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LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE

FLUXO DO DOCUMENTO
NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:
PROTOCOLO:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
1. Preencher todos os campos deste conjunto de
quatro folhas;
2. Enviar via protocolo para a Secretaria Municipal
de Recursos Humanos;
3. A primeira folha far parte integrante do protocolo;
4. As trs folhas restantes devidamente preenchidas
serviro como fonte de informaes que, aps
anlise, sero desentranhadas do protocolo e
arquivadas no Setor de Segurana do Trabalho;
5. O resultado da avaliao ser transcrito no
protocolo e este devolvido ao interessado para
cincia.
SECRETARIA:
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR -
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
formulrio
(LAUDO...)
1 folha
parte integrante
do protocolo
S.M.R.H.
via protocolo
arquivar
2, 3, e 4 fls
no pronturio
CSSST
resultado da
avaliao p/
cincia
Requisitante
1 fl
1 fl
2 fl
3 fl
4 fi
demais folhas
fonte de
informaes
para anlise
2 fl
3 fl
4 fl
1 FOLHA
fim
incio
2 fl
3 fl
4 fl
O SST
analisa
o pedido
1 fl
LIMPA DADOS
NOME DO SERVIDOR(A): N MATRCULA:
DEPARTAMENTO:
C. CUSTO:
1 - DESCRIO LEGAL DAS ATIVIDADES DO CARGO DO SERVIDOR
2 - ATIVIDADES EMAMBIENTES INTERNOS
3 - ATIVIDADES EMAMBIENTES EXTERNOS
NOMEAR OS AMBIENTES
NOMEAR OS AMBIENTES
ATIVIDADES
FREQUNCIA
EXECUO
FREQUNCIA
LOCAL OU SETOR
DAS ATIVIDADES
QUANTIDADE
DE
HORAS
FREQUNCIA EXECUO: R V RR - ROTINEIRAMENTE - S VEZES - RARAMENTE
FREQUNCIA: D S M - DIARIAMENTE - SEMANALMENTE - MENSALMENTE
R D V S RR M
LOCAL DE TRABALHO:
CARGO:
DISTRITO:
SECRETARIA:
SALA DE RAIO - X ATIVIDADES EM SALA DENTRO DA REA DE RISCO SALA DE DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO
NENHUMA
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
DPSS
SECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE PROMOO SADE DO SERVIDOR -
COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
2 FOLHA
LAUDO DE AVALIAO PERICIAL COM VISTA CONCESSO DO ADICIONAL DE PERICULOSIDADE
4 - AGENTES AGRESSIVOS
DURANTE AS ATIVIDADES APRESENTADAS, H EXPOSIO HABITUAL E PERMANENTE DO SERVIDOR AOS AGENTES AGRESSIVOS ABAIXO
RELACIONADOS?
NOME E QUANTIDADE DOS INFLAMVEIS ARMAZENADOS E/OU MANUSEADOS E/OU USADOS DIARIAMENTE:
A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, SE D DE FORMA:
A EXPOSIO AOS INFLAMVEIS, OCORRE EM:
B - RADIAES IONIZANTES:
A OPERAO COMAPARELHO QUE EMITE RADIAES IONIZANTES OCORRE EM:
A OPERAO DOS APARELHOS QUE EMITEM RADIAES IONIZANTES, SE D DE FORMA:
OPERAO DE BOMBA DE ABASTECIMENTO DE LQUIDOS INFLAMVEIS?
NO TRABALHO DIRIO EM DIAGNSTICO MDICO OU ODONTOLGICO OCORRE
OPERAO DE APARELHO DE RAIOS - X E/OU QUE POSSUA FONTE RADIOATIVA?
ATIVIDADES DE OPERAO COMAPARELHOS DE RAIO - X ?
ATIVIDADES DE OPERAO COMAPARELHOS DE RADIOTERAPIA ?
ATIVIDADES DIVERSAS NA REA DE RISCO DAS BOMBAS DE ABASTECIMENTO?
DESCREVER AS ATIVIDADES:
C - ENERGIA ELTRICA:
A - INFLAMVEIS:
DESCREVER EM QUAL TIPO DE TRABALHO DIRIO H EXPOSIOA SUBSTNCIAS INFLAMVEIS (MANUSEIO OU INALAO), OU
MESMO PERMANNCIA DO SERVIDOR NA REA DE RISCO.
A - INFLAMVEIS
TIPOS DE AGENTES:
B - RADIAES IONIZANTES
C - ENERGIA ELTRICA (PODA DE RVORES PRXIMAA REDE ELTRICA PBLICAAREA)
ACIMA DE 70% DA CARGA HORRIA.
PERMANENTE
PERMANENTE:
VRIAS VEZES DURANTE A JORNADA (MENOS QUE 70% DA CARGA HORRIA).
INTERMITENTE
INTERMITENTE:
DE VEZ EM QUANDO.
EVENTUAL
EVENTUAL:
SIM NO
SIM NO SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
SIM NO
3 FOLHA
4 FOLHA
FO661 - 09/03 - ALTERADO 04/09 - RH - 4 FOLHAS - 1 FOLHA PROTOCOLO - 2, 3 E 4FOLHAS SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO - FORMATOA4 - CD. MATERIAL: 30.531
ATENO: AS INFORMAES PRESTADAS DEVERO SER VALIDADAS, ATRAVS DE ASSINATURA, PELO , PELA E
COMO CO-RESPONSVEIS, LEMBRANDO QUE:
REQUERENTE CHEFIA IMEDIATA
RESPECTIVA DIRETORIA
INCORREM EM RESPONSABILIDADE ADMINISTRATIVA, CIVIL E PENAL, OS PERITOS E DIRIGENTES QUE CONCEDEREM OU AUTORIZAREM O
PAGAMENTO DE ADICIONAL EM DESACORDO COMA LEGISLAO.
O DIREITO DO EMPREGADOAOADICIONAL DE PERICULOSIDADE CESSAR COMA ELIMINAO OU NEUTRALIZAO DO RISCO SUA SADE.
OBSERVAO: O DPSS SER INFORMADO, ATRAVS DA CHEFIA IMEDIATA, SEMPRE QUE HOUVER QUALQUER ALTERAO NO AMBIENTE DE
TRABALHO QUE AFETE OS RISCOS AT ENTO EXISTENTES, BEM COMO QUALQUER MUDANA NO TIPO DE ATIVIDADE DO SERVIDOR OU SEU
AFASTAMENTO DO TRABALHO OU, AINDA, QUANDO FOREM ELIMINADOS OS AGENTES QUE CARACTERIZAVAM A PERICULOSIDADE.
DATA:
REFERENTE AO PROTOCOLO N:
CONCLUSES:
AS INFORMAES ACIMA SO VERDADEIRAS:
PARA USO EXCLUSIVO DO SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
CHEFE IMEDIATO:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
PROFISSIONAL RESPONSVEL:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
COORDENADOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
DATA:
DATA:
CINCIA DA COORDENADORIA SETORIAL DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO:
DIRETOR:
(NOME,MATRCULA E ASSINATURA)
CHEFIA:
SETOR DE SEGURANA DO TRABALHO
ASSINATURA DO REQUERENTE:
SIM
SIM (VIDE DISCRIMINAOANEXA)
H EVIDNCIA DE DESVIO DE ATIVIDADE?
TRATA-SE DE ANLISE SOBRE PERODO RETROATIVO?
NO
NO
SIM FOI CONSTATADA PERICULOSIDADE?
PORCENTAGEM DOADICIONAL:
NO
INTEGRAL EXPOSIO POTENCIAL AO RISCO: PARCIAL