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Paciente: Tipo de droga ( ) lcool usou ( ) usa ( ) Frequncia do uso ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) cigarro usou ( ) ( ) Mais de uma vez por usa ( ) dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) maconha usou ( ) ( ) Mais de uma vez por usa dia. ( ) ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) inalantes (cola de ( ) Mais de uma vez por sapateiro, benzina, dia. lana-perfume, etc) ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na usou ( ) semana. usa ( ) ( ) S nos fins de semana. H quanto tempo usa ( ) H 6 meses. ( ) H um ano. ( ) Por mais de 3 anos. Especifique________.
( ) cocana
usou ( ) usa ( )
( ) crack
usou ( ) usa ( )
( )outros____________
( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano. ( ) Mais de uma vez por dia. ( ) Todos os dias. ( ) Mais de 2 vezes na semana. ( ) S nos fins de semana. ( ) Uma vez na semana. ( ) 3 vezes no ms. ( ) De 6 em 6 meses. ( ) 3 vezes no ano.