Doença Coronariana Subclínica

Oscar Dutra
PROF.ASSOCIADO UTI
Instituto de Cardiologia – RS
Conflitos de Interêsses

Não tenho para esta

apresentação
 Overview
• Porque estudarmos a DCV subclínica?
• Cálcio Coronariano e predição de eventos .
• Achados do estudo MESA quanto a etnia e
predição de eventos .
• Escore de Cálcio melhorando a indentificação de
pacientes com alto risco para eventos.
• Biomarcadores .
• Conclusões
Porque devemos pesquisar DAC
subclínica?
Causas de Morte ,EUA., 1950-2006

From NHLBI Chartbook, 2009

Screening baseado em fatores
de risco tradicionais
Falham miseràvelmente
em identificar pacientes
vulneráveis
.
 136905 pacientes hospitalizados com DAC – Triglicerideos/HDL C/LDL C

Modified from Sachdeva et al. AHJ, Vol 157, 111-117 Jan 2009
Chapter 1: Preventive Cardiology; the SHAPE of the Future in Naghavi et al. Asymptomatic Atherosclerosis: Pathophysiology,
Detection and Treatment. Humana Press, 2009
 >50% das vítimas ,
o primeiro sintoma
de ateroesclerose é
morte súbita ou IAM.
 MS e IAM como apresentação
de DAC

homem
62%

mulher 42%

0 10 20 30 40 50 60 70
Pacientes diagnosticado com DAC(%)
Murabito et al
Circulation 1993
 CONCLUSÃo:

Status Quo
Inaceitável
 Sumário :

Dois maiores problemas na

Cardiologia hoje :

1- Inacurácia da individualização
dos FRs.

2- Inadequado Monitoramento da
resposta terapêutica.
 Who Has More Cardiovascular Risk Factors?
Sir Winston Churchill, 91  Jim Fixx, 53 
Schematic drawing of the development of coronary arteriosclerosis including positive remodelling during
plaque burden increase and the listing of invasive and non-invasive methods concerning their ability to
detect signs of atherosclerosis starting with endothelial dysfunction and ending with signs of ischaemia
thEKG. Modified according to Erbel et al.86.

Raimund Erbel, and Matthew Budoff Eur Heart J

2012;33:1201-1213
 Revisão

• Lesões coronarianas se formam ao

longo de muitos anos.

•Complicações trombóticas ocorrem

frequentemente de forma inesperada

• Mecanismos que levam à transição de

DAC estável para SCA não são
totalmente compreendidos
 Revisão

• Ferramentas diagnósticas se baseiam em:

• Visualização do grau de estenose
• Cateterismo
• Angiotomografia de coronárias
• Repercussão da estenose com isquemia:
• Cintilografia
• Ressonância
• Eco-stress
 Revisão

• Entretanto:
• Frequentemente os fenômenos
trombóticos não acontecem em
lesões previamente graves
• Alargamento compensatório
• Estenose aparece tardiamente
quando crescimento da placa
sobrepõe o alargamento externo.
• Placas grandes podem existir sem
serem percebidas aos exames
tradicionais
 Doença Cardiovascular Subclínia

 Doença Subclínica : Não existe manifestação

da doença, mas mudanças patogênicas já
ocorreram.

 Identificar pacientes com alto risco subclínico

para DCV , identificada por métodos não
invasivos , antes de produzir sintomas e sinais
 Métodos diagnósticos da DCV
subclínica

Exemplos:
• Score de Cálcio
• Espessura Intimal de Carótida
• Fluxo Mediado por Vasodilatação
• Index Tornozelo Braquial
• RMI Cardíca
• Biomarcadores
Cálcio Coronário e Predição de
Eventos Coronários
 Screen de Cálcio Coronário

Artéria coronária sem Ca Extensa Calcificação

Coronaria
 Tomografia para determinação de
cálcio coronário
• Problemas • Benefícios

- faltam estudos Estratificação superior aos

controlados e FRs
randomizados Guia para testes funcionais
Custo efetivo
Radiação semelhante a
mamografia

Odutra 2015
Tomografia para determinação de calcio coronário
aplicações atuais e futuras

• Estabelece risco inicial

• Estabelece risco residual
• Avalia coração e pulmão
• Risco de doenças
inflamatórias

Odutra 2015
Associação Multivariável entre Escore de
Cálcio e Eventos Cardíacos (Hazard
Ratio)

Homens Mulheres
Eventos
3.86* (1.17-12.70) 1.53 (0.23-10.09)
duros
Eventos
secundários
26.8† (3.72-193.11) 3.08* (1.11-8.58)

Todos
10.46† (3.85-28.40) 2.57* (1.06-6.23)
eventos

*0.01 < P < 0.05

†
0.001 < P < 0.01

Kondos, et al. Circulation. 2003;107:2571-6.

 Achados do estudo MESA- Cálcio
em Coronária e Predição de eventos
Coronários
MESA
Multi-Ethnic Study
of Atherosclerosis

Objectives

 To determine characteristics related to progression

of subclinical to clinical CVD.

 To determine characteristics related to progression

of subclinical CVD.

 To assess ethnic, age, and gender differences in

subclinical disease prevalence and risk of
progression to clinical cardiovascular disease
Unadjusted Kaplan–Meier Cumulative-Event Curves for
Major Incident CHD by CAC Score, MESA
Rates for major coronary events (myocardial infarction and
death from coronary heart disease)

Differences among all curves are statistically significant (P

(P<0.001).
Detrano, et al. N Engl J Med. 2008;358:13.
Unadjusted Kaplan–Meier Cumulative-Event Curves for
Any Incident CHD by CAC Score, MESA
Rates for any coronary event

Differences among all curves are statistically significant (P

(P<0.001).
Detrano, et al. N Engl J Med. 2008;358:13.
Folsom et al. (2008) assessed whether maximum CIMT or coronary artery calcium
(CAC) is the better predictor of incident CVD in a prospective cohort study of subjects
aged 45 to 84 years who were initially free of CVD (n = 6698). The main outcome
measure was the risk of incident CVD events (coronary heart disease, stroke and fatal
CVD) over a maximum of 5.3 years of follow-up. The investigators found that there were
222 CVD events during follow-up. CAC was associated more strongly than CIMT with
the risk of incident CVD. The hazard ratio was only 1.2 for the association between
CIMT and risk of incident CVD. A receiver operating characteristic curve analysis also
suggested that CAC score was a better predictor of incident CVD than was CIMT. The
investigators reported that CAC score is a better predictor of subsequent CVD
events than CIMT.
 Melhora na identificação de
pacientes de alto risco para eventos
coronarianos
 Current Paradigm for Risk Estimation
and Treatment: ATP-III
“Intensity of prevention efforts should match
the absolute risk of the patient”
Estimate 10-year risk (FRS)

<10% 10-20% >20% or DM

Further testing

Lifestyle Lifestyle
modification and drug therapy
Risk stratification for prediction of coronary events and related preventive measures, usi
different scoring algorithms.

Raimund Erbel, and Matthew Budoff Eur Heart J

2012;33:1201-1213
 The 1st S.H.A.P.E. Guideline
Conceptual Flow Chart
Apparently Healthy At-Risk Population

Step 1 Atherosclerosis Test

Test for
Presence of the
Disease

Negative Positive
No Risk Factors + Risk Factors <75th 75th-90th ≥90th
Percentile Percentile Percentile
Step 2
Stratify based on the
Severity of the Disease and
Presence of Risk Factors

Step 3 Lower Moderate Moderately High Very

Treat based on Risk Risk High Risk Risk High Risk
the Level of
Risk
 The 1st SHAPE Guidelines

Apparently Healthy Population Men>45y Women>55y1

Step 1 Very Low Risk3

Exit Exit
All >75y receive unconditional treatment2

Atherosclerosis Test
• Coronary Artery Calcium Score (CACS)
or
• Carotid IMT (CIMT) & Carotid Plaque4

Step 2 Negative Test Positive Test

• CACS =0 • CACS ≥1
• CIMT <50th percentile • CIMT 50th percentile or Carotid Plaque
No Risk Factors5 + Risk Factors • CACS <100 & <75th% • CACS 100-399 or >75th % • CACS >100 & >90th%
• CIMT <1mm & <75th% • CIMT 1mm or >75th% or CACS 400
& no Carotid Plaque or <50% Stenotic Plaque • 50% Stenotic Plaque6

Step 3 Lower Moderate Moderately

ABI<0.9
CRP>4mg High Very
Risk Risk High Risk Optional Risk High Risk

LDL <160 mg/dl <130 mg/dl <130 mg/dl <100 mg/dl <70 mg/dl
Target <100 Optional <70 Optional
Re-test Interval 5-10 years 5-10 years Individualized Individualized Individualized

1: No history of angina, heart attack, stroke, or peripheral arterial disease.

2: Population over age 75y is considered high risk and must receive therapy without testing for Myocardial
atherosclerosis. Follow Existing
IschemiaTest
3: Must not have any of the following: Chol>200 mg/dl, blood pressure >120/80 mmHg, diabetes, Guidelines
smoking, family history, metabolic syndrome.
4: Pending the development of standard practice guidelines.
5: High cholesterol, high blood pressure, diabetes, smoking, family history, metabolic syndrome. Angiography Yes No
6: For stroke prevention, follow existing guidelines.
 Lição de casa
• Escore de cálcio zero não significa não ter DAC ,
especialmente em pacientes sintomáticos;
• Alto escore de cálcio não significa severa lesão
focal , e sim alto probabilidade de eventos ;
• Principal função é estratificar risco em pacientes
assintomáticos- DM ou história familiar
 ATEROESCLEROSE
A carga inflamatória
• F2 Isoprostenos – nos dá ideia do estresse oxidativo,qdo
aumentado – 9 x risco de DAC
• Fibrinogênio – quantifica o risco inflamatório e trombótico
• PCRus- risco inflamatório , 3 x a 4x risco de IAM ou AVC
• Relação Microalbuminuria/Creatinina urinária – idéia de
disfunção endotelial
• Lp-PLA2 – marcador de placa ativa
• Mieloperoxidase (MPO)-marcador inflamatório que pode
alterar LDL , HDL , VLDL