Balanced Scorecard: Um Estudo de sua Aplicao no Setor Hospitalar Filantrpico Autores MARCIO LUIZ DE CASTRO FUCAPE CARMEM LUCIA

MARIANO DA SILVA FUCAPE HERCULES VANDER DE LIMA FREIRE FUCAPE Resumo Trata-se esse estudo da adaptao e implementao da ferramenta/teoria Balanced Scorecard BSC em uma instituio hospitalar filantrpica, localizada em Vitria, Esprito Santo. O objetivo deste trabalho foi centrado no desenvolvimento de indicadores de desempenho, financeiros e no-financeiros, para aplicao em uma instituio hospitalar, de forma a relacionar os objetivos empresariais a seus resultados (financeiro e no-financeiro). Utilizouse da metodologia de Estudo de Caso complementada com uma Pesquisa-ao. Embora a metodologia de Pesquisa-ao seja criticada como mtodo cientfico por alguns autores, neste caso, em especfico, gerou resultados satisfatrios devido interao do pesquisador com o pessoal das unidades operacionais do hospital. O BSC foi desenvolvido por Kaplan e Norton, na dcada de 90, e teve grande e bem sucedida aplicao no setor industrial. Quanto aplicao no Hospital Santa Rita de Cssia, foi desenvolvido 68 indicadores, os quais foram distribudos em cinco perspectivas. Ressalta-se a dependncia da aplicao do BSC ao suporte de outras ferramentas complementares, tais como o planejamento estratgico diagnstico e definio de metas e um sistema de informtica integrado suporte a coleta de dados , os quais so indispensveis para o bom desempenho do BSC. 1- Introduo O sistema de sade no Brasil agrega uma quantidade expressiva de entidades e instituies estatais, paraestatais e privadas que, interligadas, oferecem servios de diferentes modalidades, sendo os servios pblicos integrantes do Sistema nico de Sade (SUS). A escassez dos recursos pblicos, somada sua m utilizao, resultou na diviso da atividade com a iniciativa privada, a qual assiste a populao em trs grandes grupos: a) segmento no lucrativo constitudo por entidades filantrpicas, destacando-se as Santas Casas e instituies beneficentes formadas por grupos imigrantes, como o Hospital Albert Einstein, em So Paulo, e o Hospital Santa Rita de Cssia, em Vitria - ES; b) lucrativo complementar composto pelas empresas de assistncia mdica e securitria de sade. Formam este grupo as operadoras de planos de sade, tais como a Bradesco Sade e a SulAmrica, dentre outras; c) segmento lucrativo assistencial - envolvendo a maioria das instituies de assistncia que, por sua vez, no mantm qualquer vnculo com o Sistema nico de Sade (SUS), desvinculadas tambm de grupos pertencentes ao segmento lucrativo complementar. Este grupo pode ser representado pelo Apart-Hospital em Vitria ES, e o Hospital Biocor em Belo Horizonte. Com referncia ao segmento no lucrativo, as instituies filantrpicas apresentaramse, na dcada de 70, como alternativa de soluo para a sobrecarga nos Hospitais Pblicos,

oferecendo a descentralizao e operao de hospitais de forma geral. Tendo em vista a existncia dessas instituies, o Governo, quando da implementao do SUS, utilizou-se desse segmento para colocar parcialmente em operao o referido Sistema nico de Sade SUS (ANLISE SETORIAL, 2000). Dados da Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB) mostram que, em 2000, as instituies filantrpicas hospitalares representavam, aproximadamente, 57% dos leitos oferecidos ao Sistema nico de Sade - SUS. Apesar dessa representatividade, as instituies filantrpicas hospitalares brasileiras tm apresentado, em sua maioria, resultados operacionais deficitrios (CBM, 2003). O Estado do Esprito Santo possui duas grandes instituies filantrpicas hospitalares, ambas localizadas na regio metropolitana da Grande Vitria, o Hospital Santa Rita e a Casa de Misericrdia de Vitria, com respectivos faturamentos mdios anuais na ordem de 33 e 13 milhes de reais respectivamente (AS 150 MAIORES EMPRESAS ES, 2001). Esses hospitais atendem pacientes de todo o estado. Em que pese a representatividade desses hospitais, seus resultados se apresentam de forma semelhante s quatro maiores instituies brasileiras. Utilizou-se a receita bruta como parmetro para classificao das quatro maiores instituies filantrpicas brasileiras, conforme Tabela 1.
TABELA 1 - RECEITAS E DESPESAS DE INSTITUIES FILANTRPICAS HOSPITAIS LOCALIZAO SANTA MARCELINA SO PAULO HOSPITAL DO CNCER SO PAULO 73 77 -4 SOCIEDADE EVANGLICA BENEFICENTE CURITIBA 60 64 -4 FUNDAO JOS SILVEIRA BAHIA 39 38 1

RECEITAS 155 DESPESAS 161 DFICIT/SUPERVIT -6 Fonte: Adaptado da ABIFCC (2003)

Atualmente, os hospitais concentram-se na categoria de mdio e grande porte e no tm em suas estruturas um sistema de gerenciamento e de comunicao capaz de acompanhar, de forma efetiva, os seus custos indiretos, impossibilitando-os, assim, de montar estratgias com as informaes criadas pelo prprio sistema (MAGNUS, 2003). A AFECC Hospital Santa Rita de Cssia pode ser citada como exemplo de instituio que no apresenta efetividade em seus controles internos, tendo em vista a instabilidade de seus resultados finais. Conforme apresentado na Tabela 2, no perodo de 6 (seis) anos, os resultados finais do hospital apresentaram uma variao percentual, em relao receita total, na ordem de 8% de dficit, em 1997, para supervit de 8%, em 1998; e um dficit, em 2002, na ordem de 14%.
TABELA 2 - DEMONSTRATIVO DE RECEITAS E DESPESAS AFECC - HOSPITAL SANTA RITA DE CSSIA Valores em milhares de reais PERODO RECEITA DESPESAS DEFCIT/SUPERAVIT 1997 23.088 26.371 (3.283) 1998 27.567 25.318 2.250 1999 28.109 27.023 1.086 2.000 31.488 31.231 257 2.001 35.248 34.516 732 2.002 32.830 37.567 (4.737)

Fonte: Contabilidade - HSRC - 2004.

Um dos fatos que agravam os resultados finais dessas instituies so as despesas indiretas, segundo Ching (2001, p. 63). Essas despesas que, na dcada de 90, representavam cerca de 5% dos custos totais, hoje respondem por 35% a 70% desses mesmos custos, devidos, entre outras coisas, crescente automatizao, manuteno e depreciao dos equipamentos. Segundo Magnus (2003, p. 7),

A rea de sade est apenas engatinhando. No geral, so poucos os modelos de gesto eficientes; os colaboradores possuem pouca qualificao e baixo conhecimento da necessidade de integrao das informaes entre os diversos setores; e os investimentos em gesto, treinamento, tecnologia da informao e automao so completamente insuficientes. O resultado disso que as instituies menos desorganizadas ainda convivem com um alto descontrole, desperdcio de insumos superior a 15%, perdas de faturamento superiores a 10%, baixa qualidade no atendimento aos clientes e absoluto desconhecimento dos seus custos.

Sendo assim, na busca de solues operacionais, tticas e estratgicas para os problemas cotidianos, os gestores hospitalares demandam um sistema de gerenciamento de informao que possa ser adaptado aos sistemas tradicionais, com objetivo de buscar informaes relevantes ao processo da tomada de decises. Entretanto, o grande desafio est na procura por um sistema de gerenciamento que satisfaa, alm dos benefcios, os custos de implantao e manuteno. Diante desse contexto, os indicadores so ferramentas centrais por permitirem um acompanhamento das principais variveis de interesse da empresa e por possibilitarem o planejamento de aes visando melhorias de desempenho. Medies so essenciais em qualquer situao, pois explicitam problemas e facilitam a tomada de aes de modo a resolv-los. Muitas medies so realizadas e decises gerenciais so tomadas em funo destes elementos. Desse contexto, e entendendo que as empresas hospitalares so altamente complexas, surge a questo a ser pesquisada: Quais indicadores de desempenho podem relacionar os objetivos empresariais de uma instituio hospitalar filantrpica ao seu desempenho (financeiro e no-financeiro), a partir do arcabouo da teoria do Balanced Scorecard? O objetivo geral deste trabalho est centrado no desenvolvimento de indicadores de desempenho, financeiros e no-financeiros, a partir do arcabouo da teoria do Balanced Scorecard, para aplicao em uma instituio hospitalar filantrpica, de forma a relacionar os objetivos empresarias a seu desempenho. 2- Referencial terico Hospital um tipo especfico de estabelecimento de sade, constituindo-se em uma parcela de toda a infra-estrutura de servios de ateno sade. Incluem-se, neste contexto, os postos e os centros de sade, as policlnicas, os pronto-socorros e os ambulatrios disposio da populao. Diferencia-se dos demais estabelecimentos de sade pela possibilidade de oferecer leitos para internao de pacientes. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), hospital :
[...] parte integrante de uma organizao mdica e social, cuja misso consiste em proporcionar s populaes uma assistncia mdico-sanitria completa, tanto curativa como preventiva, e cujos servios externos irradiam at o mbito familiar, tambm um centro de formao de pessoal, mdico-sanitrio e de investigao biossocial (ANLISE SETORIAL, 1999, p.18).

Segundo Teixeira (2000, p. 5), os hospitais so considerados, perante o mercado, empresa prestadora de servios na rea da sade, tendo como principais compradores de seus servios as administradoras de planos de sade, as pessoas fsicas e o SUS. Quanto ao mercado de servios de sade, este no pode ser considerado como um mercado tpico sob a tica da anlise econmica. No que se refere teoria do consumidor, pode-se dizer que nem sempre o indivduo conhece todas as informaes necessrias para escolher o tipo de servio que deseja

consumir. Ao desconhecer as condies e a eficcia dos servios prestados, o consumidor revela uma dependncia face aos prestadores de servios. No que se refere produo, pode-se dizer que a determinao de preo no dada somente pelo mercado, ou seja, pelas condies de oferta e demanda. O grande nmero de especialistas, as corporaes e cooperativas mdicas, o carter oligopolista dos hospitais de especialidades, os sindicatos dos hospitais, entre outros, fazem com que no existam padres clssicos de formao de preos. Estes, de forma geral, so firmados por mecanismos externos ao mercado, tais como tabelas especiais, remunerao definida por entidades mdicas, por hospitais, entre outros. Segundo Medici (1991, p.2),
[...] uma forte caracterstica do mercado de sade tem sido a forte relao com o Governo, que devido sua incapacidade de prover assistncia mdica a populao assistncia garantida pela constituio - compra servios, fixa padres, normas de qualidade e at mesmo, na qualidade de grande comprador, define preos para tais servios.

Segundo Medici (1991, p.101), na dcada de sessenta, do total de leitos disponveis no Brasil, 62% eram disponibilizados por instituies de cunho filantrpico. Segundo a Confederao das Misericrdias do Brasil (CMB), as instituies filantrpicas hospitalares totalizam 2,6 mil e representam aproximadamente 57% dos leitos na poca oferecidos ao SUS. Ressalta-se, portanto, a importncia dessas instituies para o Sistema de Sade Brasileiro. Balanced Scorecard O Balanced Scorecard - BSC foi desenvolvido pelo professor da Harvard Business Schools Press, Robert Kaplan, e pelo executivo David Norton. O BSC foi inicialmente definido como um [...] conjunto de indicadores que oferecem alta gerncia uma rpida, porm ampla, viso do negcio (KAPLAN; COOPER, 1998, p. 71). Em sua definio inicial foram includos indicadores de desempenho financeiro e no-financeiro, em quatro perspectivas: inovao e aprendizado, processos internos, clientes e finanas. O Balanced Scorecard procura traduzir a estratgia em operaes, em atividades que, incentivadas no momento presente, possibilitam a gerao de valor para a empresa no futuro. Em se tratando de instituies sem fins lucrativos, o objetivo principal a busca do cumprimento da misso. Segundo Kaplan e Norton (2004, p. 445), a aplicao do BSC nessas organizaes tem sido uma das extenses mais gratificantes do BSC, tendo em vista que essas organizaes se empenham em cumprir certa misso, em vez de gerar resultados acima da mdia. Barbosa et al. (2002, p. 11) registram que o uso de medidas de desempenho no terceiro setor de suma importncia, tendo em vista as necessidades de essas organizaes prestarem contas, no s ao Governo, mas tambm sociedade que, por meio de doaes ou do pagamento de impostos, so potenciais financiadores dessas organizaes. Soares Jnior e Prochnik (2003, p. 18) estudaram as dificuldades em ganhos realizados, em onze grandes organizaes que estavam implantando o Balanced Scorecard. Entre as empresas estudadas por eles, pode-se destacar: Aracruz, Banco do Brasil, Grupo Gerdau, Petrobrs, Unibanco, Eletro-Sul e Cia. Suzano. Os resultados gerais apresentados apontam que os processos de implantao so convergentes com os princpios enunciados por Soares Jnior e Prochnik. Constataram tambm que, embora a adoo do Balanced Scorecard estivesse comeando, foi possvel notar diversas diferenas na sua implementao entre as empresas e alguma especificidade relativa cultura nacional. Por fim, foi identificado que, no geral, as empresas continuam atribuindo grande importncia ao Balanced Scorecard e investindo no processo.

Perspectiva Financeira Essa perspectiva tem como finalidade satisfazer as necessidades dos acionistas, sustentada pelos objetivos financeiros; esses servem de foco para as medidas e os objetivos das medidas das outras perspectivas. Kaplan e Cooper (1998) enfatizam que essa perspectiva deve responder seguinte questo: Para sermos bem sucedidos financeiramente, como deveramos ser vistos pelos nossos acionistas? Consideram ainda que os objetivos e medidas financeiras devem desempenhar um duplo papel: definir o desempenho financeiro esperado da estratgia e servir de meta principal para os objetivos e medidas de outras perspectivas do Balanced Scorecard. Por isso, qualquer ao selecionada deve contribuir com a melhoria do desempenho financeiro. A perspectiva financeira dever ser montada a partir de trs itens (KAPLAN e NORTON, 1997, p. 75): a) Crescimento e mix de receita: ampliao da oferta de produtos e servios, conquista de novos mercados, alteraes do mix de produtos e servios. A medida mais comum de aumento de receita, tanto para as unidades de negcios em fase de crescimento quanto para aquelas que se encontram a fase de colheita, so os percentuais de aumento de vendas e participao de mercado para regies, mercados e clientes. No caso de empresas hospitalares, pode-se considerar como exemplo: aumento do nmero de servios, tais como: tipos de cirurgias, atendimentos ambulatoriais, entre outros. b) Reduo de custos e aumento da produtividade: aes que busquem baixar o custo direto de produtos e servios, reduzir os custos indiretos e otimizar a utilizao de recursos. c) Utilizao dos ativos e estratgias de investimentos: utilizao de forma adequada dos ativos financeiros e fsicos. Perspectiva dos Clientes Conforme Kaplan e Norton (1997, p. 79), essa perspectiva deve responder seguinte pergunta: Para alcanarmos nossa misso, como deveramos ser vistos pelos nossos clientes? Objetivando seguir essa perspectiva, as empresas devem identificar os segmentos de clientes e mercado nos quais desejam competir. Esses segmentos representam as fontes que iro produzir o componente de receita dos objetivos financeiros da empresa. Julga-se que a perspectiva dos clientes essencial para a organizao, pois descreve as maneiras pelas quais a organizao cria valor aos seus produtos e servios; de que maneira o cliente identifica esse valor; e quanto est disposto a pagar por ele. Por meio de suas observaes, Kaplan e Norton (1997) concluram que as organizaes geralmente selecionam dois conjuntos de medidas para essa perspectiva. O primeiro conjunto constitui-se das medidas essenciais, tais como: (a) participao no mercado; (b) reteno de clientes; (c) captao de clientes; (d) satisfao dos clientes; e (e) lucratividade de clientes. O segundo conjunto de medidas contm os vetores de desempenho os diferenciadores dos resultados fornecidos aos clientes. Eles respondem pergunta: O que uma empresa deve oferecer aos clientes para alcanar altos nveis de satisfao, reteno, captao e participao no mercado? Referem-se aos atributos dos produtos e servios, ao relacionamento com os clientes e imagem e reputao da organizao. Perspectiva dos Processos Internos

Na perspectiva dos processos internos, so identificados os processos crticos nos quais a empresa deve buscar a excelncia, no sentido de atender aos objetivos dos acionistas e dos clientes. Como as medidas dos processos internos esto voltadas para os processos que tero maior importncia na satisfao do cliente e na consecuo dos objetivos financeiros da empresa. Geralmente os objetivos e medidas para essa perspectiva s so desenvolvidos depois de formulados os objetivos e medidas para a perspectiva financeira e do cliente. Essa seqncia permite que as empresas focalizem suas medidas de desempenho dos processos internos nos processos que conduziro realizao dos objetivos dos acionistas e clientes (KAPLAN; NORTON, 2000a, p. 73). Segundo Kaplan e Norton (1997, p. 45), os sistemas tradicionais de medio de desempenho geralmente visam o controle e a melhoria dos centros de responsabilidade e departamentos existentes. Embora muitas empresas complementem as medidas financeiras com medidas de qualidade, produo, produtividade e tempo, esses sistemas de medio ainda so deficientes, dado que se baseiam na tentativa de melhorar o desempenho de departamentos individuais, em vez de negcios integrados. Cada empresa desenvolve um conjunto de processos a fim de criar valor para os clientes e produzir resultados financeiros. Existe uma cadeia de valor genrica com trs processos principais: processo de inovao, processo de operaes e processos de servio psvenda. Segundo Kaplan e Norton (1997, p. 48),
[...] os sistemas de desempenho tradicionais focalizam unicamente os processos de operaes e de servios ps-venda. Conseqentemente, nesses sistemas, o processo de controle e melhoria se restringe onda curta da criao de valor. Essa onda curta tem incio com o recebimento do pedido de um cliente existente relativo a um produto ou servio existente, e termina com a entrega do produto ao cliente. Neste contexto, a empresa cria valor a partir da produo, entrega e assistncia a esse produto e ao cliente por um custo inferior ao preo recebido.

Conforme Kaplan e Norton (1997), alguns aspectos dessas medidas provavelmente sero includos como medidas fundamentais de desempenho na perspectiva dos processos internos da grande maioria das organizaes. Alm dessas medidas, importante que os executivos avaliem outras caractersticas de seus processos, tais como a de flexibilidade e as de caractersticas especficas dos produtos ou servios, que gerem valor para os clientes e que busquem o crescimento da organizao. Perspectiva do Aprendizado e Crescimento Os objetivos da perspectiva do aprendizado e crescimento oferecem a infra-estrutura que tornar possvel a consecuo de objetivos ambiciosos nas outras trs perspectivas. Portanto, a capacidade de alcanar metas superiores depende das capacidades organizacionais para o aprendizado e crescimento. Os Recursos Humanos tem um papel fundamental na eficcia organizacional, pois por meio da formulao de polticas diretivas que orientam o processo de tomada de deciso, do planejamento e desenvolvimento de aes que promovem o desempenho eficiente do pessoal, contribuindo para facilitar o cumprimento da misso do hospital e a elevao da eficcia organizacional. Os processos de gesto de Recursos Humanos esto relacionados entre si e influenciam-se reciprocamente, sendo a participao conjunta e a sinergia dos esforos de todas as pessoas os componentes bsicos para que a empresa atinja seus objetivos. Em se tratando de hospitais, so considerados como uma empresa de grande complexidade, pois, mesmo sendo encarados como organizaes humanitrias, encontram os mesmos problemas das demais atividades econmicas, exigindo planejamento e gestes

eficientes. A diferena bsica entre os profissionais de sade e os profissionais em geral que, para os profissionais da rea de sade, a morte, alm de ser uma preocupao pessoal, pode fazer (e faz) parte do cotidiano profissional. Os profissionais so submetidos diariamente a situaes de tenso de pacientes hospitalizados; a impotncia e a frustrao perante a imprevisibilidade da morte a maior fragilidade de sua existncia. Kaplan e Cooper (1998, p. 155) afirmam que, diferentemente do que ocorre com as perspectivas financeiras dos clientes e dos processos internos, h um nmero muito menor de exemplos concretos de medidas para a perspectiva do aprendizado e crescimento. Segundo eles, existe uma deficincia que se relaciona ausncia de medidas especficas para os objetivos estabelecidos nessa quarta perspectiva do Balanced Scorecard, uma indicao de que no se est vinculando os objetivos estratgicos de reciclagem dos funcionrios, fornecimento de informaes e alinhamento de indivduos, equipes e unidades organizacionais estratgia e aos objetivos de longo prazo. 3- Metodologia aplicada pesquisa As metodologias de pesquisa utilizadas neste trabalho fundamentaram-se em um estudo de caso complementado com uma pesquisa-ao. Segundo Yin (1994, p. 45), o estudo de caso o mtodo de investigao adequado para responder a questes como: quais, como e por que, sendo tambm til para gerao e construo de teorias em reas em que poucos dados esto disponveis. Segundo Cervo e Bervian (1983, p. 32), o estudo de caso apropriado para estudar "um determinado grupo para examinar aspectos variados de sua vida". No trabalho em questo, o grupo representado pela instituio pesquisada, Hospital Santa Rita de Cssia. Quanto classificao da pesquisa, segundo seus fins, pode-se dizer que do tipo aplicada, uma vez que, nela, o investigador movido pela necessidade de contribuir para fins prticos, mais ou menos imediatos, buscando solues para problemas concretos. "Sua preocupao est menos voltada para o desenvolvimento de teorias de valor universal que para a aplicao imediata numa realidade circunstancial." (GIL, 1995, p. 46). A complementao da metodologia de estudo de caso com a pesquisa-ao tornou-se necessria, tendo em vista ter sido o autor um participante ativo e com aes reais no trabalho de implementao do BSC na instituio pesquisada. Esta tcnica-trabalho, dada a sua natureza aplicada, tem como propsito a gerao de conhecimentos para a aplicao prtica dirigida soluo de problemas especficos. Quanto abordagem da literatura sobre pesquisa-ao existem vrias sugestes de autores para encaminhamento das etapas que se deve seguir para realizao do experimento. Na questo da pesquisa, objetivando o estabelecimento de um conjunto de indicadores alinhados com os princpios tericos apresentados pelo Balanced Scorecard, a pesquisa trilhou as mesmas etapas que perseguiu o grupo de coordenadores e gerentes do hospital utilizaram no desenvolvimento dos indicadores do BSC, conforme descritas a seguir: 4- Estudo de caso AFECC - Hospital Santa Rita de Cssia E.S Breve histrico da instituio A Associao Feminina de Combate ao Cncer AFECC uma associao sem fins lucrativos, fundada em 1952, com o objetivo principal de prevenir e combater o cncer. No mbito hospitalar nacional, ocupa o 9 lugar, considerando-se a qualidade de servios

prestados comunidade. H 31 anos iniciou-se a construo do Hospital Santa Rita, que hoje uma das maiores estruturas hospitalares do Esprito Santo. O Hospital mantm corpo funcional na ordem de 850 funcionrios e 400 mdicos. As principais atividades so mantidas na rea de Clnica Geral, porm referncia na Clnica Oncolgica. Conforme seu ltimo balano patrimonial referente ao exerccio de 2001, o hospital mantm um faturamento total na ordem de R$ 34,8 milhes. Teve um resultado operacional de R$ 1,3 milhes e um resultado final de R$ 749 mil. Planejamento Estratgico da AFECC-HSRC Kaplan e Norton (1997, p. 258) estabelecem que o processo de planejamento estratgico, entendido como definio de planos, metas e iniciativas estratgicas de longo prazo, opera num ciclo anual, enfatizando que a posio que a empresa espera ocupar ou pretende estar ocupando em trs, cinco ou dez anos codificada em documentos que permanecem disponveis aos executivos durante os 12 meses seguintes sua preparao. O planejamento estratgico do Hospital Santa Rita de Cssia foi elaborado de forma participativa e teve como ponto de partida, das lideranas da instituio, uma reflexo sobre a Misso, Negcio, Princpios, Crenas e Valores. Diagnstico de situao O diagnstico situacional teve abrangncia em toda organizao e foi realizado por de meio de anlise de documentos contbeis, administrativos e clnicos, e de entrevista com os principais dirigentes da instituio, corpo gerencial e principais clientes. Foi detectado um crescente endividamento, com vencimentos de curto e longo prazos a fornecedores, mdicos, instituies financeiras e rgos pblicos. Este endividamento, segundo concluses dos relatrios gerenciais, devia-se principalmente a: a) Custos elevados nas reas de Recursos Humanos e Suprimentos; b) Desorganizao nos processos das reas de Faturamento e Convnios; c) Desequilbrio de estruturas e processos nas unidades de internao, Pronto Atendimento e Servios de Diagnstico. Esta etapa foi caracterizada pelo envolvimento dos coordenadores de cada setor do Hospital nas sesses de discusso dos indicadores de suas reas para redesenhar os indicadores setoriais, de modo a estabelecer o seu alinhamento tanto com os Indicadores Globais j estabelecidos quanto com a estratgia empresarial. A orientao foi para manuteno de uma estrutura enxuta, com poucos indicadores, de modo a minimizar possibilidade de ocorrncia de conflitos entre eles e no sobrecarregar os lderes com levantamento de informaes desnecessrias. A segunda fase de diagnstico de situao concretizou-se por meio de um seminrio intitulado Seminrio Viso do Futuro, que teve a participao da Diretoria da AFECC, de membros do Conselho de Administrao, do Comit Executivo, Diretor Clnico e de Mdicos componentes do Corpo Clnico, Corpo gerencial e de Coordenadores, totalizando 78 pessoas. Nesse seminrio, foram definidas as diretrizes gerenciais bsicas da organizao para os prximos anos. Foram analisados os campos de fora nos ambientes externo e interno: oportunidades, ameaas, foras impulsoras e foras restritivas. O trabalho foi desenvolvido em duas etapas distintas e complementares; A primeira parte tratou da anlise dos campos de fora. Nessa, os colaboradores identificaram um conjunto de fatores positivos e negativos, nos ambientes interno e externo, que causaria impacto ou que poderia causar no alcance da Situao Desejada. A segunda parte tratou das Definies Empresariais Bsicas em que, a partir das anlises da primeira parte, os Dirigentes e Mantenedores estabeleceram as grandes conquistas

para o ano de 2003. A sntese das grandes conquistas foi definida a partir do conhecimento das ameaas e oportunidades: a) Auto-sustentao com aumento de receitas e reduo de custos; b) Manuteno e ampliao da filantropia; c) Investimento e valorizao do Patrimnio Humano; d) Excelncia no atendimento em todos os segmentos; e)Reestruturao da rea fsica e dos servios; Indicadores de desempenho Com vistas ao objetivo deste trabalho, os indicadores foram criados tendo como bases as diretrizes (objetivos) estabelecidas no planejamento estratgico da instituio, que foi elaborado no final do ano de 2002. Os indicadores foram segregados nas perspectivas: Social, Financeira, Processos Internos, Clientes e Aprendizado Crescimento. O principal objetivo do estabelecimento desses indicadores o acompanhamento dos processos de forma a controlar, identificar desvios e conseqente buscar o equilbrio econmico-financeiro da instituio. Perspectiva Social A Tabela 3 relaciona os objetivos, indicadores e metas criados para a Perspectiva Social. Nesta perspectiva, os indicadores foram criados para manter sob controle as questes relacionadas aos atendimentos efetuados pelo corpo de voluntrios da AFECC. Atualmente, a instituio mantm um corpo de voluntrios ativos na ordem de 250 pessoas. Os trabalhos desenvolvidos pelos voluntrios servem de base para elaborao do relatrio anual da AFECC. Estas informaes, complementadas com os quantitativos de atendimentos e dados econmicos da instituio, so enviadas anualmente para o Ministrio de Assistncia Social. Esse relatrio um dos principais referenciais do Ministrio da Sade para que a AFECCHSRC se mantenha de posse do Certificado de Entidades de Fins Filantrpicos. As instituies que atenderem aos requisitos desse Certificado limitam-se carga tributria incidente sobre IPI, ICMS, ISS, sobre o fornecimento de gua, energia eltrica etc. referentes aos produtos, materiais e servios por elas utilizados. Registra-se que os indicadores foram orientados pelas metas registradas no Planejamento Estratgico para o curto e longo prazo.

TABELA 3 INDICADORES DE DESEMPENHO - PERSPECTIVA SOCIAL Itens 1 Objetivos Social Promover campanhas educativas de preveno de cncer e Indicador 1- Nmero mensal de palestras proferidas a comunidade da Grande Vitria 2- Nmero mensal de pessoas atendidas pelas palestras de concientizao de preveno 3- Nmero de voluntrios em atividade 4- Nmero dirio horas de trabalho voluntrio doado a comunidade 1- Numero mensal de cestas bsicas doadas a comunidade carentes 2- Nmero mensal de visitas residenciais a pacientes carentes 1- Nmero anual de alunos beneficiados pela residncia mdica Meta 5 200 250 350 70 5 5

Apoio assitencial a comunidade carente

Implementar atividades de Ensino e Pesquisa.

Perspectiva Financeira A Tabela 7 relaciona os objetivos, indicadores e metas criadas para a Perspectiva Financeira. Os indicadores relacionados nessa perspectiva tm como finalidade satisfazer as

10

necessidades dos acionistas, sustentadas pelos objetivos financeiros. No caso de uma instituio sem fins lucrativos, como o caso da AFECC-HSRC, considera-se como corpo de acionistas o Governo, que pode tambm ser considerado um patrocinador da instituio, tendo em vista a concesso da imunidade tributria, e a sociedade que necessita dos servios do hospital. Entende-se que somente com a gerao de resultados econmicos a misso institucional ser cumprida na totalidade. Registra-se que todos os resultados econmicos gerados por essas instituies tero que ser investidos nelas prprias. Considerou-se, na criao dos indicadores, que estes desempenhariam um duplo papel, ou seja, medir desempenho financeiro esperado da estratgia e servir de meta principal para os objetivos e medidas de outras perspectivas. A perspectiva financeira conta com 20 indicadores, que buscam subsidiar os administradores no mapeamento de desvios que possam prejudicar o alcance das metas. Tais indicadores buscam controlar todos os fatores que venham interferir nos resultados finais da instituio, tais como ociosidade de unidades operacionais, preos de compras, custo do estoque, entre outros.
TABELA - 7 INDICADORES DE DESEMPENHO - PERSPECTIVA FINANCEIRA Itens 1 2 3 4 Objetivos Econmicos Financeiros Produzir um supervit mensal superior a 2% da receita total Reduzir 3% no endividamento total em relao ao exerccio anterior Reduzir em 50% o nmero de ttulos protestados em relao ao exerccio anterior Manter o custo com Suprimentos abaixo de 30% do faturamento; Indicador 1- % de resultado econmico face ao total de receita 1- % de endividamento atual em relao ao exerccio anterior 1- % de ttulos atualmente registrados em cartrio em relao ao fechamento do exerccio anterior 1- % de compras em distribuidores em relao ao volume de compra 2- % de rotatividade dos estoques 3- % de perdas de inventrio em relao ao estoque total 1- % de ocupao dos diversos setores de internao em relao o nmero de horas disponveis 1- % de horas de ociosidade por equipamento e relao ao nmero de horas de disponveis 2- % de horas de equip. parados para manut. corretiva em relao ao total de horas de manuteno 1- % manter a utilizao das salas de cirrgias em relao ao total de horas disponveis 2- % manter a utilizao das salas de cirrgias por turno de trabalho em relao ao total de horas disponveis 1- % de custos com despesas financeiras em relao ao valor do endividamento 1- % de crditos de liquidao duvidosa 1- % de glosas no faturamento em relao ao faturamento total 2- % de glosas secregadas por convnio 3- % de glosas recorrida e recebidas em relao ao total de glosado 11 Gerenciamento de portiflio de clientes 1- % de atendimento ao Sistema nico de Sade em relao a capacidade operacional do hospital 2- % de receita mensal gerada com atendimento a novos convnio em relao a receita total 3- % de receita gerada por cliente (Planos de sade, particulares e Sus) 12 Captao de recursos financeiros 1- % de receita captadas por meio de doaes e relao a receita total >3% Meta >2% >3% >50% <5% >120% <0,02% >75% <1% <2% >80% >80% <2% <2% <2% <2% >98% <63% >1%

5 6

Reduzir a ociosidade do hospital em 20%; Aumentar a produtividade dos equipamentos ociosos no Santa Rita

Aumentar a taxa de ocupao do Bloco Cirrgico

8 9 10

Reduzir custos associados ao endividamento da instituio Gerenciamento do risco financeiro Gerenciamento de perdas com faturamento

Perspectiva dos Clientes

11

A Tabela 4 relaciona os objetivos, indicadores e metas criadas para a Perspectiva dos Clientes. Os indicadores listados e acompanhados por essa perspectiva buscam dar respaldo ao hospital a fim de que esse possa obter resposta para a seguinte pergunta: como estamos sendo vistos pelos nossos clientes, internos e externos? Para definio dos indicadores dessa perspectiva, deixou-se clara a importncia dos clientes para a organizao. Nessa perspectiva, descrevem-se as maneiras pelas qual a organizao cria valor para seus produtos e servios e esclarece-se de que maneira o cliente identifica esse valor e o quanto est disposto a pagar por ele.
TABELA 4 INDICADORES DE DESEMPENHO - PERSPECTIVA DOS CLIENTES Itens Objetivos de crescimento e aprendizado 1 Foco nos clientes pacientes Indicador Meta 1- % de reclamaes recebidas de pacientes em relao ao nmero de <1% atendimentos 2- % de reclamaes respondidas em at 12 horas em relao ao total >99% de reclamaes 3- % de clintes atendidos que receberam indicao de outros clientes e >10% relao ao total de atendimentos 4- % de satisfao dos pacientes atendidos pelo hospital >98 1- % de reclamaes recebidas de mdicos em relao ao total de <2% atendimentos 2- % de envidamento com os mdicos e relao ao endivimento total <10% 1- % de reclamaes recebidas de fornecedores em relao ao total de <1% pedidos atendidos 2- % de notas pagas na data do vencimento em relao ao total de >80% notas de notas pagas 1- % de reclamaes recebidas de funcionrios em relao ao nmero >2% de empregados >90% 4- % geral de satisfao dos coloboradores do hospital

Foco nos clientes - Mdicos

Foco nos clientes - Fornecedores

Foco nos clientes - Funcionrios

Os indicadores foram segregados por grupo de clientes, ou seja, pacientes, mdicos, fornecedores e funcionrios. As informaes sobre o ndice de satisfao desses clientes so captadas por meio de um servio de atendimento ao cliente SAC , criado no hospital no final de 2001, sendo composto por profissionais com formao em Assistncia Social e Recursos Humanos. As informaes sobre a satisfao dos clientes e suas reclamaes so obtidas por meio da Home Page do hospital, de visitas aos apartamentos locais de internao - e de ligaes a uma porcentagem de pacientes atendidos a cada ms. Perspectiva dos Processos Internos A Tabela 5 relaciona os objetivos, indicadores e metas criadas para a Perspectiva dos Processos Internos. Os indicadores criados para o controle dos processos internos tiveram como referencial as metas registradas no planejamento estratgico da instituio para curto e longo prazo. Os indicadores, nessa perspectiva, destinam-se a garantir qualidade e produtividade das reas operacionais, de forma que os ativos produzam resultados previstos. Para a operacionalizao maior importncia na satisfao do cliente e na consecuo dos objetivos financeiros da empresa. A perspectiva em referncia registra 6 (seis) objetivos e conta com o total de 15 indicadores de desempenho, que esto voltados para garantir que o sistema de informao esteja sendo usado na plenitude, sendo assim o hospital mantm todos os desvios sob controle. Ressaltam-se tambm os itens de controle ligados manuteno dos equipamentos mdicos. Falhas nestes equipamentos podem resultar no agravamento de pacientes e conseqentemente no aumento dos custos dos procedimentos. Os objetivos e medidas para essa perspectiva foram desenvolvidos depois de formulados os objetivos e medidas para a perspectiva financeira e do cliente, havendo um bom desempenho, garantam tambm o sucesso das outras perspectivas.

12

TABELA - 5 INDICADORES DE DESEMPENHO - PERSPECTIVA DOS PROCESSOS INETRNOS Itens 1 Objetivos de Controles Internos Implantao de um sistema de informatica integrado para controle dos processos Indicador Meta <98% <99% <50% <80% <98% <98% >5 >2 <95% >2% >10% >98% <3% >10% >3%

1- % de compras atravs do sistema informatizado em relao as compras manuais 2- % de prescries emitidas por meio do sistema informatizado em relao ao nmero de prescries emitidas 3- % de aumento no nmero de estaes de trabalho em relao ao ano anterior 4- % de colaboradores treinados a operar o sistema de informtica em relao ao total de colaboradores Implantar planejamento, programao e controle % de solicitaes de manuteno emitida por meio do sistema 1informatizado em relao ao total de solicitaes de manuteno de equipamentos; 2- % de manutenes preventivas em relao as manuetenes corretivas Implantar polticas de controle de roupas e geral. - Nmero de quilos de roupa lavada por paciente internado 1 2- % de reclamaes relacionadas ao servio de rouparia em relao ao total de reclamaes Implementar polticas de controle de qualidade 1- % de empregados satisfeitos com a qualidade da alimentao servida em do Servio de Nutrio de Diettica relao ao total de empregados 2- % de reclamaes emitidas por empregados e pacientes em relao ao nmero de refeies servidas 3- % de resto injesta (sobra nos pratos) em relao ao total de alimentao servida - Gramas Estruturar o Processo de Faturamento; 1- % de contas automatizadas em relao total de contas faturadas pelo hospital 2- % de aumento no valor mdio das contas hospitalares em relao o valor mdio das contas do ano anterior Melhorar a performance do Centro de 1- % de osciosidade individual dos equipamento de diagnstico em relao Diagnstico ao total de horas disposnveis 2- % de horas de equipamento parados por motivo de manutenes no programadas em relao ao total de horas disponveis

Perspectiva do Aprendizado e Crescimento A Tabela 6 relaciona os objetivos, indicadores e metas criadas para a Perspectiva do Aprendizado e Crescimento. Os indicadores registrados nessa perspectiva buscam assegurar aos gestores que os colaboradores tenham um ambiente de trabalho propcio ao desenvolvimento, onde a gesto da cultura seja tratada e controlada de forma que as pessoas envolvidas consigam medir o quanto elas esto se aperfeioando na cultura individual e empresarial. Alguns dos indicadores relacionados ao acompanhamento de funcionrios e seus nveis de formao acadmica, j so acompanhados pela instituio h aproximadamente 4 anos, perodo em que o hospital estabeleceu um convnio com uma instituio de ensino e ofereceu subsdio financeiro aos colaboradores interessados na oportunidade de reingresso acadmico a fim de concluir o terceiro grau nos cursos de administrao e contabilidade. As primeiras turmas formaram no final de 2004. Com relao ao item de controle % de funcionrios analfabetos em relao ao nmero total de funcionrios , registra-se que, no incio deste ano, 20 funcionrios concluram o curso bsico de alfabetizao, assim a meta de no existir nenhum funcionrio analfabeto na instituio foi atingida. O desempenho dos indicadores da "Perspectiva Aprendizado e Crescimento" promoveram interferncia positiva nos demais indicadores das outras perspectivas, principalmente nos ndices de satisfao dos empregados. Outros indicadores que merecem destaque pelo seu bom desempenho so os relacionados ao item 3 do Quadro 4 Investir na preveno de acidentes do trabalho. O motivador do desempenho desses indicadores foi uma atuao efetiva da CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes que manteve uma

13

ao efetiva na preveno dos acidentes. A estratgia usada em casos de ocorrncia de acidentes, como forma de preveno, foi a divulgao dos detalhes dos acidentes a todos os colaboradores da instituio. Os resultados desses indicadores apontam tambm melhorias nos ndices de afastamento por acidentes do trabalho e pagamento de horas extras.
TABELA - 6 INDICADORES DE DESEMPENHO - PERSPECTIVA DO CRESCIMENTO E APRENDIZADO
Itens 1 Objetivos de crescimento e aprendizado Promover Capacitao de Pessoal em todos os nveis Indicador 1- % de gastos com treinamento/instruo em relao a receita total 2- % de empregados cursando o nvel superior com financiamento da instituio em relao ao total de empregados 3- %de empregados cursando ps-graduo com financiamento da instituio em relao ao total de empregados 4- % de horas de treinamento em relao ao total de horas trabalhadas 2 Investir na valorizao e motivao dos func. na busca de satisfao 1- % de satisfao dos empregados satisfeitos com o hospital em relao ao total de empregados 2- % de empregados informados sobre a poltica e metas do hospital 3- % de promoes com aproveitamento interno de funcionrios em relao ao total de contrataes 4- % de aproveitamento estagirios para contrataes em relao ao total de estagirios admitidos no programa 5- % de benefcios recebido pelos funcionrios em relao o valor do salrio base 6- % de empregados com cobertura do plano de saude financiado pela instituio em relao ao total de empregados 7- % de rotatividade de funcionrio (turn-over) 3 Investir em Preveno de acidentes de trabalho. 1- % de acidentes registrados para cada 100 colaboradores 2- % de colaboradores afastados por por motivo de acidente no trabalho em relao ao total de colaboradores 3- % de dias perdidos por motivo de acidente de trabalho em relao ao nmero de dias disponveis 4 5 Adminstrao de pessoal conforme impostas pela CLT Fomentar a cultura de inovao 1- % de reclames trabalhistas em relao ao total de empregados demitidos 1- Nmero de sugestes dos coloborades que foram implantadas/aproveitadas 2- Nmero de empregados premiados pela inciativa de sugerir melhorias Meta >2% >5% >1,5% >2% >0% >95% >95% >50% >12% >95% <1% <1% <2% <2% <10% 95% 5%

5- Concluses e sugestes Este trabalho teve como objetivo o desenvolvimento de indicadores de desempenho, financeiros e no financeiros, para aplicao em uma instituio hospitalar Filantropia, de forma a relacionar os objetivos empresarias ao seu desempenho (financeiro e no-financeiro), a partir do arcabouo da teoria do Balanced Scorecard. Utilizou-se das metodologias de Estudo de Caso, complementada com uma Pesquisa-ao. Foi desenvolvido um total de 68 indicadores os quais foram distribudos em cinco perspectivas: Social - 7 indicadores (Tabela 3); Clientes - 10 indicadores (Tabela 4); Processos Internos - 15 indicadores (Tabela 5); Aprendizado e Crescimento - 17 indicadores (Tabela 6); Financeira - 19 indicadores (Tabela 7). Os indicadores foram criados tendo como bases as diretrizes (objetivos) estabelecidas no planejamento estratgico da instituio, o qual, elaborado no final do ano de 2002. O estabelecimento desses indicadores e a definio de suas metas possibilitaram o acompanhamento dos principais processos da instituio de forma a controlar identificar desvios e conseqente buscar o equilbrio econmico-financeiro da instituio Ressalta-se que, no decorrer da implementao dos indicadores, houve uma participao ativa de toda a mdia liderana da instituio, a qual foi totalmente envolvida no processo, pois mensalmente os resultados de cada indicador das reas especficas eram

14

comunicados a todos os empregados das unidades, por meio das reunies setoriais. Outro fator que merece destaque foi o momento em que houve a definio e o incio do controle dos processos por meio dos indicadores. Ao final de 2002, toda a equipe se encontrava desmotivada, devido aos resultados finais da instituio no ano de 2002. O hospital obtivera o pior resultado em trinta anos de funcionamento, ou seja, um dficit de 4.7 milhes de reais. Como conseqncia desse resultado houve uma piora nas condies de trabalho, tais como falta de materiais bsicos, atraso no pagamento de funcionrios e uma presso por parte dos fornecedores para recebimento de seus crditos. O endividamento da instituio, que j somava 25 milhes, cresceu, em 2002, em torno de 25% e, conseqentemente, houve um aumento nos riscos de descontinuidade da instituio e um forte clima de insegurana se propagou entre os funcionrios. A definio dos indicadores de desempenho motivou as gerncias a tomarem decises no decorrer do ano de 2003, tais como fechamento de unidades operacionais deficitrias, dispensa de pessoal, pagamento somente de fornecedores estratgicos, entre outras, que, de certa forma, eram entendidas pelos funcionrios medida que os resultados eram apresentados. No que diz respeito ao uso da metodologia de Pesquisa-ao, complementada com um Estudo de Caso, possibilitou ao pesquisador maior conhecimento das com as unidades operacionais do hospital, e trocam de informaes com seus integrantes, que assimilaram tanto os conhecimentos sobre metodologia de pesquisa cientfica quanto os princpios do Balanced Scorecard. Quanto s limitaes da pesquisa, destaca-se que no desenvolvimento do estudo, utilizou-se dos mtodos de estudo de caso e pesquisa-ao. Estes mtodos apresentam como caracterstica, por um lado, o aprofundamento do estudo das questes de interesse, permitindo o conhecimento e a anlise intensiva do tema abordado. Entretanto, por outro lado, impede que as concluses obtidas sejam generalizadas para outros objetos de estudo. Contudo, com um certo cuidado, os dados e as concluses encontradas podem ser utilizados para a anlise de outras empresas com caractersticas organizacionais semelhantes s da empresa estudada. Alm dessas limitaes destacadas possvel apontar outras a esta pesquisa, tais como: a) ater-se apenas a uma instituio hospitalar, sem comparar com outras instituies, sejam elas pblicas ou privadas; b) a instituio estudada filantrpica e mantm convnio com o SUS Sistema nico de Sade, fato relevante que a diferencia das demais instituies de sade, principalmente no aspecto econmico; c) no foram avaliadas melhorias que o setor possa ter apresentado no perodo avaliado e que tenham interferido nos resultados apresentados; d) o Sistema Integrado de Informaes, implantado no final de 2002, fez parte da estratgia de implementao do BSC, portanto os resultados provenientes desta implantao foram computados na utilizao da ferramenta Balanced Scorecard. Registra-se como sugesto para novas pesquisas: analisar os resultados auferidos pela instituio pesquisada no longo prazo e analisar quais foram os impactos ocasionados na cultura organizacional do HSRC devido implantao do BSC. Referncias ANLISE SETORIAL. O Mapa da Sade no Brasil. Panorama Setorial. Gazeta Mercantil. V. I, So Paulo, mar. 1999. _____. O Mapa da Sade no Brasil. Panorama Setorial. Gazeta Mercantil. V. II, So Paulo, mar. 2000. AS 150 MAIORES EMPRESAS - Esprito Santo. Edio 2001, ano V. 4, nov. 2.001.

15

BARBOSA, Adilson Santos. Aplicao do Balanced Scorecard em organizaes da sociedade civil de interesse pblico - OSCIP: Um estudo de caso. Revista Integrao Terceiro Setor. CBM. CONFEDERAO DAS SANTAS CASAS. Sade no Brasil: a crise dos nmeros e anlises. Disponvel em: <http://www.cbm.org.br>. Acesso em: 06 maio 2003. CERVO, Amado Luiz; BERVIAN, Pedro Alcino. Metodologia Cientfica: para uso dos estudantes universitrios. So Paulo: McGraw Hill, 1983. CHING, Y. H. Manual de Custos de Instituies de Sade. So Paulo: Atlas, 2001. GIL, Antnio Carlos. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. 5. ed. So Paulo: Atlas, 1995. GIUNTINI, Norberto. Contribuio ao estudo de utilizao do Balanced Scorecard: Um estudo de caso de uma empresa siderrgica e metalrgica operando no Brasil. Dissertao de Mestrado. 2003. Centro Universitrio lvares Penteado da Fundao Escola de Comrcio lvares Penteado. So Paulo. KAPLAN, Robert S.; COOPER, Robin. Custo e desempenho: administre seus custos para ser mais competitivo. So Paulo: Futura, 1998. KAPLAN, Robert S.; NORTON, David P. A estratgia em ao: Balanced Scorecard. 3 ed. Rio de Janeiro: Campus, 1997. KAPLAN, Robert S.; NORTON, David P. Balanced scorecard indicadores que impulsionam o Desempenho. Medindo o desempenho empresarial. Harvard Business Review. Rio de Janeiro: Campus, 2000a. ______. Organizao orientada para estratgia: como as empresas que adotam o Balanced Scorecard prosperam no novo ambiente de negcio. Rio de Janeiro: Elservier, 2000b. ______. Utilizando o balanced scorecard como sistema gerencial estratgico. Medindo o desempenho empresarial. Harvard Business Review. Rio de Janeiro: Campus, 2000c. ______. Mapas estratgicos Balanced Scorecard: convertendo ativos intangveis em resultados tangveis. Traduo de Afonso Celso da Cunha Serra. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. MAGNUS, Paulo. Sistemas de Informao. <http://www.mv.sistemas.com.br>. Acesso em: 25 mar 2003. Disponvel em:

MEDICI, Andr Csar. Incentivos Governamentais ao Setor Privado em Sade no Brasil. IBGE. Volume 2, 1991. SOARES JNIOR, Heles; PROCCHNIK, Victor. Experincias comparadas de implantao do Balanced Scorecard no Brasil. Dissertao de mestrado, Faculdade de Administrao e Cincias Contbeis da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, 2003. TEIXEIRA, J., Imunidade diferente de iseno. Disponvel em: <http://www. Jornalexpress.com.br/noticias/detalhes.> Acesso em 09 jul 2000. YIN, Robert K. Case Study research and methods. USA, Sage publicaes inc., 1999.