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Nascimento A*, Lobo C**, Esteves J**
* Interna Complementar de Anestesiologia do Hospital Egas Moniz - Lisboa
** Assistente Graduado de Imuno-Hemoterapia do Hospital Egas Moniz - Lisboa
Resumo
O manuseamento frequente dos frmacos que interferem na hemostase e a realizao de procedimentos invasivos,
anestsico-cirrgicos, em doentes que esto sob esta teraputica, exige precaues e a ponderao individualizada da
deciso de suspender/manter estes frmacos versus tcnica anestsica, j que as complicaes, quando ocorrem, so em
geral graves. O objectivo deste artigo, o esclarecimento das particularidades destes frmacos, cujo conhecimento
fundamental, entre outros aspectos, na deciso do anestesista quanto a este assunto.
Introduo
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1) ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS
So utilizados na profilaxia e tratamento da patologia
trombtica arterial, nomeadamente doena coronria,
cerebrovascular e arterial perifrica. Podem produzir
um aumento do tempo de hemorragia, que poder
ou no correlacionar-se com um aumento de perdas
hemticas, associadas a tcnicas anestsicas e/ou
cirrgicas. O tempo de hemorragia uma prova
discutvel, pouco especifica e nem sempre predictiva
da funo plaquetria in vivo.
Podemos classificar os antiagregantes
Revista SPA vol. 16 n 3 Junho 2007
ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS I
Inibidores da sntese de tromboxano
Inibidores da ciclooxigenase (COX) plaquetria
Frmacos que aumentam AMPcclico
Favorecem os mecanismos antiagregantes endgenos
aumentando a concentrao de AMPc intraplaquetrio
- Activadores da adenilciclase
- Inibidores da fosfodiesterase
Frmacos que actuam sobre receptores
plaquetrios (ADP/GP IIb/IIIa)
Antagonizam a aco dos indutores plasmticos da
agregao, bloqueando a activao dos receptores
plaquetrios.
Quadro 1 - Classificao dos antiagregantes de acordo com o mecanismo
de aco.
ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS II
A - Inibidores da sntese de tromboxano
Inibidores da ciclooxigenase Plaq.
c. Acetilsalicilico (AAS)
AINEs
Sulfipirazona
Triflusal
Ditazo
Inibidores do tromboxano-sntetase
Ridogrel
Picotamida
B - Frmacos que aumentam AMPcclico
Activadores da adenilciclase
Prostaciclinas
Inibidores da fosfodiesterase
Dipiridamol
Metilxantinas
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ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
Frmacos que aumentam AMPcclico
(AMPc)
Nveis de AMPc intraplaquetrio so
regulados
- Adenil-ciclase (ATP - AMPc)
- Fosfodiesterases (AMPc - AMP)
O aumento do AMPcclico
intracitoplasmtico acompanha-se de
diminuio do Ca, que transportado para
o interior dos grnulos densos
Inibio da funo plaquetria
Quadro 4 - Mecanismo de aco dos frmacos que aumentam o AMP
ciclico.
Frmaco
Aspirina
Tromalyt
Actipiril
Cartia
Toldex
Derivados do cido
Acetilsalicilico
Oxicans
Indolactico
Pirrolacticos
Arilpropinicos
Tempo
de Segurana
2-4 dias
(++++)
Importante
+++
Importante
S/ dados
+++
++
Movalis
Parocin
Fraco
Importante
+++
Sulindac
Indocid
Dolovin
Elmetacin
Reumacid
Artribid
Fraco
Acemetacina
Proglumetacina
Rantudil
Protaxil
S/ dados
S/ dados
+++
+++
Cetorolac
Toradol
Acular
Elipa
Importante
++
Piroxican
Meloxican
Indolactico
Efeito
antiagregante
Importante
Tenoxican
Lornoxican
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Nome
comercial
Indometacina
Ibuprofeno
Naproxeno
Feldene
Flexar
Reumoxican
Tilcotil
Acabel
Brufen
Trifene
Norofene
Dolocyl
Nurofene
Naprosym
Reuxen
Balmox
Elitar
Profenid
Fastum
Moderado
Moderado
++
Fraco
+/-
Moderado
Importante
+++
Importante
+/-
S/ dados
+/-
Voltaren
Cataflan
Diclofetal
Flameril
Fenil-V
Airtal
Biofenac
Moderado
S/ dados
c. Niflumico
Nifluril
S/ dados
+/-
c. Mefenmico
Ponstan
Moderado
+/-
Paraaminofenois
Paracetamol
Ben-u-ron
Panasorbe
Dafalgan
Panadol
Fraco
+/-
Pirazolonas
Propifenazona
Avamigran
Optalidon
Saridon
Nolotil
S/ dados
+/-
Fraco
+/-
Nabumetona
Cetoprofeno
Fenbufeno
Arilpropinicos
Flurbiprufeno
Dexcetoprofeno
Fenilacticos
Diclofenac
Aceclofenac
Antranlicos
Metamizol (Dipirona)
Basifeno
Dolfen
Transact
Froben
Ketesse
Derivados do c.
Nicotinico
Clonixina
Clonix
Algimate
S/ dados
+/-
Outros
Nimesulide
Aulin
Nimed
Donolid
Jabasulide
Moderado
Inibidores selectivos
COX2
Celecoxib
Celebrex
Solexa
Nulo
Frmaco
Nome
comercial
Efeito
antiagregante
Ticlopidina
Tiklyd
Plaquetal
Ticlodix
Aplaket
Importante
Clopidogrel
Plavix
Importante (++)
Semivida
Reverso
Plaquetas
8h
Plaquetas
Nome
comercial
Incio de
aco
Pico de
aco
Warfarina
Varfine
24 h
2 - 7 dias
3 - 7 dias
Varivel
+/- 48 h
2 - 5 dias
Acenocumarol
Sintrom
24 h
3 - 4 dias
3 - 7 dias
20 - 60 h
2 - 5 dias
Frmaco
Anticoagulantes
orais
Tempo de
Segurana
Semivida
Recuperao
da funo
Reverso
do efeito
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Vit. K
PFC
Complexo
Protrombinico
F VIIa
Vit. K
PFC
Complexo
Protrombinico
F VIIa
2) ANTICOAGULANTES
2.1) Anticoagulantes orais (ACO)
Esto indicados na profilaxia e tratamento de doenas
tromboemblicas venosas e pulmonares, profilaxia do
embolismo na fibrilhao auricular, prteses valvulares
cardacas, preveno primria nos sndromas coronrios
agudos. Os ACO (varfarina, acenocumarol), exercem
o seu efeito atravs da inibio da sntese da forma
activa de proteinas vitamina K dependentes; quatro
procoagulantes ( factor IIa-trombina; factor VIIa; factor
IXa e factor Xa ) e duas anticoagulantes (proteina C
e S).
A farmacocintica varivel de pessoa para pessoa.
A dose necessria imprevisvel. O efeito influenciado
pela alimentao e por numerosos frmacos, sendo a
janela entre dose subteraputica e sobredosagem muito
estreita. A reverso do efeito aps descontinuao,
est dependente da geraco de novas formas funcionais
destes factores.
A monitorizao da teraputica deve ser efectuada
com recurso ao INR. Nos doentes com patologia
heptica, a sntese de factores de coagulao e o
metabolismo da varfarina podem estar alterados.
(quadro 6)
2.2) Heparinas
Usadas na profilaxia e tratamento da trombose
venosa profunda, embolia pulmonar, sndromas
coronrios agudos, ocluses arteriais perifricas,
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Heparina
No Fraccionada
(HNF)
Heparina
baixo peso
molecular
2.3a ) Fondaparinaux
um pentassacrido sinttico, com uma actividade
selectiva anti-Xa, potente. Liga-se especificamente e
com alta afinidade antitrombina, sem afectar a aco
da trombina (factor IIa), nem a agregao plaquetria.
A farmacocintica linear e previsvel. O inicio de
aco rpido aps administrao subcutnea e a
semivida de 17 horas em adultos jovens, 21 horas
em idosos e mais prolongada na insuficincia renal,
pela sua excreo, essencialmente, por via renal.
Pode utilizar-se na profilaxia do tromboembolismo
venoso em cirurgia ortopdica do membro inferior e
como alternativa na Trombocitopnia Induzida pela
Heparina (HIT).(quadro 7)
Incio de
aco
Pico de
aco
HNF (EV)
Hospitalar
Imediata
minutos
2 - 4 horas
(varivel)
1-2h
(dose-dependente)
Sulfato de
Protamina
HNF
Calciparina
(subcutnea)
Hospitalar
20 - 60 min
1 - 2 horas
8 - 12 horas
4-6h?
Sulfato de
Protamina
Enoxaparina
Lovenox
2 - 3 horas
2 - 4 horas
12 - 24 horas
(dose-dependente)
2 - 2,5 h
Sulfato de
Protamina
Dalteparina
Fragmin
2 - 3 horas
2,8 - 4 horas
12 - 24 horas
(dose-dependente)
2 - 2,5 h
Sulfato de
Protamina
Nadroparina
Fraxiparina
Fraxodi
2 - 3 horas
12 - 24 horas
(dose-dependente)
2 - 2,5 h
Sulfato de
Protamina
Tinzaparina
Innohep
4 - 6 horas
12 - 24 horas
(dose-dependente)
1,5 h
Sulfato de
Protamina
Arixtra
30 min
Refludin
Rpida
(imediata)
Lepirudina
(Desirudina)
2 horas
3 - 4 dias
Recuperao
funcional
Antagonistas/
reverso do efeito
anticoagulante
Nome
comercial
Frmaco
Fondaparinux
Inibidores
directos da
trombina
Semivida
48 - 72 horas
15 - 18 h
Plasma?
C. Protombinico?
FVIIa...
25 - 80 min
1,5 h
Hemofiltrao,
FVIIa
Frmaco
Nome
comercial
Tempo de segurana
minima
Semivida
SK
Estreptoquinase
Hospitalar
24 horas
15 - 25 min
UK
Uroquinase
Hospitalar
24 horas
7 - 18 min
APSACrtPA
Anistreptilase
Hospitalar
24 - 36 horas
90 - 105 min
rtPA
Alteplase
Actilyse
Hospitalar
24 horas
35 - 40 min
TNK-Tpa
Tenecteplase
Metalyse
Hospitalar
24 - 36 horas
129 min
R-pa
Reteplase
Rapilysin
Hospitalar
24 - 36 horas
90 min
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2.3b) Danaparoide
A sua actividade anti-Xa, relaciona-se linearmente
com a dose. Atinge o efeito mximo em 2 a 5 horas.
A eliminao renal e a semivida esto prolongadas
na insuficincia renal.
2.4) Inibidores directos da trombina
A lepirudina um derivado recombinante da hirudina.
Liga-se irreversivelmente trombina e inactiva, quer
a trombina circulante, quer a a do cogulo. Tem um
incio de aco rpido aps administrao endovenosa,
com uma vida mdia de aproximadamente 1 hora e
eliminao renal, pelo que deve ser evitada nos doentes
com insuficincia renal (nos quais a vida mdia se pode
prolongar at 2 dias). Podem tambm desenvolver-se
anticorpos anti-hirudina, que prolongam a vida mdia
do frmaco, devido ao clearence reduzido da molcula
activa. A monitorizao do efeito anticoagulante
feita com o aPTT. (quadro 7)
3) FIBRINOLTICOS
Os fibrinolticos so activadores do plasminogneo,
usados na teraputica da trombose, para a dissoluo
rpida da rede de fibrina.
Pela ausncia de estudos baseados na evidncia, em
doentes recentemente tratados com agentes
fibrinolticos e anestesia do neuroeixo, no
recomendado este procedimento anestsico at
normalizao dos nveis de fibrinogneo. (quadro 8)
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