1

FARMACOLOGIA CLNICA DA DOR EM ODONTOLOGIA

Aluna: Evelyn Pacheco Disciplina de Farmacologia

Histrico
Nas sociedades antigas, a dor, sem outra causa aparente como o traumatismo, era atribuda invaso do corpo por maus espritos e como punio dos deuses. Acreditava-se que o corao e os vasos sangneos estivessem envolvidos na apreciao do fenmeno doloroso. Na China a dor e as doenas eram atribudas ao excesso ou deficincia de fluidos no interior do organismo.

Conceito (Associao Internacional para o Estudo da Dor, 1986): ...uma experincia sensorial e emocional desagradvel, relacionada com leso tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano. SENSAO SUBJETIVA cada indivduo aprende a utilizar este termo atravs de suas experincias. Este conceito no admite uma relao direta entre leso tecidual e dor, e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretao do fenmeno doloroso. EVITAR PRECONCEITOS

Baseado no conceito:
A DOR APRESENTA 2 COMPONENTES:

SENSAO DOLOROSA OU
NOCICEPO;

REATIVIDADE EMOCIONAL A DOR.

DOR Componente Emocional

O Medo da Dor Tambm Di
Fonte: Revista Science

O fim da era do motorzinho dos dentistas

Odontlogo peruano apresenta tcnica que substitui o terror da broca por jato de areia e torna o tratamento menos traumtico Maria Clarice Dias Da equipe do Correio O tratamento convencional da crie, com anestesias, motores e obturaes est a caminho do fim. A broca, que ainda deixa de cabelo em p o paciente na sala do dentista, ganhou concorrentes de peso. Em centros desenvolvidos de sade bucal, o motorzinho foi substitudo por um instrumento que dispara um jato de areia abrasiva de xido de alumnio e elimina a vibrao, o barulho e o temor dos pacientes.

Importncia do controle da dor

O controle da dor uma das indicaes mais importantes a que se destinam os medicamentos.

DOR problema comum em todas reas da odontologia.

Infeces dentais, cries, doena periodontal, aparelhos ortodnticos, prteses mal adaptadas ou outras doenas da cavidade oral. Prprio tratamento dentrio.

Mecanismos de dor
1) EVENTO INICIAL estmulos nocivos. 2) Destruio ou leso do tecido. 3) Liberao ou sntese de mediadores bioqumicos envolvidos no processo lgico. (histamina, prostaglandinas e bradicinina) 4) Interao com nociceptores perifricos e terminaes nervosas livres. 5) Deflagrao de sinais de dor a partir da rea de leso tecidual.

METABLITOS DO CIDO ARAQUIDNICO

FOSFOLPIDEOS DE MEMBRANA FOSFOLIPASE A2
Alquil-Acil GPC PAF

COX

AA

5-LIPOXIGENASE 5-HPETE

ENDOPERXIDOS

PGS

TXA2

PGI2

LEUCOTRIENOS

Protenas lisossmicas das clulas que estimulam a liberao de HISTAMINA das vesculas dos mastcitos Aumento da permeabilidade capilar Edema, eritema, sensibilizao de terminaes nervosas e migrao de clulas como PMN leuccitos e linfcitos

10

RESUMO
ESTMULO LESIVO
HISTAMINA BRADICININA PROSTAGLANDINAS

VASODILATAO PERMEABILIDADE VASCULAR INFILTRAO CELULAR

RESPOSTA INFLAMATRIA

RESOLUO

CRONIFICAO

Mecanismos neurais da sensao de dor:

A dor em condies normais est associada a uma atividade eltrica nas fibras aferentes primrias de pequeno dimetro dos nervos perifricos. Esses nervos possuem terminaes sensoriais nos tecidos perifricos e so ativados por estmulos de vrios tipos (mecnicos, trmicos ou qumicos intensos).

11

Trajeto do estmulo doloroso

1) Ativao dos nociceptores por histamina e bradicinina; 2) Conduo dos estmulos por vias nervosas perifricas sensitivas (ramos nervos trigmio, facial, glossofarngeo e vago) ao SNC. 3) Tlamo e crtex integrao da sensao dolorosa.

12

13

Fibras aferentes
Mais de 80% dos nervos aferentes so no-mielinizados (fibras C) com baixa velocidade de conduo. Sua atividade provoca sensao de queimao dolorosa. Os demais consistem de delicadas fibras mielinizadas (A-delta), que conduzem mais rapidamente. Sua estimulao causa dor aguda e localizada.

14

Princpios Gerais no Tratamento da Dor

Caracterizao da dor:
Temporal: Aguda / crnica Topogrfica: localizada/generalizada tegumentar/visceral Fisiopatolgica: orgnica/psicognica Intensidade: leve/moderada/severa

Dor aguda em odontologia

15

Tipos mais comuns de dor odontognica. Em geral acompanhada de alguma evidncia reconhecvel de leso ou inflamao tecidual. Resoluo espontnea aps resoluo da causa subjacente. Dentina exposta, inflamao polpa, abscesso dentrio, leso por crie dentria. Poucas questes psicolgicas ou comportamentais subjacentes afetam a escolha do tratamento.

Dor crnica em odontologia

Envolve aspectos mais complexos quanto ao seu tratamento. Em geral persiste por meses a anos aps o evento precipitante, sendo rara a deteco da fonte causadora (rea de leso tecidual). Envolve questes comportamentais. Abordagem farmacolgica no o principal meio de controle deste distrbio. Odontalgia atpica, dor facial psicognica, neuralgia diabtica ou ps-herptica, dor facial atpica, distrbios temporomandibulares, fibromialgia etc

16

17

Abordagem teraputica da dor: ANALGESIA: perda da sensibilidade dolorosa. ANESTESIA: perda da sensibilidade em qualquer de suas formas.

Classificao das drogas analgsicas de ao perifrica

1) Drogas que so antagonistas dos mediadores qumicos que causam ativao direta dos nociceptores: anti-histamnicos 2) Drogas que previnem a sensibilizao dos nociceptores pelos metablitos do cido araquidnico (antilgicos ou antialgsicos e antiinflamatrios) a) Drogas inibidoras da cicloxigenase: AAS e Aines b) Drogas inibidoras da enzima fosfolipase A2: corticides 3) Drogas que deprimem diretamente o nociceptor: dipirona (analgsicos clssicos)

18

19

Manejo Seqencial de dor

Analgsicos No-opiides
Associao de analgsicos no-opiides e opiides Analgsicos Opiides

ANALGSICOS NO-OPIIDES
Classificao Caractersticas Escolha do Frmaco Prescrio
No se deve associar dois analgsicos no-opiides pelo risco de soma de efeitos indesejveis sem benefcio analgsico.

20

Mecanismo de Ao:
Geralmente inibem diretamente os mediadores bioqumicos da dor no local da leso.
Analgsico antiinflamatrio antitrmico Inibio do sistema de ciclooxigenases que metaboliza o cido araquidnico.

21

22

AO ANTIINFLAMATRIA
AINEs FOSFOLIPIDEOS COX

ENDOPERXIDOS

x x

FOSFOLIPASE A2 AA 5-LIPOXIGENASE 5-HPETE

LEUCOTRIENOS

x x x
PGS TXA2

PGI2

23

AO ANALGSICA

SNP

AAP

PGs QUE SENSIBILIZAM NOCICEPTORES A MEDIADORES INFLAMATRIOS (BK)

X
SNC

AAP

24

Fisiopatologia da febre
Temperatura corporal: resultado da perda e produo de calor Max. entre as 17 e 20hs; min. entre 2 e 6hs Valor normal: oscila entre 36,2 e 37C Produo de calor: atividade muscular, ao dinmica especfica dos alimentos e variaes do metabolismo basal Eliminao do calor: conduo, evaporao, respirao e mico

Hipotlamo: centro reguladores

25

Centro de luta contra o calor (anterior) e centro de luta contra o frio (posterior) So estimulados pela temperatura do sangue e estmulos oriundos de receptores da temperatura da pele Febre: toxinas bacterianas, substncias pirognicas, ambientes quentes e drogas que descontrolam o hipotlamo aumento da produo e diminuio da perda de calor Diminuio da perda: vasoconstrico perifrica (palidez e sensao de esfriamento)

Febre
Aumento da produo de calor: calafrio (atividade muscular) e secreo de adrenalina Aps o restabelecimento de nova temperatura reequilbrio do hipotlamo

26

Prostaglandina E: responsvel pelo desajuste do hipotlamo

Eliminao do calor: vasodilatao cutnea generalizada e sudorese abundante Diminuio da produo: diminuio do tonus muscular e queda do metabolismo

27

Efeito Antipirtico
Vasodilatao superficial mediada perifericamente Refixao mediada centralmente no centro de controle da temperatura no hipotlamo Inibio da sntese de PG E1 Mais evidente em paciente febris que em indivduos saudveis

28

AO ANTIPIRTICA

AINEs

INIBE A SNTESE DE PGE1 NO HIPOTLAMO INIBIO DO EFEITO DA IL-1 NO HIPOTLAMO (PRODUO DE PGE1)

Classificao dos Analgsicos No-opiides

DERIVADOS DO CIDO SALICLICO: cido Acetilsaliclico Diflunisal (derivado do aas - no disponvel
comercialmente no BR. Ex.: Dorbid)

29

Derivados no-acetilados: trissalicilato de colina e

magnsio, salicilato de Na, salsalato, c.salilsaliclico.

DERIVADO DO PARA-AMINOFENOL:
Paracetamol

DERIVADO DA PIRAZOLONA:
Dipirona

Classificao dos Analgsicos No-opiides

ANTIINFLAMATRIOS NO-ESTERIDES: 1. Derivados do ac. Propinico: Fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, oxaprozina. 2. Derivados do ac. Fenilactico: cido mefenmico, flufenmico, meclofenmico, tolfenmico, etofenmico, cetorolaco, diclofenaco 3. Derivados das oxicanas: Piroxicam, meloxicam, tenoxicam

30

31

SALICILATOS
AAS (Aspirina) Efeitos: Analgsico / Antitrmico / Antiinflamatrio e Antiadesivo Plaquetrio cido fraco: favorece a absoro no estmago. Absoro: Rpida por V.O. (c. Fracos) Estmago/poro sup. intest. Delgado Meia-vida de 15 minutos.

32

Biotransformao: todos tecidos, pp/ heptica. Rapidamente metabolizado por esterases hepticas e plasmticas a on salicilato que se liga em 80 a 90% protenas plasmticas principalmente a albumina. Excreo: urinria (urina alcalina > eliminao) Meia-vida de eliminao do salicilato de sdio de 2 a 3 hs aps uma nica dose analgsica.

AAS
Analgsico eficaz em quase todo tipo de dor de dente aguda. Estudos do alvio da dor aps exodontia terceiros molares mostraram que AAS na dose de 650 mg significativamente mais eficaz do que a codena, numa dose de 60 mg, para o alvio da dor psoperatria. Problema: curva dose-resposta achatada se no houver efeito com 650 a 1000 mg, o aumento da dose produzir pouco benefcio. Nessa dose mxima, o AAS a cada 4 horas muito eficaz para a maioria das condies odontolgicas com dor.

33

Salicilatos x Gravidez
Atravessa livremente a placenta. S/ efeitos teratognicos em baixas doses Uso prolongado: baixo peso ao nascimento Outros efeitos: Aumento mortalidade perinatal >Gestao prolongada (reduo das PGs que iniciam as contraes uterinas) >Partos Complicados >Anemia >Hemorragia anteparto e ps-parto

34

Concluso: No deve ser utilizado em gestantes, ou quando usado, suspenso antes da poca prevista para o parto.

Salicilatos Efeitos Indesejveis

Locais: Irritao mucosas e pele (gastrite, lceras) No deve ser utilizado sobre a mucosa oral. Sistmicos: Reaes de hipersensibilidade Distrbios da Hemostasia (tempo de sangramento aumentado de 2 a 3 X aps 20 min) Intoxicao- tentativa de suicdio (salicilismo vmitos, zumbidos, hipertermia, hiperventilao) Sndrome de Reye Alteraes equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico Interaes: AAS acetila a albumina

35

Salicilatos Contra-indicaes
Doena Ulcerosa Pptica / Gastrite (sangramento oculto) Distrbios coagulao: Hemofilia, defic. Vitamina K Uso de Anticoagulantes Orais (relativa) Doena Heptica Grave Uso cauteloso: Em crianas e jovens, com viroses (influenza, varicela) pelo risco da S. Reye. Asmticos (< PG broncodilatadores; > leucotrienos - broncoconstritores) Portadores de Gota (compete secreo do ac. rico pelo tbulo proximal)

36

SNDROME DE REYE

37

A Sndrome de Reye pode ser definida como sendo uma sndrome de encefalopatia aguda e degenerao gordurosa das vsceras que tende a seguir uma infeco aguda causada por vrus. Acomete, principalmente, pacientes de at 18 anos de idade, mas tambm pode ocorrer em adultos. Existem evidncias considerveis implicando o uso dos salicilatos (exemplo: AAS) como fator importante na leso heptica grave e na encefalopatia da Sndrome de Reye. Alguns pesquisadores tm sugerido que o AAS e a doena viral possam atuar juntas, lesando as mitocndrias, talvez, preferencialmente, nos indivduos predispostos por fatores genticos. O uso dos salicilatos nas crianas ou adolescentes com varicela ou gripe contra-indicado.

38

AAS Posologia
Dose: mnima 500 mg Mx.: 1300 mg Dose necessria p/ uma boa ao antiinflamatria: 4 a 5 g dia Intervalo: 4/4 hs (1/2 vida 2,5 hs) Incio ao: 30 minutos Pico ao: 1 hora Crianas: 10 a 20 mg/ kg peso Mximo: 3.600 mg/24 hs

39

Derivados do Para-aminofenol
PARACETAMOL ACETAMINOFEN Analgsico/Antipirtico SEM ATIVIDADE ANTIINFLAMATRIA fraco inibidor das prostaglandinas pr-inflamatrias Absoro: rpida por VO Metabolizao: Heptica Ligao a protenas plasmticas <40% Meia-vida: 2 a 4 horas. Excreo: Renal Praticamente sem efeitos colaterais nas doses usuais.

40

PARACETAMOL
Doses: 500 mg Intervalos: 4/4 hs Dose Mxima: 4 g dirios.(>6g toxicidade) Dose hepatotxica: 10 15 g DL: 20 25 g Crianas: 10 mg/Kg No exceder 5 tomadas/dia Superdosagem: Dano Heptico Grave Necrose Tubular Renal Coma hipoglicmico O risco de superdosagem maior se administrado com lcool.

41

PARACETAMOL

Ao : atua como analgsico e tm atuao no centro hipotalmico atua mais em PG do SNC-antipirtico o que explica seu forte efeito antipirtico. O mecanismo de ao analgsico ainda no est bem estabelecido. Marca comercial e apresentao: e.g Tylenol ; sol.gotas 100 mg/ml, 200mg/ml, comprimidos de 500 e 750 mg Contra-indicaes: hipersensibilidade a droga e alcoolismo (hepatotoxicidade mesmo em doses teraputicas) Precaues: uso em crianas

Derivado da Pirazolona
DIPIRONA (Novalgina, Baralgin) Analgsico/Antitrmico Sem efeito antiinflamatrio nas doses usuais. Absoro/Metabolizao/Excreo = anteriores
USO ABOLIDO EM DIVERSOS PASES DEVIDO A SEUS EFEITOS COLATERAIS GRAVES.

42

Apresentao em formas injetveis Atua no nociceptor sensibilizado deprimindo sua atividade (diminuio da hiperalgesia persistente) bloqueio da entrada de clcio e diminuio dos nveis de AMPc nas terminaes nervosas livres

43

DIPIRONA (Metamizol)
Apresentao: comprim, supositrio, injetvel Dose: 500 mg/comp.; 500 mg/ml. Dose mx.: 4g/dia Efeitos colaterais: Reaes de hipersensibilidade Agranulocitose/aplasia medular (0,8 23,7%)

DIPIRONA
Novalgina Baralgin gotas/comp 500mg Indicaes
Antiespasmdico, analgsico e antipirtico.

44

Contra-indicaes No deve ser administrado a pacientes com intolerncia conhecida aos derivados pirazolnicos, assim como determinadas doenas metablicas, tais como porfiria heptica ou deficincia congnita de glicose-6-fosfatodesidrogenase. HIPERSENSIBILIDADE

45

DIPIRONA
Precaues O uso em casos de amigdalite ou qualquer outra afeco da bucofaringe deve merecer cuidado redobrado; esta afeco preexistente pode mascarar os primeiros sintomas da agranulocitose (angina agranuloctica) ocorrncia rara, mas possvel, quando se faz uso de produto que contenha dipirona. Seu uso deve ser evitado nos primeiros trs meses e nas ltimas seis semanas de gestao, e mesmo fora destes perodos deve ser administrado a gestantes s em casos de absoluta necessidade

46

DIPIRONA
Em pacientes com distrbios hematopoticos, somente deve ser administrado em casos de absoluta necessidade e sob controle mdico, da mesma forma em pacientes com menos de 3 meses ou com menos de 5 kg

47

DIPIRONA
Interaes medicamentosas No se deve ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento, porque o efeito do lcool pode ser potencializado. No deve ser administrado concomitantemente com ciclosporina, pois pode ocorrer uma diminuio do nvel de ciclosporina. Igualmente no deve ser administrado a pacientes sob tratamento com clorpromazina, pois pode ocorrer hipotermia grave

Combinao de Drogas de Ao Perifrica:

Algumas vezes o AAS e o acetaminofem so combinados em apresentaes comerciais, porm sem evidncias cientficas que a analgesia e antipirese sejam intensificadas. Associaes com cafena, um adjuvante analgsico, melhora a eficcia analgsica (AAS, acetaminofeno e ibuprofeno).

48

Combinao nalgsicos de Ao Perifrica com Opiides:

Base cientfica agem por mecanismos diferentes. No existe efeito sinrgico (acima do esperado com o uso de ambas as drogas). O opiide no constitui o principal fator para a eficcia global da preparao oral no tratamento da dor dentria o de ao perifrica contribui de igual maneira ou superiormente ao primeiro.

49

Combinaes de Analgsicos Orais em Odontologia:

Muitos opiides apresentam baixa relao de potncia oral/intramuscular (VO/IM), devido ao metabolismo de primeira passagem. Ex.: morfina VO 60mg=efeito de 10 mg IM. Maior relao VO/IM da codena (0,5), junto com hidrocodona e oxicodona.

50

51

A codena o frmaco de ao central + utilizado em combinaes. Faixa posolgica eficaz: 30-90 mg Combinada com paracetamol e Dipirona (600-650 mg) produzem o alvio adequado da dor em quase todos os tipos de dor dentria. O propoxifeno associado deixa dvidas de sua eficcia.

Antiinflamatrios Noesterides
Ao: inibio sistema enzimtico da cicloxigenase Alternativas intermedirias entre o AAS e analgsicos opiides. Efeitos colaterais: - Problemas gstricos (gastrite, lcera, pirose). - Induo de broncoespasmo (= AAS) - Reaes de hipersensibilidade - Leses Renais

52

53

FORMAS DE CICLOXIGENASE
COX- 1 CONSTITUTIVA EXPRESSA NA MAIORIA DOS TECIDOS, INCLUSIVE PLAQUETAS

COX- 2 INDUZIDA POR ESTMULO INFLAMATRIO

Corticosterides
Atuam inibindo a fosfolipase A2 Inibe a produo tanto da PG quanto dos leucotrienos (lipoxigenase) Leucotrienos: quimitaxia dos neutrfilos (principal clula liberadora de mediadores qumicos) Corticosterides: atuam basicamente na COX2 Aines: atuam tanto na COX1 e na COX2 (efeitos colaterais) Corticosterides: utilizao em pequenos intervalos efeitos adversos inexistentes Ex.: Betametasona 4mg 1h antes da interveno

54

55

SITUAES ODONTOLGICAS USO DOS ANALGSICOS

PROTOCOLO 1exodontia simples Caractersticas: procedimento com pouco trauma associado e portanto pouca reao inflamatria Espera-se no entanto dor ps-cirrgica

56

EXODONTIA SIMPLES
MEDICAO PR-OPERATRIA: no empregada MEDICAO PS OPERATRIA: trabalhar sobre dor instalada- Dipirona sdica comprimidos 500 mg ou soluo gotas 500 mg/ml gotas: Novalgina (1 mL=500 mg=20 gotas) Anador ( 1 mL= 500 mg= 30 gotas) Magnopyrol ( 1 mL=500 mg= 40 gotas)

EXODONTIA SIMPLES
Dose teto : Novalgina : 30 a 35 gotas; Anador: 45 a 50 gotas; Magnopyrol : 60 gotas DOSE E POSOLOGIA: 1 COMPRIMIDO OU N GOTAS A CADA 4 HORAS, DE 12 A 16 HORAS PS OPERATRIAS No usar Dipirona quando contra-indicada e evitar o uso em quadros de hipotenso, gravidez (prim. Trim.), idosos, obstruo pilrica e intestinal e com distrbios hematopoiticos

57

58

EXODONTIA SIMPLES
Se a dipirona for contra-indicada: Paracetamol 500 mg; dose teto= 800 mg comprimidos de 750 mg - tomar 1 comprimido de 4/4 horas de 12 a 16 horas ps operatrias em crianas: com menos de 12 anos ou 30 kg 1 escolha- Paracetamol soluo gotas 200 mg/ml ( 1 mL= 20 gotas) - 1 gota por kg de peso ou Dipirona magnsica sol.gotas 400 mg/mL ( 1 mL=30 gotas)- 1 gota/kg -12 a 16 horas

59

EXODONTIA SIMPLES
Esse protocolo vale tambm para cunhas distais, ulotomias, ulectomias, raspagens dentrias, preparos protticos extensos caso a dor persista aps a utilizao da medicao retornar ao consultrio pois pode ser alveolite sempre reavalie antes de passar um analgsico potente

60

SITUAES ODONTOLGICAS USO DOS ANALGSICOS

PROTOCOLO 2exodontia de terceiros molares e intervenes sseas traumticas Caractersticas: procedimento com muito trauma com edema, vermelhido e dor inflamatria ps-cirrgica

Exodontia de terceiros molares e intervenes sseas traumticas

Necessita-se nesse caso, prevenir o aparecimento de dor ps operatria e atuar na dor ps operatria Uso de 2 comprimidos de Betametasona 2 mg (Celestone) ou 1 comprimido de Dexametasona 4 mg (Decadron ) - 1 hora antes da interveno (dose nica) se contra-indicados - Usar AINES usar AINES por 48 horas apenas

61

Genrico

M. Comercial/dose

quanti. interv 62

Diclofenaco Cataflam 50 mg 6 comp 8 h Nimesulide Scaflam 100 mg 4 comp 12 h Ibuprofeno Motrim 600 mg 4 drgeas 12 h Meloxicam Movatec 15 mg 2 comp 24 h Rofecoxib Vioox 15 mg 2 comp 24 h em crianas : Betametasona sol.gotas- x gotas 30 minutos antes da interveno-1 gota/ 2 kg ou diclofenaco potssico sol gotas- 1 gota/kg dose nica- 30 minutos antes ps operatrio-mesmo esquema do protocolo 1

63

Escolha do Frmaco
Pesar: riscos e benefcios Avaliar: preo x benefcios Investigar patologias prvias, que podem
ser agravadas por medicamentos. Obedecer esquema seqencial tto.

Dor leve: AAS ou paracetamol Dor moderada: Tylex (paracetamol + codena) ou AINE Dor severa: Opiides.

64 Indicao de analgsicos segundo o procedimento

PROCEDIMENTO
Exodontia Cirurgia ssea ou periodontal e abordagens endodnticas Impactao do 3 molar

ANALGESIA
Medidas gerais AAS ou paracetamol Codena + paracetamol AAS + propoxifeno

Codena + paracetamol AINE Outras cirurgias (hospital) Morfina, meperidina

65