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Mestrado em Neurocincias
2007
Universidade de Lisboa
Faculdade de Medicina de Lisboa
Todas
as
afirmaes
efectuadas
no
presente
documento
so
da
exclusiva
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Resumo:
Neste estudo focamos a questo da avaliao da funcionalidade diria das pessoas idosas,
nomeadamente daquelas que so diagnosticadas com Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL). Estas
pessoas no podem ser consideradas normais nem dementes, apresentando funcionalidade diria
apenas ligeiramente afectada e com deteriorao ligeira em uma ou mais reas cognitivas. Dado o
risco aumentado de progresso do DCL para demncia, o seu diagnstico poder resultar numa
interveno adequada precoce, melhor planeamento de longo prazo e acompanhamento dos doentes
e seus familiares
(52)
A avaliao funcional pretende avaliar at que ponto o doente autnomo no seu dia-a-dia, por
oposio ao grau de incapacidade/ dependncia que demonstra na realizao das tarefas e
actividades dirias. A avaliao e monitorizao da funcionalidade so essenciais para o diagnstico
rigoroso e precoce de DCL, na medida em que sensvel a alteraes cognitivas ligeiras no
identificadas atravs dos testes neuropsicolgicos usados normalmente
(67)
melhor a qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores e auxiliar na adequada elaborao de
planos de interveno; monitorizar a evoluo da doena, a perda gradual de funo e os resultados
de possveis teraputicas
(76, 98)
Apesar do reconhecido valor da avaliao de actividades de vida diria (AVD) em doentes com
DCL, no existem ainda valores de referncia ou orientaes objectivas neste mbito
(67, 77)
, sendo
, tendo verificado que se trata de um instrumento vlido e fivel para avaliao de doentes com
DCL e sua discriminao relativamente a pessoas sem defeito funcional, consideradas normais, e
pessoas com demncia de Alzheimer, sendo a verso ADCS MCI ADLFINAL aquela que apresenta
melhores valores de sensibilidade e especificidade. Estes valores so apresentados pela primeira
vez, bem como os pontos de corte para a distino de Controlos vs DCL, e DCL vs DA para ambas as
pontuaes da escala ADCS MCI ADL18 (pontuao 0 - 53) e ADCS MCI ADLFINAL (pontuao 0 69).
Observmos ainda que os doentes com DCL tm um desempenho funcional intermdio
relativamente normalidade e demncia, tendo as AVD bsicas mantidas, mas evidenciando
defeito ligeiro nas AVD instrumentais e AVD complexas, sendo estas diferenas detectveis pelo uso
da ADCS MCI ADL.
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Abstract:
We focussed our study in the evaluation of functional abilities in the elderly, namely those
diagnosed with mild cognitive impairment (MCI). These patients cannot be considered normal nor
demented and have normal or slightly impaired functional daily abilities and cognitive decline in one or
more cognitive areas.
Given their increased risk of progression to dementia, early diagnosis is important to grant
adequate intervention and counselling, and allowing long term planning to patients and their relatives
(52)
.
Functional evaluation measures how independent patients are in their daily life, as opposed to
how much help they need in each activity. Measuring and monitoring these patients daily functionality
is essential to an early and accurate diagnosis of MCI, because it is sensitive to slight cognitive
changes, namely on memory, attention and executive functions, which are usually not captured by
neuropsychological testing
(67)
knowledge of the quality of life that these patients and their relatives experience, gathering useful
information to plan intervention strategies and allowing to monitor the progression of the disease,
gradual loss of function and possible results of therapeutic strategies
(76, 98)
Despite the recognised value of ADL evaluation in MCI patients, there are still no reference values
nor objective guidelines in this regard
(67, 77)
the evaluation of ADL in patients with MCI, capable of measuring functional deficits in early stages of
the disease.
The ADCS MCI ADL scale is a measure of daily living functionality that has been used in several
studies with this population. By studying the applicability and validity of the ADCS MCI ADL
(30)
, we
found that this is a valid and reliable instrument for the evaluation of ADL in Portuguese patients with
MCI, allowing to accurately distinguish these patients from patients with AD and from controls. We
also found that the ADCS MCI ADL version with 24 items (ADCS MCI ADLFINAL) has higher specificity
and sensitivity values than the usually used version with 18 items. This is the first time that these
values and the cut-off points for Controls vs MCI, and MCI vs AD for both versions of the scale
ADCS MCI ADL18 (0 53 points) and ADCS MCI ADLFINAL (0 69 points) are presented.
Lastly, we observed that patients with MCI have a functional performance in between that of
controls and AD patients, presenting maintained basic ADL and somewhat impaired Instrumental and
complex ADL. These differences are detected by the use of ADCS MCI ADL.
Keywords: Mild cognitive impairment; Functional evaluation; Activities of daily living; Dementia;
Alzheimers disease
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
ndice
Introduo
Objectivos
13
Material e Mtodos
14
Resultados
24
Discusso
37
Concluses
44
Referncias Bibliogrficas
45
Anexos
Anexo 1: Instrues para examinadores _ ADCS MCI ADL
53
58
61
67
Agradecimentos
76
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
1. Introduo
A tendncia de envelhecimento da populao tem vindo a acentuar-se no nosso pas, tal como na
maioria dos pases europeus, sendo o ndice de envelhecimento relativo a 2006 de 112 idosos por
cada 100 jovens
(40)
populao portuguesa
(40)
. Este marcado envelhecimento populacional faz com que, cada vez mais,
(70)
(81, 100)
em DCL do Consrcio Europeu para a Demncia de Alzheimer (Mild Cognitive Impairment Working
Group - European Consortium on Alzheimers Disease - EADC) critrios mais adequados realidade
desta populao, quer para fins clnicos quer de investigao
(77)
corresponder, num primeiro passo, a queixas cognitivas por parte dos doentes e/ ou seus familiares;
deteco de declnio no funcionamento cognitivo durante o ltimo ano por parte do doente e/ ou seus
familiares; defeito cognitivo evidenciado pela avaliao clnica; ausncia de interferncia significativa
na vida diria do doente e ausncia de demncia estes critrios correspondem normalmente a uma
pontuao de 0,5 na escala de Avaliao Clnica da Demncia (CDR)
(77)
. Os novos critrios tm em
(77, 100)
diferentes:
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
- DCL de mltiplos domnios (DCLmd) sem predomnio do defeito de memria e com defeitos
ligeiros em diferentes capacidades cognitivas; de progresso mais frequente para DA e demncia
vascular, podendo tambm representar um processo de envelhecimento cognitivo normal;
- DCL de domnio nico que no a memria defeito predominante de outro domnio cognitivo
que no a memria (progresso mais frequente para outros tipo de demncia que no DA)
Apesar da prtica usual de classificao do DCL nestes subtipos, estudos recentes tm reportado
o seu baixo valor preditivo na progresso clnica dos doentes
(28)
(70)
actividades bsicas da vida diria (ABVD), tais como comer e cuidar da prpria higiene, inalteradas,
admitindo-se contudo alteraes ligeiras ao nvel das actividades instrumentais e complexas da vida
diria (AIVD, ACVD)
(100)
Manter o critrio de ausncia de defeito nas AVD seria demasiado restritivo, resultando numa
subestimao da prevalncia do DCL
(67)
(64, 77)
.
Neste processo de diagnstico coloca-se em relevo a importncia da avaliao clnica,
constituda pela avaliao neuropsicolgica e entrevista familiar para averiguao do declnio nas
funes cognitivas, tendo contudo a opinio clnica supremacia relativamente a possveis pontos de
corte existentes em testes especficos
(77)
Quanto prevalncia de DCL na populao, de acordo com vrios estudos efectuados com
pessoas de idade superior a 60 anos, estima-se que esteja entre 3% a 17%
e a taxa de
incidncia entre 9.9 e 21.5 novos casos por ano (os estudos efectuados neste mbito apenas
consideram pessoas com mais de 65 anos e com o diagnstico de DCL amnsico)
taxa de progresso para demncia entre 10% a 15% por ano
(54)
, sendo a sua
Dada a heterogeneidade que, como j vimos, caracteriza o DCL em termos clnicos, tambm os
seus achados neuropatolgicos e genticos espelham esta diversidade, sendo ainda necessrio
aumentar bastante o nmero de estudos realizados neste mbito. Contudo, os achados mais
frequentemente investigados e que renem maior consenso parecem definir, semelhana dos
achados clnicos, a presena de um estado de transio entre o envelhecimento cerebral normal e
patolgico, nomeadamente pela presena de leses neurodegenerativas do tipo DA (formaes
neurofibrilhares e placas senis, nomeadamente ao nvel das regies lmbica e crtex parietoMestrado em Neurocincias, 2007
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
temporal)
e leses vasculares
(9)
(73)
(3, 31)
Estudos de imagem cerebral estrutural e funcional tm sido efectuados no DCL, porm, uma vez
mais, as fronteiras entre DCL e normalidade, bem como entre DCL e demncia, no esto bem
definidas. At ao presente, as tcnicas de imagem cerebral so mais teis na deteco de DA ligeira,
que poder coincidir com um dos subtipos de DCL (DCLa). A localizao de anomalias morfolgicas
ou funcionais por imagem cerebral atrofia das regies do neocrtex e hipocampo
reduo do metabolismo nas regies parieto-temporal e crtex posterior
so as que at ao
(100)
envolvidos no desenvolvimento de DCL (de acordo com as vrias etiologias possveis em DCL), mas
no existe nenhum gene identificado especfico para DCL. Vrios estudos mostram que o alelo APOE
4
(85)
est associado a maior probabilidade de progresso de DCL para DA, podendo ser til a
(18)
Sendo o DCL uma condio clnica que pode progredir para demncia, o diagnstico de DCL
poder resultar numa interveno adequada precoce e aconselhamento gentico quando apropriado,
bem como possibilitar aos doentes e suas famlias um melhor planeamento de longo prazo
(15)
A maioria das opes teraputicas disponveis para esta populao tem como objectivo preservar
a funcionalidade diria e autonomia dos doentes, atrasando a sua evoluo para demncia e
aumentando a sua qualidade de vida e dos seus familiares (embora no existam at ao presente
teraputicas farmacolgicas aprovadas para o tratamento especfico do DCL). Mesmo intervenes
que reduzam apenas modestamente a taxa de progresso para demncia resultariam em economias
significativas
(52, 75)
continuados, lares e centros de dia, entre outros, bem como melhorias significativas ao nvel da
autonomia e qualidade de vida dos doentes, possibilitando-lhes permanecer activos e participativos
na sociedade por mais tempo. A avaliao funcional destes doentes imprescindvel para a
realizao do diagnstico rigoroso e precoce de DCL.
Avaliao funcional
A avaliao funcional pretende avaliar at que ponto o doente autnomo no seu dia-a-dia, por
oposio ao grau de incapacidade que demonstra na realizao das tarefas e actividades dirias.
Esta medida de capacidade/ incapacidade funcional est intimamente ligada qualidade de vida dos
doentes.
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
A funcionalidade das pessoas tende a diminuir com a idade, na medida em que esta aumenta a
probabilidade de ocorrncia de doenas crnicas. Deste modo, o envelhecimento da populao,
marcado pelo aumento da esperana mdia de vida, significa que existe cada vez mais populao em
risco de perder a sua autonomia funcional. A avaliao e monitorizao da funcionalidade so, assim,
essenciais para toda a populao idosa e tambm especificamente para a populao com defeito
cognitivo ligeiro, na medida em que:
- Tem repercusso na qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores (quais as suas
dificuldades dirias reais) o que poder ser importante para a adequada elaborao de planos
de interveno, nomeadamente ao nvel da reabilitao cognitiva e terapia ocupacional;
- Permite monitorizar a evoluo da doena, revelando informao sobre perda gradual de
funo, uma vez que o desempenho funcional est correlacionado com a funo cognitiva
(67, 68,
95)
, sendo por isso til tambm para monitorizao dos resultados de possveis teraputicas
98)
(76,
- til para efeitos de diagnstico diferencial, uma vez que o grau de defeito funcional
importante para o diagnstico de demncia
(14, 37)
Apesar da correlao global entre o desempenho cognitivo e a funcionalidade diria dos doentes,
a avaliao cognitiva no permite prever quais as actividades de vida diria alteradas e em que nveis
de desempenho
(37, 51)
(14)
(37)
as escalas preenchidas por recurso a informadores, a influncia das variveis relativas ao prprio
informador: colaborao, humor, relao com o doente e possvel subvalorizao ou sobrevalorizao
das suas dificuldades
(37, 52)
(65)
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
O conceito de actividades de vida diria (AVD) como expresso do estado funcional, introduzido
por Katz
(44)
(48)
diria (como comer, tratar da prpria higiene, usar a casa de banho e vestir-se) e actividades
instrumentais da vida diria, mais exigentes em termos de capacidades cognitivas mantidas (como
fazer compras, lidar com dinheiro, cozinhar, tratar da lida da casa e telefonar)
(70)
. Estas capacidades
de funcionamento dirio definem at que ponto as pessoas podem manter uma vida independente no
dia-a-dia e dependem de funes cognitivas tais como a memria e ateno, por exemplo, mas
tambm de procedimentos automatizados, fruto de hbitos e rotinas que muitas vezes garantem
algum nvel de independncia apesar de defeitos cognitivos eventualmente emergentes
(64)
Como AVD complexas ou avanadas, que envolvem funes cognitivas superiores, fazem
frequentemente parte das escalas de avaliao as capacidades de trabalhar, viajar, participar em
grupos/ assuntos da comunidade, conduzir, planear um acontecimento, participar em jogos, entre
outras
(1)
(67)
dificuldades precoces sentidas pelos doentes nos seus contextos de vida real. Provavelmente o
declnio funcional inicia-se quando estas capacidades cognitivas esto ligeiramente afectadas, sendo
apenas necessrios pequenos nveis de deteriorao cognitiva
(67)
e, no mbito do projecto
ao nvel das AIVD tm maiores probabilidades de progredir para demncia aps 2 anos (30,7%) e
menores probabilidades de regressar ao normal (10,7%) do que os doentes com DCL sem defeitos
funcionais (7,8% e 34,7%, respectivamente).
Apesar do reconhecido valor da avaliao funcional em doentes com DCL, no existem ainda
valores de referncia ou orientaes objectivas acerca de quais as restries admissveis em termos
de AVD nesta populao
(67, 77)
(64, 77)
. A maioria
dos clnicos tenta obter informao acerca do estado funcional dos doentes atravs da informao
providenciada por familiares/ cuidadores
(15)
(15)
. ainda
importante que os instrumentos tenham em conta outros factores que podero contribuir de forma
independente para o declnio funcional, tais como a idade, escolaridade, experincia ocupacional,
estrato socio-econmico, personalidade, capacidades pr-morbidas e outras doenas coexistentes
Mestrado em Neurocincias, 2007
10
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
(15)
(64)
e monitorizao da
evoluo da doena.
, portanto, importante o desenvolvimento de instrumentos que nos permitam distinguir com
clareza e o mais precocemente possvel o processo de envelhecimento normal do processo de
envelhecimento patolgico. Mais especificamente, necessrio desenvolver instrumentos adequados
para a avaliao do estado funcional de doentes com DCL nomeadamente instrumentos para
avaliao de actividades instrumentais da vida diria
(52, 54)
rigoroso o diagnstico de DCL) e podendo ser usadas em estudos epidemiolgicos essenciais para
estabelecer estimativas adequadas da prevalncia e incidncia de DCL na populao
(15)
ADCS MCI ADL: uma escala de avaliao funcional para doentes com DCL
A escala de actividades de vida diria adaptada para a populao portuguesa com DCL (ADCS
MCI ADL) um instrumento funcional baseado na informao fornecida por um informador/ cuidador,
que descreve o desempenho dos doentes em vrias actividades de vida diria
(30)
A ADCS MCI ADL foi desenvolvida com base na escala ADCS ADL, uma escala proposta por
Douglas Galasko no mbito do Estudo Cooperativo da Demncia de Alzheimer (Alzheimers Disease
Cooperative Study ADCS), como medida do desempenho dos doentes de Alzheimer nas
actividades da vida diria e acompanhamento da sua evoluo
(30)
11
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
com DA, pareciam ser adequados para a populao com DCL, supondo maior preservao cognitiva
e funcional. Assim, os autores elaboraram a ADCS MCI ADL para ser usada como medida de
funcionalidade da populao com DCL em ensaios clnicos e para acompanhamento da evoluo
destes doentes.
As respostas aos itens desta escala no so uma opinio do informador acerca de se o doente
seria ou no capaz de realizar determinada actividade, mas sim uma informao acerca de se o
doente realmente realizou ou tentou realizar cada uma das actividades durante o ltimo ms ou,
quando necessrio, at aos ltimos 3 meses, seguida da escolha da descrio mais adequada do
nvel de desempenho do doente.
Esta escala foi j usada em diversos estudos para monitorizar a evoluo de pacientes com DCL
(35, 50, 68, 69)
saudveis, pessoas com DCL e pessoas com demncia, nomeadamente do tipo Alzheimer, com base
nos seus desempenhos funcionais, sendo assim uma contribuio til para a validao de diagnstico
e para o acompanhamento dos doentes.
Sendo uma escala originalmente em lngua inglesa, o seu uso na nossa populao est
condicionado no s sua traduo, mas tambm sua adaptao, que devem obedecer a
determinados princpios, de modo a manter as mesmas caractersticas psicomtricas
(79)
que a escala
12
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
2. Objectivo
O objectivo deste projecto estudar o contributo da escala ADCS MCI ADL como instrumento de
avaliao funcional dos doentes com diagnstico de DCL, respondendo s seguintes questes:
- Quais as caractersticas psicomtricas da escala ADCS MCI ADL? uma escala vlida e fivel
para avaliao do desempenho em actividades da vida diria?
- A escala til na discriminao entre pessoas saudveis e doentes com DCL, bem como entre
doentes com DCL e com DA? Qual a sua sensibilidade e especificidade nesta discriminao?
- Quais as principais caractersticas, em termos funcionais, que diferenciam as pessoas
saudveis dos doentes com DCL e DA?
13
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
3. Material e Mtodos
Amostra
Uma vez que a populao alvo do estudo a populao com DCL, para a sua caracterizao e
diferenciao funcional da populao de idade semelhante mas sem defeito cognitivo/ funcional
(controlos saudveis) e com defeito cognitivo/ funcional mais acentuado (doentes com DA), decidiuse incluir, de acordo com estudos anlogos
(50, 68)
(77)
(77)
do
doente e/ou dos seus familiares; (2) relato por parte do doente e/ou o seu cuidador de declnio
cognitivo durante o ltimo ano, relativamente s capacidades cognitivas anteriores; (3) defeito
cognitivo evidenciado pela avaliao clnica: defeito de memria e/ ou outra rea cognitiva; (4)
actividades da vida diria mantidas ou presena de dificuldades em actividades da vida diria
complexas; (5) sem demncia. Considerou-se uma pontuao na CDR = 0,5 como confirmao da
incluso no grupo DCL.
Critrios de incluso para o grupo DA: diagnstico de doena de Alzheimer provvel, efectuado
por um neurologista, de acordo com os critrios do DSM IV - TR
(4)
14
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Instrumentos
Os instrumentos usados neste estudo corroboram os diagnsticos de DCL e de DA ou a ausncia
de diagnstico e avaliam o desempenho funcional dos participantes. Assim, aplicados aos
participantes, usamos o Exame Breve do Estado Mental (Mini Mental State Examination, MMSE)
(29)
para uma avaliao breve do estado mental; a Avaliao Clnica da Demncia (Clinical Dementia
Rating, CDR)
(38, 59)
Memria Lgica da escala de memria de Wechsler, inserido na Bateria de Lisboa para Avaliao de
Demncia (BLAD)
(37)
(30)
(101)
para
foi preenchida em
entrevista semi-estruturada com os informadores dos participantes, tal como a Escala de Actividades
Instrumentais de Vida Diria de Lawton (IADL)
Dementia Scale)
(12)
(48)
(24)
de satisfao com a vida dos familiares/ informadores dos participantes. De seguida apresentam-se
mais detalhadamente as caractersticas fundamentais dos instrumentos usados neste protocolo de
investigao.
- Mini Mental Status Examination (MMSE) um instrumento de avaliao global breve do
estado mental, elaborado em 1975 por Folstein
(29)
(17, 43)
(46, 83)
(42)
15
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
memria; ateno. Na escala, estes domnios esto organizados em 6 reas, que se apresentam da
seguinte forma:
-
Orientao 10 pontos;
Linguagem 8 pontos;
A traduo para portugus e a validao desta escala para a nossa populao de Guerreiro
37)
(36,
, que elaborou normas para a populao portuguesa, tendo em conta a idade e escolaridade dos
sujeitos: considera-se presena de defeito cognitivo, para idades superiores a 40 anos, pontuaes
15 para a populao analfabeta; 22 para populao com 1 a 11 anos de escolaridade e 27 para
a populao com mais de 11 anos de escolaridade.
A prova de Memria Lgica da escala de avaliao da memria de Wechsler, de acordo com a
verso usada na Bateria de Lisboa para Avaliao de Demncia (BLAD)
(37)
prova A (a histria da
Maria da Luz) uma prova de memria episdica, sendo til no auxlio identificao de defeitos
usualmente presentes na demncia e no acompanhamento da sua progresso
Lezak
(48)
(91, 99)
. De acordo com
episdica, uma vez que se assemelham s exigncias dirias de memria, por exemplo, para seguir
o discurso nas conversas, rdio, televiso e mesmo em material escrito. Estas provas constituem uma
medida do material que retido na memria quando o todo da informao transmitida maior do que
a capacidade da memria imediata, bem como da contribuio do significado/ contexto para a
reteno e evocao do material.
Esta prova foi aplicada de forma a avaliar a capacidade de evocao imediata e diferida, bem
como a evocao com chaves de ajuda. A histria tem 23 ideias a reter, atribuindo-se um ponto por
cada ideia correctamente retida em cada uma das evocaes (imediata, diferida e com chaves de
ajuda).
A GDS
(101)
(8)
= GDS 10; sintomatologia depressiva ligeira = GDS 11 20; sintomatologia depressiva grave =
GDS > 20.
No contexto do presente estudo, importante referir que alguns estudos
(13, 57)
verificaram que a
validade das respostas pode ver-se afectada em doentes com grau severo de demncia.
16
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
A CDR
(38, 59)
avaliao clnica da demncia, que permite pontuar a severidade da demncia atravs de uma
entrevista semi-estruturada com o cuidador e com o doente, avaliando 6 reas: memria; orientao,
juzo e resoluo de problemas, actividades na comunidade, casa e passatempos e cuidado pessoal.
A traduo portuguesa foi elaborada pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento Cerebral e
Demncias
(33)
No final da escala existe uma grelha compreensiva dos defeitos e capacidades do doente em
cada uma das reas avaliadas (pontuam-se apenas os defeitos de origem cognitiva e no alteraes
devidas a defeitos motores, depresso ou perturbaes da personalidade). A pontuao global na
CDR varia entre 0 e 3 pontos, de acordo com o seguinte:
-
0 = sem demncia;
1 = demncia ligeira;
2 = demncia moderada;
3 = demncia grave.
No mbito deste estudo, interessa ainda referir que a uma pontuao CDR = 0 corresponde a
ausncia de evidncia de demncia (controlos); enquanto a uma pontuao CDR 0,5 correspondem
problemas de memria ligeiros mas consistentes ou problemas ligeiros em 2 ou mais reas cognitivas
que no a memria (compatvel com o diagnstico de DCL). O diagnstico de DA compatvel com
CDR = 1, 2, 3, que corresponde a, no mnimo (CDR = 1), defeito moderado na memria,
nomeadamente na evocao de material recente, que interfere com as actividades da vida diria; ou
dificuldades ligeiras de memria e defeito moderado em outras 3 ou mais reas cognitivas alm da
memria, podendo incluir j necessidades de ajuda ao nvel da higiene pessoal
(59, 58)
(48)
nveis de desempenho nas seguintes actividades instrumentais da vida diria: usar o telefone, fazer
compras, cozinhar, fazer a lida da casa, tratar da lavagem da roupa, deslocar-se, ser responsvel
com os prprios medicamentos e tratar das finanas.
A cotao desta escala feita de acordo com os nveis de desempenho descritos em cada item
(que pontuam 0 ou 1), sendo a pontuao mxima total da escala 8 pontos. Pontuaes entre 0 e 4
so consideradas normais, sem defeito (geralmente assume-se que os homens tm como pontuao
mxima 5 pontos).
A Escala de Demncia de Blessed
(12)
demncia, medindo o nvel de funcionamento dos doentes no seu contexto quotidiano, durante os
ltimos 6 meses. A escala deve ser preenchida pelo examinador ao longo de uma entrevista semiestruturada com um familiar/ cuidador.
Traduzida para portugus por Garcia em 1984
(32)
(60; 90)
(96)
17
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
A escala constituda por 22 itens divididos em 3 reas diferentes: vida quotidiana (8 pontos
possveis); mudana de hbitos (9 pontos possveis) e alteraes de personalidade (11 pontos
possveis). A escala fornece descries aproximadas de diferentes nveis de alterao, para facilitar a
pontuao. A pontuao final nesta escala obtm-se somando a pontuao nas 3 reas e pode ir de
0 a 28, correspondendo o valor mais alto a maior incapacidade e o valor mnimo a ausncia de
alteraes/ defeito. Geralmente consideram-se pontuaes <4 = sem defeito; 4 a 9 = defeito ligeiro;>
10 = defeito moderado a severo
A SWLS
(24)
(27, 66)
foi elaborada para medir a satisfao com a vida, definida como avaliao global da
(87)
princpio que a satisfao com a vida deriva do julgamento do indivduo acerca do que importante,
em vez de partir daquilo que parece importante ao examinador.
uma escala de auto-relato de tipo Likert que mede a satisfao com a vida, atravs de 5
afirmaes apresentadas ao sujeito, com as quais este pode concordar ou no. O sujeito pontua o
seu grau de concordncia ou discordncia com cada afirmao de acordo com a escala de Likert
fornecida (valores: 1 discordncia total a 7 concordncia total). A pontuao pode variar entre 5 e
35 pontos, expressando a pontuao mxima o maior nvel de satisfao com a vida medido pela
escala a escala foi traduzida
(62)
e validada
(88)
Como referido anteriormente, a ADCS MCI ADL foi desenvolvida com base na escala ADCS ADL
(30)
, para avaliao do desempenho dos doentes com DCL nas actividades da vida diria. A escala
(30)
, no foram propostos pontos de corte pelos autores originais, sendo a pontuao til
Procedimentos
Foi pedida autorizao ao autor para uso e traduo da escala ADCS MCI ADL, explicando o
propsito do estudo e o contexto em que seria realizado. Aps obter a autorizao do autor,
18
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
procedeu-se traduo da escala e das suas instrues para Portugus (ANEXO 1). Esta verso
portuguesa inicial foi ento traduzida para ingls (retroverso) de forma a possibilitar a sua
comparao com o original, nomeadamente em termos de contedo. Sendo a escala originria dos
Estados Unidos da Amrica, a retroverso foi elaborada por uma psicloga sem conhecimento prvio
da escala, de dupla nacionalidade, Norte-Americana e Portuguesa, que se licenciou em Psicologia
em Portugal e obteve Mestrado na mesma rea em Inglaterra, de forma a garantir a equivalncia
conceptual de ambas as verses da escala.
Aps anlise da retroverso, procedeu-se sua aplicao a um grupo piloto de 4 doentes com
DCL e a uma consequente adaptao/aculturao de alguns itens. Obteve-se assim a verso final da
verso portuguesa da escala ADCS MCI ADL (ANEXO 4), melhor adaptada nossa populao e
mais prtica em termos de aplicao e pontuao.
O projecto de investigao, a declarao de consentimento informado (ANEXO 2) e os protocolos
de avaliao (ANEXOS 3 e 4) usados foram aprovados pela Comisso de tica da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa.
Aplicao do protocolo de investigao
Os sujeitos com diagnstico de DCL e de DA foram sinalizados para o estudo e encaminhados
para a avaliao aps a consulta com o neurologista ou aps consulta de avaliao neuropsicolgica,
durante a qual era revisto o seu processo clnico e observado o doente. Os critrios de incluso e
excluso foram apresentados previamente aos clnicos que sinalizavam os doentes, de forma a
agilizar e tornar mais rigoroso o processo de recrutamento.
Foram explicados os objectivos do estudo aos participantes e solicitou-se o seu consentimento
informado. Aps concordncia de ambos os participantes (sujeito e cuidador/ informador), procedeuse ao questionrio demogrfico seguido da aplicao do protocolo de investigao.
O protocolo de avaliao dos sujeitos (ANEXO 3) foi sempre preenchido sem a presena do
cuidador/ informador, da seguinte forma:
-
sujeitos;
-
GDS preenchido, sempre que possvel, pelo prprio sujeito. Nos casos em que tal
no foi possvel por dificuldades de leitura, viso ou movimento, foi preenchida pelo
observador de acordo com as respostas dos sujeitos;
-
19
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
SWLS preenchida, sempre que possvel, pelo prprio sujeito. Nos casos em que tal
no foi possvel por dificuldades de leitura, viso ou movimento, foi preenchida pelo
observador de acordo com as respostas dos sujeitos;
-
cuidador, acerca das alteraes que encontrava no participante nas 3 reas cobertas pela
escala;
-
cuidador/ informador.
No final do protocolo, de acordo com as informaes recolhidas, o processo clnico e sempre que
possvel em colaborao com o clnico, preencheu-se a CDR.
Tratamento Estatstico
Os dados foram resumidos numa folha de codificao, que inclui os dados dos sujeitos e o cdigo
correspondente para introduo no software de anlise estatstica. O tratamento estatstico foi feito
usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15.0, SPSS Inc: Chicago, IL).
Considerou-se em todas as anlises um nvel de significncia = 0,05.
Tendo cada grupo cerca de 30 elementos (Controlo: N = 31; DCL: N = 30 e DA: N = 33), limite
inferior para aplicao do teorema do limite central, e no existindo homogeneidade da distribuio
das varincias em algumas variveis, utilizou-se preferencialmente estatstica no-paramtrica,
contudo, optou-se por recorrer estatstica paramtrica sempre que esta opo foi vivel e no
colocou em risco a validade das anlises. Nas anlises onde entram os valores das escalas de
avaliao usaram-se preferencialmente notas z, para permitir ter em conta os valores normativos
adequados (quando disponveis) e minimizar efeitos de eventuais diferenas de amplitude das
pontuaes das escalas.
Existem alguns protocolos no completos, por no colaborao por parte dos participantes devido
a fadiga, desinteresse ou indisponibilidade. Nos casos em que a anlise de dados se viu afectada por
este facto, escolheu-se preferencialmente o mtodo de anlise casewise, desde que se garantisse
um mnimo de 30 casos por grupo para a realizao da anlise de dados. Sempre que esta condio
no se verificou, optou-se pelo mtodo pairwise em que os valores em falta foram substitudos por
um valor mdio. A anlise de outliers foi feita tendo em conta a varivel primria do estudo ADCS
MCI ADL no tendo sido detectados outliers (definidos como valores 1,5 vezes superiores ao 1
quartil ou 1,5 vezes superiores ao 3 quartil)
(56)
20
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
21
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
(56)
Ponto de corte
Com Defeito
Resultado
da Escala
Falso Positivo
d
Falso Negativo
Verdadeiro
Negativo
a /(a+c)x100
d /(d+b)x100
Sensibilidade
Especificidade
c /(c+a)x100
Taxa de falsos
negativos
b /(b+d)x100
Taxa de falsos
positivos
Sem defeito
22
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Aps o clculo dos valores de sensibilidade e especificidade para os vrios pontos de corte em
teste (eleitos a partir da observao das mdias, desvios-padro, medianas e valores mnimos e
mximos de cada grupo) escolheu-se o ponto de corte e analisou-se a capacidade discriminante da
escala atravs da rea da curva ROC
(56)
(56)
Para detectar perfis funcionais diferentes nos 3 grupos foram analisadas as frequncias por grupo
da realizao/ participao dos sujeitos nas actividades de vida diria avaliadas pela ADCS MCI ADL,
seguidas da anlise do desempenho de cada um dos grupos nas diferentes actividades, pela
observao da percentagem de indivduos em cada grupo que apresenta algum grau de limitao na
realizao da actividade. Tendo sido detectada uma variao no padro de declnio funcional
observado entre o grupo controlo e o grupo DCL em 3 itens, procedeu-se ao clculo do teste QuiQuadrado de Independncia para analisar a distribuio do desempenho nestes itens em funo do
sexo dos participantes (grupo controlo) - sempre que se recorreu ao uso deste teste e se verificou
no estarem cumpridas as condies de aproximao do Qui-Quadrado, usaram-se os resultados do
teste exacto, com a Simulao de Monte Carlo
(56)
.
Analisou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os 3 grupos em cada
item da ADCS MCI ADL, pelo teste no paramtrico ANOVA de Kruskal Wallis seguido da
comparao mltipla das mdias das ordens pelo teste LSD
(56)
Por fim, no existindo no-respostas, foram analisadas as frequncias de respostas no sei aos
itens.
23
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
4. Resultados
A amostra deste estudo constituda por um total de 94 indivduos e compreende 3 grupos de
participantes, sujeitos ao mesmo protocolo de avaliao: grupo controlo (n = 31); grupo de doentes
com DCL (n = 30) e grupo de doentes com DA provvel (n = 33), sendo 55 mulheres e 39 homens,
provenientes de 3 zonas de Portugal continental: centro sul (Lisboa e Setbal; n = 25); centro
(Santarm e Leiria; n = 64) e centro norte (Castelo Branco e Aveiro; n = 5). Todos os participantes se
fizeram acompanhar por um informador/ cuidador.
No existem diferenas estatisticamente significativas entre os grupos quanto distribuio das
variveis demogrficas sexo, idade e escolaridade dos sujeitos (tabela 1).
Variveis demogrficas
Controlo
DCL
DA
Estatstica (g.l.)
Valor p
Idade
Mdia (D.P.)
72,2 (8,0)
75,7 (6,4)
76,1 (7,5)
F= 2,826 (2)
0,064
Escolaridade
Mdia (D.P.)
3,3 (1,9)
4,9 (3,1)
3,5 (2,9)
F=2,942 (2)
0,058
N Mulheres
M: 13
M: 20
M: 22
N Homens
H: 18
H: 10
H: 11
Sexo
X = 5,23 (2)
0,073
Tabela 1: Apresentam-se as mdias e desvios-padro/ frequncias das variveis testadas, nos 3 grupos. As ANOVAs Oneway realizadas demonstraram que no existem diferenas significativas entre os grupos no que diz respeito idade e
escolaridade dos participantes e o teste do Qui-Quadrado demonstrou que os grupos no so significativamente diferentes
quanto ao sexo.
N
Mdia
Desvio Padro
Mnimo
Maximo
MMSE
31
27,7
2,9
17
30
GDS
31
6,9
3,8
0
19
ML
Imediata
29
9,3
2,9
6
19
Blessed
Lawton
31
1,1
1,4
0
4
31
6,8
1,3
4
8
ADCS MCI
ADL18
31
47,0
4,2
37
53
ADCS MCI
ADL FINAL
31
59,3
6,7
42
69
Tabela 2: pontuaes mdias (valores brutos); desvios-padro e valores mnimos e mximos do grupo controlo nas diferentes
24
escalas
M e s t r ade
d oavaliao.
em Neurocincias, 2007
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Aplicabilidade da Escala
Quanto ao estudo da aplicabilidade da escala populao portuguesa, analismos as
frequncias de realizao das actividades (figura 2) que constituem cada um dos itens da escala.
Este estudo no se aplicou aos itens 23 e 24 da escala, de acordo com o exposto na seco Material
e Mtodos.
Verificamos que todos os itens so aplicveis nossa populao, tendo todos uma taxa de
realizao superior a 50%. Os itens 1 (encontrar normalmente objectos pessoais em casa); 3 (vestirse); 8 (manter compromissos ou encontros com outras pessoas); 9 (usar o telefone); 10 (fazer um
lanche ou refeio para si mesmo); 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais); 14 (ver
televiso); 16 (ficar sozinho); 17 (usar aparelhos elctricos) e 20 (tomar a medicao regularmente)
tm uma taxa de realizao de 100% sendo os itens com taxas de realizao inferiores a 70% (mas
superiores a 50%) apenas os seguintes: 4 limpar uma pequena sala de estar (64,5%); 5 fazer o
balano do livro de cheques (67,7%); 6 tomar notas e escrever recados (61,3%) e 7 tratar da
lavagem da roupa (58,1%).
% de Realizao
Grupo Controlo
10
11 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Figura 2: Aplicabilidade dos itens populao portuguesa com mais de 60 anos percentagem de controlos que realizam
cada actividade.
25
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
significativas, investigamos o efeito destas variveis sobre a ADCS MCI ADL atravs do mtodo de
regresso linear (consideradas a idade e escolaridade como variveis independentes). Verificmos
que a escolaridade no tem um efeito significativo sobre a pontuao da ADCS MCI ADL18 ( = 0,017;
t (28) = 0,082; p = 0,935) e ADCS MCI ADLFINAL ( = 0,028; t (28) = 0,149; p = 0,883), embora a idade
tenha um efeito estatisticamente significativo tanto na ADCS MCI ADL18 ( = -0,438; t (28) = -2,316; p
= 0,028) como na ADCS MCI ADLFINAL ( = -0,605; t (28) = -3,223; p = 0,003).
Quanto ao ajustamento do modelo aos dados, observamos que tanto na ADCS MCI ADL18 (F (2)
= 4,51; p = 0,020; R
2
a
2
a
= 0,344) os
modelos com a idade e escolaridade no esto satisfatoriamente ajustados aos dados geralmente,
2
em cincias exactas consideram-se valores de R > 0,9 indicadores de bom ajustamento, enquanto
nas cincias sociais o valor mnimo aceite de
R
2>
ADCS MCI
ADL18
negligencivel.
No existe qualquer correlao significativa
com a varivel sexo (ADCS MCI ADL18 v =
0,658; p = 0,495; ADCS MCI ADLFINAL v =
0,694; p = 0,531), contudo, podendo admitir-se
diferenas nas actividades de vida diria
ADCS MCI
ADLFINAL
Mdia
D.Padro
Mnimo
Mximo
Mdia
D.Padro
Mnimo
Mximo
Mulheres
47,9
5,0
37
53
59,5
8,7
42
69
Homens
46,3
3,6
38
51
59,1
5,1
46
65
consoante o sexo, apresentamos os valores mdios de ambos os sexos nesta escala (tabela 3).
Apesar de no existirem diferenas significativa relativamente ao sexo dos sujeitos para o
resultado total da escala, analismos esta relao com o desempenho em cada item da escala e
verificmos que existem diferenas significativas (tabela 4) no desempenho em 3 itens: 4, 7 e 19. As
mulheres registam pontuaes mais elevadas nos itens 4 e 7, ao contrrio dos homens, que atingem
pontuaes mais altas no item 19.
Itens
N
2
X (g.l.)
Valor p
I.C. 95%
4
Limpar uma sala
7
Lavar a roupa
19
Conduzir um carro
31
13,0 (3)
31
18,6 (3)
31
11,3 (3)
0,001
] 0,000; 0,001 [
0,000
] 0,000; 0,000 [
0,003
] 0,002; 0,004 [
26
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
de Cronbach
Itens
Parte
1
N
Itens
Parte
2
N
Correlao entre as
partes
Spearman-Brown
Guttman
anlise
de
Cronbach
ADCS MCI
ADLFINAL
0.785
caso
ADCS MCI
ADL18
0.732
Consistncia Interna
Impares
9
11
Pares
11
0.637
0.582
0.778
0.776
0.736
0.735
Itens (1 a 12)
10
11
ADCS MCI
ADL18
rs
0,297
0,105
-0,308
0,616
0,239
0,397
0,373
0,178
0,181
0,518
0,114
0,110
0,574
0,092
0,000
0,196
0,027
0,039
0,346
0,330
0,003
0,542
ADCS MCI
ADLFINAL
rs
0,321
0,063
- 0,307
0,371
0,130
0,458
0,310
0,051
0,354
0,530
0,109
0,084
0,736
0,093
0,040
0,487
0,010
0,089
0,788
0,051
0,002
0,559
12
13
14
15
16
17
ADCS MCI
ADL18
rs
0,554
0,597
0,371
-0,178
0,480
0,001
0,000
0,040
0,337
0,006
ADCS MCI
ADLFINAL
rs
18
0,394
0,028
19
20
-
21
-
22
-
0,558
0,503
0,491
0,363
0,549
0,821
.
0,315
-0,278
0,034
0,229
0,001
0,004
0,005
0,045
0,001
0,000
.
0,085
0,130
0,858
0,214
Tabela 6 Correlaes Rho de Spearman dos itens que constituem a ADCS MCI ADL com a pontuao total da escala.
Correlaes superiores estatisticamente significativas a negrito. No e possvel apresentar dados quanto ao item 14, por todos
27
Mcontrolos
e s t r a d oterem
e m obtido
N e u rpontuao
o c i n c i amxima.
s , 2 0 0Os
7 itens 19 a 22 fazem parte apenas da ADCS MCI ADLFINAL.
o
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Verificmos tambm que a correlao entre a ADCS MCI ADL18 e a ADCS MCI ADLFINAL
bastante forte e significativa: r = 0, 942 (p < 0,001).
Grupo Controlo
IADL
Lawton
GDS
r = -0,336; p = 0,065
r = -0,410; p = 0,022
Blessed
r = -0,564; p = 0,001
r = -0,528; p = 0,002
MMSE
r = -0,141; p = 0,449
r = 0,244; p = 0,186
ML
Imediata
r = -0,145; p = 0,454
r = -0,211; p = 0,273
2
X KW
2
KW
(2) = 69,494; p <0,001; N = 94). Analisando a comparao mltipla de mdias das ordens
verificamos que as diferenas se encontram, para ambas as pontuaes da escala, entre todos os
grupos (tabela 8).
28
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Mdia
(DP)
Grupos
DCL
< 0,001
DA
]47,93; 62,47[
< 0,001
Cont
]-29,20; -14,30[
< 0,001
]14,31; 29,20[
DA
17,76
(11,8)
Cont
DCL
]-40,78; -26,11[
< 0,001
47,0
(4,2)
Cont.
Cont.
59,3
(6,7)
DCL
]17,49; 31,59[
< 0,001
DA
]49,73; 63,50[
< 0,001
DCL
46,7
(8,3)
Cont
]-31,59; -17,49[
< 0,001
DA
]25,13; 39,02[
< 0,001
DA
20,7
(13,2)
Cont
]-63,50; -49,73[
< 0,001
DCL
66,86
(2)
39,6
(6,3)
69,49
(2)
< 0,001
< 0,001
DA
]26,11; 40,78[
< 0,001
]-62,47; -47,93[
< 0,001
DCL
]-39,02; -25,13[
< 0,001
Tabela 8: Comparao dos resultados dos grupos na ADCS MCI ADL pelo teste Kruskal Wallis e pelas
comparaes mltiplas LSD para situar diferenas significativas. Todas as diferenas so significativas.
ADCS MCI
ADLFINAL
ADCS MCI
ADL18
Mdia
(DP)
Cont.
46,6 (5,3)
DCL
39,5 (6,5)
DCL
39,5 (6,5)
DA
17,8 (11,8)
Cont
58,9 (7,7)
DCL
46,7 (8,3)
DCL
46,7 (8,3)
DA
20,7 (13,2)
Ponto
de Corte
Sensibilidade
Especificidade
ROC c
Valor p
T. Falsos
Negativo
T. Falsos
Positivos
44/ 45
73%
74%
0,837
< 0,001
26,6%
25,8%
33/ 34
88%
83%
0,956
< 0,001
12,9%
52/ 53
87%
87%
0,882
< 0,001
13,3%
37/ 38
85%
87%
0,955
< 0,001
15,15%
16,6%
12,9%
13,3%
Tabela 9: Anlises de sensibilidade, especificidade e capacidade discriminante dos pontos de corte escolhidos
para diferenciao entre os grupos, para ambas as pontuaes da escala.
Mestrado em Neurocincias, 2007
29
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
A anlise da rea da curva ROC revelou em ambas as pontuaes da escala boa capacidade
discriminante (figuras 3 e 4), sendo excepcional para a distino entre doentes com DCL e doentes
1,0
0,8
0,8
0,6
0,4
Sensibilidade
1,0
Sensibilidade
Sensibilidade
Sensibilidade
0,6
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0,0
1,0
0,2
0,8
1,0
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilidade
Sensibilidade
Sensibilidade
0,6
Especificidade
Especificidade
Sensibilidade
0,4
1 - Especificidade
1 - Especificidade
0,6
0,4
0,6
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 Especificidade
- Especificidade
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1Especificidade
- Especificidade
30
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Descrio
Cont.
DCL
DA
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
MMSE
27,7 (3,0)
24,4 (3,3)
16,5 (5,2)
GDS
6,9 (3,8)
8,6 (4,5)
11,3 (4,7)
ML Imediata
9,4 (3,0)
5,6 (2,5)
1,5 (2,2)
CDR
0,00
0,50
1,6 (0,7)
Blessed
1,2 (1,5)
3,6 (1,6)
8,8 (4,8)
Lawton
6,8 (1,3)
5,9 (1,5)
2,8 (2,1)
47,0 (4,2)
39,6 (6,3)
17,8 (11,8)
59,3 (6,7)
46,7 (8,3)
20,7 (13,2)
dos grupos
FINAL
Tabela 10: pontuaes mdias e desvios-padro (valores brutos) dos 3 grupos nas
diferentes escalas de avaliao.
3 grupos no MMSE (X
(2) = 53,13; p < 0,001; N = 94), que, de acordo com a comparao mltipla
da mdia de ordens, se verificam entre todos os grupos (figura 7). Na prova A da Memria Lgica
2
KW
(2) =
56,56; p < 0,001), mais uma vez, entre todos os grupos (figura 8).
31
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
2,0000
2,0000
Notas Z - MMSE
0,0000
-2,0000
-4,0000
-6,0000
0,0000
-2,0000
-4,0000
Controlo
DCL
AD
Controlo
DCL
AD
Quanto avaliao funcional, alm das diferenas na ADCS MCI ADL j mencionadas (tabela 8),
2
KW
KW
68
1,00000
1
2
21
2,00000
0,00000
4,00000
0,00000
-1,00000
-2,00000
-2,00000
Controlo
DCL
AD
Controlo
DCL
AD
32
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
2
KW
verificam-se apenas entre o grupo DA e os grupos Controlo e DCL (figura 11). No existem
diferenas estatisticamente significativas nos grupos Controlo e DCL entre si.
1,00000
0,00000
-1,00000
-2,00000
Controlo
DCL
AD
33
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
realizam 10 das 22 actividades avaliadas, para o grupo DCL, onde todos os doentes realizam 4 das
actividades avaliadas e para o grupo DA, onde apenas uma actividade realizada por todos os
doentes. A actividade realizada por todos os participantes dos 3 grupos vestir-se (item 3), que
admite vrios nveis de participao na actividade, sendo o ltimo nvel de participao nula (ser
vestido) a performance dos grupos nas diferentes actividades ser analisada adiante. Alm desta
actividade, 100% dos doentes do grupo DCL realizam as actividades correspondentes aos itens 1
(encontrar normalmente objectos pessoais em casa); 8 (manter compromissos ou encontros); 14 (ver
televiso) e 16 (ficar sozinho). Alm destes, todos os participantes do grupo Controlo realizam ainda
as actividades correspondentes aos itens 9 (usar o telefone); 10 (fazer um lanche); 12 (conversar
acerca de acontecimentos actuais), 17 (usar um aparelho elctrico) e 20 (tomar a medicao
regularmente). Estas ltimas actividades mantm taxas altas de realizao no grupo DCL (80% a
97%), sendo ligeiramente mais baixas no grupo DA (70% a 94%).
10
Grupo Controlo
11
12
13
Grupo DCL
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Grupo DA
Figura 12: Percentagem de sujeitos que realizam/ participam em cada actividade avaliada pela ADCS MCI ADL, por
grupo. So excludos os itens 23 e 24 por no serem itens de realizao/ participao em actividades.
Enquanto no grupo controlo todas as actividades tm uma taxa de realizao de mais de 50%, no
grupo DCL as actividades que correspondem aos itens 19 (conduzir um carro); 21 (realizar at ao fim
actividades complexas ou demoradas) e 22 (iniciar actividades complexas ou demoradas) tm taxas
de realizao entre 20% e 30%. No grupo DA este decrscimo de participao ainda mais notrio,
existindo um total de 11 actividades com taxas de participao inferiores a 50% alm dos itens
realizados por menos de 50% dos doentes do grupo DCL, tambm os itens 4 (limpar uma pequena
sala); 5 (fazer o balano do livro de cheques); 6 (tomar notas ou escrever recados); 7 (lavar a roupa);
13 (ler por mais de 5 minutos seguidos); 15 (ir s compras a uma loja); 17 (usar aparelhos elctricos
em tarefas domsticas) e 18 (praticar um passatempo). Este declnio funcional parece ser coerente
entre os grupos em todas as actividades, excepto nas actividades 4 (limpar uma pequena sala) e 7
(lavar a roupa), que tm uma taxa de realizao superior no grupo DCL do que no grupo controlo,
provavelmente devido ao facto de o grupo DCL ter maior percentagem de mulheres
comparativamente ao grupo Controlo (como descrito anteriormente).
A anlise do desempenho de cada um dos grupos nas diferentes actividades que constituem a
escala ADCS MCI ADL foi feita observando a percentagem de indivduos em cada grupo que
apresenta algum grau de limitao na realizao da actividade. Assim, verificamos que o grupo DCL
apresenta limitaes consistentes (mais de 80% dos participantes apresenta limitao) na realizao
Mestrado em Neurocincias, 2007
34
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
35
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
10
11
Comparao
de Grupos
Controlo
Mdia
(DP)
3,0 (0,2)
Controlo vs DCL
DCL
2,6 (0,5)
DCL vs AD
0,000
AD
1,5 (0,8)
AD vs Controlo
Controlo
2,6 (0,9)
Controlo vs DCL
DCL
2,5 (1,0)
DCL vs AD
AD
1,4 (1,4)
AD vs Controlo
Controlo
4,0 (0,0)
Controlo vs DCL
DCL
4,0 (0,2)
DCL vs AD
AD
2,7 (1,6)
AD vs Controlo
Controlo
1,2 (0,9)
Controlo vs DCL
DCL
1,3 (0,9)
DCL vs AD
AD
0,5 (0,7)
AD vs Controlo
Controlo
1,3 (0,9)
Controlo vs DCL
DCL
0,9 (0,9)
DCL vs AD
AD
0,0 (0,2)
AD vs Controlo
Controlo
1,0 (0,9)
Controlo vs DCL
DCL
0,8 (0,8)
DCL vs AD
AD
0,0 (0,0)
AD vs Controlo
Controlo
1,1 (1,0)
Controlo vs DCL
DCL
1,3 (0,9)
DCL vs AD
AD
0,5 (0,8)
AD vs Controlo
Controlo
2,8 (0,5)
Controlo vs DCL
DCL
1,8 (1,0)
DCL vs AD
0,000
AD
0,8 (0,8)
AD vs Controlo
0,000
Controlo
3,6 (0,9)
Controlo vs DCL
DCL
2,7 (2,4)
DCL vs AD
AD
1,0 (1,1)
AD vs Controlo
Controlo
2,7 (0,6)
Controlo vs DCL
DCL
2,4 (0,9)
DCL vs AD
AD
0,9 (1,2)
AD vs Controlo
Controlo
2,8 (0,8)
Controlo vs DCL
DCL
2,5 (0,9)
DCL vs AD
AD
0,9 (1,1)
AD vs Controlo
Grupo
Comparao
de Grupos
Controlo
Mdia
(DP)
3,8 (0,4)
Controlo vs DCL
DCL
2,7 (1,1)
DCL vs AD
0,002
0,000
AD
1,6 (1,5)
AD vs Controlo
0,000
0,704
Controlo
2,4 (1,2)
Controlo vs DCL
0,005
DCL
1,5 (1,2)
DCL vs AD
0,000
AD
0,4 (0,8)
AD vs Controlo
0,000
Controlo
3,0 (0,0)
Controlo vs DCL
0,000
DCL
2,2 (1,0)
DCL vs AD
0,000
0,000
AD
1,2 (1,0)
AD vs Controlo
0,000
0,723
Controlo
1,8 (0,5)
Controlo vs DCL
0,006
0,000
DCL
1,4 (0,7)
DCL vs AD
0,000
0,001
AD
0,3 (0,6)
AD vs Controlo
0,000
0,048
Controlo
3,0 (0,2)
Controlo vs DCL
0,946
0,000
DCL
2,9 (0,4)
DCL vs AD
0,000
0,000
AD
2,1 (1,1)
AD vs Controlo
0,000
0,444
Controlo
3,9 (0,2)
Controlo vs DCL
0,542
0,000
DCL
3,7 (0,8)
DCL vs AD
0,000
0,000
AD
1,6 (1,8)
AD vs Controlo
0,000
0,297
Controlo
2,8 (0,8)
Controlo vs DCL
0,374
DCL
2,4 (1,2)
DCL vs AD
0,000
0,015
AD
0,8 (1,2)
AD vs Controlo
0,000
0,000
Controlo
1,8 (1,4)
Controlo vs DCL
0,000
DCL
0,6 (1,1)
DCL vs AD
0,251
AD
0,2 (0,7)
AD vs Controlo
0,000
Controlo
3,8 (0,5)
Controlo vs DCL
0,001
DCL
3,1 (1,1)
DCL vs AD
0,000
AD
1,3 (0,9)
AD vs Controlo
0,000
Controlo
2,3 (1,3)
Controlo vs DCL
0,000
DCL
0,9 (1,4)
DCL vs AD
0,053
0,000
AD
0,2 (0,8)
AD vs Controlo
0,000
0,032
Controlo
1,7 (1,4)
Controlo vs DCL
0,000
0,000
DCL
0,5 (1,1)
DCL vs AD
0,074
AD
0,0 (0,2)
AD vs Controlo
0,000
Valor p
Grupo
0,000
0,000
12
13
0,000
0,723
0,000
0,001
14
15
16
17
18
19
0,000
0,000
20
0,000
0,293
0,000
0,000
21
22
Valor p
0,000
Tabela 12: Pontuaes mdias e desvios-padro por grupo, por item, seguidas da anlise da existncia de diferenas
estatisticamente significativas entre os 3 grupos em cada item da ADCS MCI ADL - ANOVA de Kruskal Wallis seguida da
comparao mltipla das mdias das ordens pelo teste LSD. A negrito esto os itens que tm diferenas entre todos os
grupos e com fundo amarelo esto os grupos, em cada item, entre os quais no se verificam diferenas significativas.
36
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
5. Discusso
A nossa amostra semelhante a amostras de outros estudos com populao DCL em termos de
idade e escolaridade mdias, nomeadamente, dos que focam a avaliao da funcionalidade destes
doentes com a escala ADCS MCI ADL (tabela 13). Os critrios de diagnstico, no estando
formulados exactamente da mesma forma, so globalmente semelhantes, apesar de o estudo de
Minglei Li (2006)
(2004)
(35)
(50)
ter includo apenas doentes de DCL com CDR = 0, o que introduz partida uma diferena
importante relativamente ao defeito cognitivo e funcional dos sujeitos deste ltimo estudo alis,
podemos notar que este o estudo com mdias mais elevadas tanto no MMSE como na ADCS MCI
ADL (tabela 13). A incluso de doentes com CDR = 0,5 no grupo DCL, alm de prtica comum na
maioria dos estudos, tambm recomendada
(77)
a incluso de doentes com sintomas depressivos, uma vez que os doentes com DCL podem ter
sintomas depressivos relacionados ou concomitantes com os defeitos cognitivos, no devendo os
sintomas depressivos serem motivo para excluso de diagnstico de DCL
(77)
. No entanto, optmos
por excluir doentes com sintomas graves de depresso, para assegurar maior homogeneidade da
amostra, nomeadamente, no que diz respeito etiologia do DCL, sendo a etiologia distmica a nica
excluda partida. No nosso estudo no diferencimos DCLa de DCLmd ou de DCL de domnio nico
que no memria, podendo coexistir na amostra doentes com DCL de todos os subtipos, j que o
objectivo do estudo no se prende com a diferenciao ou caracterizao de qualquer dos subtipos,
mas sim uma primeira abordagem s alteraes funcionais encontradas no DCL como um todo. Tal
como sugerido nos critrios de diagnstico usados, o diagnstico de DCL assentou na opinio clnica,
corroborada pelos testes efectuados
(77)
(69)
no directamente comparvel
com nenhum dos outros estudos dado os autores, apesar de usarem a ADCS MCI ADL com 18 itens,
lhe atriburem uma pontuao de 0 a 57 pontos possveis os restantes estudos, incluindo o nosso,
utilizam esta mesma verso da escala, mas com as pontuaes de acordo com a escala original, que
variam entre 0 e 53. O estudo de Grundman, como referido anteriormente, tem tambm a
particularidade de incluir apenas doentes de DCL com CDR = 0, o que dificulta a comparao dos
resultados obtidos. Assim, o estudo chins, de Minglei Li, o mais semelhante ao nosso e com dados
idnticos (tabela 13).
37
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Ano
N MCI
(N total)
Subtipo
CDR
Idade
(DP)
MMSE
(DP)
ADCS18
(DP)
|min - max|
ADCS18
(DP)
|min - max|
Gp. MCI
Gp. Cont.
P. Corte ADCS18
Controlo VS DCL
Sensib.
Especif.
Pedrosa, H
2007
N = 30
(94)
MCI
0,5
75,7
(6,4)
24,4
(3,3)
39,6 (6,3)
|26 - 49|
47,0 (4,2)
|37 - 53|
44/ 45
S: 0.73
E: 0.74
Grundman,M
2004
N = 769
(1181)
MCI
0,0
72,9
(7,3)
27,3
(1,9)
45,9 (5,1)
50,7 (2,6)
--
Perneczky
2006
N = 48
(90)
MCI
0,5
69,2
(8,3)
26,5
(2,3)
41,0 (9,8)
55,4 (2,1)
52/ 53
S: 0.89
E: 0.97
Minglei Li
2006
N = 37
(144)
aMCI
0,5
71,9
(4,6)
24,2
(3,8)
41,9 (5,3)
46,1 (5,4)
--
Tabela 13: Caractersticas fundamentais das amostras de alguns estudos que usaram a escala ADCS MCI ADL no
estudo funcional dos doentes com DCL mdias e desvios-padro nas escalas comuns a todos os estudos. Os dados
demogrficos so relativos ao grupo DCL.
O uso de uma escala de avaliao de actividades da vida diria que recolhe informao atravs
de um informador parece-nos o mais adequado, apesar das possveis desvantagens anteriormente
referidas, j que as pessoas com DCL frequentemente no reconhecem a extenso das suas
dificuldades
reconhecido pela famlia e pelo sujeito uma medida sugerida como preditiva de rpida progresso
para DA
(1, 92)
. Alm disso, esta escala fornece instrues (ANEXO 1) claras e objectivas acerca
daquilo que pretende medir, atravs de conceitos explicados previamente ao familiar e de exemplos
concretos ao longo da escala, que pretendem anular possveis enviesamentos nas respostas.
Outra dificuldade a ponderar no uso de escalas de avaliao funcional o caso das pessoas
institucionalizadas ou mesmo pessoas que, no estando institucionalizadas nem sofrendo de
qualquer defeito cognitivo, vivem nas casas dos filhos apenas para no estarem sozinhas ou
isoladas, no lhes sendo permitido realizar determinadas actividades que de outra forma realizariam.
Com alguma frequncia estas situaes so sinnimo de diminuio das oportunidades de realizao
de actividades sendo que, nestes casos, a avaliao funcional se baseia naquilo que os familiares
permitem que os doentes faam e no na sua potencialidade de desempenho.
O presente trabalho apresenta pela primeira vez dados relativos escala total (ADCS MCI
ADLFINAL), bem como valores de sensibilidade e especificidade para ambas as verses da escala
(ADCS MCI ADL18 e ADCS MCI ADLFINAL) o nico estudo que apresenta valores de sensibilidade e
especificidade relativamente a esta escala o de Perneczky que, como referido, tem a particularidade
de usar uma amplitude de pontuao diferente do original.
Assim, os resultados relativos ADCS MCI ADLFINAL que apresentamos no so comparveis a
nenhum dos estudos que encontrmos na literatura, por estes no inclurem dados relativamente
pontuao final desta parte da escala, embora usem com frequncia os seus itens. Os autores da
verso original, recentemente contactados, mantm esta parte da escala em estudo. Nos nossos
resultados, a ADCS MCI ADLFINAL tem com frequncia resultados superiores ADCS MCI ADL18,
contudo, consideramos que alguns dos seus itens poderiam ser melhorados, nomeadamente pela
juno dos itens 21 e 22 (realizar at ao final actividades complexas ou demoradas e iniciar
38
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
actividades complexas ou demoradas) que, sendo demasiado semelhantes, contribuem para valores
de correlao altos que podem introduzir algum enviesamento nas anlises.
Quanto aplicabilidade da escala, verificamos que todos os itens so aplicveis nossa
populao, tendo todos uma taxa de realizao superior a 50%. No estudo de Minglei Li verificou-se
que o item tomar notas ou escrever recados no foi realizado por 42% dos controlos, percentagem
prxima dos 38% dos controlos do nosso estudo que tambm no realizaram esta AVD. Contudo,
neste estudo considermos aplicveis todos os itens realizados por pelo menos metade dos
controlos. O item com menor taxa de realizao tratar da lavagem da roupa, no realizado por
41% dos controlos, mas notoriamente afectado por efeitos de gnero, dado esta ser uma actividade
que, na nossa cultura, geralmente realizada pelas mulheres como referido nos resultados, este
item tem resultados significativamente diferentes entre homens e mulheres (X2 (3) = 18,6; p < 0,001).
Foi identificado como no aplicvel naquele estudo o item conduzir um carro, no realizado por 84%
dos controlos (provavelmente por questes culturais, nomeadamente, o uso preferencial da bicicleta
em detrimento do carro naquela cultura). No nosso estudo, apesar de ser preferencialmente realizado
pelos homens tambm existem diferenas significativas entre homens e mulheres (X2 (3) = 11,3; p =
0,003) o item conduzir um carro tem uma taxa de realizao aceitvel (64,52% dos controlos).
A observao da no correlao entre a ADCS MCI ADL e a escolaridade, idade e sexo est
demonstrada noutros estudos
(93)
significativa com a idade, que no foi tida em conta dado no ser suficiente para constituir um modelo
bem ajustado em termos de regresso linear. A incluso de participantes mais jovens na amostra
alteraria provavelmente esta observao a idade teria provavelmente um efeito significativo na
direco sugerida pelas correlaes negativas observadas na nossa amostra, dado que, mesmo na
populao considerada normal, a incidncia/ prevalncia de dificuldades motoras ou de outras
doenas com efeitos restritivos na funcionalidade diria aumentam com a idade
(63)
Em termos da consistncia interna, consideramos que a ADCS MCI ADL tem um valor favorvel,
uma vez que ultrapassa o limiar proposto de 0,70
(2)
39
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
(68)
, mas
(93)
ADCS MCI ADL com o MMSE e a prova de Memria Lgica Imediata no grupo controlo, indicando a
independncia dos constructos avaliados. Outro estudo
(69)
Spearman = 0,37; p = 0,077) da ADCS MCI ADL com o MMSE, embora provavelmente tenha sido
utilizada toda a amostra, dado o seu objectivo no se prender com o estudo das caractersticas da
escala como contribuio para a sua validao. Outra questo prende-se com o tipo de teste de
correlao utilizado, j que no nosso estudo assumimos que uma escala com pontuao 0 a 53 tem
um comportamento quantitativo, tendo por isso utilizado correlaes de Pearson. Verificaram-se no
grupo controlo correlaes significativas, embora baixas, com a escala de demncia de Blessed. A
correlao entre a ADCS MCI ADLFINAL e a GDS (escala de sintomas depressivos), demonstrou
associao significativa, embora baixa. A correlao entre a GDS e a ADCS MCI ADL18 no foi
significativa, mantendo contudo a mesma tendncia negativa, ou seja, a menores pontuaes na
GDS (menor presena de sintomas depressivos) corresponderam melhores desempenhos funcionais.
No estudo da validade de critrio, verificou-se um bom desempenho da escala, o que significa
que o constructo subjacente escala foi eficaz na distino entre todos os grupos, quer usando a
ADCS MCI ADL18 quer a ADCS MCI ADLFINAL.
A necessidade de identificar pontos de corte que permitam definir a fronteira entre normais e DCL
e entre DCL e DA, e que permitam tornar mais rigoroso e fivel o diagnstico de DCL, foi referida em
vrios estudos
(77, 100)
(100)
Assim, quanto sensibilidade e especificidade de diagnstico, verificmos que a ADCS MCI ADL
DCL18, distingue entre controlos e doentes com DCL (ponto de corte = 45/ 46) com boa capacidade
discriminativa (ROC c = 0,837) e sensibilidade e especificidade moderadas (0,73 e 0,74,
respectivamente), sendo a sua correlao com a opinio clnica bastante aceitvel (v = 0,791), o que
resultou em 72,1% de bem classificados. Contudo, na distino entre controlos e DCL, a ADCS MCI
ADLFINAL, com o ponto de corte 52/ 53, revelou-se mais eficaz, com superior capacidade
discriminativa (ROC c = 0,882) e bons valores de sensibilidade e especificidade (0,87 para ambas).
Assim, verificamos que se deve utilizar preferencialmente a ADCS MCI ADLFINAL na avaliao de
doentes quando se pretenda distingui-los adequadamente de pessoas sem defeito funcional. A
correlao da ADCS MCI ADLFINAL com a opinio clnica foi forte (v = 0,886), sendo a percentagem de
bem classificados com este ponto de corte de 86,9%. Este aumento de eficcia discriminativa poder
dever-se ao desempenho dos itens introduzidos na ltima parte da escala na discriminao entre os
grupos, como referiremos mais adiante.
Mestrado em Neurocincias, 2007
40
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Outro estudo reportou valores altos de sensibilidade e especificidades para a ADCS MCI ADL,
utilizando o ponto corte 52/ 53 (0.89 sensibilidade; 0.97 especificidade)
(68)
so directamente comparveis aos do nosso estudo, uma vez que estes autores, indicando usar a
verso de 18 itens da ADCS MCI ADL, admitem uma pontuao de 0 a 57, como referido
anteriormente.
Quanto diferenciao entre doentes com DCL e doentes com DA, o desempenho das duas
pontuaes da escala semelhante talvez, como veremos adiante, devido a alguns itens
introduzidos na ltima parte da escala terem baixo valor na discriminao entre os grupos DCL e DA.
Ambas as pontuaes da ADCS MCI ADL tm ptimo desempenho na discriminao entre estes 2
grupos, observando-se na ADCS MCI ADL18 0,88 de sensibilidade e 0,83 de especificidade com o
ponto de corte 33/ 34, enquanto na ADCS MCI ADLFINAL se observam valores de 0,85 de sensibilidade
e 0,87 de especificidade com o ponto de corte 37/ 38.
No temos conhecimento de outros estudos que tenham definido pontos de corte nesta escala
para distinguir DCL de DA, contudo, nossa opinio que a escala vlida e til para este fim,
garantindo bons valores de especificidade e sensibilidade, sendo contudo necessrio repetir o estudo
comparando um grupo de DCL com um grupo com DA de gravidade apenas ligeira.
Quanto descrio funcional dos grupos, verificamos que existem diferenas significativas no
desempenho funcional medido pela ADCS MCI ADL entre os trs grupos, tendo os sujeitos com DCL
um desempenho intermdio, entre o grupo controlo e o grupo DA. Estes resultados esto de acordo
com outros dados encontrados na literatura
grupo controlo para o grupo DCL e deste para o grupo DA, com o nmero de actividades realizadas
por todos os participantes a decrescer visivelmente do grupo Controlo (9 actividades) para o grupo
DCL (4 actividades) e para o grupo DA (1 actividade). Estes resultados so corroborados por outros
estudos que tambm verificaram pontuaes significativamente mais baixas no grupo DCL
relativamente ao grupo Controlo
(50)
Relativamente s actividades de vida diria que melhor discriminam entre controlos e DCL, os
nossos resultados corroboram os dados de outros estudos, mesmo quando estes usam outras
escalas que no a ADCS MCI ADL, tendo sido identificadas como mais discriminativas as seguintes
actividades:
5
- usar o telefone
15 - fazer compras
20 - tomar a medicao
1
(64, 69)
(64, 69)
41
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
13 - ler
(64, 69)
(69)
Alm destas, o nosso estudo identificou ainda as actividades 11 sair/ viajar fora de casa e 19 conduzir um carro, como itens eficazes na distino entre controlos e DCL. Estas so as treze AVD
que, pelas diferenas de desempenho entre os grupos Controlo e DCL, melhor discriminam os dois
grupos. Estas actividades da vida diria so instrumentais e complexas, no existindo diferenas
significativas entre estes 2 grupos em actividades bsicas da vida diria, dado nenhum dos grupos
demonstrar defeitos a este nvel. Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores
68, 69, 93)
(1, 54,
, que concluram que os doentes com DCL, tendo mais dificuldades em AIVD do que os
controlos
(67)
, evidenciam dificuldades
(93)
As actividades em que o grupo DCL comea por apresentar defeito parecem depender de mais
recursos cognitivos, nomeadamente memria, velocidade psicomotora
(93)
, ateno e funes
executivas.
O grupo DA evidenciou limitaes importantes na grande maioria dos itens, evidenciando nveis
de desempenho muito inferiores aos do grupo DCL ao nvel de ABVD, mas sobretudo de AIVD. Os
itens menos eficazes a diferenciar DCL de DA so actividades ACVD onde o grupo DCL tambm
evidencia dificuldades: 19 (conduzir um carro) e 21 e 22 (realizar at ao final/ iniciar actividades
complexas ou demoradas). Estes itens fazem parte apenas da ADCS MCI ADLFINAL.
Estudos recentes numa coorte canadiana com mais de 65 anos demonstraram a relao entre a
perda de AVD especficas e o estado cognitivo data da perda funcional
(63)
tratar da lida da casa, fazer compras, usar transportes, cozinhar, usar o telefone, tratar das finanas
pessoais e controlar a prpria medicao se perdem antes (com nvel cognitivo superior) das
actividades mais bsicas (como tomar banho, andar, usar a casa de banho, entrar/ sair da cama,
vestir-se e arranjar-se e comer) apesar de existir sobreposio em algumas actividades. Pelo padro
que observaram de perda associada ao estado cognitivo, concluram que, por norma, a perda de
funcionalidade se inicia pelas AIVD, seguidas das ABVD. Relativamente s AIVD referem ainda que
as actividades que se realizam fora de casa tendem a ficar afectadas mais cedo do que as AIVD que
so normalmente realizadas em casa
(63, 64)
42
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
43
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
6. Concluses
A escala ADCS MCI ADL um instrumento de avaliao funcional vlido e fivel para avaliao
de doentes com diagnstico de DCL e sua discriminao relativamente a pessoas sem defeito
funcional, consideradas normais, e pessoas com defeito funcional mais acentuado, nomeadamente,
DA. A verso ADCS MCI ADLFINAL aquela que apresenta melhores valores de sensibilidade e
especificidade, sendo por isso a verso mais til para o diagnstico de DCL, sendo esta a primeira
vez que so apresentados valores relativamente a esta verso da escala.
Os doentes com DCL tm um perfil funcional significativamente diferente das pessoas
consideradas normais e dos doentes com DA e que identificvel pela aplicao da ADCS MCI ADL.
O desempenho funcional dos doentes com DCL, em termos de actividades da vida diria, caracterizase, em geral, por ser intermdio relativamente normalidade e demncia. Assim, os doentes com
DCL tm as actividades bsicas da vida diria mantidas, mas evidenciam defeito ligeiro nas
actividades de vida diria instrumentais e defeito mais acentuado nas actividades de vida diria
complexas.
Os resultados obtidos justificam o uso da ADCS MCI ADL como instrumento auxiliar do
diagnstico de DCL, podendo tambm contribuir para o planeamento adequado de intervenes
teraputicas junto destes doentes, tendo em conta a promoo da sua autonomia e qualidade de vida
atravs de tcnicas como, por exemplo, a reabilitao cognitiva. So apresentados pela primeira vez
pontos de corte para a distino de Controlos vs DCL, e DCL vs DA para ambas as pontuaes da
escala ADCS MCI ADL18 (pontuao 0 - 53) e ADCS MCI ADLFINAL (pontuao 0 - 69).
44
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
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51
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
8. ANEXOS
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Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
53
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Consideraes Gerais
Existem muitas formas de realizar actividades de vida diria (AVD), especialmente AVD
instrumentais, o que traz uma dificuldade acrescida ao tentar obter avaliaes/valoraes de AVD por
parte de um informante, de forma estandardizada. O presente questionrio de AVD aborda este
problema disponibilizando descries detalhadas dos elementos chave de cada actividade e
solicitando ao informante descries de comportamentos ou aces observadas.
Instrui-se o informante para que se foque nas ltimas 4 semanas. Uma vez que os doentes com
defeito cognitivo ligeiro (DCL) so geralmente bastante funcionais e as alteraes podem ser muito
subtis e intermitentes, as informaes recolhidas podem reportar-se aos 3 meses anteriores sempre que
necessrio, especialmente se a actividade em causa for realizada com pouca frequncia.
O informante no deve estimar/prever o desempenho do doente caso surgisse a oportunidade de
realizar determinada actividade, mas sim descrever o seu desempenho real. O informante tambm
no deve interpretar as intenes ou pensamentos do doente. Para ajudar o informante a manter-se
focado em aces observadas, poder ser til pedir-lhe exemplos que ilustrem a actividade em
causa.
Administrao da escala
A escala foi desenvolvida e testada como uma entrevista feita por um examinador, em contexto
de consulta ou por telefone. A escala no deve ser preenchida directamente pelo informante.
54
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
outras vezes com um grau de desempenho diferente, solicita-se ao informante que escolha a
descrio mais consistente e melhor aplicvel s ltimas 4 semanas.
Quando existe dvida acerca da presena de perda de autonomia/ independncia em
determinada AVD, deve escolher-se independente se esta for a descrio mais consistente para o
desempenho do doente nesta AVD. Isto porque necessria disfuno/ dfice inequvoco para
suportar o diagnstico de demncia, no erros/ dfices inconsistentes nos desempenhos (apesar de
estes serem avisos da provvel progresso para demncia). Isto uma forma conservadora, que
facilitar a classificao de indivduos que comeam a ter declnio funcional como independentes,
mas previne a sobreclassificao de defeito funcional.
Encontrar os objectos pessoais em casa pistas de objectos pessoais tpicos podero ser as
chaves, carteira e culos;
2.
Seleccionar a roupa diria implica que o doente consegue encontrar todas as peas de
roupa necessrias e tomar decises;
3.
4.
Limpar uma sala presumivelmente ser necessria superviso ou ajuda medida que
progride o declnio cognitivo. Contudo, possvel que, devido ao hbito, uma pessoa apenas
limpe uma sala quando ajudada. Neste caso, a nica progresso que poderemos observar
ser a incapacidade total;
5.
Fazer o balano do livro de cheques se o sujeito faz uma contribuio significativa para a
realizao da tarefa, embora no seja autnomo, dever pontuar com superviso;
6.
7.
Lavar a roupa superviso tem de ser mais do que avisar/lembrar o doente para realizar/
iniciar a tarefa;
8.
9.
Usar um telefone se para fazer uma chamada se explica ao sujeito onde deve procurar o
nmero ou como ligar para as informaes mas depois ele efectua a chamada de forma
autnoma, devemos cotar com o nvel mais alto de independncia;
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actividade que o seu marido* realizou, eu depois peo-lhe que escolha a descrio que melhor
descreve o seu desempenho mais usual.
Em algumas actividades, vou perguntar-lhe se o seu marido* desempenhou a actividade ou tarefa de
forma independente/ autnoma; com superviso ou com ajuda. Vou explicar-lhe o que quer dizer
cada uma destas definies:
- de forma independente significa que o seu marido* realizou a actividade sem ajuda, mesmo que
necessite de avisos/ ajuda para iniciar a tarefa, ou receber uma pequena pista ao longo da
actividade;
- com superviso significa que o seu marido* requer pistas e instrues verbais ao longo da
actividade para a conseguir realizar;
- com ajuda fsica significa que seu marido* necessitou de ajuda fsica de outra pessoa para
conseguir realizar a actividade.
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N ____
Controlo MCI AD
Consentimento Informado
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Reformado
Sim
No
SUJEITO N________
Reformado
outro: _________________________________________________________
Medicao: __________________________________________________________
____________________________________________________________________
O doente tem alguma patologia neurolgica susceptvel de causar defeito cognitivo,
coexistente com o diagnstico de AD ou MCI?
No
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-Controlo
-MCI
-AD
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GATO
BOLA
(27)
(24)
(21)
(18)
(15)
Nota : _____
IV. Evocao
(S se efectua no caso do sujeito ter aprendido as trs palavras referidas na prova de reteno).
Agora veja se me consegue dizer quais foram as trs palavras que lhe pedi h pouco para repetir.
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)
PERA______ GATO______ BOLA ______
Nota: _____
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V. Linguagem
(Dar 1 ponto por cada resposta correcta)
a) Mostrar o relgio de pulso: Como se chama isto?
Nota:_____
Nota:_____
Nota:_____
d) Vou dar-lhe uma folha de papel. Quando eu lhe entregar o papel, pegue nele com a sua
mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o no cho (ou: coloque-o aqui em cima da
secretria/mesa indicar o local onde o papel deve ser colocado.)
(Dar 1 ponto por cada etapa bem executada. A pontuao mxima de 3 pontos.)
- pega no papel com a mo direita _____
- dobra o papel ao meio _____
- coloca o papel no cho (ou no local indicado) _____
Nota:_____
Nota:_____
Nota:_____
g) Copie o desenho que lhe vou mostrar. (Mostrar o desenho num carto ou na folha. Os
10 ngulos devem estar presentes e 2 deles devem estar intersectados para pontuar 1
ponto. Tremor e erros de rotao no so valorizados).
Nota:_____
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Sim
No
17.Sente-se intil?
Pontuao GDS:
1 ponto para as respostas SIM nas questes: 2 -4, 6,8,10 -14, 16 18, 20, 22 26, 28
1 ponto para as respostas NO nas questes: 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30
00 10 = ausncia de depresso
11 20 = depresso ligeira
21 30 = depresso grave
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MEMRIA
CUIDADO
PESSOAL
CASA E PASSATEMPOS
ACTIVIDADES NA
COMUNIDADE
JUZO E RESOLUO
DE PROBLEMAS
ORIENTAO
Bem orientado
SUSPEITA
0,5
Esquecimentos
ligeiros e
consistentes;
recordao parcial
dos acontecimentos.
Esquecimento
benigno.
Bem orientado com
ligeira dificuldade nas
relaes temporais
Resolve bem os
problemas do dia-adia, lida bem com os
assuntos de
negcios e
dinheiro O juzo
crtico bom tendo
em conta o
desempenho
anterior
Independentemente
na sua actividade
profissional habitual,
compras,
voluntariado e
actividades sociais
Ligeira dificuldade em
resolver problemas,
semelhanas e
diferenas.
Vida de casa e
passatempos e
interesses
intelectuais
mantidos
Vida de casa,
passatempos e
interesses intelectuais
ligeiramente
afectados.
Ligeira dificuldade
nessas actividades.
LIGEIRA
1
Perda de memria
moderada mais
acentuada para factos
recentes; o defeito
interfere com as
actividades do dia-adia
Dificuldade moderada
com as relaes de
tempo; orientado no
espao durante a
observao; pode
apresentar
desorientao
geogrfica noutros
locais
Moderada dificuldade
em resolver
problemas,
semelhanas e
diferenas. Juzo
social geralmente
mantido.
Incapaz de funcionar
independentemente
nessas actividades,
embora ainda possa
desempenhar
algumas; numa
avaliao superficial
parece normal.
Diminuio ligeira
mas evidente na
realizao das
actividades de casa;
abandono das mais
complicadas; os
passatempos e
interesses mais
complicados so
tambm
abandonados.
Necessita de ser
lembrado
MODERADA
2
Perda grave de
memria; apenas
permanece o
material muito
aprendido; o novo
material perde-se
rapidamente
Dificuldade grave
nas relaes
temporais; quase
sempre
desorientado no
tempo e muitas
vezes no espao.
Dificuldade grave
em resolver
problemas,
semelhanas e
diferenas. Juzo
social geralmente
diminudo.
GRAVE
3
Grave perda de
memria; s
permanecem
fragmentos.
Apenas orientado
quanto sua
pessoa.
Incapaz de resolver
problemas ou de ter
qualquer juzo
crtico.
Tem um aspecto
demasiado doente
para poder ser
levado a actividades
fora de casa.
Sem qualquer
actividade
significativa em
casa.
Requer assistncia
no vestir, higiene e
guarda dos objectos
pessoais
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-MCI
-AD
No
concordo
totalmente
No
concordo
No
concordo
ligeiramente
Neutro, no
concordo
nem
discordo
Concordo
ligeiramente
Concordo
Concordo
totalmente
BLESSED
Escala de Demncia
Vida Quotidiana
Classificao: Ausncia de Defeito = 0
Presena de Defeito = 1
Incapacidade para lidar com pequenas importncias de dinheiro (no caf, pequenas
compras, conferir trocos...) : _____
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Mudana de Hbitos
Pontuao indicada em cada item (0,1,2,3)
Comer
-Asseadamente, com os talheres adequados (sem alteraes) ---------------------Come sem asseio e s com a colher (come com a mo, usa talheres ao acaso...)
-Come s slidos (biscoitos, po...) -----------------------------------------------------Tem que ser alimentado --------------------------------------------------------
(0)
(2)
(2)
(3)
Vestir
-Sem ajuda (sem alteraes) ---------------------------------------------------------Apresenta alguma dificuldade (abotoa botes fora do stio, esquece
(0)
(1)
(2)
(3)
Esfncteres
Controlo completo (sem alteraes) -----------------------------------------------Urina na cama ocasionalmente ----------------------------------------------Urina na cama com frequncia ----------------------------------------------Incontinncia de fezes e urina ------------------------------------------------
(0)
(1)
(2)
(3)
Presena de Defeito = 1
Flexibilidade diminuda (rigidez mental, comportamento infantil: quando lhe dizem, por
exemplo, que hoje tem que ir ao mdico, no descansa enquanto no sai de casa e pergunta
consecutivamente ento no vamos?) : _____
Aplanamento dos afectos (durante o dia est sempre com o mesmo humor, no mostra
reaco diferente perante acontecimentos tristes ou alegres,...) : _____
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1. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) conseguiu encontrar normalmente os seus objectos
pessoais em casa?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal?
3 sem superviso ou ajuda
2 com superviso
1 com ajuda fsica
No
No sei(3)
Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal?
3 sem superviso ou ajuda
2 com superviso
1 com ajuda fsica
3. Relativamente a vestir-se, qual a melhor descrio do seu desempenho normal nas ltimas
4 semanas? (verificar um)
No sei(4)
4
3
2
1
abotoada
0
4. Nas ltimas 4 semanas o/a (S)limpou uma sala de estar, de jantar ou sala comum?
Sim
No
No sei(2)
Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal?
2 sem superviso ou ajuda
1 com superviso
0 com ajuda fsica
5. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) fez o balano do livro de cheques ou do extracto do carto
de crdito?
Sim
No
No sei(2)
Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal?
2 sem superviso ou ajuda
1 com superviso
0 com ajuda fsica
No
No sei(2)
Se sim, qual a melhor descrio das coisas mais complicadas que escreveu?
2 recados ou notas longas que as outras pessoas entenderam
1 pequenas notas ou mensagens que as outras pessoas entenderam
0 a sua assinatura ou nome
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No
No sei(2)
Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal?
2 sem superviso ou ajuda
1 com superviso
0 com ajuda fsica
8. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) manteve compromissos ou encontros com outras pessoas,
tais como parentes, o mdico, o cabeleireiro, etc. ?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, qual a melhor descrio da sua conscincia antecipada do compromisso?
3 normalmente lembrou-se sem necessidade de o lembrar escrita ou verbalmente
2 normalmente recorreu a notas, uma agenda ou calendrio
1 normalmente lembrou-se do compromisso aps lembr-lo verbalmente no
prprio dia
0 normalmente no se lembrou, apesar de lembr-lo verbalmente no prprio dia
No
No sei(4)
Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho?
4 fez qualquer chamada necessria, e.g., aps procurar nmeros nas pginas
amarelas ou ligando para as informaes
3 fez chamadas apenas para nmeros conhecidos, sem recorrer a uma lista
2 fez chamadas apenas para nmeros conhecidos, usando uma lista
1 atendeu o telefone e falou; no fez chamadas
0 no atendeu o telefone, mas falou quando posto em linha
10. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) fez um lanche ou uma refeio para si mesmo em casa?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho ao preparar a alimentao?
3 cozinhou ou no microondas comida, com pouca ou nenhuma ajuda
2 cozinhou ou no microondas comida, com bastante ajuda
1 misturou ou combinou alimentos para um lanche, sem cozinhar ou usar o
microondas (e.g., fez uma sanduche)
0 obteve comida por si mesmo, sem cozinhar ou usar o microondas
11. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) saiu ou viajou fora de casa?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho?
3 viajou sozinho, afastou-se pelo menos 1 Km de casa
2 viajou sozinho, mas no se afastou mais de 1Km de casa
1 viajou apenas com superviso, independentemente da distncia
0 viajou apenas com ajuda fsica, independentemente da distncia
12. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) conversou acerca de acontecimentos actuais?
(acontecimentos ou incidentes que ocorreram no ltimo ms)
Sim
No
No sei(4)
Se sim, realizar as questes 12a), 12b), 12c) e 12d).
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13. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) leu uma revista, jornal ou livro por mais de 5 minutos
seguidos?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, fazer as questes 13a), 13b) e 13c):
No
No sei(3)
Se sim, fazer as questes 14a), 14b) e 14c):
14a) O/a (S) escolheu ou pediu para ver programas diferentes ou o seu programa
favorito?
0 No
1 Sim
14b) O/a (S) falou acerca do contedo do programa que estava a ver?
1 Sim
0 No
14c) O/a (S) falou acerca do contedo de um programa no espao de 1 dia aps
t-lo visto?
1 Sim
0 No
15. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) foi s compras a uma loja?
Sim
No
No sei(2)
Se sim, fazer as questes 15a) e 15b):
16. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) foi alguma vez deixado sozinho?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, fazer as questes 16a), 16b) e 16c):
16a) O/a (S) ficou sozinho fora de casa, por 15 minutos ou mais, durante o dia?
1 Sim
0 No
16b) O/a (S) ficou sozinho em casa, por uma hora ou mais, durante o dia?
1 Sim
0 No
16c) O/a (S) ficou sozinho em casa, por menos de uma hora, durante o dia?
1 Sim
0 No
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Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
17. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) usou um aparelho elctrico para fazer tarefas domsticas?
(no inclui a televiso).
Sim
No
No sei(4)
Se sim, perguntar todas as hipteses seguintes e verificar as que se aplicam: (marcar as
que se aplicam)
sem
sem
com
com
18. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) praticou um passatempo, ocupao de tempos livres ou
jogo?
Sim
No
No sei(3)
Se sim, perguntar todas as hipteses seguintes e verificar todas as que se apliquem:
jogos de cartas ou de tabuleiro (inclui sueca, damas, e xadrez)
bingo
palavras cruzadas
arte
instrumento musical
fazer malha
costura
ler
jardinagem
domin
jogo da malha
workshop
pesca
outros: __________________________
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Sim
Sim
21. Durante as ltimas 4 semanas o/a (S) realizou at ao final actividades complexas ou
demoradas?
Sim
No
No sei
Se sim, qual a melhor descrio da sua necessidade de ser lembrado?
3 raramente ou nunca necessitou de ser lembrado ou avisado
2 por vezes necessitou de ser lembrado ou de avisos (vrias vezes por semana)
1 necessitou regularmente de ser lembrado ou de avisos (diariamente)
22. Durante as ltimas 4 semanas, at que ponto o/a (S) iniciou actividades dirias complexas
ou projectos (e.g., ocupaes de tempos livres, viagens)? (verificar um)
Sim
No
No sei
3 raramente ou nunca necessitou de ser lembrado ou avisado
2 por vezes necessitou de ser lembrado ou de avisos (vrias vezes por semana)
1 necessitou regularmente de ser lembrado ou de avisos (diariamente)
23. Durante as ltimas 4 semanas, quanto tempo levou normalmente o/a (S) para completar
actividades ou tarefas complexas ou demoradas? (verificar um)
No sei
3 velocidade ou durao normais, comparadas ao seu desempenho durante os
ltimos anos
2 de forma mais lenta do que h cerca de 1 ou 2 anos
1 ocasionalmente no conseguiu completar tarefas complexas ou fez erros
A pontuao total desta escala AVD corresponde soma dos pontos obtidos nas questes 1 a 18,
podendo variar entre 0 e 53 pontos.
Pontuao Total (1 a 24): ______
Existiram respostas no sei nas questes 1 a 18? Total de pontos No sei : ______
Pontuao Total (1 a 18): ______
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IADL Lawton
A. Capacidade para usar o telefone
-
1
1
1
0
B. Compras
-
1
0
0
0
C. Cozinhar
- Planeia, prepara e serve adequadamente as refeies, de modo independente
- Prepara as refeies adequadamente, se lhe forem dados os ingredientes
- Aquece as refeies j preparadas ou prepara refeies mas no mantm uma dieta
adequada
- Necessita que lhe preparem e sirvam as refeies
1
0
0
0
D. Lida da Casa
- Cuida da casa sozinho ou com assistncia ocasional (ex.: ajuda para trabalhos
domsticos mais pesados)
- Faz trabalhos leves, como lavar a loia e fazer as camas
- Faz tarefas dirias leves mas no pode manter um nvel aceitvel de limpeza
- Necessita de ajuda em todas as tarefas domsticas
- No participa em qualquer actividade domstica
1
1
1
1
0
E. Tratamento da Roupa
- Cuida completamente da lavagem da roupa
- Lava pequenas peas (meias, cuecas, etc)
- Toda a lavagem da roupa feita por outros
1
1
0
F. Deslocaes
-
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
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Agradecimentos
Resta-me apenas, depois do caminho percorrido at pgina que agora escrevo, e porque aqui
no cheguei sozinha, agradecer a tantos quantos me acompanharam, de uma forma ou de outra, no
percurso que esta pgina encerra.
Antes de mais, quero agradecer a oportunidade de iniciar o caminho, de ingressar no Mestrado
em Neurocincias e aprofundar conhecimentos e interesses nesta rea. Esta oportunidade devo-a,
antes de mais, ao Prof. Doutor Alexandre Ribeiro e ao Prof. Doutor Castro Caldas, que me
receberam na entrevista inicial e me abriram as portas desta casa.
Ao Prof. Doutor Alexandre de Mendona e Prof. Doutora Manuela Guerreiro quero dizer um
MUITO OBRIGADO
pelo apoio e entusiasmo; pelo rigor, pelas crticas e pelas sugestes; pelas
Helena Pedrosa
30, Novembro, 2007
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