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Medline:
www.bmj.com è Pubmed
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
Cochrane Library (em CDs e base de dados electrónica:
www.update.cochrane.co.uk).
University of York(NHS Centre for Reviews and Dissemination):
http://www.york.ac.uk/inst/crd/dissem.htm
www.york.ac.uk/DARE
WHO: www.who.int
British Medical Journal (com link para a Medline): www.bmj.com
Medicina Baseada na Evidência: www.clinicalevidence.org
Centre for Evidence-Based Medicine at Oxford: http://cebm.jr2.ox.ac.uk
Best Evidence: http://www.acponline.org/catalog/cbi/best.evidence.htm
Bandolier: www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
Núcleo de Farmacovigilância do Centro: www.nfc.pt
INFARMED: www.infarmed.pt (e respectivos links).
EMEA (Agência Europeia do Medicamento): www.eudra.org
FDA: www.fda.gov
Agência canadiana do medicamento: www.ccohta.ca
Base de bases de dados: www.dsru.org
Textos de Farmacologia: www.pharmacology2002.com
1ª PARTE: FARMACOLOGIA GERAL
CAPÍTULO 1 - GENERALIDADES.
Para que um fármaco exerça os seus efeitos é necessário que seja fabricado,
armazenado e administrado ao doente. Na maioria das vezes o fármaco constitui uma
pequena parte da forma farmacêutica (aspecto do medicamento quando se dá ao
doente - comprimido, supositório, suspensão, creme, etc) e são necessárias outras
substâncias (adjuvantes, emolientes, edulcorantes, corantes, conservantes e,
principalmente, excipientes) para dar forma e consistência ao medicamento. A ciência
que estuda as formas farmacêuticas é a Farmácia Galénica. Constitui uma etapa
fundamental para o êxito dum tratamento, já que uma forma farmacêutica tem de se
desagregar em condições óptimas no seu local de absorção - por exemplo, se um
comprimido for muito duro será defecado na sua maior percentagem. Outro exemplo da
importância da manipulação galénica é a obtenção de formas farmacêuticas com
absorção prolongada, controlada ou “retardada” ("retard"). Neste caso, juntam-se
determinados adjuvantes e/ou excipientes, ou inclui-se o fármaco numa matriz ou
forma, que tornam a absorção constante e demorada.
Após a absorção, o fármaco é distribuído pelo sangue aos tecidos, onde é
metabolizado e transformado numa substância mais hidrossolúvel com o objectivo de
ser eliminado, geralmente por via renal. De notar que durante a absorção (por exemplo,
na parede do tubo digestivo) ou a distribuição (por exemplo, no sangue) o fármaco já
pode ser metabolizado.
O estudo da absorção, distribuição, metabolização e eliminação (sistema
ADME) dum fármaco constitui a Farmacocinética. Ou seja, estuda o trajecto do
fármaco no organismo ou como este actua sobre o fármaco. O estudo destas
propriedades (farmacocinética) tem por objectivo a obtenção de concentrações eficazes
dum fármaco no seu local de acção (biofase). O estudo das acções e efeitos dum
fármaco, ou o que o fármaco faz ao organismo, constitui a Farmacodinamia.
Processo Nacional
Completo (com documentação sobre estudos farmacêuticos, fármaco-
toxicológicos e clínicos)
Bibliográfico (com documentação farmacêutica e relatório de perito com
referências da literatura)
Para “Genéricos” (com documentação farmacêutica, relatório e estudo de
bioequivalência)
Processo por Reconhecimento Mútuo
Processo nacional è reconhecido por outros países da União Europeia. Pode ser
extensível a qualquer medicamento, incluindo os genéricos.
Processo Centralizado
Análise dos estudos por peritos designados pela EMEA e aprovado na EMEA.
Se aprovado, este medicamento é obrigatoriamente introduzido em todos os países da
União Europeia (RCM, FI, embalagem e rótulo aprovados por processo centralizado)
Conceitos a reter:
Um medicamento caracteriza-se pela eficácia, segurança, conveniência e custo.
A efectividade é a eficácia nas condições da prática clínica.
A indicação clínica constitui o efeito principal que pode ser efeito secundário se o
medicamento for usado noutra indicação clínica.
As reacções adversas podem ser previsíveis (do tipo A).
Os estudos de Fase III ainda são limitados para o conhecimento do medicamento.
Os medicamentos têm um nome químico, genérico (DCI) e comercial.
Os “genéricos” são medicamentos geralmente com estudos de bioequivalência.
Os medicamentos podem ter AIM por processo nacional, de reconhecimento mútuo ou
centralizado.
O MNSRM pode ter publicidade regulamentada junto do público.
CAPÍTULO 2 - FARMACOCINÉTICA.
I - Absorção.
FORMAS FARMACÊUTICAS.
Para que um fármaco actue é necessário que atinja os locais de acção e para isso
é preciso que seja absorvido, o que está dependente da forma farmacêutica e das suas
propriedades galénicas. O que é então uma forma farmacêutica? É o aspecto ou forma
que o medicamento tem quando se dispensa ao doente (comprimido, supositório,
suspensão, creme, pomada, etc).
Podem ter fabrico industrial, chamando-se especialidades farmacêuticas e
identificando-se por um nome comercial que é propriedade da firma que as produz, ou
serem feitas na farmácia ("oficina"), seguindo as instruções da Farmacopeia
Portuguesa (livro "oficial", elaborado por uma comissão de peritos, onde para os
medicamentos elaborados numa determinada área - neste caso Portugal - consta a
composição e a natureza ou origem, o modo de fabrico e conservação) - formas
oficinais - , ou seguindo as instruções do médico que prescreveu o medicamento. Neste
último caso chamam-se formas magistrais (feitas segundo receita do tipo magistral, ou
do médico ou "magister"). Não existe apenas uma Farmacopeia; determinadas
associações de países - como a União Europeia - possuem a sua Farmacopeia, e até a
Organização Mundial de Saúde possui a sua, de modo a permitir a países pobres ou
menos evoluídos o seu uso. Cada farmácia portuguesa deve por lei possuir um exemplar
da Farmacopeia Portuguesa - está em vigor a edição actualizada de 1988.
Não se pode confundir Farmacopeia com Formulário. Este é um livro onde
constam os medicamentos considerados úteis para uma determinada população por uma
comissão de personalidades conhecidas, sendo actualizado com bastante frequência.
Pode ainda incluir conceitos sumários sobre terapêutica e/ou normas de tratamento. De
notar que qualquer médico deve ir formando o seu próprio formulário, corregindo-o
consoante as circunstâncias e as oportunidades. Em Portugal existe publicado o
Formulário Nacional Hospitalar, com actualizações periódicas, o que obriga os médicos
hospitalares a prescreverem os medicamentos aí descritos, Quando o não fazem -
prescrições extraformulário - têm de justificar cientificamente o seu procedimento.
Tenta-se actualmente fazer um formulário para a Medicina Familiar / Clínica Geral,
com funções apenas orientadoras (já existe o chamado Formulário Europeu). Outro
livro bastante usado pelos médicos é o Simpósio Terapêutico, com actualizações
anuais. Nele constam as descrições das especialidades farmacêuticas (composição,
indicações, posologia, contraindicações, precauções, reacções adversas, formas de
apresentação), que estão citadas por ordem alfabética. Também produzido por uma
empresa comercial (tal como o simpósio) existe ainda o Índice Nacional Terapêutico,
que tem as especialidades farmacêuticas por grupos farmacoterapêuticos, havendo a
descrição mais detalhada (como no simpósio) apenas para algumas especialidades
farmacêuticas. O Índice é fornecido gratuitamente. Existem actualmente edições
electrónicas do Simpósio e do Índice.
Existe ainda o chamado Prontuário Terapêutico, que é um livro em que estão
descritas as especialidades farmacêuticas e onde se tecem considerações acerca das suas
características e utilidade clínica. É feito por uma comissão de peritos, convidados pelo
INFARMED, e sujeito a revisões periódicas. É actualmente um dos meios mais úteis
para se avaliar da relevância clínica dos medicamentos existentes no nosso mercado.
Existe também em edição electrónica e num futuro próximo estará disponível na
Internet.
Pílulas - São comprimidos esféricos: são feitas não por compressão mas por rolamento.
Destinam-se também à via oral. De notar que a vulgar pílula (anticoncepcional) é
constituída por comprimidos ou drageias. Ficou com este nome devido à forma
farmacêutica (pílula) dos primeiros medicamentos anovulatórios (anticoncepcionais).
Quando a pílula é drageificada chama-se confeito.
Pastilhas - São formas farmacêuticas que resultam da moldagem duma substância que
muitas vezes contém gomas, destinando-se a uso tópico na via bucal.
Emulsões - Resultam da mistura de dois líquidos não miscíveis entre si, como o azeite e
a água. Podem ficar homogéneas desde que se junte um estabilizador da emulsão. Não
devem ser aplicadas numa via sanguínea, devido à formação de êmbolos.
Xaropes - São soluções saturadas de açúcar. Podem ser simples (água com açucar) ou
compostos (água com açúcar e fármaco). Estas formas farmacêuticas destinam-se à via
oral (absorção gastro-intestinal). Uma vez a embalagem aberta deve ser consumida
dentro do prazo indicado - nunca superior a algumas semanas.
Poções - São soluções açucaradas e aromatizadas que se destinam à via oral e são
preparadas segundo receita. Geralmente resultam da junção dum xarope (correctivo) a
uma solução aquosa na proporção de 1/5 a 1/6 do peso total final da forma
farmacêutica.
destilada pura, a 4oC, equivalem a 1 ml) ou às colheres (uma colher de chá tem 5 ml de
volume, enquanto que uma de sobremesa ou de sopa tem 10 ou 15 ml de capacidade,
Cremes - São fluidos, geralmente de pouca consistência. São parecidos com emulsões
(óleo em água). Aplicam-se quando existem lesões cutâneas exsudativas. Porém,
também se aplicam noutras vias além da percutânea (vaginal, rectal, ocular, nasal,
auricular ...). Espalham-se perfeitamente pela superfície cutânea.
Pomadas - São mais consistentes, tendo como excipiente uma gordura. Após a sua
aplicação a pele fica brilhante, luzidia. Também se usam noutras vias de administração
(ocular, rectal, vaginal, etc)..
Pastas - Têm a consistência de pó bastante molhado (por ex., "pasta de dentes"), já que
resultam da incorporação de pó em grande percentagem. Destinam-se a afecções
"secas", não exsudativas, como os eczemas crónicos. Têm uma acção abrasiva.
Os unguentos são formas farmacêuticas semi-sólidas que contêm resinas (por ex.,
bálsamo do Canadá).
Nos esparadrapos o medicamento está apoiado num suporte, que pode ser tela, gaze,
pelica, papel (por ex., "emplastro Leão").
Os emplastros são formas que amolecem à temperatura corporal. Quando essa forma é
constituida por farinhas ou polpas chamam-se cataplasmas; se fôr de farinha de
mostarda designar-se-á por sinapismo.
Formas farmacêuticas gasosas.
Os gases precisam de aparelhos apropriados para serem administrados.
Destinam-se quase sempre à via respiratória. Os aerossóis e os sprays não são formas
gasosas porque são suspensões de micropartículas num gas (aerossóis) ou a mistura de
dois líquidos e do vapor de um deles (sprays). Também as nebulizações são dispersões
de gotas para aplicação na via respiratória e as errinas são gotas para aplicação no
ouvido externo.
Para que um fármaco actue é necessário que atinja o local de acção e, para isso,
terá de ser introduzido no organismo ou aplicado superficialmente. À porta de entrada
no organismo, ou local onde se aplica o medicamento, chamamos via de administração.
As vias de administração são escolhidas em função da rapidez, intensidade e
duração da resposta pretendida, bem como em função do efeito tópico, regional ou
sistémico a alcançar. As formas farmacêuticas também determinam a utilização de uma
determinada via, mas é necessário ter em linha de conta que as formas farmacêuticas já
são feitas tendo em atenção o tipo de efeito pretendido.
Podem-se classificar as vias de administração de medicamentos do seguinte
modo:
A - INDIRECTAS
B - DIRECTAS
Via subcutânea*
Via intramuscular*
Via intravenosa*
Via intra-arterial
Via intracardíaca
Via intrarraquídea
Via intramedular (óssea)
Via intra-articular
Via intraperitoneal
Via intrapleural
* As mais usadas
VIAS INDIRECTAS
A sua utilização não implica nenhum traumatismo ou "picada". O fármaco é
absorvido através da pele ou das mucosas, ou aplicado nestas estruturas.
Via bucal - O medicamento é aplicado directamente na boca, para aí ter a sua acção.
Não deve ser deglutido. Pretende-se um efeito tópico. Aplicam-se antissépticos, como
as soluções de azul de metileno e de eosina, calmantes (anestésicos locais nas gengivas),
correctores de mau hálito (ex., pastilhas com mentol).
Via alveolar (ou pulmonar) - O epitélio alveolar é extenso, muito fino e está em
contacto estreito com os capilares. Ou seja, desde que o fármaco atinja os pulmões pode
ser facilmente absorvido (quase instantaneamente). Usam-se gases, vapores ou
dispersões de partículas muito finas (com menos de 3 m). É uma via muito usada em
anestesia (administração de gases e vapores de anestésicos gerais) e, infelizmente, pelos
fumadores!
Via ocular ou conjuntival - As soluções aplicadas têm de ser neutras, isotónicas com as
lágrimas e isentas de microorganismos. Podem-se usar ainda soluções oleosas,
suspensões e emulsões, assim como cremes, pomadas e geles. As formas líquidas
chamam-se colírios (embora alguns autores chamem colírio a toda a forma aplicada
nesta via - os pós seriam colírios secos -, a noção que prevalece é a de designarem
apenas as formas líquidas aplicadas em gotas). Pretende-se um efeito tópico ou regional
(nesta última situação o fármaco tem de ser absorvido até aos planos internos dos
olhos), mas a mucosa conjuntival absorve fármacos que, por isso, podem manifestar
reacções adversas.
Existem ainda outras vias directas de administração de fármacos que são usados
com fins específicos, de diagnóstico ou tratamento:
Via óssea ou medular - Pode ser usada nas crianças (tíbia e fémur) e adultos (esterno)
como alternativa à via endovenosa. Podem administrar-se grandes volumes de soluções.
Muitas vezes é usada para fins de diagnóstico de doenças hematológicas.
II - Distribuição.
Objectivos: Compreensão do significado de fármaco livre (ou não ligado) e fármaco ligado às
proteínas, semivida de distribuição e de eliminação, compartimento, VD, Cmáx ou concentração de pico,
Cmín ou concentração de vale, Tmáx, janela terapêutica, biodisponibilidade absoluta ou relativa,
bioequivalência.
Ka
V2
V1
K12
K21
Ke
VD = V1 + V2
O volume do compartimento (modelo mono-compartimental), que mede o
espaço por onde o fármaco se distribui de modo homogéneo, chama-se volume de
distribuição, ou VD. Num modelo a dois compartimentos o V é a soma dos volumes
de 5 L (ou 0,07 L.Kg-1 para uma pessoa de 70 Kg) não sai do sangue, já que este é o
volume sanguíneo normal. Outro fármaco que tenha um VD de 140 L (ou 2 L.Kg-1 para
uma pessoa de 70 Kg) distribui-se muito bem por todos os tecidos, atingindo mesmo
locais de difícil acesso. De notar que neste último exemplo a pessoa tem 70 Kg de peso
e um volume de distribuição de 140 L, o que significa que estes conceitos são obtidos a
partir de raciocínios matemáticos, tendo em conta as condições em que se administra o
fármaco, o que algumas vezes não tem tradução fisiológica linear [por exemplo, o VD é
obtido dividindo a quantidade de fármaco no organismo no tempo t (Qt) pela sua
concentração sanguínea nesse tempo t (Ct) (VD=Qt/Ct)].
Fig. 2
Conc. Cmax
plasmática
(mg/l)
respectivamente (ver figura 1). Quando não se faz menção ao tipo de volume de
distribuição, subentende-se que é o VD total.
Tempo (h)
admin. por certa via) / AUC(após admin. e.v.), o que significa também a percentagem de
absorção do fármaco (se aquela razão é multiplicada por 100) (Fig. 4).
Fig. 4. Curvas das concentrações plasmáticas versus tempo para o mesmo fármaco administrado por via oral (B) ou por via
endovenosa (A).
Conc.
sanguínea
(mg/l)
A
T (h)
Outro tipo de biodisponibilidade é a biodisponibilidade relativa ou
bioequivalência. Significa que as quantidades no sangue dum fármaco proveniente de
laboratórios diversos da indústria farmacêutica (por exemplo, duas especialidades
farmacêuticas similares), e administrado nas mesmas condições (a mesma dose, a
mesma forma farmacêutica, à mesma hora do dia...) a indivíduos com as mesmas
características, não diferem de um modo estatisticamente significativo. Este conceito
define a bioequivalência, já que existe também a equivalência farmacêutica (nas duas
especialidades farmacêuticas existe o mesmo fármaco e nas mesmas doses) e a
equivalência terapêutica (as duas especialidades farmacêuticas administradas nas
mesmas condições a grupos de doentes com as mesmas características originaram
efeitos terapêuticos estatisticamente similares). Esta última é testada através de ensaios
clínicos.
Para se dizer que duas especialidades farmacêuticas são bioequivalentes não
poderá haver diferença estatisticamente significativa entre as suas AUCs e Cmax (já
poderá haver maior variação para o Tmax). A EMEA e a FDA consideram que os
intervalos de confiança a 90% para as razões dos valores logaritmizados das AUCs e
das Cmaxs para os medicamentos de que estamos a testar a bioequivalência dever-se-ão
situar entre 80 e 125%.
III - Metabolização.
Objectivos: Saber o significado da metabolização por enzimas de fase I e/ou II, identificar as
vantagens e desvantagens dos pró-fármacos e da indução e inibição enzimáticas, definir o efeito de
primeira passagem, saber as consequências do polimorfismo genético.
Grau 0
Actividade
enzimática
Grau 1
Concentração de substrato
Actividade Grau 0
enzimática
Grau 1
Concentração de substrato
Fig. 6. Cinética de metabolização mista ou de Michaelis-Menten.
O metabolismo dos fármacos é influenciado pela raça, sexo, idade e por outros
fármacos ou substâncias, que o podem actuar de dois modos. Através da indução
enzimática, que significa aumento da metabolização dos fármacos, através do aumento
da actividade enzimática e/ou, principalmente, do número de enzimas; ou através da
inibição enzimática, que significa diminuição da metabolização por inibidores das
enzimas. Um exemplo prático de indução enzimática é fornecido pela administração de
fenobarbital a uma mulher que toma fármacos anovulatórios de muito baixa dosagem: o
fenobarbital induz a metabolização dos esteróides do anovulatório, podendo a mulher
engravidar. Como exemplo da inibição enzimática temos o metronidazol (para certas
leucorreias) que inibe a metabolização do etanol, podendo o doente nestas
circunstâncias ter enjoos e vómitos pela acumulação de acetaldeido.
IV - Eliminação.
Objectivos: Entender os conceitos de filtração glomerular, secreção e reabsorção tubulares, depuração
dum fármaco, ciclo enterohepático; compreender a relação do envelhecimento com a diminuição da
depuração dos fármacos.
Objectivos: 1. Compreender os mecanismos gerais de acção dos fármacos a partir dos conceitos
aprendidos em Fisiologia. 2. Entender os locais onde os fármacos podem actuar, extrapolando as acções e
efeitos que daí podem advir. 3. Compreender o significado de afinidade e eficácia, caracterizando os
parâmetros utilizados para a sua quantificação. 4. Diferenciar um neurotransmissor dum
neuromodulador; desenvolver o conceito de autacóide.
Os receptores são proteinas com uma estrutura primária representada pela cadeia
de aminoácidos, que atravessa várias vezes a membrana. Por exemplo, o receptor ligado
à proteína G (transductor) atravessa 7 vezes a membrana celular (é um receptor com 7
domínios transmembranares). Para além das ligações peptídicas, os aminoácidos
estabelecem ligações entre alguns deles (por exemplo, ligações S-S ou do tipo
hidrogéneo) que determinam uma estrutura secundária, formando locais de ligação
específica (por exemplo, podem formar uma "bolsa" onde se liga a substância
endógena).
GABA-A e abre um canal de Cl-. Outro exemplo é representado pelo glutamato que
dobutamina), beta2 (para o salbutamol) e beta3. Como estes subtipos têm uma
distribuição heterogénea pelos tecidos (ou seja, predominam num determinado tecido),
consegue-se em farmacologia actuar com alguma selectividade num determinado órgão,
reforçando o efeito principal e evitando a maioria de possíveis efeitos secundários,
desencadeados noutros tecidos ou órgãos.
pA2. Estes valores são obtidos através de metodologia própria, funcional (fisiológica ou
farmacológica). A afinidade também pode ser determinada em estudos com fármacos
E como é que os fármacos mais selectivos para um receptor têm menos efeitos
secundários que os menos selectivos? Imaginemos a orciprenalina que por estimular os
receptores adrenérgicos beta1 provoca taquiarritmia e os receptores adrenérgicos beta2
broncodilatação (efeito antiasmático). Se utilizado nesta última indicação clínica, a
taquicardia será um efeito secundário; todavia, se obtivermos um fármaco selectivo
apenas para o receptor adrenérgico beta2 já não teremos tal inconveniente. Foi o que
aconteceu com o salbutamol (só quando administrado em determinadas condições
porque a selectividade deixa de existir quando o fármaco é administrado em doses
elevadas!).
Alguns fármacos actuam não sobre receptores mas sobre outras estruturas
celulares, de modo não específico, ou seja, qualquer célula está sujeita à sua acção. Um
exemplo é o álcool etílico que desorganiza os lípidos das membranas celulares. São
fármacos com muitas acções e efeitos (o álcool etílico provoca alterações do estômago,
do pâncreas, do fígado, dos rins, do cérebro, etc). Geralmente têm pouca utilidade
farmacológica, já que evidenciam grande quantidade de reacções adversas. Só serão
utilizáveis desde que não se disponha de fármacos mais selectivos. No entanto, é
necessário ressalvar que muitas vezes caracterizou-se um fármaco como não selectivo
simplesmente porque não se conhecia o sistema de receptores em que actuava. Um
exemplo é fornecido pelos barbitúricos que há bastantes anos julgava-se que actuavam
de modo não específico e que hoje sabemos que actuam sobre locais próprios
associados ao receptor GABA-A do GABA.
b) As hormonas são também substâncias endógenas mas que exercem o seu efeito
sobre estruturas distantes do local onde são produzidas. São obrigatoriamente
transportadas pelo sangue.
c) Os autacóides são substâncias produzidas numa célula e que exercem o seu efeito na
própria célula (secreção autócrina) ou em células vizinhas (secreção parácrina). São
"hormonas locais", como as prostaglandinas. De certo modo aparentadas com estas
substâncias existem ainda as citocinas (ou citoquinas), que são factores de crescimento,
inibição ou modulação produzidos por células e que se destinam a actuar em receptores
de certas linhas celulares. São substâncias peptídicas produzidas por células para
actuarem perto dessas células ou em ambientes que têm repercussão sobre essas células.
Como exemplo de citocinas temos as interleucinas (IL-1, IL-2, IL-6, IL-13, etc), os
factores de crescimento das colónias de granulócitos e /ou monócitos (G-CSF, M-CSF,
GM-CSF), os factores de necrose de tumores (TNFα), os interferões (interferão α, β ou
γ), os factores de crescimento dos nervos (NGF), etc.
De notar que existem autacóides que são neurotransmissores ou
neuromoduladores. Autacóides é um conceito que se aplica a substâncias produzidas
localmente para um efeito local e que foi desenvolvido para substâncias que não
estariam bem caracterizadas. É um conceito que continua confuso.
log Dose
Como reacções imunitárias contra fármacos não existe apenas a alergia, mas
todos os quatro tipos de reacções imunológicas. Assim, e como exemplo, podem ficar
sensibilizados outros tipos de linfócitos que após novo contacto com o mesmo fármaco
reagem, provocando reacções citolíticas ou de imunidade tardia.
Só surge uma reacção de imunidade quando houver um contacto prévio com o
fármaco - é necessário sensibilizar o indivíduo! Por outro lado, a maioria dos fármacos
são moléculas muito pequenas e, por isso, incapazes de desencadear os fenómenos
imunológicos - são chamados nestas condições de haptenos. Precisam doutra molécula
maior para que em conjunto sensibilizem o indivíduo, que ficará alérgico a esse
fármaco. Esta molécula maior pode ser uma simples proteína de transporte ...
Para melhorar a adesão do doente deve-se estabelecer uma boa relação com ele,
optar por medicamentos que possam ser administrados apenas uma ou duas vezes por
dia, ligar a administração do fármaco a um acontecimento inevitável do dia, como as
refeições, tratar doenças associadas, como a depressão, incluir no objectivo a atingir
também a família, rever o doente ao fim de um curto intervalo de tempo.
Na relação com o doente é importante englobar toda a equipa de saúde, desde o
médico, ao enfermeiro e o pessoal administrativo. Uma parte razoável da vigilância da
saúde do doente deve ser feita pelo enfermeiro, seja nas enfermarias (onde está muito
tempo em convívio com o doente) ou no ambulatório. Alguns cuidados primários, como
a medição periódica da tensão arterial, da glicémia ou do peso de crianças, deverão ser
realizados pelo enfermeiro, em estreita colaboração com o médico. Deste modo, o
enfermeiro colaborará obrigatoriamente na vigilância dos tratamentos e será uma peça
importante no desejável aumento da adesão do doente à terapêutica.
álcool a 70o - e o uso de seringas "descartáveis". Por outro lado, deve-se ter o máximo
cuidado em não nos conspurcarmos, pelo perigo de nos infectarmos - por exemplo, pelo
virus da hepatite B e da SIDA. Lembro ainda, e mais uma vez, que as vias de
administração sanguíneas - endovenosas, intra-arterial e intracardíaca - apenas suportam
soluções aquosas ou hidroalcoólicas.
Não é só a administração de medicamentos que exige determinados cuidados, já
que também a sua conservação o aconselha. Há fármacos que se degradam à luz, ao
calor ou ao ar. Deste modo, não devemos expôr à luz o conteúdo de cápsulas protegidas
NEUROTRANSMISSÃO.
L-Tirosina
Hidroxilase da L-tirosina (enzima limitante)
L-Dopa
Descarboxilase dos aminoácidos aromáticos
(enzima não específica)
Dopamina (DA)
Hidroxilase em beta da DA (ou DA-ß-hidroxilase)
Noradrenalina
Metiltransferase
Adrenalina
SIMPÁTICO PARASSIMPÁTICO
RECEPTORES ALFA (α) BETA (ß) MUSCARÍNICOS (M)____
Coração Estimulação (1) Depressão
Vasos sanguíneos Contracção (2) Relaxamento Relaxamento (3)
Brônquios Relaxamento (4) Contracção
Útero Relaxamento
Tubo digestivo
Esfíncteres Contracção Relaxamento
Motilidade e Tónus Relaxamento Contracção
Secreções Diminuição (5) Diminuição (5) Aumento (6)
Via biliar Relaxamento Relaxamento Contracção
Bexiga
Trígono e esfíncter Contracção Relaxamento
Detrusor Relaxamento Contracção
Olhos
Músculo radial Contracção (midríase)
Músculo constritor Contracção (miose)
Fígado Glicogenólise(7) Aumento do
glicogénio
Adipócitos Lipólise (8)
QUADRO
(1) Sobretudo pelos receptores ß1
(2) Existe contracção de todos os vasos (efeito predominantemente α1), com
excepção das coronárias, dos que irrigam os músculos esqueléticos e o cérebro.
(3) Efeito pouco intenso
(4) Receptores ß2
(5) Efeito pouco intenso
(6) A secreção gástrica é da responsabilidade dos receptores M1
(7) Resulta hiperglicémia.
(8) Receptores β3.
AGONISTAS
Noradrenalina Noradrenalina
Adrenalina Adrenalina
Dopamina* Dopamina*
Fenilefrina Isoprenalina
Clonidina Terbutalina
Nafazolina Fenoterol
Salbutamol
Salmeterol
Formoterol
ANTAGONISTAS
Fentolamina Propranolol
Fenoxibenzamina
Prazosina Ioimbina Atenolol Butoxamina
Alfuzosina Bisoprolol
QUADRO
USOS CLÍNICOS
Modificadores do parassimpático
Colinesterases
Questões para estudo: - Qual é o mecanismo para haver sub ou sobrerregulação dos receptores?
- Como se pode farmacologicamente aumentar ou diminuir a neurotransmissão?
- A difusão tem a mesma importância em todos os tipos de sinapse?
- Pode haver retrocontrolo a nível da cadeia de síntese do neurotransmissor?
- Um neurotransmissor não pode ser um neuromodulador?
- Quais são os efeitos de estimulação do simpático ou do parassimpático?
- Que tipo de auto-receptores existem nas diversas sinapses do SNA?
- O fornecimento de colina é eficaz para aumentar a síntese de acetilcolina?
- Que tipos de hetero-receptores existem nas terminações nervosas do simpático?
- Um fármaco adrenolítico alfa2 pode ser simpaticomimético?
- Quais serão os efeitos da estimulação de receptores pré-sinápticos alfa2 nas
terminações nervosas do parassimpático?
- É possível um antagonista dos receptores alfa2 evidenciar um efeito simpaticolítico?
- Sendo a cocaína um inibidor da capatação neuronal de catecolaminas, quais serão os seus
efeitos no organismo humano? A que se deverá a morte por “overdose”?
- É possível um fármaco antagonista dos receptores alfa1 provocar taquicardia?
- A administração de agonistas adrenérgicos beta2 pode causar taquicardia?
- Tendo em atenção o mecanismo de acção da nicotina, quais serão as suas acções no organismo?
CAPÍTULO V
1ª PARTE
A dor é uma das formas de sensibilidade que tem vias próprias onde poderão
actuar os fármacos.
Os nociceptores são quase sempre terminações nervosas livres (os receptores
sensoriais polimodais poderão também originar a dor) que através de fibras nervosas
finas (Aδ ou C) conduzem este tipo de sensibilidade até às pontas posteriores da medula
espinhal ou até ao tronco cerebral (nervos cranianos sensoriais). Neste local estas fibras
nervosas fazem sinapse com um segundo neurónio que leva a sensibilidade até ao
sistema reticular ou até ao tálamo; as fibras que terminam no sistema reticular fazem
sinapse com neurónios que se projectam para diversos locais do cérebro, nomeadamente
para o sistema límbico e para o tálamo. A partir do tálamo há um neurónio que se
projecta para o córtex parietal (primeiro, para o córtex sensorial primário situado na
circunvolução parietal ascendente (ou áreas 1, 2 e 3 de Brodmann), e daqui para o
córtex sensorial secundário, associativo ou integrativo, situado no restante córtex
parietal).
Desta descrição sumária das vias da dor ressaltam vários aspectos: a) A dor é
normalmente originada em estruturas periféricas (dor somática ou visceral) mas também
pode ser produzida por estimulação de qualquer local no trajecto da via sensorial (dor
central), seja nas fibras sensitivas periféricas (dor neuropática), nas pontas posteriores
da medula, nas projecções ascendentes ou no tálamo. b) A sensibilidade dolorosa é
transmitida por fibras nervosas finas (Aδ ou C), de condução lenta. C) Há sinapses na
substância reticular do tronco cerebral que daqui se projectam para o cérebro activando
o sistema de vigília (alerta para a dor) ou originando ou associando-se a determinados
comportamentos, modificando o humor e a afectividade, e/ou a respostas do sistema
nervoso autónomo ou sistema endócrino (projecções para o sistema límbico). d) As
fibras do tipo C conduzem a dor mais demorada, a dor crónica, como a dor urente ou em
queimadura, enquanto que as fibras do tipo Aδ conduzem a dor "mais rápida", a dor
aguda, como a dor em picada; as fibras do tipo C são as que também têm condução até
à substância reticulada, activando o sistema de alerta ou de vigília, enquanto que as
fibras Aδ podem também activar interneurónios inibitórios que inibem depois a
neurotransmissão nas sinapses da via mais lenta da dor (teoria da cancela). e) As
sensações elementares recebidas na circunvolução parietal ascendente têm depois de ser
integradas em sensações mais complexas ou percepções, associadas, por exemplo, à
memória. Ou seja, a nocicepção é integrada em dor.
2ª PARTE
Eicosanóides.
Os eicosanóides são ácidos gordos com vinte carbonos e duplas ligações. São
produzidos a partir do ácido araquidónico que por sua vez resulta duma hidrólise de
fosfolípidos das membranas, feita pela enzima fosfolipase A2.
O ácido araquidónico pode seguir várias vias metabólicas. Duas delas estão
representadas na figura seguinte.
A enzima ciclooxigenase (COX) origina a prostaglandina G2 (PGG2) e esta a
PGH2 que, por sua vez, dá origem às diversas prostaglandinas (PGE 1, PGE2, PGF2α, etc),
à prostaciclina (PGI2) ou ao tromboxano A2 (TXA2); a enzima lipooxigenase dá origem
aos leucotrienos.
Existem duas formas de COX: a indutível ou COX-2 (formada nos tecidos
inflamados) e a constitutiva ou COX-1 (que existe no estômago, nos rins e nas
plaquetas, por exemplo).
Os eicosanóides, nomeadamente as prostaglandinas, são em grande parte
responsáveis pela inflamação e sensibilização dos tecidos à dor. Deste modo, a inibição
da COX terá efeitos analgésicos e antiinflamatórios. O TXA2 é maioritariamente
produzido nas plaquetas e tem efeitos vasoconstrictores e agregantes plaquetares; a PGI2
(ou prostaciclina), pelo contrário, tem efeitos vasodilatadores e antiagregantes
plaquetares, sendo produzida principalmente a nível do endotélio. Deste modo, para
prevenir as tromboembolias interessa inibir a produção de TXA2 e aumentar (ou pelo
menos não diminuir) a produção de PGI2.
O LTA4 é sintetizado a partir do ácido araquidónico pela enzima 5-lipooxigenase
e leucotrieno (LT) sintetase. O LTA4 pode então ter duas vias de síntese: para LTB4 ou
para os LTC4, LTD4 e LTE4 (“slow-reacting substance of anaphylaxis” (SRS-A)). Estes
últimos são constrictores da musculatura lisa (induzem vaso e broncoconstrição, por
exemplo), aumentam a permeabilidade a nível das vénulas e aumentam a produção de
muco. O LTB4 é quimiotáctico – causa a marginalização de leucócitos, a sua adesão ao
endotélio e a sua diapedese. Potenciam ainda a acção e o efeito dos outros eicosanóides.
Bradicinina.
Histamina.
Citocinas.
ANALGÉSICOS
Como analgésicos centrais existem ainda outros fármacos potentes que não
deprimem significativamente a respiração nem provocam dependência. Podem causar
náuseas e vómitos, perturbação da vigília e das capacidades intelectuais, havendo, no
entanto, franca variação inter-individual. Os fármacos deste tipo (e.g., tramadol e
buprenorfina) representam um enorme avanço no combate às dores muito intensas.
Já referi que nos casos de intoxicação aguda por fármacos opiáceos se deve usar
um antagonista dos receptores opiáceos - nalguns minutos reverte-se a depressão
respiratória! Os representantes mais conhecidos são a naloxona e a naltrexona. Outro
uso corrente destes antagonistas, nomeadamente da naltrexona (é de uso oral, enquanto
que a naloxona é de uso parentérico), é nos drogados em fase de não consumo, já que na
presença de naltrexona a morfina ou a heroína (diacetilmorfina) não actuam.
Os analgésicos "periféricos" puros, ou que apenas combatem a dor, como a
glafenina, são úteis em situações ligeiras que não envolvem inflamação nem hipertemia.
A glafenina não causa irritação gástrica apreciável. Todavia, provoca, embora
raramente, o temível choque anafilactóide, o que levou à recomendação feita pela
Agência Europeia do Medicamento de só se utilizar a glafenina nas situações em que os
outros analgésicos periféricos falharam.
Os analgésicos antipiréticos, além de diminuirem a dor, diminuem as
temperaturas corporais elevadas. Porém, não baixam a temperatura duma pessoa normal
- não são hipotermizantes (como, por exemplo, a morfina). O representante mais antigo
desta família é o ácido acetilsalicílico (AAS). Em doses elevadas (3 a 10 gramas
por dia) é ainda anti- -inflamatório. Pelo contrário, em doses diárias baixas - da ordem
dos 50 a 300 mg - são apenas antiagregantes plaquetares, prevenindo as tromboembolias
(angina de peito, enfarte do miocárdio, AVC, etc). Tem numerosas reacções adversas, a
maioria dose-dependente: irritação da mucosa gástrica e intestinal, desequilíbrio ácido-
básico, polipneia, acufenos, zumbidos, retenção de água e sal, asma, "rashes", discrasias
sanguíneas. O AAS deu origem a um grupo de fármacos, os salicilatos, que embora
repartindo as características, têm algumas particularidades. Assim, o acetilsalicilato de
lisina é facilmente solúvel na água e, por isso, dispersa-se melhor no lúmen gástrico e é
mais rapidamente absorvido, o que significa que provoca menos irritação gástrica por
contacto directo (note-se que a irritação gástrica é por diminuição da síntese de
eicosanóides protectores gástricos, o que acontece após difusão do fármaco a partir do
sangue e não por contacto directo no estômago). Existe uma associação positiva entre o
acetilsalicilato, a influenza (gripe), as crianças e a síndroma de Reye (necrose hepática e
encefálica), o que leva a contraindicar os salicilatos nas crianças com gripe. Dentro
deste grupo existe ainda o diflusal e formas tamponadas de salicilatos.
Também desde há muito que se usam os derivados das anilinas como
analgésicos antipiréticos, não anti-inflamatórios. O mais utilizado é o paracetamol. É
destituído de efeito agressivo sobre a mucosa - quase inócuo em doses terapêuticas.
Todavia, quando ingerida em dose elevada (acima de 10 g) pode causar necrose
hepática; se houver depleção de glutatião, como acontece com os alcoólicos, as doses
necessárias para hepatite tóxica são menores. Esta reacção adversa deve-se ao facto de
um metabolito hepatotóxico do paracetamol necessitar de glutatião para ser eliminado.
A dipirona ou metamizol é outro analgésico antipirético, não anti-inflamatório,
pouco agressivo para a mucosa gastrointestinal, mas que pode provocar agranulocitose.
De um modo geral, associa-se o poder de lesar a mucosa com a potência anti-
inflamatória do fármaco - por isso, os menos anti-inflamatórios são os que causam
menos irritação gastrointestinal.
Como analgésicos ou analgésicos / antipiréticos existem ainda outros fármacos,
como a clonixina ou o clonixinato de lisina, que apesar de também poderem ser
antiinflamatórios (risco semelhante) apenas são usados como antipiréticos e,
principalmente, como analgésicos. Outro analgésico / antipirético muito usado é o
ibuprofeno, mas que será estudado nos anti-inflamatórios não esteróides; de referir, no
entanto, que a dose analgésica já pode ser de 200 mg enquanto que para a
antiinflamação usam-se doses mais elevadas (de 400 a 800 mg) (DDD como
antiinflamatório de 2400 mg).
Existem analgésicos associados a outras substâncias (associações ou
combinações fixas), ou mesmo a outros analgésicos, mas que nos devem levantar
reservas devido:
- a dose de vitamina C associada não tem qualquer efeito nas indicações clínicas
propostas (melhoria ou prevenção da gripe ou constipação, por exemplo);
- a dose de cafeína associada é ineficaz (abaixo de 100 mg, porque acima desta
dose pode haver aumento do efeito analgésico) ou pode causar reacções adversas
como o aumento da excitabilidade (um café expresso contém de 100 a 200 mg
de cafeína);
- vários analgésicos em dosagens baixas podem ter apenas um efeito aditivo (a
eficácia seria a mesma com uma dose maior de um único analgésico) mas com
maior risco (maior possibilidade de reacções adversas do tipo B – alérgicas ou
idiossincrásicas);
- os aminoácidos acrescentados não trazem mais valia terapêutica significativa,
demonstrada em ensaios clínicos aleatorizados e controlados robustos (por
exemplo, a associação de l-arginina).
Segundo uma norma ou “guideline” da Agência Europeia de Avaliação dos
Medicamentos (EMEA) as associações fixas de fármacos só são de admitir quando
resulte sinergia de potenciação ou quando resulte maior segurança.
ANALGÉSICOS ANTI-INFLAMATÓRIOS
Salicilados
Derivados das pirazolonas
ANALGÉSICOS Derivados do indol
ANTI-INFLAMATÓRIOS Derivados do ácido arilacético
NÃO ESTERÓIDES (AINEs) Derivados do ácido propiónico
Derivados do ácido antranílico
Oxicams
Nimesulide
Nabumetona
Coxibes
estes fármacos são pouco potentes. Podem atrasar a evolução da doença mas não a
“curam”.
Sais de ouro.
Antipalúdicos (eg, hidroxicloroquina).
Sulfassalazina.
D-penicilamina.
Ciclosporina.
Infliximab ou etanercept (ver adiante)
Metotrexato.
TRATAMENTO DE FUNDO DA ESPONDILITE ANQUILOSANTE
RELAXANTES MUSCULARES
Despolarizantes.
Suxametónio ou succinilcolina.
Competitivos ou curarizantes.
Tubocurarina, pancurónio, alcurónio, vecurónio, atracúrio.
CAPÍTULO X
ANTIEMÉTICOS ou ANTIVOMITIVOS.
São fármacos que se utilizam para evitar ou tratar as crises de vómitos. A maior
parte causa sonolência e alguns são anticolinérgicos.
Para o "enjoo das viagens" é suficiente administrar um anti-histamínico dos
receptores H1, principalmente de primeira geração, de que é exemplo a hidroxizina, a
difenidramina, o dimenidrinato e a prometazina. Causam alguma sonolência, podendo
haver antagonismo dos receptores muscarínicos. Os antihistamínicos H1 de segunda
geração (azelastina, cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, ebastina,
fexofenadina) não são ou são muito pouco sedantes mas alguns não atravessam a
barreira hematoencefálica e não fizeram ensaios clínicos no tratamento das náuseas e
vómitos. Deste modo, não devem ser usados como antieméticos.
Os vómitos também podem acompanhar uma síndroma vertiginosa, devendo-se
fazer o tratamento apropriado (por exemplo, manobra de Epley na lesão do canal
semicircular posterior). Os fármacos ditos antivertiginosos (betahistina, trimetazidina,
cinarizina, flunarizina) são pouco eficazes ou ineficazes.
Os vómitos por dificuldade na progressão ao longo do tubo digestivo (obstrução)
devem-se ser tratados por sonda nasogástrica e terapia da situação causal. Também os
vómitos por tóxicos, gastroenterite, otites ou outras infecções devem ser tratados de
modo etiológico. Não é de mais lembrar que os vómitos são sintomas apenas.
Para outro tipo de vómitos pode ser necessário administrar antagonistas
dopaminérgicos: metoclopramida ou domperidona. Enquanto que o primeiro atravessa a
barreira hemato-encefálica e, devido ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2,
pode causar uma síndroma extrapiramidal (é um neuroléptico), a domperidona não
atravessa a barreira hemato-encefálica e, por isso, não causa tal síndroma, apesar de ser
também um antagonista dopaminérgico. Estes fármacos aumentam a libertação de
acetilcolina nas terminações do vago, por acção a nível de receptores serotoninérgicos, e
em consequência aumentam a motilidade do tubo digestivo. Devido a estas
propriedades são gastrocinéticos (reforçam o esfíncter gastroesofágico e esvaziam o
estômago no sentido do duodeno) – usam-se na doença do refluxo gastroesofágico e na
dispepsia.
Para os vómitos provocados por fármacos antineoplásicos (por exemplo, cis-
platinum) ou pela radioterapia a terapêutica antiemética mais aconselhável são os
fármacos antagonistas dos receptores serotoninérgicos 5-HT3: ondansetron, tropisetron
ou granisetron. Têm uma boa relação eficácia / segurança mas têm um custo muito
elevado.
Nalguns países ainda se utilizam fármacos anticolinérgicos como antieméticos, o
que na nossa opinião não deve ser feito devido à fraca relação benefício / risco.
EMÉTICOS.
A ipeca ou ipecacuanha, administrada por via oral, causa vómitos ao fim de 30 a
60 minutos. Pode ser útil na criança, quando há dificuldade na indução mecânica dos
vómitos.
GASTROCINÉTICOS.
São fármacos que aumentam a motilidade do estômago e a eficiência do
esfíncter gastro-esofágico. Estão indicados na doença do refluxo gastroesofágico, na
dispepsia, na potenciação da absorção de alguns fármacos (por exemplo, para aumentar
a absorção de analgésicos na crise de enxaqueca, que se caracteriza por gastroparésia).
São exemplos o cisapride (pode causar arritmias cardíacas graves quando associado a
antibióticos macrólidos ou a antifúngicos do grupo dos imidazóis e por isso é de
utilização muito restrita), a cleboprida, a domperidona e a metoclopramida. Os fármacos
parassimpaticomiméticos são gastrocinéticos mas têm uma relação benefício / risco que
não os aconselha nesta indicação clínica. Também o antibiótico eritromicina é
gastrocinético mas não deve ser usado como tal (entre outros problemas, há o risco de
desencadear resistência microbiana).
ESPASMOLÍTICOS.
Os espasmos traduzem muitas vezes uma lesão que provoca resistência à
passagem do conteúdo do tubo digestivo. É exemplo desta situação uma neoplasia do
intestino delgado. Deste modo, só se deve utilizar esta terapêutica sintomática após
sabermos a causa dos espasmos ou cólicas do tubo digestivo (ou de outro órgão oco).
Podem-se administrar parassimpaticolíticos: butilescopolamina, beladona (planta
de onde se extrai a atropina), clidínio, dicicloverina, propinoxato, tiropramida . Quanto
a estes fármacos é necessário atender às contraindicações, precauções e efeitos
secundários. No entanto, a butilescopolamina é um derivado amónio quaternário e por
isso é pouco absorvido. É muito mais eficaz (mas menos segura) quando administrada
por via parentérica.
A trimebutina é um agonista dos receptores das encefalinas que à semelhança de
alguns dos outros espasmolíticos é usada no cólon irritável.
Também se podem administrar antagonistas do cálcio (pinavério) ou relaxantes
directos da fibra muscular lisa (papaverina ou derivados: mebeverina). Há o perigo de
desencadearem obstipação.
ANTIDIARREICOS.
A diarreia é a principal causa de morte a nível mundial.
O organismo pode defender-se dum agente agressor através da diarreia (è
procurar a causa). Muitas vezes o doente também se queixa de diarreia, o que não se
confirma pelo interrogatório cuidado.
Antes de administrar um fármaco antidiarreico é necessário iniciar uma
terapêutica não farmacológica – hidratação, sais minerais, oligoelementos e hidratos de
carbono. Já existem preparações farmacêuticas comercializadas, em carteiras, que se
dissolvem num determinado volume de água – em 250 ou 500 mL. Também devem ser
evitados alimentos que aumentem a defecação – alimentos com fibras – ou que sejam
algo laxantes. É útil iniciar uma terapêutica à base de alimentos líquidos e que
“prendam o intestino”, como a água ou caldo de arroz.
Os parassimpaticolíticos diminuem os movimentos do intestino (por ex.,
atropina). No entanto, têm muitos efeitos secundários e, por isso, prefere-se usar a
loperamida ou o difenoxilato (são aparentados dos opiáceos mas sem causar a maioria
dos seus efeitos secundários; podem causar, no entanto, alguma sonolência, apatia,
náuseas ou vómitos).
Como antidiarreicos utilizam-se bastantes vezes esporos de microrganismos
saprófitas (Bacillus subtilis ou o Saccharomyces boulardii, por exemplo). Também se
pode aproveitar, embora na maioria das vezes de forma errada, as propriedades de
antagonistas do cálcio dos antibióticos neomicina e bacitracina (em combinação).
Como já foi escrito acima, na presença de diarreia deve-se fazer sempre dieta
(líquida, com sais minerais e sem alimentos que aumentem o número e o volume das
fezes.
Quando se sabe a causa da diarreia deve fazer-se o tratamento específico – por
exemplo, antibióticos na cólera, cirurgia na síndroma suboclusiva do colon...
ANTIÁCIDOS.
São fármacos usados para neutralizar o HCl gástrico: actuam topicamente. Além
de tratar a acidez (e as suas consequências) podem causar diarreia [sais de magnésio
(por exemplo, hidróxido ou silicato de magnésio)], obstipação (sais de alumínio como o
hidróxido ou o fosfato ou o silicato de alumínio), alcalose (bicarbonato de sódio), acidez
de "rebound" (carbonato de cálcio). Para contrariar os efeitos secundários usam-se
misturas de antiácidos: sais de magnésio e de alumínio. O magaldrato é uma
combinação de hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e sulfato. Devem ser
administrados fora dos períodos em que naturalmente se faz neutralização do HCl pelos
alimentos: entre as refeições (1 e 3 horas após) e ao deitar. Também devem ser
administrados nas doses suficientes (geralmente usam-se doses subterapêuticas).
Apesar de não terem a potência dos fármacos anti-secretores de HCl, os
antiácidos aliviam rapidamente a dor da gastrite ou úlcera péptica, já que neutralizam
rapidamente (embora transitoriamente, enquanto estão no lumen gástrico) o HCl.
ANTIFLATULENTES.
A melhor terapêutica é a dieta – não comer alimentos cuja digestão cause
flatulência. O simeticone e o dimeticone são referidos como antiflatulentes.
protões, que ao unirem-se ao Cl- entretanto difundido para fora da célula formam o
HCl. Ou seja, um outro método de diminuir eficazmente (o mais eficaz, já que se inibe a
via final comum) a secreção de ácido é a inibição da bomba de protões.
4. Fármacos inibidores da bomba de protões: omeprazol, esomeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol são compostos benzimidazólicos. O esomeprazol é um isómero
do omeprazol e, por isso, deveria ser mais potente que este e ter menos reacções
adversas. Porém, não é mais potente (mg por mg) e o espectro de eventos adversos é
semelhante.
Inibem de modo irreversível a bomba de protões e em consequência o efeito é de
dias, apesar da semivida ser de cerca de duas horas. Também necessitam de se converter
na forma protonada, e, por isso, devem ser administrados em jejum ou antes das
refeições (o meio ácido facilita a formação da forma protonada).
São fármacos bem absorvidos após a sua administração por via oral.
São fármacos muito eficazes na redução da produção de HCl, sendo usados na doença
do refluxo gastroesofágico, na úlcera gástrica e/ou duodenla, na gastrite, na síndroma de
Zollinger-Ellison. A sua eficácia na dispepsia é menor.
LAXANTES.
Alteram reflexamente a actividade intestinal ou estimulam os mecanismos
neuromusculares do intestino.
a) Laxantes de contacto ou estimulantes ou irritativos ou purgantes (aumentam os
movimentos peristálticos e produzem hipersecreção):
- Óleo de castor ou de rícino, cáscara sagrada, sene, aloés;
- Fenolftaleína, bisacodil, picossulfato de sódio;
- Citrato de sódio (em microclisteres).
Podem provocar habituação, tolerância, deplecção em água e electrólitos (sódio,
magnésio e potássio); deve-se ter cuidado com a “dependência”.
b) Laxantes que actuam por aumento ou expansão do volume das fezes ( são
laxantes ditos “fisiológicos”):
Plantago, ispaghula, agar-agar è "incham" com a água.
Metilcelulose; carboximetilcelulose
Farelo
c) Laxantes salinos e/ou osmóticos
PROTECTORES HEPÁTICOS.
ANTIINFLAMATÓRIOS INTESTINAIS.
No tratamento da colite ulcerosa e da doença de Crohn são úteis compostos não
absorvíveis e com actividade antiinflamatória. Para além de corticosteróides (o
budesonido quando aplicado em enema não é absorvido), utilizam-se a sulfassalazina e
o seu metabolito activo, a messalazina, que também não é absorvido (a sulfassalazina dá
ainda um metabolito tóxico, absorvível - a sulfapiridina).
Actualmente, o tratamento mais eficaz para a doença de Crohn é o infliximab (já
referido a propósito da artrite reumatóide).
TRATAMENTO ANTIHEMORROIDÁRIO.
Apesar de não haver evidência disponível, usam-se venotrópicos (como a
diosmina) em doses elevadas e por via oral, para além de corticosteróides tópicos. É
fundamental fazer uma dieta para amolecer as fezes, para além do tratamento da
eventual causa da crise hemorroidária. Se houver tromboflebite, deve-se fazer um
tratamento adequado.
ANTITÚSSICOS
A tosse pode ser útil quando expele secreções ou exsudatos (tosse produtiva) ou
outro material estranho da via respiratória. Nestas situações deve-se facilitá-la através
da sua fluidificação e consequente expulsão. As tosses irritativas, ou não produtivas,
podem ser prejudiciais ao irritarem ainda mais a via respiratória, ao não deixarem o
doente descansar, ao provocarem complicações no pós-operatório... Pode ser útil a sua
eliminação.
De notar que a tosse é apenas um sintoma e não uma doença, o que obriga a
pesquisar a sua causa. Deve-se hidratar bem o doente.
Simpaticomiméticos beta2
Corticosteróides.
Por via parentérica usam-se em urgência e por via oral nos casos refractários à
terapêutica antiasmática habitual. As formas tópicas (administradas em aerossol) –
beclometasona, budesonido, fluticasona - são capazes de prevenirem as crises asmáticas
e são actualmente a “chave” do tratamento preventivo da asma. Actuam através da sua
acção antiinflamatória e provavelmente da sua capacidade de aumentarem a resposta à
estimulação simpaticomimética. Têm muito menos interesse na DPOC.
Antihistamínicos H1.
Cetotifeno. É útil para prevenir as crises de asma na criança, já que se administra por
via oral. Provoca alguma sonolência, secura da boca , estimulação do apetite e aumento
de peso.
Descongestionantes nasais.
Utilizam-se em situações clínicas de obstrução nasal por aumento do exsudato e
transudato nasal (rinite alérgica ou não alérgica; coriza ou constipação).
São simpaticomiméticos alfa e provocam vasoconstrição. Administram-se
localmente (gotas, geles ...; por exemplo, a fenilefrina, a oximetazolina, a tramazolina, a
xilometazolina) ou sistemicamente (com mais efeitos secundários) –
fenilpropanolamina, pseudoefedrina - juntamente ou não com um antihistamínico H1.
Causam tolerância e irritação nasal quando administrados de modo repetido e
prolongado; se utilizados em dose excessivo podem provocar taquicardia, inquietação e
insónias. Os vasoconstrictores nasais não devem ser utilizados durante mais que uma
semana, pelo risco de isquémia da mucosa e consequente atrofia.