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Cefalia crnica diria
Chronic daily headache
Felipe Galvo Stancioli
Luiz Paulo Bastos Vasconcelos
Acadmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Juliana Cardoso Leal
Ariovaldo Alberto da Silva Jnior
Rodrigo Santiago Gomez
Neurologistas.
Antnio Lcio Teixeira
Neurologista. Professor adjunto de Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Trabalho realizado no Ambulatrio de Cefalias do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da Universidade Federal
de Minas Gerais/UFMG.
Endereo para correspondncia:
Antnio Lcio Teixeira
Departamento de Clnica Mdica,
Faculdade de Medicina, UFMG.
Av. Alfredo Balena, 190 - Santa Efignia
CEP 30130-100 - Belo Horizonte - MG
Telefax: (31) 3499-2651
E-mail: altexr@gmail.com
Recebido para publicao em 09/2006.
Aceito em 12/2006.
RBM Jan/Fev 07 V 64 N 1/2
Indexado LILACS LLXP: S0034-72642007006600001
Unitermos: cefalia crnica, cefalia tensional, migrnea, teraputica
Unterms: chronic headache, tension type headache, migraine, therapeutics.
Sumrio
A cefalia crnica diria (CCD) compreende quadros de dor de cabea com durao superior a
15 dias ao ms por, pelo menos, trs meses. A CCD no deve ser considerada uma entidade
homognea, pois engloba uma gama diversa de cefalias primrias e secundrias (ou
sintomticas). Migrnea crnica, cefalia do tipo tensional crnica e cefalia por abuso de
medicamentos so os diagnsticos mais freqentes. Neste artigo sero abordados aspectos
clnicos e teraputicos relacionados s causas mais comuns de CCD.
Sumary
Chronic daily headache (CDH) represents headache disorders that occur more than 15 days
per month for at least 3 months. CDH must not be considered a homogeneous entity but a
syndrome that involves many primary and secondary headaches. Chronic migraine, chronic
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tension type headache and analgesic overuse headache are the most frequent diagnosis. This
article reviews clinical and therapeutic aspects related to the most frequent causes of CDH.
Numerao de pginas na revista impressa: 5 10
Resumo
A cefalia crnica diria (CCD) compreende quadros de dor de cabea com durao superior a
15 dias ao ms por, pelo menos, trs meses. A CCD no deve ser considerada uma entidade
homognea, pois engloba uma gama diversa de cefalias primrias e secundrias (ou
sintomticas). Migrnea crnica, cefalia do tipo tensional crnica e cefalia por abuso de
medicamentos so os diagnsticos mais freqentes. Neste artigo sero abordados aspectos
clnicos e teraputicos relacionados s causas mais comuns de CCD.
Introduo
A cefalia crnica diria (CCD) se refere a um grupo de cefalias, primrias ou secundrias,
com freqncia diria ou quase diria, por mais de 15 dias ao ms por um perodo superior a
trs meses(1,2). A prevalncia de CCD, tambm denominada cefalia diria ou quase diria
por alguns autores, gira em torno de 0,5% a 6% da populao geral(1,3-16). Entretanto, em
centros especializados no atendimento cefalitrico a prevalncia varia de 30% a 84%
(3,5,7,13,17,18). Em recente estudo realizado no Ambulatrio de Cefalias da Universidade
Federal de Minas Gerais observamos uma prevalncia de CCD de 39,6%(19). As causas mais
comuns de CCD foram provvel migrnea crnica, provvel cefalia por abuso de
medicamentos e cefalia do tipo tensional crnica(19).
O mecanismo pelo qual a cefalia se torna diria e, por vezes, contnua permanece
desconhecido, embora alguns fatores de risco tenham sido descritos. Supe-se, por exemplo,
que repetidas crises de cefalia em indivduos migranosos (ou enxaquecosos) suscetveis
podem desencadear uma sensibilizao central das vias trigeminais da dor, resultando em
cefalia persistente(20). O abuso de medicamentos, como opiides, analgsicos, cafena e
derivados do ergot, tambm poderia sensibilizar as vias centrais da dor(20). Outro fator de
risco para CCD seria a obesidade(21). De nota, mais da metade dos pacientes com CCD tem
distrbios do sono e transtornos do humor, depresso ou ansiedade, esses transtornos podem
exacerbar a cefalia(20). Portanto, a CCD est associada a comprometimento do bem-estar
fsico e psicolgico do indivduo com significativos prejuzos scio-ocupacionais.
Classificao da CCD
Identificado o quadro de CCD se deve definir se a cefalia seria primria ou secundria (Tabela
1). As cefalias secundrias ou sintomticas tm causas subjacentes identificveis e esto
relacionadas a abuso de medicamentos, trauma craniano, leses expansivas, distrbios
vasculares (disseco arterial, trombose do seio venoso, arterite de clulas gigantes) e
distrbios da presso intracraniana. Por outro lado, nas cefalias primrias no h associao
da dor com alteraes estruturais cranianas ou enceflicas ou, ainda, doenas sistmicas.
As cefalias secundrias requerem propedutica clnica e complementar, incluindo exames
laboratoriais e de neuroimagem, cuidadosa. Entre os sintomas clnicos de alerta esto:
instalao sbita da dor ou aps os 40 anos de idade, presena de sintomas sistmicos (por
exemplo, febre) e sinais neurolgicos focais, incluindo edema de papila, rigidez de nuca,
dficits motores acentuao ou alvio da dor conforme postura corporal, piora com manobra de
valsalva.
Geralmente h grande dificuldade em se definir o verdadeiro papel do abuso de medicamentos
na CCD, pois pode ser tanto fator causal como conseqncia. Portanto, os medicamentos
usados em excesso devem ser sempre retirados antes da formulao final do diagnstico.
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Conforme a durao das crises, a CCD primria pode ser dividida em dois grupos: de longa
durao (maior que quatro horas) e de curta durao (menor que quatro horas)(22) (Tabela
2). So causas primrias de CCD de longa durao: migrnea crnica, cefalia do tipo
tensional crnica, cefalia nova diria persistente e hemicrnia contnua. Causas primrias de
curta durao incluem: cefalia em salvas crnica, cefalia hpnica, hemicrnia paroxstica
crnica e cefalia breve, unilateral, neuralgiforme com injeo conjuntival e lacrimejamento
(Sunct).
Neste artigo discutimos as caractersticas clnicas e as formas de tratamento da migrnea
crnica, da cefalia do tipo tensional crnica e da cefalia por abuso de medicamentos que so
as principais causas de CCD na prtica clnica.
Migrnea crnica
A migrnea crnica caracterizada pela presena de cefalia por mais de 15 dias por ms por,
pelo menos, trs meses, sendo que no mnimo oito dessas crises sejam tipicamente
migranosas(23) (Quadro 1). Os sintomas tpicos da crise migranosa incluem: dor de moderada
a grave intensidade, localizao unilateral, qualidade pulstil, agravada por atividade fsica
rotineira, associada a nusea e/ou vmitos, fotofobia e fonofobia.
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Comumente h o relato de um lento processo de transformao de crises isoladas tpicas de
migrnea em episdios freqentes de dor menos intensa e sintomas de fotofobia, fonofobia
e/ou nuseas tambm atenuados ou ausentes. Portanto, os pacientes que inicialmente
apresentavam migrnea episdica desenvolvem um padro de cefalia diria ou quase diria
com caractersticas mistas de cefalia do tipo tensional e migrnea(24). O termo "migrnea
transformada" era previamente utilizado para classificar esse tipo de cefalia(24).
A transformao da migrnea de episdica em crnica ocorre em geral, mas no
exclusivamente, quando h abuso de medicamentos. Segundo os critrios da Sociedade
Internacional de Cefalia(2), o diagnstico de migrnea crnica s pode ser estabelecido
quando os sintomas persistirem aps a retirada do abuso de medicamentos. At o perodo
mnimo requerido de dois meses de retirada, como o abuso pode ser tanto causa como
conseqncia da CCD, o paciente recebe o diagnstico transitrio de "provvel migrnea
crnica" e "provvel cefalia por abuso de medicamentos".
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Cefalia do tipo tensional crnica
A cefalia do tipo tensional crnica (CTTC) um distrbio que evolui da cefalia do tipo
tensional episdica, com crises dirias ou muito freqentes de dor que duram de minutos a
horas. A dor tipicamente bilateral, carter em presso ou aperto, de leve a moderada
intensidade, freqentemente na regio occipital ou difusa, e no piora com atividade fsica
rotineira. Nuseas leves ou fotofobia ou fonofobia raramente so presentes em pacientes com
o diagnstico de CTTC(24) (Quadro 2).
interessante ressaltar que a cefalia do tipo tensional, embora seja a forma mais comum de
cefalia na comunidade, menos freqente na prtica clnica que a migrnea. Possivelmente
os pacientes com esse tipo de cefalia no buscam ateno mdica dado o menor impacto da
dor no cotidiano e na qualidade de vida(19).
Cefalia por abuso de medicamentos
A cefalia por abuso de medicao se refere cefalia atribuda ao consumo excessivo de
medicamentos que, a princpio, seriam empregados justamente para tratar a dor de cabea
(Quadro 3). Pacientes com cefalias freqentes geralmente abusam de analgsicos,
especialmente analgsicos que combinam aspirina, dipirona, acetaminofeno e cafena opiides,
ergotamina ou triptanos(20). Interessantemente tem sido observada variao no intervalo
entre o incio do uso excessivo do medicamento e o desenvolvimento da cefalia por abuso
conforme a droga: triptanos (1,7 ano) induzem cefalia mais rapidamente que ergotamina
(2,7 anos) e analgsicos (4,8 anos)(25).
Segundo a Sociedade Internacional de Cefalia, o diagnstico de cefalia por abuso de
medicamentos pode ser realizado de forma retrospectiva, ou seja, somente dois meses aps a
suspenso do abuso da substncia, quando ocorrer melhora clnica do paciente (2).
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Tratamento
O controle da CCD um dos maiores desafios da prtica neurolgica. Pacientes com CCD
geralmente requerem tratamento complexo que inclui a suspenso dos medicamentos em uso
excessivo, a combinao racional de drogas para alvio e preveno da cefalia, assim como
teraputicas no farmacolgicas.
Apesar da carncia de estudos controlados, mudanas no estilo de vida envolvendo reduo
no consumo de cafena e lcool, a prtica de atividades fsicas e o estabelecimento de horrios
regulares para sono e alimentao podem ser benficas para os pacientes. O treinamento em
tcnicas de relaxamento e biofeedback pode tambm contribuir em alguns casos(20). Dada a
elevada comorbidade de CCD com transtornos do humor e do sono, esses distrbios devem
ser cuidadosamente investigados e tratados. Nesse sentido, em nosso Servio, todos os
pacientes com CCD so avaliados por equipe multidisciplinar composta por neurologista,
dentista, psiquiatra e psiclogo.
A interrupo do abuso de medicamentos importante para o sucesso teraputico(22).
Analgsicos simples, ergotamina, triptanos e as combinaes de analgsicos devem ser
descontinuados abruptamente. Opiides devem ser retirados de forma gradual no perodo de
um ms. Ressalta-se que os antiinflamatrios no esterides so considerados drogas com
baixo risco para causarem cefalia por abuso de medicamentos e, portanto, podem ser teis
no tratamento das crises que ocorrem no perodo de retirada do abuso(20).
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Um recente estudo duplo-cego controlado com placebo avaliou o efeito de 100 mg/dia de
prednisona por cinco dias na durao da cefalia que ocorre no perodo de retirada(26).
Observou-se uma reduo significativa nesse parmetro no grupo tratado com prednisona,
confirmando observaes anteriores derivadas de estudos anedticos ou no controlados(26).
Assim, em nosso ambulatrio, concomitantemente suspenso do medicamento relacionado
ao abuso, iniciamos prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia durante cinco dias. Aps esse
perodo, empregamos antiinflamatrios no esterides por perodo de uma a duas semanas,
conforme a gravidade da cefalia.
Em geral, a maior parte dos pacientes tolera bem a retirada dos medicamentos em regime
ambulatorial. Em casos especficos, como na presena de abuso de grandes quantidades de
opiides ou na vigncia de sintomas intensos de descontinuao que incluem nuseas,
vmitos, hipotenso e taquicardia, a internao pode ser necessria(25).
Imediatamente aps a suspenso do abuso medicamentoso se inicia o tratamento profiltico.
A escolha teraputica deve basear-se no tipo de cefalia subjacente CCD. Desse modo,
pacientes com o fentipo clnico de migrnea so tratados com medicao profiltica
especfica, o mesmo ocorrendo para os portadores de cefalia do tipo tensional.
A migrnea crnica deve ser preferencialmente tratada com politerapia em face da gravidade
de suas manifestaes e da multiplicidade de fatores envolvidos em sua gnese(22) (Tabela
3). Como drogas de primeira linha se tm os beta-bloqueadores (atenolol, propranolol), os
antidepressivos tricclicos (amitriptilina, nortriptilina) e a flunarizina de segunda linha, o cido
valprico e o topiramato. Metilsergida e pizotifeno so considerados de terceira linha,
enquanto clorpromazina e quetiapina de quarta. Todos os medicamentos devem ser usados
por tempo adequado mnimo de oito semanas e dose suficiente. A associao de drogas pode
ser vantajosa, uma vez que o benefcio teraputico pode ser alcanado com doses menores
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das medicaes e, conseqentemente, com menos efeitos colaterais. Ainda que no tenhamos
claros subsdios da literatura, a associao de drogas de primeira linha deve ser inicialmente
tentada. A opo mais utilizada beta-bloqueador (propranolol ou atenolol) associado a
antidepressivo tricclico (amitriptilina ou nortriptilina). O acrscimo da terceira droga, a
flunarizina, pode ser considerado nos casos mais graves. No caso de falha teraputica desse
esquema, opta-se por uma das drogas de primeira linha com uma de segunda. A utilizao de
drogas de terceira e quarta linhas pode ser necessria nos casos de nova falncia teraputica.
A cefalia tensional crnica tem sua fisiopatologia pouco conhecida e, conseqentemente, as
bases teraputicas so essencialmente empricas. O tratamento que aparenta oferecer
melhores resultados inclui a amitriptilina associada ou no aos relaxantes musculares, como
carisoprodol e tizanidina.
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