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Ano 4 Nmero 12 novembro 2013 ISSN 2177-2673

As perspectivas psiquitrica e psicanaltica sobre os transtornos de humor

Adauto Silva Clemente
I. Introduo Na perspectiva psiquitrica tradicional, o termo mania designa e estados de O exaltao termo de do humor, excitabilidade estados humor, e de psquica, acelerao do pensamento, elevao da autoestima grandiosidade. de a menor hipomania Por sua depresso ideias de
1

descreve vez, grave do

manacos refere-se

gravidade.

melancolia

estados

lentificao psicomotora, inibio das funes psquicas, pessimismo, morte, comporta sintoma autoacusaes, chegar menos ao trs em indignidade O termo podendo pelo suicdio . depresso

significados

psicopatolgicos, mdicas e

podendo referir-se a: (1) um estado afetivo normal; (2) um observado ou vrias (3) uma enfermidades entidade psiquitricas; diagnstica

caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas, tais como: abatimento do humor ou tristeza, perda do interesse ou do prazer, fadiga ou falta de energia, alterao do sono e do apetite, de dificuldades
2

de

concentrao, ou culpa,

pessimismo, de

sentimentos Nos diagnstica afetivos) unipolar no e e

desvalorizao

pensamentos

morte ou suicdio . sistemas dos o classificatrios do humor No (ou a psiquitricos transtornos depresso so polo ou contemporneos esses quadros esto reunidos na categoria transtornos em transtorno bipolar do subdivididos dois grupos:

bipolar.

primeiro, tanto do

observados somente sintomas da srie depressiva, enquanto transtorno ocorrem polo sintomas manaco, depressivo quanto simultnea

alternadamente, em diferentes combinaes. Esses quadros

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vm

sendo

objeto

de

grande

interesse

no

campo

da

psiquiatria e frequentemente surgem propostas de mudanas em sua definio. Assistimos, por exemplo, emergncia de conceitos como o espectro bipolar, com a perspectiva de melhorar bipolares a e capacidade a de reconhecimento dos de condies que se discriminao pacientes

beneficiariam de intervenes farmacolgicas especficas. A classificao psicanaltica no comporta categorias diagnsticas psiquitricos. correspondentes Ainda assim, neste aos trabalho, diagnsticos procuramos

articular algumas concepes psicanalticas que permitem entender fenmenos descritos pela psiquiatria em relao aos transtornos de humor. A iniciativa pode parecer uma tentativa distines ingnua de fazer e existir de uma relao entre entre essas psiquiatria e psicanlise, porm a executamos cientes das epistemolgicas finalidade disciplinas, que tornam sua interao complexa e algumas vezes inconcilivel. Iniciamos com uma reviso sobre a evoluo dos conceitos e descries psiquitricas sobre os transtornos de humor e, a seguir, apresentamos sua articulao possvel com elaboraes psicanalticas3. II. A psiquiatria e os transtornos de humor Os termos mania e melancolia remontam Antiguidade e abrangeram descries mais ou menos amplas, conforme as pocas. A melancolia descrevia estados caracterizados por tristeza e medo e a mania se referia genericamente a estados de agitao e descontrole. A transio do sculo XVIII para o XIX marcou o incio da nosografia psiquitrica, que assimilou os termos mania e melancolia. Nessa poca, as alteraes do humor no eram sintomas primordiais na descrio desses estados, que tampouco eram mencionados como polos opostos, ou seja, a

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mania A

no

era

definida entre mania

em e

contraposio melancolia comum s como

com

as

caractersticas da melancolia4. conexo de estgios a ser diferentes uma enfermidade passou

reconhecida definitivamente em meados do sculo XIX, com as descries francesas da folie circulaire (mania-melancoliaintervalo sem sintomas) por Falret e da folie double forme (um episdio seguido por outro de polaridade oposta) por Baillarger5. Nessa mesma poca, o termo depresso, originado da medicina cardiovascular, passou a ser utilizado na psiquiatria para designar estados de diminuio geral da atividade psquica, de abatimento e consternao, no qual se incluam melanclicos, hipocondracos e neurastnicos6. Cotard7 identificou e descreveu nos melanclicos os delrios de autoacusao e o delrio das negaes com ideias hipocondracas, de morte ou de imortalidade, de negao de rgos, do prprio corpo ou do mundo exterior. Segls (1894) considerou elementares na melancolia duas ordens de fenmenos: distrbios do corpo e distrbios do pensamento. Os delrios no seriam componentes essenciais e, quando presentes, de tinham natureza e penosa O e eram alemo acompanhados passividade resignao8.

Griesinger9 props que o distrbio psquico essencial da melancolia era um mal-estar moral, que constitua a base das outras manifestaes do quadro. Finalmente, Kraepelin estabeleceu uma classificao (1899) que at hoje fundamenta a nosologia psiquitrica, com a separao paradigmtica das enfermidades mentais em dois grandes grupos: a psicose maniacodepressiva (PMD) e a demncia precoce. Em oposio demncia precoce, a PMD era caracterizada por curso peridico ou episdico, prognstico mais benigno e histria familiar de quadros homlogos10. Ele incluiu sob o rtulo da PMD vrias condies psiquitricas descritas poca, convencido de que todas
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representavam mrbido11. estados

manifestaes por da da

de PMD, PMD

um

nico a

processo de ou

Considerava, fundamentais

exemplo, que

existncia eram

temperamentos

caractersticas

atenuadas

comumente

observadas antes do incio da doena e tambm entre os familiares dos pacientes. Em sua obra, encontramos ainda o conceito de estados mistos, em que elementos manacos e depressivos paciente12. Apesar de hegemnica, a doutrina de Kraepelin teve alguns opositores, como Kleist e Leonhard, que defendiam a diviso manacas dcada da ou de PMD 60, entre no suas e formas de puras (monopolares Na subclasses autores teve depressivas) polimrficas homogneas, (bipolares). outros esto simultaneamente presentes no mesmo

esforo

estabelecer

diagnsticas distintas13. O

geneticamente advento da

passaram a defender a diviso da PMD em duas entidades psicofarmacologia tambm incidncias sobre a nosografia psiquitrica. Por exemplo, os sais de ltio alteravam drasticamente a evoluo dos casos bipolares, e mas na a demonstravam depresso poucos benefcios reforando de na a uma esquizofrenia Nessa unipolar, se

hiptese de que tais quadros fossem realmente distintos14. poca, psiquiatria ocupava classificao dos estados depressivos que permitisse uma suposio etiolgica sobre seus mecanismos, como a oposio de do endgeno deprimido: e versus exgeno15. O diagnstico ou deveria que cada a remeter-se tambm s estruturas profundas da personalidade estrutura por atitudes crises psictica teraputicas de neurtica, uma a condicionariam, nosogrfica estrutura. Nas mecanismos prprios, depresso posio

peculiares

neurtica,

experincia de tristeza estaria mais integrada ao contexto de vida e com a histria conflitiva do indivduo. Nas depresses melanclicas, tal descompensao sobreviria estrutura psictica anterior, conduzindo a um estado

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sintomtico mecanismo

transitrio explicaria a

ou

irreversvel. observada

O em

mesmo outras

depresso

condies psicticas. Em 1980, a publicao da terceira edio do manual diagnstico da Associao Americana de Psiquiatria (DSMIII) mudou radicalmente consagrando a uma concepo do diagnstico baseada na psiquitrico, perspectiva

observao objetiva de sintomas. As suposies etiolgicas foram eliminadas da avaliao diagnstica, bem como seus possveis mecanismos16. A entidade nica e abrangente da PMD foi desmembrada em outras categorias diagnsticas, compondo principalmente o grupo dos transtornos afetivos, e firmou-se a distino entre quadros bipolares e depressivos unipolares, psiquitrica inibio repartio atual. O e que termo persiste melancolia na nosografia a ser passou

utilizado para tipificar episdios depressivos com intensa psicomotora perturbaes somticas (insnia terminal, reduo importante do apetite e do peso) ou com fenmenos psicticos associados. A edio seguinte do DSM (DSM-IV, de 1994) adotou uma subdiviso episdios dos quadros bipolares: e tipo I (presena e de episdios depressivos e manacos), tipo II (presena de depressivos hipomanacos) ciclotimia (presena de oscilaes persistentes do humor, de carter mais leve). Outros subtipos tambm vm sendo propostos para incluir casos que no poderiam preencher os critrios diagnsticos atuais, dando fora tendncia de conceber os transtornos afetivos em um continuum ao invs de categorias delimitadas; Alguns enfermidade de humor perspectiva estudiosos que defendem vem o por casos, alcanando resgate do grande termo mais aceitao sob a designao genrica de espectro bipolar17. manacodepressiva recorrentes. Nesses consider-lo as

adequado para descrever a realidade clnica dos transtornos similaridades

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evolutivas

na

resposta

teraputica

fazem

parecer

inadequada a delimitao unipolar versus bipolar18. III. Algumas tentativas de articulao entre concepes da psiquiatria e da psicanlise A compreenso e em mania psicanaltica foi construda sobre a partir depresso, de suas Por melancolia constatada

descries psiquitricas clssicas, influncia facilmente vrias construes psicanalticas. exemplo: a concepo de que melancolia e mania compartilham mecanismos comuns e se alternam no tempo; as descries da inibio e da culpabilidade melanclica que apoiaram a compreenso psicanaltica sobre a experincia do luto e, especialmente, a descrio da melancolia como um estado de dor moral, que podemos alinhar s perspectivas ticas sobre os sentimentos depressivos encontradas em Freud e em Lacan. Por outro lado, sobre Porm, a as psicanlise concepes no chegou da tem a ter importante no sculo o e influncia passado. diagnstico psiquitricas relao

diferentemente

psiquiatria, direta

psicanaltico

sistemtica com uma descrio psicopatolgica de quadros clnicos. Na psicanlise, o diagnstico busca identifica estruturas de sentido, definidas pelo mecanismo que marca o trajeto edpico de cada sujeito: neurose, psicose e perverso19. O campo psiquitrico sempre contou com defensores da possibilidade de uma explicao fsica para os transtornos mentais, perspectiva que alcana grande predominncia na contemporaneidade20. Parece evidente que o termo depresso se mostra mais aplicvel a uma definio mdica, por evocar uma explicao fisiolgica, diminuio ou com um sentido Assim, de a insuficincia, decrscimo.

melancolia cedeu lugar ao conceito de depresso, prevalente na nosografia psiquitrica atual.

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A psicanlise no confere depresso o status de um diagnstico, mas de uma consequncia da posio do sujeito, um atributo da prpria condio do viver humano, que pode ser encontrado em qualquer estrutura clnica21, enquanto a melancolia se restringe a um tipo clnico de psicose. Desde Freud, as descries psicanalticas sobre a melancolia permaneceram relativamente constantes, sem acompanhar as mudanas nas perspectivas psiquitricas. Lacan considerava que alguns fenmenos das psicoses, que tm como caracterstica fundamental a ruptura do lao com o Outro, sofrem poucas variaes propiciadas pela cultura e pelos momentos histricos; so fora do discurso, categoria na qual se pode incluir a melancolia22. Apesar das diferenas e do distanciamento observado entre as disciplinas, contemporneas ser consideramos sobre os que luz algumas do das das humor concepes poderiam transtornos

compreendidas

teorias

psicanalticas. Vrias manifestaes melanclicas podem ser entendidas como efeitos da foracluso. As autoacusaes podem ser a forma como subjetivada a perda constitutiva associada ao complexo de castrao e que no simbolizada nas psicoses. Enquanto o paranoico atribui seus infortnios ao Outro a quem dirige suas recriminaes, o melanclico acusa a si mesmo. Outros fenmenos podem ser entendidos pelo mecanismo do retorno no real, cujo paradigma a alucinao, mas que tambm ideias, ritmos pode se apresentar da alteraes como na perplexidade, vivncia do fuga tempo. de dos A anarquia vitais, intencionalidade, desregulao

autodifamao e a passividade com que o melanclico aceita o seu infortnio so tidas como verses prprias do empuxo-mulher desses sujeitos23. Segundo a descrio psiquitrica, os transtornos de humor apresentam evoluo tipicamente fsica e recorrente, ou seja, fora dos episdios manacos ou depressivos, esses
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indivduos

tornam-se

assintomticos.

Porm,

tem

se

observado que, com frequncia, permanecem diversos sintomas subsindrmicos e comprometimentos funcionais nos intervalos entre os episdios24. A origem dessas perturbaes no est completamente elucidada, sendo atribuda especialmente a alteraes neuropatolgicas residuais. Segundo o modelo da psicanlise, a estrutura do sujeito no modificvel, ou seja, existem caractersticas que permanecem como traos da estrutura Para mesmo a antes ou o depois de desencadeamentos das crises sintomticos. psicanlise, desencadeamento psicticas est relacionado ao rompimento da estabilidade da estrutura do sujeito. Nas descries da psiquiatria, tanto o incio Do quanto ponto de a recuperao da dos episdios pode-se depressivos e manacos podem dar-se de forma sbita ou progressiva. vista psicanlise, conceber que tais variaes obedecem temporalidade do significante ou temporalidade do vivente. A temporalidade do vivente a da assimilao, da cicatrizao progressiva, enquanto a temporalidade presidida pelo significante a de ruptura, de sobressaltos, que procede pelo tudo ou nada. Nos casos de crises ou estabilizaes abruptas, poderamos supor ou identificar elementos significantes que operaram como causa de mudana ou de restaurao25. A concepo emergente de espectro dos transtornos de humor parece completamente incompatvel com a perspectiva estrutural da psicanlise, porm, a concepo topolgica do enlaamento comporta entender um a dos registros real, simblico e imaginrio poderamos modelo alta descontinusta, de que

correlacionar ao modelo psiquitrico do espectro e ajudar a taxa comorbidades psiquitricas observadas entre os portadores de transtornos do humor. Segundo a psicanlise, nem sempre estaro presentes em um sujeito psictico aqueles fenmenos tpicos das psicoses clssicas, como bem evidenciam conceitos como pr-psicose e
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psicoses ordinrias26. Em tais sujeitos, a presena de alguns indcios da foracluso, que apontam desconexes nas relaes do sujeito com o Outro, permitiriam o diagnstico da psicose ou na ento, ausncia fenmenos que um de manifestaes mais melanclicas, tpicos27. apresente de manacas possvel, para o psicticos sujeito

melanclico de um

transtornos de humor leves, ou mesmo no preencha critrios diagnstico podendo como correspondente receber por transtorno transtorno humor, inclusive outros uso de transtorno (por diagnsticos substncias, dismrfico exemplo, totalmente psiquiatria e que

psiquitricos, transtorno de sono: Outros inconciliveis psicanlise.

obsessivo-compulsivo, transtorno conceitos quando Ao se contrrio de

corporal ou hipocondraco, transtorno alimentar, transtorno personalidade tambm tenta da personalidade borderline) ou outros. parecem articular viso

psiquitrica,

considera as alteraes afetivas como o fenmeno primrio desses quadros, Freud os considera produzidos por causas antecedentes. J em 1946, no texto Formulaes sobre a causalidade psquica28, Lacan insistia que todo fenmeno psquico vivido no registro do sentido e que no se pode eliminar a ideia de uma causalidade subjetiva para as enfermidades mentais. Sob esse prisma, que a observamos cada e vez a uma tendncia difcil a a O distanciamentos articulao diagnstico objetivo uma tornam mais

entre

psiquiatria

psicanlise. no termos

psiquitrico pragmtico: mdica partir sua

contemporneo traduo em a

levanta de um de

questionamentos sobre a posio subjetiva do paciente; seu transtorno tratvel, que tem como fim ltimo a definio de interveno a (frequentemente das prescrio medicamento) dimenses sintomticas

manifestas, desconsiderando a compreenso de sua dimenso subjetiva e de suas relaes com o mal-estar intrnseco
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vivncia

humana.

psicanlise

mantm

proposta

de

empreender uma penetrao na dimenso propriamente psquica do sujeito que lhe apresenta seu sofrimento.

EY, H.; BERNARD, P.; BRISSET, C. (1981[1978]). As psicoses peridicas manaco-depressivas. In: Manual de Psiquiatria. So Paulo: Atheneu, p.286-298. 2 RICHARDS, M. S. (2004). Depresin en la atencin primaria. In: Psiquiatra em Medicina General. Buenos Aires: Polemos Ed., p.99-124. 3 Sugerimos a leitura do artigo Elaboraes psicanalticas sobre melancolia e mania, publicado na revista Almanaque online, n 12, 2013, onde tais conceitos so expostos com mais detalhes. Disponvel em: < http://www.institutopsicanalisemg.com.br/psicanalise/almanaque/12/textos/Almq12Deumanovagera%C3 %A7%C3%A3oAdautoClemente.pdf>. 4 BERCHERIE, P. (2009[1980]). Los fundamentos de la clnica Historia y estrutura del saber psiquitrico. Buenos Aires: Manantial, p.232. 5 BARRETO, F. P. (2009). Depresso e bipolaridade: antecedentes e perspectivas. In: Curinga Revista da Escola Brasileira de Psicanlise Seo Minas Gerais, (29). Belo Horizonte: EBP, p.113-118. 6 LUQUE, R.; BERRIOS, G. E. (2011). Historia de ls transtornos afectivos. In: Revista Colombiana de Psiquiatria, (40), p.130S146S. 7 COTARD, J. (1999[1882]). Do delrio das negaes. In: Extravios do desejo: depresso e melancolia. Rio de Janeiro: Marca Dgua, p.45-56. 8 QUINET, A. (1999). Fenmenos elementares e delrio na melancolia para Jules Sglas. In: Extravios do desejo: depresso e melancolia. Op. cit., p. 77-84. 9 GRIESINGER, W. (1999[1865]). Melancolia no sentido mais estrito. In: Extravios do desejo: depresso e melancolia. Op. cit., p. 15-43. 10 ANGST, J. (2002). Historical aspects of the dichotomy between manic-depressive disorders and schizophrenia. Zurich: Publmed, p. 5-13. 11 ZIVANOVIC, O.; NEDIC, A. (2012). Kraepelins concept of manicdepressive insanity: one hundred years later. Serbia: Publmed, p. 15-24. 12 DEL PORTO, J. A. (2004). Bipolar disorder: evolution of the concept and current controversies. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, (26, supl. III). So Paulo: UNIFESP, p.07-11. 13 IDEM. Ibidem. 14 STRAKOWSKI, S. M.; FLECK DE, M. M. (2011). Broadening the diagnosis of bipolar disorder: benefits versus risks. In: World Psychiatry Association. Disponvel em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3188763/>. 15 EY, H.; BERNARD, P.; BRISSET, C. (1981[1978]). Op. cit. 16 MALEVAL, J. C. (2010). Limites e perigos dos Manuais Diagnsticos e Estatsticos de Transtornos Mentais (DSMs). In: Revista de Psicologia Plural, (31). Belo Horizonte: FUMEC, p.103-138.
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AKISKAL. H. S.; PINTO, O. (1999). The evolving bipolar spectrum: of Depression. Prototypes I, II, III, IV. In: Psychiatric Clinics of North America, vol. 22, (3), p.517534. 18 GOODWIN, F.; JAMISON, K. R. (2010). Doena Manaco-depressiva: transtorno bipolar e depresso recorrente. Porto Alegre: Artmed. 19 DELOUYA, D. (2001). Depresso Coleo Clnica Psicanaltica. So Paulo: Casa do Psiclogo. 20 NEVES, F. (2009). A herana da psiquiatria clssica na atualidade. In: Revista Fala Galba, (6). Belo Horizonte, p.3551. 21 DELOUYA, D. (2001). Op. cit. 22 PERES, U. T. (2006). Depresso e Melancolia. Psicanlise Passo a Passo, (22). Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, p.62. 23 SOLER, C. (2010). Prdida y culpa em la melancolia. In: Estudios sobre las psicoses. Buenos Aires: Manantial, p.33-43. 24 COSTA, A. M. N. (2008). Transtorno afetivo bipolar: carga da doena e custos relacionados. In: Revista de Psiquiatria Clinica Online, vol. 35, (3). Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010160832008000300003&script=sci_abstract&tlng=pt>. 25 SOLER, C. (2010). Op. cit., p.42. 26 ZBRUN, M. (2010). A clnica diferencial das psicoses e as psicoses ordinrias. In: Opo Lacaniana on line, (3). Disponvel em: < http://www.opcaolacaniana.com.br/pdf/numero_3/A_clinica_diferenc ial_das_psicoses_psicose_ordinaria.pdf>. 27 BATISTA, M. C. D; LAIA, S. (2012). A psicose ordinria. Belo Horizonte: Scriptum Livros, p.21-229. 28 LACAN, J. (1998[1946]). Formulaes sobre a causalidade psquica. In: Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, p.152-194.

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