TERMO DE RESPONSABILIDADE

FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

1 - NOME DO FUNCIONRIO:

2 MATRCULA:

3 OBRA / SETOR:

3 FUNO:

4 DATA DE ADMISSO:

5 DATA DE DEMISSO:

Eu declaro ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteo Individual - EPIS. abaixo especificado(s), nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redao dada
pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a proteo da sade e da integridade fsica, bem como, a neutralizao de agentes insalubres conforme o art. 191,
inciso II, da norma jurdica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME a utiliz-los sempre para os fins a que se
destinam, estando ciente que o no uso incorrer contra a minha pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua
guarda, conservao, uso correto, e a devoluo ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento, indenizando a empresa no caso de perda,
extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, pargrafo 1 , da CLT), e, a comunicao ao superior hierrquico ou Tcnico em Segurana do Trabalho caso
ocorra qualquer alterao que o torne imprprio para o uso.
DATA ENTREGA QTD

DESCRIO

A = ADMISSO/AQUISIO

DATA:

CA n

S = SUBSTITUIO

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

MOTIVO
S
P

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

P = PERDA

SESMT

DEVOLUO
DATA
SESMT

DATA
ENTREGA

QTD

DESCRIO

A = ADMISSO/AQUISIO

DATA:

CA n

S = SUBSTITUIO

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

MOTIVO
S
P

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

P = PERDA

SESMT

DEVOLUO
DATA
SESMT