Protocolo do Estado So Paulo de Diagnstico, Tratamento e Encaminhamento de Pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA)

1.

Introduo

Transtorno do Espectro Autista um termo que engloba um grupo de afeces do neurodesenvolvimento, cujas caractersticas envolvem alteraes qualitativas e quantitativas da comunicao, seja linguagem verbal e/ou no verbal, da interao social e do comportamento caracteristicamente estereotipados, repetitivos e com gama restrita de interesses. No espectro, o grau de gravidade varia de pessoas que apresentam um quadro leve, e com total independncia e discretas dificuldades de adaptao, at aquelas pessoas que sero dependentes para as atividades de vida dirias (AVDs), ao longo de toda a vida. Nos ltimos dez anos, os dados sobre prevalncia tm mudado bastante, com aumento importante nos nmeros, que variam de acordo com a metodologia e local do estudo. Estatsticas americanas, apresentadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), passaram de 1:150, em 2000, para 1:88, em 2008, afetando mais pessoas do sexo masculino, na proporo de 3 a 5 homens para 1 mulher (2013). H uma grande discusso acerca de que se esse aumento real ou se h uma maior capacidade dos profissionais em identificar os casos, conjuntamente com a ampliao dos critrios diagnsticos utilizados e maior conscincia da populao. No Brasil, dados apontam para uma prevalncia de 1:360, embora se considere que esse nmero esteja subestimado pela metodologia utilizada no estudo (Paula, Ribeiro, Fombonne & Mercadante, 2011). Mas no h dvida de que existe uma demanda maior por servios de qualidade capazes de formular diagnstico e prover o suporte necessrio para pacientes e familiares, ao longo da vida. 2. Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade: Consideram-se como TEA os seguintes diagnsticos: F84 - Transtornos Globais do Desenvolvimento; F84 - Autismo Infantil; F84.1 - Autismo Atpico; F84.5 - Sndrome de Asperger; F84.8 - Outros Transtornos Globais do Desenvolvimento; F84.9 - Transtornos Globais no Especificados do Desenvolvimento.
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O diagnstico se faz pelo quadro clnico, conforme critrios estabelecidos pela CID 10 (OMS, 1993, item 4), sendo que os instrumentos de triagem, de diagnstico e escalas de gravidade podem auxiliar na avaliao e em sua padronizao. 3. Etiologia

A etiologia do TEA multifatorial, ou seja, existe um componente gentico, como tambm um componente ambiental: exposio a agentes qumicos, falta de vitamina D, falta de cido flico, infeces maternas, uso de certas drogas, como cido valprico durante a gestao, prematuridade (abaixo de 35 semanas), baixo peso ao nascer (< 2500g) so alguns dos fatores de risco ambiental. Fatores de risco para um componente gentico so: familiar de primeiro grau acometido, presena de defeitos congnitos, idade materna ou paterna acima de 40 anos. Do ponto de vista gentico, os TEA tambm so muito variveis, isto , existem casos associados s sndromes genticas e outros em que essa associao no existe (Fuentes et al., 2012). Condies mdicas frequentemente associadas ao TEA incluem: Sndrome do X frgil (8-27,9%); Esclerose Tuberosa (24-60%); Encefalopatia Neonatal/Encefalopatia Epilptica/Espasmo Infantil (36-79%); Paralisia Cerebral (15%); Sndrome de Down (6-15%); Distrofia Muscular (3-37%); Neurofibromatose (4-8%).

No existe um marcador biolgico, por isso, o diagnstico deve ser feito pelos critrios da CID 10, conforme segue na descrio do quadro clnico. No entanto, fundamental notar que existem escalas de triagem traduzidas e validadas para a realidade brasileira, que podem ser aplicadas por profissionais da sade e algumas pelos prprios cuidadores, e que podem sugerir o diagnstico, como Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), Autism Behavior Checklist (ABC). A disseminao desse conhecimento fundamental para triagem precoce, uma vez que, usualmente, os primeiros profissionais que podem suspeitar do diagnstico so os profissionais da Ateno Primria Sade (Matson, Rieske, Tureck, 2011).

4. Diagnstico Clnico O diagnstico dos Transtornos do Espectro Autista , iminentemente, clnico e deve ser feito de acordo com os critrios do CID 10 (OMS, 1993), pela anamnese com pais e cuidadores e mediante observao clnica dos comportamentos. A. Atrasos ou funcionamento anormal em, pelo menos, uma das seguintes reas, com incio antes dos 3 anos de idade: (1) interao social; (2) linguagem para fins de comunicao social; ou (3) jogos imaginativos ou simblicos.

B. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1),
um de (2) e um de (3): - 1) Prejuzo qualitativo na interao social, manifestado por, pelo menos, dois dos seguintes aspectos: (a) prejuzo acentuado no uso de mltiplos comportamentos no-verbais, tais como contato visual direto, expresso facial, posturas corporais e gestos para regular a interao social; (b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nvel de desenvolvimento; (c) falta de tentativa espontnea de compartilhar prazer, interesses ou realizaes com outras pessoas (p.e., no mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse); (d) falta de reciprocidade social ou emocional. - 2) Prejuzos qualitativos na comunicao, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos: (a) atraso ou ausncia total de desenvolvimento da linguagem falada (no acompanhado por uma tentativa de compensar atravs de modos alternativos de comunicao, tais como gestos ou mmica); (b) em indivduos com fala adequada, acentuado prejuzo na capacidade de iniciar ou manter uma conversao; (c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrtica; (d) falta de jogos ou brincadeiras de imitao social variados e espontneos apropriados ao nvel de desenvolvimento. - 3) Padres restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por, pelo menos, um dos seguintes aspectos:

(a) preocupao insistente com um ou mais padres estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco; (b) adeso aparentemente inflexvel a rotinas ou rituais especficos e nofuncionais; (c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (p.e., agitar ou torcer mos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo); (d) preocupao persistente com partes de objetos.

C. A perturbao no melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infncia. Associadas aos critrios acima, outras caractersticas podem ser identificadas, tais como: dificuldade em sentir empatia em relao aos demais e apresentar crises de agitao, podendo haver auto ou heteroagressividade, quando contrariados ou decepcionados (Fuentes et al., 2012). Pode ocorrer, ainda, hipersensibilidade sensorial, chegando irritao extrema, ou obteno de prazer com estmulos ou sensaes tidas como desagradveis ou indiferentes para a maioria das pessoas. Isso pode levar a comportamentos, tais como: viso lateral (olhar com o canto dos olhos), no intuito de diminuir excesso de estmulo; ficar passando a mo em objetos, repetitivamente; ter fixao por gua, seja na estimulao ttil, ao se banhar, seja na visual, na apreciao do movimento dela; ter crises de agitao em transporte pblico ou ambientes barulhentos; ter restrio alimentar baseado em texturas, sabores ou cores (Caminha & Lampreia 2012). So caractersticas da linguagem: o uso de palavras de forma peculiar, de pronome reverso (falar de si na terceira pessoa); apresentar ecolalia, isto , repetio de palavras ou frases que escuta (fato comumente associado capacidade de imitao, mas que no tem a mesma funo no desenvolvimento social). A fala costuma ser montona e, por vezes, com tom pedante e rebuscado, como visto nos pacientes com Sndrome de Asperger (Fuentes et al., 2012). A restrio de interesse e a repetio aparecem: na forma de brincar, seja com objetos ou brinquedos, sendo usados com propsitos diferentes ou restritos em relao s possibilidades, e no interesse por poucos tipos de brinquedos, programas de televiso ou temas de conhecimento. Tende a ser difcil redirecionar o interesse das pessoas com TEA para outras atividades e elas no costumam ser usadas como meio facilitador do contato social. No caso em que este interesse propicie o contato, a atividade mantida apenas de acordo com o interesse do indivduo, que no consegue modular e adequar-se ao interesse do outro (Fuentes et al., 2012).
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5.

Sinais e sintomas de risco

Estudos demonstram que a identificao precoce dos sinais e dos sintomas de risco para o desenvolvimento do TEA fundamental, pois, quanto antes o tratamento for iniciado, melhores so os resultados em termos de desenvolvimento cognitivo, linguagem e habilidades sociais (Dawson et al, 2010; Howlin et al., 2009; Reichow, 1012). Embora seja comum aos pais perceber alteraes no desenvolvimento de seus filhos, antes dos 24 meses, muitas vezes demoram em procurar por ajuda especializada, por isso, os profissionais da ateno bsica tem um papel fundamental na identificao inicial dos sinais e sintomas de risco para o TEA (Matson, Rieske & Tureck, 2011). Na tabela abaixo esto descritos os marcos mais importantes para a avaliao dos sinais e sintomas de risco para o TEA. Tabela 1 Sinais e sintomas de risco para o TEA. Idade
2 meses

Desenvolvimento normal
Criana fixa o olhar; Reage ao som; Beb se aconchega no colo dos

Sinais de alerta

pais e troca olhares (mamadas e trocas de fralda); 4 meses Emite sons; Mostra interesse em olhar rosto

de pessoas, respondendo com sorriso, vocalizao ou choro; Retribui sorriso; Sorri muito ao brincar com alegres; No tem sorrisos e expresses

6 meses

pessoas; Localiza sons; Acompanha objetos com olhar; Sorri e ri enquanto olha para as

No responde s tentativas de

pessoas; 9 meses Interage com sorrisos, feies

interao feita pelos outros quando estes sorriem fazem caretas ou sons; No busca interao emitindo

amorosas e outras expresses; Brinca de esconde-achou; Duplica slabas;

sons, caretas ou sorrisos;

 12 meses

Imita gestos como dar tchau e

No balbucia ou se expressa

bater palmas; Responde ao chamado do nome; Faz sons como se fosse conversa

como beb; No responde ao seu nome

quando chamado; No aponta para coisas no

com ela mesma;

intuito de compartilhar ateno; No segue com olhar gesto

que outros lhe fazem; 15 meses Troca com as pessoas muitos No fala palavras que no seja

sorrisos, sons e gestos em uma sequncia; Executa gestos a pedido; Fala uma palavra; Fala no mnimo 3 palavras; Reconhece claramente pessoas

mama, papa, nome de membros da famlia;

No fala palavras (que no

18 meses

seja ecolalia); No expressa o que quer;

e partes do corpo quando nomeados; Faz brincadeiras simples de faz

de conta; Brinca de faz de conta; Forma frase de duas palavras No fala frase com duas

palavras que no sejam repetio;

com sentido que no seja repetio; 24 meses Gosta de estar com crianas da

mesma idade e tem interesse em brincar conjuntamente; Procura por objetos familiares

que esto fora do campo de viso quando perguntado; 36 meses Brincadeira simblica com No busca, ou evita quando

interpretao de personagens; Brinca com crianas da mesma

procurado, interao com outras crianas;

idade expressando preferncias; Encadeia pensamento e ao

nas brincadeiras (ex.: estou com sono,

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vou dormir); futuro; Qualquer perda de linguagem, capacidade de comunicao ou habilidade social j adquirida em qualquer idade. Responde a perguntas simples

como onde, o que; Falam sobre interesses e

sentimentos; Entendem tempo passado e

Fonte: elaborado com adaptaes partir de Figueiras, Souza, Rios, Benguigui,( 2005); Fuentes et al., (2012); Autism Speaks (2013)

6.

Diagnstico do nvel de funcionalidade

O nvel de funcionalidade do indivduo deve ser determinado para que possam ser escolhidas as intervenes necessrias e o nvel hierrquico de servio em que o paciente deve ser atendido, de acordo com os fluxos e redes estabelecidas pelo SUS. Para isso, se faz necessria a avaliao da gravidade dos sintomas autsticos, com foco em detectar dificuldades e reas de habilidades (ex: presena ou no de linguagem verbal, capacidade de iniciar contato social, ausncia de interesse social), avaliao do nvel cognitivo (diagnosticar deficincia intelectual associada) e avaliao funcional global (capacidade de autocuidado e independncia). Como os dficits no TEA ocorrem em diversas reas de funcionamento que esto no mbito de diferentes reas de atuao, nos cuidados com a sade so necessrias avaliaes psicolgica e fonoaudiolgica e terapia ocupacional. A avaliao deve ser ampla, mas mantendo o foco nas esferas afetadas pelo TEA para que haja um direcionamento adequado do tratamento e da formulao do Projeto Teraputico Singular (PTS). No intuito de uma padronizao, sugere-se que os seguintes instrumentos sejam utilizados para a avaliao do nvel funcional, ficando sob a responsabilidade do profissional a eleio dos instrumentos que melhor se adequam a cada caso. Entretanto, cada instrumento tem a sua especificidade. Alguns so de uso restrito a algumas profisses, como o psiclogo e o fonoaudilogo. Outros profissionais, embora no necessitem de uma formao especfica, requerem um treinamento prvio. Antes de seu uso, portanto, sugerese uma consulta aos manuais de aplicao e correo dos instrumentos. Escala de Avaliao Global de Funcionamento (AGF): a partir dos 16 anos (Hall, 1995).
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 Escala de Avaliao Global para Crianas e Adolescentes (C-GAS): de 4 16 anos (Shaffer et al., 1983); Escala de Comportamento Adaptativo Vineland [Anexo A]: avaliao de nvel funcional, sem limite de idade (Sparrow, Balla, & Ciccett, 1984; Carter, Volkmar FR, Pardal SS, et al., 1998); Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas (WISC-III): teste psicomtrico para a avaliao do desenvolvimento cognitivo de crianas de 6 16 anos de idade (Wechsler, 2002); Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos (WAIS-III): teste psicomtrico para a avaliao do desenvolvimento cognitivo a partir dos 16 anos de idade (Wechsler, 2004); Prova de Pragmtica do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas reas de fonologia, vocabulrio, fluncia e pragmtica): para avaliao fonoaudiolgica de crianas no verbais (Fernandes, 2000); Avaliao do Desenvolvimento da Linguagem (ADL): para avaliao fonoaudiolgica de crianas verbais (Menezes, 2004); Prova de Vocabulrio do teste ABFW (Teste de linguagem infantil nas reas de fonologia, vocabulrio, fluncia e pragmtica): para avaliao fonoaudiolgica de crianas verbais (Befi-Lopes, 2000); Outras escalas podem ser utilizadas tambm, no intuito de auxiliar no rastreamento, diagnstico e seguimento do tratamento: Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT): possibilita identificar atraso no desenvolvimento de crianas de um ano e meio at trs anos (Losapio & Pond, 2008); Autism Behavior Checklist (ABC): permite rastrear sintomas autsticos a partir dos trs anos. Quando utilizada na triagem no h necessidade de ser repetida no diagnstico (Marteleto & Pedromnico, 2005); Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC): permite avaliar o efeito das intervenes, sendo recomendvel sua aplicao antes e aps as mesmas (Magiati, Moss, Yates, Charman, & Howlin, 2011);

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Diagnstico diferencial e de comorbidades:

Faz-se necessria uma avaliao peditrica/clnica completa, bem como neurolgica e psiquitrica ampla, para um diagnstico diferencial de qualidade e deteco de quadros associados. Dentre os diagnsticos diferenciais esto: Baixa acuidade e deficincia auditiva; Privao psicossocial severa; Deficincia intelectual (atentar para o fato de este poder ser um diagnstico associado); Transtorno de linguagem expressiva e receptiva; Sndrome de Landau-Klefner; Sndrome Gentica (ex: Rett); Sndrome epiltica especfica, lembrando que 20-25% dos pacientes autistas apresentam epilepsia associado ao quadro clnico; Ansiedade de separao grave e mutismo seletivo; de suma importncia verificar se h associao com algumas das patologias clnicas mencionadas no item dois para que as intervenes necessrias e especficas para cada uma delas possam ser feitas. Muitas vezes pode haver, tambm, patologias psiquitricas associadas, e que devem ser tratadas, pois tendem a aumentar sobremaneira as dificuldades adaptativas e o sofrimento. Seguem os transtornos mais comumente encontrados: Transtorno obsessivo compulsivo; Transtorno de dficit de ateno e hiperatividade; Transtornos de ansiedade (principalmente em adolescentes de bom funcionamento); Transtorno depressivo funcionamento). (principalmente em adolescentes de bom

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Abordagens teraputicas 8.1 . Projeto Teraputico Singular (PTS)

O PTS deve ser elaborado pela equipe multiprofissional de referncia e instrumento necessrio ao tratamento de crianas, adolescentes e adultos com TEA, pois permite avaliar e intervir conforme a necessidade de cada um, nas diferentes fases da vida. O tratamento deve ser realizado atravs de um trabalho em equipe, com profissional de referncia e contribuio coletiva para a construo do sempre tendo como princpio norteador do cuidado a integralidade da ateno. Embora no TEA haja aspectos comuns em trs reas principais como dficit no repertrio de interaes sociais, de comunicao e nos padres de comportamentos restritivos e repetitivos o quanto e como cada uma destas reas est prejudicada um aspecto muito particular de cada indivduo. Um projeto teraputico individualizado recomendado por diversos estudos e documentos com diretrizes especializadas (Ministries of Health and Education of the New Zealand, 2008; Missouri Department of Mental Health, 2012; National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health, 2011; New York State Department of Health, 1999). Para orientar o tratamento, sero estabelecidos os objetivos a ser alcanados com o PTS, os quais visam descrever aspectos gerais, norteadores para o tratamento individualizado. Objetivos: Gerais: - Promover melhor qualidade de vida, autonomia, independncia e insero social, escolar e laboral. Especficos: - Identificar habilidades preservadas, potencialidades e preferncias de cada paciente, bem como reas comprometidas (o que, como, o quanto); - Compreender o funcionamento individual de cada paciente, respeitando seus limites e suas possibilidades de desenvolvimento; - Elaborar e desenvolver um programa individualizado de tratamento por meio da aprendizagem de novas habilidades, ampliando os repertrios de potencialidades e reduzindo comportamentos mal adaptativos ou disfuncionais; - Desenvolver ou melhorar as habilidades de autocuidado, propiciando maior autonomia; - Desenvolver Habilidades Sociais, com o objetivo de melhorar o repertrio social dos pacientes para proporcionar interaes sociais mais positivas. Quando
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necessrio, desenvolver ou melhorar habilidades bsicas de interaes sociais, como, p.e., contato visual, responder a um cumprimento por gestos (Bohlander, Orlich & Varley, 2012; Cotugno, 2009; Reichow & Volkmar, 2010; Williams, Keonig, & Scahill, 2007); - Melhorar a qualidade do padro de comunicao, seja verbal ou no verbal. Alguns recursos adicionais podem ser utilizados para possibilitar a comunicao, como o uso do PECS (Picture Exchange Communication System), que permite a comunicao por meio do uso de troca de figuras (para aprofundamento sobre este recurso, ver apndice A); - Reduzir ou extinguir repertrios inadequados e comportamentos mal adaptativos, que dificultam a interao social ou aquisio de novas habilidades, como agitao psicomotora, comportamentos auto ou heteroagressivos e estereotipias; - Realizar orientaes frequentes aos pais e/ou cuidadores de modo a inseri-los no programa de tratamento, proporcionando novas situaes de aprendizagem, no apenas durante as sesses, mas tendo os cuidadores como coterapeutas, reproduzindo as orientaes recebidas e possibilitando a replicao dos comportamentos adequados em outros contextos (McConachie & Diggle, 2007; Matson, Mahan & Matson, 2009); - Orientar, de maneira uniformizada, os demais profissionais envolvidos, tanto de sade como de educao, no cuidado e no manejo dos pacientes. Cada fase do desenvolvimento possui necessidades especficas e estas devem ser respeitadas. Recomenda-se que, antes do planejamento do PTS, uma avaliao detalhada e minuciosa seja realizada, conforme as orientaes discutidas anteriormente. O PTS deve ser reavaliado, periodicamente, a cada seis meses, possibilitando identificar as reas e/ou repertrios desenvolvidos e adaptar e/ou replanejar o tratamento, considerando no apenas as reavaliaes do paciente pela equipe, mas tambm as necessidades e melhoras trazidas pelos familiares e/ou cuidadores. A interveno dever focar, especificamente, no atendimento, aos objetivos propostos no PTS, cabendo ao profissional identificar qual o melhor recurso ou abordagem teraputica que o auxiliar nesse processo. Em reviso de literatura, observou-se melhores evidncias cientficas com o uso do ABA (Applied Behavior Analysis) e Anlise Aplicada do Comportamento (Cabezas, 2005; Eldevik et al, 2009; Fuentes et al, 2012; Reichow, 2012; Virus-Ortega, 2010). Outras evidncias recomendam intervenes comportamentais, treino de habilidades sociais e terapia cognitiva comportamental (Fuentes et al, 2012; Myers & Johnson, 2007; Ministries of
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Health and Education of the New Zealand, 2008). Para maior aprofundamento sobre as evidncias, consultar apndice B. Abordagens psicodinmicas apresentam evidncias empricas e tem importante contribuio para os cuidados de questes emocionais principalmente em adolescentes e adultos com linguagem funcional preservadas e no cuidado da famlia e /ou cuidador. Esta e outras abordagens devem coexistir, cada uma contribuindo com sua indicao e especificidade, sendo de extrema importncia a valorizao e manuteno de um olhar individualizado dos problemas e dificuldades emocionais secundrias vivencia, pessoal e familiar, de um transtorno grave e duradouro como o TEA. O cuidado da famlia, principalmente no momento do diagnstico, e de forma mais significativa na deteco precoce, pode facilitar a aceitao e maior adeso ao tratamento como um todo.

8.2. Terapia fonoaudiolgica Na terapia fonoaudiolgica, os objetivos delineados visam adequar as dificuldades da comunicao, em seu aspecto receptivo e expressivo. No caso da criana, por meio da brincadeira que sua linguagem construda, inicialmente observando a explorao ldica espontnea e, posteriormente, incentivando-a a outras formas de brincar, de compartilhar ateno e situaes. Todas as aes ou emisses verbais que indicam tentativas comunicativas devero ser incentivas e exploradas. Mesmo indivduos no verbais devero ser direcionados para uma abordagem que envolve o uso de formas alternativas de comunicao, tais como o uso de sistemas de comunicao aumentativa. O PECS Picture Exchange Communication System (Frost & Bondy, 2002) um dos programas de comunicao mais utilizados, pois foi construdo especificamente para autistas (apndice A). O delineamento de condutas teraputicas de linguagem tambm deve considerar a participao e o engajamento da famlia. importante que os pais possam detectar as manifestaes atpicas no desenvolvimento e criar contextos comunicativos em que a criana e/ou adolescente tenha participao efetiva. O cuidado em relao aos pais, ora proporcionando-lhes informaes precisas sobre o desenvolvimento, ora convidando-os a participar como agentes do processo de linguagem tarefa fundamental. Colaborar com a adaptao do indivduo ao ambiente escolar tambm primordial. importante no apenas acompanhar o rendimento acadmico, mas, principalmente, discutir,
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junto aos professores e cuidadores, a implementao de estratgias para melhor adaptao social e desenvolvimento de comunicao no cenrio escolar.

8.3. Terapia Ocupacional A interveno do terapeuta ocupacional depender das necessidades de cada pessoa e da etapa de desenvolvimento da pessoa com TEA. Melhorar o desempenho em atividades, como alimentao, vesturio, higiene, ou, ainda, mobilidade, brincar, desempenho escolar e ensino de procedimentos de segurana so aes comuns do terapeuta ocupacional. Tendo em vista algumas caractersticas comuns das pessoas com TEA, as reas a trabalhar so: Cuidados Pessoais: Alimentao ensino passo a passo da tarefa de comer de forma independente; Toalete controle de esfncter e treino especfico do uso do toalete; Higiene lavar as mos, tomar banho, escovar dentes; Vesturio tirar e colocar roupas e sapatos; Sono qualidade do sono e rotina na hora de dormir; Atividades Domsticas: arrumar a cama, guardar brinquedos, ajudar a preparar um lanche, fazer compras em loja, preparar lista de compras, conhecer dinheiro (troco, contar); Mobilidade: atravessar rua, pegar transporte pblico, solicitar ajuda quando perdido; Educao: Ambiente escolar localizar a sala, ir e vir independentemente; Organizao do espao fsico da sala, potencial grau de distratibilidade; Adaptao do mobilirio e do material para escrita; Coordenao motora global e fina; Rotinas escolares grau de independncia para tomar lanche, guardar material, brincar de forma compartilhada, utilizar o banheiro; Emprego: preparar adolescentes para uma atividade laborativa, sempre que possvel; Pr-requisitos para atividades laborativas (assiduidade, pontualidade); Habilidades para trabalho: exigncias fsicas (fora, coordenao, postura) e cognitivas (memria, resoluo de problemas); Processamento Sensorial: Avaliar e intervir para melhorar o input sensorial, seja por problemas na modulao sensorial (defensividade ttil e auditiva, inquietao motora, insegurana gravitacional, intolerncia e movimento), seja na coordenao (integrao bilateral, sequenciamento e dispraxias, dificuldade de planejamento motor). A atuao do terapeuta ocupacional envolve, ainda, visitas escolares e domiciliares peridicas com o objetivo de orientar os profissionais e os pais. No caso de crianas, a
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participao da escola e da famlia fundamental. As atividades do cotidiano requerem frequncia e realizao dirias. Quanto mais oportunidades para praticar, em seu ambiente natural, a criana tiver, maiores as chances de uma vida independente (Baranek, 2002; CaseSmith & Arbesman, 2008; Scott, 2006).

8.4. Abordagem familiar A abordagem familiar um dos aspectos principais para o xito do tratamento. Isso se d, tanto na psicoeducao, no apoio psicolgico aos pais e/ou cuidadores, como na instrumentalizao para eles serem agentes teraputicos.

8.4.1. Psicoeducao Na rea da sade mental, um dos pontos mais importantes para que os pacientes tenham um papel ativo no seu tratamento conhecer o transtorno que lhe acomete, pois isso lhes d condies de entenderem e optarem por formas de interveno, podendo, assim, aderir e informar melhor equipe que os assiste sobre suas necessidades, o que contribui para um plano individualizado mais adequado. No caso do TEA, a famlia deve auxiliar nesse papel. Grupos de psicoeducao devem ser realizados para que a famlia possa ter contempladas suas dvidas, entender a situao e compartilhar nas decises do projeto de vida do paciente. Importante lembrar que, conforme o paciente esteja apto a participar dessas decises, ele deve passar a tom-las conjuntamente com a famlia e equipe teraputica.

8.4.2 Apoio familiar Ao receber um diagnstico que possa implicar tamanha gravidade, a famlia tende a se desesperar e, com grande facilidade, a se desestruturar. Sendo assim, faz-se necessrio apoio familiar para que possam absorver o impacto do diagnstico, superar a dor e manter a estrutura para lidar com a situao de cuidar de uma pessoa que demande maiores atenes. Os atendimentos de apoio familiar devem ser feitos de forma a atender s demandas individuais das famlias e tambm a os ajudar a formar uma rede de apoio entre usurios do servio. Tendo em vista a gravidade do transtorno e os prejuzos que ele acarreta, em todos os mbitos, o maior desafio propiciar que os ganhos teraputicos obtidos sejam expandidos para os outros ambientes no estruturados. Nesse caso, a famlia e os cuidadores passam a ter papel fundamental como coparticipantes do tratamento, atuando nos ambientes naturais do indivduo e mantendo as estratgias adotadas nas terapias. A
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equipe que atua com o paciente nas instituies tem o papel de incluir a famlia e/ou cuidador para instrumentaliz-los nessas tcnicas. Nos servios em que existem agentes comunitrios, estes podem ser instrudos para realizar alguns acompanhamentos das famlias em domiclio, auxiliando na atuao delas como instrumento teraputico e fazendo os ajustes necessrios quando possvel ou levando as situaes de dificuldade para a equipe teraputica.

8.5. Tratamento medicamentoso no TEA Ainda no existem medicaes para os sintomas centrais do autismo e no h remdios que melhorem a interao social e a capacidade comunicativa. consenso entre os especialistas que o emprego de tcnicas adequadas ao tratamento psicossocial e educacional reduz a necessidade de uso de medicao nos pacientes, pois h melhora da capacidade comunicativa e dos comportamentos mal-adaptativos. Em muitos casos, porm, h sintomas especficos que podem prejudicar bastante o rendimento e a funcionalidade dos pacientes, como agitao psicomotora, agressividade, impulsividade e irritabilidade. Algumas medicaes podem ser teis, como o haloperidol, a risperidona e o aripiprazol. O primeiro o antipsictico de primeira gerao mais utilizado. Estudos mostram efeitos positivos significativos em sintomas comportamentais e funcionamento global, principalmente em casos mais graves e refratrios (Anderson, Campbell, Grega, Perry, Small & Green, 1984; Anderson, Campbell, Adams, Small, Perry & Shell, 1989; Canitano & Scandurra, 2011). No entanto, essa medicao tem sido cada vez mais substituda pelos antipsicticos de segunda gerao (atpicos), devido ao perfil de efeitos colaterais comuns a todos os antipsicticos, mas mais frequentes e intensos nos tpicos - a maioria dose-depententes -, tais como: tremores, rigidez muscular, marcha em bloco, hipomimia facial, acatisia, distonia aguda, discinesia tardia, hipotenso arterial e postural, alteraes eletrocardiogrficas e a ocorrncia da sndrome neurolptica maligna. Antipsicticos atpicos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA), rgo regulador sanitrio dos Estados Unidos, para o tratamento desses sintomas em pacientes do espectro autista so apenas a risperidona e o aripiprazol. Miral, Gencer, Inal-Emiroglu, Baykara, Baykara e Dirik (2008) comparou o resultado do haloperidol com risperidona, atravs de escalas de sintomas autsticos (ABC -Autism Behavior Checklist), sendo esta ltima superior para a pontuao total da escala. A depender do perfil do paciente, local de atendimento e disponibilidade de medicaes, uma primeira opo razovel seria haloperidol, em doses baixas, com lenta titulao, ou risperidona. Outras medicaes podem diminuir a hiperatividade e melhorar o perfil atencional, como os psicoestimulantes, que so tambm usados para o tratamento do Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH). O mais conhecido deles o metilfenidato.
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Outras medicaes, como os j mencionados antipsicticos (risperidona), alguns anticonvulsivantes e a clonidina tambm podem diminuir a hiperatividade. Tambm bastante comum nesses pacientes comportamentos repetitivos, estereotipias e apego excessivo a rotinas, com dificuldades para alter-las. Algumas medicaes antidepressivas, conhecidas como inibidores da recaptao da serotonina (ISRS), podem ser teis para diminuir esses sintomas, mas estudos recentes tm desencorajado seu uso em autistas, questionando a efetividade dessas medicaes. Fluoxetina e sertralina so exemplos desses antidepressivos. Outro sintoma que pode ser melhorado com medicaes a alterao no padro de sono, sempre aps medidas comportamentais de higiene do sono; alguns antipsicticos de ao sedativa, a clonidina e a melatonina podem ser utilizadas.

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Reavaliaes peridicas

Considera-se de suma importncia que reavaliaes sejam feitas a cada 6 (seis) meses com o intuito de observar os ganhos obtidos, pontos de estagnao e quais as novas necessidades para uma reorientao individualizada das intervenes. Sugere-se que seja utilizada a escala ATEC, bem como reavaliao da AGF/C-GAS. Esta reavaliao deve ser feita pela equipe multidisciplinar, seja por meio de observao, bem como por levantamento, com os pais, dos pontos em que o paciente teve ganhos nas situaes externas aos ambientes teraputicos, lembrando que uma das dificuldades daqueles com TEA a generalizao e as terapias devem visar uma melhora da adaptao, incluso e independncia.

10.

Equipamento de Sade para atendimento

Consideramos que os locais de atendimento de sade devam ser utilizados conforme a gravidade do caso, em seus nveis de especializao e complexidade, de acordo com fluxo de encaminhamento desenhado em anexo e estruturao descrita abaixo. Os pacientes chegaro ao servio de sade sob demanda espontnea da famlia ou por orientao de profissionais de creches, escolas e outros. Consideramos de fundamental importncia, devido ao nmero expressivo de casos, que os profissionais da educao passem a se familiarizar com os sintomas e sinais de alerta do TEA, podendo encaminhar para avaliao queles que considerarem necessrio. Instrumentos, como o M-CHAT, podem auxiliar a equipe escolar a ter maior segurana nos pontos a serem observados.

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10.1. Porta de entrada nos servios de sade A Unidade Bsica de Sade a principal porta de entrada para a ateno de sade; a referncia para o cuidado integral, considerando que diferentes demandas de sade devam ser organizadas na rede, incluindo a ateno psicossocial. Nem todo o municpio tem equipe de sade mental, mas todos os municpios tm Unidades Bsicas de Sade que gerenciaro e acionaro outros pontos de cuidado de diferentes densidades tecnolgicas.

10.2. Unidades para diagnstico e acompanhamento teraputico So essas: UBS, NASFs, CAPS, Universidades e Unidades de Referncia Casos de menor gravidade devem ser mantidos em tratamento pelas UBS, Equipes de Estratgia de Sade da Famlia (mdicos de famlia, enfermeiros, dentistas), com apoio do NASF; aes de matriciamento do CAPS so importantes para a manuteno dos casos no territrio. O CAPS responsvel pelo projeto teraputico e a referncia em sade mental para o cuidado ao TEA e, quando necessrio, o CAPS pode acionar outros pontos da rede, como servios universitrios ou referncias especficas para atendimento ao TEA. Casos de maior gravidade ou dvida diagnstica devem ser encaminhados para refinamento de diagnstico em CAPS. Este ter, ento, que formular um PTS aps avaliao multiprofissional e, considerando-se que o caso no tem necessidade de aparato de tal complexidade, poder reencaminh-lo ao servio de origem, sanando as dvidas iniciais que motivaram o encaminhamento e manter superviso dos mesmos. Em se tratando de caso de maior gravidade, o tratamento ser feito pela equipe especializada do prprio CAPS, ou dentro do projeto proposto, referenci- lo a servios de Universidades ou a outras referncias especializadas. Esses dois servios sero responsveis pelo diagnstico mais aprofundado dos casos mais graves ou atpicos, com avaliaes de comorbidades com patologias em geral ou deficincia intelectual. Espera-se que uma avaliao com instrumentos padro ouro possa ser feita. De acordo com a especificidade de cada um desses servios, ele dever fazer as abordagens teraputicas necessrias ou reencaminhar os pacientes s unidades de origem, oferecendo suporte para o atendimento dos mesmos. As Universidades e Unidades de referncia tambm tm o importante papel de formao e educao continuada dos aparatos de sade de sua regio. Importante lembrar que, independente da complexidade do servio em que o paciente esteja sendo atendido, este manter vnculo com a UBS de sua regio, que cuidar das demais demandas de sade do mesmo e poder auxiliar no manejo especfico de algumas questes que possam influenciar no quadro do TEA (ex: avaliao de possveis patologias clnicas que podem piorar comportamento do paciente). A equipe de sade que cuida diretamente do tratamento do TEA tem a responsabilidade de, conforme descrito acima, fazer a orientao da equipe escolar,
17

propiciando melhora na qualidade da incluso, proporcionar aos pais e familiares apoio teraputico e orientao constante quanto ao paciente, mantendo-os como agentes fundamentais para bom xito das abordagens, instrumentalizar pais e cuidadores na ampliao da rede de suporte, articulando as necessidades de cada um com a rede de apoio social (SUAS).

10.3. Unidades de Tratamento Auxiliares Sabendo-se do pequeno nmero de aparatos de cuidados disponveis no Estado, principalmente no sentido de abarcar casos de maiores gravidades, a Secretaria de Estado de Sade do Estado de So Paulo conta com unidades de tratamento conveniadas, cujas vagas esto disponveis para pacientes conforme a necessidade e regulamentao de Resoluo do Secretrio, de acordo com o que segue. Todas as alternativas territoriais devem ser esgotadas e, devidamente, comprovadas atravs de relatrio. O pedido de novos recursos deve apresentar deve-se apresentar laudo mdico de especialista em neurologia, neuropediatria ou psiquiatria, com ttulo de especialista emitido por Associao de Especialidade e Associao Mdica Brasileira ou residncia mdica reconhecida pelo MEC, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina, atestando o diagnstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e indicando, de maneira justificada, tal modalidade de tratamento intensivo, devendo ainda seguir critrios deste protocolo, anexando os seguintes documentos elencados abaixo: instrumentos de livre uso, aplicados pelo mdico ou por outro profissional de sade habilitado: - o ABC (Autism Behavior Checklist/Checklist de comportamentos autistas) ou MCHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers/Checklist modificado para autismo em crianas) de acordo com a faixa-etria; e - o AGF (escala de avaliao global de funcionamento). avaliao psicossocial, indicando entidade especializada, nos moldes da resoluo: No intuito de manter uma avalio constante da evoluo dos casos e permitir rotatividade das vagas, buscou-se uma interligao entre rede e entidades. Assim, a entidade dever: Apresentar Secretaria da Sade parecer semestral quanto necessidade de continuidade do tratamento intensivo, eventual indicao de diminuio da carga-horria ou indicao de encaminhamento para a rede territorial de CAPS ou unidade de referncia do Estado;

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 Ter um CAPS de referncia para cada paciente, prximo da residncia do assistido, para encaminhamento quando da melhora do quadro que justificou o encaminhamento contratada; Encaminhar cada assistido para avaliao no CAPS de referncia ou Unidade Estadual de Referncia, a cada 6 (seis) meses, para avaliar a evoluo do caso e persistncia da indicao desta modalidade de assistncia, devendo o parecer ser encaminhado ao respectivo Departamento Regional de Sade.

11.

Avaliao da satisfao do atendimento e servios

Para que o atendimento populao possa ser constantemente melhorado de suma importncia que se tenha uma avaliao do usurio, para que se possa ter uma assistncia mais adequada s demandas dos mesmos. Para tanto, sugere-se que a famlia e/ou cuidador seja convidado, a cada 6 (seis) meses, a preencher um instrumento de avaliao do servio de sade (Apndice F). As famlias devem participar das reavaliaes peridicas dos pacientes, contribuindo para a adequao do tratamento e melhora do servio.

12.

Referncias

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Apndice A Picture Exchange Communication System (PECS)

O PECS Picture Exchange Communication System (Frost & Bondy, 2002) um dos programas de comunicao alternativa ou aumentativa mais utilizados, pois foi construdo especificamente para autistas. Envolve no apenas a substituio da fala por uma figura, mas incentiva a expresso de necessidades e desejos. composto por figuras/fotografias selecionadas de acordo com o repertrio lexical individual. Seu treinamento composto por seis etapas que devem ser cuidadosamente implementadas pelo fonoaudilogo, para que haja garantia de um uso autnomo. Essas fases preconizam o entendimento do uso de cartes, a discriminao de figuras, a seleo autnoma de cada carto, a construo frasal com a utilizao inclusive de sinais pictogrficos (Frost & Bondy, 2002; Walter & Almeida, 2005) Na fase I (Troca fsica: como comunicar) a pessoa incentivada a usar os cartes com o objetivo de solicitar/mostrar o seu desejo por um objeto que lhe atrativo. Esses cartes so concebidos de acordo com as necessidades de cada usurio e so denominados de reforadores, pois so figuras de objetos altamente atrativos para o indivduo. Nessa etapa necessrio que o fonoaudilogo faa um levantamento detalhado do repertrio de interesses de cada paciente junto s famlias. H uma lista de estmulos que a famlia deve fornecer de acordo com as seguintes categorias: alimentos, bebidas, atividades de lazer, brincadeiras sociais, pessoas familiares, locais e itens / atividades no atrativas. Para implementao desta primeira fase a presena de duas pessoas na sala fundamental, pois o indivduo necessitar de ajuda para compreender o uso funcional e intencional dos cartes. Na fase II (Distncia e persistncia) o objetivo que a pessoa compreenda efetivamente a importncia do uso dos cartes e persista em us-los em qualquer situao comunicativa. Sendo assim, o terapeuta ir incentiv-la a recorrer aos cartes mesmo que esses estejam distantes ou fora de seu alcance imediato. Na fase III (Discriminao de figuras) o paciente incentivado a selecionar uma figura alvo dentre vrias opes. Ela deve discriminar os cartes e entregar ao parceiro de comunicao quele adequado situao. Neste momento ele j se torna capaz de demonstrar sua intencionalidade por meio da escolha autnoma de seu reforador. Na fase IV (Estrutura da sentena) os usurios aprendem a construir frases utilizando verbos de ao (ex: querer) e atributos dos objetos (ex: cor, tamanho). Nesta etapa ampliase consideravelmente o vocabulrio funcional. Na fase V (Responder ao o que voc quer?) a pessoa incentivada a responder a pergunta O que voc quer? por meio de frases simples.

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Na fase VI (Comentar) os usurios respondem a perguntas tais como O que voc est vendo?; O que voc est ouvindo?; O que isso?, alm de pedir e comentar espontaneamente situaes/eventos utilizando frases simples. Na prtica clnica observa-se que seu uso contribui para melhora da compreenso verbal, por agregar pistas visuais e contextuais informao verbal e em alguns casos, aumento na produo verbal. No entanto importante que sua implementao seja avaliada para cada caso, e o envolvimento de todos os interlocutores seja garantido.

Referncias Frost, L., & Bondy, A. (2002). The picture exchange communication system: training manual. Newark, Pyramid Educational Products.

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Apndice B Evidncia de eficcia de tratamento para autismo

As intervenes precoces estruturadas tm sido as mais estudadas e so as mais promissoras no campo dos TEA. H dcadas diversos autores vm trabalhando no tema, mas o pioneiro neste campo foi o psiclogo Ole Ivar Lovaas que com uma vasta experincia na Anlise Aplicada do Comportamento (ABA), na dcada de 1970, demonstra que o comportamento de crianas com TEA pode ser modificado utilizando a ABA. Assim nasce talvez a mais importante interveno comportamental precoce destinada especificamente para crianas com TEA: a Early Intensive Behavioral Intervention (EIBI) ou Interveno Comportamental Precoce Intensiva. A EIBI tem como objetivo a reduo de comportamentos no-adaptativos por meio da extino e quebra do padro bsico estabelecido, tendo como principal elemento o reforo positivo de comportamentos desejados (Lovaas, 1987). A EIBI uma interveno complexa que requer capacitao especializada. Alm disso, longa e intensiva e abarca diversas fases, incluindo: (a) reduo de comportamentos indesejados, (b) estimulao de comportamentos desejados por meio, por ex. de imitao, (c) integrao dos familiares na interveno visando futuramente que participem como coterapeutas e (d) preparo para incluso escolar1. At o presente momento j foram realizadas trs meta-anlises compilando resultados de pesquisas sobre EIBI conduzidos at 2010 (Eldevik, Hastings, Hughes, Jahr, Eikeseth, & Cross, 2009; Reichow & Wolery, 2009; Virus-Ortega, 2010), o que permite fazer uma avaliao crtica dos resultados. Nestas meta-anlises esto includos 29 artigos que no total analisaram 1.008 crianas e os principais resultados foram: - intervenes mais longas e intensivas obtiveram melhores resultados, sendo elas com pelo menos 27 horas semanais e superiores h 24 meses; - a maioria dos estudos identificou mudanas estatisticamente significantes na pontuao mdia de QI - mdia de aquisio expressiva de 15,4 pontos; - nem todos os 29 estudos incluram avaliaes de funcionamento adaptativo e de linguagem, mas entre aqueles que o fizeram, a maioria obteve resultados positivos estatisticamente significantes;

Em diversos pases, as crianas com TEA passam por uma extensa avaliao que tem como resultado um planejamento educacional especializado e individualizado. A partir deste se define se a criana deve ser encaminhada para uma escola regular ou especial. Portanto, o ingresso numa escola regular um dos principais marcadores de eficcia de intervenes realizadas nestes pases, pois significa que a criana com TEA evolui significativamente.

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- apesar de apenas 8 estudos terem investigado a incluso de crianas em salas regulares (N=146 crianas) quase metade delas foram includas com sucesso, sendo 50% sem necessidade de suporte pedaggico especializado e a outra metade com necessidade deste tipo de apoio. Em 2012, um importante autor da rea compilou dados destes estudos, confirmando os resultados positivos deste tipo de tratamento (Reichow, 2012). Esses resultados so animadores, mas algumas limitaes metodolgicas dos estudos precisam ser relatadas: (a) a mdia de participantes em cada estudo foi pequena (38,8 crianas/estudo); (b) em vrios estudos no h um grupo controle; e (c) as intervenes com as quais a EIBI foi comparada eram muito variadas e em geral compostas por diversos tratamentos, limitando um pouco as concluses. Mesmo que a EIBI no seja aplicada integralmente, j que o custo de formao profissional e o de aplicao so bem altos, ela pode servir de modelo para intervenes aplicveis para a realidade do sistema de sade brasileiro. Outras intervenes com abordagens comportamentais, mas no com todas as caractersticas com ABA tambm tem evidncia de eficcia para TEA. Sabe-se que crianas com TEA tm um risco bem elevado de apresentar problemas comportamentais que se no manejados tendem a se agravar e levar a outras complicaes, tanto para criana como para seus familiares. Comportamentos agressivos, birras e estereotipias esto entre aqueles mais comuns e passiveis de interveno. Vale ressaltar que geralmente estas intervenes so planejadas com o objetivo bem especfico de trabalhar comportamentos definidos como sendo os mais indesejados e que no vo, portanto, abarcar o desenvolvimento infantil de forma mais global. Um estudo de reviso revela que estas intervenes comportamentais especficas podem levar a reduo de mais de 80% destes comportamentos. Alm disso, na maioria dos casos, os resultados permanecem estveis nos meses seguintes ao final da interveno. Todavia, a generalizao destes resultados promissores para outros ambientes no estruturados ainda no tem evidncia de eficcia comprovada (Horner, Carr, Strain, Todd, & Reed, 2002).

Referncias Eldevik, S., Hastings, R. P., Hughes, J. C., Jahr, E., Eikeseth, S., & Cross, S. (2009). Metaanalysis of early intensive behavioral intervention for children with Autism. Journal of clinical child and adolescent psychology the official journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology American Psychological Association Division 53, 38 (3): 439450.

27

Horner, R. H., Carr, E. G., Strain, P. S., Todd, A. W., & Reed, H. K. (2002). Problem behavior interventions for young children with autism: a research synthesis. Journal of Autism and Developmental Disorders, 32(5): 423-446. Lovaas, O. I. (1987). Behavior Treatment and Normal Educational and Intellectual Functioning in Young Autistic Children. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55(1): 3-9. Reichow, B., & Wolery, M. (2009). Comprehensive synthesis of early intensive behavioral interventions for young children with autism based on the UCLA young autism project model. Journal of Autism and Developmental Disorders, 39(1): 23-41. Reichow, B. (2012). Overview of Meta-Analyses on Early Intensive Behavioral Intervention for Young Children with Autism Spectrum Disorders. J Autism Dev Disord, 42: 512520. Virus-Ortega, J. (2010). Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood: meta-analysis, meta-regression and dose-response meta-analysis of multiple outcomes. Clinical Psychology Review, 30(4): 387-399.

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Apndice C Avaliao Cognitiva

A avaliao neuropsicolgica auxilia nos processos diagnsticos e no planejamento de intervenes com base no perfil intelectual e cognitivo de cada indivduo. A avaliao pode mensurar os dficits e habilidades do paciente, comparada com seus pares e com seu prprio desempenho em outras reas e, dessa forma, direcionar a interveno para os pontos especficos que devem ser trabalhados para o indivduo se desenvolver. Outro ponto importante no acompanhamento evolutivo das funes cognitivas pr e ps-intervenes farmacolgicas e no farmacolgicas e na identificao dos sinais mais especficos para o diagnstico e intervenes precoces. Para a avaliao cognitiva, se prope o uso de instrumentos como o SON-R 2-7, o WISC-III e o WAIS III. O SON-R 2 um instrumento de avaliao psicolgica que pode ser utilizado no contexto educacional e clnico. A bateria fornece uma avaliao normatizada de inteligncia. Os escores da criana em seis subtestes so combinados para formar um escore de inteligncia que representa a habilidade cognitiva da criana relativa sua idade. utilizado em crianas de 2 a 7 anos de idade. Avalia um largo espectro de habilidades cognitivas que no exigem o uso da fala e da linguagem escrita. O teste de aplicao individual e as instrues podem ser dadas tanto de maneira verbal quanto no-verbal, dependendo das possibilidades de comunicao da criana. A recomendao do SON-R se d porque ele tem vrias vantagens em relao ao outros instrumentos de avaliao cognitiva: a aplicao no longa (aproximadamente 30 minutos), foi validado para a realidade brasileira (em vrias regies do pas) e em breve estar sendo comercializado no Brasil, j que se encontra em fase final de publicao. um teste validado que est em fase de publicao. WISC-III composto por uma bateria de tarefas a serem executadas pela criana, agrupadas em dois grandes blocos executivo e verbal. Possibilita a avaliao de diferentes reas do desenvolvimento cognitivo, resumidas por um escore global. WAIS-III composto por uma bateria de tarefas a serem executadas pelo adulto, agrupadas em dois grandes blocos executivo e verbal. Possibilita a avaliao de diferentes reas do desenvolvimento cognitivo, resumidas por um escore global.

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Anexo A ESCALAS DE COMPORTAMENTO ADAPTATIVO DE VINELANDR

(ESCALA NECESSITA DE TREINAMENTO ESPECFICO)

Sparrow, S. S., Balla, D. A., Ciccett, D. V., & Doll, E. A. (1984). Vineland adaptive behavior scales: Interview edition, survey form manual. Circle Pines: American Guidance Service. Iniciais: ______________________ Data de nascimento: ____/____/____ RG-IP: ____________-____ Data: ____/____/_____

DOMNIO COMUNICACIONAL PONTUAO DE ITENS: 2 1 0 N DK Sim, frequentemente. R: Receptiva

Algumas vezes ou parcialmente. E: Expressiva No, nunca. No teve oportunidade. No sabe. W: Escrita

R <1 1. Dirige o olhar e a cabea em direo a um som. ( )

2. Presta ateno ao menos momentaneamente quando ( ) o cuidador lhe fala. 3. Sorri presena do cuidador. 4. Sorri presena de outra pessoa familiar que no o cuidador. 5. Ergue os braos quando o cuidador lhe diz: "Venha ( ) c" ou "De p". 6. Demonstra entender o significado do "no". ( )
30

( ) ( )

7. Imita os sons dos adultos imediatamente aps ouvlos. 8. Demonstra entender o significado de ao menos 10 ( ) palavras. 1 9. Consegue indicar apropriadamente com gestos "sim", "no" e "eu quero". 10. Ouve atentamente a comandos. ( )

( )

( )

11. Demonstra entender o significado de "sim" e "tudo ( ) bem". 12. Segue ordens que requerem uma ao e um objeto. ( )

13. Aponta corretamente para ao menos uma parte ( ) principal do corpo, quando interrogado. 14. Utiliza os nomes prprios ou apelidos de irmos, amigos ou colegas, ou responde seus nomes quando interrogado. 15. Utiliza frases contendo um substantivo e um verbo, ou dois substantivos. 16. Nomeia ao menos 20 objetos familiares sem precisar ser interrogado. NO PONTUE 1. 17. Escuta uma histria por pelo menos 5 minutos. 18. Indica preferncia quando submetido a uma escolha. 2 19. Diz ao menos 50 palavras compreensveis. NO PONTUE 1. 20. Relata espontaneamente experincias em linguagem simples. 21. D um recado simples. 22. Usa frases de 4 ou mais palavras. 23. Aponta corretamente para todas as partes do corpo ( ) quando interrogado. NO PONTUE 1. 24. Diz ao menos 100 palavras compreensveis. NO ( )
31

( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

PONTUE 1. 25. Utiliza frases completas. 26. Usa "um(a)" e "o(a)" em frases. 27. Segue ordens na forma "se/ento". 28. Diz seu nome e sobrenome quando interrogado. 29. Faz perguntas usando "O que", "Aonde", "Quem", "Por que" e "Quando". NO PONTUE 1. 3, 4 30. Diz qual de dois objetos maior sem a presena dos mesmos. 31. Relata interrogado. detalhadamente experincias quando ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

32. Usa "atrs" ou "entre" como preposio numa frase. 33. Usa "ao redor de" como preposio numa frase. 34. Usa frases contendo "mas" e "ou". 35. Articula palavras claramente, sem trocas de fonemas. 36. Conta histrias populares, contos de fadas, piadas mais longas ou trechos de "shows" televisivos. 5 37. Cita todas as letras do alfabeto de memria. 38. L ao menos trs sinais comuns. 39. Diz o dia e ms de seu aniversrio quando interrogado. 40. Usa plurais irregulares. 6 41. Desenha ou escreve seu prprio nome e sobrenome. 42. Diz seu nmero de telefone quando interrogado. N PODE SER PONTUADO.

32

43. Diz seu endereo completo, incluindo cidade e estado, quando interrogado. 44. L ao menos 10 palavras em voz alta ou em silncio. 45. Desenha ou escreve ao menos 10 palavras de memria. 46. Expressa suas ideias em mais de uma maneira, sem ajuda. 47. L em voz alta histrias simples. 7, 8 48. Desenha ou escreve sentenas simples de 3 ou 4 palavras. 49. Assiste a uma aula por pelo menos 15 minutos. 50. L por iniciativa prpria. 51. L livros pelo menos da 2 srie. 52. Ordena itens ou palavras alfabeticamente pela primeira letra. 53. Desenha mensagens. 9 ou escreve pequenos recados ou ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

54. Explica itinerrios complexos aos outros. 55. Escreve cartas rudimentares. NO PONTUE 1. 56. L livros pelo menos da 4 srie. 57. Escreve em letra de mo a maior parte do tempo. NO PONTUE 1.

10 18+

a 58. Usa um dicionrio.

33

59. Usa a relao do contedo em material de leitura. 60. Escreve relatrios ou redaes. NO PONTUE 1. 61. Enderea envelopes corretamente. 62. Usa o ndice em material de leitura. 63. L histrias de jornais adultos. N PODE SER PONTUADO. 64. Tem objetivos realsticos a longo-prazo e descreve com detalhes estratgias para ating-los. 65. Escreve cartas elaboradas. 66. L jornais adultos ou magazines semanais. N PODE SER PONTUADO. 67. Escreve cartas comerciais. NO PONTUE 1. ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

1. 2. 3. R E W

SOMA: N N: N DK: Pontuao geral subdomnio:

34

DOMNIO ATIVIDADES DA VIDA COTIDIANA PONTUAO DE ITENS: 2 1 0 N DK Sim, frequentemente. P: Pessoal

Algumas vezes ou parcialmente. D: Domstica No, nunca. No teve oportunidade. No sabe. C: Comunidade

P <1 1. Demonstra perceber a chegada de mamadeira, seio ( ) materno ou comida. 2. Abre a boca diante da colher com comida. 3. Remove a comida da colher com a boca. 4. Engole ou mastiga bolachas. 5. Ingere comida slida. 1 6. Bebe de xcara ou copo sem auxlio. 7. Alimenta-se com auxlio de colher. 8. Demonstra entender que coisas quentes so perigosas. 9. Indica que est molhado apontando, falando ou ( ) puxando a fralda. 10. Bebe por um canudo. 11. Permite que o cuidador enxugue seu nariz. 12. Alimenta-se com auxlio de garfo. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( )

13. Tira casaco com abertura frontal, suter ou ( ) camiseta sem auxlio. 2 14. Alimenta-se com colher sem derramar. ( )
35

15. Demonstra interesse em se trocar quando muito ( ) molhado ou sujo. 16. Urina na privada ou no penico. 17. Toma banho sem auxlio. 18. Evacua na privada ou no penico. 19. Pede para usar o banheiro. 20. Coloca roupas removveis com faixas de ajuste. 21. Demonstra entender a funo do dinheiro. 22. Livra-se de seus haveres quando solicitado. 3 23. No urina nas vestes noite. 24. Bebe gua da torneira sem auxlio. 25. Escova os dentes sem auxlio. NO PONTUE 1. 26. Demonstra entender convencional ou digital. a funo do relgio, ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

27. Auxilia com mais tarefas se solicitado. 28. Lava e enxuga o rosto sem auxlio. 29. Pe os sapatos nos ps corretos sem auxlio. 30. Atende o telefone adequadamente. N PODE SER PONTUADO. 31. Veste-se completamente, exceto amarrar sapatos. 4 32. Chama ao telefone a pessoa solicitada, ou avisa que esta no se encontra. N PODE SER PONTUADO. 33. Arruma a mesa das refeies sem auxlio. 34. Toma todas as providncias quando vai ao ( ) banheiro, sem precisar ser lembrado e sem auxlio. NO PONTUE 1. 35. Olha para ambos os lados antes de atravessar rua

(
36

ou avenida. 36. Tira roupas limpas sem auxlio quando solicitado. 37. limpa seu nariz sem auxlio. NO PONTUE 1. 38. Limpa mesa com objetos frgeis. 39. enxuga-se com toalha sem auxlio. 40. Fecha todos os fechos. NO PONTUE 1. 5 41. Ajuda na preparao de alimentos que necessitam misturar e cozinhar 42. Demonstra entender que perigoso aceitar carona, comida ou dinheiro de estranhos. 43. D lao em cadaro de sapato sem auxlio. 44. Toma banho sem auxlio. NO PONTUE 1. 45. Olha para ambos os lados e atravessa a rua ou avenida sozinho(a). 46. Cobre a boca e o nariz quando tosse ou espirra. 6 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( )

( )

47. Usa colher, garfo e faca corretamente. NO ( ) PONTUE 1. 48. Inicia chamadas telefnicas para outrem. N PODE SER PONTUADO. 49. Obedece placas de trnsito e sinais de "Pare" e "Ande". N PODE SER PONTUADO. 50. Veste-se completamente, incluindo amarrar sapatos ( ) e fechar fechos. NO PONTUE 1. 51. Arruma sua cama quando solicitado. 52. Diz o dia da semana quando solicitado. 53. Ajusta o cinto de segurana sem ajuda. N PODE SER PONTUADO. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

37

54. Sabe o valor de cada moeda. 55. Usa ferramentas bsicas. 56. Identifica direita e esquerda nos outros. 57. Arruma a mesa sem auxlio quando solicitado. ( ) ( ) ( )

( )

( )

58. Varre, esfrega ou passa o aspirador com cuidado, sem auxlio, quando solicitado. 59. Usa nmeros de telefone de emergncia em emergncias. N PODE SER PONTUADO. 60. Pede seu prprio prato num restaurante. N PODE SER PONTUADO. 61. Diz a data de hoje se interrogado. 62. Veste-se antecipando mudanas no tempo sem ( ) precisar ser advertido. 63. Evita pessoas com doenas contagiosas, sem ( ) precisar ser advertido.

( ) ( ) ( )

9, 10

64. Fala a hora com intervalos de 5 minutos. 65. Cuida do cabelo sem precisar ser lembrado e sem ( ) auxlio. NO PONTUE 1. 66. Usa fogo ou forno de microondas para cozinhar. 67. Usa produtos de limpeza domstica adequada e corretamente. ( ) ( )

( )

11, 12

68. Confere corretamente o troco numa compra que custe mais de um real. 69. Usa o telefone para todo tipo de chamadas, sem auxlio. N PODE SER PONTUADO. 70. Cuida de suas unhas sem auxlio e sem precisar ser ( )

( ) ( )

38

advertido. NO PONTUE 1. 71. Prepara alimentos que necessitam misturar e cozinhar, sem auxlio. 13, 15 14, 72. Usa telefone pblico. N PODE SER PONTUADO. 73. Arruma seu quarto sem precisar ser lembrado. 74. Economiza e j comprou ao menos um brinquedo. 75. Zela por sua prpria sade. 16 76. Ganha mesada regularmente. 77. Arruma sua cama e troca os lenis rotineiramente. NO PONTUE 1. 78. Limpa outros aposentos que no regularmente, sem necessitar solicitao. o seu ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (
39

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

79. Realiza tarefas rotineiras de manuteno e reparos domsticos sem precisar de solicitao. 17 a 18+ 80. Costura botes, caseados e ganchos nas roupas quando solicitado. 81. Faz oramentos para despesas mensais. 82. Cuida de seu dinheiro sem auxlio. 83. Planeja e prepara o prato principal do dia sem auxlio. 84. Chega ao servio na hora. 85. Toma conta de suas roupas sem precisar ser lembrado. NO PONTUE 1. 86. Notifica seu supervisor se vai se atrasar para

chegar. 87. Notifica seu supervisor se vai se ausentar por doena. 88. Faz oramentos para despesas mensais. 89. Faz as prprias bainhas e outras alteraes sem precisar ser advertido. 90. Obedece limites de tempo para caf e almoo no trabalho. 91. Assume trabalho em tempo responsabilidade. NO PONTUE 1. 92. Tem conta responsabilidade. bancria e a integral com com ( )

) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

movimenta

1. 2. 3. P D C

SOMA: N N: N DK: Pontuao geral subdomnio:

40

DOMNIO SOCIALIZAO PONTUAO DE ITENS: 2 1 0 N DK Sim, frequentemente. IR: Relaes Inter-pessoais

Algumas vezes ou parcialmente. PLT: Brincar e Lazer No, nunca. No teve oportunidade. No sabe. CS: Habilidades Sociais

IR <1 1. Olha para o rosto do cuidador. 2. Reage voz do cuidador ou de outra pessoa. 3. Distingue o cuidador dos outros. 4. Demonstra interesse em objetos ou pessoas novas. 5. Expressa duas ou mais emoes compreensveis ( ) como prazer, tristeza, medo ou aflio. 6. Antecipa-se ao sinal de que vai ser pego ao colo ( ) pelo cuidador. 7. Demonstra afeio para com pessoas familiares. 8. Demonstra interesse em outras crianas que no seus irmos. 9. Dirige-se a pessoa conhecida. 10. Brinca com brinquedo ou outro objeto s ou acompanhado. 11. Participa de jogos simples de interao com outras crianas. 12. Utiliza objetos domsticos para brincar. ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

PLT

CS

( )

( )

( ) ( ) ( )

41

13. Demonstra interesse nas atividades dos outros. 14. Imita movimentos simples dos adultos, como ( ) bater palmas ou acenar um adeus, em resposta a um modelo. 1, 2 15. Ri e sorri adequadamente em resposta a ( ) estmulos positivos. 16. Identifica ao menos duas pessoas familiares pelo ( ) nome. 17. demonstra desejo de agradar o cuidador. 18. Participa de ao menos uma atividade ou jogo em grupo. 19. Imita uma tarefa relativamente complexa vrias ( ) horas aps ter sido realizada por algum. 20. Imita frases de adultos ouvidas em ocasies ( ) prvias. 21. Empenha-se em criar situaes de "faz-deconta", s ou acompanhado. 3 22. Demonstra preferncia por alguns amigos em ( ) detrimento de outros. 23. Diz "Por favor" ao pedir algo. 24. Qualifica felicidade, tristeza, medo e raiva em si ( ) mesmo. 25. Identifica pessoas por caractersticas outras que ( ) no o nome, quando solicitado. 4 26. Compartilha brinquedos e objetos sem necessitar solicitao. 27. Nomeia um ou mais programas favoritos de televiso quando solicitado, e diz em que dias e canais os programas so apresentados. N PODE SER PONTUADO. 28. Segue regras em jogos simples sem precisar ser ( )

( )

( )

( )

( )

( ) ( )

( )
42

lembrado. 29. Tem um amigo predileto de qualquer sexo. 30. Segue as regras e rotinas escolares. 5 31. Reage verbalmente e positivamente ao bom ( ) resultado dos outros. 32. Pede perdo por erros involuntrios. 33. Tem um grupo de amigos. 34. Segue as regras da comunidade. 6 35. Joga mais de um jogo de mesa ou jogo de baralho que necesite habilidade e deciso. 36. No fala com a boca cheia. 37. Tem um amigo do peito do mesmo sexo. 38. Reage adequadamente quando apresentado a algum. 7, 8 39. Faz ou compra pequenos presentes para o ( ) cuidador ou membro da famlia em datas festivas, por iniciativa prpria. 40. Mantm segredos e confidncias por mais de um dia. 41. Devolve brinquedos, objetos ou dinheiro emprestado de um colega e devolve livros emprestados biblioteca. 42. Termina a conversa adequadamente. 9 43. Segue limites de tempo impostos pelo cuidador. 44. Evita perguntas ou comentrios que possam embaraar ou magoar os outros. 45. Controla raiva e mgoa quando lhe negado. 46. Mantm segredos e confidncias tanto quanto for apropriado. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

43

10, 11

47. Comporta-se adequadamente mesa sem precisar ser advertido. NO PONTUE 1. 48. Assiste TV ou ouve rdio em busca de informao sobre uma rea de interesse em particular. N PODE SER PONTUADO. 49. Vai escola noturna ou eventos fechados com amigos, quando acompanhado de um adulto. N PODE SER PONTUADO. 50. Pesa as consequncias das aes antes de tomar decises com independncia. 51. Pede perdo por erros em seu julgamento. ( )

( )

( )

( ) ( )

12, 14

13, 52. Lembra datas de aniversrio de membros ( ) prximos da famlia e amigos em particular. 53. Inicia conversas sobre tpicos de especial ( ) interesse para os outros. 54. Tem um "hobby". 55. Devolve dinheiro emprestado do cuidador. ( ) ( ) a ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

15 a 18+ 56. Reage a conversao.

aluses

indiretas

durante

57. Participa de esportes extra-curriculares. N PODE SER PONTUADO. 58. Assiste TV ou ouve rdio para informaes prticas e cotidianas. N PODE SER PONTUADO. 59. Agenda e respeita agendamentos. 60. Assiste TV ou ouve rdio buscando notcias independentemente. N PODE SER PONTUADO. 61. Vai escola noturna ou eventos fechados com amigos, sem acompanhamento de um adulto. N PODE SER PONTUADO. 62. Sai noite com amigos, sem superviso de um adulto.

( )

44

63. Pertence a uma organizao social ou de ( ) servios, grupo de interesses ou clube organizado de adolescentes mais velhos. 64. Vai com uma s pessoa do sexo oposto a festas ( ) ou eventos pblicos onde muitas pessoas estaro presentes. 65. Sai em grupos de dois ou trs casais. 66. Sai para encontros a ss. ( ) ( )

1. 2. 3. IR PLT CS

SOMA: N N: N DK: Pontuao geral subdomnio:

45

DOMNIO HABILIDADES MOTORAS PONTUAO DE ITENS: 2 1 0 N DK Sim, frequentemente. G: Grosseira

Algumas vezes ou parcialmente. F: Fina No, nunca. No teve oportunidade. No sabe.

G <1 1. Mantm a cabea ereta pelo menos 15 segundos sem auxlio ( ) quando sustentado verticalmente pelos braos do examinador. 2. Senta com apoio por pelo menos 1 minuto. 3. Agarra pequenos objetos com as mos, de qualquer jeito. 4. Transfere objetos de uma mo para a outra. 5. Agarra pequenos objetos com o polegar e os dedos. 6. Soergue-se para a posio sentada e mantm a posio por ( ) pelo menos 1 minuto. 7. Engatinha pelo cho sobre as mos e os joelhos, sem ( ) encostar a barriga no cho. 8. Abre portas que s necessitam ser empurradas ou puxadas. 1 9. Rola uma bola enquanto sentado. 10. Anda com o objetivo de explorar os arredores. 11. Sobe e desce da cama ou de uma cadeira grande. 12. Sobe em brinquedos baixos. 13. Rabisca com lpis, crayon ou giz em superfcies. 2 14. Sobe escadas, apoiando os dois ps em cada degrau. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( )

( )

46

15. Desce escada de frente, apoiando os dois ps em cada ( ) degrau. 16. Corre graciosamente, com mudanas de velocidade e ( ) direo. 17. Abre portas, girando e empurrando maanetas. 18. Pula sobre objetos pequenos. 19. Atarracha e desatarracha a tampa de um pote.. 20. Pedala triciclo ou outro veculo de trs rodas por pelo ( ) menos trs ps. N PODE SER PONTUADO. 21. Mantm-se sobre um s p, enquanto se segura em outra ( ) pessoa ou objeto estvel, sem cair. 22. Constri estruturas em trs dimenses, com no mnimo 5 blocos. 23. Abre e fecha tesoura com uma mo. 3, 4+ 24. Desce escada sem auxlio, alternando os ps. 25. Sobe em brinquedos altos. 26. Recorta papel com tesoura. 27. Salta em um p s pelo menos trs vezes sem perder o ( ) embalo. NO PONTUE 1. 28. Completa quebra-cabea de pelo menos 6 peas. NO PONTUE 1. 29. Desenha mais de uma forma identificvel com lpis ou crayons. 30. Recorta papel seguindo uma linha com a tesoura. 31. Usa a borracha sem rasgar o papel. 32. Pula em um p s com facilidade. NO PONTUE 1. 33. Destranca fechaduras. 34. Recorta figuras complexas com tesoura. ( ) ( ) ( )
47

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( )

35. Apanha bola pequena arremessada de uma distncia de 10 ( ) ps, mesmo que necessite se mover para isso. 36. Anda numa bicicleta sem rodinhas de segurana, sem cair. ( ) N PODE SER PONTUADO.

1. 2. 3. G F

SOMA: N N: N DK: Pontuao geral subdomnio:

DOMNIO COMPORTAMENTO DISRUPTIVO PONTUAO DE ITENS: 2 1 0 N DK Sim, frequentemente. Algumas vezes ou parcialmente. No, nunca. No teve oportunidade. No sabe.

PARTE 1 1. Suga polegar ou dedos. 2. dependente demais. 3. Esconde-se. 4. Urina na cama. 5. Apresenta distrbio alimentar. 6. Apresenta distrbio do sono. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
48

7. Ri unhas. 8. Evita a escola ou o trabalho. 9. Demonstra acentuada ansiedade. 10. Apresenta tiques. 11. Chora ou ri muito facilmente. 12. Tem pouco contato com o olhar. 13. Apresenta infelicidade excessiva. 14. Range dentes durante o dia ou a noite. 15. muito impulsivo. 16. Pouca capacidade de prestar ateno e concentrao. 17. demasiadamente ativo. 18. Tem crises de birra. 19. negativista ou desafiador. 20. Atormenta ou ameaa. 21. Demonstra falta de considerao. 22. Mente, trapaceia ou rouba. 23. fisicamente muito agressivo. 24. Sua em situaes inapropriadas. 25. Foge. 26. teimoso ou mal-humorado. 27. gazeteiro na escola ou trabalho. PARTE 2 INTENSIDADE

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

CIRCUNDE UMA DELAS

49

GRAVE 28. Envolve-se inadequado. em comportamento sexual ( ) S S S S S S S S S

MODERADO M M M M M M M M M

29. Tem preocupaes excessivas ou peculiares ( ) com objetos ou atividades. 30. Expressa pensamentos que no so sensatos. ( ) 31. Demonstra maneirismos extremamente peculiares. ou hbitos ( )

32. Apresenta comportamentos lesivos contra si ( ) mesmo. 33. Destri intencionalmente propriedade prpria ( ) ou alheia. 34. Apresenta discurso bizarro. 35. Alheia-se do que se passa ao seu redor. ( ) ( )

36. Balana o ronco para frente e para trs ( ) quando sentado ou parado.

SOMA (PARTE 1 e 2):

50

Anexo B Verso Final do M-CHAT em Portugus Por favor, preencha as questes abaixo sobre como seu filho geralmente . Por favor, tente responder todas as questes. Caso o comportamento na questo seja raro (ex. voc s observou uma ou duas vezes), por favor, responda como se seu filho no fizesse o comportamento.

1. Seu filho gosta de se balanar, de pular no seu joelho, etc.? 2. Seu filho tem interesse por outras crianas? 3. Seu filho gosta de subir em coisas, como escadas ou mveis? 4. Seu filho gosta de brincar de esconder e mostrar o rosto ou de esconde-esconde? 5. Seu filho j brincou de faz-de-conta, como, por exemplo, fazer de conta que est falando no telefone ou que est cuidando da boneca, ou qualquer outra brincadeira de faz-de-conta? 6. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar, para pedir alguma coisa? 7. Seu filho j usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo? 8. Seu filho consegue brincar de forma correta com brinquedos pequenos (ex. carros ou blocos), sem apenas colocar na boca, remexer no brinquedo ou deixar o brinquedo cair? 9. O seu filho alguma vez trouxe objetos para voc (pais) para lhe mostrar este objeto? 10. O seu filho olha para voc no olho por mais de um segundo ou dois? 11. O seu filho j pareceu muito sensvel ao barulho (ex. tapando os ouvidos)? 12. O seu filho sorri em resposta ao seu rosto ou ao seu sorriso? 13. O seu filho imita voc? (ex. voc faz expresses/caretas e seu filho imita?) 14. O seu filho responde quando voc chama ele pelo nome? 15. Se voc aponta um brinquedo do outro lado do cmodo, o seu filho olha para ele? 16. Seu filho j sabe andar? 17. O seu filho olha para coisas que voc est olhando? 18. O seu filho faz movimentos estranhos com os dedos perto do rosto dele? 19. O seu filho tenta atrair a sua ateno para a atividade dele?

Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No

Sim Sim Sim

No No No

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No No No No
51

20. Voc alguma vez j se perguntou se seu filho surdo? 21. O seu filho entende o que as pessoas dizem? 22. O seu filho s vezes fica areo, olhando para o nada ou caminhando sem direo definida? 23. O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reao quando v algo estranho? 1999 Diana Robins, Deborah Fein e Marianne Barton. Traduo Milena Pereira Pond e Mirella Fiuza Losapio.

Sim Sim Sim Sim

No No No No

52

Anexo C

Projecto/Objectivo:

* Autism Treatment Evaluation Checklist (ATEC)

Bernard Rimland, Ph.D. and Stephen M. Edelson, Ph.D.

Autism Research I nstitute

4182 Adams Avenue, San Diego, CA 92116 fax: (619) 563-6840; www.autism.com/ari
Pontuao: I II III IV Total

Este formulrio pretende medir os efeitos do tratamento. A cotao gratuita deste formulrio est disponvel na Internet em: www.autism.com/atec Nome da Criana________________ Primeiro _______________ ltimo Rapaz Rapariga Idade_____________ Data de Nascimento_____________ Data de hoje_____________

Formulrio completado por:_______________________ Tipo de Relao (me, pai, professor, etc.)____________ ___________________________________________________________________________________________________________

Por favor, circunde as letras, de modo a indicar o grau de verdade de cada frase:
I . Discurso/Linguagem/Comunicao:
N P V 1. Sabe o seu nome N P V 2. Responde a No ou Pra N P V 3. Consegue seguir algumas ordens N P V 4. Consegue usar uma palavra de cada vez (No!, Comer, gua, etc.) N P V 6. Consegue usar 3 palavras de cada vez (Querer mais leite) N P V 7. Sabe 10 ou mais palavras N P V 8. Consegue usar frases com 4 ou mais palavras

[N] No verdadeiro; [P] Parcialmente verdadeiro; [V] M uito verdadeiro

N P V 10. Faz perguntas com sentido N P V 11. O seu discurso tende a ter significado/relevante N P V 12. Usa, com frequncia, vrias frases sucessivas N P V 13. Mantm, razoavelmente bem, uma conversao

N P V 14. Possui, para a sua idade, N P V 5. Consegue usar 2 palavras uma capacidade normal de cada vez (no querer, ir N P V 9. Explica o que ele/ela quer para comunicar casa) ___________________________________________________________________________________________________________

I I . Sociabilidade:

[N] No descreve; [P] Descreve parcialmente; [M ] Descreve muito

N P M 7. No mostra afecto N P M 15. Birras N P M 8. Falha em cumprimentar os pais N P M 9. Evita o contacto com os outros N P M 10. No imita N P M 11. No gosta de ser abraado/aconchegado N P M 12. No partilha ou mostra N P M 13. No acena adeus N P M 16. No tem amigos/companheiros N P M 17. Raramente ri N P M 18. Insensvel aos sentimentos dos outros N P M 19. Indiferente quanto ao facto de os outros poderem gostar dele N P M 20. Indiferente se o(s) pai(s) se vai/vo embora

N P M 1. Parece estar numa concha voc no consegue chegar at ele/ela N P M 2. Ignora as outras pessoas N P M 3. Presta pouca ou nenhuma ateno quando algum se lhe dirige N P M 4. No cooperativo e resistente N P M 5. No estabelece contacto ocular N P M 6. Prefere que o deixem sozinho

N P M 14. Desagradvel/no obediente

_______________________________________________________________________________________
*Traduo: Leito, G. L. (2001) *Reviso: Leito, G. L. (2012)

53

I I I . Conscincia Cognitiva/Sensorial:

[N] No descreve; [P] Descreve parcialmente; [M ] Descreve muito

N P M 12. Mostra imaginao N P M 7. Tem uma expresso facial apropriada N P M 8. Compreende histrias na T.V. N P M 9. Compreende explicaes N P M 10. Tem conscincia do ambiente que o circunda N P M 11. Tem conscincia do perigo N P M 13. Inicia actividades N P M 14. Veste-se sozinho

N P M 1. Responde quando chamado pelo seu nome N P M 2. Responde ao elogio N P M 3. Olha para as pessoas e para os animais N P M 4. Olha para fotografias, imagens (e T.V.) N P M 5. Desenha, pinta, arte (outras formas de expresso) N P M 6. Brinca com brinquedos de forma apropriada

N P M 15. Curioso, interessado N P M 16. Aventureiro explora N P M 17. Sintonizado No desorientado N P M 18. Olha para onde os outros esto a olhar

___________________________________________________________________________________________________________

I V. Sade/ Fsico/ Comportamento: [N] No problema; [m] Problema menor; [M ] Problema M oderado; [S] Problema Srio
N m M S 1. Urina na cama N m M S 20. Grita ou berra N m M S 2. Urina nas calas/fraldas N m M S 3. Suja as calas/fraldas N m M S 4. Diarreia N m M S 5. Priso de ventre N m M S 6. Problemas de sono N m M S 14. Sensvel aos sons N m M S 7. Come demais/muito pouco N m M S 8. Tem uma dieta extremamente limitada N m M S 9. Hiperactivo N m M S 18. Discurso obsessivo N m M S 10. Letrgico (aptico, sem energia) N m M S 19. Rotinas rgidas N m M S 15. Ansioso/medroso N m M S 16. Infeliz/chora N m M S 17. Convulses N m M S 25. Movimentos repetitivos (auto estimula-se, balanceiase, etc.) N m M S 24. Enganchado ou fixo em certos objectos/assuntos N m M S 12. Bate ou magoa os outros N m M S 13. Tem comportamentos destrutivos N m M S 11. Bate ou magoa-se a si prprio N m M S 21. Exige um ambiente sempre idntico, imutvel N m M S 22. Frequentemente agitado N m M S 23. No sensvel dor

*Traduo: Leito, G. L. (2001) *Reviso: Leito, G. L. (2012)

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Anexo D Pesquisa de Satisfao

Qual das imagens expressa melhor a sua opinio a respeito de cada um dos itens abaixo? 1) Facilidade de acesso consulta.

2)

Tempo dispendido na sala de espera.

3)

Cordialidade por parte da recepo.

4)

Cordialidade do profissional.

5)

Ateno dada s queixas.

6)

Impresso do exame clnico.

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7)

Confiana despertada pelo mdico.

8)

Confiana na receita.

9)

Explicaes do mdico com respeito doena.

10)

Explicaes quanto ao prognstico.

11)

Satisfao com o agendamento.

12)

Avaliao geral da consulta.

Por favor, sugira como o atendimento pode ser melhorado.

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