27/5/2014 Psicologia USP - Clinic(s): diagnosis and treatment

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Psicologia USP
Print version ISSN 0103-6564
Psicol. USP vol.11 n.1 So Paulo 2000
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-65642000000100002
CLNICA(S): DIAGNSTICO E TRATAMENTO

Lia Priszkulnik
1
Instituto de Psicologia - USP


O artigo analisa os pressupostos que delimitam o domnio da clnica mdica
(clnica positiva) e da clnica psicanaltica, duas configuraes diferentes de
clnica, que se utilizam de referenciais muito prprios que determinam
trabalhos distintos. Levanta um breve histrico e examina a maneira de
cada profissional se posicionar frente ao sintoma do paciente, ao processo
de diagnstico e de tratamento.
Descritores: Clnicas. Psicologia clnica. Diagnstico mdico.
Psicodiagnstico. Psicanlise. Medicina.


O ser humano, h sculos, sofre e sente dores. Diante do sofrimento e das
dores, h sculos, ele apela para que algum lhe proporcione alvio. Essa situao cria o espao para o
aparecimento de pessoas que se propem a ajudar os outros. Nasce o chamado mdico primitivo, parente
distante e, ao mesmo tempo, prximo do mdico atual.
Durante anos, o mdico se vale dos influxos dos cus, dos astros, da alquimia e das crenas populares,
aprendendo tudo atravs da experincia. Muitos males so descritos, muitos vegetais so identificados pelas
propriedades teraputicas, vrios procedimentos so usados para cuidar dos doentes (lancetam, sangram,
cortam, serram, etc.). Santos Filho (1991) indica a descrio e tratamento de uma srie de doenas, entre elas,
a peste das bexigas (varola), o mal de Lzaro (lepra), o mal glico (sfilis), a tsica (tuberculose), as cmaras de
sangue (disenteria com sangue), as ters ou quarts (malria), a peste natica (escorbuto), catarro no ventre
(enterocolite), almorreimas (hemorridas).
Assim, para a Medicina, a experincia com pacientes muito antiga, a observao clnica e a clnica mdica
existem h muito tempo. Mas, a prtica clnica que hoje conhecemos s comea a ser produzida num tempo mais
recente da histria ocidental.
Antes do sculo XIX, a Medicina pode ser dita classificatria. Foucault (1987) assinala que "... a regra
classificatria domina a teoria mdica e mesmo sua prtica (...) antes de ser tomada na espessura do corpo, a
doena recebe uma organizao hierarquizada em famlias, gneros e espcies" (p. 2). A redistribuio anatmica
da doena no modifica sua estrutura essencial. A percepo da doena no doente supe um olhar qualitativo, ou
seja, para apreender a doena preciso olhar onde h secura, calor, excitao, umidade, debilidade, leveza,
esgotamento. Para definir uma entidade mrbida levado em conta um conjunto de qualidades e, desta maneira,
a Medicina fica distante da possibilidade de lidar com quantidades que a cincia exige.
A Medicina como cincia clnica aparece no sculo XIX. Segundo Foucault (1987), a clnica ligada linguagem de
uma "cincia positiva" aparece quando o mdico substitui a pergunta "o que que voc tem?," pela pergunta
"onde lhe di?." Essa mudana se opera quando se admite que se pode associar a leses de rgo (anatmica)


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definidas, grupos de sintomas estveis. A anatomia e a clnica se unem e surge a antomo-clnica. "Da o aspecto
que a anatomia patolgica tomou em seu incio: o de um fundamento enfim objetivo, real e indubitvel da
descrio das doenas" (p. 147).
A mudana vai criar possibilidades novas. Foucault (1987) esclarece que ela traz: "... progresso da observao,
cuidado em desenvolver e ampliar a experincia, fidelidade cada vez maior ao que os dados sensveis podem
revelar, abandono dos sistemas e teorias em proveito de um empirismo mais cientfico" (p. 156).
A anatomia patolgica ordena o novo espao clnico. A Medicina classificatria cede lugar Medicina dos rgos,
do foco e das causas. Esse novo sistema referencial vai permitir uma nova ordenao das doenas e um interesse
direto pelo corpo do doente, mas pelo corpo morto porque o exame do cadver ensina ao mdico as causas da
morte e, conseqentemente, das doenas. Clavreul (1983) destaca que o mdico ignora a morte na sua
especificidade porque "... no o corpo morto enquanto tal que interessa ao mdico, mas o que nele se pode ler"
(p. 113).
Impulsionados pela patologia, os estudos de fisiologia avanam e tambm oferecem subsdios para a determinao
das causas da doena. Clavreul (1983) assinala que:
... os progressos da fisiopatologia, propondo uma outra leitura da doena, vieram substituir os
estudos anatmicos e antomo-patolgicos. A morte do doente cessou de ter interesse para o
mdico desde que os exames sobre o vivo tornaram-se os mais importantes. No existem mais nos
hospitais esses doentes que eram conservados um pouco por caridade, mas cuja morte se esperava
para saber o que tinham. Esta prtica ... cessou desde que os exames paraclnicos permitiram
violentar a natureza sobre o vivo. O corpo no seno o lugar onde a doena se inscreve. (p. 114)
Esse novo espao permite que a bipsia se destaque em relao autpsia. Atualmente, alguns desses exames
paraclnicos, ou subsidirios, so realizados atravs de aparelhagens tecnolgicas (endoscpios, p.ex.) que
permitem o diagnstico fisiopatolgico e a retirada de material orgnico para o diagnstico antomo-patolgico
(bipsia) no paciente vivo.
a partir do sculo XIX, ento, segundo Foucault (1987), que a presena da doena no corpo funda a doena
como objeto para o olhar positivo do mdico e a linguagem se transforma em discurso racional. Assim, "... torna-
se possvel organizar em torno [do indivduo] uma linguagem racional" (p. xiii) e pode-se, "... finalmente,
pronunciar sobre o indivduo um discurso de estrutura cientfica" (p. xiii). O discurso mdico se torna um discurso
cientfico sobre a doena.
A Medicina como cincia clnica tem bem delimitado o domnio de sua experincia e a estrutura de sua
racionalidade. uma clnica fundamentada no olhar (ver, observar), no chamado olhar clnico, mas "... o olhar
mdico envolve mais do que diz a palavra olhar; encerra, em uma estrutura nica, campos sensoriais diferentes;
[] a trindade viso-tato-audio" (Foucault, 1987, p. 188). Assim, apesar do mdico se valer do olho, do tato e
do ouvido, a dominncia do visvel (atualmente, o olhar clnico est cada vez mais aguado pela aparelhagem
tecnolgica). uma clnica que, com seu discurso de estrutura cientfica, tem os mesmos pressupostos exigidos
pelo conhecimento cientfico. Chau (1996) assinala que o conhecimento cientfico busca a objetividade
(estruturas universais e necessrias), a quantificao (medidas, padres), a homogeneidade (leis gerais), a
generalizao, a regularidade, a constncia, a freqncia, a normalidade dos fatos investigados, procura "...
apresentar explicaes racionais, claras, simples e verdadeiras para o fatos" (p. 250) e procura "... prever
racionalmente novos fatos como efeitos dos j estudados" (p. 251). Portanto, um discurso de estrutura cientfica
aspira ser universal, pois "... a cincia busca as leis objetivas gerais, universais e necessrias dos fatos" (p. 271).
Assim, para o reconhecimento de determinada doena necessrio a existncia de doenas nitidamente
definidas, ou seja, o processo de diagnstico requer que a doena tenha uma definio racional e clara. Kammerer
e Wartel (1989) indicam que na Medicina:
... o processo epistemolgico segue sempre a mesma progresso histrica: num primeiro estgio, a
entidade mrbida emerge sob forma de um quadro descritivo, resultante da observao clnica. Num
segundo estgio um substrato anatmico lhe reconhecido [substrato antomo-fisiolgico; substrato
orgnico]. A descoberta do agente etiolgico das leses constitui o terceiro estgio. A entidade
nosogrfica est perfeitamente definida, quando munida dessas trs dimenses. (p. 28)
Segundo os autores, uma nosografia tridimensional. A entidade nosogrfica permanece provisria enquanto no
ultrapassar o estgio clnico. Alcanar a nosografia tridimensional o objetivo a ser atingido na definio das
doenas orgnicas, mas tambm das doenas mentais (patologia cerebral).
O mdico clnico deve seguir um roteiro pormenorizado e rigoroso no processo de diagnstico. Marcondes,
Sustovich, & Ramos (1976), enfatizando a necessidade de consideraes etiopatognicas, fisiopatolgicas e
clnicas, descrevem os passos a serem seguidos que, resumidamente, so:
1) a observao clnica o registro pormenorizado dos dados pessoais, dos sintomas e dos sinais apresentados
pelo doente e obtidos durante a entrevista, e consta de identificao (I.D.)
2
, anamnese (queixa e durao:
Q.D.), histria pregressa da molstia atual (H.P.M.A.), interrogatrio sobre os diferentes aparelhos (I.S.D.A.),
antecedentes pessoais (A.P.), antecedentes hereditrios e familiares (A.F.). O exame clnico deve ser metdico e
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disciplinado para o bom raciocnio clnico. necessrio, nesse momento, o estabelecimento de hiptese
diagnstica (H.D.).
2) o exame fsico minucioso e sistemtico do doente para a complementao da observao clnica (exame fsico
geral: E.F.G.; exame fsico especial: E.F.E.). So necessrias hipteses bem formuladas sobre os diagnsticos
anatmico, funcional e etiolgico. O diagnstico deve ser preciso para a indicao de plano teraputico eficiente
e racional.
3) os exames subsidirios adequados, quando necessrios.
Depois dos passos indicados acima, chega o momento da elaborao de plano teraputico adequado, eficiente e
racional (Cd.= conduta). A teraputica inclui os medicamentos, considerados essenciais em muitos casos.
A visualizao do roteiro descrito permite destacar, no s os passos que o mdico clnico deve seguir, mas como
... esses passos esto estabelecidos, previamente, pelo saber mdico com o objetivo de guiar o
profissional elaborar um diagnstico objetivo, que permita indicar o tratamento mais eficaz. No
diagnstico, a definio da doena se d a partir da perspectiva do mdico, perspectiva objetiva em
relao ao paciente. (Priszkulnik, 1998, p. 18)
Alm de seguir o roteiro pormenorizado e rigoroso, ao diagnosticar:
... o mdico opera mentalmente um corte nos dados trazidos pelo paciente, tendo como eixo a idia
de que alguns sintomas so essenciais e definidores da doena, enquanto outros so secundrios,
pois, s assim, a indicao da teraputica produzir o efeito desejado e trar bons resultados, ou
seja, a cura da doena, o alvio rpido, a eliminao dos sintomas, a restituio da sade anterior
doena. (Priszkulnik, 1998, p. 19)
O mdico precisa escutar seletivamente as palavras do paciente para poder formular o diagnstico (escuta
seletiva a priori). Clavreul (1983), para enfatizar que "... do que dito, o mdico s retm o que ressoa no
discurso mdico" (p. 158), refere-se a uma situao-exemplo: quando um paciente tem sua primeira dor precordial
no dia da morte de um parente querido, essa data da morte s ter importncia para fixar uma data, pois essa
espcie de sofrimento no tem ressonncia no discurso mdico, ou seja, mesmo se o mdico der importncia a
isso, ele no ter como operar com este dado na formulao do diagnstico (objetivo e racional), quando muito
pode faz-lo ter palavras de consolo para seu paciente. O autor sublinha que "... o sofrimento no discurso mdico
se nomeia dor, ou opresso, ou febre, etc." (p. 157), quer dizer, ele um sintoma que precisa estar associado a
um substrato orgnico e ter, de preferncia, uma etiologia definida.
A Medicina, enquanto cincia clnica, se vale das pesquisas genticas, imunolgicas, bioqumicas, biofsicas,
farmacolgicas, etc., pesquisas desenvolvidas em laboratrios de experimentao. Assim, muitos conhecimentos
aplicados na clnica mdica so exteriores ao prprio campo clnico. Existe tambm toda uma aparelhagem
tecnolgica que auxilia o mdico no processo de diagnstico, o que acaba enfatizando mais ainda a vertente
objetiva da doena e colocando entre o mdico e o paciente vrios aparelhos e muitos resultados de exames.
Essa configurao da clnica mdica , freqentemente, considerada o paradigma quando se pensa na experincia
clnica como forma de conhecimento. Assim, ao se pensar em diagnstico e tratamento, no se pode esquecer a
origem mdica das expresses. Sem essa precauo, pensar em clnica numa configurao diferente da
estabelecida pela Medicina fica mais difcil e, s vezes, mais complicado. o que pode acontecer quando se tem
em mente a Psicanlise e a clnica que Freud inaugura.
A Psicanlise, com suas proposies, faz emergir um modelo de clnica bem peculiar, onde o diagnstico e o
tratamento so abordados dentro de referenciais psicanalticos.
Freud (1925/1976c) estuda e trabalha no ambiente cientfico do final do sculo XIX. Ele se forma mdico (1881) e
segue a Neurologia. Atua como pesquisador em laboratrios de fisiologia e de anatomia cerebral, docente de
doenas nervosas na Universidade de Viena, trabalha no Hospital Geral de Viena, publica muitos artigos cientficos
em revistas especializadas (grande nmero de observaes clnicas sobre doenas orgnicas do sistema nervoso),
publica um livro sobre as paralisias cerebrais infantis considerado um trabalho importante para a Neurologia clnica.
Realiza diagnsticos precisos, situando o local de uma leso de maneira to exata, que ao antomo-patologista
no cabe acrescentar informao alguma, a no ser a confirmao post-mortem. Ele conhece e pratica a
pesquisa cientfica durante muitos anos, atua na clnica mdica e efetua diagnsticos mdicos durante muito
tempo.
Freud (1925/1976c), por questes pecunirias, comea a estudar as doenas nervosas. Planeja viajar para Paris
e continuar seus estudos. Ganha uma bolsa de estudos da faculdade (1885) e torna-se aluno de Charcot. Fica
impressionado com as investigaes dele acerca da histeria, que procuram mostrar a autenticidade e a
objetividade dos fenmenos histricos. Para isto, Charcot realiza uma descrio completa dos fenmenos,
demonstra que eles tm suas prprias leis e regularidades, indica como reconhecer os sintomas que possibilitam o
diagnstico, tem a idia de reproduzir artificialmente as paralisias histricas, que previamente j diferenciara das
paralisias orgnicas, atravs da sugesto hipntica (Freud, 1893/1976a). Charcot declara que a histeria no
uma simulao e afirma que a etiologia deve ser buscada na hereditariedade e que ela "... uma doena nervosa
completa, autnoma, funcional e sem traos lesionais" (Roudinesco, 1989, p. 21). Freud, mais tarde, vai atrubuir
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uma etiologia sexual para a histeria.
Nas palavras de Mannoni (1994), esse encontro deixa marcas no jovem Freud. Ele tem a oportunidade de assistir
s aulas de Charcot onde o mestre "... cria e elimina os sintomas pela palavra, mas no se trata de mgica, ele
mostra que os fenmenos histricos obedecem a leis" (p. 43), e de acompanhar o mtodo de trabalho de Charcot
em que "... ele tratava as observaes clnicas como fatos e delas extraa conjecturas neurolgicas, ao contrrio
dos clnicos alemes, que se fundavam numa teoria fisiolgica constituda para explicar os estados mrbidos" (p.
44). Charcot segue os princpios da clnica antomo-patolgica e se vale tambm dos conhecimentos de fisiologia.
Freud (1925/1976c) inicia sua prtica privada (outono de 1886) como especialista em doenas nervosas. Para
tratar de seus pacientes "nervosos," sabe que precisa ser capaz de fazer algo para ajud-los. Porm, seu arsenal
teraputico conta s com a eletroterapia e o hipnotismo. Em relao primeira, decepciona-se com os resultados
e pe de lado seu aparelho eltrico. Em relao ao segundo, comea a empreg-lo de outra maneira que a usual,
isto , alm de meras ordens ou proibies sugestivas, formula perguntas ao paciente sobre a origem de seus
sintomas. Assim, nos seus primeiros anos de atividade como mdico, tem como principal instrumento de trabalho a
sugesto hipntica, "... afora os mtodos psicoteraputicos aleatrios e no sistemticos" (p. 28), que o leva a
abandonar o tratamento das doenas nervosas orgnicas. Seu interesse em aprender algo sobre a origem das
manifestaes que vinha lutando para eliminar, cria as condies "... da pesquisa cientfica mais uma vez ter-se
tornado o principal interesse de [sua] vida" (p. 30). Mais tarde, ele acaba denominando seu "... mtodo de
pesquisa e de tratamento (...) de psicanlise" (p. 43).
Sua experincia clnica com os pacientes cresce e suas indagaes tambm. Para as questes que vo surgindo,
ele no encontra respostas em todo seu conhecimento mdico, em todo seu preparo em anatomia, fisiologia,
patologia, etc. A cincia da poca no oferece respostas para os problemas levantados pelos seus pacientes
(sintomas histricos). Em vez de tentar "encaixar" os pacientes nos moldes dos conhecimentos mdicos, rompe
com o saber mdico (cientfico) vigente e constri um sistema conceitual que tece os fundamentos que
sustentam a constituio do saber psicanaltico e da clnica psicanaltica.
As idias de Freud realmente germinam no solo do mundo cientfico do final do sculo XIX. Segundo Mannoni
(1989), ao estudar a histeria, ele:
... descobre que uma paralisia histrica pode cobrir um territrio anatmico que contradiz aquilo que
poderamos chamar de cartografia neurolgica. No pe em dvida absolutamente a verdade e a
exatido da Neurologia, ao contrrio. sobre essa verdade anatmica que ir se fundar. Mas,
levantar a hiptese de que h algo imaginrio nessas paralisias ... por meio da verdade neurolgica
que se tenta refutar as paralisias histricas (o que no significa cur-las) mas, jamais a Psicanlise
tentar refutar a Neurologia ... Em presena de uma paralisia, um neurologista deve acabar por achar
algo que no funciona em algum lugar na materialidade do sistema nervoso. Freud, pelo contrrio,
pensa que seria preciso antes olhar para o lado da "imaginao das histricas." Falando assim, no
contradiz em nada a cincia dos neurologistas, ao contrrio, fundamenta-se justamente nessa
cincia para emitir essa hiptese. (pp. 154-155)
A investigao da histeria leva Freud a propor uma mudana no campo de estudo. Como afirma Birman (1991), ele
"... prope que a figura da histeria se articula no campo da representao e no no campo do corpo antomo-
patolgico" (p. 141). O autor sublinha que Freud formula algo fundamental para a teoria psicanaltica que est
comeando a ser construda, a saber, que:
... os sintomas histricos se articulam num sistema coerente, fundado na imagem do corpo e no na
estrutura do corpo, subordinada esta ltima s leis da distribuio anatmica dos rgos e dos
sistemas funcionais. O importante passa a ser como o histrico vivencia a sua corporalidade, ou seja,
de que maneira investe as diferentes partes do seu corpo e as interpreta como superfcies dotadas de
significao ... a existncia de um corpo representado como eixo de sustentao da histeria a
primeira construo positiva que define a possibilidade de existir outra ordem corporal, diferente
daquela circunscrita pelos cnones da antomo-clnica. (pp. 141-142)
Com a descoberta da sexualidade infantil, Freud descobre o corpo ergeno: o corpo representado investido
sexualmente. Mas, a sexualidade para a Psicanlise no coincide com a sexualidade biolgica; para ela, a
sexualidade humana est separada de uma ligao estreita com os rgos sexuais e o sexo genital e
considerada uma funo corprea mais abrangente que visa o prazer e que pode chegar a servir, ou no, s
finalidades de reproduo. Portanto, como esclarece Birman (1991, p. 148), "...a sexualidade se articula numa
outra economia, que passa necessariamente pelo campo da representao, (...) no um instinto, nem se
localiza no plano do corpo biolgico." Assim, a noo de corpo para a Psicanlise bem diferente da noo de
corpo para a Biologia. O corpo biolgico um corpo objetivado (objeto da cincia), um organismo, para ser
estudado em termos de suas funes (digesto, respirao etc.), do funcionamento especfico dos vrios rgos
e seus tecidos, do funcionamento das clulas. O corpo para a Psicanlise um corpo tecido e marcado pela
sexualidade e pela linguagem.
No transcurso de seus estudos, a medida em que Freud se afasta da neuropatologia e se interessa pela
psicopatologia, abre-se a possibilidade de comear ento, "... a emergncia progressiva da noo de inconsciente
(...) e o caminho para uma teoria das doenas nervosas fora do campo da Neurologia" (Roudinesco, 1989, p. 67).
Inaugura, ento, um novo espao clnico fundamentado na fala do paciente e na escuta do mdico (psicanalista)
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e funda a Psicanlise.
As investigaes de Freud so empreendidas no contato com seus pacientes que, por sua vez, possibilitam
inaugurar um novo tipo de tratamento e construir um corpo terico que sai do domnio mdico para questes do
funcionamento psquico do ser humano. Ele no parte de experincias de laboratrio, mas do trabalho teraputico
e da prtica clnica. Birman (1989, p. 138), refletindo sobre a posio da clnica no discurso freudiano, sublinha
que "... o procedimento de investigao o eixo fundador do campo psicanaltico, sustentando tanto o mtodo
de curar quanto o discurso terico." Assim, a Psicanlise nasce de uma prtica que gera uma teoria, mas a teoria
pretende dar conta do que acontece no processo de investigao e nos seus efeitos teraputicos; os
conhecimentos aplicados na clnica pertencem ao prprio campo clnico. Nasce e subverte a prpria concepo de
clnica, concepo ainda muito ligada a uma prtica especfica, a da Medicina.
Para a clnica psicanaltica, a doena tem um sentido para quem sofre, sentido que est afastado da conscincia,
sentido que est inserido na trama de uma histria marcada pelo desejo inconsciente do sujeito (verdade do
sujeito). "O analista no faz uso de qualquer instrumento, nem mesmo para examinar o paciente, nem receita
quaisquer remdios" (Freud, 1926/1976d, p. 213). Assim, "... para buscar ou decifrar o sentido do sintoma, o
psicanalista no submete a pessoa a uma observao clnica, a um exame corporal, ou indica exames subsidirios,
mas pede-lhe que fale de si mesmo sem censura ou crtica" (Priszkulnik, 1998, p. 19), ou seja, que obedea a
regra tcnica fundamental que a associao livre. O uso da associao livre permite que a pessoa fale mais do
que sabe, pois o que se deseja ouvir do paciente "... no apenas o que ele sabe e esconde de outras pessoas,
ele deve dizer-nos tambm o que no sabe," como sublinha Freud (1940/1975, p. 201). Diante do relato
(associao livre), procura escut-lo sem privilegiar a priori qualquer elemento do discurso, pois a escuta deve
ser sem censura, deve ser uma recepo sem privilegiar a priori partes da fala do sujeito. O que realmente
acontece entre o analista e o paciente "... que conversam entre si (...) o analista concorda em fixar um horrio
com o paciente, faz com que ele fale, ouve o que ele diz, por sua vez conversa com ele e faz com que ele oua"
(Freud, 1926/1976d, p. 213). uma clnica fundamentada no falar/escutar, estritamente.
Os pacientes procuram ajuda atravs de seus sintomas, que podem ser de ordem fsica, familiar, sexual,
profissional, etc. Para a Psicanlise, o sintoma precisa ser apreendido na trama de sua elaborao inconsciente.
Assim, o procedimento para a investigao dos processos nos nveis inconscientes tem como modelo a
interpretao de sonhos que busca nestes um sentido e essa decifrao de sentido que se impe, mostrando a
importncia da linguagem e servindo de paradigma para a apreenso do sintoma.
O objetivo, ento, no diretamente eliminar o sintoma, aliviar rapidamente o mal-estar, corrigir possveis
deficincias, porque ele tem um sentido rigorosamente subjetivo e portador de uma verdade que precisa ser
revelada ou desvendada. A cura do sintoma vir como um desdobramento do prprio processo analtico. Freud
(1923/1976b) estabelece que o objetivo da anlise capacitar o paciente:
... a poupar a energia mental que est despendendo em conflitos internos, obtendo do paciente o
melhor que suas capacidades herdadas permitam, e tornando-o assim to eficiente e capaz de gozo
quanto possvel. No se visa especificamente remoo dos sintomas da doena, contudo ela
conseguida, por assim dizer, como um subproduto, se a anlise for corretamente efetuada. O analista
respeita a individualidade do paciente e no procura remold-lo de acordo com suas prprias idias
pessoais, isto , as do mdico; contenta-se em evitar dar conselhos e, em vez disso, em despertar o
poder de iniciativa do paciente. (p. 304)
O mtodo de tratamento analtico situa o profissional em uma relao diferente com o sujeito que sofre, ou seja,
instaura o trabalho com algo singular que a transferncia. Para Freud (1923/1976b, p. 300) a transferncia "...
transforma-se no mais poderoso instrumento teraputico e desempenha um papel que dificilmente se pode
superestimar na dinmica do processo de cura." Freud (1925/1976c) esclarece que a transferncia no criada
pela situao analtica:
... ela um fenmeno universal da mente humana, decide o xito de toda influncia mdica e, de
fato, domina o todo das relaes de cada pessoa com seu ambiente humano. ... perfeitamente
verdade que a Psicanlise, como outros mtodos psicoteraputicos, emprega o instrumento da
sugesto (ou transferncia). Mas a diferena esta: na anlise no permitido desempenhar o papel
decisivo na determinao dos resultados teraputicos. Utiliza-se, ao contrrio, induzir o paciente a
realizar um trabalho psquico ... que implica uma alterao permanente em sua economia mental ... a
transferncia transformada de arma mais forte da resistncia em melhor instrumento do tratamento
analtico. No obstante, seu manuseio continua sendo o mais difcil, bem como a parte mais
importante da tcnica de anlise. (pp. 56-57)
A clnica psicanaltica tem uma acepo muito peculiar do que seja o diagnstico. Ele no realizado de maneira
objetiva, ou seja, a pessoa tem tais sintomas, ento, tem tal doena ou distrbio. Ele no aponta simples e
diretamente a interpretao analtica a ser feita, ou seja, o diagnstico (tal doena) no d, prontamente,
sustentao para a atuao do profissional (tal medicamento, p.ex.). Ele no se vale de roteiros, previamente
estabelecidos, a serem seguidos. Deve ser estabelecido, dentro do espao analtico e na transferncia, para
determinar a direo do tratamento. O diagnstico deve ser preliminar, pois quase impossvel defini-lo (fech-lo)
sem um certo tempo de anlise (tratamento). Essa uma peculiaridade da clnica psicanaltica, j que ela no se
vale de coordenadas externas, de noes de valor geral e de previses, itens que so exigidos pela pesquisa
objetiva do mtodo cientfico.
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preciso, no entanto, estabelecer o diagnstico, mesmo o preliminar. O analista precisa de certos elementos para
balizar seu trabalho. Freud (1913/1969) utiliza-se de um perodo de tempo de uma ou duas semanas para
empreender uma "sondagem" com o intuito de conhecer o caso e decidir se ele apropriado para a anlise.
Este experimento preliminar, contudo, , ele prprio, o incio de uma psicanlise e deve conformar-se
s regras desta. Pode-se talvez fazer a distino de que, nele, deixa-se o paciente falar quase todo
o tempo e no se explica nada mais do que o absolutamente necessrio par faz-lo prosseguir no que
est dizendo. (p. 165)
Entretanto, Freud (1913/1969) coloca que existem tambm razes diagnsticas para essa fase preliminar, ou
seja, a do diagnstico diferencial entre a neurose e a psicose. Ele indica que a fase preliminar constitui um espao
privilegiado para o estabelecimento do diagnstico preliminar porque, como ele mesmo acentua, "... nenhum outro
tipo de exame preliminar, exceto este procedimento, encontra-se nossa disposio" (p. 165).
A fase preliminar freudiana corresponde s entrevistas preliminares para Lacan. Para ele fundamental que o
analista tenha esse trabalho prvio antes de aceitar um paciente para a anlise. A teoria lacaniana permite fazer
o diagnstico diferencial estrutural. Quinet (1991) procura esclarecer isso.
a partir do simblico que se pode fazer o diagnstico diferencial estrutural por meio dos trs modos
de negao do dipo -- negao da castrao do Outro -- correspondentes s trs estruturas
clnicas. Um tipo de negao nega o elemento, mas o conserva, manifestando-se de dois modos: no
recalque (Verdrngung) do neurtico, nega conservando o elemento no inconsciente e o desmentido
(Verleugnung) do perverso, o nega conservando-o no fetiche. A foracluso (Verwerfung) do psictico
um modo de negao que no deixa trao ou vestgio algum: ela no conserva, arrasa. ... Cada
modo de negao concomitante a um tipo de retorno do que negado. No recalque, o que
negado no simblico retorna no prprio simblico sob a forma de sintoma: o sintoma neurtico. No
desmentido, o que negado concomitantemente afirmado retornando no simblico sob a forma de
fetiche do perverso. Na psicose, o que negado no simblico retorna no real sob a forma de
automatismo mental, cuja expresso mais evidente a alucinao. (p. 23)
Alm do diagnstico diferencial entre neurose, psicose e perverso, as entrevistas preliminares tambm
constituem um espao privilegiado para o diagnstico diferencial entre a histeria e a obsesso. Como sublinha
Quinet (1991, p. 27), muito importante, em relao direo da anlise "... ultrapassar o plano das estruturas
clnicas (psicose, neurose, perverso) para se chegar ao plano dos tipos clnicos (histeria e obsesso), ainda que
no sem hesitao, para que o analista possa estabelecer a estratgia da direo da anlise ...."
Freud, com a Psicanlise, introduz a noo de inconsciente e afirma que esse inconsciente determina tudo que a
conscincia e o sujeito sentem, pensam, fazem, falam, etc. Com isso, coloca "... uma poderosa limitao s
pretenses da conscincia para dominar e controlar a realidade e o conhecimento" (Chau, 1996, p. 169), desloca
a conscincia de um lugar central na nossa vida psquica, questiona a origem exclusivamente orgnica das
doenas e mostra que a "fala" tem funo teraputica (talking cure) e que "... os distrbios patolgicos do corpo
e da mente podem ser eliminados por meras palavras" (Freud, 1905/1972, p. 297).
Temos, ento, a clnica mdica e a clnica psicanaltica, duas configuraes diferentes de clnica, com
pressupostos diferentes que balizam trabalhos diferentes. Essas diferenas podem, agora, ser pontuadas em
relao maneira do mdico e do psicanalista se posicionarem diante dos sintomas do paciente.
Quando algum chega e pede ajuda para acabar com suas dores, esse algum j pressupe que o profissional tem
algum conhecimento ou alguma soluo para seu caso. O mdico pedir que o paciente fale, mas que responda s
suas perguntas (roteiro previamente estabelecido), ouvir o paciente com uma escuta seletiva, a priori, para
buscar os sintomas que definam uma doena, far um exame fsico, pedir exames complementares (se
necessrio) e indicar a teraputica apropriada (algum medicamento) com o intuito de curar, ou eliminar, ou
aliviar os sintomas; ele tem o conhecimento do que se passa com o paciente e tem a soluo para o caso. O
psicanalista pedir que o paciente fale, mas que fale o mais livremente possvel (associao livre), ouvir o
paciente sem privilegiar, a priori, qualquer, parte do relato e procurar transformar a queixa-sintoma em sintoma-
enigma, ou seja, ele sabe que a queixa precisa ser transformada "... numa demanda endereada quele analista e
que o sintoma [precisa passar] do estatuto de resposta ao estatuto de questo para o sujeito, para que este
seja instigado a decifr-lo" (Quinet, 1991, pp. 20-21); ele sabe que o sintoma tem um sentido para quem sofre
(sentido subjetivo), que o sentido est inserido na trama de uma histria marcada pelo desejo inconsciente do
sujeito e que portador da verdade do sujeito, portanto no procurar curar, ou eliminar, ou aliviar o sintoma; ele
no s no d resposta ao paciente, como transforma a resposta pedida em questo para o sujeito.
O paradigma da clnica mdica, clnica positiva, uma configurao que adotada para o trabalho clnico tambm
por outros profissionais, como psiclogos, fonoaudilogos, psicopedagogos. Esses profissionais aceitam a
nomenclatura das doenas (doenas com substrato orgnico), realizam os diagnsticos utilizando provas
organizadas a partir de pesquisas cientficas (testes de inteligncia, testes de personalidade, testes de aptides,
etc.), buscam curar, ou eliminar, ou aliviar os sintomas, recorrem a tcnicas padronizadas de tratamento, ou
trabalham no nvel da conscincia. So mdicos, psiclogos, fonoaudilogos, psicopedagogos, que valorizam os
pressupostos que a cincia determina, ou seja, a objetividade, a quantificao, a homogeneidade, a
generalizao, etc. e valorizam um trabalho baseado na conscincia e na razo.
27/5/2014 Psicologia USP - Clinic(s): diagnosis and treatment
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642000000100002&lng=en&nrm=iso 7/8
A anlise dos pressupostos que configuram a clnica mdica e a clnica psicanaltica tem por objetivo delimitar o
domnio de cada uma (alcances e limitaes), o domnio do trabalho que cada profissional pode desenvolver com
seus pacientes. Ao meu ver, colocar uma contra outra no contribui para um possvel dilogo entre os
profissionais e nem para um possvel trabalho em equipe.
Freud (1926/1976d) reflete sobre isso e afirma que:
... em si toda cincia unilateral. Tem de ser assim, visto que ela se restringe a assuntos, pontos de
vista e mtodos especficos. uma insensatez, na qual eu no tomaria parte, lanar uma cincia
contra a outra. Afinal de contas, a Fsica no diminui o valor da Qumica; ela no pode ocupar seu
lugar mas, por outro lado, no pode ser substituda por ela. A Psicanlise , por certo, bem
particularmente unilateral, por ser a cincia do inconsciente mental. No devemos, portanto,
contestar s cincias mdicas seu direito de serem unilaterais (p. 262).


Priszkulnik, L. (2000). Clinic (s): Diagnosis and Treatment. Psicologia USP, 11 (1), 11-28.
Abstract: The article analyses the presuppositions which delimit the domain of medical (positive clinic) and
psychoanalytic clinic, two different clinical configurations, that use their own basis to determine distinct works. It
shows a concise historical and examines clinical procedures, in order to contrast each professionals position
towards the patients symptom, the diagnosis process and the final treatment.
Index terms: Clinics. Clinical psychology. Medical diagnosis. Psychodiagnosis. Psychoanalysis. Medical sciences.


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1
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2
as siglas indicadas entre parnteses so as mesmas que se encontram nos pronturios mdicos.
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