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APR

ANÁLISE PRELIMINAR DE ANÁLISE DE RISCO DA ATIVIDADE -


RISCO
SUPERVISOR
Descrição da Atividade:

Permissão de Trabalho (PT): SIM NÃO


Obra/Local: Data: Número:

Regras
pela
Trabalho em Espaço Trabalho em Proteção de Equipament Içamento de Estabilidade Substâncias
Vida Eletricidade Confinado Atura Máquinas os Móveis Cargas de Solo Químicas

Analise o Risco da Bloqueio


sua Tarefa
e Baixo Moderado Alto Muito Alto
Etiquetagem

Perigos e Controles
ETAPAS DA ATIVIDADE PERIGOS E RISCOS DA ATIVIDADE ELIMINAÇÃO/CONTROLE
ARA ANÁLISE DE RISCO ANÁLISE DE RISCO DA
DA ATIVIDADE
ATIVIDADE
Questões Específicas para os Participantes
Os equipamentos e ferramentas que serão utilizados estão em boas condições? São compatíveis com a tarefa? SIM NÃO NA

Realizei uma análise de riscos 360° (frente, trás, lados, em baixo, em cima)? Eu

conheço, fui treinado e estou autorizado a realizar a tarefa?

Se a atividade for avaliada com o risco MUITO ALTO


ou algum item for assinalado com NÃO, a tarefa
NÃO deverá ser iniciada e o supervisor comunicado.
Assinatura dos participantes da tarefa presentes na avaliação de risco:
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________
Nome: __________________________________Ass:_____________________________________

Observação da Atividade
Técnico de Segurança responsável:
N° do documento:
Assinatura: Data:

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