Descrio de Servio Odontolgico DSO

Relatrio de Procedimentos para Reembolso

No Vale como Recibo Nmero



Nmero do Carto do Paciente



Nome do Paciente



E-mail





Telefone Comercial

( )


Telefone Residencial

( )

Telefone Celular

( )

Nome do Titular



Empresa


CPF

Endereo Cidade UF CEP Uso da Operadora







Cirurgio Dentista ou Clnica Odontolgica


CRO


N


CPF ou CNPJ




Telefone

( )

Exclusivamente para Profissionais e Clnicas no Referenciadas
Odontograma

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28


55 54 53 52 51 61 62 63 64 65





D


85 84 83 82 81 71 72 73 74 75




48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
E
Finalidade do Documento:
Clculo Prvio Solicitao de Reembolso

Importante
Para solicitao de reembolso este documento dever
ser acompanhado do recibo original e das radiografias
de comprovao, conforme indicado no verso. Caso
haja falta de documentos, a documentao ser
devolvida para regularizao.

Entregar os documentos em uma Sucursal ou
envie para a Caixa Postal 2770 CEP 20.010-974 -
Rio de Janeiro - RJ. Veja instrues no portal
www.bradescosaude.com.br, Site do segurado .




Plano de Tratamento
Utilizar uma linha para cada procedimento, informando nmero do Dente ou Regio, Faces, Cdigos do procedimento e Valores.
Item Descrio de Procedimento
Dente ou
Regio
Faces
Cdigo do
Procedimento
Valor Cobrado
em R$
Valor de
Reembolso em R$

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

Total R$
Observaes do Prestador de Servio






Local e Data

Assinatura do Titular ou Responsvel

Assinatura do Cirurgio Dentista (sob carimbo)
Anlise Odontolgica

Uso da Seguradora



Analista/Auditor




Data



DEZEMBRO/2005 1 via (Operadora) COD.FORM. ELETR. 0333

Instrues
- Para clculo e/ ou reembolso, necessrio que este formulrio seja preenchido pelo seu cirurgio dentista, no referenciado, de forma clara, assinado e
carimbado.
- No caso de clculo prvio, os valores so calculados com base na data da anlise e nas informaes fornecidas pelo segurado, com finalidade exclusivamente
informativa.
- Este documento no substitui o recibo do profissional que realizou o tratamento.
- Mantenha em seu poder cpia deste formulrio e do recibo.
- Nos procedimentos em cuja coluna Raio X estiverem indicados I, F ou IF, dever ser fornecido o Raio X inicial (I), ou final (F) ou inicial e final (IF), do dente ou regio
tratada e enviados Seguradora juntamente com o recibo e DSO.
- O recibo de pagamento referente ao tratamento realizado dever ser entregue Bradesco Sade em envelope prprio de reembolso, juntamente com outros
documentos, aps a concluso do tratamento.
COD.
SERV.
PROCEDIMENTO
DENTE
OU
REGIO
RAIO X
COD.
SERV.
PROCEDIMENTO
DENTE
OU
REGIO
RAIO X
0018 CONSULTA INICIAL - N PRTESE (continuao)
URGNCIA 6031 PRTESE TOTAL R N
0208 IMOBILIZAO DENTRIA POR TRAUMA R N 6049 PRTESE TOTAL DUPLA R N
0216 TRATAMENTO DE HEMORRAGIA BUCAL R N 6056 REEMBASAMENTO R N
0224 PULPECTOMIA D IF 6064 CONSERTO DE PRTESE (EM LABORATRIO) R N
0232 RECIMENTAO DE PEA PROTTICA D N 6072 CONSERTO DE PRTESE (EM CONSULTRIO) R N
0240 TRATAMENTO DE ALVEOLITE D N 6080 PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO UNILATERAL R N
0257 COLAGEM DE FRAGMENTOS D IF 6098 PRTESE PARCIAL REMOVVEL GRAMPO BILATERAL R N
0265 INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO EXTRA-ORAL R N 6106 JAQUETA EM RESINA D IF
0273 INCISO E DRENAGEM DE ABCESSO INTRA-ORAL R N 6114 COROA VENEER (MATALO-PLSTICA) D IF
0281 REIMPLANTE DE DENTE ALVULSIONADO D IF 6122 COROA TOTAL METLICA D IF
0299 CONSULTA DE URGNCIA - N 6130 COROA 3/4 OU 4/5 D IF
CIRURGIA 6148 NCLEO METLICO, PR-FABRICADO OU FIBRA DE VIDRO D IF
1016 ULOTOMIA/ULECTOMIA D N 6155 COROA PROVISRIA D N
1024 EXTRAO DE DENTES DECIDUOS D N 6171 RESTAURAO METLICA FUNDIDA D IF
1032 EXTRAO SIMPLES D N 6189 ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-PLSTICA D IF
1040 EXTRAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS D IF 6205 AJUSTE OCLUSAL (DUAS ARCADAS) D N
1057 ALVEOLOPLASTIA (POR ARCADA) R N 6221 NCLEO DE PREENCHIMENTO D IF
1065 REM. CISTO VIA INTRA-ORAL OU LESO BENIG. INC. BIOP. R IF 6239 REMOO DE TRABALHOS PROTTICOS (POR RETENTOR) D N
1073 APROFUNDAMENTO DE VESTBULO R N 6247 ELEMENTO DE PRTESE FIXA METALO-CERMICA D IF
1081 FRENECTOMIA DO LBIO R N 6254 COROA METALO-CERMICA D IF
1099 FRENECTOMIA DA LNGUA R N 6262 MODELOS DE ESTUDO (SUPERIOR E INFERIOR) R N
1107 REDUO DE TUBEROSIDADE UNILATERAL R IF 6270 PRTESE ADESIVA METALO-CERMICA 3 ELEMENTOS D IF
1123 REMOO DE TORUS R IF 6296 INLAY/ONLAY EM CERMERO D IF
1149 EXEC. TUM. ODONT. AT 3 CM (INT. ORAL) / OSTEOMA E ODONTOMA R IF 6445 COROA EM CERMICA PURA (DENTES ANTERIORES) D IF
1172 REMOO OU CORREO DE BRIDAS MUSCULARES R N 6460 COROA TOTAL EM CERMERO D IF
1180 REMOO DE LESO VIA INTRA-ORAL R N 6478 FACETA LAMINADA EM CERMERO D N
1198 BIPSIA INCISIONAL R N 6486 FACETA LAMINADA EM CERMICA D N
1206 TRAT. CIR. DE FSTULA BUCO-NASAL OU BUCO-SINUSAL R N 6494 ELEMENTO EM PRTESE FIXA EM CERMERO (AT 3 ELEMENTOS) D IF
1214 EXCISO DE MUCOCELE R N 6502 INLAY/ONLAY EM CERMICA D IF
1222 EXCISO DE RANULA R N 6510 MOLDEIRA PARA CLAREAMENTO R N
1230 REMOO DE CLCULO SALIVAR R IF 6544 PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE R N
1248 LANAMENTO DE INCLUSOS PARA TRATAMENTO ORTODNTICO D IF IMPLANTODONTIA
1255 REMOODECORPOESTRANHOE/OURESTODERAZESDOSEIOMAXILAR R IF 6528 IMPLANTE OSSEO INTEGRADO (FASE CIRURGICA) D IF
1263 SUTURA SIMPLES DE LBIO OU FACE R N 6536 ELEMENTO DE PRTESE SOBRE IMPLANTE D IF
1271 GUIA CIRRGICO PARA CIRURGIA ORTOGNTICA R N 6551 MANUTENO DE IMPLANTE POR ARCADA R N
1289 REDUO DE LUXAO DE A.T.M. R IF 6569 REMOO DE IMPLANTE POR ELEMENTO D IF
1305 EXTRAO COM RETALHO D IF 6577 PRTESE TOTAL OVERDENTURE POR ARCADA R N
1321 FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO CRUENTA R IF 6585 BARRA CLIP (POR UNIDADE) R N
1339 FRATURA ALVOLO-DENTRIA / REDUO INCRUENTA R IF 1925 LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR POR LADO R N
1628 EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL SEM RETALHO D N 1933 ENXERTO SSEO POR SEGMENTO R N
DENTSTICA 1941 ENXERTO SSEO COM PRP POR SEGMENTO R N
2014 RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE I (1 FACE) D N 3327 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR ARCADA R N
2279 RESTAURAO DE AMLGAMA CLASSE II (2,3 E 4 FACES) D N 3336 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DUAS ARCADAS R N
2287 RESTAURAO DE RESINA CLASSE I E V (1 FACE) D N 3368 TOMOGRAFIA LINEAR POR ELEMENTO R N
2295 RESTAURAO DE RESINA CLASSE II (1, 3 E 4 FACES) D N PERIODONTIA
2303 RESTAURAO DE RESINA CLASSE III (2 E 3 FACES) D N 7039 GENGIVECTOMIA, GENGIVOPLASTIA POR SEGMENTO R N
2139 RESTAURAO DE RESINA CLASSE IV (COM COMP. DE NGULO) D IF 7047 CIRURGIA PERIODONTAL POR ELEMENTO (AT 2 ELEMENTOS) D I
2105 PINO DE RETENO D N 7054 RIZECTOMIA D IF
2113 RESTAURAO DE IONMERO DE VIDRO D N 7062 IMOBILIZAO DENTRIA (ESPLINTAGEM) R N
2121 DESSENSIBILIZAO DENTINRIA POR ARCADA R N 7070 CIRURGIA PERIODONTAL P/ SEGMENTO R I
2147 FACETA ESTTICA PARA DENTES ANTERIORES D N 7088 TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL D N
2253 RESTAURAO DE SUPERFCIE RADICULAR D N 7096 HEMISECO D IF
RADIOLOGIA 7104 AUMENTO DE COROA CLNICA D I
3012 RADIOGRAFIA PERIAPICAL D/R N 7112 CURETAGEM SUB GENGIVAL P/ SEGMENTO (BOLSAS COM +4 mm) R N
3020 RADIOGRAFIA INTER PROAXIMAL (BITE-WING) R N 7120 ENXERTO PEDICULADO OU RETALHO DESLIZANTE APICAL D N
3038 RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS SRIE COMPLETA C/ INTERPROXIMAIS R N 7203 RASPAGEM E ALISAMENTO CORONRIO SEM BOLSAS (2 ARCADAS) R N
3046 RADIOGRAFIA PANORMICA R N 7211 RASPAGEMSUPRAESUBGENGIVALPORSEGMENTO(BOLSASAT 4mm) R N
3053 TELERRADIOGRAFIA COM 1 TRAADO R N ENDODONTIA
3061 TRAADO CEFALOMTRICO ADICIONAL R N 8011 ENDODONTIA 1 CONDUTO D IF
3079 RADIOGRAFIA DE A.T.M. R N 8029 ENDODONTIA 2 CONDUTOS D IF
3087 ANTERO-POSTERIOR E LATERAL DO CRNIO E FACE R N 8037 ENDODONTIA 3 CONDUTOS OU MAIS D IF
3095 RAIO X DE MOS E PUNHOS IDADE SSEA R N 8045 RETRATAMENTO 1 CONDUTO D IF
3145 RADIOGRAFIA OCLUSAL R N 8052 RETRATAMENTO 2 CONDUTOS D IF
9423 DOCUMENTAO ORTODNTICA BSICA R N 8060 RETRATAMENTO 3 OU MAIS CONDUTOS D IF
9431 DOCUMENTAO ORTODNTICA COMPLETA R N 8078 REMOO DE PINO INTRARRADICULAR D IF
ODONTOPEDIATRIA 8086 CAPEAMENTO DIRETO D N
4010 MANTENEDOR EM ACRLICO R N 8110 CLAREAMENTO DE DENTES NO VITAIS (INTERNO) D I
4028 MUMIFICAO PULPAR D N 8128 APICETOMIA UNIRRADICULAR D IF
4036 ENDODONTIA EM DECIDUO D N 8136 APICETOMIA UNIRRADICULAR COM RETROGRADA D IF
4044 MANTENEDOR FIXO UNILATERAL (TIPO BANDA) D N 8144 APICETOMIA BIRRADICULAR D IF
4051 MANTENEDOR FIXO BILATERAL (TIPO COROA AO) R N 8151 APICETOMIA BIRRADICULAR COM RETROGRADA D IF
4069 RECOLOCAO DE MANTENEDORES R N 8169 APICETOMIA TRIRRADICULAR D IF
4077 COROA DE AO OU POLICARBONATO D N 8177 APICETOMIA TRIRRADICULAR COM RETROGRADA D IF
4093 CONSULTA DE ADAPTAO (EXCLUSIVO PARA ESPECIALISTAS) - N 8185 CURETAGEM APICAL D IF
4101 APLICAO DE CARIOSTTICO D N 8193 TRATAMENTO DE PERFURAO D IF
4127 SELANTE OCLUSAL (P/ELEMENTO) D N 8227 TRATAMENTODEAPICIFICAO/REABSORORADICULAR(MX. 4SESSES) D IF
4135 PULPOTOMIA D N ORTODONTIA
PREVENO 9019 CONTENAO FIXA/MVEL R N
5025 CONTROLE DE PLACA E ORIENTACO EM HIGIENE R N 9605 TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO (AT 07 ANOS) R N
5041 REMINERALIZAO DE ESMALTE D N 9050 MANUTENO MENSAL TRATAMENTO PREVENTIVO (mx. 12 vezes) R N
5058 PROFILAXIA OU POLIMENTO CORONRIO (2 ARCADAS) R N 9613 TRATAMENTO ORTODONTICOCORRETIVO/INTERCEPTIVO(PARTIR DE 08 ANOS) R N
5066 APLICAO DE FLOR (2 ARCADAS) R N 9134 MANUTENOMENSALTRATAMENTO CORRETIVO/INTERCEPTATIVO(mx. 24 vezes) R N
PRTESE 9142 APARELHOS ACESSRIOS R N
6015 PRTESE PARCIAL REMOVVEL PROVISRIA R N 9159 PRORROGAO DO TRATAMENTO ORTODONTICO PREVENTIVO R N
6023 PRTESE TOTAL IMEDIATA R N 9175 PRORROGAODOTRATAMENTOORTODONTICO CORRETIVO//INTERCEPTATIVO R N
CDIGO ALFABTICO DAS REGIES BUCAIS

RAIO X (ENVIAR RAIO X)

FACES
AS ARCADA SUP. HAID HEMIARCADA INF. DIR. PME REG. PR-MOLS. E MOLS. ESQ. P REG. PALATINA

M MESIAL D DISTAL V VESTIBULAR L LINGUAL
AI ARCADA INF. HAIE HEMIARCADA INF. ESQ. PMSD SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. DIR. SMD REG. SUBMAND. DIR. O OCLUSAL I INCISAL P - PALATINA
ASAI ARCADA SUP. E INF. CSD REG. CANINO SUP. DIR. PMSE SEG. PR-MOLS. E MOLS. SUP. ESQ. SME REG. SUBMAND. ESQ.
I INICIAL
(ANTES DO TRATAMENTO)

BLS SEG. BATERIA LABIAL SUP. CSE REG. CANINO SUP. ESQ. PMID SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. DIR. SLG REG. SUBLINGUAL
BLI SEG. BATERIA LABIAL INF. CID REG. CANINO INF. DIR. PMIE SEG. PR-MOLS. E MOLS. INF. ESQ.

F FINAL
(APS O TRATAMENTO)

HASD HEMIARCADA SUP. DIR. CIE REG CANINO INF. ESQ. LB REG. LABIAL / LG REG. LINGUAL

HASE HEMIIARCADA SUP. ESQ. PMD REG. PR-MOLS. E MOLS. DIR LG REGIO LINGUAL

I F INICIAL E FINAL


CODIFICAO DE DENTES, REGIES E FACES

D INFORMAR N DO DENTE
R INFORMAR CDIGO DA REGIO
DEZEMBRO/2005 1 via (Operadora) COD.FORM. ELETR. 0333