Anticoagulantes orais

Introdução

 Medicamentos de uso frequente na Geriatria ( alta prevalência de

doenças cardiovasculares)
 A decisão de anticoagulação pode ser complexa( risco/benefício):
 Déficit cognitivo
 Insuficiência familiar
 Interações medicamentosas
 Dificuldade de monitorização de RNI
 Histórico de sangramentos, AVC´s.
 Risco de quedas
 Maior risco de sangramento:
 Sexo feminino
 Sensibilidade à anticoagulantes
 Prevenção de complicações: evitar o uso de AINES ou antiagregantes
plaquetários, controlar a PA, avaliar a necessidade de profilaxia para HDA com
IBP, avaliar periodicamente a função renal e hepática
 Comorbidades ( Neoplasias, diverticulose, trombocitopenia, angiopatia
amiloide cerebral)
Mecanismo de ação:

 A hemostasia engloba:
 Hemostasia primária : desencadeado pela lesão vascular, ativação e agregação
plaquetária.
 Hemostasia secundária ( coagulação): reações químicas que necessitam da
participação de fatores da coagulação com finalidade de formar a fibrina e o
tampão hemostático.
 ACO atuam na hemostasia secundaria: Via intrínseca, extrínseca e comum
 Via intrínseca: todos os componentes estão presentes no sangue
 Via extrínseca: é necessária a presença da proteína da membrana celular
subendotelial
 Via comum: pode ser ativada pelas duas vias, culminando na ativação do
fator X(Xa) ao final produzindo a fibrina.
 Trombina

protrombina

Fibrinogênio Fibrina
 Principais representantes: Varfarina( Marevam®, Coumadim®),
Dabigatrana( Pradaxa®) , Rivaroxabano ( Xarelto®) , Apixabano ( Eliquis®)
 Necessário solicitar coagulograma e plaquetas antes do início do
tratamento para descartar distúrbios hemorrágicos.
 Indicações:
 FA não valvar e valvar
 AVC isquêmico cardioembólico
 Doença coronariana
 Alguns casos de ICC ( disfunção de VE, trombos intracavitários)
 Tromboembolismo venoso
 Doença arterial periférica.
Varfarina

 Varfarina é a terapia padrão para anticoagulação. Ainda é uma das

principais medicações prescritas na prática clínica.
 Antagonista da vitamina K, inibindo a formação dos fatores: II, VII, IX e X.
 Início de ação: 24 horas e pico: 3 a 4 dias.
 Dose baseada no “Tempo de protrombina”: RNI
 Controle: Início após 3ª dose, repetir a cada dois dias, se 2 RNI consecutivos
acima de 2:
 Dosar 2 x semana por duas semanas, se mantidos: mensal
 Aumento da dose semanal em 10%: elevação do RNI em 0.7 a 0,8
 Efeitos colaterais: sangramentos, urticária, alopécia, necrose cutânea
 Evitar atividades de risco de trauma
 Ligação importante com proteínas plasmáticas (99%)
 Grande variação na resposta
 Interação medicamentosa
 Estados de depleção de síntese protéica
 Dieta: Não restringir alimentos, orientar dieta regular
 alimentos ricos em vitamina k: couve, brócolis, nabo, alface.
 Associações: seguir controle de RNI ajustando a dose.
 INDICAÇÕES:
 Fibrilação atrial
 Iniciar com dose menor em idosos: 2,5 mg e ajustar de acordo com RNI
 TEP e TVP:
 Dose inicial de 5 mg de acordo com o RNI ( 3 a 6 meses, podendo ser estendido
casa haja síndrome trombofílica ou Neoplasia)
 Doses menores que 5 mg em pacientes idosos, desnutridos, hepatopatas, ICC,
ou com alto risco de sangramento.
 Necessita de “ponte” com heparina, essas devem ser suspensas após período
mínimo de 5 dias ou pelo menos duas medidas de RNI ≥2,0 com intervalo de 24
horas
 Vitamina K :
• Via oral: mais indicada
• Pode ser administrada EV lentamente- risco de
reação anafilática
• Via IM: contra- indicada
• Pode ser repetida a cada 12h
• A reversão do efeito após a
administração da vitamina K é esperada
em 24-48 h.
Rivaroxabana ( XARELTO)

 Inibidor do fator Xa ( “Xa-ban”)

 Rápida absorção, meia-vida de 7-11 horas
 Eliminação: 66% por via hepática e 33% por via renal.
 Principais efeitos colaterais: Anemia, taquicardia, hemorragias, dispepsia,
edema de MMII.
 Contra-indicação: gestantes, valvopatias protéticas, distúrbios de
coagulação.
 ROCKET-AF: Rivaroxabana

Indicações: semelhante ao Marevam.

Mesmas taxas de sangramentos.
Menor sangramento em SNC
Maior sangramento em TGI

 Prevenção de AVC cardioembólico na FA não valvar:

 15mg BID por 3 semanas e após 20mg 1 vez ao dia contínuo.
 Em pacientes com depuração de creatinina entre 30 e 49 ml/min, a dose
preferencial da rivaroxabana deve ser de 15 mg 1x/dia

 Tratamento de TEP:
 15mg BID por 3 semanas e após 20mg 1 vez ao dia por 6 meses.

EINSTEIN-PE: Rivaroxabana semelhante

a Marevam no TEP.
Mesmas taxas de sangramento global,
porém com menor taxa de
sangramento maior.
 Profilaxia de TVP:
 10 mg MID por 35 dias para artroplastia de quadril
 10 mg MID por 12 dias para artroplastia de joelho
Dabigatrana ( PRADAXA)

 Inibidor da trombina
 Pico de ação: 2 horas depois
 Eliminação: via renal ( 80 %)
 Interações: Deve-se evitar associação com quinidina, verapamil e
claritromicina e amiodarona ( aumenta em até 50 % a droga)
 Possuir em sua constituição ácido tartárico ( maior risco de sangramento
TGI)
 Contra-indicado: gestantes e válvulas protéticas
 Acompanhar função renal de rotina para ajustes de doses!
 Ptta oferece informações sobre o efeito da droga.
Indicações RE-LY:
150 mg: preveniu mais AVC
Sangramento igual ao
Marevam.

 Prevenção de AVC cardioembólico em FA não valvar: -110 mg semelhante à

 Não necessita ponte com anticoagulantes Varfarina
Sangramento menos frequente
 1 cápsula de 150 mg BID Menor Hemorragia
 Em situações de alteração de FR, aumento do risco de sangramento intracraniana
ou > 80 anos: 110 mg BID. -Dispepsia frequente
 Cl creat 15-30 ml/min: 75 mg BID ( Up to date)
 Sociedades Canadense, Inglesa e Europeia recomenda evitar se Cl creat<30.

 Tratamento de TVP e TEP:

 “Ponte” com anticoagulante parentérico durante, pelo menos, 5 dias.
 150 mg BID RE-COVER: Dabigatran
 110 mg BID em populações selecionadas e a critério médico semelhante a Varfarina.
- Dispesia mais frequente
com dabigatrana
 Indicações: RE-MODEL, RE-MOBILIZE e RE-
NOVATE: semelhança entre
Pradaxa e HBP 40 mg MID.

 Prevenção de TVP em pacientes submetidos à cirurgia ortopédica de

grande porte:
 2 cápsulas de 110 mg MID
 2 cap 75 mg MID ( comprometimento renal )
 Prevenção de TVP após cirurgia de substituição da articulação do joelho
ou quadril:
 Iniciar dentro de 1-4 horas após cirurgia: 1 cápsula 110 mg dose única seguido
por 2 cápsulas uma vez ao dia por 10 dias ( Joelho) e por 28-35 dias (quadril).
 Se o tratamento não for iniciado no dia da cirurgia, deve ser iniciado com 2
cápsulas uma vez ao dia.
 Suspensão no pré- operatório:
 Associação com AAS: A coadministração de AAS e Pradaxa 150 mg BID
pode aumentar o risco de qualquer sangramento de 12% para 18% e 24%
respectivamente com AAS 81 mg e 325 mg.
 Associação com ISRS: Aumentou o risco de sangramento em todos os
grupos do estudo RE-LY. ( Ex:fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram,
fluvoxamina ou de serotonina-norepinefrina ( DUAL)
 Conversão de Pradaxa para anticoagulante parenteral: aguardar 24
horas após a última dose antes de mudar o tratamento.
 Idosos: pacientes ≥80 anos devem ser tratados com dose diária de 220 mg
(1 cápsula de 110 mg duas vezes ao dia)
 CONVERSÕES:

 Varfarina para Pradaxa: varfarina deve ser suspenso e o pradaxa pode ser
administrado logo que o RNI< 2
 Mudança de Pradaxa para Varfarina:
-CLcr ≥50 mL/min: iniciar 3 dias antes de tirar o Pradaxa
-CLcr ≥30 e <50 mL/min: iniciar 2 dias antes de tirar o Pradaxa
 Reações comuns: dispepsia, anemia, epistaxe, hemorragias gastrintestinal,
urogenital e cutânea, dor abdominal, diarreia, dispepsia, náusea
 DRC: A dose deve ser reduzida para 150 mg de Pradaxa uma vez ao dia
em pacientes com insuficiência renal moderada (CLcr de 30-50 mL/min).
 Superdosagem:
 Manter diurese adequada ( 80 % eliminação renal)
 Sangramento:
 Leve: suspensão de uma dose da medicação pode ser suficiente pela curta
meia-vida (12 a 17 horas)
 Graves: Devem ser considerados: CH, PFC, fator VIIa recombinate, fatores de
coagulação ( II, IX, X), hemodiálise
Apixaban
ARISTOTLE:
5 mg BID:
 Inibidor do fator Xa
Melhor na prevenção AVC,
 Boa biodisponibilidade oral, embolia sistêmica e menor
mortalidade e
 Fecal ( 75%) eliminação renal (25-30%)
sangramentos.
 Contra-indicação: alergias, doença hepática e sangramento ativo
 Idosos: não é necessário ajuste de dose
 Indicações:
 Fibrilação atrial
 Dose: 5 mg duas vezes por dia
 Profilaxia TVP:
 2,5 mg BID por 35 dias ( artroplastia de quadril)
 2,5 mg BID por 12 dias (artropastia de joelho).
 Tratamento TVP e TEP:
 10 mg BID por 7 dias seguido por 5 mg BID

 Prevenção de embolismo em FA:

 5 mg BID (Clcr >50 mL/min)
 2.5 mg BID para ≥80 anos, <60 kg ou creat >1.5 mg/dL.
 A monitorização dos novos anticoagulantes não pode ser feita comprecisao
 Tax de sangramento: 3/100 pacientes/ ano
 Taxa de mortalidade 6 %

 Manejo do sangramento: sangramento pequeno: descontinuar a próxima

dose, realizar compressão mecânica ou medidas locais ( ex- epistaxe)
 Hemorragia grave: ( reposição de fluidos, hemotransfusão, ) pode-se
considerar a transfusão de complexo protrombínico 25 a 200 ui/kg, preferível
ao plasma fresco congelado.
 Antídotos: dabigatrana: Idarucizumabe
 Antagonista do fator Xa: Andexanet Alfa
 Heparinas
 Meia vida de 4 a 6 horas
 Revertido com protramina ( 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de
heparina.)

 Heparina não fracionada ( HNF)

 Mais conhecida- Liquemine ( potencializa os efeitos da antitrombina III)
 Profilaxia : 5000ui/0,5 ml Sc de 12/12 h ou 8/8 h
 Tratamento: 80 ui/kg
 Ampola: 5.000ui/ml ( 5 ml) diluir em 250 ml de sf- correr na bic 5 ml/h ( para 70 kg, 5ml/h)

 Heparina de Baixo peso molecular ( HBPM)

 Mais conhecida enoxaparina – Clexane ( antagoniza o fator Xa)
 Fondaparinux ( Arixtra) - atualmente ganhando espaço a
 Profilaxia: 40 mg sc 24/24 h
 Tratamento: 1 mg/kg de 12/12 h