APARELHO ESTOMATOGNTICO

Alfredo Julio Fernandes Neto, et al. Univ. Fed. Uberlndia - 2006

Sabedor de que um ser bio psico social, boa parte das aes do homem na sociedade objetiva fazer a vida melhor para a humanidade, ou despert-la para as medidas ou precaues necessrias. Um importante elemento neste caso o nvel de sade do indivduo, de um grupo ou de uma sociedade. Sade no significa apenas a ausncia de doena, mas tambm bem estar somtico, psico, social e harmonia no meio em que vive. importante que os profissionais que trabalham com pacientes que apresentam e sofrem com as conseqncias das desordens do Aparelho Estomatogntico e estruturas relacionadas, tenham conscincia de que tambm os fatores somticos, psquicos e sociais podem estar alterados e comprometer o senso normal de bem estar. Estes pacientes podem apresentar persistente desconforto na face, cabea, articulaes temporomandibulares ATMs e pescoo, alm de contraes, fadiga muscular e limitao dos movimentos mandibulares. Estalidos nas ATMs ocorrem com freqncia e geralmente so tolerados pelos pacientes, at que atraiam a ateno de outros, originando um incmodo e um problema social ao paciente. A dor de cabea pode ser tolerada uma nica vez, mas a repetio diria altera o comportamento do paciente, irrita familiares e colegas de trabalho. Os sintomas mencionados se forem discretos e espordicos podem ser ignorados por alguns pacientes, porm para outros podem ser srios a ponto de causar reduo

da capacidade de trabalho, complicaes emocionais, sociais e econmicas. Mesmo com o conhecimento que os profissionais da Odontologia tem sobre as desordens do Aparelho Estomatogntico, um grande nmero de pacientes continua sem um diagnstico definitivo, seguido de uma falta de interesse em trat-los. Isto constitui um importante estmulo aos profissionais em aprofundar os conhecimentos nesta rea. Pesquisas epidemiolgicas tm dado importantes informaes da freqncia destas desordens em pacientes de ambos os sexos, e de diferentes faixas etrias e classes sociais. Considerando que todas as condutas teraputicas se sustentam no respeito natureza, e objetivam a remoo dos fatores etiolgicos e o resgate da biologia dos tecidos e fisiologia do Aparelho Estomatogntico, no se pode pensar em promoo de sade sem um profundo conhecimento deste aparelho, o que justifica uma breve reviso sobre esse assunto. O Aparelho Estomatogntico - AE, uma entidade fisiolgica, funcional, perfeitamente definida e integrada por um conjunto heterogneo de rgos e tecidos, cuja biologia e fisiopatologia so absolutamente interdependentes, envolvidos nos atos funcionais como: fala, mastigao e deglutio dos alimentos, e nos atos parafuncionais como: apertamento dentrio e bruxismo. Esse aparelho tem como funes mastigao, deglutio, fonao, expresso e esttica facial e postura da mandbula, da lngua e do osso hiide. Dentre elas a

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mastigao que gera o maior esforo oclusal. Seus componentes anatmicos so: todos os ossos fixos da cabea, a mandbula, o hiide, as clavculas e o esterno, os msculos da mastigao, deglutio, expresso facial e posteriores do pescoo, as articulaes dento-alveolar (periodonto) e temporomandibular (ATM) e seus ligamentos, os sistemas vasculares e nervoso, os dentes, a lngua, os lbios, as bochechas e as glndulas salivarias. O sistema neuromuscular, as articulaes temporomandibulares - ATMs, a ocluso dentria e o periodonto so as quatro unidades fisiolgicas bsicas que integram uma unidade biolgica funcional do AE, que por sua vez pertence outra unidade biolgica fundamental, o indivduo, do qual no pode ser separada ao se fazer consideraes diagnsticas, prognosticas e teraputicas em se tratando de promoo de sade. Sistema Neuromuscular O sistema neuromuscular considerado fator preponderante nas funes do Aparelho Estomatogntico, pois os msculos excitados pelo sistema nervoso, constituem-se no elemento ativo, que origina as foras necessrias s funes a que se destinam (fig. 01). As demais unidades representam os elementos passivos encarregados de receber e transmitir a ao das foras.

oclusal, faz-se necessrio o conhecimento das relaes anatmicas das ATMs e de seus ligamentos com os msculos que o constituem. Este conhecimento inclui a funo, a inervao e a vascularizao destes msculos. SISTEMA NERVOSO O sistema nervoso tem como funes bsicas: Manuteno da constncia do meio interno (homeostase), por meio de funes vegetativas que asseguram sua organizao. Emisso de comportamentos que so funes globais do organismo no meio em que vive. Para o melhor entendimento do mecanismo de ao do sistema nervoso, deve-se recordar que este se constitui de sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso perifrico (SNP). O SNC constitui-se do encfalo e da medula espinhal. O encfalo abrange o crebro, o cerebelo e o tronco enceflico. No crebro distinguem-se: o crtex motor que se relaciona com os movimentos voluntrios dos msculos estriados, o crtex sensorial que se relaciona com a sensibilidade profunda e cutnea e o tlamo que o centro de passagem de todas as sensaes, com exceo do olfato. O cerebelo tem como funo principal a coordenao e refinamento dos movimentos musculares, sendo tambm importante na postura e tnus muscular. No tronco enceflico distinguem-se o mesencfalo, a ponte e o bulbo. A principal estrutura do sistema nervoso perifrico o neurnio (clula nervosa), que composto de um corpo celular e seu processo (axnio) que conduz impulsos para e do corpo celular. Um neurnio aferente conduz impulsos nervosos em direo ao SNC, enquanto um neurnio eferente conduz impulsos para a periferia por meio de axnios. A deteco e subseqente transmisso de um evento nocivo chamada de

Fig. 01 Sistema neuromuscular

Para o entendimento da interao do sistema neuromuscular com a morfologia

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nocicepo. Nervos aferentes primrios com terminais perifricos (receptores) so conhecidos como nociceptores. Os principais nervos do Aparelho Estomatogntico so o facial (fig. 02), o trigmeo, o glossofarngeo e o hipoglosso.

Fig. 02 - Nervo facial

Neurofisiologia A neurofisiologia bucal a parte da biologia que explica os mecanismos a serem explorados como recursos teraputicos. fundamental aprofundar o conhecimento nesta rea, para estabelecer um elo entre o estmulo e a resposta nas abordagens clnicas, visto que os diversos caminhos percorridos pelos estmulos, elucidam por meio da participao do sistema nervoso, onde e como agir. A neurofisiologia se desenvolve em trs etapas definidas: 1. Percepo do estmulo sensorial. 2. Integrao no SNC. 3. Reao motora (na forma de contrao muscular e/ou funo glandular). A percepo do estmulo sensorial o mecanismo pelo qual o SNC se mantm informado das condies internas e externas existentes no organismo, e se constitui de duas fases: a recepo do estmulo por meio dos receptores nervosos e a conduo do estmulo at o SNC por meio das vias condutoras aferentes (sensorial). Os receptores nervosos so terminaes nervosas sensoriais, especializadas e sensveis a determinados estmulos. Em geral, cada tipo de receptor s responde a

um determinado tipo de estmulo, e pouco ou quase nada a outros. Os receptores so classificados em grandes grupos: Exteroceptores que so estimulados por mudanas externas, como dor (terminaes nervosas livres), temperatura (corpsculo de Ruffini ao calor e bulbo terminal de Krause ao frio), tato (corpsculo de Meissner), presso (corpsculo de Paccini), audio, viso, e outros. Esto localizados nas mucosas, pele e estruturas especializadas dos rgos dos sentidos. Interoceptores que so estimulados pelas mudanas das condies internas do indivduo, como presso (corpsculos de Vater-Paccini localizados no tecido gengival, peristeo, tecido sub-cutneo, ligamentos e cpsulas articulares), mudanas qumicas, posio relativa, e outros. Os interoceptores incluem: a) os visceroceptores, localizados nas vsceras e vasos sangneos, que percebem a fome, a sede e a dor visceral. b) os proprioceptores, localizados nas articulaes, msculos, ligamentos e membrana periodontal que esto relacionados com a sensao de posio e presso, sentido de movimentos, etc. Todos os interoceptores, especialmente os proprioceptores, so mais sensveis que os exteroceptores, e informa ao SNC sobre possveis condies adversas na intimidade dos tecidos do organismo. Como exemplo, na membrana periodontal h proprioceptores capazes de perceber uma folha de papel de um centsimo de milmetro de espessura entre os dentes ocludos, assim ocorre com restauraes ligeiramente altas que so percebidas por estes. Um outro tipo especial de receptor o fuso neuromuscular, localizado nos msculos, na regio de transio entre as fibras musculares e as fibras tendneas. So sensveis s mudanas de tenso muscular e aos impulsos provenientes do SNC, com inerva-

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o sensorial e motora prpria, permite produzir os estmulos no prprio msculo. A integrao no SNC ocorre a partir da produo de um estmulo no SNP captado por um receptor especfico, a partir do qual, se inicia uma via ascendente (pelos nervos sensoriais aferentes) at o SNC especificamente at o crtex sensorial, por meio dos diferentes constituintes do sistema nervoso (cerebelo, tlamo, e outros), quando o estmulo ento identificado, tornando-se consciente. Cada estmulo especfico individualizado e determina uma reao especfica correspondente. A reao motora, do crtex motor, inicia-se aps a integrao de um estmulo ao crtex sensorial do crebro. O impulso motor gerado inicia uma via descendente, por meio dos vrios constituintes do sistema nervoso at o executor correspondente. Ex.: crtex motor, cerebelo, tronco enceflico, mesencfalo (ncleo motor), nervos eferentes e msculos. Em todo o trajeto seguido pelos impulsos, existem vrios controles de registro, regulao, modificao e coordenao em diversos nveis (tlamo, formaes reticulares), para dar uma resposta motora adequada. Porm a funo reguladora principal dos impulsos sensoriais e motores esto no cerebelo, cumprindo uma importante funo de coordenao e refinamento da reao motora. Existe outro tipo de mecanismo neuromuscular inconsciente, cuja ao motora se produz sem interveno do crtex cerebral, de forma automtica que so os arcos reflexos. Os componentes fundamentais de um arco reflexo so: 1- Estmulo especfico, um receptor perifrico, sensvel a um determinado estmulo ambiental; 2- Integrao (crebro), uma ou mais clulas intercalares ou interneurnios, que competem a elaborao das informaes transmitidas pelos receptores e sua posterior transmisso;

3- Reao motora (especfica), um neurnio motor eferente que transmite a informao ao rgo executor. Os arcos reflexos se classificam como incondicionados e condicionados. Os incondicionados (inatos congnitos) so aqueles que no intervm previamente no crebro, nem h treinamento. Ex.: respirao, suco, deglutio, movimentos mandibulares. Os condicionados (adquiridos ou aprendidos) so aqueles nos quais o crebro atua nas primeiras ocorrncias da percepo, da integrao e da resposta motora. Com a sucessiva repetio do estmulo e sua correspondente integrao e reao motora, estabelece-se uma sinapse entre os neurnios aferentes (sensitivos) e os eferentes (motores) ao nvel do talo enceflico, sem a interveno do crtex cerebral, tornando-se automtico ou inconsciente. Ex. Presente nas crianas antes da erupo dos dentes, os movimentos reflexos simples de abertura e fechamento mandibular fazem parte dos reflexos inatos de suco e amamentao. Com a erupo e ocluso dos dentes, os contatos interoclusais excitam os proprioceptores da membrana periodontal, cujos estmulos sensoriais chegam ao SNC pelo crebro onde so integrados, produzindo a resposta motora indicada. Posteriormente, ante a situao de reforo constante do mesmo estmulo, criase um arco reflexo adquirido, produzindo-se a sinapse dos neurnios aferentes e eferentes, tornando-se desnecessria a interveno do crtex cerebral para que ocorra a mastigao, reflexo semelhante ocorre no ato de andar e outros. Os reflexos mais importantes que se apresentam no Aparelho Estomatogntico so: - Reflexo de estiramento (miottico): atua no sentido de evitar o estiramento passivo dos msculos. Apresenta-se mais sensvel nos msculos que se opem fora de gravidade. Ex. masseter, temporal e pterigideo lateral (que evitam queda da mandbula).

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- Reflexo tactoceptivo (tangoceptivo): existente na membrana periodontal e nos msculos, a partir de receptores nervosos sensitivos permitem ao SNC reconhecer o movimento mandibular a ser realizado e a intensidade da fora que dever aplicar. - Reflexo flexor (nociceptivo): tem funo protetora de todas as estruturas do Aparelho Estomatogntico, pois afasta a parte excitada do agente injuriante. responsvel pela alterao da posio mandibular para evitar o trauma periodontal em um dente com distrbio oclusal. - A coordenao dos reflexos se deve em razo dos reflexos de estiramento e flexor serem antagnicos, logo a atividade de um deve necessariamente inibir a do outro. Se ambos os reflexos forem ativados simultaneamente, o padro flexor o dominante, o que muito favorvel ao organismo, pois o mesmo fundamentalmente protetor. - A inervao recproca atua quando um msculo ativado simultaneamente, inibindo ou relaxando os msculos de ao antagnica. O fracasso dessa inervao recproca desempenha um papel importante na patogenia de diversas disfunes do Aparelho Estomatogntico. Sistema Muscular O sistema muscular humano compese: de msculos esquelticos, tambm chamados msculos estriados, que atuam sob controle voluntrio e esto envolvidos com os movimentos, postura e equilbrio, e de msculos lisos que atuam sob controle involuntrio e encontram-se nas paredes dos vasos sangneos e em estruturas como bexiga urinria, intestinos, estmago e msculo cardaco. Muitos invertebrados e todos os vertebrados dependem deste tecido contrtil para locomoverem-se, e tais tecidos so agrupados em sistemas coordenados para maior eficincia. Tipos funcionais dos msculos Os msculos so divididos pelos fisiologistas em dois grandes grupos: fsicos e tnicos.

Os msculos fsicos so compostos de fibras capazes de rpida ativao e relaxamento. Eles so bem adaptados para movimentos rpidos de curta durao. As fibras dos msculos tnicos contraem-se e relaxam mais lentamente, induzem movimentos lentos e sustentam as estruturas anexas por um longo perodo de tempo. Ainda que seja muitas vezes til pensar nos msculos como fsicos ou tnicos difcil caracteriz-los claramente como tal, pois os perodos de contrao e relaxamento variam intensamente nos diferentes msculos, alm disso, alguns deles podem contrair fasicamente num determinado momento e tonicamente em outro. A extremidade de um msculo ligada a um elemento mvel chamada de insero e a extremidade oposta, unida a um elemento fixo, chamada de origem. A insero e a origem so termos descritivos convenientes, mas deve-se enfatizar que a tenso nos dois extremos a mesma. No se pode atribuir uma funo especfica a cada msculo, pois estudos recentes mostram uma integrao extremamente complexa em cada um dos movimentos mandibulares. As descries a seguir se limitam s funes principais de cada msculo para o entendimento dos movimentos e posies mandibulares.

Fig. 03 Msculos do Aparelho Estomatogntico

Durante a funo fisiolgica dos msculos do AE na ocluso dos dentes em uma posio mandibular estvel, um distrbio oclusal poder se tornar

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intolervel ao paciente e gerar desconforto muscular, podendo precipitar uma patologia. O acadmico e o Cirurgio Dentista devem ser capazes de palpar a musculatura do AE (fig. 03), e diagnosticar qualquer possvel patologia e seus fatores etiolgicos. Consideram-se msculos da mastigao: O msculo Temporal. Tem origem na linha temporal superior e soalho da fossa temporal. Insere-se no processo coronide e borda anterior do ramo mandibular, por meio dos tendes: superficial e longo profundo (fig. 04). inervado pelos nervos temporais profundos (ramos do trigmeo). vascularizado pelas artrias temporais profunda anterior, mdia e posterior. Tem as funes de elevar, retrair e posicionar a mandbula e ocluir os dentes (fig. 05).
A B A

O msculo Masseter. Sua poro superficial tem origem nos 2/3 anteriores do arco zigomtico e sua poro profunda na superfcie mdia do arco zigomtico. Insere-se na superfcie lateral externa do ramo e ngulo da mandbula. inervado pelo nervo masseterino (ramo do trigmeo). vascularizado pela artria masseterina (ramo da artria maxilar). Tm as funes de elevar a mandbula e ocluir os dentes (fig. 06).

Fig. 06 Msculo masseter funes: elevar a mandbula e ocluir os dentes.

A fora dos msculos (masseteres) tem sua maior concentrao sobre a cspide msio-palatina dos primeiros molares (fig. 07).

Fig. 04 Insero do msculo temporal: A tendo superficial: B tendo longo profundo

Fig. 07 Localizao do ponto de maior concentrao das foras dos msculos masseteres.

Fig. 05 Msculo temporal funes: elevao, retrao e posicionamento da mandbula.

O msculo Pterigideo Lateral. Sua poro superior tem origem na superfcie infratemporal da asa maior do osso esfenide, e a poro inferior na

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superfcie do processo pterigide do osso esfenide. Insere-se ao feixe superior no disco articular (menisco) e cpsula da ATM, e o feixe inferior na fossa pterigidea (colo do cndilo). inervado pelo nervo pterigideo lateral (ramo do trigmeo), Vascularizado pela artria pterigidea lateral (ramo da artria maxilar). Tem as funes de protruir a mandbula e tracionar o disco articular para frente, assistindo aos movimentos protrusivos da mandbula (fig. 08).

P FO -UF U

Fig.09 Msculo pterigideo medial elevar e estabilizar lateralmente a mandbula.

Consideram-se msculos supra-hiideos: O msculo gnio-hiideo. Tem sua origem nos tubrculos genianos inferiores na superfcie interna da snfise mandibular (fig. 10). Insere-se na superfcie anterior do corpo do osso hiide. inervado pelo nervo genio-hiideo (ramo do nervo hipoglosso). vascularizado pelas artrias lingual e sublingual. Tem a funo de movimentar o osso hiide para frente.

Fig. 08 Msculo pterigideo lateral funo: protruso mandibular.

O msculo Pterigideo Medial Tem sua origem na face medial da lmina lateral da fossa pterigidea na base do crnio. Insere-se nas pores posterior e inferior da superfcie medial do ramo ascendente e ngulo da mandbula. inervado pelo nervo pterigideo (ramo do trigmeo). vascularizado pela artria pterigidea medial (ramo da artria maxilar). Tem as funes de elevar e estabilizar lateralmente a mandbula (fig. 09).

Fig 10 Msculo gnio-hiodeo

O Msculo milo-hiideo. Tem sua origem na linha milo-hiidea da mandbula (da raiz do ltimo molar snfise mandibular), (fig. 11). Insere-se no corpo do osso hiide e rafe milo-hiidea. inervado pelo nervo milo-hiideo (ramo do nervo mandbula). vascularizado pela artria submentoniana (ramo da artria facial).

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Tem as funes de elevar o soalho da boca e com ele a lngua, e se os dentes esto ocludos, auxiliar na deglutio.

Tem com funo tracionar o osso hiide para cima e para trs.

Fig. 13 Msculo digstrico Fig. 11 Msculo milo-hiideo

O msculo Digstrico. Tem a origem do ventre posterior: na incisura mastidea do temporal e do ventre anterior na fossa digstrica da mandbula (fig. 12). Insere-se no tendo intermedirio, aderindo ao osso hiide por uma ala fibrosa. inervado pelos nervos milo-hiideo (ramo do trigmeo) e facial. vascularizado pelas artrias submentoniana, occipital e auricular posterior. Tem a funo de puxar o mento para trs e para baixo na abertura da boca, auxiliando assim o pterigideo lateral na protruso da mandbula.

Consideram-se msculos infra-hiideos: O tiro-hiideo, o esterno-hiideo, o esterno-tireideo e o omo-hiideo (fig. 14),. Agindo em grupo esto envolvidos nas funes mandibulares de abaixar e estabilizar o osso hiide, o que permite a ao auxiliar dos msculos supra-hiideos no abaixamento da mandbula. So inervados pelo nervo hipoglosso, tem origem na clavcula e insero no osso hiide.

Fig. 14 Msculos infra-hiideos

Msculos posteriores do pescoo

Fig. 12 Msculo digstrico

O Msculo estilo-hiideo. Tem sua origem na borda posterior do processo estilide, (fig. 13). Insere-se no corpo do osso hiide, na juno com o corno maior. inervado pelo ramo estilo-hiideo (do nervo facial). vascularizado pela artria auricular posterior.

Msculo esternocleidomastideo Tem sua origem no manbrio do esterno e na poro medial da clavcula (fig.15 A). Insere-se no processo mastide do osso temporal. inervado pelo nervo acessrio. vascularizado pelas artrias supra escapular e occiptal

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Tem as funes de flexionar a coluna vertebral e girar a cabea para o lado oposto. Msculo trapzio Tem sua origem na protuberncia occipital externa (fig. 15 B). Insere-se na borda posterior do tero lateral da clavcula. inervado pelo nervo acessrio espinhal. vascularizado pela artria trapezoidal. Tem a funo de girar a escpula. Msculos intrnsecos do pescoo Tem a funo de atuar na fala (fig. 15 C). C A B

Fig. 16 Msculo bucinador

Msculo Orbicular da Boca Tem sua origem nas fibras do bucinador e outros msculos vizinhos (fig.17). Insere suas fibras de um lado com as fibras do lado oposto na linha mediana dos lbios. inervado pelo nervo facial. vascularizado pelas artrias labial superior e inferior. Tem as funes de comprimir os lbios sobre os dentes, fechar a boca e protruir os lbios.

Fig. 15 Msculos posteriores do pescoo: A esternocleidomastideo, B trapzio, C intrnsecos

Msculo bucinador Tem sua origem nos processos lveolares das maxilas e mandbula na regio molar e no ligamento pterigomandibular (fig. 16). Insere suas fibras que se misturam com as fibras do msculo orbicular da boca, no ngulo da boca. inervado pelo nervo facial. vascularizado pela artria bucal. Tem a funo de auxiliar na mastigao, distende a bochecha e a comprime de encontro aos dentes, e retrai o ngulo da boca.

Fig. 17 Msculo orbicular da boca

Msculo Platisma Tem sua origem na fscia dos msculos peitoral maior e deltide (fig. 18). Insere-se na borda inferior da mandibula, pele do mento e bochecha. inervado pelo nervo facial Tem a funo de abaixar a mandbula, o lbio inferior e os ngulos da boca e repuxar a pele do pescoo.

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Fig. 18 Msculo platisma

Msculos da lngua So dezessete, um mpar o lingual superior e mais oito pares que executam os diferentes movimentos da lngua. A presso da lngua para fora versus a presso do msculo bucinador para dentro da cavidade bucal, determinam o posicionamento do corredor da presso neutra (zona neutra), (fig. 19). Conforme os dentes erupcionam, essas foras oponentes os conduzem horizontalmente para sua posio. O tamanho da lngua e o comprimento dos msculos peribucais influenciam na posio da zona neutra, assim como o faz qualquer hbito parafuncional que altere a presso da lngua ou dos lbios.

ISOTNICA: quando o msculo ao se contrair tem somente um de seus extremos de insero fixo, e se encurta sem aumentar a tenso de suas fibras (ex.: abrir e fechar a boca). ISOMTRICA: quando o msculo ao se contrair tem os dois extremos de insero fixos, no podendo se encurtar, o que gera um aumento da tenso de suas fibras (ex.: hbito de apertamento dentrio ou bruxismo). Com base na ao integrada em relao s funes primrias, os msculos da mastigao podem ser divididos em: 1. Motores Primrios: tambm chamados de iniciadores. 2. Sinergistas: que atuam auxiliando os motores primrios. 3. Antagonistas: que se opem ao dos primrios. 4. Estabilizadores (ou de fixao): que mantm firmes os ossos ou articulaes, permitindo uma ao efetiva do grupo muscular ativo. No movimento de fechamento fisiolgico da mandbula atuam: -como msculos primrios os massteres; -como sinergistas, os pterigodeos mediais, temporais anteriores e mdios; -como antagonistas os pterigodeos laterais e o digstrico e - como estabilizadores os temporais posteriores (figs 20 A e B).

Fig. 19 Direcionamento das foras de presso da lngua e do msculo bucinador, delimitando a zona neutra (regio dentada)

Funes musculares

Fig. 20 Movimento de fechamento fisiolgico, A fase inicial, B fase intermediria.

Ocorrem por meio de contraes sempre em direo sua origem, podendo ser:

Vascularizao A principal artria do aparelho estomatogntico a cartida externa com seus ramos maxilar e facial (fig. 21).

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VASCULARIZAO

Artrias:
- facial - maxilar - cartida externa

Fig. 21 Representao esquemtica do suprimento arterial do Aparelho Estomatogntico

Articulao Temporomandibular - ATM A articulao temporomandibular pode ser tecnicamente considerada uma articulao ginglemoartroidal, por realizar movimentos de rotao (ginglemoidal) e translao (artroidal). O homem portador das articulaes temporomandibulares desde o seu nascimento, quando ainda inexistem os dentes nas arcadas dentrias. Durante o seu desenvolvimento, os cndilos e as fossas vo se remodelando continuamente por meio da transio da dentio temporria para a permanente e mesmo quando da perda desta ltima (fig. 23). As ATMs se projetaro ligeiramente para anterior quando da ausncia de todos os dentes e so, juntamente com o sistema neuromuscular, as referncias que se mantm durante toda a vida do homem.
FU O/ U PF

apoia-se anteriormente contra a eminncia articular, que protegida por uma camada fibrocartilaginosa em toda a superfcie de relacionamento funcional. O disco articular (menisco) com forma bicncava est colocado entre ambas as superfcies articulares, e apresenta a insero do feixe superior do msculo pterigideo lateral (no disco articular), e do feixe inferior na fossa pterigidea (colo do cndilo). Posterior-mente ao cndilo, encontra-se a zona bilaminar com vascularizao e inervao prpria, que no apropriada para suportar o cndilo.
D C J A L M B E

Fig. 24 Elementos da ATM vista sagital: Asuperfcie articular do osso temporal, B- disco articular, C- cavidade sinovial superior, D- tecido retrodiscal, E- feixe superior da zona bilaminar, Jsuperfcie articular do cndilo, L- feixe superior do pterigoideo lateral, M- feixe inferior do pterigoideo lateral.

Fig. 23 - Nesta ilustrao v-se os diferentes estgios das ATMs durante o desenvolvimento do crnio e da mandbula de um recm nascido, de uma criana, de um adulto e de um idoso.

As articulaes temporomandibulares possuem todos os elementos de uma articulao sinovial, incluindo um disco articular (fig. 24). O cndilo revestido de uma camada fibrocartilaginosa, posiciona-se nterosuperiormente na fossa mandibular e,

A irrigao dos elementos que constituem as ATMs conduzida por ramos das artrias temporal superficial, timpnica anterior, menngea mdia e auricular posterior. A inervao se d a partir dos receptores localizados em: Regies posteriores e laterais da cpsula e ligamento lateral externo inervados pelo nervo aurculo-temporal. Regio anterior da cpsula inervada pelos nervos temporais profundos posteriores e massetrico. Regio anterior (articular) do menisco e membrana sinovial contendo poucos receptores. So descritos quatro tipos de receptores nas ATMs: Os receptores de Ruffini que determinam o ngulo de abertura da boca e variam dependendo do grau de abertura.

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Os receptores de Pacini que so ativados juntos ou transitoriamente com os de Ruffini e assinalam o incio e o fim do movimento, e suas respostas no dependem da direo nem da posio inicial do movimento. Os receptores de Golgi que respondem presses fortes nos tecidos articulares e so protetores. As Terminaes Nervosas Livres que so nociceptivas e respondem pela dor. So ligamentos da ATM: Temporomandibular com origem na superfcie lateral da eminncia articular do osso temporal e insero no colo da mandbula (fig. 25).
disco articular

eminncia articular, e insero na face lateral do cndilo. Ocluso Ocluso se refere ao estudo das relaes estticas (intercuspidao dentria) e dinmicas (movimentos mandibulares) entre as superfcies oclusais, e entre estas e todos os demais componentes do AE. Uma ocluso fisiolgica quando apresenta harmonia entre os determinantes anatmicos e as unidades fisiolgicas do AE, no gerando patologias aos tecidos. Entretanto na presena de desarmonia a ocluso ser patolgica, podendo gerar patologias aos tecidos. considerado malocluso os contatos oclusais antagnicos ou adjacentes dos dentes em desarmonia, com os componentes anatmicos e unidades fisiolgicas do AE. O termo malocluso no significa doena ou sade, e sim dentes mal posicionados ou desalinhados. Muitas pessoas apresentam uma malocluso, mas se adaptam ela no apresentando sinais patolgicos. No Aparelho Estomatogntico, os dentes posteriores tm como funes: mastigao, ponto de apoio da mandbula durante a deglutio, manuteno da dimenso vertical de ocluso, transmisso e dissipao das foras axiais, e proteo aos dentes anteriores e s ATMs na posio de ocluso em relao cntrica - ORC. Os dentes anteriores tm como funes: esttica, fontica, apreenso e corte dos alimentos, e proteo aos dentes posteriores e s ATMs nos movimentos excntricos da mandbula. Periodonto As foras que incidem sobre os dentes so transmitidas aos ossos por meio das fibras periodontais (fig. 22). O equilbrio entre as foras de ao que incidem sobre os dentes e a reao biolgica adequada dos tecidos do periodonto de sustentao, cemento, fibras periodontais e osso alveolar, mantm a integridade das estruturas e

ligamento temporomandibular

Fig. 25 Cpsula da ATM ligamento temporomandibular.

Estilomandibular com origem no processo estilide e insero no ngulo da mandbula, (fig. 26A). Esfenomandibular com origem na espinha do osso esfenide e insero na lngula mandibular, (fig. 25B).

Fig. 26 A: ligamento estilomandibular; B: ligamento esfenomandibular.

Capsular com origem no osso temporal, ao longo da fossa mandibular e

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representa o principal componente da homeostasia desse periodonto.

Fig. 22 Transmisso das foras incidentes ao osso por meio das fibras periodontais.

Na mandbula as foras seguem a trajetria das trabculas sseas em direo aos cndilos, de onde so transmitidas e neutralizadas nas regies temporal, parietal e occipital. Nas maxilas a trajetria trabecular forma trs pilares sseos: anterior, mdio e posterior, por meio dos quais as foras se direcionam para as reas frontal, orbital, nasal e zigomtica, onde so neutralizadas. Essas disposies trabeculares asseguram o mximo de resistncia ssea ao estresse. A manuteno ou reabilitao do Aparelho Estomatogntico A manuteno ou reabilitao do Aparelho Estomatogntico pelo CirurgioDentista tem como objetivo preservar ou restabelecer a: Dimenso vertical DV. Relao cntrica RC. Estabilidade oclusal EO. Guia anterior GA. Para isto se fazem necessrios os conhecimentos de: Biologia dos tecidos. Fisiologia do Aparelho Estomatogntico. Propriedade dos materiais odontolgicos. Tcnicas de execuo dos procedimentos clnicos e laboratoriais. Fundamentos de esttica odontolgica. E os procedimentos:

Anamnsia, exames: clnico, radiogrfico e dos modelos de estudo montados em articulador semi-ajustvel em RC. Diagnstico. Planejamento e execuo de procedimentos educativos, preventivos e restauradores. O que so e a que se destinam os objetivos: Dimenso vertical (DV) a medida vertical da face, entre dois pontos quaisquer, arbitrariamente selecionados e convenientemente localizados um acima, e outro abaixo da boca, normalmente na linha mediana da face, variando entre a dimenso vertical de repouso e dimenso vertical de ocluso. Fundamental na preservao da sade da unidade fisiolgica neuromuscular do AE. A dimenso vertical de repouso (DVR) a dimenso vertical da face, quando a mandbula se encontra sustentada pela posio postural, ou de repouso fisiolgico dos msculos do AE e com os lbios se contatando levemente. Independe da presena ou no dos dentes. A dimenso vertical de ocluso (DVO) a dimenso vertical da face, quando os dentes esto em mxima intercuspidao e os msculos contrados em seu ciclo de potncia mxima. Depende da presena dos dentes em ocluso (fig. 27).

Msculos da Mastigao Supra-hiideos

Infra-hiideos Msculos anteriores e posteriores cervicais

Fig. 27 - Grupo de msculos que atuam na dimenso vertical

O paciente pode apresentar diferentes perfis faciais em detrimento de alteraes na DV (fig. 28).

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Correta

Excessiva

Reduzida

Fig. 28 Diferentes perfis sociais: A- DV correta, BDV excessiva, C- DV reduzida.

A distncia existente entre as superfcies oclusais e incisais dos dentes antagonistas, quando a mandbula se encontra sustentada pela posio postural ou de repouso muscular fisiolgico, denominada espao funcional livre (EFL) o que representa a diferena entre a DVO e a DVR, sendo de aproximadamente 3 mm. A relao cntrica (RC) trata do relacionamento temporomandibular, fundamental na preservao da sade das unidades fisiolgicas, neuromuscular e ATMs, do AE. Existem na literatura odontolgica vrias conceituaes de diferentes autores, entre as quais se destacam algumas citadas abaixo. - Neff (1975), a posio inicial dos movimentos mandibulares, estvel e fcil de ser reproduzida. - Celenza (1978), a posio fisiolgica mais anterior e superior dos cndilos contra a inclinao da eminncia articular, permitida pelas estruturas limitantes da ATM, a uma DV dada. uma posio que comumente no coincide com a mxima intercuspidao e uma referncia aceitvel para o tratamento. - Moffett (1978), uma relao crnio-mandibular, na qual a mandbula se encontra numa posio mais retruda em relao mxima intercuspidao quando os dentes fazem os seus contato oclusal inicial. uma posio bordejante e fcilmente reproduzvel. - Ramfjord (1983), uma posio ligamentosa mais retruda da mandbula, a partir da qual os movimentos de abertura e lateralidade podem ser executados confortavelmente.

- Thomas (1979), diz ser o relacionamento espacial entre o crnio e os cndilos, sob o mnimo estresse fisiolgico, numa posio posterior, superior e media-na na fossa condilar. - Okeson (1989), a posio mais anterior e superior dos cndilos nas suas fossas com os discos adequadamente interpostos. - Dawson (1995), a posio mais superior que as estruturas cndilo-disco propriamente alinhados, podem alcanar contra a eminncia. - Jimnez (1995), a posio fisiolgica do cndilo, na qual ele se encontra centrado na fossa, em seu posicionamento mais superior e correta-mente relacionado com o disco articular, contra a vertente posterior da eminncia articular. - Fernandes Neto (2002), a relao do cndilo com a fossa mandibular do osso temporal em completa harmonia com o disco articular (fig. 29). uma posio estvel e reproduzvel pelo equilbrio fisiolgico dos msculos de sustentao mandibular, e independe do relacionamento dentrio.

Fig. 29 RC: relao cndilo fossa.

Estabilidade oclusal EO a estabilidade dada mandbula em relao s maxilas pela intercuspidao simultnea das cspides funcionais, nas respectivas fossas antagonistas em ambos os lados da arcada dentria. Fundamental na preservao da sade das unidades fisiolgicas, neuromuscular, ATMs e ocluso dentria (fig. 30) e periodonto(fig. 31), do AE.

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B Fig. 30 A: Estabilidade condilar, B: estabilidade oclusal

Fig. 33 Ocluso em relao cntrica: A RC, B intercuspidao dentria.

Fig. 31 Estabilidade oclusal, direcionamento das foras para o longo eixo dos dentes e conseqente sade periodontal

Para manter ou restabelecer a estabilidade maxilo-mandibular do aparelho estomatogntico, so indispensveis a ocluso dos pr-molares e dos 1s molares antagnicos.

Fig. 32 - Estabilidade maxilo-mandibular

Denomina-se ocluso em relao cntrica - ORC (ocluso cntrica ou mxima intercuspidao cntrica) quando h coincidncia da posio de mxima intercuspidao dentria com a posio de RC das ATMs (fig. 33).

Como mxima intercuspidao habitual - MIH, considerada a posio maxilomandibular com o maior nmero de contatos entre os dentes antagonistas. uma posio dentria que independe da posio dos cndilos, logo no deve ser impropriamente chamada de ocluso cntrica, pois nesta posio a mandbula estar sempre desviada da RC. Estudos tm mostrado que, na maioria dos casos, a neuromusculatura posiciona a mandbula para alcanar a mxima intercuspidao independente da posio dos cndilos na fossa. Quando interferncias oclusais esto presentes o feedback proprioceptivo das fibras periodontais ao redor do dente envolvido programa a funo muscular para evitar as interferncias. A funo muscular resultante pode ser to dominante que a posio mandibular adquirida ser freqentemente considerada erroneamente pelos clnicos como a verdadeira RC. Para melhor entendimento de toda esta nomenclatura importante observar que o termo relao cntrica se refere sempre a uma posio de estabilidade entre o cndilo e a fossa mandibular, independente dos dentes. Os termos intercuspidao e ocluso referem-se a uma relao de estabilidade dentria entre as maxilas e a mandbula (maxilo-mandibular), independente dos cndilos. No entanto, uma ocluso fisiolgica requer estabilidade e reprodutibilidade no relacionamento da mandbula com os ossos temporais e maxilas. Para que isto ocorra, necessrio preservar ou restabelecer simultaneamente,

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a relao temporomandibular por meio das ATMs direita e esquerda em RC como apoio posterior, e a relao maxilomandibular por meio da intercuspidao dos dentes posteriores simultaneamente de ambos os lados da arcada dentria, como apoio anterior. Obtm-se desta forma, uma ocluso em relao cntrica ou uma mxima intercuspidao cntrica, de tal maneira que, quando unidos os extremos destes pontos de apoio, forme uma figura geomtrica (quadriltero de estabilidade). Como Guia Anterior GA, descreve-se o relacionamento das bordas incisais dos dentes anteriores inferiores, com a face lingual dos dentes anteriores superiores, durante os movimentos protrusivo e retrusivo da mandbula (fig. 34), sem contato dental posterior, formando-se com as ATMs direita e esquerda um trip de estabilidade (fig. 35). Fundamental na preservao da sade das unidades fisiolgicas: neuromuscular, ATMs, ocluso dentria e periodonto do AE

Fig. 34 Representao esquemtica de guia anterior

Fig. 35 Guia anterior plano

sagital

O objetivo maior da Odontologia est em preservar ou restabelecer a biologia dos tecidos e a fisiologia do AE. Recomenda-se assim a prtica da odontologia 4 x 4, onde o alcance dos quatro objetivos resulta na preservao e ou restabelecimento das quatro unidades fisiolgicas (Tab. 01) Objetivos permanentes a serem alcanados: Dimenso vertical Relao cntrica Unidades fisiolgicas preservadas: Neuromuscular Neuromuscular ATMs Neuromuscular ATMs Dentes Periodonto. Neuromuscular ATMs Dentes Periodonto

Estabilidade oclusal

Guia anterior

Tabela 01 Odontologia 4 x 4: quatro objetivo da odontologia que visam preservar quatro unidades fisiolgicas do aparelho estomatogntico.

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