Vol 05 Vigilância em Saúde

coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011
Copyright 2011 1 Edio Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011 pode ser acessada, na ntegra, na pgina eletrnica do CONASS, www.conass.org.br. Esta coleo faz parte do Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Tiragem: 10.000 Impresso no Brasil
Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Vigilncia em Sade - Parte 1 / Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Braslia : CONASS, 2011. 320 p. (Coleo Para Entender a Gesto do SUS 2011, 5,I) ISBN: 978-85-89545-65-5
9 788589 545655
1. SUS (BR). 2. Vigilncia em Sade. I Ttulo. NLM WA 525 CDD 20. ed. 362.1068
Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente
Beatriz dobashi Regio Centro-Oeste irani ribeiro de Moura Regio Nordeste Herbert Motta de almeida Regio Norte osvaldo Leal Regio Sudeste antnio Jorge de Souza Marques Regio Sul roberto eduardo Hess de Souza
coMiSSo FiScaL Vice-PreSidenteS
George antunes de oliveira raimundo Jos arruda Barros Milton Luiz Moreira
Secretrio executiVo
Jurandi Frutuoso
coordenadora de ncLeoS
rita de cssia Berto cataneli

coordenador de deSenVoLViMento inStitucionaL
ricardo F. Scotti
SecretrioS de eStado da Sade AC osvaldo de Souza Leal Junior Suely de Souza Melo da costa AL Herbert Motta de almeida alexandre de Melo toledo AM agnaldo Gomes da costa Wilson alecrim AP eupdio dias de carvalho evandro costa Gama BA Jorge Jos Santos Pereira Solla CE raimundo Jos arruda Bastos DF Fabola de aguiar nunes rafael de aguiar Barbosa ES anselmo tozi Jos tadeu Marino GO irani ribeiro de Moura antonio Faleiros MA Jos Mrcio Soares Leite ricardo Murad MG antnio Jorge de Souza Marques MS Beatriz Figueiredo dobashi MT augusto carlos Patti do amaral Pedro Henry neto PA Maria Silvia Martins comaru Leal cludio nascimento Valle Hlio Franco de Macedo Jnior PB Jos Maria de Frana Mrio toscano de Brito Filho PE Frederico da costa amncio antnio carlos dos Santos Figueira PI telmo Gomes Mesquita Lilian de almeida Veloso nunes Martins PR carlos augusto Moreira Jnior Michele caputo neto RJ Srgio Luiz crtes RN George antunes de oliveira domcio arruda RO Milton Luiz Moreira alexandre carlos Macedo Muller RR rodolfo Pereira Leocdio Vasconcelos Filho RS arita Gilda ciro carlos emerim Simoni SC roberto eduardo Hess de Souza dalmo claro de oliveira SE Mnica Sampaio de carvalho antonio carlos Guimares Souza Pinto SP Luiz roberto Barradas Barata nilson Ferraz Paschoa Giovanni Guido cerri TO Francisco Melquades neto arnaldo alves nunes
coordenao da coLeo Ren Santos reViSo e atuaLizao do LiVro Nereu Henrique Mansano coLaBoradoreS* Adriana Bacelar Ferreira Gomes Adriana Santos Rocha Deborah Carvalho Malta Elisabeth Carmen Duarte Fabiano Geraldo Pimenta Jnior Flvio Pereira Nunes Gisele Bahia Ivenise Leal Braga Jandira Maciel da Silva Jarbas Barbosa da Silva Jnior Renato Tasca Sandhi Maria Barreto Walter Massa Ramalho reViSo tcnica Ren Santos reViSo ortoGrFica Roberto Arreguy Maia (coord.) edio Tatiana Rosa ProJeto GrFico Fernanda Goulart deSiGner aSSiStente Thales Amorim iLuStraeS Jos Mrcio Lara diaGraMao Ad Hoc Comunicao
* Os crditos referem-se s edies de 2007 e de 2011.
Apresentao 7
Vigilncia em Sade histrico e conceitos 1.1 Vigilncia em Sade: conceitos bsicos 10 1.2 Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade
10 12
P erfildemogrficoeepidemiolgicodoBrasil 20 2.1 Introduo 20 2.2 Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras 2.3 Mudanas no perfil demogrfico 24 2.4 Mudanas no perfil epidemiolgico 31 Sistema Nacional de Vigilncia em Sade 50 3.1 Organizao atual da rea de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUS 50 3.2 A Programao de Aes de Vigilncia em Sade Pavs 3.3 Financiamento das aes de Vigilncia em Sade 70 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis 4.1 Introduo 80 4.2 Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis 4.3 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia 85 4.4 Programas de Preveno e Controle de Doenas 4.5 Programa Nacional de Imunizaes (PNI) 164 4.6 Consideraes finais 172 80 81 88
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69
Vigilncia Epidemiolgica das Doenas No Transmissveis 174 5.1 Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas No Transmissveis, Acidentes e Violncias 174 Vigilncia em Sade Ambiental 200 6.1 Introduo 200 6.2 Sade Ambiental, articulao intersetorial e a I Conferncia Nacional de Sade Ambiental: 202
6.3 Sade Ambiental e Saneamento 208 6.4 O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental 6.5 Concluso 229
210
Vigilncia em Sade do Trabalhador 232 7.1 Introduo: A relao sade, doena e trabalho 232 7.2 Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador 233 7.3 Principais fatores de risco para a Sade do Trabalhador 237 7.4 Situao epidemiolgica da Sade do Trabalhador no Brasil 238 7.5 A Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS e a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) 244 7.6 Financiamento das aes de Sade do Trabalhador 257 7.7 Concluso 258 SistemasdeInformaesdaVigilnciaemSadeeAnlisedeSituaode Sade 262 8.1 Introduo 262 8.2 Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) 263 8.3 Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) 271 8.4 Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) 274 8.5 Sistema de informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI) 277 8.6 Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep Malria) 278 8.7 Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD) 281 8.8 Anlise de situao de sade 284 Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Rede de Laboratrios de Sade Pblica: abrangncia, laboratrios 286 9.1 Conceituao 286 9.2 Atribuies, responsabilidades e financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica 288 9.3 Laboratrios de Referncia 290 9.4 Rede de Laboratrios de Fronteiras 291 9.5 Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 (NB3) 292 9.6 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental293 Refernciasbibliogrficas Anexo 305 297
apresentao
A Vigilncia em Sade caracterizada como um conjunto articulado de aes destinadas a controlar determinantes, riscos e danos sade de populaes que vivem em determinados territrios, sob a tica da integralidade do cuidado, o que inclui tanto a abordagem individual quanto a coletiva dos problemas de sade. As aes especficas de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia ambiental e vigilncia em sade do trabalhador fazem parte da Vigilncia em Sade, ao lado das aes de carter individual organizadas sob a forma de consultas e procedimentos. Portanto, a Vigilncia em Sade busca contemplar os princpios da integralidade e da ateno, combinando diversas tecnologias para intervir sobre a realidade da sade. Para tal, precisamos superar a viso isolada e fragmentada na formulao das polticas de sade e na organizao das aes e dos servios. fundamental proceder a anlise dos problemas de sade da populao, incorporando o maior conhecimento possvel e integrando a rea da Assistncia ao modelo epidemiolgico adotado. No mbito da Sade Ambiental e da Sade do Trabalhador, precisamos desenvolver estratgias intersetoriais e intrassetoriais, pois se trata de um conjunto de aes que visa conhecer, detectar e prevenir mudanas em fatores determinantes e condicionantes que, por interagirem, interferem na sade do homem. A primeira edio desta publicao, feita em 2007, buscou apresentar aos gestores, profissionais de sade e sociedade, informaes relevantes para o desenvolvimento e a efetivao das polticas de Vigilncia em Sade. Esse objetivo foi mantido nesta edio 2011, submetida a um processo de reviso e atualizao, para o qual cabe destacar a colaborao de tcnicos e dirigentes da Secretaria de Vigilncia em Sade, que gentilmente nos repassaram diversos dados e figuras aqui utilizados. Agradecemos assim, a todos que estiveram envolvidos direta ou indiretamente no processo de produo deste livro. Espera-se que a utilizao deste material possa contribuir para a qualificao da gesto pblica, organizao dos servios, aes de controle social e consolidao dos princpios do SUS. Boa leitura. Beatriz Dobashi - Presidente do Conass
Vigilncia em Sade parte 1
CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011
1
1.1 1.2
VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS
Vigilncia em Sade: conceitos bsicos Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade
1
1.1
VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS
Vigilncia em Sade: conceitos bsicos
As referncias s epidemias e ao seu impacto sobre as sociedades so bastante antigas, como a descrio da chamada Praga de Atenas, doena desconhecida que ocorreu entre 430 a 427 a.C e dizimou aproximadamente um tero da populao daquela cidade (NELSON et al., 2001). No Antigo Testamento, j existem referncias adoo de medidas de isolamento para separar os portadores de doenas, considerados impuros. As prticas de isolamento das pessoas doentes estendem-se por toda a Idade Mdia, utilizadas principalmente contra os leprosos e os acometidos pela peste. Essas aes so antecessoras da quarentena que viria a ser adotada, a partir de 1384, em Veneza, o principal porto de comrcio com o Oriente, para tentar impedir que a epidemia de peste que grassava na sia Central, conhecida como a Morte Negra, chegasse at a Europa. Naquele momento, foi instituda, pela primeira vez, a notificao obrigatria dessa doena e foram estabelecidas medidas de isolamento para as pessoas, as embarcaes e as mercadorias, fazendo surgir a forma de vigilncia exercida sobre as pessoas doentes (ROSEN, 1994; NELSON et al., 2001). A irrupo de epidemias nas cidades da Europa Ocidental, no perodo final da Idade Mdia, leva os governos a adotar medidas de monitoramento sobre as doenas transmissveis e a aplicao de normas sobre cemitrios e mercados, reas consideradas de alto risco para o surgimento e a propagao das doenas contagiosas (THACHKER, 2000). No Brasil, o registro mais antigo de aes de preveno e controle de doenas referente adoo de medidas para conter uma epidemia de febre amarela, no sculo XVII, no porto de Recife (REZENDE, 2004). A partir da transferncia da Coroa Portuguesa, estrutura-se, em 1808, uma poltica sanitria que adota, entre outras medidas, a quarentena. Em 1889, promulgada a primeira Regulamentao dos Servios de Sade dos Portos, para tentar, de maneira semelhante aos seus predecessores europeus, prevenir a chegada de epidemias e possibilitar um intercmbio seguro de mercadorias.
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A partir de 1903, quando Oswaldo Cruz assume a Direo Geral de Sade Pblica (DGSP) do ento Ministrio da Justia e Negcios Interiores, inicia-se um conjunto profundo de mudanas que se consubstancia, em 1904, com a reorganizao dos servios de higiene que confere ao Governo Federal a responsabilidade de coordenar as aes de preveno e controle das doenas transmissveis; cria o primeiro programa vertical, o Servio de Profilaxia da Febre Amarela; e institui a obrigatoriedade de vacina antivarilica (Fiocruz, 2004). Durante a maior parte do sculo XX, o Estado brasileiro organizou as aes de vigilncia, preveno e controle das doenas transmissveis como programas verticalizados, com a formulao, a coordenao e a execuo das aes realizadas diretamente pelo Governo Federal. Esses programas, em 1941, estabeleceram-se como Servios Nacionais encarregados de controlar as doenas mais prevalentes na poca, como a malria, a febre amarela, a peste, a tuberculose e a lepra. Sua estrutura se dava sob a forma de campanhas, adaptando-se a uma poca em que a populao era majoritariamente rural, e com servios de sade escassos e concentrados, quase exclusivamente, nas reas urbanas. Em 1968, foi criado o Centro de Investigaes Epidemiolgicas (CIE) na Fundao Servios de Sade Pblica (FSESP) que aplica os conceitos e as prticas da moderna vigilncia, nascida nos Estados Unidos, na dcada de 1950, no programa de erradicao da varola. O CIE instituiu, a partir de 1969, o primeiro sistema de notificao regular para um conjunto de doenas com importncia para monitoramento de sua situao epidemiolgica, o qual se originava desde as unidades das Secretarias Estaduais de Sade. A V Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1975, props a criao de um sistema de Vigilncia Epidemiolgica no pas (BRASIL, 1975). Essa recomendao foi imediatamente operacionalizada, com o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), que se estruturou nesse mesmo ano, por meio da promulgao da Lei n. 6.259 (BRASIL, 1975a), regulamentada pelo Decreto Presidencial n. 78.231 (BRASIL, 1976), no ano seguinte. Com base nesses instrumentos, o Ministrio da Sade, no mesmo ano de 1976, institui a notificao compulsria de casos e/ou bitos de 14 doenas para todo o territrio nacional (BRASIL, 2003). O SNVE, coerente com o momento em que foi criado, era baseado no Ministrio da Sade e nas secretarias estaduais de sade, excluindo os municpios que, naquela poca, no exerciam o papel de gestores de sistema de sade. Em resposta ao perfil epidemiolgico do momento em que foi criado, o SNVE atuava exclusivamente sobre as doenas transmissveis.
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A incorporao de outros objetos, como a vigilncia de fatores de risco de doenas e agravos no transmissveis (Dant), ainda muito incipiente, s tendo efetivamente passado a adquirir contornos de uma atividade institucionalizada no Sistema nico de Sade a partir do final dos anos 1990.
1.2
Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade
Na definio original, proposta pelo pioneiro A. LANGMUIR (1963), a vigilncia correspondia, essencialmente, deteco, anlise e disseminao de informao sobre doenas relevantes, que deveriam ser objeto de monitoramento contnuo. Esse novo termo, vigilncia (surveillance), foi utilizado, pela primeira vez, em abril de 1955, na denominao do Programa Nacional de Vigilncia da Poliomielite, criado junto aos Centros de Controle de Doenas (CDC) para coletar, consolidar e disseminar informao epidemiolgica sobre essa doena. Anteriormente, no incio da dcada de 1950, o governo americano havia criado um Servio de Inteligncia Epidmica, junto ao CDC, para detectar precocemente e investigar casos e surtos de doenas transmissveis. Essa atividade estava tambm relacionada com a preparao para a resposta a uma possvel utilizao de armas biolgicas (CDC 1996). A vigilncia pode ser definida como sendo a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes e a regular disseminao dessas informaes a todos que necessitam conhec-la (LANGMUIR, 1963). A caracterstica essencial da atividade de vigilncia , portanto, a existncia de uma observao contnua e da coleta sistemtica de dados sobre doenas. Em todos os conceitos posteriormente utilizados para definir essa atividade de sade pblica, at os da atualidade, essa uma caracterstica que sempre est presente. LANGMUIR no considerava apropriado adicionar a qualificao epidemiolgica vigilncia, por considerar que esse acrscimo poderia levar a uma confuso com a prpria disciplina Epidemiologia. O primeiro autor a utilizar o conceito Vigilncia Epidemiolgica foi o mdico tcheco K. RASKA, que havia implantado sistemas de vigilncia de doenas no Instituto de Epidemiologia e Microbiologia de Praga, na dcada de 1960. RASKA define Vigilncia Epidemiolgica como o estudo epidemiolgico de uma enfermidade, considerada como um processo dinmico que abrange a ecologia dos agentes infecciosos, o hospedeiro, os reservatrios e vetores, assim como os complexos mecanismos que intervm na propagao da infeco e a extenso com que essa disseminao ocorre (RASKA 1966).
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O conceito elaborado por RASKA menos preciso que o de LANGMUIR, mas a denominao que ele utilizou, Vigilncia Epidemiolgica, ganhou legitimidade internacional ao ser empregada para designar a unidade da Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1966. Essa unidade foi responsvel pela disseminao da atividade de vigilncia como um instrumento fundamental para tornar vivel a erradicao da varola. O Dicionrio de Epidemiologia, organizado por LAST (1988), por encomenda da Associao Internacional de Epidemiologia, com o objetivo de padronizar os conceitos utilizados na rea, apresenta para o verbete vigilncia de doenas um conceito semelhante ao de LANGMUIR, sem acrescentar o qualificativo epidemiolgico. A prtica de vigilncia naqueles primeiros anos, e at recentemente, em pases como os Estados Unidos da Amrica (EUA), tinha como produto final a elaborao de recomendaes, como fica evidenciado na definio de LANGMUIR (1963), regular disseminao dessas informaes [sobre o comportamento das doenas] a todos que necessitam conhec-las, resultantes da anlise dos dados, a ser transformada em medidas por outros agentes, e no pelos prprios integrantes da vigilncia. Os elementos essenciais da atividade de vigilncia, que servem para caracteriz-la e diferenci-la de outras prticas de sade pblica, so: (1) o carter de atividade contnua, permanente e sistemtica, o que a diferencia de estudos e levantamentos realizados de forma ocasional; (2) o foco dirigido para determinados resultados especficos, procurando estabelecer os objetivos e as metas a serem alcanadas; (3) a utilizao de dados diretamente relacionados com prticas de sade pblica, particularmente os referentes morbidade e mortalidade, ainda que outras informaes possam subsidiar a anlise da situao de determinadas doenas e seus fatores de risco; e (4) o sentido utilitrio, pragmtico da atividade que, em ltima anlise, visa estabelecer o controle de doenas e no apenas ampliar o conhecimento sobre a mesma (TACHKER & STROUP 1997; FOEGE , et al., 1976; SILVA JNIOR, 2004). Em vrios pases, no entanto, inclusive no Brasil, desde o incio, ocorreu um processo de atuao mais integrada entre as aes tpicas de vigilncia com a execuo dos programas de preveno e controle de doenas. Mais recentemente, no entanto, mesmo nos EUA, tem se fortalecido a necessidade de coordenao e integrao entre a vigilncia e as aes de resposta. Outra questo importante foi o foco apresentado pelas aes de vigilncia sobre as doenas transmissveis. Apesar de nenhuma definio, tcnica ou legal, restringir o objeto de ao da vigilncia, na prtica, s muito recentemente desenvolveram-se metodologias e tcnicas adequadas a serem utilizadas para novos objetos, como a vigilncia das doen-
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as e agravos no transmissveis (Dant). importante ressaltar que, nesse caso, o objetivo da vgilncia, diferentemente da vigilncia de doenas transmissveis, no conhecer cada caso individual para adotar medidas que evitem a propagao da doena, e sim, monitorar o comportamento de sua prevalncia e de seus fatores de risco para propiciar a adoo de medidas de Promoo da Sade (SILVA JNIOR et al., 2003). Mais recentemente, pode ser percebida a utilizao de denominaes que buscam sintetizar de maneira mais apropriada essa necessidade de ampliao do objeto da Vigilncia. O CDC e a OMS passam a utilizar o conceito de vigilncia em sade pblica, da qual a vigilncia de doenas transmissveis seria apenas um dos componentes. Para o CDC, vigilncia em sade pblica a coleta contnua e sistemtica, anlise, interpretao e disseminao de dados relativos a eventos da sade para uso na ao da sade pblica com o objetivo de reduzir a morbidade e a mortalidade e melhorar a sade (CDC, 2004). No Brasil, algumas secretarias estaduais e municipais de sade, a partir de meados dos anos 1990, passaram a utilizar a denominao vigilncia sade ou vigilncia da sade para designar as novas unidades de suas estruturas organizacionais que promoveram a unificao administrativa entre a rea de vigilncia epidemiolgica e as atividades a ela relacionadas, com as reas de vigilncia sanitria e de sade do trabalhador (PAIM, 2003). Em 2003, o Ministrio da Sade reorganizou a rea de epidemiologia e controle de doenas, com a extino do Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) e a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade. Esta passou a reunir todas as atribuies do Cenepi e dos programas que integraram a extinta Secretaria de Polticas de Sade: tuberculose, hansenase, hepatites virais e as doenas sexualmente transmissveis e Aids (BRASIL, 2003a). A alterao na denominao correspondeu a uma importante mudana institucional, de reunir todas as aes de vigilncia, preveno e controle de doenas numa mesma estrutura, e consolidar o processo de ampliao do objeto da Vigilncia. O objetivo foi buscar responder melhor aos desafios colocados pelo perfil epidemiolgico complexo que se apresenta nos anos recentes. A adoo do conceito de Vigilncia em Sade procurou simbolizar essa nova abordagem, mais ampla do que a tradicional prtica de Vigilncia Epidemiolgica, tal como foi efetivamente construda no pas, desde a dcada de 1970.
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Figura 1: Estrutura OrganizaciOnal da sEcrEtaria dE Vigilncia Em sadE cOnfOrmE O
dEcrEtO n. 6.860, dE 27 dE maiO dE 2009

svs Secretaria de Vigilncia em Sade
GAB Che a de Gabinete
CGPLO Coordenao-Geral de Planejamento e Oramento
DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica
DSAST Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
DDSTAIDS Departamento de Vigilncia, Preveno e Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids
DASIS Departamento de Anlise de Situao de Sade
DAGVS Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade
CGPNI Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
CGVAM Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental
CGAE Coordenao-Geral de Aes Estratgicas em DST/Aids
CGIAE Coordenao-Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas
CGDEP Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio
IEC Instituto Evandro Vargas
CGDT Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis
CGSAT Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador
CGPV Coordenao-Geral de Vigilncia e Preveno de DST/Aids
CGDANT Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas No-Transmissveis
CGLAB Coordenao-Geral de Laboratrios da Sade Pblica
CENP Centro Nacional de Primatas
CGPNCH Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase
CGPNCT Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose
CGPNCD Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue
CGPNCM Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria
FONTE: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31745. Acesso em 24/8/2010.
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Antes da criao do Sistema nico de Sade (SUS), em 1988, as aes de vigilncia epidemiolgica, restritas ao controle de doenas transmissveis, eram conduzidas pelo Ministrio da Sade. Apenas os estados integravam o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica, criado em 1975 (Lei n. 6.529, 1976), e cabia-lhes executar as aes definidas pela Unio. Situao semelhante ocorria no desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria. Nessa poca, as aes de vigilncia ambiental eram praticamente inexistentes no mbito do sistema pblico de sade. A efetiva descentralizao das aes de vigilncia epidemiolgica iniciou-se em dezembro de 1999, momento marcado pela publicao da Portaria Ministerial 1.399 que regulamentou a Norma Operacional Bsica 01/96 quanto s competncias da Unio, estados e municpios na rea de epidemiologia e controle de doenas, resultante de intensos debates nas instncias de pactuao intergestores do SUS. J na Vigilncia Sanitria esse processo comeou com a publicao da Lei n. 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que definiu o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria e atribuiu competncia Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios, para que exeram atividades de regulao, normatizao, controle e fiscalizao na rea de Vigilncia Sanitria. A celebrao do Termo de Ajuste e Metas (TAM), em 2000, entre a Anvisa e os estados, pactuou metas e atravs da Portaria GM/MS n. 145, de 31/1/2001, regulamentou a transferncia de recursos fundo a fundo para a mdia e alta complexidade para estados. Complementando esse processo, a Portaria n. 2.473, de 29 de dezembro de 2003, buscou estimular a adeso dos municpios para a execuo das aes de mdia e alta complexidade em vigilncia sanitria MAC/VISA, repassando tambm recursos diretamente aos Fundos Municipais de Sade. Em 2004, novo instrumento normativo foi publicado, a Portaria Ministerial n. 1.172, indicativo dos esforos de aprimoramento do processo de descentralizao das aes de vigilncia. Nesse instrumento, definem-se as atividades denominadas de Vigilncia em Sade, a saber: vigilncia de doenas transmissveis, vigilncia de doenas e agravos no transmissveis e de seus fatores de risco, vigilncia ambiental em sade e vigilncia da situao de sade. No entanto, conforme j foi citado, vrios estados e municpios incorporaram tambm a vigilncia sanitria e a vigilncia sade do trabalhador como atividades precpuas da Vigilncia em Sade. A necessidade de potencializar o processo de descentralizao das aes de vigilncia tendo em vista o Pacto pela Sade traduzida na atualizao dos atos normativos da Vigilncia em Sade atravs da Portaria Ministerial n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009, (BRASIL, 2009). Nessa portaria estados, Distrito Federal e municpios so fortalecidos no papel de gestores da vigilncia, bem como se ampliam as aes denominadas de Vigilncia em Sade, abrangendo:
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Vigilncia Epidemiolgica: vigilncia e controle das doenas transmissveis, no trans-
missveis e agravos, como um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes da sade individual e coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos;
Promoo da Sade: conjunto de intervenes individuais, coletivas e ambientais responsveis pela atuao sobre os determinantes sociais da sade; Vigilncia da situao de sade: desenvolve aes de monitoramento contnuo do Pas,
estado, regio, municpio ou reas de abrangncia de equipes de ateno sade, por estudos e anlises que identifiquem e expliquem problemas de sade e o comportamento dos principais indicadores de sade, contribuindo para um planejamento de sade mais abrangente;
Vigilncia em Sade Ambiental: conjunto de aes que propiciam o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade; Vigilncia da Sade do Trabalhador: visa promoo da sade e reduo da morbi-
mortalidade da populao trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos; e
Vigilncia Sanitria: conjunto de aes capazes de eliminar, diminuir ou prevenir ris-
cos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo o controle de bens de consumo, que, direta ou indiretamente, se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas e processos, da produo ao consumo, e o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade.
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2
2.1 2.2 2.3 2.4
PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL
Introduo Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras Mudanas no perfil demogrfico Mudanas no perfil epidemiolgico
2
2.1
PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL
Introduo
Nas ltimas dcadas, a populao brasileira experimentou importantes mudanas em seu padro demogrfico e epidemiolgico. Queda importante da fecundidade, aliada ao grande incremento da expectativa de vida, aumento da relevncia das doenas crnicas no transmissveis e das causas externas so manifestaes contemporneas dessas mudanas. Por outro lado, a persistncia de antigos problemas de sade pblica e o surgimento de novas formas de adoecer e morrer por doenas transmissveis emergentes e reemergentes adicionam complexidade a essa realidade. Todos esses fatos impem ao setor sade um cenrio com novos e grandes desafios. Por ser dinmico e complexo, esse cenrio exige anlise contnua da situao da sade das populaes, a fim de orientar a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade (SUS), auxiliando na redefinio de prioridades, predio de cenrios futuros e avaliao das intervenes em sade implementadas. A prtica da Vigilncia em Sade, tambm, tem sido aprimorada quando influenciada pelas evidncias produzidas, em grande medida, por suas prprias aes, incluindo a observao e uso de informaes sobre a magnitude dos problemas de sade e seus determinantes, as disparidades de risco entre pessoas, entre momentos no tempo e entre regies distintas, assim como a influncia das desigualdades e do contexto social e econmico na sade das populaes brasileiras. Este captulo tem por objetivo destacar as principais mudanas no cenrio demogrfico e epidemiolgico do Brasil e em suas regies, em anos recentes, e discutir o seu uso para a tomada de deciso nas diferentes esferas de gesto do Sistema nico de Sade no Brasil. Os dados e informaes aqui apresentados so, em sua maioria, oriundos dos sistemas nacionais de informao em sade gerenciados pelo Ministrio da Sade e de bases de dados demogrficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Esses dados e informaes so de domnio pblico (www.datasus.gov.br) e permitem anlises em diferentes nveis de desagregao (ex. municpio, estado).
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2.2
Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras
Avanos nos indicadores de desenvolvimento econmico e social, combinados ao aprimoramento de aspectos quantitativos (oferta, uso e cobertura) e qualitativos do Sistema nico de Sade (SUS), incluindo as aes de promoo da sade, preveno e controle de doenas nas diferentes regies, resultaram em inquestionvel impacto na qualidade de vida das populaes brasileiras. Incremento expressivo no acesso rede geral de instalaes sanitrias, rede geral de gua, coleta de lixo, escolaridade de boa qualidade e reduo da pobreza extrema so alguns exemplos desses avanos. Paralelamente, avanos na busca de universalidade das aes do SUS e o aprimoramento da efetividade dos programas e polticas de sade tm sido perseguidos. Apesar desses avanos, persistem desigualdades que devem ser discutidas e enfrentadas. Entre 1991 e 2000, o acesso ao saneamento bsico na rea urbana foi ampliado para grande parcela da populao brasileira (Tabela 1). A prevalncia percentual da populao urbana sem acesso s instalaes sanitrias reduziu de 4,3%, em 1991, para 2,5%, em 2000. As regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste que j apresentavam valores baixos em 1991 reduziram ainda mais o percentual de suas populaes urbanas sem acesso s instalaes sanitrias em 2000. A regio Nordeste ainda apresenta 6,2% de sua populao urbana sem instalaes sanitrias. Os diferenciais entre as regies aumentaram no perodo. Em 1991, a regio Nordeste apresentou uma prevalncia da populao urbana sem instalao sanitria 5,9 vezes, maior do que na regio Sul. J em 2000, essa razo de prevalncias foi de 10,3.
Tabela 1 Percentual da PoPulao urbana sem instalao sanitria, segundo regies
do brasil - 1991 e 2000

RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias *
1991
4,4 9,5 1,6 2,3 3,4 4,3 5,9
2000
4,0 6,2 0,6 0,8 1,5 2,5 10,3
% VaRIao -10,7 -34,7 -61,0 -66,2 -55,5 -41,1
FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
No Brasil, a prevalncia da populao residente com acesso rede geral de gua no
21
domiclio e/ou propriedade/terreno ampliou de 67,5%, em 1991, para 75,2%, em 2000 (Tabela 2). No perodo analisado (1991 a 2000), a regio Nordeste foi a que apresentou maior incremento desse indicador (25,8%). A regio Norte apresentou incremento de apenas 7,8% desse indicador no perodo de 1991 a 2000, culminando com o menor percentual da populao residente com acesso rede geral de gua canalizada em 2000 (46,5%), quando comparada s demais regies. Os diferenciais entre as regies brasileiras em relao a esse indicador so persistentes, sendo que a regio Sudeste apresenta uma prevalncia quase duas vezes maior (1,9) que aquela apresentada pela regio Norte, tanto no ano de 1991 como no ano de 2000.
Tabela 2 Percentual da PoPulao com rede geral de gua canalizada em Pelo menos
um cmodo e/ou na ProPriedade/terreno, segundo regies do brasil, 1991 e 2000 1991

43,14 51,01 82,74 68,28 64,54 67,50 1,9
RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias * FONTE: IBGE
2000
46,52 64,18 86,98 78,46 71,83 75,20 1,9
% VaRIao 7,85 25,81 5,12 14,91 11,29 11,40 -
Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
A escolaridade persiste, ainda nos dias de hoje, como um dos principais fatores associados sade e ao bem-estar das populaes brasileiras. Tm sido descritas associaes entre baixos nveis de escolaridade das populaes dos estados e municpios brasileiros e maior risco de morte infantil, maior risco de morte por causas externas e maior risco de doenas infecciosas (BRASIL, 2004-2005; DUARTE et al., 2002). Foram observados ganhos expressivos na proporo de adultos (20 anos ou mais de idade) alfabetizados de 1991 (78,9%) a 2000 (84,8%) Tabela 3. As regies Nordeste e Norte foram as que apresentaram maiores incrementos desse indicador, apresentando um aumento relativo da proporo de populao adulta alfabetizada de 17% e 11%, respectivamente, no perodo analisado. Como maior incremento desse indicador foi observado que nas regies com mais baixos valores do indicador em 1991, as discrepncias regionais (razo entre regio Sul e Nordeste) reduziram ligeiramente, passando de 1,4 em 1991 para 1,3 em 2000.
22
Tabela 3 Percentual da PoPulao com 20 anos de idade ou mais alfabetizada, segundo
regies do brasil, 1991 e 2000.

RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias * FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil
1991
73,35 60,28 86,87 86,82 81,41 78,88 1,4
2000
81,45 70,53 90,89 91,38 87,71 84,84 1,3
% VaRIao 11,0 17 4,6 5,2 7,7 7,6 -
Igualmente aos demais indicadores analisados, tambm os servios de coleta de lixo tiveram ampliao de suas coberturas nas regies brasileiras (Tabela 4), atingindo 71% da populao brasileira em 2000. As regies Norte e Nordeste, apesar de apresentarem cerca de apenas metade de sua populao com acesso aos servios de coleta de lixo, foram tambm as que apresentaram maiores incrementos desse servio no perodo de 1991 a 2000. Devido a esse fato, a desigualdade regional quanto a esse indicador reduziu de 2,5 (excesso de cobertura da populao com servios de coleta de lixo na regio Sudeste em relao regio Norte) em 1991, para 1,7, em 2000.
Tabela 4 Percentual da PoPulao com lixo coletado Por servio de limPeza, segundo
regies do brasil, 1991 e 2000

RegIo Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil Razo de prevalncias *
1991
29,0 32,4 72,1 63,1 59,2 55,5 2,5
2000
49,0 50,2 84,6 79,7 77,3 71,0 1,7
% VaRIao 69,09 55,06 17,30 26,24 30,52 27,96 -
FONTE: IBGE Obs.: * razo das propores entre as regies Sudeste e Norte do Brasil
23
2.3 2.3.1
Mudanas no perfil demogrfico

Fecundidade geral e especfica, expectativa de vida, estrutura populacional segundo regies e envelhecimento populacional
Nos ltimos anos, o Brasil experimentou enormes mudanas em seu padro reprodutivo e em sua estrutura populacional. De forma geral, a mortalidade precoce manteve sua tendncia histrica de declnio e a expectativa de vida foi ampliada. Alm disso, a taxa de fecundidade, aps longa trajetria de estagnao em altos nveis at meados da dcada de 1960, caiu de forma dramtica, atingindo em anos recentes o limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher) em vrios estados brasileiros. Autores tm destacado que o declnio de fecundidade experimentado pelo Brasil nos ltimos 30 anos semelhante ao que foi vivenciado pelos pases desenvolvidos, em processos que duraram de 80 a 100 anos. Dessa forma, destaca-se o Brasil como um dos pases que vivenciaram uma das transies da fecundidade mais rpidas do mundo (SIMES, 2006). Entre os determinantes dessa transio demogrfica acelerada no Brasil destacam-se os padres de desenvolvimento econmico, social e poltico-institucional incluindo a intensificao da urbanizao, a insero da mulher no mercado de trabalho e os custos implcitos da reproduo e manuteno dos filhos assim como os fatores inibidores da fecundidade, incluindo nestes o maior conhecimento e acesso aos mtodos contraceptivos e a grande difuso da esterilizao feminina nas dcadas de 1970 e 1980 (SIMES, 2006). Como consequncia, a composio da populao do Brasil envelheceu rapidamente, apresentando crescimento da representatividade dos idosos e declnio da representatividade das crianas no total da populao. Esses fatos geraram tambm demandas urgentes para a sociedade como um todo, mas particularmente para o sistema de sade, no que se refere promoo e recuperao da Sade, preveno de doenas e incapacidades para o prolongamento da vida com qualidade, ateno adequada s demandas especificas e incluso social dos idosos brasileiros. As principais mudanas no perfil demogrfico da populao brasileira so destacadas a seguir: A taxa de fecundidade total mdia, em 1970, era de 5,8 filhos por mulher (residentes de 15 a 49 anos de idade) (BRASIL, 2004). Essa taxa foi reduzida para 2,4 filhos, em 2000 e para 2,0 filhos, em 2006 (Figura 2), com uma reduo de -66% nesse indicador nos ltimos 36 anos (1970-2006). Em 2006, as regies Sudeste (1,8 filho por mulher), Sul (1,7) e Centro-Oeste (2,0) j apresentavam valores, para esse indicador, inferiores ao limiar de reposio populacional (2,1 filhos por mulher).
24
Figura 2 nmero mdio de filhos Por mulher Por ano, segundo regies brasileiras,
1991 a 2006
4 3,99 3,5 TAXA DE FECUNDIDADE 3,38 3 2,73 2,5 2,6 2,45 2,28 2 2,38 2,17 1,95 1,78 1,69 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ANO Regio Norte Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste BRASIL
1,5
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos).
Essa queda de fecundidade foi observada em todos os grupos de idade (Figura 3). Merece destaque, no entanto, o grupo das adolescentes de 15 a 19 anos de idade, que, ao contrrio dos demais grupos etrios, apresentou incremento desse indicador de 1970 (0,075 filho por adolescente) at o ano de 2000 (0,0907) em +21% (Figura 4). Apenas mais tardiamente, a partir desse ano de 2000, a taxa especfica de fecundidade estimada para as adolescentes inicia tambm tendncia de declnio, atingindo 0,0784 filho por adolescente, em 2006, com uma reduo de -14% em relao a 2000.
25
Figura 3 taxa de fecundidade esPecfica Por idade, brasil, 1996 e 2006

0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 1996 35 a 39 anos 2006 40 a 44 anos 45 a 49 anos
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: * Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos).
Figura 4: taxa de fecundidade esPecfica Para adolescentes de 15-19 anos de idade,
brasil, 1991, 1996 e de 1998 a 2006

0,095 0,09 0,085 0,08 0,0769 0,075 0,07 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0,0839 0,09 0,0865 0,09069 0,08656 0,08351 0,0807 0,07985
0,07984 0,07842
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.:* Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos). Dados de 1991: Ministrio da Sade: Sade Brasil, 2004. O grfico apresenta somente as informaes disponveis.
Em 2006, as regies que apresentavam as maiores taxas de fecundidade especfica, entre menores de 25 anos de idade, foram as regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste (Figura 5). Tambm nesse mesmo ano, merecem destaque os altos valores assumidos pelas taxas de fecundidade de adolescentes (15 a 19 anos) nessas regies: Norte, com 0,110; Nordeste, com 0,093; e Centro-Oeste, com 0,085 filho por adolescente.
26
Figura 5 taxa esPecfica de fecundidade segundo regies brasileiras, 2006
45 a 49 anos 40 a 44 anos 35 a 39 anos 30 a 34 anos 25 a 29 anos 20 a 24 anos 15 a 19 anos

Regio Sul Regio Sudeste Regio Centro-Oeste Regio Nordeste Regio Norte
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
0,14
0,16
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: *Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares) e Dados Diretos (MS/SVS Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos)
Paralelamente marcante queda da fecundidade, observou-se persistncia na reduo da mortalidade geral no Brasil de 6,3 bitos por mil habitantes em 1980, para 5,6 bitos por mil habitantes, em 2001 e consequente aumento da expectativa de vida dos brasileiros, atingindo 68,8 e 76,4 anos para homens e mulheres, em 2007, respectivamente (Figuras 6 e 7). Apesar dos avanos, grandes diferenciais entre homens e mulheres e entre regies ainda persistem (Figuras 6 e 7). As mulheres brasileiras apresentavam expectativa de vida mdia (76,4 anos) superior em 7,6 anos em relao aos homens (68,8 anos) em 2007. Em 1991, esse diferencial entre os sexos era menor (6,9 anos). A sobremortalidade dos homens em todas as faixas de idade, mas especialmente no grupo de adultos jovens devido s altas taxas de mortalidade por homicdios e acidentes de trnsito , contribui de maneira marcante para esses diferenciais. A regio Nordeste apresentava, em 2007, expectativa de vida mdia para ambos os sexos (69,6 anos) ainda pouco inferior aos valores assumidos por esse indicador 16 anos antes (em 1991) na regio Sul (70,4 anos). As grandes diferenas regionais apontam para a persistncia de excessos importantes de mortalidade precoce evitvel em algumas regies do Brasil,
27
a ponto de influenciar a experincia de sobrevivncia de suas populaes. Cabe ressaltar, porm, que essa desigualdade vem se reduzindo, tendo ocorrido um maior incremento na expectativa mdia de vida (11%) na regio Nordeste em relao s outras regies (7,6% nas regies Centro-Oeste e Sudeste, 7% na regio Norte e 6,1% na regio Sul).
Figura 6 exPectativa de vida ao nascer (em anos) entre homens e mulheres,
brasil, 1991 a 2007

90 63,52 71,27 63,92 71,67 63,15 70,9 67,38 75 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Masculino Feminino 64,33 72,07 64,74 72,46 65,14 72,85 65,54 73,24 65,93 73,61 66,32 73,98 66,71 74,35 67,05 74,68 67,71 75,31 68,04 75,62 68,35 75,93 68,67 76,22 68,75 76,36
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.:*Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares)
28
Figura 7 exPectativa mdia de vida ao nascer (ambos os sexos) segundo regies do
brasil, 1991 e 2007

76 74 72,48 72 70 68 66 64 62 60 58 56 Regio Nordeste Regio Norte BRASIL Regio Centro-Oeste 2007 Regio Sudeste Regio Sul 69,71 68,55 66,92 66,93 68,83 71,59 70,4 73,73 74,06
74,71
62,83
1991
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade Obs.: *Indicador baseado em estimativas (IBGE/Projees demogrficas preliminares)
Como consequncias, so evidenciados diferentes estgios de transio demogrfica nas regies brasileiras, exemplificados por variaes regionais nas mudanas da composio etria das populaes nas ltimas dcadas (Figura 8). Nas pirmides populacionais das regies Sul e Sudeste, possvel observar a evoluo rpida de mudana de suas composies populacionais nesses ltimos 20 anos, com afilamento marcante de suas bases (menor proporo de crianas menores de 5 anos de idade) e alargamento de seus pices (maior proporo de idosos). J para a regio Norte, continua persistente em 2000 a composio etria populacional semelhante quela observada para a mdia do Brasil de 1980.
29
Figura 8 estrutura etria (% da PoPulao segundo gruPos de idade) da PoPulao do
brasil em regies, segundo sexo, nos anos censitrios de 1980, 1991 e 2000
1980 1991 2000
BRASIL
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
SUDESTE
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
SUL
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
CENTRO-OESTE
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
NORTE
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
-5
10
NORDESTE
-10
-5
10 -10
-5
10 -10
Mulheres
-5
10
Homens
30
2.4
Mudanas no perfil epidemiolgico
Evoluo da mortalidade e descrio das desigualdades regionais em sade.
2.4.1
2.4.1.1
Mortalidade
MORTALIDADE PROPORCIONAL
Vrias publicaes tm analisado em detalhe as mudanas observadas no padro de mortalidade da populao brasileira nas ltimas dcadas (SILVA JNIOR, 2003; BRASIL, 2004, 2005a; DUARTE et al., 2002). Reduo importante da representatividade das mortes por doenas infecciosas e parasitrias, incremento das neoplasias, causas externas e doenas do aparelho circulatrio so tendncias histricas marcantes no perfil da mortalidade da populao brasileira desde 1930 (Tabela 5, Figura 9). Essas mudanas so persistentes at os anos recentes, apesar de apresentar um padro mais lento de mudana (Figuras 10 e 11).
Tabela 5 mortalidade ProPorcional (%) Por causas selecionadas em caPitais brasileiras
1930, 1970 e 2004.

CaUSaS Infecciosas e parasitrias Neoplasias Causas extremas Aparelho circulatrio Outras doenas 1930 46 3 3 12 36 1970 16 8 9,5 24 42,5 2004 5,2 16,4 13 26 36,4
FONTE: Adaptado de Silva Jnior JB in Rouquayrol e almeida, 2003
31
Figura 9: mortalidade ProPorcional segundo gruPos de causas, brasil, 1930-2007*

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995 2000 2003 2007
Infecciosas e Parasitrias
Neoplasias
Causas Externas
Aparelhos Circulatrio
Outras Doenas
FONTE: SVS / MS (Adaptado de Silva Junior, J.B. in Rouquayrol e Almeida, 2003) Obs.: * At 1970 os dados referem-se somente s capitais
Figura 10 mortalidade ProPorcional (%) dos PrinciPais gruPos de causas de morte no
brasil, 1980, 1997 e 2007

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980 1997 2007 Outras causas de morte Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias D. aparelho digestivo D. endcrinas, nutric. e metablicas Causas mal definidas D. aparelho respiratrio Causas externas Neoplasias D. aparelho circulatrio
FONTE: SVS / Ministrio da Sade
32
Figura 11 variao (absoluta) da mortalidade ProPorcional dos PrinciPais gruPos de
causas de morte no brasil, 2007 - 1980

Neoplasias D. aparelho circulatrio Variao absoluta (2007-1980) Causas externas D. endcrinas, nutric. e metablicas Outras causas de morte D. aparelho respiratrio D. aparelho digestivo -4,3 -4,9 -13,8 -15 -10 -5 0 2,5 2,1 2,0 1,7 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas 5 3,2 4,2 7,3
FONTE: SVS/Ministrio da Sade
Comparando a mortalidade proporcional segundo grupos de causas para os homens e mulheres, nas ltimas dcadas, as seguintes observaes emergem: Entre as mulheres (Figura 12), observou-se, no perodo de 1980 a 2007, reduo absoluta da representatividade das mortes por: I. causas mal definidas, em -14,8%; II. doenas infecciosas e parasitrias, em -5,1%; III. afeces originadas no perodo perinatal, em -4,2%. Ainda entre as mulheres (Figura 12), observou-se no mesmo perodo aumento absoluto da representatividade das mortes por: I. neoplasias, em +8,0% II. doenas do aparelho circulatrio, em +5,3%; III. doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, em +3,6%; IV doenas do aparelho respiratrio, em +2,7%; . V doenas do aparelho digestivo, em +1,6%; . VI. causas externas, em +0,4%.
33
Figura 12 diferena (absoluta) entre 2007 e 1980 da mortalidade ProPorcional (%)
segundo gruPos de causas, sexo feminino, brasil
Neoplasias D. aparelho circulatrio D. endcrinas, nutric. e metablicas D. aparelho respiratrio Outras causas de morte D. aparelho digestivo Causas externas -4,2 -5,1 0,4 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas -15 -10 -5 0 5 1,6 2,7 2,3 3,6 5,3
8,0
Variao absoluta (2007-1980) -14,8 FONTE: SVS / Ministrio da Sade
Entre os homens (Figura 13), observou-se, no perodo de 1980 a 2007, reduo absoluta da representatividade das mortes por: I. causas mal definidas, em -13,1%; II. doenas infecciosas e parasitrias, em -4,8%; III. afeces originadas no perodo perinatal, em -4,4%. Ainda entre os homens (Figura 13), observou-se, no mesmo perodo, aumento absoluto da representatividade das mortes por: I. neoplasias, em +6,7%; II. causas externas, em +5,2%; III. doenas do aparelho circulatrio, em +3,4%; IV doenas do aparelho digestivo, em +1,8%; . V doenas endcrinas, nutricionais e metablicas, em +1,7%; . VI. doenas do aparelho respiratrio, em +1,5%;
34
Figura 13 diferena absoluta entre 2007 e 1980 da mortalidade ProPorcional (%)
segundo gruPo de causas, no sexo masculino, brasil

Neoplasias Causas externas Variao absoluta (2007-1980) D. aparelho circulatrio Outras causas de morte D. aparelho digestivo D. endcrinas, nutric. e metablicas D. aparelho respiratrio -4,4 -4,8 -13,1 -15 -10 -5 0 2,0 1,8 1,7 1,5 Afeces orig. no perodo perinatal Doenas infecciosas e parasitrias Causas mal definidas 5 3,4 5,2 6,7
Na Figura 14 esto apresentados os diferenciais da mortalidade proporcional segundo regies. Observa-se que nas regies Norte e Nordeste existe maior representatividade das mortes por causas mal definidas, apresentando, no entanto, tendncia marcante de reduo nesse perodo. Nessas mesmas regies, as causas definidas de morte mais frequentes, respectivamente, so as doenas do aparelho circulatrio, as causas externas e neoplasias, com tendncia de crescimento em anos recentes. Nessas mesmas regies, nota-se uma reduo da mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias. Nas regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste, as mortes por causas mal definidas perdem representatividade. Essas regies caracterizam-se por ter maior representatividade da mortalidade por doenas do aparelho circulatrio, neoplasias e causas externas. Destaca-se o fato de que nas trs regies as neoplasias apresentam tendncia de crescimento, assim como as doenas do aparelho circulatrio na regio Centro-Oeste (Figura 14).
35
Figura 14 mortalidade ProPorcional (%) segundo gruPos de causas e regies do brasil,
1980, 1997 e 2007

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1980 1997 NORTE 2007 1980 1997 2007 NORDESTE 1980 1997 SUDESTE 2007 1980 1997 SUL 2007 1980 1997 2007 CENTRO-OESTE
D. aparelho circulatrio Causas mal definidas Afeces orig. no perodo perinatal
Neoplasias D. endcrinas, nutric. e metablicas Outras causas de morte
Causas externas D. aparelho digestivo
D. aparelho respiratrio Doenas infecciosas e parasitrias
2.4.1.2
MORTALIDADE INFANTIL
Reduo importante da magnitude do coeficiente da mortalidade infantil (CMI) no Brasil foi observada no perodo de 1990 (47,1 bitos por 1.000 nascidos vivos nv) a 2006 (20,7 bitos por 1.000 nv), com uma reduo de 56% (Tabela 6). Todas as regies do Brasil apresentaram reduo importante do CMI no perodo de 1990 a 2006. A regio com maior queda foi o Nordeste (-60,8%) e as regies com menores redues no perodo foram o Centro-Oeste (-48,5%) e o Norte (-50,5%). Uma vez que a regio com maiores valores do CMI em 1990 apresentou melhor desempenho de reduo no perodo at 2006, tambm as desigualdades regionais reduziram ligeiramente de 1990 para 2006. No incio do perodo o Nordeste apresentava um CMI 2,74 vezes maior que o Sul e, no final, essa razo passa a ser de 2,23 vezes (Tabela 6 e Figura 15).
36
Tabela 6: coeficiente de mortalidade infantil em 1990, 2000 e 2006, e variao
Percentual no Perodo de 1990 a 2006, segundo regies do brasil.

RegIo e UF Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil Razo* 1990 46,0 75,9 33,0 27,7 33,1 47,1 2,74 2000 28,6 41,6 19,2 17,0 20,9 27,4 2,44 2006 22,8 29,8 15,0 13,3 17,1 20,7 2,23 % VaRIao (1990 a 2006) -50,5 -60,8 -54,5 -51,8 -48,5 -56,1 _
FONTE: SVS/MS e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e Ripsa Obs.: *Razo entre o maior (regio Nordeste) e menor (regio Sul) coeficiente de Mortalidade Infantil
Figura 15 coeficiente de mortalidade infantil no brasil, segundo regies, 1997 a 2006

60 50 40 30 20 10 0 1997
Regio Norte
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
BRASIL
Regio Nordeste
Regio Sudeste
Regio Sul
Regio Centro-Oeste
FONTE: SVS/Ministrio da Sade e IBGE. Metodologia segundo Ministrio da Sade e RIPSA
2.4.1.3
MORTALIDADE POR DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS
O tipo de transio epidemiolgica, prolongada e polarizada experimentado pelo Brasil nas ltimas dcadas apresenta fatores fortemente positivos e negativos concorrentes temporalmente. Dentre os primeiros, o marcado aumento da longevidade, a reduo da mortalidade muito precoce, como a infantil e da criana menor de cinco anos, e a queda da fecundidade, so questes que inegavelmente apontam para o desenvolvimento de uma transformao na pirmide etria da populao. No entanto, no grupo dos fatores
37
negativos, destacam-se a carga das doenas no transmissveis afetando precocemente os indivduos e a morbidade e mortalidade decorrentes das diferentes causas de violncias urbanas, como os homicdios e os acidentes de trnsito. Entre os principais fatores que contribuem para o aumento da carga de doenas no transmissveis no Brasil destacam-se: a mudana da estrutura etria com aumento da representatividade da populao idosa, a persistncia e/ou rpida adeso aos modos de vida pouco saudveis tais como o sedentarismo crescente, a baixa ingesto de frutas e verduras, o tabagismo ainda prevalente, a prevalncia crescente da obesidade, o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o estresse e as desigualdades sociais e em sade. Os bitos por doenas do aparelho circulatrio persistem como a mais frequente causa de morte para todas as regies do Brasil (Figuras 10 e 14). Essa foi a causa bsica de morte em 29,4% do total de bitos do Brasil em 2007, variando desde 22,2% do total de bitos da regio Norte at 30,3% do total de bitos da regio Sul. As neoplasias representavam a quinta causa mais frequente de morte, em 1980, passando a ocupar o terceiro lugar, em 2000, e o segundo lugar, em 2007 (Figura 10). As neoplasias aparecem como causa bsica de morte em aproximadamente 15,4% (2007) do total de bitos notificados no Brasil, sendo que esse indicador variou entre 12,2%, no Norte, a 19,0%, no Sul (Figura 14). As neoplasias mais frequentes, com riscos de morte, entre homens e mulheres em 2003, esto descritas na Figura 16. Destacam-se, entre as mulheres, os riscos de morte por cncer de mama (10,4 bitos por 100 mil mulheres), traqueia, brnquios e pulmo (6,0 bitos por 100 mil mulheres), clon (5,4 bitos por 100 mil mulheres) e colo de tero (4,7 bitos por 100 mil mulheres). Entre os homens, destacam-se os riscos de morte por cncer de traqueia, brnquios e pulmo (12,7 bitos por 100 mil homens), prstata (10,3 bitos por 100 mil homens), estmago (8,9 bitos por 100 mil homens) e esfago (5,3 bitos por 100 mil homens) (Figura 16).
38
Figura 16 coeficiente de mortalidade (Por 100 mil) Pelas PrinciPais neoPlasias, segundo
sexo, brasil, 2003

Leucemia -2,5 2,8 - Pncreas Pncreas -2,7 3,1 - Leucemia Fgado e v. biliares 2,9 3,5 - Encfalo Encfalo -3,0 Corpo e parte no espec. tero -3,2 Estmago -4,5 5,0 - Lab. C. oral Orofaringe Colo de tero -4,7 5,3 - Esfago Clon -5,4 Traq. branq. e pulmo -6 Mama - 10,4 12,7 Traq. branq. e pulmo Mulheres Homens 8,9 - Estmago 10,3 Prstata 3,5 - Fgado e v. biliares 4,9 - Clon
Diferentes tendncias so observadas para o risco de morte por essas causas em anos recentes (MINISTRIO DA SADE, 2005). Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de aumento de suas taxas de mortalidade em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005): Neoplasia de colo e corpo uterino: as taxas padronizadas de mortalidade por neoplasia de colo e corpo uterino apresentaram aumento no perodo de 1990 a 2003, para os grupos de idade de 60-69 anos (de 16,8 a 17,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais de idade (de 21,9 para 23,1 bitos por 100 mil mulheres). Paralelo a esse aumento, uma reduo das taxas de neoplasia de poro no especificada do tero foi observada. Em 2003, a taxa de mortalidade anual padronizada para a neoplasia de colo uterino no Brasil foi de 4,6 bitos por 100 mil mulheres. Neoplasia de mama: incremento na taxa de mortalidade por neoplasia de mama foi observado desde antes do ano de 1990, com ligeira estabilizao em anos mais recentes posterior a 1995. Esse fato foi verificado para os grupos de idade de 30 a
39
49 anos (de 9,7 em 1990 para 10,4 bitos em 2003 por 100 mil mulheres), de 50 a 59 anos de idade (de 30,2 a 33,7 bitos por 100 mil mulheres) e de 70 anos ou mais (de 58,5 para 70,7 bitos por 100 mil mulheres). Em 2003, a taxa anual padronizada para o Brasil foi de 10,4 bitos por 100 mil mulheres. Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo entre mulheres: o risco de morte por esse grupo de causas na populao geral aumentou de 7,2 bitos para 9,4 bitos por 100 mil habitantes. Esse aumento, no entanto, se deve principalmente a um aumento expressivo entre as mulheres adultas. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador passou de 2,0 para 2,7 por 100 mil mulheres de 30 a 49 anos de idade, de 11,6 para 15,0 por 100 mil mulheres de 50 a 59 anos de idade, de 23,2 para 32,0 por 100 mil mulheres de 60 a 69 anos de idade e de 42,0 para 56,1 por 100 mil mulheres de 70 anos ou mais de idade. Exemplos de doenas no transmissveis que apresentaram tendncia de diminuio de suas taxas de mortalidade (padronizadas por idade) em anos recentes so (MINISTRIO DA SADE, 2005): Doenas cerebrovasculares: a taxa de mortalidade precoce por doenas cerebrovasculares apresentou queda importante desde 1980, no Brasil. No perodo entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 33,4 para 19,5 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, e de 26,8 para 18,5 bitos por 100 mil mulheres desse mesmo grupo de idade. Para o grupo de idade de 50 a 59 anos, essa reduo foi de 150,5 para 99,9 bitos por 100 mil homens e de 100,6 para 69,2 por 100 mil para mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Em 2003, a taxa padronizada observada no Brasil foi de 50,6 bitos por 100 mil habitantes (todas as idades). Doena isqumica do corao: tambm a taxa de mortalidade por doena isqumica do corao apresentou queda, porm discreta, desde o ano de 1980. Para o grupo de 30 a 49 anos de idade, essa reduo entre 1990 e 2003 foi de 32,6 para 26,8 bitos por 100 mil homens e de 12,2 para 11,5 bitos por 100 mil mulheres. Entre as pessoas de 50 a 59 anos de idade, essa queda foi de 164,6 para 140,3 bitos por 100 mil homens, e de 67,0 bitos para 60,6 por 100 mil mulheres, no mesmo perodo de 1990 a 2003. Taxa padronizada de 47,3 bitos por 100 mil habitantes foi observada no Brasil em 2003. Neoplasia de traqueia, brnquios e pulmo em homens jovens: o risco de morte por essa causa entre homens adultos de 30 a 69 anos de idade de idade apresentou queda importante desde 1980. Entre 1990 e 2003, esse indicador caiu de 4,3 para
40
4,0 bitos por 100 mil homens de 30 a 49 anos de idade, de 38,9 para 31,4 bitos por 100 mil homens de 50 a 59 anos de idade e de 93,6 para 91,0 bitos por 100 mil homens de 60 a 69 anos de idade. O grupo de idade de 70 anos ou mais continuou com tendncia crescente desse indicador nos ltimos anos (de 134,8 para 159,9 bitos por 100 mil homens) no mesmo perodo de 1990 a 2003. 2.4.1.4 MORTALIDADE POR CAUSAS ExTERNAS (ACIDENTES DE TRNSITO E VIOLNCIAS): As tendncias dos riscos de morte por violncias no Brasil tm sido alvo de constantes preocupaes da populao, segmentos organizados da sociedade e governos comprometidos com o enfrentamento desse problema. Apenas para citar duas medidas recentes, o estatuto do desarmamento e o constante aprimoramento do novo Cdigo Nacional de Trnsito (CNT) implantado desde janeiro de 1998 podem ser destacados como importantes marcos que refletem o esforo de toda a sociedade em busca de solues para as principais causas de violncia urbana do Brasil. Tais medidas refletem a complexidade da questo e a necessidade de polticas de carter intersetorial para o seu eficiente enfrentamento. As causas externas foram responsveis por 9,4% dos bitos que ocorreram em 1980, no Brasil, sendo que passaram a responder por 12,5% desse total de bitos, em 2007. Esse indicador variou de 11% no Sudeste a 16,5% no Centro-Oeste, em 2007. O risco de morte por causas externas no Brasil naquele ano foi de 69,2 bitos por 100 mil habitantes, variando entre 60,4 por 100 mil habitantes na regio Norte a 78,0 na regio Centro-Oeste (Figura 17). As causas externas foram responsveis, no ano de 2007, por 109.323 bitos entre os homens e por 21.605 mortes entre as mulheres.
41
Figura 17 coeficiente de mortalidade Por causas externas, brasil e regies, 2007

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NORTE NORDESTE SUDESTE SUL CENTRO-OESTE BRASIL 60,43 69,80 72,58 67,86 77,99 69,21
Dados do Sistema de Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade referentes a 2007 indicam que nesse ano ocorreram 47.707 bitos por homicdio (131 por dia), 38.039 mortes no trnsito (104 por dia) e 8.868 suicdios (24 por dia), o que equivale a 259 mortes ocorrendo a cada dia pela violncia.
42
Figura 18: evoluo dos coeficientes de mortalidade Por homicdios, suicdios e
acidentes de transPorte terrestre, Por 100.000 habitantes, brasil, 1996 a 2007

35,0 30,0
TAXA / 100.000 hab.
25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 24,8 22,5 4,3 25,4 22,3 4,3 25,9 19,1 4,3 26,2 18,3 4,0 26,7 17,3 4,0 27,8 17,9 4,5 28,5 19,0 4,4 28,9 18,9 4,4 27,0 19,8 4,5 25,8 19,8 4,6 26,3 19,8 4,6 25,2 20,1 4,7
TAXA DE MORTALIDADE POR HOMICDIOS TAXA DE MORTALIDADE POR ATT TAXA DE MORTALIDADE POR SUICDIOS
ANO
Fonte: SVS/Ministrio da sade
Conforme pode ser observado na figura 18, ocorreu tendncia de crescimento das taxas de mortalidade por homicdios at 2003, quando atingiu coeficiente de 28,9 bitos por 100.000 habitantes. Desde ento, observam-se taxas um pouco menores. A taxa de mortalidade por homicdio no Brasil em 2007 foi de 25,2 por 100.000 habitantes, considerada ainda alta segundo classificao da Organizao Mundial da Sade (so consideradas baixas taxas at 10 por 100.000 habitantes; mdias, as taxas entre 10 e 20; altas, as maiores que 20 at 30; e muito altas, aquelas acima de 30 por 100.000 habitantes). Na anlise dos coeficientes de mortalidade segundo regies brasileiras referentes aos dados preliminares de 2007 (figura 19), nota-se que as maiores taxas de mortalidade por homicdios ocorreram nas regies Nordeste e Centro-Oeste (29,6 e 28,3 homicdios por 100.000 habitantes, respectivamente); a regio Sul apresentou a menor taxa (21,4 por 100.000 habitantes). Todas as regies, porm, apresentaram coeficientes considerados altos segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade citados anteriormente. O coeficiente de mortalidade por suicdios em 2007 foi de 4,7 bitos por 100.000 habitantes. Essas taxas permaneceram relativamente estveis nos anos mais recentes (figura 18). As maiores taxas de mortalidade por suicdios (figura 19) em 2007 ocorreram na regio Sul e Centro-Oeste (7,9 e 5,5 suicdios por 100.000 habitantes). O menor coeficiente ocorreu na regio Norte (3,5 por 100.000 habitantes).
43
Figura 19 coeficiente de mortalidade Por homicdios, acidentes de transPorte terrestre
e suicdios, Por 100.00 habitantes, segundo regio, brasil, 2007

35,0 30,0 TAXA / 100.000 hab. 25,0 20,0 Nordeste Nordeste Sudeste Sudeste Sudeste C.Oeste C.Oeste C.Oeste BRASIL BRASIL BRASIL 15,0 Norte 10,0 5,0 0,0 TAXA MORT. HOMICDIOS Norte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste BRASIL 26,0 29,6 23,0 21,4 28,3 25,2 TAXA MORT. AC. TRANSPORTE TERRESTRE 17,2 17,7 19,0 25,9 27,2 20,1 REGIO Nordeste Norte Norte
Sul
Sul
TAXA MORT. SUICDIOS 3,5 4,2 4,0 7,9 5,5 4,7
Em 1996, foi registrado no Brasil o maior coeficiente de mortalidade por ATT da histria, com uma taxa de 22,5 bitos por 100.000 habitantes. Conforme pode ser observado nas figuras 18 e 20, ocorre uma tendncia de queda das taxas a partir de 1998, com a implantao do Cdigo Brasileiro de Trnsito (CBT). Essa queda foi transitria, voltando a ocorrer um aumento desses coeficientes a partir de 2000, que se estabilizam a partir de 2004, com discreto aumento em 2007 (20,1 mortes por 100.000 habitantes). As maiores taxas de mortalidade por acidentes de trnsito (figura 19) tambm ocorreram nas regies Centro-Oeste e Sul (27,2 e 25,9 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente). As menores foram das regies Norte e Nordeste (17,2 e 17,7 mortes por 100.000 habitantes, respectivamente).
44
Sul
Figura 20 coeficiente de mortalidade Por acidentes de transPorte terrestre (att), total
e segundo meio de transPorte da vtima, brasil, 1996 a 2007

25,0
20,0 TAXA / 100.000 hab.
15,0
10,0
5,0
0,0 TAXA - ATT TAXA - ATT - PEDESTRES TAXA - ATT - OCUP. DEMAIS VECULOS TAXA - ATT - MOTOCICLISTAS TAXA - ATT - CICLISTAS TAXA - ATT NO ESPECIFICADOS
1996 22,5 8,2 2,7 0,5 0,2 10,8
1997 22,3 7,8 2,7 0,6 0,3 10,9
1998 19,1 6,9 2,6 0,6 0,2 8,7
1999 18,3 6,0 3,2 1,0 0,3 7,8
2000 17,3 5,1 3,6 1,5 0,5 6,7
2001 17,9 5,6 3,9 1,8 0,6 6,0 ANO
2002 19,0 5,7 4,1 2,1 0,7 6,3
2003 18,9 5,6 4,2 2,4 0,7 5,9
2004 19,8 5,7 4,7 2,8 0,8 5,8
2005 19,8 5,6 4,5 3,2 0,8 5,6
2006 19,8 5,4 4,8 3,8 0,9 4,8
2007 20,1 5,1 4,9 4,3 0,9 5,0
Ao avaliarmos com mais detalhe esses coeficentes segundo o meio de transporte utilizado pela vtima no momento do acidente (figura 20), nota-se que as tendncias so bastante diferentes. Ocorre a partir de 1998 uma diminuio significativa das taxas de mortalidade pela violncia no trnsito envolvendo pedestres (provavelmente onde se observou o maior impacto inicial da implantao do CBT). Da mesma forma, isso tambm ocorre pelos acidentes de trnsito no especificados (nesse caso, provavelmente, pela melhora da qualidade do sistema de informao). J os coeficientes de mortalidade referentes aos ATTs com vtimas ocupantes de veculos (automveis, caminhes, nibus, dentre outros), motociclistas e ciclistas no apresentam tendncia de queda em nenhum momento, tendo ocorrido um aumento contnuo das taxas nos ltimos 10 anos. No perodo de 1998 a 2007 o aumento dos coeficientes entre os ocupantes de veculos foi significativo (96%), porm, muito menor que o observado entre ciclistas (256%) e especialmente entre os motociclistas (571%). Quando observamos mais atentamente a evoluo da curva de mortalidade por ATT envolvendo motociclistas, percebemos a situao de uma verdadeira epidemia. Caso seja mantida a tendncia atual, em poucos anos as mortes de motociclistas sero as mais frequentes dentre as causadas pela violncia no trnsito.
45
Devemos considerar que os dados informados devem ser analisados com cuidado, principalmente quando se comparam as taxas regionais. Os indicadores podem ser influenciados pelos diferentes nveis de qualidade das informaes de mortalidade, especialmente quanto determinao da intencionalidade dos bitos por causas externas. No podemos esquecer que as mortes correspondem ponta do iceberg, uma vez que o nmero de pessoas vitimadas (muitas vezes com sequelas) muito maior. Diariamente os servios de sade recebem as vtimas em situaes de urgncia e emergncia e no acompanhamento necessrio para o reestabelecimento das condies de sade e reabilitao. A violncia impacta nos custos do sistema pblico de sade valores de quase 1 bilho de reais por ano (cerca de 206 milhes de reais por agresses e 769 milhes de reais por acidentes de transporte), segundo estimativa feita pelo Ipea Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas, com base em dados de 2004. No pode ser quantificado, porm, o sofrimento das famlias das vtimas e o quanto a violncia causa de impacto no estado emocional das pessoas em geral, especialmente nas reas urbanas.
2.4.2
Fatores de Risco e Proteo
Dentre os determinantes das doenas crnicas no transmissveis, um conjunto deles relacionado aos modos de vida das populaes e so passiveis de serem modificados por aes de promoo da sade, vigilncia e ateno primria a sade. Nesse sentido, destacam-se como fatores de risco o tabagismo, a obesidade, a alimentao pouco saudvel e o sedentarismo. Para a vigilncia dos fatores comportamentais de risco e proteo para as doenas e agravos no transmissveis Dant, o Ministrio da Sade, atravs da Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis da SVS tem estimulado o uso de informaes geradas por inquritos nacionais. Dentre estes, destaca-se o Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas e Agravos por Inqurito Telefnico (Vigitel), que vem sendo implantado em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal desde 2006, com o objetivo de monitorar a frequncia e distribuio dos principais determinantes das Dant no pas. A tabela 7 apresenta os principais fatores comportamentais de risco e proteo para Dant documentados nos relatrios tcnicos do Vigitel.
46
Tabela 7: Percentual de indivduos exPostos a fatores de risco ou Proteo Para doenas
crnicas e agravos no conjunto da PoPulao adulta das caPitais dos estados brasileiros e distrito federal no Perodo 2006-2009. vigitel 2006, 2007, 2008 e 2009.
FatoR De RISCo oU PRoteo Fumantes Sexo Masculino Feminino Ambos Consumo de 20 ou mais cigarros por dia Masculino Feminino Ambos Ex-fumantes Masculino Feminino Ambos Excesso de peso (IMC 25 kg/m) Masculino Feminino Ambos Obesidade (IMC 30 kg/m) Masculino Feminino Ambos Consumo regular de feijo Masculino Feminino Ambos Consumo regular de frutas, legumes e verduras Masculino Feminino Ambos Gordura Masculino Feminino Ambos Consumo abusivo de bebidas alcolicas Masculino Feminino Ambos 2006 20,2 12,7 16,2 6,3 3,2 4,6 26,2 18,6 22,1 47,2 38,5 42,7 11,4 11,4 11,4 78,6 66,1 71,9 21,2 35,4 28,9 51 28,9 39,1 25,5 8,2 16,2 2007 21,3 12,5 16,6 6,8 3,5 5 25,6 19 22 48,3 37,6 42,9 12 13,5 12,7 73,4 61,7 67,1 22,3 35 29,1 43 24,6 33,1 27,1 9,2 17,5 2008 20,5 12,4 16,1 6,5 3,6 4,9 25,3 18,4 21,6 48,6 40 44,2 13,1 13,1 13,1 73,4 60,8 66,6 26 36,6 31,7 44,1 24,2 33,4 26,6 9,8 17,6 2009 19 12,5 15,5 6 3,6 4,7 26,6 18 22 51 42,3 46,6 13,7 14 13,9 72,4 60,1 65,8 24,3 35,5 30,4 43,2 24,3 33 28,8 10,4 18,9
47
(continuao) FatoR De RISCo oU PRoteo Atividade fsica suficiente no tempo livre Sexo Masculino Feminino Ambos Autoavaliao de estado de sade como ruim Masculino Feminino Ambos Hipertenso arterial diagnosticada por mdico Masculino Feminino Ambos Diabetes diagnosticada por mdico Masculino Feminino Ambos 2006 18,3 11,9 14,9 4,4 6,4 5,4 18,4 24,2 21,5 4,4 5,9 5,2 2007 19,1 11,9 15,2 3,8 6,2 5,1 19,9 24,5 22,3 4,8 5,6 5,2 2008 18,5 12 15 3 5,9 4,5 21 26,3 23,9 5 5,9 5,5 2009 18,8 11,3 14,7 3,2 6,3 4,9 21,1 27,2 24,4 5,3 6,2 5,8
48
3
3.1 3.2 3.3 3.4
SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE
Organizao atual de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUS A Programao de Aes em Vigilncia em Sade (PAVS) Financiamento das aes de Vigilncia em Sade Bloqueio do repasse dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade
3
3.1 3.1.1
SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE
Organizao atual da rea de Vigilncia em Sade nas trs esferas de gesto do SUS
O processo de descentralizao
A Constituio Federal de 1988, a Lei Orgnica da Sade e todas as Normas Operacionais destacam a importncia da utilizao da Epidemiologia para o planejamento de aes e servios, avaliao de resultados e alocao de recursos. As NOB 01/91 e 01/93 estabelecem uma dicotomia entre as aes de Epidemiologia e as de Controle de Doenas. As aes de epidemiologia ficaram afetas s secretarias estaduais e aos municpios de mdio e grande porte. As aes de controle de doenas, particularmente, as grandes endemias, permaneceram como responsabilidade da Fundao Nacional de Sade (Funasa), vinculada ao Sistema por meio de processos verticais e repasse de recursos atravs de instrumentos conveniais. Os recursos financeiros destinados vigilncia epidemiolgica aparecem na NOB 96, mas sua regulamentao no que se refere s competncias dos entes federados instituindo o processo de descentralizao atravs da certificao de estados e municpios, e definio da sistemtica de financiamento na rea de epidemiologia e controle de doenas vem a ocorrer somente em dezembro de 1999, com a publicao das Portarias GM/MS n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999 e Portaria SE/Funasa n. 950, de 23 de dezembro de 1999. A sistemtica de financiamento definida na poca estabelece que o repasse dos recursos passa a ocorrer fundo a fundo, com a instituio do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), estabelecido tomando como base as caractersticas epidemiolgicas, populacionais e territoriais de cada estado, considerando tambm as dificuldades operacionais para execuo das aes, com vistas a uma alocao mais equitativa de recursos. Aps a criao da Secretaria de Vigilncia em Sade, em 2003, se estabelece processo de discusso no Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade (GTVS) da Comisso Intergestores Tripartite (CIT) sobre a reviso da Portaria n. 1.399, que culminou com a pactuao na CIT
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da Portaria n. 1.172, publicada em 16/6/2004 (BRASIL, 2004), que trouxe modificaes como, por exemplo, a incluso de questes referentes ao desenvolvimento das aes de vigilncia sanitria, coerente com definio do Decreto n. 4.726, de 9/6/2003, que cria a SVS, que estabelece entre suas competncias formular e propor a Poltica de Vigilncia Sanitria, regular e acompanhar o Contrato de Gesto da Vigilncia Sanitria. So mantidos, porm, na Portaria n. 1.172/2004 os processos de certificao e os mecanismos de financiamento atravs de extratos, implantados pela Portaria n. 1399/99.
3.1.2
A Vigilncia em Sade e o Pacto pela Sade
Em 2006 os gestores do Sistema nico de Sade assumiram o compromisso pblico da construo do Pacto pela Sade, com base nos princpios constitucionais do SUS, com nfase nas necessidades de sade da populao, implicando no exerccio simultneo da definio de prioridades articuladas e integradas em trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS (BRASIL, 2006). O Pacto pela Sade radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e para os municpios, acompanhada da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. Reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio sua qualificao. Explicita tambm as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao equitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal; e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos. No Pacto pela Vida a Vigilncia em Sade tem papel destacado, uma vez que se estabelece um conjunto de compromissos sanitrios expressos em objetivos de processos e resultados, derivados da anlise da situao de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. A concretizao desse Pacto passa por um movimento de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais.
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O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Dentre as responsabilidades gerais da gesto do SUS definidas na Portaria GM/MS n. 399, de 22/2/2006, cabe destacar aquelas que envolvem de forma direta a Vigilncia em Sade: Municpios: Garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho, englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos, e aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; Assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; Assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional. Estados e Distrito Federal: Apoiar, tcnica, poltica e financeiramente, a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta Complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia em Sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; Executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica;
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Supervisionar as aes de preveno e controle da Vigilncia em Sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios; Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implantar a Poltica de Promoo da Sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; Coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica. Unio: Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade dessa rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da Vigilncia em Sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios; Proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS em situao de risco sanitrio; Apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de laboratrios de sade Pblica/RNLSP nos aspectos relativos Vigilncia em Sade; Assumir transitoriamente, quando necessria, a execuo das aes de Vigilncia em Sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades; Apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncias epidemiolgica, sanitria, ambiental e em sade do trabalhador, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implementar a Poltica de Promoo da Sade.
3.1.3
Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009
Em 2009 ficou clara a necessidade de reviso da Portaria GM/MS n. 1.172/2004, com vistas a criar condies favorveis ao fortalecimento da Vigilncia em Sade (VS) e
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da Promoo da Sade no contexto do Pacto pela Vida e das Redes de Ateno Sade. Buscou-se uma atualizao normativa, tendo como premissa as diretrizes definidas no Pacto pela Sade, em suas trs dimenses, promovendo: I. substituio do processo de certificao para a gesto das aes de vigilncia em sade pela adeso ao Pacto; II. a regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante do processo de descentralizao e como diretriz do SUS, devendo orientar, dentro do princpio da integralidade, a descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores; III. cogesto no processo compartilhado e de articulao entre as trs esferas de governo; IV reviso das responsabilidades sanitrias definidas nos eixos do Pacto de Gesto, de . forma a fortalecer a integralidade da ateno sade, a ser disciplinada em ato normativo especfico; e V fortalecimento do processo de participao social e das estratgias de mobilizao so. cial vinculadas instituio da sade como direito de cidadania. A portaria GM/MS n. 3.252/09 (BRASIL, 2009) instituiu as diretrizes para execuo e financiamento das aes de vigilncia em sade pela Unio, estados, Distrito Federal e municpios. Construda de forma compartilhada, com a participao de representantes e consultores/assessores da SVS, Anvisa, CONASS e Conasems, abrange os seguintes aspectos: Definio/uniformizao dos conceitos e rea de atuao da Vigilncia em Sade (j discutidos no 1 captulo deste livro). Insero da Vigilncia em Sade no Pacto pela Sade: A adeso ao Pacto pela Sade, por meio da homologao dos respectivos Termos de Compromisso de Gesto, substitui o processo de certificao da gesto das aes de vigilncia em sade como instrumento formalizador do compromisso dos estados, do Distrito Federal e dos municpios no desenvolvimento das aes descentralizadas de vigilncia em sade, substituindo o processo de certificao pela adeso ao Pacto, atravs da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto TCG. Os entes federados, considerada a situao atual de certificao e adeso ao Pacto pela Sade, identificam-se nas seguintes categorias: I. Estados, Distrito Federal e municpios certificados e aderidos ao Pacto pela Sade;
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II. Municpios certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade; III. Municpios no certificados e aderidos ao Pacto pela Sade; IV Municpios no certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade. . Os municpios certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade permanecem com a gesto das aes descentralizadas de vigilncia em sade at a efetivao de sua adeso e devero atender ao disposto nos arts. 47 e 48 da Portaria n. 3.252/09, condicionado alimentao regular dos sistemas de informao acompanhado do monitoramento do saldo bancrio, a ser regulamentado em ato especfico. Os municpios no certificados e aderidos ao Pacto pela Sade assumiro a gesto das aes descentralizadas de vigilncia em sade, mediante publicao de portaria com os valores referentes ao Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, pactuados na respectiva CIB, para efetivao da transferncia. O repasse de recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, do Bloco da Vigilncia em Sade, a municpios no certificados e no aderidos ao Pacto pela Sade est condicionado respectiva adeso, ficando extintas novas certificaes. Planejamento das aes de vigilncia em sade: introduo na normativa da VS dos instrumentos de planejamento do Sistema nico de Sade (preconizados pelo Pacto pela Sade e regulamentados pela Portaria GM/MS n. 2.751, de 11 de novembro de 2009, que disps sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela Sade) (BRASIL, 2009): O processo de planejamento do Sistema nico de Sade deve ser pautado pela anlise da situao de sade, na identificao das condies, dos determinantes e dos condicionantes de sade da populao, dos riscos sanitrios na organizao de servios e na gesto em sade, estabelecendo condies para a integrao entre vigilncia, promoo e assistncia em sade. As diretrizes, aes e metas de Vigilncia em Sade devem estar inseridas no Plano de Sade e nas Programaes Anuais de Sade PAS das trs esferas de gesto do Plano de Sade. A Vigilncia em Sade insere-se no processo de regionalizao da ateno sade, devendo estar contemplada no Plano Diretor de Regionalizao PDR e na Programao Pactuada Integrada PPI, com incluso da anlise das necessidades da populao, da definio de agendas de prioridades regionais, de aes intersetoriais e de investimentos.
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Os resultados alcanados das aes de vigilncia em sade comporo o Relatrio Anual de Gesto RAG em cada esfera de gesto. Discusso do modelo de ateno com foco na integralidade, com destaque para o fortalecimento da integrao da VS com a Ateno Primria em Sade APS, incluindo: A elaborao de diretrizes para a construo das linhas de cuidados/agravos e doenas sob gesto da VS. A integrao do trabalho de agentes de combate s endemias e outros profissionais de VS e agentes comunitrios de sade. A unificao de territrios/compatibilizao do processo de trabalho com equipes de sade da famlia. Ampliar a presena da VS nas regies de sade e no fortalecimento das redes de ateno. Inserir a vigilncia e a promoo sade na agenda de prioridades dos Colegiados de Gesto Regional. A articulao intersetorial. Buscar alternativas para apoio matricial s aes de VS, tanto nas regies de sade como para a APS, visando contribuir: Na anlise da situao de sade dos territrios locais/regionais, incluindo anlise de tendncia, fatores condicionantes e determinantes, situaes de vulnerabilidade e suscetibilidade de grupos populacionais e do meio ambiente. No apoio s equipes no planejamento das aes de ateno, vigilncia e promoo Sade, subsidiando-as na construo de planos de interveno. Na articulao das aes coletivas, incluindo as relacionadas ao meio ambiente. Na articulao e apoio implementao da estratgia de gerenciamento do risco individual e coletivo. O monitoramento e a avaliao das aes de vigilncia em sade que orientam a tomada de decises e qualificam o processo de gesto so de responsabilidade das trs esferas de gesto e devem ser realizados: De forma integrada, considerando os aspectos da vigilncia, promoo e ateno sade.
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Com base nas prioridades, objetivos, metas e indicadores de monitoramento e avaliao do Pacto pela Sade e nas programaes das aes. Com metodologia acordada na CIT. Para avaliao das aes de vigilncia em sade, cada ente federado dever incluir, em seu respectivo relatrio anual de gesto, os resultados alcanados com as aes desenvolvidas.
3.1.4
As competncias das Esferas de Gesto:
Na portaria GM/MS n. 3.252/09 esto definidas as responsabilidades de cada uma das esferas de governo: Competncias da Unio: Por intermdio do Ministrio da Sade, formular polticas em vigilncia em sade, estabelecer diretrizes, prioridades e gerir os Sistemas Nacionais de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria no mbito nacional, compreendendo: I. Promoo, proteo e recuperao da sade da populao; II. coordenao nacional das aes definidas na Poltica Nacional de Promoo da Sade; III. Vigilncias em Sade Ambiental, Epidemiolgica, Sanitria e Sade do Trabalhador; IV coordenao nacional das aes de vigilncia em sade, com nfase naquelas que . exigem simultaneidade nacional ou regional; V apoio aos estados, Distrito Federal e aos municpios no fortalecimento da gesto da . Vigilncia em Sade; VI. execuo das aes de vigilncia em sade de forma complementar atuao dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; VII. participao no financiamento das aes de vigilncia em sade (conforme disposies contidas no Captulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares); VIII. participao no processo de planejamento, que inclui: participao na elaborao do Plano Nacional de Sade, a partir da anlise da situao de sade da populao; integrao do planejamento das aes de vigilncia em sade com o planejamento da Ateno Sade, em especial com a Ateno Primria Sade;
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definio das prioridades, objetivos, metas e indicadores de vigilncia em sade que integram o Pacto pela Sade, a serem negociados na CIT; coordenao do processo de elaborao das programaes das aes de vigilncia em sade, acordadas de forma tripartite, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Sade e compondo a Programao Anual de Sade do Ministrio da Sade; assessoria tcnica s secretarias estaduais e s municipais de sade no processo de planejamento e monitoramento das aes de vigilncia em sade, fortalecendo o uso da epidemiologia nos servios e o uso de evidncias e informaes em sade para orientao na tomada de deciso; monitoramento e avaliao das aes de vigilncia em sade; IX. normalizao tcnica (que dever ser pactuada na CIT quando gerar impacto financeiro ou na organizao dos servios); X. coordenao das aes de resposta s emergncias de Sade Pblica de importncia nacional e internacional, bem como a cooperao com estados, Distrito Federal e municpios em emergncias de sade pblica de importncia estadual, quando indicado; XI. comunicao de emergncias de sade pblica de importncia internacional OMS, conforme definies do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI); XII. apoio aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios na investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos, conforme normas estabelecidas pela Unio; XIII. coordenao, monitoramento e avaliao da Estratgia Nacional de Vigilncia em Sade Sentinela em mbito hospitalar, em articulao com os estados, o Distrito Federal e os municpios; XIV apoio aos estados e ao Distrito Federal na vigilncia epidemiolgica e monitoramen. to da violncia domstica, sexual e outras violncias; XV cooperao tcnica para a execuo das aes de vigilncia em sade coordenadas e . realizadas pelos estados e Distrito Federal; XVI. coordenao dos sistemas de informao de interesse da Vigilncia em Sade, incluindo: estabelecimento de diretrizes, fluxos e prazos, a partir de negociao tripartite, para o envio dos dados pelos estados e pelo Distrito Federal para o nvel nacional; anlise da completude dos campos e consistncia e consolidao dos dados provenientes dos estados e Distrito Federal;
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retroalimentao dos dados para as secretarias estaduais de sade; desenvolvimento de aes para o aprimoramento da qualidade da informao; anlise epidemiolgica e divulgao das informaes de mbito nacional; estabelecimento e divulgao de normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas nacionais; XVII. proposio de polticas, normas e aes de educao, comunicao e mobilizao social referentes Vigilncia em Sade; XVIII. realizao de campanhas publicitrias em mbito nacional e/ou regional, que venham a atender s necessidades da Poltica de Promoo e da Vigilncia em Sade; XIX. participao ou execuo da educao permanente em vigilncia em sade, de acordo com a Poltica de Desenvolvimento Profissional e a educao permanente dos trabalhadores da sade; XX. promoo e implementao do desenvolvimento de estudos, pesquisas e transferncia de tecnologias que contribuam para o aperfeioamento das aes e incorporao de inovaes no campo da Promoo, Preveno e Vigilncia em Sade, de acordo com a Poltica Nacional de Cincia e Tecnologia; XXI. promoo, fomento e implementao do desenvolvimento de estudos e pesquisas que contribuam para o aperfeioamento da anlise de sade, do conhecimento de fatores de risco e de contextos de vulnerabilidade da populao; XXII. promoo e fomento participao social das instncias de controle social e do estabelecimento de parcerias com organismos no governamentais nas aes de vigilncia em sade, de acordo com a Poltica Nacional de Apoio Gesto Participativa; XXIII. promoo da cooperao e do intercmbio tcnico-cientfico com organismos governamentais e no governamentais, de mbito nacional e internacional, na rea de Vigilncia em Sade; XXIV gesto dos estoques nacionais de insumos estratgicos, de interesse da Vigilncia . em Sade, inclusive o armazenamento e o abastecimento aos estados e ao Distrito Federal, de acordo com as normas vigentes; XXV provimento dos seguintes insumos estratgicos: . imunobiolgicos definidos pelo Programa Nacional de Imunizaes; seringas e agulhas para campanhas de vacinao que no fazem parte daquelas j estabelecidas ou quando solicitadas por um estado;
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medicamentos especficos para agravos e doenas de interesse da Vigilncia em Sade, conforme termos pactuados na CIT; reagentes especficos e insumos estratgicos para as aes laboratoriais de Vigilncia em Sade, definidos pelos gestores nacionais das redes integrantes do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica Sislab, nos termos acordados na CIT; insumos destinados ao controle de doenas transmitidas por vetores, compreendendo: praguicidas inseticidas, larvicidas e moluscocidas indicados pelos programas; equipamentos de proteo individual EPIs para todas as atividades em vigilncia em sade que assim o exigirem, em seu mbito de atuao, conforme definido nos Manuais de Procedimentos de Biossegurana e nos de Segurana no Trabalho; insumos de preveno, diagnstico e tratamento de doenas sexualmente transmissveis, de acordo com pactuao com as demais esferas de governo; XXVI. coordenao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador - RENAST, conforme disciplina prevista em ato normativo especfico; XXVII. implantao, coordenao e apoio estruturao da Rede Nacional de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica, por meio do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade Cievs; XXVIII. Coordenao do Sistema de Laboratrios de Sade Pblica Sislab nos aspectos relativos s redes de Vigilncias Epidemiolgica, Sade Ambiental, Sanitria e Sade do Trabalhador, com estabelecimento de normas e fluxos tcnico-operacionais, habilitao, superviso e avaliao das unidades partcipes; XXIX. coordenao do Programa Nacional de Imunizaes, incluindo a definio das vacinas componentes do calendrio nacional, as estratgias e normatizaes tcnicas sobre sua utilizao, com destino adequado dos insumos vencidos ou obsoletos, de acordo com as normas tcnicas vigentes; XXX. cooperao tcnica para implantao e desenvolvimento de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade e da Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela; XXXI. estabelecimento de critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de: produtos, substncias de consumo e uso humano;
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servios de sade; servios de interesse da sade; XXXII. Regulao, controle e fiscalizao de procedimentos, produtos, substncias e servios de sade e de interesse para a sade; XXXIII. participao na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos e entidades pblicas; XXXIV regulao e execuo de aes de vigilncias sanitria e epidemiolgica de portos, . aeroportos e fronteiras; e XXXV normatizao e coordenao do Sistema Nacional de Sangue, Componentes e . Derivados. Competncias dos estados: Compete s secretarias estaduais de sade implementar as polticas, diretrizes, prioridades e a gesto dos Sistemas Nacionais de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria no mbito de seus limites territoriais, compreendendo: I. Promoo, proteo e recuperao da sade da populao; II. coordenao das aes definidas na Poltica Nacional e Estadual de Promoo da Sade; III. Vigilncias em Sade Ambiental, Epidemiolgica, Sanitria e Sade do Trabalhador; IV coordenao das aes de vigilncia em sade, com nfase naquelas que exigem si. multaneidade estadual, regional e municipal; V apoio aos municpios no fortalecimento da gesto da Vigilncia em Sade; . VI. execuo das aes de vigilncia em sade de forma complementar atuao dos municpios; VII. participao no financiamento das aes de vigilncia em sade, (conforme disposies contidas no Captulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares); VIII. participao no processo de planejamento, compreendendo: elaborao do Plano Estadual de Sade, a partir da anlise da situao de sade da populao; integrao do planejamento das aes de vigilncia em sade com o planejamento da Ateno Sade, em especial com a Ateno Primria Sade;
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definio das metas de Vigilncia em Sade que integram o Pacto pela Sade, de forma negociada na CIB; coordenao do processo de elaborao da Programao das Aes de Vigilncia em Sade, a partir de definies acordadas nas CIB, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Sade e compondo a Programao Anual de Sade estadual; participao na elaborao e desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalizao e Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade, garantindo que as prioridades identificadas durante a anlise da situao de sade da populao estejam neles contempladas; assessoria tcnica s secretarias municipais de sade no processo de planejamento e monitoramento das aes de vigilncia em sade, fortalecendo o uso da epidemiologia nos servios e o uso de evidncias e informaes em sade para orientao na tomada de deciso; monitoramento e avaliao das aes de vigilncia em sade; IX. normalizao tcnica complementar disciplina nacional (que dever ser pactuada na CIB quando gerar impacto financeiro ou na organizao dos servios); X. coordenao das aes de resposta s emergncias de Sade Pblica de importncia estadual, bem como cooperao com municpios em emergncias de sade pblica de importncia municipal, quando indicado; XI. comunicao de emergncias de sade pblica, de importncia nacional, ao Ministrio da Sade, nos termos da disciplina por ele estabelecida; XII. notificao de doenas de notificao compulsria, surtos e agravos inusitados, conforme disciplina federal e estadual; XIII. apoio aos municpios na investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos, conforme disciplina federal e estadual; XIV coordenao, monitoramento e avaliao da Estratgia de Vigilncia em Sade Sen. tinela em mbito Hospitalar, em articulao com os municpios; XV apoio aos municpios na Vigilncia Epidemiolgica e monitoramento da violncia . domstica, sexual e outras violncias; XVI. cooperao tcnica para a execuo das aes de Vigilncia em Sade realizadas pelos municpios;
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XVII. coordenao dos sistemas de informao de interesse da Vigilncia em Sade, incluindo: estabelecimento de diretrizes, fluxos e prazos para o envio dos dados pelos municpios e/ou regionais, respeitando os prazos estabelecidos no mbito nacional; consolidao e anlise dos dados provenientes dos municpios, por meio de processamento eletrnico dos sistemas de base nacional com interesse para a Vigilncia em Sade, de acordo com normatizao tcnica; retroalimentao dos dados s secretarias municipais de sade; desenvolvimento de aes para o aprimoramento da qualidade da informao; anlise epidemiolgica e divulgao das informaes, no mbito estadual; estabelecimento e divulgao de normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, em carter complementar atuao da esfera federal; XVIII. proposio de polticas, normas e aes de educao, comunicao e mobilizao social referentes Vigilncia em Sade, em carter complementar s definidas pelo nvel federal; XIX. realizao de campanhas publicitrias em mbito estadual, que venham a atender s necessidades da Poltica de Promoo e da Vigilncia em Sade; XX. fomento e execuo da educao permanente em Vigilncia em Sade; XXI. promoo da participao da comunidade nas instncias de Controle Social e do estabelecimento de parcerias com organismos no governamentais nas aes de Vigilncia em Sade; XXII. promoo da cooperao e do intercmbio tcnico-cientfico com organismos governamentais e no governamentais, de mbito estadual, nacional e internacional, na rea de Vigilncia em Sade; XXIII. gerncia dos estoques estaduais de insumos estratgicos de interesse da Vigilncia em Sade, inclusive o armazenamento e o abastecimento aos municpios, de acordo com as normas vigentes; XXIV provimento dos seguintes insumos estratgicos: . seringas e agulhas, sendo facultada ao estado a delegao dessa competncia Unio; medicamentos especficos, para agravos e doenas de interesse da Vigilncia em Sade, nos termos pactuados na CIT;
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meios de diagnstico laboratorial para as aes de vigilncia em sade, nos termos definidos na CIB; equipamentos de asperso de inseticidas; equipamentos de proteo individual EPI para todas as atividades de vigilncia em sade que assim o exigirem, em seu mbito de atuao, conforme definidos nos Manuais de Procedimentos de Biossegurana e nos de Segurana no Trabalho, incluindo mscaras faciais completas; leo vegetal para diluio de praguicida; XXV coordenao da Renast no mbito estadual, incluindo a definio dos Centros de . Referncia em Sade do Trabalhador Cerest pactuados na CIB; XXVI. implantao, coordenao e estruturao do componente estadual da Rede Cievs; XXVII. coordenao, acompanhamento e avaliao da rede estadual de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica, nos aspectos relativos s Vigilncias Epidemiolgica, Sade Ambiental, Sanitria e Sade do Trabalhador, com estabelecimento de normas e fluxos tcnico-operacionais, credenciamento e avaliao das unidades partcipes; XXVIII. realizao de anlises laboratoriais de interesse Vigilncia em Sade, conforme organizao da rede estadual de laboratrios pactuada na CIB e rede nacional de laboratrios; XXIX. armazenamento e transporte adequado de amostras laboratoriais para os laboratrios de referncia nacional; XXX. coordenao do componente estadual do Programa Nacional de Imunizaes, com destino adequado dos insumos vencidos ou obsoletos, de acordo com as normas tcnicas vigentes; XXXI. cooperao tcnica, no mbito estadual, para implantao e desenvolvimento de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade e da Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela; XXXII. Regulao, Controle e Fiscalizao de procedimentos, produtos, substncias e servios de sade e de interesse para a sade; XXXIII. participao em carter complementar esfera federal na formulao, execuo, acompanhamento e avaliao da poltica de insumos e equipamentos para a sade; e XXXIV colaborao com a Unio na execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica . de portos, aeroportos e fronteiras.
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Competncias dos municpios: Compete s secretarias municipais de sade gesto dos Sistemas Nacionais de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria, no mbito de seus limites territoriais, de acordo com a poltica, diretrizes e prioridades estabelecidas, compreendendo: I. Promoo, proteo e recuperao da Sade da populao; II. Coordenao municipal das aes definidas na Poltica Nacional, Estadual e Municipal de Promoo da Sade; III. Vigilncias em Sade Ambiental, Epidemiolgica, Sanitria e Sade do Trabalhador; IV Coordenao municipal das aes de vigilncia em sade; . V Participao no processo de regionalizao solidria e cooperativa; . VI. Execuo das aes de vigilncia em sade; VII. Participao no financiamento das aes de vigilncia em sade, (conforme disposies contidas no Captulo VII do Anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09 e normas complementares); VIII. Participao no processo de planejamento, compreendendo: elaborao do Plano Municipal de Sade, a partir da anlise da situao de sade da populao; integrao do planejamento das aes de vigilncia em sade com o planejamento da ateno sade, em especial com a Ateno Primria Sade no municpio; definio das metas de vigilncia em sade que integram o Pacto pela Sade, de forma articulada com as definies da respectiva CIB; coordenao do processo de elaborao da Programao das Aes de Vigilncia em Sade no municpio, a partir de definies acordadas nas CIBs, de modo a viabilizar o alcance das metas inseridas no Pacto pela Sade e compondo a Programao Anual de Sade do Municpio, aprovadas nos Conselhos Municipais de Sade; participao na elaborao e desenvolvimento do Plano Diretor de Regionalizao, garantindo que as prioridades identificadas na anlise da situao de sade da populao estejam contempladas nos mesmos; definio de processo de planejamento e monitoramento das aes de vigilncia em sade, com uso da epidemiologia nos servios e do uso de evidncias e informaes em sade para orientao na tomada de deciso; monitoramento e avaliao das aes de vigilncia em sade;
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IX. normalizao tcnica complementar ao mbito nacional e estadual; X. coordenao das aes de resposta s emergncias de Sade Pblica de importncia municipal; XI. notificao de doenas de notificao compulsria, surtos e agravos inusitados e outras emergncias de sade pblica, conforme normatizao federal, estadual e municipal; XII. investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos, conforme normas estabelecidas pela Unio, estado e municpio; XIII. busca ativa de casos de notificao compulsria nas unidades de sade, inclusive laboratrios, domiclios, creches e instituies de ensino, entre outros, existentes em seu territrio; XIV busca ativa de Declaraes de bito e de Nascidos Vivos nas unidades de sade, . cartrios e cemitrios existentes em seu territrio; XV coordenao, monitoramento e avaliao da Estratgia de Vigilncia em Sade Sen. tinela em mbito Hospitalar, no seu mbito de gesto; XVI. Vigilncia Epidemiolgica e monitoramento da violncia domstica, sexual e outras violncias; XVII. coordenao, no mbito municipal, dos sistemas de informao de interesse da Vigilncia em Sade, incluindo: coleta, processamento, consolidao e avaliao da qualidade dos dados provenientes das unidades notificantes dos sistemas de base nacional, com interesse para a Vigilncia em Sade, de acordo com normatizao tcnica; transferncia dos dados coletados nas unidades notificantes dos sistemas de base nacional com interesse para a Vigilncia em Sade em conformidade com os fluxos e prazos estabelecidos nos mbitos nacional e estadual; retroalimentao dos dados para as unidades notificadoras; anlise dos dados e desenvolvimento de aes para o aprimoramento da qualidade da informao; anlise epidemiolgica e divulgao das informaes de mbito municipal; estabelecimento e divulgao de diretrizes, normas tcnicas, rotinas e procedimentos de gerenciamento dos sistemas, no mbito do Municpio, em carter complementar atuao das esferas federal e estadual;
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XVIII. proposio de polticas, normas e aes de Educao, Comunicao e Mobilizao Social referentes Vigilncia em Sade, em carter complementar s definidas nos mbitos federal e estadual; XIX. realizao de campanhas publicitrias em mbito municipal que venham a atender s necessidades da Poltica de Promoo e da Vigilncia em Sade; XX. promoo e execuo da Educao Permanente em Vigilncia em Sade; XXI. promoo da participao da comunidade nas instncias de controle social e do estabelecimento de parcerias com organismos no governamentais nas aes de vigilncia em sade; XXII. promoo da cooperao e do intercmbio tcnico-cientfico com organismos governamentais e no governamentais de mbito municipal, intermunicipal, estadual, nacional e internacional na rea de Vigilncia em Sade; XXIII. gerncia do estoque municipal de insumos de interesse da Vigilncia em Sade, incluindo o armazenamento e o transporte desses insumos para seus locais de uso, de acordo com as normas vigentes; XXIV provimento dos seguintes insumos estratgicos: . medicamentos especficos, para agravos e doenas de interesse da Vigilncia em Sade, nos termos pactuados na CIT; meios de diagnstico laboratorial para as aes de vigilncia em sade nos termos definidos na CIB; equipamentos de proteo individual EPI para todas as atividades de vigilncia em sade que assim o exigirem, em seu mbito de atuao, conforme definidos nos manuais de procedimentos de biossegurana e nos de segurana no trabalho, incluindo vesturio, luvas e calados; XXV coordenao da Renast no mbito municipal; . XXVI. coordenao e estruturao do componente municipal da Rede CIEVS, quando couber; XXVII. coordenao, acompanhamento e avaliao da rede municipal de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises essenciais s aes de vigilncias epidemiolgica, sade ambiental, sanitria e sade do trabalhador; XXVIII. realizao de anlises laboratoriais de interesse Vigilncia em Sade, conforme organizao da rede estadual de laboratrios pactuada na CIB;
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XXIX. coleta, armazenamento e transporte adequado de amostras laboratoriais para os laboratrios de referncia; XXX. coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa Nacional de Imunizaes, incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a notificao e investigao de eventos adversos e bitos temporalmente associados vacinao; XXXI. descarte e destinao final dos frascos, seringas e agulhas utilizados, conforme normas tcnicas vigentes; XXXII. coordenao das aes desenvolvidas pelos Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade e pela Vigilncia de Violncias e Acidentes em Servios Sentinela, no mbito municipal, quando couber; XXXIII. Regulao, controle e fiscalizao de procedimentos, produtos, substncias e servios de sade e de interesse para a sade, no mbito municipal; XXXIV participao, em carter complementar s esferas federal e estadual, na formu. lao, execuo, acompanhamento e avaliao da poltica de insumos e equipamentos para a sade; XXXV colaborao com a Unio e os estados na execuo das vigilncias sanitria e epi. demiolgica de portos, aeroportos e fronteiras.
3.1.5
Insumos estratgicos
A Portaria GM/MS n. 3.252/09 define em seu anexo, no artigo 21, inciso XXIV como , competncia da esfera federal o fornecimento de insumos estratgicos para a realizao das aes de Preveno e Controle de Doenas, como os inseticidas e os biolarvicidas; os medicamentos para tratamento da tuberculose, hansenase, esquistossomose, malria, leishmaniose visceral e tegumentar, peste, tracoma, Aids; as vacinas e imunobiolgicos; e os kits para a realizao de diagnstico das doenas de notificao compulsria (dentre outros vide descrio das atribuies no item anterior). Cabe observar que a Portaria GM/MS n. 3.252 tambm estabelece que os estados podero adquirir insumos estratgicos cuja aquisio est atribuda Unio (inciso XXV do art. 21 do anexo da portaria) para uso em Vigilncia em Sade, mediante pactuao entre as esferas governamentais e em situaes especiais mediante a comunicao formal com justificativa SVS/MS. As solicitaes de kits diagnsticos sob responsabilidade da SVS devem ser direcionadas Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica CGLAB dessa Secretaria,
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regularmente, por intermdio de formulrio especfico existente nos Laboratrios Centrais (Lacen), conforme prazos definidos. Os kits referentes aos Programas de DST, Aids e Hepatites Virais so solicitados diretamente ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. As solicitaes de inseticidas e biolarvicidas so feitas por intermdio do Sistema de Insumos Estratgicos (Sies), que pode ser acessado no endereo eletrnico www.saude. gov.br/sies, pelos tcnicos cadastrados pelas SES. Para cadastrar um servidor para acessar o Sies, a Secretaria Estadual de Sade deve enviar um ofcio ao secretrio de Vigilncia em Sade, com nome e cargo do mesmo. Cabe s SES o provimento de seringas e agulhas (podendo ser facultada ao estado a delegao dessa competncia Unio), medicamentos especficos para agravos e doenas de interesse da Vigilncia em Sade (nos termos pactuados na CIT), meios de diagnstico laboratorial para as aes de Vigilncia em Sade (nos termos definidos na CIB), equipamentos de asperso de inseticidas, equipamentos de proteo individual EPI (para as atividades de Vigilncia em Sade que assim o exigirem, em seu mbito de atuao) e leo vegetal para diluio de praguicida (nos termos definidos no inciso XXIV do artigo 22, do anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09). Os municpios tambm podero adquirir insumos estratgicos cuja aquisio est atribuda Unio ou estados (inciso XXV do art. 21 e inciso XXIV do art. 22, do anexo da Portaria GM/MS n. 3.252/09) mediante pactuao entre as esferas governamentais e em situaes especiais mediante comunicao formal com justificativa SVS/MS ou Secretaria Estadual de Sade.
3.2
A Programao de Aes de Vigilncia em Sade Pavs
A Programao das Aes de Vigilncia em Sade (Pavs) um conjunto de aes que devem subsidiar a programao das SES e SMS para o alcance de metas do Pacto e demais prioridades de relevncia para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, eleitas pelas esferas federal, estadual e municipal (BRASIL, 2009). Respeita a premissa do planejamento ascendente permitindo flexibilidade na definio de aes e parmetros nos espaos locorregionais. O elenco norteador de aes para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS) propostas na PAVS 2010 foi acordado pelo MS, CONASS e Conasems. Ter sua vigncia nos anos de 2010 a 2011, podendo estados e municpios ajustarem anualmente suas aes e parmetros, conforme realidade. As programaes de aes de VS devem ser realizadas de forma articulada com outras reas da Ateno Sade, particularmente a Ateno Primria. Dever conter todas as
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programaes do SNVS, evitando sobreposio de programaes, e ainda estar contida na Programao Anual de Sade, conforme prioridades do Pacto pela Sade e eleitas no Plano de Sade. Para a Pavs 2010, os eixos de organizao estaro subdivididos segundo as prioridades e objetivos dos Pactos pela Vida (fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatites e Aids; promoo da sade; sade do trabalhador; ateno integral s pessoas em situao de risco de violncia) e de gesto (responsabilidade em vigilncia em sade). A Secretaria de Vigilncia em Sade realiza o monitoramento das aes da Pavs junto s secretarias estaduais de sade, as quais monitoram os seus respectivos municpios, sendo que a SVS/MS, em conjunto com a SES, tambm pode realizar esse monitoramento junto s secretarias municipais de sade. Os gestores municipal, estadual e federal devem realizar avaliaes anuais da execuo da Pavs, incluindo-as em seu relatrio de gesto.
3.3
Financiamento das aes de Vigilncia em Sade
Os recursos federais transferidos para estados, Distrito Federal e municpios para financiamento das aes de Vigilncia em Sade esto organizados no Bloco Financeiro de Vigilncia em Sade e so constitudos por 2 componentes (BRASIL, 2009): I. Componente de Vigilncia e Promoo da Sade; II. Componente da Vigilncia Sanitria. Os recursos de um componente podem ser utilizados em aes do outro componente do Bloco de Vigilncia em Sade, sendo repassados de forma regular e automtica do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade, em trs parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta especfica. Trataremos neste captulo do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, que se refere aos recursos federais destinados s aes de Vigilncia, Promoo, Preveno e Controle de Doenas. O componente da Vigilncia Sanitria ser detalhado no livro 6 desta coleo. O Componente de Vigilncia e Promoo da Sade constitudo de um piso fxo (Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade PFVPS) e um piso varivel (Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade PVVPS). Os valores do PFVPS sero ajustados anualmente com base na populao estimada
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pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, sendo compostos por um valor per capita estabelecido com base na estratificao, populao e rea territorial de cada unidade federativa. Para efeito do PFVPS, foi mantida na Portaria GM/MS n. 3.252/09 a proposta de estratificao dos estados, definida anteriormente quando da publicao da Portaria GM/MS n. 1.172, em 2004: Estrato I: Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins e municpios pertencentes Amaznia Legal dos estados do Maranho e Mato Grosso; Estrato II: Alagoas, Bahia, Cear, Esprito Santo, Gois, Minas Gerais, Mato Grosso do Sul, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Sergipe e demais municpios do Maranho e Mato Grosso; Estrato III: So Paulo e Paran; Estrato IV: Distrito Federal, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Os recursos que compem o PFVPS so alocados segundo os seguintes critrios: I. As secretarias estaduais de sade recebem valores equivalentes a, no mnimo, 10% (dez por cento) do PFVPS atribudo ao estado correspondente, acrescidos dos valores referentes ao Fator de Incentivo para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica Finlacen; II. Cada municpio recebe valores equivalentes a, no mnimo, 60% (sessenta por cento) do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente; III. A capital e municpios que compem sua regio metropolitana recebem valores equivalentes a, no mnimo, 80% do per capita do PFVPS atribudo ao estado correspondente; e IV Resta o valor denominado como fator de ajuste da CIB, pactuado nas Comisses . Intergestores Bipartite (CIB), que destinado ao financiamento dos ajustes necessrios para o atendimento s especificidades regionais e/ou municipais, conforme caractersticas ambientais e/ou epidemiolgicas que o justifiquem. A partir desses critrios, a CIB define o valor do PFVPS destinado Secretaria Estadual de Sade e a cada um dos municpios, em cada estado. Os recursos referentes s campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, poliomielite e raiva animal tambm devem ser pactuados entre estados e municpios na CIB, sendo acrescidos aos PFVPS de estados e municpios. O Distrito Federal recebe o montante total relativo ao PFVPS atribudo a essa unidade federativa, acrescido dos valores referentes ao Finlacen e s campanhas de vacinao anuais j citadas. O Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade PVVPS constitudo por in-
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centivos especficos, por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especifica: a. Ncleos Hospitalares de Epidemiologia NHE; b. Sistema de Verificao de bito SVO; c. Sistemas de Registro de Cncer de Base Populacional RCBP; d. Casas de Apoio para Adultos Vivendo com HIV/AIDS; e. Frmula infantil s crianas verticalmente expostas ao HIV; f. Incentivo no mbito do Programa Nacional de HIV/AIDS e outras DST; g. Promoo da Sade; h. Outros que venham a ser institudos. Compe tambm o Componente de Vigilncia e Promoo da Sade uma reserva estratgica federal, constituda de valor equivalente at 5% (cinco por cento) dos recursos desse componente. O detalhamento dos valores referentes ao repasse federal do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade foi publicado (BRASIL, 2010) por ato normativo conjunto da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade e da SVS/MS (Portaria Conjunta SE/SVS n. 01, de 11 de maro de 2010). Atravs dessa portaria, conforme normas j pactuadas atravs da Portaria GM/MS n. 3.252/09, foram definidos os valores anuais relativos aos recursos federais destinados ao Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) e Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS), de cada estado. A portaria conjunta SE/SVS n. 01/10 tambm detalhou os valores anuais do PFVPS e valores per capita de referncia destinados s secretarias estaduais de sade (SES), s capitais e municpios que compem sua regio metropolitana e aos municpios, bem como o Fator de Ajuste a ser pactuado nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB). Os valores foram estabelecidos com base no valor per capita de referncia de cada estado, sem reduo nos valores praticados anteriormente. Previu-se que para recomposio do PFVPS de todos os estados e reduo das desigualdades entre os estados pertencentes a cada estrato deveriam ser realizados incrementos no valor per capita de referncia estadual, de acordo com a disponibilidade oramentria. Foram ainda acrescentados ao PFVPS os valores referentes s seguintes portarias: Portaria GM/MS n. 413, de 25 de fevereiro de 2010 (BRASIL, 2010), republicada em 26 de maro de 2010, que incorporou ao PFVPS o valor global de R$ 45.872.868,84,
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referente ao montante anual repassado s Secretarias Estaduais de Sade (SES) e municpios no ano de 2009, para contratao de pessoal e execuo de aes de campo de combate ao vetor da dengue e malria. Portaria GM/MS n. 652, de 25 de maro de 2010 (BRASIL, 2010), que aprovou os critrios para financiamento das campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, de poliomielite e de raiva animal, estabelecidos com base na prpria estratificao j estabelecida na Portaria GM/MS n. 3.252/09. A Portaria GM/MS n. 652/10 estabeleceu para as campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal e de poliomielite valor por pessoa a ser vacinada, equivalente a 20% (vinte por cento) do maior valor per capita de referncia do Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) de cada extrato: Estrato I: 20% (vinte por cento) do valor per capita de referncia do estado de Mato Grosso; Estrato II: 20% (vinte por cento) do valor per capita de referncia do estado de Mato Grosso do Sul; Estratos III e IV: 20% (vinte por cento) do valor per capita de referncia do estado do Paran. Para a campanha anual de vacinao de raiva animal o valor a ser alocado por animal a ser vacinado equivale a 18% (dezoito por cento) do maior valor per capita de referncia do Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) de cada estrato: Estrato I: 18% (dezoito por cento) do valor per capita de referncia do estado de Mato Grosso; Estrato II: 18% (dezoito por cento) do valor per capita de referncia do estado de Mato Grosso do Sul; e Estratos III e IV: 18% (dezoito por cento) do valor per capita de referncia do estado do Paran.
3.3.1 Monitoramento dos recursos da Vigilncia em Sade repassados a estados e municpios

A comprovao da aplicao dos recursos do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade ser feita por meio do Relatrio Anual de Gesto aprovado pelo respectivo Conselho de Sade, conforme prev o artigo 3 da Portaria GM/MS n. 3.176, de 24 de dezembro de 2008 (BRASIL, 2008). A manuteno do repasse dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade est condicionada alimentao regular do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan, do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Sinasc e do
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Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM, conforme regulamentaes especficas desses Sistemas. O bloqueio do repasse de recursos desses componentes se dar caso sejam constatados 2 (dois) meses consecutivos sem preenchimento de um dos sistemas de informaes estabelecidos nos pargrafos 1 e 2 do art. 44, segundo parmetros a serem publicados em ato normativo especfico. As secretarias municipais de sade devem notificar semanalmente agravos de notificao compulsria ou notificao negativa no Sinan, conforme a Portaria SVS/MS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006), e a Instruo Normativa SVS/MS n. 2, de 22 de novembro de 2005. As secretarias estaduais e municipais de sade devem garantir a transferncia dos dados das Declaraes de bitos para o mdulo nacional do SIM no prazo de at 60 dias aps o encerramento do ms de ocorrncia do bito no quantitativo esperado, por meio eletrnico, conforme a Portaria SVS/MS n. 116, de 11 de fevereiro de 2009 (BRASIL, 2009), e ato normativo especfico, a ser publicado anualmente. de responsabilidade das secretarias estaduais de sade o monitoramento da regularidade da transferncia dos dados dos municpios situados no mbito de seu estado. O Ministrio da Sade publicar ato normativo especfico com a relao de secretarias estaduais e municipais de sade que tiveram seus recursos bloqueados, efetuando, atravs do Fundo Nacional de Sade, o desbloqueio, no ms seguinte ao restabelecimento do preenchimento dos sistemas de informao referentes aos meses que geraram o bloqueio. A regularizao do repasse ocorrer com a transferncia retroativa dos recursos anteriormente bloqueados caso o preenchimento dos sistemas ocorra em at 90 (noventa) dias da data de publicao do bloqueio. Caso esta ocorra aps esses noventa dias, a regularizao do repasse ocorrer sem a transferncia dos recursos anteriormente bloqueados.
3.3.2
Aplicao dos recursos do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade
Os recursos do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade no podero ser utilizados em atividades assistenciais, e sim, exclusivamente, em aes de Vigilncia em Sade. recomendvel que cada Secretaria Estadual ou Municipal de Sade estabelea um plano de aplicao para os recursos do TFVS, compatvel com o Plano Estadual e/ou Municipal de Sade que contemple as diversas reas de utilizao dos mesmos, como material de consumo, equipamentos, servios de terceiros de pessoa fsica, servios de terceiros de pessoa jurdica, treinamentos, consultorias etc.
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Exemplos de algumas formas de aplicao dos recursos do TFVS: Recursos humanos: Contratao de recursos humanos para desenvolvimento de atividades na rea de vigilncia em sade. Gratificaes para desenvolvimento de atividades de vigilncia em sade. Capacitaes especficas e cursos de ps-graduao na rea de sade pblica, epidemiologia e controle de doenas, vigilncia em sade, sistemas de informao em sade, vigilncia em sade do trabalhador e vigilncia ambiental. Participao em seminrios, congressos de Sade Coletiva, Epidemiologia, Medicina Tropical e outros onde sejam apresentados e discutidos temas relacionados Vigilncia em Sade. Dirias para deslocamento de servidores para atividades inerentes Vigilncia em Sade, inclusive supervises, assim como para participao em eventos ligados rea. Equipamentos/Material Permanente: Veculos de transporte, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades da rea de vigilncia em sade. Equipamentos que se fizerem necessrios para estruturar a vigilncia municipal e/ ou estadual, tais como: computadores, fax, linhas telefnicas, celulares, projetores de slides, retroprojetores, televises, vdeos, mquinas para fotocpias etc. Aquisio e/ou assinatura de livros, peridicos e publicaes na rea de vigilncia em sade. Equipamentos para estruturar rede de frio para imunizaes no municpio e/ou estado. Equipamentos de asperso de inseticidas. Equipamentos para suporte laboratorial como microscpios, centrfugas, pipetas automticas etc. Material de consumo: leo vegetal para uso em equipamentos de asperso de inseticidas para controle de vetores (competncia do estado). leo diesel, gasolina, lcool para abastecer os veculos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade.
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Isopor, termmetro, bobinas de gelo reciclvel, e outros insumos para rede de frio, conservao de imunobiolgicos e de amostras de laboratrio. Material de escritrio, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Seringas e agulhas para aes de imunizaes de rotina (competncia do estado). Compra de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs) para atividades de controle de vetores (competncia da Unio, estados e municpios) de acordo com as necessidades referentes s aes sob sua competncia. Reposio de peas para equipamentos de asperso de inseticidas. Lminas, lamnulas, estiletes, papel-filtro para deteco/diagnstico. Servios de terceiros: Pagamento de provedor de internet para viabilizar o envio de bancos de dados SES, pesquisa e troca de informaes tcnicas. Aluguel de fotocopiadoras, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente rea de vigilncia em sade. Aluguel de veculos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Confeco e reproduo de material educativo (folders, cartazes, cartilhas, faixas, banners etc.) e tcnico (manuais, guias de Vigilncia Epidemiolgica etc.) na rea de Vigilncia em Sade. Divulgao de campanhas educativas em rdios, jornais, televiso etc., desde que o assunto seja da rea de vigilncia em sade. Manuteno de veculos e de equipamentos, desde que tenham seu uso destinado exclusivamente s atividades de vigilncia em sade. Realizao de capacitaes e eventos especficos da rea de vigilncia em sade. Pagamentos de assessorias, consultorias e horas-aula especficos da rea de vigilncia em sade. Os recursos do TFVS no podem ser aplicados em: Compra de inseticidas, imunobiolgicos, medicamentos, kits de laboratrio, j que esses materiais classificam-se como insumos estratgicos, com aquisio garantida pelo Ministrio da Sade. Conforme referido no item 3.1.3 deste captulo, estados e
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municpios tambm podero adquirir insumos estratgicos cuja aquisio est atribuda a outra esfera de gesto, mediante pactuao entre as esferas governamentais e em situaes especiais mediante comunicao formal com justificativa SVS/MS (ou Secretaria Estadual de Sade, se o insumo for de responsabilidade de aquisio dos estados). Contratao de recursos humanos para desenvolver aes/atividades de assistncia mdica, mesmo se voltadas para a Ateno Bsica, por exemplo: pagamento de mdicos/enfermeiros para atendimento a pacientes portadores de tuberculose, hansenase, Aids. Embora esses agravos estejam contemplados na Programao de Aes da Vigilncia em Sade, no que concerne assistncia mdica, devem ser utilizados outros recursos como, por exemplo, o Bloco de Financiamento da Ateno Bsica. importante ressaltar que a Secretaria de Vigilncia em Sade uma instncia tcnica e gerencial do Ministrio da Sade, no tendo competncia para dirimir, em carter definitivo, questionamentos legais sobre utilizao de recursos do TFVS. As SES e SMS devem sempre se apoiar em pareceres formais de suas instncias prprias, como as consultorias e procuradorias jurdicas, quando houver dvidas sobre o amparo legal para utilizao dos recursos.
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4
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS
Introduo Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis Ncleos Hospitalares de Epidemiologia Programas de Preveno e Controle de Doenas Programa Nacional de Imunizaes (PNI) Consideraes finais
4
4.1
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS
Introduo
A Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis constitui-se como importante instrumento para o planejamento, organizao e operacionalizao dos servios de sade, bem como a normatizao das atividades tcnicas correlatas. Sua operacionalizao compreende uma srie de funes especficas, permitindo conhecer o comportamento da doena ou agravo selecionado como alvo das aes, de forma que as medidas de interveno pertinentes possam ser desencadeadas com oportunidade e eficcia. So funes da Vigilncia Epidemiolgica: Coleta de dados. Processamento dos dados coletados; anlise e interpretao dos dados processados. Recomendao das medidas de controle apropriadas. Promoo das aes de controle indicadas. Avaliao da eficcia e efetividade das medidas adotadas. Divulgao de informaes pertinentes. As mudanas no perfil epidemiolgico das populaes, no qual se observa declnio das taxas de mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias e crescente aumento das mortes por causas externas e doenas crnico-degenerativas, tm demandado a incorporao das doenas e agravos no transmissveis s atividades da Vigilncia Epidemiolgica. As competncias de cada esfera do sistema de sade (municipal, estadual e federal) abarcam todo o espectro das funes de vigilncia epidemiolgica, porm, com graus de especificidade variveis. As aes executivas so mais inerentes esfera municipal e seu exerccio exige conhecimento analtico da situao de sade local. Quanto mais capacitada e eficiente for a instncia local, mais oportunamente podem ser executadas as medidas de controle. Os dados e informaes a produzidos sero mais consistentes, possibilitando melhor compreenso do quadro sanitrio estadual e nacional
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e, consequentemente, o planejamento adequado da ao governamental. Para o desenvolvimento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), a atual orientao estabelece como prioridade o fortalecimento dos sistemas municipais de vigilncia epidemiolgica, que devem ser dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar os problemas de sade prprios de suas reas de abrangncia. As secretarias estaduais devem, cada vez mais, deixar de desempenhar o papel de executoras para assumir as responsabilidades de coordenao, superviso e monitoramento das aes, de acordo com as responsabilidades estabelecidas na Portaria GM/MS n. 3252/09.
4.2 4.2.1
Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis

Aspectos gerais:
A informao para a Vigilncia Epidemiolgica destina-se tomada de decises informao para a ao. Esse princpio deve reger as relaes entre os responsveis pela vigilncia e as diversas fontes que podem ser utilizadas para o fornecimento de dados. Dentre essas, a principal a notificao, ou seja, a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinentes. Historicamente, a notificao compulsria tem sido a principal fonte da Vigilncia Epidemiolgica, a partir da qual, na maioria das vezes, se desencadeia o processo informao-deciso-ao. A atual listagem das doenas de notificao nacional foi estabelecida pelo Ministrio da Sade por meio da Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006 (em processo de reviso). Os dados correspondentes compem o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), descrito no captulo IV deste livro. As secretarias estaduais de sade e municpios podem adicionar lista outras patologias de interesse regional ou local, justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos operacionais correspondentes. O carter compulsrio da notificao implica responsabilidades formais para todo cidado, e uma obrigao inerente ao exerccio da medicina, bem como de outras profisses na rea da sade. Aspectos que devem ser considerados na notificao: Notificar a simples suspeita da doena, sem aguardar a confirmao do caso, pois isso pode significar perda da oportunidade de intervir eficazmente. A notificao tem de ser sigilosa, s podendo ser divulgada fora do mbito mdico-
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-sanitrio em caso de risco para a comunidade, respeitando-se o direito de anonimato dos cidados. O envio dos instrumentos de coleta de notificao deve ser feito mesmo na ausncia de casos, configurando-se o que se denomina notificao negativa que funciona como um indicador de eficincia do sistema de informaes. Alm da notificao compulsria, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica pode definir doenas e agravos como de notificao simples. O Sinan o principal instrumento de coleta dos dados de notificao compulsria. Fontes adicionais de dados epidemiolgicos: Inqurito epidemiolgico. Levantamento epidemiolgico. Investigao epidemiolgica de campo. Sistemas Sentinelas.
4.2.2
Emergncias em Sade Pblica:
Respostas s doenas emergentes, surtos e emergncias em Sade Pblica
A ocorrncia de epidemias e pandemias por doenas emergentes ou reemergentes fez com que a comunidade internacional aprimorasse os servios de vigilncia em sade. Dentre os fatores que contriburam para essa mudana esto: a presso demogrfica; mudanas no comportamento social e alteraes ambientais. A globalizao que integrou os pases refletiu no aumento da circulao de pessoas e mercadorias, estreitou as distncias e o compartilhamento de agentes de doenas que so endmicos ou inofensivos em determinadas regies, mas que podem provocar graves problemas de ordem econmica, social, poltica e de sade. A expanso da circulao do vrus da influenza, H5N1, bem como a pandemia por sndrome respiratria aguda grave, mais conhecida por SARS, o uso de Antraz em atos terroristas e, mais recentemente, a pandemia pelo vrus influenza A H1N1 2009, so alguns exemplos da necessidade de aperfeioamento na vigilncia em sade em mbito internacional e nacional (federal, estadual e municipal). Todas as aes de respostas s emergncias em sade pblica devem se realizar de maneira coordenada e articulada entre as trs esferas de governo, sendo fundamental o papel das SES na articulao e assessoria junto aos municpios. Diante desse cenrio e
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continuando o processo de estruturao e aperfeioamento do servio de recebimento, processamento e resposta oportuna s emergncias epidemiolgicas, existe no mbito da SVS/MS o Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), que articula as necessidades de respostas rpidas s emergncias epidemiolgicas junto s SES e SMS. Para o aperfeioamento das respostas s emergncias epidemiolgicas, necessrio que se contemple uma srie de pontos, como: Aumento da sensibilidade para a deteco de eventos relevantes, por meio da institucionalizao de canais permanentes para recebimento e processamento de notificaes. Articulao e agilidade dos processos de verificao e anlise de relevncia das emergncias epidemiolgicas entre as diferentes esferas de gesto do SUS. Ampliao da capacidade tcnica de respostas s emergncias epidemiolgicas. Ampliao das estruturas fsicas e logsticas para o enfrentamento das emergncias epidemiolgicas. Desenvolvimento de instrumentos para monitorar e avaliar a estruturao institucional no enfrentamento das emergncias epidemiolgicas, permitindo o aprimoramento e manuteno dos sistemas implementados.
O Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade (Cievs):
O Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade Cievs encontra-se em funcionamento desde maro de 2006, com a funo de detectar emergncias de sade pblica, propiciar o gerenciamento dessas emergncias e coordenar resposta apropriada pelo Ministrio da Sade, junto com as secretarias estaduais e municipais de Sade (CARMO e colaboradores, 2008). O Cievs foi constitudo no mbito da SVS e opera continuamente, contando com estrutura tecnolgica que, segundo Carmo e Colaboradores (2008), possibilita ampliar a capacidade de uso de informaes estratgicas e de comunicao com outras esferas de gesto do SUS, ampliando a capacidade de deteco e resposta a toda emergncia de sade pblica de importncia nacional pode ser uma ferramenta importante no enfrentamento de pandemias, fortalecendo a capacidade de resposta j existente. O Cievs compe uma rede mundial de alerta e resposta (Global Outbreak Alert and Response Network Goarn), constituda por centros que tm a finalidade de detectar e apoiar a interveno oportuna sobre emergncias de sade pblica, visando evitar a pro-
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pagao internacional de doenas. O Brasil foi o terceiro pas nas Amricas a estruturar o seu centro de alerta e resposta. O Centro utiliza informaes procedentes de notificaes realizadas por profissionais e servios de sade e secretarias municipais e estaduais. A notificao realizada por e-mail institucional, telefone de acesso gratuito (0800) ou diretamente na pgina da SVS/ MS (www.saude.gov.br/svs) em rea especfica para notificao de emergncias. As fontes no oficiais (rumores) utilizadas so acessadas por meio de monitoramento dirio de alguns veculos de comunicao (clipping), RSS feed (exemplo: Google Alert e similares), Promed, ou acesso s pginas de organizaes internacionais como OMS, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos e de instituies de sade de outros pases (CARMO e colaboradores, 2008).
A Rede Nacional de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica (Rede Cievs)
A Rede Cievs visa ampliar a capacidade de vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica em todo o territrio nacional (CARMO e Colaboradores, 2008) e composta por unidades de monitoramento e de equipes de respostas rpidas s emergncias de sade pblica nos estados e nas secretarias de sade das capitais. Essas unidades contam com estruturas similares ao Centro do Ministrio da Sade e esto adaptadas de acordo com a necessidade e capacidade de cada secretaria. Segundo informaes do Boletim SVS em Rede, em novembro de 2009 existiam no Brasil 32 Cievs estruturados, sendo 21 em secretarias estaduais e 11 em municipais.
Formao de tcnicos para investigao e resposta s emergncias de sade pblica
Desde o ano de 2000, vem sendo desenvolvido pelo Ministrio da Sade o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS Episus, em colaborao com os CDC. Esse treinamento em servio, realizado por um perodo de dois anos no mbito da SVS/MS, habilita profissionais de sade pblica em deteco, investigao, anlise e resposta s emergncias de sade pblica, com atividades em campo e atividades tericas. Enquanto nos primeiros anos o Episus era voltado para formao de tcnicos que iriam compor as equipes da SVS/MS do Ministrio da Sade, atualmente muitos tcnicos formados compem as equipes de outros rgos do SUS (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, secretarias estaduais e municipais de Sade). Nos ltimos anos, tem sido apoiada a descentralizao desse treinamento para as secretarias estaduais de Sade, acompanhando a formao de unidades de respostas rpidas nos estados, com o objetivo de que todos os estados contem com profissionais adequadamente capacitados para detectar, investigar e responder s emergncias de sade pblica no seu mbito de atuao.
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Atualmente, o Episus compe a Rede Cievs, agregando, dessa forma, a estrutura e os instrumentos necessrios para detectar e monitorar as emergncias com os profissionais treinados em investigao epidemiolgica e resposta a essas emergncias. Desde a implantao do Episus, os profissionais foram responsveis, em conjunto com outros tcnicos das reas do Ministrio da Sade, SES e SMS, pela investigao epidemiolgica de centenas de emergncias de sade pblica, contribuindo para a elucidao desses eventos e sua resoluo, incluindo cooperaes internacionais.
4.3
Ncleos Hospitalares de Epidemiologia
As doenas de notificao compulsria constituem risco sade da populao e para que sejam desencadeadas aes de controle primordial o conhecimento oportuno da ocorrncia das mesmas. O ambiente hospitalar uma importante fonte para a notificao dessas doenas, principalmente dos casos mais graves, com impacto para a sade pblica no pas. A deteco de aumento do nmero de casos de doenas transmissveis pode levar identificao de epidemias, sendo fundamental o conhecimento precoce para a adoo de medidas de controle. Alm disso, o hospital fonte de informao para outros problemas de sade, possibilitando o acompanhamento do perfil de morbimortalidade da populao atendida, apoiando o planejamento do sistema de sade. O Ministrio da Sade instituiu, por meio da Portaria GM/MS n. 2.529, de 23 de novembro de 2004 (em processo de reviso), o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito hospitalar com o objetivo de ampliar a deteco, notificao e investigao de Doenas de Notificao Compulsria (DNC) e de outros agravos emergentes e reemergentes (BRASIL, 2004). A implantao desse subsistema foi regulamentada pela Portaria SVS/MS n. 1, de 17 de janeiro de 2005. As atividades realizadas pelos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) esto vinculadas s unidades de sade componentes da Rede de Hospitais de Referncia. Esto implantados hoje 190 ncleos, sendo hospitais subdivididos em trs nveis: Nvel I (97 NHE), Nvel II (54 NHE) e Nvel III (39 NHE). Em 5 de agosto de 2010 foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.254, que revoga e substitui as portarias anteriormente citadas. Essa portaria prope as seguintes atribuies na organizao da Vigilncia Epidemiolgica em mbito hospitalar (BRASIL, 2010): Compete ao Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS):
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Definir os critrios de seleo dos hospitais de referncia nacional, a partir de negociao tripartite; Repassar regularmente s secretarias estaduais e municipais de sade e do DF e aos hospitais federais os valores correspondentes ao Fator de Incentivo para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar (FIVEH), de acordo com o captulo III da Portaria GM/MS n. 2.254/10 e em consonncia ao disposto nos artigos 34, 35 e 38 da Seo I do Captulo VI da Portaria GM/MS n. 3.252/09: Coordenar, na sua esfera de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, articulada Rede de Alerta e Resposta s Emergncias em Sade Pblica (Rede Cievs); Realizar assessoria tcnica e apoiar o processo de capacitao de recursos humanos voltados ao desenvolvimento das atividades inerentes ao NHE; Elaborar as normas tcnicas referentes ao desenvolvimento das atividades dos NHE integrantes dos hospitais de referncia nacional para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, em consonncia com as prioridades do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (SNVS); Definir e operacionalizar, no seu mbito de ao, o processo de monitoramento e avaliao da Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, em articulao com os gestores estaduais e municipais do SUS; Realizar e apoiar estudos epidemiolgicos e operacionais relacionados s doenas e agravos de notificao compulsria no ambiente hospitalar, em articulao com os gestores estaduais e municipais do SUS; Participar da elaborao e avaliao de protocolos clnicos assistenciais das doenas e agravos de notificao compulsria no ambiente hospitalar; Estabelecer, mediante portaria especfica, a relao das unidades de referncia nacional para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, aps homologao na respectiva Comisso Intergestores Bipartite (CIB). Compete ao gestor estadual do SUS: Identificar os hospitais que podem se constituir como referncia nacional para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar no seu territrio e avaliar a adequao dessas unidades aos critrios de seleo elencados no Anexo I da Portaria GM/MS n. 2.254/10; Submeter homologao da CIB a relao dos hospitais de referncia nacional, para posterior informao SVS/MS;
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Coordenar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, articulada Rede Cievs e s demais prioridades de Vigilncia em Sade definidas pelo gestor estadual; Elaborar normas tcnicas complementares s do nvel federal para a sua unidade federada, sempre que necessrio; Apoiar tecnicamente os hospitais na implantao dos NHE, por meio de assessoria tcnica e da capacitao de recursos humanos; Garantir o funcionamento dos NHE que eventualmente passem a integrar uma rede de referncia estadual para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar; Executar e/ou complementar as aes desencadeadas a partir das atividades de vigilncia epidemiolgica realizadas no mbito hospitalar, em seu territrio; e Monitorar e avaliar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, em articulao com os gestores municipais. Compete ao gestor municipal do SUS: Definir, em conjunto com o gestor estadual, os hospitais de referncia nacional no seu territrio, de acordo com os critrios estabelecidos no Anexo I da Portaria GM/ MS n. 2.254/10; Apoiar tecnicamente os hospitais na implantao dos NHE de referncia nacional, por meio de assessoria tcnica e da capacitao de recursos humanos; Garantir o funcionamento dos NHE que eventualmente passem a integrar uma rede de referncia municipal para a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar; Elaborar normas tcnicas complementares s dos nveis federal e estadual para o seu municpio, sempre que necessrio; Coordenar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, articulada Rede Cievs e s demais prioridades de vigilncia em sade definidas pelo gestor municipal; Executar e/ou complementar as aes desencadeadas a partir das atividades de vigilncia epidemiolgica realizadas no mbito hospitalar, em seu territrio; e Monitorar e avaliar, no seu mbito de ao, a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, em articulao com o gestor estadual.
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4.4
Programas de Preveno e Controle de Doenas
Nesta seo, sero apresentados os principais programas de preveno e controle de doenas, entretanto, as aes de vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis abrangem um elenco muito maior de agravos como: as doenas imunoprevenveis (sarampo, ttano, coqueluche etc.); antropozoonoses e doenas transmitidas por vetores (leishmaniose, esquistossomose, leptospirose, febre amarela, raiva etc.); as doenas de veiculao hdrica e alimentar (febre tifoide, botulismo etc.) e de veiculao respiratria, como as meningites.
4.4.1
4.4.1.1
Programa Nacional de Controle da Dengue

ASPECTOS GERAIS
A dengue uma doena infecciosa febril aguda, podendo apresentar quadro benigno ou mais grave, conforme sua forma de apresentao: infeco inaparente, dengue clssica, febre hemorrgica da dengue (FHD) ou sndrome de choque da dengue. causada por um arbovrus (vrus transmitidos por artrpodes) do gnero Flavivrus, famlia Flaviviridae, apresentando quatro sorotipos conhecidos (1, 2, 3 e 4) (BRASIL, 2005). Seus vetores so os mosquitos do gnero Aedes, sendo a espcie Aedes aegypti a mais importante para sua transmisso nas Amricas. Teve sua origem na frica subsaariana, adaptando-se ao ambiente urbano e, se domesticado, torna-se antropoflico, passando a utilizar para sua oviposio depsitos artificiais. Essa capacidade de adaptao, utilizando diversos meios de transporte, permitiu uma rpida difuso espacial e um explosivo crescimento nas reas urbanas (BARRETO E TEIXEIRA, 2008). A dengue tornou-se, assim, a arbovirose mais importante do mundo, principalmente nos pases tropicais, onde a temperatura e a umidade favorecem a proliferao de seu vetor. Segundo TAUIL (2002), dentre as doenas reemergentes, a dengue a que se constitui no mais grave problema de sade pblica. A dengue tem sido relatada nas Amricas h mais de 200 anos, tendo sua circulao se intensificado a partir dos anos 1960. No Brasil, h relatos de epidemias desde 1846. As primeiras citaes na literatura datam de 1916 em So Paulo e 1923 em Niteri. Inqurito sorolgico realizado em 1953 e 1954 na regio amaznica encontrou soropositivos para anticorpos contra o vrus da dengue, levantando-se, assim, a hiptese de que o vrus circulou na regio. A primeira epidemia confirmada no pas ocorreu em Roraima em 1982, quando foram isolados os sorotipos do tipo 1 e 4 (oriundos provavelmente do Caribe e Venezuela),
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tendo sido inclusive realizado inqurito sorolgico que comprovou a infeco de onze mil pessoas. Essa epidemia foi rapidamente debelada, e o vrus da dengue no se expandiu para outras reas, pois o Aedes aegypti ainda no estava disperso no territrio brasileiro (BARRETO E TEIXEIRA, 2008). Em 1986 ocorreu a reintroduo do vrus (sorotipo 1) no pas, com os primeiros casos identificados no estado do Rio de Janeiro, municpio de Nova Iguau, disseminando-se para toda a regio metropolitana da capital desse estado, com a notificao de mais de 33.500 casos e, no ano seguinte, cerca de 60.000. Nesses mesmos anos ocorreram epidemias tambm no Cear, Alagoas e Pernambuco, alm de surtos localizados em pequenas cidades da Bahia, Minas Gerais e So Paulo. Aps dois anos de baixa endemicidade, em 1990 volta a ocorrer aumento do nmero de casos, com a introduo do sorotipo 2 do vrus novamente em Nova Iguau, no Rio de Janeiro, e aumento da transmisso do vrus de sorotipo 1. Concomitantemente nesse ano ocorrem os primeiros casos de FHD no pas, sendo registrados 462 casos e oito bitos (BARRETO E TEIXEIRA, 2008). Na dcada de 1990, ocorre aumento significativo da incidncia da doena, em decorrncia da disperso do Aedes aegypti no territrio nacional. Esse fenmeno, associado grande mobilidade da populao, leva disseminao dos sorotipos 1 e 2 para 20 dos 27 estados do pas. Entre os anos de 1990 e 2000, ocorrem vrias epidemias, principalmente nos grandes centros urbanos das regies Sudeste e Nordeste. Somente na segunda metade da dcada so registradas epidemias nas regies Centro-Oeste e Norte (BRASIL, 2005). Em dezembro de 2000 identificada pela primeira vez a circulao do sorotipo 3 do vrus, mais uma vez no estado do Rio de Janeiro. No ms de novembro do ano seguinte esse sorotipo tambm identificado no estado de Roraima. Esse sorotipo responsvel por grande aumento dos casos em 2002, sendo notificados quase 700.000 casos (cerca de 80% das ocorrncias das Amricas). A partir desse ano ocorre uma rpida disperso desse sorotipo nos demais estados, chegando a ocorrer o registro, j no primeiro semestre de 2004, da circulao simultnea em 23 dos 27 estados do pas dos sorotipos 1, 2 e 3 do vrus da dengue (BRASIL, 2005; BARRETO E TEIXEIRA, 2008). Na figura 21, podemos observar a evoluo dos sorotipos predominantes de dengue nas diversas UFs, de 2002 a 2010.
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Figura 21: isolamento Viral: sorotipos predominantes segundo uf. brasil, 2002 a 2010.
2002 2003 2004
2005
2006
2007
2008
2009
Jan - Mar 2010
Sem sorotipo predominante
Situao epidemiolgica atual:
Aps o significativo aumento do nmero de casos em 2002, ocorre uma diminuio do nmero de casos at 2004, que voltam a aumentar gradativamente, chegando a mais de 550.000 casos em 2008. A situao epidemiolgica da dengue no Brasil de 1990 a 2009 est demonstrada na figura 22.
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Figura 22 nmero de Casos e taxa de inCidnCia (por 100.00 habitantes) de dengue.
brasil, 1990 a 2009

800000 450 400 350 300 500000 Casos de dengue Taxa de Incidncia 250 400000 200 300000 150 200000 100 50 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nmero de casos Taxa de incidncia
700000
600000
100000
FONTE: SVS/MS
A participao das regies do pas na distribuio dos casos de dengue varia ano a ano (figura 23). No incio da dcada de 1990, a maior proporo de casos era proveniente das regies Sudeste e Nordeste. Essa situao se manteve at 2008, ocorrendo, porm, um aumento gradativo da proporo de casos ocorridos nas regies Norte e Centro-Oeste. Em 2009, a regio com maior nmero de casos foi a Nordeste (124.798 casos), seguida das regies Centro-Oeste (109.187 casos) e Sudeste (99.307 casos). A regio Norte apresentou 58.310 casos e a Sul, 1.981, totalizando 393.583 casos. O nico estado brasileiro que se mantm sem registro de transmisso autctone da doena Santa Catarina.
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Figura 23 promoo de Casos de dengue notifiCados por regio, segundo ano,
brasil 1990 a 2009

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
FONTE: SVS/MS
O surgimento de formas graves da dengue, como a Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) vem aumentando a partir da introduo de novos sorotipos no pas, conforme figura abaixo. As taxas de letalidade por FHD tambm vm se mantendo elevadas.
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Figura 24 nmero de Casos de bitos por febre hemorrgiCa da dengue (fhd) e taxa de
letalidade (%). brasil, 1990 a 2009
4500 4000 3500 3000 2500
50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0
Casos / bitos por FHD
2000 20,0 1500 1000 500 0 Casos de FHD bitos Letalidade (%) 15,0 10,0 5,0 0,0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 274 8 2,9 188 0 0,0 0 0 0,0 0 0 0,0 25 11 44,0 114 2 1,8 69 1 1,4 46 9 19,6 105 10 9,5 72 3 4,2 62 5 8,1 825 2608 913 45 5,5 121 4,6 54 5,9 159 8 5,0 530 40 7,5 910 1586 4195 2338 81 8,9 159 10,0 229 5,5 159 6,8
FONTE: SVS/MS
4.4.1.2
OS DESAFIOS PARA O CONTROLE DA DENGUE NO BRASIL
Segundo TAUIL (1992), na ausncia de uma vacina preventiva eficaz, de tratamento etiolgico e quimioprofilaxia efetivos, o nico elo vulnervel para reduzir a transmisso da dengue o mosquito Aedes aegypti, seu principal vetor. O autor destaca as dificuldades para combater o mosquito, especialmente nas grandes e mdias cidades, onde a complexidade da vida urbana atual gera facilidades para sua proliferao e limita a reduo de seus ndices de infestao. Dentre as principais dificuldades geradas na modernidade para o controle da dengue, COELHO (2008) destaca vrios fatores que extrapolam o setor da sade, como o surgimento de grandes aglomerados urbanos, frequentemente sem condies adequadas de habitao e abastecimento de gua, o trnsito de pessoas e cargas entre pases cada vez maior e mais rpido, devido ao desenvolvimento dos meios de transporte e globalizao das relaes econmicas, alm das mudanas climticas provocadas pelo aquecimento global, que influem no regime e durao das chuvas. No Brasil, todos esses fatores so importantes. Entre 1970 e 2000 a populao brasileira dobrou, concentrando-se principalmente nas cidades (81% da populao urbana,
Letalidade (%)
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segundo o IBGE), com aproximadamente 18 milhes de pessoas vivendo em reas urbanas sem acesso a gua encanada. Onde existe esse abastecimento, segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento (2000), ocorre intermitncia em 20% dos distritos pesquisados. Essa mesma pesquisa tambm mostra srios problemas na destinao do lixo, que geralmente inadequada, com a utilizao de lixes em 63% dos municpios brasileiros, ocorrendo ainda concentrao de sua produo, com 32% do volume de lixo gerado no pas proveniente de 13 cidades com mais de 1 milho de habitantes. A grande circulao de turistas (mais de 21 milhes, de 1990 a 2004) facilita tambm a introduo dos novos sorotipos do vrus e, consequentemente, novas epidemias (COELHO, 2008). Dificuldades para o controle da dengue vm sendo encontradas em todo o mundo. TAUIL (1992) cita o exemplo de Cuba, ilha com dimenses e populao muito menores que o Brasil, com sistema de sade reconhecidamente organizado, onde, aps a ocorrncia em 1981 da primeira epidemia de FHD nas Amricas, com grande mobilizao do governo e sociedade, conseguiu-se reduzir drasticamente a infestao, atingindo nveis residuais. Ocorreu, porm, uma reinfestao, ocasionando nova epidemia de dengue entre o final de 2001 e incio de 2002. Em Cingapura, considerado um modelo no controle do mosquito, persiste ainda resduo de infestao, ocorrendo transmisso espordica da doena. Todos os 18 pases das Amricas que anteriormente eliminaram o Aedes aegypti esto novamente reinfestados. Para o autor, com base nos conhecimentos cientficos e recursos tecnolgicos atualmente disponveis em relao dengue, os objetivos do controle dessa doena devem estar bem claros. Considera possvel reduzir os atuais coeficientes de letalidade para valores prximos a 1% com a organizao do sistema de assistncia mdica aos casos suspeitos, e diminuir as dimenses das epidemias com o aprimoramento do sistema de vigilncia epidemiolgica e consequente deteco precoce dos surtos da doena, com uma resposta mais efetiva no combate ao vetor infectado quando este ainda est restrito a algumas reas das cidades. Considera, porm, difcil, mesmo com baixos nveis de infestao, evitar que casos de dengue ocorram, pois evitar a entrada do vrus, por meio de portadores, numa rea infestada, praticamente impossvel. Segundo TAUIL, realisticamente, a eliminao desse vetor das grandes e mdias cidades parece inexequvel nos dias de hoje, considerando toda a complexidade da vida urbana. Percebe-se, assim, que so muitos os desafios. obvio que o Sistema nico de Sade SUS tem um papel fundamental no enfrentamento do problema, tanto no desenvolvimento de aes de vigilncia e controle do vetor, como na organizao dos servios de sade para o adequado atendimento s vtimas da dengue. preciso ter clareza, especialmente nas questes relativas ao controle da infestao
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pelo Aedes aegypti, que o setor sade, atuando de forma isolada, nunca atingir esse objetivo. necessrio que esse problema seja enfrentado por todas as reas de governo, como uma poltica de Estado e com o envolvimento consciente da populao. Nenhuma ao de controle ter xito sem a efetiva participao de cada cidado. No vivel para o poder pblico estar presente, com a frequncia necessria, em todos os imveis, portanto, torna-se necessrio no s informar, mas buscar mudanas de atitude diante do problema.
Os desafios para o SUS
O SUS tem como principais responsabilidades no enfrentamento da dengue a coordenao das aes de controle do vetor, a Vigilncia Epidemiolgica e a adequada assistncia s pessoas afetadas pela doena. O controle do vetor depender de uma ampla participao das diversas polticas pblicas envolvidas e da sociedade. A Vigilncia Epidemiolgica e a adequada assistncia so obrigaes inequvocas do sistema de sade e os resultados dependero principalmente de uma boa organizao da Rede de Ateno Sade. O modelo atualmente proposto pelo Ministrio da Sade para fazer frente a esses desafios foi delineado em 2002, tendo em vista o incremento da incidncia e do elevado risco de aumento dos casos de febre hemorrgica da dengue, e efetivado por meio da implantao do Programa Nacional de Controle da Dengue. Segundo COELHO (2008), o Programa se fundamentou nos seguintes aspectos: Necessidade de elaborar programas permanentes, uma vez que no existia qualquer evidncia tcnica da possibilidade de erradicao do mosquito Aedes aegypti em curto prazo. Desenvolvimento de campanhas de informao e mobilizao das pessoas, de forma a estimular a maior responsabilizao de cada famlia na manuteno de seu ambiente domstico livre de potenciais criadouros do vetor. Fortalecimento da Vigilncia Epidemiolgica e Entomolgica, para ampliar a capacidade de predio e deteco precoce de surtos da doena. Melhoria da cobertura, qualidade e regularidade do trabalho de campo no combate ao vetor. Integrao das aes de controle da dengue na Ateno Primria. Utilizao de instrumentos legais que facilitem o trabalho do poder pblico na eli-
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minao de criadouros em imveis comerciais, casas abandonadas etc. Atuao multisetorial, por meio do fomento destinao adequada de resduos slidos e utilizao de recipientes seguros para armazenagem de gua. Desenvolvimento de instrumentos mais eficazes de acompanhamento e superviso das aes desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, estados e municpios.
O SUS e as aes de Preveno e Controle da Dengue
Em seu artigo publicado em 2002 nos Cadernos de Sade Pblica, TAUIL considera que em funo da situao poltico-institucional do Brasil, particularmente do setor sade, no se admite mais uma estratgia de combate ao mosquito nos moldes da realizada no passado, por meio de uma campanha centralizada, verticalizada e hierarquizada. Ao mesmo tempo, lembra que no h experincia no mundo de eliminao de um vetor de doena realizada de forma descentralizada, com direo nica em cada nvel de governo, a exemplo do preconizado pelo Sistema nico de Sade brasileiro. O autor identifica como principais desafios para o combate ao Aedes aegypti os seguintes aspectos crticos do ponto de vista institucional: As atividades de vigilncia sanitria em nvel municipal carecem de legislao de apoio, e/ou de prticas de fiscalizao, para eliminarem os criadouros do mosquito em pontos considerados estratgicos, como borracharias, cemitrios, depsitos de ferro velho a cu aberto, terrenos baldios no cuidados e caixas dgua domiciliares descobertas. Dificuldades na ampliao e regularizao do abastecimento de gua encanada e da coleta frequente do lixo, com destinao adequada, particularmente nas periferias das cidades. As grandes e mdias cidades possuem hoje reas de difcil acesso aos domiclios pelos servidores pblicos, tanto por razes de segurana (o que ocorre no s nos bairros de populao mais abastada, mas tambm naqueles mais pobres) como pelo fato de as inspees serem feitas durante o dia, quando muitos prdios encontram-se fechados. As inspees ficam assim quantitativamente prejudicadas, muitos focos de mosquito no so identificados e, consequentemente, no tratados. A inspeo de domiclios para levantamento dos ndices de infestao e eliminao de focos uma atividade de mo de obra intensiva, exigindo contratao, treinamento e superviso de pessoal de campo, em quantidade suficiente para dar cobertura abrangente dos domiclios. Em virtude de limitaes legais para contratao de pes-
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soal, a terceirizao tem sido utilizada como alternativa para super-las, com contratos geralmente temporrios e s vezes sem garantias trabalhistas, gerando grande rotatividade do pessoal; assim, mesmo que sejam bem treinados, no chegam a adquirir experincia suficiente para um trabalho de boa qualidade. Essa situao se torna ainda mais crtica com a falta de superviso adequada (TAUIL, 2002). Outro importante elemento institucional considerado pelo autor relativo informao, educao e comunicao da populao sobre a necessidade e as formas de reduzir os fatores domiciliares que favorecem a multiplicao dos mosquitos. Diante das citadas dificuldades e das j relatadas situaes de surtos e epidemias recorrentes, tm sido observadas crticas ao modelo de controle implantado. Em artigo publicado nos Cadernos de Sade Pblica, em 2003, PENNA considera que existe senso comum de que a principal e tradicional estratgia para controle da Dengue se d por meio do trabalho de guardas sanitrios, que devem periodicamente visitar todas as edificaes urbanas e que essa estratgia jamais teria sido implementada desde o reaparecimento da doena no pas na dcada de 80. Considera que no podemos encarar a questo da dengue simplesmente como um problema entomolgico, virolgico e mdico, mas como um problema de sade coletiva, e que a estratgia de guardas sanitrios no teria, na poca, factibilidade administrativa. Para a autora, a reforma sanitria brasileira em um primeiro momento priorizou a ampliao da cobertura dos servios bsicos de sade, de modo a atender o princpio da universalidade de acesso sade, e no aes de controle de doenas especficas, especialmente aquelas que no tinham efeito sinrgico para a ateno primria. A situao da dengue na poca refletia a deciso poltica de no priorizar o controle vetorial no pas no primeiro momento da construo do SUS e que apesar das crticas atuao verticalizada da antiga Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em que ocorria a tomada de decises tcnicas em nvel nacional com execuo acrtica de atividades por todo o pas, durante o processo de descentralizao o que se via no controle da dengue era a municipalizao de uma execuo acrtica, cujas normas continuavam vindo do nvel federal e a transposio de antigas prticas de organizao verticalizada para os municpios executarem descentralizadamente (PENNA, 2003). MEDRONHO (2008) considera ser essencial repensar a estratgia de controle do vetor, e que alm da necessidade de adoo de polticas integradas entre diversos setores e no apenas da sade, as polticas de combate doena devem extrapolar o mbito municipal nas grandes metrpoles [....] ter a humildade de reconhecer que a atual estratgia, pelo menos nos grandes centros urbanos, no deu certo e ter a ousadia de mud-la.
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Acredita ser necessrio mobilizar a academia e os tcnicos dos servios de sade para a formulao de estratgias inovadoras e inteligentes de combate ao vetor, adaptadas nossa realidade, e que o pas necessita se apropriar melhor do conhecimento sobre todos os aspectos do problema em seus diferentes nveis: virolgico, entomolgico, epidemiolgico e social. O autor destaca que as agncias de fomento pesquisa e o Ministrio da Sade devem estimular a criao de redes de pesquisa entre as diversas instituies para otimizar esse processo. J COELHO (2008) considera que desde a implantao do PNCD, com o esforo articulado do Ministrio da Sade com os estados e municpios, progressos foram obtidos, particularmente no que diz respeito consolidao e aperfeioamento das diretrizes programticas e das estruturas locais dos programas de controle. Para o autor, a complexidade dos fatores que interferem na dinmica de transmisso da dengue impe novos desafios e procedimentos a serem implementados, para seu enfrentamento, destacando os seguintes avanos: Financiamento sustentvel das atividades de controle, com o repasse regular dos recursos financeiros para os fundos estaduais e municipais de sade. Desenvolvimento do Levantamento Rpido de ndice Entomolgico do Aedes aegypti LIRAa (levantamento larvrio amostral, realizado em tempo menor que o mtodo tradicional, capaz de identificar a densidade larvria e os criadouros preferenciais nos espaos intraurbanos), que demonstrou seu papel de sinal de alerta e orientao aos responsveis locais pelos programas de controle da Dengue na adoo das medidas preventivas anteriores ao perodo de maior transmisso da doena. Elaborao de estratgias integradas de controle da Dengue envolvendo grandes regies metropolitanas e capitais dos estados de Minas Gerais, So Paulo e Par. Atualizao e disseminao de informaes aos profissionais de sade, para o adequado diagnstico e conduta do paciente com dengue, por intermdio de protocolos clnicos padronizados e processos de capacitao. Iniciativa de alguns municpios pela insero da estratgia Sade da Famlia ESF nas atividades de controle da dengue. Ordenamento jurdico e amparo legal para orientar o trabalho dos agentes de sade em imveis fechados ou abandonados ou naqueles em que o proprietrio recuse a visita. Realizao de campanhas de comunicao e mobilizao da populao com elaborao de pesquisa de opinio pblica e mdia regionalizada (COELHO 2008).
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Em resposta aos questionamentos sobre a efetividade e resultados das aes empreendidas pelo PNCD, o autor reconhece que apesar das muitas aes empreendidas, ainda ocorrem epidemias e bitos por dengue. Considera que uma anlise de impacto necessitaria de avaliaes e estudos mais aprofundados, destacando que ao se comparar os cinco anos anteriores (1998-2002) com os cinco anos posteriores (2002-2007) implantao do PNCD, ocorreu uma reduo de 25% no total de casos notificados no pas e reduo de 3% nos casos de febre hemorrgica da dengue, porm, observou-se um aumento de 1,6 vez dos bitos no mesmo perodo. Avalia ser provvel que o Brasil estaria em situao pior caso todo o esforo de implementao do PNCD no tivesse sido realizado. O autor lembra que anlises globais podem estar sujeitas a crtica, tendo em vista as grandes diferenas regionais do pas, na medida em que existem situaes de maior gravidade regionais e locais (COELHO 2008).
O SUS e as aes de Vigilncia Epidemiolgica
Dentre as principais atribuies do SUS no enfrentamento da dengue, destaca-se o aprimoramento das aes de vigilncia epidemiolgica VE, cujo principal objetivo conseguir agilidade suficiente para a deteco precoce de epidemias e dos casos de evoluo grave, com vistas a reduzir a letalidade. Para atingir esse fim, precisa ter disponvel informao consistente e oportuna, diagnstico laboratorial otimizado, critrio de caso bem definido e profissionais de sade com um bom conhecimento clnico da doena. (DUARTE e FRANA, 2006) As aes, condutas e prioridade de objetivos vo ser diferenciadas de acordo com a situao entomolgica e da circulao prvia do vrus em cada regio. Em reas no infestadas o objetivo principal impedir a introduo do Aedes, procurando detectar precocemente os focos (Vigilncia Entomolgica), debel-los em tempo hbil e fazer a vigilncia de casos suspeitos, de acordo com as definies de caso preconizadas. Nessas reas, todos os casos suspeitos devem ser investigados e submetidos a coleta de sangue para confirmao laboratorial. Na investigao, essencial detectar o local provvel de infeco. Caso exista suspeita de autoctonia, deve ser imediatamente acionada a equipe de controle de vetores para pesquisar a presena do Aedes aegypti na rea (BRASIL, 2005). J em reas infestadas sem transmisso de dengue a VE deve monitorar os ndices de infestao predial, acompanhando as atividades das equipes de controle, com vistas a conhecer a distribuio geogrfica do vetor e seus ndices de infestao, identificando as reas de maior risco para a introduo do vrus e acionando as medidas pertinentes,
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detectando oportunamente os casos e determinando o local provvel de infeco. Nessa situao, recomenda-se tambm implementar a vigilncia das febres agudas exantemticas e a vigilncia sorolgica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial de rubola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorolgico negativo para ambos). Todos os casos suspeitos devem ser notificados e imediatamente investigados (BRASIL, 2005). Nas reas com histria prvia de transmisso de dengue o principal objetivo detectar precocemente a circulao viral nos perodos no epidmicos, diminuir o nmero de casos e o tempo de durao da epidemia nos perodos epidmicos. Em perodos no epidmicos, todos os casos devem ser notificados e investigados, realizando-se tambm uma busca ativa de casos nos locais de residncia, trabalho ou outros frequentados pelo paciente suspeito, coletando-se material de sorologia de eventuais casos suspeitos. importante o monitoramento viral com vistas a detectar o(s) sorotipo(s) que est(o) circulando na regio. Todos os bitos suspeitos devem ser investigados com vistas a identificar e corrigir seus fatores determinantes. A constante integrao e comunicao com as equipes de controle Vetorial e com a comunidade so de fundamental importncia (BRASIL, 2005). Nos perodos epidmicos todas as medidas destacadas para perodos no epidmicos devero ser mantidas, porm, recomenda-se a realizao de exames sorolgicos de apenas uma amostra dos pacientes com dengue clssico, confirmando-se a maioria dos casos por critrio clnico-epidemiolgico, aps confirmado laboratorialmente que est ocorrendo circulao viral na rea. J para os casos suspeitos de FHD, a coleta obrigatria para todos os casos. Nas situaes de epidemia importante reorganizar o fluxo de informao, garantindo o acompanhamento da curva epidmica e analisar a distribuio espacial dos casos, orientando, assim, as medidas de controle e acompanhando os indicadores epidemiolgicos (taxa de ataque, ndices de mortalidade e letalidade) (BRASIL, 2005). Concomitantemente, devero ser tomadas todas as medidas para a organizao da Rede de Ateno Sade.
O SUS e as aes de Assistncia aos Pacientes com Dengue:
indiscutvel o papel do setor sade na organizao dos seus servios com vistas ao adequado atendimento das vtimas de dengue e consequente reduo da sua letalidade. Essa necessidade ficou mais evidente nas epidemias mais recentes, em que tem sido observada maior frequncia de casos graves e, consequentemente, maior nmero de internaes e letalidade.
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A experincia tem demonstrado que nem as epidemias so imprevisveis, nem as altas taxas de letalidade imutveis. Portanto, se as epidemias so eventos previsveis, mais lgico organizar a rede de servios de sade com antecedncia e planejamento. Segundo TORRES (2006), to importante quanto evitar a transmisso de dengue a preparao dos sistemas de sade para atender adequadamente os doentes e evitar sua morte. Um bom administrador de sade capaz de salvar mais vidas durante uma epidemia de dengue que os mdicos e intensivistas. Prope-se, assim, que sejam elaborados com antecedncia planos de contingncia planos estratgicos de organizao da assistncia aos casos suspeitos de dengue. Cada cidade deve contar com um plano de atendimento, facilitando o acesso precoce dos pacientes aos servios de sade. Estes devem contar com pessoal treinado nos procedimentos para classificar os casos e tomar as condutas indicadas, seguindo protocolos previamente estabelecidos, nos diferentes nveis de complexidade da assistncia mdica. Nesse processo, cuidados devem ser tomados na organizao dos servios de referncia, reservando leitos hospitalares e mantendo os estoques dos insumos necessrios para esse atendimento. Destaca-se a importncia da hierarquizao da rede, planejada e estabelecida antes do incio da epidemia, o que possibilita otimizar o papel das unidades bsicas e intermedirias de sade, evitando-se, assim, o congestionamento das unidades tercirias. Esse processo se viabiliza com maior facilidade em localidades que j contam com os servios de Ateno Primria bem organizados (BRASIL, 2007). A experincia recente demonstrou que so acompanhadas de alta letalidade as epidemias ocorridas em regies metropolitanas onde a Ateno Primria incipiente e o sistema centrado na ateno hospitalar. O oposto ocorre em cidades em que a organizao da Ateno Primria est consolidada como centro de comunicao da rede de Ateno Sade com suas unidades especializadas e hospitalares. Assim, conforme TORRES (2006) a qualidade da ateno sade determina em grande medida a ausncia ou menor frequncia da mortalidade por dengue, e depende, por sua vez, de um conjunto de medidas organizativas e de capacitao que se deve desenhar e adequar a cada localidade. Essas medidas devem ser postas em prtica como parte das aes de preveno e controle, antes que surjam as epidemias. O autor tambm considera que a principal medida a capacitao dos recursos humanos envolvidos nos diversos nveis de ateno. Outra prioridade deve ser o trabalho de informao e educao da populao, com vistas a conseguir que esta participe ativamente em seu autocuidado, reconhecendo oportunamente os sinais de gravidade (TORRES, 2006). importante deixar claro populao que existe a possibilidade de ocorrerem formas graves e letais, estimulando a busca precoce de assistncia mdica (TAUIL, 2002).
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Os desafios para as demais polticas pblicas
Os fatores determinantes para a expanso da infestao pelo Aedes aegypti nos grandes centros urbanos extrapolam consideravelmente a governabilidade do setor sade e, nesse sentido, destaca-se a importncia da articulao intersetorial. Segundo PENNA (2003), o problema da dengue diz respeito ao meio ambiente urbano, um problema de todos, populao e autoridades, no apenas da rea de sade. Dentre os setores a serem envolvidos, a autora destaca o setor de urbanismo das prefeituras, de forma a evitar edificaes com arquitetura que permitam possveis criadouros, alm de alertar e fiscalizar construes que possam se transformar em grandes geradoras de criadouros, com seus entulhos e recipientes, e exigir boa drenagem de superfcies impermeabilizadas como as lajes. H necessidade de se estabelecer cooperao com a rea de meio ambiente, na medida em que est se tratando da ecologia de vetores e reservatrios, alm do uso de inseticidas (PENNA, 2003). O setor ambiental pode atuar ainda de forma bastante efetiva no estmulo e fiscalizao da destinao adequada do lixo, promovendo a reciclagem de diversos materiais como latas, recipientes plsticos e vidros, que, dispersos na rea urbana, se transformam em reservatrios. Outra rea com importante papel no controle vetorial a de abastecimento de gua, geralmente administrada pelas companhias estaduais de saneamento, sob concesso das prefeituras. Tanto as regies sem abastecimento de gua, como aquelas com abastecimento intermitente levam a populao a manter reservatrios para armazenamento de gua como tanques e tambores. A falta de regularidade no abastecimento gerou a necessidade das caixas dgua (pouco comum em pases mais desenvolvidos), que, destampadas ou mal vedadas, acabam se transformando em criadouros. Destaca-se a necessidade de criao de regras e fiscalizao de atividades comerciais, industriais e da construo civil, procurando evitar especialmente a formao de macrocriadouros, como grandes poas em lajes, tanques e piscinas sem tratamento. Cabe ao poder pblico o cuidado com os espaos sob sua responsabilidade direta, evitando deixar que logradouros pblicos se transformem em grandes criadouros (PENNA, 2006). As polticas pblicas das reas de educao, cultura e comunicao social tm papel fundamental nas aes de educao e mobilizao da sociedade com vistas ao conhecimento da doena e s mudanas de atitudes necessrias para o controle do Vetor. Cabe destacar as dificuldades enfrentadas na busca da articulao intersetorial. Os outros setores nem sempre conseguem se apropriar do problema, especialmente, quando
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este est afeto a outra rea. Frequentemente, ocorre um maior envolvimento nos momentos de epidemia, porm, com aes geralmente pontuais e fragmentadas. Melhores resultados so obtidos quando se v o problema como uma prioridade de todo o governo, geralmente pela maior sensibilidade do chefe do Poder Executivo. O desejado, contudo, que a dengue seja vista como uma questo de Estado, com aes integradas e duradouras das diversas polticas pblicas.
Os desafios para a sociedade
fundamental a participao da populao nas aes de controle do vetor, como manter as caixas dgua vedadas, dar uma destinao adequada ao lixo, manter os quintais limpos, no deixar pneus expostos chuva, manter os pratos de plantas com areia at a borda etc. A sensibilizao da populao para desenvolver essas aes deve ser feita por meio dos veculos de comunicao social, agentes comunitrios de sade e agentes de controle de endemias, entre outros. Pesquisa de opinio realizada a pedido do Ministrio da Sade mostrou que 91% dos entrevistados se sentem informados sobre como se pega dengue, 96% dos entrevistados recordam-se das campanhas, porm, 55% acham que se o vizinho no tomar as precaues necessrias para evitar o mosquito, as medidas que ele mesmo adota no adiantaro (PIMENTA, 2006). Percebe-se assim que, apesar da populao estar informada sobre a doena, pouco se consegue quanto mudana de atitude, no sentido de adotar as medidas necessrias em seu cotidiano. Assim, a maioria da populao absorve os conhecimentos, sabe onde o vetor coloca os ovos, que recipientes contendo gua devem ser eliminados, da necessidade de colocar tampa nos depsitos que no podem ser eliminados etc. Porm, esses conhecimentos no tm sido eficazes no sentido da induo de mudanas de prticas e comportamentos, fazendo com que os ambientes domsticos se mantenham receptivos manuteno e proliferao do Aedes aegypti (TEIXEIRA, 2008). Por que isso acontece? Segundo RANGEL (2006), esse insucesso evidencia que ainda h dificuldades e limites nas estratgias de educao, comunicao e mobilizao que vm sendo utilizadas, apontando a necessidade de mudana nas abordagens que tm sido aplicadas. Para a autora, estas trazem ainda subjacente uma viso unicausal da produo da doena, com cunho campanhista/higienista. Reproduzem-se tticas da antiga polcia sanitria, realizando intervenes no ambiente privado da famlia, muitas vezes descartando objetos, imiscuindo-se, criticando, ou condenando determinados hbitos, que culturalmente podem ser importantes, como, por exemplo, o uso de vasos para fins religiosos e decorativos (TEIXEIRA, 2008).
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Para RANGEL (2006), podem ser estimulados alguns princpios e diretrizes para as aes de comunicao, educao e participao, tais como: participao democrtica; sensibilidade cultural; multimidiatizao: meios e recursos disponveis e preferenciais; dialogicidade/criao de espaos de conversao; mobilizao e educao por pares; capacitao profissional e comunitria; antecedncia de pesquisas culturais (crenas, valores, saberes, percepes) e realizao de pesquisas avaliativas dessas prticas. Alerta para os limites dessas aes, considerando relativo seu poder para produzir ou induzir mudanas de comportamentos e atitudes, especialmente em contextos to adversos proteo e promoo da sade. a comunicao, educao e mobilizao social seriam, assim, campos de ao fundamentais para o bom desempenho de programas de preveno e promoo da sade, mais pela sua capacidade de abrir espaos de dilogo e conversao entre profissionais, agentes de sade e populao, na busca de soluo para os problemas que os afetam, do que pelo seu potencial de mudar comportamentos e atitudes individuais diante dos riscos sade (RANGEL, 2006). 4.4.1.3 AS DIRETRIzES NACIONAIS PARA A PREVENO E CONTROLE DE EPIDEMIAS DE DENGUE Em 2009 foram publicadas as Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue (BRASIL, 2009). Aps uma primeira verso elaborada pelo Ministrio da Sade, esse documento foi submetido a um grupo especial de validao, constitudo por membros do Comit Tcnico Assessor Nacional do Programa Nacional de Controle da Dengue e representantes do CONASS e Conasems, e a seguir revisado pelo GTVS Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade da Comisso Intergestores Tripartite e pactuado em reunio extraordinria dessa comisso em 9 de julho de 2009. As Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue visam auxiliar estados e municpios na organizao de suas atividades de preveno e controle, em perodos de baixa transmisso ou em situaes epidmicas, contribuindo, dessa forma, para evitar a ocorrncia de bitos e para reduzir o impacto das epidemias de dengue. Tem ainda como objetivos especficos: Organizar as aes de Preveno e Controle da Dengue. Classificar riscos nos servios de sade. Promover Assistncia adequada ao paciente, garantindo acesso, diagnstico e manejo clnico adequado por profissionais de sade habilitados. Aprimorar a Vigilncia Epidemiolgica, garantindo notificao, investigao dos casos e monitoramento dos sorotipos virais, sempre de forma oportuna. Padronizar os insumos estratgicos necessrios. Definir estratgias para reduo da fora de transmisso, por meio do controle do vetor e de seus criadouros.
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Apoiar a capacitao dos profissionais de sade e dos gestores. Sistematizar as atividades de Mobilizao e Comunicao. Aprimorar a anlise de situao epidemiolgica e de organizao da Rede de Ateno para orientar a tomada de deciso. Fortalecer a articulao das diferentes reas e servios, visando integralidade das aes para enfrentamento da dengue. Reforar aes de Articulao Intersetorial em todas as esferas de gesto. Essas diretrizes devem orientar a organizao e o desenvolvimento da rotina das atividades de Preveno e Controle da Dengue, com ateno especial s situaes epidmicas. O processo de construo das Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue se mostrou bastante positivo, possibilitando ampla participao das diversas reas tcnicas, da academia (atravs do Comit Tcnico Assessor do PNCD) e de tcnicos e gestores das trs esferas de governo. Tem como principal avano a proposta de organizao da assistncia com base no estadiamento e classificao de risco, vindo ao encontro das propostas do CONASS referentes organizao das Redes de Ateno Sade, com base em modelo de ateno que j vem se mostrando exitoso em alguns estados brasileiros. Refora a necessidade do envolvimento intersetorial para o controle do vetor, deixando claro que o setor sade de forma isolada no dar conta das questes relacionadas ao controle do vetor, conforme conceitos tambm j publicados pelo CONASS. Enfatiza tambm as diversas aes j preconizadas pelo Programa Nacional de Controle da Dengue, definindo de forma bastante clara as atribuies das trs esferas de governo. As diretrizes propostas trazem, assim, avanos importantes na organizao dos servios de ateno e na sistematizao das aes de controle do vetor, educao e mobilizao social, fundamentais para o enfrentamento desse grave problema de sade pblica, cuja prioridade est claramente definida pelos gestores do SUS no Pacto pela Sade.
Componentes:
As Diretrizes Nacionais para a Preveno e Controle de Epidemias de Dengue so compostas por 6 componentes: Assistncia; Vigilncia Epidemiolgica; Controle Vetorial; Comunicao e Mobilizao; Gesto do Plano e Financiamento.
Assistncia:
O primeiro componente detalha os aspectos relacionados assistncia dos doentes de dengue, definindo quais so os casos suspeitos, detalhando como devem ser realizados anamnese e exame fsico dos pacientes, as alteraes laboratoriais e o diagnstico diferencial.
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Prope tambm o protocolo a ser seguido na assistncia ao paciente, introduzindo uma classificao de risco do paciente com suspeita de dengue, a partir dos critrios definidos pela Poltica Nacional de Humanizao e tambm pelo estadiamento da doena. Esse dado subsidiar os profissionais de sade no diagnstico e tratamento do paciente com suspeita de dengue, sendo tambm de grande importncia na organizao dos servios, com vistas a agilizar o atendimento e evitar mortes. A classificao de risco pode ser observada na figura 24 e o fluxograma proposto para atendimento, na figura 25.
Figura 24: ClassifiCao de risCo de aCordo Com os sinais e sintomas
Azul Verde Amarelo Vermelho Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada Grupo B prioridade no urgente Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 18
O protocolo proposto especifica a avaliao clnica e laboratorial a ser realizada em todos os casos suspeitos para a classificao dos casos, bem como a conduta a ser tomada para cada situao, orientando ainda o encaminhamento dos pacientes de acordo com sua complexidade para os diversos nveis de ateno.
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Figura 25: fluxograma para ClassifiCao de risCo de dengue
Suspeito de Dengue Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefaleia, dor retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias
Sem sangramento Sem sinais de alarme
Com sangramento
Com sinais de alarme
Com sinais de choque
Grupo A (azul) Unidades de Ateno Primria em Sade
Grupo B (verde) Unidades de Ateno Secundria em Sade com suporte * para observao
Grupo C (amarelo) Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de internao
Grupo D (vermelho) Unidades de Ateno Terciria em Sade com leitos de UTI
*Suporte para observao - disponibilizao de leitos (macas e/ou poltronas) possibilitando o mnimo de conforto ao paciente durante sua observao. Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 19
Organizao dos servios:
As diretrizes orientam de forma clara como devem ser organizados os servios de sade nos diversos nveis de ateno, propem fluxo de ateno e quais so as condies bsicas que devem ser asseguradas para um atendimento adequado aos pacientes. A figura 26 apresenta, de forma sinttica, o fluxo de ateno. J a tabela 8 apresenta as responsabilidades de cada ponto de ateno.
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Tabela 8: prinCipais responsabilidades/CompetnCias de Cada ponto de ateno

PoNTo DE ATENo Ateno Bsica ComPETNCIA
Identificao e eliminao de criadouros domiciliares. Identificao e eliminao de criadouros domiciliares em trabalho integrado com os ACE. Unidade de sade da Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue. famlia Hidratao oral imediata a todos os pacientes com suspeita de dengue em sua chegada na unidade de sade. Unidade bsica de sade Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo A Azul ou no Grupo B Verde, quando possvel, conforme fluxogramas apresentados no componente Assistncia, e Centros de sade encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado. Receber todos os pacientes aps melhora clnica satisfatria ou alta de qualquer outro ponto Postos de sade de ateno, para realizao de consulta de retorno e acompanhamento. aes de educao em sade e mobilizao social, com nfase na mudana de hbito para preveno e controle da dengue. Notificao dos casos. Visita domiciliar dos ACS. Ateno Secundria Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue chegados na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo B - Verde e no Grupo Especial Unidade de sade com quando necessrio, conforme fluxogramas apresentados no componente Assistncia, e suporte para observao encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado. ou pronto atendimento Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na APS, para todos os pacientes atendidos (UPA) ou hospital de na unidade. pequeno porte Notificao dos casos. Ateno Terciria Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue que do entrada na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo C Amarelo, conforme fluxograma Hospital de referncia apresentado no componente Assistncia, com leitos de internao e encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado*. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na Ateno Bsica, para todos os pacientes atendidos na unidade. Notificao dos casos. Ateno Terciria Hospital de referncia com leitos de unidade de terapia intensiva Identificao e estadiamento de casos suspeitos de dengue que do entrada na unidade. Manejo clnico de pacientes classificados no Grupo D Vermelho, conforme fluxograma apresentado no componente Assistncia e encaminhamento dos demais casos para o ponto de ateno adequado. Assegurar consulta de retorno, preferencialmente na Ateno Bsica, para todos os pacientes atendidos na unidade. Notificao dos casos
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
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Figura 26: fluxograma da assistnCia ao paCiente Com dengue

Suspeito de Dengue Paciente com febre com durao mxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sinais/sintomas: cefaleia, do retroorbitria, mialgia, artralgia, prostrao, exantema e que tenha estado em reas de transmisso de dengue ou com presena de Aedes aegypti nos ltimos 15 dias Hidratao oral; analgsico / antitrmico
Nvel Primrio de ateno
Sala de triagem
Sem sangramento Sem sinais de alarme
Grupo A (azul)
Preencher ficha de notificao: Solicitar ou agendar exame especfico
Grupo A Especial Crianas, pacientes > 65 anos, e pacientes com comorbidade (azul)
Realizao obrigatria do hemograma
Retornar no 1 dia da defervescncia da febre ou na presena de sinais de alarme; preencher o Carto de Acompanhamento Do Paciente Com Suspeita De Dengue; orientar quanto aos sinais de alarme; visita domiciliar pelos ACS.
Secundrio
Com sangramento
Grupo B (verde)
Hidratao oral ou venosa supervisionada; realizao do hemograma
Com sinais de alarme Tercirio
Grupo C (amarelo)
Hidratao venosa vigorosa imediata; realizao do hemograma
Com sinais de alarme
Grupo D (vermelho)
Hidratao venosa imediata (expanso); realizao de exames laboratoriais; monitorizao em leitos de UTI
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 42
Vigilncia Epidemiolgica:
Destaca-se a importncia da notificao oportuna dos casos e do processo de Vigilncia Epidemiolgica VE, uma vez que a rpida coleta de informaes nas unidades de sade e a qualidade desses dados so essenciais para o desencadeamento oportuno de aes de Controle e Preveno no nvel local. Esto claramente descritas nas diretrizes as formas de notificao e o fluxograma do sistema de informao, destacando as atividades a serem realizadas nos perodos no epidmicos e epidmicos e as atribuies das esferas de gesto em cada perodo. Estas esto resumidas nas tabelas 9 e 10.
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Tabela 9: atribuies das esferas de gesto na VigilnCia epidemiolgiCa da dengue no perodo
no epidmiCo:
ESfErA PEroDo Receber as FIN e FII de todos os casos suspeitos notificados pelas Unidades de Sade. Incluir todos os casos suspeitos no Sinan. Investigar TODOS os casos notificados. Recomenda-se que a prpria unidade de sade realize a investigao e encaminhe as informaes para a Vigilncia Epidemiolgica. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, no mbito do municpio, desagregando as informaes epidemiolgicas por bairro. Comunicar imediatamente Vigilncia Entomolgica para providncias de controle vetorial. Preencher a ficha de investigao de dengue, encerrar o caso oportunamente (60 dias aps notificao). Investigar todos os bitos suspeitos de dengue, usando o protocolo de investigao de bitos . Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Consolidar os dados municipais e produzir boletins mensais disponibilizando informaes para as unidades de sade e o pblico. Enviar os dados SES, conforme norma e fluxo definido (Figura 9). Capacitar em Vigilncia Epidemiolgica as equipes das unidades de sade. Verificar se os dados dos municpios esto sendo atualizados semanalmente. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todos os municpios do estado. Divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos municpios sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Estabelecer com o Lacen a rotina para coleta de amostras para monitoramento da circulao viral. Realizar o controle de qualidade dos exames sorolgicos realizados por laboratrios descentralizados (Portaria Ministerial 2.031, de 23 de setembro de 2004). Realizar, por intermdio do Lacen, exames sorolgicos, de acordo com as normas definidas, quando no for possvel ou indicada a realizao dos testes de forma descentralizada. Apoiar a investigao de casos graves e bitos. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de definio de caso e encerramento. Prestar assessoria tcnica s secretarias municipais de sade. Capacitar as equipes de vigilncia epidemiolgica municipal. Enviar os dados ao Ministrio da Sade, conforme norma e fluxo definidos (Figura 9). Consolidar os dados do estado e produzir boletins mensais disponibilizando informaes para os municpios e o pblico em geral. Verificar se os dados do Sinan esto sendo atualizados semanalmente. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de definio de caso e encerramento. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todas as unidades federadas, consolidando os dados nacionais e produzindo boletins mensais que devem ser disponibilizados s SES e a seguir publicados na pgina eletrnica do Ministrio da Sade na internet. Acompanhar o funcionamento das Unidades Sentinela para isolamento viral que utilizam kit NS1 como triagem. Fornecer, de forma sustentvel, os insumos para a rede laboratorial (sorologia e isolamento viral), por meio da Coordenao Geral de Laboratrios CGLAB. Consolidar os dados de isolamento viral por estado. Elaborar e divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos estados sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Prestar assessoria tcnica s secretarias estaduais e municipais de sade. Apoiar a organizao de capacitaes para equipes de vigilncia epidemiolgica municipal e estadual. Disponibilizar o aplicativo Sinan-web para digitao das informaes on-line. mUNICIPAL ESTADUAL fEDErAL
NO EPIDMICO
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
110
Tabela 10: atribuies das esferas de gesto na VigilnCia epidemiolgiCa da dengue no perodo
epidmiCo:
ESfErA PEroDo
Preencher a ficha de notificao simplificada (FIN) para os casos suspeitos. Preencher a Ficha de Investigao (FII) para os casos suspeitos de FHD/SCD, DCC, bitos, gestantes, menores de 15 anos e casos com manifestao clnica no usual. Investigar imediatamente os bitos suspeitos utilizando o protocolo de investigao para a identificao e correo dos fatores determinantes. Realizar transferncia de informaes para a SES conforme rotina e fluxo definidos, utilizando o Sisnet para transferncia diria dos dados. Reorganizar fluxo de informao para garantir o acompanhamento da curva epidmica; analisar distribuio espacial dos casos para orientar medidas de controle; acompanhar indicadores epidemiolgicos (incidncia, ndices de mortalidade e letalidade) para conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistncia mdica. Realizar sorologia: a) suspeita de dengue clssica coleta de forma amostral (um a cada 10 pacientes). b) Casos graves (DCC/FHD/SCD) coleta obrigatria em 100% dos casos. Manter a rotina de monitoramento viral estabelecida pela VE estadual/Lacen. Atuar de forma integrada com outras reas da SMS, antecipando informaes para adoo de medidas oportunas (preparao da rede pelas equipes de assistncia, elaborao de materiais de comunicao e mobilizao pelas assessorias de comunicao social, controle de vetores etc.). Repassar informaes dos casos por local de infeco para a Vigilncia Entomolgica. Esse dilogo dever ser dirio, indicando locais de aumento e diminuio do nmero de casos, direcionando assim as atividades do controle do vetor. Monitorar semanalmente os indicadores epidemiolgicos, entomolgicos e operacionais durante o perodo de epidemia. Nos municpios e unidades federadas que j implantaram o Centro de Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade (Cievs), esses indicadores devero ser acompanhados pelo Comit Cievs em conjunto com as reas envolvidas. onfeccionar informes epidemiolgicos semanais. Verificar se os dados do municpio esto sendo recebidos oportunamente. Acompanhar a curva dos casos, a tendncia e o perfil da doena, em todos os municpios do estado, consolidando os dados do seu estado e produzindo boletins peridicos, que devem ser disponibilizados s SMS. Apoiar os municpios, quando necessrio, na investigao de casos graves e bitos. Avaliar a consistncia dos casos de FHD/SCD e DCC registrados no Sinan quanto aos critrios de classificao final e encerramento. Inserir o acompanhamento das epidemias de dengue nas atribuies do Cievs, onde o centro estiver implantado. Nos demais estados, as reas envolvidas devem se reunir semanalmente para avaliar em conjunto os dados que esto sob sua responsabilidade e elaborar estratgias de ao e medidas de controle em tempo oportuno. Confeccionar informe epidemiolgico estadual semanalmente. ATENO: Durante uma epidemia, a digitao das fichas de notificao do Sinan dever ser mantida, mesmo com atraso. As FII correspondentes aos casos graves devero ter prioridade aos casos de dengue clssica. Verificar se os dados do Sinan esto chegando oportunamente. Elaborar e divulgar as diretrizes tcnicas de orientao aos municpios sobre notificao e investigao de casos, investigao de bitos, coleta de amostras para sorologia e isolamento viral. Acompanhar o funcionamento das Unidades Sentinela para isolamento viral que utilizam kit NS1 como triagem. Fornecer, de forma sustentvel, os insumos para a rede laboratorial (sorologia e isolamento viral). Consolidar os dados de isolamento viral por estado. Prestar assessoria tcnica s secretarias municipais e estaduais de sade. Consolidar os dados nacionais e produzir boletins semanais ou notas tcnicas especficas para as reas em epidemia no pas, e disponibilizar esses contedos na pgina eletrnica do Ministrio da Sade. Apoiar a estruturao do Cievs nas UFs e municpios das capitais, para monitoramento da situao epidemiolgica da dengue no pas. Disponibilizar o aplicativo Sinan-web para digitao das informaes on-line.
mUNICIPAL
ESTADUAL
fEDErAL
EPIDMICO
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
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Controle de Vetores:
Destaca-se a complexidade do controle da Dengue na atualidade influenciado por diversos fatores externos ao setor sade, importantes determinantes na manuteno e disperso da doena e seu vetor transmissor. Com base nesses aspectos, considera-se fundamental a implementao de uma poltica baseada na intersetorialidade, de forma a envolver e responsabilizar os gestores e a sociedade. Esse entendimento refora o fundamento de que o controle vetorial uma ao de responsabilidade coletiva e que no se restringe apenas ao setor sade e seus profissionais. So tambm detalhadas as aes de Vigilncia Entomolgica e do Vetor, com base nos critrios j definidos pelo Programa Nacional de Controle da Dengue PNCD. Conforme caracterizao dos municpios (infestados e no infestados), so apresentadas as diversas estratgias de monitoramento adequadas a cada situao (pesquisa larvria amostral, pesquisa larvria em pontos estratgicos, pesquisa entomolgica atravs de ovitrampas ou larvitrampas, dentre outras). So discutidos os diversos mtodos de controle vetorial (mecnico, qumico, biolgico), alm das medidas de carter legal que podem ser institudas, especialmente no mbito dos municpios. Esse componente traz ainda aspectos operacionais que devem ser considerados para o alcance de melhores resultados, propondo uma estrutura para conduo das aes de Controle Vetorial nos municpios (figura 27), com as respectivas atribuies e parmetros para a formao das equipes (tabela 11).
Figura 27. sugesto de desenho esquemtiCo da estrutura hierrquiCa da rea de
Controle de Vetores em um muniCpio hipottiCo

Secretrio Municipal
Coordenador de Vigilncia em Sade Responsvel Tcnico do Controle Vetorial Responsvel Tcnico pela ESF ou Supervisor dos ACS Coordenador da Ateno Primria em Sade
Supervisor Geral
Supervisor da rea (ACE)
Agentes de Controle de Endemias (ACE)
Agentes Comunitrios de Sade (ACS)
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade, Secretaria de Vigincia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009, p. 60
112
tabela 11: parmetros sugeridos para a estruturao do Controle Vetorial

ITENS Tcnico de Nvel Superior (NS) Supervisor-geral (SG) Supervisor de rea (AS) Agente de Combate s Endemias Agente Comunitrio de Sade Laboratorista** Caminhonete Pick-up Microscpio** Nebulizador pesado Nebulizador porttil Pulverizador costal PArmETroS UTILIzADoS 1 por municpio 1 para cada 5 supervisores de rea 1 para cada 10 agentes de sade 1 para cada 800 a 1.000 imveis* 1 para no mximo 750 pessoas 1 para cada 50.000 imveis 1 para apoiar as aes de Controle 1 para cada 50.000 imveis 1 para cada 600 quarteires ou 15.000 imveis/2 operadores por mquina (considerando 30% dos quarteires existentes) 1 para cada 25 quarteires ou 625 imveis/2 operadores por mquina (considerando 20% dos quarteires existentes) 1 para cada 60 Pontos Estratgicos***
Obs.: * Rendimento de 20 a 25 imveis/homem/dia ** Municpios de 10.000 a 50.000 habitantes podem optar em possuir microscpios e laboratoristas ou executar as atividades laboratoriais com apoio do estado. *** Nmero estimado de PE = 0,4% do nmero de imveis existentes no municpio FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes Nacionais para Preveno e Controle de Epidemias de Dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 70
Merece tambm destaque a questo da territorializao, referindo-se necessidade de que o sistema de informaes vetoriais, a Vigilncia Epidemiolgica e as equipes de Sade da Famlia utilizem a mesma base geogrfica, permitindo que as aes de controle da dengue sejam executadas de forma articulada e as anlises geradas tenham a mesma referncia. So tambm propostas as atribuies de cada esfera de gesto no controle de vetores, enfocando aqui tambm os perodos epidmico e no epidmico, resumidas nas tabelas 12 e 13. O texto destaca ainda a necessidade de integrao das aes de vigilncia sanitria no controle de vetores, atravs especialmente da atuao na fiscalizao sanitria e no manejo ambiental.
113
Tabela 12 : atribuies das esferas de gesto no Controle de Vetores da dengue no perodo no
epidmiCo:
ESfErA PEroDo Incluir a Vigilncia Sanitria Municipal como suporte s aes de Vigilncia e Controle Vetorial, que exigem o cumprimento da legislao sanitria. Integrar as equipes de Sade da Famlia nas atividades de Controle Vetorial, unificando os territrios de atuao de ACS e ACE. Realizar o levantamento de indicadores entomolgicos. Executar as aes de Controle Mecnico, Qumico e Biolgico do mosquito. Enviar os dados entomolgicos em nvel estadual dentro dos prazos estabelecidos. Gerenciar os estoques municipais de inseticidas e biolarvicidas. Adquirir as vestimentas e equipamentos necessrios para a rotina de Controle Vetorial. Adquirir os equipamentos de EPIs recomendados para a aplicao de inseticidas e biolarvicidas nas aes de rotina. Participar das atividades de monitoramento da resistncia do Aedes aegypti ao uso de inseticidas, com a coleta de ovos utilizando armadilhas (municpios selecionados). Coletar e enviar ao laboratrio de referncia amostras de sangue, para dosagem de colinesterase nos casos indicados. Constituir Comit Gestor Intersetorial, sob coordenao da Secretaria Municipal de Sade, com representantes das reas do municpio que tenham interface com o problema dengue (defesa civil, limpeza urbana, infraestrutura, segurana, turismo, planejamento, saneamento etc.), definindo responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao. Prestar Assistncia Tcnica aos municpios. Supervisionar, monitorar e avaliar as aes de preveno e controle vetorial. Gerenciar os estoques estaduais de inseticidas e biolarvicidas para controle do vetor. Gerenciar a Central de UBV , com distribuio adequada dos equipamentos aos municpios, considerando os indicadores entomoepidemiolgicos. Executar as aes de controle da dengue de forma complementar aos municpios, conforme pactuao. Prover equipamentos de EPIs e insumos, conforme regulamentao. Gerenciar o sistema de informao no mbito estadual, consolidar e enviar os dados regularmente esfera federal, dentro dos prazos estabelecidos pelo gestor federal. Analisar e retroalimentar os dados da dengue aos municpios. Apoiar os municpios com pessoal, insumos e equipamentos, em situaes de emergncia. Participar das atividades de monitoramento da resistncia do Aedes aegypti a uso de inseticidas, com o acompanhamento tcnico aos municpios na coleta e envio de ovos aos laboratrios de referncia. Definir fluxos e realizar os exames de dosagem de colinesterase. Constituir Comit Gestor Intersetorial, sob coordenao da Secretaria Estadual de Sade, com representantes das reas do estado que tenham interface com o problema dengue (defesa civil, limpeza urbana, infraestrutura, segurana, turismo, planejamento, saneamento etc.), definindo responsabilidades, metas e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao. Prestar assessoria tcnica aos estados e municpios. Normatizar tecnicamente as aes de vigilncia e controle da dengue. Prover insumos, conforme regulamentao. Consolidar os dados provenientes do estado. Executar as aes de controle da dengue de forma complementar aos estados ou em carter excepcional, quando constatada a insuficincia da ao estadual. Apoiar os estados com insumos e equipamentos da reserva estratgica, em situaes de emergncia. Manter e controlar estoque estratgico de insumos e equipamentos. Monitorar a resistncia do Aedes aegypti a uso de inseticidas, com a definio dos laboratrios de referncia, seleo de municpios, divulgao dos resultados e manejo da resistncia, que pode incluir a troca de inseticidas. Convocar Grupo Executivo Interministerial (Portaria n. 2.144/2008), definindo responsabilidades e indicadores de acompanhamento de cada rea de atuao. mUNICIPAL ESTADUAL fEDErAL
NO EPIDMICO
Fonte: BRASIL. Minstrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009
114
Tabela 13 atribuies das esferas de gesto no Controle de Vetores da dengue no
perodo epidmiCo:
ESfErA PEroDo Anlise das notificaes dos casos de dengue, detalhando as informaes pela menor unidade geogrfica possvel, para identificao precisa dos locais em situao epidmica. Caso o municpio no possua indicadores entomolgicos atualizados, fornecidos pelo ltimo ciclo de trabalho, realizar o LIRAa, com o objetivo de nortear as aes de Controle. Com a informao entomolgica atualizada, suspender o levantamento de ndice (LI) de rotina e intensificar a visita domiciliar em 100% dos imveis do municpio, com manejo dos criadouros passveis de remoo/eliminao e tratamento focal dos depsitos permanentes. Realizar a aplicao de UBV em articulao com a , SES, utilizando equipamentos costais ou pesados, com cobertura de 100% da rea de transmisso. Priorizar as reas com registros de maior nmero de notificaes pelo local de infeco, estratos em situao de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%) e locais com grande concentrao/circulao de pessoas (tendas de hidratao, terminais rodovirios, hospitais etc). Priorizar o uso de equipamentos de UBV porttil em localidades com baixa transmisso. Planejar cinco a sete ciclos, com intervalos de trs a cinco dias entre as aplicaes, de acordo com a quantidade de equipamentos disponveis. importante ressaltar que essas aplicaes tm carter transitrio, devendo ser suspensas quando a transmisso for interrompida. Intensificar a visita nos pontos estratgicos, com a aplicao mensal de inseticida residual. Publicar ato institucional convocando todos os profissionais de sade envolvidos para intensificar as aes de controle (Vigilncia Epidemiolgica, V Sanitria, . Controle de Vetores, Ateno Bsica, Assistncia e Administrao). Se necessrio, ato deve indicar medidas, tais como a suspenso de frias e folgas, entre outras. Com base nos dados dos indicadores entomolgicos, executar aes direcionadas, priorizando as reas onde o LIRAa apontou estratos em situao de risco de surto (IIP > 3,9%) e de alerta (IIP >1 e <3,9%), visando ao manejo e/ou eliminao dos depsitos com aes especficas, tais como mutires de limpeza, instalao de capas de caixas dgua e recolhimento de pneumticos. Designar um representante da Entomologia/Controle Vetorial capacitado para realizar as anlises de dados (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro o grupo de acompanhamento no mbito do Cievs, onde houver. Assessorar os municpios na elaborao de estratgias de controle de vetores. Designar um representante da Entomologia/controle vetorial para realizar as anlises dos dados provenientes dos municpios (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro o grupo de acompanhamento, no mbito do Cievs. Assessorar os municpios no processo de vistoria e calibragem dos equipamentos de nebulizao espacial (vazo, presso e rotao), para garantir a qualidade durante a aplicao. Realizar manuteno peridica dos equipamentos de nebulizao que fazem parte da central estadual de UBV . Apoiar os municpios, por intermdio das centrais de UBV na realizao das , operaes de UBV bem como , orientar a sua indicao. Assessorar os municpios na realizao de avaliao de impacto das aplicaes espaciais de inseticidas, utilizando metodologia recomendada pela Organizao Mundial da Sade (OMS, 2001). Apoiar e orientar tecnicamente a realizao do LIRAa nos municpios de maior risco no estado. Repassar os inseticidas e larvicidas aos municpios. Assessorar tecnicamente os estados e, excepcionalmente, os municpios, na elaborao de estratgias de controle de vetores. Garantir o repasse de insumos aos estados, conforme regulamentao. Designar um representante da Entomologia/Controle Vetorial para realizar as anlises dos dados provenientes dos estados (mutires de limpeza realizados, bloqueio, indicadores entomolgicos, identificao e sinalizao dos locais com maior risco de transmisso), que subsidiaro a sala de situao nacional, no mbito do Cievs. mUNICIPAL ESTADUAL fEDErAL
EPIDMICO
115
Comunicao e Mobilizao:
Dentre os componentes fundamentais das diretrizes propostas para enfrentamento da dengue destacam-se as prticas educativas, com base nas aes de comunicao e mobilizao social, com vistas adeso das pessoas e da sociedade organizada, de maneira consciente e voluntria, para o enfrentamento do problema. O documento prope diversas estratgias a serem desencadeadas pelas trs esferas de gesto nas reas de assessoria de imprensa, publicidade, comunicao intersetorial e mobilizao social, resumidas nas tabelas 14 e 15.
Gesto do Plano:
Recomenda-se que as secretarias estaduais e municipais constituam formalmente grupo de trabalho, com o objetivo de adequar seus planos de contingncia e programas de controle da dengue a essas diretrizes, bem como aos princpios do Pacto pela Sade, especialmente no que diz respeito responsabilizao sanitria, com compromissos assumidos pelas trs esferas de gesto. Devem tambm ser levadas em conta as especificidades locais. O documento destaca tambm a necessidade de organizao dos servios de sade de forma integrada e com o devido fortalecimento da Ateno Primria em Sade. As aes de vigilncia em sade devem estar estrategicamente inseridas nos servios de ateno primria, compreendendo a anlise epidemiolgica como ferramenta para subsidiar a tomada de deciso do gestor local. Precisa ser assegurado, nas trs esferas de governo, o acesso aos usurios, profissionais de sade e gestores s fontes de informaes sobre os padres de ocorrncia da doena, ndices de infestao predial e nmero de casos. Considerando que os determinantes e condicionantes ambientais polticos e sociais interferem diretamente no enfrentamento da dengue, recomenda-se que estados e municpios criem grupos intersetoriais e que os gestores (governadores e prefeitos) assumam o pleno comando da integrao das aes setoriais e intersetoriais. Devem ser considerados como prioridades da gesto os seguintes eixos: Organizao da assistncia; Vigilncias epidemiolgica e sanitria e controle de vetores; apoio administrativo e logstico; constituio de Comit Tcnico e de Comit de Mobilizao;
116
capacitao e educao permanente; gesto de pessoas; comunicao. planejamento estratgico, programao (elaborao dos planos estaduais e municipais) e monitoramento. As principais aes de gesto das trs esferas do SUS para a adequada implantao das Diretrizes Nacionais de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue esto resumidas na tabela 16. A figura 28 apresenta sugestes das principais atividades que podem ser desenvolvidas.
Financiamento:
Um dos componentes das diretrizes o de financiamento, onde consta que o financiamento das aes para enfrentamento e reduo do impacto da dengue sobre a sade da populao realizado por diferentes fontes de recursos, de forma solidria entre as trs esferas de gesto do Sistema nico de Sade e, mesmo de forma intersetorial, por outras reas de governo. Apesar de reconhecer que existe ainda uma situao de subfinanciamento do setor, especialmente no que tange s diversas aes que dependem dos recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade, no foi previsto, quando da publicao do documento, qualquer incremento no repasse de recursos federais. Essa situao se mostra grave quando verificamos que somente os custos para manuteno da equipe recomendada para as atividades de controle do vetor nos municpios, muitas vezes, extrapolam os repasses federais hoje existentes para toda a rea de vigilncia.
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Tabela 14: atribuies das trs esferas de gesto na rea de mobilizao soCial
no perodo no epidmiCo:
rEA ASSESSorIA DE ImPrENSA
ATrIBUIES DAS TrS ESfErAS DE GESTo

Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao. Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa. Divulgar pautas a partir das informaes da rea tcnica, de maneira a manter o tema em evidncia. Convocar coletiva de imprensa para anunciar ou divulgar aes preventivas que evitem surtos. Divulgar periodicamente a situao da infestao do mosquito e de casos da doena. Essa divulgao deve ser articulada entre os gestores da esfera federal com a estadual e da estadual com a municipal, de acordo com os fluxos pactuados. Monitorar, por meio do clipping, o noticirio sobre dengue, assim como rumores de surtos. Atender oportunamente s demandas de imprensa e realizar busca ativa de meios de divulgao de informaes educativas e preventivas. Promover troca de experincias entre as assessorias de imprensa das trs esferas do SUS. Divulgar as medidas de preveno previstas para o cenrio no epidmico dos planos estaduais, dos municipais ou das diretrizes nacionais. Elaborar campanha publicitria, conforme perfil do pblico-alvo e peculiaridades regionais. Preparar material informativo para instrumentalizar ouvidorias e profissionais de sade. Monitorar todas as etapas de elaborao e implementao da campanha publicitria, de modo a identificar a necessidade de ajustes/aprimoramento. Elaborar, em conjunto com a comunicao intersetorial e a mobilizao Social, estratgia de comunicao a ser utilizada na parceria com as secretarias estaduais e municipais de Educao, tais como programas educativos pela internet, cartilhas interativas, entre outras aes. Buscar parcerias com empresas pblicas e privadas, com o objetivo de dar maior abrangncia/ reforo na comunicao. O Ministrio da Sade deve avaliar, por meio de pesquisa qualitativa e quantitativa, o impacto das aes de comunicao.
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ComUNICAo Colaborar na implantao de comits de mobilizao estaduais/municipais em locais estratgicos para o controle da dengue. Qualificar as ouvidorias estaduais do SUS e ouvidorias municipais existentes (servios de disquedengue, por exemplo); Pautar a temtica da dengue e o papel dos conselhos nos processos de educao permanente para o controle social; Colaborar na realizao de encontros, oficinas e/ou seminrios para fortalecer o compromisso dos Conselhos de Sade com o enfrentamento da dengue, principalmente com a mobilizao dos segmentos representados. Colaborar na articulao com as secretarias municipais e estaduais de educao, para prover parcerias que objetivem o desenvolvimento das aes de educao em sade nas escolas pblicas e privadas. Desenvolver localmente acervo porttil de materiais, com estratgias de comunicao a serem utilizadas. Articular parcerias com o setor privado e com segmentos sociais, religiosos, sindicais e outros. Recomenda-se que os comits de mobilizao: a) orientem a sua organizao com base nas diretrizes da Poltica Nacional de Gesto Estratgica e Participativa; b) elaborem uma proposta de trabalho para a mobilizao, a partir dos dados entomolgicos e epidemiolgicos; c) articulem com a gesto do SUS um fluxo de trabalho para assessoramento, acompanhamento e monitoramento das aes de mobilizao; d) definam cronograma de trabalho, tarefas e responsabilidades de cada parceiro do comit nas aes de mobilizao; e) promovam materiais informativos de preveno e controle da dengue, com linguagens da comunidade a ser mobilizada, coerentes com a cultura local e apoiando manifestaes artsticas e culturais que possam atuar na comunicao e na mobilizao; f) desenvolvam parcerias e articulao com os conselhos de sade.
118
Tabela 15 atribuies das trs esferas de gesto na rea de mobilizao soCial
no perodo epidmiCo:
rEA ASSESSorIA DE ImPrENSA ATrIBUIES DAS TrS ESfErAS DE GESTo Definir, em conjunto com o gestor e com a participao da rea tcnica, o porta-voz que ser responsvel pela interlocuo com os veculos de comunicao. Acompanhar o porta-voz nas entrevistas concedidas imprensa. Divulgar periodicamente resultados do levantamento dos ndices de infestao do mosquito e de casos registrados, com base em informaes repassadas pelos estados e municpios. Realizar coletiva de imprensa para anunciar aes do governo que objetivem controlar a epidemia. Orientar/subsidiar o porta-voz sobre os pontos de interesse da imprensa. Atender s demandas da imprensa de forma oportuna e coordenada. Participar das reunies tcnicas do Cievs/unidades de respostas rpidas, para manter a articulao com as demais reas tcnicas e, assim, obter melhor desempenho. Essa integrao possibilita a divulgao de respostas oportunas e de qualidade junto mdia e populao. Divulgar sinais de alerta e sintomas da doena, a fim de evitar bitos, bem como a organizao dos servios de referncia para atendimento. Realizar a divulgao peridica da situao da doena no estado, em articulao com os municpios. Recomenda-se periodicidade semanal. Realizar a divulgao peridica da situao da doena nos bairros e no municpio. Recomendase periodicidade semanal. Veicular campanha publicitria, conforme plano de mdia estabelecido pelas trs esferas de gesto, especialmente nas regies onde h maior incidncia de casos confirmados de dengue. Os Comits Intersetoriais de Mobilizao devero promover aes de mobilizao junto sociedade para: promover a comunicao na localidade a respeito da infestao do mosquito no bairro, utilizando diversos recursos comunicacionais, tais como teatro, fantoches, cordis etc.; informar sobre as medidas de controle em mensagens de assimilao fcil, por meio da distribuio de panfletos, buttons, cartazes etc.; disseminar informaes sobre sinais e sintomas da doena; produzir mapas sobre a localizao das unidades de sade e distribuir nas comunidades; realizar oficinas para multiplicadores e novos voluntrios aderentes Mobilizao; organizar atividades como oficinas de trabalho, mutires de limpeza etc., distribudos pelo territrio de acordo com ndices de infestao, localizao de casos ou prevalncia de criadouros; monitorar e avaliar o processo de mobilizao, considerando frequncias das reunies dos comits, nmero de localidades com atividades de mobilizao e educao para controle da dengue, setores envolvidos nas atividades, quantidade e tipo de atividades desenvolvidas, de forma a verificar a efetividade das aes e a necessidade de reorientao destas; adequar situao epidmica as informaes das ouvidorias a serem disponibilizadas populao e capacitar os atendentes do disque-sade local, para quem atualizem as informaes, incluindo as relacionadas localizao dos servios de sade de referncia para a dengue; e intensificar as aes de mobilizao junto s secretarias municipais e estaduais de educao, para produzir e divulgar informaes sobre os sinais de alerta da doena, sobre hidratao oral e tambm sobre como acessar os servios de sade, alm de organizar e capacitar multiplicadores nas escolas, nas comunidades, nos grupos e coletivos sociais.
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FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para a preveno e Controle das epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
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Tabela 16 prinCipais atribuies de gesto das trs esferas do sus

ESfErA mUNICIPAL
Elaborar e aprovar no Conselho Municipal de Sade o plano municipal Implantar o grupo executivo da dengue no mbito da SMS, envolvendo as reas de assistncia, vigilncias, comunicao e mobilizao entre outras julgadas relevantes. Implantar Grupo Executivo Intersetorial de Gesto do Plano Municipal de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, com a participao das diversas reas de interesse da administrao municipal, tais como limpeza urbana, defesa civil, educao, saneamento, planejamento urbano etc. Acompanhar e monitorar a ocorrncia de casos, bitos por dengue e indicadores entomolgicos do municpio. Manter equipes capacitadas para o desenvolvimento das atividades de assistncia aos pacientes, vigilncia epidemiolgica e combate ao vetor. Garantir a superviso das atividades de combate ao vetor e levantamentos entomolgicos de forma regular. Garantir os insumos bsicos para o desenvolvimento das atividades de assistncia aos pacientes, vigilncia epidemiolgica e combate ao vetor, conforme regulamentao. Organizar a Rede de Ateno Sade para o atendimento adequado e oportuno dos pacientes com dengue. Integrar as aes da ateno primria (especialmente, ACS e ESF e agentes de controle de endemias) com as atividades de vigilncia direcionadas preveno e controle da dengue no municpio. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada, de mbito municipal, para atuarem no enfrentamento da dengue.
ESTADUAL
Elaborar o Plano Estadual de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, coordenar a elaborao dos planos regionais e apoiar a elaborao dos planos municipais. Aprovar nas Comisses Intergestores Bipartite os Planos de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue estadual e regionais. Implantar o Grupo Executivo da Dengue no estado, no mbito da SES, envolvendo as reas de assistncia, vigilncias, comunicao e mobilizao, entre outras julgadas relevantes. Implantar Grupo Executivo Intersetorial de Gesto do Plano Estadual de Preveno e Controle de Epidemias de Dengue, com a participao das diversas reas de interesse da administrao estadual, tais como Defesa Civil, Educao, Saneamento etc.. Incluir o tema dengue nas atividades do Cievs estadual, a partir do ms de outubro, para monitorar a ocorrncia de casos, bitos e indicadores entomolgicos dos municpios. Nos estados que no contam com estrutura desse tipo, garantir algum mecanismo de monitoramento, a exemplo da sala de situao. Cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, monitorando as metas pactuadas. Realizar superviso nos municpios, com reunies peridicas de monitoramento Apoiar a capacitao dos profissionais de sade envolvidos nas atividades de assistncia, vigilncia epidemiolgica, controle de vetores e comunicao e mobilizao. Definir e regular, no mbito da CIB, fluxos regionais para garantir a Ateno Integral aos pacientes com dengue. Garantir nos servios sob gesto estadual o acesso dos pacientes, conforme pactuao, incluindo suporte laboratorial e regulao de leitos. Estruturar as centrais de Ultrabaixo Volume (UBV) com capacidade para apoiar os municpios. Adquirir e distribuir s SMS os insumos para as atividades de combate ao vetor, conforme regulamentao. Produzir campanhas de mdia estadual, com criao de informes e materiais educativos. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada e da iniciativa privada, de mbito estadual, para atuarem no enfrentamento da dengue. Instituir e assegurar o funcionamento dos comits de mobilizao social.
fEDErAL
Cooperar tcnica e financeiramente para a elaborao, execuo e monitoramento dos planos estaduais e municipais. Apoiar as SES e SMS na capacitao dos profissionais de sade envolvidos nas atividades de assistncia, vigilncia epidemiolgica, controle de vetores e comunicao e mobilizao. Apoiar as SES e SMS na mobilizao e capacitao de usurios e movimentos sociais. Produzir e avaliar campanhas de mdia nacional, com a produo de informes e materiais educativos, podendo, em casos de epidemias circunscritas, realizar intensificao da mdia localizada, pactuada entre os gestores das trs esferas. Mobilizar e instrumentalizar entidades da sociedade organizada e do setor privado, de mbito nacional, para atuarem no enfrentamento da dengue. Manter o Grupo Executivo da Dengue em atividades regulares com o objetivo de construir mecanismos de abordagem integral no enfrentamento do problema. Manter a articulao interministerial, por intermdio do Grupo Executivo Especfico, visando atenuar os macrodeterminantes envolvidos na manuteno do Aedes aegypti no ambiente. Construir, em conjunto com CONASS e Conasems, mecanismos que induzam a integrao da ateno primria com a vigilncia em sade, com destaque para a unificao dos territrios de atuao e mecanismos de financiamento de agentes de controle de endemias. A partir de outubro de 2009, incluir o tema dengue nas atividades do Cievs, de maneira a preparar respostas coordenadas situao epidemiolgica da dengue no pas. Coordenar com as SES, a partir do ms de outubro, a realizao do LIRAa nos municpios de maior risco, bem como estimular a sua realizao peridica. Realizar o monitoramento da resistncia do Aedes aegypti em articulao com SES e SMS e, se indicado, o rodzio de inseticidas nas reas com resistncia comprovada. Ofertar s secretarias estaduais de sade a ata de registro de preos nacional para aquisio de insumos que podem ser financiados com recursos do TFVS estadual. Apoiar estados e municpios com equipamentos e veculos da reserva estratgica do Ministrio da Sade. Adquirir e distribuir s SES os insumos para as atividades de combate ao vetor, conforme regulamentao.
FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para a preveno e Controle das epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009.
120
Figura 28 fluxograma da ateno e Controle da dengue

Assistncia Repasse das notificaes Investigao de casos Visita domiciliar Coleta de resduos slidos Vigilncia Controle de vetor Aes Intersetoriais Educao, comunicao e mobilizao em sade Articulao de parcerias com a sociedade organizada Aes educativas com apoio das secretarias de Educao Divulgao de boletins para a imprensa Saneamento Formao de comits de mobilizao Construo civil Troca de experiencias entre instituies governamentais e no governamentais Registro de informaes Incentivo produo de materiais adaptados realidade local Atendimento oportuno e coordenado da imprensa Distribuio de material informativo Participao nas reunies do grupo de monitoramento ou Cievs
* As aes no esgotam nos exemplos citados. Outras podem ser planejadas, de acordo com a realidade local.
Ateno Primria
Triagem Verifico de sinais vitais Classificao de risco Notificao de casos Anlise de casos 2. Incentivar a eliminao de criadouros nos recipientes domsticos 3. Incentivar a destinao adequada do lixo 4. Incentivar a limpeza de calhas e secagem de lages 5. Tratamento larvrio com produto biolgico, se necessrio 1. Coleta de dados (se necessrio) Abastecimento de gua
Coleta de amostras para exame laboratorial
Grupo A Azul Atendimento na APS
Confeco de informes epidemiolgicas
Se grupo B, encaminhar paciente com soro venoso para UPA ou APS com leito de observao Retroalimentao da APS
Unidade de sade com suporte de observao
Grupo B Verde
Hospital Geral
Grupo C Amarelo
Hospital UTI
Grupo D Vermelho
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. p. 101 - (Baseado na Linha-Guia de Ateno a Sade Dengue do Estado de Minas Gerais)
121
4.4.2
4.4.2.1
Programa Nacional de Controle da malria

ASPECTOS GERAIS
A malria reconhecida como grave problema de sade pblica no mundo, atingindo 40% da populao de mais de 100 pases. De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), estima-se que ocorrem no mundo cerca de 300 a 500 milhes de novos casos e um milho de mortes ao ano. A malria continua sendo um grave problema de sade pblica na regio Amaznica, devido alta incidncia e aos efeitos debilitantes para as pessoas acometidas por essa doena, com um importante potencial de influenciar o prprio desenvolvimento dessa regio. Com o Programa Nacional de Controle da Malria (PNCM), o Ministrio da Sade estabelece uma poltica permanente para a preveno e o controle dessa endemia, agregando as sugestes emanadas do processo contnuo de avaliao realizado pelas secretarias estaduais e municipais de sade e pelo Comit Tcnico de Acompanhamento e Assessoramento. O Programa alicerado em uma srie de componentes, listados abaixo, que correspondem s estratgias de interveno a serem implementadas e/ou fortalecidas de forma integrada, de acordo com as caractersticas da malria em cada rea. Os dois ltimos componentes se referem a importantes elementos para sustentao do controle da doena: Apoio estruturao dos servios locais de sade. Diagnstico e tratamento. Fortalecimento da Vigilncia da Malria. Capacitao de recursos humanos. Educao em Sade, Comunicao e Mobilizao Social (ESMS). Controle Seletivo de Vetores. Pesquisa. Monitoramento do PNCM. Sustentabilidade poltica. Embora a malria continue sendo grave problema de sade pblica na regio amaznica, ela passvel de interveno efetiva pelos servios de sade. A intensificao das aes de controle da malria tem contribudo para modificar a dinmica da transmisso da doena na regio, alcanando resultados promissores na maioria dos municpios. Esse novo perfil da transmisso da malria torna mais factvel a abordagem do problema pelos servios de sade. A anlise sistemtica dos dados produzidos pelos sistemas de informao dos servios
122
de sade permite identificar mudanas na dinmica da transmisso da doena e readequao, em tempo hbil, das estratgias de enfrentamento. A rede estruturada para realizar o diagnstico de malria vem sendo fortalecida desde o ano 2000, passando de 1.182, em 1999, para 3.422 unidades de diagnstico em 2008, o que significou um aumento de 190%. Em 2008 existiam 42.528 agentes notificantes na Amaznia Legal essa expanso da rede diagnstica possibilitou melhorar o acesso da populao amaznica ao diagnstico precoce e ao tratamento oportuno e adequado. Em 2001, com o objetivo de monitorar a resistncia s drogas antimalricas em toda a regio amaznica, foi criada a Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas (Ravreda), utilizando protocolos padronizados para a avaliao da suscetibilidade dos parasitos aos medicamentos. Os trabalhos desenvolvidos no projeto Ravreda visam subsidiar o Programa Nacional de Controle da Malria. Assim, todos os estudos propostos esto no campo da pesquisa aplicada e tm por objetivo fornecer informaes para a tomada de deciso baseada em evidncias. Os estudos realizados pela Rede foram fundamentais para orientar importantes mudanas no Programa Nacional de Controle da Malria, tais como a alterao da teraputica para o tratamento da malria falciparum. 4.4.2.2
OBJETIVOS E METAS
Os objetivos do PNCM so: Reduzir a incidncia da malria. Reduzir a mortalidade por malria. Reduzir as formas graves da doena. Eliminar a transmisso da malria em reas urbanas nas capitais. Manter a ausncia da transmisso da doena nos locais onde ela tiver sido interrompida. 4.4.2.3
SITUAO EPIDEMIOLGICA ATUAL
Na regio extra-amaznica, 64% dos casos registrados so importados: aproximadamente 55% so provenientes dos estados pertencentes Amaznia Legal e aproximadamente 9% de outros pases, destacando os vizinhos da Amrica do Sul (Guiana Francesa, Paraguai e Suriname) e da frica. Destacam-se, na transmisso, os municpios localizados s margens do lago da usina hidreltrica de Itaipu, as reas cobertas pela Mata Atlntica nos estados do Esprito Santo, Rio de Janeiro, So Paulo e Bahia e a regio Centro-Oeste (estados de Gois e Mato Grosso do Sul). Os 36% restantes so casos autctones espordicos que ocorrem em reas focais restritas.
123
124
2000 54.074 21.560 96.026 35.874 278.204 35.278 1.640 78.818 11.767 613.241 388.303 348.259 408.765 464.901 606.067 549.398 6.832 7.085 5.022 6.484 8.437 6.650 6.760 457.434 39.507 16.000 11.432 14.505 11.196 9.519 6.621 1.244 1.130 1.211 850 717 379 288 165 4.757 4.081 314.754 24.487 16.257 16.651 20.670 28.059 29.290 21.975 15.132 186.367 149.088 115.510 109.778 123.406 101.763 76.207 69.213 99.613 15.505 129 5.697 3.276 307.651 16.028 8.036 11.818 26.200 31.964 20.646 15.236 10.235 15.032 48.385 70.223 141.005 147.579 226.413 185.642 197.141 133.660 99.467 -40,7 -58,5 -59,9 -45,9 -93,6 -89,6 -70,1 -51,6 7.774 9.216 12.264 31.720 57.242 93.863 51.277 27.704 27.566 16,2 57.679 71.224 93.852 107.115 118.633 101.646 81.929 49.807 41.366 -34,6 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* (%) VArIAo 1999/2009 -16,9 -0,5 -25,6 46,9 43,9 2,5 -21,8 19,8 -19,7 -2,3 (%) VArIAo 2008/2009
Tabela 17 - nmero de Casos de malria e Variao do perodo, por uf de notifiCao, amaznia legal, 1999 a 2009
1999
Rondnia
63.296
Acre
23.730
Amazonas
167.722
Roraima
36.238
Par
248.233
Amap
28.646
Tocantins
2.031
Maranho
54.800
Mato Grosso
10.950
Amaznia Legal
635.646
FONTE: SVS/Ministrio da Sade Obs.: *2009: Dados preliminares
A Tabela 17 apresenta a situao epidemiolgica da malria na Amaznia Legal,a partir de 1999. Para intensificao das aes de controle, de acordo com o risco de transmisso (Incidncia Parasitria Anual (IPA) por 1.000 habitantes), os municpios foram estratificados como de: Alto risco IPA maior ou igual a 50 casos de malria por mil habitantes. Mdio risco IPA entre 10 e 49,9 casos de malria por mil habitantes. Baixo risco IPA at 9,9 casos de malria por mil habitantes. Entre 1999 e 2005, observa-se uma diminuio do nmero de municpios de alto risco, de 160 para 109 (31,9%), e de mdio risco, de 129 para 93 (27,9%). Consequentemente, o nmero de municpios sem notificao de casos teve um incremento de 164 para 193 (17,7%); e os de baixo risco de transmisso, de 339 para 412 (21,5%). A partir do ano de 2006 at 2008, foi observado declnio constante no nmero de casos, passando de 549.398 para 314.754 uma reduo de 43%. At a dcada de 1980, houve relativa equivalncia entre as espcies parasitrias (P vivax e P falciparum) inclusive com um . . perodo de inverso parasitria, de 1983 a 1988, com predominncia de P falciparum. . A partir de ento, nota-se um distanciamento no nmero de registro das duas espcies, que culminou com a predominncia do P vivax, responsvel por quase 85% dos casos . notificados em 2008. No perodo de 1999 a 2008, observa-se uma reduo na incidncia parasitria anual (IPA) nos estados da Regio da Amaznia Brasileira, que era de 32 por 1.000 habitantes, em 1999 e passou para 13 por 1.000 habitantes em 2008. Nesse mesmo perodo, observa-se uma importante alterao na dinmica de transmisso da malria com concentrao de casos em alguns municpios. O nmero de municpios de alto risco, ou seja, com incidncia a partir de 50 casos por 1.000 habitantes, passou de 160 para 67 municpios. Na figura 29 podemos avaliar o risco de transmisso de malria por municpio conforme dados preliminares de 2009.
125
Figura 29: risCo de transmisso de malria. amaznia legal, 2009*
Sem transmisso Baixo risco Mdio risco Alto risco
FONTE: SVS/Ministrio da Sade.
Na Amaznia Legal, a maior parte dos casos de malria devida ao P vivax. No pero. do de 1999 a 2005 era preocupante a tendncia de incremento do percentual de casos de malria por P falciparum (que favorece a ocorrncia de formas graves e bitos), quando . se observou aumento de 19,2% para 25,7% na proporo de malria por P falciparum, . tendncia que se reverteu nos anos mais recentes, com proporo de casos por essa espcie de 16,1% em 2009. Nesse ano, os estados com maior percentual de malria por P . falciparum foram o Maranho e o Par (21,4% e 21%, respectivamente), conforme pode ser observado na tabela 18.
126
Tabela 18: Casos notifiCados de malria, por espCie de plasmodium e nmero total de
internaes por malria. amaznia legal, por uf 2009

ToTAL DE CASoS 41.366 27.566 99.467 15.032 99.613 15.505 129 5.697 3.276 266.285 P. falciParum 4.599 3.869 12.105 1.565 20.958 2.593 22 1.220 593 42.925 % DE mALrIA Por P. INTErNAES falciParum 11,1 14,0 12,2 10,4 21,0 16,7 17,1 21,4 18,1 16,1 705 627 623 361 1.353 247 34 186 158 4.294
Uf RO AC AM RR PA AP TO MA MT AMAzNIA LEGAL
P. vivax 36.517 23.609 86.796 13.363 77.057 12.552 102 4.348 2.644 220.471
mISTA (V+f) 249 88 566 104 1.575 288 5 126 39 2.791
Tanto o nmero de internaes como o de bitos por malria tambm vem apresentando tendncia de declnio na ltima dcada, conforme pode ser observado na figura 30.
Figura 30 nmero total de bitos e de internaes por malria. amaznia legal, 1996 a
2006
500 450 400 350 N de bitos 300 250 200 150 100 50 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 N de bitos N de internaes 5000 0 15000 10000 N de internaes 25000 20000 35000 30000
127
4.4.2.4
ATRIBUIES E RESPONSABILIDADES
As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNCM. Abaixo esto listadas algumas atribuies e responsabilidades da esfera estadual presentes no Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria publicado em 2003 pela Secretaria de Vigilncia em Sade: Coordenao estadual do PNCM. Gesto da vigilncia epidemiolgica e entomolgica da malria. Execuo de aes de vigilncia epidemiolgica e controle da malria, de forma complementar atuao dos municpios. Assistncia tcnica aos municpios. Superviso, monitoramento e avaliao das aes executadas pelos municpios. Gesto dos estoques estaduais de medicamentos, inseticidas para combate ao vetor. Gesto do sistema de informao da malria no mbito estadual, consolidao e envio regular instncia federal dentro dos prazos estabelecidos. Anlise e retroalimentao dos dados da malria aos municpios. Divulgao de informaes e anlises epidemiolgicas da situao da malria. Definio e estruturao de centros de referncia para tratamento das formas graves da malria.
4.4.3
4.4.3.1
Programa Nacional de Controle da Tuberculose

ASPECTOS GERAIS
Em todo o mundo, estima-se que um tero da populao j esteja infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, e o nmero estimado de casos novos anuais da doena (segundo estimativa da Organizao Mundial da Sade OMS, para 2008) de 9,4 milhes, que teriam ocasionado 1,3 milho de mortes por tuberculose no mundo entre pessoas HIV negativas, alm de 0,5 milho de mortes dentre pessoas que vivem com HIV/Aids. Segundo essas estimativas (WH0, 2009), a taxa de incidncia de tuberculose equivaleria em 2008 a 139 casos novos para cada 100.000 pessoas. A prevalncia estimada para este ano foi da existncia de 1,1 milho de casos, que seria equivalente a uma taxa de prevalncia de 164 casos para cada 100.000 pessoas. O surgimento da epidemia de Aids e de focos de tuberculose multirresistente em zonas com controle deficiente da doena complica ainda mais o problema em escala mundial.
128
O Brasil ocupava, em 2008, de acordo com a OMS, o 19 lugar entre os 22 pases com maior nmero de casos de tuberculose no mundo (WHO, 2009). Foram registrados pela SVS/Ministrio da Sade, atravs do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), 69.798 casos de tuberculose em 2008, que levaram, segundo dados preliminares do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), a 4.824 bitos. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT), lanado em 2003, possui normas tcnicas e assistenciais bem definidas, garantindo a distribuio gratuita dos medicamentos e outros insumos necessrios s aes preventivas e de controle da doena. Isso permite acesso universal da populao aos servios de sade para tratamento da tuberculose. Em fevereiro de 2004, foi lanado o Plano Nacional de Ao 2004-2007, com a prioridade de implantar a Estratgia de Tratamento Supervisionado (o Dots), recomendada pela Organizao Mundial da Sade, nos municpios responsveis pela maior parte dos casos notificados anualmente no pas. Essa estratgia baseada em cinco componentes: Comprometimento dos governos no suporte financeiro s atividades de controle. Deteco de casos por baciloscopia de escarro entre pacientes sintomticos respiratrios detectados nos servios de sade. Garantia de tratamento padronizado de curta durao diretamente observado para, pelo menos, todos os casos confirmados com baciloscopia de escarro positiva, ao menos, nos dois meses iniciais. Suprimento regular de todos os medicamentos do esquema de tratamento antituberculose. Sistema padronizado de notificao e acompanhamento que permita concluses seguras sobre o resultado do tratamento para cada paciente e do programa de controle de forma geral. Alm da adoo da Estratgia Dots, o PNCT reconhece a importncia de horizontalizar o controle da TB, estendendo suas aes a todos os servios do SUS, incluindo a integrao do controle da TB Ateno Primria de Sade, ao Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) e Estratgia de Sade da Famlia (PSF), para garantir a efetiva ampliao do acesso ao diagnstico e tratamento da TB.
129
4.4.3.2
OBJETIVOS E METAS:
O objetivo principal do PNCT cumprir as metas mundiais de controle da tuberculose, ou seja, localizar no mnimo 70% dos casos estimados anualmente para tuberculose e curar no mnimo 85% destes, reduzindo, assim, a morbidade, a mortalidade e a transmisso da tuberculose. Alm disso, so outros objetivos do programa: Sensibilizar e mobilizar os gestores do SUS, lderes polticos, formadores de opinio, visando a priorizar as aes de combate tuberculose. Incorporar o tratamento supervisionado na Ateno Primria, especialmente na estratgia da Sade da Famlia e s unidades de sade das grandes cidades. Fortalecer a vigilncia epidemiolgica de maneira a aumentar a deteco de casos novos e a cura de casos diagnosticados, assim como diminuir o abandono do tratamento. Capacitar os profissionais de sade que participam no controle e na preveno da tb em todos os nveis de gesto. Manter cobertura adequada da vacinao com BCG. Reforar as atividades de colaborao entre os programas de TB e o HIV/Aids; Reforar e melhorar o sistema de informao (Sinan). Desenvolver, nos laboratrios, as atividades de diagnstico e testes de sensibilidade aos medicamentos usados no tratamento de tuberculose. Desenvolver atividades de comunicao e mobilizao social para a educao em sade, em todas as esferas (nacional, estadual e municipal), focalizando a promoo, preveno, assistncia e reabilitao em sade. As metas do PNCT so: Manter um nvel de deteco anual de pelo menos 70% dos casos estimados. Tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose diagnosticados e curar, pelo menos, 85% dos mesmos. Manter a proporo de abandono do tratamento em nvel aceitvel (menos de 5%). Estender o tratamento supervisionado para 100% das unidades de sade dos municpios prioritrios. Manter atualizado o registro de casos, notificando 100% dos resultados de tratamento. Aumentar em 100% o nmero de sintomticos respiratrios examinados. Disponibilizar o exame de HIV a 100% dos adultos com tuberculose ativa.
130
4.4.3.3
SITUAO EPIDEMIOLGICA ATUAL:
O nmero de casos novos registrados em 2009 foi de 69.798, com uma taxa de incidncia de 36,8 por 100 mil. Analisando uma srie de 20 anos (1990 a 2009 Figura 31), a tendncia da incidncia da tuberculose (todas as formas) no Brasil descendente a partir de 1995 a 2005, passando a praticamente estvel desde 2006.
Figura 31: total de Casos noVos e CoefiCiente de tuberCulose (todas as formas).
brasil, 1990 a 2009

Coeficiente de Incidncia 100000 90000 60 80000 70000 Nmero de casos 60000 50000 40000 30000 20000 10 10000 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
70
50
40
30
20
0 COEFICIENTE DE INCIDNCIA
CASOS NOVOS
Fonte: SVS/Ministrio da Sade
Tabela 19 nmero de Casos noVos e bitos por tuberCulose e CoefiCientes de inCidnCia
e mortalidade por tuberCulose, por 100.000 habitantes, segundo regio e estados. brasil, 2008.
Uf rESIDNCIA NORTE Rondnia Acre Amazonas CASoS NoVoS 6581 455 265 2169 CoEf. DE INCIDNCIA 43,5 30,5 39,0 64,9 BIToS 359 32 16 113 CoEf. DE morTALIDADE 2,4 2,1 2,4 3,4
131
(continuao) Uf rESIDNCIA Roraima Par Amap Tocantins NORDESTE Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul CENTRO-OESTE Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal BRASIL CASoS NoVoS 126 3164 229 173 19744 2120 885 3664 936 1032 4023 1155 574 5355 31889 4424 1305 11014 15146 8519 2465 1614 4440 3065 861 1064 796 344 69798 CoEf. DE INCIDNCIA 30,5 43,2 37,3 13,5 37,2 33,6 28,4 43,4 30,1 27,6 46,1 36,9 28,7 36,9 39,8 22,3 37,8 69,4 36,9 31,0 23,3 26,7 40,9 22,4 36,9 36,0 13,6 13,5 36,8 BTIoS 3 178 6 11 1630 193 84 267 67 74 393 95 35 422 2137 301 73 857 906 502 151 60 291 196 59 77 51 9 4824 CoEf. DE morTALIDADE 0,7 2,4 1,0 0,9 3,1 3,1 2,7 3,2 2,2 2,0 4,5 3,0 1,8 2,9 2,7 1,5 2,1 5,4 2,2 1,8 1,4 1,0 2,7 1,4 2,5 2,6 0,9 0,4 2,5
132
Na tabela 19 podemos observar que a maior parte dos casos novos notificados em 2008 se concentrou nas regies Sudeste (principalmente) e Nordeste, tendo, porm, as maiores taxas de incidncia (taxas de deteco de casos novos) a regio Norte (43,5 por 100.000 habitantes), seguida das regies Sudeste (39,8) e Nordeste (37,2 por 100.000). Os estados que apresentaram maiores coeficientes de incidncia foram o Rio de Janeiro (69,4), Amazonas (64,9), Pernambuco (46,1), Cear (43,4), Par (43,2) e Rio Grande do Sul (40,9 por 100.000). A distribuio geogrfica em 2004 (figura 32) j demonstrava uma concentrao de 70% dos casos em 315 municpios, que incluam as grandes cidades e capitais, considerados na poca pelo Ministrio da Sade como prioritrios para o controle da TB e a implementao da estratgia Dots. Mais recentemente, a lista de municpios prioritrios se concentrou em 181 municpios.
Figura 32: distribuio da taxa de inCidnCia de tuberCulose (todas as formas)
por muniCpio. brasil, 2004.
LEGENDA 0 (1510) - 27.2% > 0 a 30 (2019) - 36.3% > 30 a 50 (1090) - 19.6% > 50 a 70 (490) - 8.8 % > 70 (451) - 8.1%
FONTE: SVS/MS
Ao observar uma srie histrica de 20 anos (figura 33), constata-se que a tendncia do coeficiente de mortalidade por tuberculose apresentava-se como uma curva descendente at 2005, com certa estabilidade nos ltimos 4 anos. A taxa de mortalidade de 3,8 casos por 100 mil habitantes em 1988 diminuiu at alcanar 2,5 casos por 100 mil habitantes em
133
2008, o que representa uma reduo da mortalidade de 34% no perodo. So ainda notificados cerca de 4.800 bitos por tuberculose a cada ano no Brasil, sendo os estados com as maiores taxas de mortalidade (tabela 19) o Rio de Janeiro (5,4), Pernambuco (4,5), Amazonas (3,4), Cear (3,2) Maranho (3,1) e Alagoas (3,0 bitos por 100.000 habitantes).
Figura 33: nmero de bitos e CoefiCiente de mortalidade por tuberCulose (todas as
formas) por 100.000 habitantes. brasil, 1988 a 2008
Fonte: SVS / Ministrio da Sade
O problema da coinfeco de tuberculose e do vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) tem sido destacado como relevante no Brasil e no mundo. As taxas de coinfeco TB/HIV no perodo 2005-2008 (segundo informaes do MS/SVS/Sinan, obtidas atravs do site do Datasus/MS), vem aumentando (8,5% dos casos notificados em 2005, 9,3% em 2006, 9,9% em 2007 e 10% em 2008). Os estados com mais alta carga de coinfeco, segundo essa mesma fonte, so Santa Catarina (24,5%) e Rio Grande do Sul (23%). A heterogeneidade do grau de cobertura do programa tambm visvel na anlise da situao de encerramento dos casos de tuberculose confirmados notificados ao Sinan em 2008 (tabela 20). Existe ainda um percentual grande de casos em que essa informao ignorada (18% no Brasil), ocorreu abandono (9,2%) ou transferncia do caso (7,1%), o que leva a um percentual de cura ainda aqum do desejado no pas (58,7%).
134
Tabela 20: situao de enCerramento dos Casos de tuberCulose Confirmados
(notifiCados no sistema de informao de agraVos de notifiCao sinan) segundo regio e uf, brasil, 2008
Uf NoTIfICAo IGN/ BrANCo CUrA ABANDoNo BITo Por TUBErCULoSE BITo Por oUTrAS CAUSAS TrANSfErNCIA TB mULTIrrESISTENTE
NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins NORDESTE Maranho Piau Cear
13,2 7,0 9,4 13,9 2,7 14,4 19,3 6,0 18,3 9,4 15,1 21,7
62,5 69,3 75,0 60,5 75,0 62,0 52,6 64,4 57,4 71,5 46,4 58,4 56,6 52,2 57,2 67,9 70,3 51,9 56,6 63,3 56,7 30,9 74,5 63,6 68,5 64,7
10,7 11,8 6,6 9,6 5,4 12,5 7,4 4,7 8,3 8,9 3,3 7,0 9,3 12,9 10,5 10,3 14,2 6,3 9,1 9,1 4,2 6,0 11,9 11,4 10,5 9,8
2,7 1,8 2,8 3,8 2,7 2,1 1,5 1,7 2,9 2,6 2,9 3,1 4,1 2,8 3,9 3,6 3,9 1,9 2,9 3,4 2,8 2,8 2,9 3,7 4,0 3,5
2,5 2,2 1,6 2,7 6,8 2,1 3,0 3,4 2,5 2,3 3,2 1,9 2,1 1,7 3,4 2,4 2,3 2,4 4,1 6,3 2,0 1,4 5,8 4,9 5,3 3,9
8,2 7,7 4,7 9,2 6,1 6,7 16,3 19,7 10,3 5,0 29,0 7,3 9,1 18,4 12,2 8,7 7,2 8,2 3,8 7,3 6,3 5,5 1,1 9,9 7,2 10,8
0,2 0,2 0,0 0,2 1,4 0,2 0,0 0,0 0,3 0,2 0,1 0,6 0,1 0,2 0,2 0,0 0,3 0,3 0,1 0,2 0,3 0,2 0,0 0,4 0,1 0,5
Rio Grande do 18,7 Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia SUDESTE Minas Gerais 11,7 12,7 6,9 1,9 28,9 23,4 10,4
Esprito Santo 27,7 Rio de Janeiro 53,3 So Paulo SUL Paran Santa Catarina 3,8 6,1 4,3 6,8
135
(continuao)
IGN/ BrANCo BITo Por TUBErCULoSE BITo Por oUTrAS CAUSAS
Uf NoTIfICAo
CUrA
ABANDoNo
TrANSfErNCIA
TB mULTIrrESISTENTE
Rio Grande do Sul CENTROOESTE Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal BRASIL
6,8 9,5 7,6 10,4 15,0 0,6 18,2
60,8 66,2 67,6 68,6 58,2 72,7 58,7
12,5 7,2 7,3 7,3 8,7 4,3 9,2
3,5 3,2 5,5 2,2 3,1 1,4 3,0
5,0 4,2 5,3 3,3 4,3 3,9 3,6
10,9 9,5 6,4 8,0 10,7 17,1 7,1
0,5 0,2 0,3 0,3 0,0 0,0 0,2
4.4.3.4
As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNCT. Abaixo esto listadas algumas atribuies e responsabilidades da esfera estadual. Exercer a gesto e gerncia da vigilncia epidemiolgica, preveno e controle da tuberculose. Cooperar tecnicamente com os municpios nas aes do PCT. Acompanhar, monitorar e avaliar as aes de vigilncia, preveno e controle da tuberculose nos municpios. Programar, acompanhar e controlar a distribuio de medicamentos e insumos. Realizar avaliao epidemiolgica e operacional das aes do Programa em mbito estadual. Realizar anlise epidemiolgica, retroalimentar os dados de tuberculose aos municpios e enviar os dados e anlise esfera nacional. Divulgar informaes e a anlise epidemiolgica da situao da TB no estado. Garantir a qualidade dos exames laboratoriais realizados da rede do SUS conforme normas do Ministrio da Sade. Realizar baciloscopia, cultura, identificao do bacilo e teste de sensibilidade s drogas utilizadas no tratamento da TB.
136
Criar mecanismos que promovam a participao efetiva da sociedade civil nas discusses e definies do programa de TB.
4.4.4
4.4.4.1
Programa Nacional de Controle da Hansenase

ASPECTOS GERAIS
A hansenase parece ser uma das mais antigas doenas que acometem o homem. As referncias mais remotas datam de 600 a.C. e procedem da sia, que, com a frica, podem ser consideradas o bero da doena. A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientfico modificaram significativamente esse quadro e, hoje, a hansenase tem tratamento e cura. uma doena crnica granulomatosa, proveniente de infeco causada pelo Mycobacterium leprae. Esse bacilo tem a capacidade de infectar grande nmero de indivduos (alta infectividade), no entanto, poucos adoecem (baixa patogenicidade). O domiclio apontado como importante espao de transmisso da doena, embora ainda existam lacunas de conhecimento quanto aos provveis fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social. O acesso a informaes, diagnstico e o tratamento com poliquimioterapia (PQT) continuam sendo elementos-chave na estratgia para o controle da doena. Mesmo com os avanos no controle da doena, a hansenase ainda uma grande preocupao mundial. De acordo com dados de 2008 da Organizao Mundial da Sade, foram registrados 249.007 novos casos em 121 pases. Angola, Bangladesh, Brasil, China, Congo, ndia, Etipia, Indonsia, Madagascar, Moambique, Nepal, Nigria, Filipinas, Sri Lanka, Sudo e Tanznia encabeam a lista dos pases com mais casos novos de hansenase. Observa-se que, em 2008, o Brasil teve 15% dos casos novos e 93% do total registrado nas Amricas (BRASIL, 2010). Desde 2007 ocorreu uma mudana de enfoque na conduo do Programa de Hansenase, anteriormente com meta de eliminao, baseada na prevalncia de perodo, para o objetivo de intensificar a reduo da deteco, mediante a Mobilizao para a Vigilncia de Contatos, especialmente dos casos em menores de 15 anos. Assim, a deteco de casos novos passou a ser o principal indicador de monitoramento da endemia. Definiram-se cinco componentes ou eixos estruturantes (Vigilncia Epidemiolgica, Gesto, Ateno Integral, Comunicao e Educao e Pesquisa), para operacionalizao das estratgias e aes em todo o territrio nacional, respeitando-se a competncia e atribuies das diferentes instncias de gesto e pactuao do Sistema nico de Sade (SUS) (BRASIL, 2009).
137
Desde ento foram estabelecidas as seguintes diretrizes para a conduo do Programa Nacional de Controle da Hansenase (PNCH) Fortalecer a insero da poltica sobre hansenase nos pactos firmados entre gestores das trs esferas de governo e nos instrumentos de macroplanejamento das polticas pblicas de abrangncia nacional; Realizar aes de promoo, proteo sade, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, envolvendo toda a complexidade da ateno sade; Fomentar a ampliao da cobertura das aes com descentralizao e prioridade sua incluso na ateno primria e na Estratgia Sade da Famlia; Preservar a autonomia e a integridade fsica e moral das pessoas acometidas pela hansenase e humanizar o atendimento; Fortalecer as parcerias com a sociedade civil visando mobilizao social e ao controle social das polticas de sade relacionadas hansenase; Atender aos interesses individuais e coletivos da populao. Para romper o enfoque vertical de algumas aes programticas, o PNCH deu nfase descentralizao das aes de controle da hansenase, por ser a estratgia mais apropriada ampliao do acesso aos diagnsticos e tratamentos precoces e reduo de incapacidades e de focos de transmisso da doena. Com esse objetivo, buscou-se a adeso dos estados e municpios poltica de descentralizao e fortalecimento da ateno primria e da Estratgia Sade da Famlia (BRASIL, 2009). Essa proposta consenso nacional, porm, existem ainda obstculos sua implementao: Nos municpios com baixa endemicidade, o nmero reduzido de casos novos no estimula a insero da hansenase nos programas de capacitao permanente de profissionais da ateno primria para suspeio, diagnstico e tratamento, dando-se prioridade a agravos mais prevalentes. O resultado o aumento, nessas reas, do diagnstico tardio, em pessoas j com incapacidades instaladas. J nos municpios com mdia ou alta endemicidade, onde inquestionvel a necessidade de descentralizao das aes de controle, ainda h resistncia descentralizao do diagnstico das unidades de referncia para a ateno primria. Parece necessrio esclarecer que descentralizar no significa eliminar a referncia para os casos mais complexos, assim como reiterar que no faz sentido encaminhar 100% dos casos suspeitos para confirmao diagnstica em unidades de referncia. Situao indefinida de muitos ex-pacientes residentes em antigas reas de colnias
138
de hansenianos, assim como a indefinio da insero de algumas dessas unidades na estrutura da rede pblica de sade. A descentralizao para a ateno primria deve vir acompanhada da estruturao da rede para a oferta da ateno integral e isso exige acompanhamento contnuo pelo PNCH. fundamental garantir acesso e acessibilidade aos servios de mdia e alta complexidades, bem como trabalhar de modo integrado com outros setores fundamentais ao cuidado da pessoa em tratamento, e em particular quelas portadoras de sequelas ou incapacidades que necessitam da assistncia e previdncia sociais. Nesse sentido, preciso aprofundar o debate e definir com clareza a linha de cuidado pessoa acometida pela hansenase no SUS (BRASIL, 2009). Nesse sentido, o PNCH desencadeou diversas iniciativas, como: Aproximao e integrao com reas afins no MS, em particular com a Gerncia do Sinan/SVS, com o Departamento de Ateno Bsica/SAS e com o Departamento de Gesto da Educao em Sade/Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade SGETES, setores fundamentais para a execuo das aes relativas informao, descentralizao e capacitao permanente dos profissionais de sade; Mudana no foco de trabalho, adotando como perspectiva o controle da Hansenase, e no a sua eliminao; Definio de diretrizes operacionais e interfaces necessrias ao estabelecimento de aes de controle e dos parmetros de acompanhamento nas trs esferas gestoras do SUS. 4.4.4.2 CONTROLE DA ENDEMIA, INDICADORES E METAS O controle da Hansenase baseado no diagnstico precoce de casos, seu tratamento e cura, visando eliminar fontes de infeco e evitar as sequelas resultantes do diagnstico tardio e da falta de acompanhamento adequado (BRASIL, 2009). Foi definido como principal indicador de monitoramento do comportamento da hansenase no Brasil o coeficiente de deteco geral em menores de 15 anos, que expressa a fora de transmisso recente e a tendncia da endemia. Tambm foi instituda sua apresentao por 100.000 habitantes para facilitar a realizao de anlises comparativas com outras doenas. Essa mudana tem sido divulgada amplamente, em todos os eventos nacionais e internacionais, e encontra respaldo nas comunidades cientficas. Esse indicador expressa a transmisso recente da hansenase e os focos ativos de transmisso. Estudos de tendncia realizados pelo PNCH mostram a desacelerao na ocorrncia
139
de casos novos em crianas, no entanto, ainda existem no Brasil muitas reas endmicas, com aglomerados de casos e elevada incidncia em menores de 15 anos. O indicador proporo de cura entre os casos novos diagnosticados foi adotado para monitoramento das aes do PPA e do Pacto de Gesto. Esse indicador contm resultados das atividades de captao de casos e mede a efetividade dos servios em assegurar a adeso ao tratamento at a alta. um indicador de grande relevncia, uma vez que a cura reduz os focos de contgio. Espera-se atingir 90% de cura dos casos em tratamento at 2011. Alm desses indicadores, foram inseridos como aes na Programao das Aes de Vigilncia em Sade PAVS: avaliar o grau de incapacidades fsicas I e II nos casos novos de hansenase diagnosticados; avaliar o grau de incapacidades fsicas I e II nos casos curados de hansenase e examinar os contatos intradomiciliares dos casos novos de hansenase, de acordo com as normas preconizadas. Embora constituam indicadores j padronizados e utilizados no PNCH, no foram estabelecidas metas nacionais, ficando os estados responsveis por apresentarem suas propostas, de acordo com as necessidades locais e tendo em vista os parmetros recomendados. 4.4.4.3
O coeficiente de deteco de casos novos funo da incidncia real de casos e da agilidade diagnstica dos servios de sade. Em 2009 (dados preliminares), no Brasil, o coeficiente de deteco de casos novos alcanou o valor de 19,18/100.000 habitantes; e o coeficiente de prevalncia, 21,9/100.000 habitantes.
140
Figura 34 CoefiCiente de deteCo de Casos noVos de hansenase, por 100.000
habitantes, por muniCpio de residnCia; brasil, 2009
Coef. de deteco geral at 0,00 0,00 --| 2,00 2,00 --| 10,00 10,00 --| 20,00 20,00 --| 40,00 40,00 --| 649,35
A tabela 21, que mostra os coeficientes de deteco de casos novos registrados nos estados em 2009, evidencia o comprometimento da regio da Amaznia Legal em relao hansenase. Essa situao tambm pode ser observada na figura 34, onde podemos observar as taxas de deteco de casos novos por municpio. Dos 5.564 municpios brasileiros, 3.194 (57,4%) apresentaram pelo menos 1 caso de hansenase em 2009. Os cinco estados com maiores taxas de deteco de casos novos eram dessa regio (Tocantins, Mato Grosso, Maranho, Rondnia e Par). A regio da Amaznia Legal apresenta barreiras fsicas e sociais que dificultam o acesso aos servios de sade, e tem aspectos demogrficos e referentes produo social do espao geogrfico que a fazem historicamente vinculada evoluo da endemia no Brasil.
141
Tabela 21 paCientes em Curso de tratamento, Casos noVos, taxas de deteCo e
preValnCia de hansenase (por 100.000 habitantes). brasil, segundo regio e uf, 2009*
Uf rESIDNCIA NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-oeste Mato Grosso do Sul PAC. Em CUrSo TrAT. 8.198 1091 237 897 155 4676 232 910 17.737 4466 1852 2627 427 901 3366 406 381 3311 7.650 1844 1250 2573 1983 1.656 1274 189 193 6.664 648 TAxA DE PrEVALNCIA CASoS NoVoS 53,4 72,5 34,3 26,4 36,8 62,9 37,0 70,4 33,1 70,1 58,9 30,7 13,6 23,9 38,2 12,9 18,9 22,6 9,5 9,2 35,8 16,1 4,8 6,0 11,9 3,1 1,8 48,0 27,5 7553 1007 257 716 160 4087 187 1139 15.074 3871 1207 2228 296 721 3077 399 484 2791 6.492 1.862 1007 1784 1839 1.507 1165 185 157 6.092 647 TAxA DE DETECo 49,2 67,0 37,2 21,1 38,0 55,0 29,8 88,2 28,1 60,8 38,4 26,1 9,4 19,1 34,9 12,6 24,0 19,1 8,0 9,3 28,9 11,1 4,4 5,4 10,9 3,0 1,4 43,8 27,4
142
(continuao) Uf rESIDNCIA Mato Grosso Gois Distrito Federal BRASIL PAC. Em CUrSo TrAT. 2765 2968 283 41.905 TAxA DE PrEVALNCIA CASoS NoVoS 92,1 50,1 10,9 21,9 2651 2.552 242 36.718 TAxA DE DETECo 88,3 43,1 9,3 19,2
FONTE: SVS/Ministrio da Sade Obs.: *Dados Preliminares
A distribuio de casos novos de hansenase em pessoas com menos de 15 anos e mais de idade apresentada na tabela 22, dados que, conforme j citado, indicam transmisso recente da endemia. As maiores taxas desse indicador tambm ocorrem na regio da Amaznia Legal, mas tambm so observadas em outros estados da regio Nordeste.
Tabela 22: nmero de Casos noVos de hansenase em menores de 15 anos e CoefiCiente
por 100.000 habitantes, brasil , segundo regio e uf, 2009*

Uf rESIDNCIA NORTE Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte nordeste Paraba Pernambuco Alagoas C. NoVoS < 15 ANoS 744 72 20 64 11 451 19 107 1.247 367 103 126 16 1.247 49 302 22 CoEfICIENTE < 15 ANoS 15,08 16,34 8,22 5,67 7,48 19,16 8,18 27,78 8,14 17,81 11,13 5,17 1,89 8,14 4,87 12,72 2,15
143
(continuao) Uf rESIDNCIA Sergipe Bahia sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo SUL Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal BrASIL Fonte: SVS/Ministrio da Sade Obs.: *Dados Preliminares C. NoVoS < 15 ANoS 25 237 337 83 73 101 80 19 15 2 2 270 23 141 99 7 2.617 CoEfICIENTE < 15 ANoS 4,21 5,83 1,78 1,70 8,44 2,77 0,84 0,30 0,59 0,14 0,08 7,47 3,71 17,25 6,58 1,04 5,33
Podemos observar na figura 35 que os percentuais mdios observados de examinados entre os contatos intradomiciliares de casos novos de hansenase diagnosticados no Brasil e regies Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul podem ser enquadrados, em 2009, na faixa definida como regular pelo PNCH (que abrange propores de 50,0% a menos de 75,0%). A regio Nordeste apresentou percentual ainda inferior (44,5%). Nota-se a necessidade de intensificar em todas as regies a busca e exame de contatos domiciliares, estratgia fundamental para o controle da doena. Por outro lado, a proporo de casos novos de hansenase curados no Brasil chegou a 81% em 2008, correspondendo a um aumento de 17,3%, entre 2003 e 2008. Em 2003, a proporo de casos curados foi de 69,3%.
144
Figura 35 perCentual de Contatos examinados dos Casos de hansenase dentre os
registrados, segundo regies, brasil -2009*

80 72,3 70 60 52,0 Percentual 50 40 30 20 10 0 Regio Norte FONTE: SVS/Ministrio da Sade Obs.: *Dados Preliminares Regio Nordeste Regiao Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Brasil 44,5 66,9 58,8 53,2
4.4.5
4.4.5.1
Programa Nacional de DST/Aids

ASPECTOS GERAIS
A Aids foi identificada no Brasil, pela primeira vez, em 1980, e apresentou um crescimento na incidncia at 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 15,9 casos/100.000 hab. A partir de ento verificou-se uma desacelerao nas taxas de incidncia de Aids no pas. Atualmente, verifica-se uma tendncia de heterossexualizao, feminizao, envelhecimento e pauperizao da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconmico do brasileiro mdio. A notificao de casos de Aids obrigatria, desde 1986, a mdicos e outros profissionais de sade no exerccio da profisso, bem como aos responsveis por organizaes e estabelecimentos pblicos e particulares de sade. Segundo informaes do Boletim Epidemiolgico Aids/DST do Ministrio da Sade (BRASIL, 2010), de 1980 a junho de 2009 foram diagnosticados (considerando, alm dos casos notificados ao Sinan, aqueles registrados em sistemas como o Siscel Sistema de Controle de Exames Laboratoriais e Siclom, Sistema de Controle Logstico de Medicamentos, alm dos bitos informados ao Sistema de Informaes de Mortalidade SIM)
145
no Brasil 544.823 casos de Aids. Desse total, 356.427 foram verificados em homens e 188.396 em mulheres (razo masculino M : feminino F de 1,9) . No ano de 2008, foram diagnosticados 34.480 novos casos da epidemia e, desses, 20.744 foram verificados em homens e 13.734 em mulheres (razo M:F de 1,5), o que comprova o maior crescimento da Aids entre o sexo feminino. Quanto s principais categorias de transmisso entre os homens maiores de 13 anos, as relaes sexuais responderam por 73% dos casos de Aids diagnosticados em 2008, com maior prevalncia nas relaes heterossexuais, que de 45%. Para as mulheres, essa proporo corresponde a 97%. O uso de drogas injetveis causou a transmisso em 6,3% dos homens e 2,4% das mulheres. J entre menores de 13 anos (ambos os sexos), 94% dos casos diagnosticados ocorreram por transmisso vertical (gestao/parto). Outras formas de transmisso, como por transfuso ou uso de hemoderivados em hemoflicos, tem peso cada vez menor na epidemia, em todos os sexos e faixa etria (BRASIL, 2010). No Brasil, a Aids foi identificada, pela primeira vez, em 1980. Na dcada de 1990, a situao epidemiolgica da doena mudou. A transmisso se tornou basicamente heterossexual, com participao significativa das mulheres, com transmisso materno-infantil. Nos ltimos anos, verificou-se tambm uma interiorizao da epidemia, com o crescimento da doena em municpios pequenos, alm de sua pauperizao. A doena, que antes ocorria em camadas sociais de maior instruo, agora atinge as de menor escolaridade. A misso do Programa Nacional de DST e Aids (PN-DST/Aids) reduzir a incidncia do HIV/Aids e melhorar a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/Aids. Para isso, foram definidas diretrizes de melhoria da qualidade dos servios pblicos oferecidos s pessoas portadoras de Aids e outras DST; de reduo da transmisso vertical do HIV e da sfilis; de aumento da cobertura do diagnstico e do tratamento das DST e da infeco pelo HIV; de aumento da cobertura das aes de preveno em mulheres e populaes com maior vulnerabilidade; da reduo do estigma e da discriminao; e da melhoria da gesto e da sustentabilidade. Para fomentar a descentralizao das aes foi instituda uma poltica de incentivo com a definio de um conjunto de municpios que deveriam receber recursos extras para o desenvolvimento de aes de preveno e controle ao HIV/Aids e outras DST, com base em critrios epidemiolgicos, capacidade instalada e capacidade gestora das Secretarias de Sade. A transferncia fundo a fundo na forma de incentivo visa sustentabilidade financeira e de estmulo ao desenvolvimento de aes de controle de HIV/Aids que esto basicamente relacionadas prpria sustentabilidade da Poltica Nacional de DST e Aids, necessidade de expanso e continuidade da capacitao de estados e municpios no enfrentamento da epidemia, com aes adequadas, eficazes e eficientes, de modo que se possa alcanar com sucesso o seu controle.
146
Em dezembro de 2002, por meio da Portaria Ministerial n. 2.313, foi institudo o Incentivo aos Estados, DF e municpios, no mbito do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. uma modalidade de financiamento pelos mecanismos regulares do SUS, com repasse automtico do Fundo Nacional de Sade aos fundos estaduais e municipais de sade, constituda em virtude da necessidade e da importncia da formulao e implementao de alternativas de sustentabilidade da Poltica Nacional de DST e Aids, tendo em conta as caractersticas que a epidemia vem assumindo nos ltimos anos no territrio nacional, bem como os avanos e o processo de desenvolvimento da Poltica Nacional de Sade. Esse mecanismo permite a pactuao de planos e metas entre os gestores do SUS, respeitando os diferentes graus de autonomia, capacidade de execuo e das responsabilidades nos nveis de governo. Para isso, foram institudos um instrumento de planejamento de programao anual Plano de Aes e Metas (PAM), a ser apresentado pelo gestor de sade e aprovado pelos conselhos de sade locais e de um sistema de monitoramento, que acompanha o alcance das metas propostas, a execuo financeira dos planos, o cumprimento das pactuaes para aquisio de medicamentos e preservativos e a evoluo de indicadores relacionados s aes de controle do HIV/Aids e DST. Segundo informaes do site do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (www. aids.gov.br), atualmente esto qualificados para recebimento desse Incentivo as Secretarias de Sade dos 26 estados, DF e de 456 municpios. Esses municpios respondem a uma abrangncia de 62% da populao nacional e 89% dos casos de Aids registrados no pas. O total de recursos repassados anualmente pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS/MS, nessa modalidade, de R$ 125,7 milhes, sendo R$ 101,3 milhes destinados s aes das SES e SMS, R$ 22 milhes para organizaes da sociedade civil e R$ 2,4 milhes para a disponibilizao de frmula infantil, alternativa ao leite materno, para as crianas verticalmente expostas ao HIV filhas de mes soropositivas. , Esses incentivos foram mantidos na regulamentao do financiamento da Vigilncia em Sade estabelecida atravs da Portaria n. 3.252, de 22/12/09 (BRASIL, 2009) como integrantes do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade. Para expandir a qualidade e acesso das intervenes buscam-se: a ampliao das aes de promoo e preveno; a insero dos grupos mais vulnerveis na Rede de Ateno; o acesso aos insumos para adoo de prticas mais seguras (preservativos, gel lubrificante, kits de reduo de danos). Essa poltica visa expanso da cobertura e equidade, atravs da implementao de servios de referncia e assistncia em casas de apoio, focalizados para populaes emergentes, populaes distantes e pessoas vivendo com HIV e Aids. Alm disso, foram pactuadas as responsabilidades do Ministrio da Sade, estados e municpios para aquisio e
147
distribuio de medicamentos antirretrovirais e para tratamento de infeces oportunistas e outras DST. Outra ao a ampliao do acesso ao diagnstico do HIV e outras DST. Para aumentar a efetividade das aes, so implementadas, tambm, a produo e a disseminao de informaes oportunas e de qualidade para subsidiar os nveis de deciso, com a elaborao de um Plano Diretor de Informao e Informtica. Esse plano inclui: o conhecimento da prevalncia do HIV da sfilis e outras DST (populao geral e , populaes especficas); a consolidao de um sistema de monitoramento de indicadores do Programa Nacional, o Monitoraids; o monitoramento da resistncia do HIV aos antirretrovirais (ARV) e do gonococo aos antibiticos; a implantao de uma rede de Vigilncia de Eventos Clnicos e Reaes Adversas; a implementao do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (CD4 e Carga Viral) Siscel; e do Sistema de Controle Logstico de Medicamentos Antirretrovirais Siclom; o aprimoramento da vigilncia biolgica e comportamental; criao de sistema de gesto e a divulgao dos resultados das pesquisas. O Siclom foi criado com o objetivo de gerenciamento logstico dos medicamentos antirretrovirais. O sistema permite que o PN DST/Aids se mantenha atualizado em relao ao fornecimento de medicamentos aos pacientes em tratamento antiretroviral (Tarv), nas vrias regies do pas. As informaes so utilizadas para controle dos estoques e da distribuio dos ARV assim como para obteno de informaes clnico-laboratoriais dos , pacientes de Aids e uso de diferentes esquemas teraputicos. O aplicativo possui trs funcionalidades principais: cadastramento dos pacientes em tratamento, controle da dispensao mensal de medicamentos, controle de estoque dos medicamentos antirretrovirais e dos medicamentos para tratamento das infeces oportunistas nas farmcias. O tratamento dos pacientes portadores de HIV realizado com um elenco atual de 16 antirretrovirais, que so disponibilizados pelo Ministrio da Sade, e as orientaes para o seu uso, baseadas em discusses tcnicas com especialistas da rea, so definidas pelo Programa Nacional de DST e Aids. O Ministrio da Sade realiza as distribuies dos antirretrovirais de duas formas: utilizando o estoque existente no seu almoxarifado central ou por meio de entrega direta dos laboratrios nacionais para as secretarias estaduais de sade, conforme firmado no convnio/contrato. Os quantitativos determinados em cada distribuio visam, em mdia, cobertura da necessidade estimada de consumo por um perodo de trs meses, observando as informaes sobre a movimentao de estoque e consumo, encaminhadas mensalmente pelas Coordenaes de DST e Aids das secretarias estaduais de sade, por meio de relatrios gerenciais. As coordenaes de DST e Aids das secretarias estaduais de sade, por sua vez, so responsveis por sua redistribuio s unidades dispensadoras de medicamentos (UDM), bem como pelo gerenciamento dos estoques locais e controle do consumo desses medi-
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camentos. Seguindo informaes do SICLOM (disponveis em <http://sistemas.aids.gov. br/gerencial/> acesso em 14/7/2010), atualmente existem 677 UDM cadastradas no pas, das quais 597 vm efetivamente dispensando os medicamentos. Como instrumentos para planejamento e programao de reposio dos estoques de medicamentos esto implantados o Boletim Mensal para Avaliao do Uso de Medicamentos e o Mapa de Movimento Mensal de Medicamentos, encaminhados mensalmente pelas coordenaes de DST e Aids das secretarias estaduais de sade ao Programa Nacional de DST/Aids, com base nos dados compilados das UDM. muito importante que, para garantir a continuidade do abastecimento de medicamentos antirretrovirais, as secretarias estaduais de sade estejam atentas para os seguintes aspectos: Regularidade no envio dos relatrios mensais; Uso do medicamento de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade; Manuteno do padro do consumo do medicamento; Comunicao com antecedncia da situao de possvel desabastecimento ao Programa Nacional de DST e Aids. A responsabilidade pelo gerenciamento dos medicamentos destinados s doenas oportunistas deve ser pactuada nas CIB de cada estado, de forma a assegurar o acesso da populao aos medicamentos. As polticas pblicas de sade dirigidas ao tema DST/Aids avaliam as caractersticas e pertinncia da epidemia da Aids e outras patologias correlatas (as DST, as hepatites, a tuberculose, gravidez indesejada, entre outras) entre segmentos populacionais definidos segundo suas caractersticas de vulnerabilidade e risco para a epidemia. O apoio tcnico-financeiro a projetos de organizaes da sociedade civil voltados para a assistncia das pessoas que vivem com HIV e Aids destacado pela Coordenao Nacional do Programa de DST / AIDS como uma das principais formas de melhorar a qualidade de vida dessas pessoas. Isso porque aes de preveno, assistncia, promoo e defesa de direitos humanos dos portadores da Aids articuladas em parceria com Organizaes da Sociedade Civil (OSC) possibilitam que tanto a populao geral seja atingida, como os segmentos sociais com comportamento de risco acrescido, como o caso dos profissionais do sexo e dos usurios de drogas injetveis. 4.4.5.2
DIRETRIzES E PRIORIDADES DO INCENTIVO
Fortalecer, implementar e ampliar a institucionalizao das aes de preveno, pro-
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moo e assistncia s DST, HIV e Aids na rede do SUS, de forma integral e equnime. Ampliar a cobertura e garantia de acesso: Aos insumos de preveno para a populao em geral, priorizando as populaes sob maior risco e vulnerabilidade. Ao diagnstico para a populao em geral, priorizando gestantes e populaes sob maior risco e vulnerabilidade. Universal e gratuito ao tratamento com ARV para infeces oportunistas e sfilis. ,

informao sobre DST e HIV/Aids para a populao em geral.
s aes educativas para crianas e adolescentes nas escolas. Reduzir a transmisso vertical do HIV e sfilis. Reduzir as iniquidades regionais no que concerne s respostas ao HIV/Aids e sfilis. Ampliar a capacidade nacional para produo de medicamentos ARV . Aprimorar, ampliar e qualificar a informao sobre Aids, sfilis na gestao e sfilis congnita. Promover mecanismos para a sustentabilidade das aes da sociedade civil. Promover mecanismos para melhoria da qualidade do atendimento s pessoas vivendo com HIV/Aids e outras DST. Aprimorar mecanismos de gesto que promovam a eficincia das aes e o exerccio dos direitos de cidadania. Institucionalizar o monitoramento e a avaliao como ferramentas para melhoria do programa. Promover a defesa dos direitos humanos e reduzir o estigma e a discriminao. Reduzir iniquidades raciais no acesso informao, ao diagnstico e ao tratamento. Combater a homofobia e promover o respeito diversidade. 4.4.5.3 SITUAO EPIDEMIOLGICA ATUAL A Aids apresentou no Brasil um crescimento na incidncia at 2002, quando foram diagnosticados 37.452 casos novos, com um coeficiente de incidncia de 21,4 casos/100.000 habitantes. A partir de ento se verificou uma desacelerao nas taxas de incidncia at 2006, e de 2006 a 2008, estabilizao (figura 36). As diferentes regies do pas apresentam, no entanto, situaes bastante diversas. A regio Sul, que apresentava a maior incidncia no pas em 2008 (29,3 casos novos/100.000 habitantes) vinha apresentando um crescimento expressivo dessa taxa at
150
2002, demonstrou comportamento relativamente semelhante ao do pas com diminuio da incidncia de 2002 a 2006, seguido de discreto aumento em 2007 e estabilizao. A regio Sudeste iniciou discreta tendncia de queda na incidncia de Aids j a partir de 1998, seguido de estabilizao, discreto aumento em 2002 e expressiva diminuio no perodo de 2002 a 2007, estabilizando-se em 2008, quando apresentou a segunda maior taxa de incidncia do pas (19,2/100.000). A regio Norte, que em 1996 apresentava a menor incidncia (4,1), desde ento vem apresentando contnuo e consistente aumento na incidncia de casos novos de Aids, atingindo um coeficiente de 18,6 por 100.000 habitantes em 2008, a terceira maior taxa entre as regies do pas. A regio Centro-Oeste, aps um perodo de aumento da incidncia que se estendeu at 2003, apresentou uma queda nas taxas de 2003 a 2006, seguido de estabilizao at 2008, quando apresentou incidncia de 15,8 casos por 100.000 habitantes. A regio Nordeste tambm vem apresentando aumento contnuo das taxas de incidncia, porm, menos importante que o da regio Norte. Em 2008, apresentou a menor taxa de incidncia dentre as regies, com taxa de 11,3 por 100.000.
Figura 36: inCidnCia de aids (por 100.000 habitantes). brasil e regies, 1996 a 2008
35 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 Brasil 1999 Norte 2000 2001 Nordeste 2002 2003 Sudeste 2004 Sul 2005 2006 2007 Centro-Oeste 2008
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano VI n. 01. 27 a 52 semanas epidemiolgicas julho a dezembro de 2008 e 1 26 semanas epidemiolgicas janeiro a junho de 2009. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf> Acesso em 13 jul. 2010
Na figura 37 podemos observar que o nmero absoluto de casos novos no pas aumentou significativamente de 1997 a 2002, de 27.403 para 37.452 bitos. Apesar do aumento do nmero de casos o nmero de bitos diminuiu no perodo, de 12.078 para 11.055
151
ocorrncias. J no perodo de 2002 a 2008 ocorre uma discreta diminuio do nmero de casos (34.480 casos novos diagnosticados em 2008), com estabilizao no nmero de bitos (11.523 bitos nesse ano).
Figura 37 srie histriCa de Casos e de bitos por aids. brasil, 1997 a 2008.
40000 37452 37100
36392
35530 33881 33909
35000 30312 30000 27403 27732 30266 31315
34480
25000
20000
15000 12078 10000 10770 10521 10730 10948 11055 11283 11020 11100 11046 11372 11523
5000
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Casos 2003 bitos 2004 2005 2006 2007 2008
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano VI n. 01. 27 a 52 semanas epidemiolgicas julho a dezembro de 2008 e 1 26 semanas epidemiolgicas janeiro a junho de 2009. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf> Acesso em 13 jul. 2010
Uma das prioridades do Pacto pela Vida, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade em 2006, a reduo da mortalidade materno-infantil. Nesse contexto, o Ministrio da Sade lanou o Plano para Reduo da Transmisso Vertical do HIV e da Sfilis, com metas pactuadas com estados e municpios (BRASIL, 2010).
152
Tabela 23 Casos de aids (nmero e taxa de inCidnCia por 100.000 hab.) em menores de CinCo anos de idade notifiCados
no sinan, deClarados no sim e registrados no sisCel/siClom, segundo uf e regio de residnCia por ano de diagnstiCo. brasil, 1996-2008
1997 tx 0,9 13 0,7 1 1,5 0 0,6 1 0,0 0 1,0 8 0,0 1 1,6 2 0,9 54 0,6 5 0,3 3 1,6 7 0,7 4 0,9 5 1,7 15 0,3 2 0,5 0 0,4 13 1,0 14 1,0 21 0,0 0 0,0 6 0,6 3 0,9 4 1,2 6 3,1 5 1,5 13 2,0 20 2,6 14 1,8 22 1,4 0 0,0 4 1,1 4 1,4 2 0,7 2 0,7 4 1,4 2 1,2 7 2,8 32 1,8 2 2,5 3 1,0 24 0,9 9 1,1 12 1,4 15 1,9 14 1,0 1 0,3 2 0,7 4 1,3 1 0,3 3 1,7 21 0,7 2 2,1 4 4,0 48 0,6 5 1,5 3 1,8 49 0,8 8 1,2 7 1,1 4 0,6 12 1,7 8 1,1 57 1,1 72 1,4 77 1,5 97 1,9 143 1,5 0 0,0 1 0,7 2 1,5 1 0,7 3 2,1 2 1,8 0 0,0 1 1,6 2 3,0 1 1,4 2 2,7 0 0,0 0 1,4 3 1,1 12 1,6 10 1,3 11 1,4 12 1,5 21 2,6 24 2,9 22 0,0 0 0,0 1 2,7 2 4,5 4 8,7 0 0,0 4 8,2 0 0,0 1 2,6 20 0,0 3 2,1 4 0,3 6 1,7 6 1,7 12 3,1 6 1,5 17 4,2 13 3,1 16 3,8 12 0,0 1 1,5 0 0,0 0 0,0 3 3,8 1 1,2 0 0,0 2 2,4 0 0,7 4 2,6 3 1,9 3 1,9 2 1,3 4 2,5 6 3,7 4 2,4 6 3,5 5 0,0 2 2,7 20 1,9 2 2,3 28 3,6 1 2,6 4 0,9 23 1,5 22 1,4 32 1,9 29 1,7 48 2,8 49 2,8 47 2,6 46 2,5 62 n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 tx 2008 n 3,6 92 2,8 9 2,1 1 4,4 23 3,6 1 3,1 24 1,1 2 2,6 1 5,5 7 1,1 2 6,0 40 1,8 2 3,1 32 2,3 4 0,7 5 tx 5,7 4,7 2,4 11,1 3,7 4,2 4,9 3,9
Uf DE rESIDNCIA 1996
NORTE
13
3,2 61
Rondnia
Acre
Amazonas
Roraima
Par
Amap
Tocantins
NORDESTE
43
2,8 144 2,8 116 2,2 165 3,0 127 2,3 138 2,7 133 2,6 1,1 14 1,0 7 2,5 20 0,7 5 1,2 5 5,9 41 1,5 7 1,5 4 3,6 41 1,9 11 2,3 5 2,4 21 1,7 1 1,4 2 5,0 31 2,0 6 1,9 5 3,0 34 1,5 29 1,6 5 2,5 17 0,3 4 0,6 6 3,7 39 1,7 11 2,4 8 2,5 46 3,9 13 1,6 4 1,9 19 1,3 8 1,7 7 4,6 35 3,1 4 3,7 4 3,3 33 1,7 17 1,2 3 2,1 15 2,6 8 2,0 4 4,1 32 1,1 10 1,8 6 2,3 43 2,4 25 0,9 4 1,9 14 2,8 2 1,2 9 4,1 29 2,8 10 2,8 8 3,1 32 3,6 1,3 1,8 0,7 2,7 3,8 2,8 3,9 2,3 8,1 420 6,4 320 4,8 321 4,7 232 3,3 209 3,3 221 3,6
Maranho
Piau
Cear
13
Rio Grande do Norte 2
Paraba
Pernambuco
13
Alagoas
Sergipe
Bahia
SUDESTE
530 8,9 584 9,7 532 8,7 503 8,1 520 8,2 464 7,2 525
153
154
1997 tx 6,0 30 8,5 112 9,9 116 10,1 104 9,0 101 8,3 93 7,7 204 6,1 135 4,0 151 4,3 102 2,9 74 7,5 170 13,6 129 10,2 118 9,2 122 9,3 80 6,0 93 11,0 25 9,0 22 7,8 23 8,1 24 8,3 19 6,5 25 8,4 23 7,6 13 4,1 10 3,1 9 3,0 10 7,7 90 2,3 96 n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx n tx 3,4 7,7 3,1 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 12,3 214 9,3 151 6,5 143 6,0 140 5,8 136 6,6 141 7,3 7,1 55 10,2 45 18,7 114 12,9 77 5,0 47 6,2 9 6,0 17 3,2 12 6,6 9 4,2 10 6,3 16 2,3 20 4,2 15 3,9 61 8,6 87 4,9 34 4,6 3 5,8 15 3,8 8 6,8 8 9,0 40 7,9 25 6,0 34 3,7 31 3,2 17 4,8 34 9,5 89 2,6 31 1,3 9 5,2 11 1,5 5 3,5 6 1,8 25 6,4 21 9,6 90 2,4 30 4,0 7 3,8 12 0,9 7 2,6 4 3,0 30 4,6 30 11,5 81 2,5 15 3,3 3 4,3 7 1,3 5 1,9 0 3,8 6,9 11,2 1,3 1,5 2,5 1,0 0,0 6,2 49 14,1 83 17,4 77 15,9 65 13,2 38 8,0 53 11,0 50 5,4 78 8,4 73 7,8 55 6,2 62 6,9 65 4,0 50 4,4 12 3,2 11 3,1 20 6,6 7 3,8 10 5,2 9 4,6 11 5,5 6 2,9 14 4,3 19 4,0 17 3,5 14 2,9 21 4,2 16 4,3 9 3,5 6 2,3 17 6,7 19 7,3 16 5,8 16 7,6 8 3,7 9 4,4 7 3,4 13 4,5 54 4,7 40 3,4 51 4,5 53 4,5 59
(continuao)
Uf DE rESIDNCIA 1996
Esprito Santo
16
Rio de Janeiro
95
So Paulo
381 12,9 391 13,0 315 10,3 324 10,4 344 10,8 299 9,2 255
SUL
242 10,9 246 10,9 283 12,4 238 10,3 210 9,5 257 11,4 279
Paran
56
Santa Catarina
66
Rio Grande do Sul
120 14,2 114 13,3 128 14,7 100 11,4 117 13,7 142 16,4 164
CENTRO-OESTE
43
Mato Grosso do Sul 9
Mato Grosso
Gois
14
Distrito Federal
12
BRASIL
871 5,6 947 6,0 949 5,9 875 5,4 890 5,4 900 5,4 1054 6,2 874 5,1 695 4,0 709 4,0 592 3,3 574 3,5 602 3,8
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano VI n. 01. Disponvel em: <http://www. aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE-4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/ Boletim2010.pdf> Acesso em 13 jul. 2010
O principal indicador de monitoramento a taxa de incidncia de Aids em menores de cinco anos de idade, utilizado como proxy da taxa de transmisso vertical, uma vez que representa quase 90% da totalidade de casos. Desde 1996 at junho de 2009, foram identificados 10.739 casos de Aids em menores de cinco anos de idade, o que representa 2,0% do total de casos identificados no pas. Em 2008, a taxa de incidncia de Aids em menores de cinco anos foi de 3,8/100.000 habitantes (Tabela 23). Do total de casos de Aids em crianas menores de cinco anos, 42,4% (5.526 casos) foram identificados em menores de um ano de idade. Em 2008 foram notificados 288 casos, correspondendo a 1,5% dos casos de Aids diagnosticados no SINAN, nesse ano, com taxa de incidncia de 1,8 por 100.000 habitantes. O Brasil reduziu a incidncia de casos de Aids em menores de cinco anos de idade, no perodo de 1998 a 2008, em 36,6%. A figura 38 mostra o declnio da taxa de incidncia em menores de cinco anos no pas, de 5,4 casos por 100.000 habitantes em 2000, para 3,8 em 2008 (BRASIL, 2010).
Figura 38 taxa de inCidnCia de aids em menos de 5 anos de idade notifiCados no sinan,
deClarados no sisCel/siClom, segundo regio. brasil, 1996 a 2008

14 12 10 8 6 4 2 0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil 1996 0,9 0,9 8,9 10,9 4 5,6 1997 0,9 1,1 9,7 10,9 4,5 6 1998 1,5 1,1 8,7 12,4 4,7 5,9 1999 1,4 1,4 8,1 10,3 3,4 5,4 2000 1,9 1,5 8,2 9,5 4,5 5,4 2001 1,7 1,9 7,2 11,4 4,5 5,4 2002 2,8 2,8 8,1 12,3 5 6,2 2003 2,8 2,8 6,4 9,3 3,9 5,1 2004 2,6 2,2 4,8 6,5 4,9 4 2005 2,5 3 4,7 6 2,6 4 2006 3,2 2,3 3,3 5,8 2,4 3,3 2007 3,6 2,7 3,3 6,6 2,5 3,5 2008 5,7 2,6 3,6 7,3 1,3 3,8
foNTE: SVS / Ministrio da Sade / Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais: Boletim Epidemiolgico AIDS DST. Ano VI n. 01. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments/%7BB8EF5DAF-23AE4891-AD36-1903553A3174%7D/%7BAECBBB9D-25EF-4846-8DFA-44FFFFC17713%7D/Boletim2010.pdf> Acesso em 13 jul. 2010
155
As taxas de incidncia de Aids em menores de cinco anos por regies tambm podem ser observadas na figura 38. As Regies Sudeste, Sul e Centro-Oeste apresentam decrscimo na taxa de incidncia no perodo de 1998 a 2008. No entanto, as regies Norte e Nordeste apresentam crescimento. Em 2008, as taxas segundo regies de residncia so 7,3 na regio Sul; 5,7 na regio Norte; 3,6 na regio Sudeste; 2,6 na regio Nordeste e 1,3 na regio Centro-Oeste. 4.4.5.4
O reconhecimento do direito constitucional sade responde diretamente ao foco da Rede de Direitos Humanos do Programa Nacional de DST e Aids e garante a regulamentao e a aplicao de uma legislao que equacione e proponha a soluo dos conflitos gerados pela manifestao das DST e da epidemia do HIV A produo da legislao . brasileira em sade, mais especificamente ligada s DST e Aids, tem por objetivo maior oferecer extenso material de consulta, comparao e reflexo sobre as diversas leis e suas interpretaes realidade da epidemia, para melhor enfrentar esse desafio sade pblica e manter os princpios da cidadania. Endereo para consulta e download: http://www.aids.gov.br/pagina/legislacao Esto disponveis tambm por esse endereo eletrnico publicaes contendo leis federais, estaduais, distritais e municipais sobre DST/Aids no Brasil, alm de normas e recomendaes tcnicas relacionadas ao controle e preveno da DST e Aids no pas.
4.4.6
4.4.6.1
Programa Nacional de Preveno e Controle das Hepatites Virais

ASPECTOS GERAIS
As hepatites virais so doenas causadas mais comumente pelos vrus A, B, C ou D, que provocam inflamao no fgado. Possuem caractersticas epidemiolgicas, clnicas e laboratoriais semelhantes, porm, com importantes particularidades. So silenciosas, pois nem sempre apresentam sintomas. Alm disso, tm grande importncia pelo nmero de indivduos atingidos e pela possibilidade de complicaes das formas agudas e evoluo para formas crnicas, podendo levar cirrose e ao cncer de fgado. A Organizao Mundial da Sade estima que cerca de 2 bilhes de pessoas j tiveram contato com o vrus da hepatite B, contabilizando 325 milhes de portadores crnicos. A prevalncia de hepatite B tem sido reduzida em pases onde a vacinao foi implementada, porm, permanece alta em populaes de risco acrescido e em pases onde a transmisso vertical e horizontal intradomiciliar no controlada.
156
A prevalncia de hepatite C, com base em dados de pr-doadores de sangue, pode variar entre ndices menores que 1% em pases como Reino Unido, Escandinvia, Nova Zelndia e algumas reas do Japo, ou chegar a altas taxas, como 14%, no Egito, sendo de 26% no Cairo. Em geral, a infeco pelo vrus da hepatite D ocorre em rea com prevalncia moderada a alta de hepatite B crnica, visto que o vrus delta depende do vrus B para ser infectante. As maiores prevalncias de hepatite delta ocorrem no sul da Itlia e em algumas reas da ex-URSS e frica, alm da Bacia Amaznica. As hepatites A e E apresentam alta prevalncia nos pases em desenvolvimento, onde as condies sanitrias e socioeconmicas so precrias. O Programa Nacional de Preveno e Controle das Hepatites Virais (PNPCHV) foi criado pela Portaria GM/MS n. 2.080, de 31 de outubro de 2003, para normatizar, coordenar e promover a articulao entre Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais de sade, no acompanhamento de todos os aspectos relacionados preveno, vigilncia e assistncia aos pacientes portadores de hepatites virais, com nfase nas hepatites A, B, C, D e E. Por ser um programa recente, as aes de estruturao de uma rede de ateno primria e de servios de mdia complexidade que atendam hepatites virais, para qualificar o diagnstico e ampliar a oferta de tratamento sua prioridade. O diagnstico dos casos de hepatites realizado por meio da triagem sorolgica nos centros de testagem e aconselhamento (CTA). Todos os casos de hepatites devem ser notificados na ficha do Sinan, investigados e encaminhados ao rgo responsvel pela vigilncia epidemiolgica local. 4.4.6.2
OBJETIVOS E METAS
O Programa Nacional para a Preveno e o Controle das Hepatites Virais PNPCHV tem a misso de reduzir a incidncia das hepatites virais e melhorar a qualidade de vida dos portadores da doena, promovendo aes de preveno, vigilncia, controle e assistncia no territrio nacional, respeitando os princpios e as diretrizes do Sistema nico de Sade. Objetivos do PNPCHV: Desenvolver aes de preveno e promoo Sade. Estimular e garantir as aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. Garantir o diagnstico e o tratamento das hepatites. Ampliar o acesso e incrementar a qualidade e a capacidade instalada dos servios de sade em todos os seus nveis de complexidade. Promover a capacitao de recursos humanos em todos os nveis de complexidade. Promover a sensibilizao de gestores e entidades profissionais. Promover a articulao com a sociedade civil.
157
O PNPCHV tem como metas: Inserir a triagem sorolgica e o aconselhamento nos centros de testagem e aconselhamento (CTA). Estruturar os servios de diagnstico e tratamento das hepatites virais nos servios de mdia complexidade. Implementar as aes de preveno e controle das hepatites virais. Implementar as aes de vigilncia epidemiolgica para as hepatites virais. Incorporao da ateno s hepatites na rede de ateno bsica e de mdia complexidade. Padronizao da realizao de exames de anatomia patolgica atravs de capacitaes em parceria com a Sociedade Brasileira de Patologia. Padronizao clnica teraputica. Expanso da atuao dos laboratrios de sade pblica, ampliando sua capacidade de realizao de exames sorolgicos. Expanso da cobertura para realizao de exames de PCR e genotipagem (biologia molecular). Insero das aes de preveno e controle das hepatites virais na ateno bsica. 4.4.6.3
As hepatites virais apresentam distribuio universal e magnitude varivel de acordo com a regio do pas. Para o Brasil, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) possui estimativa de infeco pelo VHA de aproximadamente 130 casos novos por 100.000 habitantes ao ano e de que mais de 90% da populao maior de 20 anos tenha tido exposio ao vrus. Entretanto, com as melhorias nas condies de saneamento, alguns estudos tm demonstrado um acmulo de suscetveis em adultos jovens acima dessa idade. Alguns estudos do final da dcada de 1980 e incio de 1990 sugeriram uma tendncia crescente do VHB nas regies Sul e Norte. Assim, considerava-se que ocorriam trs padres de distribuio da hepatite B: alta endemicidade, com prevalncia superior a 7%, presente na regio Amaznica, alguns locais do Esprito Santo e oeste de Santa Catarina; endemicidade intermediria, com prevalncia entre 2% e 7%, nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e baixa endemicidade, com prevalncia abaixo de 2%, na regio Sul do pas. No entanto, essa infeco muito dinmica e varivel. Com a implementao de campanhas de vacinao contra hepatite B em algumas regies do estado do Amazonas, desde 1989 e a implantao da vacina em menores de 1 ano e em menores de 15 anos
158
nos anos de 1991 e 1996, respectivamente, esse padro vem se modificando na regio, como atestam estudos mais recentes. Na regio de Lbrea, estado do Amazonas, a taxa de portadores do VHB passou de 15,3% em 1988 para 3,7% em 1998. Na regio de Ipixuna essa queda foi de 18% para 7%. No ano de 1992 implantou-se a vacinao no estado do Acre para as mesmas faixas etrias e em 1993 para o restante da Amaznia Legal. Essa ao tambm teve impacto naquele estado, que em estudo de base populacional em 12 de seus 24 municpios apresentou a taxa de HbsAg de 3,4%. Outros trabalhos tambm classificam a regio Norte como de baixa ou moderada endemicidade, permanecendo com alta endemicidade a regio sudeste do Par. Em 1993 foi implantada a vacinao para menores de 4 anos nos estados de Santa Catarina, Esprito Santo, Paran, redefinida em 1996 para menores de 15 anos e no mesmo ano para o restante do pas para menores de 1 ano. Na regio Sul, categorizada como de baixa endemicidade, permanecem com prevalncia moderada a regio oeste de Santa Catarina e alta endemicidade o oeste do Paran, regio que teve a faixa etria para a vacinao estendida para menores de 15 anos em 1998. A regio Sudeste como um todo apresenta baixa endemicidade, com exceo do sul do Esprito Santo e do nordeste do estado de Minas Gerais, onde ainda so encontradas altas prevalncias. A regio Centro-Oeste de baixa endemicidade, com exceo do norte do Mato-Grosso, com prevalncia moderada. O Nordeste como um todo est em situao de baixa endemicidade. Com o objetivo de encurtar coortes de susceptveis para a infeco pelo VHB, a imunizao contra a hepatite B foi estendida em todo o territrio para a idade at os 19 anos. Quanto hepatite C, ainda no existem estudos capazes de estabelecer sua real prevalncia no pas. Com base em dados da rede de hemocentros de pr-doadores de sangue, em 2002, a distribuio variou entre as regies brasileiras: 0,62% no Norte, 0,55% no Nordeste, 0,28% no Centro-Oeste, 0,43% no Sudeste e 0,46% no Sul. Um dos poucos estudos de base populacional realizado em nosso meio revelou 1,42% de portadores de Anti-HCV na cidade de So Paulo. Resultado semelhante foi obtido em um estudo de soroprevalncia realizado na cidade de Salvador, com 1,5% de portadores de Anti-HCV Atualmente a transmisso da hepatite C via transfuso sangunea . e hemoderivados rara; porm, essa forma de contgio teve grande importncia nos anos precedentes a 1993, quando foi instituda a testagem em bancos de sangue aps a disponibilizao de kits comerciais. A hepatite delta concentra-se na Amaznica Ocidental, que apresenta uma das maiores incidncias do mundo desse agente. O vrus da Hepatite Delta responsvel por
159
surtos epidmicos ctero-hemorrgicos e tambm pela alta prevalncia de hepatopatias crnicas e hepatocarcinoma entre portadores. Acredita-se que a Amaznia oferea condies ambientais, sociais, culturais e aspectos genticos da populao que contribuam para a circulao viral do VHD. Em estudo realizado no estado do Acre, a prevalncia encontrada de anti-delta foi de 1,3%. Nas regies Sudeste, Nordeste e na Amaznia Oriental a infeco est ausente. O VHE importante causador de surtos e desenvolve quadros graves, principalmente em gestantes. No Brasil, apesar de apresentar condies sanitrias deficientes em muitas regies, ainda no foi descrita nenhuma epidemia pelo VHE. Alguns casos isolados tm sido notificados, demonstrando que h circulao desse vrus no pas. A Vigilncia Epidemiolgica das hepatites virais no Brasil utiliza o sistema universal e passivo, baseado na notificao de casos suspeitos. O nmero de notificaes no reflete a real incidncia da infeco, pois a grande maioria dos acometidos apresenta formas assintomticas ou oligossintomticas, sendo dificilmente captados. Estados e municpios esto em diferentes estgios de implantao da vigilncia epidemiolgica das hepatites virais, refletindo diferentes nveis de sensibilidade e de capacitao das equipes. Na figura 39 podemos observar a distribuio percentual dos casos de hepatites virais notificados no Brasil, segundo classificao etiolgica, de 2001 a 2009.
Figura 39 ClassifiCao etiolgiCa dos Casos de hepatites Virais notifiCados ao sinan.
brasil, 2001 a 2009

100%
80%
60% % 40% 20% 0%

Ign/Branco
2001
Vrus A
2002
Vrus B
2003
Vrus C
2004
2005
Vrus B + D
2006
Vrus A /B ou A /C
2007
Vrus E
2008
2009
Vrus B + C
Outras Hepatites Virais
FONTE: SVS/Ministrio da Sade/Sinan
160
Nas figuras 40 a 42 demonstra-se a evoluo da incidncia de hepatite viral A e taxas de deteco de casos confirmados de hepatites virais B e C no perodo de 1999 a 2009 (dados preliminares). Esses indicadores devem ser analisados com extremo cuidado, pois muitas vezes refletem o aprimoramento da Vigilncia Epidemiolgica e acesso ao diagnstico especfico atravs dos marcadores sorolgicos.
Figura 40 taxa de inCidnCia de hepatite a por 100.000 habitantes, segundo regio.
brasil, 1999 a 2009

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1999 0,5 1,1 0,5 0,1 1,6 0,5
2000 2,0 7,8 2,0 0,6 2,8 2,2
2001 4,2 16,0 2,6 1,2 8,2 7,7
2002 5,5 20,7 3,9 1,8 7,9 12,1
2003 6,8 17,5 7,4 2,3 9,7 13,8
2004 9,9 32,7 11,0 3,0 11,9 17,9
2005 11,9 24,5 14,2 4,1 15,6 28,4
2006 9,3 26,7 10,6 4,4 9,1 14,0
2007 7,0 16,8 8,4 3,9 7,5 8,6
2008 5,7 15,3 7,5 2,5 4,9 8,9
2009* 5,4 16,5 7,2 1,7 4,4 10,1
foNTE: Ministrio da Sade SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Na figura 40 observamos que na maioria das regies se observa um crescimento das taxas de incidncia de Hepatite A at 2005 (provavelmente, conforme citado pelo aprimoramento das aes de vigilncia e acesso ao diagnstico), seguido de queda a partir desse ano (provavelmente pelo melhor acesso ao saneamento bsico e outras aes educativas de preveno, uma vez que a vacina especfica ainda no est inserida no calendrio bsico de vacinao), observando-se maiores taxas de incidncia nas regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Na figura 41 observamos taxas de deteco de casos confirmados de Hepatite B ainda em elevao no pas e em todas as regies, exceto na regio Sul, que, apesar de apresentar taxas superiores s demais at 2008, j apresenta tendncia de queda a partir de 2005. Em 2009, a taxa de deteco da regio Norte ultrapassou a da regio Sul. Essa
161
situao pode ser creditada a um melhor acesso ao diagnstico e melhor vigilncia na regio Sul, onde j se pode observar uma queda das taxas com as aes de preveno e em especial vacinao. De qualquer forma, os dados apresentados demonstram de forma clara a necessidade de ampliao massiva da vacinao contra a hepatite B em todas as regies, alm do aprimoramento da vigilncia e acesso ao diagnstico nas regies Norte, Centro-Oeste, Nordeste e Sudeste.
Figura 41 taxa de deteCo de Casos Confirmados de hepatite b, por 100.000 habitantes,
segundo regio. brasil, 1999 a 2009*

18,0 16,0 14,0 12,0 taxa / 100.000 hab. 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1999 0,3 1,2 0,0 0,3 0,5 0,0
2000 0,7 5,1 0,0 0,3 0,9 0,7
2001 1,4 4,5 0,2 0,7 3,8 1,9
2002 3,5 7,8 0,6 2,4 8,4 7,1
2003 5,1 7,3 1,4 4,0 13,0 7,3
2004 5,9 7,9 2,0 5,3 13,4 7,6
2005 6,8 7,7 2,6 5,7 15,6 11,3
2006 6,9 9,8 2,4 5,9 14,5 10,9
2007 6,7 9,9 2,2 6,0 14,0 10,1
2008 7,1 11,6 2,2 6,7 13,7 9,8
2009* 7,6 13,4 2,7 7,1 13,0 12,3
FONTE: Ministrio da Sade SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Obs.: * Dados preliminares
162
Figura 42 taxa de deteCo de Casos Confirmados de hepatite C, por 100.000 habitantes,
segundo regio. brasil, 1999 a 2009

9,0 8,0 7,0 6,0 taxa / 100.000 hab. 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
1999 0,1 0,0 0,0 0,1 0,3 0,0
2000 0,2 0,2 0,0 0,2 0,4 0,0
2001 0,3 0,1 0,0 0,5 0,9 0,1
2002 1,1 0,2 0,1 1,8 1,4 1,1
2003 2,2 0,4 0,2 3,5 3,3 1,0
2004 3,8 0,5 0,4 6,5 5,5 1,5
2005 4,5 0,8 0,8 7,6 6,1 1,7
2006 4,9 0,7 0,8 8,2 6,7 1,7
2007 5,3 1,6 0,8 8,5 7,9 3,1
2008 5,2 1,8 1,0 8,3 8,0 2,3
2009* 5,1 1,7 1,2 8,2 6,7 2,7
Fonte: Ministrio da Sade SVS - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Obs.: *Dados preliminares
Na figura 42, podemos observar que aps um aumento expressivo das taxas de deteco de hepatite C, a partir de 2002, em todas as regies (considerando-se tambm que o desenvolvimento dos marcadores para esse tipo de hepatite se deu na dcada anterior), ocorre uma tendncia de estabilizao das taxas nos anos mais recentes, exceto na regio Nordeste. As taxas de deteco das regies Sudeste e Sul so bastante superiores s demais regies. 4.4.6.4
As esferas federal, estadual e municipal tm atribuies distintas e complementares na implantao, gesto e acompanhamento do PNPCHV Compete s secretarias . estaduais de sade e do Distrito Federal: Elaborar, em parceria com as Secretarias Municipais de Sade, as estratgias de implantao do PNPCHV . Organizar a Rede Estadual de Assistncia aos Portadores de Hepatites Virais, iden-
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tificando os servios dela integrantes, em seus respectivos nveis de complexidade, estabelecendo os fluxos de referncia e contrarreferncia entre esses servios e garantindo a execuo de todas as fases do processo assistencial. Criar as condies para a estruturao/criao/implantao/cadastramento dos centros de referncia em assistncia aos portadores de hepatites virais; Implementar aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria no mbito das hepatites virais. Articular com os demais gestores estaduais as eventuais referncias de pacientes cujas necessidades assistenciais no encontrem capacidade tcnica instalada para o seu atendimento no estado de origem. Assessorar os municpios no processo de implementao do programa, no desenvolvimento das atividades e na adoo de mecanismos destinados ao controle, avaliao e acompanhamento do processo. Monitorar o desempenho do programa no estado e os resultados alcanados. Manter atualizados os bancos de dados que estejam sob a sua responsabilidade.
4.5 4.5.1
Programa Nacional de Imunizaes (PNI)

Aspectos gerais
O Programa Nacional de Imunizaes foi criado em 1973 e, com os avanos obtidos, o pas convive com um cenrio de reduzida ocorrncia de bitos por doenas imunoprevenveis. O pas investiu recursos vultosos na adequao de sua rede de frio, na vigilncia de eventos adversos ps-vacinais, na universalidade de atendimento, nos seus sistemas de informao, descentralizou as aes e garantiu capacitao e atualizao tcnico-gerencial para seus gestores, em todas as esferas. Entre as realizaes do PNI est a bem-sucedida Campanha da Erradicao da Varola (CEV), que recebeu a certificao de desaparecimento da doena por comisso da Organizao Mundial da Sade (OMS). Em 1994, o Brasil recebeu a certificao do bloqueio da transmisso autctone do poliovrus selvagem. O ltimo caso brasileiro ocorreu em 1989, na Paraba. Destaca-se tambm o controle do sarampo, ainda hoje uma das doenas que mais afetam e matam crianas em pases com altos ndices de pobres e miserveis em suas populaes. Em 1992, foi iniciado o Plano de Controle e Eliminao do Sarampo, com
164
aes de imunizao e a vigilncia epidemiolgica da doena em todo o pas. Hoje, pode-se afirmar que o sarampo uma doena em processo de eliminao no Brasil, mas estratgias vm sendo implementadas em vigilncia e imunizaes, visando manuteno dessa situao, uma vez que o pas registra intenso fluxo de viajantes internacionais, e o sarampo circula em todo o mundo. Podemos destacar mais recentemente duas grandes campanhas de vacinao que atravs da articulao das trs esferas de governo e da capilaridade do SUS atingiram recordes mundiais em relao ao nmero de pessoas vacinadas. Em 2008 ocorreu a maior campanha de vacinao at ento realizada, com vistas eliminao da rubola e da rubola congnita como problemas de sade pblica, sendo vacinados 65,9 milhes de pessoas. Essa campanha foi direcionada faixa etria de 19 a 39 anos de idade, nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranho. Nos outros estados, a faixa etria foi de 20 a 39 anos de idade. A cobertura vacinal geral foi de 94,06% da populao. Dentre as diversas aes desencadeadas no enfrentamento da Pandemia de Influenza A H1N1 (2009), com o objetivo de manter os servios de sade funcionando e reduzir o nmero de casos graves e de bitos, foi desencadeada, no primeiro semestre de 2010, estratgia nacional de vacinao contra esse sorotipo do vrus da influenza. partir de um processo de discusso que envolveu sociedades cientficas, entidades de classe e representantes dos estados e municpios foram definidos como alvo da campanha os trabalhadores da rede de Ateno Sade e demais profissionais envolvidos na resposta pandemia, indgenas, gestantes, pessoas com doenas crnicas, crianas menores de 5 anos e adultos de 20 a 39 foram vacinados em etapas diferentes, atingindo um total de 87 milhes de doses aplicadas e uma cobertura mdia de 88% nos diferentes grupos. A integrao das trs esferas de governo, discutindo e pactuando normas, definies, metas e resultados, bem como o comprometimento das diversas equipes envolvidas propiciam ao PNI modernizao continuada de sua infraestrutura e aprimoramento da operacionalizao, tendo como consequncia os resultados observados.
4.5.2
Vacinao de rotina
partir da introduo em 2006 da vacina contra o Rotavrus e em 2010 da vacina antipneumoccica (10-valente) e antimeningoccica C (nos primeiros 12 meses aplicadas nas crianas menores de dois anos de idade e a partir de 2011 como parte do calendrio bsico de vacinao de crianas menores de um ano), atravs de um processo de ampliao da autossuficincia nacional na produo de vacinas e incorporao tecnolgica, atravs de acordos de transferncia de tecnologia assinados entre o Ministrio da Sade,
165
laboratrios internacionais e laboratrios pblicos nacionais, o Brasil passou a contar em seu calendrio vacinal de rotina com 12 tipos de vacinas, protegendo 19 doenas: BCG (contra tuberculose) Vacina contra hepatite B DTP (contra difteria, ttano e coqueluche) Tetravalente DTP+Hib (contra difteria, ttano e coqueluche e infeces por Haemophilus influenzae tipo B) DT (dupla adulto contra difteria e ttano) Vacina contra poliomielite Vacina contra rotavrus Vacina contra febre amarela Trplice viral (contra caxumba, rubola e sarampo) Vacina contra Influenza (gripe) Vacina antipneumoccica (contra infeces pelo pneumococo) Vacina antimeningoccica (contra doena meningoccica) Nos anexos I, II e III podemos observar o calendrio de vacinao de rotina para crianas, adolescentes e adultos e idosos. O calendrio de vacinao recomendado para a populao indgena est no anexo IV . Alm de ampliar o elenco dos imunobiolgicos oferecidos populao, o PNI implantou a vacinao de adultos, principalmente em mulheres em idade frtil, e a de idosos a partir de 60 anos. Os idosos so imunizados contra gripe, ttano e difteria, em todos os postos do pas. Aqueles hospitalizados e residentes em asilos e casas geritricas so vacinados contra a pneumonia. As mulheres em idade frtil, entre 12 a 49 anos, recebem tambm a dupla bacteriana, contra ttano e difteria. Alm dos jovens at 19 anos, recentemente foi expandida a vacinao contra a Hepatite B (antes restritas aos CRIES) para grupos com maior vulnerabilidade para todas as salas de vacina. Esto includos nessa populao pessoas que sofreram abuso sexual; acidentados com material infectado; pessoas que fizeram sexo com portador da doena; profissionais de sade; outros profissionais que atuam na rea de resgate como policiais e bombeiros; esplenectomizados; portadores de doenas crnicas renais e hepticas; imunodeprimidos; doadores de sangue e receptores de muitas doaes; transplantados e doadores; pessoas que vivem com portadores; pacientes com fibrose cstica; doenas autoimunes, indgenas; usurios de drogas injetveis; presidirios; reclusos em hospitais; carcereiros; homens que fazem sexo com homens; profissionais do sexo e coletores de lixo.
166
Novos grupos foram tambm inseridos, como gestantes aps o 3 ms; manicures, pedicures, podlogos; mulheres que fazem sexo com mulheres; transgneros; caminhoneiros; portadores de DSTs, doenas hematolgicas, hemoflicos, assentados e acampados. Para CARVALHO E COLABORADORES (2009), certo que para esta vacina ainda h problemas a serem superados, principalmente em funo do esquema de trs doses resultando em operacionalizao mais complexa, quando se trata de adolescentes e adultos jovens. A experincia da adoo de estratgias diferenciadas utilizadas na campanha de vacinao contra a rubola poder subsidiar as equipes de sade quanto a novas iniciativas na busca da adeso da populao-alvo para uso da vacina contra a hepatite B, de modo a alcanar coberturas suficientes para a proteo desse grupo etrio.
4.5.3
resultados
Tabela 24 Cobertura VaCinal dos prinCipais imunobiolgiCos utilizados na rotina em
menores de 1 ano. brasil, 1998 a 2007

ANo 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 BCG 100,0 100,0 100,0 112,6 110,3 108,5 106,4 106,5 109,8 104,2 PoLIo mIELITE 95,3 99,1 100,0 102,8 100,0 100,5 97,9 97,8 102,2 100,5 HEPATITE B 12,6 83,5 90,0 91,9 91,5 92,0 90,3 91,3 97,2 95,1 TETrA VALENTE * * * * * 97,5 96,1 95,4 100,3 98,3 HAEmoPHILUS B 0,8 5,1 87,9 93,1 92,8 ** ** ** ** ** DPT 93,0 94,5 97,0 97,5 98,6 ** ** ** ** ** TrPLICE VIrAL *** *** *** 88,4 96,9 112,9 105,0 99,7 102,3 101,0 SArAmPo 95,3 99,3 100,0 **** **** **** **** **** **** **** roTAVrUS ***** ***** ***** ***** ***** ***** ***** 60,2 76,0 76,4
FONTES: VACINA ANTI-HAEMOPHILUS B (1998 a 2002): Indicadores e Dados Bsicos IDB / RIPSA Ministrio da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade (2008). Disponvel na Word Wide Web em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2008/f13.def . Acesso em 12/8/2010. DEMAIS VACINAS: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO, L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1 edio. p. 63-84. 2009. Obs.: * A vacina tetravalente (contra difteria, ttano, coqueluche e infeces pelo Haemopphilus B) entrou na rotina em 2003 **As vacinas DPT e haemophilus B deixaram de ser utilizadas na rotina a partir de 2003, substitudas pela vacina tetravalente *** A vacina trplice viral (contra sarampo, rubola e caxumba) entrou na rotina em 2001 ****A vacina contra sarampo monovalente deixou de ser utilizada na rotina em 2001, substituda pela trplice viral ***** A vacina contra o Rotavrus entrou na rotina a partir de 2005
167
Sumarizamos a seguir texto de CARVALHO E COLABORADORES (2009), publicado na edio de 2008 da publicao Sade Brasil 2008 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil que realizaram avaliao do Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil: Segundo os autores, as coberturas vacinais de menores de 1 ano apresentaram um crescimento significativo na dcada de 1990 e vem mantendo nveis estveis e elevados nos anos mais recentes. No final da dcada de 1980 e incio dos anos 90 eram ainda observadas coberturas de 57% para a vacina contra a poliomielite, 65% para a DTP 68% , para a vacina antissarampo e 79% para a BCG. A melhora dos nveis de cobertura pode ser creditada instituio e consolidao dos dias nacionais de multivacinao (em funo do investimento na qualificao de pessoal e na infraestrutura da rede de frio, com a aquisio e distribuio de equipamentos) e principalmente pela estruturao e consolidao da Ateno Bsica em todo o pas. A cobertura para a vacina DTP em menores de um ano de idade, que em 1998 era de , 93%, passou a 97% em 2000. Em 2007, j com a vacina tetravalente (DTP + Hib), alcanou 98%. Esse avano ocorre de forma semelhante para as demais vacinas, a exemplo da BCG que alcanou 100% do grupo-alvo em 2000 e nos anos subsequentes at 2007. A vacina contra hepatite B, com cobertura de 12,6% no primeiro ano de implantao (1998), atinge 90% em 2000 e 95% em 2007. J a vacina contra o rotavrus humano, ltimo produto agregado ao calendrio infantil em 2006, registra 60% de cobertura nesse ano e 76% no ano seguinte. As duas etapas anuais de vacinao contra poliomielite, para menores de cinco anos, realizadas desde 1980, tm conseguido ultrapassar a meta de 95%, exceto nos anos de 1990 e 2000. Em 2008, os ndices alcanados foram de 97% na 1 etapa e 95% na segunda etapa (figura 43).
168
Figura 43 Coberturas das Campanhas VaCinais Contra a poliomielite (1 e 2 etapas).
brasil, 1993 a 2008

110
105
100
95
90
85
80 1 ETAPA 2 ETAPA
1993 92,9 89,1
1994 97,1 93,4
1995 97,3 94,9
1996 96,2 98,5
1997 100 100
1998 100 100
1999 100 100
2000 101 104
2001 106,9 102,5
2002 99,8 99,1
2003 98,3 98,3
2004 96,4 96,9
2005 94,6 95,4
2006 94,6 95,5
2007 93,3 92,4
2008 97,3 95
FONTE: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO, L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1 edio. p. 63-84. 2009.
Em 1992 foi realizada grande campanha de vacinao contra o sarampo em crianas menores de um ano, com cobertura de 90,62%, evoluindo de forma irregular nos quatro anos seguintes: 84,98% (1993); 77,37% (1994); 86,78% (1995) e 79,48% (1996). A partir de 1997 so atingidas coberturas adequadas (acima de 95%, exceto em 2001, quando a cobertura foi de 88,4%, aps a introduo em 2000 da Vacina Trplice Viral). Progressivamente, os resultados foram ficando prximos ou acima de 100%, variando de 99% em 2005 para 100% em 2007. A vacinao contra a rubola e a sndrome da rubola congnita foi reforada nos anos 2001 e 2002, com a realizao de campanhas que atingiram mais de 29 milhes de mulheres de 12 a 39 anos de idade, com cobertura de 95%, porm, sem a uniformidade requerida nos diversos municpios brasileiros. Assim, os resultados alcanados no foram suficientes para interromper a circulao do vrus da doena, registrando-se surtos em 20 estados, em 2007. Essa situao motivou a realizao da ampla campanha em 2008 (j citada), que, associada consolidao da vigilncia, vacinao dos grupos mais vul-
169
nerveis e articulao com hospitais sentinelas, dever levar em breve eliminao dessa doena no pas. Desde 1999 as pessoas com mais de 60 anos vm recebendo a vacina contra a influenza sazonal em campanhas anuais (figura 44). A adeso do grupo-alvo e da sociedade vem sendo satisfatria, atingindo na maioria dos anos a meta de cobertura preconizada (variao de 73% a 87% da populao-alvo).
figura 44 Cobertura (%) das Campanhas anuais de VaCinao Contra influenza sazonal,
1999 a 2007
90
85
80 % 75 70 65 %
1999 87
2000 73
2001 82
2002 74
2003 82
2004 85
2005 84
2006 86
2007 87
FONTE: CARVALHO, M.T.B.; ROCHA, C.M.V.; PINTO, L.L.S.; BULHES, M.M.; SATO, H.K.. O Programa Nacional de Imunizaes nos 20 anos do Sistema nico de Sade no Brasil, in: BRASIL, Sade Brasil 2008. 20 anos de Sistema nico de Sade no Brasil. Srie G: Estatstica e informao em sade. Editora do Ministrio da Sade. Braslia, DF. 1 edio. p. 63-84. 2009.
Impacto epidemiolgico sobre as doenas imunoprevenveis
Segundo CARVALHO E COLABORADORES (2009), Produzir impacto epidemiolgico na frequncia da morbidade e mortalidade das doenas imunoprevenveis a misso maior de um programa de imunizaes, em funo do que se torna imperativo alcanar, ano aps ano, elevadas coberturas para todas as vacinas, acima de 95%, como preconizado pelo PNI. Para os autores inquestionvel o quanto a vacinao influenciou na reduo das doenas imunoprevenveis e, inegvel, tambm, que esse resultado contribuiu para a reduo da mortalidade infantil. Dentre os xitos decorrentes do Programa constam a erradicao da varola em 1973 e da poliomielite em 1989; a interrupo da
170
transmisso autctone do sarampo desde 2001, alm da baixa incidncia do ttano neonatal (que j pode ser considerado eliminado como problema de sade pblica). A raiva humana transmitida por animais domsticos est prxima da eliminao e a difteria, a coqueluche e o ttano acidental mantm-se em situao de controle. Os autores citam estudo sobre a morbidade e mortalidade por doenas imunoprevenveis, realizado por BARRETO & CARMO, que demonstra a extraordinria tendncia de declnio, com o registro na dcada de 1980 de 153.128 casos e 5.495 bitos por doenas imunoprevenveis, enquanto que em 2006 esses nmeros caram para 1.286 casos e 140 bitos. Destacam tambm estudo realizado por CAMPAGNA, que revelou a tendncia de reduo dos coeficientes de morbidade hospitalar de 1992 a 2006 por causas vinculadas ao vrus da Influenza em idosos por subgrupo etrio, que estaria relacionada s elevadas coberturas vacinais contra as infeces sazonais desse vrus. Segundo o estudo, todas as faixas que recebem a vacina (a partir de 60 anos de idade) teriam sido beneficiadas, porm, com maior impacto na populao de 70 a 79 anos de idade. Outro estudo citado pelos autores o de MIRANzI, que demonstrou o declnio do nmero de casos das meningites e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenza tipo B (Hib), desde 1999, quando foi implantada a vacina contra esse agente em menores de cinco anos. A incidncia de meningites por esse agente, que, em 1990, era de 22,85 para cada 100 mil menores de um ano, passou a 19,38 em 1999 e caiu para 7,38 em 2000. Em 2002, esse indicador j estava em 1,72 caso para cada 100 mil menores de um ano. No grupo de um a quatro anos, tambm ocorreu queda importante: de uma incidncia de 4,40 para cada 100 mil nessa faixa etria, chegou a 0,30 em 2002. Para a faixa de cinco a nove anos o impacto foi menor, mas tambm mostrou reduo, passando de 0,46 por 100 mil para 0,13 em 2002. Segundo os autores, no que se refere vacina contra o rotavrus humano (VORH), recentemente introduzida no calendrio de rotina, os dados preliminares j revelam uma reduo das internaes pelas formas graves de diarreia causadas por esse agente. Cabe ainda destacar que apesar do Sistema nico de Sade estar garantindo coberturas vacinais mdias adequadas para a vacinao de rotina no pas, fundamental a ateno existncia de grandes bolses de suscetveis, especialmente nos aglomerados subnormais (favelas e assemelhados), nas periferias das cidades ou nas zonas rurais ou reas de difcil acesso. Avaliando a homogeneidade de cobertura da vacina tetravalente (que pode ser considerada como indicativo da situao das coberturas com as demais vacinas do esquema bsico, em razo do esquema de trs doses, administradas por via injetvel,
171
requerendo maior esforo e disponibilidade no s da equipe de sade, mas tambm dos familiares da criana), podemos observar que somente 65% dos municpios brasileiros atingiram a cobertura desejvel de 95%. CARVALHO E COLABORADORES (2009), consideram que o alcance dessa populao, quase sempre excluda e desassistida, garantindo a vacinao, ser o diferencial para o PNI na atualidade. Para isso so determinantes a garantia dos investimentos tanto na estrutura operacional do programa de imunizaes seringas e agulhas, equipamentos de rede de frio, etc. , como na capacitao da fora de trabalho para uma permanente e qualificada vigilncia epidemiolgica das doenas evitveis pela vacinao, para administrao de vacinas com qualidade e segurana, vigilncia e investigao dos eventos adversos ps-vacinais, controle da qualidade da Rede de Frio, superviso sistemtica, alm da obteno de coberturas vacinais eficientes e homogneas em todos os municpios .
4.6
Consideraes finais
Diante do cenrio de transio epidemiolgica em que os agravos e doenas no transmissveis assumem importncia cada vez maior na carga de morbidade e mortalidade no pas, o cenrio do aparecimento de novas doenas, emergentes e reemergentes, como a dengue e a hantavirose, assim como a manuteno de altas incidncias de doenas como a tuberculose e a malria na regio amaznica, demonstra que ainda se faz necessria a execuo das aes de preveno e controle de forma continuada, alm do seu monitoramento por meio dos sistemas de notificao, com vistas a acompanhar suas tendncias, direcionando/redirecionando e priorizando as medidas de controle. Nesse sentido, muito importante que as secretarias estaduais de sade possuam equipes capacitadas e estruturadas compatveis, para assessoria e superviso aos municpios, assim como resposta gil para situaes de emergncia epidemiolgicas e/ou a ocorrncia de agravos inusitados. Caso a situao extrapole a capacidade das secretarias estaduais de sade, a Secretaria de Vigilncia em Sade poder prestar apoio, por intermdio do Centro de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (Cievs), que pode ser contatado pelo e-mail notifica@saude.gov.br. Outro aspecto importante a manuteno dos sistemas de informao relacionados s doenas de notificao compulsria, conforme estabelecido na Portaria SVS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. O pas, por sua dimenso territorial continental, sua heterogeneidade climtica e marcadas desigualdades econmicas e sociais, deve ter um sistema de vigilncia articulado em suas trs esferas que contemple a vigilncia dos agravos transmissveis e no transmissveis, com planejamento e definio de prioridades, sem prejuzo da populao.
172
5
5.1
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS NO TRANSMISSVEIS
Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas No Transmissveis, Acidentes e Violncias
5
5.1 5.1.1
VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DAS DOENAS NO TRANSMISSVEIS
Vigilncia Epidemiolgica de Doenas Crnicas No Transmissveis, Acidentes e Violncias

Contextualizao
O Brasil vem passando por importantes mudanas em sua estrutura demogrfica e em seu perfil epidemiolgico. So determinantes dessas mudanas a queda da fecundidade, a persistncia de declnio da mortalidade precoce e da mortalidade por doenas infecciosas, o incremento da expectativa de vida ao nascer e o aumento na intensidade e frequncia de exposio a modos de vida pouco saudveis, contribuindo com o aumento da ocorrncia de doenas crnicas no transmissveis (DCNT). Como consequncia, a populao brasileira envelhece, aumentando a proporo de idosos e reduzindo a proporo de crianas de 0-4 anos de idade, assim como o perfil de morbimortalidade se altera, ampliando a relevncia das DCNT. Como j foi dito anteriormente, um dos aspectos importantes nesse processo, que se denomina transio demogrfica e epidemiolgica, a rapidez com que ele vem ocorrendo no pas. Enquanto nos pases desenvolvidos foram necessrios cerca de 80 a 100 anos para que mudanas semelhantes ocorressem, especialmente em relao queda da fecundidade, no Brasil tardou cerca de 30 anos apenas (SIMES 2006). Consequentemente, rpida tambm tem que ser a reorganizao e adaptao das instituies e processos para atender adequadamente aos desafios dessa nova estrutura demogrfica e de suas demandas especificas especficas de ateno. O envelhecimento de uma populao um fator que, por si s, contribui para um aumento da carga de DCNT, j que a idade um fator associado ao excesso de ocorrncia de muitas dessas doenas. No entanto, a persistncia e/ou rpida adeso, no mundo contemporneo, a modos de viver pouco saudveis tais como o sedentarismo crescente, a baixa ingesto de frutas, legumes e verdura, o tabagismo, a prevalncia crescente da obesidade, o consumo excessivo de bebidas alcolicas e o estresse condicionados tanto pelas caractersticas biolgicas inatas quanto pelas culturais, sociais e econmicas, delineiam um cenrio mais complexo. A transio alimentar e nutricional, aliada s mu-
174
danas nos padres de atividade fsica e adio (especialmente ao lcool e ao tabaco), tem sido destacada como fatores mais relevantes na determinao do atual perfil de morbidade e mortalidade por DCNT nas populaes, do que o envelhecimento populacional isoladamente (BARRETO et al., 2005). A reorganizao do setor sade exigida por esse cenrio visa preveno da mortalidade precoce e atenuao da carga das DCNT, com acolhimento das demandas crescentes dos idosos, necessitando, para tanto, de adequao dos modelos de vigilncia, promoo e ateno sade. Nesse sentido, a prioridade dada pela Secretaria de Vigilncia em Sade tem sido a estruturao e a descentralizao da rea de vigilncia de Dant (agravos e doenas crnicas no transmissveis), atuando em trs eixos, a saber: I. a vigilncia de DCNT e seus fatores protetores e de risco; II. a vigilncia de acidentes e violncias; III. a promoo da Sade.
5.1.2
A Vigilncia das Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) e seus fatores protetores e de risco
Destacam-se trs iniciativas para a estruturao da rea de vigilncia de DCNT no SUS: a estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia de DCNT e de seus fatores protetores e de risco; a padronizao de processos de vigilncia da morbimortalidade por DCNT e de seus fatores protetores e de risco, incluindo a definio das fontes de informao e de indicadores de interesse; e as iniciativas de fomento e incentivos especficos aos estados e municpios. 5.1.2.1
ESTRUTURAO DO SISTEMA NACIONAl DE VIgIlNCIA DE DCNT
Uma das prioridades do SUS tem sido a estruturao e a descentralizao da Vigilncia de DCNT. Em 2005, no I Seminrio Nacional de Vigilncia de DCNT e Violncias e Promoo da Sade, foi pactuada uma Agenda Nacional de Vigilncia de DCNT focada em trs eixos de atuao: formulao e implementao de polticas, programas e aes visando preveno do tabagismo; o fomento alimentao saudvel e prtica da atividade fsica; e o desenvolvimento de pesquisas e avaliaes de efetividade com respeito s intervenes propostas.
Bases conceituais:
A Vigilncia de Doenas Crnicas No Transmissveis (DCNT) exige estratgias especficas, integradas e complementares entre si, poucas vezes coincidentes com as estratgias tradicionalmente usadas na vigilncia de doenas infecciosas. Isso porque, em geral, no
175
campo das DCNT, a morbidade e a mortalidade refletem risco acumulado durante toda a vida, e tendem a mudar lentamente, a partir de intervenes especficas, pois os eventos abordados so doenas que apresentam longos perodos de induo e latncia. Ou seja, a morbidade e a mortalidade em um dado ano refletem sempre a exposio a um ou mais fatores de risco no passado. Por outro lado, a exposio atual a esses fatores de risco indicam uma maior ou menor probabilidade de desenvolver uma doena crnica no futuro. Entre aqueles j doentes, o perfil de exposio a esses mesmos fatores de risco no presente influencia o prognstico dessas doenas. Portanto, a modificao do perfil de risco com a adoo de modos de vida saudvel a estratgia mais importante, tanto para prevenir novos casos de doenas crnicas e deter o crescimento das mesmas, quanto para melhorar o prognstico daqueles que j esto doentes. Nesse contexto, um sistema baseado apenas na vigilncia de casos (novos e/ou prevalentes) e bitos, resulta, geralmente, em um sistema de baixa sensibilidade e especificidade, apresentando grande dificuldade em identificar resultados positivos ou negativos decorrentes de mudanas contemporneas nos padres de exposio das populaes. Para as DCNT, a vigilncia da morbimortalidade deve ser realizada, mas no como mecanismo exclusivo de acompanhamento do perfil de risco das populaes. A vigilncia da prevalncia e caractersticas de adeso a fatores protetores e de risco j conhecidos tem se apresentado como o principal instrumento nessa tarefa, permitindo aferir as exposies atuais e as tendncias futuras, possibilitando a anlise e construo de cenrios de riscos prospectivos. Alm disso, alguns dos fatores de risco conhecidos so potencialmente modificveis, o que os tornam alvos importantes de polticas pblicas com certo potencial de sucesso. Outra vantagem dessa abordagem situa-se no fato de que uma prtica, geralmente, com boa relao custo-efetividade, uma vez que um conjunto limitado de fatores protetores e de risco est associado a uma grande gama de desfechos indesejveis em sade. Por exemplo, a preveno do tabagismo pode auxiliar na reduo da ocorrncia de vrios desfechos desfavorveis em sade, como cnceres e doenas cardiovasculares, entre outros. So caractersticas desejveis de um Sistema de Vigilncia de DCNT, a coleta e anlise sistemtica (contnua e/ou peridica) de dados e informaes, preferencialmente de base populacional, que permita estimar a magnitude do problema que est sendo abordado prevalncia de seus fatores de risco, de sua morbimortalidade aferir suas tendncias no tempo, produzir evidncias teis para a tomada de deciso e interferir ativamente na formulao de polticas e programas de promoo e ateno sade. Esse processo deve, ainda, incluir aes de avaliao e monitoramento do impacto das intervenes implementadas.
176
Para um conjunto expressivo de determinantes e condicionantes existem evidncias cientficas slidas sobre seu impacto na sade de indivduos e populaes. Baseado nesse fato e na urgente demanda imposta pela ascenso das DCNT, a Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou um conjunto de recomendaes aos pases, denominado Estratgia global, para Preveno e Controle das DCNT (Eg/OMS), e visa abordagem dos principais fatores de risco modificveis, em especial a alimentao e a atividade fsica (WHO 2000). Atendendo a uma demanda do Ministrio da Sade (Portaria gM/MS n. 596, de 8 de abril de 2004), um grupo de pesquisadores revisou as evidncias cientficas que apoiavam essas recomendaes, identificando que a proposta de promoo da alimentao saudvel e atividade fsica contida na Eg/OMS serve como um importante marco terico e prtico para as aes de promoo da sade e preveno das DCNT, deflagrando oportunidades de ao com potencial de efetividade (BARRETO et al., 2005). Ademais da alimentao e da atividade fsica, merecem destaque outros importantes fatores de risco comportamentais associados s DCNT, em especial, o tabagismo e o consumo abusivo de bebidas alcolicas (figura 45). A abordagem desses fatores de forma integrada tem sido recomendada, uma vez que potencializa o impacto para a minimizao da carga das DCNT.
Figura 45 rede de causalidade hipotetizada para as doenas crnicas no-
transmissveis, com destaque a focos e oportunidades de interveno

DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS: OPORTUNIDADES DE PREVENO E CONTROLE Fatores de risco no modificveis: sexo idade herana gentica Fatores de risco comportamentais: tabagismo alimentao inatividade fsica lcool Determinantes / condicionantes macro: Condies scio-econmicas, culturais e ambientais FONTE: OMS, modificado por Barreto, SM. 2004 Desfechos: D. coronariana D. crebro-vascular D. vascular perifrica Vrios cnceres DPOC / enfisema Diabetes
Fatores de risco intermedirios: Hipertenso Dislipidemia Obesidade / sobrepeso Intolerncia glicose
Importante destacar que o enfoque nos fatores de risco comportamentais no deve levar culpabilizao do sujeito no processo de exposio, pois a adeso a certos modos de viver no resulta apenas de escolha individual, mas mediada por determinantes sociais, culturais e econmicos, assim como pela herana gentica (Figura 45). Por essa razo,
177
nfase crescente tem sido dada, tambm, s intervenes que tm como foco mudanas no ambiente fsico e social, incluindo legislao, educao poltica global e em sade, mudanas de natureza econmica, entre outras (glOUBERMAN & MIllAR 2003). Assim, as populaes tendem a se beneficiar por estratgias de promoo da sade, a serem adotadas de maneira ampla e complementar s aes de Vigilncia das DCNT. 5.1.2.2
FONTES DE DADOS E INFORMAES
A vigilncia de DCNT e seus fatores protetores e de risco implica no uso complementar de varias fontes de dados coletados de forma contnua, sistemtica ou pontual, de carter primrio ou secundrio, a partir de abordagem populacional, de demandas especficas dos servios de sade ou oportunista. Nesse sentido, encontram-se disponveis diferentes sistemas de informao e fontes de dados teis para esse processo, e tm sido criadas novas fontes de dados, especialmente com base em inquritos e pesquisas pontuais e/ou sistemticas. A Figura 46 apresenta as fontes de dados e informaes estratgicas para apoio aos processos de vigilncia de DCNT, segundo trs eixos: fatores protetores e de risco para DCNT, morbidade e mortalidade por DCNT.
Figura 46 fontes de dados e informao estratgicas disponveis para a vigilncia de
doenas crnicas no transmissveis e seus fatores protetores e de risco, Brasil.

Fontes de informao para vigilncia de DCNT
Fatores de proteo de risco
Morbidade
Mortalidade
DADOS PRIMRIOS
Base populacional: Inqurito domiciliar sobre comportamentos de risco; inquritos em populao estratgica para interveno - escolar (Pense) Abordagem oportunista: Pesquisas por telefone (Vigitel) e em servios sentinela
DADOS SECUNDRIOS
Base populacional: Registros de cncer Demandas: Registro hospitalar de cncer; hospitalizaes (SIH/SUS); atendimentos ambulatoriais (SIA/SUS); Autorizao para Procedimentos de Alta Complexidade (Apac)
DADOS SECUNDRIOS
Base populacional: Sistemas de Informao sobre Mortalidade (SIM), incluindo abordagem de causa bsica e mltiplas de morte (co-morbidades).
FONTE: Ministrio da Sade, SVS/CGDANT, 2003
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Fatores protetores e de risco para DCNT:
Vigitel Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas e Agravos por Inqurito Telefnico: Implantado em todas as capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal desde 2006 pelo Ministrio da Sade. Esse sistema vem cumprindo seu objetivo de monitorar a frequncia e distribuio dos principais determinantes das Dant no pas. Avalia a populao adulta ( 18 anos) residente em 27 cidades brasileiras e realiza 54.000 entrevistas anuais em amostras probabilsticas da populao com telefone, cujas estimativas so ponderadas levando-se em conta as diferenas na composio sociodemogrfica da amostra Vigitel em relao composio da populao adulta total de cada cidade, segundo a distribuio censitria de 2000. Anualmente so documentados em relatrios tcnicos dos principais fatores comportamentais de risco e proteo para Dant (j apresentados no captulo 2 deste livro, tabela 7). Pense Pesquisa Nacional de Sade do Escolar: A populao jovem um grupo prioritrio para Promoo da Sade em todas as regies do mundo. Nessa faixa etria muitas das causas de morte, incapacidades e sequelas so causadas pela exposio aos fatores comportamentais de risco que podem ser significativamente reduzidos atravs de polticas pblicas de preveno e promoo da sade. A Pense foi instituda atravs de parceria entre os ministrios da Sade (atravs da SVS), Educao e IBgE, como parte do contexto do Programa de Sade Escolar (PSE), implantado atravs de Decreto Presidencial de dezembro de 2007, que contempla o desenvolvimento de aes de promoo atividade fsica, alimentao saudvel, preveno de acidentes e violncias, preveno do tabagismo, lcool, preveno e orientao DST/Aids e gravidez na adolescncia. Ser realizada a cada dois anos em escolas pblicas e privadas das capitais do pas e do Distrito Federal, utilizando um instrumento nico e padronizado para permitir a comparabilidade entre as diversas cidades ao longo do tempo e a avaliao das polticas pblicas delineadas. A primeira Pense foi realizada em 2009, com o objetivo de identificar e monitorar os fatores comportamentais de Risco e Proteo a que adolescentes e jovens esto submetidos, como propenso a doenas e agravos no transmissveis. Foram estudados 63.411 alunos do 9 ano do Ensino Fundamental de 1.453 escolas pblicas. Pesquisa Nacional por Amostras de Domiclio (PNAD):
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um inqurito de base populacional, realizado anualmente, com abrangncia nacional, e produz informaes sobre caractersticas demogrficas, habitao, educao, trabalho e rendimentos da populao brasileira. Desde 1998 a pesquisa incorpora a cada 5 anos um suplemento sobre sade, com vistas a subsidiar os gestores das trs esferas de governo, na formulao, acompanhamento e avaliao das polticas de sade, alm de fornecer informaes relevantes e atualizadas para o desenvolvimento de pesquisas nas reas de sade pblica. O Suplemento Sade da PNAD/2008 incorporou um conjunto de questes referentes aos fatores comportamentais de risco para Dant (tabagismo, atividade fsica, uso de servios, deteco precoce de alguns tipos de cncer e ainda questes referentes a acidentes e violncias), constituindo-se numa importante fonte de informao para o planejamento de polticas pblicas de preveno, vigilncia e monitoramento desses fatores e de promoo da sade, buscando-se intervir sobre os determinantes e condicionantes do processo sade/doena. gATS Global Adult Tobacco Survey / Pesquisa Especial do Tabagismo PETab: Pesquisa idealizada atravs de parceria entre o Centro para Controle e Preveno de Doenas (CDC/EUA), Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health (JHSPH), Instituto Nacional do Cncer, Secretaria de Vigilncia em Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Organizao Pan-Americana de Sade (Opas). Visa ao monitoramento do padro de consumo do tabaco e a proporo de fumantes e ex-fumantes a partir de estudos populacionais peridicos de natureza quantitativa, com o objetivo de subsidiar a formulao de polticas de controle do tabaco, monitorar mudanas nos indicadores, avaliar o impacto das polticas e permitir a comparao com outros pases. Est sendo desenvolvida sistematicamente em 15 pases de alta carga tabgica: Egito, Federao Russa, Bangladesh, Brasil, ndia, Tailndia, Paquisto, Turquia, Ucrnia, Polnia, Mxico, Indonsia, Filipinas e Vietn. Realizada no Brasil atravs do Instituto Brasileiro de geografia e Estatstica IBgE, teve sua coleta de dados finalizada em dezembro de 2008, sendo seu relatrio divulgado em 2009, mostrando importante reduo na prevalncia de fumantes no Brasil nas ltimas dcadas. Inqurito Nacional de Sade (INS): Est em fase de planejamento pelo Ministrio da Sade, por intermdio da Secretaria Executiva; Secretaria de Vigilncia em Sade; Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos; Estratgias e Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Ser um instrumento para suprir lacunas no conhecimento da realidade brasileira no campo da
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sade pblica, pois possibilitar: i) conhecer aspectos estratgicos da sade pblica brasileira, no contemplados na PNAD, como, por exemplo, o acesso a polticas promotoras da sade; ii) gerar hipteses sobre mecanismos geradores de doena e agravos (acidentes e violncias), inclusive aqueles decorrentes nas iniquidades sociais em sade; iii) obter informaes de base populacional sobre medidas fsicas (antropometria, presso arterial, e outras a serem definidas); iv) ter uma linha de base para realizao de estudos longitudinais, que utilizam os sistemas de informaes existentes como o SIM e SIH para seguimento em sub-amostra de populaes previamente definidas; v) avaliar a satisfao do usurio do SUS quanto ateno recebida no sistema; vi) criar um espao para o desenvolvimento de novas metodologias de pesquisa. Est programado um estudo piloto para 2010 e caber ao MS designar oramento especfico para a realizao do inqurito em 2012.
Morbidade e mortalidade por DCNT:
Monitorar de forma contnua a morbimortalidade das Dant uma atividade fundamental do sistema de vigilncia. Ela deve ser executada em todas as esferas de gesto do sistema: municipal, estadual e nacional. Como fontes de dados para vigilncia da mortalidade o pas dispe do Sistema de Informao de Mortalidade SIM consolidado e descentralizado, que possibilita que todos tenham condies de acessar os bancos de dados e calcular as taxas de mortalidade. Para o monitoramento da morbidade o SUS dispe de sistemas administrativos que gerenciam diversas modalidades assistenciais, onde possvel a obteno de informaes sobre as doenas que motivaram a procura pelo servio. Entre esses, o mais importante o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) que gerencia as internaes realizadas em toda a sua rede hospitalar conveniada ao SUS, e que corresponde a aproximadamente 80% das internaes hospitalares do pas. Mesmo no abrangendo a totalidade das internaes, os dados desse sistema permitem, de forma indireta, conhecer o comportamento temporal da ocorrncia das Dant no pas. Outro sistema relevante Sistema de Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade Apac/SIA, que constitui instrumento nico dentro do Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS). Esse sistema disponibiliza informaes do paciente sobre o procedimento realizado, da instituio e do profissional responsvel pela autorizao dos mesmos; computa as informaes dos pacientes submetidos a procedimentos nas reas de nefrologia, cardiologia, oncologia, ortopedia, oftalmologia e outros. Esse sistema permite a elaborao de indicadores para gesto, monitoramento e vigilncia das doenas crnicas no transmissveis e transmissveis e pesquisas cientficas.
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Os Registros de Cncer de Base Populacional RCBP constituem uma reconhecida ferramenta para vigilncia e monitoramento das neoplasias, sendo teis para planejamento e avaliao das aes de ateno oncolgica (preveno primria, deteco precoce) nas trs esferas do SUS. No Brasil, contamos com 22 registros de cncer com uma cobertura de 32% da populao brasileira. No entanto, ao longo do tempo, os registros de cncer tm enfrentado srias dificuldades de recursos humanos, materiais e financeiros para garantir sua continuidade operacional. Essas dificuldades resultaram em desintegrao com o Sistema nico de Sade, descontinuidade, comprometendo as bases de dados tanto em interrupes em suas sries histricas como em qualidade e cobertura. A Secretaria de Vigilncia em Sade, em conjunto com o Instituto Nacional de Cncer (INCA), reconhecendo que esses registros so fontes de informaes relevantes na estruturao da Vigilncia de Doenas e Agravos No Transmissveis publicou a Portaria n. 2.607, de 28 de dezembro de 2005, que instituiu com recursos do Teto Financeiro de Vigilncia em Sade o incentivo financeiro para custeio das atividades desenvolvidas pelos registros de cncer de base populacional do Brasil, cujo investimento anual de R$1.056.000,00. A partir da publicao da Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIl, 2009), esse incentivo passou a fazer parte do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade.
5.1.3
A Vigilncia de Acidentes e Violncias
Bases conceituais:
A ascenso dos homicdios, a magnitude persistente da violncia no trnsito e a oculta face da violncia domstica contra a mulher, o idoso, a criana e o adolescente so diferentes manifestaes do contexto scio, poltico e econmico experimentado historicamente pelo pas, mediado pelas desigualdades sociais, o desemprego, a concentrao de renda e a persistncia de um grande contingente de excludos sociais. Fenmeno de natureza to complexa exige intervenes articuladas, interdisciplinares e intersetoriais para o seu enfrentamento. Assim sendo, deve ser assumido como prioridade de polticas pblicas de vrios setores educao, transporte, segurana, sade, entre outros , bem como envolver e mobilizar toda a sociedade. Alm disso, constata-se o fato de esses eventos serem, em sua grande maioria, evitveis. O objetivo da Vigilncia de Acidentes e Violncias identificar os principais fatores associados a esses eventos e oferecer evidncias para programas e polticas que objetivam a promoo da sade e a preveno de acidentes e violncias, a serem implementadas e
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fomentadas pelas trs esferas de gesto do SUS, articuladas com os demais setores envolvidos.
Fontes de dados e indicadores:
Semelhante vigilncia das DCNT, tambm para a vigilncia de acidentes e violncias desejvel dispor de fontes de dados nos trs eixos: fatores protetores e de risco, morbidade e mortalidade. Quanto morbidade e mortalidade, assim como para as DCNT, os sistemas de informao de hospitalizaes, atendimentos ambulatoriais e mortalidade so particularmente teis, e permitem a construo de uma srie de indicadores importantes para o monitoramento desses eventos. No que se refere morbimortalidade por acidentes de trnsito, importante destacar que os sistemas de informao do setor sade carecem de informaes importantes para a descrio e levantamento de hipteses acerca dos fatores de risco envolvidos nesses eventos, como, por exemplo, local do acidente. Assim, tem sido fomentada a prtica do uso de dados dos boletins de ocorrncia e dos sistemas de informao dos departamentos de segurana pblica e viria. A abordagem da violncia, em especial a violncia domstica, mesmo em sua expresso extrema quando produz o bito da vtima , no um evento facilmente identificado por meio de dados secundrios, pois existe grande omisso de informaes relevantes para a classificao do caso, seja por parte da vtima e seus familiares, seja por parte dos profissionais de sade.
Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes Viva
O Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) foi implantado pela Coordenao geral de Doenas e Agravos No Transmissveis do Departamento de Anlise de Situao em Sade da SVS do Ministrio da Sade em agosto de 2006 com o objetivo de construir um diagnstico mais sensvel da situao e de conhecer a magnitude e gravidade das causas externas (violncias e acidentes), especialmente de casos no reconhecidos e no incorporados aos Sistemas de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e Internaes (SIH), como o caso das violncias domstica e sexual. O sistema Viva possibilitou conhecer a dimenso dos acidentes e violncias que no geram internaes ou bitos, mas que so atendidos nos servios de sade. O mesmo permitiu identificar e caracterizar os acidentes de trnsito, de trabalho, domstico, quedas, queimaduras, afogamentos, intoxicaes, dentre outros tipos de acidentes. Outro grande avano desse sistema foi a caracterizao das tentativas de suicdio e de outros tipos de
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violncias como as violncias domstica e sexual, que ainda permanecem ocultas na esfera do privado, principalmente os maus-tratos contra crianas, adolescentes, mulheres e pessoas idosas. A implantao desse sistema vem ao encontro da promoo da cidadania, da proteo e da garantia de direitos, alm de atender legislao vigente: lei n. 8.069/1990 (Estatuto da Criana e do Adolescente/ECA), lei n. 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e a lei n. 10.778/2003, que obriga a notificao compulsria de violncia contra a mulher em servios de sade pblicos ou privados. Essa iniciativa envolveu as trs esferas de governo e a articulao intersetorial em seu processo de implantao. Alm das pactuaes com CONASS e Conasems, foram tambm envolvidas as secretarias especiais de Direitos Humanos, de Polticas para Mulheres e de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, alm dos Conselhos Nacionais dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e dos Direitos dos Idosos. O Viva tem por objetivos: i) identificar e caracterizar os principais tipos de violncias e acidentes; ii) identificar o perfil das pessoas que sofreram violncias; iii) identificar o perfil dos provveis autores das agresses; iv) monitorar Fatores de Risco e de Proteo; v) promover e implantar/implementar polticas pblicas de preveno de violncias e acidentes e de promoo da sade e cultura de paz. O processo de implantao do sistema foi por adeso e vem se expandindo gradualmente para outros municpios, sendo que todas as unidades da federao participam do sistema Viva.
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Figura 47 componentes do sistema viva

Componente I Vigilncia contnua Componente II Vigilncia sentinela
Servios de Ateno para Vtimas de Violncia
Unidades de Urgncia e Emergncia
Coleta contnua 365 dias/anos - 24 horas/dia
Plantes de 12h alternados 30 dias Amostra de convenincia Coleta pontual
1a Via: Servio 2a Via: SMS 3a Via: Conselho Tutelar *
1a Via: Servio 2a Via: SMS
SMS - VIVA
SES - VIVA
Divulgao Intersetorial
MS/SVS - VIVA
Polticas Pblicas
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGDANT
* Crianas e Adolescentes
O Sistema Viva possui dois componentes (figura 47): um, de Vigilncia Contnua; e outro, de Vigilncia Sentinela. Cada um desses componentes possuem sistemas de informao prprios, que permitem a entrada e anlise dos dados obtidos por meio de duas fichas distintas: Ficha de Notificao/Investigao Individual de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias: esse o instrumento de notificao utilizado no componente de Vigilncia Contnua do Viva. Essa notificao compulsria e realizada por qualquer profissional de sade, todos os dias do ano. utilizada nos servios de sade,
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sendo que esse componente foi incorporado no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) em janeiro de 2009; com isso houve a expanso da notificao de violncias, passando de 39 municpios notificantes (agosto/2006) para 300 (janeiro/2010). As informaes obtidas atravs das notificaes e produzidas pelas vigilncias das secretarias de sade so articuladas e integradas com a Rede de Ateno Integral e de Proteo s Pessoas em Situao de Violncias. Ficha de Notificao de Acidentes e Violncias em Unidades de Urgncia e Emergncia: utilizada na vigilncia sentinela realizada por meio de inquritos, por amostragem, em servios sentinela de urgncia e emergncia de municpios selecionados. Esse componente do sistema Viva iniciou com inquritos anuais, tendo sido definido que a partir de 2009 os mesmos ocorrero de dois em dois anos. O MS repassou recursos financeiros para as secretarias de sade estaduais e municipais e deu todo o apoio tcnico e logstico, como a capacitao de gestores e trabalhadores de sade, o desenvolvimento de fichas de notificao e de aplicativos de entrada de dados, dentre outros, necessrios realizao dos inquritos Viva, que ocorreram nos anos de 2006, 2007 e 2009. O prximo inqurito Viva dever ocorrer em 2011. 5.1.3.1 AS PROPOSTAS DO CONASS PARA ENFRENTAMENTO DA VIOlNCIA
COMO PROBlEMA DE SADE PBlICA
O CONASS realizou, no perodo de setembro de 2007 a abril de 2008, uma mobilizao nacional, juntamente com o Ministrio da Sade, Conasems, Opas, Unesco, Unodc, Unifem e PNUD, reunindo milhares de pessoas em todo pas, num processo de reflexo sobre o tema Violncia: uma epidemia silenciosa e de conhecimento das experincias para enfrentamento dessa epidemia, que j vinham sendo realizadas em vrios estados e municpios. Para subsidiar as discusses foi publicado o CONASS Documenta n. 15 Violncia: uma epidemia silenciosa, que enfocou o impacto da violncia em seus diversos eixos (violncia interpessoal, violncia autoinfligida, violncia no trnsito, violncia relacionada a gnero e ciclos de vida), na mortalidade, na morbidade e nos custos da Ateno Sade, e sua relao com o uso abusivo do lcool e das drogas. Foram tambm abordadas propostas de diretrizes para atuao das secretarias de Sade no enfrentamento da violncia enquanto problema de sade pblica e aes, como a organizao da Rede de Ateno Sade e medidas de reduo de danos. Entre as atividades desencadeadas, o CONASS buscou articular-se com os parceiros do Sistema nico de Sade Ministrio da Sade, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e com os organismos internacionais envolvidos com
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o tema, como a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas/OMS), Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco), Escritrio das Naes Unidas contra Drogas e Crime (UNODC), Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher (Unifem) e Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Os seminrios regionais foram realizados de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008 nos estados do Paran, Mato grosso do Sul, Amazonas, Maranho e Rio de Janeiro. O seminrio nacional aconteceu em abril de 2008 no Rio grande do Sul. Para a organizao dos seminrios foi de fundamental importncia o envolvimento das 27 secretarias estaduais de Sade, que trabalharam ativamente na identificao das experincias de enfrentamento da violncia nos servios pblicos estaduais e municipais, ou de instituies de ensino e pesquisa realizadas em parceria com esses servios e posteriormente encaminhadas ao CONASS e selecionadas pela Secretaria Executiva. No total foram selecionadas 118 experincias de 25 estados brasileiros. Destas, 102 foram apresentadas e debatidas nos seminrios regionais, sendo 20 na regio Sul, 21 na regio Centro-Oeste, 16 na regio Norte, 17 na regio Nordeste e 28 na regio Sudeste. O resumo dessas experincias foi publicado no CONASS Documenta n. 16. O processo de mobilizao resultou no documento: O desafio do enfrentamento da violncia: situao atual, estratgias e propostas que agregou as contribuies das experincias estaduais e municipais, assim como experincias internacionais (com destaque para as do Canad e Colmbia) e ao mesmo tempo incorporou contribuies dos diversos pesquisadores e profissionais que participaram dos seminrios e oficinas. O documento produzido foi entregue formalmente ao Ministrio da Sade em 27 de agosto de 2008, em solenidade no auditrio Emlio Ribas. As propostas foram publicadas na ntegra na 2 parte do CONASS Documenta 17, onde consta a sntese das discusses do seminrio nacional. Apresentamos a seguir o resumo das propostas organizadas em seis reas de atuao: Vigilncia; Preveno e Promoo (incluindo a participao comunitria e a comunicao social); Organizao da Assistncia; Pesquisa; Formao e Educao Permanente e legislao.
Vigilncia
a. Implementar os Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade. Alm de executar estratgias de promoo da sade e preveno de violncias e acidentes, os ncleos vm contribuindo na sistematizao, anlises e disponibilizao das informaes
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sobre violncia. Para esse fim, estratgia fundamental fortalecer sua capacidade de anlise da situao de sade, bem como estabelecer fonte de financiamento estvel para sua manuteno e custeio. Os Ncleos de Preveno de Violncia e Promoo da Sade devem estar envolvidos na articulao e execuo de todas as demais propostas apresentadas a seguir. b. Instituir Observatrios de acidentes e violncias com vistas a articular as informaes e troca de experincias entre os servios e instituies que lidam com acidentes e violncias. c. Implementar em toda a rede de assistncia sade a Ficha de Notificao e Investigao de Violncia Domstica, Sexual e/ou outras Violncias. d. Implementar e ampliar os Servios Sentinela de Violncias e Acidentes . e. Mapear as reas com maior frequncia de leses e mortes ligadas violncia e acidentes, integrando os dados dos diversos sistemas de informaes, tanto da rea de sade como tambm da segurana, trnsito, dentre outros. f. Aprimorar a qualidade e agilizar as informaes dos sistemas de informaes j existentes, com especial ateno ao Sistema de Informaes de Mortalidade SIM e Sistema de Informaes Hospitalares SIH, com vistas a agilizar o fluxo de coleta, processamento e divulgao das informaes. Dentre as aes nesse sentido, prope-se implantar a investigao de bitos por causas externas. g. Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado aos casos de tentativas de Suicdio/Suicdio nos estados e municpios.
Preveno e Promoo
a. Incentivar a promoo, o acompanhamento do desenvolvimento integral e o atendimento s necessidades essenciais da primeira infncia, incentivando o acompanhamento familiar mais prximo pelas equipes de sade, especialmente em reas de maior risco, enfocando a ateno pr-natal, os primeiros cuidados, o incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do desenvolvimento infantil. A Estratgia de Sade da Famlia deve ser incorporada a essa atividade, reduzindo, se necessrio, em reas de maior risco, o nmero de famlias a serem acompanhadas por equipe ou por agente de sade. Deve-se buscar a articulao das equipes de sade com as equipes de creches e centros de educao infantil, bem como com as reas de educao e ao social para qualificar e ampliar a oferta de vagas nesses servios. b. Ampliar e fortalecer a Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, implantando e definindo fonte estvel de financiamento para os ncleos de Preveno de
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Violncias e Promoo da Sade, com vistas a executar, alm das aes de vigilncia (j citadas), estratgias de promoo da sade e preveno de violncias e acidentes, articulando Rede de Ateno Intersetorial e Interinstitucional e apoiando o desenvolvimento de polticas pblicas para o enfrentamento da violncia e promoo da sade e da cultura de paz. c. Inserir na organizao da Rede de Ateno Sade as aes de preveno da violncia e promoo da sade, especialmente nas atividades cotidianas da Ateno Primria e Estratgia de Sade da Famlia: c.1 Identificar e mapear situaes de risco na comunidade, como alcoolismo, uso de crack e outras drogas, violncia domstica, doena mental e ambientes que estimulam situaes de risco e violncia; c.2 Desenvolver estratgias, atravs da articulao com as escolas e centros de educao infantil, para deteco precoce e encaminhamento adequado das crianas com transtorno de dficit de ateno com hiperatividade. c.3 Apoiar o Conselho Tutelar, escolas e creches, na avaliao de situaes que indiquem violncia e negligncia. c.4 Notificar e registrar o acompanhamento familiar dos casos identificados e acompanhados pela unidade de sade, averiguando reincidncias, dificuldades na realizao dos encaminhamentos propostos, prestando orientao s famlias ou responsveis, encaminhando, se necessrio, a outros servios existentes na comunidade . c.5 Capacitar as equipes no sentido de que estejam aptas a garantir o respeito s diversidades nas relaes humanas; preservao da identidade, imagem e dados pessoais das vtimas; fiquem alertas para os sinais de violncia em crianas, adolescentes e suas famlias; promovam a socializao, participao e convvio do idoso com as demais geraes; e mecanismos de negociao e mediao nos conflitos na famlia e na comunidade. d. Implementar aes de mobilizao social, comunitria e de promoo da cultura de paz, no s pelo controle social formal, com a participao dos conselhos de sade, mas, especialmente, pela adoo de uma ao efetiva, focalizando o empoderamento e o protagonismo por parte dos atores envolvidos: d.1 Desenvolver aes educativas com adolescentes, atravs de atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para uma cultura de paz e de preveno violncia. d.2 Criar espaos coletivos que contribuam para uma prtica reflexiva sobre cidadania e direitos humanos.
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d.3 Oficinas interativas s famlias, vtimas e autores de violncia, atravs de atividades recreativas, culturais, fsicas, pedaggicas e de capacitao profissional, ajudando-as a rever suas representaes masculinas e femininas, sobre violncia e sexualidade, valores, hbitos e atitudes. d.4 Estimular a elaborao de Planos Operativos locais nos municpios, com vistas ao enfrentamento ao abuso e explorao sexual, por meio da aplicao de diagnstico rpido e participativo com os operadores da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente e da realizao de oficinas tcnicas. d.5 Capacitar profissionais que pela natureza do seu trabalho mantenham contato direto com as pessoas da comunidade (cabeleireiros, benzedores, membros de instituies religiosas) para servirem de moderadores sociais. d.6 Envolver as parteiras tradicionais na discusso sobre o tema da violncia contra as mulheres, frequentemente observada pelas parteiras nas suas comunidades, promovendo a discusso dos direitos sexuais e reprodutivos numa perspectiva de gnero. d.7 Organizar e coordenar grupos focais com vistas a mobilizar uma Rede de Proteo para a violncia contra crianas e adolescentes, atravs do resgate das competncias das escolas e das famlias, bem como o envolvimento da rede de amigos. d.8 Na perspectiva da iniciativa Escolas Promotoras de Sade, instituir comisses de preveno de acidentes e violncia nas escolas, com vistas a favorecer uma cultura de preveno, de cuidados e de promoo de sade nas escolas e diminuir a morbimortalidade por acidentes e violncias na comunidade escolar. d.9 Desenvolver iniciativas de reduo de danos pelo consumo de lcool, crack e outras drogas que envolvam a corresponsabilizao e autonomia da populao. d.10 Desenvolver aes educativas que promovam a anlise e reflexo sobre o tema da violncia no trnsito, buscando implementar uma nova conscincia urbana. e. Implementar campanhas de comunicao social, envolvendo a grande mdia em estratgias de comunicao de massa ou dirigidas a grupos prioritrios: e.1 Campanhas de esclarecimento sobre o impacto da violncia na sade e no dia a dia das pessoas e de promoo da cultura de paz. e.2 Campanhas pelo desarmamento. e.3 Desenvolver campanhas de mobilizao social com vistas educao para o trnsito e disseminao de informaes (inclusive os dados referentes s mortes e sequelas provocadas por acidentes de trnsito) que permitam a mudana na conduta dos
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usurios de vias pblicas: pedestres, condutores, passageiros, ciclistas, motociclistas, condutores de veculos de trao animal etc. e.4 Buscar envolver a mdia com vistas a ampliar a divulgao de informaes sobre os riscos e danos envolvidos na associao entre o uso abusivo de lcool, crack e outras drogas e acidentes e violncias. e.5 Produzir e distribuir material educativo para orientar e sensibilizar a populao sobre os malefcios do uso abusivo do lcool e outras drogas, direcionando especial ateno quanto s complicaes referentes ao uso do crack, considerando que uma das drogas mais potentes e indutoras de dependncia. f. Instituir nas trs esferas de governo cmaras setoriais das polticas de Sade, Segurana, Preveno da Violncia e Promoo da Cultura de Paz, envolvendo as diversas reas e instituies pblicas pertinentes (Segurana, Sade, Educao, Ao Social, dentre outras), com o objetivo de formular diretrizes, coordenar, articular e acompanhar periodicamente os resultados dos programas governamentais para enfrentamento e preveno da violncia, priorizando a atuao nas reas com piores indicadores de mortalidade por causas ligadas violncia. Buscar a articulao tambm com outras polticas pblicas como o Programa Bolsa Famlia, Campanha do Desarmamento; Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (Pronasci); Poltica Nacional de Trnsito, dentre outros. g. Implantar sistemas de vigilncia, preveno e cuidado aos casos de tentativas de suicdio/suicdio nos estados e municpios, com vistas a discutir o tema da violncia autoinfligida e aumentar possibilidade de aes em vigilncia, preveno e cuidado. Para esse fim, sugerem-se estratgias como a organizao de comits de ateno (assistncia, preveno e vigilncia) a tentativas de suicdio e suicdios; organizao e capacitao dos servios e programas municipais de sade mental; incluso da discusso do tema na rea de sade escolar (voltadas especialmente a orientadores educacionais e psiclogos escolares, buscando evitar aes alarmistas e a banalizao do tema); introduzir a discusso de temas como depresso, alcoolismo, esquizofrenia, transtornos mentais orgnicos, transtornos de personalidade e transtornos afetivos junto s equipes da Estratgia de Sade da Famlia, Ncleos de Apoio Sade da Famlia e Centros de Ateno Psicossocial. Deve tambm ser discutido o papel das equipes do PSF e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia no acolhimento e acompanhamento desses casos.
Organizao da Assistncia
a. Organizar a ateno com base nos indicadores de sade e no diagnstico elaborado pelas equipes de sade, com o objetivo de disponibilizar aes e servios de sade (pon-
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tos de ateno) de acordo com territrio sanitrio e o nvel de ateno. Para esse fim, prope-se uma matriz de Rede de Ateno Sade: a.1 A Ateno Primria, por meio das equipes das unidades bsicas e das equipes de Sade da Famlia deve se constituir na porta de entrada para o atendimento integral sade tanto para atender as vtimas de violncia, como para apoiar os familiares dos autores de violncia. Nos casos graves, quando se tratar de leses e/ou condies agudas que exigem uma ateno especfica, os hospitais e pronto-socorros sero a porta de entrada preferencial. a.2 Nos casos moderados e graves, o atendimento criana, ao adolescente, mulher e ao idoso e ao autor de violncia ser priorizado pela Unidade de Sade, seja na prpria Unidade ou com o encaminhamento ao pronto atendimento. Para os casos de violncia sexual, deve-se definir um protocolo especfico de atendimento devido s questes jurdico-legais especficas para o adequado atendimento e acompanhamento dos casos. a.3 Em reas identificadas de risco para a violncia as equipes de Sade da Famlia devem adequar-se com recursos humanos em quantidade e com multidisciplinaridade necessria para atender a essas necessidades da populao. necessrio que o sistema de sade local e municipal adeque inclusive a cobertura populacional dessas equipes, considerando que esses grupos populacionais exigiro maiores cuidados e aes de diferentes profissionais de sade. a.4 As secretarias de sade devem estabelecer protocolos de atendimento sade fsica e mental contendo os diversos procedimentos indicados, como: avaliao clnica da vtima e procedimentos imediatos necessrios (curativos, suturas, medicao etc.); quando necessrio, encaminhamento para exames complementares, servios hospitalares (sendo obrigatrio o encaminhamento imediato para os hospitais de referncia quando se tratar de violncia sexual); agendamento de retorno para acompanhamento; encaminhamento para atendimento em sade mental (especialmente nos casos de violncia sexual e casos de drogadio); agendamento de visitas domiciliares para avaliao inicial e acompanhamento familiar, incluindo a violncia como critrio de risco; incluso da violncia familiar nas atividades educativas com grupos de gestantes e mes, bem como nos programas de sade a deteco e o acolhimento a gestantes e mes com dificuldades para estabelecer vnculos com o beb ou que apresentam depresso ps-parto; encaminhamento de alcoolistas para o grupo de Alcolicos Annimos ou instituies comunitrias; identificao dos usurios de drogas e das drogas mais utilizadas na comunidade para adoo de medidas, em parceria com os demais rgos, para o enfrentamento desse problema na comunidade;
192
a.5 Dimensionar a necessidade de servios (UBS, equipes, ambulatrios de referncia, CAPS, CAPS AD e CAPS I, hospitais, hospitais psiquitricos, entre outros), de acordo com o perfil de necessidade para o adequado atendimento as vtimas e aos autores de violncia, e de acordo com as suas causas e determinantes. a.6 Definir os servios no municpio, regio de sade e macrorregio de sade, para o atendimento adequado a cada caso, tanto das vtimas quanto dos autores de violncia, incluindo o encaminhamento para outros recursos comunitrios de apoio s famlias de risco; internamento hospitalar, sempre que o estado clnico da vtima indicar (ou como medida de proteo vtima que se encontra em situao de risco para novas agresses); encaminhamento para instituies correspondentes nos caso de violncia contra grupos especficos (mulher, criana e idoso) que tenham desdobramentos legais j institudos; a.7 Organizao da ateno para o atendimento das sequelas e consequncias de situaes de violncia; a.8 Organizar os servios de sade mental (CAPS, CAPS AD, Ambulatrios e Hospitais Psiquitricos) com vistas a aprimorar a ateno aos pacientes usurios de lcool e outras drogas, especialmente o crack (por seu alto papel indutor de dependncia, maior potncia e aumento de consumo pelo menor custo em relao a outras drogas).
Formao e educao permanente
a. Promover a capacitao das equipes da Estratgia de Sade da Famlia e agentes comunitrios de sade, especialmente aqueles com atuao em reas mais violentas, com vistas a desenvolver habilidades cognitivas para identificar possveis violncias no ambiente familiar e na comunidade, encaminhando as vtimas Rede de Ateno, alm de desenvolver aes de promoo da cultura de paz e preveno da violncia. b. Desenvolver atividades de educao permanente com vistas a desenvolver nos profissionais envolvidos as competncias necessrias para torn-los aptos a prestar ateno integrada e humanizada s vtimas de violncia domstica e organizar a Rede local de Ateno s Vtimas de Violncia. c. Desenvolver programas de transferncia de tecnologia de abordagem da violncia e construo da paz nos estados e municpios, com vistas a mapear, sistematizar e organizar experincias de abordagem da violncia e de construo de cultura da paz, desenvolver ao multiplicadora de capacitao aos gestores, gerentes e profissionais dos diferentes setores para a abordagem da violncia; contribuir para o desenvolvimento do diagnstico da violncia (por meio da anlise dos bancos de dados disponveis, rotinizao dos meca-
193
nismos de notificao e produo de dados primrios); desenvolver a ateno s vtimas de violncia e agressores e divulgar medidas de responsabilizao, desenvolvimento e disseminao de prticas de preveno da violncia e construo da paz. d. Desenvolver aes educativas com adolescentes, relacionadas sade preventiva, cidadania e meio ambiente, atravs de atividades artsticas, culturais ou de pr-qualificao profissional, formando agentes multiplicadores para fomentar uma cultura de paz e de preveno violncia, a partir de uma construo coletiva permitida atravs de ampla discusso de ideias, fatos estatsticos e planejamento.
Pesquisa
a. Realizar estudos sobre morbimortalidade por violncia: avaliar sua magnitude, dinmica, tendncias, fatores de risco, sobretudo as consequncias do uso/abuso de lcool e drogas. b. Realizar estudos relacionados ao conhecimento do perfil das vtimas e dos agressores: articula-se com o conhecimento do perfil das vtimas e dos agressores, no apenas as variveis epidemiolgicas, mas tambm os aspectos psicolgicos, sociais e culturais dar um rosto, uma identidade e um territrio s vtimas e aos agressores da violncia domstica, no trnsito, no trabalho, na escola, nos servios de sade. E no apenas s pessoas individualmente, mas tambm aos grupos sociais mais vulnerveis. c. Realizar avaliao das polticas pblicas, programas e servios existentes: refere-se ao conhecimento da realidade local e avaliao das polticas, programas e servios, como os hospitais de urgncia/emergncia, o SAMU, os CAPS e outros servios assistenciais para dependentes de lcool e drogas, as campanhas informativas e educativas promovidas pelos rgos governamentais, os programas de promoo sade, o trabalho das entidades no governamentais, sejam grupos religiosos, de autoajuda, dentre outros. d. Realizar estudos sobre custos e impacto econmico e financeiro: tambm importante para a investigao o conhecimento do custo e do impacto econmico-financeiro, social e humano da violncia em todas as suas manifestaes e dimenses: interpessoal, autoprovocada e no trnsito. e. Organizar um observatrio de divulgao dos conhecimentos produzidos: a articulao com a mdia fundamental, no dia a dia, em campanhas de divulgao e preveno, na formao de uma conscincia cidad de repdio violncia. A utilizao de recursos de mdia eletrnica uma exigncia dos tempos atuais: a proposta de um observatrio que divulgue em rede o conjunto de conhecimentos produzidos pelas pesquisas constitui uma grande possibilidade de comunicao e divulgao.
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Legislao
a. Intersetorialidade a.1 Instituir, por meio de legislao especfica de cada esfera de governo (municipal, estadual e federal), cmaras setoriais das polticas de Segurana, Preveno da Violncia e Promoo da Cultura de Paz: a.2 A legislao, por si s, no a garantia de sucesso de uma ao intersetorial, no entanto, fundamental na medida em que institucionaliza os compromissos assumidos por cada rea/instituio. b. Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas. Promover mudanas na legislao que trata da comercializao e consumo de bebidas alcolicas, com nfase nos seguintes pontos: b.1 Reforo na fiscalizao e punio sobre venda de bebidas alcolicas a menores de 18 anos. b.2 Aumento de taxao de bebidas alcolicas. b.3 Controle sobre o consumo e publicidade de bebidas alcolicas: restringir o acesso s bebidas alcolicas (licenas de pontos de vendas, horrios de vendas, reas restritas em supermercados); restrio total de uso de bebida alcolica nos campos de futebol e em eventos com grande concentrao de pessoas em que por sua natureza haja um forte potencial de situaes de violncia; limitao do horrio de funcionamento de bares; restries venda e ao consumo na proximidade de escolas, estradas, postos de gasolina, hospitais, e em transportes coletivos. b.4 Promover mudanas na legislao que trata de propaganda de bebidas alcolicas, com restrio de horrio de veiculao e insero obrigatria de informaes sobre os malefcios que provocam, bem como a proibio de publicidade e patrocnio de eventos esportivos e culturais, a exemplo do que ocorre hoje com cigarro. c. Violncia no trnsito: c.1 Sugerir mudanas na legislao de trnsito tornando mais rigorosas as punies das infraes relacionadas ao consumo de bebidas alcolicas. c.2 Apoiar a implementao da lei n. 11.705, de 19/6/08, que altera o Cdigo de Trnsito Brasileiro, com a finalidade de estabelecer alcoolemia zero e de impor penalidades mais severas para o condutor que dirigir sob a influncia do lcool, definindo uma fiscalizao mais sistemtica e rigorosa. c.3 Reviso da legislao para aumentar o rigor na habilitao e fiscalizao dos condutores de motocicleta.
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c.4 Reviso da legislao para aumentar o rigor das penas relacionadas violncia no trnsito. d. Aes de combate e represso ao crime: d.1 Alterar a legislao reforando as aes que tratam de combate e represso ao crime: d.2 Ampliar as restries comercializao de armas; d.3 Rever o regime de progresso de penas e reinsero do apenado; d.4 Instituio de uso de pulseira eletrnica em caso de regime semiaberto. e. Violncia de gnero e contra grupos etrios mais vulnerveis. e.1 Reforar as aes de fiscalizao para o cumprimento das legislaes que tratam da violncia de gnero, contra a criana, adolescente e idoso, promovendo uma avaliao da implementao das referidas leis e, se for o caso, promover mudanas.
5.1.4
Fomento e incentivos especficos a estados e municpios:
O financiamento federal para a execuo das atividades de vigilncia de DCNT, vigilncia de acidentes e violncias e de promoo sade feito atravs do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade (Componente de Vigilncia e Promoo da Sade): Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS): o PFVPS Inclui recursos financeiros para a execuo das aes de vigilncia, preveno de doenas e agravos no transmissveis e promoo da sade. Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS): o PVVPS inclui entre seus incentivos especficos, mecanismo de repasse financeiro para aes especficas da Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na integrao das aes de vigilncia em sade, promoo da sade e preveno de doenas e agravos no transmissveis com a Estratgia de Sade da Famlia, atravs da elaborao de propostas de ao. Para o ano de 2010 esse mecanismo de repasse (atravs do PVVPS) foi regulamentado pela Portaria gM/MS n. 184, de 24 de junho de 2010 (BRASIl, 2010), com vistas a promover a continuidade de propostas de aes apresentadas pelos entes que compem a Rede Nacional de Promoo da Sade, que j vinham sendo financiadas anteriormente atravs de editais e portarias, alm de municpios considerados prioritrios para ampliar a Rede Nacional de Ncleos de Preveno de Violncias e Promoo da Sade. As propostas de ao podem envolver sete aes especficas da Poltica Nacional de Promoo da Sade:
196
I. Prtica Corporal / Atividade Fsica; II. Reduo da Morbidade por Acidentes de Trnsito; III. Preveno da Violncia e Estmulo Cultura da Paz; IV Reduo da Morbidade em Decorrncia do Uso Abusivo de lcool e outras Drogas; . V Preveno e Controle do Tabagismo; . VI. Alimentao Saudvel; VII. Promoo do Desenvolvimento Sustentvel.
5.1.5
Poltica de Promoo da Sade
Em 2005, foi publicada a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) que tem por objetivo promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos sade relacionados aos seus determinantes e condicionantes modos de viver, condies de trabalho, habitao, ambiente, educao, lazer, cultura, acesso a bens e servios essenciais. A PNPS tem carter transversal e intersetorial, envolvendo diferentes setores governamentais e a sociedade. Para uma adequada abordagem de um tema com tamanha complexidade, este deve estar inserido nas agendas de prioridades de diferentes setores da sociedade. No obstante, tarefa do setor sade, em suas vrias esferas de gesto, mobilizar os demais setores para que compartilhem desse compromisso de busca de maior qualidade de vida para as populaes brasileiras. Mais informaes sobre o tema esto detalhadas no livro 3 Ateno Primria e Promoo da Sade desta coleo. Ainda que existam especificidades importantes e objetivos no completamente sobrepostos, grande proximidade pode ser observada entre as aes e metas operacionalizadas pela Vigilncia de DCNT, Vigilncia de Acidentes e Violncias e a Promoo da Sade. Assim, fundamental a articulao das aes comuns a essas trs reas de atuao. Uma tentativa de esquematizar a operacionalizao dessa articulao encontra-se descrita na Figura 48.
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Figura 48 articulaes entre as reas de vigilncia dos agravos (acidentes e
violncias) e doenas no transmissveis e a promoo da sade

Vigilncia de Dant Objeto: Monitoramento, preveno e controle das DCNT Promoo de Sade Objeto: Promoo de modos de viver saudveis
Eixos prioritrios aplicao interpretao anlise de dados coleta de dados Estratgia: Abordagem integrada de fatores de risco e protetores, visando a preveno e controle de Dant baseada em evidncias. Intervenes de preveno e promoo da sade visando interveno em fatores de risco e protetores de Dant.
Eixos prioritrios alimentao saudvel atividades fsicas preveno do tabagismo preveno de acidentes e violncias Estratgia: Intersetorialidade, participao comunitria e mobilizao, visando ganho de qualidade de vida
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes de intervenes em fatores de risco e protetores de risco e protetores de risco e protetores de Dant
Marcos formais: Poltica Nacional de Promoo da Sade; Plano Nacional de Vigilncia de DCNT; Poltica Nacional de Reduo da Morbi-mortalidades por acidentes e violncias.
Monitoramento e avaliao da efetividade das aes e promoo da sade
FONTE: SVS/ Ministrio da Sade
198
6
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL
Introduo Sade Ambiental, articulao intersetorial e a I Conferncia Nacional de Sade Ambiental Sade Ambiental e Saneamento Bsico O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental Concluso
6
6.1
VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL
Introduo
A relao entre o ambiente e o padro de sade de uma populao define um campo de conhecimento referido como Sade Ambiental ou Sade e Ambiente. Este compreende a rea da sade pblica, afeita ao conhecimento cientfico e formulao de polticas pblicas e s correspondentes intervenes (aes) relacionadas interao entre a sade humana e os fatores do meio ambiente natural e antrpico que a determinam, condicionam e influenciam, com vistas a melhorar a qualidade de vida do ser humano sob o ponto de vista da sustentabilidade. Trata-se de um campo de prticas intersetoriais e transdisciplinares voltadas aos reflexos, na sade humana, das relaes ecogeossociais do homem com o ambiente, com vistas ao bem-estar, qualidade de vida e sustentabilidade, a fim de orientar polticas pblicas formuladas com utilizao do conhecimento disponvel e com participao e Controle Social. A questo ambiental foi tratada pela primeira vez, na agenda dos grandes temas internacionais, na Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente Humano, realizada em 1972, em Estocolmo, Sucia. Foi a primeira iniciativa das Naes Unidas no sentido de examinar a questo do meio ambiente de maneira global e coordenada, buscando respostas aos problemas existentes e procurando definir futuras linhas de ao. Em 1983, em resposta s resolues da Assembleia Geral da ONU, foi constituda a Comisso Mundial sobre o Meio Ambiente e Desenvolvimento, tendo por objetivo o reexame da questo ambiental de forma inter-relacionada com o desenvolvimento e a formulao de estratgias de ao com vistas a uma Agenda Global para Mudana. Em 1987, a Comisso apresentou seu relatrio final, intitulado Nosso Futuro Comum, que se constituiu em referncia bsica, no mbito internacional, para a organizao da Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento (CNUMAD), realizada no Rio de Janeiro em junho de 1992. (COPASAD, 1995). Na dcada de 1990, vrios trabalhos sobre o impacto humano no ambiente e as consequncias sade humana foram realizados por grupos de pesquisadores ingleses, norte-
200
-americanos e canadenses. Relaes como crescimento populacional e perfil de mortalidade, desigualdade social e qualidade de vida, aumento do buraco na camada de oznio e crescimento da radiao ultravioleta, urbanizao e poluio do ar, poluio da gua e consequncias sade etc. tm sido abordadas (MEYER, 1996; McMICHAEL, 1992; SOUTHWICH, 1996; COMIT DE SANT ENVIRONMENTALE DU QUEBC, 1995), e vrios compromissos internacionais foram assumidos pelos pases em eventos como a Conferncia das Naes Unidas sobre o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (ECO-92, Rio de Janeiro, 1992), a Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentvel dos Pequenos Pases Insulares em Desenvolvimento (SIDS, Barbados, 1994), a Conferncia de Cpula das Amricas (Miami, 1994); a Conferncia Panamericana sobre Sade e Ambiente no Desenvolvimento Humano Sustentvel (Washington, D.C., 1995) e as Reunies de Cpula de Santa Cruz de la Sierra (Bolvia, 1996) e Santiago (Chile, 1998), e demonstraram a conservao e proteo da sade e do ambiente como o centro da preocupao do novo modelo de desenvolvimento denominado desenvolvimento humano sustentvel, com nfase especial na dimenso humana, ou seja, centrado na populao. No Brasil, a Sade Ambiental encontra-se expressa nos seguintes artigos da Constituio Federal de 1988: Art. 23, incisos II, VI, VII e IX, que estabelece a competncia comum da Unio, dos estados, do Distrito Federal e dos municpios de cuidar da sade, proteger o meio ambiente, promover programas de construo de moradias e a melhoria das condies habitacionais e de saneamento bsico, alm de combater a poluio em qualquer de suas formas e preservar as florestas, a fauna e a flora; Art. 200, incisos II e VIII, que define, como atribuies do Sistema nico de Sade (SUS), entre outras, a execuo de aes de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica, bem como as de Sade do Trabalhador e colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho (BRASIL, 1988). Art. 225, no qual est assegurado que todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao Poder Pblico e coletividade o dever de defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras geraes (BRASIL, 1988). A Lei n. 8.080/90, que institui o Sistema nico de Sade (SUS), incluiu as aes inerentes vigilncia sanitria; vigilncia epidemiolgica; a participao na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico; a colaborao na proteo do meio ambiente, nele compreendido o trabalho; o controle e a fiscalizao de servios,
201
produtos e substncias de interesse para a sade; a participao no controle e na fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos, entre outros (art. 6, Lei n. 8.080/90). Esse preceito constitucional foi sendo implementado aos poucos: em 1997, o Ministrio da Sade formulou o projeto Vigisus com o objetivo, entre outros, de estruturar o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental de acordo com as diretrizes do SUS, definindo com maior clareza o papel da Vigilncia em Sade Ambiental no que toca aos fatores que podem acarretar riscos sade humana; e em maio de 2000, o Decreto n. 3.450 inicia a estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental, assegurando a sua implantao em todo o territrio nacional. Em 2003 a Lei n. 10.683, que dispe sobre a organizao da Presidncia da Repblica e dos Ministrios, atribui como uma das competncias do Ministrio da Sade a sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva, inclusive a dos trabalhadores e ndios (BRASIL, 2003) e o Decreto n. 4.726/2003, que trata da estrutura regimental do Ministrio da Sade, definiu que compete Secretaria de Vigilncia em Sade coordenar a gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade, incluindo o ambiente de trabalho (BRASIL, 2003). Em 2005 a Instruo Normativa SVS/MS n. 1 estabeleceu o Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (Sinvisa) e definiu os nveis de competncia das trs esferas de governo na rea de Vigilncia em Sade Ambiental e definiu o ambiente de trabalho como objeto de vigilncia, de forma complementar Instruo Normativa de Vigilncia Sade do Trabalhador, aprovada pela Portaria n. 3.120, de 1 de julho de 1998. A Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), insere as aes de vigilncia em sade ambiental no escopo das atribuies da rea de Vigilncia em Sade, definindo a Vigilncia em Sade Ambiental como conjunto de aes que propiciam o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade.
6.2
Sade Ambiental, articulao intersetorial e a I Conferncia Nacional de Sade Ambiental:
Produzir sade no atividade exclusiva do setor sade. necessria a construo de uma forte agenda intersetorial para que o SUS avance na construo de espaos saudveis, assegurando a qualidade de vida e bem-estar das pessoas e, nesse sentido, os
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gestores do SUS j esto presentes de forma qualificada em alguns fruns que esto tratando dessa questo, entre eles, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social; a Comisso de Polticas de Desenvolvimento Sustentvel e a Agenda 21 brasileira; a Comisso Interministerial de Saneamento e Meio Ambiente, vinculada ao Conselho Nacional de Sade; o Grupo Interministerial de Sade do Trabalhador; a Comisso Nacional de Segurana Qumica; o Conselho Nacional de Recursos Hdricos (CNRH); o Conselho Nacional de Meio Ambiente (Conama); o Conselho Nacional das Cidades (ConCidades); e o Conselho Nacional de Defesa Civil. No sentido de avanar nessa agenda intersetorial, teve papel relevante a 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA) que teve como objetivo promover o debate entre o segmento governamental, privado e a sociedade civil sobre a Sade Ambiental e as relaes entre produo e consumo, seus impactos na sade e no meio ambiente, estruturao de territrios sustentveis nas cidades, no campo e nas florestas, realizada em 2009. A 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA), com o tema A Sade Ambiental na cidade, no campo e na floresta: construindo cidadania, qualidade de vida e territrios sustentveis, foi estruturada em trs eixos temticos: Desenvolvimento e sustentabilidade socioambiental no campo, na cidade e na floresta; Trabalho, Ambiente e Sade: desafios dos processos de produo e consumo nos territrios; e Democracia, Educao, Sade e Ambiente: polticas para construo de territrios sustentveis. Coordenada pelos ministrios da Sade, Meio Ambiente e Cidades e 29 entidades representativas da sociedade civil organizada, mobilizou milhares de pessoas em todo o pas, durante as etapas preparatrias realizadas de julho a novembro de 2009, quando aconteceram 293 conferncias municipais, 146 regionais ou microrregionais e 26 conferncias estaduais e uma distrital, que geraram 56 diretrizes e 234 aes estratgicas. Desse total, 24 diretrizes e 48 aes foram aprovadas na plenria nacional. As diretrizes distribudas em 6 temas so apresentadas abaixo e as aes podem ser encontradas no relatrio final da 1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental (CNSA), publicado pelos trs ministrios envolvidos na Conferncia, em 2010. Essas diretrizes e aes devero subsidiar a construo de uma poltica integrada para a reduo de riscos sade, pela melhoria das condies de vida da populao, bem como pela diminuio dos danos ao meio ambiente.
203
Tema 1: Processos produtivos e consumo sustentvel
a. Mudana no modelo de desenvolvimento econmico de modo a promover a qualidade de vida e a preservao do ambiente, e a sade desta e das futuras geraes com a proteo da agrobiodiversidade e da biodiversidade urbana e rural, visando sustentabilidade socioambiental responsvel. b. Avano na reforma agrria fortalecendo a agricultura familiar orgnica e agroecolgica, garantindo reas agrcolas para suas atividades, acompanhada de Assistncia Tcnica, extenso rural e melhoria da qualidade de vida, diminuindo o xodo rural e incentivando a diversidade de produo nas comunidades agrcolas. c. Garantia de incentivos ao desenvolvimento de tecnologias e prticas de produo e consumo ticos e sustentveis para, entre outras, a agropecuria, aquicultura e pesca, ecoturismo, extrativismo sustentvel, artesanato e economia solidria, por meio de aes, programas e instituies integrados nas trs esferas de governo ligadas sade, ao meio ambiente e planejamento urbano, promovendo a sustentabilidade socioambiental dos arranjos produtivos locais, com efetivo controle social. d. Fortalecimento da poltica e efetivao das aes de sade do trabalhador da floresta, do campo, do litoral e da cidade, visando eliminao da exposio dos trabalhadores aos riscos no ambiente de trabalho e as repercusses na vida do trabalhador e famlia, a partir da aplicao de alternativas de preveno, controle e vigilncia desses riscos, considerando ainda as populaes que residem no entorno dessas reas.
Tema 2: Infraestrutura
a. Elaborao, implantao e implementao de poltica pblica de resduos slidos local e/ou regional (industriais, resduos de servio de sade, domsticos e resduos da construo civil, outros) com gerenciamento integrado, para: coleta seletiva, destinao adequada, implantao de usina de processamento de resduos slidos urbanos e rurais, poltica de combate a acidentes com produtos perigosos, reciclagem, estudo de viabilidade com recuperao dos antigos lixes de modo participativo e com controle social. b. Implementao das polticas pblicas de saneamento bsico e ambiental na cidade, no campo, na floresta e litoral, de forma integrada e intersetorial, orientadas pelo modelo de sustentabilidade com a garantia da gesto e controle social. c. Priorizao da execuo de polticas pblicas voltadas para a promoo do saneamento bsico e ambiental, habitao saudvel e mobilidade urbana, como fortalecimento da sade ambiental brasileira, considerando as peculiaridades territoriais, observando os determinantes da sade e do meio ambiente. d. Universalizao do saneamento bsico e ambiental nas reas urbanas, ncleos rurais e comunidades indgenas, quilombolas e outras com proteo dos recursos naturais.
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Tema 3: Articulao interinstitucional, aes integradas e Controle Social
a. Estabelecimento de polticas de Sade Ambiental nas trs esferas de governo, com aes integradas, intra e intersetoriais, e com a participao da comunidade com efetivo controle social para a sustentabilidade socioambiental, para a definio de metas e cumprimento e das diretrizes do Estatuto das Cidades, Plano Diretor, do SUS e da Agenda 21. b. Implementao e fortalecimento de polticas pblicas integradas entre os rgos de promoo, preveno, proteo, vigilncia e assistncia, sade ambiental e sade do trabalhador, infraestrutura, educao, planejamento, meio ambiente e os demais setores que tratam de questes de sade ambiental para a execuo de aes intersetoriais de Sade Ambiental, com planejamento prvio, comunicao integrada nos diferentes rgos governamentais e parceiros, garantindo a efetiva participao da sociedade civil e controle social para trabalhar as questes da sade ambiental e a sustentabilidade socioambiental respeitando as caractersticas dos territrios. c. Estabelecimento e garantia de polticas pblicas estruturantes, permanentes, interdisciplinares, territorializadas e descentralizadas de Sade Ambiental nas esferas federal, estadual e municipal, visando sustentabilidade do desenvolvimento socioeconmico ambiental nos mbitos urbano e rural, mediante a promoo da sade, do ambiente, da segurana alimentar, do processo de produo sustentvel e solidria, do consumo consciente e do comrcio justo, levando em considerao as realidades locais e os fatores ambientais determinantes para a ocorrncia de zoonoses, pandemias, doenas parasitrias, infecciosas e emergentes. d. Garantia de gesto democrtica e fortalecimento da participao de todos os segmentos da sociedade civil organizada no controle social visando a uma poltica permanente de Estado (Unio, estados, municpios e Distrito Federal) e de sua gesto em sade ambiental integrando as polticas pblicas de sade, meio ambiente, biodiversidade, agricultura, recursos hdricos e das cidades.
Tema 4: Territrios sustentveis, planejamento e gesto integrada
a. Criao, fortalecimento e ampliao de polticas para o reflorestamento das reas rurais e urbanas, implantao de banco de sementes e viveiros de mudas de espcies nativas pelos municpios, estados e Distrito Federal, priorizando a criao de reas verdes urbanas, a preservao e recuperao das matas ciliares, considerando o zoneamento de reas agricultveis, voltados especialmente para agricultura familiar com incentivos produo, comercializao e ao consumo de alimentos orgnicos valorizando a qualidade final de produtos; integrando sade, educao, meio ambiente e polticas urbanas, fortalecendo a participao popular e controle social.
205
b. Ampliao de polticas pblicas para a construo de sociedades sustentveis por meio de: manuteno do homem no campo com a promoo da regularizao fundiria, com o desenvolvimento de tecnologias limpas visando conservao e preservao dos biomas incluindo a criao e manuteno de corredores ecolgicos e privilegiando o extrativismo natural de forma sustentvel. Esses aspectos devem ser inseridos em planos integrados, setoriais e sociais dos municpios, estados, Distrito Federal e da Unio para garantir a implantao de polticas financeiras estruturantes voltadas s cadeias produtivas rurais e urbanas com base no ordenamento territorial que contemplem tambm os povos quilombolas, povos da floresta, indgenas e comunidades ribeirinhas, comunidades pescadoras e demais comunidades tradicionais. c. Planejamento,construo e aplicao de polticas pblicas integradas de sustentabilidade socioambiental considerando o uso e ocupao ordenada do solo, incluindo as polticas setoriais, bem como a implantao de uma poltica de convivncia com os biomas e bacias hidrogrficas, focalizada na agricultura familiar e agroecolgica nas cidades, no campo, nas florestas e no litoral, e a intensificao do gerenciamento e monitoramento das fiscalizaes. d. Implantao, fortalecimento e implementao da sustentabilidade socioambiental nas polticas pblicas considerando os espaos urbano e rural, bem como a vulnerabilidade ambiental para a definio do Programa de Territrios de Cidadania considerando as necessidades sociais das populaes da cidade, do campo, da floresta e do litoral, promovendo justia ambiental e incluso social, com primazia da participao popular.
Tema 5: Educao, informao, comunicao e produo de conhecimento
a. Implantao de polticas socioambientais voltadas para as distintas realidades dos biomas e territrios, com nfase na sade e preveno, para efetivao da Poltica de Educao Ambiental e fortalecimento da temtica sade ambiental na educao formal em todos os nveis de ensino, na educao no formal e sua insero no Programa Nacional de Educao Ambiental Pronea. b. Implantao de uma poltica educacional em sade ambiental desenvolvida de forma intersetorial, nas esferas pblica e privada, com mtodos que reconheam a diversidade socioambiental e a pluralidade tnica, racial e de origem, bem como o saber popular na formao permanente de multiplicadores, inclusive nos coletivos educadores para territrios sustentveis e que garantam a formao de cidados e profissionais conscientes do seu papel perante os princpios da sustentabilidade socioambiental. c. Fortalecimento permanente da Poltica Nacional de Educao Ambiental/ PNEA, Lei n. 9795/99, em todos os nveis e modalidade de ensino e diversos aparelhos sociais,
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nas trs esferas de governo, e revisar matrizes curriculares para construo de projetos poltico-pedaggicos interdisciplinares, transversais, intra e intersetoriais, envolvendo os setores educao, sade, cidades/saneamento/habitao, meio ambiente, transporte, agricultura e de mobilizao social na formulao de polticas de sade ambiental como mecanismo de promoo da sade. d. Criao, implementao e fortalecimento de polticas de educao e pesquisa em sade ambiental e sade do trabalhador de forma intersetorial, integrada, permanente e continuada, nas trs esferas de governo, com mobilizao social integrada dos rgos da sade, meio ambiente, educao e cidades.
Tema 6: Marco regulatrio e fiscalizao
a. Implantar e implementar, nas trs esferas de governo, programas que destinem recursos para a reduo da vulnerabilidade social dos povos da cidade, do campo e da floresta sob o risco de sofrer agravo a sade ambiental, garantindo aplicao dos princpios do direito ambiental e fiscalizao sistemtica, bem como a ampliao do acesso Justia. b. Estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental articulada ao Sistema Nacional de Meio-ambiente Sisnama como poltica pblica estruturadora, intersetorial e interinstitucional, nas trs esferas de governo, com obrigatoriedade da regulamentao, principalmente nos municpios, com estrutura fsica prpria e recursos humanos exclusivos para vigilncia em sade ambiental, garantindo dotaes oramentrias de recurso de gesto prpria para rea ambiental, desvinculada da epidemiologia. Utilizar sistema de monitoramento e indicadores gerados pelo Sisnama e pelo Datasus com aes especficas em: fatores fsico-qumicos (ar, gua, solo, ambiente de trabalho, produtos perigosos, desastres naturais e risco fsico); fatores biolgicos (monitoramento, preveno, controle e/ou combate a vetores de endemias); educao em sade ambiental para promoo e divulgao da conscientizao e popularizao das aes das vigilncia em sade ambiental. c. Fortalecimento da fiscalizao dos processos produtivos e monitoramento do Estado, com a participao ativa da sociedade organizada no controle social, conforme o Art. 196 da Constituio Federal, visando a uma produo mais limpa, incluindo a atuao das vigilncias em sade de forma integrada, sobre as atividades produtivas com ateno segurana, sade do trabalhador, desenvolvendo-as nas trs esferas de governo, assegurando tais atividades em legislao especfica. d. Estabelecer o marco regulatrio da poltica de sade ambiental, implantando e implementando a infraestrutura de fiscalizao e proteo da sade ambiental.
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6.3
Sade Ambiental e Saneamento
No Brasil, as questes ambientais tradicionalmente relacionadas sade foram, durante muitos anos, uma preocupao quase que exclusiva de instituies voltadas ao saneamento bsico (gua, esgoto, lixo etc.), estando presentes nas propostas governamentais e vinculadas a diversos espaos dentro do aparelho de Estado, notadamente em alguns ministrios como os da Sade e do Interior, secretarias estaduais e municipais, alm de algumas universidades (TAMBELLINI, A. T. & CMARA, V M, 1998). . Para alm das aes de saneamento fundamental que os gestores da sade avaliem como podem planejar aes e desenvolver a articulao intersetorial necessrias para atuar no campo da Sade Ambiental, a fim de impactar positivamente na sade da populao. consenso na literatura que para promoo da sade, preveno e controle dos agravos e doenas, as aes de saneamento bsico so fundamentais, constituindo-se tambm como fator importante no desenvolvimento socioeconmico dos pases e na qualidade de vida das pessoas (BANCO MUNDIAL, 2000; FERRANTI, 2003). A Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) vem alertando para a grave situao do saneamento no mundo, destacando o fato de que no comeo do sculo XXI mais de 1 bilho de pessoas no tinham acesso gua potvel. Dos 130 milhes de habitantes da regio da Amrica Latina e Caribe, mais de 70 milhes no tm acesso a redes de abastecimento de gua; mais de 95 milhes de pessoas no recebem servios de coleta de lixo e destino dos dejetos; e 194 milhes de pessoas vivem em locais em que os sistemas de esgotamento sanitrio no tm nenhum tipo de tratamento. Estudo publicado pelo Ministrio da Sade sobre a evoluo do saneamento bsico no Brasil no perodo de 1980 a 2000 demonstrou que o pas apresenta insuficincias e desigualdades na distribuio dos servios de saneamento bsico, tanto entre populaes urbanas e rurais quanto entre populaes urbanizadas. Para os gestores do SUS importante considerar as relaes entre aes de saneamento e a sade da populao. Torna-se fundamental a anlise sobre as doenas cuja transmisso est vinculada s aes de saneamento ou falta de estrutura adequada deste. A ttulo de exemplo, listamos doenas que esto associadas situao do saneamento: a. Inadequao ou falta de esgotamento sanitrio: diarreias; verminoses; tenase; esquistossomose e cisticercose. b. Acondicionamento inadequado ou destino final do lixo: dengue, febre amarela, leishmaniose, salmonelose, leptospirose, peste, toxoplasmose, cisticercose, tenase e rickettsioses.
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c. Inadequao do abastecimento de gua: dengue, febre amarela, hepatite, poliomielite, clera; febre tifoide e paratifoide; diarreia; tracoma; conjuntivites, escabiose; leptospirose; esquistossomose e malria. d. Inadequao da habitao: doena de Chagas. e. Ausncia de drenagem: malria. f. Condies sanitrias inadequadas ou inexistentes: esquistossomose, diarreias, escabiose, tracoma, conjuntivite e outras verminoses. Diante dessa situao, urge a necessidade de aproximar as polticas setoriais e construir e implantar instrumentos adequados de planejamento que possibilitem a construo de programas comuns e multisetoriais nesse campo e, nesse sentido, o Ministrio das Cidades criado em 2003 tem a misso de combater as desigualdades sociais, transformando as cidades em espaos mais humanizados e ampliando o acesso da populao moradia, ao Saneamento e ao transporte. Compete a esse ministrio tratar da Poltica de Desenvolvimento Urbano e das polticas setoriais de habitao, saneamento ambiental, transporte urbano e trnsito, de forma articulada com estados, municpios e organizaes no governamentais, alm dos movimentos sociais. J as aes de engenharia de sade pblica e de saneamento vinculadas ao Ministrio da Sade so de responsabilidade da Fundao Nacional de Sade Funasa, que tem as seguintes atribuies e responsabilidades, desenvolvidas por meio do Departamento de Engenharia de Sade Pblica: abastecimento de gua; esgotamento sanitrio e coleta de resduos slidos; tratamento e destinao dos resduos slidos; servios de drenagem para controle da malria; melhoria habitacional para controle da doena de Chagas; e construo para melhoria de condies sanitrias domiciliares. Essas aes esto voltadas para atender os pequenos municpios e povoados com populao de at 30 mil habitantes e as populaes diferenciadas, tais como as comunidades indgenas, comunidades remanescentes de quilombos, os assentamentos da reforma agrria, assentamentos rurais e vilas de seringueiros, alm de vilas e povoados localizados no Polgono das Secas. Alm disso, a Funasa tem integrado e apoiado outros programas do governo, oferecendo orientao tcnica, capacitao e financiamento de equipamentos e insumos,
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como o caso da fluoretao da gua no programa Brasil Sorridente e no programa gua na Escola, implantando o abastecimento de gua em escolas rurais e recuperao das instalaes sanitrias e cantinas. Para o desenvolvimento das aes de Saneamento Bsico, como citado anteriormente, a articulao intersetorial e intrassetorial a estratgia mais adequada para otimizao de recursos para evitar a fragmentao e/ou duplicao das aes, e tambm se constitui como uma possibilidade de alcanar resultados mais efetivos. Assim, nesse sentido, a Funasa/MS tem realizado parcerias com vrios rgos visando implantao dos sistemas simplificados de abastecimento de gua e melhorias sanitrias domiciliares em reas de interesse especial.
6.4
O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental
O Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (incluindo as questes relacionadas ao ambiente de trabalho) um dos componentes do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. A coordenao desse subsistema na esfera federal, dentro do Ministrio da Sade, est a cargo da Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, institudo atravs do Decreto n. 6.860, de 27 de maio de 2009 (BRASIL, 2009). No Brasil, devido complexidade da situao, foram identificadas como reas prioritrias de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental (VSA): o controle da qualidade da gua para consumo humano; qualidade do ar; solo contaminado; substncias qumicas; desastres naturais; acidentes com produtos perigosos; fatores fsicos (radiaes ionizantes e no ionizantes); e ambiente de trabalho. Esses elementos da VSA so abordados sob a ptica da promoo da sade e da preveno dos riscos de agravos s populaes humanas. A seguir, so detalhadas essas prioridades, buscando identificar o papel de cada uma das esferas de governo.
6.4.1
6.4.1 Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigiagua)
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano consiste no conjunto de aes adotadas continuamente pelas autoridades de sade pblica para garantir que a gua consumida pela populao atenda ao padro e s normas estabelecidas na legislao vigente e para avaliar os riscos que a gua consumida representa para a sade humana (Portaria GM/MS n. 518, de 25 de maro de 2004). O Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (BRASIL, 2004) tem como objetivo geral desenvolver aes de vigilncia em sade ambiental relacionada qualidade da gua para consumo humano que garantam
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populao o acesso gua em quantidade suficiente e qualidade compatvel com o padro de potabilidade estabelecido na legislao vigente, para a Promoo da Sade. Tem ainda como objetivos especficos: Reduzir a morbimortalidade por doenas e agravos de transmisso hdrica, por meio de aes de vigilncia sistemtica da qualidade da gua consumida pela populao; Buscar a melhoria das condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de gua para consumo humano; Avaliar e gerenciar o risco sade que as condies sanitrias das diversas formas de abastecimento de gua; Monitorar sistematicamente a qualidade da gua consumida pela populao, nos termos da legislao vigente; Informar a populao qualidade da gua e riscos sade; Apoiar o desenvolvimento de aes de educao em sade e mobilizao social. Para atingir os objetivos propostos no programa devem ser desenvolvidas aes segundo as esferas de governo, conforme mostra o quadro 1:
Quadro 1 - Aes de vigilnciA dA quAlidAde dA guA pArA consumo humAno por
esferA de governo
AES Coordenao da VQACH Normalizao e procedimentos Desenvolvimento de recursos humanos Atuao nos fruns intra e intersetoriais dos setores afetos a qualidade e quantidade da gua Desenvolvimento de estudos e pesquisas Identificao, cadastramento e inspeo peridica das diversas formas de abastecimento de gua (*) Estruturao da rede laboratorial para vigilncia da qualidade da gua para consumo humano (*) Avaliao e anlise integrada dos sistemas de informao Avaliao ambiental e epidemiolgica, considerando a anlise sistemtica de indicadores de sade e ambiente Anlise e classificao do grau de risco sade das diferentes formas de abastecimentos FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL
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(continuao)
AES Atuao junto ao(s) responsvel (is) pela operao de sistema ou soluo alternativa de abastecimento de gua para correo de situaes de risco identificadas (*) Realizao de inquritos e investigaes epidemiolgicas, quando requerida (*) Disponibilizao de informaes Educao, comunicao e mobilizao social FoNTE: MS / SVS: Programa Nacional de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano obs.: * estas aes podero ser executadas complementar e suplementarmente pelos nveis estadual e federal de governo, FEDERAL ESTADUAL MUNICIPAL
Para operacionalizar o programa necessrio desenvolver uma srie de atividades que dependero de cada situao, sendo que as atividades bsicas esto descritas a seguir: Identificao, cadastramento e inspeo dos sistemas e das solues alternativas coletivas e solues individuais de abastecimento de gua; Monitoramento da qualidade da gua distribuda por sistemas de abastecimento de gua e solues alternativas coletivas. Para as solues individuais, o monitoramento ficar a critrio dos municpios considerando as peculiaridades locais; Desenvolvimento de programas de educao, comunicao e mobilizao social voltados para a melhoria das condies de salubridade das solues individuais de abastecimento de gua e das instalaes intradomiciliares; Anlise dos dados do Sistema de Informaes de Vigilncia da Qualidade da gua para consumo humano (Sisagua); Anlise epidemiolgica a partir dos dados das doenas e agravos de transmisso hdrica correlacionada com os dados do Sisagua; Definio dos indicadores de risco especficos em funo das caractersticas locais dos sistemas e solues alternativas coletivas e individuais de abastecimento de gua; Avaliao do programa a partir de indicadores de desempenho predefinidos; Avaliao e classificao dos sistemas de abastecimento de gua e das solues alternativas coletivas por tipo e grau de risco; Avaliao do impacto sade dos sistemas de abastecimento de gua e das solues alternativas coletivas e individuais a partir de indicadores predefinidos; Capacitao dos profissionais das vigilncias em sade e laboratrios de referncia para realizar aes de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano; Implementao de atividades laboratoriais para atender s necessidades do progra-
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ma, no que se refere s anlises dos parmetros constantes na legislao ou outras exigidas pela vigilncia; Integrao entre as aes previstas no programa com outras do setor sade relacionadas com a qualidade da gua para consumo humano; Definio de instrumentos e mecanismos formais de atuao intra e intersetorial; Acompanhamento e avaliao da aplicao dos recursos financeiros necessrios para a implementao e desenvolvimento do programa; Participao nos fruns de polticas de gesto de recursos hdricos e meio ambiente, com vistas produo de gua potvel para os consumidores; Atuao junto aos gestores de saneamento, principalmente os de abastecimento de gua para consumo humano, com o objetivo de influir nos critrios de alocao de recursos; Atuao junto ao(s) responsvel(is) por sistemas ou solues alternativas coletivas e individuais de abastecimento de gua garantindo a adoo de medidas corretivas quando da identificao de riscos sade. Acompanhar surtos de doenas de transmisso hdrica em articulao com as demais reas envolvidas, sendo imprescindvel, para isso, a articulao da rea de vigilncia das SES e secretarias municipais de sade (SMS). Para coletar e disponibilizar informaes sobre os sistemas e solues alternativas coletivas e individuais de abastecimento de gua, para tomada de deciso nas trs esferas de gesto do SUS, em 2000 foi desenvolvido o Sistema de Informaes de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisagua). Para consultar e/ou imprimir as informaes alimentadas no Sisagua, deve-se proceder da seguinte forma: a. Acessar www.saude.gov.br/sisagua b. Digitar usurio e senha c. Clicar no link Relatrios d. Selecionar a opo de relatrio que se deseja: d.1 Relatrio de Listagem lista todas as informaes alimentadas, tais como: dados de cadastros das diversas formas de abastecimento, dados de Controle e Dados de Vigilncia. d.2 Relatrios Gerenciais: podem-se verificar as informaes qualitativas (relacionadas aos indicadores do Sisagua). d.3 Relatrios de Auditoria: informaes quantitativas dos dados alimentados. Foi definido plano de amostragem da Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano centrado no nmero de amostras, pontos de coleta, parmetros e fre-
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quncia de anlises. Esse plano est sendo utilizado pelo setor sade no pas como referncia nacional. A questo da qualidade da gua para consumo humano est inserida nos indicadores de monitoramento do Pacto pela Sade, dentro do Pacto de Gesto, com o objetivo de reduzir os riscos sade humana decorrente do consumo de gua com qualidade microbiolgica fora do padro de potabilidade. Para este fim foi includo o indicador percentual de realizao das anlises de vigilncia da qualidade da gua, referente ao parmetro coliformes totais sendo estabelecida como meta para 2010 a realizao de ao menos 25% do nmero de anlises recomendadas e para 2011, 30%. Cabe ainda lembrar que o Decreto Interministerial n. 5.440/2005 institui mecanismos e instrumentos para divulgao de informao ao consumidor sobre a qualidade da gua para consumo humano. As prestadoras de servios de abastecimento de gua devem publicar mensalmente nas contas de gua um boletim com dados de controle da qualidade da gua para consumo humano.
6.4.2
Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes Qumicos (Vigipeq)
A Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Contaminantes Qumicos (Vigipeq) vem ao encontro da preocupao mundial crescente relativa aos riscos sade pblica decorrentes da presena de contaminantes qumicos nas guas subterrneas e superficiais, no solo, no ar e na biota. O Vigipeq tem como objetivo o desenvolvimento de aes de vigilncia em sade visando adotar medidas de promoo da sade, preveno e ateno integral das populaes expostas, conforme preconizado pelo Sistema nico de Sade SUS. Suas aes consistem, portanto, na identificao de populaes susceptveis aos fatores de risco, conhecimento e detalhamento das exposies e ateno integral sade das populaes expostas a contaminantes qumicos. O Vigipeq est estruturado em trs componentes: Exposio humana em reas contaminadas por contaminantes qumicos (Vigisolo); Exposio humana a substncias qumicas prioritrias (Vigiquim); Exposio humana a poluentes atmosfricos (Vigiar).
Modelo de atuao do Vigipeq:
De acordo com o modelo proposto, inicialmente realizada, por meio da articulao da sade com outros setores, especialmente os rgos ambientais, a identificao de reas com populaes expostas a contaminantes qumicos. Os dados levantados so inseridos no Sissolo, representando o ponto de partida para o desencadeamento das aes necessrias. Em seguida, para viabilizar a atuao do setor considerando as prioridades de sade
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pblica e a disponibilidade de recursos humanos e financeiros, foram propostas diretrizes gerais para priorizao de reas com populaes expostas a contaminantes qumicos. Os dados levantados inicialmente devem ser qualificados com o objetivo de comprovar a contaminao ambiental e a exposio humana, definindo, assim, os contaminantes de interesse e as rotas de exposio, subsidiando assim a elaborao de protocolos de ateno integral sade de populaes expostas a contaminantes qumicos. Os protocolos se propem a organizar a demanda j existente nos servios de sade, buscando atender s especificidades, para, assim, contribuir com a melhoria da qualidade de vida e reduo da morbimortalidade pela exposio humana a reas contaminadas por contaminantes qumicos. A comunicao de risco e o sistema de informao permeiam todas as etapas propostas no modelo de atuao permitindo a divulgao, apropriao das informaes e definio de estratgias de ao necessrias para a ateno integral sade de populaes expostas a contaminantes qumicos. A Figura 49 apresenta o modelo de atuao do Vigipeq.
Figura 49: modelo de AtuAo do vigipeq
Proativa: Preveno, Recuperao e Promoo
Educao / Comunicao de Risco em Sade
Identi cao
Priorizao
Avaliao/ Anlise/ Diagnstico
Protocolo Rotina Vigilncia e Ateno Integral Sade Agentes comunitrios Ateno Bsica e especializada Sade do Trabalhador Vigilncia epidemiolgica, Sanitria e Sade Ambiental Rede de laboratrios outras reas
Informao do Local Preocupaes da Comunidade Contaminantes de Interesse Rotas de Exposio Mecanismos de Transporte Implicaes para a Sade Concluses e Recomendaes
Sistema de Informao
Negao e/ou Reativa: denncia ou demanda
FoNTE: Ministrio da Sade / SVS / Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador / Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental. Disponvel em < http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=32402 > Acesso em 12/08/2010.
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6.4.2.1
VIGILNCIA EM SADE DE POPULAES EXPOSTAS A SOLO CONTAMINADO (VIGISOLO)
A rea tcnica conhecida como Vigisolo (Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado) integra o Vigipeq como seu componente de exposio humana a reas contaminadas por contaminantes qumicos. Desenvolve aes de ateno integral sade de populaes expostas a contaminantes qumicos por meio da utilizao de instrumentos padronizados, articulao intra e intersetorial e definio de rotinas e fluxos de coleta, anlise e divulgao de dados resultantes das aes de vigilncia, visando adoo de medidas de promoo da sade, preveno e ateno integral das populaes expostas. O Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos (SISSOLO) compreende um conjunto de aes relativas coleta, processamento e anlise de dados, fluxo e divulgao de informaes sobre a ateno integral sade das populaes expostas a reas contaminadas por contaminantes qumicos no pas. Esse sistema est implantado em todos os estados brasileiros e, recentemente, foram contabilizadas 3.189 reas cadastradas, estimando-se mais de 6 milhes de pessoas expostas ou potencialmente expostas a contaminantes qumicos. Essa situao aponta para a necessidade de desenvolvimento de aes do setor sade com vistas reduo de morbimortalidade em decorrncia da exposio humana aos contaminantes qumicos (BRASIL, 2010). Nesse contexto, foram propostas diretrizes e aes de vigilncia em sade s populaes expostas a contaminantes qumicos que consistem em (BRASIL, 2010): Identificar populaes expostas a reas contaminadas por contaminantes qumicos; Definir os contaminantes de interesse e estabelecer as rotas de exposio humana; Elaborar e implementar protocolos de ateno integral dade de populaes expostas; Disponibilizar e gerenciar o Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos; Realizar e/ou estimular aes de comunicao de risco e educao em sade; Gerenciar aes no que se refere exposio humana a contaminantes qumicos, no mbito federal. Para a viabilizao das aes propostas pelo Vigipeq, faz-se necessria a integrao com a Ateno Primria Sade, levando-se em considerao a territorializao e as especificidades locais em sade ambiental, com gradativa insero das aes de vigilncia em sade nas prticas das equipes de Sade da Famlia. Considera-se tambm a
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reestruturao dos processos de trabalho nos servios de sade do SUS com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a integrao da Vigilncia, tais como linhas de cuidado, clnica ampliada, apoio matricial e protocolos de Ateno Integral. Nessa perspectiva, sobre as caractersticas do processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia, cabe o desenvolvimento de aes focalizadas sobre os grupos de risco e fatores de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir doenas e agravos evitveis, incluindo a exposio humana a contaminantes qumicos. As informaes relativas caracterizao ambiental, como definio das concentraes dos contaminantes qumicos, plumas de contaminao, compartimentos ambientais contaminados, dentre outras informaes, devem ser obtidas pela articulao intersetorial com os rgos ambientais competentes, com vistas s atribuies especificadas na Resoluo n. 420 do Conselho Nacional do Meio Ambiente Conama, sem nus para o setor sade. A definio dos contaminantes de interesse e das rotas de exposio humana so informaes necessrias para a definio das populaes expostas e configura-se estratgia para a interrupo das rotas de exposio favorecendo aes de preveno e promoo da sade e contribuem para a diminuio da chance de adoecimento pela exposio humana a contaminantes qumicos. Os protocolos de Ateno Integral Sade de Populaes Expostas so documentos voltados para situaes especficas de exposio humana a contaminantes qumicos, que levam em considerao a temporalidade, os contaminantes de interesse para a sade e como ocorre o contato desses contaminantes com as populaes, possibilitando a estruturao, adequao e qualificao do SUS, alm da articulao com outros setores para responder s necessidades desse subgrupo da populao. Estes protocolos encontram-se em diferentes estgios de elaborao em diversas localidades, sendo desenvolvidos e coordenados de forma coletiva, por tcnicos dos diferentes nveis de gesto, com o objetivo de subsidiar o planejamento e a gesto da sade para a organizao da Vigilncia e Ateno s Populaes Expostas. Conforme relatrio de subgrupo de trabalho institudo atravs do Grupo de Trabalho de Vigilncia em Sade GTVS da Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite CIT para avaliao do impacto financeiro e de gesto no SUS decorrente da implantao da proposta de Portaria que institui o modelo de Ateno Integral Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos, foram identificados como possveis pontos de impacto da implementao dessa atividade na gesto do SUS:
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Fortalecimento da intersetorialidade, na busca de informaes e estabelecimento de vnculos e fluxos com rgos ambientais, estado, poderes Judicirio, Legislativo e Executivo, Controle Social, Centros de Ensino e Pesquisas; Qualificao da Rede SUS, devido capacitao dos profissionais na ateno integral sade de populaes expostas a contaminantes qumicos; Fortalecimento da intrassetorialidade com a elaborao e implantao de protocolos de Ateno Integral de Populaes Expostas, considerados como instrumentos de organizao da Rede SUS, eliminando as sobreposies de aes e organizando a alocao de recursos financeiros destinados ao setor sade; Reestruturao dos processos de trabalho nos trs nveis de gesto do SUS, com a utilizao de dispositivos e metodologias que favoream a construo de uma Rede de Vigilncia e Ateno Integral Sade, em decorrncia da implantao de protocolos de Ateno Integral Sade de Populaes Expostas a reas Contaminadas por Contaminantes Qumicos; Otimizao dos recursos humanos e materiais; Estabelecimento de aes de curto, mdio e longo prazos para ateno integral sade de populaes expostas assim que definidos os contaminantes de interesse e as rotas de exposio humana, sendo estas informaes obtidas diretamente nos rgos ambientais, sem nus para a sade; Incluso da temtica Sade Ambiental na atuao das equipes de Ateno Primria Sade APS, favorecendo a ampliao do olhar aos determinantes sade-doena decorrentes da exposio humana aos contaminantes ambientais, permitindo maior resolutividade das aes de sade; Favorecimento para que estados e municpios cumpram as programaes pactuadas nos trs nveis de gesto do SUS (Programao das Aes da Vigilncia em Sade Pavs) de forma a subsidiar e orientar as aes de Vigilncia em Sade. Aprimoramento dos mecanismos de participao e controle social considerando as particularidades dessa ao. 6.4.2.2 VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA A SUBSTNCIAS QUMICAS (VIGIQUIM) A rea tcnica conhecida como Vigiquim (Vigilncia l em Sade Ambiental relacionada a Substncias Qumicas) integra o VIGIPEQ como seu componente de exposio humana a substncias qumicas prioritrias (de interesse sade pblica). Desenvolve aes voltadas para o conhecimento, a deteco e o controle dos fatores ambientais de risco sade, das doenas ou de outros agravos sade da populao exposta s substncias qumicas classificadas como prioritrias, devido aos riscos
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populao. So elas: asbesto/amianto, benzeno, agrotxicos, mercrio e chumbo, conforme classificao da Comisso Permanente de Sade ambiental Copesa e Comisso Nacional de Segurana Qumica Conasq. A forma de atuao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Substncias Qumicas est centrada em trs eixos: A vigilncia do risco, com a caracterizao das substncias qumicas perigosas e o monitoramento de sua presena no ar, no solo nas guas e na cadeia alimentar. A vigilncia da populao exposta, atravs de monitoramento epidemiolgico e avaliao da intensidade e durao da exposio humana s substncias qumicas perigosas; A vigilncia dos efeitos, atravs da investigao da ocorrncia de agravos sobre a sade humana e do acompanhamento da populao exposta a curto e a longo prazo. Ainda no escopo do Vigiquim, est inserida a Vigilncia Ambiental em Sade relacionada aos acidentes com produtos perigosos, que envolvem desde a identificao das potenciais fontes de riscos at o monitoramento das populaes expostas, bem como o acompanhamento das aes de preveno, preparao, resposta, mitigao e controle desenvolvidos pelas diferentes instituies pblicas envolvidas com os acidentes com produtos perigosos. Nessa rea especfica, cabe s secretarias estaduais de Sade uma extensa articulao com os rgos ambientais, de defesa civil e companhias de abastecimento de gua, para a preparao de planos integrados de ao. Dentre as aes bsicas e estratgicas destacam-se a identificao e caracterizao das substncias qumicas, como parte das aes de vigilncia e monitoramento das alteraes na sade das populaes expostas. Para a vigilncia epidemiolgica das intoxicaes por agrotxicos foi implantada no Sinan a ficha de notificao compulsria denominada Ficha de Intoxicaes Exgenas. A partir das notificaes realizadas sero extradas as informaes necessrias ao desencadeamento das aes de vigilncia relacionadas aos agrotxicos. A vigilncia em sade ambiental relacionada ao amianto j vem sendo realizada em diversos estados. Essa vigilncia vem sendo desenvolvida por meio do Sistema de Monitoramento de Populaes Expostas a Agentes Qumicos (Simpeaq), que integra dados da sade e meio ambiente relacionado s populaes expostas aos referidos agentes qumicos. Considerando a necessidade de identificar os trabalhadores expostos e aqueles anteriormente expostos ao asbesto e amianto, foi publicada a Portaria GM/MS n. 1.851/2006
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que aprova os procedimentos e critrios para o envio, pelas empresas, da listagem dos profissionais que se enquadrem nessa situao. As listagens devero ser protocoladas, impreterivelmente, at o primeiro dia til do ms de julho de cada ano na Secretaria Municipal de Sade ou no Centro de Referncia em Sade do Trabalhador ou no Servio de Vigilncia Sade do Trabalhador das secretarias estaduais de sade. Na inexistncia dos rgos citados, as listagens devero ser enviadas para o Servio de Vigilncia em Sade do SUS onde a empresa estiver situada. No mbito das secretarias estaduais de sade, o funcionamento adequado desse sistema depende da articulao e cooperao entre as reas de vigilncia ambiental, de vigilncia dos agravos e doenas no transmissveis e de sade do trabalhador. No mbito intersetorial, necessita da articulao com as secretarias estaduais do Trabalho, do Meio Ambiente e da Agricultura. 6.4.2.3
VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL RELACIONADA QUALIDADE DO AR (VIGIAR)
A rea tcnica conhecida como Vigiar (Vigilncia em Sade Ambiental relacionada Qualidade do Ar) integra o Vigipeq como seu componente de exposio humana a poluentes atmosfricos, que desenvolve aes visando promoo da sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos. Seu campo de atuao prioriza as regies onde existam diferentes atividades de natureza econmica ou social que gerem poluio atmosfrica de modo a caracterizar um fator de risco para as populaes expostas. O Vigiar tem como objeto de atuao a sade da populao no que se relaciona exposio aos fatores ambientais de risco decorrentes da poluio atmosfrica. Tem como objetivos especficos: Prevenir e reduzir os agravos sade da populao exposta aos fatores ambientais relacionados aos poluentes atmosfricos; Avaliar os riscos sade decorrente da exposio aos poluentes atmosfricos; Identificar e avaliar os efeitos agudos e crnicos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos; Estimular a intersetorialidade e interdisciplinaridade entre os rgos que possuam interface com a sade no que diz respeito s questes de qualidade do ar; Subsidiar o setor Ambiental na formulao e execuo de estratgias de controle da poluio do ar, tendo em vista a proteo da sade da populao; Fornecer elementos para orientar as polticas nacionais e locais de proteo sade da populao perante os riscos decorrentes da exposio aos poluentes atmosfricos.
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A atuao do Vigiar priorizada em regies onde existem diferentes atividades de natureza econmica ou social que emitem poluentes atmosfricos, caracterizando-se como um fator de risco s populaes expostas. Essas regies denominadas pelo Vigiar como reas de Ateno Ambiental Atmosfrica de interesse para a Sade (4 AS) constituem-se em: reas metropolitanas, centros industriais, reas sob impacto de minerao e reas sob influncia de queima de biomassa. A partir de abril de 2006, a metodologia para o mapeamento das 4 AS vem sendo construda com o intuito de identificar os grupos populacionais expostos poluio atmosfrica e avaliar o risco a que essas populaes esto submetidas de maneira a direcionar as atividades de Vigilncia propriamente dita. Para viabilizar a coleta e anlises de dados, que subsidiaro uma das fases do mapeamento das 4 AS, foi elaborado o Manual do Usurio para o desenvolvimento de banco de dados, para subsidiar a caracterizao da situao de sade da populao exposta aos poluentes ambientais de interesse para o Vigiar (SO2 Dixido de Enxofre; CO2 Dixido de Carbono; e partculas inalveis: PM 10 (10 micrmetros) e PM 2,5 (2,5 micrmetros). Em resumo, a atuao nessa rea exige uma gesto interdisciplinar e intersetorial que envolva polticas e aes dos rgos ambientais, de desenvolvimento urbano e industrial.
6.4.3
Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Fatores Fsicos (Vigifis):
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada a Fatores Fsicos cobre ampla faixa de agentes ambientais possivelmente capazes de causar danos sade humana. No entanto, tem desenvolvido aes na parcela desses agentes correspondente a radiaes eletromagnticas tanto ionizantes quanto no ionizantes. Dessas aes, as que resultaram numa proposta concreta de Programa Nacional foram as relacionadas a campos eletromagnticos, nas frequncias compreendidas entre 0 e 300 MHz, que cobrem as emisses de linhas de transmisso e distribuio de eletricidade e as estaes de radiobase e terminais mveis para telefonia sem fio, entre outras. Desde 2001, o Ministrio da Sade vem desenvolvendo esforos para proteo de sade humana relacionada a campos eletromagnticos compreendendo desenvolvimento de polticas pblicas, pesquisa cientfica e regulamentao legal. O Programa de Vigilncia em Sade Ambiental relacionado a Fatores Fsicos (Vigifis) priorizou sua atuao em exposies humanas a radiaes eletromagnticas no ionizantes (RNI) e ionizantes (RI). Para as radiaes no ionizantes est sendo proposto um modelo de vigilncia baseado no conceito de mapa de exposio, que registra a intensidade da exposio sobreposta
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dinmica populacional e estruturas urbanas. Com o objetivo de avaliar e recomendar aspectos normativos relacionados exposio humana a campos eletromagnticos CEM no espectro de 0 Hz a 300 GHz e identificar e conciliar a legislao referente aos limites de exposio humana a campos eletromagnticos no espectro de 9 kHz a 300 GHz foram constitudos Grupos de Trabalho (GT), mediante portaria do Ministrio da Sade. Como resultado das propostas dos GTs, foi instituda pelo Decreto Presidencial de 24 de agosto de 2005 a Comisso Nacional de Bioeletromagnetismo, na qual o Ministrio da Sade, por meio da SVS/CGVAM, encarregado da Secretaria-Executiva. Essa Comisso tem por objetivo propor a poltica nacional para uso de equipamentos e servios de emisses de radiaes no ionizantes. No que se refere s radiaes ionizantes, o Ministrio da Sade, como integrante do Sistema de Proteo ao Programa Nuclear Brasileiro, props a Poltica de Uso do Iodeto de Potssio em Emergncias Nucleares, medicamento utilizado na preveno dos efeitos sade humana provocados pela exposio radioatividade. Atualmente, essa poltica encontra-se em discusso por outros Ministrios que integram o referido Sistema.
6.4.4
Vigilncia em Sade Ambiental dos riscos decorrentes dos Desastres Naturais (Vigidesastres)
A Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos Desastres Naturais tem como principal objetivo desenvolver um conjunto de aes continuadas para reduzir a exposio da populao aos riscos de desastres com nfase nos desastres naturais, inundaes, deslizamentos, secas e incndios florestais, assim como a reduo das doenas e agravos decorrentes dos mesmos. Tem ainda como objetivos especficos: Estruturar e habilitar, em especial a Vigilncia em Sade Ambiental, para a gesto dos desastres naturais no setor sade; Garantir que os sistemas, procedimentos e recursos fsicos, humanos, financeiros e tecnolgicos estejam preparados para proporcionar uma assistncia rpida e efetiva s vtimas de desastres naturais, facilitando, assim, as medidas de socorro e o restabelecimento da infraestrutura dos servios relacionados com a sade e o bem-estar da populao. Reduzir os danos infraestrutura sanitria e de sade. O Programa Vigidesastres baseia-se nas diretrizes e princpios do Sistema nico de Sade e composto pelo modelo, campo e forma de atuao, com proposta de aes bsicas e estratgicas, competncias e atribuies para os trs nveis de governo. Sua gesto
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compete Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador da Secretaria de Vigilncia em Sade SVS/MS no mbito federal, e s secretarias estaduais e municipais de sade ou rgos equivalentes nos estados e municpios. A gesto do Vigidesastres deve contemplar aes que integram as estratgias de gesto do risco com seus componentes de: planejamento, gerenciamento, acompanhamento da evoluo do risco, monitoramento e avaliao das aes, dirigida reduo do risco, ao gerenciamento de desastres e recuperao dos efeitos sade humana. As estratgias tm como objetivo a Proteo da Sade da populao contra as consequncias dos desastres, considerando a magnitude do risco para a definio das prioridades, e respeitar as estruturas organizacionais existentes. Devem estar em consonncia com as polticas e programas no mbito da Vigilncia em Sade Ambiental e com as aes articuladas pelos rgos que integram o Sistema Nacional de Defesa Civil Sindec. As responsabilidades da atuao do Ministrio da Sade em desastres esto previstas no Sistema Nacional de Defesa Civil, Decreto n. 5.376, de 17 de fevereiro de 2005. O Vigidesastres integra a Comisso de Desastres do Ministrio da Sade, regulamentada pela Portaria n. 372, de 10 de maro de 2005, e tem o objetivo de desenvolver aes de vigilncia ambiental em sade relacionadas a enchentes, secas, deslizamentos e incndios florestais. A preveno visa a minimizar os danos sade das populaes atingidas e alertar as unidades locais de atendimento. Os desastres podem afetar a sade pblica sob diversos aspectos: Provocam um nmero inesperado de mortes, ferimentos ou enfermidades e congestionam os servios locais de sade; Danificam a infraestrutura local de sade e alteram a prestao de servios de rotina e aes preventivas, com graves consequncias em curto, mdio e longo prazo, em termos de morbimortalidade; Comprometem o comportamento psicolgico e social das comunidades; Causam escassez de alimentos com graves consequncias nutricionais; Provocam deslocamentos espontneos da populao, acarretando risco epidemiolgico; Aumentam a exposio climtica da populao desabrigada; Destroem ou interrompem os sistemas de produo e distribuio de gua, dos servios de limpeza urbana e esgotamento sanitrio, o que favorece a proliferao de vetores; Aumenta o risco de enfermidades transmissveis.
223
Forma de atuao
A atuao do Programa ser baseada na gesto do risco, que integra o processo eficiente de planejamento, organizao, implementao e controle dirigido sua reduo, o gerenciamento do desastre e a recuperao dos efeitos sade humana, contemplando-o em todo o seu ciclo: Antes do desastre: preveno, mitigao, preparao e alerta; Durante: fase de resposta; Depois: reabilitao e reconstruo.
Reduo do risco: as atividades realizadas nessa rea destinam-se a eliminar ou redu-
zir o risco, de maneira que se possa diminuir o impacto dos desastres. O tema deve ser abordado intersetorialmente e de uma maneira proativa e integral. Nessa fase, podem-se distinguir dois componentes: Preveno: compreende as aes destinadas a eliminar ou reduzir o risco, evitando a apresentao do evento ou impedindo os danos, por exemplo, evitar ou limitar a exposio das pessoas ameaa. difcil implementar medidas que neutralizem completamente um risco, sobretudo se uma ameaa de origem natural de ocorrncia de forma brusca, como um furaco ou um terremoto. A preveno adquire sua maior importncia e mxima aplicao nos processos de desenvolvimento futuro, quando se planeja, por exemplo, a construo de edificaes, particularmente os hospitais ou postos de sade, incluindo o conceito de preveno como uma varivel a mais nos critrios de tomada de deciso. Mitigao: o conjunto de aes destinadas a reduzir os efeitos gerados pela apresentao de um evento. Sua implementao tem por objetivo diminuir a magnitude do evento e, consequentemente, reduzir ao mximo os danos. Algumas de suas atividades so: a instrumentao e a investigao de fenmenos potencialmente perigosos, a identificao de reas de risco e da populao exposta, a elaborao de normas sobre o manejo dos recursos naturais, cdigos de construo e a implementao de medidas para reforar as estruturas e melhorar a proteo das edificaes, especialmente das instalaes de sade.
Gerenciamento dos Desastres: nessa etapa, prev-se a melhor forma de enfrentar o im-
pacto dos desastres e seus efeitos sade humana; engloba tambm a execuo daquelas aes necessrias para uma resposta oportuna. Contempla trs componentes, a saber: Preparao: o conjunto de medidas e aes encaminhadas a reduzir ao mnimo as perdas de vidas humanas e outros danos. Compreende atividades de
224
desenvolvimento de planos de contingncia ou de procedimentos segundo a natureza do risco e seu grau de afetao, bem como acompanhar a elaborao de planos para a busca, o resgate, o socorro e a assistncia s vtimas. Alerta: o estado gerado pela declarao formal da apresentao iminente de um desastre pela Meteorologia. No somente se divulga a proximidade do desastre, mas tambm se desencadeiam as aes de preparao do Setor Sade. As comunidades podem estabelecer redes locais de comunicao entre instituies que permitam alertar a populao antes da ocorrncia de um evento adverso. importante que o setor sade faa parte dessa rede de comunicao para contar com a informao oportuna e oferecer ateno de forma imediata. Resposta: compreende as aes preparadas antes de um evento adverso e que tem por objetivo salvar vidas, reduzir o sofrimento humano e diminuir as perdas materiais. Alguns exemplos de atividades tpicas dessa etapa so a busca e resgate das pessoas afetadas, a assistncia mdica, o abrigo temporrio, distribuio da gua de consumo humano, de alimentos, de roupas e a avaliao dos danos.
Recuperao dos efeitos: nessa etapa, implantam-se as medidas que iniciam o processo
de restabelecimento das condies de vida da comunidade afetada. Engloba dois grandes aspectos: um, que tende a restabelecer os servios bsicos indispensveis entre eles, o abastecimento da gua e esgotamento sanitrio, a energia eltrica, o sistema de comunicao, num curto prazo e de forma transitria; e no segundo momento, direcionam-se as solues permanentes e de longo prazo. A recuperao uma oportunidade para desenvolver e aplicar as medidas de reduo de risco de desastres futuros. Nessa etapa identificam-se dois componentes: Reabilitao: compreende o perodo de transio que se inicia ao final da resposta. Nessa fase, por exemplo, os servios de sade e de saneamento que forem atingidos devem ter reiniciado o seu funcionamento ou ser reconstrudos para continuar a prestar assistncia aos afetados; Reconstruo: o processo de reparao da infraestrutura fsica e do funcionamento definitivo dos servios da comunidade.
225
Figura 50: formA de AtuAo segundo A gesto do risco x ciclo dos desAstres
A Gesto de Risco integra as estratgias de interveno nas condies de vulnerabilidade em todas as etapas: reduo dos riscos, gerenciamento dos desastres e a recuperao dos efeitos. Essas fases no formam um processo linear, mas sim um ciclo no tempo, conforme apresentado abaixo:
GESTO DO RISCO
REDUO DO RISCO
MANEJO DO DESASTRE
RECUPERAO
PREVENO
MITIGAO
PREPARAO
ALERTA
RESPOSTA
REABILITAO
RECONSTRUO
Fonte: BRASIL, Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais. 2007 Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/programa_vigidesastres.pdf> Acesso em 12/08/2010.
Aes bsicas para a gesto dos riscos dos desastres naturais:
a. Aes bsicas para a reduo do risco: a.1 Identificao das reas de risco de desastres com probabilidade de impacto na sade humana; a.2 Identificao das comunidades vulnerveis e caracterizao dessas vulnerabilidades; a.3 Elaborao de mapas de riscos sade humana relacionados aos desastres naturais em ao conjunta com outros rgos e a comunidade; a.4 Anlise de risco segundo a classificao do desastre e gravidade para a populao; a.5 Monitoramento das populaes humanas expostas aos fatores de risco dos desastres naturais; a.6 Estabelecimento de indicadores, sistemas de informao e avaliao das ameaas sade humana; a.7 Elaborao de plano de contingncia de Vigilncia em Sade Ambiental relacionada aos desastres naturais; a.8 Elaborao da avaliao de impacto do desastre natural na sade humana; a.9 Acompanhamento das aes de preveno, mitigao e de formulao de estrat-
226
gias de reduo do risco; a.10 Adoo de medidas que facilitem a tomada de deciso das instituies visando reduo do risco. b. Aes bsicas para o Gerenciamento dos Desastres: Fase de Preparao b.1 Elaborar o Plano de Contingncia ou de procedimentos segundo a classificao do desastre e seu grau de intensidade e sua frequncia, bem como das aes relativas resposta rpida; b.2 Analisar os dados e monitorar as ameaas ou perigos; b.3 Definir os meios e formas de comunicao populao; b.4 Adotar medidas que facilitem as tomadas de deciso e otimizao das respostas do setor sade; b.5 Sensibilizar os gestores e lideranas comunitrias para a adoo de medidas preventivas; b.6 Capacitar os recursos humanos e prever recursos fsicos, tecnolgicos, materiais e financeiros para o atendimento aos desastres naturais; b.7 Elaborar cenrios para atendimento de desastres naturais; b.8 Elaborar fluxogramas de responsabilidades e atividades necessrias para desencadear a resposta. Fase de Alerta b.9 Acompanhar a divulgao dos alertas preventivos. Fase de Resposta b.10 Implementar as aes previamente determinadas para o setor sade; b.11 Acompanhar as aes de busca, resgate, socorro, evacuao e Assistncia Mdico-Hospitalar s vtimas; b.12 Acompanhar as aes desenvolvidas nos abrigos; b.13 Monitorar a morbimortalidade e outros impactos sade humana; b.14 Avaliar o impacto imediato; b.15 Manter um registro consolidado e atualizado com dados objetivos sobre danos humanos e materiais de interesse sanitrio para prestar informaes e preparar informes s autoridades competentes; b.16 Manter um registro consolidado e atualizado das atividades realizadas pelo setor sade; Disponibilizar informaes para os rgos de comunicao e a populao
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por meio da autoridade competente ou pessoa autorizada; b.17 Intervir, de forma oportuna e eficaz, aportando os recursos necessrios para o atendimento da populao e da regio afetada; c. Aes bsicas para a recuperao dos efeitos: c.1 Avaliar integralmente os danos e estimar as necessidades na regio do desastre; c.2 Desenvolvimento de aes de vigilncia de forma articulada e sistemtica com outros servios na avaliao dos fatores de risco ambiental com impacto na sade humana; c.3 Sensibilizar os gestores e lideranas comunitrias para a adoo de medidas corretivas ou de recuperao, com vistas ao retorno normalidade ou melhoria da situao anterior; c.4 Acompanhar e avaliar as aes desenvolvidas pelas diferentes instituies pblicas com vistas ao retorno das condies de vida da comunidade e das instalaes de sade afetadas normalidade; c.5 Coordenar os sistemas de ateno s vtimas; c.6 Gerenciar as aes de sade ambiental; c.7 Participar de reunies, providenciando recursos, acompanhando a execuo das aes e preparando informaes comunidade sobre as atividades a serem desenvolvidas; c.8 Colaborar ativamente com outras instituies pblicas nas aes de recuperao dos danos decorrentes dos desastres naturais. c.9 Coordenar as atividades de reabilitao e reconstruo da regio afetada: c.10 Analisar a resposta integral, pois os resultados serviro de base para a reconstruo, mitigao e preparao.
Atribuies dos estados e do Distrito Federal na Vigilncia em Sade Ambiental dos Riscos Decorrentes dos Desastres Naturais:
a. Propor a criao de um comit tcnico intrassetorial de acompanhamento aos municpios na estruturao e na elaborao de normas pertinentes reduo de riscos; b. Participar do comit intersetorial de planejamento e reduo de riscos de desastres; c. Assessorar os municpios na identificao das reas de risco para a sade pblica e a populao exposta; d. Participar, em conjunto com as demais reas de atuao da Secretaria Estadual de Sade na consolidao de mapas de riscos e recursos (fsicos) disponveis e necessrios
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de abrangncia estadual para a gesto dos desastres, a partir dos mapas municipais. e. Assessorar os municpios na avaliao dos danos e necessidades em sade em situao de desastre; f. Coordenar e supervisionar as aes de vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais, com nfase naquelas que exija simultaneidade em mais de um municpio; g. Executar aes de vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais em carter excepcional, de forma complementar atuao dos municpios, nas seguintes situaes: g.1 Em circunstncias especiais de risco sade que superem a capacidade de resposta do nvel municipal; e/ou g.2 Situaes que envolvam mais de um municpio; h. Gerenciar sistemas de informaes relativas vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais, em conformidade com o SUS; i. Coordenar e executar as atividades relativas comunicao de risco sade decorrente dos desastres naturais; j. Assessorar os municpios na rea de vigilncia em sade ambiental de risco sade decorrente dos desastres naturais; k. Propor e executar programas de desenvolvimento de recursos humanos em vigilncia ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais; l. Fomentar, propor e executar programas de capacitao comunitria, relacionadas aos riscos decorrentes dos desastres naturais; m. Interagir com outras instituies na elaborao de normas e mecanismos de controle nos aspectos de interesse vigilncia em sade ambiental dos riscos decorrentes dos desastres naturais; n. Articular com a Defesa Civil e assessorar no que for pertinente.
6.5
Concluso
A implantao da rea de Vigilncia em Sade Ambiental iniciou-se, em 2000, no Sistema nico de Sade e, por esse motivo, foram detalhadas no presente captulo as atividades inicialmente priorizadas, considerando que o espectro dessa rea muito abrangente. O financiamento dessas aes pode ser viabilizado com os recursos do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade, atravs do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade (Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade), assim como outros recursos que sejam disponibilizados no oramento da Secretaria Estadual de Sade. Trata-se de uma
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rea que exige uma extensa articulao intra e intersetorial, notadamente com os rgos de meio ambiente, agricultura e as empresas de saneamento. Nesse contexto, muito importante implementar a estruturao dessa rea em todas as Secretarias Estaduais de Sade, bem como apoiar esse processo nas secretarias municipais.
230
7
7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7
VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR
Introduo: A relao sade, doena e trabalho Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador Principais fatores de risco para a sade do trabalhador Situao epidemiolgica da sade do trabalhador no Brasil Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS e a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) Financiamento das aes da sade do trabalhador Concluso
7
7.1
VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR
Introduo: A relao sade, doena e trabalho
Desde a antiguidade at os dias de hoje, o sofrimento causado ou agravado pelas condies inadequadas do ambiente, das condies e da organizao do trabalho tem sido objeto de inmeras pesquisas. Os dados obtidos preocupam gestores, estudiosos e a sociedade em geral. O estudo das relaes sade, doena e trabalho tm como marco histrico a publicao do livro De Morbis Artificum Diatriba, de Bernadino RAMAZZINI, ocorrida na Itlia no ano de 1700, que descreveu, atravs de uma abordagem epidemiolgica, uma srie de doenas associadas a mais de cinquenta ocupaes. Desde ento, inmeros estudos abordando esse tema vm sendo realizados em todos os pases do mundo, inclusive no Brasil, buscando estabelecer a relao existente entre o trabalho e o processo sade-doena, que vo se materializar nas formas de sofrimentos, adoecimentos, acidentes e mortes. No Brasil, os primeiros estudos realizados com essa temtica nos remetem ao perodo entre 1880 a 1903, quando dez teses de doutorado foram apresentadas Faculdade de Medicina da Bahia, todas versando sobre a intoxicao crnica profissional por chumbo (MENDES, 1980), demonstrando, assim, que, j naquela poca, os estudiosos brasileiros da relao sade-doena preocupavam-se com as doenas provocadas pelo trabalho. importante lembrar que o processo da industrializao brasileira se deu de forma tardia e ao mesmo tempo acelerada, permitindo que, na atualidade, conviva-se com a existncia de ambientes e condies de trabalho que variam desde os cenrios mais tecnologizados s condies mais rudimentares de trabalho, inclusive com a existncia de trabalho escravo e infantil. Dessa forma, convivemos com as consequncias advindas das contnuas transformaes que se operam no mundo ocidental geradas desde a revoluo industrial globalizao da economia e entrada no mercado de novas tecnologias altamente sofisticadas. Todo esse processo modifica de forma significativa o ambiente, as condies e a organizao do trabalho, interferindo no processo sade/doena dos trabalhadores. Ressalta-se que a vida no ambiente de trabalho e fora do ambiente de trabalho, ou seja, os espaos da produo e do consumo esto de tal forma interligados que no
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possvel separ-los e, assim, eles se autoinfluenciam. As condies nas quais o trabalho realizado podem atuar tanto na melhoria das habilidades humanas oferecendo melhor qualidade de vida e sade quanto provocando o adoecer, o agravamento do adoecer e at mesmo diminuindo os anos potenciais de vida dos trabalhadores. Soma-se a isso a relao entre diversos processos produtivos e o meio ambiente, acarretando problemas de sade para as populaes em geral. Podem-se citar como exemplos a agricultura, que acarreta contaminao ambiental (solo, gua e ar) por agrotxicos, as indstrias siderrgicas, que tm provocado intensa poluio do ar, acarretando inmeros problemas respiratrios para as populaes circunvizinhas (BRASIL, 2001). A alterao no perfil da morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros, inseridos no mercado formal ou informal de trabalho, tem sido um alerta para a gravidade do problema. Observa-se aumento nos acidentes do trabalho, na prevalncia de doenas profissionais ou do trabalho, no nmero de afastamentos, nas aposentadorias por invalidez, no absentesmo, nos sofrimentos mentais e psicolgicos quer sejam diretamente nos trabalhadores, quer nas suas relaes sociais e familiares. Se quisermos entender e intervir no processo sade e doena das populaes, o trabalho e as condies de trabalho constituem-se em elementos de referncia centrais.
7.2
Conceituando: sade do trabalhador, trabalho e trabalhador
Sade do Trabalhador
Sade do Trabalhador refere-se a um campo do saber que visa compreender as relaes entre o trabalho e o processo sade/doena. Nessa acepo, considera-se a sade e a doena como processos dinmicos, estreitamente articulados com os modos de desenvolvimento produtivo da humanidade em determinado momento histrico. Parte do princpio de que a forma de insero dos homens, mulheres e crianas nos espaos de trabalho contribui decisivamente para formas especficas de adoecer e morrer. O fundamento de suas aes deve ser a articulao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. (BRASIL, 2001)
Por um lado, o trabalho representa uma dimenso fundamental na estruturao do homem (individual e coletivo), no que se refere ao desenvolvimento de suas capacidades cognitivas, psicolgicas, espiritual, como tambm, em relao garantia das condies materiais de sobrevivncia. Por outro, ele tem sido, ao longo dos tempos, provocador de sofrimentos, adoecimentos e morte. Ou seja, os trabalhadores adoecem e morrem por causas relacionadas ao trabalho, como consequncia direta das atividades profissionais que exercem ou exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi
233
realizado. Dessa forma, o trabalho impacta sobre o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores, contribuindo de forma direta os acidentes de trabalho e as chamadas doenas profissionais , e de forma indireta, nas chamadas doenas relacionadas com o trabalho. Os trabalhadores sofrem de adoecimentos que so prprios da forma como esto inseridos nos espaos produtivos, como tambm compartilham com a populao geral seus perfis de adoecimento e morte, em funo da faixa etria, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco. O quadro 2, abaixo, apresenta a classificao de Schilling (BRASIL, 2001), que demonstra de forma esquemtica as relaes entre o trabalho e o processo sade-doena.
Quadro 2 ClassifiCao de sChilling das doenas segundo sua relao Com o trabalho
CATEGORIA I - Trabalho com causa necessria EXEMPLOS Intoxicao por chumbo, agrotxicos, mercrio etc. Perda Auditiva induzida pelo rudo de origem ocupacional (PAIRO). Pneumoconioses: silicone, asbestose etc. doenas profissionais (legalmente reconhecidas) II - Trabalho como fator contribuitivo, mas no necessrio Doenas cardiovasculares: hipertenso arterial, doenas coronarianas, etc. Varizes dos membros inferiores Doenas do aparelho locomotor (LER/DORT) Neoplasias/Cncer III - Trabalho como provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida Pneumopatias: bronquite crnica, asma ocupacional Dermatite de contato alrgica Doenas e sofrimentos mentais FONTE: Brasil. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da Opas/OMS. Doenas relacionadas ao Trabalho - Manual de Procedimentos para os servios de sade.
As doenas do Grupo I so representadas por quadros patolgicos no qual o trabalho causa necessria, essencial para o seu surgimento. Materializam-se atravs das intoxicaes exgenas agudas ocupacionais e pelas doenas profissionais (BRASIL, 2001). No Grupo II esto as doenas em que o trabalho um fator de risco contributivo, mas no necessrio/essencial. Ou seja, nesse grupo esto as doenas provocadas por mltiplos fatores de riscos, podendo o trabalho estar entre elas. So exemplificadas pelas chamadas doenas comuns e que podem ser mais prevalentes ou
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surgirem de forma mais precoce em determinados grupos de trabalhadores, e para as quais, o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. Constituem exemplos tpicos desse grupo a hipertenso arterial, a tenossinovite, os cnceres, entre outras. Essas patologias podero ser mais prevalentes em trabalhadores expostos a determinados riscos, tais como: rudo, trabalho em turnos, repetitividade, posturas inadequadas, solventes orgnicos, agrotxicos etc. Por fim, nas doenas do Grupo III, esto caracterizadas aquelas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador da doena j estabelecida ou preexistente, ou seja, o trabalho atua como concausa (causa concomitante). So exemplos tpicos as doenas alrgicas da pele e do aparelho respiratrio e os distrbios mentais. Esses quadros tambm so prevalentes em determinados grupos ocupacionais ou profisses, tais como: trabalhadores de fbricas de borrachas, de plsticos, de calados, de oficinas mecnicas, de telemarketing etc.
Trabalho
Processo em que o ser humano, com sua prpria ao, impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza, colocando em movimento as suas capacidades fsicas, cognitivas e psicolgicas. Atuando assim sobre o mundo externo e modificando-o, ao mesmo tempo modifica a si prprio. A palavra trabalho se constitui na sntese de toda atividade humana: esforo, transformao, ofcio, profisso, discurso, dissertao; atividade escolar, de grupo, de organizaes e instituies; esforo, fadiga, obra, obra artstica e at como saudao a vida, trabalho de parto (SILVIERI, 1995). Apesar dos avanos nas duas ltimas dcadas, os cenrios do mundo do trabalho apresentam-se ainda bastante desfavorveis para a Sade dos Trabalhadores. Desemprego estrutural, rebaixamento dos nveis salariais, exigncias crescentes de qualificao no mercado formal, desregulamentao e perda de direitos trabalhistas, informatizao do trabalho, aumento do trabalho temporrio e autnomo, da terceirizao nos diversos setores econmicos, do trabalho em domiclio e fragilizao das organizaes sindicais, acrescido de crescente utilizao de milhares de substncias qumicas, so algumas das caractersticas desse quadro, acarretando diversos e diferentes problemas de sade para a populao trabalhadora. Um dos aspectos mais importantes desse momento de estruturao dos processos produtivos e que precisa ser destacado diz respeito execuo de atividades de trabalho no espao familiar, acarretando a transferncia de riscos/fatores de riscos ocupacionais para o fundo dos quintais ou mesmo para dentro das casas, num processo conhecido como domiciliao do risco (BRASIL, 2001).
235
preciso considerar, tambm, os diversos problemas de sade aos quais est sujeita a populao em geral, em funo da contaminao ambiental provocada por processos produtivos danosos ao meio ambiente. Podem-se citar como exemplos os agrotxicos, os garimpos, as reformadoras de baterias, as indstrias siderrgicas, cuja contaminao ambiental pode acarretar danos sade da populao em geral, alm dos especficos para os trabalhadores.
Trabalhador
So considerados como trabalhadores todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, independentemente da sua forma de insero no mercado de trabalho formal ou informal da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como trabalhadores assalariados, domsticos, avulsos, agrcolas, autnomos, servidores pblicos, cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores os indivduos que exercem atividades no remuneradas, atuando em apoio famlia que tem uma atividade econmica; os aprendizes; os estagirios e aqueles que se encontram temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena, aposentadoria ou desemprego (BRASIL, 2001). A seguir, o Quadro 3 exemplifica essas relaes, demonstrando que a nocividade do trabalho amplia-se para o ambiente domiciliar ou familiar, para a comunidade circunvizinha (entorno), e at mesmo para o ambiente ampliado ou remoto.
236
Quadro 3 relaes soCiais de Produo
MUNICPIO
PROCESSO DE TRABALHO RURAL

NCLEO FAMILIAR TRABALHADOR FORMAL DESEMPREGADO INFORMAL
URBANO
A M
DOMICLIO EMPRESA ESPAO
B I E N T E
DISTRITO(S) SANITRIO(S)
FONTE: rea Tcnica de Sade do Trabalhador / COSAT 2000
7.3
Principais fatores de risco para a Sade do Trabalhador
Didaticamente, classificaremos abaixo os principais fatores de risco aos quais podem estar submetidos os trabalhadores: Riscos Fsicos: radiao ionizante e no ionizante, temperaturas extremas (frio, calor), presso atmosfrica anormal, dentre outros. Riscos Qumicos: agentes e substncias qumicas sob as formas de lquido, gases, nvoas, neblinas, partculas e poeiras minerais e vegetais. Riscos Biolgicos: vrus, bactrias, parasitas em geral. Riscos Organizacionais (ergonmicos) e Psicossociais: decorrem da organizao e gesto do trabalho, do trabalho em turnos e noturno, monotonia ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho conflituosas, insatisfao/frustrao, falhas no treinamento e superviso etc.
237
Riscos Mecnicos e de Acidentes: esto ligados proteo das mquinas, arranjo fsico do espao, ordem e limpeza do ambiente de trabalho, falta de sinalizao, rotulagem de produtos inadequada e outros que podem predispor os acidentes do trabalho. Porm, preciso enfatizar que esses riscos/fatores de riscos devem sempre ser identificados, analisados e compreendidos luz dos processos de trabalho especficos, inseridos em determinados contextos produtivos, sociais e culturais, e no de forma estanque e fragmentada.
7.4
Situao epidemiolgica da Sade do Trabalhador no Brasil
Para compreender os dados epidemiolgicos disponveis no Brasil sobre o quadro de morbimortalidade do trabalhador brasileiro preciso ter em mente a composio da populao ocupada brasileira, tendo em vista a grande diferena existente entre o contingente de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho em relao queles que esto no setor informal da economia. Portanto, o conhecimento relativo aos acidentes e doenas relacionados ao trabalho passa, necessariamente, pela compreenso da realidade rural-urbana brasileira. Tradicionalmente, as questes referentes aos acidentes e doenas no trabalho no Brasil tm sido competncia dos Ministrios do Trabalho e Emprego e da Previdncia Social, que, ao longo do tempo se organizaram para ter informaes relativas Sade dos Trabalhadores. Os dados estatsticos oficiais sobre acidentes e doenas no trabalho provm dos registros existentes no Instituto Nacional de Seguridade Social INSS construdos a partir das Comunicaes de Acidentes no Trabalho CAT (que so utilizadas para notificar tanto os acidentes de trabalho tpicos, os de trajeto, como as doenas profissionais e as no trabalho). Isso porque, toda vez que os trabalhadores, especificamente aqueles inseridos no mercado formal de trabalho, ou seja, aqueles que possuem carteira de trabalho assinada e so contratados pelo regime celetista, sofrem um acidente ou doena no trabalho, o mesmo comunicado ao INSS, atravs do CAT. A tabela 25 apresenta o nmero de trabalhadores segurados da Previdncia Social distribudos por faixa etria e pelas grandes regies brasileiras, no ano de 2007. Os nmeros demonstram que em todas as grandes regies brasileiras h maior concentrao da mo de obra ocupada no mercado formal de trabalho na faixa etria entre 25 e 44 anos, correspondendo a mais de 60% da fora de trabalho.
238
Tabela 25: nmero de trabalhadores segurados da PrevidnCia soCial, Por faixa etria, brasil e regies, 2007
REGIO Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL 16 A 24 ANOS 220.918 627.997 3.013.408 923.072 423.467 5.208.862 25 A 44 ANOS 812.057 2.872.765 9.287.808 3.047.044 1.279.625 17.299.299 45 A 59 ANOS 185.496 772.717 2.714.922 909.054 314.794 4.896.983 60 ANOS E MAIS 19.954 82.614 301.366 87.197 37.108 528.239 TOTAL 1.238.425 4.356.093 15.317.504 4.966.367 2.054.994 27.933.383
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2007
A seguir, a tabela 26 apresenta a evoluo do nmero de acidentes no trabalho registrados no Brasil, no perodo entre 2005 a 2007, distribudos por regio e por motivo. Evidencia-se que apesar do sub-registro dos agravos sade relacionados com o trabalho, h uma tendncia de aumento desse registro para os acidentes de trabalho (tpicos e de trajeto), no perodo considerado, em todas as grandes regies brasileiras. Cabe avaliar tambm as taxas de incidncia desses acidentes, uma vez que o aumento observado poderia se dever a outros fatores como o aumento no nmero de empregos formais. O mesmo no ocorre com o registro de doenas relacionadas ao trabalho, que apresentou reduo no perodo, cabendo, nesse caso, verificar se essa queda real ou motivada por aumento da subnotificao desses casos. A regio Sudeste contribui com maior nmero de casos, seja porque possui um maior contingente de trabalhadores no mercado formal de trabalho, seja porque tem um sistema de registro melhor estruturado.
Tabela 26: nmero de aCidentes de trabalho, registrados Por motivo, segundo regies
do brasil, 2005 a 2007

REGIO ANO MOTIVO aCidente de trabalho tPiCo Norte 2005 2006 2007 Nordeste 2005 2006 2007 15.879 16.068 17.476 38.278 41.185 43.006 aCidente de trabalho de traJeto 2.329 2.781 2.864 6.881 7.783 7.656 doena no trabalho 1.224 1.649 1.355 4.799 4.768 3.424 19.432 20.498 21.695 49.958 53.736 54.086 TOTAL
239
(CONTINUAO) REGIO ANO MOTIVO aCidente de trabalho tPiCo Sudeste 2005 2006 2007 Sul 2005 2006 2007 Centro-Oeste 2005 2006 2007 BRASIL 2005 2006 2007 225.736 231.996 236.704 93.815 91.964 88.913 24.905 26.213 28.686 398.613 407.426 414.785 aCidente de trabalho de traJeto 39.833 43.485 46.757 13.717 15.049 15.402 5.211 5.538 5.885 67.971 74.636 78.564 doena no trabalho 19.248 16.957 11.352 6.170 5.261 3.600 1.655 1.535 1.055 33.096 30.170 20.786 284.817 292.438 294.813 113.702 112.274 107.915 31.771 33.286 35.626 499.680 512.232 514.135 TOTAL
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2005, 2006, 2007
A tabela 27, abaixo, apresenta a evoluo das taxas de incidncia por doenas relacionada com o trabalho de 2005 a 2007, considerando faixa etria e as grandes regies brasileiras. Conforme j referido, chama a ateno a queda nas taxas de incidncia de doenas relacionadas ao trabalho no perodo, em todas as regies situao que demanda maiores anlises. Essa queda foi mais significativa na regio Sudeste, que em 2005 apresentava a maior taxa no pas, situao que passou a ser ocupada em 2007 pela regio Norte. Cabe ressaltar que diversos fatores podem influenciar as diferentes taxas nas regies, como: tipos de ramos produtivos existentes na regio, capacidade de diagnstico instalada (mdicos, rede de servios, tecnologia) e reconhecimento da incapacidade laborativa por parte da percia mdica do INSS.
Tabela 27 taxa de inCidnCia de doenas relaCionadas ao trabalho, Por 10.000
trabalhadores segurados, Por faixa etria e regio - brasil, 2005 a 2007

REGIO ANO FAIXA ETRIA 16 a 24 anos Norte 2005 2006 2007 5,3 6,3 5,2 25 a 44 anos 11,5 16,4 11,4 45 a 59 anos 17,9 19,3 16,2 60 anos e mais 8,2 13,0 9,0 11,2 15,0 10,9 TOTAL
240
(CONTINUAO) REGIO ANO FAIXA ETRIA 16 a 24 anos Nordeste 2005 2006 2007 Sudeste 2005 2006 2007 Sul 2005 2006 2007 Centro-Oeste 2005 2006 2007 BRASIL 2005 2006 2007 7,7 8,1 5,0 6,5 5,6 3,2 7,6 7,0 3,9 6,5 4,5 3,0 6,8 6,1 3,6 25 a 44 anos 12,3 11,7 7,5 14,8 12,5 7,7 14,3 12,1 7,6 8,9 8,3 5,4 13,7 12,2 7,6 45 a 59 anos 18,0 17,5 12,1 21,2 18,7 11,5 16,2 14,2 9,9 12,4 13,1 7,0 19,1 17,3 11,2 60 anos e mais 5,1 5,0 3,9 8,4 7,5 5,3 5,1 3,7 3,0 5,2 5,6 3,5 7,1 6,5 4,7 12,4 12,0 7,9 14,0 12,1 7,4 12,9 11,4 7,3 8,8 8,1 5,1 13,0 11,8 7,4 TOTAL
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2005, 2006, 2007
Alm disso, chama ainda a ateno o fato de que as maiores taxas de incidncia acometem trabalhadores acima de 45 anos de idade, demonstrando o perodo de latncia existente entre o incio da exposio ao risco e o surgimento da doena no trabalho. Na tabela 28, abaixo, apresentamos a taxa de incidncia de Acidentes de Trabalho Tpicos, por 1.000 trabalhadores segurados, por faixa etria e regies, no perodo de 2005 a 2007. A anlise demonstra que as maiores taxas de incidncia por acidente de trabalho esto nas regies Sul (principalmente) e Sudeste, o que, em parte, deve-se maior capacidade de diagnstico presente nessas duas regies, no apenas do quadro patolgico propriamente dito, mas tambm, da relao deste com o trabalho. Nota-se tambm uma tendncia de aumento dessas taxas em todas as regies e no pas, exceto na regio Sul.
241
Tabela 28 taxa de inCidnCia de aCidentes de trabalho tPiCos, Por 1.000 trabalhadores
segurados, Por faixa etria e regio brasil, 2005 a 2007

REGIO ANO FAIXA ETRIA 16 a 24 anos Norte 2005 2006 2007 Nordeste 2005 2006 2007 Sudeste 2005 2006 2007 Sul 2005 2006 2007 Centro-Oeste 2005 2006 2007 BRASIL 2005 2006 2007 16,4 17,0 17,2 12,2 14,4 14,7 17,6 18,3 17,6 21,9 25,2 24,2 13,9 15,2 16,1 17,4 18,8 18,3 25 a 44 anos 45 a 59 anos 14,3 14,5 14,1 9,8 10,2 9,6 16,5 16,5 15,4 19,0 18,8 17,0 13,0 13,6 13,7 15,5 15,6 14,5 13,4 12,5 11,3 8,2 8,3 7,5 15,3 15,4 14,0 19,8 18,6 15,2 13,7 13,7 12,5 14,9 14,7 13,0 60 anos e mais 9,0 6,6 7,0 4,5 4,6 4,6 10,1 10,7 10,2 11,8 11,8 10,2 10,3 10,1 9,8 9,5 9,7 9,2 14,5 14,6 14,1 9,9 10,4 9,9 16,4 16,6 15,5 19,7 19,9 17,9 13,2 13,9 14,0 15,7 15,9 14,8 TOTAL
FONTE: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2005, 2006,2007
A tabela 29 apresenta a taxa de mortalidade por acidente de trabalho, por faixa etria e grande regies, para o ano de 2007. A anlise da taxa de mortalidade por acidente de trabalho aponta que os maiores nmeros esto localizados nas regies Centro-Oeste e Norte, estando esse quadro provavelmente relacionado com a organizao da assistncia urgncia/emergncia. Esse um dado importante, considerando que o evento bito mais difcil de ser subnotificado.
Tabela 29 taxa de mortalidade esPeCfiCa Por aCidentes de trabalho, Por 100.000
trabalhadores segurados, segundo faixa etria e regio. brasil, 2007.

REGIO Norte Nordeste Sudeste 16 A 24 ANOS 12,7 11,0 8,4 25 A 44 ANOS 13,5 8,3 8,6 45 A 59 ANOS 17,3 10,0 11,3 60 ANOS E MAIS 20,0 6,1 9,0 TOTAL 14,1 8,9 9,1
242
(Continuao) REGIO Sul Centro-Oeste BRASIL 16 A 24 ANOS 11,3 17,7 10,2 25 A 44 ANOS 9,4 16,0 9,5 45 A 59 ANOS 11,1 21,0 11,9 60 ANOS E MAIS 10,3 13,5 9,5 TOTAL 10,1 17,1 10,0
7.4.1
Informaes sobre Sade do Trabalhador produzidas a partir dos Sistemas de Informao do Ministrio da Sade/SUS
Elemento indispensvel para o planejamento em sade dispor de um Sistema de Vigilncia Epidemiolgica estruturado. Este deve se caracterizar como um sistema de informao-deciso-controle de doenas especficas, que fornea recomendaes, que avalie medidas de controle e subsidie o planejamento, instrumentalizando a estruturao de um modelo assistencial adequado, configurado por meio da instalao da rede fsica, do aporte de recursos humanos, da utilizao de tecnologia necessria e da hierarquizao de Assistncia no sistema. Para o planejamento na rea de Sade do Trabalhador, deve-se considerar a questo do risco no ambiente, no processo de trabalho, e a necessidade de interveno institucional. Diferentes regies apresentam diferentes riscos para acidentes e doenas no trabalho, decorrentes de fatores ligados atividade econmica predominante e organizao do processo de trabalho. Um dos maiores desafios para essa rea diz respeito informao, uma vez que os sistemas nacionais implantados ainda no contemplam de forma adequada os registros sobre os agravos ocorridos. Para estudos, anlises e estatsticas utilizam-se dados produzidos pelo INSS, a partir das CAT, ou informaes isoladas, produzidas ambulatorialmente pelos Servios e Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Apesar da fragilidade desses dados, observa-se a predominncia de casos registrados de LER/Dort, perda auditiva induzida pelo rudo, intoxicao por benzeno, intoxicao por agrotxicos, dermatoses ocupacionais e acidentes com material biolgico. A implantao da Portaria GM/MS n. 777, publicada em 28 de abril de 2004, que regulamenta a Notificao Compulsria de Agravos Sade do Trabalhador na Rede de Servios Sentinela especfica, poder suprir esse vcuo. A notificao realizada atravs do sistema Sinan-net, para os seguintes agravos: acidente de trabalho fatal, acidente de trabalho com mutilaes, acidente de trabalho com exposio a material biolgico, acidentes no trabalho com crianas e adolescentes, dermatoses ocupacionais, perda auditiva induzida pelo rudo (Pair), intoxicaes exgenas (por substncias qumicas, incluindo
243
agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses (silicose e asbestoses), transtornos mentais relacionados ao trabalho e cncer relacionado ao trabalho. Registre-se que alm desses agravos, novos perfis de adoecimento dos trabalhadores, em funo dos novos cenrios do mundo do trabalho, manifestam-se atravs de uma infinidade de outros quadros clnicos, com destaque para as sndromes neurticas depressivas, a deteriorao da autoimagem e da autoestima, o alcoolismo e outras formas de dependncia qumica, bem como, a sndrome do esgotamento profissional, tambm conhecida como Sndrome de Burn-out, transtorno do ciclo viglia-sono, envelhecimento precoce, processos degenerativos acelerados ou agravados pelo trabalho. No que diz respeito ao comprometimento da sade mental dos trabalhadores alguns agravos podem levar at ao suicdio. Para esses e outros agravos necessrio organizar a forma de registrar a informao. Outros Sistemas de Informaes, como Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH), Sistema de Informaes de Agravos Notificveis (Sinan) e o Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (Sinitox) precisam incorporar melhor a dimenso da ocupao em seus registros, assim como, do prprio registro do evento relacionado com o trabalho. Pode-se citar como exemplo, a subnotificao do bito por acidente no trabalho registrado no SIM geralmente no corresponde realidade, apresentando-se de forma inferior ao real.
7.5
A Vigilncia em Sade do Trabalhador no mbito do SUS e a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast)
Historicamente, o setor sade s passa a ter um papel institucional em relao sade dos trabalhadores a partir de 1988, quando a Constituio Federal (BRASIL, 1988) estabeleceu, no seu Art. 200 incisos II e VIII, a competncia do SUS para executar as aes de sade do trabalhador e colaborar na proteo do meio ambiente nele compreendido o do trabalho, posteriormente regulamentada na Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990), que define a Sade do Trabalhador como um:
... conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, a promoo e proteo sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao, reabilitao da Sade dos Trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho.
Portanto, compete ao SUS, em suas diferentes esferas de gesto, considerar a organizao de aes de sade do trabalhador, articulando, ao mesmo tempo, a assistncia aos portadores de agravos sade relacionados com o trabalho e a vigilncia dos fatores de risco, agravos, dos ambientes, das condies e da organizao do trabalho.
244
No ano de 2002, foi instituda, no mbito do Sistema nico de Sade, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast), a ser desenvolvida de forma articulada entre o Ministrio da Sade, secretarias de sade dos estados, Distrito Federal e municpios (Portaria GM/MS n. 1.679/02. A instituio da Renast enquanto estratgia se deu a partir de algumas consideraes e dentre elas destacam-se: a garantia do direito ao trabalho, sade e previdncia e assistncia social; a necessidade de se articularem, no mbito do SUS, as aes de preveno, promoo e recuperao da sade dos trabalhadores urbanos e rurais, independentemente do vnculo empregatcio e tipo de insero no mercado de trabalho; e a ateno integral sade do trabalhador, com suas especificidades, que deve ser objeto de todos os servios de sade, consoante com os princpios do SUS da equidade, integralidade e universalidade (BRASIL, 2010). A implementao da Renast dar-se- pela estruturao da rede de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador Cerest; incluso das aes de sade do trabalhador na ateno primria, por meio da definio de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade; efetivao das aes de promoo e vigilncia em sade do trabalhador; instituio e indicao de servios de sade do trabalhador de retaguarda, de mdia e alta complexidade j instalados, aqui chamados de Rede de Servios Sentinela em Sade do Trabalhador; e caracterizao de Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador. Dada a necessidade de se adequar a Portaria GM/MS n. 2.437/2005, que dispe sobre a ampliao e o fortalecimento da Renast no SUS, aos mecanismos de gesto do Pacto pela Sade, em 2009 foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.728, de 11 de novembro de 2009 (BRASIL, 2009). Em dezembro de 2009, foi publicada a Portaria GM/MS n. 3252, que formalizou a rea de vigilncia em sade do trabalhador como componente da Vigilncia em Sade, definindo que a mesma visa promoo da sade e reduo da morbimortalidade da populao trabalhadora, por meio da integrao de aes que intervenham nos agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento e processos produtivos (BRASIL, 2009). Partindo desse pressuposto, na esfera nacional da gesto, a Sade do Trabalhador est inserida na Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, ao qual est vinculada a Coordenao Geral de Sade do Trabalhador. Cabe destacar, porm, que a ateno integral sade do trabalhador se desenvolve nos diversos pontos da Rede de Ateno do SUS, desde a ateno primria, incluindo
245
a Estratgia de Sade da Famlia, os servios de ateno especializada, de mdia e alta complexidade, at os centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Nesse contexto, uma das estratgias para a descentralizao das aes em sade do trabalhador a instituio de Rede de Servios Sentinela em Sade do Trabalhador. As aes assistenciais devem ser integradas s atividades de vigilncia em sade do trabalhador, desenvolvidas de forma articulada com as demais reas da Vigilncia em Sade, nas trs esferas de gesto, e nos Cerests.
Diretrizes da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
Fortalecimento da Vigilncia em Sade do Trabalhador como componente da Vigilncia em Sade. Promoo de ambientes e processos de trabalho saudveis e da dignidade no trabalho. Garantia da integralidade na ateno sade do trabalhador.
Estratgias da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador
Integrao da Vigilncia em Sade do Trabalhador junto aos demais componentes da Vigilncia em Sade. Anlise do perfil produtivo e da situao de sade dos trabalhadores. Estruturao da Rede de Ateno Integral Sade do Trabalhador Renast: Integrao de aes de sade do trabalhador junto Ateno Primria em Sade. Integrao de aes de sade do trabalhador junto Rede de Urgncia e Emergncia (pr-hospitalar e hospitalar). Integrao de aes de sade do trabalhador junto aos servios de especialidades. Definio do papel e garantia de estruturao dos centros de Referncia em Sade do Trabalhador na Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador Renast. Desenvolvimento e capacitao de recursos humanos. Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas. Estmulo participao da comunidade, dos trabalhadores e do controle social. Fortalecimento e ampliao da articulao intersetorial. Garantia do financiamento das aes de sade do trabalhador.
7.5.1
Gesto da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador Renast
A Renast, instituda atravs da Portaria n. 1.679/02 e fortalecida por meio das Portarias
246
n. 2.437/05 e n. 2.728/09, visa assegurar a ateno integral aos trabalhadores de todos os setores da economia: formal e informal, pblico e privado, das reas urbanas e rurais; incluindo aes de vigilncia, preveno, promoo, assistncia, reabilitao, educao permanente, disseminao e intercmbio de informaes, assim como troca de experincias e gesto de conhecimento em sade do trabalhador (BRASIL, 2010). A organizao da Renast obedece aos princpios da descentralizao, da hierarquizao de servios e regionalizao. Com grande nfase neste ltimo, cuja formatao considera o Plano Diretor de Regionalizao dos Estados (PDR), em que os municpios devem desempenhar atividades relacionadas rea de Sade do Trabalhador, em seus diferentes graus de incorporao tecnolgica, preservando a economia de escala tanto no campo da assistncia, como no da vigilncia definida em funo das atividades econmicas locais e regionais, concentrao de trabalhadores e na construo das linhas de cuidado de acordo com a capacidade instalada do SUS.
Sade do Trabalhador como rea estratgica e sua insero no processo de planejamento
A programao partindo de reas estratgicas possibilita ao gestor uma melhor viso do processo de planejamento e integra de forma mais efetiva as aes bsicas e de mdia complexidade, na medida em que os dois nveis da ateno passam a compor um mesmo momento do processo de programao. Ressalta-se que a organizao da assistncia, tendo como principal porta de entrada a ateno primria, condio fundamental para a estruturao das demais reas, bem como para a viabilizao dos fluxos estabelecidos atravs da PPI (BRASIL, 2010). As coordenaes nacional, estaduais e municipais de Sade do Trabalhador e os centros de referncia em Sade do Trabalhador estaduais, regionais e municipais devero organizar-se para que os objetivos, diretrizes e metas relativos sade do trabalhador estejam inseridos nos respectivos planos de sade e programaes anuais de sade, inclusive com a devida previso oramentria. Para a implementao desses planos e programaes nos nveis estaduais e municipais e no Distrito Federal, as aes de sade do trabalhador devero ser inseridas nas respectivas pactuaes, na PPI e nas aes programadas na Pavs (BRASIL, 2010). A programao da Ateno Primria de responsabilidade dos municpios. Para a mdia complexidade ambulatorial a lgica de programao ser ascendente, em que os municpios programam as aes de sua populao e pactuam, juntamente com outros municpios no mbito do Colegiado de Gesto Regional (CGR), uma proposta de ateno com base na economia de escala e garantindo o acesso.
247
Todas as aes de alta complexidade e algumas da mdia complexidade (Sade do Trabalhador, parte da reabilitao e retaguarda de exames para diagnstico etc.), que, por estarem concentradas em alguns polos, sero programadas com lgica descendente, em que as referncias sero definidas a partir dos municpios que realizam esse tipo de atendimento, definindo sua rea de abrangncia e mantendo consonncia com a regionalizao definida. Na programao da mdia complexidade hospitalar a lgica de programao tambm deve ser ascendente, em que os municpios programam as internaes de sua populao e realizam, se necessrio, encaminhamentos para outros municpios, por no possurem oferta, por insuficincia ou inexistncia de capacidade instalada, mantendo consonncia com o processo de regionalizao. A programao assistencial dever estar integrada Programao de Aes da Vigilncia em Sade (Pavs), tendo em vista o conjunto de atividades de ateno que possuem interface no seu objeto de trabalho. Essa perspectiva deve estar refletida em um instrumento de programao, com uma plataforma comum, dada a necessidade de unicidade da linguagem e inter-relaes, preservadas as especificidades do objeto de trabalho de cada rea. As aes de vigilncia em sade sero desenvolvidas de acordo com a Pavs, que ser elaborada conforme as normas vigentes. As aes programadas na Pavs sero acompanhadas por intermdio de processo de monitoramento envolvendo aspectos operacionais e de gesto, estabelecido pela Secretaria de Vigilncia em Sade, atravs de negociao tripartite. O gestor estadual, em conjunto com os gestores municipais, define a partir da Comisso Intergestores Bipartite CIB: A agenda de necessidades/prioridades no estado, a serem contempladas pela Programao Pactuada e Integrada; As diretrizes gerais a serem referncia para o processo de programao no estado; O formato/desenho da proposta de regionalizao, base para constituio das redes regionalizadas, considerando-se, inclusive, os espaos territoriais que extrapolam as fronteiras poltico-administrativas estaduais, e que conformam regies interestaduais; Levantamento da capacidade instalada existente nos municpios que compem as regies de sade; A macroalocao dos recursos financeiros federais, e estaduais, quando couber, definindo os recursos a serem programados pelos municpios e os recursos a serem
248
utilizados para reserva tcnica e para alguns incentivos permanentes de custeio que envolvem recursos que no provm exclusivamente da tabela de procedimentos, conforme o disposto na Portaria GM/MS n. 698/2006.
Atribuies da gesto e das coordenaes estaduais e municipais relativas s polticas e aes de Sade do Trabalhador no SUS
Os gestores devem organizar as aes de sade do trabalhador, considerando as dimenses de vigilncia e assistncia, organizando apoio para essa ateno integral, compondo a Ateno Primria em Sade de forma a atender s demandas locais. Na medida em que h uma maior amplitude populacional, de atividade econmica e necessidade de maior densidade tecnolgica resolutiva para a ateno integral sade, devem ser organizadas aes de referncia e/ou servios especficos de sade do trabalhador no municpio, regio e estado, pactuados nos Colegiados de Gesto Regional CGR e Comisso Intergestores Bipartite CIB, definindo linhas de cuidado e sua Rede de Ateno (BRASIL, 2010). Os gestores devem coordenar o processo de elaborao da Poltica de Sade do Trabalhador nas trs esferas de gesto, submetendo-a s suas respectivas instncias de pactuao e aprovao dos conselhos de sade. Para a implementao da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, cada esfera de gesto tem competncias e atribuies solidrias na Renast. As atribuies da Unio, estados e municpios na gesto da Renast foram estabelecidas pela Portaria GM/MS n.. 2.728, de 11 de novembro de 2009 (BRASIL, 2009):
Funes do Ministrio da Sade na gesto da Renast:
Elaborar a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador para o SUS, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) e pactuada pela CIT; Coordenar a Renast com a participao das esferas estaduais e municipais de gesto do SUS; Elaborao de projetos de lei e normas tcnicas pertinentes rea, com a participao de outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizaes no governamentais; Inserir as aes de sade do trabalhador na ateno primria, rgncia/emergncia, rede hospitalar, vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental; Assessorar os estados na realizao de aes de alta complexidade, quando solicitado; Definir acordos e cooperao tcnica com instituies afins com a Sade do Trabalhador para capacitao e apoio pesquisa na rea;
249
Definir rede de laboratrios de anlises qumicas e toxicolgicas como referncias regionais ou estaduais; Definir a Rede Sentinela e os Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador no mbito nacional; Definir o financiamento federal para as aes de sade do trabalhador, garantindo repasses regulares fundo a fundo; Realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critrios de prioridade, considerando a aplicao estratgica dos recursos e conforme a demanda social; Promover a articulao intersetorial com os ministrios do Trabalho e Emprego, da Previdncia Social, do Meio Ambiente e outros, com vistas a fortalecer o modelo de ateno integral sade dos trabalhadores.
Funes das Secretarias de Sade Estaduais e do Distrito Federal na gesto da Renast:
As secretarias de sade estaduais e do Distrito Federal devem definir diretrizes, regular e pactuar aes de sade do trabalhador no seu mbito respectivo e, quando necessrio, atuar de forma integrada ou complementar aos municpios e aos servios de referncias regionais, na qualidade de instncia gestora, tcnica e poltica da rea de Sade do Trabalhador na regio, com as seguintes competncias: Elaborar a Poltica de Sade do Trabalhador, definir o financiamento, pactuar na CIB e submeter aprovao do Conselho de Sade, em seu mbito respectivo; Conduzir as negociaes nas instncias do SUS no sentido de inserir as aes e indicadores de sade do trabalhador no Plano de Sade e na Programao Anual de Sade, bem como seu financiamento no seu mbito respectivo; Contribuir na elaborao de Projetos de Lei e Normas Tcnicas pertinentes rea, com outros atores sociais como entidades representativas dos trabalhadores, universidades e organizaes no governamentais; Inserir as aes de sade do trabalhador na ateno primria, urgncia/emergncia e rede hospitalar, por meio da definio de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade; Executar aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental voltadas sade do trabalhador no seu mbito respectivo; Implementar as aes de ateno de mdia e alta complexidade, definidas em conjunto com a CIB; Assessorar os Cerests, os servios e as instncias regionais e municipais na realizao de aes de sade do trabalhador, no seu mbito respectivo;
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Definir e executar projetos especiais em questes de interesse prprio com repercusso local, em conjunto com as equipes municipais, quando e onde couber; Realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critrios de prioridade, considerando a aplicao estratgica dos recursos e conforme a demanda social; Articular e capacitar, em parceria com os municpios e com os centros de referncia em Sade do Trabalhador, os profissionais de sade do SUS, em especial as equipes dos centros regionais, da ateno primria e de outras vigilncias e manter a educao continuada e a superviso em servio, respeitadas as diretrizes para implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade; Implementar estratgias de comunicao e de educao permanente em sade dirigidas sociedade em geral, aos trabalhadores e a seus representantes, aos profissionais de sade e s autoridades pblicas; Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a Rede de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico, incluindo, entre outros, exames radiolgicos, de anatomia patolgica, de patologia clnica, de toxicologia e retaguarda de reabilitao; Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a Rede de Laboratrios de Anlises para avaliaes de amostras de contaminantes ambientais e produtos de interesse Sade do Trabalhador; Pactuar na CIB a Rede Sentinela e os Municpios Sentinela em Sade do Trabalhador no seu mbito respectivo; Propor as linhas de cuidado para todos os agravos de notificao compulsria dispostos na Portaria GM/MS n. 777, de 28 de abril de 2004, a serem seguidas para a Ateno Integral aos trabalhadores usurios do SUS, a serem aprovadas pela CIB; Propor os fluxos de referncia e contrarreferncia de cada linha de cuidado de ateno integral sade do trabalhador, a serem aprovados na CIB; Propor normas relativas a diagnstico, tratamento e reabilitao de pacientes portadores de agravos sade decorrentes do trabalho, a serem aprovadas na CIB; Participar nas instncias de definies polticas de desenvolvimento econmico e social junto s demais Secretarias do Estado e Distrito Federal.
Funes das Secretarias Municipais de Sade na gesto da Renast:
As secretarias municipais de sade devem definir diretrizes, regular e executar as aes de sade do trabalhador no mbito do respectivo municpio, de forma pactuada regionalmente, com as seguintes competncias:
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Realizar a pactuao, o planejamento e a hierarquizao de suas aes, que devem ser organizadas em seu territrio a partir da identificao de problemas e prioridades e includas no Plano Municipal de Sade; Atuar e orientar no desenvolvimento de protocolos de investigao e de pesquisa clnica e de interveno, juntamente ou no, com as universidades ou rgos governamentais locais ou da rede do SUS; Articular com outros municpios quando da identificao de problemas e prioridades comuns; Informar sociedade, em especial aos trabalhadores, s Cipas e aos respectivos sindicatos sobre os riscos e danos sade no exerccio da atividade laborativa e nos ambientes de trabalho; Capacitar, em parceria com as secretarias estaduais de sade e com os Cerests, os profissionais e as equipes de sade para identificar e atuar nas situaes de riscos sade relacionados ao trabalho, assim como para o diagnstico dos agravos sade relacionados com o trabalho, respeitadas as diretrizes para implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade. Inserir as aes de sade do trabalhador na ateno primria, urgncia/emergncia e rede hospitalar, por meio da definio de protocolos, estabelecimento de linhas de cuidado e outros instrumentos que favoream a integralidade; Executar aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental; Definir a Rede Sentinela em Sade do Trabalhador no mbito do municpio; Tornar pblico o desenvolvimento e os resultados das aes de vigilncia em sade do trabalhador, sobretudo as inspees sanitrias nos ambientes de trabalho e sobre os processos produtivos para garantir a transparncia na conduo dos processos administrativos no mbito do direito sanitrio; Estabelecer e definir fluxo de trabalho integrado com a rede de servios de apoio diagnstico e teraputico, incluindo, entre outros, exames radiolgicos, de anatomia patolgica, de patologia clnica, de toxicologia e retaguarda de reabilitao; Propor os fluxos de referncia e contrarreferncia de cada linha de cuidado de ateno integral sade do trabalhador, a serem aprovados no nvel municipal; Realizar estudos e pesquisas definidos a partir de critrios de prioridade, considerando a aplicao estratgica dos recursos e conforme a demanda social; Participar nas instncias de definies polticas de desenvolvimento econmico e social junto s demais secretarias do municpio.
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7.5.2
Os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador
Centro de Referncia Estadual em Sade do Trabalhador
Os Cerests Estaduais tm como atribuio dar apoio tcnico-cientfico, de forma matricial, como meio de assegurar retaguarda especializada e suporte tcnico- pedaggico para as equipes dos Cerests regionais, municipais e demais reas tcnicas no mbito estadual e municipal. Devem desenvolver projetos estruturadores para a produo de conhecimento e tecnologias que articulem aes de assistncia, reabilitao, promoo, preveno, vigilncia em sade, produo e comunicao de informaes, em reas e problemas identificados como prioritrios para o estado. Esses projetos tambm devem ter por objetivo priorizar a produo de metodologia de interveno em vigilncia em sade do trabalhador, aplicvel em larga escala, visando melhoria das condies de trabalho e dos processos produtivos.
Centro de Referncia Regional em Sade do Trabalhador
O Centro de Referncia Regional em Sade do Trabalhador (Cerest) deve ser compreendido como uma ferramenta estratgica para a disseminao das prticas em sade do trabalhador na Rede de Ateno do SUS, no mbito de uma regio de sade. Dessa forma, o Cerest representa, no mbito de um determinado territrio, um polo irradiador da cultura especializada subentendida na relao processo de produo/sade/trabalho/meio ambiente, assumindo a funo de suporte tcnico e cientfico, desse campo do conhecimento, junto aos profissionais de todos os servios do SUS nele existentes, orientando-os nas suas prticas de ateno. Esse suporte no deve se traduzir unicamente pela funo de ncleo de inteligncia, de superviso ou de capacitao desses servios, mas deve, necessariamente, concretizar-se em prticas conjuntas de interveno especializada e, particularmente, em prticas de vigilncia e de assistncia especializada, de maior complexidade. Em decorrncia do seu papel disseminador, o Cerest deve solicitar ao gestor a incluso de temas relacionados sade do trabalhador nas pautas de reunio do Colegiado de Gesto Regional da sua rea de abrangncia, bem como acompanhar as discusses e, pela mesma razo, deve se relacionar continuamente com as instncias da educao permanente em sade. As atividades do Cerest s fazem sentido se articuladas aos demais servios da Rede de Ateno, orientando-os e fornecendo retaguarda nas suas prticas, de forma que os agravos sade relacionados ao trabalho possam ser acolhidos em todos os pontos de Ateno do SUS, de forma integral e hierarquizada. Alm dessa funo de
253
matriciamento da Rede de Ateno e de retaguarda especializada, o Cerest deve concretizar prticas conjuntas de interveno, principalmente aes de vigilncia.
Centros de Referncia Municipal em Sade do Trabalhador
A implantao de Cerest de abrangncia municipal est condicionada a uma populao superior a 500 mil habitantes, sendo que os Cerests j habilitados, de abrangncia regional, somente podero alterar sua rea de abrangncia mediante prvia aprovao da Comisso Intergestores Bipartite (Portaria GM/MS n. 2.728/2009). Estando o Cerest municipal localizado em um municpio de grande porte (acima de 500 mil habitantes), infere-se, portanto, que esse municpio possa ser referncia para a regio e at mesmo sede de micro ou macrorregio, conforme o Plano Diretor de Regionalizao de cada estado, que tem como um de seus objetivos a organizao da Assistncia, considerando os nveis de complexidade e de capacidade instalada dos municpios da regio. Sendo assim, mesmo com o uso e gesto do recurso financeiro voltados para o municpio, o Cerest municipal tem um papel importante na regio de sade, enquanto unidade de referncia, tanto para as aes de assistncia quanto para as de vigilncia (BRASIL, 2010).
7.5.3
Aspectos operacionais da Vigilncia em Sade do Trabalhador Visat e a interface com os demais componentes da Vigilncia em Sade
A Visat constitui-se em ao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, para detectar, investigar, analisar e monitorar os agravos sade e seus determinantes e condicionantes, relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, sociais, organizacionais e epidemiolgicos (BRASIL, 2010). Com a finalidade de planejar, executar, acompanhar e avaliar as intervenes para eliminao e/ou controle dos riscos, bem como para promover e proteger a sade, a Visat engloba saberes e prticas sanitrias e dos trabalhadores, articuladas intra e intersetorialmente. Apesar de a rea de sade do trabalhador estar hoje integrada administrativamente Vigilncia em Sade no Ministrio da Sade e na maioria das SES, persiste em geral uma situao de compartimentalizao dessas estruturas, o que dificulta a implementao de uma ateno integral e integrada. O distanciamento formal e normativo entre os campos de vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental, vigilncia sanitria e vigilncia em sade do trabalhador propicia a fragmentao, dificultando aes mais eficazes no desenvolvimento da vigilncia em sade.
254
Urge a necessidade de integrar os campos das Vigilncias, resguardando suas especificidades e agregando os conhecimentos dessas reas para o estabelecimento de aes conjuntas de vigilncia em sade que possam impactar positivamente na sade da populao. Ressalta-se que, nesse processo, a participao dos setores organizados da sociedade civil e de controle social de fundamental importncia. No quadro 4, foram delineados alguns dos objetivos e a necessidade de interfaces da Visat com outros componentes da Vigilncia em Sade.
QUADRO 4 - obJetivos da vigilnCia em sade do trabalhador e suas interfaCes
VIGILNCIA EM SAdE dO TRABALhAdOR I - Estabelecer processos de regulao relacionados sade do trabalhador. II Realizar inspees nos ambientes de trabalho, com objetivo de buscar a promoo e a proteo da sade dos trabalhadores. III - Articular-se com instituies e entidades das reas de Sade, Trabalho, Meio Ambiente e outras afins, no sentido de garantir maior eficincia das aes de vigilncia em sade do trabalhador realizadas. IV - Promover levantamentos, monitoramentos de risco sade dos trabalhadores, inquritos epidemiolgicos e estudos. V - Promover formao e treinamentos para os tcnicos envolvidos nas aes de vigilncia em sade do trabalhador VI - Sistematizar e difundir as informaes produzidas. FONTE: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Manual da Rede Nacional de Sade do Trabalhador RENAST. 2010. Verso preliminar (mimeo). VIGILNCIA EPIdEMIOLGICA VIGILNCIA AMBIENTAL EM SAdE VIGILNCIA SANITRIA VIGILNCIA dA SITUAO dE SAdE
PROMOO
Interface com a Vigilncia Sanitria
Fomentar a incorporao, nas aes rotineiras de vigilncia sanitria, a identifi-
255
cao das condies de trabalho que oferecem riscos sade dos trabalhadores, inclusive, a partir das informaes geradas pela equipe de ateno primria, dados epidemiolgicos ou pelos centros de Referncia em Sade do Trabalhador, utilizando as recomendaes da Portaria de Vigilncia em Sade do Trabalhador vigente. Utilizar nas aes de vigilncia dos ambientes de trabalho os instrumentos tcnico-administrativos sanitrios, quando necessrio. Monitorar o cumprimento das exigncias solicitadas com relao sade dos trabalhadores.
Interface com a Vigilncia Ambiental
Realizar ao conjunta para identificar, avaliar e intervir em situaes de riscos que envolvam o meio ambiente, a sade da populao e dos trabalhadores. Exemplos: saneamento bsico, gua para consumo humano. Realizar aes conjuntas visando intervir sobre os processos produtivos com significativo impacto ambiental relacionado exposio qumica. Exemplos: uso de agrotxicos, metais pesados (chumbo, mercrio, mangans etc.) e acidentes com produtos perigosos. Estabelecer prticas cooperativas na construo de mapa de risco locorregional (cadeias e processos produtivos e passivos ambientais). Exemplos: minerao, indstrias petroqumica, siderrgica, cimenteira e de cloro-soda. Estabelecer projetos estruturadores que visem ao estudo da correlao ambiental com determinados tipos de agravos sade dos trabalhadores e determinados grupos populacionais expostos. Exemplos: afeces respiratrias, cncer, perda auditiva etc.
Interface com a Vigilncia Epidemiolgica
Participar do processo de notificao dos agravos em sade do trabalhador no Sinan. Participar da anlise do registro do campo ocupao nas fichas do Sinan, SIM, SIH, SIS Prenatal, Sinitox, Sinasc (caso haja ocupao da gestante). Estabelecer com os Cerests um processo de integrao para realizao de anlises da relao de trabalho com os agravos de notificao compulsria; vigilncia das internaes e bitos (SIM, SIH) e a partir dos dados registrados no Sinan, SIS Prenatal, Sinitox, Sinasc (caso haja ocupao da gestante). Solicitar s unidades notificadoras a retificao de inconsistncias nas fichas de notificao em Sade do Trabalhador. Participar da elaborao de relatrios dos Sistemas de informaes SIM, Sinan e outros, e encaminhar aos demais integrantes da Vigilncia em Sade, para o plane-
256
jamento de aes de Interveno. Informar ao Cievs (Centro de Informaes Estratgicas de Vigilncia em Sade) os casos de alerta que possam estar relacionados com a Sade do Trabalhador. As aes de vigilncia em sade do trabalhador devem ser realizadas por tcnicos credenciados como autoridade sanitria, que devem pertencer prioritariamente s instncias da Vigilncia em Sade e/ou aos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, com competncia de atuao no mbito estadual, regional e municipal para: Efetuar vistorias dos ambientes e processos de trabalho, elaborar mapeamento dos processos produtivos, registros audiovisuais e avaliaes ambientais; Analisar dados, informaes, registros e pronturios de trabalhadores nos servios de sade, respeitando os cdigos de tica dos profissionais de sade; Analisar, avaliar e pronunciar-se sobre situaes de risco sade dos trabalhadores e aos ambientes relacionados s atividades de trabalho; Verificar a ocorrncia de anormalidades, irregularidades e a procedncia de denncias de inadequao dos ambientes e processos de trabalho; apurar responsabilidades e recomendar medidas necessrias para promoo da sade dos trabalhadores; Estabelecer estratgias de negociao para promoo da sade do trabalhador; Identificar e analisar a situao de sade dos trabalhadores da rea de abrangncia dos Cerests ou das equipes de Sade da Famlia (apoio matricial); Realizar atividades de educao em sade do trabalhador para tcnicos, comunidade e trabalhadores; Propor acordos e acompanhar a sua implementao para proteo da sade dos trabalhadores em situaes priorizadas, dada a magnitude e transcendncia dos seus riscos e dos impactos sade e aos ambientes; e Garantir a participao de representantes dos trabalhadores e assessores tcnicos nas aes de Visat, inclusive quando realizadas em ambientes de trabalho (BRASIL, 2010).
7.6
Financiamento das aes de Sade do Trabalhador
A Portaria GM/MS n.. 2.728/2009, em seu Art. 10, 3, define que os recursos da rea de Ateno Sade do Trabalhador devero destinar-se ao custeio das aes de promoo, preveno, proteo e vigilncia desenvolvidas pelos Cerest, vedada a sua utilizao nos casos especificados na Portaria GM/MS n. 204/07. Essa mesma portaria define que o financiamento federal dos Cerests advm do bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, constitudo por dois componentes: Componente Limite
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Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC); e Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (Faec) (BRASIL, 2010). Os recursos federais do Componente Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) sero transferidos, mensalmente, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios, conforme a Programao Pactuada Integrada publicada em ato normativo especfico, e sero aplicados pelas Secretarias de Sade e fiscalizados pelo Conselho de Sade. A transferncia dos recursos do Componente de Implantao de Aes e Servios de Sade (Bloco de Financiamento de Gesto do SUS) ser efetivada em parcela nica, respeitados os critrios estabelecidos em cada poltica especfica. No caso da Sade do Trabalhador, o incentivo de implantao voltado para a estruturao do Cerest ser pago em uma s vez, no ato da habilitao. Esses recursos devero ser utilizados para o desenvolvimento das aes e servios de ateno sade do trabalhador e estruturao dos Cerests, dos Ncleos de Ateno Sade do Trabalhador, dos Municpios Sentinelas em Sade do Trabalhador e da Rede de Servios Sentinela em Sade do Trabalhador, desde que previstos no respectivo Plano de Sade e Programao Anual. Para as aes de vigilncia em sade do trabalhador, principalmente as aes de promoo e preveno, podero tambm ser utilizados os recursos do Bloco de Financiamento de Vigilncia em Sade conforme previsto na Portaria GM/MS n. 3.252/2009. Para aplicao desses recursos recomenda-se observar as orientaes contidas no Manual de Gesto da Vigilncia em Sade e as aes programadas na Pavs. Para as aes de sade do trabalhador executadas pela ateno primria (Unidades Bsicas de Sade, Estratgia de Sade da Famlia etc.) podem ser utilizados recursos do Bloco de Financiamento da Ateno Bsica. J para a insero de aes de fortalecimento do controle social, tambm podero ser utilizados recursos do Bloco de Financiamento de Gesto do SUS (Componente para a Qualificao da Gesto do SUS). Conforme Portaria GM/MS n. 3.176/ 2008, o acompanhamento da execuo fsica e financeira dos recursos da Renast dever ser efetuado atravs do Relatrio Anual de Gesto das esferas correspondentes (BRASIL, 2010).
7.7
Concluso
Em que pese o protagonismo do SUS e os esforos despendidos na criao de ser-
258
vios de ateno sade do trabalhador, preciso admitir a dicotomia entre aes de assistncia e vigilncia e a falta de clareza na definio das atribuies e responsabilidades das coordenaes estaduais e municipais de Sade do Trabalhador e as coordenaes dos Cerests. Considerando a importncia desse campo na sade coletiva, sugere-se aos gestores que sejam estabelecidas estratgias consistentes para o fortalecimento da Vigilncia em Sade do Trabalhador e que estas considerem as atribuies j descritas de cada esfera de gesto, bem como a necessidade de envolvimento intersetorial e o controle social.
259
260
8
8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8
SISTEMAS DE INFORMAES DA VIGILNCIA EM SADE E ANLISE DE SITUAO DE SADE
Introduo Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI) Sistema de Informaes de Febre Amarela e Dengue (FAD) Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) Anlise de Situao de Sade
8
8.1
SISTEMAS DE INFORMAES DA VIGILNCIA EM SADE E ANLISE DE SITUAO DE SADE
Introduo
Uma das ferramentas de trabalho mais importantes para a Vigilncia em Sade a informao. A trade informao-deciso-ao sintetiza a dinmica das atividades da vigilncia epidemiolgica. A informao em sade a base para a gesto dos servios, pois orienta a implantao, acompanhamento e avaliao dos modelos de ateno sade e das aes de preveno e controle de doenas. Para tanto, fundamental que essas informaes/dados disponveis tenham qualidade e retratem de forma fidedigna a situao de sade nos diversos estados e municpios brasileiros. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura so caractersticas que determinam a qualidade da informao. H diversos conceitos sobre sistemas de informao. Em sntese, um sistema de informao deve disponibilizar o suporte necessrio para que o planejamento, decises e aes dos gestores, em determinado nvel decisrio (municipal, estadual e federal), no se baseie em dados subjetivos, conhecimentos ultrapassados ou conjecturas. O Sistema de Informao em Sade (SIS) integra as estruturas organizacionais dos sistemas de sade. constitudo por vrios subsistemas e tem como propsito geral facilitar a formulao e avaliao das polticas, planos e programas de sade, subsidiando o processo de tomadas de deciso. Para tanto, deve contar com os requisitos tcnicos e profissionais necessrios ao planejamento, coordenao e superviso das atividades relativas coleta, registro, processamento, anlise, apresentao e difuso de dados e gerao de informaes. Um de seus objetivos bsicos, na concepo do Sistema nico de Sade (SUS), possibilitar a anlise da situao de sade em nvel local tomando como referncia microrregies homogneas e considerando, necessariamente, as condies de vida da populao na determinao do processo sade-doena. A esfera local tem, ento, responsabilidade no apenas com a alimentao do Sistema de Informao em Sade, mas tambm com sua organizao e gesto. Desse modo, outro aspecto de particular importncia a
262
concepo do sistema de informao, que deve ser hierarquizado e cujo fluxo ascendente dos dados ocorra de modo inversamente proporcional agregao geogrfica, ou seja, em nvel local faz-se necessrio dispor, para as anlises epidemiolgicas, de maior nmero de variveis. Felizmente, os atuais recursos do processamento eletrnico esto sendo amplamente utilizados pelos sistemas de informao em sade, aumentando sua eficincia na medida em que possibilitam a obteno e processamento de um volume de dados cada vez maior, alm de permitirem a articulao entre diferentes subsistemas. Entre os sistemas nacionais de informao em sade existentes, alguns se destacam em razo de sua maior relevncia para a vigilncia epidemiolgica.
8.2 8.2.1
Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

Aspectos gerais
Criado em 1975, esse sistema iniciou sua fase de descentralizao em 1991, dispondo de dados informatizados a partir de 1979. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de bito (DO), impressa em trs vias coloridas, cuja emisso e distribuio para os estados, em sries pr-numeradas, so de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. A distribuio das DOs aos municpios fica a cargo das secretarias estaduais de sade. O controle e distribuio entre os profissionais mdicos e instituies que a utilizem, bem como pelo recolhimento das primeiras vias em hospitais e cartrios so de responsabilidade das secretarias municipais. O preenchimento da DO deve ser realizado exclusivamente por mdicos, exceto em locais onde no exista, situao na qual poder ser preenchida por oficiais de Cartrios de Registro Civil, assinada por duas testemunhas. A obrigatoriedade de seu preenchimento, para todo bito ocorrido, determinada pela Lei Federal n. 6.015/73. Em tese, nenhum sepultamento deveria ocorrer sem prvia emisso da DO. O registro do bito deve ser feito no local de ocorrncia do evento, embora o local de residncia seja a informao comumente mais utilizada. A anlise dos dados por local de ocorrncia importante para o planejamento de algumas medidas de controle, como, por exemplo, no caso dos acidentes de trnsito e doenas infecciosas que exijam a adoo de medidas de controle no local de sua ocorrncia.
263
As informaes obtidas pela DO permitem tambm delinear o perfil de morbidade de uma rea para as doenas mais letais e doenas crnicas que no so de notificao compulsria. Para as doenas de notificao compulsria, a utilizao eficiente dessa fonte de dados depende da verificao rotineira da presena desses agravos no banco de dados do SIM. Deve-se tambm checar se as mesmas constam no Sinan, bem como a evoluo do caso para bito. O fluxo da declarao de bito est apresentado abaixo e o acesso s suas informaes consolidadas para as esferas nacional, regional, estadual e municipal disponibilizado em CD-ROM e tambm no endereo eletrnico www.datasus.gov.br.
Figura 51 fluxo de declarao de bito
Hospital Cart[orio de Registro Civil
Preenche o documento
1a Via 2a Via 3a Via Encaminha Famlia Encaminha
1a Via 2a Via 3a Via
Arquiva
Secretaria de sade
Cartrio de Registro Civil
Secretaria de sade
Arquiva FONTE: SVS/MS
A crtica dos dados, buscando inconsistncia para a qualificao das informaes, de responsabilidade de todas as esferas, sobretudo da municipal, que est mais prxima do evento. A anlise dos dados do SIM permite a construo de importantes indicadores para a descrio do perfil de sade de uma regio. Assim, a partir das informaes contidas nesse sistema, pode-se obter a mortalidade proporcional por causas, faixa etria, sexo,
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local de ocorrncia e residncia e letalidade de agravos dos quais se conhea a incidncia, bem como taxas de mortalidade geral, infantil, materna ou por qualquer outra varivel contida na DO, uma vez que so disponibilizadas vrias formas de cruzamento dos dados. Entretanto, o no preenchimento correto das DOs prejudica o uso dessa rica fonte de dados para a construo de indicadores.
Anlise da cobertura do SIM
A cobertura do SIM no Brasil (relao entre bitos registrados no SIM e estimados pelo IBGE) exibiu valores que flutuaram entre 77,6% e 89,2% no perodo de 1991 a 2006 (figura 52). Em 2004, a cobertura atingiu o maior valor (90,1%), valor inferior s coberturas das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A regio Nordeste a que apresenta os menores valores para todos os anos da srie. Nota-se que em praticamente todo o perodo as regies Sul e Sudeste apresentam valores observados muito prximos aos estimados e estveis e que em todas as demais regies ntida a tendncia de elevao das coberturas.
Figura 52 percentual de cobertura do siM. brasil e reGies, 1991 a 2006
110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
%
1991 59,5 51,4 97,9 96,0 77,8 77,6
1992 56,9 51,9 98,9 98,5 81,2 78,6
1993 60,3 55,4 103,8 103,3 83,5 82,9
1994 61,3 55,2 104,6 101,8 87,4 83,4
1995 61,0 55,4 104,4 101,4 89,4 83,6
1996 58,9 55,6 106,0 104,5 85,6 84,6
1997 60,8 56,8 103,1 99,8 88,3 83,7
1998 65,1 60,8 102,6 103,9 88,9 85,8
1999 67,1 61,9 102,4 100,2 89,3 85,9
2000 69,3 64,2 100,4 100,3 87,3 86,0
2001 73,1 67,1 99,5 98,7 87,5 86,7
2002 72,0 70,2 99,3 99,6 90,3 87,9
2003 74,8 71,4 100,1 100,1 89,9 88,9
2004 76,3 72,4 100,5 102,3 93,4 90,1
2005 76,4 71,9 96,9 99,0 90,3 87,8
2006 77,0 72,3 99,4 99,8 89,7 89,2
Coeficiente Geral de Mortalidade (CGM)
Um CGM inferior a 4/mil hab. indica precariedade na cobertura das Informaes de Mortalidade (Tabela 30). A padronizao permite controlar ou isolar o efeito de determinadas caractersticas
265
que estejam afetando a comparao entre populaes diferentes. Por ser influenciado pela estrutura etria da populao, para fins comparativos, optou-se por utilizar o coeficiente geral de mortalidade padronizado por idade, em vez do coeficiente bruto. Foi considerada como padro a populao brasileira registrada no censo de 2000.
Tabela 30 coeficiente Geral de Mortalidade quantitativo de Municpios por intervalo
seGundo uf. brasil, 2007

UF At 4 nMero de Municpios Acre Alagoas Amap Amazonas Bahia Cear Distrito Federal Esprito Santo Gois Maranho Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Par Paraba Paran Pernambuco Piau Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondnia Roraima Santa Catarina So Paulo Sergipe Tocantins 14 17 16 55 134 34 0 2 73 152 66 15 102 107 31 18 7 56 0 53 12 45 12 29 29 18 62 % 63,6% 16,7% 100,0% 88,7% 32,1% 18,5% 0,0% 2,6% 29,7% 70,0% 46,8% 19,2% 12,0% 74,8% 13,9% 4,5% 3,8% 25,1% 0,0% 31,7% 2,4% 86,5% 80,0% 9,9% 4,5% 24,0% 44,6% DE 4 At 6,5 nMero de Municpios 7 74 0 6 236 138 1 58 139 62 59 37 472 32 128 188 104 149 32 101 192 7 3 168 365 55 70 % 31,8% 72,5% 0,0% 9,7% 56,6% 75,0% 100,0% 74,4% 56,5% 28,6% 41,8% 47,4% 55,3% 22,4% 57,4% 47,1% 56,2% 66,8% 34,8% 60,5% 38,7% 13,5% 20,0% 57,3% 56,6% 73,3% 50,4% MAIor qUE 6,5 nMero de Municpios 1 11 0 1 47 12 0 18 34 3 16 26 279 4 64 193 74 18 60 13 292 0 0 96 251 2 7 % 4,5% 10,8% 0,0% 1,6% 11,3% 6,5% 0,0% 23,1% 13,8% 1,4% 11,3% 33,3% 32,7% 2,8% 28,7% 48,4% 40,0% 8,1% 65,2% 7,8% 58,9% 0,0% 0,0% 32,8% 38,9% 2,7% 5,0%
FONTE: CGIAE/DASIS/SVS/MS
266
Proporo de bitos por causas mal definidas
O percentual de bitos por causas mal definidas no Brasil vem apresentando uma tendncia de queda expressiva, especialmente a partir de 2005, com a implementao de projeto para sua reduo atravs do Departamento de Anlise de Situao de Sade da Secretaria de Vigilncia em Sade e das Secretarias Estaduais de Sade de todos os estados da regio Nordeste e 3 da regio Norte, que apresentavam os percentuais mais altos de bitos com causa mal definida.
Figura 53 percentual de bitos por causas Mal definidas inforMadas ao siM. brasil e
reGies, 1997 a 2007

35 30 25 20 % 15 10 5 0 1997 1998 Norte 1999 2000 2001 Sudeste 2002 2003 Sul 2004 2005 2006 BRASIL 2007 Nordeste Centro-Oeste FONTE: 1997 a 2006: Indicadores e Dados Bsicos (IDB) BRASIL, 2008. 2007: Ministrio da Sade/SVS/SIM
A implantao de processo de investigao da causa dos bitos, a partir de 2005, levou a uma importante reduo, especialmente na regio Nordeste, conforme pode ser observado na figura 53. Em 2007 foram observados no pas, segundo dados do SIM disponibilizados atravs da pgina Web do Datasus, somente 7,7% de bitos por causas mal definidas. Esse percentual foi de 12,8% na regio Norte, 8,1% na Nordeste, 8,0% na Sudeste, 5,5% no Sul e 4,3% no Centro-Oeste. Na figura 54 podemos observar que a maior parte dos municpios com maiores percentuais de bitos por causa mal definidas ainda esto concentrados na regio Norte do pas e em parte das regies Nordeste e Sudeste.
267
Figura 54: proporo de bitos por causas Mal definidas seGundo Municpio. brasil,
2007
Cap 18/ Total por 100 at 10% 10% a 20% 20% a 100%
Fonte: SVS/Ministrio da Sade
8.2.2
Avaliao da regularidade da alimentao do SIM
A manuteno do repasse dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, conforme definio da Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), est condicionada alimentao regular de alguns sistemas de informao, dentre os quais o SIM.
As secretarias Estaduais e Municipais de Sade devero garantir a transferncia dos dados das declaraes de bitos para o mdulo nacional do SIM no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia do bito no quantitativo esperado, por meio eletrnico, conforme definio da Portaria SVS/MS n. 116, de 11 de fevereiro de 2009, e ato normativo especfico a ser publicado anualmente.
268
A Portaria SVS/MS n. 116, de 11 de fevereiro de 2009 (BRASIL, 2009), alm de definir as diversas competncias que envolvem a emisso das declaraes de bitos e de nascidos vivos, o SIM e o Sinasc, estabelece em seu artigo 34 que as Secretarias Estaduais de Sade garantiro a transferncia dos dados para o mdulo nacional do Sistema, no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia do nascimento ou bito, no volume esperado, por meio eletrnico, via aplicativo, de modo contnuo, regular e automtico, para alcanar as seguintes as metas e prazos: a. Os parmetros adotados para estipular o volume de eventos esperados sero definidos com base nas coberturas (razo entre coletados e esperados) alcanadas por cada UF no ltimo ano estatstico encerrado e publicado, conforme os seguintes estratos: a.1 Para as UFs com cobertura superior a 90%, ser adotado como parmetro para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms, o nmero de registros informados pela UF por meio do prprio Sistema de Informao nos ltimos 5 (cinco) anos. a.2 Para as UFs com cobertura igual ou inferior a 90%, ser adotado como parmetro para estipular bitos e nascimentos esperados em cada ms valor calculado a partir das estimativas adotadas pelo gestor nacional do sistema para o ano corrente, e na sua ausncia, para o ano anterior. b. O parmetro adotado para monitorar o volume de eventos a serem transferidos no prazo de at 60 (sessenta) dias aps o encerramento do ms de ocorrncia ser definido com base em um percentual pactuado anualmente, que dever ser aplicado sobre a cobertura alcanada por cada UF no ltimo ano estatstico encerrado e publicado.
8.2.3
Investigao de bitos maternos
A Portaria GM/MS n. 3252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), estabelece que atribuio do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade a investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos, conforme normas estabelecidas pela Unio, estado e municpio; e dos estados apoiarem os municpios na investigao epidemiolgica de casos notificados, surtos e bitos, conforme disciplina federal e estadual. A Vigilncia Epidemiolgica da Morte Materna j estava regulamentada desde junho de 2008, atravs da Portaria GM/MS n. 1.119 (BRASIL, 2008) que estabelece fluxos e prazos para agilizar a disponibilidade de informaes pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade. Segundo a citada portaria, a vigilncia de bitos maternos para todos os eventos, confirmados ou no, independentemente do local de ocorrncia, deve ser realizada por
269
profissionais de sade, designados pelas autoridades de vigilncia em sade das esferas federal, estadual, municipal e do Distrito Federal, uma vez que os bitos maternos e os bitos de mulheres em idade frtil, independentemente da causa declarada, so considerados eventos de investigao obrigatria, com o objetivo de levantar fatores determinantes, suas possveis causas, assim como subsidiar a adoo de medidas que possam evitar a sua reincidncia. Para fins de investigao, considerado bito materno a morte de mulher, ocorrida durante a gestao ou at um ano aps o seu trmino, devida a quaisquer causas relacionadas com o seu desenvolvimento ou agravada no seu curso, inclusive por medidas adotadas durante a gravidez, independentemente de sua durao ou da localizao, excludas as acidentais ou incidentais. As declaraes de bito materno e de mulheres em idade frtil devero seguir fluxo especial, observando os seguintes prazos: I. contados a partir da ocorrncia: I.1 quarenta e oito horas, para o servio ou profissional de sade informar o bito, com o envio da 1 via da DO; I.2 trinta dias, para a Secretaria Estadual de Sade disponibilizar o registro via SIM para o Ministrio da Sade; e I.3 cento e vinte dias, para a equipe de vigilncia de bito materno responsvel por concluir o levantamento dos dados que compem a investigao, enviar o material ao Comit de Morte Materna de referncia e remeter a ficha-sntese da investigao epidemiolgica (Anexo III) ao gestor do SIM. II. sete dias, a contar do recebimento dos dados da ficha-sntese da investigao epidemiolgica, para o gestor do SIM providenciar a alimentao do mdulo de investigao de bitos maternos; e III. trinta dias aps a concluso da investigao, para atualizar o SIM com os dados oriundos da ficha-sntese da investigao epidemiolgica, incluindo alteraes da causa do bito, com adequao da codificao e da seleo, quando cabvel, bem como a transferncia do registro alterado e a sua disponibilizao para o Ministrio da Sade.
8.2.4
Investigao de bitos infantis e fetais
A investigao de bitos infantis e fetais regulamentada pela Portaria GM/MS n. 72, de 11 de janeiro de 2010 (BRASIL, 2010), que estabelece que a vigilncia do bito infantil e fetal obrigatria nos servios de sade (pblicos e privados) que integram o Sistema nico de Sade (SUS) e que a vigilncia dos bitos infantis e fetais atribuio das unidades de vigilncia epidemiolgica das secretarias estaduais, municipais e do Distrito Federal e no mbito federal do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica
270
devendo a busca ativa, a investigao, a anlise e o monitoramento de bitos infantis e fetais ser realizados por profissionais da sade designados pelas secretarias de sade municipais, estaduais e do Distrito Federal. Segundo essa portaria, as declaraes de bito com informao sobre bito infantil e fetal devero em seu fluxo obedecer aos seguintes prazos: Para o servio ou profissional de sade informar o bito com o envio da 1 via da DO de, no mximo, 48 horas a contar da data da ocorrncia. Para a Secretaria Estadual de Sade disponibilizar o registro via SIM para o Ministrio da Sade de, no mximo, 30 dias a contar da data da ocorrncia. Para a concluso do levantamento dos dados que compem a investigao, realizao da discusso, anlise e a concluso do caso pelos responsveis pela vigilncia de bitos e envio da Ficha de Investigao do bito Infantil e Fetal Secretaria Municipal de Sade de, no mximo, 120 dias a contar da data da ocorrncia. Para os responsveis pela vigilncia de bitos ou a Secretaria Municipal de Sade, conforme definio local, providenciar a alimentao do mdulo de investigao de bitos infantis e fetais do SIM com os dados da Ficha de Investigao do bito Infantil e Fetal, de, no mximo, 7 dias a contar do seu recebimento. O prazo para atualizar o SIM, com os dados oriundos da Ficha de Investigao do bito Infantil e Fetal, incluindo alteraes da causa do bito devidamente recodificada e resselecionada quando cabvel, bem como a transferncia do registro alterado e a sua disponibilizao para o Ministrio da Sade, de 30 dias aps a concluso da investigao. Os servios de sade (pblicos e privados) que integram o SUS devero realizar busca ativa, diariamente, de bitos infantis e fetais, ocorridos ou atestados em suas dependncias e garantir os fluxos e os prazos estabelecidos.
8.3 8.3.1
Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

Aspectos gerais
O Sinasc o sistema responsvel pelo registro de nascidos vivos. Tem como instrumento padronizado de coleta de dados a Declarao de Nascido Vivo (DN), cuja emisso, a exemplo da DO, de competncia exclusiva do Ministrio da Sade. Tanto a emisso da DN como o seu registro em cartrio sero realizados no municpio de ocorrncia do nascimento. Deve ser preenchida nos hospitais e outras instituies de sade que realizam partos, e nos cartrios de registro civil, na presena de duas testemunhas, quando o
271
nascimento ocorre em domiclio sem assistncia de profissional de sade. O nmero de nascidos vivos o denominador que possibilita a constituio de indicadores voltados para a avaliao de riscos sade do segmento materno-infantil, a exemplo dos coeficientes de mortalidade infantil e materna, que constitui relevante informao para o campo da sade pblica. Antes da implantao do Sinasc, em 1990, essa informao s era conhecida no Brasil por estimativas realizadas a partir da informao censitria. Atualmente, so disponibilizados no endereo eletrnico www.datasus.gov.br, dados do Sinasc a partir do ano de 1994. O uso do Sinasc como denominador para o clculo de alguns indicadores s possvel em regies onde sua cobertura ampla, substituindo, desse modo, as estimativas censitrias. Desde 1992 sua implantao ocorre de forma gradual. Atualmente, vem apresentando em muitos municpios um volume maior de registros do que o publicado nos anurios do IBGE, com base nos dados dos cartrios de registro civil. A obrigatoriedade do registro da Declarao de Nascidos Vivos dada pela Lei n. 6.015/73. A DN deve ser preenchida para todos os nascidos vivos no pas, segundo conceito definido pela OMS. No caso de gravidez mltipla, deve ser preenchida uma DN para cada criana nascida viva. Igualmente DO, os formulrios de Declarao de Nascido Vivo so pr-numerados, impressos em trs vias coloridas e distribudos s SES pela SVS/MS. preconizado que as SMS devem assumir a distribuio aos estabelecimentos de sade e cartrios. O fluxo recomendado pelo Ministrio da Sade para a DN est apresentado abaixo e segue a mesma lgica que orienta o da DO. A Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009, tambm estabelece como obrigatria a alimentao regular do Sinasc, sem estabelecer, porm, parmetro especfico para esse sistema.
272
Figura 55 fluxo da declarao de nascidos vivos

Hospital Cart[orio de Registro Civil
DN 1a Via 2 Via
a
3a Via
1a Via 2a Via
Famlia
3a Via Encaminha
Cartrio
Arquiva
Arquiva
Secretaria de sade
Secretaria de sade
Unidade de sade
As crticas visam detectar possveis erros de preenchimento da Declarao de Nascidos Vivos ou da digitao de dados e so de responsabilidade de todas as esferas, sobretudo da municipal, que est mais prxima do evento. A utilizao dos dados desse sistema para o planejamento e tomadas de deciso nas trs esferas de governo ainda incipiente. So utilizados apenas como denominadores para o clculo de taxas como as de mortalidade infantil e materna, por exemplo. Apesar disso, alguns indicadores vm sendo propostos a grande maioria voltada avaliao de risco da mortalidade infantil e a qualidade da Rede de Ateno Gravidez e ao Parto. Entre os indicadores de interesse para a ateno sade materno-infantil, so imprescindveis as informaes contidas na DN: proporo de nascidos vivos de baixo peso, proporo de nascimentos prematuros, proporo de partos hospitalares, proporo de nascidos vivos por faixa etria da me, valores do ndice Apgar no primeiro e quinto minutos, nmero de consultas pr-natais realizadas para cada nascido vivo, dentre outros. Alm desses, podem ainda ser calculados indicadores clssicos voltados caracterizao geral de uma populao, como a taxa bruta de natalidade e a taxa de fecundidade geral.
8.3.2
Evoluo da cobertura do Sinasc por regio
As coberturas do Sinasc so estimativas realizadas pela SVS usando tcnicas demogrficas. Em 2006, a cobertura do Sinasc no Brasil foi de 91,8% (Figura 56). Percebe-se o
273
significativo aumento da cobertura do sistema na regio Norte, que em 2003 ultrapassa a cobertura mdia nacional e em 2006 apresenta a segunda maior cobertura do pas, inferior somente da regio Sul. Na regio Nordeste esse aumento mais discreto, com valores ainda abaixo da mdia nacional. Cabe destacar que esse indicador compara os nmeros efetivamente registrados no Sinasc com as estimativas de nascimentos do IBGE, podendo existir a influncia de diversos fatores, considerando especialmente a diminuio das taxas de fertilidade.
gura 56 cobertura do sinasc. brasil e reGies, 2000 a 2006
110,0 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste BRASIL
2000 77,8 77,6 95,6 94,0 91,9 87,5
2001 81,7 80,5 90,9 89,1 90,4 86,3
2002 84,1 81,0 89,5 90,2 90,9 86,4
2003 89,2 82,5 90,0 90,0 91,4 87,6
2004 91,0 82,3 92,1 96,3 94,1 89,4
2005 95,1 85,2 94,1 99,3 96,1 92,1
2006 98,5 83,5 94,4 100,4 93,4 91,8
8.4 8.4.1
Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN)

Aspectos gerais
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan) alimentado, principalmente, pela notificao e investigao de casos de doenas e agravos que constam da lista nacional de doenas de notificao compulsria (Portaria GM/MS n. 05, de 21 de fevereiro de 2006), mas facultado a estados e municpios inclurem outros problemas de sade regionalmente importantes. Tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, por intermdio de uma rede informatizada, para apoiar o processo de
274
investigao e dar subsdios anlise das informaes de vigilncia epidemiolgica das doenas de notificao compulsria. A utilizao efetiva dos seus dados permite a realizao do diagnstico dinmico da ocorrncia de um evento na populao, podendo fornecer subsdios para explicaes causais dos agravos de notificao compulsria, alm de vir a indicar riscos aos quais as pessoas esto sujeitas, contribuindo, assim, para a identificao da realidade epidemiolgica de determinada rea geogrfica. O Sinan pode ser operacionalizado em nvel administrativo mais perifrico, ou seja, nas Unidades de Sade, seguindo a orientao de descentralizao do SUS. Caso o municpio no disponha de computadores em suas unidades, o Sinan pode ser acessado nas Secretarias Municipais, Regionais de Sade e/ ou Secretaria Estadual de Sade. No Sinan, a entrada de dados ocorre pela utilizao de alguns formulrios padronizados: Ficha Individual de Notificao (FIN) que preenchida pelas unidades assistenciais para cada paciente quando da suspeita da ocorrncia de problema de sade de notificao compulsria ou de interesse nacional, estadual ou municipal. Esse instrumento deve ser encaminhado aos servios responsveis pela Informao e/ ou Vigilncia Epidemiolgica das Secretarias Municipais, que devem repassar semanalmente os arquivos em meio magntico para as Secretarias Estaduais de Sade (SES). A comunicao das SES com a SVS dever ocorrer quinzenalmente, de acordo com o cronograma definido pela SVS no incio de cada ano. Caso no ocorra nenhuma suspeita de doena, as Unidades precisam preencher o Formulrio de Notificao Negativa, que tem os mesmos prazos de entrega. Essa uma estratgia criada para demonstrar que os profissionais e o Sistema de Vigilncia da rea esto alertas para a ocorrncia de tais eventos e evitar a subnotificao. Ficha Individual de Investigao (FII) na maioria das vezes, configura-se como roteiro de investigao, distinto para cada tipo de agravo, devendo ser utilizado, preferencialmente, pelos Servios Municipais de Vigilncia ou Unidades de Sade capacitadas para a realizao da investigao epidemiolgica. Permite a obteno de dados que possibilitam a identificao da fonte de infeco e mecanismos de transmisso da doena. Os dados, gerados nas reas de abrangncia dos respectivos estados e municpios, devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos organizao, sensibilidade e cobertura do prprio sistema de notificao, bem como os das atividades de Vigilncia Epidemiolgica. Alm dessas fichas, o sistema tambm possui planilha e boletim de acompanhamento de surtos, reproduzidos pelos municpios, e os boletins de acompanhamento de hansenase e tuberculose, emitidos pelo prprio sistema.
275
A impresso, distribuio e numerao desses formulrios so de responsabilidade do estado ou municpio. As Fichas Individuais de Notificao devem ser preenchidas pelos profissionais de sade nas unidades assistenciais, as quais devem manter uma segunda via arquivada, pois a original remetida para o servio de vigilncia epidemiolgica responsvel pelo desencadeamento das medidas de controle necessrias. Preconiza-se que em todas as instncias os dados aportados pelo Sinan sejam consolidados e analisados e que haja uma retroalimentao s esferas que os precederam. Na esfera federal, os dados do Sinan so processados, analisados juntamente com aqueles que chegam por outras vias e divulgados pelos instrumentos de anlise de situao de sade e informes epidemiolgicos eletrnicos, disponibilizados no endereo eletrnico www.saude.gov.br/svs. A anlise dos dados fundamental para garantir uma base de dados com qualidade. A partir da alimentao do banco de dados do Sinan, pode-se calcular a incidncia, prevalncia, letalidade e mortalidade, bem como realizar anlises de acordo com as caractersticas de pessoa, tempo e lugar, particularmente para as doenas transmissveis de notificao obrigatria, alm de outros indicadores epidemiolgicos e operacionais utilizados para as avaliaes local, municipal, estadual e nacional. As informaes da ficha de investigao possibilitam maior conhecimento acerca da situao epidemiolgica do agravo investigado, fontes de infeco, modo de transmisso e identificao de reas de risco, dentre outros importantes dados para o desencadeamento das atividades de controle. A manuteno peridica da atualizao da base de dados do Sinan fundamental para o acompanhamento da situao epidemiolgica dos agravos includos no sistema. O Manual de Normas e Rotinas do Sinan est disponvel no endereo eletrnico www. saude.gov.br/svs.
Percentual de casos notificados encerrados oportunamente
Avaliando como se deu o cumprimento das metas pactuadas no Pacto de Gesto em 2008 em relao ao encerramento oportuno dos casos notificados no Sinan. Observa-se que nesse ano, 76,1% dos casos notificados foram notificados oportunamente no Pas, que atingiu a meta nacional. Na distribuio da proporo de notificaes encerradas oportunamente por municpio com casos residentes observou-se que 45,5% atingiram ou ultrapassaram a respectiva meta estadual pactuada para o ano de 2008. Cabe ressaltar que 33,5% (1724 de 5.149) dos municpios com casos residentes apresentaram resultados abaixo da meta mnima de 60 %.
276
Entre as regies do pas, as que apresentaram melhores resultados foram a regio Sul (55,4%), seguida da Sudeste (50,9%), refletindo a qualidade da Vigilncia. Os referidos resultados indicam a necessidade de se aprimorar no s o sistema de informao, mas principalmente a Vigilncia Epidemiolgica. Cabe destacar que problemas operacionais do sistema (erro na rotina do fluxo de retorno do Sinan NET), impossibilitaram o encerramento de casos notificados fora do municpio de residncia, o que pode ter contribudo na reduo dos resultados desse indicador, a partir de 2007, principalmente para os agravos e municpios com pequeno nmero de notificaes anual.
8.4.2
Avaliao da regularidade da alimentao do Sinan:
A manuteno do repasse dos recursos do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade, segundo a Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), tambm est condicionada alimentao regular do Sinan. A portaria estabelece que as secretarias municipais de sade devero notificar semanalmente agravos de notificao compulsria ou notificao negativa no Sinan, conforme a Portaria SVS/MS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006) que define as doenas de notificao compulsria), e a Instruo Normativa SVS/MS n. 2, de 22 de novembro de 2005 (BRASIL, 2005) que regulamenta as atividades da vigilncia epidemiolgica com relao coleta, fluxo e a periodicidade de envio de dados da notificao compulsria de doenas por meio do Sinan. O bloqueio do repasse do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade para estados e municpios dar-se- caso sejam constatados 2 (dois) meses consecutivos sem preenchimento de um dos sistemas de informaes estabelecidos.
8.5 8.5.1
Sistema de informaes do Programa Nacional de Imunizaes (SI-PNI)

Aspectos gerais
Implantado em todos os municpios brasileiros, fornece dados relativos cobertura vacinal de rotina e, em campanhas, taxa de abandono e controle do envio de boletins de imunizao. Alm do mdulo de avaliao do PNI, esse sistema dispe de um subsistema de estoque e distribuio de imunobiolgicos para fins gerenciais. O objetivo fundamental do SI-PNI possibilitar aos gestores envolvidos no programa uma avaliao dinmica do risco quanto ocorrncia de surtos ou epidemias, a partir do registro dos imunos aplicados e do quantitativo populacional vacinado, que so agregados por faixa etria, em determinado perodo de tempo, em uma rea geogrfica. Por outro lado, possibilita tambm o controle do estoque de imunobiolgicos necess-
277
rio aos administradores que tm a incumbncia de programar sua aquisio e distribuio. O SI-PNI formado por um conjunto de sistemas: Avaliao do Programa de Imunizaes (API). Registra, por faixa etria, as doses de imunobiolgicos aplicadas e calcula a cobertura vacinal, por Unidade Bsica, municpio, regional da Secretaria Estadual de Sade, estado e pas. Fornece informaes sobre rotina e campanhas, taxa de abandono e envio de boletins de imunizao. Pode ser utilizado nos mbitos federal, estadual, regional e municipal. Estoque e Distribuio de Imunobiolgicos (EDI). Gerencia o estoque e a distribuio dos imunobiolgicos. Contempla os mbitos federal, estadual, regional e municipal. Eventos Adversos Ps-Vacinao (EAPV). Permite o acompanhamento de casos de reaes adversas ocorridas ps-vacinao e a rpida identificao e localizao de lotes de vacinas. Para as gestes federal, estadual, regional e municipal. Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso (Pais). Sistema utilizado pelos supervisores e assessores tcnicos do PNI para padronizao do perfil de avaliao, capaz de dar agilidade tabulao de resultados. Desenvolvido para a superviso dos estados. Programa de Avaliao do Instrumento de Superviso em Sala de Vacinao (PAISSV). Sistema utilizado pelos coordenadores estaduais de imunizaes para padronizao do perfil de avaliao, capaz de dar agilidade tabulao de resultados. Desenvolvido para a superviso das salas de vacina. Apurao dos Imunobiolgicos Utilizados (AIU). Permite realizar o gerenciamento das doses utilizadas e das perdas fsicas para calcular as perdas tcnicas a partir das doses aplicadas. Desenvolvido para as gestes federal, estadual, regional e municipal. Sistema de Informaes dos Centros de Referncia em Imunobiolgicos Especiais Sicrie. Registra os atendimentos nos Cries e informa a utilizao dos imunobiolgicos especiais e eventos adversos.
8.6 8.6.1
Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep Malria)

Aspectos gerais
O Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep-Malria) a ferramenta utilizada pelo Programa Nacional de Controle da Malria para Vigilncia dos casos da doena. Foi implantado em 2003, na regio Amaznica, visando melhorar
278
o fluxo, a qualidade e a oportunidade de informaes entre os municpios, estados e o nvel nacional. Esse sistema foi concebido com moderna tecnologia de informao e foi desenvolvido em duas verses: Sivep-Malria-Local, para atender aos usurios que no dispem de conexo com a Internet; e o Sivep-Malria-WEB, para aqueles que esto conectados na rede mundial de computadores. Nas duas verses, os dados das notificaes so centralizados em uma base de dados nacional, que permite aos usurios verificar a situao da doena em todo o pas. O sistema permite a notificao de casos, simultaneamente, por vrios usurios com computadores, interligados em rede interna do Servio (intranet), mesmo sem conexo com a Internet. A utilizao da internet para a transmisso de dados d agilidade ao sistema e permite a retroalimentao instantnea das informaes para todos os usurios. O Sivep-Malria utilizado em todos os estados da Amaznia Legal (RO, AC, AM, RR, PA, AP TO, MA e MT), onde se concentram mais de 99% dos casos de malria do Brasil. ,
279
Figura 57 fluxo da notificao de casos
Notificao local (Intranet)
Notificao local (monousurio)
Notificao on-line
Internet
Base Nacional DATASUS

FONTE: SVS/MS
O Sivep-Malria composto por um mdulo principal de notificao de casos e outros quatro mdulos auxiliares para cadastro de localidades, laboratrios, unidades notificantes e agentes notificantes. O mdulo de notificao alimentado pela Ficha de Notificao de Caso de Malria. Nela so coletados os dados de identificao da Unidade e agente notificante; identificao do paciente; local provvel onde ocorreu a infeco; resultado do exame laboratorial; esquema de tratamento utilizado; data da internao ou do bito. As localidades so classificadas por categorias como: bairro, fazenda, aldeia, garimpo, assentamento, entre outras. Registra-se tambm a quantidade de prdios existentes; a populao e as coordenadas geogrficas: longitude e latitude. Os cadastros de unidades notificantes e laboratrios permitem identificar a localiza-
280
o e respectivos vnculos. Com relao ao cadastro de agentes notificantes, registra-se a esfera de governo a que pertence o servidor, municipal, estadual ou federal, e se o mesmo participa do Programa de Sade da Famlia ou de Agente Comunitrio de Sade (PSF/ Pacs). Permitindo avaliar, em parte, o grau de insero das atividades de Controle da Malria nas Aes Bsicas de Sade. O Sivep-Malria disponibiliza, atualmente, 14 relatrios que permitem aos usurios analisar o comportamento da doena. Todos os relatrios podem ser agregados por nveis, de acordo com a necessidade de avaliao, podendo iniciar com a unidade notificante, progredindo para nveis de maior agregao como localidade, municpio, regio malrica (Amaznia e Extra-Amaznia), entre outros, at o nvel nacional. Existem duas opes para apresentao dos dados de cada relatrio: distribuio mensal e distribuio por local (localidade, municpio, UF). Uma das anlises viabilizadas pelos relatrios do Sivep-Malria refere-se ao resumo epidemiolgico, pelo qual se pode avaliar a distribuio dos exames de sangue realizados e os casos detectados por buscas ativa e passiva. Alguns indicadores disponibilizados pelo Sivep-Malria: Indicadores Epidemiolgicos ndice Parasitrio Anual (IPA). ndice de Exames de Sangue (Iaes). ndice de Lminas Positivas (IPA). ndice de P falciparum (IFA). . Indicadores de oportunidade e qualidade: Oportunidade do envio das informaes. Subnotificao de casos. Origem dos casos notificados. Duplicidade de casos.
8.7 8.7.1
Sistema de Informao de Febre Amarela e Dengue (FAD)

Aspectos gerais
O Sisfad um sistema que permite a informatizao dos dados referentes s atividades de Controle do Vetor da Dengue do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD). Est implantado desde 1997 e encontra-se descentralizado em todas as Unidades Federadas, exceto nos estados de Minas Gerais e So Paulo que possuem sistemas prprios compatveis com o Sistema Nacional. Est em sua 14 verso. A forma de organizao da base de dados possibilita a sua tabulao por meio do TABWIN, permitindo, dessa forma, o cruzamento e anlise de dados
281
de forma pareada junto a outros Sistemas de Informao do SUS como o Sinan, SIH e SIM. Todas as SES j foram capacitadas na sua utilizao. O Sisfad fornece informaes para subsidiar os gestores das trs esferas de governo quanto ao monitoramento das aes de Controle e Tomadas de Deciso. Dentre as caractersticas da atual verso do sistema destacamos: Entrada de dados por meio de resumos semanais. Utilizao do sistema Sisloc, que sofreu ajustes (para viabilizar a disponibilidade de informaes como nmero de terreno baldio, nmero de quarteires, nmero de pontos estratgicos, nmero de armadilhas e a classificao da localidade em urbana e rural) que est sendo atualizado com vistas organizao da base de dados para migrao para o SisPNCD (novo sistema que substituir o Sisfad mais informaes ao final deste captulo) Manuteno de cadastro relacionado a inseticidas sob responsabilidade da Gerncia Nacional. Emisso de relatrios de indicadores entomolgicos (ndice de Infestao Predial IIP ndice de Breteau IB, ndice de Tipo de Recipientes ITR, Pendncia, Cober, tura, entre outros). O fluxo atual de encaminhamento das informaes desse sistema dos municpios para as demais esferas : Digitao semanal dos trabalhos pelas SMS em casos excepcionais, a digitao realizada pelas Regionais de Sade/SES. Encaminhamento por parte das SMS, mensalmente at o 5 dia til, s SES, dos consolidados mensais em meio magntico. Encaminhamento por parte das SES, mensalmente at o 10 dia til, CGPNCD/ SVS/MS, dos consolidados mensais em meio magntico. Para o acompanhamento do uso desse sistema, uma srie de indicadores est proposta. Esse acompanhamento permite a qualificao da informao gerada e, por conseguinte, sua utilizao como ferramenta fundamental para gerenciamento do programa de Controle da Dengue.
Principais indicadores:
Alimentao do sistema: Percentual de municpios com envio regular das informaes envio at o 5 dia til. Percentual de municpios com digitao regular dos trabalhos at uma semana de atraso.
282
Qualidade dos dados: Percentual de municpios com cumprimento da meta de visita casa/casa no perodo mensal e bimestral (ciclo). Percentual de municpios com pendncia <10% no perodo mensal e bimestral (ciclo). Percentual de municpios com ndices de infestao predial (IIP) = ao Breteau. A notificao dos casos de dengue deve ser feita por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), utilizando a Ficha de Notificao e investigao padronizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), aos moldes dos demais agravos de notificao compulsria. Visando dar agilidade ao processo de notificao em caso de ocorrncia de epidemias, os casos de dengue clssicos podero ser notificados somente atravs da Ficha de Notificao, no sendo, portanto, necessrio o preenchimento da Ficha de Investigao. Segundo as orientaes determinadas na Nota Tcnica n. 014/2006 CGPNCD/Diges/ SVS/MS, todos os casos suspeitos de febre hemorrgica da dengue e casos de dengue com complicao devero ser investigados, com preenchimento da Ficha de Investigao Epidemiolgica e digitao no Sinan, independentemente da ocorrncia de epidemias.
8.7.2
A proposta de substituio do Sisfad pelo SisPNCD
O Sisfad est em processo de aperfeioamento, vem sendo reestruturado na plataforma Windows (nos moldes do sistema atualmente em uso para malria) e sua denominao ser substituda para SisPNCD Sistema do Programa Nacional de Controle da Dengue. A nova verso ter informaes complementares, dentre elas: Cadastro de Pontos Estratgicos, veculos (UBV), armadilhas, reas e microreas, Cadastro de recursos humanos, com informaes apenas dos quantitativos de agentes, supervisores, motoristas, laboratorista, entre outros, Relatrios de consumo de inseticida nas atividades de rotina (visita casa a casa) e emergenciais, Utilizao do Sisloc com vistas organizao e atualizao na base de localidades. Programao dos ciclos de atividades de aplicao de Ultrabaixo Volume (UBV). O SisPNCD apresentar o mdulo local ou municipal e mdulo web. O mdulo local ter trs nveis de acesso: administrador, digitador e gerente. O mdulo web apresentar nveis de acesso municipal, estadual e federal.
283
O fluxo de envio das informaes para o nvel estadual e federal ser realizado semanalmente. Ao fim da digitao dos dados semanais, o municpio dever gerar lotes de dados e em seguida envi-los por intermdio do SisNET (programa de envio dos dados). Aps esse procedimento, o SisPNCD mdulo web receber as informaes que sero automaticamente disponibilizadas para os nveis federal e estadual no mesmo instante.
8.8
Anlise de situao de sade
A prtica constante de anlise de dados secundrios um fator fundamental para o contnuo processo de aperfeioamento, gerncia e controle da qualidade dos dados, aprimoramento das fontes de informaes e a construo de propostas de anlise de situao de sade, estimulando uma prtica de gesto da sade pblica baseada em evidncias. Atualmente, um dos grandes problemas para a anlise de informaes a confiabilidade dos indicadores gerados pelos dados obtidos por meio dos sistemas de informaes. A anlise da qualidade dos dados deve ser realizada por todas as esferas de gesto do SUS, a partir da anlise peridica dos indicadores de produo e de qualidade de base de dados. Os diversos sistemas de informao do SUS fornecem, alm de relatrios com dados epidemiolgicos, relatrios ou aplicativos (comandos SQL e PGM) que geram informaes sobre grau de completude e consistncia das variveis essenciais para a construo dos indicadores de anlise de situao de sade, segundo unidade de notificao (unidade de sade, municpio ou estado). Para o bom gerenciamento dos sistemas e garantia de sua qualidade, os gestores devem estimular a prtica das anlises de completude e consistncia e necessrio que os relatrios gerados dessas anlises sejam trabalhados pelas unidades notificadoras para a correo de falhas e aperfeioamento dos dados produzidos. A anlise de situao de sade deve ocorrer nos seus diversos nveis, de forma sistemtica, com periodicidade previamente definida, de modo a permitir a utilizao das informaes quando da tomada de deciso e nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao de recursos e avaliao dos programas desenvolvidos. Adicionalmente, a divulgao das informaes geradas pelos sistemas assume valor inestimvel como instrumento de suporte ao controle social, prtica que deve ser estimulada e apoiada em todos os nveis e que deve definir os instrumentos de informao, tanto para os profissionais de sade como para a comunidade.
284
9
9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6
SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA REDE DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA: ABRANGNCIA, LABORATRIOS
Conceituao Atribuies, Responsabilidades e Financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica Laboratrios de Referncia Rede de Laboratrios de Fronteiras Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 NB3 Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental
9
9.1
SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA REDE DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA: ABRANGNCIA, LABORATRIOS
Conceituao
A qualidade das aes de Vigilncia Epidemiolgica , em grande parte, dependente de um oportuno e correto diagnstico laboratorial. Para atender a essa necessidade, o Brasil vem, desde 1976, estruturando uma Rede de Laboratrios de Sade Pblica. A magnitude da Rede de Servios de Sade Pblica no Brasil, o processo de descentralizao das aes de Vigilncia, Preveno e Controle de Doenas aliado ao crescente aumento da demanda analtica em decorrncia da emergncia e reemergncia de doenas transmissveis tm exigido, cada vez mais, respostas oportunas, maior efetividade no controle de qualidade das anlises e implantao de mecanismos que possam promover a modernizao e possibilitar melhores condies de biossegurana das estruturas laboratoriais. O Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (Sislab), organizado por meio da Portaria GM/MS n. 2.031, de 23 de setembro de 2004, um conjunto de redes nacionais de laboratrios, organizados em sub-redes, por agravos ou programas, de forma hierarquizada por grau de complexidade das atividades relacionadas Vigilncia em Sade, compreendendo a Vigilncia Epidemiolgica e Vigilncia em Sade Ambiental, Vigilncia Sanitria e Assistncia Mdica. O Sislab constitudo por quatro redes nacionais de laboratrios: Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica, Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental, Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Sanitria e Rede Nacional de Laboratrios de Assistncia Mdica de Alta Complexidade. A Secretaria de Vigilncia em Sade a gestora das Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e de Vigilncia em Sade Ambiental. As unidades integrantes da Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica executam principalmente as seguintes atividades: diagnstico de doenas de notificao compulsria; Vigilncia de Doenas Transmissveis e No Transmissveis; monitoramento de resistncia antimicrobiana e a definio da padronizao dos kits diagnsticos a serem utilizados na Rede.
286
As unidades integrantes da Rede Nacional de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental apoiam a Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano; Vigilncia da Qualidade do Ar; Vigilncia da Qualidade do Solo; e Vigilncia de Fatores Ambientais Fsicos e Qumicos. O Sislab organizado de forma hierarquizada e tem suas aes executadas nas esferas federal, estadual e municipal, em consonncia com os princpios do SUS (Figura 58). As sub-redes so estruturadas, sendo observadas as suas especificidades, de acordo com a seguinte classificao de unidades laboratoriais: I. Centros colaboradores. II. Laboratrios de Referncia Nacional. III. Laboratrios de Referncia Regional. IV Laboratrios de Referncia Estadual. . V Laboratrios de Referncia Municipal. . VI. Laboratrios locais. VII. Laboratrios de fronteira.
Figura 58 Fluxograma do sistema nacional de laboratrios de sade pblica
SISLAB REDES DE VIGILNCIA AMBIENTAL EM SADE NACIONAIS
DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
DE VIGILNCIA SANITRIA
DE ASSISTNCIA
Centros Colaboradores Laboratrios de Referncia Nacional Laboratrios de Referncia Regional Laboratrios de Referncia Estadual Laboratrios de Referncia Municipal Laboratrios Locais Laboratrios de Fronteiras
287
9.2
Atribuies, responsabilidades e financiamento da Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica
Os gestores estaduais das redes so as secretarias estaduais de sade que tm como atribuies coordenar a Rede Estadual de Laboratrios de Sade Pblica, avaliar as atividades desenvolvidas pelas unidades partcipes da Rede e participar e controlar a execuo das aes prioritrias de vigilncia em sade. A base desse sistema apoiada nos Laboratrios Estaduais de Sade Pblica (Lacen). At 2005, os Lacen vinham passando por um processo de financiamento inadequado, muito baseado na produo de exames da rea de patologia clnica em detrimento da execuo de servios estratgicos para as aes de vigilncia e controle de doenas, com graves consequncias para as aes de vigilncia em sade. Para corrigir essa distoro, a SVS/MS instituiu, atravs da Portaria GM/MS n. 2.606, de 28 de dezembro de 2005 (BRASIL, 2005), uma nova forma de financiamento para os Laboratrios de Sade Pblica, o Finlacen, compatvel com a execuo de atividades que atendam necessidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em cada estado e que no dependa da produo de servios. Nessa nova forma os estados foram classificados em 5 portes (1 a 5) a partir da anlise dos dados relativos populao e extenso territorial de cada estado. Por outro lado, considerando-se o elevado grau de heterogeneidade existente em nvel de estruturao, capacidade instalada e desempenho, foi necessria a introduo de um mecanismo que contemplasse essa heterogeneidade e estimulasse o aperfeioamento dos mesmos, visando atingir o grau de desempenho desejado para um adequado funcionamento do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental no estado. Para tanto, foram criados cinco nveis em cada porte. O primeiro nvel (A) correspondia ao grau mnimo de desempenho observado entre os laboratrios de sade pblica que compem o respectivo porte e o ltimo nvel (E) ao grau desejado para os laboratrios daquele porte. A Portaria GM/MS n. 2.606 foi modificada em janeiro de 2007, com a publicao da Portaria GM/MS n. 34 (BRASIL, 2007), que extinguiu o pagamento por produo de exames para os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen), exceto daqueles financiados pelo Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC, propondo a incorporao dos recursos financeiros referentes aos procedimentos realizados pelos Lacen (includos at ento no limite financeiro da MAC Mdia e Alta Complexidade), no Finlacen, atravs do Bloco de Financiamento da Vigilncia em Sade, a partir de janeiro de 2007. A Portaria GM/MS n. 34, de 2007, definiu tambm que a primeira classificao dos Lacen nos respectivos nveis dos portes correspondentes entraria em vigor na competncia julho de 2007.
288
A partir da anlise de relatrios de avaliao realizados pela Secretaria de Vigilncia em Sade por meio da Coordenao-Geral de Laboratrios de Sade Pblica, os 27 Lacen foram reclassificados atravs da Portaria GM/MS n. 1419, de 10 de julho de 2008 (BRASIL, 2008), que tambm definiu os valores repassados a cada laboratrio com base nessa classificao, alm dos valores adicionais destinados queles que fazem parte da Rede Nacional de Laboratrios de Referncia e que possuem rea de biossegurana NB3. Na tabela 31 apresentamos a classificao dos Lacen estaduais segundo porte e nvel.
Tabela 31 classiFicao dos laboratrios de sade pblica estaduais (lacen) conForme
porte e nvel, brasil, 2008

EStAdo Acre PoRtE Porte I Porte II Porte I Porte III Porte V Porte IV Porte II Porte III Porte III Porte III Porte III Porte II Porte V Porte III Porte III Porte IV Porte IV Porte II Porte V Porte II Porte IV Porte II Porte I Porte III Porte V Porte II CLASSiFiCAo doS LACEN CoNFoRmE AVALiAo iN LoCo Nvel A Nvel E Nvel B Nvel E Nvel E Nvel E Nvel A Nvel A Nvel C Nvel A Nvel A Nvel D Nvel E Nvel A Nvel A Nvel D Nvel E Nvel A Nvel C Nvel A Nvel A Nvel A Nvel A Nvel A Nvel E Nvel A
Alagoas Amap Amazonas Bahia Cear Distrito Federal Esprito Santo Gois Maranho Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Par Paraba Paran Pernambuco Piau Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondnia Roraima Santa Catarina So Paulo Sergipe Tocantins
Porte II
Nvel A
FONTE: Brasil, Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.419, de 10 de julho de 2009
289
A partir da publicao da Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009 (BRASIL, 2009), os repasses financeiros referentes ao Finlacen foram incorporados ao Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Financiamento de Vigilncia e Promoo da Sade, portanto, as secretarias estaduais de sade devem viabilizar mecanismos administrativos que proporcionem a transferncia desses recursos para os respectivos Laboratrios Centrais de Sade Pblica. importante destacar a necessidade de adequao dos laboratrios de sade pblica, de forma a dispor de pessoal qualificado e infraestrutura, visando a uma maior resolutividade e oportunidade no suporte laboratorial para as aes de vigilncia em sade, o que, muitas vezes, tambm implicar na reorganizao das Redes de Laboratrios de Patologia Clnica e apoio diagnstico do Sistema Estadual de Sade. Essa reorganizao dever ocorrer principalmente nos estados em que os laboratrios de sade pblica ainda executam uma proporo significativa de exames de patologia clnica e apoio diagnstico. Com vistas a essa reorganizao das redes de laboratrio de sade pblica e tambm de patologia clnica, as secretarias estaduais de sade devem viabilizar discusses tcnicas com os municpios envolvidos, observando as diretrizes estabelecidas no Pacto de Gesto, que apresenta como um dos seus principais eixos a regionalizao e a adequao do processo de planejamento, como forma de racionalizar recursos e garantir o acesso da populao aos servios de sade, de forma integral.
9.3
Laboratrios de Referncia
Desde a sua criao, em 1977, que a Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica trabalha com unidades de referncia, localizadas em diversos rgos pblicos, identificados pela especializao e experincia com o diagnstico laboratorial de determinados agravos. Para melhor organizar esse sistema, em 23 de dezembro de 2004, foi publicada pela Secretaria de Vigilncia em Sade, a Portaria GM/MS n. 70 (republicada no DOU de 24/2/2005), que estabelece os critrios e a sistemtica para habilitao de Laboratrios de Referncia Nacional e Regional, para as Redes Nacionais de Laboratrios de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade. Dentre os critrios estabelecidos destacam-se a implantao de um Sistema de Gesto da Qualidade e Biossegurana, a comprovao de experincia na rea de conhecimento, a comprovao de participao em programas nacionais ou internacionais de avaliao externa da qualidade e a comprovao da existncia de profissionais em quantidade e com qualificao compatvel com as atividades a serem desenvolvidas. A sistemtica de habilitao prev que aps a avaliao dos laboratrios, hoje considerados como referncia, quanto ao cumprimento dos critrios estabelecidos, ser publicado um edital para seleo de novos laboratrios.
290
Os Laboratrios de Referncia Nacional possuem as seguintes atribuies: Realizar procedimentos diagnsticos de alta complexidade. Participar na elaborao de manuais e normas tcnicas. Controlar a qualidade das anlises nas sub-redes de laboratrios. Capacitar recursos humanos. Desenvolver estudos diagnsticos e pesquisas. Participar de cooperaes internacionais. Disponibilizar ao Ministrio da Sade relatrios tcnicos peridicos. Aos laboratrios de Referncia Regional compete: Realizar procedimentos diagnsticos de maior complexidade. Controlar a qualidade das anlises realizadas pelos Lacen de sua regio. Encaminhar ao Laboratrio de Referncia Nacional amostras inconclusivas e as de complementao de diagnstico. Assessorar, acompanhar e avaliar as atividades dos Lacen de sua regio. Disponibilizar relatrios tcnicos peridicos.
9.4
Rede de Laboratrios de Fronteiras
Historicamente, as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, desenvolvidas nos municpios fronteirios, se caracterizaram por terem respostas demoradas, principalmente pela falta de capacidade tcnica laboratorial instalada, determinando dependncia de cidades-polos ou das capitais e, com isso, dificultando a execuo de aes oportunas, principalmente quando da ocorrncia de surtos ou epidemias, bem como no controle de produtos. Para melhorar a capacidade de resposta do pas, a Secretaria de Vigilncia em Sade vem implantando uma Rede de Laboratrios em 12 municpios de fronteira. O objetivo principal dessas unidades de sade o diagnstico das principais doenas transmissveis e, para isso, devem ter capacidade tcnica instalada para executar anlises, efetuar a coleta, o armazenamento e envio de amostras, com qualidade e segurana, aos laboratrios de referncia. As secretarias estaduais e municipais de Sade participam dessa implantao constituindo e treinando as equipes de profissionais. No momento, dentre os 12 Laboratrios de Fronteira propostos, somente 1 no iniciou suas atividades (Pacaraima RR).
291
Figura 59 localizao dos laboratrios de Fronteira

Vila Pacaraima Oiapoque
Tabatinga
Brasilia
Guajar Mirim
Cceres
Ponta Por Foz do Iguau Dionsio Cerqueira So Borja Uruguaiana Santana do Livramento FONTE: SVS/MS
9.5
Rede de Laboratrios com rea de Nvel de Biossegurana 3 (NB3)
O diversificado comportamento das doenas infecciosas emergentes e reemergentes, como tambm o rpido desenvolvimento das tecnologias de manipulao gentica de microrganismos, tm suscitado discusses quanto s condies de biossegurana na Rede de Laboratrios de Sade Pblica. Nesse sentido, o Brasil vem colocando em prtica uma poltica de biossegurana com a implantao na Rede Nacional de Laboratrios de Sade Pblica, reas de Nvel de Biossegurana 3 (NB-3). Esses laboratrios, por possurem arquitetura e instalaes especiais, bem como equipamentos de ltima gerao, aliados a normas e procedimentos rgidos, permitem o manejo seguro de amostras biolgicas que possam representar alto risco de contaminao humana e ambiental.
292
Esse fato fortalece a vigilncia epidemiolgica em todo o pas, em particular no controle de doenas transmitidas por agentes de classe de risco 3 e de transmisso respiratria, tal como a hantavirose e o antraz, que necessitam, para o diagnstico, a sua reproduo ou aumento de concentrao. Com isso, o Brasil estar apto a tornar-se referncia para a Organizao Mundial da Sade (OMS) na Amrica Latina. Das 12 reas NB-3 planejadas pela SVS, 10 j esto em funcionamento: LACEN (SES RS), Instituto Adolfo Lutz (SES SP), Instituto Pasteur (SES SP), Depto. de Virologia (IOC Fiocruz RJ), Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (Fiocruz RJ), Centro de Pesquisa Gonalo Moniz Fraga (Fiocruz BA), Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes Fraga (Fiocruz PE), Lacen (SES CE), Instituto Evandro Chagas (SVS/MS PA), Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (SES AM). At o final de 2010 deve entrar em funcionamento a rea NB-3 do Instituto Otvio Magalhes (Funed SES MG). Esto vinculadas a Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen), pertencentes s secretarias estaduais de sade, e instituies de referncia nacional do Ministrio da Sade. Para a distribuio dessas unidades laboratoriais foram utilizados critrios epidemiolgicos, de capacidade tcnica instalada e regio geogrfica, possibilitando uma cobertura de todo o territrio nacional. O processo de treinamento das equipes contou com a colaborao de profissionais do Centro para Preveno e Controle de Doenas (CDC), de Atlanta, Estados Unidos, uma das mais importantes instituies em epidemiologia no mundo. Destacam-se como principais caractersticas de bioconteno as seguintes: acesso controlado eletronicamente; sistema de condicionamento e tratamento de ar, com exausto de 100% do ar, que promove presso negativa em relao s reas adjacentes, bem como provido de filtros de alta eficincia (Hepa), sendo todas as operaes monitoradas e gerenciadas por sistema automatizado, possuindo ainda cabines de segurana biolgica conectadas ao sistema de ar, barreiras com autoclave de dupla porta, sistema prprio de energia de emergncia e de tratamento de efluentes por processo trmico, com materiais de ao de alta resistncia. Alm disso, todos os profissionais utilizam Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), tais como macaces, mscaras, respiradores e luvas, apropriados para o manejo de agentes altamente infecciosos.
9.6
Rede de Laboratrios de Vigilncia em Sade Ambiental
Para apoiar as atividades de vigilncia em sade ambiental (VSA) necessrio uma
293
rede de laboratrios capacitada e especializada em anlises bastante especficas. A partir de um diagnstico situacional das capacidades existentes, foi elaborado um plano para estruturao e capacitao dessa Rede. Os laboratrios foram identificados segundo suas capacidades para realizar as anlises necessrias VSA, sendo que para as anlises de maior complexidade buscou-se identificar instituies que pudessem se tornar Laboratrios de Referncia ou Centros Colaboradores. Foram identificados pela SVS cinco laboratrios com potencial para serem Referncia Nacional em anlises de: resduos orgnicos volteis e no volteis; metais pesados; protozorios; vrus ambientais; cianobactrias e cianotoxinas.
Figura 60 laboratrios com potencial para serem laboratrios de reFerncia nacional em vigilncia em sade ambiental
IEC/PA METAIS
PA LACEN/ PE CIANOBACTERIAS CIANOTOXINAS
PE
IAL/SP RESIDUOS ORGANICOS VOLATEIS E NO VOLATEIS BACTRIAS PATOGENICAS AVALIAO DE NOVAS METODOLOGIAS
MG
FUNED/MG PROTOZOARIOS
SP
RJ
FIOCRUZ/RJ ENTEROVRUS
FONTE SVS/MS
294
Quanto ao apoio laboratorial para a VSA, os Laboratrios Centrais de Sade Pblica (Lacen) vm sendo capacitados (conforme as caractersticas, capacidade e necessidade local) para as seguintes atividades: Controle da qualidade analtica em laboratrios de anlises microbiolgicas de gua; Anlises fsico-qumicas da gua; Identificao e quantificao de cianotoxinas; Anlises microbiolgicas de solo; Identificao e contagem de cianobacterias; Atualizao em anlises de resduos de pesticidas organoclorados em gua, solo e sedimento; Anlise de metais pesados em gua, solo e sedimentos; Coleta de amostras ambientais; Cursos de coleta de amostras de gua; Curso de amostras de solo e sedimentos.
295
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297
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Cadernos de Ateno Bsica n. 5 Sade do Trabalhador. Braslia, 2001, 66 p. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Dengue: Decifra-me ou Devoro-te Texto do Livreto: Organizao dos Servios. Braslia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Disponvel em: <http://www.dengue.lcc.ufmg.br/dengue_cd/files/organizacao/textos/livreto_orgservicos.pdf> Acesso em maro de 2009. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 160 p. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 6 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. p. 231-253. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Instruo Normativa n. 2, de 22 de novembro de 2005. Regulamenta as atividades da vigilncia epidemiolgica com relao coleta, fluxo e a periodicidade de envio de dados da notificao compulsria de doenas por meio do Sistema de Informao de Agravos de Notificao Sinan. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental Relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano. 2004. 43 p. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/programa_vigiagua.pdf> Acesso em 12 de agosto de 2010. _______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Relatrio de gesto do Programa Nacional de Controle da Hansenase PNCH: maio de 2007 a dezembro de 2008. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. pp. 3-20. _______. Ministrio da Sade. Representao no Brasil da OPAS/OMS. Doenas Relacionadas ao Trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade. Organizado por Elizabeth Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia, 2001a, 580 p. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 3.120, de 1 de julho de 1998. Aprova a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 14 de julho de 1998. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.679, de 19 de setembro de 2002. Instituiu a
298
Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador no SUS Renast. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.172, de 15 de junho de 2004. Regulamenta a NOB SUS/96 no que se refere s competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de Vigilncia em Sade, define a sistemtica de financiamento e d outras providncias. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.529, de 23 de novembro de 2004. Institui o Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, define competncias para os estabelecimentos hospitalares, a Unio, os estados, o Distrito Federal e os municpios, cria a Rede Nacional de Hospitais de Referncia para o referido Subsistema e define critrios para qualificao de estabelecimentos. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.437, de 7 de dezembro de 2005. Trata da ampliao e do fortalecimento da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador Renast no Sistema nico de Sade. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.606, de 28 de dezembro de 2005. Classifica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica e institui seu fator de incentivo. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 399/Anexo III Pacto de Gesto, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. _______. Ministrio da Sade. Portaria SVS/MS n. 5, de 21 de fevereiro de 2006. Inclui doenas na relao nacional de notificao compulsria, define doenas de notificao imediata, relao dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratrios de Referncia Nacional ou Regional e normas para notificao de casos. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS 34, de 4 de janeiro de 2007. Altera os Arts. 4, 5, 6, 7, 13 e 14 da Portaria GM/MS n. 2.606 que classifica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica e institui seu fator de incentivo. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1.119, de 5 de junho de 2008. Regulamenta a Vigilncia de bitos Maternos. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS 1.419, de 10 de julho de 2008. Classifica os Laboratrios Centrais de Sade Pblica Lacen de acordo com a Portaria GM/MS n. 2.606/, de 2005 e o 1 do art. 7 da Portaria GM/MS n. 34, de 2007. _______. Ministrio da Sade. Portaria SVS/MS 116, de 11 de fevereiro de 2009. Regulamenta a coleta de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para os Sistemas de Informaes em Sade sob gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade.
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_______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.728, de 11 de novembro de 2009. Dispe sobre a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast) e d outras providncias. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.751, de 11 de novembro de 2009. Dispe sobre a integrao dos prazos e processos de formulao dos instrumentos do Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade (SUS) e do Pacto pela Sade. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 3.008, de 1 de dezembro de 2009 (republicada em 4 de dezembro de 2009). Determina a Programao das Aes de Vigilncia em Sade (Pavs) como um elenco norteador para o alcance de metas do Pacto e demais prioridades de relevncia para o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade e Vigilncia Sanitria, eleitas pelas esferas Federal, Estadual e Municipal. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Institui as diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 72, de 11 de janeiro de 2010. Estabelece que a vigilncia do bito infantil e fetal obrigatria nos servios de sade (pblicos e privados) que integram o Sistema nico de Sade (SUS). _______. Ministrio da Sade. Portaria Conjunta SE/SVS/MS 1, de 11 de maro de 2010. Define os valores do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco de Vigilncia em Sade e d outras providncias. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 413, de 25 de fevereiro de 2010. Incorpora recursos ao Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade dos Estados, Municpios e Distrito Federal, do Componente de Vigilncia e Promoo da Sade do Bloco Financeiro de Vigilncia em Sade. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 652, de 25 de maro de 2010. Aprova os critrios para financiamento das campanhas de vacinao anuais de influenza sazonal, de poliomielite e de raiva animal. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 184, de 24 de junho de 2010. Estabelece mecanismo de repasse financeiro do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, por meio do Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade, para as aes especficas da Poltica Nacional de Promoo da Sade. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2.254, de 5 de agosto de 2010. Institui a Vigilncia Epidemiolgica em mbito Hospitalar, define as competncias para a Unio, os Estados, o Distrito Federal, os Municpios, os critrios para a qualificao das unidades hospitalares de referncia nacional e define tambm o escopo das atividades a serem desenvolvidas pelos Ncleos Hospitalares de Epidemiologia.
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Anexo I CALenDRIo BSICo De VACInAo DA CRIAnA
IDADE BCG-ID vacina BCG

(1)
DOSE Dose nica 1 dose 2 dose
DOENAS EVITADAS Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar meningea) Hepatite B Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b
Ao nascer
Hepatite B (2) vacina hepatite B (recombinante) Hepatite B (2) vacina hepatite B (recombinante) Tetravalente (DTP + Hib) (3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada)
1 ms
2 meses
Vacina oral poliomielite (VOP) (4) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) 1 dose Vacina Oral de Rotavrus Humano (VORH) (5) vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada) (6)
Poliomielite ou paralisia infantil
Diarria por rotavrus Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo
3 meses
Vacina Meningoccica C (conjugada) (7) vacina meningoccica C (conjugada) Tetravalente (DTP + Hib) (3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) Vacina oral poliomielite (VOP) (4) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)
1 dose
Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C
Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b
4 meses
Vacina oral de rotavrus humano 2 dose (VORH) (5) vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada) (6) vacina pneumoccica 10- valente (conjugada)
Diarria por rotavrus
Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C
5 meses
Meningoccica C (conjugada) (7) vacina meningoccica C (conjugada)
2 dose
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(continuao) IDADE Hepatite B (2) vacina hepatite B (recombinante) Vacina oral poliomielite (VOP) (4) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) 6 meses Tetravalente (DTP + Hib) (3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada) Vacina pneumoccica 10 (conjugada) (6) vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) 9 meses Febre amarela (8) vacina febre amarela (atenuada) Trplice viral (SCR) (9) vacina sarampo, caxumba e rubola (atenuada) 12 meses Vacina pneumoccica 10 (conjugada) (6) vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) Trplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis 15 meses Vacina oral poliomielite (VOP) (4) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) Meningoccica C (conjugada) (7) vacina meningoccica C (conjugada) Trplice bacteriana (DTP) vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis Trplice viral (SCR) (9) vacina sarampo, caxumba e rubola Febre amarela (8) vacina febre amarela (atenuada) 2 reforo Dose inicial 1 dose 3 dose DOSE DOENAS EVITADAS Hepatite B
Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por Haemophilus influenzae tipo b.
Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo. Febre amarela Sarampo, caxumba e rubola
Reforo
Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo Pneumococo
1 reforo
Difteria, ttano, coqueluche Poliomielite ou paralisia infantil
Reforo Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Difteria, ttano, coqueluche
4 anos
2 dose Uma dose a cada dez anos
Sarampo, caxumba e rubola Febre amarela
10 anos
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria - AnVISA
Orientaes importantes para a vacinao da criana: 1. vacina BCG: Administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas, administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de vida e atingir 2 kg. Administrar uma dose em crianas menores de cinco
306
anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos ntimos de portadores de hansenase menores de 1 (um) ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hansenase com mais de 1 (um) ano de idade, sem cicatriz administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre as doses da vacina. Contatos com duas doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal ao exame dos contatos ntimos de portadores de hansenase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina est contraindicada em qualquer situao. 2. vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao servio de sade. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2 kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B, administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Crie, nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG, administrar em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina. 3. vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo, de 30 dias. vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo, administrar aos 15 meses de idade; e o segundo reforo, aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade mxima para administrar essa vacina aos 6 anos 11meses e 29 dias. 4. vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo, de 30 dias. O primeiro reforo, administrar aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6 meses aps a ltima dose. 5. vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etria: 5.1 primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
307
5.2 segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias. 5.3 O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao, no repetir a dose. 6. vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (trs) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo, de 30 dias. Fazer um reforo, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mnimo de seis meses aps a 3 dose. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) ms entre as doses. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses. 7. vacina meningoccica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo, de 30 dias. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade. 8. vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios desses estados, buscar as unidades de sade dos mesmos. No momento da vacinao, considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. 9. vacina sarampo, caxumba e rubola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao de circulao viral, antecipar a administrao da vacina para os 6 (seis) meses de idade, porm, deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.
308
Anexo II CALenDRIo De VACInAo Do ADoLeSCente
IDADE
VACINA Hepatite B (1) vacina Hepatite B (recombinante) Hepatite B (1) vacina Hepatite B (recombinante) Hepatite B (1) vacina Hepatite B (recombinante)
DOSE 1 dose
DOENAS EVITADAS Hepatite B
2 dose 3 dose Uma dose a cada dez anos Uma dose a cada dez anos Duas doses
Hepatite B Hepatite B Difteria e ttano
11 a 19 anos
Dupla tipo adulto (dT) vacina adsorvida difteria e ttano adulto

(2)
Febre amarela (3) vacina febre amarela (atenuada) Trplice viral (SCR) (4) vacina sarampo, caxumba e rubola
Febre amarela Sarampo, Caxumba e Rubola
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Orientaes importantes para a vacinao do adolescente
1. vacina hepatite B (recombinante): Administrar em adolescentes no vacinados ou sem comprovante de vacinao anterior, seguindo o esquema de trs doses (0, 1 e 6) com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina indicada para gestantes no vacinadas e que apresentem sorologia negativa para o vrus da hepatite B aps o primeiro trimestre de gestao. 2. vacina adsorvida difteria e ttano dT (dupla tipo adulto): Adolescente sem vacinao anteriormente ou sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP DT ou dT, administrar reforo, a cada , dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, antecipar a dose de reforo, sendo a ltima dose tendo sido administrada h mais de 5 (cinco) anos. A mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provvel do parto. 3. vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes ou viajan-
309
tes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios desses estados, buscar as unidades de sade dos mesmos. No momento da vacinao, considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contraindicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nesses casos, buscar orientao mdica do risco epidemiolgico e da indicao da vacina. 4. vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: considerar vacinado o adolescente que comprovar o esquema de duas doses. Em caso de apresentar comprovao de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses de 30 dias.
310
Anexo III CALenDRIo De VACInAo Do ADULto e Do IDoSo
IDADE
VACINA Hepatite B (Grupos vulnerveis) vacina Hepatite B (recombinante)

(1)
DOSE Trs doses Uma dose a cada dez anos Uma dose a cada dez anos Dose nica Trs doses Uma dose a cada dez anos Dose anual Dose nica
DOENAS EVITADAS Hepatite B Difteria e ttano Febre amarela Sarampo, caxumba e rubola Hepatite B Febre amarela Influenza sazonal ou gripe Infeces causadas pelo Pneumococo
20 a 59 anos
Dupla tipo adulto (dT) (2) vacina adsorvida difteria e ttano adulto Febre amarela (3) vacina febre amarela (atenuada) Trplice viral (SCR) (4) vacina sarampo, caxumba e rubola Hepatite B (1) (Grupos vulnerveis) vacina Hepatite B (recombinante) Febre Amarela vacina febre amarela (atenuada)
(3)
60 anos e mais
Influenza sazonal vacina influenza (fracionada, inativada)

(5)
Pneumoccica 23-valente (Pn23) (6) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)
notA: Mantida a nomenclatura do Programa nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa
Orientaes importantes para a vacinao do adulto e idoso. 1. vacina hepatite B (recombinante): Oferecer aos grupos vulnerveis no vacinados ou sem comprovao de vacinao anterior, a saber: gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao; trabalhadores da sade; bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios; caminhoneiros, carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funerrios, comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM); lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podlogos; populaes de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas; portadores de DST. A vacina est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para as pessoas imunodeprimidas e portadores de deficincia imunognica ou adquirida, conforme indicao mdica.
311
2. vacina adsorvida difteria e ttano dT (Dupla tipo adulto): Adultos no vacinados ou sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 (sessenta) dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3 (trs) doses das vacinas DTP DT ou dT, administrar reforo, dez anos , aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez e ferimentos graves, antecipar a dose de reforo, sendo a ltima dose tendo sido administrada h mais de cinco (5) anos. A mesma deve ser administrada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. 3. vacina febre amarela (atenuada): Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios desses estados, buscar as Unidades de Sade dos mesmos. No momento da vacinao, considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo a cada dez anos aps a data da ltima dose. Precauo: A vacina contraindicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando; nos casos de risco de contrair o vrus, buscar orientao mdica. A aplicao da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da avaliao do risco da doena e benefcio da vacina. 4. vacina sarampo, caxumba e rubola SCR: Administrar 1 (uma) dose em mulheres de 20 (vinte) a 49 (quarenta e nove) anos de idade e em homens de 20 (vinte) a 39 (trinta e nove) anos de idade que no apresentarem comprovao vacinal. 5. vacina influenza sazonal (fracionada, inativada): Oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso. 6. vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica) Administrar 1 (uma) dose durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, nos indivduos de 60 anos e mais que vivem em instituies fechadas como: casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas 1 (um) reforo 5 (cinco) anos aps a dose inicial.
312
Anexo IV CALenDRIo De VACInAo PARA oS PoVoS InDGenAS
IDADE
VACINAS
(1)
DOSES dose nica 1 dose
DOENAS EVITADAS Formas graves de tuberculose Hepatite B Difteria, ttano, coqueluche, hepatite B; alm de meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo pneumococo Diarreia por Rotavrus Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Difteria, ttano, coqueluche, hepatite B; alm de meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Poliomielite (paralisia infantil) Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo pneumococo Diarreia por Rotavrus Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Difteria, ttano, coqueluche, hepatite B; alm de meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo pneumococo Influenza Sazonal ou Gripe Poliomielite (paralisia infantil) Febre amarela
BCG-ID vacina BCG Ao nascer Hepatite B (2 ) vacina hepatite B (recombinante) Pentavalente (3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertusiss, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) 2 meses VOP (vacina oral contra plio) (4) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)
1 dose
1 dose
Pneumoccica 10-valente (5) *vacina 1 dose pneumoccica 10-valente (conjugada) VORH (6) vacina contra rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada) 3 meses vacina meningoccica C (conjugada) (7)* Pentavalente vacina adsorvida difteria, ttano, pertusis , hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) 4 meses VOP vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) 1 dose 1 dose
2 dose
2 dose
Pneumoccica 10-valente vacina 2 dose pneumoccica 10-valente (conjugada) VORH (6) - vacina contra rotavrus humano G1P1 (atenuada) 5 meses Vacina meningoccica C (conjugada) Pentavalente - vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis , hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) 6 meses 2 dose 2 dose
3 dose
Pneumoccica 10-valente vacina 3 dose pneumoccica 10-valente (conjugada) Influenza Sazonal (8) vacina influenza (fracionada, inativada) duas doses
VOP (vacina oral contra plio) 3 dose vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) 9 meses Febre Amarela (9) vacina febre amarela (atenuada) dose inicial
313
(Continuao) IDADE VACINAS vacina SCR (trplice viral) sarampo, caxumba e rubola SCR
(10)
DOSES 1 dose dose nica reforo reforo 1 reforo 3 dose dose nica
DOENAS EVITADAS Sarampo, caxumba e rubola Varicela (Catapora) Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo pneumococo Poliomielite (paralisia infantil) Difteria, ttano e coqueluche Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C Pneumonia e outras infeces causadas pelo pneumococo Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, caxumba e rubola
Varicela (11) vacina varicela (atenuada) 12 meses Pneumoccica 10-valente vacina pneumoccica 10-valente (conjugada) VOP (vacina oral contra plio) vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada) DTP (trplice bacteriana) vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP 15 meses 2 anos vacina meningoccica C (conjugada) Pneumoccica 23-valente (12) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)
DTP (trplice bacteriana) vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis 4 6 anos DTP SCR (trplice viral)
2 reforo 2 dose
noVA nomenclatura em itlico segundo Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61 de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa *Ano de introduo 2010.** A partir dos 7 (sete) anos, os indgenas que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado e considerar as multidoses.
1. BCG: Deve ser administrada o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas administra a vacina aps a criana atingir 2 kg e ao completar 1 ms de vida. Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos, 11meses e 29dias) sem cicatriz vacinal. Contatos ntimos de portadores de hansenase com menor de 1 ano de idade, comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos com mais de 1 ano de idade, se sem cicatriz administrar uma dose. Contatos comprovadamente vacinados com a primeira dose administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre cicatriz e a dose. Contatos com duas doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal ao exame dos contatos ntimos de portadores de hansenase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Em crianas HIV positivo deve ser administrada ao nascimento ou mais precocemente possvel; a vacina est contraindicada na existncia de sintomas ou sinais de imunodeficincia; no se indica a revacinao de rotina. Para adulto HIV positivo a vacina est contraindicada em qualquer situao.
314
2. vacina Hepatite B (recombinante): Deve ser aplicada preferencialmente nas primeiras 12 horas, ou no primeiro contato com o servio de sade. Essa primeira dose deve ser feita com a vacina monovalente. Nas doses subsequentes, dever ser utilizada a vacina Pentavalente, at 6 anos, 11 meses e 29 dias. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou de baixo peso (< 2 kg) ao nascer, seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na Preveno da Transmisso Vertical em Recm-Nascido (RN) de mes portadoras de hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG) nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina HBIG, administrar em locais anatmicos diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais aos RN que tenham recebido a primeira dose da vacina e imunoglobulina. 3. vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada) e vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis: O esquema de vacinao primria feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis (acelular), hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b (conjugada). O intervalo entre as doses de 60 dias, podendo ser de 30 dias, se necessrio. So realizados dois reforos com vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis. O primeiro reforo dado a partir de 12 meses de idade (6 a 12 meses aps a terceira dose da pentavalente) e o segundo reforo, entre 4 e 6 anos. A idade mxima para aplicao da vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis de 6 anos, 11meses e 29 dias. Caso a criana chegue na faixa etria de 4 anos de idade sem ter recebido nenhuma dose da vacina TETRAVALENTE ou PENTAVALENTE, administrar uma nica dose de Hib, o mais precoce possvel. Na falta da Hib monovalente para as crianas de 2 a 4 anos, administrar o reforo da DTP com a Tetravalente. 4. vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): O intervalo entre as doses de 60 dias, sendo o mnimo de 30 dias. O reforo pode ser feito a partir de 12 meses de idade (6 a 12 meses aps a terceira dose). Manter o intervalo mnimo de 6 meses a partir da ltima dose. 5. vacina pneumoccica 10-valente (conjugada): De 6 semanas a 6 meses de vida, administrar 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias, sendo o mnimo de 30 dias. Recomenda-se o reforo, preferencialmente, aos 12 meses de idade, podendo administrar at 15 meses. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 ms entre as doses.
315
O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses. Crianas de 12-23 meses de idade: duas doses, com intervalo de pelo menos 2 meses entre as doses, sem a necessidade de reforo.
6. vacina rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): Observar rigorosamente os seguintes limites de faixa etria: 6.1 primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias 6.2 segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 4 semanas. Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao repetir a dose. 7. Meningoccica C (conjugada): administrar a partir dos 2 meses de vida. O reforo recomendado entre 12 e 15 meses, preferencialmente aos 12 meses. Crianas a partir de 12 meses administrar dose nica. 8. vacina influenza (fracionada e inativada): Est recomendada para toda a populao a partir
dos seis meses de idade. A primovacinao de crianas com idade inferior a nove anos deve ser feita com duas doses com intervalo mnimo de um ms. A dose para aquelas crianas com idade entre seis e 36 meses de 0,25ml e, aps essa idade, de 0,5 ml. A partir dos nove anos de-
ver ser administrada apenas uma dose (0,5 ml) anualmente. 9. vacina febre amarela atenuada: Est recomendada para toda a populao, a partir dos 9 meses de idade. Em caso de surtos, antecipar a administrao da dose para 6 meses.
10. vacina sarampo, caxumba e rubola: Est recomendada a partir dos 12 meses de idade. Todas as crianas devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mnimo de um ms. No necessrio aplicar mais de duas doses. 11. vacina varicela (atenuada): Est recomendada uma dose a partir dos 12 meses de idade. 12. vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Est recomendada uma dose a partir dos 24 meses de idade para aquelas crianas sem histrico vacinal de pneumoccica 10-valente (conjugada).
316
IDADE
VACINAS Hepatite B vacina Hepatite B (recombinante)

(13)
DOSES trs doses trs doses dose inicial ou reforo dose anual duas doses dose nica dose nica
DOENAS EVITADAS Hepatite B Difteria e ttano Febre amarela Influenza ou Gripe Sarampo, caxumba e rubola Varicela ou catapora Pneumonia causada pelo pneumococo
dT (Dupla tipo adulto) (14) vacina adsorvida difteria e ttano adulto dT A partir dos 7 anos (na primeira visita da equipe ou ao servio de sade)** Febre Amarela (15) vacina febre amarela (atenuada) Influenza Sazonal (16) vacina influenza (fracionada, inativada) SCR (trplice viral) (17) vacina sarampo, caxumba e rubola SCR Varicela (18) vacina varicela (atenuada) Pneumoccica 23-valente (19) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)
nova nomenclatura em itlico segundo Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n. 61, de 25 de agosto de 2008 Agncia nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa. ** A partir dos 7 (sete) anos os indgenas que no tiverem comprovao de vacinao anterior, seguir o esquema acima. Apresentando documentao com esquema incompleto, completar o esquema j iniciado e considerar as multidoses.
13. vacina hepatite B (recombinante): Utilizar a vacina monovalente no esquema (0-1-6 meses). O intervalo mnimo entre a primeira e a segunda dose de 30 dias e entre a segunda e a terceira dose de 2 meses; A vacina indicada para gestantes a partir do 3 semestre que apresentem sorologia no reagente para o vrus da hepatite B 14. vacina adsorvida difteria e ttano adulto: necessrio doses de reforo da vacina a cada
10 anos.
Em caso de ferimentos graves, a dose de reforo deve ser antecipada para cinco anos aps a ltima dose. Adolescente grvida, que esteja com a vacina em dia, mas recebeu sua ltima dose h mais de 5 (cinco) anos, precisa receber uma dose de reforo. A dose deve ser aplicada no mnimo 20 dias antes da data provvel do parto. O intervalo mnimo entre as doses de 30 dias. 15. vacina febre amarela (atenuada): Est recomendada para toda a populao, com uma dose de reforo a cada 10 anos. Precauo: A vacina contraindicada para gestantes; nos casos de risco de contrair o vrus, buscar orientao mdica. A aplicao da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da avaliao do risco da doena e benefcio da vacina. 16. vacina influenza (fracionada, inativada): A partir dos nove anos dever ser administrada apenas uma dose (0,5 ml) anualmente.
317
17. vacina sarampo, caxumba e rubola: Todas as pessoas at 49 anos devem receber ou ter recebido duas doses de SCR, com intervalo mnimo de um ms. No necessrio aplicar mais de duas doses. 18. vacina varicela (atenuada): A depender do laboratrio produtor, as pessoas a partir de 13 anos devero receber uma ou duas doses, com intervalo mnimo de 4 semanas. 19. vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica): Administrar uma dose, caso no tenha sido vacinado anteriormente. A revacinao no indicada rotineiramente, entretanto, a revacinao uma vez recomendada para pessoas com 50 anos ou mais, que foram vacinadas h mais de 5 anos e que vivam em aglomerados humanos.
318

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coleo Para Entender a Gesto do SUS | 2011

Diretoria Conass - Gesto 2010/2011 PreSidente

rita de cssia Berto cataneli

Vigilncia em Sade parte 1

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS

Vigilncia em Sade: conceitos bsicos Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade

VIGILNCIA EM SADE HISTRICO E CONCEITOS

Vigilncia em Sade: conceitos bsicos

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Vigilncia em Sade parte 1

Evoluo do conceito de Vigilncia em Sade

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Vigilncia em Sade parte 1

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Figura 1: Estrutura OrganizaciOnal da sEcrEtaria dE Vigilncia Em sadE cOnfOrmE O

dEcrEtO n. 6.860, dE 27 dE maiO dE 2009

GAB Che a de Gabinete

CGPLO Coordenao-Geral de Planejamento e Oramento

DEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

DSAST Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador

DASIS Departamento de Anlise de Situao de Sade

DAGVS Departamento de Apoio Gesto da Vigilncia em Sade

CGPNI Coordenao-Geral do Programa Nacional de Imunizaes

CGVAM Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental

CGAE Coordenao-Geral de Aes Estratgicas em DST/Aids

CGIAE Coordenao-Geral de Informaes e Anlises Epidemiolgicas

CGDEP Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio

IEC Instituto Evandro Vargas

CGDT Coordenao-Geral de Doenas Transmissveis

CGSAT Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador

CGPV Coordenao-Geral de Vigilncia e Preveno de DST/Aids

CGDANT Coordenao-Geral de Vigilncia de Agravos e Doenas No-Transmissveis

CGLAB Coordenao-Geral de Laboratrios da Sade Pblica

CENP Centro Nacional de Primatas

CGPNCH Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Hansenase

CGPNCT Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose

CGPNCD Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue

CGPNCM Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria

FONTE: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31745. Acesso em 24/8/2010.

Vigilncia em Sade parte 1

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Vigilncia Epidemiolgica: vigilncia e controle das doenas transmissveis, no trans-

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PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL

PERFIL DEMOGRFICO E EPIDEMIOLGICO DO BRASIL

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Determinantes sociais em sade segundo regies brasileiras

do brasil - 1991 e 2000

% VaRIao -10,7 -34,7 -61,0 -66,2 -55,5 -41,1

No Brasil, a prevalncia da populao residente com acesso rede geral de gua no

Vigilncia em Sade parte 1

um cmodo e/ou na ProPriedade/terreno, segundo regies do brasil, 1991 e 2000 1991

% VaRIao 7,85 25,81 5,12 14,91 11,29 11,40 -

Obs.: * razo das propores entre as regies Nordeste e Sul do Brasil

CONASS Para entender a gesto do SUS / 2011

Tabela 3 Percentual da PoPulao com 20 anos de idade ou mais alfabetizada, segundo

regies do brasil, 1991 e 2000.

% VaRIao 11,0 17 4,6 5,2 7,7 7,6 -

regies do brasil, 1991 e 2000

% VaRIao 69,09 55,06 17,30 26,24 30,52 27,96 -

Vigilncia em Sade parte 1

Mudanas no perfil demogrfico