Cirurgias Seguras Salvam Vida Manual 2009

ISBN: 978-85-87943-97-2
9 788587 943972
ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA

DO PACIENTE
World Health Organization
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CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

MANUAL
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE
ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO

PACIENTE
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A

SEGURANA DO PACIENTE
Intenciona-se que o Manual para Cirurgia Segura da OMS, Primeira Edio, seja
distribudo como uma Segunda Edio em 2009.
No momento, importante que os pases e organizaes observem que as
orientaes no manual representam um consenso entre especialistas internacionais e
que atualizam as informaes tcnicas sobre cirurgia segura atravs no mundo.
As orientaes no manual esto sendo implementadas com o objetivo de serem
testadas em vrios hospitais nas seis regies da OMS e possvel que mudanas sejam
feitas em alguns dos contedos tcnicos dos captulos luz dos resultados.
Comentrios formais sobre essas orientaes so bem-vindos. Solicitamos que os
comentrios sejam enviados utilizando-se o mtodo AGREE:
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Organizao Mundial da Sade 2008
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ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO

PACIENTE
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A

SEGURANA DO PACIENTE
2009 Organizao Pan-Americana da Sade, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 1. edio 2009 2.000 exemplares
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SIA Trecho 5, rea Especial 57 Lote 200
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Reviso geral da obra:
Anderson Messias Silva Fagundes (MS/SAS)
Edmundo Machado Ferraz (Colgio Brasileiro de Cirurgies)
Heiko Thereza Santana (UIPEA/ANVISA)
Renato S. Grimbaum (Hospital da Beneficncia Portuguesa CCIH)
Rogrio da Silva Lima (OPAS/OMS no Brasil)
Produo Editorial:
Organizao Mundial da Sade OMS
Capa e Projeto Grfico:
Organizao Mundial da Sade OMS
Traduo para o portugus:
Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil
Editorao Eletrnica:
All Type Assessoria Editorial Ltda. BR/CNT/0800355.001
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Organizao Mundial da Sade.

Segundo desafio global para a segurana do paciente: Cirurgias seguras salvam vidas (orientaes para cirurgia segura da
OMS) / Organizao Mundial da Sade; traduo de Marcela Snchez Nilo e Irma Anglica Durn Rio de Janeiro: Organizao
Pan-Americana da Sade; Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, 2009.

211 p.: il.

ISBN 978-85-87943-97-2

1. Sade Pblica Cirurgia. 1. Relao hospital-paciente 2. Assistncia ao paciente. 4. Controle de Doenas Transmissveis. II.
Organizao Pan-Americana da Sade. III. Ministrio da Sade IV. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. IV. Ttulo.
NLM: WA 240
Unidade Tcnica de Informao em Sade,
Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS Representao do Brasil
Ttulo original: The WHO guidelines for safe surgery. WHO/IER/PSP/2008.08-1E
CONTEDO
APRESENTAO
SEO 1. Introduo
SEO 2. Dez objetivos essenciais para a cirurgia segura: reviso das
evidncias e recomendaes
Objetivo 1: A equipe operar o paciente certo e o local
cirrgico certo
Objetivo 2: A equipe usar mtodos conhecidos para impedir
danos na administrao de anestsicos, enquanto protege o
paciente da dor
Objetivo 3: A equipe reconhecer e estar efetivamente
preparada para perda de via area ou de funo respiratria
que ameacem a vida
Objetivo 4: A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada
para o risco de grandes perdas sanguneas
Objetivo 5: A equipe evitar a induo de reao adversa a
drogas ou reao alrgica sabidamente de risco ao paciente
Objetivo 6: A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos
conhecidos para minimizar o risco de infeco do stio cirrgico
Objetivo 7: A equipe impedir a reteno inadvertida de
compressas ou instrumentos nas feridas cirrgicas
Objetivo 8: A equipe manter seguros e identificar precisamente
todos os espcimes cirrgicos
Objetivo 9: A equipe se comunicar efetivamente e trocar
informaes crticas para a conduo segura da operao
Objetivo 10: Os hospitais e os sistemas de sade pblica
estabelecero vigilncia de rotina sobre a capacidade, volume
e resultados cirrgicos
SEO 3: A Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da Organizao
Mundial da Sade
SEO 4: Manual de Implementao da Lista de Verificao da
Organizao Mundial da Sade para Segurana Cirrgica
Autores e colaboradores
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE: CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS
6
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26
33
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150
153
165
189
193
205
5
APRESENTAO
Em ateno Resoluo 55.18, da 55 Assemblia Mundial da Sade, ocorrida em

maio de 2002, que recomendou prpria Organizao Mundial da Sade (OMS) e aos
Estados Membros uma maior ateno ao problema da segurana do paciente, a OMS
lanou, em outubro de 2004, a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente.
Essa Aliana tem o objetivo de despertar a conscincia profissional e o
comprometimento poltico para uma melhor segurana na assistncia sade e apoiar
os Estados Membros no desenvolvimento de polticas pblicas e na induo de boas
prticas assistenciais.
Um elemento central do trabalho da Aliana a formulao de Desafios Globais para
a Segurana do Paciente. A cada ano, a Aliana organiza programas que buscam
melhorar essa segurana, e a cada dois anos um novo Desafio formulado para
fomentar o comprometimento global e destacar temas correlacionados e direcionados
para uma rea de risco identificada como significativa em todos os Estados Membros
da OMS.
O Primeiro Desafio Global focou as infeces relacionadas com a assistncia sade,
envolvendo:
1) higienizao das mos;
2) procedimentos clnicos e cirrgicos seguros;
3) segurana do sangue e de hemoderivados;
4) administrao segura de injetveis e de imunobiolgicos; e
5) segurana da gua, saneamento bsico e manejo de resduos.
J o segundo Desafio Global para a Segurana do paciente dirige a ateno para
os fundamentos e prticas da segurana cirrgica, que so, inquestionavelmente,
componentes essenciais da assistncia sade. No entanto, persiste a necessidade
de se investir na busca de melhoria da qualidade e garantia de segurana nas
intervenes cirrgicas, que resulte progressivamente em mais vidas salvas e mais
incapacidades prevenveis.
Assim, esse novo Desafio Global tem como objetivo aumentar os padres de
qualidade almejados em servios de sade de qualquer lugar do mundo e contempla:
1) preveno de infeces de stio cirrgico;
2) anestesia segura;
3) equipes cirrgicas seguras; e

4) indicadores da assistncia cirrgica.
Diante desse cenrio, o Ministrio da Sade do Brasil, em parceria com a Organizao
Pan-Americana da Sade da Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) tem a
satisfao de apresentar este Manual de Implementao de Medidas para o projeto
Segurana do Paciente: Cirurgias Seguras Salvam Vidas, com a certeza de que ele
contribuir para a plena percepo do risco, primeiro passo para a mudana, ou o
reforo, no sentido de uma prtica efetiva de medidas preventivas, que potencializam
os avanos tecnolgicos observados na assistncia cirrgica.
Jos Gomes Temporo
Ministro de Estado da Sade
Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS - Brasil
Alberto Beltrame
Secretrio de Ateno Sade
Dirceu Raposo
Presidente da Anvisa
SEO 1.
Introduo
Confrontada pela evidncia mundial de danos substanciais na sade pblica devido

segurana inadequada do paciente, a 55 Assemblia da Sade Mundial em
2002 adotou uma resoluo (WHA55.18), impulsionando os pases a fortalecer a
segurana da assistncia sade e dos sistemas de monitoramento. A resoluo
tambm solicitou que a OMS assumisse a liderana no estabelecimento de normas
globais e padronizaes e que desse suporte aos esforos dos pases na preparao
de polticas pblicas e prticas de segurana do paciente. Em maio de 2004, a 57
Assemblia da Sade Mundial aprovou a criao de uma aliana internacional para
melhorar a segurana do paciente globalmente e a Aliana Mundial para a Segurana
do Paciente foi lanada em Outubro de 2004. Pela primeira vez, chefes de agncias,
formuladores de polticas pblicas e grupos de pacientes do mundo se uniram para
promover o xito da meta Primeiro, no faam mal e para reduzir as consequncias
adversas da assistncia sade insegura. O objetivo da Aliana favorecer as
normas e prticas de segurana do paciente. Ela est concentrando suas aes em
campanhas de segurana enfocadas chamadas de Desafio Global para a Segurana
do Paciente, coordenando Pacientes para a Segurana do Paciente, desenvolvendo
uma taxonomia padronizada, projetando ferramentas para normas e avaliaes de
pesquisas, identificando solues para a segurana do paciente e desenvolvendo
iniciativas de relatos e aprendizagem dirigidas produo das orientaes de boas
prticas. Juntos, estes esforos poderiam salvar milhes de vidas pela melhoria
da assistncia bsica de sade e pela interrupo do desvio de recursos de outros
empregos produtivos.
O Desafio Global para a Segurana do Paciente, um elemento central da Aliana, une
a percia de especialistas para melhorar a segurana da assistncia. A rea escolhida
para o primeiro Desafio, em 20052006, foi a infeco relacionada assistncia
sade. Esta campanha estabeleceu padres simples e claros para higienizao das
mos, uma campanha educacional e o primeiro Manual para higienizao das mos
na assistncia sade da OMS (esboo avanado) (1).
A rea problemtica escolhida para o segundo Desafio Global para a Segurana do
Paciente, em 20072008, a segurana da assistncia cirrgica. A preparao deste
esboo do Manual para Cirurgia Segura seguiu as etapas recomendadas pela OMS
(Tabela I.1).
1
Tabela I.1 Desenvolvimento do Manual para Cirurgia Segura da OMS2
Etapas recomendadas pela OMS no desenvolvimento tcnico do
Manual
Atitude
tomada
Definir os temas especficos a serem enfocados no manual
Concludo
Empreender uma busca sistemtica por evidncias
Concludo
Revisar as evidncias disponveis
Concludo
Desenvolver recomendaes relacionadas fora da evidncia
Concludo
Esboar o manual
Concludo
Discutir e incorporar, quando relevantes, comentrios de revisores

externos
Concludo
Esboar a verso final do manual
Concludo
Fazer recomendaes sobre a estratgia de divulgao
Concludo
Documentar o processo de desenvolvimento das orientaes
Concludo
Testar o manual por meio de avaliaes-piloto
Em andamento
A preparao para o projeto teve incio no outono de 2006 e incluiu um encontro

internacional para consultas realizado em janeiro de 2007 com a presena de
especialistas de todo o mundo. Seguindo este encontro, grupos de trabalho
compostos por especialistas foram criados para coordenar a reviso das evidncias
cientficas disponveis, a elaborao do documento do manual e a discusso entre
os autores. Cerca de 100 especialistas internacionais colaboraram com o documento
(ver no final). As orientaes do manual esto sendo testadas em cada uma das
seis regies da OMS uma parte essencial do Desafio a fim de obter informaes
locais sobre os recursos requeridos para cumprir com as recomendaes e sobre a
viabilidade, a validade, a confiabilidade e a relao custo-benefcio das intervenes.
O problema: complicaes dos cuidados cirrgicos tornaram-se uma

importante causa de morte e invalidez no mundo.
Dados de 56 pases demonstraram que em 2004, o volume anual de cirurgias maiores
foi estimado entre 187 281 milhes de operaes (3), ou aproximadamente uma
operao para cada 25 seres humanos vivos anualmente. Este um volume amplo e
previsivelmente desagradvel com implicaes significativas na sade pblica. quase
o dobro do volume anual de nascimentos em 2006, ocorreram aproximadamente
136 milhes de nascimentos (4) e um nvel de magnitude mais perigoso.
10
Embora as taxas de mortalidade e as complicaes aps cirurgias sejam difceis de

comparar j que a variabilidade de casos (case mix) bastante diversificada, em
pases industrializados a taxa de complicaes importantes foi documentada com
ocorrncia de 316% em procedimentos cirrgicos em pacientes internados e a taxa
de mortalidade em 0,40,8% (5,6). Cerca de metade dos eventos adversos nestes
estudos foi determinada como evitvel. Estudos em pases em desenvolvimento
sugerem uma taxa de mortalidade de 510% associada a cirurgias maiores (79) e
a taxa de mortalidade durante anestesiologia geral relatada como sendo to alta
quanto 1 em cada 150 em reas da frica subsaariana (10). As infeces e outras
complicaes ps-operatrias so tambm uma sria preocupao por todo o mundo.
Assim, as complicaes cirrgicas respondem por uma grande proporo das mortes
e injrias mdicas que podem ser prevenveis em todo o mundo. Eventos adversos
foram estimados em afetar 316% de todos os pacientes hospitalizados (1114) e
mais da metade de tais eventos so reconhecidamente prevenveis. Apesar da enorme
melhoria no conhecimento sobre segurana cirrgica, pelo menos metade dos eventos
ocorre durante a assistncia cirrgica (5,6). Assumindo uma taxa de eventos adversos
perioperatrios de 3% e uma taxa de mortalidade de 0,5% no mundo, quase 7
milhes de pacientes cirrgicos sofreriam complicaes significativas a cada ano, 1
milho dos quais morreria durante ou imediatamente aps a cirurgia. Portanto, a
segurana cirrgica emergiu como uma preocupao significativa na sade pblica
mundial. Da mesma forma que as intervenes na sade pblica e que os projetos
educacionais melhoraram dramaticamente a sobrevivncia materna e neonatal (15),
esforos anlogos podem melhorar a segurana cirrgica e a qualidade da assistncia.
H pelo menos quatro desafios subjacentes para melhorar a segurana cirrgica.
Primeiro, ela ainda no foi reconhecida como uma preocupao significativa em sade
pblica. Devido frequncia dos altos custos da assistncia cirrgica, presume-se que
seja de relevncia limitada em pases pobres e de renda mdia; entretanto, em 2002,
o relatrio O nus global da doena da OMS (16) mostrou que uma proporo
significativa das incapacidades decorrentes de doenas no mundo deve-se a condies
que so tratveis por interveno cirrgica. Debas et cols (17) estimaram que 11%
dos 1,5 bilhes de anos-vida ajustados incapacidade (DALY)1 devem-se a doenas
tratveis por cirurgia. Estima-se que cerca de 63 milhes de pessoas por ano passam
por tratamento cirrgico devido a injrias traumticas, 31 milhes por malignidades
e 10 milhes por complicaes obsttricas (18). Os problemas associados com a
1 O ano-vida ajustado incapacidade (DALY) um indicador do tempo vivido com uma incapacidade e do
tempo perdido devido morte prematura. Este indicador extende o conceito aos anos de vida potenciais
que foram perdidos devido morte prematura para incluir anos equivalentes de vida saudvel perdida
em virtude de estados de sade deficientes ou incapacidades (Artigo de trabalho do Banco Mundial,
http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html, acessado em 12 de
dezembro de 2006; e Sistemas e Estatsticas de Informaes sobre Sade, da OMS, http://www.who.int/
healthinfo/boddaly/en/index.html, acessado em 12 de dezembro de 2006).
11
1
segurana cirrgica so bem reconhecidos em pases desenvolvidos e de maneira
similar nos pases em desenvolvimento. No mundo em desenvolvimento, contribuem
para as dificuldades: o estado deficiente da infraestrutura e dos equipamentos; os
suprimentos e a qualidade de medicamentos que no inspiram confiana; as falhas
na administrao das organizaes e no controle de infeces; as capacitaes e o
treinamento de pessoal inadequados e subfinanciamento severo.
Por mais de um sculo, a cirurgia foi um componente essencial da sade pblica.
medida que a longevidade aumenta no mundo, seu papel est crescendo
rapidamente. A falta de acesso assistncia cirrgica bsica continua sendo uma
preocupao em cenrios de baixa renda e a Iniciativa Global para Assistncia
Cirrgica Essencial e de Emergncia da OMS estabeleceu as melhorias no acesso como
sua misso central19. Entretanto, a necessidade paralela de medidas que melhorem
a segurana e confiabilidade das intervenes cirrgicas no tem sido amplamente
reconhecida.
O terceiro problema subjacente para garantir a segurana cirrgica que as prticas
de segurana existentes parecem no ser usadas de maneira confivel em nenhum
pas. A falta de recursos um problema em cenrios de baixa renda, mas no
necessariamente o mais importante. A infeco do stio cirrgico, por exemplo,
continua sendo uma das causas mais comuns de complicaes cirrgicas srias,
apesar de que as evidncias indicam que medidas comprovadas como a profilaxia
antimicrobiana imediatamente antes da inciso e a confirmao da efetividade da
esterilizao dos instrumentais so seguidas de maneira inconsistente. Isto no
se deve ao custo, e sim, a deficincias na sistematizao. Os antimicrobianos, por
exemplo, so fornecidos no pr-operatrio tanto nos pases ricos como nos pobres,
mas em ambos so frequentemente administrados cedo demais, tarde demais ou de
uma maneira errada.
As complicaes na anestesiologia tambm continuam sendo uma causa substancial
de morte durante as cirurgias no mundo, apesar de os padres de segurana
e monitorizao que tm reduzido os nmeros de mortes e incapacidades
desnecessrias em pases industrializados. Trs dcadas atrs, um paciente saudvel
submetido anestesiologia tinha uma chance estimada de 1 em 5.000 de morrer por
complicaes anestsicas (20). Com a melhora do conhecimento e de padronizaes
bsicas na assistncia, o risco caiu para 1 em 200.000 no mundo industrializado
uma melhora de quarenta vezes. Infelizmente, a taxa de morte evitvel associada
anestesiologia em pases em desenvolvimento 100 1.000 vezes esta taxa.
Trabalhos publicados mostrando taxas de mortalidade evitveis relacionadas
anestesiologia de 1:3.000 no Zimbbue (21), 1:1.900 na Zmbia (22), 1:500 em
Malaui (23) e 1:150 no Togo (10) demonstram uma sria e contnua ausncia de
anestesiologia segura para cirurgia.
12
O quarto problema subjacente para melhorar a segurana cirrgica a sua

complexidade. Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas
crticas, cada uma com oportunidades para falhas e com potencial para causar
injrias aos pacientes identificao correta do paciente e do local; fornecimento
de esterilizao eficiente do produto para a sade; o seguimento das mltiplas etapas
envolvidas na administrao segura de anestesiologia e a realizao da operao.
O recurso mais crtico das equipes cirrgicas a prpria equipe em si os cirurgies,
os anestesiologistas, os enfermeiros e outros. Uma equipe que trabalhe efetivamente
unida para usar seus conhecimentos e habilidades em beneficio do paciente cirrgico
pode prevenir uma proporo considervel das complicaes que ameaam a vida.
Contudo, as equipes cirrgicas tm recebido pouca orientao ou estrutura para
promover um trabalho de equipe efetivo e assim, minimizar os riscos para a promoo
de uma cirurgia segura.
O objetivo do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas solucionar estes
problemas.
O Desafio A Cirurgia Segura Salva Vidas: identificando solues

A meta do Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas melhorar a segurana da
assistncia cirrgica no mundo por meio da definio de um conjunto central de
padres de segurana que possam ser aplicados em todos os pases e cenrios. Grupos
de trabalho de especialistas internacionais foram criados para revisar a literatura e
as experincias de mdicos em todo mundo e para chegar a um consenso sobre
prticas de segurana em quatro reas: trabalho de equipe, anestesiologia, preveno
de infeco do stio cirrgico e mensuraes dos servios de sade. Colaboradores
com experincia em cirurgia, anestesiologia, enfermagem, doenas infecciosas,
epidemiologia, engenharia biomdica, sistemas de sade, melhoria de qualidade e
outros campos relacionados, assim como pacientes e grupos de segurana do paciente
foram recrutados de cada regio da OMS; eles prprios solicitaram a participao de
mdicos e de outras partes interessadas em todo o mundo.
Na primeira consulta, realizada em janeiro de 2007, as dificuldades em melhorar
a segurana cirrgica foram identificadas e revisadas. A cirurgia maior foi definida
como qualquer procedimento na sala de operaes envolvendo inciso, exciso,
manipulao ou sutura de tecido que geralmente requer anestesiologia regional ou
geral ou sedao profunda para controle da dor. Reconheceu-se que, em cirurgia,
no h uma nica soluo que transformaria a segurana. A segurana requer uma
execuo confivel de mltiplas etapas necessrias assistncia, no apenas pelo
cirurgio, mas pela equipe de profissionais de sade, trabalhando em conjunto para o
benefcio do paciente.
13
1
Foi reconhecida a confiabilidade em outros campos da medicina por exemplo,
obstetrcia e administrao de medicamentos melhorou com a identificao dos
componentes bsicos da assistncia a serem fornecidos e com a padronizao de
rotinas pelo uso de ferramentas, como as listas de verificaes. Trs exemplos de
particular relevncia so descritos abaixo.
Transformao de risco durante a anestesiologia: Nenhum progresso na assistncia
aos pacientes cirrgicos teve um impacto to profundo como o avano das prticas
seguras em anestesiologia. A anestesiologia pode provocar danos aos pacientes
devido a vrios fatores. A supresso respiratria por um anestsico leva hipxia,
enquanto manobras para controle das vias areas podem levar a injrias. A
aspirao um risco significativo para todos os pacientes que passam por sedao
ou anestesiologia. Hipo e hipertenso, depresso ou elevao cardaca e reaes e
interaes medicamentosas so tambm potenciais ameaas vida. A anestesiologia
foi por muito tempo considerada mais perigosa do que a cirurgia em si, mas um
enfoque sistemtico para identificar e abordar falhas na assistncia anestsica resultou
em uma importante e contnua reduo do risco em pases industrializados durante as
duas dcadas passadas.
Os especialistas em anestesiologia revisaram lies da aviao, energia nuclear e
outras indstrias reconhecidas como organizaes altamente confiveis, que possuem
cinco qualidades identificveis, as quais definem seus desempenhos: preocupao
com o fracasso; relutncia em simplificar interpretaes; sensibilidade na operao;
compromisso com a resilincia e respeito percia (24). Portanto, profissionais
com expertise em anestesiologia partiram do reconhecimento da persistncia da
falha humana. Pesquisadores estudaram incidentes individuais, detalhadamente, e
enumeraram um lista de fatores contributivos, os quais incluem inexperincia, pouca
familiaridade com o equipamento, comunicao deficiente entre os membros da
equipe, pressa, desateno, fatiga e desenho deficiente do equipamento (25). Atravs
das sociedades profissionais nacionais, primeiro nos Estados Unidos e ento atravs
da Europa e em outros pases industrializados, um sistema de melhoria da assistncia
em anestesiologia foi idealizado. Os padres especficos da prtica obrigam que os
anestesiologistas nunca deixem um paciente sem assistncia e que sempre monitorem
os sinais vitais em um regime mnimo prescrito. As mudanas foram realizadas no
desenho tecnolgico e de engenharia e padres de fabricao para equipamentos de
anestesiologia foram estabelecidos tendo a falha humana em mente. Por exemplo,
a sequncia e tamanho dos seletores foram padronizados, assim como a direo
para lig-los ou deslig-los; travas foram incorporadas para impedir a administrao
acidental de mais de um gs anestsico; os controles foram modificados de maneira
que a concentrao de oxignio fornecida no possa ser reduzida abaixo da
concentrao do ar ambiente. Recentemente, oxmetros de pulso e capngrafos
foram desenhados como instrumentos essenciais na monitorizao anestsica.
14
A partir destas mudanas, as ocorrncias de mortes devido desconexo do sistema

respiratrio ou intubao do esfago ao invs da traquia tornaram-se virtualmente
desconhecidas j no so causas comuns de morte durante a anestesiologia. Em uma
nica dcada, a taxa total de mortalidade associada anestesiologia geral em pases
desenvolvidos caiu mais de 95% de um em 5.000 casos para um em 200.000 (26).
Apausa cirrgica: Em cirurgia, h poucos exemplos de melhorias sistemticas na
segurana; entretanto, nos ltimos cinco anos nos Estados Unidos e em outros pases
industrializados, a pausa cirrgica foi introduzida como um componente padro da
assistncia sade (27). Trata-se de uma breve pausa de menos de um minuto na sala
de operaes imediatamente antes da inciso, durante a qual todos os membros da
equipe cirrgica cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros e qualquer outra pessoa
envolvida confirmam verbalmente a identificao do paciente, o stio cirrgico
e o procedimento a ser realizado. um meio de assegurar a comunicao entre os
membros da equipe e evitar erros como o local-errado ou o paciente errado. Tem
sido mandatrio nos Estados Unidos e em alguns outros pases.
Experimentos adicionais a este procedimento tm resultado no que tem sido chamado
de pausa extendida, durante a qual mais medidas de proteo so tomadas
(28). Isto envolve a confirmao e no apenas a identificao do paciente e do
stio cirrgico, como tambm a discusso pelos membros da equipe, de detalhes
crticos da operao a ser realizada. Estimula-se a comunicao aberta e a melhora
do trabalho de equipe (29,30). Estudos mostram que a pausa cirrgica demonstrou
melhoria da segurana e pode estar associada melhoria da escolha e do momento
de uso da profilaxia antimicrobiana e com a manuteno apropriada da temperatura
transoperatria e da glicemia (28,31).
Uso de uma lista de verificao para insero de cateter venoso central: Uma equipe
de pesquisadores da Universidade Johns Hopkins nos Estados Unidos relatou um
notvel sucesso na reduo de complicaes em um procedimento invasivo a
insero de cateter venoso central por meio da implementao de uma lista
de verificao de etapas (32). A lista de verificao assegurou que os mdicos
higienizassem as mos antes da insero do cateter, evitassem o uso da femoral
quando possvel, usassem sabonete associado clorexidina para limpeza do local de
insero, calassem luvas estreis, colocassem capote, gorro e mscara, cobrissem
completamente o paciente com um campo estril e, aps a insero, checassem
diariamente, a fim de determinar se o cateter poderia ser removido. O uso desta lista
de verificao em 67 hospitais re duziu a taxa de infeces de corrente sangunea
relacionadas a cateter em dois teros, dentro de trs meses. A unidade de tratamento
intensivo reduziu suas taxas de infeco de 4% para zero. Ao longo de 18 meses, o
programa poupou mais de 1.500 vidas e cerca de US$ 200 milhes.
A abordagem atravs da lista de verificao tem vrias vantagens. As listas de
verificao ajudam a recordar, especialmente nos casos de questes banais
15
1
facilmente omitidas em pacientes com condies dramticas e que levam a
distraes. As listas de verificao elucidam as etapas mnimas esperadas dentro
de um processo complexo. Ajudando uma equipe a trabalhar unida, as listas de
verificao estabelecem um padro mais elevado de desempenho bsico (33).
So particularmente aplicveis no cenrio da sala de operaes, onde as listas de
verificao tm sido usadas com sucesso por todo mundo, apesar da ausncia de
padres claros ou orientaes quanto a seus contedos.
A abordagem A Cirurgia Segura Salva Vidas

O programa A Cirurgia Segura Salva Vidas pretende melhorar a segurana cirrgica
e reduzir o nmero de mortes e complicaes cirrgicas de quatro maneiras:
1. fornecendo aos mdicos, administradores hospitalares e funcionrios pblicos de
sade informao sobre a funo e os padres de segurana cirrgica em sade
pblica;
2. definindo um conjunto mnimo de medidas uniformes ou de indicadores
cirrgicos, para a vigilncia nacional e internacional da assistncia sade;
3. identificando um conjunto simples de padres de segurana que possam ser usados
em todos os pases e cenrios e que sejam compilados em uma lista de verificao
de segurana cirrgica para uso nas salas de operao; e
4. testando a lista de verificao e as ferramentas de vigilncia em stios-piloto em
todas as regies da OMS e ento distribuindo a lista de verificaes para hospitais
de todo o mundo.
O Manual para Cirurgia Segura da OMS importante para este esforo. Os grupos
de trabalho do programa Cirurgia Segura consideraram uma gama de potenciais
protocolos, avaliaram as evidncias de suas concluses, estimaram seus possveis
impactos e idealizaram medidas para avaliar seus efeitos no desempenho e
segurana. O programa tambm idealizou uma lista de verificao que pode ser
usada por mdicos interessados em promover a qualidade dos servios cirrgicos. Ele
refora prticas de segurana estabelecidas e assegura que etapas pr-operatrias,
transoperatrias e ps-operatrias sejam empreendidas de uma maneira eficiente
e oportuna. Muitas etapas j so aceitas como prticas de rotina em servios pelo
mundo. A meta no prescrever uma nica maneira de implementao ou criar uma
ferramenta regulatria. Mais do que isso, pela introduo de elementos- chave de
segurana na rotina operatria, as equipes poderiam maximizar a probabilidade de
melhores resultados para todos os pacientes cirrgicos sem gerar um nus excessivo
no sistema ou para os prestadores de sade.
Em quase todos os cenrios, os padres representaro mudanas em algumas
rotinas. As padronizaes poderiam, entretanto, resultar em melhoras tangveis para
o salvamento de vidas dentro da assistncia em todos os ambientes, do mais rico
16
ao mais pobre. O Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente baseia-se

no reconhecimento de que todo pas pode melhorar a segurana de sua assistncia
cirrgica.
Progresso por meio do programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

A estrutura estabelecida para a assistncia transoperatria segura em hospitais
envolve uma rotina na sequncia de eventos avaliao pr-operatria dos pacientes,
interveno cirrgica e preparao para os cuidados ps-operatrios apropriados
cada qual com riscos especficos que podem ser atenuados (Tabela I.2). Na fase properatria, a obteno do consentimento informado, a confirmao da identificao
do paciente, do stio cirrgico e do procedimento a ser realizado, a verificao da
integridade do equipamento anestsico e da disponibilidade dos medicamentos
de emergncia e a preparao adequada para eventos transoperatrios so todas
etapas suscetveis interveno. Durante a operao, o uso adequado e sensato
dos antibiticos, disponibilidade de exames por imagem essenciais, monitorizao
apropriada do paciente, trabalho de equipe eficiente, pareceres cirrgicos e
anestsicos competentes, tcnica cirrgica meticulosa e boa comunicao entre os
cirurgies, profissionais de anestesiologia e enfermeiros so todos necessrios para
assegurar um bom resultado. Aps a operao, um planejamento de assistncia
claro, uma compreenso dos eventos transoperatrios e um comprometimento com
a monitorizao de alta qualidade podem melhorar o sistema cirrgico, promovendo
assim, a segurana do paciente e melhores resultados. Reconhece-se tambm a
necessidade de pessoal treinado e recursos para funcionamento, tal como iluminao
adequada e equipamento de esterilizao. Finalmente, a cirurgia segura requer
garantia de qualidade contnua e monitoramento.
Tabela I.2 A natureza do desafio: O trabalho em equipe, anestesiologia
segura e preveno de infeco do stio cirrgico so fundamentais para
melhorar a segurana da cirurgia e para salvar vidas. Problemas bsicos
sobre infraestrutura devem ser considerados e problemas relacionados
habilidade para monitorar e avaliar quaisquer mudanas institudas devem
ser abordados.
Recursos cirrgicos e Ambiente
Pessoal treinado, gua limpa, fonte de iluminao constante, suco constante, oxignio
suplementar, equipamento cirrgico em funcionamento e instrumentais esterilizados
Preveno de infeco do stio cirrgico
Lavagem das mos
Uso apropriado e sensato de antimicrobianos
Preparao anti-sptica da pele
17
1
Cuidado atraumtico da ferida
Limpeza, desinfeco e esterilizao do instrumental
Anestesiologia Segura
Presena de um profissional capacitado em anestesiologia
Verificao de segurana das mquinas e medicamentos para a anestesiologia
Oximetria de pulso
Monitorizao da frequncia cardaca
Monitorizao da presso sangunea
Monitorizao da temperatura
Equipes cirrgicas eficientes
Melhora na comunicao
Paciente, local e procedimento corretos
Consentimento informado
Disponibilidade de todos os membros da equipe
Preparao adequada da equipe e planejamento do procedimento
Confirmao das alergias do paciente
Mensurao da Assistncia Cirrgica
Assegurao da qualidade
Reviso em dupla
Monitoramento dos resultados
18
Nem todos estes fatores podem ser resolvidos dentro do contexto do programa
Cirurgia Segura. Os recursos fsicos e econmicos dos sistemas nacionais de sade
so limitados por muitos fatores, incluindo o estado de desenvolvimento econmico.
O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas uma iniciativa de dois anos e, ainda
na fase investigativa, a equipe do programa determinou que no estaria apta a
focar as questes relacionadas aos recursos e ao dficit de infraestrutura devido ao
oramento e estrutura de tempo deste projeto. De maneira similar, apesar dos
recursos humanos serem vitais para proporcionar a sade e para a assistncia segura,
o progresso requerer tanto investimento em educao, infraestrutura e treinamento
que o xito improvvel em um futuro prximo. Alm disso, o significativo trabalho
realizado por muitos profissionais de sade que carecem de credenciais, mas que
preenchem uma importante, e mesmo vital, necessidade, particularmente em cenrios
nos quais os recursos so limitados, no deve ser minimizado; mas no existe um
consenso claro no que consiste um treinamento adequado, quanto treinamento
suficiente e sobre como medir a competncia. A ausncia de tal informao
bsica faz com que o estabelecimento de padres para treinar e credenciar se torne
excessivamente difcil e, por ltimo, deixa para que o governo e as sociedades
profissionais determinem como melhor abordar estes temas, dados seus recursos e
necessidades.
Em vista das limitaes para resolver as questes de infraestrutura e recursos
humanos, os grupos de trabalho de especialistas determinaram que a interveno
inicial mais efetiva seria estabelecer padres universais de segurana para as equipes
cirrgicas existentes e para seus trabalhos na sala de operaes. Estes padres seriam
operacionalizados pela ampla implementao de uma lista de verificao e pela
criao de medidas padronizadas bsicas nos servios cirrgicos. As caractersticas, as
estratgias e os padres de fluxo de trabalho universais do perodo perioperatrio so
crticos para a assistncia, propensos a falhas e passveis de simples aperfeioamentos.
O objetivo dos grupos de trabalho foi identificar potenciais padres para
aperfeioamento em quatro reas: equipes cirrgicas eficientes, pela promoo da
comunicao entre os membros da equipe para assegurar que cada etapa preparatria
seja cumprida de uma maneira oportuna e adequada com nfase no trabalho de
equipe; anestesiologia segura, pela monitorizao adequada do paciente e preparao
antecipada para identificar problemas anestsicos ou de ressuscitao potencialmente
letais antes que causem danos irreversveis; preveno de infeco do stio cirrgico,
por meio de anti-sepsia e controle da contaminao em todos os nveis da assistncia
ao paciente e mensurao da assistncia cirrgica, pela criao de medidas em sade
pblica para mensurar o abastecimento e os resultados bsicos na assistncia cirrgica.
O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi tambm guiado por trs princpios. O
primeiro a simplicidade. Uma lista exaustiva de padres e orientaes poderia criar
um fardo que melhoraria a segurana do paciente, mas sua compreenso seria difcil
de implementar, de transmitir e, provavelmente, enfrentaria resistncia significativa. O
19
1
apelo da simplicidade neste cenrio no pode ser exagerado. Medidas descomplicadas
sero mais fceis para instituir e podem ter profundos efeitos em vrios cenrios.
O segundo princpio a ampla aplicabilidade. O enfoque em um meio social possuidor
de recursos especficos pode mudar os tipos de questes consideradas para discusso
(p.ex. padres com o mnimo de equipamentos em cenrios pobres em recursos),
mas a meta do desafio atingir todos os ambientes e cenrios, desde os mais ricos
em recursos aos mais pobres, de maneira que todos os Estados Membros possam ser
envolvidos. Alm disso, falhas regulares ocorrem em todos os cenrios e ambientes e
so passveis de solues comuns.
O terceiro a possibilidade de mensurao. A mensurao do impacto um
componente-chave do Segundo Desafio. Medidas significativas devem ser
identificadas, mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos, e
devem ser razoveis e quantificveis pelos praticantes em todos os contextos.
Se os trs princpios de simplicidade, ampla aplicabilidade e possibilidade de
mensurao forem seguidos, a meta de implementao bem sucedida ser possvel.
Organizao do manual
Primeiro, os objetivos especficos para assistncia cirrgica segura so enumerados.
Depois, os achados de revises de evidncias e a experincia com enfoques para
satisfazer cada um dos objetivos so descritos. Finalmente, prticas potencialmente
benficas so classificadas em trs categorias com base na evidncia clnica ou na
opinio do especialista quanto capacidade para reduzir a chance de danos cirrgicos
srios, prevenveis e se improvvel que a adeso a elas introduza injrias ou custos
incontrolveis:
altamente recomendada: uma prtica que deve estar presente em toda a
cirurgia;
recomendada: uma prtica que estimulada em toda a cirurgia; e
sugerida: uma prtica que deve ser considerada em qualquer cirurgia.
Embora a reviso seja relativamente compreensvel, ela no elucida como os
resultados seriam operacionalizados. Assim, ao final da reviso de cada objetivo, a
fim de proporcionar maneiras simples para que os mdicos assegurem e melhorem
os padres de segurana, focamos nas prticas altamente recomendadas e usamos
estas para construir dois produtos: uma lista de verificao de segurana cirrgica
da OMS e um conjunto de indicadores cirrgicos recomendados para mensurao.
20
O manual, como se nota, ser refere a uma primeira edio e est passando por reviso
final e testes em stios-piloto do mundo. Entretanto, existe o amplo reconhecimento
de que todo pas pode melhorar a segurana de sua assistncia cirrgica e que este
um problema crtico de sade pblica, afetando centenas de milhes de pessoas pelo
mundo afora a cada ano. Pela criao de uma cultura de segurana, a Aliana Mundial
para a Segurana do Paciente e a OMS esto buscando a promoo de padres de
prticas que reduzam as injrias e salvem vidas.
21
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23
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SEO 2.
Dez objetivos
essenciais para a
cirurgia segura:
reviso das
evidncias e
recomendaes
A assistncia cirrgica complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser

otimizadas individualmente para os pacientes. Para minimizar a perda desnecessria
de vidas e complicaes srias, as equipes operatrias tm dez objetivos bsicos e
essenciais em qualquer caso cirrgico, apoiados pelas orientaes para a cirurgia
segura da OMS.
1. A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo.
2. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de
anestsicos, enquanto protege o paciente da dor.
3. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou
de funo respiratria que ameacem a vida.
4. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes
perdas sanguneas.
5. A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica
sabidamente de risco ao paciente.
6. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o
risco de infeco no stio cirrgico.
7. A equipe impedir a reteno inadvertida de instrumentais ou compressas nas
feridas cirrgicas.
8. A equipe manter seguros e identificar precisamente todos os espcimes
cirrgicos.
9. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a
conduo segura da operao.
10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina
sobre a capacidade, volume e resultados cirrgicos.
25
2
Objetivo 1: A equipe
operar o paciente
certo e o local
cirrgico certo
Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara, mesmo um

incidente isolado pode resultar em dano considervel ao paciente. H relatos
recorrentes e persistentes de cirurgias em locais errados, como nos pulmes e crebro
e de pacientes que tiveram o rim , a glndula adrenal, a mama ou outro rgo
removido de forma errada. A ateno que tais eventos invariavelmente atraem na
mdia mina a confiana do pblico nos sistemas de assistncia sade e nos mdicos
que proporcionam a assistncia.
Estimou-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de
1 em 50.000100.000 procedimentos nos Estados Unidos, equivalente a 1.5002.500
incidentes por ano (1,2). Em uma anlise de eventos sentinela relatados entre 1995 e
2006, a Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade observou que
apenas 13% dos eventos adversos relatados deviam-se a cirurgias em stios errados
(3). Em 2005, uma anlise de 126 casos de cirurgias em stio errado ou paciente
errado revelou que 76% foram realizadas no local errado, 13% no paciente errado
e 11% envolveram o procedimento errado. A literatura apia a suposio de que a
cirurgia em local errado mais comum em certos campos, particularmente em cirurgia
ortopdica. Em um estudo com 1.050 cirurgies da mo, 21% relataram ter realizado
pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras (4). Uma anlise dos
acionamentos de seguros para erro mdico que ocorreram aps cirurgias ortopdicas
mostraram que 68 % derivaram de cirurgias em locais errados (5).
As cirurgias em locais errados tm maior chance de ocorrer em procedimentos
bilaterais. Falhas na comunicao entre os membros da equipe e problemas de
liderana so os maiores fatores que contribuem, segundo o relato da Comisso
Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade(3). Em uma anlise separada
de 13 procedimentos no espinhais em local errado, Kwaan et al (1) mostraram que
quatro casos deveram-se a erros de planejamento operatrio e em 66% dos casos
nos quais o formulrio de consentimento foi revisado, o local ou lado no estavam
especificados. Fatores como a ausncia de imagens radiogrficas e etiquetagem
no lado errado das imagens so fatores causais de falhas em procedimentos de
coluna e ortopdicos (1,2). A cultura da organizao, a dinmica interpessoal e as
estruturas hierrquicas acentuadas na sala de operaes contribuem para erros pela
criao de um ambiente no qual as pessoas que poderiam impedir um erro relutam
em falar (6). Assim, as falhas dos sistemas contribuem para um grande nmero de
eventos de local errado. A identificao precisa do paciente e da demarcao
do stio cirrgico, o envolvimento do paciente no planejamento pr-operatrio, o
consentimento informado, a melhor comunicao entre os membros da equipe e a
melhora do trabalho de equipe e dos protocolos poderiam reduzir estes tipos de erros.
A eliminao do local errado, paciente errado e procedimento errado tem sido uma
meta da Comisso Conjunta desde 2000 (7).
A cirurgia em local errado recebeu ateno proeminente no incio do anos 90 e os
cirurgies (particularmente os ortopedistas) e as organizaes profissionais fizeram
26
tentativas para resolver esta questo. Em 1994, a Associao Ortopdica Canadense

recomendou a demarcao do local da inciso com um marcador permanente
(8). As organizaes profissionais de ortopedia assumiram o fato como uma questo
poltica e em 1998 a Academia Americana de Cirurgies Ortopdicos iniciou uma
campanha chamada assinale o local. Nesse mesmo ano, a Comisso Conjunta
coletou informao sobre eventos sentinela de cirurgias em local errado e procurou
estratgias para resolver a questo. Em 2003, a Comisso Conjunta formulou e
obrigou o uso de um protocolo universal para preveno dos erros relacionados ao
local errado, ao paciente errado e ao procedimento errado (9), o qual foi adotado por
muitas organizaes profissionais, incluindo o Colgio Americano de Cirurgies (10).
O Protocolo Universal
O protocolo universal um processo de trs etapas no qual cada uma complementar
prtica de confirmar o paciente, local e procedimentos corretos.
Etapa 1. Verificao: Consiste na verificao do paciente, local e procedimento
corretos em todas as etapas, desde o momento da deciso de operar at o momento
em que o paciente submetido cirurgia. Isto deve ser feito:
quando o procedimento marcado;
no momento da admisso ou entrada na sala de operaes;
a qualquer momento em que a responsabilidade pela assistncia ao paciente seja
transferida para outra pessoa; e
antes que o paciente deixe a rea pr-operatria ou entre na sala de procedimentos
ou cirrgica.
Sempre que possvel, a etapa empreendida com o paciente envolvido, acordado e
consciente. A verificao realizada pela etiquetagem e identificao do paciente
e durante o processo de consentimento; o local, a demarcao da lateralidade e o
procedimento so confirmados checando os registros e as radiografias do paciente.
Este um processo ativo que deve incluir todos os membros da equipe envolvidos
na assistncia ao paciente. Quando muitos membros da equipe esto envolvidos na
verificao, cada checagem deve ser realizada de forma independente. Os membros
da equipe tambm devem estar conscientes, entretanto, que o envolvimento de
mltiplos profissionais na verificao pode fazer com que a tarefa parea incmoda e
poderia levar a violaes do protocolo. A adeso ao procedimento de verificao pode
ser facilitada pelo uso de lembretes em forma de lista de verificao ou protocolos
sistemticos (11).
Etapa 2. Demarcao da lateralidade: O Protocolo Universal estabelece que o local ou
locais a serem operados devem ser demarcados. Isto particularmente importante em
casos de lateralidade, estruturas mltiplas (p.ex. dedos das mos e dos ps, costelas) e
27
2
nveis mltiplos (p.ex. coluna vertebral). O protocolo estipula que a demarcao deve
ser:
no stio operatrio ou prximo a ele; stios no-operatrios no devem ser
demarcados;
claramente visvel, sem ambiguidades e feita com um marcador permanente para
que a marcao no seja removida durante a preparao do stio (os servios de
sade podem escolher mtodos diferentes de marcao, mas o protocolo deve ser
consistente a fim de impedir qualquer ambiguidade. As orientaes da Agncia
Nacional para Segurana do Paciente no Reino Unido recomendaram o uso de uma
seta desenhada na pele e apontando para o local, pois uma cruz poderia denotar
um local que no deve ser operado e introduzir um elemento de ambiguidade (12).
A Academia Americana de Cirurgies Ortopdicos aprova o protocolo assinale
o local no qual os cirurgies escrevem suas iniciais ou nome no stio operatrio
(13).);
feita pelo cirurgio que realizar o procedimento (para fazer com que as
recomendaes sejam praticveis; entretanto, esta tarefa pode ser delegada
desde que a pessoa que v fazer a demarcao tambm esteja presente durante a
cirurgia, particularmente no momento da inciso (14).); e
concluda, na medida do possvel, enquanto o paciente esteja alerta e acordado,
pois o envolvimento do paciente importante.
Os processos de verificao e de demarcao so complementares. Intencionam
introduzir redundncia ao sistema, o que um aspecto importante na segurana.
improvvel que o uso isolado de cada um deles reduza a incidncia de cirurgias em
local errado.
Os pacientes e profissionais devem participar ativamente da verificao. A Comisso
Conjunta observa que as falhas no engajamento do paciente (ou do profissional) so
uma das causas de cirurgia em stio errado. A Comisso Conjunta publicou folhetos
informativos para os pacientes a fim de inform-los sobre seu importante papel no
impedimento de cirurgias em local errado (15); as iniciativas de conscientizao do
paciente tambm foram adotadas pela Agncia Nacional para Segurana do Paciente
no Reino Unido (16) e pela Comisso Australiana de Segurana e Qualidade em
Assistncia Sade (17).
Etapa 3. Pausa Cirrgica: A pausa cirrgica uma breve pausa antes da inciso
para confirmar o paciente, o procedimento e o local da operao. tambm uma
oportunidade para assegurar que o paciente esteja corretamente posicionado e que
quaisquer implantes necessrios ou equipamento especial estejam disponveis. A
Comisso Conjunta estipula que todos os membros da equipe estejam ativamente
envolvidos neste processo. Quaisquer preocupaes ou inconsistncias devem
ser esclarecidas nesta etapa. As verificaes durante a pausa cirrgicadevem
ser documentadas, potencialmente sob a forma de uma lista de verificao, mas
28
o Protocolo Universal deixa o modelo e a aplicao por conta das organizaes

individuais. A pausa cirrgicatambm serve para promover a comunicao entre os
membros da equipe.
A Comisso Australiana de Segurana e Qualidade em Assistncia Sade usa um
processo de cinco etapas semelhante ao Protocolo Universal para impedir cirurgias em
local errado(17):
Etapa 1: Checar se o formulrio de consentimento ou o formulrio de solicitao de
procedimento est correto.
Etapa 2: Marcar o local da cirurgia ou de outro procedimento invasivo.
Etapa 3: Confirmar a identificao com o paciente
Etapa 4: Dispensar uma pausa cirrgicana sala operatria, rea de tratamento ou
exame.
Etapa 5: Assegurar a exposio de imagens diagnsticas apropriadas e disponveis.
O consentimento parte de ambos os protocolos. a primeira etapa no protocolo
australiano e includa como documentao crtica do Protocolo Universal nos
Estados Unidos. Enquanto o consentimento est sendo obtido, o paciente deve
estar acordado, alerta e ter a capacidade de entender os detalhes e implicaes
do procedimento. O consentimento deve ser obtido em uma linguagem que o
paciente entenda ou por meio de intrprete. Deve incluir uma declarao clara do
procedimento a ser realizado e o local da operao, incluindo a demarcao da
lateralidade ou nvel (18). Pode-se abrir mo do protocolo de consentimento em casos
de emergncia com ameaa vida ou ao membro.
Os protocolos de verificao pr-operatria foram introduzidos apenas recentemente
em muitas parte do mundo. Faltam evidncias de sua eficcia na reduo da incidncia
de cirurgias em local errado, apesar de dados preliminares sugerirem que tais aes
so efetivas. A organizao Orange County Kaiser Permanente nos Estados Unidos
notou reduo na incidncia de cirurgias em local errado aps a introduo da lista
de verificao (19). Similarmente, houve uma reduo nas cirurgias em local errado
na Austrlia oriental, de dez casos relatados entre 20042005 para quatro entre
20052006 (20). Um estudo de Makary et al no hospital Johns Hopkins nos Estados
Unidos mostraram que o conhecimento da equipe sobre o local correto da operao
aumentou com o uso da lista de verificao e instrues (21). Embora as evidncias
ainda estejam sendo coletadas, os protocolos para assegurao do paciente e os
procedimentos corretos esto bem estabelecidos, so de baixo custo e recomendados
por muitas sociedades profissionais e, se seguidos com zelo e considerao, promovem
a prtica de cirurgia segura.
29
2
Recomendaes
Altamente recomendadas:
Antes da induo anestsica, um membro da equipe deve confirmar se o paciente
est corretamente identificado, geralmente de maneira verbal com o paciente
ou membro da famlia e com um bracelete de identificao ou outro mtodo
apropriado de identificao fsica. A identidade deve ser confirmada no apenas
pelo nome, mas tambm por um segundo identificador (p.ex. data de nascimento,
endereo, registro no hospital).
Um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento
informado para o procedimento e deve confirmar o stio e o procedimento corretos
no paciente.
O cirurgio que realizar a operao deve demarcar o local da cirurgia em casos
envolvendo lateralidade ou mltiplas estruturas ou nveis (p.ex. dedo da mo ou p,
leso cutnea, vrtebra). Tanto o profissional de anestesiologia como o enfermeiro
devem checar o local para confirmar que foi demarcado pelo cirurgio que realizar
a operao e confirmar a demarcao com a informao nos registros do paciente.
A demarcao no pode apresentar ambiguidade, deve ser claramente visvel e
deve geralmente ser feita com marcador permanente para que no saia durante a
preparao do stio. O tipo de marca pode ser determinado localmente (assinando,
colocando as iniciais ou fazendo uma seta no local). Uma cruz ou X devem ser
evitados, entretanto, pois isto tem sido mal interpretado como se o local no fosse
para ser operado.
Como verificao de segurana final, a equipe cirrgica deve coletivamente
verificar o paciente, local e procedimento corretos durante o tempo de pausa,
imediatamente antes da inciso cutnea. O cirurgio deve dizer em voz alta o
nome do paciente, a operao a ser realizada, o local e a lateralidade da cirurgia. O
enfermeiro e o anestesiologista devem confirmar se as informaes esto corretas.
30
Referncias
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Objetivo 2:
A equipe usar
mtodos conhecidos
para impedir danos
na administrao
de anestsicos,
enquanto protege o
paciente da dor
Em pases desenvolvidos, a anestesiologia est associada a um baixo risco de

morbidade sria ou mortalidade. Estimativas atuais de mortalidade prevenvel
associadas a anestesiologia na Austrlia e na Europa variam de cerca de 1:10.000 at
cerca de 1:185.000 (14). A taxa de mortalidade atribuvel somente anestesiologia
em pacientes saudveis submetidos a procedimentos cirrgicos menores est
provavelmente no ponto mais baixo desta cadeia. Acredita-se que as estimativas mais
altas tendem, frequentemente, a refletir as contribuies da anestesiologia para a
mortalidade em pacientes com morbidade significativa e que esto sendo submetidos
cirurgia maior. H, entretanto, poucas informaes confiveis para determinar a
verdadeira taxa de mortalidade associada anestesiologia. Entre 1997 e 1999, uma
taxa de 1: 79.509 foi relatada em uma reviso na Austrlia (5). Em uma reviso
subsequente da mesma fonte, cobrindo os anos de 2000-2002, a taxa relatada foi
de 1:56.000, a estimativa revisada baseada em melhores dados para o denominador
atribuvel introduo da codificao especfica para anestesiologia (6). Estes relatos
australianos provavelmente fornecem as melhores estimativas de mortalidade
associadas anestesiologia disponveis para qualquer nao do mundo; entretanto,
a discrepncia entre as taxas nos dois relatos indicam que a taxa de mortalidade para
os anos 90 no ficou clara e permanece assim para a maior parte do mundo. Lagasse
(7) revisou dados sobre mortalidade durante as ltimas quatro dcadas do sculo
XX e atribuiu a ampla variao nas taxas falta de padronizaes nas definies.
Sua divergncia com as informaes de que a taxa de mortalidade no tinha
diminudo foi fortemente confrontada por Cooper e Gaba (8), que discutiram se h
evidncia confivel de que a mortalidade diminuiu substancialmente entre pacientes
relativamente saudveis submetidos a procedimentos eletivos, o que era o objetivo
inicial dos esforos para a segurana do paciente em se tratando de anestesiologia.
Estimar a taxa de mortalidade devido anestesiologia algo problemtico - a maioria

dos relatos voluntrio, o denominador raramente um dado confivel, a sedao
no rotineiramente obtida, a variabilidade de casos (case mix) para a qual as figuras
so aplicadas geralmente desconhecida e no h concordncia quanto definio
de mortalidade anestsica. Mesmo quando claramente definida, pode ser difcil
separ-la de causas relacionadas cirurgia e condio subjacente do paciente.
Contudo, h boas razes para acreditar que os riscos relacionados anestesiologia
no mundo desenvolvido tm diminudo significativamente durante as duas dcadas
passadas devido a melhorias no treinamento, equipamento e medicamentos e
introduo de padres e protocolos. Padres obrigatrios de monitorizao, em
particular a oximetria de pulso e capnografia, so considerados particularmente
importantes (9,10).
33
2
Infelizmente, a mortalidade prevenvel associada anestesiologia em pases em
desenvolvimento foi estimada em 100-1.000 vezes a taxa relatada em pases
desenvolvidos. Em relatos publicados, a mortalidade associada anestesiologia foi
to alta quanto 1:3.000 no Zimbbue (11), 1:1.900 na Zmbia (12), 1:500 em Malaui
(13) e 1:150 no Togo (14). Os mtodos usados nestes estudos so comparveis e
demonstram uma sria e contnua falta segurana anestsica para cirurgia.
Padres de morbidade e mortalidade prevenveis durante anestesiologia

A mortalidade associada anestesiologia, particularmente em pases em
desenvolvimento, primariamente relacionada a duas causas: problemas nas vias
areas e anestesiologia na presena de hipovolemia. Uma substancial proporo de
mortes associadas anestesiologia no mundo desenvolvido ocorre em pacientes
obsttricas (1517); relatos da Nigria (18) e do Malaui (19) demonstram que estes
pacientes contribuem para 50% das mortes associadas anestesiologia em pases
desenvolvidos. Estes estudos tambm indicam que a tcnica deficiente e a falta
de treinamento, superviso e monitorizao contribuem para a alta mortalidade.
O potencial para que os profissionais aprendam lies sobre mortes prevenveis
limitado em muitos hospitais, pois tais eventos so pouco registrados ou formalmente
discutidos.
Estes dados inaceitavelmente altos so indicativos de uma deteriorao da situao.
Informaes da Uganda, de 2006, (20) ilustram as limitaes que os anestesiologistas
enfrentam, incluindo escassez de instalaes, equipamentos e medicamentos bsicos
e poucos mdicos anestesiologistas (13 para 27 milhes de pessoas, comparado
a 12.000 para 64 milhes no Reino Unido); consequentemente a maioria das
anestesiologias no realizada por mdicos. Esta situao parecida a de outras
partes da frica (2123). Apesar desta situao variar amplamente no mundo, os
servio de anestesiologia em muitos pases so extremamente pobres, particularmente
em reas rurais (24,25). Na maior parte, as deficincias ficam sem registro, pois h
poucas revises sistemticas das condies e das prticas anestsicas.
A mortalidade perioperatria deve-se, geralmente, combinao de fatores
relacionados aos pacientes (e suas condies mdicas subjacentes), cirurgia,
anestesiologia e gerenciamento. A fim de melhorar a segurana dos pacientes
submetidos cirurgia, os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros,
especialmente em pases em desenvolvimento. Para isto ser requerido investimento
na forma de melhorias no treinamento dos anestesiologistas, instalaes mais seguras,
equipamentos em funcionamento, suprimento adequado de drogas e oximetria de
pulso obrigatria. Os padres internacionais desempenham um importante papel
como guias do desenvolvimento dos servios de anestesiologia e devem ser adotados
pelos ministrios de sade e sociedades profissionais locais.
34
A fim de que nenhum paciente seja prejudicado pela anestesiologia, vrios objetivos
devem ser alcanados:
Os servios de anestesiologia devem se tornar mais seguros.
O treinamento e instalaes para anestesiologia devem ser melhorados em muitas
partes do mundo.
A segurana na anestesiologia obsttrica deve ser uma prioridade, j que as
pacientes obsttricas esto sob risco anestsico particularmente alto.
As definies de mortalidade anestsica padronizadas e globais devem ser
desenvolvidas.
Toda morte que pode ser prevenvel uma tragdia e as lies devem ser
aprendidas de cada circunstncia de morte durante a anestesiologia para reduo
do risco de recorrncia.
Abordagens para melhorar a segurana em anestesiologia

A anestesiologia desempenhou um papel pioneiro no movimento de segurana do
paciente e no estabelecimento de padres para prtica segura. Os anestesiologistas
foram os primeiros a codificar o conceito de segurana do paciente, lanado em
1984, no encontro inaugural em Boston (Estados Unidos) do Comit Internacional
de Morbidade e Mortalidade Prevenveis. A primeira organizao dedicada ao
conceito de segurana do paciente foi a Fundao para a Segurana do Paciente em
Anestesiologia, criada nos Estados Unidos, em 1985. Esta organizao independente
foi o resultado de um considervel esforo por parte dos profissionais mdicos
envolvidos, com o apoio das indstrias relacionadas e controladores do governo.
Os padres de monitorizao da Harvard originais para cuidados anestsicos
transoperatrios foram as primeiras padronizaes mdicas de prticas publicadas
e detalhadas (26). Elas estimularam a Sociedade Americana de Anestesiologistas a
adotar suas Padronizaes para Monitorizao Transoperatria Bsica, em 1986.
Esta iniciativa encorajou uma cascata de padres, orientaes e protocolos por grupos
e sociedades de profissionais de anestesiologia por todo mundo.
Em 1989, a Fora Tarefa Internacional para a Segurana em Anestesiologia foi
estabelecida, constituda por lderes em segurana anestsica de nove pases (27).
Aps dois anos de trabalho extensivo, a Fora Tarefa publicou os primeiros Padres
Internacionais para uma prtica segura de anestesiologia (28). O documento consistia
em quatro pginas impressas e continha um esboo dos padres gerais da profisso
e da prtica de anestesiologia e padres especficos para cuidado perianestsico e
monitorizao. Devido variao de recursos disponveis em diferentes localidades
pelo mundo, os padres de equipamentos requeridos para o cuidado pr-anestsico
e monitorizao foram classificados em trs nveis: bsico, intermedirio e timo,
para se correlacionarem realisticamente com os recursos locais disponveis. Os
conceitos de cuidado essencial e monitorizao eram universais e aplicveis em todos
35
2
os lugares, das localizaes mais isoladas e com desafios nos recursos no mundo
em desenvolvimento s capitais mais avanadas tecnolgica e economicamente.
Entretanto, a habilidade para implementar os conceitos diferiram enormemente. Foi
enfatizada a ajuda para fornecer mais anestesiologistas em reas menos favorecidas
e assegurar recursos para melhoria da qualidade e segurana da anestesiologia.
A Federao Mundial das Sociedades de Anestesiologistas adotou formalmente
estes padres internacionais em seu congresso em Haia, em junho de 1992, e
as recomendou a todas as suas sociedades membro. Em janeiro de 1993, foram
publicados os Padres Internacionais para uma prtica segura de anestesiologia
e dez documentos de apoio, como um Suplemento 7 do European Journal of
Anaesthesiology (28).
O trabalho da Fora Tarefa Internacional sustenta muito do trabalho atual da
anestesiologia segura. Em 7 de maro de 2008, durante o encontro mais recente
da Federao Mundial das Sociedades de Anestesiologistas, os padres de 1992
foram revisados e atualizados e subsequentemente aprovados pela Assemblia
Geral, no XIV Congresso Mundial de Anestesiologistas na Cidade do Cabo, frica
do Sul (29). Entretanto, mundialmente, os padres mais antigos no tinham sido,
ativamente promovidos ou apoiados. Caso se deseje o progresso da segurana dos
servios anestsicos, a ampla adoo dos padres imperativa. O principal acrscimo
aos padres internacionais prvios o requerimento da oximetria de pulso como
um componente essencial da monitorizao do paciente. A oximetria de pulso
usada quase universalmente em pases industrializados durante a administrao
de anestesiologia. Embora faltem evidncias fortes e inequvocas por meio de um
estudo clnico randomizado, poucos anestesiologistas concordariam com a falta
deste equipamento para a sade. Como isto representa um afastamento dos padres
prvios e impe um custo potencialmente substancial para os servios de sade,
justificando uma ampla reviso das evidncias para esta recomendao.
Evidncias na monitorizao com oximetria de pulso e capnografia

No h evidncias, a partir de estudos randomizados controlados, de que a oximetria
de pulso ou a capnografia tenham tido um efeito importante nos resultados da
anestesiologia (30). A avaliao de qualquer interveno de segurana, entretanto,
requer considerao no apenas sobre a frequncia de eventos adversos que possam
ser impedidos, mas tambm da potencial severidade do mesmos. A preveno de um
evento pode justificar um investimento considervel, se o evento for srio, mesmo
que seja infrequente. Alm disso, a preveno est mais facilmente justificada se os
riscos associados s medidas preventivas forem baixos. A morte ou o dano cerebral a
uma pessoa que de outro modo seria saudvel devido a um contra-tempo anestsico
inteiramente prevenvel, tal como uma desconexo do ventilador ou intubao
esofgica, catastrfico; os riscos associados oximetria de pulso e capnografia so
extremamente baixos.
36
Opinio do especialista: A comunidade de anestesiologistas conduziu a assistncia

sade em busca da segurana do paciente (8). Um exemplo fundamental da melhoria
dos sistemas a adoo da oximetria de pulso e da capnografia como padro de
assistncia em anestesiologia. Atualmente, em muitos pases , h uma gerao de
anestesiologistas que nunca trabalharam sem oximetria de pulso ou capnografia
e o uso rotineiro destas tcnicas obrigatrio pelos padres ou orientaes das
organizaes profissionais de anestesiologia em muitos pases (p.ex. o Colgio de
Anestesiologistas Australiano e da Nova Zelndia, o Colgio de Anestesiologistas
de Hong Kong, a Sociedade Malasiana de Anestesiologistas, a Sociedade Nigeriana
de Anestesiologistas, a Associao de Anestesiologistas da Gr-Bretanha e Irlanda,
a Sociedade Americana de Anestesiologistas nos Estados Unidos e a Sociedade de
Anestesiologistas do Uruguai). provvel que a oximetria de pulso e a capnografia
sejam usados em mais de 99% das anestesiologias regionais e gerais nos Estados
Unidos e Canad, muitas partes da Europa, Austrlia, Nova Zelndia e muitos
outros pases. Este nvel de adoo reflete uma convico quase universal por parte
dos anestesiologistas de que estas tcnicas contribuem substancialmente para a
assistncia anestsica segura. O fato dos padres em muitos pases diferentes serem
quase idnticos equivale a um processo Delfos extendido para estabelecer um
consenso entre especialistas. O peso da opinio de especialistas internacionais apia
profundamente o uso destas tcnicas para a segurana anestsica.
Geralmente, a conformidade s orientaes de boas prticas para assistncia sade
espordica e irregular, mesmo em sistemas altamente desenvolvidos de assistncia
sade (31); entretanto, a conformidade aos padres, orientaes e recomendaes
para o uso da oximetria de pulso e capnografia no mundo desenvolvido
virtualmente 100%. Elas no tm sido obrigadas apenas por autoridades da classe
dos anestesiologistas, mas tambm tm sido adotadas de maneira inequvoca e
incondicional pelos anestesiologistas que tenham acesso s mesmas (32). Pesquisas
informais indicam que anestesiologistas em muitas partes do mundo cancelam
procedimentos eletivos em vez de prosseguir na ausncia destes monitores. O uso
difundido da oximetria de pulso o objetivo primrio do projeto Oximetria Global,
uma colaborao entre vrias sociedades profissionais de anestesiologia e a indstria
para promover a adoo difundida da oximetria de pulso, com particular nfase em
pases em desenvolvimento. O projeto inclui a avaliao do desenho atual do oxmetro
e barreiras para sua difuso em cenrios apropriados (33). A adoo da oximetria de
pulso, pelos anestesiologistas, tem sido um exemplo incomum e impressionantemente
bem sucedido de padronizao de uma prtica na assistncia sade.
Provas controladas: Uma reviso recente de Cochrane deu nfase ao valor da oximetria
de pulso em anestesiologia (30). Os autores identificaram seis estudos de oximetria,
dois dos quais foram considerados inelegveis para incluso porque faltava um grupocontrole ou informao sobre resultados ps-operatrios relevantes. Eles concluram:
37
2
Os estudos confirmaram que a oximetria de pulso pode detectar hipoxemia ou
eventos relacionados. Entretanto, no encontramos evidncia que a oximetria
de pulso afete o resultado da anestesiologia. Os resultados objetivos e subjetivos
conflitantes dos estudos, a despeito de uma coleta intensa e metdica de dados de
uma populao relativamente extensa, indicam que o valor da monitorizao properatria com a oximetria de pulso questionvel em relao melhora confivel
dos resultados, efetividade e eficincia.
Os autores, entretanto, continuaram explicando que devido diversidade das
variveis dos resultados usados nos quatro estudos, no h dois grupos que pudessem
ser comparados diretamente por meta-anlise formal.
Assim, as concluses desta reviso no foram baseadas em uma sntese de um
conjunto substancial de dados comparveis, mas na nica prova controlada ampla
e randomizada na qual a oximetria de pulso foi avaliada, com alguma referncia a
trs estudos muito menores. Esta prova, conduzida por Moller et al (34), envolveu
20.802 pacientes e impressionante no conceito, no detalhe dos dados coletados
e no cuidado com o qual os achados foram apresentados. O estudo, entretanto,
perdeu fora ao mostrar diferenas na mortalidade associada anestesiologia entre os
grupos. Dada a taxa observada de uma morte parcialmente associada anestesiologia
por 335 pacientes, 1,9 milhes de pacientes teriam precisado mostrar uma diferena
significativa no resultado. Mesmo em enfartos do miocrdio, 500.000 tinha que
ter mostrado uma diferena nos eventos, baseado na taxa observada de 1 em 650
pacientes. Assim, os achados negativos do estudo de Moller que no revelaram
nenhuma mudana nas taxas gerais de complicaes respiratrias, cardiovasculares
ou neurolgicas estavam relacionados a resultados que teriam requerido nmeros
muito mais altos de participantes para serem detectados. Entretanto, demonstrouse um aumento de dezenove vezes na deteco de hipxia no grupo monitorado
pela oximetria (p = 0.00001), assim como um significante aumento na deteco de
intubao endobronquial e hipoventilao. Alm disso, a isquemia do miocrdio foi
detectada em metade dos pacientes quando a oximetria foi usada.
O valor terico da oximetria de pulso repousa na sua habilidade para fornecer um
aviso mais claro e mais precoce de hipxia do que aquele proporcionado pelos sinais
clnicos isoladamente. Isto pode reduzir as taxas de mortalidade e eventos hipxicos
catastrficos, mas isto provou ser infrequente demais para ser avaliado em um
estudo com apenas 20.000 pacientes. Embora os anestesiologistas ainda discordem
sobre as implicaes do estudo de Moller et al, ele confirmou sem equvocos que a
oximetria de pulso facilita a deteco precoce da hipxia. A anlise dos dados sugeriu
fortemente que a oximetria melhora os resultados tambm. Alm disso, todos os
estudos identificados demonstraram pelo menos algum benefcio com o uso do
oxmetro (Tabela II.2.1).
38
Os resultados de provas da capnografia apresentam menor clareza porque seu valor muito bvio para requerer um estudo
randomizado. A intubao esofgica e a hipoventilao so potencialmente desastrosas se no identificadas precocemente e
podem ser detectadas confivel e prontamente pelo uso do capnografia (9,42). Este no o caso com os sinais clnicos isolados.
A capnografia pode tambm facilitar a deteco de intubaco endobronquial e desconexes do circuito respiratrio (43).
Nenhum conselho de tica razovel permitiria um estudo randomizado sobre capnografia.
Tabela II.2.1 Outros estudos sobre oximetria de pulso e seus benefcios
Estudo
Benefcio
Bierman et al (35): Estudo randomizado,

duplo-cego e controlado com 35 pacientes
submetidos cirurgia cardaca
Episdios de dessaturao arterial no-detectados clinicamente foram observados em

7/15 pacientes do grupo controle e em nenhum no grupo com oximetria de pulso.
Moller et al (36): Estudo clnico randomizado,

duplo-cego com 200 pacientes adultos
submetidos cirurgia geral sob anestesiologia
geral ou regional, distribudos aleatoriamente
por oxmetro de pulso e alarmes disponveis
versus indisponveis para a equipe de
anestesiologia e equipe da sala de recuperao
A incidncia de hipoxemia foi reduzida de maneira significante no grupo disponvel,

tanto na sala de operaes quanto na sala de recuperao.
Moller et al (37): Estudo clnico randomizado,

duplo-cego com 736 pacientes submetidos a
procedimentos eletivos sob anestesiologia geral
ou regional; a oximetria foi usada durante a
anestesiologia e na unidade de cuidados psanestsicos versus em nenhum das duas
Nenhuma diferena na funo cognitiva entre os grupos
Cot et al (38): Estudos controlados (alternando

pacientes) em 152 crianas submetidas
cirurgia distribudas por dados da oximetria
de pulso e alarmes disponveis versus
indisponveis para a equipe de anestesiologia
Eventos hipxicos diagnosticados pelo oxmetro, mas no pelo anestesiologista, foram

mais comuns no grupo sem oximetria (13 versus 5: p = 0.05).
Cot et al39: Estudo clnicos randomizado,

duplo-cego com 402 pacientes peditricos em
quatro grupos: (1) oxmetro e capngrafo, (2)
apenas oxmetro, (3) apenas capngrafo e (4)
nenhum
Com o duplo-cego, os dados do oxmetro aumentaram o nmero de pacientes passando

por eventos de dessaturao importantes (31 versus 12: p = 0.003).
Com o duplo-cego, os dados capnogrficos aumentaram o nmero de pacientes com
eventos capnogrficos menores (47 versus 22: p = 0.003), mas no o nmero com
eventos capnogrficos importantes ou eventos de dessaturao. Mais pacientes passaram
por mltiplos problemas quando nem os dados do capngrafo ou os do oxmetro
estavam disponveis (23 versus 11: p = 0.04). Os autores concluram que a oximetria foi
superior ao capngrafo ou observao clnica no fornecimento de aviso precoce sobre
problemas que potencialmente ameaam a vida e que o uso de ambos os monitores, em
conjunto, reduziu de maneira significativa o nmero de problemas observados em seus
pacientes.
39
2
Cullen et al40: Estudo no-randomizado com
17.093 pacientes cirrgicos
Aps a introduo da oximetria de pulso em todas os locais onde ocorre aplicao de

anestesiologia (sem incluir a sala de recuperao), a taxa geral de admisso imprevista na
unidade de terapia intensiva e, especialmente, a taxa de admisso para descartar enfarto
do miocrdio, diminuiu de maneira significativa.
Mateer et al41: Estudo no-randomizado com

191 pacientes adultos consecutivos submetidos
a intubao endotraqueal de emergncia
Hipoxemia (saturao de O2 menor que 90%) ocorreu em 30 de 111 tentativas de

intubao no-monitorizadas versus 15 de 100 tentativas monitorizadas (p < 0.05) e a
durao de hipoxemia severa (saturao de O2 menor que 85%) foi significativamente
maior em tentativas no-monitorizados (p < 0.05).
Relato de incidentes: Em um trabalho de Cooper et. al, (44), os relatos de incidentes

identificaram falha no suprimento de oxignio para os pacientes como a causa
principal de mortalidade durante a anestesiologia. Durante a dcada passada,
as anlises qualitativas de 2.000 incidentes demonstraram uma reduo nas
paradas cardacas quando a oximetria de pulso foi utilizada (45), 9% dos quais
foram primeiramente detectados pela oximetria de pulso. Uma anlise terica do
subconjunto de 1.256 incidentes envolvendo anestesiologia geral mostraram que
somente a oximetria de pulso teria detectado 82% deles. Destes incidentes, 60%
teria sido detectado antes de que qualquer potencial para dano orgnico ocorresse.
Somente a capnografia teria detectado 55% dos 1.256 incidentes. Se tanto a
oximetria como a capnografia tivessem sido usadas em combinao, 88% dos
efeitos adversos teriam sido detectados, sendo 65% antes de danos potencialmente
permanentes (46). Uma reviso recente de 4.000 incidentes e mais de 1.200
notificaes mdico-legais relatadas por anestesiologistas na Austrlia e Nova Zelndia
no revelaram casos de dano cerebral por hipxia ou morte devido ventilao
inadequada ou tubos mal-posicionados desde a introduo da oximetria e capnografia
(10).
Dedues a partir de dados sobre mortalidade em anestesiologia: Uma anlise
dos efeitos da oximetria e da capnografia ao longo do tempo pelo Projeto Closed
Claim (Acionamentos Fechados)2 da Sociedade Americana de Anestesiologistas
demonstrou que apesar do nmero de eventos prejudiciais devido parada
respiratria ter diminudo, o nmero de efeitos cardiovasculares prejudiciais aumentou
(47). Entretanto, uma anlise separada baseada em mudanas nos padres de relatos
de incidentes indicou, que eventos hipxicos catastrficos so muito menos comuns,
atualmente, do que eram antes da introduo dos monitores (10). A anestesiologia
mais segura, nos dias atuais, do que era antes de estas tcnicas serem introduzidas,
2 O Projeto Closed Claims (Acionamentos Fechados), da Sociedade Americana de Anestesiologia,

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para identificar as maiores reas de perda, tipos de danos e estratgias para preveno (http://depts.
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40
particularmente no mundo desenvolvido, onde a oximetria e a capnografia so usadas

com cerca de 100% de aceitao.
Outras consideraes sobre oximetria e capnografia: Um elemento chave da oximetria
de pulso e capnografia sua segurana. Embora ambos os monitores possam fornecer
informao equivocada devido a problemas tcnicos, isto incomum. No estudo de
Moller et al, por exemplo, isso ocorreu em 2% dos casos. Experincia e treinamento
permitem que a maioria dos problemas deste tipo sejam identificados e corrigidos.
O uso destes aparelhos requer uma compreenso dos processos patolgicos e
psicolgicos relevantes que levam s modificaes que eles indicam. Suas limitaes e
a possibilidade de leituras incorretas ou com a presena de artefatos tambm devem
ser compreendidas. Por exemplo, no Reino Unido, muitos mdicos e enfermeiros
so inadequadamente preparados para interpretar, de forma precisa, as leituras da
oximetria (48). Os usurios tambm devem saber como responder efetivamente
se a saturao de oxignio cair, por exemplo, com a administrao de oxignio
suplementar. Qualquer mdico capacitado para anestesiologia segura, devem estar
aptos a incorporar uma das tcnicas ou ambas dentro de sua prtica em um curto
perodo.
Embora o custo da oximetria de pulso ter cado dramaticamente ao longo dos
ltimos vinte anos, as preocupaes com as despesas e limitaes nos recursos esto
vinculadas. Os oxmetros apresentam, relativamente, , baixo custo (p.ex. menos de
US$ 1.000) e podem se tornar muito mais baratos em diversos locais, como na China,
onde esto disponveis a uma frao deste preo. Quando calculado pela vida til da
mquina e pelo nmero de pacientes nos quais pode ser usado, este simples aparelho
de monitorizao torna-se extremamente rentvel. Alm disso, danos decorrentes de
contra-tempos anestsicos no so livres de custo e um nico erro prevenido com a
oximetria de pulso justifica seu custo inicial.
Os aparelhos em si tm excelentes sadas sonoras e visuais, so confiveis, e fortes
e no requerem muita manuteno. Os cabos com o sensor digital, entretanto, so
facilmente danificados e sua reposio representa uma proporo relativamente alta
do custo total do oximetria. No fcil calcular o custo por paciente pelo uso da
oximetria de pulso, mas provvel que o custo dos cabos com sensor ao longo do
tempo seja igual ou maior que o custo do prprio aparelho. So necessrios cabos
com sensor resistentes e confiveis. O custo da capnografia um tanto mais alto e a
manuteno um pouco mais desafiante que a da oximetria.
Concluso: O uso obrigatrio da oximetria de pulso e capnografia no mundo
desenvolvido resistiram a prova do tempo. Em cenrios com recursos limitados, o
tema algo menos claro devido aos argumentos sobre prioridades para os fundos de
assistncia sade. O peso esmagador da evidncia a de que essas tcnicas juntas
melhoram a segurana, mas parece mais provvel que muito do ganho possa ser
41
2
obtido pela oximetria isolada. A oximetria parece proporcionar aviso precoce em uma
variedade maior de situaes do que o capngrafo46. Ela alertar os mdicos sobre
problemas em toda situao que seria detectada pelo capngrafo, talvez mais tarde,
mas certamente a tempo para que uma ao seja tomada. Ao contrrio, h muitas
situaes nas quais a oximetria potencialmente salva a vida e nas quais a capnografia
isolada poderia no ser til. Finalmente, a oximetria apresenta menor custo e a
manuteno de oxmetros mais fcil que a de capngrafos.
Preparao e aplicao de anestesiologia

A proviso de anestesiologia segura depende de uma preparao cuidadosa, a qual
facilitada por enfoques sistemticos na reviso do paciente, de mquinas, de
equipamentos e de medicamentos. Isto est idealmente baseado em uma verificao
formal do sistema de anestesiologia. Alm do pessoal envolvido na aplicao da
anestesiologia, o sistema de anestesiologia inclui:
qualquer mquina ou aparato que proporcione gases, vapores, anestesiologia
local ou agentes anestsicos endovenosos para induzir e manter a anestesiologia;
qualquer equipamento necessrio para assegurar as vias areas;
quaisquer aparelhos de monitorizao necessrios para a manuteno da avaliao
contnua do paciente; e
o(a) prprio (a) paciente, corretamente identificado, consciente e avaliado no properatrio.
Na preparao anestsica, o sistema de anestesiologia deve ser checado antes de
cada anestesiologia, antes do incio de cada dia de operaes e aps qualquer
reparo ou manuteno do equipamento ou introduo de novo equipamento
.A Figura 2.1 mostra uma lista universalmente aplicvel das verificaes a serem
feitas antes de anestesiologiar qualquer paciente. Se os itens desta lista estiverem
disponveis e funcionando corretamente antes de todas as anestesiologias, muitos
contra-tempos podem ser impedidos e vidas sero salvas. Verificaes adicionais a
serem empreendidas antes do primeiro caso do dia dependero do nvel de recursos
disponveis e devem ser decididas localmente.
Geralmente, a anestesiologia administrada na sala de operaes, mas pode ser
requerida nas unidades de terapia intensiva, departamentos de emergncia ou
outros locais, tais como clnicas de radiologia. H requisitos claros para as provises
dos servios seguros de anestesiologia e enfoques recomendados para a compra de
equipamento. Mesmo que haja limitaes financeiras, a manuteno das salas de
operaes e equipamentos, assim como o suprimento de medicamentos e de outros
materiais de consumo so responsabilidades da administrao do servio de sade.
42
Figura 2.1 Lista de verificao de segurana cirrgica proposta antes de qualquer anestesiologia
Nome do paciente
Nmero
Procedimento
Local
Verifique os fatores de risco do paciente

(em caso afirmativo circule e anote)
ASA 1 2 3 4 5 E
Via area (classificao de Mallampati)
Classe 1
Classe 2
Risco de aspirao?
Alergias?
Exames anormais?
Medicamentos?
Co-Morbidades?
Classe 3
Classe 4
Data de nascimento
Verifique os recursos
Via area
Mscaras
Vias areas
Laringoscpios (funcionando)
Tubos
Guias para intubao traqueal (bougies)
Respirao
Escapes (um fluxo de gs fresco de 300 ml/min
mantm uma presso de >30 cm H2O)
Cal sodada (cor, se presente)
Sistema circular (dois bales de teste, se
presente)
No suco
No Drogas e aparelhos
Cilindro de oxignio (cheio e fechado)
Vaporizadores (cheio e ajustado)
Gotejadores (segurana endovenosa)
Drogas (etiquetadas, vinculadas anestesiologia
endovenosa total)
No Sangue e fluidos disponveis
Monitores: alarmes ligados
Umidificadores, aquecedores e termmetros
No
No Emergncia
Assistente
Adrenalina
Suxametnio
Balo auto-inflvel
Mesa de Mayo inclinvel
Presente em
funcionamento
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
43
2
Instalaes: A sala operatria deve ser de tamanho apropriado, bem iluminada,
conforme as normas relevantes de segurana eltrica e ir de encontro aos requisitos
de planejamento de forma a minimizar os riscos de incndio, exploso e eletrocuo.
Tanto a eletricidade, quanto a gua potvel devem ser sempre fornecidas e um
gerador eltrico de reserva deve estar imediatamente disponvel. Um programa
de manuteno deve ser estabelecido em cada hospital. Todos os equipamentos
anestsicos e auxiliares devem ser inspecionados regularmente por pessoal qualificado,
assim como o registro da manuteno. Idealmente, a manuteno de rotina no deve
interromper os servios clnicos.
Deve-se estocar, de forma segura, os medicamentos, particularmente os opiides e
tambm o o equipamento anestsico. necessria uma geladeira para estocagem de
frmacos, como o suxametnio. As medidas para controle de infeco so necessrias
para assegurar que materiais ou agentes potencialmente infectantes no sejam
transferidos entre pacientes ou equipe. Estes devem incluir o equipamento respiratrio
(p.ex. filtros descartveis para proteo do paciente e dos circuitos), seringas,
conjuntos de bomba infusora para administrao e criotubos para drogas de mltiplas
doses. As prticas asspticas devem ser seguidas para procedimentos mdicos, tais
como anestesiologia espinhal ou insero de cateter venoso central.
Onde quer que a anestesiologia obsttrica seja realizada, deve ser disponibilizada uma
rea separada para avaliao e ressuscitao de recm nascidos, incluindo oxignio,
aparato para suco, tomadas eltricas, uma fonte de aquecimento e equipamento
para manejo das vias areas e ressuscitao do recm nascido.
Deve haver concordncia sobre as normas de funcionamento das salas de operaes.
Isto deve incluir detalhes sobre a composio e organizao dos mapas cirrgicos.
Ainda, essencial um sistema de arquivamento (em papel ou eletrnico) para
anestesiologia e cirurgia.
O equipamento anestsico: Um sistema ou mquina de aplicao de anestesiologia
uma parte vital do sistema, mas no pode funcionar com segurana por conta
prpria. A presena de um anestesiologista capacitado e a disponibilizao de
aparelhos para a monitorizao do paciente so mandatrios para a aplicao segura
de anestesiologia. O equipamento de anestesiologia deve ser apropriado para toda
a variedade de pacientes tratados dentro do servio de sade. Alm disso, deve
funcionar efetivamente no ambiente local.
A anestesiologia pode ser aplicada endovenosamente, usando-se agentes como a
quetamina, ou por inalao de uma mistura de gases volteis, como o halotano ou
o isoflurano. Os gases anestsicos podem ser aplicados atravs de equipamentos de
fluxo contnuo (p.ex. uma mquina de Boyles), que depende do suprimento de gases
comprimidos ou pelo equipamento draw over ( p.ex. um sistema Epstein Macintosh
44
Oxford [EMO]), que usa o ar ambiente com adio de oxignio. Em ambos os sistemas,
necessrio um vaporizador para aplicar uma concentrao precisa do agente voltil.
Em hospitais com suprimentos de gs comprimido pouco confivel, as mquinas de
anestesiologia de fluxo contnuo no podem funcionar com segurana; nesta situao,
o equipamento draw over ou mquinas baseadas em concentradores de oxignio tm
vantagens considerveis. Quando as mquinas para anestesiologia so compradas,
o ambiente local deve ser levado em considerao para assegurar que a mquina
funcionar corretamente e que pode ser reparada ou receber manuteno.
Suprimentos de gs em anestesiologia: O oxignio essencial para quase toda
anestesiologia e deve estar prontamente disponvel durante a induo, manuteno
e recuperao. Da mesma forma, muitos pacientes requerem oxignio adicional
no ps- operatrio. O oxignio pode ser fornecido para as salas de operao em
cilindros ou via gasodutos a partir de um ponto central de distribuio de oxignio.
Os sistemas de oxignio do hospital devem estar fundamentados em um maquinrio
de oxignio lquido, grandes cilindros em bancos centrais ou concentradores de
oxignio. Qualquer que seja o sistema usado, deve haver um mtodo para confirmar
que os suprimentos de oxignio sejam adequados antes do incio da anestesiologia.
Deve sempre haver uma fonte de oxignio de reserva, como um cilindro reserva. Os
gasoduto para gases de uso mdico, conectores, reguladores de presso e unidades
terminais devem ir de encontro a padres nacionais de identificao, construo e
instalao. Devem ser seguidas todas as regulaes de segurana para a preparao,
estocagem, identificao e uso de gases de uso mdico, drogas anestsicas e
materiais relacionados. Onde quer que os gases anestsicos sejam usados, sistemas de
neutralizao dentro do circuito respiratrio devem estar posicionados para reduzir o
risco de exposio prolongada.
Quando os concentradores de oxignio so instalados, os usurios devem estar
conscientes que a frao de ar inspirado (FiO2) fornecida pode variar entre 0,93 e
0,99. Os concentradores se diferenciam em tamanho: alguns so capazes de suprir
todo hospital, enquanto outros so idealizados para ser uma fonte de oxignio para
uma nica mquina.
O ar comumente usado durante a anestesiologia. O ar medicinal normalmente
suprido por um gasoduto a partir de um suprimento comprimido central e
frequentemente usado para vrios outros motivos nas salas operatrias (p.ex. para
ferramentas eltricas e torniquetes) alm da anestesiologia. O ar ambiente usado em
anestesiologia draw over.
O xido nitroso um gs analgsico frequentemente usado em anestesiologia. Ele
fornecido na forma de lquido em cilindros altamente pressurizados e se vaporiza para
formar o gs respirado durante a anestesiologia. O xido nitroso sempre usado com
oxignio. As mquinas de anestesiologia devem ser idealizadas de forma que seja
45
2
impossvel administrar uma mistura hipxica de xido nitroso. Em muitos pases, o
xido nitroso caro. Ele no frequentemente usado em anestesiologia moderna e
no classificado como um gs essencial. Em situaes de recursos limitados, mais
seguro eliminar completamente o xido nitroso.
Monitorizao: O equipamento para monitorizao pode ser integrado dentro da
mquina anestsica ou ser disponibilizado como mdulos separados. Um monitor
pode apresentar vrios parmetros ou ter uma nica funo. Os monitores so
complexos, com componentes eletrnicos delicados que so sensveis ao calor, poeira,
vibrao, movimentos repentinos e manipulao brusca.
O componente mais importante da monitorizao a presena contnua de um
anestesiologista treinado, cuja percia aumentada pela informao fisiolgica
mostrada nos aparelhos de monitorizao. Alm da monitorizao, observao
clnica contnua e cuidadosa necessria, pois o equipamento pode no detectar
deteriorao clnica to rapidamente quanto um profissional qualificado.
O oxignio suplementar tambm essencial para todos os pacientes submetidos
anestesiologia geral e o anestesiologista deve verificar a integridade deste suprimento.
Idealmente, a concentrao do oxignio inspirado monitorizada ao longo da
anestesiologia com um instrumento embutido a um sistema de alarme que dispara
em baixas concentraes de oxignio. Isso assegura que o paciente esteja protegido
contra falhas no suprimento de oxignio ou contra o fornecimento de uma mistura de
gs hipxica. Sistemas integrados e prova de falhas, por exemplo, juntas de cisternas
e conexes de mangueiras, devem ser usados para impedir falhas na conexo das
fontes de gs. Como medida adicional, a oxigenao dos tecidos tambm deve ser
monitorizada continuamente por monitor quantitativo de oxigenao sangunea (p.ex.
oximetria de pulso). Isso fornece um sistema secundrio para assegurar que o paciente
no fique hipxico durante a cirurgia. Um sistema repetitivo como este essencial,
pois a consequncia da hipxia pode ser catastrfica. A hipxia altamente evitvel
com planejamento cuidadoso e monitorizao. A iluminao adequada e exame fsico
do paciente tambm podem proporcionar pistas visuais de hipxia, pois permitem
observao dos lbios e leitos ungueais.
Assim como a adequao das vias areas, da respirao e da circulao so essenciais
para aplicao segura da anestesiologia, a monitorizao contnua extremamente
importante. Os dois primeiros podem ser alcanados, no mnimo, pela observao e
auscultao ou pelo uso de estetoscpio precordial, pr-traqueal e esofgico. Quando
usado um circuito respiratrio, o balo reservatrio tambm pode ser observado.
O posicionamento correto do tubo endotraqueal pode ser confirmado, assim como
a adequao da ventilao, pelo aspecto da forma da onda (frequncia, amplitude)
e pela concentrao do gs carbonnico expirado fornecida pelo capngrafo.
Quando a ventilao mecnica usada, alarmes de desconexo so essenciais para
impedir desconexo catastrfica do paciente do ventilador. A circulao facilmente
46
monitorada pela palpitao, auscultao, pelo aspecto da forma da onda do pulso

(frequncia, amplitude) ou pelo traado do eletrocardiograma. A oximetria de pulso
tem o benefcio adicional de monitorizao contnua tanto da perfuso tecidual
quanto da frequncia cardaca. A presso do sangue arterial proporciona uma medida
da adequao da circulao perifrica. Pode ser simplesmente medida com um
aparelho de presso em intervalos regulares (geralmente a cada 5 minutos pelo menos
e com mais freqncia, se indicado por circunstncias clnicas). Mensuraes contnuas
e demonstraes da presso arterial, usando-se monitorizao invasiva, tambm
podem ser necessrias em certas circunstncias.
Os mecanismos homeostticos para manuteno da temperatura corporal so
frequentemente minimizados durante a anestesiologia. A hipotermia pode aumentar
o risco de infeco e causar problemas de hipocoagulao. A hipertermia pode ser
um dos primeiros sinas de uma reao a medicamentos ou anestsico. Uma maneira
de medir a temperatura corporal um importante componente da monitorizao do
paciente e deve ser usada em intervalos frequentes quando clinicamente indicado,
como em operaes prolongadas ou em crianas de pouca idade.
Finalmente, a profundidade da anestesiologia deve ser regularmente avaliada ao longo
da operao para assegurar nveis apropriados de controle da dor e sedao. Isto inclui
uma avaliao do estado de paralisia quando agentes bloqueadores neuromusculares
so usados.
Equipamento auxiliar e medicamentos: Alm dos aparatos anestsicos, o equipamento
auxiliar e os medicamentos so necessrios para manejar as emergncias
como trauma, eclmpsia, parada cardaca e hipertermia maligna. Os aparelhos
para aquecimento do paciente, os aquecedores de fluidos endovenosos e os
acolchoamentos especiais para sustentar os pacientes durante a cirurgia e melhoram
a qualidade da assistncia. Uma balo respiratrio auto-inflvel necessrio em
caso de falhas no fluxo do gs. As unidades para assistncia s crianas devem
ter equipamentos peditricos especiais, incluindo equipamentos de raio X e
ultrassonografia.
Os hospitais devem assegurar a manuteno de suprimentos adequados de drogas
anestsicas. A Tabela II.2.2 fornece orientao para tais materiais e equipamentos, mas
cada servio de sade deve ter orientaes relevantes a seus ambientes. As drogas
devem ser corretamente estocadas, etiquetadas com idioma local e usadas antes da
data de validade. Mtodos seguros de administrao de drogas devem ser praticados
por toda equipe (ver Objetivo 5).
47
2
Tabela II.2.2 Guia de infraestrutura, suprimentos e padres de anestesiologia em trs nveis de servios de
assistncia sade
Nvel 1 Hospital pequeno ou centro
de sade
(Devem cumprir pelo menos os
padres de anestesiologia altamente
recomendados)
Nvel 2 Hospital distrital ou estadual Nvel 3 Hospital de referncia

(Devem cumprir pelo menos os
padres de anestesiologia altamente
recomendados e recomendados)
Hospital distrital ou estadual (p.ex. com

Hospital rural ou centro de sade com
100-300 leitos) e salas de operao amplas
pequeno nmero de leitos (ou localizao
ou menores, adequadamente equipadas
urbana em uma rea extremamente
desfavorecida); sala de operaes
Tratamento a curto prazo de 95-99% das
escassamente equipada para procedimentos
condies mais importantes que ameaam
a vida
menores
Fornece medidas de emergncia no
tratamento de 90-95% dos casos de
trauma e obsttricos (excluindo cesarianas)
Encaminhar outros pacientes (por exemplo,
trabalho de parto obstrudo,obstruo
intestinal) para manejos adicionais em um
nvel de complexidade maior
48
(Devem cumprir os padres

de anestesiologia altamente
recomendados,recomendados e
sugeridos)
Um hospital de referncia com 300-1000
ou mais leitos e instalaes para tratamento
intensivo bsico. Os objetivos do tratamento
so os mesmos para o nvel 2 com o
acrscimo de:
Ventilao na sala operatria e na unidade
de terapia intensiva Intubao endotraqueal
prolongada
Assistncia ao trauma torcico
Tratamento hemodinmico e inotrpico
Manejo do paciente na unidade de terapia
intensiva bsica e monitorizao por at
1 semana: todos os tipos de casos, mas
possivelmente com condies limitadas
para:
Falncia mltipla de rgos
Hemodilise
Cirurgia neurolgica e cardaca complexa
Parada respiratria prolongada
Assistncia metablica ou monitorizao
Procedimentos essenciais
Parto normal
Evacuao uterina
Circunciso
Reduo, inciso e drenagem de hidrocele
Sutura de ferida
Controle de hemorragia com bandagem
compressiva
Debridamento e bandagem de feridas
Reduo temporria de fraturas
Limpeza ou estabilizao de fraturas abertas
ou fechadas
Drenagem torcica (possivelmente)
Drenagem de abscesso
O mesmo do nvel 1 com os seguintes
acrscimos:
O mesmo do nvel 2 com os seguintes
acrscimos:
Cesariana
Laparotomia (no para obstruo intestinal
geralmente)
Amputao
Reparo de hrnia
Ligadura de trompas
Tratamento de fraturas fechadas e aplicao
de gesso Paris
Cirurgia ortopdica aberta aguda: p.ex.
fixao interna de fraturas
Operaes oftalmolgicas, incluindo
extrao de catarata
Remoo de corpos estranhos: p.ex. das
vias areas
Ventilao e manejo das vias areas de
emergncia de pacientes encaminhados,
tais como os com injrias cabea e trax
Cirurgia facial e intracraniana

Cirurgia intestinal
Cirurgia peditrica e neonatal
Cirurgia torcica
Cirurgia oftalmolgica extensa
Cirurgia ginecolgica extensa, p.ex., reparo
vsico-vaginal
Pessoal
Pessoal
Pessoal
Equipe de paramdicos ou anestesista

(incluindo aquele em treinamento em
servio) que podem ter outras funes
tambm
Parteira
Um ou mais profissionais de anestesiologia

capacitados
Mdicos do distrito, clnico snior,
enfermeiros, parteiras
Especialistas convidados, cirurgio
residente, obstetra ou ginecologista
Clnicos e especialistas em anestesiologia e

cirurgia
Drogas
Drogas
As mesmas do nvel 1, mas tambm:
Drogas
As mesmas do nvel 2 com os seguintes
acrscimos:
Quetamina 50 mg/ml injeo

Lidocana 1% ou 2%
Diazepam 5 mg/ml injeo, 2 ml ou
midazolam 1 mg/ml injeo, 5 ml
Petidina 50 mg/ml injeo, 2 ml
Morfina 10 mg/ml, 1 ml
Epinefrina (adrenalina) 1 mg
Atropina 0.6 mg/ml
Anestsico inalatrio apropriado se houver
vaporizador disponvel
Tiopental 500 mg/g em p ou propofol

Brometo de suxametnio 500 mg em p
Pancurnio
Neostigmina 2.5 mg injeo
ter, halotano ou outro anestsico inalatrio
Lidocana pesada 5% soluo espinhal, 2 ml
Bupivacana pesada ou pura 0.5%, 4 ml
Hidralazina 20 mg injeo
Furosemida 20 mg injeo
Dextrose 50% 20 ml injeo
Aminofilina 250 mg injeo
Efedrina 30/50 mg ampolas
Hidrocortisona
(?) xido nitroso
Propofol
xido nitroso
Vrios agentes bloqueadores
neuromusculares modernos
Vrios anestsicos inalatrios modernos
Vrios agentes inotrpicos
Vrios agentes antiarrtmicos endovenosos
Nitroglicerina para infuso
Cloreto de clcio 10% 10 ml injeo
Cloreto de potssio 20% 10 ml Injeo para
infuso
49
2
Equipamentos: desembolso de capital Equipamentos: desembolso de capital Equipamentos: desembolso de capital
Bales respiratrios auto-inflveis com
mscaras adulto e peditrico
Suco acionada por pedal
Estetoscpio, esfignomanmetro,
termmetro
Oxmetro de pulso
Concentrador de oxignio ou tanque de
oxignio e um vaporizador draw over
com mangueiras
Laringoscpios, guias para intubao
traqueal (bougies)
50
Sistemas completos de anestesiologia,

ressuscitao e manejo de vias areas
incluindo:
Fontes confiveis de oxignio
Vaporizador(es)
Mangueiras e vlvulas
Traquias ou balo para inflar os pulmes
Mscaras faciais (tamenhos 00-5)
rea de trabalho e armazenagem
Sistema de anestesiologia peditrica
Alarme de falha no suprimento de oxignio;
analisador de oxignio
Conjuntos de ressuscitao adulto e
peditrico
Oxmetro de pulso, sondas de reserva,
adulto e peditrico*
Capngrafo*
Desfibrilador (um por sala operatria ou
unidade de tratamento intensivo)*
Monitor de eletrocardigrafo*
Laringoscpio, lmina Macintosh 1-34
Concentrador (es) de oxignio (cilindro)
Suco eltrica ou por pedal
Bolsa infusora de presso endovenosa
Conjuntos de ressuscitao adulto e
peditrico
Pina de Magill (adulto e criana), estilete
de intubao ou guias para intubao
traqueal (bougie)
Agulhas espinhais 25G
Estimulador de nervo
Monitor de presso sangunea no-invasivo
automtico
Os mesmos do nvel 2 com esses acrscimos

(para cada sala de operaco ou leito de
unidade de terapia intensiva, exceto onde
indicado):
Monitor de eletrocardigrafo*
Ventilador de anestesiologia, fonte confivel
de energia eletrica com interrupo manual
Bombas de infuso (duas por leito)
Bolsa de presso para infuso endovenosa
Suco eltrica ou pneumtica
Analisador de oxignio*
Termmetro (sonda de temperatura*)
Manta para aquecimento eltrica
Aquecedor eltrico
Incubadora para recm-nascidos
Mscara larngea tamanhos 2, 3, 4 (trs
conjuntos por sala de operao)
Guias para intubao traqueal (bougies),
adulto e criana (um conjunto por sala de
operao)
Analisador de agente anestsico (gs e
vapor)
Monitores de profundidade anestsica esto
sendo cada vez mais recomendados para
pacientes sob alto risco de despertar, mas
no esto no padro de muitos pases.
Equipamento: descartvel
Luvas para exame

Equipamento para infuso endovenosa e
injeo de drogas
Cateteres de suco tamanho 16 FG
Equipamento de suporte para vias areas
(tubos), incluindo tubos traqueais
Cnulas de Guedel (oral) e nasofarngea
Eletrodos de eletrocardigrafo
Equipamento endovenoso (fluidos mnimos:
salina normal, Ringer lactato e dextrose 5%)
Conjunto de transfuso peditrica
Cateteres de suco tamanho 16 FG
Luvas estreis tamanhos 6-8
Tubos nasogstricos tamanhos 10-16 FG
Cnulas de Guedel (oral) tamanhos 000-4
Tubos traqueais tamanhos 3-8.5 mm
Agulhas espinhais tamenhos 22 G and 25G
Baterias tamanho C
Os mesmos do nvel 2 com esses acrscimos:

Circuitos ventilatrios
Sugador Yankauer
Conjunto de transfuso para bombas de
infuso endovenosa
Descartveis para mquinas de suco
Descartveis para capnografia, analisador
de oxignio, de acordo com as
especificaes do fabricante:
Cateteres venosos para amostras
Coletores de gua
Conectores
Elementos de filtragem e pilhas
* prefervel combinar essas modalidades de monitorizao em uma unidade. Adaptado em parte de 28, 49
Padres de infraestrutura, suprimentos e assistncia: A OMS estabeleceu uma lista

de equipamentos necessrios para ressuscitao, assistncia grave e anestesiologia
e cirurgia de emergncia em pases com oramento para sade reduzido. Isso
atualizado pela Tabela II.2.2. O modelo de trs nveis leva em considerao o fato
de que a disponibilidade de equipe e equipamento deve estar de acordo com as
necessidades da populao servida pelo tipo de hospital e que deve estar dentro dos
limites de recursos disponveis e que nem todos os servios podem proporcionar todos
os tratamentos.
Nas unidades menores, muitos procedimentos cirrgicos bsicos so realizados sob
anestesiologia local. Operaes de emergncia (principalmente cesarianas e outros
procedimentos obsttricos) so frequentemente realizadas com o uso de quetamina
ou anestesiologia regional sem acesso adequado a instalaes ou equipamento de
anestesiologia. Algumas vezes, a anestesiologia fornecida sob a superviso do
cirurgio que o profissional de sade mais altamente qualificado disponvel. Apesar
do problema fundamental dos recursos, todos os servios de sade devem se esforar
para ir de encontro aos padres altamente recomendados da OMS, listados abaixo.
Tambm devem trabalhar na busca de um maior nmero de padres recomendados
possvel.
Em considerao formulao de padres e aos requisitos para equilibrar os recursos
e necessidades, as autoridades e administradores de sade devem alinhar os padres
altamente recomendados, recomendados e sugeridos aos trs nveis de
servios esboados na Tabela II.2.2. Para cada nvel de instalao, desejvel exceder
o padro aplicvel de anestesiologia. Em localidades com bons recursos e com
instalaes que apresentam bom funcionamento, os profissionais devem estar aptos a
exceder os padres de anestesiologia recomendados.
51
2
Recomendaes
O primeiro e mais importante componente da assistncia perianestsica a
presena contnua de um anestesista qualificado e vigilante. Se uma emergncia
requerer a ausncia breve e temporria do anestesista principal, deve-se comparar
a ameaa de uma emergncia ao risco da condio do paciente anestesiologiado
e selecionar o mdico deixado como responsvel pela anestesiologia durante a
ausncia temporria.
Oxignio suplementar deve ser fornecido a todos os pacientes submetidos
anestesiologia geral. A oxigenao tecidual e perfuso devem ser continuamente
monitorizadas usando um oxmetro de pulso com alarme sonoro varivel, alto o
suficiente para ser ouvido por toda sala de operao.
A adequao das vias areas e ventilao devem ser monitorizadas continuamente
pela observao e auscultao. Sempre que a ventilao mecnica seja empregada,
um alarme de desconexo deve ser usado.
A circulao deve ser monitorizada continuamente pela auscultao ou palpao
dos batimentos cardacos ou pela apresentao da frequncia cardaca em um
monitor cardaco ou oxmetro de pulso.
A presso arterial sangunea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e
com mais frequncia se indicado pelas circunstncias clnicas.
Um mtodo de mensurao da temperatura corporal deve estar disponvel e
usado em intervalos regulares quando clinicamente indicado (p.ex. anestesiologia
prolongada ou complexa, crianas).
A profundidade da anestesiologia (nvel de conscincia) deve ser avaliada
regularmente por observao clnica.
Recomendadas:
A concentrao de oxignio inspirado deve ser monitorizada ao longo da
anestesiologia com um instrumento embutido a um alarme para baixas
concentraes de oxignio. Alm disso, um dispositivo de proteo contra o
fornecimento de mistura de gases hipxica e um alarme para falhas no suprimento
de oxignio devem ser usados.
Mensuraes contnuas e demonstraes da forma da onda e da concentrao
(capnografia) do gs carbnico expirado devem ser usados para confirmar o
posicionamento correto de um tubo endotraqueal e tambm a adequao da
ventilao.
As concentraes dos agentes volteis devem ser mensuradas continuamente,
assim como os volumes de gases inspirados e expirados.
Um eletrocardiograma deve ser usado para monitorizar a frequncia e o ritmo
cardaco.
Um desfibrilador cardaco deve estar disponvel.
52
A temperatura corporal deve ser mensurada continuamente em pacientes nos quais

se preveja, se pretenda ou se suspeite de alguma mudana. Isso pode ser realizado
pela mensurao da temperatura de maneira eletrnica e contnua, se disponvel.
Um estimulador de nervos perifricos deve ser usado para avaliar o estado de
paralisia quando so fornecidas drogas bloqueadoras neuromusculares.
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Referncias
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Objetivo 3:
A equipe
reconhecer e
estar efetivamente
preparada para perda
de via area ou de
funo respiratria
que ameacem a vida
A assegurao das vias areas de um paciente submetido anestesiologia geral o

evento isolado mais crtico durante a induo anestsica. A reduo do tnus das
vias areas superiores resulta em colapso da via area e a diminuio dos reflexos
protetores expem o paciente ao risco de aspirao. Alm disso, a maioria dos
anestsicos reduz o impulso respiratrio e a administrao de relaxantes musculares
em doses clnicas causa paralisia completa, impedindo que os pacientes respirem por
conta prpria. Nesta situao, o paciente anestesiado fica extremamente vulnervel
hipxia e completamente dependente da anestesiologia profissional para a
manuteno das vias areas e da ventilao. No passado, os resultados adversos
associados a eventos respiratrios foram os maiores tipos de injria no Projeto Closed
Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas (1).
Ventilao inadequada, intubao esofgica, intubao traqueal difcil e aspirao
foram os mecanismos mais comuns de resultados adversos relacionados respirao
(24). A falta de habilidade para manter a oxigenao em um paciente uma das
situaes mais temidas em anestesiologia. O manejo inadequado de uma via area
bloqueada, incluindo a identificao inadequada de seu risco, continua a contribuir
para a preveno da mortalidade associada anestesiologia em todo o mundo.
Incidncia de dificuldades e falhas no manejo das vias areas

Um fracasso na obteno de via area foi definido pela ocorrncia de trs tentativas
fracassadas de intubao orotraqueal por um praticante hbil ou pela falha na
manuteno de uma saturao aceitvel de oxignio (geralmente 90%) em um
paciente que de outra maneira seria normal5. Apesar de as falhas para assegurar
as vias areas serem infrequentes em boa parte do mundo desenvolvido, elas
podem ter consequncias catastrficas para o paciente. A mortalidade originada
de procedimentos relacionados anestesiologia frequentemente pode-se dever
falha para reconhecer e resolver os problemas das vias areas e da ventilao que
comprometem a oxigenao do paciente. Embora muitas estratgias possam ser
usadas para manejar uma via area difcil tais como mscaras para ventilao,
insero de uma mscara larngea, intubao endotraqueal, intubao por fibra tica
e, nos casos mais extremos, criao de uma via area cirrgica falhas simultneas
nessas abordagens so fatais.
Dificuldades podem surgir com qualquer uma das estratgias descritas acima e,
embora a incidncia dessas dificuldades tenha sido estimada, elas variam de acordo
com a habilidade do anestesista e da variabilidade de casos (case mix). A Tabela
II.3.1 apresenta as taxas de incidncias relatadas de falhas em vrias tcnicas de
manejo das vias areas. Excluindo as falhas dessas tcnicas, algumas situaes so
particularmente arriscadas e podem resultar em perda da via area. Dificuldades com
as vias areas durante a intubao de emergncia podem ocorrer em at 20% dos
casos de emergncia e a incidncia de intubao e ventilao fracassadas dez vezes
mais alta em anestesiologias obsttricas do que em outros contextos6,7.
57
2
Vrias revises mostram que a perda das vias areas continuam atormentando a
aplicao de anestesiologia. O nono relato do Conselho Consultivo Vitoriano sobre
Morbidade e Mortalidade Anestsica na Austrlia listou 41 eventos relacionados
anestesiologia, entre 2000 e 2002, fornecendo uma estimativa da taxa de mortalidade
associada anestesiologia de 1 em 47.000 (11). As dificuldades com as vias areas
foram a causa de duas mortes e de 11 eventos mrbidos; a aspirao foi a causa de
mais cinco mortes e de dois eventos mrbidos mais importantes; e 12 casos de edema
pulmonar agudo por presso negativa foram atribudos obstruo da via area
durante emergncias anestsicas. Alm disso, falhas no manejo de vias areas ou
na ventilao contriburam para 16 mortes relatadas por toda Austrlia ao longo do
mesmo perodo (12). O Estudo sobre Monitorizao de Incidentes Australiano (AIMS)
relatou 160 intubaes difceis; a falta de avaliao e preparo pr-operatrio correto
contriburam para a falha na previso de dificuldades em mais da metade dos casos
(13). Dificuldade com a ventilao por mscara facial ocorreu em 23 incidentes e 12
pacientes requereram procedimentos de emergncia para as vias areas. Embora as
mortes tenham sido raras, o relato concluiu que os problemas com o manejo de vias
areas continuam sendo um desafio.
Tabela II.3.1 Falhas no manejo das vias areas por tcnica
Tcnica
Taxa de falhas (%)
Ventilao por mscara e balo (Ambu)8
0.16
Insero na via area supragltica9
2-6
Intubao10
0.05-0.35
Intubao requerendo mltiplas tentativas ou lminas com

manipulao larngea externa tima ocorre em 1-18% das
intubaes
Intubao requerendo mltiplas tentativas ou lminas com
manipulao larngea externa tima e tambm requerendo
mltiplos laringoscopistas ocorre em 1-4% das intubaes
Intubao e ventilao10
0.0001-0.02
Problemas parecidos so relatados por outros pases desenvolvidos. Nos Estados

Unidos, 179 acionamentos por dificuldades no manejo das vias areas foram
identificados pelo banco de dados do Projeto Closed Claims (Acionamentos
fechados) da Sociedade Americana de Anestesiologistas entre 1985 e 1999 (14). A
maioria (87%) ocorreu durante o perodo perioperatrio, enquanto o restante ocorreu
em outros locais diferentes da sala de operaes. Estas crises relacionadas s vias
areas resultaram em morte em 58% das vezes e em danos cerebrais em 100% das
vezes e as tentativas persistentes de intubao foram associadas a uma probabilidade
maior de morte ou de dano cerebral. Um estudo sobre mortalidade associada
58
anestesiologia nos Pases Baixos mostrou uma taxa de mortalidade de 1,4 por 10.000
anestesiologias; das 119 mortes relacionadas anestesiologia, 12 (10%) estavam
associadas ao manejo da ventilao (15).
Taxas altas de mortalidade associada anestesiologia tem sido relatadas em pases
em desenvolvimento. No Zimbbue, uma taxa de 1:3.000 foi relatada, com desastres
relacionados s vias areas sendo a causa principal de morte (16). Na Zmbia, a
taxa de mortalidade atribuvel anestesiologia foi de 1:1.900, metade da qual foi
um resultado direto de falhas no manejo das vias areas (17). No Malaui, a taxa de
mortalidade atribuvel anestesiologia foi de 1:500, das quais quase todas resultaram
de falhas para assegurar as vias areas ou para impedir aspirao (18). No Togo, a taxa
de mortalidade associada anestesiologia foi 1:150, e oito das onze mortes (de 1.464
anestesiologias) deveram-se a vias areas comprometidas (19). Estes estudos ilustram
as ameaas que os pacientes cirrgicos enfrentam devido ausncia generalizada
de prticas seguras de anestesiologia. Considerados coletivamente, estes resultados
mostram que falhas na manuteno das vias areas, na ventilao e oxigenao dos
pacientes continuam representando um srio risco durante a anestesiologia em todo
o mundo. Embora haja pouca informao de pases com recursos limitados, o risco
de danos ainda maior quando no esto disponveis a assistncia, experincia e
equipamentos adequados.
Avaliao das vias areas

O reconhecimento pr-operatrio de uma via area difcil permite preparao e
planejamento apropriados (2023). Falhas na avaliao das vias areas e na previso
de problemas so amplamente aceitas como os fatores mais importantes nos fracassos
relacionados ventilao e oxigenao (1). Portanto, as vias areas de todos os
pacientes devem ser minuciosamente avaliadas antes da anestesiologia e os resultados
da avaliao, devidamente registrados.
Uma avaliao completa das vias areas inclui a histria do paciente, as condies
mdicas (incluindo componentes que comprometem a via area, tais como apnia
do sono e asma), anestesiologias e cirurgias prvias e dificuldades anteriores com
anestesiologia. Tambm inclui minucioso exame fsico com particular ateno a
hbitos corporais e obesidade, caractersticas do pescoo, incluindo o tamanho curto
ou falta de mobilidade, e caractersticas da mandbula, incluindo retrognatismo ou
limitao na abertura de boca. A dentio tambm um importante componente da
avaliao: dentes com mobilidade ou protrusos, dentaduras ou implantes devem ser
observados. Vrios testes ou exames podem ser usados na avaliao de uma via area
difcil questionvel, incluindo testes de vias areas (discutidos abaixo) e radiografias
(incluindo tomografia computadorizada, caso haja suspeita de compresso traqueal).
59
2
Vrios testes tem sido propostos para identificar vias areas difceis, mas nenhum
teste ou combinaes de testes podem sempre prever uma via area difcil (8,24).
Como a intubao difcil rara, mesmo os testes altamente sensveis e especficos tm
baixo valor preditivo positivo (25,26). A confiabilidade diagnstica aumentada pela
combinao de testes e pelo uso do julgamento clnico na avaliao de caractersticas
que possam predispor o paciente a dificuldades, tais como obesidade ou pescoo
curto e com pouca mobilidade (24). O teste de investigao mais til na predio de
uma intubao difcil em um paciente aparentemente normal uma combinao da
classificao de Mallampati com a distncia tireomental.
Distncia tireomentoniana: Em 1983, Patil e Zauder descreveram as medidas da
distncia tireomentoniana (27). Este teste objetivo est baseado em uma medida,
desde a proeminncia da cartilagem tireide base da mandbula com a cabea
completamente extendida, usando-se uma rgua ou uma escala tireomentoniana.
Em um adulto, a laringoscopia e a intubao devem ser simples, se a distncia
tireomentoniana for > 6,5 cm, desafiante se for entre 6,06,5 cm (especialmente se
associada a dentes proeminentes, retrognatismo, problemas na articulao tmporomandibular ou a anormalidades na coluna cervical) e, frequentemente impossvel, se a
distncia tireomentoniana for < 6,0. Na verdade, a intubao considerada difcil pode
ocorrer nos dois extremos da distncia (28).
Classificao de Mallampati: O teste de Mallampati uma avaliao subjetiva da
razo entre o volume da cavidade bucal e o volume da lngua (29). Mallampati et al
originalmente propuseram trs classes de orofaringes, mas fizeram uma modificao
para que consistissem em quatro classes, baseados na experincia com a tcnica
(30,31). O teste realizado com o paciente sentado, a cabea em posio neutra, a
boca completamente aberta, a lngua completamente extendida e envolve a avaliao
da visibilidade de estruturas anatmicas, como mostrado na Figura 3.1. A dificuldade
para intubao ento classificada, sendo que a via area Classe 1 a de mais fcil
manejo e controle pela intubao, e a Classe 4, potencialmente mais difcil.
A inteno destes testes de investigao ajudar os mdicos a prever a potencial
dificuldade na intubao durante o controle e manejo das vias areas. So, portanto,
utilizados para avaliao e seu uso pode evitar problemas (32). Eles no podem ser
usados para prever potenciais dificuldades com perfeita exatido e seria perigoso
assumir que uma avaliao indicando uma fcil intubao ser necessariamente
sempre uma simples intubao. H probabilidade maior para ocorrncia de danos
durante a induo anestsica em um paciente cuja via area desafia uma previso
exata.
60
Fig. 3.1 Classificao de Mallampati da via area
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 1 = palato mole, fauces, vula, pilares anterior e posterior

Classe 2 = palato mole, fauces, vula
Classe 3 = palato mole, base da vula
Classe 4 = nenhuma visibilidade do palato mole
Manejo da via area

As orientaes para manejo de uma via area difcil so numerosas e muitas
estratgias existem para manejar a via area durante a induo (22,3338). Os temas
gerais de todas as orientaes e recomendaes so parecidos: evitar a hipxia;
impedir o trauma; usar estratgias pr-planejadas; tentar identificar uma via area
difcil no pr-operatrio; estar preparado com equipamento, assistncia e habilidade;
ter prtica em uma gama de tcnicas; ter planos de reserva; confirmar a intubao
endotraqueal; preparar uma estratgia clara de extubao; e, se a via area for difcil,
considerar o manejo dos pacientes enquanto estiverem conscientes. Os requisitos
essenciais para manejar uma via area difcil envolvem a habilidde, a assistncia
adequada, um plano de ao claro e equipamento adequado.
Vrias tcnicas podem ser consideradas no planejamento do manejo de uma via area,
cada uma podendo ser usada de acordo com as circunstncias; ou uma combinao
pode ser usada se uma tcnica isolada for inadequada para manter a via area do
paciente.
Ventilao por mscara facial: A ventilao por mscara facial uma tcnica
fundamental em anestesiologia. O sucesso depende da habilidade para sustentar
uma via area patente enquanto se mantm o selamento hermtico da mscara com
balo (Ambu); isso depende da competncia adquirida com a prtica. O advento da
61
2
mscara larngea reduziu a necessidade do uso da ventilao por mscara facial na
manuteno da anestesiologia. Em pases com suprimento disponvel de mscara
larngea, esta tcnica pode ser menos difundida que antigamente.
A ventilao por mscara facial, embora seja uma das tcnicas mais bsicas e
necessrias para manter uma via area, pode ser difcil, na prtica clnica. Problemas
podem ocorrer quando o praticante no pode fornecer troca de gases suficiente
devido vedao inadequada da mscara, escape de grandes volumes ou resistncia
excessiva para entrada ou sada de gs (22). A incidncia de dificuldade de ventilao
por mscara facial em adultos estimada em 1,45% e a impossibilidade na
obteno da ventilao em 0,16% dos pacientes anestesiados (8,39). Fatores de
risco independentes para dificuldade de ventilao por mscara facial incluem a
idade > 55 anos, ndice de massa corprea > 26 kg/m2, presena de barba, falta de
dentes, histrico de roncos, protruso da mandbula severamente limitada e distncia
tireomentoniana < 6 cm. Destes, apenas a presena de barba de fcil modificao.
Ventilao pela via area supragltica: A mscara larngea tornou-se o dispositivo de
escolha para ventilao da via area supragltica. O crescimento de sua popularidade,
nos locais onde est disponvel, uma testemunha de sua superioridade com relao
ventilao por mscara facial. Mais uma vez, habilidade e prtica so necessrias
para sua correta insero, manuteno segura de sua posio; ventilao inadequada
da via area supragltica ocorre aps 26% das inseres (9). A seleo apropriada
do paciente tambm essencial para evitar problemas e complicaes (40,41). Fatores
associados dificuldade no uso da via area supragltica incluem abertura de boca
restrita, obstruo da via area superior no nvel da laringe ou abaixo desta, via area
interrompida ou distorcida, rigidez pulmonar e rigidez da coluna cervical (42).
Intubao endotraquial: Os tubos endotraqueais tornaram-se fundamentais
para a prtica de anestesiologia, particularmente desde o advento do bloqueio
neuromuscular (43). Sua utilidade na manuteno da via area em pacientes
anestesiados indiscutvel. A habilidade requerida para inserir com exatido e manter
adequadamente um tubo endotraqueal procede da prtica substancial, assim como
do conhecimento da anatomia das vias areas superiores e da familiaridade com suas
muitas variaes fisiolgicas. A dificuldade da intubao endotraqueal ocorre quando
so necessrias mltiplas tentativas, tanto na presena quanto na ausncia de doena
(22).
Um sistema de quatro graduaes foi concebido para definir a dificuldade de
laringoscopia direta, baseado na aparncia da laringe (6): Grau I, viso total; Grau
II, viso parcial; Grau III, apenas epiglote; e Grau IV, nem a epiglote visualizada. O
registro e a transmisso da informao de uma difcil via area, pelos profissionais
de sade fundamental para a prtica segura de anestesiologia. A incidncia de
intubao difcil depende da habilidade do laringoscopista. As tcnicas e dispositivos
para facilitar a intubao bem sucedida da traquia incluem tima manipulao
62
externa da laringe, posicionamento adequado do paciente, lminas de laringoscpio

desenhadas para uso especfico, estiletes apropriados ou guias para intubao
traqueal (bougies) e laringoscpios com fibra tica. A verdadeira percia em intubao
endotraqueal procede de um treinamento intensivo e da experincia, a qual deve
ser incorporada dentro da percia mais ampla associada ao manejo geral de uma via
area difcil. Esperar por um manejo seguro de vias areas difceis vindo de pessoal
relativamente sem treinamento e com recursos inadequados claramente uma prtica
insegura.
Intubao por fibra tica: A capacidade de canalizar as vias areas com broncoscpio
flexvel uma habilidade requerida por todo anestesiologista. considerada o padroouro no manejo de uma via area da qual se espera dificuldades (44). As indicaes
para seu uso so inmeras: intubao endotraqueal de vias areas normais e difceis;
posicionamento de bloqueadores segmentares seletivos e tubos, como nos casos
torcicos; avaliao da funo da via area e diagnstico de patologias; monitorizao
durante traqueostomia; troca de tubo endotraqueal; confirmao do posicionamento
do tubo; lavagem bronco-alveolar; posicionamento de tubos nasogstricos; facilitao
de outras tcnicas de manejo da via area, tais como, a intubao retrgrada e o
posicionamento de mscara larngea em pacientes difceis; para evitar extenso do
pescoo ou danos dentrios; na realizao de intubao com anestesiologia tpica; e
na melhora da experincia e ensino (4548). Entretanto, importante reconhecer as
contra-indicaes relativas que incluem: obstruo aguda da via area que ameaa
a vida; paciente consciente e no colaborativo; secrees ou sangramentos copiosos
na via area; abscesso que obstrui a via area ou um tumor frivel e distoro da
anatomia que limita o espao da via area (49,50).
Embora seja claramente til em pacientes com vias areas difceis, a intubao por
fibra tica pode ter vrias consequncias adversas importantes, como: hipxia;
bacteremia; trauma via area e s cordas vocais ; e alteraes na presso sangunea e
na frequncia cardaca (5154). Alm disso, o aparato pode ter aquisio dispendiosa
e requerer vrias outras peas do equipamento para funcionar, incluindo mscaras,
tubos endoscpicos e oxignio, suco, blocos de mordida e anestsico tpico em
aerosol ou pulverizador para permitir a passagem confortvel do broncoscpio.
A taxa de sucesso da broncoscopia flexvel pode ser muito alta, mas depende da
seleo do caso e da habilidade do operador. Uma reviso de um estudo sobre
intubaes por fibra tica mostrou uma taxa de sucesso de 98,8% (55). Contudo,
a falta de treinamento e experincia com a broncoscopia flexvel so problemas
importantes, mesmo onde este equipamento est rotineiramente disponvel. Uma
pesquisa com 386 anestesiologistas, na Nova Zelndia, revelou que o nmero mdio
de intubaes por fibra tica realizadas por ano foi de trs por especialista e de quatro
por estudante, e sendo que a confiana na tcnica variou amplamente (44).
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2
A intubao por fibra tica requer habilidade e recursos, mas til no
estabelecimento do estado da via area em pacientes que esto sob alto risco de
fracassos destas vias areas. A tcnica deve ser reservada para casos cuidadosamente
selecionados e usada por anestesiologistas com experincia na tcnica e familiarizados
com o equipamento e com as manobras requeridas.
As seguintes listas provisrias do equipamento ideal para manejar uma via area difcil
foram delineadas pelo Colgio Australiano de Anestesiologistas (56).
Imediatamente disponvel (para o manejo de pacientes adultos sem obstruo de via
area superior):

Oxignio
Detector de CO2
Balo auto-inflvel
Oxmetro de pulso
Suco
Meios de solicitar auxlio
Mscaras faciais #3, 4 e 5 adequadas para ventilao artificial
Cnulas de Guedel (orofarngeas) #3, 4, 5 e 6
Cnulas nasofarngeas #6, 7 e 8
Mscaras larngeas #3, 4 e 5
Tubos endotraqueais com balo (cuff) #6, 7 e 8
Cabo de laringoscpio x 2
Lminas compatveis #3 e 4
Lmina angulada (p.ex. lmina de Kessel)
Introdutor de tubo traqueal que possa manter sua forma ou com um ponta
angulada (cotovelo)
Estilete malevel
Lubrificante solvel em gua
Pina de Magill
Organograma de algoritmo para via area difcil
Caixa para via area difcil prontamente disponvel (o ideal que esteja vedada,
disponvel em 60 segundos, com todos os equipamentos compatveis em seu interior,
seja reabastecida imediatamente aps cada uso e toda equipe esteja orientada sobre
sua localizao)
Cabo curto de laringoscpio
Pelo menos uma lmina alternativa (reta)
Mscara larngea para intubao #3, 4 e 5, com tubos dedicados sequncia
rpida e barra de estabilizao ou C-track
Tubos traqueais especializados: reforados #5 e 6, com balo (cuff);
microlaringoscpio 5- e 6-mm
64
Cateter de intubao Aintree

Broncoscpio flexvel para intubao com fonte de luz bateria porttil
Equipamento de fibra tica com bateria extra ou fonte de luz, tubos, anestsico
local (aerosol, gelia, pulverizador), bloco de mordida
Easy-tube: pequeno e adulto ou Combitube (tubo esfago-traqueal)
Cateter para troca de via area
Mscara larngea suprema (ou equivalente) # 3, 4 e 5
Kit para cricotireoidotomia cirrgica (bisturi com lmina #20, gancho traqueal,
dilatador traqueal de Trousseau, 6- ou 7-mm e cnulas de traqueostomia)
Cnula de cricotireoidotomia com sistema de ventilao a jato de alta presso e
modulador do fluxo de oxignio
Cnula de cricotireoidotomia calibrosa
Equipamento detector de intubao esofgica, como um capngrafo
Oxmetro de pulso
Aspirao de contedo gstrico

A incidncia de aspirao durante anestesiologia geral foi estimada em 2,6 por
10.000 pacientes submetidos a cirurgias eletivas e 11 por 10.000 em pacientes
submetidos a procedimentos de emergncia (57). A incidncia total de aspirao
com o uso de mscara larngea 2 por 10.000 (58). A aspirao continua sendo um
risco significativo para pacientes submetidos anestesiologia, mesmo nos cenrios
mais avanados tecnologicamente, e pode resultar em substancial morbidade (2,3).
Fatores predisponentes para aspirao incluem cirurgia de emergncia em paciente
que no est em jejum, obesidade, uma via area difcil ou dificuldades na intubao,
posio de Trendelenburg acentuada com abdome inflado, gravidez e cirurgia gstrica
prvia. O risco de aspirao pode ser reduzido pelo reconhecimento destes fatores de
risco, pela descompresso do estmago antes da induo e intubao e induo em
sequncia rpida com pr-oxigenao e presso cricide. Se a ventilao por mscara
for necessria, a baixa presso e o ritmo lento ao inflar so importantes. O risco de
aspirao tambm pode ser reduzido pela seleo apropriada tanto dos pacientes
como do mtodo de controle da via area, correta insero dos dispositivos para via
area e profundidade adequada da anestesiologia.
amplamente aceito que a aplicao de presso cricide importante para impedir a
regurgitao passiva de contedo estomacal, baseado na suposio de que a presso
cricide ser aplicada corretamente (59). De fato, a eficcia da presso cricide no
provada e a maioria dos mdicos e seus assistentes no a aplicam corretamente
(60,61). A presso cricide agressiva pode causar compresso traqueal e impedir a
ventilao ou requerer altas presses com o balo; ela tambm pode distorcer as vias
areas durante a intubao e pode criar uma visualizao pior durante a laringoscopia
(62,63). Alm disso, a impercia na aplicao da presso cricide pode realmente
aumentar os riscos de fracassos na intubao e provocar a regurgitao (60).
65
2
A aspirao do contedo gstrico pode produzir danos, tanto pelo bloqueio da via
area com material slido, resultando em hipxia imediata, como pelo cido gstrico,
causando uma pneumonia. A pneumonia, que pode progredir para sndrome da
angstia respiratria aguda, piorada pelo baixo pH do aspirado. Recomenda-se
um perodo apropriado de jejum antes de cirurgia eletiva para minimizar o contedo
gstrico e a probabilidade de aspirao; entretanto, isto no geralmente vivel em
cirurgia de emergncia,. Pacientes sob risco de aspirao podem ser tratados antes de
uma cirurgia eletiva, tanto por um inibidor da bomba de prtons (p.ex. omeprazol,
lansoprazol) como por um antagonista H2 (p.ex. ranitidina, cimetidina) e antes de
uma cirurgia de emergncia com o citrato de sdio oral.
Os danos por meio da via area, embora incomuns, so letais e inteiramente
prevenveis com planejamento apropriado, avaliao adequada da via area antes
da induo e preparao cuidadosa do paciente e do equipamento. A habilidade,
experincia e o julgamento de um anestesiologista experiente e o suporte apropriado
e oportuno dos assistentes podem prevenir catstrofes na via area e impedir
mortes pela administrao de anestsicos. Todos os anestesiologistas devem ter uma
estratgia de intubao para a via area difcil.
66
Recomendaes Altamente recomendadas:

Todos os pacientes devem passar por uma avaliao objetiva de suas vias areas
antes da induo anestsica, mesmo quando a intubao no prevista, a fim de
identificar potenciais dificuldades no manejo da via area.
O anestesiologista deve ter uma estratgia planejada para manejar as vias areas e
estar preparado para execut-la, mesmo se a perda da via area no for previsvel.
Quando o anestesiologista suspeitar de uma via area difcil, a assistncia durante a
induo deve estar imediatamente disponvel e um plano reserva para o manejo da
via area deve ser claramente identificado.
Quando j se sabe que um paciente tem uma via area difcil, mtodos alternativos
de anestesiologia devem ser considerados, incluindo anestesiologia regional ou
intubao com o paciente consciente sob anestesiologia local.
Todos os anestesiologistas devem manter suas tcnicas de manejo da via area e
estar familiarizados e competentes nas mltiplas estratgias para lidar com vias
areas difceis.
Aps a intubao, o anestesiologista deve sempre confirmar o posicionamento
endotraqueal pela audio dos sons da respirao, assim como daqueles da
ventilao gstrica, e pela monitorizao da oxigenao do paciente com um
oxmetro de pulso.
Pacientes submetidos cirurgia eletiva devem estar em jejum antes da
anestesiologia. Aqueles sob risco de aspirao devem ser pr-tratados para reduzir a
secreo gstrica e para aumentar o pH.
Recomendadas:
O anestesiologista deve confirmar o posicionamento endotraqueal aps a intubao
pelo uso do capngrafo.
Os resultados da avaliao da via area e a descrio da facilidade ou dificuldade da
intubao, caso seja realizada, devem ser registrados no registro de anestesiologia.
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Referncias
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Objetivo 4:
A equipe
reconhecer e
estar efetivamente
preparada para o risco
de grandes perdas
sanguneas
A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando associada

instabilidade hemodinmica, tem sido claramente associada a resultados cirrgicos
deficientes (1). O controle da hemorragia e a atenuao de seus efeitos clnicos
por meio da ressuscitao apropriada com fluidos so componentes importantes
do cuidado transoperatrio. O conhecimento clnico sobre a ressuscitao em um
cenrio de hipovolemia hemorrgica foi inicialmente baseado em observaes de
campo de soldados feridos em combate (2). A rpida acumulao de conhecimento
cientfico sobre a fisiologia do choque ocorreu durante o sculo XX com experimentos
controlados em modelos animais (3). Este trabalho demonstrou de maneira conclusiva
que a ressuscitao com fluidos essencial para reverter os sinais e sintomas do
choque originado de hipovolemia (4).
Em sistemas avanados de assistncia ao trauma, as prticas padronizadas determinam
o incio antecipado de acesso endovenoso e administrao de fluidos para as vtimas
de trauma. Em estudos epidemiolgicos, foi demonstrado que a hemorragia a maior
causa de morte entre as vtimas de trauma (5). O curso de Suporte Avanado de Vida
no Trauma, dirigido pelo Colgio Americano de Cirurgies, obriga a insero de dois
cateteres endovenosos de grande calibre para todos os pacientes feridos de maneira
traumtica, logo que possvel, incluindo o perodo antes da hospitalizao (6). Isto
permite a administrao de fluidos e medicamentos antes da chegada ao hospital e
minimiza atrasos, uma vez que os pacientes tenham chegado a uma unidade de sade
capaz de prover a assistncia. Tentativas antecipadas de controle de hemorragias
externas por presso manual tambm so importantes.
71
2
Tabela II.4.1 Classificao do choque hipovolmico associado perda sangunea aguda (em adultos)
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Perda sangunea
750 ml
750-1500 ml
1500-2000 ml
> 2000 ml
% do volume sanguneo perdido
15%
15-30%
30-40%
> 40%
Frequncia do pulso
< 100
> 100
> 120
> 140
Presso sangunea
Normal
Normal a
diminuda
Diminuda
Marcadamente
diminuda
Estado mental
Normal a discretamente
ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso e
confuso
Confuso ou
letrgico
Dbito urinrio
Normal
Reduzido
Mnimo
Nulo
Reposio de fluidos
Cristalides
Cristalides
Cristalides e
sangue
Cristalides e
sangue
Do manual de Suporte Avanado de Vida no Trauma, do Colgio

Americano de Cirurgies (6)
O choque pode ser categorizado clinicamente pela magnitude da perda sangunea
(Tabela II.4.1). At 15% do volume circulante pode ser perdido sem sintomas
clnicos bvios, particularmente em indivduos saudveis. Entretanto, quando 30%
do volume circulante perdido, os pacientes geralmente comeam a apresentar os
sinais iniciais do choque: taquicardia, hipotenso e ansiedade. Com uma perda de
volume maior que 30%, hipotenso, aumento sustentado da frequncia cardaca e
confuso, esto claramente presentes. Perda sangunea excedendo 40% do volume
total circulante do corpo ameaa a vida de maneira imediata e se manifesta como
um paciente mentalmente alterado, hipotenso e oligrico. Embora as mudanas na
frequncia do pulso enumeradas para as diferentes classes de choque geralmente
serem vlidas, uma perda sangunea rpida, massiva e no compensada, pode
paradoxalmente resultar em relativa bradicardia (7,8). Alm disso, a ausncia de
taquicardia no descarta de maneira confivel uma perda sangunea severa (912).
Outras advertncias importantes sobre as caractersticas de diferentes classes de
choque so o fato de que a presso sangunea de pacientes jovens (particularmente
de crianas) pode permanecer bastante alta mesmo aps hemorragia profunda e
de que a presso sangunea e a frequncia cardaca podem ser indicadores pouco
confiveis em pacientes que recebem beta bloqueadores ou outros medicamentos
com efeitos cardiovasculares. Portanto, o cenrio clnico do choque pode no se
manifestar exatamente como descrito em livros textos. Contudo, a hemorragia severa
uma ameaa imediata vida e deve ser prontamente abordada.
72
A agressividade da ressuscitao com fluidos durante a abordagem pr-hospitalar

ainda assunto de muito debate. Relatos conflitantes de aumento da mortalidade
associada ressuscitao com fluidos durante perdas sanguneas descontroladas e
contnuas tm levado alguns a recomendar a restrio de fluidos at que o cuidado
definitivo se inicie (13,14). O tipo de fluido tambm tema de discusso e a utilidade
de vrios tipos de solues cristalides na abordagem pr-hospitalar continua a ser
avaliada (15). Contudo, no h discusso quanto necessidade obrigatria do suporte
de fluidos durante a interveno definitiva em pacientes hipovolmicos.
A hipovolemia pode ter consequncias desastrosas para pacientes cirrgicos e foi
reconhecida como a principal colaboradora na morbidade e mortalidade prevenveis.
A identificao de hipovolemia potencial ou em curso e a instituio de um plano
de ressuscitao so essenciais na reduo da morbidade e mortalidade cirrgicas.
A preparao para a instabilidade em um paciente com hipovolemia inclui a
compreenso do nvel e da razo da hipovolemia, o estabelecimento de acesso
endovenoso apropriado, a assegurao de suprimentos adequados de fluidos para
ressuscitao, a confirmao da disponibilidade de hemoderivados quando for
apropriado e a coordenao da ressuscitao com a equipe operatria. Como a perda
sangunea a principal colaboradora para a hipovolemia, o controle da hemorragia
deve ser associado a um plano bem elaborado de ressuscitao para aperfeioar
os resultados do paciente. A desidratao tambm contribui para hipovolemia properatria. Ela pode ocorrer devido ingesto inadequada de fluidos por um paciente
, perda excessiva de fluidos (atravs p.ex. de diarria ou vmitos) ou redistribuio
do volume de fluidos para fora da circulao (como p. ex. na obstruo intestinal ou
peritonite). Adicionalmente, a vasodilatao por sepse ou por injria medula espinhal
pode resultar em um estado hipovolmico relativo. A identificao precisa destas
situaes permite terapia oportuna e direcionada, podendo reduzir a mortalidade (16).
A assistncia transoperatria diferencia-se da ressuscitao pr-hospitalar pelo fato
das manobras transoperatrias poderem tanto ser a causa como o tratamento da
perda sangunea contnua. Portanto, o correto preparo pr-operatrio essencial para
suavizar ou evitar os distrbios fisiolgicos da hipovolemia transoperatria, causada
por perda sangunea excessiva ou por outros eventos fisiolgicos, tais como, o tnus
simptico reduzido (devido a agentes anestsicos) ou a formao de terceiro espao
por fluidos. Quando a perda de um grande volume de sangue esperada ou um
risco importante, o correto posicionamento de acesso endovenoso antes da inciso
cutnea ajudar a equipe a manter o estado de volume adequado.
Ressuscitao de pacientes hipovolmicos

Sempre que possvel, pacientes que se apresentam para cirurgia em um estado de
depleo volumtrica devem ser ressuscitados antes da cirurgia . O acesso endovenoso
deve ser obtido imediatamente e a ressuscitao iniciada de uma maneira eficiente
73
2
para minimizar atrasos na realizao da cirurgia. Os dficits de fluidos devem ser
corrigidos pela infuso de solues cristalides. Em situaes seguras, parte do dficit
de fluidos pode ser substitudo por ingesto oral; entretanto, isto frequentemente
indesejvel em doenas gastrointestinais, em anestesiologia geral iminente ou por
outras preocupaes mdicas. A monitorizao do estado dos fluidos deve ser
instituda sempre que seja vivel, ser adaptada situao mdica especfica e incluir
avaliao regular dos parmetros hemodinmicos, tais como, a frequncia do pulso
e a presso sangunea (ver Objetivo 2). Tambm pode incluir a sondagem vesical, a
presena de cateter venoso central e outras monitorizaes invasivas. A comunicao
entre os mdicos que assistem o paciente nos perodos pr, trans e ps-operatrios
melhoraro a ressuscitao e permitiro o momento adequado da cirurgia.
Preveno da perda sangunea

Alguns procedimentos, tais como, a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte,
inevitavelmente envolvem perda sangunea macia. Outras circunstncias tambm
podem predispor um paciente a sangramento extraordinariamente macio durante uma
cirurgia, tais como reoperao ou disseces sabidamente difceis. O primeiro passo na
atenuao de perda sangunea durante uma cirurgia a preveno. Clinicamente, os
dficits de coagulao conhecidos devem ser corrigidos antes da cirurgia, sempre que
possvel. As equipes cirrgicas, de anestesiologia e de enfermagem envolvidas em uma
cirurgia devem estar atentas sobre o potencial de perda sangunea importante antes do
procedimento e estarem preparadas para isso.
A assegurao de acesso endovenoso apropriado um passo crtico e permite que o
anestesiologista responda a flutuaes na presso arterial (17). O acesso deve assumir a
forma de cateteres perifricos de grande calibre, cateteres venosos centrais ou alguma
combinao de ambos. Se a perda sangunea esperada for maior que 500 mL para um
adulto ou 7 mL/kg em crianas, o padro de prticas observado recomenda a insero
de dois cateteres endovenosos de grande calibre ou um cateter venoso central (de
preferncia tambm de grande calibre) para permitir a ressuscitao adequada. Quando
a necessidade de transfuso sangunea for antecipada, as equipes cirrgicas devem se
comunicar antecipadamente com o banco de sangue para assegurar a disponibilidade
imediata de hemoderivados compatveis (prova cruzada). Quando o paciente est
sangrando antes da cirurgia, imperativo que todos os membros da equipe cirrgica
estejam atentos sobre a origem e volume estimado de perda sangunea.
Manejo da perda sangunea

Frequentemente, se a cirurgia for realizada em uma emergncia ou urgncia
hemorrgica, a ressuscitao pr- operatria completa no prtica e nem desejvel;
a ressuscitao deve ser associada cirurgia para interromper a hemorragia.
74
Novamente, antes da cirurgia, o acesso endovenoso de grande calibre deve ser

obtido e medidas de ressuscitao institudas, assim que possvel. A ressuscitao
com volume inclui a infuso de solues cristalides e a transfuso de hemoderivados
ou de outros expansores de volume. H bastante evidncias sobre a efetividade das
transfuses de plasma fresco congelado, quando disponvel, para cada uma ou duas
unidades de concentrado de hemcias no combate coagulopatia (1821). Embora
isso aumente a quantidade de plasma fresco congelado utilizado, diminui o uso total
de hemoderivados, pela diminuio da quantidade de concentrado de hemcias
requerida. Quando apropriado e disponvel, mecanismos para coletar e retransfundir
sangue eliminado podem ser usados. Em algumas situaes, medidas temporrias
devem ser tomadas para controlar o sangramento a fim de permitir a ressuscitao
com fluidos para que haja equiparao perda sangunea acumulada antes do
manejo cirrgico definitivo. Em outras situaes, prudente o uso de compressas
intra-abdominais para controlar temporariamente o sangramento e isto pode permitir
a correo de coagulopatia, hipotermias e acidose. A tais cirurgias para controle de
danos, segue-se uma nova explorao abdominal em 24-72 horas aps a explorao
cirrgica inicial (2224). Toda a equipe de anestesiologistas, cirurgies e enfermeiros
deve estar atenta sobre o plano de ressuscitao para que possa tomar medidas
apropriadas para reduzir a morbidade da hemorragia.
A hipovolemia representa uma situao na qual a comunicao clara e irrestrita
essencial para otimizar a assistncia ao paciente. A coordenao da assistncia
durante a ressuscitao e a operao combinada a um plano anestsico, baseado no
estado fisiolgico do paciente, pode fazer uma profunda diferena na abordagem
transoperatria.
75
2
Recomendaes
Antes da induo anestsica, o anestesiologista deve considerar a possibilidade de
ocorrncia de grandes volumes de perda sangunea e, se for um risco significativo,
deve se preparar adequadamente. Se o risco desconhecido, o anestesiologista
deve se comunicar com o cirurgio a respeito desta ocorrncia potencial.
Antes da inciso cirrgica, a equipe deve discutir o risco de grandes volumes
de perdas sanguneas e, se elas forem significativas, assegurar que o acesso
endovenoso apropriado seja estabelecido.
Recomendada:
Um membro da equipe deve confirmar a disponibilidade de hemoderivados, se
necessrios, para a cirurgia.
76
Referncias
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Objetivo 5:
A equipe evitar a
induo de reao
adversa a drogas
ou reao alrgica
sabidamente de risco
ao paciente
Um erro de medicao pode ser definido como um erro na prescrio, distribuio ou

administrao de uma droga (1). Os erros de medicao so problemas importantes
em todo sistema de sade e em todo pas e tm aparecido de maneira proeminente
em estudos sobre danos iatrognicos conduzidos nos Estados Unidos e em muitos
outros pases (2). Nos Estados Unidos, pelo menos 1,5 milhes de pessoas so
prejudicadas anualmente e os custos do sistema de sade excedem US$3,5 bilhes
a cada ano (3). Erros perioperatrios na administrao de drogas contribuem para
este problema. No Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade
Americana de Anestesiologistas, notou-se que os erros na administrao de drogas
resultaram em srios problemas, incluindo a morte em 24% e morbidade importante
em 34% dos casos revisados (4).
O erro humano contribui substancialmente para as injrias relacionadas a erros
de medicao. Em uma anlise inicial sobre incidentes crticos em anestesiologia,
Cooper et al (5) notaram que uma causa comum de tais incidentes foi a substituio
inadvertida de uma seringa com uma droga por outra. Uma anlise adicional publicada
pela equipe de Cooper (6) identificou trocas de seringas e ampolas, alm de e doses
excessivas de drogas (via seringa e vaporizador) como problemas frequentes em
anestesiologia. Estudos mais recentes mostram que o problema mais disseminado
do que se pensava previamente (Tabela II.5.1). Estudos no Canad e Nova Zelndia
sugerem que a vasta maioria dos anestesiologistas j cometeu um erro de medicao
em algum momento durante suas carreiras (7,8). Em 1,4% dos casos relatados, as
causas de morbidade ou de mortalidade mais importantes foram as complicaes
anestsicas. Demonstrou-se que os relatos de incidentes tradicionais identificam
apenas uma minoria dos erros de medicaes (9). A melhoria na monitorizao de
incidentes aumenta substancialmente o nmero de erros identificados, mas muitos
erros de medicao nunca so reconhecidos ou relatados e a maioria dos estudos
provavelmente subestima a extenso do problema (10).
79
2
Tabela II.5.1 Estimativas prospectivas das taxas de erro na administrao de drogas em anestesiologia, desde 1978,
at o presente
Estudo (referncia)
Perodo
No de
anestesiologias
No de erros com
drogas
Taxa de erros com

drogas (%)
Craig, Wilson11
6 meses
8.312
12
0.14
Kumar et al12
Abril 1984-Janeiro 1985;

Abril 1985-Janeiro 1986
28.965
31
0.11
Short et al13
1990
16.739
26
0.16
Fasting, Gisvold14
Setembro 1996-Outubro 1999
55.426
63
0.11
Webster et al10
Fevereiro 1998-Outubro 1999
10.806
81
0.75
Bowdle et al15
21 semanas
6.709
41
0.61
Merry et al16
Fevereiro 1998-Novembro 2003
74.478
364
0.49
Modificado de
17
A administrao perioperatria de medicamentos particularmente complexa.

Segundo o relato da MEDMARX, envolvendo o programa da Farmacopia dos
Estados Unidos para relatos de erros de medicao e reaes adversas a drogas, 5%
de mais de 11.000 erros de medicao perioperatrios resultaram em danos, incluindo
quatro mortes (18). Esta taxa mais de trs vezes superior do que a porcentagem de
danos em todos os registros da MEDMARX. Observou-se que as crianas esto sob
risco mais alto do que os adultos: cerca de 12% dos erros de medicao peditricos
resultaram em danos. Dados de uma unidade de Pediatria geral na Nova Zelndia
mostraram uma taxa to alta quanto um evento para cada quatro solicitaes de
medicao e mais de 1% das solicitaes de medicao para crianas resultaram em
dano prevenvel (9).
As infuses de drogas envolvem outra rea de risco potencial, na medida em que os
erros podem ocorrer durante a mistura de solues, no clculo da concentrao e das
taxas de infuso e na co-administrao de drogas incompatveis por meio da mesma
cnula endovenosa (19). Como em todos os erros de medicao, as consequncias
destes erros so algumas vezes srias; mesmo infuses de opiides comuns j
resultaram em erros fatais (1).
Embora seja difcil fornecer uma estimativa total precisa da extenso dos danos
atribuveis aos erros de medicao perioperatrios, quase certo que erros nocivos
so sub-notificados de uma maneira gritante. As barreiras para os relatos so
significativas. Frequentemente, a nica pessoa consciente sobre um erro aquela que
80
o cometeu e, portanto, a motivao para fazer o relato pode no ser grande. Devido
ao grande nmero de procedimentos cirrgicos realizados mundialmente, todos
os anos, provvel que o nus de pacientes prejudicados por erros de medicaes
seja substancial. Com prticas de segurana apropriadas, muitos incidentes so
inteiramente prevenveis.
Tipos de reaes adversas

As reaes adversas a drogas incluem as alrgicas, os efeitos colaterais (p.ex. resposta
asmtica severa a drogas antiinflamatrias no-esteroidais em pacientes suscetveis),
os efeitos originados de super ou sub-dosagem e os danos atribuveis omisso de
drogas importantes (tais como a heparina nos bypass cardiopulmonares em cirurgia
de desvio ou derivao cardiopulmonar) ou o uso oportuno de antimicrobianos para
prevenir infeces, como resumido no Objetivo 6). A administrao de drogas para
as quais o paciente apresenta hipersensibilidade ou em situaes de risco conhecido
para reao adversa especialmente arriscada. Isto pode ocorrer quando a droga
correta administrada a um paciente que no tem nenhuma histria prvia ou alergia;
em tais casos, uma reao adversa droga geralmente inevitvel. Isto tambm
pode envolver erros de incumbncia a despeito da hipersensibilidade conhecida. Isto
pode ser impedido pela obteno de um correto histrico de todos os pacientes,
documentao e arquivamento adequados, boa comunicao entre os membros da
equipe mdica e o uso de listas de verificao para assegurar que as etapas adequadas
de segurana sejam realizadas de maneira eficiente.
Estima-se que as reaes anafilticas a anestsicos ocorram em 1:10.0001:20.000
casos (20). As causas comuns de anafilaxia incluem drogas bloqueadoras
neuromusculares, ltex, antibiticos, colides, hipnticos e opiides (21). Reaes
cruzadas a drogas tambm podem ocorrer. Os pacientes que tiveram uma reao
anafiltica penicilina esto sob risco de reagir da mesma forma s cefalosporinas ou
imipenem e uma reao a um tipo de droga bloqueadora neuromuscular aumenta
significativamente as chances de uma reao outra droga desta classe. As reaes
anafilticas apresentam-se sob vrios sinais, incluindo colapso cardiovascular,
broncoespasmo, angioedema e exantema. A maioria das reaes anafilticas
imediatamente evidente logo aps a introduo endovenosa da droga causadora ,
apesar de que uma reao completa pode levar de 5-10 minutos para se desenvolver.
O manejo desta emergncia que ameaa a vida inclui medidas de suporte para
abordar o colapso cardiovascular, a ocluso da via area e o broncoespasmo. Em
todos os protocolos publicados, o oxignio, a ventilao, os fluidos endovenosos e os
anti-histamnicos so recomendados (22,23). Aps a eliminao do alrgeno suspeito,
o tratamento deve incluir epinefrina (adrenalina) para reverter a vasodilatao e a
hipotenso. A epinefrina pode ser titulada endovenosamente enquanto o estado
cardiovascular monitorizado, apesar de que a administrao intramuscular possvel
em um paciente sem acesso venoso.
81
2
O desfecho positivo de uma reao anafiltica depende de um tratamento imediato e
efetivo. O treinamento dos anestesiologistas na abordagem destas crises um aspecto
importante da segurana na medicao. Atualmente, improvvel que uma reao
anafiltica importante em uma sala de operaes composta por mdicos treinados e
com pronto acesso assistncia perioperatria e a suporte tcnico resulte em morte ;
a mesma reao em um cenrio isolado com recursos limitados e com menos pessoal
treinado pode resultar em morte.
A maioria dos erros de medicao em anestesiologia envolve a administrao
endovenosa em bolo, a infuso ou a administrao de gases ou vapores, mas
qualquer via de administrao pode estar envolvida. A maioria se encaixa dentro das
seguintes categorias (1,10):

omisso: no se administrou a droga desejada;

repetio: administrou-se uma dose extra involuntria da droga desejada;
substituio: administrou-se a droga errada;
dose ou taxa de infuso incorreta;
via incorreta: administrou-se a droga pela via errada; e
paciente incorreto: administrou-se a droga no paciente errado.
Causas de erros na aplicao de medicamentos perioperatrios

Com relao administrao de drogas, a prtica mdica de anestesiologia fora
do comum, pois os anestesiologistas tanto prescrevem quanto administram os
medicamentos que usam. Este fato suspende algumas das verificaes sistemticas
comumente usadas na administrao de drogas e deposita um nus especial nos
anestesiologistas para o uso de prticas seguras. O cumprimento de princpios
amplamente aceitos de administrao segura de medicamentos pode ser promovido.
No Projeto Closed Claims (Acionamentos fechados) da Sociedade Americana de
Anestesiologistas, os revisores dos acionamentos legais contra anestesiologistas
julgaram que o padro de assistncia foi menor que o adequado em 84% dos
acionamentos por erros relacionados a drogas (4).
Existe ampla concordncia entre especialistas internacionais sobre as etapas de
segurana necessrias para melhorar a administrao endovenosa de medicamentos.
Jensen et al (24) realizaram uma reviso sistemtica de publicaes sobre
administrao de drogas em anestesiologia e identificaram vrias prticas para as
quais havia forte evidncia internacional; compararam os resultados destas prticas
aos incidentes que foram reunidos por meio de uma abordagem que facilitava os
relatos de incidentes e fizeram recomendaes para etiquetagem dos medicamentos
e comunicao entre os mdicos de acordo com seus achados. Outros autores e
sociedades profissionais publicaram orientaes parecidas, mas a modificao de
padres de prticas j estabelecidos algo problemtico. Em uma pesquisa com
82
mdicos que exercem a profisso no Canad, apesar de que 86% dos entrevistados
estarem cientes dos padres de identificao da Associao Canadense de
Padronizaes e de que 87% concordavam ou concordavam plenamente que estas
etiquetas reduzem a incidncia de erros relacionados a drogas, apenas 72% as usavam
realmente (7). Alm disso, menos da metade dos entrevistados sempre lia as
etiquetas dos medicamentos que estavam administrando. Em uma pesquisa com 210
participantes de uma conferncia de anestesiologia na Nova Zelndia, a maioria dos
anestesiologistas indicou que os erros relacionados a drogas em anestesiologia so um
problema importante, mas a maioria considerou que isto era mais um problema com
as prticas de outros anestesiologistas do que com as suas prprias (25).
A natureza idiossincrsica do sistema de aquisio, etiquetagem/identificao,
armazenamento e administrao de medicamentos pode contribuir para os erros de
medicao. Inconsistncias na codificao por cor, etiquetagem de medicamentos
que parece com ou soa como outro diferente e marcas ilegveis em seringas e
ampolas so problemas comuns em hospitais em todo mundo (26). Para complicar
os problemas, ampolas de aparncia similar contendo drogas diferentes so
frequentemente armazenadas muito prximas, aumentando a chance de erro.
Uma abordagem para melhorar a segurana do paciente estruturar um sistema de
administrao de medicamentos que permita aos mdicos manejar os erros em vez de
focar na eliminao dos mesmos. Em tal sistema, as prticas devem ser estabelecidas
para reduzir a probabilidade de erros relacionados a drogas e tambm para identificar
os erros quando eles ocorrem, permitindo que medidas apropriadas sejam tomadas
para atenuar suas consequncias. A chance de erros danosos pode ser reduzida
por mudanas simples. A codificao por cor, de acordo com a classe da droga, por
exemplo, pode diminuir a probabilidade de administrar um medicamento com nome
que soe parecido a outro, mas que tem efeito e mecanismo de ao diferentes;
erros dentro da mesma classe de drogas tm menor chance de causar danos srios
do que erros entre classes diferentes. Tambm se deve focar a ateno em tipos de
erros perigosos, tais como a via errada de administrao ou a concentrao de uma
medicao em uma soluo.
A administrao segura de medicamentos supe a administrao consistente da droga
correta ao paciente correto, na dose correta, no tempo correto, e pela via correta.
Estudos avaliando erros de medicao demonstram que os mdicos frequentemente
falham em realizar estas etapas. Alm da prtica cuidadosa e ateno conscienciosa
aos detalhes, necessria uma abordagem baseada em sistemas para os processos de
administrao de drogas.
83
2
Recomendaes
Os anestesiologistas devem compreender a fundo a farmacologia da medicao
que prescrevem e administram, incluindo a toxicidade.
Todo paciente para o qual qualquer droga seja administrada deve primeiro ser
identificado, de maneira clara e explcita, pela pessoa que administra a droga.
Uma histria completa sobre uso de drogas, incluindo informao sobre alergias
e outras reaes de hipersensibilidade, deve ser obtida antes da administrao de
qualquer medicamento.
Os medicamentos devem ser identificados/etiquetados apropriadamente,
confirmados e novamente verificados antes da administrao, particularmente se
estiverem acondicionados dentro de seringas.
Antes que qualquer droga seja administrada, por parte de outro profissional
de sade, a comunicao explcita deve ocorrer para assegurar que ambos
compartilham dos conhecimentos sobre as indicaes, potenciais contra-indicaes
e qualquer outra informao relevante.
Recomendadas:
As caixas de medicamentos e os locais de trabalho devem estar organizados
sistematicamente para assegurar posies coerentes para ampolas e seringas de
medicamentos, ordenamento e separao entre drogas perigosas ou drogas com
nomes que soem parecidos.
As etiquetas de ampolas e seringas devem ser legveis e incluir informao
padronizada (p.ex. concentrao, data de validade).
Sempre que possvel, deve-se evitar o empacotamento e a apresentao
semelhantes entre medicamentos diferentes.
Erros na administrao de drogas endovenosas durante a anestesiologia devem ser
relatados e revisados.
As drogas devem ser acondicionadas e etiquetadas pelo anestesiologista que as
administrar.
Sugeridas:
Medicamentos de classe semelhante devem ser codificados por cor, de acordo com
o sistema combinado e de maneira que seja compreensvel por todos os membros
da equipe cirrgica.
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Objetivo 6: A equipe
usar de maneira
sistemtica, mtodos
conhecidos para
minimizar o risco
de infeco do stio
cirrgico
Uma infeco que ocorre em pacientes cirrgicos no local da operao conhecida

como infeco do stio cirrgico. Estas infeces ocorrem aps procedimentos
invasivos nas camadas superficiais ou profundas da inciso ou no rgo ou espao
que foi manipulado ou traumatizado, tais como o espao peritoneal, espao pleural,
mediastino ou espao articular. Estes so problemas srios, de alto custo e esto
associados a aumento da morbidade e mortalidade, assim como hospitalizao
prolongada (1-3). Recentemente, sua prevalncia tem sido usada como um indicador
da qualidade dos hospitais e cirurgies (4-7).
As infeces do stio cirrgico contribuem para cerca de 15% de todas as infeces
relacionadas assistncia sade e para cerca de 37% das infeces de pacientes
cirrgicos adquiridas em hospital (8-9). Dois teros das infeces do stio cirrgico
so incisionais e um tero confinado ao espao orgnico (9). Em pases ocidentais,
a frequncia de tais infeces de 1520% de todos os casos, com uma incidncia
de 215% em cirurgia geral (3,1012). As infeces de stio cirrgico levam a um
aumento mdio da durao da internao hospitalar em 4-7 dias. Os pacientes
infectados tm duas vezes mais chance de ir bito, duas vezes mais chance de passar
algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser
readmitidos aps a alta (11,1315).
Os custos da assistncia sade aumentam substancialmente para pacientes com
infeces do stio cirrgico. A severidade dos efeitos depende da extenso do
procedimento cirrgico, do pas e do mtodo usado para calcular os custos (3,12,16
18). Nos Estados Unidos, pelo menos 780.000 infeces do stio cirrgico ocorrem a
cada ano, com altas taxas como 13% para cirurgias de clon de alto risco (19,20). Tais
infeces resultaram em 3,7 milhes de dias hospitalares excedidos e em US$ 1,63
bilhes em excesso de custos hospitalares por ano (15,21). No Reino Unido, o excesso
de custo foi calculado em cerca de 1.594 por infeco (3). Na Unio Europia, as
infeces do stio cirrgico arrecadam um pedgio econmico de 1.519.1 bilhes
por ano (12). A prevalncia bem como as consequncias das infeces do stio
cirrgico esto ilustradas nas Tabelas II.6.1 e II.6.2.
87
2
Tabela II.6.1 Prevalncia de infeces de stio do cirrgico em certos pases
Pas (referncia)
Cenrio (Nmero de centros

envolvidos)
Perodo do estudo
Tipo de
estudo
Infeces de
stio cirrgico
%
No
Austrlia26
Hospitais28
1992
Retrospectivo
5.432
7,9
Brasil27
Hospital Universitrio1
1993-1998
Retrospectivo
9.322
6,8
Frana24
Rede hospitalar (67 salas de

operaes)
1998-2000
Prospectivo
26.904
3,3
Itlia23
Hospitais pblicos31
1 ms (data no fornecida)
Prospectivo
6.167
3,3
Espanha25
Hospital de assistncia terciria1
1992-1994
Prospectivo
1.483
10,5
Tailndia29
Hospitais gerais e regionais33
1992
Prevalncia
15.319
2,7
Tailndia30
Hospitais universitrios9
2003-2004
Prospectivo
4.764
1,4
Estados Unidos20
Hospitais NNIS225
1992-1998
Prospectivo
738.398
2,6
Vietn28
Hospitais de assistncia terciria2
1999
Prospectivo
697
10,9
NNIS, Sistema Nacional de Vigilncia Nosocomial
88
Tabela II.6.2 Consequncias das infeces de stio cirrgico

Referncia
Tipo de Cirurgia
Consequncia estudada
Excesso de
estadia, custo ou
mortalidade
Asensio, Torres31
Corao
Durao da estadia ps-operatria
21 dias
Kasatpibal et al18
Cirurgia geral, neurocirurgia
Durao da estadia ps-operatria; custo
14 dias; bhat 31 140
Astagneau et al13
Gastrointestinal, ortopdica,
ginecolgica
8,5 dias
Coello et al32
Cirurgia geral, ortopdica,

ginecolgica
Durao da estadia ps-operatria; custo
8,2 dias; UK 1.798
Poulsen et al33
Todas as cirurgias
6 dias
Kirkland et al15
Todas as cirurgias
Durao da estadia ps-operatria;

mortalidade
5 dias; 4,3%
Whitehouse et al2
Todas as cirurgias
1 dia
Plowman et al34
Cirurgia geral, ortopdica,

obsttrica e ginecolgica
Custo
UK 1.618
Whitehouse et al2
Ortopdica
Custo
US$ 17.708
Patognese e microbiologia
A contaminao microbiana durante um procedimento cirrgico um precursor
da infeco do stio cirrgico. A maioria das feridas cirrgicas contaminada por
bactrias, mas apenas uma minoria progride para infeco clnica35. A infeco no
ocorre na maioria dos pacientes porque as defesas inatas do hospedeiro eliminam
os contaminantes no stio cirrgico de maneira eficiente36. H pelo menos trs
importantes determinantes para que a contaminao leve infeco do stio cirrgico:
a dose de contaminao bacteriana, a virulncia das bactrias e a resistncia do
paciente37. Isso demonstrado pela frmula a seguir38:
Dose de contaminao bacteriana x
Virulncia da bactria
Risco de infeco do stio cirrgico

Resistncia do hospedeiro
89
2
Outros fatores que afetam a probabilidade de infeco so descritos na seguinte
equao hipottica36:
Inculo
Virulncia
Efeitos
+
+
de bactria
da bactria
adicionais
= Probabilidade de infeco
Defesa inata e adaptativa
Predisposies agudas e
do hospedeiro
crnicas do hospedeiro
A probabilidade de infeco aumenta, proporcionalmente, na medida que o nmero e

a virulncia das bactrias aumentam. Caractersticas locais da ferida, tais como tecido
necrtico residual, suturas ou outros materiais estranhos ou a presena de drenos,
ampliaro a consequncia do inculo bacteriano.
A contaminao bacteriana um precursor necessrio para a infeco de stio
cirrgico. As bactrias da pele sempre esto presentes, apesar de rigorosa preparao
da pele. Alm disso, numerosas bactrias contaminam qualquer cirurgia que envolva
uma estrutura do corpo normalmente colonizada por bactrias, como o intestino.
Quantitativamente, o risco para infeco do stio cirrgico aumenta notavelmente
se o mesmo estiver contaminado com > 105 microrganismos por grama de tecido
(38); entretanto, a dose de microrganismos contaminantes necessrios para produzir
infeco pode ser muito menor quando material estranho est presente no stio
cirrgico (p.ex. 100 staphylococci por grama de tecido introduzido em suturas de
seda).
Frequentemente, a agressividade de muitos microrganismos invasivos depende de
suas funes biologicas. Muitas bactrias que causam infeces do stio cirrgico
contm ou produzem toxinas e outras substncias que aumentam suas habilidades
para sobreviver no tecido hospedeiro, invadir e danificar o hospedeiro. Quanto mais
virulento o contaminante bacteriano, maior a probabilidade de infeco.
Alguns componentes da superfcie bacteriana, notavelmente as cpsulas de
polissacardeos, inibem a fagocitose, uma resposta de defesa do hospedeiro inicial
e crtica contaminao microbiana. Certas variedades de clostrdio e streptococci
produzem potentes exotoxinas que rompem as membranas celulares ou alteram o
metabolismo celular (39). Vrios microrganismos, incluindo bactrias Gram-positivas
como staphylococci coagulase-negativos, produzem glicoclix e um componente
associado chamado slime, o qual isola fisicamente a bactria dos fagcitos ou inibe
a ligao ou a penetrao de agentes antimicrobianos (40). Apesar destes e de outros
fatores de virulncia estarem bem definidos, suas relaes mecnicas com a infeco
do stio cirrgico no foi completamente determinada.
A fonte dos patgenos que causam a maioria das infeces do stio cirrgico a
microbiota endgena da pele do paciente, membranas mucosas ou vsceras ocas.
Quando uma membrana mucosa ou pele incisada, os tecidos expostos esto sob
90
risco de contaminao. Os microrganismos so geralmente coccus aerbios Grampositivos (p.ex. staphylococci), mas podem ser includos aqueles pertencentes
microbiota intestinal (p.ex. bactrias anaerbicas e aerbios Gram-negativos) quando
a inciso feita prxima ao perneo ou virilha. Quando um rgo gastrointestinal
aberto durante uma cirurgia e a fonte de patgenos, bacilos Gram-negativos
(p.ex. Escherichia coli), microrganismos Gram-positivos (p.ex. enterococci) e s vezes
anaerbios (p.ex. Bacteroides fragilis) so tipicamente isolados.
Os contaminantes bacterianos tambm podem entrar na ferida por fontes exgenas,
incluindo o ar da sala operatria, instrumentos, prteses ou outros implantes ou a
equipe cirrgica que entra em contato com a ferida (4144). A microbiota exgena
composta primariamente por aerbios, especialmente por microrganismos Grampositivos (p.ex. staphylococci e streptococci). Fungos de fontes endgenas e exgenas
raramente causam infeces do stio cirrgico e suas patogneses no so bem
compreendidas (45,46).
Os patgenos isolados do stio cirrgico variam, de acordo com o tipo de cirurgia,
assim como com o rgo e com a localizao. A distribuio dos patgenos isolados
do stio cirrgico pelo sistema Nacional de Vigilncia de Infeces Nosocomiais (NNIS),
nos Estados Unidos, entre 1986 e 1996, mostrada na Tabela II.6.3. O patgeno
mais frequentemente isolado foi o Staphylococcus aureus, seguido pelo staphylococci
coagulase-negativo, Enterococcus spp., E. coli e Pseudomonas aeruginosa. Houve um
notvel aumento ao longo deste intervalo de tempo na resistncia dos patgenos aos
antimicrobianos, tais como o S. aureus resistente meticilina e os patgenos fngicos,
especialmente Candida albicans (46,47). Este aumento pode refletir o uso inadequado
de medicamentos antimicrobianos, pois nem todos os espcimes podem ser enviados
aos laboratrios para isolamento dos patgenos e alguns destes so considerados
de difcil identificao em alguns laboratrios. Alm do mais, alguns cirurgies
preferem usar antimicrobianos de amplo espectro ao invs de drogas com perfil de
susceptibilidade menor (48). O aumento dos patgenos fngicos tambm pode refletir
o aumento no nmero de pacientes cirrgicos imunocomprometidos.
91
2
Tabela II.6.3 Distribuio de patgenos isolados de infeces de stio cirrgico pelo sistema Nacional de Vigilncia
de Infeces Nosocomiais9,49
Porcentagem de isolados
1986-1989
1990-1996
(n = 16 727)
(n = 17 671)
Staphylococcus aureus
17
20
Staphylococci Coagulase-negativo
12
14
Enterococcus spp.
13
12
Escherichia coli
10
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumonia
Outros Streptococcus spp.
Candida albicans
Streptococci Grupo D, outros (noenterococci)
Outros aerbiosGram-positivos
Bacteroides fragilis
Patgeno
A distribuio dos patgenos que causam infeces do stio cirrgico parecida em

muitos pases. Em um estudo sobre estas infeces na Unio Europia, 2740%
ocorreram devido a S. aureus, 611% a staphylococi coagulase-negativo, 315% a E.
coli e 710% a Pseudomonas (12). Um estudo na Turquia mostrou que os S. aureus
contriburam para 50% de 621 patgenos isolados de infeces do stio cirrgico, E.
coli por 8%, S. pyogenes e P. aeruginosa 7% cada uma e staphylococci coagulasenegativo por 6% (50). Na Tailndia, os patgenos identificados que mais comumente
causam infeces do stio cirrgico foram a E. coli (15,3%), S. aureus (8,5%), P.
aeruginosa (6,8%), K. pneumoniae (6,8%) e Acinetobacter baumannii (3,4%) (30).
92
Preveno e vigilncia de infeco do stio cirrgico

O Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais (SENIC) mostrou
que cerca de 6% das infeces nosocomiais podem ser impedidas atravs de mnima
interveno (51,52). Mtodos simples que podem ser usados para limitar o risco
incluem:

avaliao completa de todos os pacientes cirrgicos no pr-operatrio;

reduo da hospitalizao pr-operatria;
avaliao e tratamento de infeces metastticas;
reduo de peso (para pacientes obesos);
interrupo do uso de tabaco;
controle da hiperglicemia;
restaurao das defesas do hospedeiro;
diminuio da contaminao bacteriana endgena;
uso de mtodos apropriados para remoo de plos;
administrao apropriada e oportuna de antimicrobianos profilticos;
confirmao de assepsia de instrumentais e anti-sepsia correta da pele;
manuteno de tcnica cirrgica correta e de minimizao do trauma tecidual;
manuteno de normotermia durante a cirurgia;
diminuio do tempo operatrio;
vigilncia efetiva da ferida.
Sistemas efetivos de vigilncia e informaes aos cirurgies sobre suas taxas de

infeco j demonstraram melhorar a preveno de infeces do stio cirrgico (53
55). As taxas podem ser reduzidas para um tero ou mais com programas e pessoal
treinado em controle e vigilncia de infeces (51). Em estudos no Brasil, Pases
Baixos, Reino Unido e Estados Unidos, as taxas de infeco do stio cirrgico foram
reduzidas em 3388% quando um sistema de informao especfico para o cirurgio
foi usado,incluindo estratgias como a vigilncia e o controle organizados, uma equipe
adequadamente treinada, educao e normas padronizadas de controle de infeco
(5660). Em muitos destes estudos, o perodo de acompanhamento foi de mais de
dois anos. As taxas de infeco especficas do cirurgio puderam ser calculadas e
relatadas no apenas para os cirurgies, mas tambm para o chefe do departamento
de cirurgia (52,59). A colaborao dos cirurgies em projetos de pesquisa como
investigadores principais ou co-investigadores foi decisiva para o sucesso destes
projetos (52). Um estudo na Tailndia mostrou que a informao sobre as taxas de
infeco do stio cirrgico informadas apenas aos cirurgies no afetaram a taxa
(55), mas puderam dar origem auto-avaliao e a rigorosas prticas de preveno.
Para assegurar a aceitao pela equipe, medidas de preveno de infeco devem
ser idealizadas e implementadas por uma equipe multidisciplinar, pois mudanas
sustentveis nos procedimentos e no comportamento requerem comprometimento de
todas as disciplinas envolvidas.
93
2
Os mtodos de vigilncia incluem reviso de pronturio, reviso de medicao,
vigilncia de enfermaria baseada em laboratrio, vigilncia telefnica baseada em
laboratrio, vigilncia intermediria de enfermagem, vigilncia do tratamento e
temperatura no pronturio, vigilncia de fator de risco, monitoramento do uso de
antimicrobianos e relatos sobre microbiologia (8). Embora os detalhes sobre o uso
destes mtodos estejam fora do mbito deste documento, os princpios de um
sistema de vigilncia efetivo so:
manter coleta de dados exata, eficiente e confidencial;
fornecer informaes sobre as ltimas taxas de infeco, estratificadas por risco
multivariado para cada cirurgio e paciente;
usar definies claras e consistentes de infeco; e
usar protocolos padronizados de acompanhamento ps-alta e manter os dados de
maneira adequada.
Nem todos os estudos, entretanto, mostram uma reduo nas taxas de infeco do
stio cirrgico aps vigilncia contnua. Definies padronizadas de infeco e critrios
objetivos devem ser usados sempre que possvel. A definio mais amplamente usada
a do sistema NNIS dos Centros de Controle e Preveno de Doenas nos Estados
Unidos (61).
Definies das infeco de stio cirrgico

Uma definio precisa de infeco do stio cirrgico essencial para as equipes
que mensuram as taxas de infeco. Ela deve ser simples e aceita por enfermeiros
e cirurgies. O uso de uma definio padronizada permite comparar as taxas entre
cirurgies e hospitais. Na definio do NNIS, a infeco do stio cirrgico est dividida
entre dois grupos principais, incisional e de rgos ou cavidades. As infeces
incisionais so tambm divididas entre superficiais (pele e tecido subcutneo) e
profundas (tecidos moles profundos como fscias e camadas musculares). As infeces
do stio cirrgico de rgos e cavidades envolvem qualquer parte da anatomia que
no seja a inciso que aberta ou manipulada durante uma cirurgia (Figure 6.1). Os
critrios para os diferentes stios de infeco so fornecidos a seguir.
94
Figure 6.1 Corte transversal de abdmen representando a classificao

de infeces de stio cirrgico de acordo com os Centros para Controle e
Preveno de Doenas (Estados Unidos)
Pele
Tecido subcutneo
Tecidos moles profundos
ISC-IS Incisional Superficial
ISC-IP Incisional
Profunda
ISC-OC de rgo/
Cavidade (fascia e
msculo)
rgo/espao
Infeco do stio cirrgico - ISC
Infeco do stio cirrgico incisional superficial: Infeco que ocorre no local da inciso
dentro de 30 dias aps a cirurgia e que envolve apenas a pele ou o tecido subcutneo
na inciso e com pelo menos um dos seguintes:
drenagem purulenta originada da inciso superficial;
um microrganismo isolado por cultura de fluido ou de tecido originado da inciso
superficial;
abertura deliberada da ferida pelo cirurgio devido presena de pelo menos
um sinal ou sintoma de infeco (dor, edema, sensibilidade, aumento de volume
localizado, eritema ou calor), a no ser que a cultura da ferida seja negativa; ou
diagnstico de infeco do stio cirrgico incisional superficial pelo cirurgio ou pelo
mdico assistente.
As seguintes condies no so geralmente relatadas como infeco do stio cirrgico:
ponto de abscesso com mnima inflamao e drenagem confinada aos pontos de
penetrao das suturas;
infeco em um local de episiotomia;
infeco em um local de circunciso neonatal; ou
ferida por queimadura infectada.
Infeco do stio cirrgico incisional profunda: Infeco que ocorre no local da
operao dentro de 30 dias aps a cirurgia, se nenhum prtese (corpo estranho no
derivado de humanos permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia)
95
2
for deixado no local e dentro de um ano aps a cirurgia, se uma prtese for deixada
no local. Alm disso, a infeco parece estar relacionada cirurgia e envolve tecidos
moles profundos (msculo e camadas fasciais) e pelo menos com um dos seguintes:
drenagem purulenta originada de inciso profunda, mas no do componente
rgo-cavidade do stio cirrgico;
deiscncia de ferida ou abertura deliberada pelo cirurgio quando o paciente
apresenta febre (> 38 C) ou dor localizada ou sensibilidade, a no ser que a cultura
da ferida seja negativa;
um abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso profunda
observado por exame direto durante a cirurgia, por exame histopatolgico ou por
exame radiolgico; ou
diagnstico de infeco de stio cirrgico incisional profunda pelo cirurgio ou pelo
mdico assistente.
Infeco do stio cirrgico em rgos ou cavidades: Infeco que ocorre dentro de 30
dias aps a cirurgia, se nenhum implante (corpo estranho no derivado de humanos
permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia) for deixado em
posio e dentro de um ano aps a cirurgia, se um implante for deixado em posio.
Alm disso, a infeco parece estar relacionada cirurgia e envolve qualquer parte da
anatomia que no seja a inciso aberta ou manipulada durante uma cirurgia e pelo
menos com um dos seguintes:
drenagem purulenta originada de um dreno posicionado atravs de uma ferida
perfurante dentro do rgo-cavidade;
um microrganismo isolado de uma cultura de fluido ou tecido obtida de maneira
assptica no rgo ou cavidade;
um abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo ou cavidade
observado por exame direto durante a cirurgia, por exame histopatolgico ou por
exame radiolgico; ou
diagnstico de infeco de stio cirrgico de rgo-cavidade pelo cirurgio ou pelo
mdico assistente.
Mtodos de classificao das infeces

Vrios sistemas diferentes de classificao j foram descritos para avaliar de maneira
objetiva o estado da ferida ou o risco de infeco. O sistema de classificao
ASEPSIS (tratamento Adicional, drenagem de Secreo, Eritema, exsudato Purulento,
Separao de tecidos profundos, Isolamento de bactrias e durao da permanncia
do internado) foi idealizado em 1986, por Wilson e colaboradores na Inglaterra (62).
Esta escala pode ser usada para monitorar e registrar a taxa e severidade das infeces
do stio cirrgico. Ela foi inicialmente concebida para avaliar a efetividade da profilaxia
antimicrobiana antes de cirurgia cardaca, mas seu uso foi proposto para comparar os
96
resultados de diferentes institutos (6365). O stio cirrgico inspecionado durante

cinco dos primeiros sete dias aps a cirurgia e a classificao da ferida baseia-se nas
constataes sobre os exsudatos serosos, eritema, exsudato purulento e separao do
tecido profundo. As concluses esto classificadas como mostrado na Tabela II.6.4.
Tabela II.6.4 Escala de pontos para inspeo diria da ferida pela
classificao ASEPSIS de infeces do stio cirrgico
Caracterstica da ferida
Proporo da ferida afetada (%)

0
< 20
20-39
40-59
60-79
80
Exsudatos serosos
Eritema
Exsudatos purulentos
10
Separao de tecidos profundos
10
As escalas de pontos para informao adicional sobre o tratamento da ferida,

concluses de culturas e drenagem tardia so:
a) terapia antimicrobiana para infeco da ferida (tratamento adicional): no
realizada = 0, realizada = 10
b) drenagem de ps sob anestesiologia local (tratamento adicional): no realizada =
0, realizada = 5
c) debridamento da ferida sob anestesiologia geral (tratamento adicional): no
realizado = 0, realizado = 10
d) isolamento de bactria patognica: nenhuma = 0, presente = 10
e) permanncia do internado: no prolongada = 0, prolongada = 5
A classificao da ASEPSIS varia de 0 a 70, com a seguinte interpretao: 010,
cicatrizao satisfatria; 1120, alterao da cicatrizao; 2130, infeco menor da
ferida; 31 40, infeco moderada da ferida; > 40, infeco severa da ferida.
O ndice de risco no Estudo sobre a Eficcia do Controle de Infeces Nosocomiais
(SENIC) est baseado em quatro constataes clnicas: cirurgia abdominal, operao
durando mais de duas horas, ferida cirrgica classificada como contaminada, suja ou
infectada e paciente com trs ou mais diagnsticos importantes pr-existentes (66).
Cada constatao clnica acrescenta um ponto contagem total, sendo que o valor
mnimo zero e o mximo quatro; zero denota baixo risco para infeco do stio
cirrgico, um ponto implica num risco intermedirio e 2-4 pontos indica um alto risco.
Embora o ndice de risco SENIC seja vlido como sistema de classificao, ele no
se tornou popular devido ao constante ponto limite de duas horas para durao da
cirurgia.
97
2
O ndice de risco NNIS baseou-se no ndice SENIC (66), com trs parmetros: a
classificao de avaliao pr-operatria da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA), refletindo o estado fsico pr-operatrio do paciente; a durao do
procedimento; e a categoria da ferida cirrgica. Um ponto atribudo para cada
concluso: uma classificao de avaliao pr-operatria de 3, 4 ou 5; durao da
cirurgia maior que 75% da durao de cirurgias de casos parecidos; e uma ferida
cirrgica classificada como contaminada, suja ou infectada. Se o procedimento for
realizado endoscopicamente, o ndice de risco NNIS modificado pela subtrao
de um ponto; portanto, o ndice de risco NNIS varia de 1 a 3. Um ndice zero
interpretado como um baixo risco para infeco do stio cirrgico, um ndice de 1
significa um risco intermedirio e um ndice 2 ou 3 se equipara a um alto risco. O
ndice de risco NNIS popular porque inclui a durao especfica da cirurgia que est
sendo realizada e substitui a severidade da doena subjacente no ndice de risco SENIC
pela classificao da ASA. Alm disso, ela mostra uma tendncia linear tanto com
taxas brutas quanto ajustadas de infeco do stio cirrgico. O ndice de risco NNIS
tem sido aplicado, portanto, para taxas referenciais de infeco de stio cirrgico pela
padronizao indireta e tem sido relatado no que se refere a uma relao padronizada
de infeco (24,6770). Esta relao pode ser uma ferramenta til para comparar
taxas de infeco do stio cirrgico entre instituies (30). O ndice de risco NNIS
demonstrou ser mais preciso do que a simples classificao pr-operatria das feridas
entre limpa-contaminada, contaminada e suja descrita pelos Centros de
Controle e Preveno de Doenas nos Estados Unidos ( ver Profilaxia antimicrobiana
abaixo).
Vigilncia das infeces do stio cirrgico

A Vigilncia tem sido descrita como a contnua e sistemtica coleo, anlise,
avaliao e disseminao de dados. Os sistemas de monitoramento usam critrios
de avaliao baseados em definies padronizadas, extenso da cobertura, ajuste
para risco, habilidade para coletar e validar dados, habilidade para analisar dados
e fornecer informaes aos mdicos e disseminao mais ampla para o pessoal
acadmico e mdico (65,71). Um programa ativo de vigilncia necessrio para a
identificao precisa das infeces do stio cirrgico (72).
Os mtodos usados para vigilncia das infeces do stio cirrgico foram
originalmente idealizados apenas para monitoramento de pacientes internados . Ao
longo da ltima dcada, a mudana da assistncia cirrgica de pacientes internados
para pacientes ambulatoriais tem sido dramtica (73), tornando os mtodos
tradicionais de vigilncia consideravelmente mais difceis de empregar. A maioria dos
hospitais no tem recursos para monitorar todos os pacientes cirrgicos durante todo
o perodo; portanto, eles devem focar seus esforos nos procedimentos de alto risco
e combinar os exames de laboratrio auxiliados por computador confirmao do
98
caso pelos cirurgies (10,30,53,67,68,70,74). Quando a tecnologia necessria estiver

disponvel, estes mtodos podem ser confiveis, exatos e consumir menos tempo do
que os mtodos convencionais de reviso de pronturio.
Pacientes internados: Vrios mtodos tm sido usados para identificar pacientes
internados com infeces do stio cirrgico. A observao direta do stio cirrgico
pelo cirurgio, por um enfermeiro treinado ou pela equipe de controle de infeco,
e a deteco indireta pela equipe de controle de infeco que revisa os informes
do laboratrio e os registros do paciente e que debate com os profissionais da
assistncia primria so duas das estratgias mais comuns (38). A observao direta
dos stios cirrgicos o mtodo mais preciso e exato para detectar infeces do stio
cirrgico (10), mas vrios estudos tm utilizado os mtodos indiretos (75,76). Como
a permanncia no hospital frequentemente muito curta, a vigilncia ps-alta tem se
tornado cada vez mais importante na obteno de taxas precisas.
Ps-alta: Como 96% das infeces do stio cirrgico ps-operatrias superficiais
ocorrem dentro de 28 dias aps a cirurgia (77), 30 dias se tornou a extenso aceita
para vigilncia de infeces ps-cirrgicas que no envolvem implantao de
prteses (61). As infeces do stio cirrgico so frequentemente detectadas aps a
alta hospitalar do paciente (17,7882). Os mtodos de vigilncia ps-alta tm sido
utilizados com nveis variados de sucesso para diferentes procedimentos e hospitais.
Os mtodos incluem exame direto das feridas dos pacientes durante a s visitas de
acompanhamento, reviso dos registros mdicos e pesquisas por telefone ou email
com os pacientes e cirurgies (82). Na medida em que os sistemas de informao em
sade se expandem, manter-se informado sobre os pacientes cirrgicos ao longo da
assistncia pode se tornar mais fcil, prtico e efetivo. Atualmente, no h consenso
sobre quais mtodos de vigilncia ps-operatria sejam mais sensveis, especficos e
prticos. O mtodo escolhido refletir necessariamente a variedade de cirurgias de um
hospital, os recursos humanos e as necessidades de informaes.
Fatores de risco
As caractersticas e co-morbidades do paciente desempenham um importante papel
na determinao da probabilidade de infeco aps uma cirurgia. Demonstrouse que infeces coincidentes em locais remotos, colonizao (em particular,
colonizao das narinas por S. aureus), diabetes, tabagismo, uso de corticides
sistmicos, obesidade (ndice de massa corporal 30 kg/m2), extremos de idade,
estado nutricional debilitado, transfuso sangunea pr-operatria e internao
pr-operatria prolongada tm aumentado o risco de infeco do stio cirrgico
(42,43,83102). A permanncia ps- operatria prolongada no hospital tambm
tem sido frequentemente associada a aumento do risco de infeco de stio
cirrgico (52,103,104). A extenso da internao , entretanto, provavelmente uma
99
2
consequncia da severidade da doena e de condies de co-morbidade que
requerem avaliao do paciente internado ou terapia antes ou depois da cirurgia.
As caractersticas da operao tambm podem afetar a probabilidade de infeco do
stio cirrgico. O preparo pr-operatrio tem um papel demonstrvel na preveno
de infeco. O banho anti-sptico, aparar os plos visando a remoo (ao invs de
raspar), o preparo da pele e o ato de friccionar as mos e antebraos visando a antisepsia cirrgica so etapas que podem reduzir as taxas de infeco. Vrios estudos
tm demonstrado que a remoo de plos no pr-operatrio por qualquer mtodo
est associada a aumento das taxas de infeco do stio cirrgico e tm sugerido
que no se deve remover os plos (38,105,106). A utilizao correta de agentes
anti-spticos, as tcnicas de escovao e a durao da escovao (tanto da pele do
paciente quanto das mos e antebraos da equipe cirrgica) resultam em diminuio
das contagens de colnias de bactrias (107111), apesar de no se ter demonstrado
que estas prticas definitivamente reduzam as taxas de infeco do stio cirrgico
(112,113).
Fatores transoperatrios como o ambiente da sala de operao (ventilao apropriada
e limpeza das superfcies do ambiente), a esterilizao de instrumentais, os uniformes
projetados para cirurgia ( incluindo mscaras, gorros e props), campos estreis e kit
para escovao (incluindo luvas estreis e capotes) tambm aumentam a chance de
reduzir a contaminao da ferida cirrgica. H uma grande evidncia que apia o uso
da profilaxia antibitica na preveno da infeco do sitio cirrgico. Quando usada
apropriadamente, as taxas de infeco podem ser significativamente reduzidas (ver
Profilaxia antimicrobiana abaixo).
Os dois princpios mais importantes da preveno da infeco, entretanto, esto
relacionados durao da operao e tcnica cirrgica assptica (114, 115).
Minimizar a quantidade de tempo requerida para cirurgia considerado como um
dos principais mtodos de preveno de infeces. A falta de adeso aos princpios
de assepsia durante os procedimentos foram associados a surtos de infeco psoperatria (116). Considera-se amplamente que a tcnica cirrgica meticulosa
reduz o risco de infeco do stio cirrgico e inclui a manuteno de hemostasia
efetiva enquanto se preserva um suprimento adequado de sangue, a preveno
de hipotermia, o manuseio suave dos tecidos, evitar a entrada inadvertida em uma
vscera oca, a remoo de tecido desvitalizado, o uso de drenos e de material de
sutura apropriadamente e a erradicao de espao morto (117-119).
O manejo adequado da inciso no ps-operatrio pode reduzir a infeco do
stio cirrgico. O tipo de cuidado determinado pelo fato da inciso ser fechada
ou deixada aberta para cicatrizao por segunda inteno. As evidncias so
inconclusivas sobre se uma inciso deve ser coberta com curativo ou se os banhos
prejudicam a cicatrizao. Entretanto, quando uma inciso cirrgica deixada aberta
ao nvel da pele por alguns dias antes de ser fechada (fechamento primrio tardio),
100
a inciso deve ser coberta com compressas de gaze estril (110) ou com curativo
hidrocolide (120, 121).
Glicose sangunea e risco de infeco: Reconhece-se h muito tempo que pacientes
com diabetes esto sob risco aumentado para complicaes infecciosas de todos
os tipos, com taxas de infeco do stio cirrgico duas a trs vezes mais altas
que entre os pacientes sem diabetes aps cirurgias cardacas. A ocorrncia de
hiperglicemia (glicose > 200 ou > 220 mg/dL) entre pacientes submetidos a operaes
gastrointestinais ou cardacas tem sido correlacionada a aumento significativo das
taxas de infeco do stio cirrgico (122,123). Um relato recente sobre pacientes com
e sem diabetes submetidos cirurgia cardaca mostrou que o risco para infeco
do stio cirrgico dobrou quando o nvel de glicose ps-operatria era > 200 mg/dL
nas primeiras 48 horas. Metade de todos os episdios hiperglicmicos ocorreu em
pacientes sem diabetes (124,125). Outras pesquisas mostraram que a hiperglicemia
comum em pacientes hospitalizados (126). Furnary et al demonstraram redues
significativas nas infeces profundas de ferida esternal e na mortalidade quando
o manejo perioperatrio da insulina foi modificado para infuso contnua em vez
da administrao subcutnea usando tabela varivel (127,128). Embora a evidncia
mais forte de benefcios ocorra em pacientes submetidos cirurgia cardaca,
provvel que todos os pacientes cirrgicos pudessem se beneficiar atravs de exames
perioperatrios do nvel de glicose e da infuso contnua de insulina no perodo
perioperatrio quando os nveis de glicose estivessem elevados (129). Recentemente,
o Colgio Americano de Endocrinologia publicou um comunicado oficial enfatizando
a importncia do controle da glicose em todos os pacientes hospitalizados, incluindo o
perodo perioperatrio (130).
Tenso de oxignio e temperatura no perodo perioperatrio: Todas as feridas
cirrgicas contm pelo menos algumas bactrias ao final do procedimento (35). O
equilbrio entre o nmero e a virulncia das bactrias e a resistncia das defesas do
hospedeiro determina se a infeco do stio cirrgico ocorrer. Uma das defesas chave
do hospedeiro a ao dos leuccitos na ferida. As clulas brancas usam oxignio
ativado para destruir bactrias e vrios estudos in vitro e em experimentos em animais
mostraram a importncia da tenso de oxignio no apoio a este processo (131135).
Estudos subsequentes de pacientes em ps-operatrio mostraram que o risco para
infeco do stio cirrgico foi associado tenso de oxignio subcutneo na ferida
(136). O aquecimento do tecido melhora a perfuso e a tenso de oxignio tecidual
(137).
Um estudo multicntrico na Europa entre pacientes que tinham se submetido
colectomia mostrou que a manuteno da normotermia durante a operao reduziu
a taxa de infeco (138), enquanto um estudo sobre cirurgias de pequeno porte (nas
mamas, hrnias e veias varicosas) no Reino Unido mostrou taxa de infeco mais
baixa quando os pacientes foram aquecidos antes da cirurgia (139). Eventos cardacos
101
2
mrbidos no perodo perioperatrio tambm so reduzidos pela manuteno de
normotermia durante cirurgias de grande porte (140).
O benefcio com o aumento do nvel de oxignio inspirado durante a cirurgia a fim de
aumentar a tenso de oxignio tecidual menos claro do que aquele da manuteno
da normotermia. Trs estudos prospectivos randomizados em pacientes submetidos
colectomia ou outros procedimentos intra-abdominais importantes compararam a
administrao de uma frao de 80% ou 3035% de oxignio inspirado durante a
cirurgia e ps-cirurgia por mais 26 horas (141143). O primeiro e o terceiro estudo
mostraram benefcios e o outro estudo mostrou um aumento na taxa de infeco
com uma frao mais elevada de oxignio inspirado. Os dois estudos que mostraram
benefcios foram melhor idealizados e tinham mais pacientes, mas ainda no se
pode chegar a nenhuma concluso (144,145). No entanto, o aumento da frao de
oxignio inspirado pode ser benfico e quase certamente no causa danos. Fatores de
risco associados infeco do stio cirrgico esto listados na Tabela II.6.5.
Tabela II.6.5 Caractersticas do paciente e da cirurgia que podem estar
associadas infeco do stio cirrgico
Caracterstica do paciente
Caracterstica da cirurgia
Idade
Preparo pr-operatrio da pele
Estado nutricional
Tricotomia pr-operatria
Diabetes
Anti-sepsia pr-operatria das mos e

antebraos da equipe cirrgica
Fumo
Obesidade
Ambiente da sala de operao
Colonizao por microrganismos
Roupas e campos cirrgicos
Infeco coexistente em um local

remoto do corpo
Esterilizao dos instrumentos

Durao da operao
102
Resposta imune alterada
Tcnica cirrgica: hipotermia, trauma aos

tecidos, vsceras ocas, remoo de tecidos
desvitalizados, drenos cirrgicos e material de
sutura, erradicao de espao morto
Durao da internao properatria
Profilaxia antimicrobiana
Anti-sepsia pr-operatria da pele

O objetivo da anti-sepsia da pele remover rapidamente e eliminar a microbiota
da pele no local onde est planejada uma inciso cirrgica. Os anti-spticos que
esto atualmente disponveis no eliminam todos os microrganismos (146) e os
staphylococci coagulase-negativos podem ser isolados mesmo aps trs aplicaes de
agentes, como o lcool iodado na pele (147).
A Administrao Federal de Alimentos e Medicamentos (Food and Drug
Administration - FDA), dos Estados Unidos, define um anti-sptico para a pele como
uma preparao anti-sptica de ao rpida, de amplo espectro e persistente que
reduza de maneira significativa o nmero de microrganismos na pele intacta (148).
No h um nvel definido de carga bacteriana da pele que deva ser removido ou
eliminado antes da cirurgia e 80% das bactrias de infeces do stio cirrgico se
originam da pele do paciente (149). Portanto, a Administrao Federal de Alimentos
e Medicamentos e autoridades na Europa e em outras partes estabeleceram padres
que devem ser seguidos por um anti-sptico para preparo pr-cirrgico da pele antes
que ele seja legalmente comercializado. A Administrao Federal de Alimentos e
Medicamentos requer testes tanto em 10 minutos quanto em 6 horas: os anti-spticos
devem reduzir as unidades formadoras de colnia (UFC) por mais de 2 log10 em locais
secos (p.ex. pele abdominal) e por 3 log10 em locais midos (p.ex. virilha).
A maioria das orientaes recomenda uma tcnica de escovao-pintura para
aplicao de um anti-sptico. Um estudo indicou, entretanto, que borrifar a rea pode
ser suficiente (150). O nmero de bactrias esperado em um stio cirrgico determina
o nmero de aplicaes do anti-sptico . Como regra geral, trs aplicaes so
suficientes; entretanto, em reas com alta densidade de bactrias, isto pode no ser
suficiente para eliminar todas as bactrias vegetativas (151).
Antes da pele do paciente ser preparada para um procedimento cirrgico, ela deve ser
limpa para a remoo de contaminao grosseira (p.ex. sujeiras, terra ou quaisquer
outros debris) (38). Apesar de no ter sido demonstrado que o banho pr-operatrio
reduz a incidncia de infeco do stio cirrgico, ele pode reduzir as contagens de
bactrias e assegurar que a pele esteja limpa (152). Os anti-spticos usados para
preparar a pele devem ser aplicados com instrumentais e luvas estreis ou por uma
tcnica sem toque, movendo da rea da inciso para a periferia (38). A pessoa que
prepara a pele deve usar presso porque a frico aumenta o efeito antibacteriano
de um anti-sptico. Por exemplo, o lcool aplicado sem frico reduz as contagens
de bactrias para 1.01.2 log10 UFC comparado a 1.93.0 log10 UFC quando a
frico usada. Borrifar o lcool tem pouco efeito antimicrobiano e produz vapores
potencialmente explosivos (153).
Compostos alcolicos: Por sculos, os alcois tm sido usados por suas propriedades
antimicrobianas. O etanol e o isopropanol agem em segundos, so minimamente
103
2
txicos para a pele, no mancham e no so alergnicos. Eles evaporam
imediatamente, o que vantajoso para a maioria dos procedimentos de desinfeco e
anti-sepsia. A absoro de lcool pela pele intacta e pulmes aps a aplicao tpica
insignificante. Os alcois tm melhores propriedades de umidificao do que a gua
devido a sua baixa tenso superficial que, em conjunto com suas aes de limpeza e
de remoo de gorduras, fazem deles anti-spticos cutneos efetivos. As formulaes
alcolicas usadas para preparar a pele antes de procedimentos invasivos devem
ser filtradas para assegurar que estejam livres de esporos; seno, deve-se adicionar
perxido de hidrognio a 0,5% (153).
Os alcois tm algumas desvantagens. Se anti-spticos alcolicos forem usados
repetidamente, eles podem ressecar e irritar a pele. Alm disso, so inflamveis
(deve-se considerar o ponto de combusto) e no podem penetrar materiais ricos em
protena.
O mecanismo exato pelo qual os alcois destroem os microrganismos no
completamente compreendido. A explicao mais plausvel para sua ao
antimicrobiana que eles coagulam (desnaturam) protenas, tais como as protenas
enzimticas, e assim impossibilitam funes celulares especficas (154). O etanol
e o isopropanol em concentraes apropriadas possuem amplo espectro de
atividade antimicrobiana que inclui bactrias vegetativas, fungos e vrus. A eficcia
antimicrobiana deles melhora na presena de gua, sendo as concentraes timas de
lcool entre 6090% por volume.
Alcois, como o etanol a 7080%, destroem bactrias como o S. aureus,
Streptococcus pyrogenes, Enterobacteriaceae e P. aeruginosa em 10-90 s em testes
de suspenso (155). O isopropanol levemente mais bactericida que o etanol
(154) e altamente efetivo contra enterococci resistentes vancomicina (156). Ele
tambm tem excelente atividade contra fungos como Candida spp., Cryptococcus
neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum,
Aspergillus Nger, dermatfitos e mycobacteria, incluindo Mycobacterium tuberculosis.
Entretanto, geralmente os alcois no destroem esporos bacterianos e infeces
fatais devido a espcies de Clostridium j ocorreram quando o lcool foi usado para
desinfetar instrumentais cirrgicos.
Tanto o etanol como o isopropanol inativam a maioria dos vrus que possuem
envelope lipdico (p.ex. vrus influenza, virus do herpes simples e adenovrus). Vrios
pesquisadores concluram que o isopropanol tem menos atividade virucida contra vrus
no-envelopados (157). Em experimentos de Klein e DeForest (158), o 2-propanol,
mesmo a 95%, no inativou o poliovrus no-envelopado tipo 1 ou o coxsackie vrus
tipo B dentro de 10 minutos, enquanto o etanol a 70% inativou estes enterovrus.
Nem o etanol a 70% nem o 2-propanol a 45% destruiu o vrus da hepatite A quando
suas atividades foram avaliadas em discos de ao inoxidvel contaminados com vrus
fecais. Dos 20 desinfetantes testados, apenas trs reduziram a titulao (titre) do
104
vrus da hepatite A com mais de 99.9% em 1 min (glutaraldedo a 2%, hipoclorito de

sdio com > 5.000 ppm de cloro livre e uma formulao de quaternrio de amnio
contendo 23% de HCl) (159). Bond et al (160) e Kobayashi et al (161) mostraram
que o 2-propanol (70% por 10 min) ou o etanol (80% por 2 min) deixou o plasma
humano contaminado pelo vrus da hepatite B com altas titulaes (titre) no
infecciosas para chimpanzs suscetveis. Tanto o etanol a 15% como o isopropanol
a 35% inativaram imediatamente o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e o
etanol a 70% rapidamente inativou altas titulaes (titres) de HIV em suspenso,
independente da carga protica (162). A taxa de inativao diminuiu quando o vrus
foi ressecado em uma superfcie de vidro e quando altos nveis de protena estavam
presentes (163). Em um teste de suspenso, o propanol a 40% reduziu a titulao
(titre) de rotavrus para pelo menos 4 log10 em 1 min e, tanto o propanol a 70%
quanto o etanol a 70%, reduziram a liberao de rotavrus de pontas de dedo
contaminadas para 2.7 log10 unidades (164), enquanto as redues mdias obtidas
com sabonete lquido e uma soluo aquosa de digluconato de clorexidina foram de
0,9 e 0,7 log10 unidades, respectivamente (165).
O lcool assim, o anti-sptico cutneo mais amplamente usado. Os alcois usados
para anti-sepsia da pele antes de procedimentos invasivos devem ser livres de esporos;
apesar do risco de infeco ser mnimo, o baixo custo adicional de um produto livre de
esporos se justifica. Um estudo indicou que o isopropanol em uma luva de borracha
comercial poderia ser absorvido pela pele, transgredindo as crenas religiosas de
alguns profissionais de sade (166), apesar dos resultados terem sido questionados
por um estudo recente (167). A OMS resolveu a questo nas suas mais recentes
orientaes sobre higienizao das mos pela anlise cuidadosa da informao
disponvel e concluiu que o uso de preparaes alcolicas para as mos para cuidado
do paciente no transgride crenas religiosas (168). Os compostos alcolicos no so
adequados para uso durante a cirurgia nas membranas mucosas ou olhos ou em reas
muito prximas dos mesmos.
Clorexidina: O digluconato de clorexidina, uma biguanida catinica, tem sido
amplamente reconhecido como um anti-sptico efetivo e seguro por cerca de 40 anos
(169,170). As formulaes de clorexidina so extensivamente usadas para anti-sepsia
cirrgica e higienizao das mos; outras aplicaes incluem banhos pr-operatrios
(ou anti-sepsia da pele do corpo), anti-sepsia em obstetrcia e ginecologia, manejo
de queimaduras, anti-sepsia de feridas e preveno e tratamento de doenas bucais
(controle de placa, bochechos pr e ps-operatrios, higiene bucal). Quando a
clorexidina usada oralmente, seu sabor amargo deve ser mascarado e ela pode
pigmentar os dentes. Cateteres endovenosos revestidos com clorexidina e sulfadiazina
de prata so usados para impedir as infeces sanguneas associadas a cateter (171).
A clorexidina mais comumente formulada como soluo aquosa a 4% em
uma base detergente; entretanto, demonstrou-se em vrios estudos que as
preparaes alcolicas tm melhor atividade antimicrobiana que as formulaes
105
2
em base detergente (172). As concentraes bactericidas destroem a membrana
celular bacteriana, fazendo com que os constituintes celulares saiam da clula e
que o contedo celular coagule (169). A atividade bactericida do digluconato de
clorexidina contra bactrias Gram-positivas e Gram-negativas vegetativas rpida.
Alm disso, tem uma ao antimicrobiana persistente que evita o novo crescimento
de microrganismos por at 6 horas. Este efeito desejvel quando uma reduo
prolongada da microbiota reduz o risco de infeco, como durante os procedimentos
cirrgicos. A clorexidina tem pouca atividade contra esporos bacterianos e fngicos
a no ser em altas temperaturas. As micobactrias so inibidas, mas no destrudas
pelas solues aquosas. As leveduras e dermatfitos so geralmente suscetveis,
apesar da ao fungicida variar com as espcies (173). A clorexidina efetiva contra
vrus lipoflicos, como o HIV, vrus influenza e vrus do herpes 1 e 2, mas vrus como
o poliovrus, coxsackievrus e rotavrus no so inativados (169). O sangue e outros
materiais orgnicos no afetam a atividade antimicrobiana da clorexidina de maneira
significativa, ao contrrio dos seus efeitos sobre o iodo povidine (153). Os nions
orgnicos e inorgnicos como os sabonetes so, entretanto, incompatveis com a
clorexidina que tambm tem sua atividade reduzida em pH extremamente cido ou
alcalino e na presena de hidratantes aninicos e no inicos e detergentes.
Microrganismos podem contaminar as solues de clorexidina e isolados resistentes
foram identificados (174). Por exemplo, Stickler e Thomas (175) encontraram Proteus
mirabilis resistentes clorexidina aps o uso extensivo da mesma ao longo de um
amplo perodo para preparar os pacientes para cateterismo vesical. Achava-se que a
resistncia de bactrias vegetativas clorexidina era limitada a certos bacilos Gramnegativos, como P. aeruginosa, Burkholderia (Pseudomonas) cepacia, P.mirabilis e
S. marcescens, mas os genes que conferem resistncia a vrios ctions orgnicos,
incluindo a clorexidina, foram identificados em isolados clnicos de S. aureus
(176,177).
H vrias outras limitaes para o uso da clorexidina. Quando ela absorvida
por algodo ou outros tecidos, geralmente resistente remoo por lavagem
(169). A experincia de longo prazo com o uso da clorexidina demonstrou que a
incidncia de hipersensibilidade e irritao cutnea baixa, mas reaes alrgicas
severas incluindo anafilaxia j foram relatadas (178,179). Apesar da citotoxicidade
ter sido observada em fibroblastos expostos, nenhum efeito deletrio sobre a ferida
cirrgica foi encontrado in vivo. Embora no haja evidencia de que o digluconato de
clorexidina seja txico se for absorvido pela pele, a ototoxicidade uma preocupao
quando a clorexidina instilada dentro do ouvido mdio durante as cirurgias. Altas
concentraes de clorexidina e preparaes contendo outros compostos, como lcool
e surfactantes, tambm podem danificar os olhos e seu uso em tais tecidos no
recomendado (180).
Iodforos: Os iodforos essencialmente substituram o iodo aquoso e em tintura
como anti-spticos. So complexos qumicos de iodo ligado a um carregador como
106
a polivinilpirrolidona (povidine) ou detergentes no inicos etoxilados (poloxmeros),

os quais gradualmente lanam pequenas quantidades de iodo microbicida livre. O
iodforo mais comumente usado o iodo povidine. As preparaes geralmente
contm 110% de iodo povidine, equivalente a 0,11,0% de iodo disponvel. O
componente ativo parece ser a molcula livre de iodo (181). Um efeito paradoxal
da diluio na atividade do iodo povidine foi observado: na medida que a diluio
aumenta, a atividade bactericida aumenta at um mximo e depois cai (182). As
solues comerciais de iodo povidine em diluies de 1:2 a 1:100 destroem S. aureus
e Mycobacterium chelonae mais rapidamente do que as solues estocadas (183).
O S.aureus pode sobreviver a at dois minutos de exposio a uma soluo de iodo
povidine integral, mas no pode sobreviver aps exposio por 15 segundos a uma
diluio de 1:100 do iodforo. Assim, os iodforos devem ser usados na diluio
recomendada pelo fabricante.
O mecanismo exato pelo qual o iodo destri os microrganismos no conhecido. Ele
pode reagir com os aminocidos e cidos graxos dos microrganismos, destruindo as
enzimas e estruturas celulares (182). Dependendo da concentrao do iodo livre a de
outros fatores, os iodforos exibem um amplo espectro de atividade microbiocida.
As preparaes comerciais so bactericidas, micobactericidas, fungicidas e virucidas,
mas no esporocidas nas diluies recomendadas para uso. O contato prolongado
necessrio para inativar certos esporos fngicos e bacterianos (157). Apesar de sua
atividade bactericida, as solues de iodo povidine e de iodo poloxmero podem se
tornar contaminadas por B. cepacia ou P. aeruginosa e as solues contaminadas
causaram surtos de pseudobacteremia e peritonite (184,185). Observou-se que a B.
cepacia sobrevive por at 68 semanas em uma soluo de iodo povidine (186). A
explicao mais provvel para a sobrevivncia destes microrganismos nas solues
de iodforos que material orgnico ou inorgnico e o biofilme forneam proteo
mecnica.
Os iodforos so amplamente usados para a anti- sepsia da pele, membranas mucosas
e feridas. Uma soluo oftalmolgica a 2,5% de iodo povidine mais efetiva e
menos txica que a pomada de eritromicina ou nitrato de prata, quando usada como
profilaxia para a conjuntivite neonatal (oftalmia neonatorum) (187). Em alguns pases,
as solues alcolicas de iodo povidine so usadas extensivamente para anti-sepsia da
pele antes de procedimentos invasivos (188). Os iodforos contendo concentraes
mais altas de iodo livre podem ser usados para desinfetar equipamentos. Entretanto,
as solues de iodforos destinadas ao uso na pele no devem ser usadas para
desinfeco de superfcies porque as concentraes das solues anti-spticas so
geralmente muito baixas para esta finalidade (157).
O risco de efeitos colaterais, tais como pigmentao, irritao tecidual e reabsoro,
mais baixo com o uso de iodforos do que com o iodo aquoso. Os iodforos no
corroem superfcies metlicas (182); entretanto, uma superfcie corporal tratada
com iodo ou solues de iodforos pode absorver iodo livre. Consequentemente,
107
2
o aumento dos nveis sricos de iodo (e iodeto) foi encontrado em pacientes,
especialmente quando amplas reas foram tratadas por um longo perodo. Por
esta razo, o hipertireoidismo e outras desordens da funo tireoidiana so contraindicaes para o uso de preparaes que contenham iodo. Da mesma forma,
os iodforos no devem ser aplicados em grvidas e a mulheres que estejam
amamentando ou a recm-nascidos e crianas pequenas (181). Como severas reaes
alrgicas locais e sistmicas foram observadas, os iodforos e o iodo no devem ser
usados em pacientes com alergia a estas preparaes (189). Os iodforos apresentam
pouco efeito residual; entretanto, eles podem ter atividade bactericida residual na
superfcie cutnea por um tempo limitado porque o iodo livre se difunde para o
interior de regies profundas e tambm de volta superfcie cutnea (182). A eficcia
antimicrobiana dos iodforos reduzida na presena de material orgnico como o
sangue.
Triclosan e cloroxilenol (para-clorometaxilenol): O Triclosan (Irgasan DP-300, Irgacare
MP) tem sido usado por mais de 30 anos em um amplo conjunto de produtos para
cuidados da pele, incluindo produtos para higienizar as mos, escovas cirrgicas e
produtos para o consumidor. Uma reviso de sua efetividade e segurana nos servios
de sade foi publicada (190). Uma concentrao de 1% possui boa atividade contra
bactrias Gram-positivas, incluindo tipos resistentes a antimicrobianos, mas menos
ativa contra microrganismos Gram-negativos, micobactrias e fungos. Dados limitados
sugerem que o triclosan possui um espectro antiviral relativamente amplo, com alto
nvel de atividade contra vrus envelopados como o HIV-1, vrus influenza A e vrus do
herpes simples tipo 1. Os vrus no envelopados provaram ser mais difceis de inativar.
Foram identificados tipos clnicos de bactrias resistentes ao triclosan, mas o
significado mdico permanece desconhecido (191). O triclosan adicionado a
muitos sabonetes, loes, desodorantes, pastas de dente, enxaguatrios bucais,
tecidos comumente usados na manuteno das casas, plsticos e produtos para a
sade. Os mecanismos de resistncia ao triclosan podem ser parecidos a aqueles
envolvidos na resistncia aos antimicrobianos (192) e alguns destes mecanismos
podem contribuir para a resistncia cruzada a agentes antimicrobianos observada
em isolados no laboratrio (193). Consequentemente, iniciou-se uma preocupao
sobre o uso difundido das formulaes de triclosan em cenrios no relacionados
assistncia a sade e sobre o fato dos produtos poderem favorecer a resistncia
e mesmo a resistncia cruzada a antimicrobianos. Entretanto, pesquisas ambientais
no demonstraram uma associao entre o uso do triclosan e a resistncia a
antimicrobianos (194).
As solues de triclosan apresentam um efeito residual prolongado contra as
microbiotas residente e transitria, que so minimamente afetadas pela matria
orgnica. Nenhum potencial txico, alergnico, mutagnico ou carcinognico foi
identificado em estudos. As formulaes de triclosan podem ajudar no controle de
surtos de S.aureus resistentes meticilina quando usadas para higienizao das mos
108
e como agente de limpeza para o banho de pacientes (190), apesar de que alguns
isolados de S.aureus resistentes meticilina reduziram a suscetibilidade ao triclosan. As
formulaes de triclosan so menos efetivas que o digluconato de clorexidina a 24%
quando usadas como solues para escovao cirrgica, mas solues de triclosan
adequadamente formuladas podem ser usadas para higienizao das mos.
O para-clorometaxilenol (cloroxilenol, PCMX) um agente antimicrobiano usado em
produtos para higienizao das mos com propriedades parecidas as do triclosan.
Est disponvel nas concentraes de 0,53,75%. Os surfactantes no inicos podem
neutralizar este composto.
Octenidina : O dicloreto de octenidina um novo composto de bipiridina a
qual um agente anti-sptico seguro e efetivo. A formulao comercial a 0,1%
comparou-se de maneira favorvel a outros anti-spticos com relao atividade
antimicrobiana e propriedades toxicolgicas. Destruiu rapidamente tanto bactrias
Gram-positivas quanto Gram-negativas, assim como fungos, in vitro e in vivo
(195,196). A octenidina virucida contra o HIV, vrus da hepatite B e vrus do herpes
simples. Como a clorexidina, tem um notvel efeito residual. Nenhum problema
toxicolgico foi encontrado quando a formulao a 0,1% foi aplicada de acordo
com as recomendaes do fabricante. A soluo incolor um anti-sptico til para
membranas mucosas dos genitais masculinos e femininos e para a cavidade bucal,
mas seu sabor desagradvel limita seu uso bucal (197). Em um recente estudo de
observao, a formulao a 0,1% foi altamente efetiva e bem tolerada no cuidado
de locais de insero de cateteres venosos centrais (198) e os resultados deste estudo
so apoiados pelos resultados de um estudo clnico randomizado controlado (199). A
octenidina no est registrada para uso nos Estados Unidos.
A Tabela II.6.6 lista os agentes antimicrobianos que so recomendados para o preparo
da pele do paciente.
Tabela II.6.6 Agentes antimicrobianos recomendados para preparo
cirrgico da pele
Soluo
Comentrio
Isopropanol a 60-90%
No usar em membranas mucosas
Iodo povidine a 7,5-10%
Pode ser usado em membranas mucosas
Clorexidina a 2-4%
No usar nos olhos, ouvidos, membranas mucosas
Iodo, preparo a 3%
No usar em membranas mucosas; pode causar

irritao da pele se deixado por muito tempo
para-Clorometaxilenol (PCMX)
No usar em recm-nascidos; penetra na pele
Adaptado da referncia206
109
2
Casos especiais para descontaminao
Cirurgia vaginal e uterina: A endometrite e a infeco da ferida so complicaes
ps-operatrias comuns e significativas da cirurgia vaginal, com taxas relatadas de
infeco variando entre 5% e > 50%. Os fatores de risco para endometrite pscesariana melhor reconhecidos envolvem a introduo de grandes quantidades
de bactrias originadas da vagina e crvix para a cavidade uterina. Portanto, a
reduo da contaminao bacteriana da vagina e crvix atravs de escovao
da vagina com soluo de iodo povidine antes da cesariana uma abordagem
sensata. Em um estudo, este ato levou a uma diminuio significativa da taxa de
endometrite ps-operatria (200); entretanto, um estudo randomizado controlado
falhou na demonstrao de um efeito (201). A descontaminao vaginal pode ser
particularmente til em pacientes indigentes ou em cenrios onde a carga biolgica
vaginal possa ser alta.
Cirurgia do trato digestivo: A descontaminao seletiva do trato digestivo tem sido
recomendada por dcadas para diminuir as taxas de pneumonia ps-operatria e, em
menor extenso, as infeces de stio cirrgico (202). Estes efeitos devem, entretanto,
ser equilibrados em relao ao custo, carga de trabalho e risco para o surgimento de
patgenos multirresistentes. Vrios estudos recentes indicam que um enxaguatrio
bucal com clorexidina teve efeito similar para descontaminao seletiva do trato
digestivo em pacientes submetidos cirurgia cardaca (203205).
Profilaxia antimicrobiana
Antes dos anos 60, a maioria dos antimicrobianos profilticos eram administrados
aps o final de um procedimento cirrgico e, portanto, eram ineficazes. Pacientes que
recebiam antimicrobianos tinham taxas mais altas de infeco do que os pacientes
que no recebiam, provavelmente porque eram administrados de maneira no efetiva
e apenas quando o cirurgio reconhecia um aumento do risco (207). Experimentos
clssicos John Burke em animais demonstraram a sequncia de eventos que ocorre
em uma inciso cirrgica antes da infeco e a importncia da administrao de
antimicrobianos antes que a contaminao da ferida ocorra (208,209). Estudos
subsequentes controlados por placebo em humanos demonstraram uma reduo
significativa nas infeces do stio cirrgico quando os antimicrobianos eram usados
no pr-operatrio. Um estudo prospectivo indicou que o incio dos antimicrobianos
antes do perodo pr-operatrio imediato no foi benfico (210) e um amplo
exame retrospectivo do momento da administrao de antimicrobianos demonstrou
um aumento das taxas de infeco de stio cirrgico quando os antimicrobianos
eram dados mais de duas horas antes ou aps a inciso (211). Inicialmente, os
antimicrobianos profilticos eram dados quando os pacientes eram chamados
sala operatria, mas estudos subsequentes demonstraram que a administrao
endovenosa imediatamente antes (em mdia, 20 minutos) da induo anestsica
110
alcanava melhores nveis sricos e teciduais tanto no comeo quanto no final da

operao (212 e J. DiPiro, comunicao pessoal). DiPiro constatou que quando a
cefazolina administrada em mdia 17 minutos (7-29) antes da inciso, alcanada
uma mdia de nvel tecidual de 76 mg/L, enquanto a cefoxitina administrada 22
minutos (1345) antes da inciso alcana uma mdia de nvel tecidual de 24 mg/L. O
intervalo entre o momento em que o paciente chamado sala de operao e o incio
da maioria das cirurgias altamente varivel e este intervalo imprevisvel leva a uma
demora prolongada entre a administrao de antimicrobianos e a inciso cirrgica.
Consequentemente, os nveis teciduais de antimicrobianos so frequentemente mais
baixos que o ideal no incio da cirurgia. Uma reviso recente sobre as operaes
de artroplastia total do joelho nos Pases Baixos confirmou a importncia da
administrao pr-operatria de antimicrobianos profilticos e demonstrou que a taxa
mais baixa de infeco foi associada administrao dentro de 30 minutos antes da
inciso (213,214). A vancomicina um dos poucos antimicrobianos que requer ajustes
no tempo; o princpio da infuso deve ser iniciado de maneira que o trmino seja
obtido dentro de uma hora antes da inciso (215,216).
Existe ampla concordncia e boas evidencias que apiam o uso de antimicrobianos
profilticos antes de todos os procedimentos gastrointestinais (incluindo apendicite),
orofarngeos, vasculares (incluindo abdominais e pernas), obsttricos e ginecolgicos,
cirurgia cardaca aberta, adaptao de prtese ortopdica, cirurgias da coluna,
craniotomias e mesmo alguns procedimentos limpos (217,218). As tpicas
redues das taxas de infeco observadas em estudos controlados por placebo sobre
profilaxia so mostrados na Tabela II.6.7. Embora haja controvrsia sobre o uso de
antimicrobianos profilticos para cirurgias limpas, ele bem aceito para cirurgias
cardacas abertas, substituies articulares, prtese vascular e craniotomias nas quais
o nmero absoluto de infeces baixo, mas as consequncias de qualquer infeco
so severas (Tabela II.6.8). A reduo na taxa de infeco parecida para outros
procedimentos limpos (219222), mas o nmero absoluto de infeces prevenveis
mais baixo quando a taxa de infeco subjacente mais baixa (220,223). Se o
nmero de administraes profilticas de rotina necessrias para impedir uma infeco
for alto, a morbidade da infeco deve ser alta; ou o custo, tanto financeiro quanto
mdico, da profilaxia deve ser baixo.
111
2
Tabela II.6.7 Tpicas taxas de infeco e reduo com profilaxia em estudos controlados por placebo
Cirurgia (referncia)
Profilaxia
(%)
Placebo (%)
Nmero necessrio para tratar e evitar

uma infeco de stio cirrgico
Clon224-227
4-12
24-48
3-5
Outras (misturadas) trato gastrointestinal228-231
4-6
15-29
4-9
Vascular
1-4
7-17
10-17
Cardaca234,235
3-9
44-49
2-3
Histerectomia236
1-16
18-38
3-6
Craniotomia237-239
0.5-3
4-12
9-29
2.2
5.9
27
0.5-1
2-9
12-100
3.5
5.2
58
232,233
Espinhal240
Substituio articular total
241,242
Mama e hrnia221
Tabela II.6.8 Classificao pr-operatria da ferida dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (Estados
Unidos)
Feridas Limpas: Uma ferida operatria no infectada na qual nenhuma inflamao encontrada e os tratos respiratrio,
alimentar, genital ou urinrio no infectado no so penetrados. Alm disso, as feridas limpas so fechadas por primeira
inteno e, se necessrio, drenadas por drenagem fechada. As feridas incisas operatrias que so consequncia de trauma no
penetrante (rombo) devem ser includas nesta categoria se preencherem os critrios.
Feridas Limpas-Contaminadas: Feridas operatrias nas quais os tratos respiratrio, alimentar, genital ou urinrio so
penetrados sob condies controladas e sem contaminao incomum. Especificamente, cirurgias envolvendo o trato biliar,
apndice, vagina e orofaringe so includas nesta categoria, contanto que nenhuma evidncia de infeco ou de quebra
importante na tcnica seja encontrada.
Feridas Contaminadas: Incluem feridas abertas, recentes , acidentais. Alm disso, cirurgias com quebras importantes na
tcnica estril (p.ex. massagem cardaca aberta) ou exposio grosseira do trato gastrointestinal e incises nas quais inflamao
aguda, no purulenta seja encontrada so includas nesta categoria.
Feridas Sujas ou Infectadas: Incluem feridas traumticas antigas com tecido desvitalizado ou aprissionado e as que envolvem
infeco clnica existente ou vsceras perfuradas. Esta definio sugere que os microrganismos causadores de infeco psoperatria estavam presentes no campo operatrio antes da cirurgia.
112
Poucos estudos examinaram a dose ideal de antimicrobianos profilticos. Um

estudo sobre pacientes obesos mrbidos mostrou uma reduo de dois teros nas
taxas de infeco do stio cirrgico quando a dose de cefazolina foi aumentada de
1g para 2g (243). Estudos anteriores envolvendo pacientes submetidos cirurgia
cardaca demonstraram uma correlao entre o risco de infeco e a ausncia de
antimicrobiano no soro ao final da operao (244) e nveis baixos de antibiticos
no momento da canulao (245). Em um estudo sobre profilaxia em pacientes
submetidos colectomia, a associao mais forte quanto ao impedimento de infeco
do stio cirrgico foi o nvel de droga no soro ao final da cirurgia (246). A repetio da
administrao da droga em intervalos uma a duas vezes a meia-vida (T ) da droga
ou o uso de uma droga de meia-vida longa durante cirurgias maiores tambm reduziu
as taxas de infeco (247,248). Assim, o aspecto mais importante sobre o momento
e a dose dos antimicrobianos profilticos a obteno de nveis efetivos ao longo do
tempo em que a incisao esteja aberta.
Estudos iniciais sobre profilaxia antibitica geralmente envolviam um regime de trs
doses, com a primeira e a ltima dose separadas por 12 horas. Dentro de um curto
perodo, muitos estudos controlados por placebo demonstraram a eficcia de uma
dose nica no pr-operatrio do antimicrobiano profiltico. No entanto, a prtica
de continuar os antimicrobianos profilticos no ps-operatrio, frequentemente
por dias, disseminada. Por exemplo, no h evidencia que apie a pratica comum
de usar antimicrobianos profilticos at que todos os cateteres centrais e drenos
tenham sido removidos. Muitos estudos nos quais se comparou uma durao mais
curta de profilaxia com uma mais longa falharam em demonstrar qualquer benefcio
na durao mais longa (249251). Outros estudos mostraram que bactrias mais
resistentes so encontradas em pacientes que recebem profilaxia por um longo
perodo (252). Uma lista de especialistas reunida pelo Centro para Servios Mdicos
Pblicos para idosos, invlidos e pessoas pobres dos Estados Unidos (Center for
Medicare and Medicaid Services) recomendou que os antimicrobianos profilticos
sejam iniciados durante os 60 minutos anteriores inciso e interrompidos 24 horas
aps o final da operao (14).
Demonstrou-se que muitos antibiticos diferentes reduzem a incidncia de infeces
do stio cirrgico. A considerao primria que o antimicrobiano usado seja ativo
contra o espectro de bactrias comumente encontradas durante o procedimento e
nas infeces do stio cirrgico. H concordncia geral que os agentes antimicrobianos
usados para profilaxia devem ser diferentes daqueles geralmente escolhidos como
primeira linha de tratamento de infeces estabelecidas, apesar de que esta suposio
nunca foi estudada sistematicamente. Vrias sociedades e organizaes, incluindo a
Sociedade de Infeco Cirrgica (218), a Sociedade de Doenas Infecciosas da Amrica
(217), a Sociedade Americana de Farmacuticos Hospitalares (253), a Universidade
Johns Hopkins (254), a Medical Letter (255) e a Rede de Orientaes do Intercolegiado
Escocs (256), publicaram orientaes e recomendaes bem documentadas sobre
profilaxia antibitica cirrgica.
113
2
A Tabela II.6.9 fornece recomendaes publicadas por vrias sociedades e
organizaes profissionais. Geralmente, suficiente o uso de uma nica cefalosporina
de primeira gerao, para cirurgias nas quais no se espera encontrar anaerbios,
ou uma nica cefalosporina de segunda gerao com atividade contra anaerbios,
para operaes onde se espere encontrar anaerbios, baseado nos padres de
suscetibilidade locais. Para cirurgias limpas na pele e tecido subcutneo que no
envolvam qualquer poro do trato gastrointestinal, uma penicilina semi-sinttica
resistente penicilinase, como a oxacilina, provavelmente efetiva, apesar dos
limitados dados publicados para apoiar esta recomendao. A administrao de
antimicrobianos ativos contra anaerbios entricos para procedimentos envolvendo
o trato gastrointestinal inferior deve ser considerada como rotina. Procedimentos no
trato gastrointestinal superior devem envolver o uso de antimicrobianos com atividade
contra cocos Gram-positivos e microrganismos Gram-negativos comuns, mas que
no sejam ativos contra anaerbios. Procedimentos que no penetrem em qualquer
poro do trato intestinal ou genitourinrio so cobertos de maneira suficiente por
antimicrobianos que sejam primariamente ativos contra cocos Gram-positivos.
114
Tabela II.6.9 Recomendaes atuais sobre agentes para profilaxia cirrgica

Procedimento
Agentes
Colectomia
Cefotetan, cefoxitin, cefazolina mais metronidazol,

ampicilina/sulbactam ou ertapenem; metronidazol
combinado a um aminoglicosdeo, uma quinolona
ou trimetroprima/sulfametoxazol, ou clindamicina
combinada a um aminoglicosdeo, uma quinolona,
aztreonam ou trimetroprima/sulfametoxazol a
Outras cirurgias
gastrointestinais
Cefotetan, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxime b
Histerectomia
Cefotetan, cefoxitina, cefazolina ou cefuroxime,

cefazolina mais metronidazolc
Cirurgia vascular e
cardaca
Cefazolina ou cefuroxime, penicilinas penicilinaseresistentes tais como oxacilina e cloxacilina, ou

vancomicina ou clindamicina
Substituio articular
total
Cefazolina ou cefuroxime ou uma penicilina

penicilinase-resistente
Nem todos os agentes listados foram testados em estudos prospectivos controlados por
placebo, mas a maioria amplamente usada e preenche os critrios de serem ativos contra os
patgenos comumente encontrados nesses cenrios.
a As recomendaes para uso do metronidazol e clindamicina combinados a vrios agentes
Gram-negativos como listado acima foram testadas de maneira limitada (ou no foram
testadas), mas representam escolhas lgicas em relao aos padres de susceptibilidade
antimicrobiana e flora conhecida do clon. Alm disso, todos tm sido usados com sucesso
no tratamento de infeces originadas no clon.
b Procedimentos no estmago e nos sistemas pancretico e biliar so abordados com quaisquer
dos agentes. As cirurgias no leo distal e no apndice so abordadas de maneira mais
apropriada com os agentes listados para colectomia.
c Estudos iniciais no mostraram diferenas entre agentes com (cefotetan, cefoxitina) e sem
(cefazolina, cefuroxime) atividade anaerbica. Estudos mais recentes demonstraram resultados
melhores com agentes ativos contra anaerbicos.
As alergias aos -lactmicos so frequentemente citadas como uma contra-indicao

para a profilaxia antimicrobiana. Entretanto, muitos pacientes que relatam ser alrgicos
em seus registros mdicos no possuem uma verdadeira alergia a antibiticos,
mas passaram por reaes adversas leves, como super crescimento de Candida ou
transtornos gastrointestinais. Antes de escolher um agente profiltico alternativo
para um paciente com histrico de alergia, a natureza da reao prvia deve ser
confirmada. Pacientes que tiveram reaes do tipo anafilticas, imediatas no devem
receber um antimicrobiano para o qual sejam alrgicas. Para cirurgias nas quais o risco
est relacionado primariamente a organismos da pele, a vancomicina ou a teicoplanina
115
2
so escolhas comuns para pacientes alrgicos aos -lactmicos. Se os padres
locais de susceptibilidade forem favorveis, a clindamicina pode ser usada. Alguns
especialistas recomendam que os hospitais com uma alta taxa de S. aureus resistentes
meticilina deveriam possivelmente usar um glicopeptdeo para procedimentos
que envolvam risco para infeco por microrganismos da pele. Entretanto, no h
concordncia sobre o nvel de S. aureus resistentes meticilina que justificaria esta
abordagem. O nico estudo prospectivo realizado para direcionar esta questo no
mostrou reduo nas infeces do stio cirrgico com a vancomicina profiltica e um
nmero excessivo de infeces devido a S. aureus resistentes meticilina (257). No
existem estudos controlados sobre profilaxia antimicrobiana para cirurgias de clon
com agentes apropriados para pacientes alrgicos a -lactmicos. A lgica sugere
que combinaes de clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosdeo ou uma
fluoroquinolona, ou mesmo de sulfametoxazol e trimetroprima, ou uma combinao
de clindamicina com aztreonam devem ser efetivas.
Profilaxia para cesariana: A cesariana, uma das cirurgias mais comumente realizadas,
apresenta um risco significativo de infeco ps-operatria. Estimou-se que as
complicaes infecciosas ocorram em 720% de tais pacientes (258). Griffiths et
al (259) relataram uma incidncia geral de infeces do stio cirrgico de 9.9% em
um estudo de controle de casos. Uma reviso de Cochrane concluiu que a reduo
de dois teros nas infeces de feridas e de trs quartos na endometrite, justifica a
recomendao de profilaxia antimicrobiana tanto nas cesarianas eletivas como nas no
eletivas (260). A primeira gerao de cefalosporinas so os agentes mais comumente
usados. O debate sobre o momento timo para administrao de antimicrobianos
profilticos continua. As preocupaes sobre a exposio neonatal a antimicrobianos e
o efeito na sepse neonatal tm levado a atrasos na administrao de antimicrobianos
at o momento que se segue ao campleamento do cordo umbilical. Thigpen et al
(261) observaram em um recente estudo clnico randomizado que no h diferena
nas complicaes infecciosas maternas, incluindo sepse neonatal e admisses na
unidade de tratamento intensivo, se os antimicrobianos so fornecidos antes da
inciso cirrgica ou no momento do campleamento do cordo. Sullivan et al (258)
relataram que a administrao de antimicrobianos antes da inciso cirrgica resultou
na diminuio de complicaes infecciosas quando comparada administrao
no momento do campleamento do cordo. As orientaes da OMS sobre Manejo
de complicaes na gravidez e parto (262) recomendam uma nica dose de
antimicrobianos profilticos aps o campleamento e corte do cordo. Entretanto,
pode ser mais efetivo administrar antibiticos durante a hora anterior inciso do
que esperar at que o cordo umbilical seja campleado, j que no h evidncia clara
de danos ao recm-nascido pela administrao de antimicrobianos antes da inciso.
Claramente, h controvrsias sobre esta questo e ambas as prticas so aceitveis e
mais efetivas na preveno de infeco ps-cesariana do que o uso de placebos.
Profilaxia em crianas: Pouqussimos estudos sobre profilaxia antimicrobiana tm sido
realizados na populao peditrica, mas o tema foi revisado pela Academia Americana
116
de Pediatria (263), que concluiu que os princpios biolgicos bsicos de profilaxia

provavelmente no so diferentes entre pacientes peditricos e adultos. Recomendouse que os mesmos princpios bsicos sejam seguidos, mas que as doses sejam
ajustadas de acordo com os padres de doses para pacientes peditricos.
Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda em pacientes submetidos a
procedimentos cirrgicos: Orientaes para profilaxia da endocardite bacteriana
subaguda esto disponveis para pacientes sob risco para endocardite e que se
submetem a uma cirurgia. A Associao Americana do Corao recentemente lanou
novas orientaes que foram respaldadas pela Sociedade de Doenas Infecciosas
da Amrica e pela Sociedade de Doenas Infecciosas Peditricas (264). A profilaxia
da endocardite no recomendada para pacientes submetidos a procedimentos
cirrgicos, incluindo endoscopia, a no ser para os que possuem vlvulas protticas
ou episdio prvio de endocardite bacteriana, receptores de transplante cardaco que
tenham valvulopatia cardaca ou os seguintes exemplos de doena cardaca congnita:
doena cardaca congnita ciantica no operada (incluindo pacientes com shunts
e conduits paliativos), defeitos cardacos congnitos completamente reparados com
materiais protticos apenas durante os primeiros seis meses aps o procedimento,
e doena cardaca congnita operada com defeitos residuais no local (ou adjacente
ao local) de um reparo prottico ou prtese. As orientaes estabelecem que
nenhum dado publicado demonstrou uma ligao conclusiva entre procedimentos
do trato gastrointestinal ou genitourinrio e o desenvolvimento de endocardite
infecciosa. Alm disso, nenhum estudo existente demonstra que a administrao
de profilaxia antimicrobiana impede a endocardite infecciosa em associao a
procedimentos realizados no trato gastrointestinal ou genitourinrio...Para pacientes
com as condies listadas acima que tenham uma infeco estabelecida do trato
gastrointestinal ou genitourinrio ou para aqueles que recebam antibioticoterapia para
evitar infeco da ferida ou sepse associada a procedimento no trato gastrointestinal
ou genitourinrio, pode ser prudente que um regime antibitico inclua um agente
ativo contra enterococci, como a penicilina, ampicilina, piperacilina ou vancomicina;
entretanto, nenhum estudo publicado demonstra que tal terapia impediria a
endocardite infecciosa enteroccica. A amoxicilina ou a ampicilina so os agentes de
preferncia para a profilaxia enteroccica para estes pacientes. A vancomicina pode
ser administrada a pacientes que no toleram a ampicilina. Se j se sabe ou houver
suspeitas de que a infeco seja causada por um tipo de Enterococcus resistente,
recomenda-se uma consulta com um especialista em doenas infecciosas. Para
pacientes com as condies listadas acima que se submetem a um procedimento
cirrgico que envolva a pele, estrutura cutnea ou tecido msculo-esqueltico
infectado, prudente que o regime teraputico administrado para tratamento da
infeco contenha um agente ativo contra staphylococci e streptococci -hemolytico,
tais como uma penicilina anti-estafiloccica ou uma cefalosporina. A vancomicina ou a
clindamicina podem ser administradas a pacientes que no toleram um -lactmico ou
dos quais se saiba ou se suspeite de uma infeco causada por um tipo staphylococcus
resistente meticilina... A profilaxia no momento da cirurgia cardaca deve ser
117
2
direcionada primariamente contra os staphylococci e deve ser de curta durao... a
escolha de um antimicrobiano deve ser influenciada pelos padres de susceptibilidade
a antimicrobiana de cada hospital.
Minimizando a contaminao na sala de operao

Alm dos riscos que o paciente, a cirurgia e a equipe trazem para o procedimento,
o ambiente da sala operatria tambm pode apresentar risco para os pacientes. O
planejamento e previso efetivos e adequados na construo de uma sala operatria
minimizam os riscos. A limpeza e a manuteno regulares das dependncias cirrgicas
so essenciais.
Desinfeco das superfcies: As superfcies das salas operatrias devem ser mantidas
limpas pelo uso de gua, detergente e panos. Na medida em que as superfcies
sejam consideradas como no crticas de acordo com o sistema de classificao de
Spaulding (265), o ato de mant-las limpas deve ser suficiente para a segurana. O
uso de desinfetantes, tanto em solues como vaporizados no ar, no provou fazer
diferenas nas taxas de infeces do stio cirrgico e podem apresentar riscos para os
profissionais de sade (266).
Uniforme cirrgico: O uso de mscaras cirrgicas que cubram a boca e o nariz,
coberturas para o cabelo como gorros, capotes cirrgicos estreis e luvas estreis
compem um padro para as equipes cirrgicas. Alguns esto de acordo aos
princpios bsicos de tcnica assptica e seu uso est baseado em estudos ou
fundamentos microbiolgicos ou laboratoriais, mas no h evidncia cientfica
disponvel ou discutida sobre seu impacto na preveno de infeces de stio cirrgico.
O uso de mscaras para cobrir a boca e o nariz uma prtica padronizada. O objetivo
impedir a contaminao dos tecidos do paciente por microrganismos originados
do trato respiratrio superior da equipe cirrgica e tambm impedir a exposio da
boca e nariz da equipe da sala operatria aos respingos de sangue ou outros fluidos
durante um procedimento. O uso de mscaras reduz de maneira significativa a
contaminao do local da cirurgia (267,268), mas a associao entre o uso de mscara
e as infeces cirrgicas menos clara. Tunevall (269) destinou aleatoriamente (de
uma maneira randomizada) 115 semanas ao uso de mscaras ou ausncia de uso
das mesmas durante 3967 operaes cirrgicas no perodo de 19841985 e relatou
184 infeces do stio cirrgico (4.6%). Quando a randomizao das semanas foi
avaliada, no houve diferenas entre os grupos com relao idade, tipo de cirurgia,
eletiva ou no eletiva, limpa ou contaminada, e nenhuma diferena nas taxas foi
documentada se as mscaras foram usadas ou no. Poucos estudos investigaram
se o tipo de mscara afeta a taxa de infeces e nenhuma concluso clara pode ser
tirada devido ao pequeno nmero de pessoas estudadas (270). Existem evidncias que
o uso de mscaras protege contra respingos de sangue ou outros fluidos durante a
118
cirurgia, mas seu papel na preveno da transmisso de microrganismos no est claro

(271273).
Capotes estreis so usados para impedir que bactrias da pele dos cirurgies entrem
em contato com os tecidos do paciente e tambm para impedir que sangue e fluidos
dos pacientes entrem em contato com a pele da equipe cirrgica. Alguns tecidos
so menos permeveis do que outros aos fluidos, umidade ou bactrias. O uso de
diferentes tecidos no fez diferena na contaminao durante estudos experimentais
que no envolveram cirurgias de verdade (274). Nenhuma diferena nas taxas
de infeco de stio cirrgico por S. epidermidis, S. aureus ou outros agentes foi
observada em estudos randomizados controlados em pacientes submetidos cirurgia
cardaca por cirurgies usando uniformes cirrgicos feitos com material descartveis
ou com tecido de algodo reutilizvel (275277).
O uso de luvas estreis para cirurgia uma prtica padronizada; entretanto, 815%
das luvas cirrgicas so rasgadas ou perfuradas durante os procedimentos (278280).
Nenhuma diferena nas taxas de infeco do stio cirrgico foi observada quando
as luvas foram danificadas ou no durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas
(duplo enluvamento) no diminuiu as taxas (281,282). Quando o duplo enluvamento
foi usado, a luva mais externa tinha mais perfuraes que a luva mais interna e as
mos da equipe cirrgica foram menos contaminadas com sangue ou outros fluidos
corporais. Em um estudo sobre cirurgias para desvio de fluido crebro-espinhal, o
uso do duplo enluvamento foi associado reduo de 50% nas infeces do shunt
quando comparadas ao uso de apenas um par de luvas (283).
O uso de protetores de sapato (props) para transitar na sala operatria ou durante
uma cirurgia uma prtica frequente apesar da relao entre contaminao do piso
da sala de operaes e a taxa de infeces do stio cirrgico no ter sido estabelecida.
Em uma reviso sistemtica dos estudos publicados entre 1950 e 2003, observouse que a disperso de microrganismos do piso para o ar foi baixa e que no houve
associao entre a disperso e a contaminao da ferida cirrgica ou a taxa de
infeces do stio cirrgico (284).
Garantindo a esterilizao dos instrumentais cirrgicos: indicadores de

esterilizao
A esterilizao o processo pelo qual um item purificado de todos os
microrganismos e esporos. O uso de materiais estreis para cirurgia considerado
uma prtica padronizada internacionalmente. Os microrganismos tm diferentes
nveis de resistncia aos mtodos de esterilizao dependendo do tipo, capacidade
de formao de esporos, sensibilidade ao calor, a produtos qumicos e desinfetantes
e da composio e espessura da parece celular bacteriana ou envelope viral. Os
agentes microbianos podem ser organizados por sua resistncia aos procedimentos de
119
2
esterilizao: vrus de tamanho mdio tendem a ser os menos resistentes destruio,
enquanto os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes. Qualquer processo
que detrua os esporos bacterianos considerado capaz de eliminar todos os outros
agentes infecciosos e a eliminao dos esporos bacterianos um indicador satisfatrio
de que a esterilizao foi alcanada. Processos que destroem o M. tuberculosis,
mas que no eliminam esporos bacterianos nem prons so considerados como
desinfeco de alto nvel. (A destruio de prons requer procedimentos especiais e
no est descrita neste documento.)
No sistema de classificao de Spaulding et al (265), dispositivos que normalmente
entram em tecido estril, cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar
estreis. Artigos que entram em contato com membranas mucosas intactas e que no
penetram corriqueiramente tecidos estreis so classificados como semi-crticos
e devem receber pelo menos desinfeco de alto nvel. Apesar de que as categorias
de desinfeco possam estar muito simplificadas neste sistema, ele atualmente o
mtodo mais til para categorizao da descontaminao de instrumentos.
Obter a esterilizao, particularmente em instrumentais cirrgicos reutilizveis, requer
uma sequncia de limpeza e remoo mecnica dos contaminantes grosseiros,
inspeo e montagem, empacotamento, esterilizao, armazenamento, transporte
e entrega na sala operatria e certificao do processo de esterilizao. A limpeza
a remoo mecnica ou qumica de qualquer matria residual, orgnica ou
inorgnica, de um item, usando gua, detergentes e mtodos mecnicos. A limpeza
diminui a carga microbiana, mas no destri os microorganismos. Ela pode ser
obtida manualmente ou por equipamento automtico. A matria orgnica residual
interfere na eficcia da esterilizao e desinfeco porque impede o contato do
agente microbicida com a superfcie do instrumento ou porque prolonga o tempo
de exposio requerido para obter a destruio dos microorganismos (285287).
Devido significativa reduo da carga microbiana durante a limpeza, ela tambm
tem sido chamada de descontaminao, especialmente quando agentes qumicos
so usados. A inspeo consiste na visualizao direta dos instrumentos limpos,
geralmente atravs de uma lupa, para detectar matria residual) incluindo leos
ou lubrificantes) que podem interferir na esterilizao. A montagem das bandejas
e o empacotamento de instrumentos devem permitir que o agente esterilizador
alcance cada item e efetivamente mate todos os microorganismos. Para que o
empacotamento da bandeja seja bem sucedido, esta no deve estar excessivamente
cheia. O empacotamento tambm deve permitir o manuseio da bandeja aps a
esterilizao sem que haja contaminao dos itens em seu interior. Cada agente
e mtodo esterilizante possuem seus prprios requerimentos de empacotamento
de bandejas para assegurar a esterilizao bem sucedida (288). O sistema de
empacotamento deve ser permevel ao agente esterilizador, mas resistente trao e
manipulao.
120
A esterilizao a exposio dos instrumentais, aparelhos e outros materiais a

um agente esterilizante. Todos os microrganismos e esporos restantes devem
ser eliminados pelo uso deste agente. Uma ampla variedade de mtodos est
disponvel para esterilizao e a Tabela II.6.10 lista as vantagens e limitaes dos mais
frequentemente usados. A escolha do mtodo deve se basear nas caractersticas dos
instrumentos e aparelhos, nas necessidades de limpeza e empacotamento adequados,
no tempo requerido de exposio e esterilizao, na temperatura e presso obtidas,
na umidade e no seu potencial para danificar aparelhos e itens, na existncia de vcuo
e circulao do agente dentro da cmara de esterilizao (288). Estas relaes so
mostradas para os mtodos mais frequentemente usados na Tabela II.6.11.
121
2
Tabela II.6.10 Vantagens e limitaes dos mtodos para esterilizao de artigos em cenrios de assistncia sade
Mtodo
Vantagens
Limitaes
Calor (esterilizao a
vapor)
Exposio curta
Efetivo para prons
Atxico para humanos ou o ambiente
Certificao fcil
Baixo custo
Amplamente disponvel
Fcil operao
No compatvel com itens termolbeis

No elimina pirgenos
No pode ser usado para leos e ps
Calor (ar seco)
No corrosivo
Penetrao profunda
Fcil operao
Amplamente disponvel
Exposio longa
No compatvel com itens termolbeis
Certificao difcil
Alto custo
Eficcia contra prons desconhecida
xido de etileno
Compatvel com itens termolbeis

Penetra certos plsticos
Fcil de operar
Exposio longa
No efetivo para prons
Txico para humanos e o ambiente
Plasma de perxido de
hidrognio

Exposio curta
Fcil de operar
Nem todos os materiais so compatveis

No alcana efetivamente o centro de materiais com luz (cavidade)
extensa
cido paractico
lquido em
equipamento
automtico
Exposio curta
Fcil de operar
Atxico para o ambiente
til apenas para materiais que possam ser imersos

Nos equipamentos atuais, poucos recipientes podem ser processados
Itens processados devem ser usados imediatamente
Formaldedo

Exposio curta
Certificao fcil
Nem todos os materiais so compatveis

122
Tabela II.6.11 Condies padronizadas para esterilizao com vapor

saturado, calor seco e xido de etileno
Tempo necessrio para atingir temperatura
e presso
Temperatura
(C)
Presso
(atm)
Vapor mido
15 min
121
1.5
10 min
126
2.0
3 min
134
2.9
Calor seco
60 min
170
120 min
160
150 min
150
180 min
140
Da noite para o dia
121
xido de etileno
5h
35
2.5 h
55
O armazenamento, transporte e entrega so processos pelos quais os instrumentos e

aparelhos so conservados at o seu uso na sala de operao Devem estar disponveis
maneiras de preservar a integridade e impermeabilidade do empacotamento atravs
da manuteno dos materiais esterilizados em armazenagem apropriada (idealmente
em prateleiras fechadas e livres de poeira em um ambiente seco).
A certificao o mtodo pelo qual a esterilizao verificada e confirmada. Ela
requer vrios procedimentos para verificar que o processo tenha sido bem sucedido.
Os parmetros fsicos da esterilizao, como temperatura, presso e tempo de
exposio ao agente esterilizante, devem ser medidos para cada ciclo e carga de
esterilizao. Para equipamentos automticos, isto frequentemente medido e
documentado pelo prprio equipamento. O equipamento manual deve ser operado
por pessoal treinado e devem ser usados termmetros, barmetros, relgios e sensores
de carga calibrados. Os indicadores biolgicos contm uma carga conhecida dos
microrganismos mais resistentes mortos pelo mtodo de esterilizao. Esporos de
Geobacillus stearothermophilus so geralmente usados para vapor saturado quente
(autoclave), plasma de perxido de hidrognio e formaldedo e o Bacillus subtilis
123
2
var niger para calor seco (estufa) e xido de etileno. Aps a concluso do processo,
a viabilidade dos microorganismos avaliada. Se no h atividade microbiana, o
processo considerado como bem sucedido. A frequncia de uso dos indicadores
biolgicos no foi padronizada; entretanto, eles devem ser usados a cada carga
de materiais implantveis, pelo menos uma vez por semana para outros materiais
e sempre aps algum reparo do equipamento esterilizador. Os resultados destes
indicadores biolgicos podem estar disponveis dentro de horas ou dias, dependendo
do tipo de indicador, mas raramente de maneira imediata ou por inspeo visual
pela equipe cirrgica no momento da cirurgia. Os indicadores qumicos devem ser
usados de maneira rotineira para monitorar o desempenho do equipamento e da
esterilizao. Os indicadores qumicos existentes so feitos de tinta termocrmica que
muda de cor quando exposta ao agente esterilizante. A maioria dos indicadores de
esterilizao muda de bege para negro uma vez que a esterilizao tenha terminado.
Tipos diferentes de indicadores reagem a processos diferentes e servem para
diferentes objetivos:
Indicadores de processamento, tais como a fita indicadora, so posicionados
por fora de cada pacote para mostrar se os materiais em seu interior foram
processados. Indicadores qumicos usados devem ser descartados antes do
empacotamento e um novo indicador deve ser usado para cada pacote.
Indicadores de parmetro so usados dentro de cada pacote para demonstrar que a
esterilizao foi efetiva.
Um emprego especial dos indicadores qumicos o teste de Bowie-Dick para
mtodos de esterilizao com pr-vcuo (tais como alguns autoclaves a vapor),
que permite a confirmao da efetividade da bomba de vcuo na cmara de
esterilizao (288). O teste de Bowie-Dick deve ser realizado diariamente quando
autoclaves deste tipo so usados.
A manuteno de registros de esterilizao tambm parece ser til por permitir
o rastreamento das mquinas e da manuteno, verificao da esterilidade do
equipamento cirrgico e controle de qualidade.
H vrios mtodos para controlar a contaminao e reduzir as complicaes cirrgicas.
Um sistema to complexo quanto uma cirurgia requer a coordenao de muitos
indivduos para assegurar que procedimentos e processo adequados ocorram a
fim de garantir a limpeza da sala operatria e a esterilidade dos instrumentais e
equipamentos usados durante a cirurgia. Medidas conhecidas por reduzir as infeces
devem ser implementadas de uma maneira oportuna. Polticas pblicas para minimizar
sistematicamente os riscos de infeco podem fazer uma tremenda diferena nos
resultados do procedimento cirrgico, salvar muitas vidas e impedir muita morbidade.
124

Antimicrobianos profilticos devem ser usados rotineiramente em todos os casos
cirrgicos limpos-contaminados e considerados para uso em qualquer caso de
cirurgia limpa. Quando os antimicrobianos so utilizados profilaticamente para
evitar infeco, eles devem ser administrados dentro de uma hora antes da inciso
em dose e espectro microbiano que sejam efetivos contra os patgenos que
provavelmente contaminariam o procedimento. Antes da inciso cirrgica, a equipe
deve confirmar que antimicrobianos profilticos foram administrados nos ltimos
60 minutos (Quando a vancomicina usada, a infuso deve ser concluda dentro de
uma hora antes da inciso cirrgica.)
Todo servio deve ter uma rotina no processo de esterilizao que incluam mtodos
de verificao da esterilidade de todos os instrumentais, aparelhos e materiais.
Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e devem ser checados
antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatrio. Antes da
induo anestsica, o profissional da equipe de enfermagem responsvel pela
preparao das bandejas cirrgicas deve confirmar a esterilidade dos instrumentais
pela avaliao dos indicadores de esterilidade e devem comunicar quaisquer
problemas ao cirurgio e ao anestesiologista.
Deve-se considerar a repetio dos antimicrobianos profilticos se o procedimento
cirrgico durar mais de quatro horas ou se houver evidncia de sangramento
transoperatrio excessivo. (Quando a vancomicina usada como agente profiltico,
no h necessidade de repetio em cirurgias que durem menos de dez horas.)
Antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de 24 horas
aps o procedimento.
Plos no devem ser removidos a no ser que interfiram na cirurgia. Se for
removido, ele deve ser tricotomizado menos de duas horas antes da cirurgia. A
raspagem no recomendada, pois aumenta o risco de infeco do stio cirrgico.
Pacientes cirrgicos devem receber oxignio ao longo do perodo perioperatrio, de
acordo com necessidades individuais.
Medidas para manter normotermia central devem ser tomadas ao longo do perodo
perioperatrio.
A pele de todos os pacientes cirrgicos deve ser preparada com um agente antisptico adequado antes da cirurgia. O agente antimicrobiano deve ser selecionado
de acordo com sua habilidade para diminuir, rapidamente, a contagem microbiana
da pele e sua eficcia persistente ao longo da operao.
A anti-sepsia cirrgica das mos deve ser assegurada por um anti-sptico. As
mos e antebraos devem ser friccionados por 25 minutos. Se as mos estiverem
visivelmente limpas, um agente anti-sptico para as mos base de lcool pode ser
usado para anti-sepsia.
A equipe cirrgica deve cobrir os cabelos, usar capotes e luvas estreis durante a
cirurgia.
125
2
Recomendadas:
Prescries de planto para a administrao de profilaxia antimicrobiana devem
ser desencorajadas.
Se os plos tiverem que ser removidos, o uso de lminas no deve ser incentivado.
O uso de tabaco deve ser interrompido pelo menos 30 dias antes de um
procedimento cirrgico eletivo, se possvel.
Pacientes cirrgicos devem tomar banho no pr-operatrio com sabonete associado
a anti-sptico.
Infeces prvias devem ser eliminadas antes de uma cirurgia agendada.
A equipe cirrgica deve usar mscara cirrgica durante a operao.
Campos cirrgicos que sejam efetivos quando molhados devem ser usados como
parte da barreira estril.
Curativo estril deve ser mantido sobre a ferida cirrgica por 2448 horas.
Vigilncia ativa das infeces do stio cirrgico deve ser conduzida de maneira
prospectiva por profissionais de controle de infeco.
Informaes sobre as taxas de infeco do stio cirrgico devem ser fornecidas aos
cirurgies e aos administradores competentes.
Sugeridas:
Uma alta frao de oxignio inspirado (80%) deve ser administrada ao longo da
cirurgia e oxignio suplementar deve ser administrado por pelo menos duas horas
no ps-operatrio.
Deve-se manter ventilao com presso positiva na sala de operao.
A sala de operao deve ser meticulosamente limpa aps casos sujos ou
infectados e ao final de cada dia de cirurgias.
Normas padronizadas de controle de infeco devem ser implementadas.
As equipes cirrgicas devem ser educadas sobre preveno e controle de infeco
pelo menos anualmente.
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282
142
Objetivo 7:
A equipe impedir a
reteno inadvertida
de compressas ou
instrumentos nas
feridas cirrgicas
Deixar uma compressa, agulha ou instrumental inadvertidamente em um paciente

ao final de uma operao um erro cirrgico raro, porm srio e persistente.
Devido sua raridade, difcil estimar a frequncia com a qual ocorre; as melhores
estimativas variam entre 1 em 5.000 a 1 em 19.000 cirurgias em pacientes internados,
mas a probabilidade foi estimada to alta quanto 1 em 1.000 (14). Compressas
e instrumentais retidos tendem a resultar em srias sequelas, incluindo infeco,
reoperao para remoo, perfurao intestinal, fstula ou obstruo e at mesmo
bito. Vrios fatores contribuem para este erro, mas as evidncias apontam para
trs fatores de risco claros: cirurgia de emergncia, alto ndice de massa corprea
e uma mudana no planejada na cirurgia (3). Outros fatores de risco que podem
contribuir so perdas de grandes volumes de sangue e o envolvimento de vrias
equipes cirrgicas, apesar destes fatores no terem alcanado significncia estatstica
no estudo. Compressas e instrumentais podem ser retidos durante qualquer
procedimento cirrgico em qualquer cavidade do corpo, independente da magnitude
ou complexidade.
Um processo de equipe para contagem manual de todos os instrumentais e
compressas no comeo e na concluso cirurgia uma prtica padronizada em vrias
organizaes de enfermagem. A Associao para Prtica Perioperatria (inicialmente
a Associao Nacional de Enfermeiras de Sala, Reino Unido), a Associao das
Enfermeiras Perioperatrias Registradas (Estados Unidos), o Colgio Australiano de
Enfermeiras de Sala Operatria, a Associao de Enfermeiras de Sala Operatria
do Canad e a Enfermeiro de Sala Operatria da frica do Sul estabeleceram
recomendaes e padres para contagem de compressas e instrumentais para reduzir
a incidncia de compressas e instrumentais durante a cirurgia (59). Medidas como a
incorporao de material radiopaco s compressas possibilitam achar as que ficaram
retidas atravs de radiografias transoperatrias, caso haja um erro na contagem. As
normas tm vrios elementos em comum, incluindo a padronizao do procedimento
de contagem, o rastreamento e contagem sistemticos de itens no campo estril e na
ferida.
Os mtodos de contagem manual no so infalveis, j que esto sujeitos ao erro
humano. Tcnicas mais novas, as quais incluem contagem e rastreamento automticos
das compressas, parecem aumentar a exatido da contagem e a deteco de
compressas retidas inadvertidamente. Mtodos novos incluem o uso de compressas
com cdigo de barra e compressas com etiquetas de identificao por radiofrequncia.
Um estudo randomizado sobre um sistema de compressas com cdigo de barra
mostrou um aumento de trs vezes na deteco de compressas perdidas ou mal
contadas (10). O custo de tais sistemas, entretanto, pode variar entre US$13 por caso
para compressas com cdigo de barra a US$ 75 por caso para compressas etiquetadas
por radiofrequncia.
143
2
Critrio geral para contagem
Como parte do rastreamento geral de itens na sala operatria, cada servio deve ter
uma norma para contagens cirrgicas que especifique quando devem ser realizadas
e por quem, quais itens devem ser contados e como as contagens (incluindo as
contagens incorretas) devem ser documentadas. Um procedimento especfico para a
contagem deve ser estabelecido para assegurar que os protocolos sejam padronizados
e familiares ao pessoal da sala operatria. Procedimentos de baixo risco especficos
(p.ex. cistoscopia, cirurgia de catarata) podem ser isentados dos protocolos de
contagem, mas devem constituir excees mais do que uma regra geral. A maioria
dos protocolos estabelecidos inclui todas ou quase todas as recomendaes listadas
abaixo.
Uma contagem completa de compressas, perfuro-cortantes, itens variados
(itens pequenos como adesivos, grampos (clips cirgicos) e pedaos de broca)
e instrumentais cirrgicos deve ser realizada quando as cavidades peritoneal,
retroperiteneal, plvica e torcica forem penetradas. As contagens tambm devem
ser feitas para qualquer procedimento no qual estes itens possam ficar retidos no
paciente e devem ser realizadas pelo menos no incio e no final de todo caso elegvel.
Um total de todos os itens contados deve ser mantido ao longo da cirurgia. Quaisquer
itens designados como parte do protocolo de contagem que sejam adicionados
durante o procedimento devem ser contados e registrados to logo entrem no campo
estril. De uma maneira ideal, formulrios de contagem previamente impressos para
compressas, prfuro-cortantes e instrumentais devem ser usados e includos nos
registros do paciente sempre que possvel. Outras estratgias de registro, tais como o
uso de quadros negros para rastrear as contagens, tambm so aceitveis, de acordo
com o protocolo do hospital.
A contagem deve ser realizada por duas pessoas, tais como o circulante e o
instrumentador, ou por um aparelho automtico, quando disponvel. Em locais
onde no haja segundo enfermeiro ou tcnico em cirurgia, a contagem deve ser
realizada pelo cirurgio e pelo circulante. Se uma contagem for interrompida, deve
ser reiniciada do princpio. Idealmente, as mesmas duas pessoas devem realizar
todas as contagens. Quando h mudana de pessoal, um protocolo de transferncia
de informao e responsabilidade deve ser claramente delineado pelas normas de
conduta do hospital.
Os itens devem ser vistos e contados de maneira audvel, simultaneamente. Todos
os itens devem ser separados completamente durante a contagem. As contagens
devem realizadas em uma sequncia consistente, por exemplo, compressas, prfurocortantes, itens variados e instrumentais do local da cirurgia e da rea imediata, e
ento da mesa de instrumentais, da mesa auxiliar e dos itens descartados.
144
O membro da equipe responsvel pela contagem deve estar consciente da localizao

de todos os itens contados ao longo da cirurgia. Itens includos na contagem no
devem ser removidos da sala operatria at que a contagem final seja concluda e as
contagens sejam compatveis. Os resultados das contagens devem ser anunciados de
maneira audvel ao cirurgio, que deve assentir verbalmente. Na situao em que uma
inciso seja reaberta aps a contagem final, a contagem para fechamento deve ser
repetida. Quando uma contagem no puder ser realizada, uma radiografia deve ser
obtida antes que o paciente deixe a sala operatria, se o estado do paciente permitir,
ou to logo seja possvel depois.
Contagem de compressas (p.ex. gazes, compressas de laparotomia,swabs de
algodo, dissecadores): Uma contagem inicial de compressas deve ser realizada para
todos os procedimentos no excludos. Como mnimo, as compressas devem ser
contadas antes do incio do procedimento, antes do fechamento de uma cavidade
dentro de uma cavidade, antes do fechamento da ferida (na primeira camada de
fechamento) e no fechamento da pele.
Quando disponveis, apenas compressas detectveis por raios-X devem ser colocadas
em cavidades do corpo. As compressas devem ser embaladas em mltiplos
padronizados (como 5 ou 10) e contadas nestes mltiplos. As compressas devem ser
completamente separadas (uma por uma) durante a contagem. Pacotes contendo
nmeros incorretos de compressas devem ser reembalados, marcados, removidos
do campo estril e isolados das outras compressas. As fitas adesivas no devem ser
cortadas. Gazes no detectveis por raios X usadas para curativo devem ser includas
no campo cirrgico apenas no fechamento da pele.
Quando as gazes forem descartadas do campo estril, devem ser manuseadas com
equipamento de proteo (luvas, pinas). Aps terem sido contadas, devem ser
organizadas de maneira que fiquem prontamente visveis (como em bolsas plsticas ou
equivalentes). Compressas de disseco sujas (p.ex. peanuts) devem ser mantidas em
seus recipientes originais ou em uma pequena bacia at a contagem.
Contagem de prfuro-cortantes (p.ex. agulhas de sutura e hipodrmicas, lminas,
alfinetes de segurana): Os instrumentais prfuro-cortantes devem ser contados antes
do incio do procedimento, antes do fechamento de uma cavidade dentro de uma
cavidade, antes do fechamento da ferida (na primeira camada de fechamento) e
no fechamento da pele. As agulhas de sutura devem ser contadas de acordo com o
nmero marcado na embalagem. O nmero de agulhas de sutura na embalagem deve
ser verificado pelos contadores quando a embalagem aberta. As agulhas devem ser
colocadas em um contador ou caixa para agulhas, montadas com um porta-agulha ou
vedadas em suas embalagens. Agulhas no devem ser deixadas soltas sobre a mesa.
Contagem de instrumentais: Os instrumentais devem ser contados antes do incio
do procedimento e antes do fechamento (na primeira camada de fechamento). Os
145
2
conjuntos de instrumentais devem ser padronizados (isto , mesmo tipo e mesmo
nmero de instrumentais em cada conjunto) e uma lista de bandejas usada para cada
contagem. Instrumentais com partes componentes devem ser contados de maneira
individualizada (no como uma unidade completa) com todas as partes componentes
listadas (p.ex. um scaffold retrator, trs lminas retratoras, trs parafusos). Os
instrumentais devem ser inspecionados a fim de confirmar que estejam completos.
Todas as partes de um instrumental quebrado ou desmontado devem ser consideradas
na contagem. Se um instrumental cair no cho ou sair do campo estril, ele deve ser
mantido dentro da sala operatria at que a contagem final seja concluda. Nenhum
instrumental deve ser removido da sala operatria at o final do procedimento.
Documentao das contagens

As contagens devem ser registradas em um formulrio de contagem ou em um
relatrio de enfermagem. Os nomes e posies da equipe que realizou as contagens
devem ser registrados no formulrio de contagem e na papeleta do paciente. Os
resultados das contagens cirrgicas devem ser registrados como corretos e incorretos.
Instrumentais e compressas intencionalmente deixadas com o paciente devem ser
documentados na papeleta do paciente. Qualquer ao realizada na ocorrncia
de uma discrepncia de contagem ou contagem incorreta deve ser documentada
na papeleta do paciente. Razes para no realizar uma contagem em casos que
normalmente necessitam de uma contagem devem ser documentados na papeleta do
paciente.
Discrepncias na contagem
Todo servio de sade deve ter uma norma de conduta sobre o procedimento a adotar
em um caso de discrepncia na contagem. Quando as contagens so discrepantes,
o pessoal da sala operatria deve realizar uma recontagem e, caso seja incapaz de
compatibilizar as contagens, deve imediatamente notificar o cirurgio e o supervisor
da sala operatria e conduzir uma procura pelo item em falta, incluindo o paciente,
cho, lixo e campos. Se a contagem continua incompatvel, a equipe deve solicitar
que uma radiografia seja obtida quando diponvel e documentar os resultados
no formulrio de contagem e na papeleta do paciente. Quando uma contagem
deve ser realizada, mas no , o cirurgio e o supervisor da sala operatria devem
ser notificados, uma radiografia tomada na concluso do procedimento e um
registro preciso do motivo pelo qual a contagem no foi realizada e os resultados da
radiografia anotados.
146
Explorao metdica da ferida antes do fechamento

Mtodos alternativos de rastreamento e contagem de compressas cirrgicas,
instrumentais, prfuro-cortantes e outros itens devem ser considerados na medida
em que se tornem disponveis e validados. As contagens manuais, no entanto,
permanecem sendo o mtodo mais rapidamente disponvel para impedir a reteno de
compressas e instrumentais. A contagem claramente impede que itens sejam deixados
em uma cavidade do corpo do paciente, mas est carregada de erros. Em um estudo
sobre instrumentais cirrgicos retidos, Gawande et al (3) observou que 88% dos
casos de compressas e instrumentais retidos nos quais as contagens foram realizadas,
acreditou-se erroneamente que a contagem final estava correta. Isto implica em um
duplo erro: deixar o item no paciente e um erro de contagem compensatrio que
resulta em uma contagem correta falsa.
Impedir a reteno no intencional de objetos cirrgicos em uma ferida cirrgica
requer clara comunicao entre os membros da equipe. Todo o pessoal da sala
operatria desempenha um papel para evitar este problema. Embora a tarefa de
manter o rastreamento de compressas e instrumentais colocados em uma ferida
cirrgica seja comumente delegada equipe de enfermagem ou instrumentao, o
cirurgio pode diminuir a probabilidade de deixar uma compressa ou instrumental pelo
exame cuidadoso e metdico da ferida antes do fechamento em todos os casos. Esta
prtica foi recomendada pelo Colgio Americano de Cirurgies como um componente
essencial da preveno da reteno de compressas e instrumentais (11). Este tipo de
avaliao dirigida aos erros compensatrios de contagem que podem levar a uma
contagem correta falsa. Ela gratuita e proporciona uma verificao de segurana
adicional para minimizar o risco de deixar um compressa ou instrumental.
147
2
Recomendaes
Uma contagem completa das compressas, agulhas, instrumentais e itens variados
(qualquer outro item usado durante o procedimento e que est sob risco de ser
deixado dentro de uma cavidade do corpo) deve ser realizada quando as cavidades
peritoneal, retroperitoneal, plvica ou torcica so penetradas.
O cirurgio deve realizar uma explorao metdica da ferida antes do fechamento
de qualquer cavidade anatmica ou leito cirrgico.
Contagens devem ser feitas para qualquer procedimento no qual compressas,
prfuro-cortantes, itens variados e instrumentais possam ficar retidos no paciente.
Estas contagens devem ser realizadas pelo menos no incio e ao final de todo caso
elegvel.
As contagens devem ser registradas com os nomes e posies do pessoal que
realiza as contagens e com uma declarao clara se a contagem final foi correta. Os
resultados desta contagem devem ser claramente comunicado ao cirurgio.
Sugeridas:
Sistemas automticos e validados de contagem de compressas, como as
compressas com cdigo de barra ou com etiquetas com radiofrequncia, devem ser
considerados para uso quando disponvel.
148
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149
2
Objetivo 8:
A equipe manter
seguros e identificar
precisamente todos os
espcimes cirrgicos
Embora existam informaes considerveis sobre erros de processamento e

diagnstico associados a espcimes cirrgicos, h escassas evidncias sobre a
incidncia e natureza de erros que se devem etiquetagem inadequada ou errada,
informao perdida ou inadequada e espcimes perdidos, sendo que todos podem
potencialmente dificultar a assistncia e a segurana do paciente (1,2). Uma anlise
dos acionamentos mdico-legais por erros em patologia cirrgica revelou que 8% se
deveram a erros operacionais(2). Tais incidentes so acompanhados por atrasos no
tratamento, repetio dos procedimentos e cirurgia na parte errada do corpo. Tais
incidentes ocorrem em todas as especialidades e em todos os tipos de tecido (3).
Em um estudo sobre identificao de erros em espcimes de laboratrio de 417
instituies dos Estados Unidos, cerca de 50% se deveram a erros de identificao/
etiquetagem (4). A medicina transfusional ressaltou a importncia da identificao das
amostras, mas erros em testes de laboratrio tambm podem resultar em danos para
o paciente. A cada 18 erros de identificao, um resulta em efeitos adversos e, nos
Estados unidos, estimou-se que cerca de 160.000 efeitos adversos ocorram anualmente
devido a erros de identificao. Erros na identificao de amostras de laboratrio
ocorrem por desigualdades entre a amostra e a requisio e por amostras sem etiqueta
ou com etiquetas erradas (5). A identificao do paciente nos espcimes e o formulrio
de requisio so crticos em qualquer tentativa de impedir erros de laboratrio. A
Comisso Conjunta fez da identificao exata do paciente um de seus objetivos de
segurana do paciente no laboratrio (6). A melhoria na identificao crucial para
impedir erros na identificao/etiquetagem de amostras de laboratrio. Verificar de
novo as faixas de identificao manuscritas pode diminuir os erros de identificao/
etiquetagem das amostras e erros de agrupamento do sangue (7-9).
Erros de identificao/etiquetagem de espcimes de patologias cirrgicas podem ter
consequncias mais severas (10) do que outros erros de laboratrio que ocorrem antes
da anlise do espcime (7). Um estudo recente de Makary et al (3) mostrou que os
erros ocorrem em 3,7 por 1.000 espcimes e envolvem a ausncia de identificao/
etiquetagem exata, omisso de detalhes a respeito do local de onde o tecido se
origina e a ausncia do nome do paciente. Vrios passos simples podem ser dados
para minimizar o risco de erros na identificao/etiquetagem. Primeiro, o paciente
no qual cada espcime cirrgico retirado deve ser identificado por pelo menos dois
identificadores (p.ex. nome, data de nascimento, nmero no hospital, endereo).
Segundo, o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da
amostra com o cirurgio pela leitura em voz alta do nome do paciente e o nome do
espcime, incluindo o local de origem e qualquer marcao de orientao. Quando
solicitado por um servio, o cirurgio deve completar um formulrio de requisio
etiquetado com os mesmos identificadores do frasco com o espcime. O formulrio
de requisio deve ser comparado com o espcime pelo enfermeiro e pelo cirurgio
antes de ser mandado para o departamento de patologia e deve incluir o diagnstico
clnico do qual se suspeita e o local (e lado ou nvel, quando aplicvel) de onde a
amostra foi retirada.
150

A equipe deve confirmar que todos os espcimes cirrgicos estejam corretamente
identificados/etiquetados com a identidade do paciente, o nome do espcime e

a localizao (local e lado) da qual o espcime foi obtido; para tal deve ter um
membro da equipe que leia em voz alta a etiqueta/identificao do espcime e
outro que confirme verbalmente a concordncia.
151
2
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Objetivo 9:
A equipe se
comunicar
efetivamente e
trocar informaes
crticas para a
conduo segura da
operao
A busca pela segurana est relacionada a tornar o sistema to slido quanto

praticvel frente s ameaas humanas e operacionais escreveu James Reason, um
dos pioneiros sobre a avaliao do erro humano (1). Falhas dentro de um sistema,
particularmente as catastrficas, raramente acontecem como resultado de um nico
ato inseguro. Melhor, so a culminao de mltiplos erros envolvendo a tarefa, equipe,
situao e organizao, as quais se acumulam at um evento calamitoso. Os fatores
responsveis por estes erros caem em sete categorias amplas: alta carga de trabalho;
conhecimento, habilidade ou experincia inadequada; estrutura deficiente das relaes
do fator humano; superviso ou instruo inadequada; ambiente estressante; fadiga
mental ou tdio; e mudanas rpidas.
As falhas humanas mais do que as falhas tcnicas so a maior ameaa a sistemas
complexos. Embora a falha humana possa ser moderada, no pode ser eliminada.
Sistemas complexos tais como a aviao e a indstria nuclear passaram a aceitar a
inevitabilidade do erro humano (2). Tais sistemas incorporaram mecanismos para
reduzir e abordar erros, na forma de inovaes tecnolgicas como simulaes,
iniciativas para treinamento da equipe e lembretes simples, como as listas de
verificaes.
De maneira similar, a cirurgia complexa e talvez at mais devido ao nmero de
pessoas envolvidas, a gravidade da condio do paciente, a quantidade de informao
requerida, a urgncia com a qual deve ser processada e as demandas tcnicas
sobre os profissionais de sade. Outros fatores no sistema, tais como uma carga de
trabalho pesada, stress, fadiga, estruturas hierrquicas e fatores da organizao,
frequentemente contribuem para um ambiente propenso ao erro (3,4). Como em
outros sistemas complexos, a comunicao entre os membros da equipe essencial
para o funcionamento seguro da equipe. Omisso, m-interpretao e conflitos
que surgem da comunicao deficiente pode resultar em resultados adversos para
o paciente (5-7). Ainda, ao contrrio de outros sistemas complexos, as pessoas
envolvidas na prtica cirrgica atual no consideram o erro humano inevitvel e
tm tentado apenas de maneira intermitente estabelecer elementos de segurana
sistemticos dentro da asssistncia.
H uma evidncia crescente de que as falhas na comunicao entre os membros da
equipe so causas comuns de erros mdicos e eventos adversos. A Comisso Conjunta
relatou que nos Estados Unidos a comunicao era uma causa primordial de cerca de
70% dos milhares de eventos adversos relatados organizao entre 1995 e 2005 (8).
Alm disso, as equipes cirrgicas parecem reconhecer que as falhas na comunicao
podem ser uma barreira fundamental para a assistncia segura e efetiva. Em uma
pesquisa, dois teros dos enfermeiros e mdicos citaram a melhoria na comunicao
dentro da equipe como o elemento mais importante na aperfeioamento da
segurana e da eficincia na sala operatria (9).
153
2
Cultura da equipe e seus efeitos na segurana
Um elemento central na segurana cirrgica e no ato de evitar contra-tempos
desnecessrios parece ser o fortalecimento dos membros da equipe para despertar e
respeitar interesses relacionados segurana do paciente ou da cirurgia. Discusses
interdisciplinares para assegurar o planejamento e preparao de cada caso cirrgico
so pontos de partida essenciais para a comunicao efetiva da equipe. A criao de
um ambiente que permita e promova tais discusses depende, entretanto, de uma
cultura construtiva da equipe.
Trs elementos contribuem para a cultura da equipe: a estrutura da equipe, a percepo
dos papis dentro da equipe e as atitudes dos membros da equipe frente s questes de
segurana. A estrutura da equipe consiste na sua composio, hierarquia e distribuio
e coordenao do trabalho entre os indivduos e os grupos profissionais. As equipes
cirrgicas incluem cirurgies, anestesiologistas, profissionais da equipe de enfermagem
e outros tcnicos envolvidos no cuidado perioperatrio dos pacientes cirrgicos. Estas
disciplinas frequentemente funcionam no que tem sido chamado de silos: elas
trabalham juntas, aparentemente formando uma equipe, mas os universos da cirurgia,
enfermagem e anestesiologia podem ser muito diferentes e, em alguns ambientes, elas
mal interagem. Esta identificao profissional e a segregao resultante so traduzidas
para os padres de prticas que funcionam de forma independente (e frequentemente
em paralelo) no mesmo espao fsico, com algumas funes que se sobrepem,
e que promovem expectativas e valores diferentes (10). Estes padres obrigam a
capacidade da equipe a funcionar de maneira efetiva, particularmente em processos
de trabalho complexos, imprevisveis. Alm disso, as equipes cirrgicas tendem a ser
fortemente hieraquizadas e os membros da equipe relutam a se comunicar entre os
nveis hierrquicos (11). Embora simples tarefas lineares, como a verificao de um
equipamento, possam ser bem realizadas em uma estrutura hierarquizada, tarefas
complexas como compartilhar a tomada de decises podem ser inibidas e requerem
uma abordagem menos hierrquica e mais colaborativa para o trabalho de equipe (12).
Os membros da equipe podem fazer diferentes suposies sobre como o trabalho deve
ser distribudo e coordenado dentro do time. Por exemplo, cirurgies e anestesiologistas
podem ter percepes conflituosas sobre quem o responsvel por assegurar o
momento adequado de administrar antimicrobianos profilticos (13). A ambiguidade na
estrutura da equipe pode ser um produto de desacordos interprofissionais sobre como
as tarefas devem ser distribudas e valorizadas (14). A formalizao e padronizao no
so comuns no trabalho da equipe de uma sala de operao, devido ao extremo valor
arraigado da autonomia profissional em Medicina e a sua atitude artesanal, fatores
que promovem o individualismo em oposio cooperao e que podem atuar como
barreiras na obteno da assistncia sade mais segura (15).
As atitudes dos membros da equipe frequentemente refletem e reproduzem a cultura
da organizao na qual trabalham. Pesquisas mostraram que os membros da equipe
154
frequentemente tm atitudes discrepantes no que diz respeito a suas capacidades de

trabalhar em equipe e a sua comunicao entre as disciplinas. Avaliaes qualitativas
em unidades de tratamento intensivo mostraram que, em contraste aos mdicos, os
enfermeiros relataram que era difcil expressar o que pensavam, os desentendimentos
no eram resolvidos adequadamente e que era necessria maior contribuio nas
tomadas de deciso (11). Na sala operatria, as diferenas nas atitudes entre os
cirurgies e os outros membros da equipe podem ser importantes (16). importante
entender estas atitudes: pesquisas na aviao mostraram que attitudes positivas em
relao ao trabalho de equipe esto associadas a comportamentos que reduzem os
erros (17). Uma associao parecida foi encontrada entre mudanas de atitude e
melhora nos resultados do paciente em unidades de tratamento intensivo (18, 19). Ao
contrrio da personalidade, as atitudes so susceptveis mudana (11).
Uma cultura de trabalho de equipe e de comunicao pode levar a melhores resultados
dos pacientes. Uma hierarquia excessiva existe na maioria das salas operatrias e afetam
a extenso pela qual as equipes funcionam efetivamente (12). Afiliao profissional,
percepo dos papis, diferenas entre os sexos e antiguidade podem promover o
isolamento e a segregao, limitando a interao e o questionamento interdisciplinar.
Avaliaes de outras organizaes altamente confiveis, como a aviao, revelam que
estratgias como o uso das listas de verificaes, protocolos de operao padronizados
e intervenes na comunicao, como as sesso informativas e os informes sobre uma
operao da equipe, auxiliam na finalizao da tarefa e promovem uma cultura de
comunicao aberta. Tais intervenes padronizam os processos e atuam como lembretes,
de maneira que os membros da equipe no precisem depender apenas da memria. Em
sistemas complexos, nos quais muitas pessoas e tcnicas avanadas esto envolvidas, so
necessrios procedimentos adequados para abordar e impedir eventos adversos. Sem
tais sistemas, os problemas so quase inevitveis. A assistncia sade consiste em uma
enorme diversidade de tarefas e objetivos, enquanto a aviao, a gerao de energia
nuclear e as vias frreas so relativamente homogneas. Alm disso, a vulnerabilidade dos
pacientes aumenta sua predisposio para danos srios devido a atos inseguros.
Padres de interrupo na comunicao

Uma pesquisa de observao em centros de sade acadmicos dos Estados Unidos
revelou padres de interrupo na comunicao entre equipes cirrgicas. As
interrupes podem ocorrer durante os perodos pr-operatorio, transoperatrio e
ps-operatrio da assistncia cirrgica e podem resultar em morte, incapacidade ou
permanncia prolongada dos pacientes no hospital (20). Um estudo sobre falhas
na comunicao na sala de operao observou que estas interrupes ocorrem em
aproximadamente 30% das trocas de equipe (21). Pelo menos um tero destas
interrupes colocam o paciente em risco pelo aumento da carga cognitiva, interrupo
das rotinas e aumento da tenso. A capacidade de coordenar atividades na sala de
operaes varia amplamente entre os hospitais e entre as disciplinas. Tanto os dados
155
2
de observao quanto a experincia na sala de operao indicam falta de discusso e
planejamento, incluindo a ausncia de verificaes sistemticas formais (16, 22).
Embora haja alguma evidncia de padres de comunicao deficientes no perodo
transoperatrio, apenas poucos estudos abordaram falhas na transferncia de
pacientes no ps-operatrio (21,23,24). Observou-se que a transferncia inadequada,
quando os pacientes so transferidos de um local de assistncia para outro e durante
trocas de turnos, representa um risco para a segurana (25,26). A ausncia de um
fluxo de informao estruturada entre os membros da equipe e a ambiguidade
sobre suas responsabilidades dificultam a comunicao efetiva ao longo do perodo
transoperatrio (20). Falhas para comunicar ocorrncias transoperatrias resultaram
no monitoramento inadequado de pacientes no ps-operatrio, ausncia de aumento
da vigilncia para complicaes ps-operatrias especficas e previsveis e em erros
de medicao, como lapsos ou atrasos na administrao de regimes antimicrobianos
e anticoagulantes. A frequncia de tais omisses permanece desconhecida. Em suas
investigaes sobre eventos-sentinelas, a Comisso Conjunta realizou melhorias
nas transferncias entre membros de equipes atravs da padronizao, um de seus
objetivos centrais na segurana do paciente (27).
Reduzindo a interrupo na comunicao durante a cirurgia

As sesses informativas pr-procedimento so consideradas crticas em outros campos
altamente complexos a fim de melhorar a segurana. Elas agem pela gerao de
modelos mentais compartilhados entre os membros da equipe (28). As sesses
informativas facilitam a transferncia de informao crtica e cria uma atmosfera de
abertura na qual os membros da equipe se sentem fortalecidos para contribuir. A
Comisso Conjunta recomenda o uso de um tempo ou pausa cirrgica para permitir
que a equipe confirme o paciente, o procedimento e o stio da cirurgia antes da inciso
(29). Isto agora um requerimento mandatrio em todas as salas de operao nos
Estados Unidos e estabeleceu os alicerces para testes de sesses pr-operatrias de
equipes, nas quais verificaes adicionais de segurana so unidas dentro da pausa
cirrgica. Estudos recentes sugerem que de grande valor o uso do tempo exatamente
anterior a uma inciso cirrgica para revisar os nomes e funes de todos os membros
da equipe, verificaes cruciais, o plano operatrio, a familiaridade com o procedimento
e questes que possam ser encontradas durante o caso (30). Em estudos em instituies
nicas, o uso de sesses informativas na sala de operao no pr-operatrio foi
associado melhoria da cultura de segurana, reduo de cirurgias erradas e em stio
errado, ao relato precoce das questes relacionadas a equipamentos, reduo nos
custos da cirurgia e melhoria no uso de medicao profiltica (antimicrobianos ou
profilaxia para tromboembolismo) no perodo perioperatrio (31-34).
As verificaes pr-operatrias variam em contedo de acordo com o centro.
Geralmente, incluem verificaes para confirmar o uso de profilaxia antimicrobiana
156
e a disponibilidade de equipamentos e recursos crticos. Em uma pesquisa de

observao de 10 procedimentos cirrgicos, cerca de 15 recursos foram adicionados
por procedimento aps o incio da operao (24). Problemas nos equipamentos tm
mais chance de interromper o volume de trabalho, atrasar a progresso do caso e
levar deteriorao da dinmica entre os membros da equipe que comprometem
a segurana do paciente. Em uma pesquisa com membros de equipes de salas
de operao, os entrevistados sentiram que cerca de 10% dos erros nas salas de
operao estiveram relacionados a problemas no equipamento (35). O Estudo Closed
Claims (Acionamentos fechados) do Colgio Americano de Cirurgies mostrou
que os erros em 5% dos acionamentos foram relacionados a equipamentos (36).
Questes relacionadas a equipamentos no apenas atrasam a progresso do caso, mas
levam os cirurgies a adaptar suas tcnicas e fazem com que os procedimentos sejam
efetuados em meio a problemas com o equipamento (24). Apesar deste fenmeno
no ter sido estudado com detalhes, tal adaptao poderia resultar em erros tcnicos.
A organizao Kaiser-Permanente (Estados Unidos) notou que sesses informativas
pr-operatrias que incluram uma verificao sobre se o equipamento requerido
ou esperado para o procedimento estava disponvel, resultaram em reduo dos
problemas com equipamentos e aumentou o nimo da equipe (33). O treinamento
para as sesses informativas e sua implementao necessitou de recursos mnimos.
As sesses informativas ou verificaes pr-operatrias tambm podem incluir
discusso de modificaes de planos operatrios de rotina, preocupaes especficas
sobre o paciente e a disponibilidade de exames por imagem necessrios para a
operao. O Estudo Australiano de Monitoramento de Incidentes observou que cerca
de 25% dos incidentes mdicos foram resultado de informao, direcionamento
e preparao pr-operatria deficiente (37). Os exames por imagem, quando
disponveis, podem proporcionar confirmao independente sobre o local da operao
(38). Em casos bilaterais, em mltiplas partes do corpo (p.ex. dedos da mo) ou
mltiplos nveis (p.ex. cirurgia da coluna), o Colgio Americano de Cirurgies props
que os exames por imagem devem ser expostos de maneira proeminente na sala
de operao (39). As imagens tambm podem ser importantes em casos nos quais
so tomadas decises transoperatrias sobre a extenso da resseco cirrgica.
Tais decises frequentemente dependem da combinao de avaliaes cirrgicas e
radiogrficas sobre o tamanho e localizao anatmica da rea acometida pela doena
(p.ex. tumores de rgos slidos e de tecido mole).
Em geral, as sesses informativas pr-operatrias so meios de transferir informaes
oportunas entre os membros da equipe. A intensidade e natureza do trabalho em
uma sala de operaes podem significar que os membros da equipe tero que ser
motivados no uso de uma lista de verificao ou em sesses informativas (28). Embora
alguns possam enxergar as sesses informativas como uma interrupo, a maioria dos
cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros e tcnicos que tenham participado deste tipo
de estudo relatou que os benefcios superaram os inconvenientes (34,4042).
157
2
Os informes ps-procedimento cirrgico consistem em uma pausa aps a concluso
de uma operao para dar equipe uma oportunidade de revisar o que foi
feito, quaisquer eventos crticos durante o caso e os planos de abordagem para
recuperao. Estes informes foram testados em vrios centros para saber se eles
melhoravam a confiana na assistncia (41). A incorporao das verificaes de
segurana dentro dos informes poderia formar as bases para uma interveno segura.
A combinao de sesses informativas com informes ps-operatrios melhorou de
maneira significativa a colaborao percebida pela equipe da sala de operao (30).
Apesar de seus efeitos nos resultados dos pacientes serem menos claros, um plano de
recuperao estabelecido ressalta quaisquer preocupaes sobre a recuperao.
Uso das listas de verificaes para melhorar a segurana e a comunicao

As listas de verificaes neutralizam as omisses por falha humana. Omisses tm
maior chance de ocorrer quando h excesso de informao, mltiplas etapas em um
processo, etapas repetidas e afastamento planejado de procedimentos de rotina.
Interrupes e distraes tambm so fatores causais em erros de omisso (43, 44).
As listas de verificaes so usadas rotineiramente em organizaes altamente
confiveis como a aviao e a indstria de energia nuclear. Em aviao, seu uso
mandatrio para todo estgio de um vo e falhas no uso de uma lista de verificaes
so consideradas violaes do protocolo de vo e erro de vo (45). As listas de
verificaes tm sido usadas em vrias especialidades de assistncia sade, como a
terapia intensiva e a anestesiologia. Seu uso na assistncia sade enfrentou algum
ceticismo por razes prticas e culturais. Seria difcil padronizar o tratamento devido
considervel variedade de pacientes e a padronizao no levaria em considerao
diferenas na apresentao clnica e as condies de comorbidade e demogrficas.
A resistncia ao uso das listas um resultado da percepo de que elas reduzem a
autonomia profissional dos mdicos (45).
A fim de compreender as limitaes das listas de verificaes no cenrio mdico, crucial
calcular o valor destas listas objetivamente. A fadiga por lista de verificaes pode ser
resultado do uso de mltiplas listas de verificaes (45) e o uso da listas de verificaes
pode realmente levar a erros se elas forem vistas como suprfluos ou sem importncia. Se
mltiplas verificaes forem realizadas por vrios trabalhadores, uma pessoa pode declarar
que um item j foi checado mesmo que no tenha sido, perpetuando os erros desta
forma. Listas de verificaes exaustivas podem atrasar o processo de assistncia e podem
alienar os que as usam. Isto pode promover atitudes negativas e frustrar o objetivo de uma
lista de verificaes, que criar um ambiente de segurana.
Mesmo uma lista de verificaes com itens simples, considerados rotineiros e
claramente definidos pelos mdicos, pode ter seu mrito. Em uma tentativa de
reduzir as infeces relacionadas aos cateteres venosos centrais, Pronovost et al. (46)
158
instituiu uma lista de verificao em aproximadamente 100 unidades de tratamento

intensivo no estado do Michigan, Estados Unidos. Verificaes simples asseguraram
que os profissionais realizassem a anti-sepsia cirrgica das mos e antebraos
antes do procedimento; usassem luvas, capote, gorro e mscara; preparassem a
pele adequadamente no local da insero; cubrissem o paciente e mantivessem o
campo estril; e avaliassem o paciente diariamente para determinar se o cateter era
necessrio. Eles notaram uma reduo dramtica na taxa de infeces relacionadas
aos cateteres quando as equipes aderiram a estas medidas simples; proporcionaram
um modelo de como uma simples lista de verificao pode induzir os mdicos a aderir
a medidas de segurana conhecidas em suas prticas dirias.
Arquivamento
O arquivamento preciso essencial no fornecimento de assistncia de alta qualidade
(47, 48). Apesar de haver pouca evidncia experimental de seu valor, a ampla
experincia estabeleceu sua importncia na manuteno de comunicaes adequadas
na prtica profissional (49, 50). O bom arquivamento considerado como um sinal de
um mdico organizado e confivel. Os registros mdicos existem para o benefcio do
paciente e para servir de referncia para futuros profissionais de assistncia sade.
O Conselho Mdico Geral do Reino Unido especifica que os doutores devem manter
os registros do paciente de maneira clara, precisa, legvel e atualizada que relatem
as concluses mdicas relevantes, as decises tomadas, a informao dada aos
pacientes e quaisquer drogas ou outros tratamentos prescritos. Tambm estabelece
que os doutores devem manter os colegas bem informados quando compartilham
a assistncia ao paciente(51). Como o tratamento cirrgico fornecido por uma
equipe multidisciplinar, frequentemente trabalhando em uma variedade de cenrios
e localizaes, a preciso e claridade dos registros escritos assegura que a informao
que afeta a assistncia esteja prontamente disponvel para todos os envolvidos. Os
registros dos pacientes permitem que todos os membros da equipe reconstruam
acontecimentos e possibilitam o planejamento de tratamentos ou intervenes
adicionais baseados na informao completa sobre a histria e os acontecimentos
mdicos. O bom arquivamento um componente aceito da assistncia cirrgica e um
importante mtodo de promover a assistncia sade de alta qualidade.
A fim de melhorar a comunicao, os membros da equipe devem se comunicar antes,
durante e aps o procedimento. Idealmente, a preparao para um caso complexo
deve se iniciar antes do dia da cirurgia a fim de assegurar o preparo da equipe para
qualquer acontecimento crtico. O uso consciente de uma lista de verificaes antes da
induo anestsica, antes da inciso cirrgica e antes da remoo do paciente da sala
de operao pode facilitar a comunicao e focar todos os membros da equipe nas
etapas crticas que impediro danos e aperfeioaro a segurana.
159
2
Recomendaes
Altamente recomendadas :
Antes da inciso cirrgica, o cirurgio deve assegurar que os membros da equipe,
em particular os profissionais da equipe de enfermagem, anestesiologistas e

assistentes da cirurgia, estejam conscientes das etapas crticas do procedimento
a ser realizado, dos riscos de perda sangunea extensa, de qualquer equipamento
especial necessrio (como instrumentais, implantes, exames por imagem
transoperatrios, bipsia por congelao) e de qualquer desvio provvel da
prtica rotineira. Os profissionais da equipe de enfermagem devem informar os
membros da equipe sobre quaisquer preocupaes crticas de segurana e sobre
a falta de disponibilidade ou de preparo de qualquer equipamento especial.
Os anestesiologistas devem informar a equipe sobre quaisquer preocupaes
crticas de segurana, particularmente sobre qualquer dificuldade no preparo para
rescussitao aps perda sangunea macia ou diante de comorbidades do paciente
que adicionem risco anestesiologia.
Em casos bilaterais, em mltiplas partes do corpo (p.ex. dedos da mo ou do
p) e em mltiplos nveis (p.ex. coluna) ou quando as decises transoperatrias
sobre a extenso da resseco cirrgica so tomadas em associao a imagens
radiogrficas, a equipe deve confirmar que as imagens necessrias estejam
disponveis e visveis na sala de operao.
Antes da remoo dos campos ao final da operao, o cirurgio deve informar
aos membros da equipe de quaisquer alteraes que tenham sido feitas no
procedimento realizado, de quaisquer problemas que possam ocorrer no perodo
ps-operatrio e dos planos ps-operatrios essenciais (o que pode incluir
antimicrobianos, profilaxia para tromboembolismo venoso, dieta oral ou por
sonda e cuidado da ferida). O anestesiologista deve resumir a condio mdica do
paciente durante a cirurgia e quaisquer outras instrues necessrias para assegurar
uma recuperao segura. O profissional da equipe de enfermagem deve notificar a
equipe sobre quaisquer preocupaes adicionais reconhecidas durante a cirurgia ou
na recuperao.
Deve ser mantido um relato cirrgico preciso, completo e assinado. Todos os relatos
de pacientes devem ser:
- claros: o paciente claramente identificado pelo nome e pelo nmero no hospital
em cada pgina, escritos legivelmente ou digitados e cada anotao assinada,
datada e com a hora;
- objetivos: as opinies devem ser baseadas em fatos registrados;
- atualizados: deve-se anotar a ocorrncia de um evento, assim que possvel;
- a prova de falsificao: tentativas de corrigir registros devem estar
imediatamente aparentes; se forem usados sistemas computadorizados, eles
devem gravar a data e o autor de quaisquer notas e devem rastrear quaisquer
correes;
- original: os registros no devem ser alterados ou corrigidos uma vez que uma
anotao esteja completa. Se um erro for reconhecido, emendas ou correes
podem ser adicionadas e claramente adicionadas como tal. Se uma modificao
160
for feita no registro, deve ser assinado e datado e uma nota deve explicar porque
a modificao foi feita.
Informaes registradas pelo cirurgio na anotao de operao devem incluir, no
mnimo, o nome do procedimento principal realizado e quisquer procedimentos
secundrios, os nomes de quaisquer assistentes, os detalhes do procedimento e
a perda sangunea transoperatria. A informao registrada pelo anestesiologista
deve incluir, no mnimo, os parmetros dos sinais vitais transoperatrios registrados
em intervalos regulares, medicamentos e fluidos administrados no transoperatrio
e quaisquer eventos ou perodos de instabilidade do paciente no transoperatrio.
A informao registrada pela equipe de enfermagem deve incluir, no mnimo, as
contagens de compressas, agulhas, prfuro-cortantes e instrumentais, os nomes
e posies da equipe que realizou as contagens, os instrumentais e compressas
especificamente deixados no interior do paciente, qualquer atitude tomada
na ocorrncia de uma discrepncia na contagem e, se nenhuma contagem foi
realizada, as razes para no realizar a contagem. O registro de operao completo
deve, portanto, incluir os nomes de todos os membros da equipe envolvidos.
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Referncias
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Objetivo 10:
Os hospitais e os
sistemas de sade
pblica estabelecero
vigilncia de rotina
sobre a capacidade,
volume e resultados
cirrgicos
A avaliao sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestao e sobre a segurana

da assistncia cirrgica depende da informao sobre o estado da assistncia. Os
mdicos, hospitais e sistemas de sade pblica requerem informaes sobre a
capacidade, volume e resultados cirrgicos, at o limite vivel. J foi demonstrado que
os xitos em outros campos da sade pblica, como a segurana do parto, reduo
da transmisso do HIV e a erradicao da poliomelite, dependem da vigilncia (14). A
melhora da segurana e do acesso cirurgia no diferente.
A ausncia de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliao da OMS provavelmente
contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que
so realizadas pelo mundo e sua contribuio para incapacidades prevenveis e
bitos (5). Portanto, estas orientaes listam um conjunto essencial de estatsticas
demogrficas para vigilncia cirrgica em nvel de sistemas e de medidas simples em
nvel do paciente para uso pelos hospitais e mdicos.
O modelo atual para mensurar o fornecimento da assistncia sade a estrutura de
Donabedian (6,7). Apresentada em 1966, esta estrutura est baseada em trs tipos de
medidas: indicadores de estrutura, processo e resultado.
Indicadores de estrutura permitem a avaliao da infraestrutura fsica de um sistema
de sade.
Indicadores de processo permitem a avaliao da qualidade da realizao ou do
fornecimento de um protocolo de assistncia sade.
Indicadores de resultado permitem a avaliao dos resultados ou do impacto na
sade de uma populao.
A solidez da estrutura de Donabedian reside nas relaes entre estes indicadores.
Como ilustrado na Figura 10.1, a estrutura influencia o processo e o processo por sua
vez influencia o resultado (8). Uma avaliao completa do fornecimento da assistncia
sade requer a compreenso de todos os trs elementos individualmente e das
relaes entre eles.
165
2
Figura 10.1 A interao entre estrutura, processo e resultado na assistncia sade
Estrutura
Processo
Resultado
O ambiente adequado para o

fornecimento seguro da assistncia?
A assistncia
efetiva e adequada?
Os pacientes so ajudados
ou prejudicados?
Um objetivo central do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas definir um

conjunto de estatsticas demogrficas para cirurgia que incorpore medidas de
estrutura e resultado e que rastreie os esforos do processo, tais como o uso de uma
lista de verificao de segurana e a implementao de protocolos padronizados
para assistncia. Devido s significativas dificuldades associadas a quase todo tipo de
mensurao, o programa tentou manter a simplicidade.
No h medidas simples para avaliar a assistncia cirrgica. Nos programas de sade
pblica para reduzir a mortalidade materna e infantil, os dados sobre estrutura,
processo e resultados so usados para obter informao sobre a quantidade e a
qualidade da assistncia materna. As informaes incluem as taxas de fertilidade,
o volume de cesarianas, a proporo de nascimentos assistidos por um auxiliar de
partos habilitado e o nmero de tais auxiliares em um pas, assim como as medidas
dos resultados, como mortalidade materna, mortalidade infantil e a escala de Apgar.
Portanto, estas orientaes resumem um conjunto parecido de indicadores para os
quais os dados padronizados sobre o volume e a segurana da cirurgia possam ser
coletados e comparados.
Viabilidade e implicaes da mensurao

A fim de obter estatsticas demogrficas cirrgicas, essencial que se tenha
indicadores prticos e um mecanismo realista para a coleta de dados. A Rede de
Medidas em Sade da OMS define as questes como se seque (9):
Indicadores. Um conjunto mnimo de indicadores e de metas relacionadas,
incluindo as principais competncias da informao em sade (determinantes,

investimentos e despesas dos sistemas de sade, cobertura do servio de sade
e qualidade e estado da sade), a base para o plano e para a estratgia de um
sistema de informao em sade.
166
Fontes de dados. H dois tipos principais de fontes de dados: as que geram
estimativas baseadas na populao (censo, estatsticas demogrficas e pesquisas

baseadas na populao ou nas casas e vigilncia) e as que dependem do servio de
sade ou de registros administrativos (vigilncia de doenas, registros de servios de
sade, registros administrativos e pesquisas em servios de sade).
Infra-estrutura: Um pas deve ter uma infraestrutura adequada para coletar a
informao sobre sade, esteja baseada em pesquisas com a populao ou em
registros administrativos. Certos requisitos estruturais mnimos, como pessoal,
programas de treinamento, ferramentas para coleta de medidas e computadores ou
equipamento para registro de dados, devem estar disponveis.
Como as estatsticas demogrficas cirrgicas tm ampla aplicabilidade global, devese considerar as limitaes estruturais da maioria dos pases com recursos limitados.
Um indicador complexo, como a taxa de complicaes ps-operatrias, mais difcil
de mensurar do que um indicador como a taxa de mortalidade ps-operatria.
Indicadores comuns que esto claramente definidos e que requerem apenas uma
infraestrutura modesta so os mais fceis de mensurar.
Consideraes econmicas: Intimamente relacionada viabilidade estrutural est a
viabilidade econmica. Ao idealizar uma ferramenta de avaliao cirrgica, devese considerar os custos diretos e indiretos associados a sua implementao. Em
cenrios com recursos limitados, certas ferramentas para coleta de dados podem
ser impraticveis por razes financeiras. Isto particularmente verdade para
modelos que requeiram armazenamento de dados em computadores, tcnicas
mdicas que representem o atual estado da arte (como os exames por tomografia
computadorizada) ou outro equipamento de alto custo. Ferramentas viveis para
coleta de dados podem ajudar um pas a administrar seu sistema de informao a fim
de fazer com que a assistncia cirrgica seja segura e rentvel. O custo dos esforos
para coletar dados deve ser traduzido em economias para a sade da populao.
Incentivos positivos: Provavelmente, a existncia de medidas de avaliao cirrgicas
melhorar a cirurgia em todo o mundo por vrias razes. De maneira mais importante,
elas fornecero uma base de avaliao global sobre a quantidade e sobre os resultados
na sade pblica da assistncia cirrgica atualmente fornecida. Tambm estabelecero
um fundamento sobre o qual as avaliaes das intervenes estaro baseadas, a
fim de melhorar o acesso e a segurana cirrgica. Auxiliaro no estabelecimento de
sistemas de informao em sade, especificamente para cirurgias, que podem ser
aperfeioadas ao longo do tempo, e doenas cirrgicas que possam ser desenvolvidas.
A utilidade das estatsticas demogrficas cirrgicas pode se extender para alm destas
consequncias diretas. Avaliar a assistncia cirrgica de maneira global pode melhorar
esta assistncia simplesmente pelo poder da mensurao e do relato. O melhor
conhecimento sobre a acessibilidade e sobre os resultados da assistncia cirrgica
167
2
pode causar progressos sutis, porm tangveis, no fornecimento da assistncia, pela
criao de um incentivo positivo para melhorar os resultados cirrgicos.
Incentivos negativos: A coleta de dados tambm pode ter um efeito perverso na
assistncia sade, fornecendo um incentivo negativo ao cuidado dos pacientes
mais doentes. O desejo de um pas em aparecer pela realizao de cirurgias de alta
qualidade em um volume adequado pode criar um incentivo no intencional para o
aumento do nmero de cirurgias eletivas inadequadas, mortalidade insuficientemente
relatada, alta precoce de pacientes enfermos e falha ao intervir em pacientes
criticamente enfermos. Deve estar claro que as estatsticas cirrgicas tm a inteno
de ajudar um pas a promover seu sistema de sade e o fornecimento e segurana da
assistncia cirrgica, de acordo com os recursos disponveis. No tm a inteno de
comparar a qualidade da assistncia entre sistemas de sade diferentes e no foram
idealizadas para tal; representam um ponto de referncia no progresso da sade
pblica.
Variabilidade de casos (case mix) e ajuste de risco: Qualquer comparao deve
justificar variaes nas condies do paciente e a complexidade dos procedimentos.
Mtodos para avaliar as diferenas entre servios e mdicos, mesmo dentro de uma
mesma instituio, devem levar em considerao as caractersticas dos pacientes, a
variabilidade de casos (case mix), urgncia e cenrio do hospital. Tal coleta de dados
complexa est alm da capacidade da maioria dos pases atualmente. Alm disso, a
meta de sade pblica desta iniciativa da OMS reduzir as complicaes e mortes
consequentes cirurgia, independente de ocorrerem devido ao paciente ou a fatores
institucionais. Portanto, estas orientaes resumem os dados requeridos para fornecer
informao bsica sobre a capacidade, volume e resultados gerais das cirurgias.
Medidas atuais em cirurgia

Volume: O volume global de cirurgias estimado em 234 milhes de cirurgias
maiores por ano (5). Esta estimativa baseou-se nos relatos de uma minoria de pases,
j que 30% dos pases tm dados disponveis publicamente sobre o volume de
cirurgias realizadas nacionalmente e os dados so infrequentemente atualizados.
Na ausncia de relatos padronizados, os dados baseiam-se em vrias definies,
fazendo com que a anlise seja difcil. Procedimentos como intervenes percutneas,
endoscopia, procedimentos guiados radiograficamente e debridamentos de feridas
so frequentemente excludos, mesmo quando realizados sob anestesiologia. Alm
disso, sistemas de dados administrativos no podem registrar mltiplas operaes
de um nico paciente; os dados sobre faturamento podem ignorar a assistncia
cirrgica fornecida fora do sistema de pagamento estabelecido; pesquisas sobre
servios tipicamente omitem certos tipos de servios de assistncia (como clnicas e
hospitais privados); e os procedimentos cirrgicos em pacientes ambulatoriais so
frequentemente excludos.
168
Resultado: Vrios pases tentam acompanhar os resultados perioperatrios. O

Reino Unido mantm um sistema de rastreamento e relatos de todas as mortes
transoperatrias, cuja manuteno provou ser vivel (10,11). No Canad, Europa e
Estados Unidos, relatos sofisticados, porm caros, sobre complicaes e mortalidade
com ajuste de risco tornaram-se comuns em certas especialidades, como cirurgia
cardaca, e em certos setores de assistncia sade, como o Sistema de Sade
dos Ex-combatentes dos Estados Unidos (1217). Na Alemanha, uma estratgia de
rastreamento de casos proxy ou ndices especficos foi usada em programas de
garantia de qualidade. Atravs da coleta de dados de cirurgias indicadoras como
de hrnia inguinal, fratura de quadril e colecistectomia e da idealizao de normas,
usando como base as caractersticas destes dados, o resultado e a qualidade da
assistncia foram promovidos (1822).
Os registros de trauma e cncer tambm fornecem informao sobre os resultados
da assistncia mdica. Frequentemente, tais bases de dados fornecem medidas que
permitem comparaes das modalidades de tratamento e dos sistemas de assistncia
em nvel dos servios. Os sistemas para trauma foram comparados tanto nacional
como internacionalmente (2325), e a informao obtida de tal vigilncia levou a
recomendaes para progressos na infraestrutura, planejamento, treinamento e
assistncia (2628). Dados de registros sobre cncer, como a base de dados sobre
Vigilncia, Epidemiologia e Resultados Finais do Instituto Nacional do Cncer dos
Estados Unidos (SEER) (29) levaram confirmao da associao positiva entre o
grande volume e melhores resultados (3032). Alm disso, dados dos registros
ajudaram a aperfeioar a extenso e o momento adequado das resseces cirrgicas
para vrias malignidades e a orientar mudanas nos sistemas (3337).
Capacidade: As atuais estatsticas sobre os sistemas de sade da OMS incluem uma
gama de indicadores sobre a capacidade de assistncia sade. Foi constituda
uma base de dados global atualizada e compreensvel sobre o tamanho da fora
de trabalho nos pases (38), tendo como base os indicadores originados de muitos
recursos, abrangendo muitas reas (profisso, nvel de treinamento e indstria de
empregos), mas a codificao no distingue as especializaes. As medidas fornecem
o nmero de mdicos por 1.000 populao, mas sem subestrato. Estes dados
detalhados realmente existem em alguns pases, mas aqueles que mais necessitam
de tais dados so frequentemente os que possuem sistemas de reunio de dados
mais deficientes. O Relato de Sade Mundial de 2006 identificou a estrutura das
ferramentas de classificao da fora de trabalho em sade que podem efetivamente
ser integradas, como prioridade, dentro dos instrumentos de relato existentes (39).
169
2
Vigilncia cirrgica: estatsticas demogrficas cirrgicas para avaliao
em nvel dos sistemas
A vigilncia dos sistemas cirrgicos deve incluir medidas da capacidade, volume
e resultado para possibilitar o planejamento e o progresso da sade pblica. Os
dados devem ser fceis de coletar em pases com recursos limitados, apesar de que
pases com mais recursos podem estar aptos a coletar dados mais extensos sobre
a assistncia cirrgica. Espera-se que o interesse em expandir a coleta de dados
aumente uma vez que mensuraes bsicas sobre cirurgia estejam em vigor e que as
diferenas aparentes nos resultados da assistncia cirrgica surjam. Portanto, alm
de definir as estatsticas bsicas para todos os pases, so descritas as estatsticas
demogrficas cirrgicas intermedirias e avanadas, as quais, quando vivel, poderiam
aumentar a compreenso internacional sobre o efeito da assistncia cirrgica em
sade pblica.
Estatsticas demogrficas cirrgicas bsicas: Uma reviso sobre as atuais necessidades,
capacidades e prticas foi a base para um conjunto de estatsticas demogrficas
cirrgicas. O objetivo que todos os Estados Membros da OMS tentem coletar esta
informao anualmente e inclui-la em seus relatos anuais de sade. Foi altamente
recomendado que os dados da vigilncia cirrgica bsica incluam:
o nmero de salas de operao do pas;
o nmero de cirurgias realizadas em salas de operao no pas;
o nmero de cirurgies e anestesiologistas habilitados no pas;
o nmero de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia e
o nmero de mortes de pacientes internados aps cirurgia.
Estas medidas bsicas consistem nos componentes estrutural e de resultado dos
sistemas de provimento de cirurgias. A medida estrutural indica a capacidade de
um pas em fornecer a assistncia. O nmero de salas de operao, o nmero
de operaes realizadas em salas de operao e o nmero de cirurgies e de
anestesiologistas capacitados so medidas dos recursos disponveis para prestao
da assistncia cirrgica. A taxa de mortalidade por cirurgia ao dia e as taxas gerais de
mortalidade de pacientes internados fornecem amplos indicadores sobre os resultados
cirrgicos, assim como as taxas de mortalidade materna e neonatal fornecem
indicadores sobre os resultados obsttricos.
O nmero de salas de operao do pas: A prestao de servios cirrgicos um
importante componente dos sistemas de sade. O conhecimento sobre a densidade
da sala de operaes ajudar na avaliao da disponibilidade, acesso e distribuio
dos servios cirrgicos e da cobertura. Uma sala de operao definida como uma
sala fechada especificamente dedicada aos procedimentos cirrgicos e equipada
para fornecer anestesiologia monitorizada, esteja ou no localizada em uma
instalao hospitalar. Fontes potenciais de dados para esta mensurao incluem
170
registros administrativos baseados no relato de dados pelos servios de internao e

de ambulatrio e censos de servios de sade com possveis ajustes para casos no
relatados (p.ex. servios privados no mencionados).
Certos procedimentos, como a inciso e drenagem de feridas, endoscopia e
dilatao e curetagem, podem ser realizados em salas de procedimento que no
sejam adequadas para outros tipos de operaes invasivas. Salas para pequenos
procedimentos no devem ser includas a no ser que se enquadrem na definio de
uma sala de operao.
O nmero de cirurgias realizadas em salas de operao no pas: O nmero de
procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao uma indicao sobre
o acesso e o uso da assistncia sade, particularmente em servios cirrgicos.
Um procedimento cirrgico definido como a inciso, exciso ou manipulao de
tecido que requeira anestesiologia local, geral ou sedao profunda para controle da
dor. Fontes potenciais de dados para esta medida incluem os registros hospitalares
e as estatsticas da rotina do servio de sade com possveis ajustes para casos no
relatados (p.ex.cirurgia no setor privado). Se forem relatados os dados de apenas um
subgrupo de salas de operao (p.ex. excluindo servios privados), o nmero de salas
de operaes na amostra deve ser fornecido.
Este indicador no fornece informaes sobre o motivo para realizao do
procedimento e inclui cirurgias que podem ser realizadas sem indicao mdica, em
conjunto a aquelas que so necessrias sob o ponto de vista mdico. Portanto, no
possvel determinar se um procedimento cirrgico realizado de acordo com a
necessidade mdica. No h consenso sobre o volume de cirurgias que devem ser
realizadas em uma determinada populao, j que as taxas de cirurgia mudam com
o tempo. Entretanto, taxas referenciais de cirurgias podem ajudar a estabelecer se
um sistema de sade est alcanando as necessidades cirrgicas mnimas de uma
populao.
Muitos procedimentos invasivos que no so tipicamante considerados como
cirurgia podem ser listados como um procedimento cirrgico, como as endoscopias
com ou sem bipsia e intervenes vasculares percutneas. Como estes procedimentos
podem ser realizados em uma sala de operaes ou em uma sala de procedimentos
alternativa, a incluso destes procedimentos pode confundir a coleta de dados.
Procedimentos invasivos que se encaixam na definio, mas que so realizados em
uma sala de operao inadequada para operaes invasivas maiores no devem
ser considerados no nmero total de procedimentos cirrgicos. Se, entretanto, so
realizados em uma sala de operao, devem ser contados. Alm disso, o requerimento
para que os procedimentos cirrgicos ocorram em uma sala de operao no exclui as
operaes ambulatoriais, as quais perfazem uma proporo substancial e crescente da
assistncia cirrgica em alguns pases.
171
2
O nmero de cirurgies e anestesiologistas habilitados no pas: A disponibilidade e a
composio dos recursos humanos para a sade so indicadores importantes quanto
solidez do sistema de sade. Alm disso, medida que o nus de doenas muda de
condies infecciosas para doenas crnicas, mdicos bem treinados sero cada vez
mais necessrios na prestao de assistncia adequada. Enquanto no haja consenso
sobre o nmero ideal de cirurgies ou anestesiologistas para a populao, a cobertura
de especialistas e a qualidade do prestador so importantes para a prestao segura
e adequada da assistncia cirrgica. Em geral, um cirurgio um mdico que trata
a doena, leso ou deformidade atravs de mtodos manuais ou operatrios (40). A
denominao treinado refere-se aos mdicos registrados pelos padres nacionais
aceitos, sendo que cada pas define quais so estes padres. Assim, cirurgies so
definidos como mdicos que obtiveram certificao em uma das especializaes
cirrgicas, de acordo com o reconhecimento pelos padres aceitos pelo Estado
Membro ou pela organizao profissional nacional. Os anestesiologistas so mdicos
que alcanaram certificao para fornecimento de anestesiologia como reconhecido
pelos padres aceitos pelo Estado Membro ou pela organizao profissional
nacional. Pessoas que realizam cirurgia ou que administram anestesiologia, mas no
so treinadas, incluindo os que esto em treinamento, no seriam includos nesta
mensurao. Fontes de dados para estas mensuraes podem incluir pesquisas nos
servios, pesquisas sobre a mo de obra e registros originados de fontes profissionais
e administrativas.
O nmero de mortes nas primeiras 24h aps cirurgia: A morte no dia da cirurgia
reflete condies de comorbidade e distrbios fisiolgicos no paciente, a qualidade e
complexidade da assistncia cirrgica, os riscos da anestesia ou uma combinao dos
trs. Estes eventos so a base para a avaliao do desempenho do sistema de sade e
o estado da sade da populao. Esta medida mais til quando convertida para taxa
de morte por dia de cirurgia, definida como o nmero de mortes no dia da cirurgia
por 10.000 procedimentos cirrgicos em um determinado ano ou perodo. Fontes
de dados potenciais incluem os registros administrativos e hospitalares baseados nas
estatsticas dos servios de sade, com possveis ajustes para subregistros (p.ex. morte
no dia da cirurgia que ocorra fora do sistema de vigilncia ou que no seja relatado).
Apesar de bastante rara, a morte no dia da cirurgia um indicador importante sobre
o paciente, cirurgio, operao e caracatersticas da anestesiologia. No h consenso
sobre o que seria uma taxa de mortalidade por dia de cirurgia seria aceitvel,
particularmente por ela refletir frequentemente uma combinao de fatores. Esta
medida fornecer valiosa percepo sobre os padres das mortes cirrgicas dentro
de um sistema de sade, desde o nus da doena em uma populao que a motive
a procurar pela assistncia cirrgica at a percia, critrio e capacidade tcnica dos
fornecedores de procedimentos cirrgicos e anestsicos. Entretanto, ela no pode ser
usada para comparar um local, servio ou pas com outro sem um ajuste de risco que
consuma muito tempo e que seja adequado, vlido.
172
Nmero de mortes de pacientes internados aps a cirurgia: Complicaes e bitos

no so incomuns aps procedimentos cirrgicos. A taxa de mortalidade de pacientes
internados aps cirurgia fornece percepo sobre os riscos associados interveno
cirrgica. Como a medida anterior, mais til quando convertida para uma taxa
de morte entre pacientes internados em ps-operatrio, definida como o nmero
de mortes no hospital no perodo de 30 dias para qualquer procedimento cirrgico
a cada 10.000 procedimentos cirrgicos realizados em um determinado ano ou
perodo. Fontes potenciais de dados incluem os registros administrativos e hospitalares
baseados nas estatsticas do servio de sade, com possvel ajuste para subrelatos
(p.ex. morte cirrgica durante internao que ocorra fora do sistema de vigilncia ou
que no seja relatada).
Esta medida reflete o nmero de pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos e
que foram a bito em um hospital em 30 dias aps a cirugia. Pacientes submetidos
cirurgia que recebem alta, mas que morrem fora de um servio de sade no
seriam includos dentro das mortes cirrgicas durante internao. Entretanto, o
nmero inclui pacientes submetidos a procedimentos em um servio, mas que so
transferidos e morrem em outro servio dentro de 30 dias aps a cirurgia. A taxa de
mortalidade ps-operatria durante internao varia consideravelmente com o tipo
de procedimento realizado, o tipo de servio de sade, a sade da populao e a
distribuio do nus da doena. Alm disso, no se estimulam as comparaes entre
servios e pases sem ajuste de risco. Ao contrrio, a medida deve ser usada para guiar
os profissionais de sade em direo melhoria do desempenho e dos resultados dos
pacientes cirrgicos.
A fragilidade destas medidas de taxa de mortalidade devem ser claramente
compreendidas. Ambas esto sujeitas a potenciais erros de interpretao, j que
no especificam a causa da morte. As medidas tm um efeito potencial perverso
na medida em que podem estimular a alta prematura dos pacientes para evitar que
uma morte iminente ocorra dentro do hospital. Estas medidas no tm a inteno de
limitar o acesso assistncia ou de subverter o procedimento pelo qual o paciente
avaliado, no pr ou no ps-operatrio. Uma taxa de mortalidade cirrgica, como
se observa acima, reflete as condies do paciente quando chega para a cirurgia, a
extenso e complexidade do procedimento e a qualidade da assistncia. Pacientes que
morrem devido falta de assistncia cirrgica oportuna no so contados tambm,
devido dificuldade em fazer isso, apesar de que esta mensurao tambm indicaria a
qualidade da assistncia. So mensuraes simples que podem fornecer uma amostra
do resultado geral da assistncia cirrgica e a meta para o progresso da sade pblica,
mas que no podem fornecer medidas precisas da qualidade da assistncia.
Espera-se que a coleta de cinco estatsticas demogrficas cirrgicas construa uma
base de informaes sobre a assistncia cirrgica que lhe dar a visibilidade de outras
importantes reas da sade pblica. medida que sejam determinadas a solidez e
a fragilidade da asssistencia cirrgica, a informao deve promover o conhecimento
173
2
sobre os servios cirrgicos e fornecer informaes valiosas para melhora da
segurana.
Estatsticas demogrficas cirrgicas intermedirias: Para pases que possam
desenvolver as estatsticas bsicas, vrias medidas de nvel intermedirio ajudaro
adicionalmente a definir a capacidade, volume e resultados dos servios cirrgicos. As
mensuraes recomendadas so:
nmero de salas de operao por localidade: hospital ou ambulatrio, pblico ou
privado;
nmero de cirurgies treinados por especialidade: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;

nmero de outros fornecedores de cirurgia: residentes, mdicos no cirurgies
autorizados, funcionrios do corpo mdico que no so mdicos;

nmero de anestesiologistas habilitados por nvel de treinamento: mdicos
anestesiologistas;
nmero de enfermeiros perioperatrios;
nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos de emergncia ou eletivos mais prevalentes no pas;

proporo de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10
procedimentos mais prevalentes no pas; e

proporo de mortes de pacientes internados aps cirurgia por procedimento para
os 10 procedimentos mais prevalentes no pas.

As variveis estruturais adicionais descrevem as instalaes e a fora de trabalho
associada cirurgia. O nmero de salas de operaes pode ser separado por
localidade, como hospital ou ambulatrio. O nmero de cirurgies pode ser separado
por especialidade cirrgica, incluindo cirurgia geral, ginecologia e obstetrcia,
neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia. Alm disso,
outros pessoas que realizam cirurgias, como residentes de cirurgia e praticantes de
cirurgia que no so mdicos, podem ser registrados. Um informe detalhado do
nmero de mdicos anestesiologistas e funcionrios da anestesia particularmente
importante para avaliar a solidez da fora de trabalho em anestesiologia. A separao
do nmero de enfermeiros perioperatrios envolvidos na assistncia cirrgica do
nmero total de enfermeiros em um pas adiciona conhecimento substancial sobre a
fora de trabalho em sade.
Alm do nmero total de operaes, o nmero de cirurgias por caso e gravidade
so detalhes importantes na compreenso das necessidades cirrgicas, do nus da
doena e da segurana e qualidade da cirurgia. Os tipos de cirurgia poderiam incluir
categorias gerais, como operaes no sistema cardiovascular, digestivo e nervoso.
Dados sobre as cinco ou dez operaes mais frequentes realizadas em um pas
tambm poderiam ser coletados. O nmero de operaes deve ser separado em casos
de emergncia ou eletivos, se disponvel e consistentemente definido.
174
As mensuraes de resultados intermedirios so as mesmas estatsticas sobre morte

especificadas como estatsticas bsicas, ou seja, mortes no dia da cirurgia e mortes
de pacientes internados aps cirurgia. O valor adicional seria a coleta destas medidas
para os subgrupos discutidos acima: categorias gerais de cirurgia, operaes mais
frequentes, casos cirrgicos especficos e cirurgia de emergncia ou eletivas. A
mortalidade per capita e por operao pederia ser calculada para estes subgrupos, o
que ajudaria na identificao de problemas especficos de cada rea.
Estatsticas demogrficas cirrgicas avanadas: Para pases com capacidade avanada
para coleta de dados, podem-se obter dados sobre resultados cirrgicos com ajuste de
risco e poderiam incluir medidas no apenas sobre a mortalidade, mas tambm sobre
a morbidade. Comparaes das estatsticas cirrgicas entre pases so complicadas por
diferenas entre as caractersticas da populao. As estruturas etrias da populao
variam, assim como o nvel e distribuio da riqueza e de investimentos e a incidncia
e prevalncia das doenas. Estas e outras caractersticas da populao afetam o
resultado das cirurgias em um pas. Para avaliar a qualidade da assistncia cirrgica
precisamente e no apenas mensurar os resultados gerais, os dados cirrgicos devem
estar ajustados para levar em considerao diferenas populacionais e de variabilidade
de casos (case mix). O ajuste de risco requer informao detalhada que seria difcil
de coletar pelos pases de recursos mais limitados, porm, quando estiver disponvel,
pode realizar comparaes das medidas de qualidade de maneira mais significativa.
Mensuraes sobre as complicaes cirrgicas tambm adicionam profundidade
sobre o conhecimento dos resultados cirrgicos alm das mensuraes isoladas
sobre mortalidade. Estas mensuraes requerem definies padronizadas e coleta
de dados mais extensa. Um modelo bem sucedido o do Programa Nacional para
Melhoria da Qualidade Cirrgica do Colgio Americano de Cirurgies (41), o qual
delineou definies detalhadas sobre as complicaes, um mtodo de amostragem
estatisticamente confivel e um procedimento padronizado de vigilncia independente
em enfermagem para acompanhamento e deteco de complicaes.
Com esta estratificao, as complicaes ps-operatrias podem ser ligadas a uma
operao, como infeco da ferida ou hemorragia, ou podem ser definidas como
qualquer morbidade ps-operatria, como arritmia cardaca ou pneumonia. As
complicaes podem ser medidas per capita ou por procedimento cirrgico. Se
os dados no esto disponveis sobre os procedimentos cirrgicos, ainda pode ser
possvel obter taxas de complicaes para um conjunto de casos sentinela (p.ex.
apendicectomia, colecistectomia) ou para uma categoria de cirurgias (p.ex. casos
eletivos). Dados sobre complicaes, como dados sobre mortalidade, devem estar
ajustados para risco sempre que possvel. Como mnimo, o ajuste ou estratificao
dos dados por idade melhora muito as comparaes e fornece valores de referncia
internacionais em segurana.
175
2
Sumrio da abordagem em trs classificaes para avaliao em nvel de sistemas: Esta
abordagem em trs classificaes para mensurar a qualidade da assistncia cirrgica
envolve o estabelecimento das estatsticas demogrficas cirrgicas bsicas as quais
devem ser exequveis em pases por todo o globo. Esta abordagem tambm faz uso de
qualquer dado adicional disponvel ou que possa ser obtido por pases com recursos
moderados. Mesmo as medidas bsicas ilustram o impacto da assistncia cirrgica nas
mortes, incapacidades e nos recursos, o que um problema vital no planejamento em
sade pblica agora que o volume global de procedimentos cirrgicos excede o de
nascimentos (5).
Vigilncia cirrgica: mensuraes bsicas do paciente no hospital e

nveis mdicos
Embora os dados nacionais como as estatsticas demogrficas permitam aos pases
rastrear o progresso e identificar problemas de ano a ano, a melhora da qualidade em
hospitais requer respostas regionais mais regulares por parte dos mdicos a respeito
dos resultados da assistncia (42). Alm disso, estas orientaes definem um conjunto
de mensuraes cirrgicas bsicas para uso pelos hospitais e mdicos em um cenrio
mundial.
Taxas de mortalidade no dia da cirurgia e ps-operatria em pacientes internados:
Informaes sobre o volume de operaes, taxas de mortalidade no dia da cirurgia e
taxas de mortalidade ps-operatrias em pacientes internados ajudaro as instituies
a mensurar o sucesso ou o fracasso da assistncia. Estes dados do aos servios e
aos mdicos uma indicao de suas atividades cirrgicas e de como seus pacientes
passam de uma maneira geral, fornecendo uma meta para a melhora da assistncia.
Estas mensuraes no so teis para comparar instituies, j que a variabilidade de
casos (case mix) podem ser bastante diferentes. Por exemplo, um hospital que aceita
pacientes traumatizados ou um grande volume de casos urgentes ter uma taxa de
mortalidade no dia da cirurgia substancialmente diferente daquela de um hospital no
qual so realizadas cirurgias eletivas, principalmente. Mensuraes do desempenho de
uma nica instituio ao longo do tempo, entretanto, podem permitir a identificao
de reas que necessitam melhorar e o acompanhamento dos progressos medida que
mudanas so realizadas na assistncia.
Infeces do stio cirrgico: Uma proporo substancial das principais complicaes
cirrgicas consiste nas infeces do stio cirrgico. Infeces aps intervenes
cirrgicas tambm tm sido identificadas como potenciais indicadores da qualidade da
assistncia cirrgica (43, 44 e comunicao pessoal de D.A. Campbell, Departamento
de Cirurgia, Universidade de Michigan, 2008). Tais infeces so monitoradas em
vrios cenrios como um mtodo de avaliao das consequncias da assistncia.
Embora vrios mtodos estejam disponveis, os princpios mais importantes para uma
vigilncia efetiva so o uso de definies padronizadas e consistentes sobre infeco
176
baseadas em critrios objetivos e a manuteno de uma coleta de dados precisa aps

estratgias estabelecidas de acompanhamento ps-alta (45). Estas definies esto
descritas no Objetivo 6.
A vigilncia das infeces do stio cirrgico um componente importante dentro
de um programa de controle de infeco hospitalar e tem sido mais amplamente
usada para melhorar a taxa de infeco aps uma interveno cirrgica. No Reino
Unido, instituiu-se em 2004 uma vigilncia obrigatria das infeces do stio cirrgico
aps cirurgia ortopdica, com o apoio do Servio de Vigilncia de Infeco do Stio
Cirrgico (46). Este programa levou a avaliaes extensas sobre taxas de infeco
do stio cirrgico associadas a vrios procedimentos e subsequente identificao de
servios com taxas de infeco altas e baixas (47). Os programas de vigilncia em
vrios servios na Europa deram lugar a mudanas que levaram ao declnio das taxas
de infeco de stio cirrgico (48,49). Agora esto sendo conduzidos estudos para
avliar as taxas de infeco associadas a procedimentos especficos em diferentes pases
a fim de reduzir complicaes infecciosas (50). Resultados recentes sugerem que a
infeco do stio cirrgico um forte indicador de outras complicaes ps-operatrias
(comunicao pessoal de DA Campbell, Departamento de Cirurgia, Universidade de
Michigan, 2008). A frequncia de tais infeces pode ser prontamente reduzida pela
melhora da assistncia (ver Objetivo 6). A vigilncia institucional da infeco do stio
cirrgico essencial para melhorar a qualidade e a segurana cirrgica.
A classificao cirrgica de Apgar: uma classificao simples de

resultados para cirurgias
Como as taxas de infeco e as estatsticas demogrficas sobre mortalidade cirrgica
so pouco elaboradas e se aplicam a eventos que so relativamente infrequentes,
difcil que os mdicos as usem individualmente a fim de estabelecer metas para
melhorias nos resultados. Em conferncias tradicionais sobre mortalidade e morbidade,
nas quais as complicaes dos pacientes so discutidas entre os prestadores da
assistncia, so feitas tentativas para identificar as mensuraes dos resultados a fim
de revisar o desempenho e os resultados cirrgicos. Estas conferncias, entretanto, se
concentram apenas nas complicaes auto-relatadas e omitem as caractersticas dos
danos (51).
Uma medida simples dos resultados de pacientes cirrgicos que pode dar aos
mdicos uma resposta imediata sobre a condio do paciente aps a cirurgia a
Classificao Cirrgica de Apgar. Este um sistema de 10 pontos baseado em
tres parmetros transoperatrios: perda sangunea transoperatria estimada, a
frequncia cardaca mais baixa e a presso arterial mdia mais baixa (52). Semelhante
classificao obsttrica de Apgar para avaliar a condio de um recm-nascido,
a Classificao Cirrgica de Apgar fornece um retrato prontamente disponvel
de como uma operao ocorreu pela avaliao da condio de um paciente aps a
177
2
cirurgia desde 0 (indicando perda sangunea macia, hipotenso e frequncia cardaca
elevada ou assistolia) at 10 (indicando perda sangunea mnima, presso sangunea
normal e frequncia cardaca fisiologicamente baixa a normal). A Tabela II.10.1
demonstra o clculo da classificao a partir de informao registrada rotineiramente
pelos anestesiologistas. Um pr-requisito para obter uma pontuao precisa a
monitorizao e o registro razoavelmente exato de dados fisiolgicos transoperatrios
um padro bsico aceito da assistncia anestsica e do arquivamento.
A Classificao Cirrgica de Apgar deriva-se da anlise de resultados de um grande
centro mdico acadmico nos Estados Unidos dos pacientes que foram includos no
Programa Nacional para Melhora da Qualidade Cirrgica do Colgio Americano de
Cirurgies (52). As trs variveis transoperatrias usadas para calcular a Classificao
Cirrgica de Apgar foram escolhidas a partir de um universo inicial de de mais de
60 fatores coletados da base de dados do programa, dos pronturios mdicos dos
pacientes e dos registros anestsicos transoperatrios, medida que se observou
que eram independentemente predictivos da probabilidade de complicaes mais
srias e de morte dentro de 30 dias aps a cirurgia. Pacientes com pontuaes baixas
(< 5) tiveram 16 vezes mais chance de passar por uma complicao do que os que
apresentam pontuao mais alta (9 ou 10). Este padro foi validado em um grupo
de cerca de 4.000 pacientes no Programa Nacional para Melhoria da Qualidade
Cirrgica em uma instituio diferente (55). A Tabela II.10.2 mostra os riscos relativos
para complicaes de pacientes cirrgicos em um grande centro mdico acadmico
nos Estados Unidos, baseados em suas pontuaes. Pacientes com uma pontuao
< 5 tiveram um risco trs vezes mais alto para complicao ps-operatria, enquanto
os pacientes com pontuaes de 9 ou 10 tiveram apenas um tero do risco dos
pacientes que tiveram uma pontuao de 7. Mesmo aps um ajuste cuidadoso para
fatores de risco pr-operatrios estabelecidos devido a condies de comorbidade dos
pacientes e a complexidade relacionada ao procedimento, a Classificao Cirrgica
de Apgar expressa informao adicional sobre o prognstico e sobre as chances
de complicaes, permitindo aos cirurgies diferenciar objetivamente se e quanto
suas operaes aumentaram ou diminuram o risco previsto de um paciente para
complicaes srias (56).
178
Tabela II.10.1 Clculo da Classificao Cirrgica de Apgar a partir de mensuraes transoperatrias da perda
sangunea prevista, frequncia cardaca mais baixa e presso arterial mdia mais baixa. A classificao a soma dos
pontos de cada categoria
0 pontos
Perda sangunea estimada (mL)a
1 ponto
2 pontos
3 pontos
>1000
601-1000
101-600
100
Presso arterial mdia mais baixa (mm Hg)b,c
<40
40-54
55-69
70
Frequncia cardaca mais baixa (batidas por min)b,d
>85*
76-85
66-75
56-65
4 pontos
55*
* Ocorrncia de bradiarritmia patolgica, incluindo parada sinusal, bloqueio trio-ventricular ou dissociao, ritmo juncional ou ventricular de
escape e assstole tambm recebem 0 pontos para a frequncia cardaca mais baixa
a A perda sangunea estimada usada no clculo deve ser o nmero colocado no registro de operao oficial. Isso geralmente computado pelo
anestesista e confirmado pelo cirurgio. Embora esse mtodo possa parecer impreciso, demonstrou-se que as estimativas de perda sangunea
so precisas dentro das ordens de magnitude 53,54.
b A frequncia cardaca e a presso arterial devem ser obtidas do registro de anestesiologia, bem como os valores registrados sobre o perodo
desde a inciso at o fechamento da ferida.
c A presso arterial mdia deve ser usada para calcular a pontuao da presso arterial. Quando as presses sanguneas sistlica e diastlica so
registradas sem a presso arterial mdia, a presso arterial mais baixa mdia deve ser calculada pela seleo da presso diastlica mais baixa e
uso da frmula: presso arterial mdia = presso diastlica + (presso sistlica presso diastlica)/3.
d Em casos nos quais ocorra bloqueio cardaco assistlico ou completo, a pontuao para a frequncia cardaca deve ser 0.
Exemplos de clculos de uma Classificao Cirrgica de Apgar:

1. Um paciente tem uma perda sangunea estimada de 50 mL, uma frequncia
cardaca mnima de 56 e uma presso arterial mais baixa mdia de 67 mmHg. Ele
receberia, portanto, 3, 3 e 2 pontos, respectivamente, com uma pontuao de 8.
2. Um paciente tem uma perda sangunea estimada de 1.500 mL (0 pontos), uma
frequncia cardaca mnima de 75 (2 pontos) e uma presso arterial mais baixa
mdia de 43 mmHg (1 ponto) e receberia ento uma pontuao de 3.
179
2
Tabela II.10.2 Riscos relativos para complicaes importantes ou bito baseados na Classificao Cirrgica de
Apgar, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (em um centro mdico acadmico dos Estados Unidos)
Nmero total de
pacientes
Nmero com
complicaes
Taxa de
complicaes
Risco
relativo para
complicaes
(95% CI)
valor p
0-4
128
72
0.563
3.4 (2.7-4.2)
< 0.0001
233
93
0.399
2.4 (1.9-3.0)
< 0.0001
487
108
0.222
1.3 (1.1-1.7)
0.017
730
122
0.167
Referncia
Referncia
1100
114
0.104
0.6 (0.5-0.8)
< 0.0001
1091
55
0.010
0.3 (0.2-0.4)
< 0.0001
10
350
17
0.049
0.3 (0.2-0.5)
< 0.0001
4119
581
0.141
Classificao
Cirrgica de
Apgar
Total
Adaptado da referncia
55
Resultados dos locais piloto internacionais: A Classificao Cirrgica de Apgar foi

idealizada para uso internacional como uma medida dos resultados de pacientes
cirrgicos. Foi legitimada em resultados publicados de mais de 5.000 pacientes
submetidos a procedimentos de cirurgia geral e vascular em dois grandes centros
mdicos acadmicos nos Estados Unidos. Dados preliminares mostraram que esta
classificao tambm teve valor predictivo em pacientes urolgicos e ortopdicos
nestas instituies (57 e comunicao pessoal de T, Wuerz, Departamento de Cirurgia
Ortopdica, Massachusetts General Hospital, Boston, 2008). Seu valor foi confirmado
mais adiante em oito hospitais do Canad, India, Jordnia, Nova Zelndia, Filipinas,
Reino Unido, Repblica Unida da Tanznia e Estados Unidos, participantes como
locais-piloto internacionais no Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS.
Estes hospitais compem um grupo heterogneo de instituies, variando dos
cenrios com grandes investimentos aos com baixo investimento. Os dados coletados
como referncia incluiram a Classificao Cirrgica de Apgar, complicaes em
pacientes internados e mortes de pacientes internados em at 30 dias aps a cirurgia
em 3.435 adultos consecutivos submetidos a procedimentos cirrgicos no cardacos,
incluindo cirurgia geral e do trauma, cirurgia ortopdica, urolgica, obsttrica e
ginecolgica. Uma ou mais complicaes durante a internao ocorreram em 366
(10,7%) pacientes durante o acompanhamento ps-operatrio. A Tabela II.10.3
mostra a distribuio destes pacientes pela Classificao Cirrgica de Apgar: pacientes
com pontuao igual a 10 tiveram taxa de complicao de 3,9%, enquanto 36,2%
dos que tiveram pontuao menor que 5 tiveram pelo menos uma complicao.
180
Tabela II.10.3 Riscos relativos para complicaes importantes ou morte baseados na Classificao Cirrgica de
Apgar, com uma pontuao de 7 como valor de referncia (em oito locais-piloto internacionais, dados do projeto
Cirurgias Seguras Salvam Vidas da Organizao Mundial da Sade)
Nmero total de
pacientes
Nmero com
complicaes
Taxa de
complicaes
ajustada*
Risco
relativo para
complicaes
(95% CI)
valor p
0-4
141
51
0.362
2.8 (1.8-4.2)
< 0.0001
348
56
0.171
1.3 (0.8-2.1)
0.088
672
87
0.137
1.1 (0.7-1.6)
0.754
720
89
0.131
Referncia
Referncia
809
50
0.067
0.5 (0.3-0.7)
< 0.0001
593
27
0.051
0.4 (0.2-0.6)
< 0.0001
10
152
0.039
0.3 (0.1-0.9)
0.004
Total
3435
366
0.107
Classificao
Cirrgica de
Apgar
* Ajustado para justificar agrupamentos em locais individuais (p < 0.0001)
Esses resultados, originados de diversas instituies pelo mundo, fornecem a

confirmao de que a Classificao Cirrgica de Apgar tanto exequvel quanto til
como medida dos resultados cirrgicos, independente do cenrio ou circunstncia.
Embora a classificao no seja um substituto para outras medidas de resultado, ela
imediata, objetiva e valiosa, podendo fornecer uma indicao vlida de como um
paciente se saiu na cirurgia.
Cada componente da classificao captura elementos da condio geral do paciente,
da extenso do trauma cirrgico e da habilidade da equipe em responder e controlar
as mudanas hemodinmicas durante o procedimento. Alteraes na frequncia
cardaca e na presso arterial frequentemente representam tanto o estado fisiolgico
do paciente como a competncia da abordagem anestsica. A perda sangunea um
indicador da complexidade de uma operao e do desempenho do cirurgio. Esses
componentes resultam na Classificao Cirrgica de Apgar que fornece respostas aos
mdicos sobre o sucesso relativo de suas operaes e sobre os riscos relativos para
complicaes ou morte.
Essa medida tem vrios usos potenciais importantes. Como a classificao de Apgar
usada em Obstetrcia, a Classificao Cirrgica de Apgar pode fornecer aos mdicos
uma meta para a assistncia, incitando-os a assegurar que os pacientes tenham
181
2
a pontuao mais alta possvel. Ela tambm identifica os grupos sob alto risco
para complicaes, indicando a necessidade para maior monitorizao, vigilncia
e prontido para intervir. Tambm pode identificar casos near-miss, tenham as
complicaes realmente ocorrido ou no. Para os administradores, ela oferece uma
meta para melhora da qualidade, tanto para diminuir a proporo de pacientes com
pontuaes baixas como para aumentar a proporo daqueles com pontuaes altas.
Embora a classificao no permita comparaes de qualidade entre instituies
devido influncia da variabilidade de casos (case-mix) e das variaes na condio do
paciente quando se apresenta, ela pode ser usada em qualquer cenrio, pois se deriva
apenas de dados transoperatrios disponveis rotineiramente.
Direes futuras da vigilncia cirrgica

As estatsticas cirrgicas propostas aqui no foram coletadas de uma maneira
padronizada ou sistemtica. Elas so o primeiro passo em direo coleta de
informao cirrgica de uma maneira compatvel com a sade pblica. No se prev
que esses indicadores permaneam estticos: devem ser usados para guiar as polticas
e dirigir o futuro da coleta de dados cirrgicos. Apesar de que esses indicadores
possam ser limitados, a informao que proporcionam adicionar conhecimento
considervel sobre os prprios indicadores e sobre os benefcios proporcionados pela
cirurgia na sade pblica.
182

Para vigilncia cirrgica em nvel nacional, os dados seguintes devem ser coletados
sistematicamente pelos Estados-Membros:

nmero de salas de operao;

nmero de procedimentos cirrgicos realizados em uma sala de operao;
nmero de cirurgies e nmero de profissionais de anestesiologia capacitados;
taxa de mortalidade nas primeiras 24h aps cirurgia e
taxa de mortalidade ps-operatria em pacientes internados.
Para vigilncia cirrgica em nvel hospitalar e mdico, os dados seguintes devem ser
coletados sistematicamente pelos servios e pelos mdicos:

taxa de mortalidade no dia da cirurgia;

taxa de mortalidade ps-operatria em pacientes internados;
taxa de infeco de stio cirrgico e
Classificao Cirrgica de Apgar.
Recomendadas:
Como medida mais detalhada de vigilncia cirrgica em Estados-Membros com
capacidade mais avanada para obter dados, os dados seguintes devem ser coletados
sistematicamente:
nmero de salas de operao por localidade: hospital ou ambulatrio, pblico ou
privado;
nmero de cirurgies treinados por especialidade: cirurgia geral, ginecologia e
obstetrcia, neurocirurgia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e urologia;

nmero de outros prestadores de servios cirrgicos: residentes, mdicos no
acreditados, funcionrios do corpo mdico;

nmero de anestesistas treinados por nvel de treinamento: mdico anestesiologista;
nmero de enfermeiros perioperatrios;
nmero de procedimentos cirrgicos realizados em salas de operao para os 10
procedimentos de emergncia ou eletivos mais frequentes no pas;

proporo de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10
procedimentos mais frequentes no pas; e

proporo de mortes de pacientes internados aps cirurgia por procedimento para
os 10 procedimentos mais frequentes no pas.

Sugeridas:
Em Estados-Membros com recursos e capacidade para realizar avaliaes com
ajuste de risco, os pases devem ajustar os dados dos resultados por variabilidade de
183
2
casos (case mix) e extender as medidas dos resultados, incluindo morbidade, pela
caracterizao das complicaes e pela realizao de vigilncia clnica independente
para o acompanhamento e deteco de complicaes.
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Referncias
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2008).
187
2
Sumrio de Recomendaes:
188
I. Uso da lista de verificao de segurana cirrgica da OMS ou verificaes de

segurana similares para assegurar que as etapas que promovem, a cirurgia segura
sejam cumpridas de uma maneira sistemtica e oportuna.
II. Os sistemas de sade pblica devem estabelecer vigilncia de rotina da capacidade,
volume e resultados cirrgicos.
SEO 3:
A Lista de
Verificao
de Segurana
Cirrgica da
Organizao
Mundial da
Sade
189
LISTA DE VERIFICAO
Antes da induo anestsica
IDENTIFICAO
PACIENTE CONFIRMOU
IDENTIDADE
STIO CIRRGICO
PROCEDIMENTO
CONSENTIMENTO
STIO DEMARCADO/NO SE APLICA
VERIFICAO DE SEGURANA
ANESTSICA CONCLUDA
OXMETRO DE PULSO NO PACIENTE E
EM FUNCIONAMENTO
O PACIENTE POSSUI:
ALERGIA CONHECIDA?
NO
SIM
VIA AREA DIFCIL/RISCO DE ASPIRAO?
NO
SIM, E EQUIPAMENTO/ASSISTNCIA DISPONVEIS
RISCO DE PERDA SANGUNEA > 500 ML
(7 ML/KG EM CRIANAS)?
NO
SIM, E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO
E PLANEJAMENTO PARA FLUIDOS
ESTA LISTA DE VERIFICAO NO TEM A INTENO DE SER ABRAN
190
O DE SEGURANA CIRRGICA (PRIMEIRA EDIO)

Antes da inciso cirrgica
Antes de o paciente sair da sala de operaes

REGISTRO
CONFIRMAO
CONFIRMAR QUE TODOS OS MEMBROS DA
EQUIPE SE APRESENTARAM PELO NOME
E FUNO
CIRURGIO, ANESTESIOLOGISTA E
A EQUIPE DE ENFERMAGEM CONFIRMAM
VERBALMENTE:
IDENTIFICAO DO PACIENTE
STIO CIRRGICO
PROCEDIMENTO
EVENTOS CRTICOS PREVISTOS
REVISO DO CIRURGIO:
QUAIS SO AS ETAPAS CRTICAS OU
INESPERADAS, DURAO DA OPERAO,
PERDA SANGUNEA PREVISTA?
REVISO DA EQUIPE DE ANESTESIOLOGIA:
H ALGUMA PREOCUPAO ESPECFICA
EM RELAO AO PACIENTE?
REVISO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM: OS
MATERIAIS NECESSRIOS (EX. INSTRUMENTAIS,
PRTESES) ESTO PRESENTES E DENTRO DO
PRAZO DE ESTERILIZAO?
(INCLUINDO RESULTADOS DO INDICADOR)?
H QUESTES RELACIONADAS A
EQUIPAMENTOS OU QUAISQUER
PREOCUPAES?
A PROFILAXIA ANTIMICROBIANA FOI
REALIZADA NOS LTIMOS 60 MINUTOS?
SIM
NO SE APLICA
AS IMAGENS ESSENCIAIS ESTO DISPONVEIS?
SIM
NO SE APLICA
O PROFISSIONAL DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM OU DA EQUIPE MDICA
CONFIRMA VERBALMENTE COM A EQUIPE:
REGISTRO COMPLETO DO PROCEDIMENTO
INTRA-OPERATRIO, INCLUINDO
PROCEDIMENTO EXECUTADO
SE AS CONTAGENS DE INSTRUMENTAIS
CIRRGICOS, COMPRESSAS E AGULHAS
ESTO CORRETAS (OU NO SE APLICAM)
COMO A AMOSTRA PARA ANATOMIA
PATOLGICA EST IDENTIFICADA
(INCLUINDO O NOME DO PACIENTE)
SE H ALGUM PROBLEMA COM
EQUIPAMENTO PARA SER RESOLVIDO
O CIRURGIO, O ANESTESIOLOGISTA E A
EQUIPE DE ENFERMAGEM REVISAM
PREOCUPAES ESSENCIAIS PARA A
RECUPERAO E O MANEJO DO PACIENTE
(ESPECIFICAR CRITRIOS MNIMOS A
SEREM OBSERVADOS. EX: DOR)
Assinatura
NGENTE. ACRSCIMOS E MODIFICAES PARA ADAPTAO PRTICA LOCAL SO RECOMENDADOS.
191
192
SEO 4:
Manual de
Implementao
da Lista de
Verificao da
Organizao
Mundial da
Sade para
Segurana
Cirrgica
Introduo
A iniciativa Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi estabelecida pela Aliana Mundial
para a Segurana do Paciente como parte dos esforos da Organizao Mundial da
Sade para reduzir a mortalidade por cirurgias em todo o mundo. O objetivo do
programa aproveitar o comprometimento poltico e a vontade mdica para resolver
importantes temas sobre segurana, incluindo prticas de segurana inadequadas
em anestesiologia, infeces cirrgicas prevenveis e comunicao deficiente entre
membros de equipes. Provou-se que estes problemas so comuns, letais e evitveis em
todos os pases e cenrios.
Para auxiliar as equipes cirrgicas na reduo do nmero destes eventos, a Aliana
em consulta a cirurgies, anestesiologistas, enfermeiros, especialistas em segurana
do paciente e os prprios pacientes em todo o mundo identificou um conjunto de
verificaes de segurana que poderia ser realizado em qualquer sala de operao.
O objetivo da Lista de Verificao para Segurana Cirrgica da OMS (disponvel em
www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/index.html) resultante reforar
as prticas de segurana aceitas e promover uma melhor comunicao e o trabalho
de equipe entre as disciplinas mdicas. A Lista de Verificao no um dispositivo
regulador ou um componente poltico oficial; intenciona-se que seja uma ferramenta
para uso pelos mdicos interessados na melhoria da segurana de suas operaes e na
reduo de mortes cirrgicas e complicaes desnecessrias.
Como usar este manual

Assim como um piloto de avies deve contar com a equipe de solo, a equipe de
bordo e os controladores de trfego areo para um vo seguro e bem sucedido, um
cirurgio um membro essencial, mas no solitrio, de uma equipe responsvel pela
assistncia ao paciente.
Neste manual, entende-se que a equipe cirrgica composta por cirurgies,
anestesiologistas, equipe de enfermagem, tcnicos e outras pessoas da sala de
operao envolvidas na cirurgia. Assim como um piloto de avies deve contar com a
equipe de solo, a equipe de bordo e os controladores de trfego areo para um vo
seguro e bem sucedido, um cirurgio um membro essencial, mas no solitrio, de
uma equipe responsvel pela assistncia ao paciente. A equipe cirrgica a qual se
refere este manual , portanto, composta por todas as pessoas envolvidas, cada qual
desempenhando um papel na garantia da segurana e sucesso de uma cirurgia.
Este manual fornece sugestes para implementao da Lista de Verificao,
compreendendo que diferentes cenrios de prticas o adaptaro a suas prprias
circunstncias. Cada verificao de segurana foi includa baseada em evidncias
clnicas ou na opinio de um especialista de que sua incluso reduzir a chance de
193
4
um dano cirrgico evitvel e srio e de que a adeso a ela dificilmente introduzir
danos ou custo incontrolvel. A Lista de Verificao tambm foi idealizada para que
haja simplicidade e brevidade. Muitas das etapas individuais j so aceitas como
prticas de rotina em servios de todo mundo, apesar de raramente serem seguidas
em sua integridade. Cada departamento cirrgico deve praticar a Lista de Verificao
e examinar como integrar de maneira sensata estas etapas de segurana essenciais a
seus fluxos operatrios de trabalho normais.
A meta final da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS e deste manual
ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente algumas etapas
de segurana crticas e, portanto, a minimizar os riscos mais comuns e evitveis que
colocam em risco as vidas e o bem estar dos pacientes cirrgicos.
Como executar a lista de verificao: brevemente

A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases, cada uma correspondendo a um
momento especfico no fluxo normal de um procedimento.
A fim de implementar a Lista de Verificao durante a cirurgia, uma nica pessoa
deve ser responsvel por verificar os quadros da lista. Este coordenador da Lista de
Verificao freqentemente ser um profissional de enfermagem, mas pode ser
qualquer mdico ou profissional de sade participando da cirurgia.
A Lista de Verificao divide a cirurgia em trs fases, cada uma correspondendo a um
momento especfico no fluxo normal de um procedimento o perodo anterior
induo anestsica (Entrada), o perodo aps a induo e antes da inciso cirrgica
(Pausa cirrgica) e o perodo durante ou imediatamente aps o fechamento da ferida,
mas anterior remoo do paciente da sala de operao (Sada). Em cada fase, deve
ser permitido ao coordenador da Lista de Verificao confirmar se a equipe completou
suas tarefas antes que esta prossiga adiante. Na medida em que as equipes cirrgicas
se familiarizem com as etapas da Lista de Verificao, elas podem integrar as
verificaes aos seus padres de trabalho familiares e verbalizar a finalizao de cada
etapa sem a interveno explcita do coordenador da Lista de Verificao. Cada equipe
deve procurar incorporar o uso da Lista de Verificao a seus trabalhos com mxima
eficcia e mnima interrupo enquanto objetiva efetuar as etapas de maneira efetiva.
Praticamente, todas as etapas sero checadas verbalmente com as pessoas adequadas
para assegurar que as aes-chave foram realizadas. Portanto, durante a Entrada,
antes da induo anestsica, a pessoa que coordena a Lista de Verificao revisar
verbalmente com o paciente (quando possvel) que sua identificao tenha sido
confirmada, que o procedimento e local da operao estejam corretos e que o
consentimento para cirurgia tenha sido dado. O coordenador confirmar visualmente
que o stio cirrgico tenha sido demarcado (se adequado) e que um oxmetro de pulso
194
esteja no paciente e funcionando. O coordenador tambm revisar verbalmente com o

anestesiologista, o risco de perda sangunea do paciente, dificuldades nas vias areas,
reao alrgica e se uma verificao completa de segurana anestsica foi concluda.
Idealmente, o cirurgio estar presente para a Entrada, j que ele pode ter uma
idia mais clara da perda sangunea prevista, alergias ou outros fatores complicadores
do paciente. Entretanto, a presena do cirurgio no essencial para completar esta
parte da Lista de Verificao.
Para a Pausa Cirrgica, cada membro da equipe se apresentar pelo nome e funo.
Se j passaram metade do dia de cirurgias juntos, a equipe pode simplesmente
confirmar se todos na sala se conhecem. A equipe far uma pausa imediatamente
antes da inciso cirrgica para confirmar em voz alta que esto realizando a cirurgia
certa no paciente certo, no stio cirrgico certo e ento, verbalmente, revisar uns
com os outros, os elementos crticos de seus planejamentos para a cirurgia, usando as
questes da Lista de Verificao como guia. Tambm confirmaro que antimicrobianos
profilticos foram administrados nos ltimos 60 minutos e que as imagens essenciais
esto mostra, como corresponde.
Para a Sada, a equipe revisar em conjunto a cirurgia realizada, a concluso
da contagem de compressas, instrumentais e a identificao de qualquer amostra
cirrgica obtida. Tambm revisar qualquer mau funcionamento de equipamentos ou
questes que necessitem ser resolvidas. Finalmente, a equipe revisar planos-chave
e preocupaes a respeito da abordagem ps-operatria e da recuperao antes de
retirar o paciente da sala de operao.
Ter uma nica pessoa na liderana do processo da Lista de Verificao essencial para
seu sucesso. No complexo cenrio de uma sala de operaes, quaisquer etapas podem
ser descuidadas durante as preparaes pr-operatrias, transoperatrias ou psoperatrias realizadas em ritmo intenso. Designar uma nica pessoa para confirmar
a concluso de cada etapa da Lista de Verificao pode assegurar que etapas de
segurana no sejam omitidas na pressa de seguir adiante para a prxima fase da
operao. At que os membros da equipe estejam familiarizados com as etapas
envolvidas, o coordenador da Lista de Verificao provavelmente ter que guiar a
equipe atravs do processo da Lista de Verificao.
Uma possvel desvantagem de ter uma s pessoa liderando a Lista de Verificao que
uma relao antagnica pode se estabelecer com outros membros da equipe cirrgica.
O coordenador da Lista de Verificao pode e deve impedir que a equipe progrida para
a prxima fase da operao at que cada etapa esteja satisfatoriamente resolvida, mas
ao fazer isso pode ofender ou irritar outros membros da equipe. Portanto, os hospitais
devem considerar cuidadosamente qual membro da equipe mais indicado para esta
funo. Como mencionado, em muitas instituies esta pessoa ser um profissional
da equipe de enfermagem, mas qualquer profissional de sade pode coordenar o
processo da Lista de Verificao.
195
4
Como executar a Lista de Verificao: em detalhes a entrada
A Entrada deve ser concluda antes da induo anestsica a fim de confirmar a
segurana do procedimento.
A Entrada requer a presena do anestesiologista e da equipe de enfermagem, no
mnimo. O coordenador da Lista de Verificao pode completar esta seo de uma s
vez ou sequencialmente, dependendo do fluxo de preparao para anestesiologia. Os
detalhes de cada um dos quadros da Entrada so como se segue:
O paciente confirmou sua identificao, stio cirrgico, procedimento e consentimento
O coordenador confirma verbalmente com o paciente sua identificao, o tipo
de procedimento planejado, o stio cirrgico e que o consentimento para cirurgia
foi confirmado. Embora possa parecer repetitivo, esta etapa essencial para
assegurar que a equipe no opere o paciente ou o stio cirrgico errado ou realize o
procedimento errado. Quando a confirmao pelo paciente no possvel, como no
caso de crianas ou pacientes incapacitados, um tutor ou membro da famlia pode
assumir esta funo. Se um tutor ou membro da famlia no estiver disponvel e esta
etapa for eliminada, como em uma emergncia, o quadro deve ser deixado sem
marcao.
Stio demarcado/ no se aplica
O coordenador da Lista de Verificao deve confirmar se o cirurgio realizando a
operao fez a demarcao do local da cirurgia (geralmente com um marcador
rotulador permanente) em casos que envolvam lateralidade (distino entre direita
e esquerda) ou mltiplas estruturas ou nveis (p.ex. um dedo da mo ou p, leso
na pele, vrtebra especficos). A demarcao do local para estruturas na linha mdia
(p.ex. tireide) ou estruturas nicas (p.ex. bao) seguir a prtica local. Alguns
hospitais no requerem demarcao do local devido extrema raridade das cirurgias
em stio errado . Entretanto, a demarcao evidente do stio em todos os casos
fornece uma verificao de apoio, confirmando o stio e o procedimento corretos.
Verificao de segurana anestsica concluda
O coordenador completa a prxima etapa solicitando ao anestesiologista que cheque
a concluso de uma verificao de segurana anestsica, entendendo-se que esta seja
uma inspeo formal do equipamento anestsico, medicamentos e risco anestsico
do paciente antes de cada caso. Um mnemnico til aquele em que a equipe
de anestesiologia, alm de confirmar que a cirurgia adequada ao paciente, deve
completar os ABCDEs um exame do equipamento para vias Areas, sistema para
respirao (incluindo oxignio e agentes inalatrios), suCo, Drogas e aparelhos,
196
medicamentos, equipamentos e assistncia de Emergncia para confirmar suas

disponibilidades e funcionamento.
Oxmetro de pulso no paciente e em funcionamento
O coordenador da Lista de Verificao confirma que um oxmetro de pulso foi
posicionado no paciente e que est funcionando corretamente antes da induo
anestsica. Idealmente, o oxmetro de pulso fazendo a leitura deve estar visvel
para a equipe cirrgica. Um sistema audvel deve ser usado quando possvel para
alertar a equipe sobre a frequncia de pulso e saturao de oxignio do paciente. A
oximetria de pulso tem sido altamente recomendada pela OMS como um componente
necessrio da segurana da assistncia anestsica . Se no estiver disponvel um
oxmetro de pulso que funcione, o cirurgio e o anestesiologista devem avaliar a
acuidade da condio do paciente e considerar o cancelamento da cirurgia at que
as etapas adequadas sejam realizadas para manter a segurana do paciente . Em
situaes urgentes, a fim de salvar a vida ou um membro, pode-se abrir mo deste
requerimento, mas o quadro deve ser deixado sem marcao.
O paciente sabidamente alrgico?
O coordenador da Lista de Verificao deve direcionar esta pergunta e as prximas
duas ao anestesiologista. Primeiro, o coordenador deve perguntar se o paciente possui
uma alergia conhecida e, em caso afirmativo, a que. Isto deve ser feito mesmo se o
profissional sabe a resposta a fim de confirmar que o anestesiologista tem conscincia
de qualquer alergia que represente um risco ao paciente. O quadro adequado
ento preenchido. Se o coordenador tem conhecimento sobre uma alergia que o
anestesiologista desconhece, esta informao deve ser comunicada.
O paciente tem uma via area difcil/ risco de aspirao?
O coordenador deve confirmar verbalmente se a equipe de anestesiologia avaliou
objetivamente se o paciente possui uma via area difcil. H vrias formas de classificar
a via area (como a classificao de Mallampati, a distncia tireomentoniana e
a classificao de Bellhouse-Dor). Uma avaliao objetiva da via area usando
um mtodo vlido mais importante que a escolha do mtodo em si. O bito
conseqente perda da via area durante a anestesiologia ainda uma calamidade
comum em todo o mundo, mas prevenvel com planejamento adequado. Se a
avaliao da via area indica um alto risco para dificuldades (como Mallampati 3 ou
4), a equipe de anestesiologia deve se preparar para problemas graves com via area.
Isto incluir, no mnimo, o ajuste da abordagem anestsica (por exemplo, usar um
anestsico regional, se possvel) e a disponibilidade de equipamento de emergncia.
Um assistente capacitado seja um segundo anestesiologista, o cirurgio ou um
membro da equipe de enfermagem deve estar presente fisicamente para ajudar na
induo anestsica.
197
4
O risco de aspirao tambm deve ser levado em considerao como parte da
avaliao da via area. Se o paciente apresenta refluxo ativo sintomtico ou se seu
estmago est cheio, o anestesiologista deve estar preparado para a possibilidade de
aspirao. O risco pode ser reduzido pela modificao do planejamento anestsico,
usando, por exemplo, tcnicas de induo rpida e conseguindo a ajuda de um
assistente que faa presso cricide durante a induo. Para um paciente que possua
uma via area reconhecidamente difcil ou que esteja sob risco de aspirao, o quadro
deve ser marcado (e a induo anestsica iniciada) apenas quando o anestesiologista
confirme que possui equipamento adequado e assistncia presente no leito.
O paciente apresenta risco de perda sangunea > 500 ml (7 ml/kg em crianas)?
Nesta etapa de segurana, o coordenador pergunta equipe de anestesiologia se o
paciente est sob risco de perder mais de meio litro de sangue durante a cirurgia a
fim de assegurar o reconhecimento e a preparao para este evento crtico. As perdas
de grandes volumes de sangue esto entre os perigos mais comuns e importantes
para os pacientes cirrgicos, com o risco de choque hipovolmico se intensificando
quando a perda sangunea excede 500 mL (7 mL/kg em crianas). A preparao e
ressuscitao adequadas podem atenuar estas consequncias consideravelmente. Os
cirurgies podem no comunicar de maneira clara s equipes de anestesiologia e de
enfermagem sobre o risco de perda sangunea. Portanto, se o anestesiologista no
sabe qual o risco de perda sangunea importante para o caso, ele deve parar para
discutir o risco com o cirurgio antes da induo anestsica. Se h risco significativo
de perda sangunea maior que 500 mL, altamente recomendado que pelo menos
dois acessos venosos calibrosos ou um cateter venoso central sejam posicionados
antes da inciso cirrgica. Alm disso, a equipe deve confirmar a disponibilidade
de fluidos ou sangue para ressuscitao. (Observe que a perda sangunea prevista
ser novamente revisada pelo cirurgio durante a Pausa Cirrgica. Isto fornecer
uma segunda verificao de segurana para o anestesiologista e para a equipe de
enfermagem).
Neste ponto a Entrada concluda e a equipe pode prosseguir com a

induo anestsica
Como executar a Lista de Verificao: em detalhes A Pausa Cirrgica
A Pausa Cirrgica uma pausa momentnea feita pela equipe logo antes da
inciso cutnea a fim de confirmar que as vrias verificaes de segurana essenciais
sejam empreendidas e que envolvam toda equipe.
198
Confirmar que todos os membros da equipe se apresentaram pelo nome e funo

Os membros da equipe operatria podem mudar com frequncia. A abordagem eficaz
de situaes de alto risco requer que todos os membros da equipe compreendam
quem cada membro e suas funes e capacidades. Uma simples apresentao
alcanar isto. O coordenador solicitar que cada pessoa na sala se apresente pelo
nome e funo. As equipes cujos membros j esto familiarizados uns com os outros
podem confirmar que todos tenham sido apresentados, mas novos membros ou
funcionrios que tenham se revezado dentro da sala de operao desde a ltima
cirurgia devem se apresentar, incluindo estudantes ou outras pessoas.
O cirurgio, o anestesiologista e a equipe de enfermagem confirmam verbalmente o
paciente, o stio cirrgico e o procedimento
Esta etapa a pausa cirrgica padro e vai de encontro aos padres de muitas
agncias reguladoras nacionais e internacionais. Imediatamente antes da inciso
cirrgica, a pessoa que coordena a Lista de Verificao ou outro membro da equipe
solicitar que todos na sala de operao parem e confirmem verbalmente o nome do
paciente, a cirurgia a ser realizada, o stio cirrgico e, quando isto seja adequado, o
posicionamento do paciente a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou stio errado.
Por exemplo, o profissional da equipe de enfermagem pode anunciar Vamos fazer
nossa pausa cirrgica e ento continuar, Todos concordam que este o paciente
X, sendo submetido a um reparo de hrnia inguinal direita?. Este quadro no deve
ser demarcado at que o anestesiologista, o cirurgio e o profissional de enfermagem
dem sua concordncia de maneira explcita e individual. Se o paciente no estiver
sedado, recomendado que ele tambm confirme.
Eventos Crticos Previstos
A comunicao efetiva dentro da equipe um componente crtico da cirurgia segura,
do trabalho de equipe eficiente e da preveno de complicaes importantes. Para
assegurar a comunicao de questes relacionadas a pacientes crticos, durante a
pausa cirrgica o coordenador da Lista de Verificao conduz uma rpida discusso
entre o cirurgio e as equipes de anestesiologia e de enfermagem a respeito de
riscos graves e planejamentos operatrios. Isto pode ser feito simplesmente atravs
de uma pergunta especfica, feita em voz alta, a cada membro da equipe. A ordem
da discusso no importa, mas cada quadro deve ser marcado apenas aps o
fornecimento de informao de cada disciplina clnica. Durante procedimentos
de rotina ou naqueles onde toda a equipe est familiarizada, o cirurgio pode
simplesmente declarar Este um caso de rotina com X de durao e ento
perguntar ao anestesiologista e ao profissional da equipe de enfermagem se eles tm
alguma preocupao especial.
199
4
Reviso do cirurgio: quais so as etapas crticas ou inesperadas, durao da cirurgia,
perda sangunea prevista?
Intenciona-se que uma discusso sobre etapas crticas ou inesperadas informe,
no mnimo, a todos os membros da equipe sobre quaisquer etapas que coloquem
o paciente em risco para perda rpida de sangue, danos ou outras morbidades
importantes. Esta tambm uma chance para revisar etapas que possam requerer
equipamentos especiais, implantes ou preparaes.
Reviso da equipe de anestesiologia: h alguma preocupao especfica sobre o
paciente?
Em pacientes sob risco para perdas sanguneas importantes, instabilidade
hemodinmica ou outra morbidade maior devido ao procedimento, um membro
da equipe de anestesiologia deve revisar em voz alta os planos e preocupaes
especficos para ressuscitao em particular, a inteno de usar hemoderivados e
quaisquer caractersticas complicadoras do paciente ou comorbidades (como doena
pulmonar ou cardaca, arritmias, distrbios hemorrgicos, etc.). Entende-se que
muitas cirurgias no acarretem em riscos particularmente crticos ou preocupaes
que devam ser compartilhadas com a equipe. Em tais casos, o anestesiologista pode
simplesmente dizer: Eu no tenho preocupao especial a respeito deste caso.
Reviso da equipe de enfermagem: a esterilizao foi confirmada (incluindo os
resultados dos indicadores)? H questes relacionadas a equipamentos ou quaisquer
preocupaes?
O instrumentador ou o tcnico que dispe o equipamento para o caso deve confirmar
verbalmente que a esterilizao foi realizada e que, no caso de instrumentos
esterilizados por calor, um indicador de esterilizao mostrou esterilizao bem
sucedida. Qualquer discrepncia entre os resultados esperados e verdadeiros do
indicador de esterilizao deve ser relatada a todos os membros da equipe e deve ser
resolvida antes da inciso. Esta tambm uma oportunidade para discutir quaisquer
problemas sobre o equipamento e outras preparaes para a cirurgia ou quaisquer
preocupaes de segurana que o instrumentador ou o profissional da equipe de
enfermagem possam ter, particularmente as que no foram enfocadas pelo cirurgio
e equipe de anestesiologia. Se no h preocupaes especficas, entretanto, o
instrumentador ou o tcnico podem simplesmente dizer, A esterilizao foi verificada.
Eu no tenho preocupaes especiais.
A profilaxia antimicrobiana foi realizada nos ltimos 60 minutos?
Apesar da forte evidncia e do amplo consenso de que a profilaxia antimicrobiana
contra infeces de feridas mais efetiva se os nveis sricos e/ou teciduais de
antimicrobianos forem alcanados, as equipes cirrgicas so inconstantes no que diz
200
respeito administrao de antimicrobianos dentro de uma hora antes da inciso.

Para reduzir o risco de infeces cirrgicas, o coordenador perguntar em voz alta
durante a Pausa Cirrgica se os antimicrobianos profilticos foram administrados
durante os ltimos 60 minutos. O membro da equipe responsvel pela administrao
de antimicrobianos (geralmente o anestesiologista) deve realizar a confirmao
verbal. Se os antimicrobianos profilticos no foram administrados, eles devem ser
administrados agora, antes da inciso. Se os antimicrobianos foram administrados h
mais tempo que 60 minutos, a equipe deve considerar a repetio da dose; o quadro
deve ser deixado vazio se nenhuma dose adicional for dada. Se os antimicrobianos
profilticos no so considerados adequados (p.ex. casos sem inciso cirrgica, casos
contaminados para os quais os antimicrobianos esto sendo usados para tratamento),
o quadro no se aplica deve ser marcado uma vez que a equipe confirme esta
informao.
As imagens essenciais esto expostas?
As imagens so crticas para assegurar o planejamento adequado e a conduo
de muitas cirurgias, incluindo os procedimentos ortopdicos, da coluna e torcicos
e muitas resseces tumorais. Durante a Pausa Cirrgica, o coordenador deve
perguntar ao cirurgio se as imagens so necessrias para o caso. Em caso afirmativo,
o coordenador deve confirmar verbalmente que as imagens essenciais esto na sala
e expostas de maneira proeminente para uso durante a cirurgia. Somente ento o
quadro deve ser marcado. Se as imagens so necessrias, mas no esto disponveis,
devem ser obtidas. O cirurgio decidir se continuar sem as imagens se estas so
necessrias, mas no esto disponveis. Em tais situaes, entretanto, o quadro deve
ser deixado sem marcao. Se as imagens no so necessrias, o quadro no se
aplica deve ser marcado.
Neste ponto a pausa cirrgica concluda e a equipe pode prosseguir

com a cirurgia.
Como executar a Lista de Verificao: em detalhes A Sada
A Sada deve ser concluda antes da remoo do paciente da sala de operao.
O objetivo facilitar a transferncia de informao importante para as equipes
responsveis pela assistncia do paciente aps a cirurgia.
A Sada pode ser iniciada pela equipe de enfermagem, cirurgio ou anestesiologista
e deve ser concluda antes de o cirurgio deixar a sala. Pode coincidir, por exemplo,
com o fechamento da ferida. Novamente, cada quadro deve ser marcado apenas aps
o coordenador ter confirmado que cada item foi resolvido pela equipe.
201
4
O profissional da equipe de enfermagem confirma verbalmente com
toda a equipe:
O nome do procedimento registrado
Como o procedimento pode ter sido modificado ou aumentado durante o curso de
uma operao, o coordenador da Lista de Verificao deve confirmar com o cirurgio
e a equipe exatamente qual procedimento foi realizado. Isto pode ser feito como uma
pergunta, Qual procedimento foi realizado? ou como uma confirmao Realizamos
o procedimento X, certo?
Que as contagens de instrumentais, compressas e agulhas estejam

corretas (ou no se aplicam)?
Instrumentais, compressas e agulhas retidas so erros incomuns, mas persistentes
e potencialmente calamitosos. O profissional da equipe de enfermagem ou o
instrumentador deve, portanto, confirmar verbalmente a concluso das contagens
finais de compressas e agulhas. Em casos com cavidade aberta, as contagens de
instrumentais tambm devem ser confirmadas quanto concluso. Se as contagens
no so compatveis, a equipe deve ser alertada para que as medidas apropriadas
possam ser tomadas (como examinar campos, lixo e ferida ou, se necessrio, obter
imagens radiogrficas).
Como a amostra est identificada (incluindo o nome do paciente)?
A identificao incorreta das amostras patolgicas potencialmente desastrosa para
um paciente e j foi demonstrada como uma fonte frequente de erros de laboratrio.
O profissional da equipe de enfermagem deve confirmar a identificao/etiquetagem
correta de qualquer amostra patolgica obtida durante o procedimento pela leitura
em voz alta do nome do paciente, descrio da amostra e quaisquer indicaes
orientadoras.
H algum problema com os equipamentos para serem resolvidos?
Problemas com equipamentos so universais em salas de operaes. A identificao
precisa das fontes de falhas e de instrumentos ou equipamentos que funcionaram
mal importante para impedir que aparelhos defeituosos sejam reintroduzidos na sala
antes da resoluo dos problemas. O coordenador deve assegurar que os problemas
com equipamentos que ocorram durante uma cirurgia sejam identificados pela
equipe.
202
O cirurgio, o profissional de anestesiologia e o profissional da equipe de enfermagem

revisam as preocupaes fundamentais para a recuperao e abordagem do paciente
O cirurgio, o anestesiologista e o profissional da equipe de enfermagem
devem revisar a recuperao ps-operatria e o plano de tratamento, focando
particularmente em questes anestsicas ou transoperatrias que possam afetar
o paciente. Ocorrncias que representem um risco especfico para o paciente
durante a recuperao e que possam no estar evidentes para todos os envolvidos
so especialmente pertinentes. O objetivo desta etapa a transferncia eficiente e
adequada de informao crtica para toda a equipe.
Com esta etapa final, a Lista de Verificao de segurana est concluda.

Se desejado, a Lista de Verificao pode ser colocada nos registros do
paciente ou mantida para A reviso da assegurao de qualidade.
Promovendo uma cultura de segurana
As etapas de segurana devem inspirar mudanas efetivas que faro com que a
equipe cirrgica cumpra com cada e todo elemento da Lista de Verificao.
Modificando a Lista de Verificao
A Lista de Verificao pode ser modificada para contemplar diferenas entre os
servios com relao a seus processos, a cultura de suas salas de operaes e o grau
de familiaridade de cada membro da equipe com o outro. Entretanto, a remoo de
etapas de segurana porque estas no podem ser cumpridas no ambiente ou nas
circunstncias existentes altamente desaconselhvel. As etapas de segurana devem
inspirar mudanas efetivas que faro com que a equipe operatria cumpra com cada e
todo elemento da Lista de Verificao.
A fim de assegurar a rapidez, no se teve a inteno de que a Lista de Verificao de
Segurana Cirrgica da OMS fosse abrangente. Os servios podem desejar adicionar
etapas de segurana Lista de Verificao. As equipes devem considerar a adio de
outras verificaes de segurana para procedimentos especficos, particularmente se
eles fazem parte de um processo de rotina estabelecido no servio. Cada fase deve
ser usada como uma oportunidade para verificar que as etapas crticas de segurana
sejam consistentemente concludas. Etapas adicionais podem incluir a confirmao
de profilaxia para tromboembolismo venoso por mtodos mecnicos (como meias e
botas de compresso sequencial) e/ou mtodos mdicos (como heparina ou varfarina)
quando indicado, a disponibilidade de implantes essenciais (como malhas ou prteses),
outras necessidades de equipamento ou resultados crticos de bipsias pr-operatrias,
resultados laboratoriais ou tipagem sangunea. Cada servio encorajado a reformar,
reordenar ou revisar a Lista de Verificao para acomod-la prtica local enquanto
203
4
assegura a concluso das etapas crticas de segurana de uma maneira eficiente.
Os servios e indivduos so alertados, entretanto, para que no tornem a Lista de
Verificao incontrolavelmente complexa.
Introduzindo a Lista de Verificao na sala de operao

Ser exigida alguma prtica para que as equipes aprendam a usar a Lista de
Verificao de forma efetiva. Alguns indivduos a consideraro como uma imposio
ou mesmo uma perda de tempo. O objetivo no recitar algo decorado ou
impedir o fluxo de trabalho. A Lista de Verificao tem a inteno de fornecer s
equipes um conjunto eficiente e simples de verificaes prioritrias para promover
o trabalho de equipe efetivo e a comunicao e de encorajar a considerao ativa
pela segurana dos pacientes em todas as cirurgias realizadas. Muitas das etapas
da Lista de Verificao j so seguidas em salas de operaes em todo o mundo;
poucas, entretanto, seguem todas de maneira confivel. A Lista de Verificao tem
dois propsitos: assegurar a uniformidade da segurana do paciente e apresentar (ou
manter) uma cultura que valorize a obteno desta segurana.
A implementao bem sucedida requer a adaptao da Lista de Verificao s rotinas
e expectativas locais. Isto no ser possvel sem um comprometimento sincero
dos lderes nos hospitais. Para que a Lista de Verificao tenha xito, os chefes
dos departamentos de cirurgia, anestesiologia e de enfermagem devem adotar
publicamente a crena de que a segurana uma prioridade e que o uso da Lista de
Verificao de Segurana Cirrgica da OMS pode ajudar a fazer disso uma realidade.
Para demonstrar isso, eles devem usar a Lista de Verificao em seus prprios casos e
regularmente, perguntar aos outros como a implementao est ocorrendo. Se no
h uma liderana clara, a instituio de uma lista de verificao desta natureza pode
gerar descontentamento e antagonismos. As listas de verificaes tm sido teis
em muitos ambientes diferentes, incluindo cenrios de assistncia ao paciente. Esta
Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS tem sido usada de maneira bem
sucedida em uma diversa gama de servios de sade com uma srie de restries de
recursos. A experincia mostra que com educao, prtica e liderana, as barreiras
para a implementao podem ser superadas. Com planejamento adequado e
comprometimento, as etapas da Lista de Verificao so facilmente cumpridas e
podem fazer uma profunda diferena na segurana da assistncia cirrgica.
204
Autores e
colaboradores
Chefe do Programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

Atul Gawande, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de
Sade Pblica de Harvard, Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens
Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Editores
Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Thomas Weiser, Departamento de Normatizao e Gesto em Sade, Escola de
Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.
Equipe de projeto no Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de
Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos.

William Berry
Atul Gawande
Alex Haynes
Thomas Weiser
Equipe de projeto da Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao

Mundial da Sade, Genebra, Sua

Liam Donaldson, Presidncia

Pauline Philip, Chefia do Programa
Gerald Dziekan
Agnes Leotsakos
Douglas Noble
Kristine Stave
205
Agradecimentos adicionais
Didier Pittet, Hospital Universitrio de Genebra, Genebra, Sua

Peter Pronovost, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Baltimore,
Maryland, Estados Unidos
Colaboradores
Paul Baker, Departamento de Anestesiologia, Starship Childrens Health, Auckland,
Nova Zelndia
Bruce Barraclough, Comisso Australiana para Segurana e Qualidade em
Assistncia Sade, Sydney, Austrlia
William Berry, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de
Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Meena Cherian, Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao
Jeffrey Cooper, Departamento de Anestesiologia e Assistncia a pacientes graves,
Hospital Geral de Massachusetts, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Ara Darzi, Sub-secretrio Parlamentar do Departamento de Sade, Departamento
de Cirurgia, Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra
E. Patchen Dellinger, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da
Universidade de Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos
Laura Devgan, Departamento de Cirurgia, Universidade Columbia, Cidade de Nova
York, Nova York, Estados Unidos
John Eichhorn, Departamento de Anestesiologia, Universidade de Kentucky,
Lexington, Kentucky, Estados Unidos
Hospital, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Alex Haynes, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade
Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
Teodoro Herbosa, Departamento de Cirurgia, Hospital Geral das Filipinas,
Universidade das Filipinas, Manila, Filipinas
Nongyao Kasatpibal, Faculdade de Enfermagem, Universidade Chiang Mai, Chiang
Mai, Tailndia
Clifford Ko, Departamento de Cirurgia, Centro Mdico de Los Angeles da
Universidade da Califrnia, Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos
Lola Jean Kozak, Centro Nacional de Estatsticas em Sade (aposentada), Hyattsville,
Maryland, Estados Unidos
Lorelei Lingard, Professora Adjunta, Departamento de Pediatria, Universidade de
Toronto, Toronto, Ontrio, Canad
Martin Makary, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade
Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos
Lydia Matsumi, Hospital Aga Khan, Nairbi, Qunia
206
Alan Merry, Departamento de Anestesiologia, Faculdade de Cincia Mdicas e da

Sade, Universidade de Auckland, Auckland, Nova Zelndia
Krishna Moorthy, Departamento de Cirurgia, Colgio Imperial de Cincia,
Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra
Tong Yow Ng, Departamento de Obstetrcia e Ginecologia, Hospital Queen Mary,
Hong Kong, China
Shantanu Nundy, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao
Fernando Otaiza-ORyan, Ministrio da Sade, Santiago, Chile
Scott Regenbogen, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de
Richard Reznik, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto, Toronto,
Ontrio, Canad
Iskander Sayek, Departamento de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade
Hacettepe, Ankara, Turquia
K.M. Shyamprasad, Universidade Crist Martin Luther, Shillong, Meghalaya, ndia
Ali Sindi, Gabinete do Primeiro Ministro, Governo Regional do Curdisto, Erbil,
Iraque
Olaiton Soyannwo, Departamento de Anestesiologia, Universidade de Ibadan,
Ibadan, Nigria
Julie Storr, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial da
Sade, Genebra, Sua
Charles Vincent, Unidade de Pesquisa sobre Segurana Clnica, Colgio Imperial de
Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra
Thomas Weiser, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de
Andreas Widmer, Medicina Interna e Infeco, Universidade de Basel, Basel, Sua
Iain Wilson, Departamento de Anestesia, Hospital Royal Devon and Exeter, Exeter,
Inglaterra
David Wisner, Departamento de Cirurgia, Universidade da Califrnia Davis,
Sacramento, Califrnia, Estados Unidos
Kate Woodhead, Amigos da Enfermagem Africana (Friends of African Nursing),
Leeds, Inglaterra
Agradecimentos pela assistncia

Rachel Davies, Departamento de Biocirurgia e Tecnologia Cirrgica, Colgio Imperial
de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra
Bryce Taylor, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto, Toronto, Ontrio,
Canad
Katherine Thompson, Departamento de Normatizaes e Gesto em Sade, Escola
de Sade Pblica de Harvard, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
207
Agradecimentos pela coordenao e apoio

Hilary Coates, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao Mundial
da Sade, Genebra, Sua
Martin Fletcher, Agncia Nacional para Segurana do Paciente, Londres, Inglaterra
Helen Hughes, Pacientes para Segurana do Paciente (Patients for Patient Safety),
Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Londres, Inglaterra
Sooyeon Hwang, World Alliance for Patient Safety, Aliana Mundial para Segurana
do Paciente, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua
Claire Lemer, Departamento de Sade, Londres, Inglaterra
Fiona Stewart-Mills, Aliana Mundial para Segurana do Paciente, Organizao
Membros dos grupos de trabalho

Bruce Barraclough, Presidente, Comisso de Excelncia Mdica de New South
Wales,
Sydney, Austrlia
William Berry, Pesquisador adjunto, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston,
Massachusetts, Estados Unidos
Meena Cherian, Mdica, Assistncia Cirrgica Essencial e de Emergncia,
Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao Mundial da Sade,
Genebra, Sua
Ara Darzi (Chefia, Grupo de trabalho do Equipes Cirrgicas Seguras), Subsecretrio Parlamentar do Departamento de Sade, Departamento de Cirurgia,
Colgio Imperial de Cincia, Tecnologia e Medicina, Londres, Inglaterra
E. Patchen Dellinger, Professor de Cirurgia, Universidade do Centro Mdico de
Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos
John Eichhorn, Professor, Departamento de Anestesiologia, Universidade do Centro
Mdico de Kentucky, Lexington, Kentucky, Estados Unidos
Atul Gawande (Chefe do Programa), Professor Adjunto, Departamento de
Normatizaes e Gesto em Sade, Escola de Sade Pblica de Harvard,
Departamento de Cirurgia, Brigham and Womens Hospital, Boston, Massachusetts,
Estados Unidos
Alex Haynes, Pesquisador Associado, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston,
Teodoro Herbosa, Professor Adjunto, Departamento de Cirurgia, Hospital Geral das
Filipinas, Universidade das Filipinas, Manila, Filipinas
Nongyao Katsatpibal, Professor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Chiang
Mai, Chiang Mai, Tailndia
Clifford Ko, Professor Adjunto, Universidade da Califrnia no Centro de Resultados
Cirgicos de Los Angeles, Los Angeles, Califrnia, Estados Unidos
208
Lola Jean Kozak, Estatstica em Sade (aposentada), Centro Nacional de Estatsticas

em Sade, Hyattsville, Maryland, Estados Unidos
Martin Makary (Chefia, Grupo de trabalho sobre mensuraes), Professor Adjunto
de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade John Hopkins, Baltimore, Maryland,
Estados Unidos
Alan Merry (Chefia, Grupo de trabalho sobre Anestesia Segura), Diretor,
Departamento de Anestesiologia, Universidade de Auckland, Nova Zelndia
Krishna Moorthy, Professora de Clnica, Departamento de Biocirugia e Tecnologia
Cirrgica, Colgio Imperial Londres, Inglaterra
Lydia Mutsumi, Diretora de Salas de Operao, Hospital Universitrio Aga Khan,
Nairbi, Qunia
Tong Yow Ng, Professor Adjunto de Clnica, Departamento de Obstetrcia e
Ginecologia, Hospital Queen Mary, Hong Kong, China
Fernando Otaiza, Diretor, Programa de Controle de Infeco, Ministrio da Sade,
Santiago, Chile
Richard Reznik, Titular, Departamento de Cirurgia, Universidade de Toronto,
Toronto, Ontrio, Canad
Iskender Sayek (Chefia, Grupo de trabalho sobre Prevena de Infeco de Stio
Cirrgico), Chefe da Ctedra de Cirurgia, Escola de Medicina da Universidade
Hacettepe, Turquia
K.M. Shyamprasad, Reitor, Universidade Crist Martin Luther, Shillong, Meghalaya,
India
Ali Sindi, Conselheiro Snior, Gabinete do Primeiro Ministro, Governo Regional do
Curdisto, Erbil, Iraque
Olaitan Soyannwo, Professor, Departamento de Anestesia, Universidade de Ibadan,
Nigria
Julie Storr, Funcionria Tcnica, Aliana Mundial para Segurana do Paciente,
Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua
Thomas Weiser, Pesquisador associado, Escola de Sade Pblica de Harvard, Boston,
Andreas Widmer, Professor, Hospital Cantonal, Clnica da Universidade de Basel,
Basel, Sua
Iain Wilson, Diretor da Junta Mdica, Departamento de Anestesia, Hospital Royal
Devon and Exeter, Exeter, Inglaterra
Kate Woodhead, Fundadora e Presidente da Trustees, Amigos da Enfermagem
Africana (Friends of African Nursing), Leeds, Inglaterra
Organizao Mundial da Sade:

Liam Donaldson, Presidncia, Aliana Mundial para Segurana do Paciente

Gerald Dziekan, Diretor de Projeto
Helen Hughes, Diretora do Gabinete para Segurana do Paciente da OMS, Londres
Agnes Leotsakos, Jurdico
209
Douglas Noble, Conselheiro Clnico

Pauline Philip, Secretaria Executiva
Kristine Stave, Desenvolvimento de Associaes
Consultores adicionais

210
Jon Ahlberg, Landstingens msesidiga frskringsbolag, Sucia

Kurian Joseph Alappat, Federao de Obstetrcia e Ginecologia da Asia e Oceania, ndia
Peter Angood, Comisso Conjunta, Estados Unidos
Irini Antoniadou, Associao Europia de Enfermeiros de Sala de Operao, Sucia
Marco Baldan, Comit Internacional da Cruz Vermelha, Sua
Consuelo Basili, Policlnica do Hospital Universitrio de Modena, Itlia
Mohamed Saleh Ben Ammar, Hospital Mongi Slim, Tunsia
David Benton, Conselho Internacional de Enfermeiros, Sua
Karsten Boden, Federao Suia de Enfermeiros e Enfermeiros Anestesistas, Sua
Robert Brooks, Associao Americana de Cirurgia Ortopdica, Estados Unidos
Anselmo Campagna, Policlnica do Hospital Universitrio de Modena, Itlia
Catherine Chen, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados
Unidos
Paul Craig, Centro Mdico de San Diego da Universidade da Califrnia, Estados
Unidos
Richard Croteau, Comisso Conjunta Internacional, Estados Unidos
Gauthier Desuter, Universidade Catlica de Louvain, Blgica
Neelam Dhingra-Kumar, Equipe de Segurana do Sangue (Blood Safety Team),
Departamento de Tecnologias Essenciais em Sade, Organizao Mundial de Sade,
Genebra, Sua
Lena Dohlman, Hospital Geral de Massachusetts, Estados Unidos
Marita Eisenmann-Klein, Confederao Internacional de Cirurgia Plstica
Reconstrutora e Esttica, Alemanha
Bjrn Fahlgren, Aparelhos e Tecnologia Mdica, Organizao Mundial de Sade,
Genebra, Sua
Edmundo Ferraz, Hospital Federal de Pernambuco, Brasil
Abe Fingerhut, Centro Hospitalar Intercomunitrio, Frana
Tesfamicael Ghebrehiwet, Conselho internacional de Enfermeiros, Sua
Aberra Gobezie, Hospital de Referncia da Universidade de Debub, Etipia
Christine Goeschel, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados
Unidos
Peter Crichton Gordon, Universidade de Cidade do Cabo, Africa do Sul
Linda Groah, Associao de Enfermeiros Perioperatrios Registrados, Estados Unidos
Paul Hahnloser, Colgio Internacional de Cirurgies, Sua
Felix Harder, Sociedade Internacional de Cirurgia, Sua
Phil Hassen, Instituto Canadense de Segurana do Paciente, Canad
Awori Hayanga, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos
Ahmed Hazem Helmy, Instituto de Pesquisas Theodore Bilharz, Egito

Jaap Hoekman, Associao Holandesa de Funcionrios de Anestesia, Pases Baixos
Andrei Issakov, Polticas Pblicas e Operaes em Sistemas de Sade, Organizao
Mundial de Sade, Genebra, Sua
Cosmas Kalwambo, Assessoria de Pacientes e Servio de Coordenao, Zmbia
David Kennedy, Sistema de Sade da Universidade da Pensilvnia, Estados Unidos
Pattapong Kessomboon, Universidade Khon Kaen, Tailndia
Angela Lashoher, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados
Unidos
David Loose, Associao Nacional para Qualidade na Assistncia em Sade, Estados
Unidos
T.E. Madiba, Universidade de KwaZulu-Natal, Africa do Sul
Nana Yaw Manu, Hospital do Distrito de Bekwai, Gana
Charles Mock, Preveno da Violncia e de Leses e Incapacidade, Organizao
Mundial de Sade, Genebra, Sua
Joachim Nagel, Unio Internacional para Cincias Fsicas e de Engenharia em
Medicina, Alemanha
Sergelen Orgoi, Universidade de Cincias da Sade, Monglia
C. Palanivelu, Instituto de Treinamento Nacional, ndia
Annette Pantle, Comisso de Excelncia Mdica de New South Wales, Austrlia
Gheorghe Peltecu, Hospital de Filantropia, Romnia
Wolfhart Puhl, Federao Europia das Associaes Nacionais de Ortopedia e
Traumatologia, Sua
Jane Reid, Associao para Prtica Perioperatria, Inglaterra
Matthias Richter-Turtur, Chirurgie-Kreisklinik, Alemanha
Pascal Rod, Federao Internacional de Enfermeiros Anestesistas, Frana
Hamid Rushwan, Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia, Inglaterra
Christopher Russell, Colgio Real de Cirurgies da Inglaterra, Inglaterra
Daniel Scheidegger, Universidade de Basel, Sua
Uwe Schulte-Sasse, Alemanha
J. Bryan Sexton, Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins, Estados Unidos
Peter Sikana, Reservas das Naes Unidas para a Populao, Serra Leoa
Michael Stark, Nova Academia Cirrgica Europia, Alemanha
MaryJo Steiert, Associao de Enfermeiros Perioperatrios Registrados, Estados
Unidos
Grace Tang, Academia de Medicina de Hong Kong, China
Bryce Taylor, Universidade de Toronto, Canad
Gia Tomadze, Associao de Transplantologistas da Gergia, Gergia
Isabeau Walker, Hospital Great Ormond Street, Inglaterra
David Whitaker, Associao de Anestesistas da Gr-Bretanha e Irlanda, Inglaterra
Eize Wielinga, Hospital Rijnland, Pases Baixos
David Wilkinson, Departamento de Anestesia, Hospital St Bartholomew, Inglaterra
David Wong, Sociedade Norte Americana da Coluna, Estados Unidos
Suzette Woodward, Agncia Nacional de Segurana do Paciente, Inglaterra
211
ISBN: 978-85-87943-98-9
9 788587 943989
ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA

DO PACIENTE
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CH - 1211 Geneva 27
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Tel. +41 (0) 22 791 50 60
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MANUAL
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANA DO PACIENTE

Cirurgias Seguras Salvam Vida Manual 2009

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ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA

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CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO

SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A

ALIANA MUNDIAL PARA A SEGURANA DO

SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A

Organizao Mundial da Sade.

Em ateno Resoluo 55.18, da 55 Assemblia Mundial da Sade, ocorrida em

3) equipes cirrgicas seguras; e

Confrontada pela evidncia mundial de danos substanciais na sade pblica devido

Definir os temas especficos a serem enfocados no manual

Empreender uma busca sistemtica por evidncias

Revisar as evidncias disponveis

Desenvolver recomendaes relacionadas fora da evidncia

Discutir e incorporar, quando relevantes, comentrios de revisores

Esboar a verso final do manual

Fazer recomendaes sobre a estratgia de divulgao

Documentar o processo de desenvolvimento das orientaes

Testar o manual por meio de avaliaes-piloto

A preparao para o projeto teve incio no outono de 2006 e incluiu um encontro

O problema: complicaes dos cuidados cirrgicos tornaram-se uma

Embora as taxas de mortalidade e as complicaes aps cirurgias sejam difceis de

O quarto problema subjacente para melhorar a segurana cirrgica a sua

O Desafio A Cirurgia Segura Salva Vidas: identificando solues

A partir destas mudanas, as ocorrncias de mortes devido desconexo do sistema

A abordagem A Cirurgia Segura Salva Vidas

ao mais pobre. O Segundo Desafio Global para a Segurana do Paciente baseia-se

Progresso por meio do programa A Cirurgia Segura Salva Vidas

A assistncia cirrgica complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser

Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara, mesmo um

tentativas para resolver esta questo. Em 1994, a Associao Ortopdica Canadense

o Protocolo Universal deixa o modelo e a aplicao por conta das organizaes

Em pases desenvolvidos, a anestesiologia est associada a um baixo risco de

Estimar a taxa de mortalidade devido anestesiologia algo problemtico - a maioria

Padres de morbidade e mortalidade prevenveis durante anestesiologia

Abordagens para melhorar a segurana em anestesiologia

Evidncias na monitorizao com oximetria de pulso e capnografia

Opinio do especialista: A comunidade de anestesiologistas conduziu a assistncia

Bierman et al (35): Estudo randomizado,

Episdios de dessaturao arterial no-detectados clinicamente foram observados em

Moller et al (36): Estudo clnico randomizado,

A incidncia de hipoxemia foi reduzida de maneira significante no grupo disponvel,

Moller et al (37): Estudo clnico randomizado,

Nenhuma diferena na funo cognitiva entre os grupos

Cot et al (38): Estudos controlados (alternando

Eventos hipxicos diagnosticados pelo oxmetro, mas no pelo anestesiologista, foram

Cot et al39: Estudo clnicos randomizado,

Com o duplo-cego, os dados do oxmetro aumentaram o nmero de pacientes passando

Aps a introduo da oximetria de pulso em todas os locais onde ocorre aplicao de

Mateer et al41: Estudo no-randomizado com

Hipoxemia (saturao de O2 menor que 90%) ocorreu em 30 de 111 tentativas de

Relato de incidentes: Em um trabalho de Cooper et. al, (44), os relatos de incidentes

2 O Projeto Closed Claims (Acionamentos Fechados), da Sociedade Americana de Anestesiologia,

particularmente no mundo desenvolvido, onde a oximetria e a capnografia so usadas

Preparao e aplicao de anestesiologia

Verifique os fatores de risco do paciente

monitorada pela palpitao, auscultao, pelo aspecto da forma da onda do pulso

Nvel 2 Hospital distrital ou estadual Nvel 3 Hospital de referncia

Hospital distrital ou estadual (p.ex. com

(Devem cumprir os padres

Cirurgia facial e intracraniana

Equipe de paramdicos ou anestesista