Nome:… ……………………………………………..

…………
……………………………………………………….………….
Morada:
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Idade:….................... Data de nascimento :___/___/____
Estado civil: ………………………………………………….…
Nacionalidade: …………………………………………………..
Naturalidade: ……………………………………………………
Contactos: : ………………………………………………..……
Email: : …………………………………………………..………
Profissão: : ………………………………………………….……
Peso: : ……… Altura: : …………………………………………

Como teve conhecimento do nosso espaço?

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Historial clínico
Ciclo menstrual: regular:__ irregular:___ pré-menopausa:__
menopausa:__
Intervenções cirúrgicas: sim__não__ quais: : ……………………….
…………………………………
Doenças passadas :
……………………………………………………………………………
…………
Doenças atuais: :
……………………………………………………………………………
………….
Alteração de tiroide:___ distúrbios hormonais :
……………………………………………………
Outras :
……………………………………………………………………………
……………………………
Medicação habitual(pílula, etc)
……………………………………………………………………………
Estado da cliente
Ansiosa__ stress__ medo__ nervosa calma__
Tensão arterial: hipertensa__ hipotensa__ normal__
Problemas dermatológicos: psoríase__ eczema __pitiríase
versicolor__
vitiligo __herpes__
Outras(alergias):
……………............................................................................
................................................................................................
..............................

Hábitos de vida
Tipo de vida quotidiana: sedentária__ active__ muito
activa__
Horas de sono diário:_______ Vícios: café__
tabaco__álcool__
Praticas desportivas:
…............................................................................................
..............

Tipo de alimentação:
…............................................................................................
..............
nº de refeições diárias:_______ líquidos
ingeridos:________
Exposição Solar: Primavera__ Verão__ Manha__
Tarde___ Todo o dia___ das 9h ás 11h__ das 12h ás 16h__
das 16h ás 20h__
Solário: Não__ Sim__ Quando:____ Factor
Protecção:_____
Rosto:____ corpo:______

Higiene pessoal
Temperatura da água:_____(ºc) Colocação de Cremes:
Faciais___Corporais___
Tratamentos:
 Avaliação do estado físico dos pés

Tipo de pele:
Espessura: fina normal espessa grão de pele: regular irregular
Problemas circulatórias? Sim Não
Patologias dos pés: fissuras bolhas verrugas plantares queratopatias pe
de atleta Micoses Psoríase dermatose Fungoide
Outras:
Mal formações congénitas dos pés : pé boto Pé cavo Pé plano calo mole
calo duro outras:………………………………………
Deormofaçoes congénitas dos dedos: dedos sobrepostos…. Dedos em
martelo dedos bífidos sindactilia polidactilia joanetes outros:

Patologias das unhas: onicomicose psoríase sarna onicólise

Quebradiças_ onicocriptose _ onocogrifase _ oncofose _ onicofagia _
manchas brancas _ estrias outras:
Estado do eponiquio:
…………………………………………………………………………
………..
Estado do perioníquio:…………...
……………………………………………………………………
Outras: :
…………………………………………………………………..
……………………………
Frequência com que arranja os pés: :
…………………………………………………………………
Tons preferidos: …………………………………….
…………………………………………………
Tamanho das unhas: …………………………..
………………………………………………………
Formato da limagem: redonda quadrada oval bicuda

Tratamentos/ Nº de sessões:
…………………………………………………...………………………
 Avaliação das Mãos

o de Pele:
essura:
o de pele: regular:__Irregular__
blemas circulatórias?
ologias das mãos: verrugas queratopatias psoríase
ras:
ologias das unhas: onicomicose psoríase sarna onicólise
bradiças onicocriptose onocogrifase oncofose onicofagia manchas brancas estrias out
do do o oníquio
do do perioníquio
ras:
quência com que arranja as mãos:
s preferidos : ………………………………………………………
anho das unhas : ……………………………………………………
mato da limagem: redonda_ quadrada_ oval_ bicuda_

amentos/ Nº de sessões:

inatura cliente: : ……………………………..…………………………

inatura profissional: : ……………………………………………………

Sandra Lopes/Turma L51