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ARTIGO A RT I C L E

Culpa da vtima: um modelo para perpetuar a impunidade nos acidentes do trabalho Guilty victims: a model to perpetuate impunity for work-related accidents

Rodolfo An d rade Go u veia Vilela 1 Ap a recida Mari Iguti 2 Il d e b e rto Muniz Almeida 3

Abstract
1 Programa de Ps-graduao da Engenharia de Pro d u o, Ce n t ro de Referncia em Sade do Tra b a l h a d o r, Un i versidade Metodista de P i ra c i c a b a ,P i ra c i c a b a , Brasil. 2 De p a rtamento de Me d i c i n a Pre ve n t i va e S ocial, Un i versidade Estadual de Ca m p i n a s , Ca m p i n a s , Bra s i l . 3 De p a rtamento de Sa de P b l i c a , Faculdade de Medicina de Bo t u c a t u , Un i versidade Es t a d u a l Pa u l i s t a , Bo t u c a t u , Bra s i l . C o r re s p o n d n c i a Rodolfo An d rade Go u veia Vi l e l a Pro g rama de Ps-gra d u a o da Engenharia de Pro d u o, Ce n t ro de Referncia em Sade do Tra b a l h a d o r, Un i versidade Metodista de Pira c i c a b a . Ro d . Santa Brbara d Oe s t e Iracempolis Km 1, Santa Brbara d Oe s t e , SP 1 3 4 5 0 - 0 0 0 , Bra s i l . ra v i l e l a @ u n i m e p. b r

Introduo: acidentes de trabalho e sua importncia

Os acidentes do trabalho constituem fenmeno de mltiplas facetas. Sua ocorrncia costuma t ra zer tona no mnimo a face existencial, a tcnica e a jurdica. Ou seja, simultaneamente ao drama existencial que produz para vtimas, f a m i l i a res e pessoas prximas, os acidentes costumam ser seguidos de iniciativas tcnicas visando a compreenso de suas causas e podem ensejar aes tambm na esfera judicial. Segundo estimativas e dados da Organizao Internacional do Trabalho (OIT), no plano mundial, os acidentes do trabalho causara m em 1994 um total de 335 mil mortes em acidentes tpicos, que se somam a um total de 158 mil mortes por acidentes de trabalho durante o trajeto e 325 mil mortes por doenas relacionadas ao tra b a l h o, que totalizam 818 mil mortes no ano de 1994. Alm desses dados estima-se que ocorrem anualmente 250 milhes de acidentes e 160 milhes de doenas ocupacionais 1. Segundo os ltimos dados do Instituto Nacional de Se g u ridade Social (INSS), no ano de 2000 ocorre ram no pas 343.996 acidentes e 3.094 mortes por acidente de trabalho para uma populao segurada pela Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT) de 20.374.176, o que representa uma proporo de incidncia de acidente de trabalho de 1,68 por 100. A taxa de letalidade no ano foi de 9,0 mortes por mil aci-

This article analyzes reports and data from the i n vestigation of seve re and fatal work - re l a t e d accidents by the Regional Institute of Criminology in Piracicaba, So Paulo State, Bra z i l .S o m e 71 accident investigation reports were analyzed from 1998, 1999, and 2000. Accidents involving m a c h i n e ry re p resented 38.0% of the total, f o llowed by high falls (15.5%), and electric shocks (11.3%). The reports conclude that 80.0% of the accidents are caused by unsafe acts committed by workers themselve s , while the lack of safety or unsafe conditions account for only 15.5% of cases. Victims are blamed even in situations involving high risk in which not even minimum safety conditions are adopted, thus favoring employers interests. Such conclusions reflect traditional reductionist explanatory models,in which accidents are viewed as simple, unicausal phen o m e n a , g e n e rally focused on slipups and errors by the workers themselves. Despite criticism in recent decades from the technical and academic community, this concept is still hegemonic, thus jeopardizing the development of pre ve ntive policies and the improvement of work conditions. Occupational Ac c i d e n t s ; Occupational Safety; Working Conditions

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dentes e a taxa de mortalidade ficou 15,2 mortes por 100 mil trabalhadores registrados pela C LT 2. Os coeficientes de 2000 mostram que o Brasil est com taxa de mortalidade por acidentes de trabalho acima da mdia dos pases da Amrica Latina, que ficou em 13,5/100 mil, s perdendo para a os pases da sia 23.1/100 mil e da frica que de 21/100 mil, segundo o ltimo levantamento da OIT, que tomou como base os dados do ano de 1994 1. No Brasil, parte dos acidentes do tra b a l h o que resultam em morte e leses aos tra b a l h ad o res so objeto de investigao pelos rg o s da Secretaria de Segurana Pblica (Polcia Civil). No entanto, a despeito de sua importncia no que tange a iniciativas de responsabilizao civil e penal, essas investigaes tm sido pouco exploradas enquanto fonte de informaes sobre os acidentes do trabalho graves e fatais. As investigaes do Instituto de Criminalstica (IC) so efetuadas a partir de solicitao das Delegacias de Polcia que instauram inqurito policial quando ocorrem os acidentes graves e fatais do tra b a l h o, visando a apurar re sponsabilidade criminal. Segundo o Manual da Se c re t a ria de Se g u rana Pblica do Estado de So Paulo, alm da abertura do Inqurito Policial, o delegado que coordena as investigaes deve registrar o Boletim de Ocorrncia, com o histrico dos fatos; comparecer ao local; ouvir o trabalhador acidentado e testemunhas; inq u i rir e ve rificar junto ao empregador o cump rimento de normas de sade e segurana no trabalho. Cabe ao delegado solicitar investigao do IC para apurao das causas do ocorrido e quando for o caso, o laudo do Instituto Mdico Legal 3. O IC, por intermdio de seu representante tcnico, comparece ao local da ocorrncia para investigao das causas do acidente do trabalho, emitindo laudo tcnico, que ir subsidiar o delegado na apurao dos fatos e encaminhamento do inquri t o. Aps a fase de inquri t o na Delegacia de Polcia, o caso encaminhado p a ra a Justia, que, de posse das inform a e s disponveis d prosseguimento aos processos. O interesse no acompanhamento e inve s t i g ao dos acidentes gra ves e fatais foi-nos desp e rtado a partir das experincias desenvo l v idas no Pro g rama de Sade do Trabalhador de Piracicaba, a contar de 1998. Quatro acidentes f a t a i s, dois do setor de papel e papelo e dois da construo civil, foram investigados pelo Pro g rama de Sade do Trabalhador de Pira c icaba, ensejando os primeiros contatos com os

laudos do IC despertando ateno para a importncia da Se c re t a ria de Segurana Pblica, tanto como fonte de informaes como na apurao de responsabilidades dos empregadores e seus representantes na gerao de acidentes do trabalho. Alguns casos foram objeto de inspeo de campo quando tivemos a oportunidade de confrontar os laudos com informaes obtidas no local de ocorrncia dos acidentes. Alm de entrevistas com os acidentados, com a equipe e familiares foi possvel acessar outros documentos como Atas de CIPAS, processos administrativos dos rgos oficiais, como do Programa de Sade do Trabalhador de Piracicaba e do Ministrio do Trabalho e Emprego, alm de reg i s t rar as condies de trabalho por meio de f o t o g ra f i a s. Usando-se a aplicao do Mtodo de rvo re de Causas (ADC) foi possvel conf rontar os laudos oficiais com outra abord agem, demonstrando de modo mais detalhado as distores e simplificaes resultantes da concepo monocausal conforme consta de pesquisa de Vilela 4.

Concepes de acidentes
A anlise de acidentes sempre influenciada pela viso ou compreenso do analista acerca desses eventos. No entanto, nem sempre os valores ou pontos de vista implcitos numa determinada concepo so claramente assumidos ou compreendidos por esse mesmo analista. A prpria idia da existncia de uma determinada concepo de acidente associada a cada proposta de anlise pode causar estranheza tal a freqncia com que essas propostas so enunciadas como tcnicas asspticas ou neutras. O que o acidente? Como ele descrito em cada uma das diferentes concepes ou escolas de pensamento existentes? Nos prximos pargrafos busca-se apresentar esboo de resposta a essas questes. In i c i a l m e n t e, pode-se afirmar que pre d omina, no Brasil e no mundo, a compreenso de que o acidente um evento simples, com origens em uma ou poucas causas, encadeadas de modo linear e determinstico. Sua abordagem privilegia a idia de que os acidentes decorrem de falhas dos operadores (aes ou omisses), de intervenes em que ocorre desrespeito norma ou prescrio de segurana, enfim, atos i n s e g u ro s originados em aspectos psicolgicos dos trabalhadores. Os comportamentos so

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considerados como frutos de escolhas livres e conscientes por parte dos operadores, ensejando responsabilidade do indivduo. A dimenso coletiva aparece associada com noo de cultura de segurana, compreendida como soma dos comportamentos dos indivduos. Essa abordagem associa-se a propostas de gesto da segurana e da sade que enfatizam a vigilncia e o recenseamento desses atos inseguros ou abaixo do padro, a adoo de punies ou recompensas em caso de descumprimento ou de adeso s regras e a idia da responsabilidade individual. A cultura de segurana seria construda com a adoo de estrut u ras hierrquicas e disciplina rgida. Em alguns casos a referncia ao modelo de organizaes militares e instituies totais explcita. Com pequenas diferenas, s vezes, apenas de nfase segundo o autor, essa forma de conceber o acidente recebe denominaes como: centrada na pessoa 5 , paradigma tradicional 6,7, paradigma burocrtico da Sade e Segurana 8, c e n t rada no erro 9. Segundo Ll o ry 6,7, essa a nica forma de conceber o acidente que alcanou o status de paradigma, no sentido dado por Kuhn ao termo. Infelizmente, quando se trata de apresentar o u t ras concepes de acidentes pre d o m i n a m diferenas entre os autores. A seguir, de modo resumido, apresenta-se algumas das propostas de sistematizao desse tema que esto presentes na literatura. Reason 5 classifica duas concepes de acidentes como sendo da engenharia e a organizacional. A concepo da engenharia enfatiza a quantificao da probabilidade de eventos ou aspectos associados, e as falhas de concepo ensejando o surgimento de propostas de sistemas de gesto de segurana e da sade no trabalho e de melhoria das interfaces de troca de informaes. Abordagens de confiabilidade que privilegiam clculos de probabilidade so apontadas como exemplos desse enfoque. Essa forma de conceber o acidente mostra-se pouco difundida no Brasil, sendo praticamente inexistentes experincias e publicaes que a tenham adotado, sobretudo como instru m e n t o para abordagens de acidentes. Na concepo organizacional, Reason 5 considera que o erro muito mais conseqncia do que causa e que suas origens estariam em condies latentes, incubadas na histria do sistema. O modelo de acidente organizacional proposto por Reason 5 enfatiza o fato do acidente a p resentar origens latentes, associadas s escolhas estratgicas adotadas desde sua concepo e s polticas de gesto assumidas. O autor critica as anlises de acidentes que re s-

tringem-se identificao de falhas humanas que ocorrem nas proximidades da leso e do acidente pro p riamente dito porque eles tm pouca importncia para a preveno. Segundo e l e, a gesto da segurana e da sade passa a recomendar medidas pr-ativas e a busca de reformas contnuas do sistema, como por exemplo, as estratgias de qualidade. Apesar da referncia viso de Pe r row 10 nessa proposta, a teoria do acidente normal ou sistmico d origem a uma concepo de acidente que tem vida prpria e adotada sobretudo em estudos de desastres ocorridos em sistemas tcnicos complexos, com conseqncias que estendem-se muito alm dos muros da organizao em si. Na viso de Perrow, nesse tipo de sistema, sempre haver interaes de natureza inesperada, complexas, incompreensveis em tempo real para os operadores e capazes de desencadear, de modo irreversvel, o processo acidental. O acidente normal no por ser freqente, mas sim por ter origem em propriedades inerentes ao sistema. Alm da referncia ao modelo de gesto do erro, acima citado, Hollnagel 9 cita dois outros: o da g e sto do desvio de desempenho e o da gesto da variabilidade de desempenhos. A gesto do desvio do desempenho destaca a idia de desvio, que teria origens em causas manifestas e latentes a serem geridas, tanto pela busca de sinais ou avisos de sua existncia, quanto pela sua supre s s o. O termo desvio usado para indicar mudana tanto em relao ao que esperado e, portanto, previamente conhecido como, por exemplo, uma norma ou padro, como em relao ao habitual, entendido de modo equivalente ao trabalho real ou atividade desenvolvida pelos operadores. O acidente compreendido principalmente como sinal de disfuno no sistema sociotcnico. enfatizada a necessidade de estender a anlise alm dos limites dos aspectos causais situados nas proximidades do acidente propriamente dito e de suas conseqncias. Ao citar explicitamente as causas latentes, o autor sugere que a viso a p resentada por Reason tambm situa-se no marco dessa concepo. A tcnica de anlise de acidentes dita rvore de causas adota como um de seus principais pilares de sustentao o conceito de variao, apresentado de modo muito prximo dessa viso, apesar da nfase que d ao fato de que a definio de variaes deve basear-se na noo de trabalho real, e no em norm a s, re g ra s ou pre s c ri e s. Alis, essa caracterstica que permite sua utilizao e interpretao de modo diferente deste, ou seja, como ponto de partida para demanda de anlises complementa-

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res que sirvam de lastro, por exemplo, para a c o m p reenso de comportamentos humanos aparentemente irracionais ou inusitados quando olhados sem a p e r s p e c t i va do nativo, ou seja, a compreenso daqueles que vivem o cotidiano do sistema. A terceira concepo proposta por Hollnagel 9 dita da gesto da variabilidade de desempenhos, destaca contribuies de abordagens cognitivas rompendo com a leitura que v o erro sempre como evento negativo. A variabilidade do trabalho tanto pode ser negativa como p o s i t i va. No caso de sistemas scio-tcnicos a b e rtos que alcanaram bons desempenhos em termos de segurana e confiabilidade, essa variabilidade mostra-se associada, sobretudo, aos componentes humanos, sendo fortemente influenciada pela compreenso dinmica da atividade em todos os seus momentos. Em outras palavras, trabalhar implica a adoo de estratgias cognitivas de gesto da atividade: do planejamento execuo. As re p re s e n t a e s mentais do que vai ser e do que est sendo feito so influenciadas por aspectos do tempo (hora do dia, i d a d e dos componentes etc.), da histria do indivduo, dos grupos e da empresa a que se vincula, como das caractersticas tcnicas e organizacionais do sistema e do contexto scio-poltico-econmico em que esse est i n s e ri d o. Assim que a compreenso de um rudo, por exemplo, pode ser diferente para um n ovato e um trabalhador experiente; ou para um membro de equipe de empresa contratada e trabalhador da contratante que atua h anos naquele setor. O erro um dos sinais que orienta a compreenso da equipe acerca do que est ocorrend o, do controle ou no da atividade, em cada m o m e n t o. De acordo com esse enfoque, sua ocorrncia revela que a representao mental da atividade tanto dos objetivos (o que fazer), seja do como faze r, no est em consonncia com a realidade. Distanciou-se dela. No entant o, os procedimentos usados para elaborar e atualizar esse modelo mental, enfim, o prprio modelo adotado, foram exatamente os mesmos usados nas situaes sem acidente. De acordo com Hollnagel, 9 as origens dessa variabilidade podem ser identificadas e monitoradas. Essa forma de pensar o trabalho leva a compreender o acidente como indicador da ruptura da compreenso da atividade, do compromisso cognitivo usado pelos operadores na gesto da atividade. No entanto, embora o acidente nos mostre o momento em que ocorre a ruptura, ele no nos permite compreender em que consiste esse compromisso. Para desvend-lo, t o rna-se necessria a realizao de anlises

complementares, entre elas, a da prpria atividade. Discutindo as abordagens do fator humano na Sade e Segurana, Neboit 11 descreve quat ro enfoques, a saber: da uni causalidade, da m u l t i c a u s a l i d a d e, a sistmica e da confiabilidade humana. Segundo Neboit, o surg i m e n t o da multicausalidade representou rompimento com a viso reducionista acerca de acidentes, e serviu de base para o surgimento das compreenses sistmicas e da confiabilidade humana que alarg a ram o permetro da compre e n s o desses fenmenos. Segundo ele, a viso sistmica estaria representada, sobretudo, por cont ribuies que ro m p e ram com a noo de Ergonomia de Posto de Trabalho intro d u z i n d o idias como as de Confiabilidade e Ergonomia de Sistema. Por sua vez, o enfoque da confiabilidade humana centra-se no estudo da evoluo tecnolgica e organizacional, explorando aspectos como os da mediao simblica e da comp l e x i d a d e, e tambm do modo como as cincias humanas abordam o acidente. Esses dois ltimos enfoques apresentam leitura que parece associar aspectos das vises de Reason e Hollnagel, acima expostas, sem perder de vista a forma como o fenmeno acidente abordado na Ergonomia (sobretudo na Frana) e por escolas das cincias humanas. Uma perspectiva que tambm associa aspectos de diferentes escolas apresentada por Ll o ry 6,7. Seu modelo psicoorganizacional de acidentes no perde de vista a importncia da c o m p reenso de aspectos tcnicos pre s e n t e s em acidentes, mas ressalta sua insuficincia para a compreenso desses eventos. O acidente apontado como potencialmente revelador de aspectos da histria da organizao, sobretudo daqueles relacionados s suas ori g e n s, que estavam incubados ou adormecidos. A dimenso subjetiva reconhecida tanto em nvel individual, quanto no das relaes horizontais e verticais estabelecidas historicamente nas situaes de trabalho. Ou seja, ressalta-se a necessidade de explorar tanto aspectos conjunt u ra i s, ditos sincrnicos, como aqueles const rudos ao longo da histria de vida das pessoas e da organizao, ditos diacrnicos. No Brasil, o modelo explicativo monocausal centrado na culpa da vtima vem se mantendo intocvel no meio tcnico industri a l , em meios acadmicos mais conserva d o res e em organismos oficiais como mostra re m o s neste estudo, mesmo aps inmeras crticas publicadas nas dcadas de 80 e 90 12,13,14,15. Esta manuteno silenciosa no seria uma demonstrao de que este modelo convenien-

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te e interessante para esconder as verdadeiras causas dos acidentes do trabalho? Recente campanha da Co n f e d e rao Nacional da Industria (CNI) repete em folhetos e cartazes o contedo das mensagens dos cartazes das dcadas de 70 e 80. Um deles mostra uma mo embaixo de um martelo de uma prensa mecnica sem proteo na zona de ri s c o (portanto uma mquina desprotegida, com zona de prensagem aberta, caracterizando situao de risco grave e iminente que deveria ser p roibida de operar) com dize res: At e no ao trabalhar com prensas! 16,17,18. Nesse estudo explora-se o contedo de anlises de acidentes do trabalho gra ve s, conduzidas por organismo tcnico policial. A questo central do estudo refere-se identificao de concepes de acidentes adotadas e de implicaes associadas s concluses dessas investigaes. Antes disso, apresenta-se breve relato de estudos que exploraram o mesmo tema com base em anlises conduzidas no mbito de empresas, publicaes, material de divulgao dito de preveno de acidentes e discurso de vtimas de acidentes atendidas em instituio pblica.

Figura 1 Cartaz de segurana campanha do SESI/SENAI, 2000.

Fonte de informaes e mtodo

Em contato formal com o IC de Piracicaba, obt i vemos acesso a 104 laudos produzidos para investigao de causas de acidentes ocorridos entre (data) e (data) na cidade de Piracicaba e em alguns municpios vizinhos. O material foi fornecido na forma de gravao eletrnica (CD), cujos textos no vieram acompanhados de informaes complementares como fotografias, cpias dos Boletins de Ocorrncia e outros documentos como cpia das CATs etc. Dos laudos fornecidos foram selecionados 71 casos de acidentes graves e fatais do trabalho para estudo, pois os demais no eram relacionados ao trabalho ou estavam incompletos, impossibilitando o estudo. Os casos selecionados foram distri b u d o s segundo a localidade onde ocorreu a leso e causas, conforme concluses emitidas nos laudos. Eles foram classificados quanto categoria da atividade econmica do empre e n d i m e n t o em que ocorreu o acidente, causa externa da leso segundo a Classificao In t e rnacional de Doenas 10a verso (CID-10) 19 e segundo tipologia proposta por Monteau 20, sendo distribudos em grupos 1 e 2. Nesta diviso, os acidentes pertencentes ao Grupo 1 ocorrem em situaes de risco evidente, cujos fatores de risco esto presentes de modo habitual no processo de trabalho e que podem ser facilmente identi-

Detalhe: cartaz mostra a mo do trabalhador sendo prensada ao ingressar na zona de operao do equipamento. A mquina desprotegida permite o acesso da mo na zona de risco, em desacordo com as normas atuais de proteo (Norma Regulamentadora n o 12 do Ministrio do Trabalho e Emprego, e Norma Brasileira da ABNT). O cartaz induz a uma culpabilizao transferindo a responsabilidade para o operador. A mquina sem proteo pode ser operada desde que o operador preste ateno, tome cuidado.

ficados por meio de simples inspeo. J os acidentes do Grupo 2 necessitam de conjuno de fatores que no ocorrem de modo habitual e de tcnicas mais apuradas para investigao de c a u s a s, como entrevistas aos opera d o re s, observao das atividades de trabalho etc. O modelo de laudo, as descries dos acidentes e as concluses re l a t i vas a causas do evento foram comparados com as concepes de acidentes apresentadas, de modo a possibilitar identificao da concepo presente no modelo de investigao adotado na Instituio. Alguns casos selecionados so apresentados e discutidos.

Resultados
A maioria dos laudos re f e riam-se a acidentes ocorridos na cidade de Piracicaba, que responde por 41,0% dos eventos, seguida das cidades

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de Araras (17,0%), Limeira (12,7%), Americana (5,6%) e Rio das Pedras (4,2%). As demais 11 cidades da regio totalizaram 14 casos do conj u n t o. Tal situao pode ser explicada pelo maior contingente de tra b a l h a d o res e maior densidade econmica das cidades plo comparadas com as vizinhas. A distribuio dos casos de acordo com a atividade econmica do empreendimento em que ocorreu o acidente, mostra que os ra m o s de atividade que apresentam maior freqncia de casos so os da indstria de produtos alimentcios e de bebidas, com 16,9% dos casos, seguido do setor da construo civil, com 15,5%. Em seguida, surge o setor de fabricao de papel e celulose, que responde por 11,2% do universo estudado. Destaca-se ainda o fato de que o setor da indstria de transformao responde por 41 casos, o que equivale a 58,0% das ocorrncias, enquanto que outros grupos de atividade econmica, como o setor primrio (agrcola e extrativo), respondem por 11,2% e o setor de comrcio e servios por 15,5% dos casos. As causas externas das leses foram agrupadas segundo a CID-10 19. Podemos observar que as mquinas, exceto as agrcolas, respondem por 38,0% das ocorrncias em estudo. A queda de altura responde por 15,5% das ocorrncias e os acidentes causados por corrente eltrica respondem por 11,3% dos casos. Em seguida, surgem os acidentes causados por equipamento agrcola incluindo tratores com 8,5% dos casos. A Tabela 1 mostra a distribuio das concluses das anlises em termos de causa apurada. Dos 71 casos investigados, quarenta, ou seja 56,3%, foram atribudos a atos inseguro s cometidos pelos trabalhadores. Por sua vez, 17 casos (24,0%) foram atribudos a atos inseguros cometidos pelos trabalhadores e seus mentores. A falta de segurana ou condio insegura de trabalho responde por 11 casos, representando 15,5%. Observa-se que a meno aos atos inseguros seja do trabalhador acidentado e/ou dos mentore s, responde por um total de 80,3% do universo. A presena de campo denominado c a u s a apurada no modelo de laudo adotado nas investigaes no parece ser fruto de acaso. A mesma expresso, no singular, foi adotada durante anos em modelo de anlise de acidente recomendado em norma regulamentadora do Ministrio do Trabalho e Emprego e em norma brasileira referente investigao de acidentes do trabalho. Sua presena em laudos do IC sugere que o modelo adotado tenha encontrado inspirao nessas fontes. As concluses redigidas com uso das noes de atos e condies inseguras, ou seja, as mesmas adotadas durante

anos no campo da Sade e Se g u rana do Trabalho, reforam essa idia. Por si s, esses elementos j permitem afirmar que a concepo de acidente subjacente a essas anlises a mesma anteri o rmente descrita como c e nt rada na pessoa, gesto do erro, paradigma tradicional ou burocrtico da sade e segurana no trabalho. O uso do singular na denominao do campo causa apurada revela a natureza simplista com que se v o acid e n t e. De s c ries sucintas, re s t ri n g i n d o - s e quase que exc l u s i vamente desestabilizao do sistema e s origens da leso confirmam essa afirmao. Discutindo implicaes de anlises que atribuem o acidente a comportamentos dos operadores, Lima & Assuno 21 ( p. 95), afirm a m : no a concluso quanto aos atos inseguro s que leva preveno baseada em mudanas de atitude e de comportamento, mas sim a concepo racionalista de que o comportamento humano determinado exclusivamente pela conscincia e que, p o rt a n t o, o acidente decorre da falta de conscincia do risco. Ou t ro autor que tambm destaca a inadequao da concepo de ser humano presente nas prticas tradicionais de segurana Llory 6 (p. 150). Referindo-se a seus colegas engenheiros, ele afirma: os engenheiros esquecem o medo, a incerteza, o sofrimento, a incapacidade de manter a ateno a todos os instantes, os perigos da agressividade, s vezes, da violncia, eles desconhecem as frustraes, o mal-estar, a desmobilizao subjetiva. Eles concebem o homem com um ser sem corpo ou sem moral respondendo essencialmente aos imperativos das sanes e ou aos atrativos de uma recompensa.... Essa incapacidade de compreender e incorporar a concepo de homem, contempornea da evoluo dos conhecimentos, aparece como

Tabela 1 Freqncia, porcentagem e porcentagem acumulada de acidentes de trabalho tpicos graves e fatais, analisados pelo Instituto de Criminalstica de Piracicaba segundo a concluso causa apurada. Classificao Ato inseguro Ato inseguro do trabalhador e/ou dos mentores Falta de segurana Outros no conclusos Total Quantidade 40 17 11 3 71 % 56,3 24,0 15,5 4,2 100,0 % acumulada 56,6 80,3 95,8 100,0

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um dos maiores problemas de anlises de acidentes baseadas na concepo tradicional de Sade e Se g u rana. Uma das conseqncias mais perversas associadas a essas anlises a adoo de leituras acerca dos comportamentos humanos presentes nos acidentes que sistematicamente desconsideram o contexto ou situao em que ocorrem. En t re os aspectos no a b o rdados nessas anlises pode-se citar: (a) atividade que estava sendo desenvolvida, a includa as noes de pre s c ri e s, objetivos, recursos disponibilizados, os aspectos temporais, sua variabilidade normal e incidental etc.; (b) influncias do contexto externo ao sistema, como urgncia de pedidos de forn e c e d o re s, exigncias de legislao etc.; (c) va riaes do estado psquico dos tra b a l h a d o re s, inclusive aquelas referentes a aspectos da gesto da ativ i d a d e, como a ansiedade decorrente de dificuldades na resoluo de problemas etc. Estudando a tipologia dos acidentes quanto sua complexidade e possibilidade de identificao das causas durante investigao, conforme proposto por Binder & Almeida, 22 utilizamos a descrio encontrada nos laudos e obs e rvamos que dos 71 casos 37 podem ser enq u a d rados como pertencentes a acidentes do Grupo 1, re p resentando 52,0% do total, enquanto que 18 casos podem ser enquadra d o s como do Grupo 2, re p resentando 25,5%, e 16 casos no permitem uma classificao precisa por falta de informaes complementares. Esses achados reforam a necessidade de aes de vigilncia e de promoo sade dos trabalhadores nos segmentos pro d u t i vo s, com ateno aos fatores causais de maior re l e v ncia como mquinas e equipamentos, queda de altura e acidentes com eletricidade. A presena de tais fatores causais re ve l a que no contexto local e regional os problemas clssicos de segurana do trabalho no esto equacionados, persistindo processos e condies de elevado risco, com a maioria dos casos (52,0%) classificados como do Grupo 1 de Monteau, ou seja, acidentes com relativa facilidade para identificao de suas causas, por meio de inspees simples, em situaes onde flagrante e visvel o desrespeito s regras mnimas de segurana.

Discusso: atribuindo culpa e abrindo caminho para a impunidade

Os casos apresentados a seguir podem ser cons i d e rados como emblemticos de inve s t i g aes que adotam a concepo tradicional de sade e segurana.

Acidente: trabalhador ferido na regio do pescoo com a ponta da lmina de uma ro adeira de mato tipo costal motorizada. A lmina rompeu-se ao atingir uma pedra conforme atesta o exame pericial. C o nc l us o : do observado e do re l a t a d o, a causa do acidente deu-se em funo de uma somatria de atos inconseqentes, a saber: utilizao inadequada do equipamento, uma vez que o local no propcio, dada a existncia de pedras de cobertura; operar o equipamento sem a proteo devida da ferramenta de corte; no utilizar o cinto de apoio recomendado; utilizar a ferramenta no recomendada pelo fabricante (faca dupla metlica). Do exposto conclui-se que o acidente ocorreu em funo de atos inseguros caracterizados por negligncia e imprudncia, potencializados pela inobservncia por parte dos mentores e fiscalizadores no cumprimento das normas regulamentadoras e no obedecimento das instrues de operao e manuseio ditadas pelo fabricant e . Era o que havia a re l a t a r (Fonte: Su p e ri ntendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23 ). Esta a re p roduo de concluso de um dos laudos que foram objeto desta pesquisa, numa situao caracterstica em que se imputa culpa ao acidentado por decises que no esto ao seu alcance. Como feito habitualmente esse tipo de trabalho na empresa? Que aspectos organizacionais e individuais modelam ou determinam a forma de faz-lo? Quem esc o l h e o local em que ele ser executado? Po r acaso existe terreno isento de pedras? Qu e m decide o tipo de ferramenta a ser usada na execuo da tarefa? E por acaso existe lmina de ao disponvel no mercado que seja inquebrvel, resistente a impactos desta natureza? O ambiente de produo, especialmente no Brasil, um terreno definido, de antemo imposto por relaes hierrquicas rgidas e relaes de trabalho essencialmente autoritrias. Chama a ateno o fato de que em gra n d e nmero de casos, mesmo reconhecendo a existncia de vrias situaes de risco evidentes no local de trabalho, a concluso enftica em a t ribuir culpa s vtimas: c e rt if icou-se que a referida obra no obedecia os critrios mnimos exigidos pelas Normas Re g u l a m e n t a d o ras de Se g u rana e Medicina do Trabalho ... e s p e c i f icamente no tocante a trabalhos em altura s , sendo observa d o : ausncia de tapumes fro ntais para isolamento de transeuntes... rea de trabalho conturbada e impedida emprego de poucas e estreitas pranchas de tbuas nos andaimes presena de entrelaamento de tbuas nos andaimes sem critrio tcnico de sustenta-

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o apoios instveis de andaimes, tanto na vertical e horizontal piso acidentado. O laudo conclui que o acidente deu-se em funo dum ato inseguro por parte da vtima, caracterizado por negligncia e imprudncia, p o t e ncializado pela inexistncia de critrios tcnicos de segurana presentes na obra, e acima descrito (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23). Em outro caso, dois trabalhadores desmaiam ao acessar rea contendo gases de uma galeria de esgotos, sem que fossem tomadas as medidas mnimas de segurana como ventilao forada ou fornecimento de proteo individual, com suprimento de ar externo, falta de monitoramento do ambiente etc., a concluso taxativa alegando que o acidente causado por: ato inseguro caracterizado por imprudncia e negligncia por parte da vtima e seus mentores, pela inexistncia de poltica preventiva a acidentes do trabalho, sinalizao de alertas e cuidados, n o r m a s ,p rocedimentos e treinamentos alusivos a este tipo de atividade (Fonte: Superintendncia da Polcia Tcnica e Cientfica 23).

Consideraes finais os laudos e suas concluses

Os laudos fornecidos para anlise na forma de CD re p re s e n t a ram limites para estudo mais aprofundado, uma vez que no permitiam acesso a outras informaes que pudessem elucidar questes como o resultado das leses, acidentes leva ram a bito, existncia ou no de vnculo formal de emprego dos trabalhadores acidentados etc. Mesmo com estas limitaes, o estudo revela que as mquinas esto envolvidas na gnese da maioria dos acidentes gra ve s e fatais na regio, seguidos dos acidentes causados por queda de altura e choques eltricos, o que confirma estudos recentes sobre causa de acidentes graves e fatais 24. Apesar das limitaes das informaes apresentadas para estudo, o acesso aos dados obtidos pela Secretaria de Segurana Pblica, constitui uma importante fonte de inform a e s, que podem ser teis para investigao e vigilncia em sade do trabalhador, especialmente para os acidentes graves e fatais. Em todos os casos a concluso apresentada mostra-se circunscrita a acontecimentos situados nas proximidades da leso e do acidente propriamente dito. Pior ainda, atribuindo a esses fatos papel determinante na avaliao do processo causal. Em todos eles verifica-se a repetio de referncias a comportamentos i n a d e q u a d o s,

no re c o m e n d a d o s, omisses ou similare s definidos com base em padro fruto de idealizao do analista acerca de qual deveria ser o c o m p o rtamento seguro naquela situao. A adeso da vtima a esse padro tomada como obrigatria e inaltervel em todas as situaes e contextos, como se a mera suposio de sua existncia re p resentasse condio necess ria e suficiente para a adeso dos tra b a l h ad o re s. Ou seja, independentemente de mudanas no desenvolvimento da atividade e no estado fisiolgico e psicolgico dos indivduos que a realizam. Esses achados mostram que as anlises adotam a perspectiva tradicional apontada em diversos momentos nesse artigo, que entende os acidentes como fenmenos simples e unicausais, resultando em concluses que descarregam nos trabalhadores as responsabilidades pelos acidentes do trabalho. Estas concluses sero utilizadas em eventuais processos de responsabilidade civil e penal com favorecimento dos interesses dos empregadores. Merece destaque o uso da idia de ato inseguro para configurao sistemtica da culpa da vtima nos casos de acidentes do tra b a l h o. Construiu-se ento um modelo conveniente e til para a descara c t e rizao da culpa do emp regador ou de seus pre p o s t o s, mantendo-se deste modo um clima de impunidade em relao aos acidentes do trabalho. Cabe destaque o fato de que nossa teoria jurdica no acidente de trabalho assenta-se na responsabilidade subjetiva, baseada na necessidade de demonstrao de culpa do empregador para dar fundamento aos processos civil e criminal. Segundo os Cdigos Civil e Penal Brasileiros, no cabe reparao civil ou processo penal quando o acidente t i ver ocorrido por culpa exc l u s i va da vtima ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora maior 25. Do ponto de vista da preveno, as concluses emitidas reforam a idia e a cultura em vigor de que as medidas cabveis para se evitar novas ocorrncias devem ser centradas na mudana do comportamento dos trabalhadore s, para que estes prestem mais ateno, tomem cuidado etc., permanecendo intocadas as condies, processos de tra b a l h o, atividades e meios produtivos que so assim naturalizados assumidos como perigosos. Embora este estudo no tenha explorado as razes da escolha desse modelo de anlise por parte do IC de Piracicaba, seus achados apontam para a necessidade de se investir na capacitao e reciclagem dos profissionais desse instituto no tocante s concepes e mtodos de investigao de acidentes do trabalho, bem

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como na aproximao e tentativa de art i c u l ao de aes conjuntas com as Se c re t a rias de Segurana Pblica e os rgos responsveis pela vigilncia em Sade do Trabalhador. A pequena reviso apresentada na introduo deste texto sobre concepes de acidentes, pode ser tomada como sugesto de contedos que precisariam ser abordados em proposta de f o rmao de tcnicos re s p o n s veis pela conduo desse tipo de investigaes.

Outras pesquisas necessitam ser efetuadas para entender a contribuio das investigaes de causas e suas repercusses na apurao de responsabilidades junto aos inquritos promovidos pela Se c re t a ria de Se g u rana Pblica, bem como as re p e rcusses destes inquri t o s nas polticas de sade e segurana adotadas pelas empresas.

Resumo
Neste artigo analisam-se os laudos e dados obtidos das investigaes de acidentes graves e fatais do trabalho efetuadas pelo Instituto de Criminalstica (IC), Regional de Piracicaba. Foram analisados 71 laudos de acidentes ocorridos em 1998, 1999 e 2000. Os acidentes envolvendo mquinas representam 38,0%, seguido pelas quedas de altura (15,5%) e em terc e i ro lugar os causados por corrente eltrica (11,3%). Os laudos concluem que 80,0% dos acidentes so causados por atos i n s e g u ro s cometidos pelos tra b a l h a d o re s ,e n q u a n t o que a falta de segurana ou condio insegura re sponde por 15,5% dos casos. A responsabilizao das vtimas ocorre mesmo em situaes de elevado risco em que no so adotadas as mnimas condies de segurana, com repercusso favorvel ao interesse dos empregadores. Ob s e rva-se que estas concluses re f l e t e m os modelos ex p l i c a t i vos tra d i c i o n a i s , re d u c i o n i s t a s , em que os acidentes so fenmenos simples, de causa n i c a ,c e n t rada via de regra nos erros e falhas das prprias vtimas. A despeito das crticas que tem recebido nas duas ltimas dcadas no meio tcnico e acadmic o, esta concepo mantm-se hegemnica pre j u d icando o desenvolvimento de polticas preventivas e a melhoria das condies de trabalho. Acidentes de Trabalho; Segurana do Tra b a l h o ;C o n d ies de Trabalho

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Colaboradores
R. A. G. Vilela elaborou e redigiu o corpo do artigo. A. M. Iguti participou da reviso da primeira verso do a rtigo; I. M. Almeida contribuiu em re l e i t u ra s, mudanas na discusso inicial e acrscimos na verso final do manuscrito.

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