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PROTOCOLOS DE ENFERMAGEM
Elaborao e Reviso: gueda Glria de Matos Colaboradores: Ana Cristina Amorim Dantas Maria das Graas S. dos Santos Vanessa da Rocha Maia Viviane Pereira Ramos
Documento que padroniza a prtica dos profissionais de enfermagem do HEMORIO na preveno e tratamento de lceras por presso.
Protocolos de Enfermagem
Contedo
1 - INTRODUO ......................................................................................................................... 7 Definio:.............................................................................................................................. 7 Classificao das lceras por Presso .................................................................................... 7 Estgio I ............................................................................................................................ 7 Estgio II ........................................................................................................................... 8 Estgio III .......................................................................................................................... 8 Estgio IV .......................................................................................................................... 8 Locais Mais Comuns para o Aparecimento de lceras por Presso ........................................ 9 2 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE LCERA POR PRESSO .......................... 9 Fatores Externos ................................................................................................................... 9 1- Presso contnua: .......................................................................................................... 9 2- Cisalhamento: ............................................................................................................... 9 3- Frico: ....................................................................................................................... 10 4- Umidade: .................................................................................................................... 10 Fatores Internos .................................................................................................................. 10 1- Idade Avanada: .......................................................................................................... 10 2- Doenas concomitantes: ............................................................................................. 10 3- Condies nutricionais: ............................................................................................... 10 4- Drogas sistmicas: ....................................................................................................... 10 5- Mobilidade reduzida ou ausente: ................................................................................ 10 3 - IDENTIFICAO E AVALIAO DE RISCO PARA LCERA POR PRESSO .................................. 11 Identificao do Cliente em Risco ........................................................................................ 11 Avaliao de Risco para lcera por Presso ......................................................................... 11 4 - MEDIDAS E AES DE PREVENO ...................................................................................... 12 Cuidando da pele ................................................................................................................ 12 Reduzindo a umidade.......................................................................................................... 12 Avaliando a Presso ............................................................................................................ 12 Reduzindo a frico e cisalhamento .................................................................................... 13 Estimulando a Movimentao ............................................................................................. 13 5 - TRATAMENTO DA LCERA POR PRESSO ............................................................................. 13 1 Passo: Avaliar a Leso ..................................................................................................... 13 4 Identificao de Risco e Preveno de Queda
O que avaliar na leso? ................................................................................................... 13 Porque medir? ................................................................................................................ 13 2 Passo: Realizar o curativo ............................................................................................... 14 Limpeza da lcera por Presso ........................................................................................ 14 Desbridamento ............................................................................................................... 14 Tipos de lceras e Coberturas Utilizadas.............................................................................. 16 6 - REGISTRO DA LESO ............................................................................................................ 17 O que anotar? ..................................................................................................................... 17 7 - COMISSO DE CURATIVOS ................................................................................................... 17 8 BIBLIOGRAFIA...................................................................................................................... 18 9 ANEXOS ............................................................................................................................... 19 A Impresso Avaliao Para Risco de Queda.................................................................... 19 B Folder Orientao Para Preveno de Quedas em Ambiente Hospitalar ..................... 21
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Figura 1- lcera por presso estgio I - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 7 Figura 2 - lcera por presso estgio II - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 Figura 3 - lcera por presso estgio III - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 Figura 4 - lcera por presso estgio IV - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008 .......................................................................................................................... 8 Figura 5: Locais mais comuns para o aparecimento de lceras por presso ............................... 9 Figura 6 - 5 is: Fatores escolhidos para a Identificao do Cliente em Risco de Desenvolvimento de lcera por Presso. ................................................................................ 11 Figura 7: Apresentao da Escala de Braden. Alto risco: de 6 a 10 pontos; Risco Moderado: 11 a 15 pontos e Pequeno Risco: 16 a 23 pontos. ......................................................................... 12
1 - INTRODUO
As lceras por presso acometem pacientes acamados e/ou com restrio de movimentos, podendo causar danos incalculveis em termos de dor, sofrimento, alm de contribuir para o aumento dos custos com internaes e tratamentos. A existncia de uma ferida desorganiza o corpo em sua qumica e sua emoo, pois impe ao sujeito uma nova imagem. A reparao tecidual compreende um processo sistmico, por isso cabe a equipe multiprofissional que acompanha o paciente desenvolver um conjunto de estratgias que possibilitem identificar caminhos para o alcance dos objetivos. Porm a preveno ainda a melhor opo. As aes de enfermagem devem estar associadas implantao de estratgias de preveno, que devem dirigidas aos fatores de risco encontrados, o que contribui para obteno dos resultados esperados. Definio: Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), as lceras por presso so definidas como: reas de necrose tissular, que tendem a se desenvolver quando o tecido mole comprimido, entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa, por um longo perodo de tempo. Classificao das lceras por Presso
Estgio I
Pele intacta com hiperemia de uma rea localizada. A hiperemia no regride aps alvio da presso, h edema discreto. Neste tipo de lcera observa-se a cicatrizao espontnea se forem realizadas as aes preventivas tais como mudana de decbito, posicionamento do paciente etc.
Figura 1- lcera por presso estgio I - Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008
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Estgio II
Perda
da
integridade
da
epiderme,
com
comprometimento da derme. lcera superficial com leito vermelho plida, sem esfacelo (tecido desvitalizado). Pode ainda apresentar-se como bolha intacta (exsudato seroso), ou aberta rompida.
Figura 2 - lcera por presso estgio II Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008
Estgio III
Comprometimento at o tecido subcutneo que fica visvel, sem exposio ssea, tendo ou msculo. Pode haver esfacelo, incluindo
Estgio IV
Comprometimento com perda total de tecido com exposio, de msculo ou tendo. Pode haver esfacelo, ou escara(tecido morto de cor preta com textura seca semelhante a couro). Este tipo de ferida frequentemente inclui descolamentos e tneis. Pode afetar msculos e estruturas de suporte como fscia, tendo ou cpsula articular, levando ao aparecimento de uma osteomielite.
Figura 4 - lcera por presso estgio IV Fonte: Delay, C. Cuidando de Feridas. 3ed. So Paulo: Atheneu, 2008
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3- Frico: ocorre quando duas superfcies so esfregadas uma contra a outra. A causa mais comum arrastar o paciente ao invs de levant- lo. A umidade piora os efeitos da Frico. 4- Umidade: importante diminuir a exposio da pele a umidade excessiva, para que no haja rompimento da epiderme.
Fatores Internos
1- Idade Avanada: o idoso mais susceptvel s leses e ao retardo das fases de cicatrizao devido deficincia nutricional, ao comprometimento imunolgico, circulatrio e respiratrio, ao ressecamento da pele e fragilidade capilar. Outras caractersticas da idade que aumentam suscetibilidade s leses so: a produo de vitamina D, a resposta inflamatria, a sntese de colgeno, a angiognese, a velocidade de cicatrizao e a diminuio da espessura da derme. 2- Doenas concomitantes: Hipertenso Arterial Severa (HAS), Diabetes Mellitus (DM), hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias retardam ou impedem a evoluo do processo de cicatrizao. 3- Condies nutricionais: so os nutrientes que fornecem o substrato necessrio para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente s infeces. A deficincia de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropomtricos. 4- Drogas sistmicas: corticides, agentes citotxicos, penicilina, entre outras inibem o processo de cicatrizao. 5- Mobilidade reduzida ou ausente: clientes com diminuio da capacidade de mudar de posio de forma independente devem ter a presso local aliviada pela mudana de decbito.
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Insuficincia Nutricional
Inatividade
Figura 6 - 5 is: Fatores escolhidos para a Identificao do Cliente em Risco de Desenvolvimento de lcera por Presso.
Incontinncia
Imobilidade
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Fatores de Risco Percepo sensorial Umidade Atividade Mobilidade Nutrio Frico e Cisalhamento
1
Totalmente limitado Completament e molhado Acabado Totalmente imvel Muito pobre Problema
2
Muito limitado Muito molhado Confinado a cadeira Bastante limitado Provavelmente inadequada Problema em potencial
3
Levemente limitado Ocasionalmente molhado Anda ocasionalmente Levemente limitado Adequada Nenhum problema
4
Nenhuma limitao Raramente molhado Anda frequentemente No apresenta limitaes Excelente
Figura 7: Apresentao da Escala de Braden. Alto risco: de 6 a 10 pontos; Risco Moderado: 11 a 15 pontos e Pequeno Risco: 16 a 23 pontos.
Reduzindo a umidade
Identificar e tratar causas de umidades. Realizar higiene ntima aps cada troca de fralda. Incentivar o uso de comadre e dispositivos urinrios (exemplo:jontex ), mantendo as roupas de cama sempre secas
Avaliando a Presso
Realizar mudanas de decbito a cada 2-3 horas. Utilizar dispositivos de alvio de presso tais como: colches especiais (caixa de ovo, pneumtico), travesseiros, almofadas de gel. Aumentar a superfcie de apoio na regio onde est sendo exercida a presso.
12 Identificao de Risco e Preveno de Queda
Estimulando a Movimentao
Estimular a movimentao ativa no caso do paciente restrito ao leito sob acompanhamento. Solicitar parecer ao servio de fisioterapia, para a realizao de movimentao passiva. Estimular o paciente a sentar no leito e/ou fora do leito com auxlio, minimizando o risco de quedas. EEstimular a deambulao com auxlio, minimizando o risco de queda.
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Deve-se usar uma rgua para medir em cm, o maior comprimento e a maior largura da superfcie da leso; multiplicar altura x largura = cm As feridas cavitrias devem ser medidas com o auxlio de swabs ou os instrumentais de curativos. Outros tipos de mensurao podem ser realizados com papel milimetrado, filme transparente liso. O registro fotogrfico tambm pode ser utilizado sendo um adjuvante importantssimo no acompanhamento da evoluo da leso, permitindo visualizao e comparao dos vrios aspectos da ferida durante o tratamento. Cabe ressaltar que o registro fotogrfico s pode ser feito com a devida autorizao do cliente. Anexo B
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colocada no leito da ferida e deixada at secar e depois removida. Este mtodo bastante doloroso podendo necessitar de analgesia. Mtodo Autoltico: mtodo natural que ocorre na presena de meio mido que ativa clulas fagocticas e enzimas proteolticas do prprio indivduo. Este mtodo pode ser promovido utilizando- se coberturas como hidrogel e hidrocolide. Este processo lento e no pode ser utilizado em feridas infectadas e colonizadas. Mtodo Enzimtico: o mtodo seletivo que utiliza enzimas exgenas para quebra de tecido necrtico. Ex:. Colagenase Mtodo osmtico: obtido a partir do uso de produtos com mecanismo de ao osmolar, que equilibram a quantidade de umidade em feridas mais exsudativas. Ex:. Alginato Mtodo com Instrumental Cortante: requer uso de instrumentais cirrgicos; pode ser de dois tipos: conservador e cirrgico. Conservador- mtodo seletivo de remoo de tecido aderente no vivel, por instrumental cortante, que se limita at a fscia; no h necessidade de anestesia, pode ser feito por enfermeiro, mdico no cirurgio e fisioterapeuta. Cirrgico- mtodo seletivo de remoo de grande rea de tecido aderente no vivel, por instrumental cortante, que no se limita at a fscia; h necessidade de anestesia, realizado apenas por mdico cirurgio.
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6 - REGISTRO DA LESO
O que anotar?
Fase do processo de cicatrizao (uma leso altera o estgio conforme a evoluo mesmo apresentando tecido de epitelizao ela ser classificada com o estgio da primeira avaliao ex: lcera por presso estgio IV apresentando tecido de epitelizao) Profundidade em cm, presena de tnel e/ou fstula, descolamento. Presena de exsudato, aspecto, colorao, quantidade, consistncia, dor, localizao e extenso Caractersticas da ferida tipo de tecido (esfacelo, granilao, epitelizao, necrose) Aspectos da borda e pele ao redor da ferida (hiperemia, edema, calor, colorao, ressecamento, algia) Tipo de desbridamento Queixas referidas pelo paciente durante a realizao do procedimento (dor, desconforto e prurido) Tipo de curativo realizado (oclusivo, aberto, compressivo, horrio de realizao e cobertura utilizada) Registrar o nmero de trocas Registrar medidas e aes de preveno adotadas Registrar o resultado da Escola de Braden na evoluo de enfermagem Realizar a prescrio de enfermagem. Orientar o cliente e/ou cuidador quanto aos cuidados a serem adotados com a pele fragilizada e leses.
7 - COMISSO DE CURATIVOS
A Comisso de curativos do HEMORIO foi criada em 2003, encontra-se regulamentada pela SESDEC. uma comisso multiprofissional, composta de: mdico dermatologista, mdico cirurgio, enfermeiro, nutricionista, farmacutico que atua respondendo parecer de leses, realizando busca ativa, padronizando, orientando os profissionais, analisando e elaborando protocolos.
17 Protocolos de Enfermagem
Este grupo rene-se mensalmente com o objetivo de avaliar e estabelecer condutas para os casos clnicos levados para discusso e para cumprimento das aes do grupo.
8 BIBLIOGRAFIA
BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Protocolo de Assistncia aos Portadores de Feridas. Belo Horizonte 2006 DEALEY, Carol. Cuidando de Feridas.3.ed. So Paulo: Atheneu, 2008. GLENN, I. Feridas:Novas Abordagens, Manejo Clnico e atlas em Cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan Editora 2005. JORGE, S.A.; DANTAS, S. R. P. E.; et all. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu,2005 PALADINO, S. F. lcera de membros inferiores na anemia falciforme. In: Rev. bras hematol. hemoter. 2007;29(3)288-290 SILVA, R. C. L.; et all. Feridas: fundamentos e atualizaes em enfermagem 2 ed. rev. e amp. So Caetano do Sul, SP: Yends Editora 2007.
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9 ANEXOS
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HIDROGEL Composio: gua + carboximetilcelulose + propilenoglicol. Ao: desbridamento autoltico, remoo de crostas de tecido desvitalizados Indicaes: feridas abertas, com crostas, fibrinas e tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra-indicao: utilizao em pele ntegra e incises cirrgicas fechadas. Observao: necessita de cobertura secundria. Freqncia de Troca: de1 a 3 dias, dependendo da saturao. SOLUO ANTISPTICA Composio: gua + propilenoglicol+ cloridrato de polihexametilenobiguanida Ao: desbridamento autoltico, remoo de crostas de tecido desvitalizados Indicaes: feridas abertas com tecido de granulao, com crostas, fibrinas e tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra-indicao: hipersensibilidade ao produto Observao: necessita de cobertura secundria. Freqncia de Troca: a cada 24h HIDROGEL ANTISPTICO Composio: gua + propilenoglicol+ cloridrato de polihexametilenobiguanida Ao: desbridamento autoltico, remoo de crostas de tecido desvitalizados Indicaes: feridas abertas com tecido de granulao, com crostas, fibrinas e tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra-indicao: hipersensibilidade ao produto Observao: necessita de cobertura secundria. Freqncia de Troca: a cada 24h HIDROCOLIDE Composio: camada externa: espuma de poliuretano + camada interna: gelatina / pectina /carboximetilcelulose sdica. Ao: estimula angiognese e o desbridamento autoltico / acelera o processo de granulao tecidual. Indicaes: ferida aberta no infectada, com leve a moderada exsudao / preveno ou tratamento de lcera de presso no infectada. Contra-indicao: ferida no infectada com ou sem tecido desvitalizado / queimadura de terceiro grau. Observao : odor desagradvel devido interao. Freqncia de Troca: dependendo da saturao SULFADIAZINA DE PRATA Composio: sulfadiazina de prata micronizada. Ao: antimicrobiana por reagir com o DNA da bactria, impedindo a proliferao bacteriana. Em clientes com queimaduras, tem, tambm, importante ao imunomoduladora, inibindo a ao txica do Complexo Lipoprotico (LPC). Indicaes: ampla utilizao em queimaduras, porm indicado na preveno e/ou tratamento de infeces em feridas colonizadas ou infectadas. Contra-indicao: hipersensibilidade ao produto. Freqncia de Troca: a cada 12 ou 24h.
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Eu________________________________________,matrcula__________ _portador (a) da Cdula de identidade n ______________, ou responsvel pelo paciente acima citado, autorizo o HEMORIO, a fotografar e veicular a imagem, para fins didticos e cientficos sem quaisquer nus e restries. AUTORIZO, de livre e espontnea vontade, a cesso de direitos da veiculao, no recebendo para tanto qualquer tipo de remunerao. Tenho conhecimento de que assegurado o anonimato da pessoa fotografada.
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