CONSELHO REGIONAL DE ENGENHARIA E AGRONOMIA DO RIO GRANDE DO SUL SERVIO PBLICO FEDERAL RGO DE FISCALIZAO DA ENGENHARIA E DA AGRONOMIA

Rua So Luis n 77 - Fone: (51) 3320.2100 - 90620 170 - Porto Alegre (RS)

COMISSO ESPECIAL DO CREA-RS

RELATRIO TCNICO

ANLISE DO SINISTRO NA BOATE KISS, EM SANTA MARIA, RS PORTO ALEGRE, 04 de Fevereiro de 2013

Participam da comisso: Eng. Civil Luiz Alcides Capoani. Presidente do CREA-RS Prof. Eng. Civil Luiz Carlos da Silva Pinto. Diretor da Escola de Engenharia da UFRGS e Diretor do CEPED-RS. (coordenador) Eng. Civil e de Segurana Carlos Wengrover. Membro do Conselho Consultivo da ARES - Associao Sul-riograndense de Engenharia de Segurana do Trabalho e Coordenador do CB-24 RS Comit Brasileiro de Segurana Contra Incndio da ABNT, Ncleo RS (vice-coordenador) Capito Eng. Civil e de Segurana Eduardo Estevam Rodrigues. Corpo de Bombeiros do RS e Conselheiro da Cmara Especializada em Engenharia de Segurana do Trabalho no CREA-RS. Prof. Eng. Civil Telmo Brentano. PUC-RS e UFRGS. Eng. Civil Marcelo Saldanha. Presidente de IBAPE-RS - Instituto Brasileiro de Percia de Engenharia e Conselheiro da Cmara Especializada de Engenharia Civil no CREA-RS.

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1. INTRODUO Da mesma forma que a Sociedade Gacha e Brasileira, o Conselho Regional de Engenharia e Agronomia (CREA-RS) lamenta o ocorrido e se solidariza com as vtimas do incndio ocorrido na boate Kiss, na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul. Adicionalmente, desde o evento o CREA-RS tem externado sua preocupao com a necessidade de promover uma anlise tcnica detalhada do sinistro e suas repercusses, visto que a realizao dos projetos para implantao da segurana contra incndios nas edificaes, e a elaborao de Planos de Preveno e Proteo Contra Incndio (PPCI), so fundamentalmente atribuies de engenheiros e arquitetos. Portanto, o CREA-RS, cumprindo sua misso institucional de fiscalizao do exerccio profissional e promoo da defesa da sociedade, compreende que sua responsabilidade, nesse momento, envidar todos os esforos para entender o acontecido e tirar lies e aprendizados tcnicos que ajudem a elucidar quais as falhas, deficincias e demandas de melhoria do sistema gacho de Segurana contra Incndio e Pnico. Entendendo a importncia de realizar essa anlise de forma tcnica e isenta, o CREA-RS convidou alguns dos especialistas mais reconhecidos e experientes do Estado, associados s reas de Segurana contra Incndio e Percias de Estruturas Sinistradas, para compor uma Comisso Especial de Anlise do Incndio na Boate Kiss. importante destacar que os profissionais convidados a compor a comisso, nominados ao final desse relatrio, alm de especialistas no tema, representam algumas das mais importantes associaes tcnicas e entidades acadmicas da rea no Rio Grande do Sul. Para subsidiar os trabalhos da Comisso, foi dado acesso ao local sinistrado e documentao e s informaes referentes ao trgico acidente que chegaram ao conhecimento do CREA-RS, disponibilizados pela Prefeitura Municipal de Santa Maria e pelo Comando do Corpo de Bombeiros.

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2. ESCOPO DO DOCUMENTO Cabe salientar que a Comisso Especial entende que a apurao das responsabilidades civis e criminais deve ser efetuada pelas autoridades competentes, com todo o rigor e a disciplina necessrias diante da importncia do caso em tela. O objetivo do presente relatrio, no sobrepor esforos aos desenvolvidos pelo nosso sistema legal. A Comisso Especial acredita que cabe ao meio tcnico e ao CREA-RS, todavia, analisar criticamente e com grande cuidado as causas e fatores que contriburam para a tragdia de Santa Maria, buscando identificar as lies a serem aprendidas e as aes necessrias para que se modifique a realidade vigente. O texto expressa o juzo tcnico consensual dos especialistas convidados a integrar a comisso especial do CREA-RS, baseado na documentao disponvel, nos relatos de domnio pblico e na larga experincia de cada um de seus integrantes, que alm de serem especialistas na rea, j atuaram em diversas percias e investigaes de obras sinistradas. Alm de explicar e comentar criticamente aspectos relacionados ao ocorrido, sob a tica tcnica e de responsabilidade profissional, o presente documento se preocupa em propor uma agenda de aes efetivas e objetivas, que sirvam de base para avanos reais na Segurana contra Incndio e Pnico no Estado e no Pas, e que contribuam para reduzir significativamente a possibilidade de que novas tragdias como a de Santa Maria venham a ocorrer. Acreditamos que essa a nica forma de fazer jus memria das vtimas do sinistro, a nica maneira de gerar algum bem a partir da perda irreconcilivel e traumtica que entristece a todos. Cabe salientar que as consideraes e concluses apresentadas aqui se baseiam nas informaes disponveis at o momento. Embora novas informaes possam alterar algum aspecto especfico relativo ao ocorrido, a comisso est convicta que as questes gerais discutidas e as concluses apresentadas permanecem vlidas.

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3. CONTEXTUALIZAO Antes de discutir os aspectos tcnicos e comportamentais particulares que levaram tragdia de Santa Maria, a comisso especial acredita que til e necessrio entender e analisar essa ocorrncia num contexto mais amplo. A verdade que, a partir das tragdias associadas a incndios ocorridos nos anos 70, que envolveram os sinistros dos edifcios Andraus e Joelma, em So Paulo, e das Lojas Renner, em Porto Alegre, RS, modificaes significativas em vrios aspectos fundamentais para a Segurana contra Incndio e Pnico foram implementadas. A normalizao e a legislao foram melhoradas, as prticas de projeto avanaram e os corpos de bombeiros foram melhores aparelhados. A considervel resposta tcnica e social provavelmente salvou muitas vidas nas ltimas dcadas. Passados 30 anos dessas ocorrncias, no entanto, o sucesso obtido acabou gerando certo adormecimento da percepo de risco da sociedade quanto ao perigo de incndios. Nesse perodo, os avanos tcnico-cientficos continuaram e os especialistas da rea j haviam detectado e vinham avisando que novos avanos eram necessrios, no campo da legislao, da fiscalizao e da especificao dos materiais. Particularmente, havia preocupao com as condies relacionadas com o controle da fumaa e caractersticas de comportamento ao fogo dos materiais de revestimento, visto que a literatura aponta que mais de 80% das mortes ocorridas em situaes de incndio acontecem por razo de asfixia. Ao contrrio de outros pases, nossa legislao sobre controle de fumaa e dos materiais de revestimento bastante limitada. Faltam algumas normas brasileiras especficas (sendo necessrio muitas vezes fazer referncia a normas ISO, NFPA ou aos Eurocodes) e, pior, muitas legislaes municipais e estaduais, inclusive a gacha, no atentam para esse aspecto. A ventilao forada, ou o simples uso de mecanismos de tiragem da fumaa, no so medidas compulsrias em Projetos de Segurana contra Incndio e Pnico, exceto para escadas enclausuradas (o que faz sentido para edifcios, mas no para locais de reunio de pblico e outras situaes de risco). O quadro estava comeando a mudar. As instrues tcnicas emitidas pelo Corpo de Bombeiros de So Paulo, por exemplo, so bem mais exigentes em relao a aspectos associados propagao de chama e obstruo tica pela gerao de fumaa 1. As mesmas haviam inspirado outras legislaes estaduais e foram tomadas como base para avaliar o desempenho contra
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Nesse ponto, cabe destacar que uma grande dificuldade de estender a realidade hoje vigente em So Paulo a outros Estados consiste na limitao de recursos disponibilizados para esta finalidade, bem como na ausncia de infraestrutura laboratorial e acadmica capazes de fornecer o aporte tcnico-cientfico necessrio implantao de programas de certificao e ensaios de materiais e sistemas para situaes de incndio.

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incndio no mbito da nova norma 15.575/2013, que recentemente entrou em vigor, infelizmente aplicvel somente a edifcios residenciais. A demanda por ajustes nas normas para tratar melhor a questo do controle de fumaa estava sinalizada na prtica pelos resultados trgicos de ocorrncias menores, como evidencia a morte de crianas asfixiadas, num incndio de pequenas dimenses, mas com rpida propagao de fumaa, que ocorreu em uma creche na cidade de Uruguaiana, RS. Ou seja, mudanas nessa rea eram necessrias e estavam comeando a tomar forma. Infelizmente, dado o clima reinante, as mesmas no receberam a ateno necessria para evitar a tragdia de Santa Maria. A inrcia para provocar mudanas em grande parte se deve ao fato de que a sociedade e os poderes pblicos constitudos no estavam atentos e nem preocupados com as questes de segurana contra incndio. Se nos reportarmos ao cenrio anterior tragdia em Santa Maria, devemos admitir que a percepo geral sobre o risco de incndios da maioria das pessoas era muito deficiente. Testemunhos aps a tragdia evidenciaram que as pessoas no atentavam para os perigos que determinados ambientes de reunio de pblico ofereciam aos frequentadores. Especificamente em relao a casas noturnas, uma breve anlise mostra que os embates recentes e o foco da fiscalizao nos ltimos anos estavam claramente voltados para as questes acsticas e de licena de operao. As questes sobre Segurana contra Incndio e Pnico eram apenas tangenciadas. Possivelmente, se houvesse sido proposta a interdio de locais devido a problemas e falhas relacionadas a sadas de emergncia ou sistemas de extino h um ms, a mesma teria levantado mais um clamor popular pelo exagero do que um apoio pela preocupao com a segurana dos usurios. A discusso sobre o tema estava restrita a especialistas, Conselhos de classe e alguns profissionais de resposta. Evidncia disto foram as discusses tcnicas e a tentativa de modernizar o Decreto Estadual de Segurana Contra Incndio e Pnico, iniciada no ano de 2010, em parceria entre o CREA-RS e o Corpo de Bombeiros, que estava em andamento, mas que no despertou a ateno dos setores pblicos responsveis pela sua implementao. Esse panorama explica porque comportamentos de risco comearam a se estabelecer. Aos poucos, perdeu-se a noo de que as medidas e exigncias eram necessrias para preservar a segurana e a vida das pessoas.

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Na realidade atual, o atendimento e o respeito aos PPCI acabam sendo simplesmente formais. O conjunto de leis e instrues vigentes complexo e incorpora problemas de uniformidade nas exigncias e atribuies de responsabilidades, dando margem possibilidade de que PPCI sejam, em certos casos, elaborados por leigos ou profissionais sem formao especfica. As operaes de fiscalizao so limitadas e demoradas, devido a restries nos recursos financeiros e humanos disponveis. Por isso, se adotou em algumas cidades do Estado, na ausncia de legislao estadual nica vedando essa possibilidade, a prtica de liberao de funcionamento sem alvar de segurana contra incndio e pnico, estabelecendo um protocolo que desfavorece a segurana e permite que situaes de riscos se estabeleam sem serem detectadas. No Estado do Rio Grande do Sul, a principal legislao estadual da rea foi publicada em 1997. Nesses 16 anos de histria os cuidados e provises estabelecidos na mesma tiveram efeitos positivos, colaborando para uma reduo importante do nmero incndios nas edificaes de sua abrangncia. Contudo, com o passar do tempo e o avano do conhecimento na rea, se notaram necessidades de avano, mas poucas atualizaes foram concretizadas. fundamental reconhecer esse estado de coisas para entender a cadeia de eventos que acabou levando ao trgico sinistro de Santa Maria. Mais ainda, para propor mudanas que afetam de fato o nvel de segurana de nossas edificaes, e preservem seus usurios, fundamental analisar o problema sob essa tica mais ampla. Embora haja responsabilidades objetivas associadas s causas primrias do incndio, que pelo que se conhece at agora esto relacionadas a condutas de risco dos proprietrios do estabelecimento e de integrantes da banda, deve-se reconhecer que, como usual num evento dessa magnitude, se nota que houve falhas e deficincias sistmicas, que precisam ser apontadas para que se possamos entender sua origem e buscarmos avanos no sentido de promover a segurana coletiva. Antes de passar discusso especfica das causas do incndio e da agenda de mudanas propostas, cabe subsidiar a discusso com uma breve anlise da estrutura da legislao contra incndio e pnico no estado do Rio Grande do Sul e fazer uma reconstituio do histrico de utilizao da edificao que sofreu o evento.

4. CONSIDERAES SOBRE A ESTRUTURA ATUAL DA LEGISLAO DE SEGURANA CONTRA INCNDIO E PNICO

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Como previsto na Constituio Federal, os Estados podem legislar plenamente no caso de omisso legislativa por parte da Unio, como ocorre no caso da segurana contra incndio e pnico. Assim, no contexto brasileiro, cada Estado possui atualmente sua prpria legislao, os denominados Cdigos Estaduais de Segurana contra incndio e Pnico (COSCIP). No Rio Grande do Sul, alm da Lei Estadual e do Decreto Estadual, a regulamentao da rea est dispersa em diversos instrumentos tcnicos, como Resolues Tcnicas e Portarias. Isto dificulta aos profissionais, tanto projetistas como bombeiros, a interpretao e a aplicao das exigncias. notrio tambm, que detalhamentos tcnicos inseridos em leis e no em resolues tcnicas, engessam a possibilidade de modernizao sistemtica. A ausncia de um Cdigo Estadual consolidado, contendo todas as provises necessrias para que se promova a segurana contra incndio e pnico nas mais diversas situaes, abre caminho para que se busque suplementar a legislao a nvel municipal, o que acarreta numa falta de uniformidade de critrios, parmetros e procedimentos administrativos. Assim, apesar dos incndios apresentarem comportamentos semelhantes em qualquer lugar do pas, atualmente, um profissional que realize projetos em diferentes cidades do Brasil, deve conhecer diversas legislaes, que estabelecem diferentes exigncias para edificaes com caractersticas semelhantes.

5. HISTRICO DE UTILIZAO DA EDIFICAO De acordo com a documentao disponibilizada pela Prefeitura Municipal de Santa Maria Inspetoria do CREA-RS, a edificao onde foi implantada a Boate Kiss era originalmente um pavilho, construdo para uso como depsito na dcada de 50. Em 2003 o local sofreu reforma sem ampliao de rea (Alvar de Licena 1497/03) e convertido para uso como Curso Preparatrio para Escolas Superiores, o que acarretou em adaptaes e retirada parcial de paredes internas. O projeto, tendo por responsvel tcnico um engenheiro, aprovado em 22/10/2003. A ART relativa ao mesmo est registrada no CREA-RS. Em 2009, o local sofreu nova mudana de uso, passando a ser operado pela empresa SANTO ENTRETENIMENTO LTDA, criada em 20 de Abril de 2009 com o objetivo de atuar primariamente no ramo de Discotecas, danceterias, sales de dana e similares (cod. 93.29-8-01). Aparentemente a empresa contrata um escritrio de arquitetura para planejar o novo espao, e uma arquiteta do mesmo requer aprovao de projeto de Reforma sem Ampliao do imvel em

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27/07/2009 (foi localizada no CREA a ART no. 4897540, relativa ao Projeto de Reforma registrada em nome de uma das arquitetas, descrevendo o perodo do servio como indo de 22/07/2009 a 31/07/2009). O memorial descritivo do Projeto Arquitetnico, confeccionado por duas arquitetas, datado de Julho de 2009, foi apresentado Prefeitura, que, em documento sem assinatura, aparentemente fez uma anlise em 04/08/2009 e demandou uma srie de medidas e adequaes, inclusive relativas norma 9077/2001 Sadas de Emergncia em Edifcios. A SANTO ENTRETENIMENTO obtm, em 25/11/2009, uma Certido (4008/09) de Zoneamento e Uso do Solo, da Secretaria de Controle e Mobilidade Urbana da Prefeitura Municipal de Santa Maria, certificando que o imvel, de acordo com a Lei de Uso e Ocupao do Solo (Lei Complementar 33, de 29/12/2005) est situado na Zona 2, sendo permitido o uso para as atividades associativas, recreativas, culturais e desportivas e servios de alimentao (3.2.a), o que compatvel com a atividade principal da empresa. A empresa SANTO ENTRETENIMENTO se instala e solicita ento vistoria para receber Licena de Localizao, que realizada em 25/03/2010, depois da qual a mesma recebe informao de que poderia implantar naquela zona atividade de BAR E DANCETERIA. De acordo com a documentao obtida, a SANTO ENTRETENIMENTO LTDA recebeu a Licena de Operao em 04/03/2010 e o Alvar de Localizao relativo Boate Kiss em 14/04/2010. Para subsidiar a licena de operao foram disponibilizados, pelo proprietrio, dois documentos tcnicos: a) um LAUDO TCNICO com medies de nveis de presso sonora, emitido por engenheiro habilitado, cuja ART, nmero 5118124, se encontra registrada no CREA-RS (que descreve que o servio foi realizado entre 21/12/2009 e 25/12/2009). O Laudo descreve que o estabelecimento possui duas camadas de forro de gesso acartonado com espessura de 12 mm e sobre esse forro duas camadas de l de vidro de 50 mm de espessura e 24 kg/m3 de densidade, e b) um ESTUDO DE IMPACTO DE VIZINHANA, realizado por uma Arquiteta, cuja ART, nmero 4995627, tambm se encontra registrada no CREA-RS (e descreve que o servio foi realizado entre 21/09/2009 e 28/09/2009). Nesse ltimo documento se faz referncia a uma rea construda de 638,25 m2 (de acordo com o registro para fins de IPTU) e capacidade de 700 pessoas.

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Alm das ART relativas aos servios acima, existe registro no CREA-RS de uma ART (no. 5163136) relativa a Licenciamento Ambiental, servio realizado por uma Engenheira Qumica e de Segurana do Trabalho, no perodo de 26/01/2010 a 05/02/2010. Cabe destacar que, como de costume, a Licena de Operao estabelece, em seu item 2.4 que: No caso de necessidade, por parte do estabelecimento, de alterao na sua rea fsica, esta alterao dever ser previamente avaliada por esta Secretaria, atravs de solicitao de Licena Prvia. A Licena de Operao deveria ser renovada anualmente. Foram obtidos boletins de vistoria para esse fim, datados de 11/02/2011 e 19/04/2012 (no campo observaes do ltimo consta uma checagem do Alvar de Preveno e Proteo contra Incndio, baseado no PPCI 3106/1, vigente at 10/agosto/2012). Nos registros do CREA-RS, no consta Anotao de Responsabilidade Tcnica para o referido processo, como obrigatoriedade prevista na legislao vigente. A licena de operao que estava vigente no dia do sinistro foi emitida em 27/04/2012. Em 12 de Janeiro de 2012, a Prefeitura Municipal de Santa Maria solicitou um Laudo Acstico atualizado para obteno dessa nova Licena de Operao. Encontra-se nos registros do CREA-RS, uma ART (no. 6266037) de Projeto e Execuo de uma reforma na edificao, realizada de acordo com o registro entre 20/02/2012 e 12/03/2012, sob responsabilidade tcnica de um Engenheiro Civil. Segundo relatos, em torno do perodo da reforma foi efetuada a instalao do material de revestimento acstico, que teve papel determinante na ocorrncia do incndio e asfixia das vtimas. No h registro de quem especificou o emprego ou o tipo do mesmo e se o mesmo estava contemplado na reforma. Deduz-se que isso tenha sido feito para melhorar as condies acsticas, talvez porque se tivesse registros de reclamaes sobre o isolamento acstico 2, o que pode ter motivado o pedido da Prefeitura. O fato que com a incorporao do material inflamvel de revestimento acstico se plantou uma importante semente da tragdia. Um novo Laudo Tcnico de Medies de Nveis de Presso Sonora foi realizado por um Engenheiro Civil, em 22/03/2012, registrada no CREA-RS sob no. 6286944. Esse Laudo no registra a presena do revestimento acstico de espuma no entorno do palco, repetindo que o estabelecimento possui duas camadas de forro de gesso acartonado com espessura de 12 mm, e sobre esse forro duas camadas de l de vidro com 50 mm de espessura e 24 kg/m 3 de densidade.

Em certa documentao se faz referncia a um inqurito civil do Ministrio Pblico sobre Poluio Sonora.

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Histrico dos PPCI Segundo registros do Corpo de Bombeiros, o 1. Alvar de Preveno e Proteo Contra Incndio do estabelecimento para a boate Kiss foi emitido em 28/08/20093, com validade de 1 ano. De acordo com indicaes nos documentos obtidos, o mesmo foi concedido com base no PPCI 3106/1, de 26/06/2009. Nesse PPCI foi usada uma metragem de 615 m 2. O Alvar de Preveno e Proteo contra Incndio foi emitido em 28 de Agosto de 2009, com base nesse PPCI, sendo utilizado a ferramenta de gesto de PPCI denominada SIGPI (Sistema Integrado de Gesto da Preveno de Incndio). Constata-se nesse processo uma deficincia importante que deve ser explicitada e sanada. Normalmente, para edificaes com rea inferior a 750 m 2, a legislao estadual vigente dispensa a apresentao de PPCI completo, com ART emitida por profissional habilitado, para subsidiar a emisso do alvar. Pode nesses casos ser usado o chamado Processo Simplificado de Preveno e Proteo contra Incndio. Porm, no caso de boate ou clube noturno, a edificao automaticamente enquadrada na Classe F-6 da norma NBR 9.077 (cujo atendimento explicitamente demandado nas Legislaes Estaduais e Municipais). Nesses casos, conforme regulamentao do Corpo de Bombeiros, obrigatria a apresentao de PPCI completo, independentemente da rea. A Portaria nr 64/1999 do Corpo de Bombeiros estabelece que o PPCI completo deve ter ART do responsvel tcnico. Ou seja, o proprietrio deveria contratar um profissional habilitado para elaborar o mesmo. No foi localizada nenhuma ART associada ao PPCI ou a qualquer Projeto de Segurana contra Incndio e Pnico nos bancos de dados do CREA-RS. Ou seja, apesar de demandado pela legislao vigente, o proprietrio no contratou responsvel tcnico para esse servio. Essa falha no impediu a elaborao de um PPCI atravs do sistema SIG-PI (sistema digital criado para agilizar e padronizar os trabalhos de emisso de PPCI e adotado na maioria dos municpios do interior do Estado). Como, ao contrrio de outros municpios, Santa Maria no demandava compulsoriamente nesses casos, alm do registro no SIG-PI, a entrega de Projeto de Segurana contra Incndio documentado, foi gerado um PPCI para a edificao, sem responsvel tcnico. Dessa forma, aspectos importantes relativos configurao do espao para situaes de emergncia deixaram de ser adequadamente considerados, por profissional habilitado.
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Ou seja, antes da elaborao e anlise do PPCI, e da emisso do alvar dos bombeiros, foi concedida Licena de Operao. Essa uma prtica comum adotada at o momento em muitas cidades, para agilizar a operao efetiva dos empreendimentos, mas que deve ser modificada para o futuro, pois permite operao em condies no determinadas de segurana contra incndio.

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Em 21/12/2010 foi emitida a 1. Advertncia para renovao do alvar. Em resposta, os proprietrios fizeram um requerimento para inspeo, em 11/02/2011. O local foi inspecionado em 11/04/2011, quando se emitiu uma notificao de correo, que demandava correes nos extintores, iluminao de emergncia, sadas de emergncia e mangueiras de gs. No dia 25/07/2011 foi efetuada uma inspeo e contatado que as irregularidades haviam sido solucionadas. Um novo Alvar de Preveno e Proteo contra Incndio foi emitido em 11/08/2011.

6. PARECER TCNICO PRELIMINAR Na opinio da Comisso Especial do CREA-RS, a anlise das informaes disponveis at o momento aponta, como causas fundamentais para a ocorrncia do incndio, a combinao do uso de material de revestimento acstico inflamvel, exposto na zona do palco, associada realizao de show com componentes pirotcnicos. Analisando relatos, a propagao do incndio, por sua vez, foi fundamentalmente influenciada pela falha de funcionamento dos extintores localizados prximos ao palco, que poderiam ter extinguido o foco inicial de incndio. O grande nmero de vtimas, por sua vez, foi influenciado pela dificuldade de desocupao, pelas deficincias nas sadas de emergncia, e pelo excesso da lotao mxima permitida. A superlotao (aparentemente era comum que a casa abrigasse cerca de 1.000 pessoas, e isso parece ter ocorrido na noite do sinistro) e as caractersticas inadequadas do espao, em termos de sinalizao, tamanho e localizao das sadas de emergncia dificultou a evacuao. Essas deficincias foram compostas pela aparente falta de treinamento para situao de emergncias e da ausncia de equipamento de comunicao da equipe de segurana do local. Tudo isso contribuiu para retardar a sada das pessoas nos minutos posteriores ao incndio, tendo papel decisivo no nmero de vtimas. Muitas dessas falhas provavelmente teriam sido evitadas se houvesse sido realizado um Projeto de Segurana contra Incndio, por profissional habilitado e com formao especfica. Um problema que demanda correo que hoje, possvel, em muitos casos, fazer um PPCI sem um Projeto de Segurana contra Incndio e sem responsvel tcnico. necessrio revisar esse conceito. Mais ainda, necessrio consolidar a legislao e integrar os sistemas de controle do Corpo de Bombeiros, dos Conselhos Profissionais e demais rgos de fiscalizao. No caso especfico da

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Boate Kiss, apesar de ser previsto na Portaria 64/99 da Brigada Militar do Estado, que deve ser apresentada ART de Responsvel Tcnico, no h registro de que os proprietrios tenham contratado ou utilizado um profissional para elaborar o PPCI. Provavelmente os mesmos se aproveitaram da facilidade do Sistema SIG-PI, criado para agilizar a emisso dos Alvars de Preveno e Proteo contra Incndios, e usado pela maioria das municipalidades do Rio Grande do Sul, para gerar um PPCI sem que fossem cumpridas todas as demandas legais. Outro fato que demanda ateno que as normas e leis brasileiras ainda no tratam adequadamente as questes relativas ao controle de fumaa e a ausncia certificao de materiais para situaes de incndio. Adicionalmente, a falta de uniformidade e a fragmentao de informaes entre normas, decretos estaduais, leis municipais e resolues tcnicas, como j discutido, causa confuso e dificulta a verificao de atendimento a todos os itens. Finalmente, se verificou no incndio de Santa Maria que pode existir uma falha importante e que demanda reviso nos princpios de funcionamento da iluminao de emergncia. Como o fornecimento de energia eltrica no caiu nos primeiros momentos, a iluminao de emergncia, embora existisse, no cumpriu seu papel. necessrio alterar o funcionamento desses dispositivos para que os mesmos sejam acionados no s em caso de falta de luz, mas tambm se houver obstruo tica. Ou seja, como se pode verificar acima (e comum em todos os acidentes dessa magnitude), vrios fatores contriburam para que o resultado trgico ocorresse. Independentemente da responsabilizao civil e criminal, fundamental reconhecer que existem problemas e deficincias sistmicas, que necessitam ser reconhecidos e entendidos, para permitir que se faam avanos efetivos na busca por reduo de riscos. Buscando clarificar a opinio do painel de especialistas da Comisso Especial constituda pelo CREA-RS sobre as principais deficincias e problemas diagnosticados, os itens a seguir apresentam consideraes adicionais sobre aspectos crticos que caracterizaram o sinistro em Santa Maria.

A DINMICA DE PROPAGAO DE INCNDIO um princpio bsico amplamente conhecido que, para que a combusto ocorra, necessrio que estejam disponveis o combustvel, o oxignio e a fonte de ignio. Tecnicamente, quando essas trs condies esto presentes existe possibilidade de incio de incndio.

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A severidade do sinistro e sua forma de desenvolvimento no interior de uma edificao dependem primordialmente do poder calorfico e da disposio dos materiais disponveis para queima (carga de incndio) e das condies de ventilao do ambiente. O incndio desenvolve-se em quatro fases bem distintas, relacionadas com o tempo decorrido desde a ignio, sendo as mais importantes a serem entendidas, para fins das aes de salvamento, o de pr-aquecimento (pr-flashover) e a de ignio sbita generalizada (psflashover). Nessa seo se busca explicar como essas condies se desenvolveram no caso do Incndio da Boate Kiss, efetuadas com base nos resultados do levantamento fotogrfico realizado durante a visita de membros da Comisso Especial e informaes contidas em matrias veiculadas pela imprensa. A zona de origem do incndio restou evidenciada como sendo um dos palcos, fato atestado pelos testemunhos de pessoas que estavam no local, e confirmado pelo nvel de destruio verificado, decorrente do maior tempo de exposio a altas temperaturas. Confirmou-se durante a visita que as altas temperaturas causaram o colapso da estrutura da cobertura e degradaram os materiais e mveis presentes naquele setor. Dada a reduzida rea de ventilao existente e a rpida gerao de fumaa que o produto aplicado para o tratamento acstico produziu, aquele incndio no atingiu o estgio de ignio sbita generalizada (flashover), fenmeno caracterizado pela combusto instantnea de todos os materiais orgnicos disponveis e ainda no totalmente carbonizados em um mesmo ambiente no compartimentado, causando um rpido aumento de temperatura a nveis insuportveis. Dada a baixa ventilao, a quantidade de oxignio foi limitada, o que deve ter impedido que ocorresse o flashover. Em alguns momentos, porm, segundo relatos, foram notados clares" de chamas, indicando a ocorrncia do fenmeno conhecido como flameover, caracterizado pelo desenvolvimento de chamas inconstantes na zona limite inferior da nuvem de fumaa, onde ocorre o contato entre as partculas e gases aquecidos e o oxignio ainda disponvel nas camadas inferiores do ambiente. Nos demais locais de concentrao do pblico em direo s sadas de emergncia, as "marcas de queima" visualizadas indicam claramente a existncia de duas zonas, uma superior com alta concentrao de fumaa e calor, e uma inferior, com temperaturas mais baixas. Segundo estudos especializados e indicaes na norma NFPA 921, pode existir diferenas superiores a 300 Celsius entre estas. A zona quente foi aumentando, se aproximando do solo, at atingir cerca de 1m do solo, o que contribuiu decisivamente para a ocorrncia de vtimas. Aps alguns minutos do

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incio do incndio, a nica forma de sobreviver seria se manter abaixado, ou seja, se movimentar rastejando. Esse fato foi confirmado pelo nvel de destruio do revestimento superior em comparao com o alto grau de preservao de materiais muito sensveis ao calor como os plsticos das lixeiras e baldes de gelo, madeira dos balces de atendimento ou revestimento das cadeiras e portas. Desta forma, notria a relevncia que deve ser atribuda aos sistemas de controle de fumaa dos ambientes, bem como s caractersticas de gerao de fumaa e de toxicidade dos materiais empregados, pois aumentaria a altura disponvel para deslocamento das pessoas e o tempo para o deslocamento das pessoas, proporcionando condies mais favorveis sobrevivncia.

SOBRE A CONCEPO DO ESPAO E DAS SADAS DE EMERGNCIA O instrumento fundamental sobre o qual se apoia a segurana contra incndios o PPCI. Como j explicado nesse documento, o alvar de liberao dos bombeiros recebido em agosto de 2011 pela boate Kiss foi baseado num PPCI gerado pelo sistema SIG-PI, o que no garantiu o atendimento Portaria 64/99, que demanda ART do responsvel tcnico para edificaes classificadas tipo F-6. Outro aspecto fundamental que necessita ser modificado que, mesmo que haja um responsvel tcnico, atualmente o sistema referenciado no torna compulsrio que o PPCI inclua um Projeto de Segurana contra Incndio, como seria recomendvel. Ou seja, o modelo de PPCI atual muitas vezes envolve apenas verificaes e recomendaes sobre aspectos como a disposio e nmero de extintores. Esses aspectos so importantes, mas a anlise deve ser tecnicamente mais profunda para que se possam reduzir efetivamente os riscos. No basta simplesmente verificar formalmente o atendimento s normativas e leis aplicveis, mas sim necessrio se preocupar em produzir um resultado tcnico eficiente e eficaz. recomendvel, ainda, revisar a disposio que permite que muitas edificaes com rea menor que 750 m2 sejam dispensadas de apresentar um PPCI completo, podendo apresentar somente documentao simplificada. No caso especfico da Boate Kiss, o clculo de ocupao divulgado, que consideraria 691 pessoas e justifica as dimenses das portas, usa critrios efetivamente existentes na NBR 9.077, porm segundo as evidncias, o estabelecimento muitas vezes operava com uma lotao muito maior. Alm disso, a configurao das sadas de emergncia deixa a impresso que se buscou

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subterfgios para atender os requisitos de norma, ao invs de se atentar para a segurana efetiva dos usurios. Edificaes classe F-6 demandam, segundo a NBR 9.077, duas sadas de emergncia localizadas o mais distante possvel uma da outra. Aproveitando que a redao da norma vaga e que isso permite uma discricionariedade que d margem a solues indesejveis tecnicamente, aparentemente se considerou que existiam duas portas de emergncia, pois havia duas passagens que davam num trio de entrada, e neste trio havia duas aberturas. Dessa forma, aproveitando as deficincias normativas, possivelmente se tentou evitar ter que abrir uma nova abertura na fachada do edifcio, ou mesmo reduzir a rea destinada ao pblico para construir uma rota de fuga alternativa. O tipo de situao vigente na Boate Kiss certamente no seria aprovada ou adotada por qualquer especialista em Segurana contra Incndio com alguma experincia. Infelizmente, na realidade atual, no necessrio ser especialista para elaborar um PPCI. Basta a habilitao bsica e em alguns casos, basta que se atenda alguns requisitos bsicos. Essa situao deve ser alterada. A Comisso Especial do CREA considera que, para promover a qualificao da Segurana contra Incndio, deve ser obrigatria a formao especfica em Segurana contra Incndio e Pnico. Mais ainda, necessrio tornar compulsria a elaborao de um Projeto de Segurana contra Incndio, preferencialmente elaborado por profissional com habilitao especfica. Os fatos evidenciam que somente a formao bsica em engenharia e arquitetura no suficiente para garantir as bases tericas necessrias para elaborar um PPCI adequado. Para dar sustentao a essa estratgia, fundamental iniciar imediatamente estudos objetivando viabilizar que o meio acadmico oferte capacitao nesse sentido, que sejam feitos ajustes na legislao e que o sistema CONFEA-CREA/CAU inicie um processo para modificar as atribuies profissionais que atendam essa nova realidade. Obviamente, o ideal proporcionar sadas bem sinalizadas, com alta capacidade de passagem, e distribudas de forma a reduzir distncias a percorrer e evitar acmulos de fluxo de pessoas. Apesar da deficincia nas sadas de emergncia da Boate Kiss, se as rotas de evacuao e as prprias sadas estivessem desobstrudas, isso teria contribudo significativamente para reduzir o nmero de vtimas. Porm, a visita ao local evidenciou que o mesmo apresentava caractersticas muito desfavorveis para a evacuao dos usurios. Alm da deficincia nas sadas de emergncia, havia vrios obstculos e barreiras que, na prtica, reduziam violentamente o

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espao disponvel para a fuga. Esses causaram quedas e certamente aumentaram o nmero de mortes. fundamental conscientizar proprietrios sobre a necessidade de preservar o acesso livre e fcil s sadas de emergncia, e banir a prtica de obstruo da via pblica nas rotas e descargas das sadas de emergncia, j proibida pela legislao. necessrio, ainda, melhorar a anlise das rotas de fuga. Atualmente se dispe de mtodos de dimensionamento e de simulaes computacionais de fluxo da evacuao aceitos e utilizados em diversos pases. Impe-se a modernizao dos parmetros e a adoo de mtodos mais eficientes e com detalhamentos melhores definidos. Sugere-se ainda, a colocao de placas atentando para a capacidade de pblico, bem como o aviso peridico durante o evento sobre a existncia e localizao das sadas de emergncia.

SOBRE OS SISTEMAS DE CONTROLE DE FUMAA A legislao estadual claramente omissa quanto s exigncias de sistemas de controle de fumaa nos ambientes de reunio de pblico, quer seja pela aplicao de materiais de revestimento com caractersticas de pouca gerao de fumaa, quer seja por sistemas naturais ou forados de exausto desta. Em outras palavras, no existem requisitos especficos que garantam altura mnima livre de fumaa nas rotas de fuga externas s escadas de emergncia, que neste caso no existiam. Nos pases mais desenvolvidos, os projetos para controle de fumaa so imprescindveis, pois realmente previnem e proporcionam maior tempo para a sada das pessoas. Este carter preventivo supera muitas vezes at a ideologia interventiva de combate ao incndio em seu desenvolvimento inicial pela aplicao, por exemplo, de sistema de chuveiros automticos (sprinklers). Os dois sistemas so indispensveis conforme o risco de incndio da edificao, e devem ser aplicados de forma harmonizada atravs de um projeto realizado por profissional competente. No incndio da boate Kiss em Santa Maria, mais do que a propagao do incndio ou do que as temperaturas evidenciadas pela anlise dos vdeos divulgados pelas redes sociais e matrias jornalsticas, a concentrao e toxicidade da fumaa gerada foram decisivas para o surgimento de tantas vtimas fatais.

SOBRE AS CONDUTAS DE RISCO

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Pelo menos 5 condutas de risco, que agravaram o risco de incndio e colaboraram para o trgico resultados registrado, devem ser destacadas, como exemplos negativos de comportamento que devem ser combatidos e reprimidos: a) Em torno de maro de 2012, quando houve uma reforma com ART registrada no CREARS, foi efetuada a incorporao de material inflamvel, sem que fossem notificadas as autoridades, em especial o Corpo de Bombeiros. Isso seria uma demanda urgente, pois envolvia aumento da carga de incndio4. Isto uma negligncia sria, pois qualquer

reforma demanda imediatamente a solicitao de novo Alvar, pedido que s aconteceu aps a perda de validade deste. Em outras palavras, um novo PPCI deveria ser iniciado imediatamente aps a reforma efetuada. No existe ainda registro de que isso tenha ocorrido at a perda de validade do alvar emitido em agosto de 2011, que era vlido at agosto de 2012; b) A boate aparentemente operava com lotao acima da prevista no PPCI, usada como referncia para verificar a dimenso necessria das sadas de emergncia; c) As rotas de fuga foram obstaculizadas com elementos metlicos, tanto internamente quanto externamente, o que reduziu sua capacidade de escoamento de pessoas, causou atrasos na evacuao e provocou quedas e ferimentos aos usurios que tentavam escapar do incndio; d) Houve apresentao da banda com Show Pirotcnico sem que houvesse licena especfica das autoridades para tanto; e) No havia sadas alternativas de emergncia na edificao;

SOBRE O MATERIAL DE REVESTIMENTO ACSTICO Em relao ao material de revestimento acstico, segundo se sabe at o momento, o mesmo foi instalado durante ou logo aps a reforma realizada em maro de 2012, em uma rea de aproximadamente um tero da total, localizada prxima ao palco. No se sabe se o mesmo foi especificado pelo profissional responsvel pela reforma ou por algum outro profissional tcnico, nem se a seleo do mesmo foi efetuada pelos proprietrios ou pelos agentes encarregados da reforma. Essa apurao de responsabilidades fundamental para fins de responsabilizao.
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Infelizmente, porque o corpo normativo e nossas leis estaduais esto desatualizadas, esse importante fator que determina a severidade de sinistros no iria mudar a classificao atual, que se baseia s na ocupao estimada e no tipo de atividade. Mas se tivesse sido contratado um profissional habilitado e experiente, como demandado na instruo 64, se esperaria que o mesmo impedisse o uso do material inflamvel (que vedado pela legislao municipal) ou adotasse medidas de proteo e evacuao mais eficientes.

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Sob o ponto de vista tcnico, entretanto, o mais importante verificar porque um material com essas qualidades estava disponvel no mercado, qual sua composio e fornecedor. Deve-se avaliar a responsabilidade do ltimo luz do cdigo de defesa do consumidor e que deva ser melhor especificada e controlada a comercializao de produtos que no atendam s normas. Existem sistemas de isolamento acstico devidamente certificados, que atendem normativas brasileiras e internacionais, evidenciando comportamento aceitvel em situao de incndio. Amostras foram coletadas para determinar a composio e comportamento ao fogo do revestimento. Pelas informaes disponveis at o momento, o material usado altamente inflamvel, contm poliuretano em sua formulao, libera gases txicos e no contm retardadores de chama. Dadas essas caractersticas, o mesmo no poderia ter sido aplicado como revestimento interno na cidade de Santa Maria, onde o uso de materiais inflamveis e txicos vedado pela Lei Municipal. No caso especfico da Boate Kiss, o revestimento acstico inflamvel foi aplicado de forma aparente no palco, sobre o revestimento original de gesso acartonado e l de rocha. Como o palco era elevado, o contato entre os elementos pirotcnicos usados no show do Conjunto Gurizada Fandangueira e o material inflamvel se tornou possvel. Estavam configuradas as condies para o inicio do sinistro. Para evitar a repetio de problemas desse tipo, uma forte estratgia deve ser iniciada para banir o uso de materiais inflamveis e txicos, como j aconteceu em outros pases que classificam e certificam a qualidade de todos os materiais de revestimento quanto reao ao fogo.

SOBRE O USO DE ARTEFATOS PIROTCNICOS Em relao ao show, segundo se depreende dos testemunhos e dados divulgados pela investigao oficial e pela imprensa, foi utilizado um artefato inadequado para uso interno, que produz fascamento intenso e de alta temperatura, que poderia facilmente provocar a ignio do material inflamvel do revestimento acstico. O uso de um artefato pirotcnico em ambiente fechado um comportamento de risco inaceitvel e que evidencia claramente a percepo deficiente sobre segurana contra incndio. A legislao vigente estabelece que shows pirotcnicos possam ser realizados em ambientes fechados, mas demandam licenas especficas, que no foram solicitadas no caso da boate Kiss (Apesar de no ter sido aplicada no presente caso, a Comisso acredita que essa legislao deve ser revista e tornada ainda mais restritiva e punitiva).

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Portanto, o fatdico show pirotcnico nunca deveria ter acontecido. Se o mesmo era usual, como amplamente divulgado na imprensa, foi somente o acaso que evitou outros acidentes. O fator determinante para o sinistro que o artefato adquirido e utilizado na noite de 27 de Janeiro de 2013, segundo relatos, era do tipo inadequado para uso interno. Percebe-se que a combinao de uso desse elemento, altamente combustvel e txico, acima de um piso elevado (o palco), onde a altura at o revestimento acstico era pequena, foi decisiva para o incio da conflagrao.

SOBRE OS SISTEMAS DE ALARME, SINALIZAO E ILUMINAO DE EMERGNCIA Pelas informaes disponveis, em termos de sinalizao de emergncia, a boate Kiss atendia os requisitos. Na verdade at superava os requisitos, pois somente em Porto Alegre se demandam sistemas autnomos de sinalizao. No interior do estado, inclusive em Santa Maria, se admite o uso de sinalizao luminofosforescente. O interior do prdio apresentava vrios ambientes interligados por passagens. Alm disso, havia barreiras fsicas de guarda-corpos metlicos na frente dos bares para organizar o seu acesso e antes da porta de sada da edificao. A sinalizao de emergncia no era adequada para permitir uma sada organizada com rapidez e segurana por ocasio de um incndio.

Como deve ser a sinalizao de emergncia?

Como a boate no era constituda de um salo nico deveria haver sinalizao abundante para organizar o fluxo das pessoas para a sada de emergncia que era somente frontal. Esta sinalizao pode ser fixada no teto, paredes e piso. Quanto a altura mnima da sua borda inferior do piso quando fixadas nas paredes ocorrem divergncias, fator importante para a sua visualizao. A NBR 9077:2001 recomenda a altura de 1,60m e temos a legislao de So Paulo que determina 1,80m. Porm, o recomendvel seria 2,00m, pois hoje as pessoas so mais altas, e quando esto em p, reunidas num ambiente, a dificuldade de visualizao pode ser grande. Outra questo importante sua visualizao no escuro, quando a iluminao normal do prdio for desligada. Pode ser luminosa por meio de energia de acumuladores ou outro sistema de iluminao de emergncia, e/ou fotoluminescente, isto , pintadas com tintas especiais que permanecem visveis (fosforescentes) no escuro por vrias horas. As placas fotoluminescentes

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em ambientes fechados, com pouca iluminao por vrias horas do dia e da noite, no so recomendadas, sendo mas indicadas a sinalizao com fonte prpria de iluminao. A sinalizao poderia ser por meio de pequenas luminrias instaladas no piso do ambiente indicando o caminho que deve ser seguido para alcanar a sada (iguais s pequenas lmpadas instaladas nas escadas de cinemas), porque uma pessoa, em situao de emergncia de incndio, tende a se curvar para baixo e sair olhando para o piso. IMPORTANTE: Como se determina a localizao adequada destes sinais? As normas e legislaes determinam afastamentos mnimos, mximos e posies adequadas para a sua perfeita visibilidade. No entanto, s vezes, por questes arquitetnicas, de obstrues e de dificuldades de instalao, estas medidas no podem ser observadas. Nesta questo da sinalizao, bem como para outros equipamentos de segurana que sero detalhadas adiante, surge uma palavra extremamente importante no projeto de proteo contra incndio: O CENRIO. Deve-se posicionar os observadores em vrios pontos de um ambiente, principalmente nos pontos do ambiente mais distante da sada final, e verificar, para cada posio, onde devero ser instalados os luminosos ou placas de sinalizao. A visibilidade da sinalizao deve ocorrer de qualquer ponto do ambiente, mesmo que haja obstculos intermedirios. Quanto iluminao de emergncia, a anlise do ocorrido evidencia que recomendvel que os sistemas de acionamento da iluminao de emergncia sejam modificados. As luzes s foram acionadas quando houve a queda de luz, momento em que a fumaa j tomava conta do ambiente. O acionamento deve ser em funo da obstruo de viso, ou ainda por acionamento manual. Alm disso, sistemas de deteco e de alarmes devem ser compulsrios, pois a legislao estadual no explica claramente as caractersticas das edificaes e dos sistemas a serem adotados, deixando margem para a no aplicao de deteco automtica de incndio.

SOBRE A FALTA DE PREPARO DOS FUNCIONRIOS Nas matrias veiculadas, ficou tcita a falta de preparo dos funcionrios para alertar e orientar os usurios para a sada segura. Essa falta de preparo foi um componente importante que agravou as deficincias do sistema de evacuao. Ao contrrio, ao demorar para liberar as portas de sada, buscando verificar se pagamentos de despesas haviam sido efetuados, a equipe de segurana acabou contribuindo para o aumento de vtimas.

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O treinamento deve ir alm do j exigido pela legislao Estadual e Resoluo Tcnica do Corpo de Bombeiros e Normas Brasileiras da ABNT. Todo funcionrio deve ter certificao e treinamento bsico em gesto de emergncias e primeiros socorros. Medidas devem ser tomadas para fiscalizar se o treinamento dado de forma regular a toda as equipes, especialmente as de segurana. Para orientar as aes, deve ser exigida a elaborao, divulgao e apresentao de um plano de emergncia e contingncias para estabelecimentos com maior risco de incndio, inclusive locais de reunio de pblico.

SOBRE A ESTRUTURA DE FISCALIZAO Percebe-se pelas fontes iniciais, que todas as alteraes que aumentaram a probabilidade de ocorrncia do incndio na boate Kiss foram efetuadas durante a validade do alvar de preveno e proteo contra incndio sem a devida comunicao aos rgos competentes. A constatao da irregularidade, ento, demandaria uma fiscalizao assistemtica das diversas edificaes existentes e em funcionamento. No entanto, notrio que estas aes proativas de fiscalizao so proporcionais aos recursos humanos e o aparelhamento disponibilizados para esta tarefa. O problema de grandes dimenses. Sabe-se, empiricamente, que um considervel nmero de ocupaes no possui o alvar de preveno e proteo contra incndio e sequer encaminharam o plano para anlise das autoridades. necessria uma mudana radical, que permita passar de um carter reativo de procedimentos para a adoo de aes preventivas eficientes. Para isso, deve existir um real fortalecimento dos setores tcnicos e de fiscalizao, que atualmente no so suficientes para atender demanda existente. Sugere-se, ainda, uma reviso das penalidades aplicadas aos infratores, pois atualmente a previso legal permite que grandes empresas recebam multas com valores irrisrios em comparao ao porte delas.

SOBRE AS DEFICINCIAS DO SISTEMA REGULATRIO

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Na opinio da Comisso Especial, o sinistro de Santa Maria chama a ateno para algumas claras deficincias do sistema regulatrio de segurana contra incndio e pnico no Estado do Rio Grande do Sul. Tanto a NBR 9077 como diversas outras normativas se mostraram pouco precisas. O uso de definies e especificaes genricas e amplas gera a possibilidade de interpretaes diversas, algumas tecnicamente inadequadas. necessrio revisar e atualizar o corpo normativo, luz do verificado nessa tragdia. Existe necessidade de melhorar itens relativos a controle de fumaa e comportamento mnimo e certificao de materiais de revestimento ao fogo. Por outro lado, a legislao estadual tambm necessita reviso, pois est desatualizada e no incorpora questes fundamentais. Ademais, a disperso de instrues em cdigos municipais, normas, resolues tcnicas dos bombeiros e decretos-lei gera uma dificuldade de compreenso e acompanhamento tcnico. No caso particular de Santa Maria, cabe destacar que a legislao municipal pode ser considerada como adequada e mais avanada do que a muitos outros municpios. A mesma no s remete direto norma NBR 9077 para sadas de emergncia, o que uma boa prtica, como veda o uso de materiais inflamveis e no txicos, apesar de no especificar parmetros precisos de ignitabilidade, propagao das chamas, e velocidade (taxa) de produo da fumaa, que caracterizem o risco de sua utilizao. O sistema regulatrio deve avanar rapidamente. necessrio estabelecer um sistema legislativo e de regulamentos claro, nico, compreensvel e acessvel populao, com documentos modernos que constem os detalhamentos necessrios no que for passvel de previso.

7. PROPOSTAS DE AO Com base nas anlises, constataes e reflexes sumarizadas nos itens anteriores a Comisso Especial do CREA-RS recomenda a adoo de uma srie de aes, em regime de urgncia: Criao de Foras-Tarefa nos municpios de grande porte, com representantes da Prefeitura, Corpo de Bombeiros, Inspetorias do CREA-RS e outros interessados, para fazer uma anlise urgente da situao vigente em locais de grande aglomerao de pessoas e outras situaes de risco; Criao de uma Comisso de Estudos, com participao do CREA-RS, Corpo de Bombeiros, entidades acadmicas, representantes das instituies da rea,

preferencialmente em parceria com a ABNT, para mapear as deficincias existentes no

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corpo normativo e no conjunto de leis e decretos que regulamentam a matria, e propor alteraes visando reduzir a discricionariedade e melhorar a aplicao dos requisitos das resolues, leis e normas, em carter administrativo e tcnico; Criao de uma Comisso Parlamentar Multipartidria para elaborar um CDIGO ESTADUAL DE SEGURANA CONTRA INCENDIO E PANICO, com base nos trabalhos da comisso de Estudos; Edio de Decreto do Governo do Estado ou do Corpo de Bombeiros disciplinando, provisoriamente, at edio do CDIGO ESTADUAL DE SEGURANA CONTRA INCENDIO E PANICO, algumas questes urgentes relativas Segurana contra Incndio, inclusive: o Tornando obrigatria a apresentao de PROJETO DE SEGURANA CONTRA INCNDIO E PNICO (que deve ser visto como um projeto complementar, assim como so o hidrulico e o eltrico), devidamente detalhado e emitido por profissional competente, como base para o PPCI; o Estabelecer que todo o material usado em revestimentos deve ser certificado pelo fabricante, que deve demonstrar que o mesmo atende os requisitos das normas de propagao de incndio e de gerao de fumaa5; o Proibindo que sejam emitidos licenciamentos provisrios de atividades de risco sem alvars expedidos pelo Corpo de Bombeiros; o Determinando que todos os funcionrios que atuam na segurana de locais de concentrao de pblico tenham treinamento e certificao para lidar com situaes de emergncia (pode-se considerar as normas NFPA 1221, 1561, 1710 e 1720 como base); o Determinando que todos os funcionrios que atuam em locais de concentrao de pblico recebam e sejam treinados, inclusive para operar equipamentos de comunicao; o Tornando obrigatria a instalao de deteco e alarme contra incndio em todos os locais de alta circulao ou concentrao de pblico; o Proibindo shows com uso de material pirotcnico em locais internos;

Em alguns casos pode ser necessrio usar tinta antichama ou protees para melhorar o desempenho de materiais

de revestimento de paredes e tetos.

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Criao de uma Comisso de Estudos para desenvolver um projeto, a ser apresentado ao Sistema CONFEA-CREA, de formao especfica em Segurana contra Incndio e Gesto de Emergncias, em nvel de especializao ou graduao, que se torne requisito obrigatrio para habilitao de elaborao de Projetos de Segurana contra incndio;

Criao de uma Campanha Institucional Estadual, em conjunto com o Corpo de Bombeiros, CREA-RS, Instituies Profissionais e de Classe associadas Construo Civil e Meio Acadmico, para divulgao de informaes e melhoria da percepo de risco, que cheguem inclusive s famlias que ocupam residncias unifamiliares, as quais no so abrangidas pela legislao vigente, mas apresentam a maior incidncia de incndios no Estado;

Criao de uma Comisso de Trabalho, incluindo associaes, conselhos de classe e representantes do meio acadmico e do corpo de bombeiros, para estudar e implantar um PLANO EMERGENCIAL DE CAPACITAO especfico para os profissionais que atuam na rea de Preveno de Incndios;

Solicitar ABNT, atravs do CB-24, a abertura de Comisso Especial visando elaborar propostas de normas brasileiras para especificao de materiais de revestimento e estabelecimento de requisitos mnimos para Segurana contra Incndio e Pnico em edificaes com ocupaes destinadas a reunio de pblico;

Criao e operacionalizao, no mbito do Corpo de Bombeiros da Brigada Militar do Estado do Rio Grande do Sul, de um Departamento Tcnico que agregue engenheiros habilitados e outros profissionais experientes para lidar com questes estratgicas e operacionais de Segurana contra Incndio, que possibilite a consolidao de um sistema de gesto padronizado em todo o Estado, com uniformidade de procedimentos;

Criao de uma Comisso de Estudos, com representantes acadmicos e profissionais, para desenvolver um projeto, a ser apresentado ao Sistema CONFEA-CREA, de formao especfica em Segurana contra Incndio e Gesto de Emergncias, em nvel de especializao ou graduao, que se torne requisito obrigatrio para habilitao de elaborao de Projetos de Segurana contra incndio;

Criao de uma Comisso de Trabalho para analisar avanos necessrios nos Sistemas de Sinalizao e Iluminao de emergncia6, luz do verificado em Santa Maria; Por fim, necessrio estabelecer uma Comisso de Trabalho para revisar e melhorar o Sistema SIG-PI, ou criar um novo modelo de gesto digital. A Comisso entende que

Sugere-se como parmetro que, em grandes ambientes, se deve utilizar luminrias embutidas no piso, com luz de cor amarela de 50 cm em 50 cm marcando todo o caminho at a porta de sada.

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proporcionar celeridade ao processo atravs de sistemas informatizados eficientes imprescindvel para o atendimento da demanda existente. Porm, tornar o processo clere no incorre em transform-lo superficial. Esta uma importante ferramenta, mas no deve substituir o conhecimento tcnico representado pelos projetos e memoriais especficos, nem as etapas de anlise regulamentares. Sugere-se sim, um sistema informatizado eficiente de gerenciamento processual, tanto para uso interno dos rgos de fiscalizao, como para os profissionais, dentro dos seus nveis de acesso. Este poderia criar uma interface na Internet com a automao do nvel de uma loja virtual, para os profissionais e proprietrios de imveis e de estabelecimentos. Essa interface poderia possibilitar as seguintes aes: a) Envio do PPCI para exame; b) Gerao de boletos para o pagamento das taxas e multas aplicadas na rede bancria; c) Interface com o sistema de verificao da habilitao tcnica do profissional contratado para a elaborao do PPCI e dos projetos especficos que o compem; d) Recebimento on-line do Certificado de Conformidade aps a anlise do plano e projetos; e) Agendamento on-line das inspees; f) Resultado das inspees gerados automaticamente com a utilizao de equipamentos como tablets ou smartfones; g) Recebimento do Alvar de Preveno e Proteo contra Incndio com certificao digital aps o cumprimento de todas as etapas.

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ANEXO I
Eng. Telmo Brentano & Eng. Eduardo Estevam
Para contribuir com a Anlise do Ocorrido, em termos de atendimento ao esperado, esse anexo contm uma anlise de diversos itens e equipamentos que seriam necessrios para a proteo de um ambiente com o mesmo tipo de ocupao, no caso de locais de reunio de pblico. Sero apresentadas anlises acerca de todos os equipamentos ideais e atuais que seriam necessrios para a proteo de uma edificao ou ambiente com o mesmo tipo de ocupao da Boate Kiss, no caso de reunio de pblico, classificado como F6 na NBR 9077:2001. Ressalte-se que a necessidade de alguns ou todos os equipamentos abaixo citados vai depender das condies de ocupao do local, como populao, rea, altura, etc. Sinalizao de emergncia; Iluminao de emergncia; Sadas de emergncia; Alarme e deteco de incndio; Controle de fumaa; Sistemas de combate a incndios; Mantas e extintores ou chuveiros automticos para fogos em gorduras (quando houver cozinhas); Acesso para as viaturas do Corpo de Bombeiros Brigada de incndio

1. Sinalizao de emergncia Anlise do local

O interior do prdio apresenta vrios ambientes interligados por passagens. Alm disso, havia barreiras fsicas de guarda-corpos metlicos na frente dos bares para organizar o seu acesso e antes da porta de sada da edificao. A sinalizao de emergncia no era suficiente para permitir uma sada organizada com rapidez e segurana por ocasio de um incndio.

Como deve ser a sinalizao de emergncia?

Como a boate no era constituda de um salo nico deveria haver sinalizao abundante para organizar o fluxo das pessoas para a sada de emergncia que era somente frontal. Esta sinalizao pode ser fixada no teto, paredes e piso. Quanto a altura mnima da sua borda inferior do piso quando fixadas nas paredes ocorrem divergncias, fator importante para a sua visualizao. A NBR 9077:2001 recomenda a altura de 1,60m, e temos a legislao de So Paulo determina 1,80m. Porm, o recomendvel seria 2,00m, pois hoje as pessoas so mais altas, e quando esto em p, reunidas num ambiente, a dificuldade de visualizao pode ser grande. Outra questo importante sua visualizao no escuro, quando a iluminao normal do prdio for desligada. Pode ser luminosa por meio de energia de acumuladores ou outro sistema de iluminao de emergncia, e/ou fotoluminescente, isto , pintadas com tintas especiais que permanecem visveis (fosforescentes) no escuro por vrias horas. As placas fotoluminescentes em ambientes fechados, com pouca iluminao por vrias horas do dia e da noite, no so recomendveis, sendo mais indicadas a sinalizao com fonte prpria de iluminao. A sinalizao poderia ser por meio de pequenas luminrias instaladas no piso do ambiente indicando o caminho que deve ser seguido para alcanar a sada (iguais s pequenas lmpadas instaladas nas escadas de

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cinemas), porque uma pessoa, em situao de emergncia de incndio, tende a se curvar para baixo e sair olhando para o piso.

IMPORTANTE: Como se determina a localizao adequada destes sinais? As normas e legislaes

determinam afastamentos mnimos, mximos e posies adequadas para a sua perfeita visibilidade. No entanto, s vezes, por questes arquitetnicas, de obstrues e de dificuldades de instalao, estas medidas no podem ser observadas. Nesta questo da sinalizao, bem como para outros equipamentos de segurana que sero detalhadas adiante, surge uma palavra extremamente importante no projeto de proteo contra incndio: O CENRIO. Devem-se posicionar os observadores em vrios pontos de um ambiente, principalmente nos pontos do ambiente mais distantes da sada final, e verificar, para cada posio, onde devero ser instalados os luminosos ou placas de sinalizao. A visibilidade da sinalizao deve ocorrer de qualquer ponto do ambiente, mesmo que haja obstculos intermedirios.

2.

Iluminao de emergncia Anlise do local

Pelas informaes disponveis, em termos de iluminao de emergncia, a boate Kiss atendia os requisitos. Na verdade at superava-os, pois somente em Porto Alegre se demandam sistemas autnomos com acumuladores. Devem-se rever os conceitos e, nos casos de grandes ambientes a sinalizao de emergncia deve ser aplicada ao piso. A anlise do ocorrido evidencia que recomendvel que os sistemas de luzes de emergncia sejam modificados. As luzes s foram acionadas quando houve a queda de luz, momento em que a fumaa j tomava conta do ambiente. O acionamento deve ser em funo da obstruo de viso.

Como deve ser a iluminao de emergncia?

Numa situao de incndio, desligada a rede geral de energia eltrica da edificao, sendo comutada automaticamente a rede de energia de emergncia ou as luminrias ligadas a acumuladores ou gerador. Como a rede geral de energia desligada manualmente ou por falha na instalao eltrica, a iluminao de emergncia poderia ser ligada automaticamente quando um detector de fumaa fosse acionado, permanecendo ligada ainda a rede geral, at o seu desligamento. Poderia ainda, serem acionadas manualmente com botoeiras instaladas em locais de vigilncia constante e no palco. Hoje h sistemas de iluminao de emergncia bem econmicos e eficientes, mas deve se ter cuidados com certas luminrias que tem uma vida til de funcionamento muito pequena, e algumas no garantem o nvel de iluminamento adequado. Por isso, estes sistemas devem ser testados periodicamente. A iluminao de emergncia se apresenta importante na ao de proporcionar uma sada rpida e segura, iluminando obstculos e evitando a queda de pessoas. Quanto localizao deve-se ter o cuidado de verificar os possveis obstculos s luminrias e nos caminhos de sada do ambiente devem ter iluminao reforada.

3.

Sadas de emergncia Anlise do local

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A boate Kiss apresentava somente uma sada de emergncia, que era a mesma de acesso a ela. Era formada por duas portas com vo de luz de 1,75m de largura e outra com 1,6m a outra, almofadadas internamente com espuma e couro sinttico, e entre elas uma divisria central fixa de 1,0m. Como eram dois vos de luz, frontalmente boate eram colocados guarda-corpos metlicos para formar bretes ordenadores de fluxo. Na parte interna havia guarda-corpos metlicos separando espaos e ordenando o fluxo dos ocupantes. Estes guarda-corpos, tanto interna como externamente, foram elementos de obstruo sada das pessoas na ocasio da desocupao, principalmente os frontais s portas de sada, cuja passagem era menor que a largura das duas portas. As paredes laterais e de fundo da boate ficavam justapostas s paredes dos prdios vizinhos, no havendo janelas ou outras sadas disponveis. O prdio era totalmente fechado em todo o seu permetro, inclusive na fachada, com exceo das referidas portas frontais justapostas de acesso e sada. A populao mxima calculada no projeto era de 691 pessoas, e desconsiderando a letalidade do gs proveniente da combusto do revestimento acstico de poliuretano, a largura necessria de sada poderia ser considerada adequada. Mesmo assim, nesta situao para este tipo de ocupao, a sada de emergncia com portas justapostas totalmente inconcebvel e jamais deveria ser considerada vivel e aceita. E, com o revestimento acstico inadequado aplicado e altamente txico, que em questo de minutos mata uma pessoa, o nmero de sadas alternativas deveria ser bem maior.

Como deve ser a sada de emergncia?

Novamente surge a palavra CENRIO. E se incndio tivesse ocorrido junto porta de entrada/sada da boate quais seriam as consequncias? Por isso, toda vez que se analisa um projeto de segurana contra incndio relativamente s sadas de emergncia, devem ser feitas simulaes considerando que qualquer pessoa que esteja em qualquer ponto da edificao tenha a possibilidade de sair com segurana por uma porta de sada de emergncia alternativa. As legislaes e normas do parmetros para o clculo da populao, localizao das portas, etc., o que deve servir de orientao ao projetista, mas devem ser elas aperfeioadas. Edificaes com classe de risco F6, locais de reunio de pblico, segundo a NBR 9077:2001, demandam duas sadas de emergncia, no mnimo, localizadas o mais distante possvel uma da outra. Duas portas justapostas e separadas por uma coluna central de um metro de largura, no poderiam ser consideradas como duas sadas de emergncia independentes e afastadas entre si.

Mas, quatro questes importantes devem ser consideradas: Sempre deve ser analisado o cenrio, com simulaes das diversas situaes possveis e relativas de localizaes do fogo, dos ocupantes e das sadas de emergncia. Jamais a sada de qualquer ocupante, independentemente de sua localizao, pode ser obstruda pelo fogo, em qualquer situao; Quem elabora o projeto e quem o analisa devem ter bom conhecimento sobre o assunto; As legislaes estaduais e normas brasileiras devem ser atualizadas periodicamente; Deve ser elaborado um Cdigo Brasileiro de Segurana Contra Incndio e Pnico.

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O clculo de ocupao divulgado, que considera 691 pessoas, foi feito usando alternativas efetivamente existentes na NBR 9.077:2001, porm, segundo as evidncias, o estabelecimento muitas vezes operava com uma lotao bem maior. Se esse aspecto pode eventualmente ser imputado mais ao proprietrio que ao engenheiro que elaborou o PPCI, a considerao das sadas de emergncia mostra claramente que se buscaram subterfgios para atender os requisitos mnimos de norma, ao invs de se atentar para a segurana efetiva dos usurios. Esta lotao excessiva somente pode ser comprovada atravs da anlise de borders.

4.

Detectores de fumaa, botoeiras de alarme e alertadores Anlise do local

A boate Kiss no apresentava detectores de fumaa, botoeiras de alarme e nem alarmes, alertadores ou avisadores sonoros e visuais. A legislao estadual do Rio Grande do Sul no explica claramente as caractersticas das edificaes que devem adotar sistemas de deteco automtica de incndio, deixando margem para a sua no aplicao.

Como deve ser o acionamento do alarme de incndio

Devem ser instalados detectores de fumaa de acordo com as recomendaes da NBR 17240:2010, conectados a alertadores ou alarmes sonoros e visuais. importante que os ocupantes, embora difcil na prtica, conheam o som de alarme sonoro, pelo menos. Botoeiras podem ser distribudas no local, mas em locais de vigilncia constante, para que no sejam acionados indevidamente por um ocupante irresponsvel.

5.

Controle da fumaa de incndio Anlise do local

Com a queima do isolamento combustvel do teto, os gases e fumaa produzidos no ambiente no tinham pontos de sada para o exterior, ocasionando o aumento do volume de cima para baixo atingindo as pessoas. A fumaa forma uma camada superior junto ao teto at encontrar barreiras (as paredes) pelas quais desce para, ento, formar um volume que inunda o ambiente rapidamente. O ar condicionado deve ter favorecido a movimentao vertical rpida para baixo da fumaa txica para o ambiente junto ao palco de onde se originou o fogo e para os demais ambientes. Com o calor resultante do fogo, a temperatura interna subiu rapidamente provocando queimaduras nas pessoas do ambiente, principalmente na cabea e nos membros superiores, e o derretimento de materiais plsticos localizados na parede, como interruptores, canalizaes, etc. Produtos frgeis ao fogo e ao calor, junto ao piso, no sofreram a sua ao. Mais do que a propagao do incndio ou do que as temperaturas evidenciadas pela anlise dos vdeos divulgados pelas redes sociais e matrias jornalsticas, a concentrao e toxicidade da fumaa gerada foram decisivas para o surgimento de tantas vtimas fatais.

Controle de fumaa
No prdio no havia extratores de fumaa. Equipamentos extremamente importantes para o caso. A legislao estadual claramente incompleta quanto s exigncias de sistemas de controle de fumaa, quer seja pela aplicao de materiais de revestimento com caractersticas de pouca gerao de fumaa, quer seja

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por sistemas naturais ou forados de exausto desta. Em outras palavras, no existem requisitos especficos que garantam altura mnima livre de fumaa nas rotas de fuga externas s escadas de emergncia, que neste caso no existiam. Nos pases mais desenvolvidos, os projetos para controle de fumaa so imprescindveis, pois realmente previnem e proporcionam maior tempo para sada das pessoas. Este carter preventivo supera muitas vezes at a ideologia interventiva de combate ao incndio em seu desenvolvimento inicial pela aplicao, por exemplo, de sistema de chuveiros automticos (sprinklers). Os dois sistemas so indispensveis conforme o risco de incndio da edificao, e devem ser aplicados de forma harmonizada atravs de um projeto realizado por profissional competente.

6.

Sistemas de combate a incndio Anlise do local

Havia somente extintores de incndio no interior da edificao. Alm das revises peridicas determinadas por norma, os extintores de incndio deveriam ser sempre revisados antes da abertura dos estabelecimento de reunio de pblico, substituindo eventuais unidades avariadas em eventos anteriores. Todas as revises devem ser registradas com data e funcionrio responsvel.

Como deve ser determinada a necessidade de chuveiros automticos

A legislao estadual do Rio Grande do Sul determina a necessidade de sistema de chuveiros automticos (sprinklers) a partir da rea da edificao, sem levar em considerao a ocupao, a altura e a carga trmica, este um fator extremamente importante.

7.

Mantas e extintores de fogos em gorduras de cozinhas

No local no havia cozinha que justificasse tais medidas de segurana contra incndio.

8.

Acesso de viaturas do Corpo de Bombeiros

No local no houve problemas de acesso das viaturas do Corpo de Bombeiros. uma medida importante e crucial para um combate mais efetivo ao fogo num local de reunio de pblico.

9.

Brigada de incndio
Anlise do Local Havia vigilantes patrimoniais que no aparentaram possuir conhecimento de brigadista de incndio e a inexistncia de meios de comunicao entre eles foi divulgada na imprensa.

Como deve ser treinado o vigilante patrimonial e sobre a elaborao de plano de emergncia
O vigilante patrimonial obrigatoriamente deveria receber treinamento de brigadista de incndio. No Brasil tal medida no obrigatria, porque aqui persiste a ideia de que o patrimnio mais importante que a vida humana, ainda. Devemos considerar ainda, a obrigatoriedade de elaborao e apresentao de planos de emergncia e contingncias para todas as ocupaes coletivas.

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ANEXO II
Eng. Marcelo Saldanha REGISTRO FOTOGRAFICO

Esse Anexo apresenta o registro fotogrfico realizado pela equipe de vistoria durante a visita ocorrida no dia 31/01/2013.

Incndio na Boate Kiss

Fachada Revestimento em Madeira

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Boate Kiss Salo 1

Boate Kiss Salo 1 - Palco

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Boate Kiss Salo 2

Boate Kiss Salo 2 - Bar

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Rota de Fuga de Sada do Pblico

Boate Kiss Entrada e Sada

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Rota de Fuga de Sada do Pblico

Boate Kiss Portas de Emergncia (4x 0,80m)

Rota de Fuga do Pblico

Salo 1 - Corredor de Sada (1,00m) e Circulao de Acesso para a Sada

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Rota de Fuga do Pblico

Salo 1 corredor de sada com escada e porta de sada de emergncia

R O T A
D E F U G A

Salo 2 Corredor de Sada (1,50m)

Salo 2 Sada de Emergncia

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ANEXO III Eng. Carlos Wengrover Sugestes de Aes adicionais a Implementar

1. Capacitao e credenciamento Credenciamento das empresas e profissionais especializados em segurana contra incndio nos CREA; Tornar obrigatrio a existncia de contrato de manuteno preventiva mensal dos elementos do SCPI com responsvel tcnico e histrico; Capacitao obrigatria dos profissionais que forem atuar na rea, preferencialmente em nvel de psgraduao. 2. Sistema de gesto pblica do PPCI mais eficiente para o Corpo de Bombeiros Deve-se aumentar a autonomia tcnica e eventualmente ate discutir a emancipao do Corpo de Bombeiros para garantir que seu foco de ateno seja bem direcionado. Adicionalmente, deve-se promover um plano de carreira adequado, com valorizao do corpo tcnico de engenheiros, verba especfica, e decises mais rpidas. No Brasil somente no RS, SP e BA ainda so ligadas s brigadas ou polcias militares, sendo que o caso paulista bem sucedido.

3. Normas ABNT e legislao Deve-se trabalhar para estimular a atualizao rpida e continuada das normas tcnicas do CB-24. No caso da SCIP devem ser direcionadas verbas pblicas emergenciais. Criao de norma ABNT para edificaes com ocupao classe F-6 (boates e similares):

4. Iluminao de emergncia Devem ser estudados diversos sistemas de acionamento alternativo, para diferentes situaes, com incorporao de detectores de fumaa.

5. Sinalizao de sadas Em reas onde a iluminao normal fraca, utilizar luminrias embutidas no piso, com luz de cor amarela de 50 cm em 50 cm marcando todo o caminho at a porta de sada.

6. Materiais Evitar o uso de materiais inflamveis no mobilirio, revestimentos, acabamentos, objetos de decorao, toalhas de mesa, divisrias, esquadrias, etc.

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Estudar a viabilidade de uso de tintas antichama para as paredes, tetos, pisos, etc. Proibio do uso de material pirotcnico dentro do ambiente.

7. Isolamento e tratamento acstico Deve ser bem planejado, fabricado com materiais incombustveis, projetado por responsvel tcnico.

8. Extrao de fumaa Deve ser exigido sistema de extrao de fumaa mecanizada e natural (para caso de falha). Esse deve ser muito bem estudado porque o que vai salvar as pessoas.

9. Controle de acesso Instalao de roletas com travamento em caso de ocupao acima da prevista.

10. Rotas de Fuga Estimular a aplicao de simulao computacional para a evacuao.

11. Treinamento Treinamento de brigada de emergncia com combate a incndio, evacuao, primeiros socorros, plano de emergncia, estudo do comportamento humano em caso de incndio.

12. Comunicao de Risco Plano de emergncia em uma placa colocada na parede da entrada e em pontos estratgicos; Colocar informao sobre SCIP no cardpio.

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