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Ventilação Mecanica
Ventilação Mecanica
Autores
1
Bruno do Valle Pinheiro
2
Jlio Csar Abreu de Oliveira
3
Jos Roberto Jardim
Publicao: Jun-2000
1
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Mdico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de
Fora.
Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia e da Associao de Medicina Intensiva Brasileira.
Co-editor da HU-Revista.
Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.
2
Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98.
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora.
Presidente da Comisso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02.
Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de
Pneumologia.
Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia.
Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia.
Orientador no Programa de Bolsas de Iniciao Cientfica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.
3
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Research Fellow na McGill University - Montreal - Canad - 1977/79.
Coordenador do Programa de Ps-Graduao em Reabilitao da UNIFESP. Coordenador do Curso de
Especializao em Fisioterapia Respiratria da UNIFESP. Presidente e Diretor do Departamento de Relaes
Internacionais da Associao Latino-americana de Trax (ALAT). Membro do Comit de Relaes
Internacionais da American Thoracic Society. Professor Orientador dos Programas de Ps-Graduao em
Pneumologia e Reabilitao da Disciplina de Pneumologia da UNIFESP. Professor da Disciplina de Fisiologia
dos Cursos de Especializao em Fisioterapia Respiratria da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Centro
Universitrio do Tringulo (UNIT) e da Universidade da Cidade de So Paulo (UNICID). Presidente do
Departamento de Ensino e Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto
2000/02. Editor do I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e do Consenso de Exacerbao Infecciosa em DPOC da ALAT. Assessor Ad Hoc do CNPq, CAPES
e FAPESP. Membro do Conselho Editorial de vrias revistas nacionais.
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ISSN 1519-521X
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de obstruo das vias areas (ex: asma e DPOC), onde um tempo expiratrio prolongado
necessrio para se evitar hiperinsuflao pulmonar (ver pergunta sobre ventilao nas doenas
obstrutivas).
Quanto maior o fluxo, maior a presso gerada nas vias areas, sobretudo em condies de
grandes volumes correntes ou de obstruo. Muitas vezes esse dado limita a utilizao de altos
fluxos nos pacientes obstrutivos.
Durante os ciclos assistidos, fluxos inspiratrios maiores podem ser necessrios para alcanar a
demanda metablica dos pacientes (fluxos entre 60 e 80l/min em pacientes hipermetablicos).
Devemos suspeitar dessa necessidade em pacientes "brigando" com o respirador, observando se
h melhora na interao entre o paciente e o respirador aps o aumento do fluxo.
Podemos resumir os ajustes dos valores de fluxo inspiratrio do seguinte modo:
ventilao controlada: utilizar fluxos entre 40-60l/min (sempre usando fluxos maiores em
pacientes com doena obstrutiva, reduzindo-o se o pico de presso estiver alto)
ventilao assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80l/min (sempre usando fluxos
maiores em pacientes com maior demanda metablica).
8 - Como ajustar a sensibilidade no decorrer da ventilao assistido-controlada?
A sensibilidade o parmetro que permite o paciente disparar o respirador, gerando os ciclos
assistidos. Na maior parte dos respiradores ela ajustada sob a forma de presso, ou seja,
estabelece-se uma presso negativa que o paciente precisa gerar no circuito, atravs de seu
esforo inspiratrio, para deflagrar o ciclo. Uma segunda forma de sensibilidade que vem sendo
disponibilizada em alguns respiradores a por fluxo. Nesse caso estabelece-se um valor de fluxo
que, se gerado no circuito pelo esforo do paciente, deflagra o aparelho. Alguns autores acreditam
que a sensibilidade por fluxo mais facilmente deflagrada, exigindo um menor trabalho respiratrio
por parte do paciente. O significado clnico dessas diferenas ainda no foi comprovado de modo
convincente.
O valor da sensibilidade deve ser sempre ajustado em nveis baixos, ou seja, deve-se tornar fcil o
disparo do respirador pelo paciente (veja quadro abaixo).
Modo de disparo
Presso
Fluxo
Ajuste
-0,5 a -1,5 cmH2O
1 a 3 l/min
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A partir dessas presses, podem ser medidas as complacncias dinmica (Cdin) e esttica (Cst) e
a resistncia (R) do sistema respiratrio, seguindo as frmulas abaixo:
Observa-se que os esforos respiratrios realizados dentro das janelas de tempo, cuja
periodicidade depende da freqncia respiratria estabelecida, disparam ciclos assistidos. Os
demais traduzem-se em respiraes espontneas.
Atualmente no se admite utilizar SIMV isoladamente, pois o trabalho respiratrio nos ciclos
espontneos muito grande. Sempre que se usa o SIMV, os ciclos espontneos devem estar
associados a uma presso de suporte.
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13 - Qual a definio de presso positiva contnua nas vias areas (CPAP, do ingls
continuous positive airway pressure)?
a modalidade respiratria em que o paciente respira espontaneamente atravs do circuito do
ventilador, com uma presso positiva constante na inspirao e na expirao. A CPAP pode ser
oferecida em pacientes intubados (ventilao invasiva) ou atravs de mscaras (ventilao noinvasiva).
Durante a expirao, a presso positiva mantida funciona como a PEEP. Na inspirao, o paciente,
ao respirar espontaneamente, tenderia a reduzir a presso positiva no circuito. Para mant-la
constante, h um fluxo inspiratrio fornecido pelo respirador, o que facilita a respirao do
paciente.
14 - Qual a definio e como funciona a ventilao com presso de suporte (PSV, do ingls
pressure support ventilation)?
A ventilao com presso de suporte uma modalidade ventilatria parcial que auxilia os ciclos
espontneos do paciente por meio de uma presso positiva pr-determinada e constante durante a
inspirao. Essa presso positiva gerada por um fluxo inspiratrio fornecido pelo ventilador.
A figura abaixo ilustra o funcionamento da ventilao com presso de suporte
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A) Condies gerais:
resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria;
supresso da sedao e da curarizao;
nvel de conscincia adequado;
estabilidade hemodinmica (drogas vasoativas em doses mnimas ou ausentes);
ausncia de sepse ou hipertermia significativa;
ausncia de distrbios eletrolticos e metablicos (potassemia, calcemia, magnesemia,
fosfatemia, equlbrio acido-base);
ausncia de perspectiva de interveno cirrgica com anestesia geral prxima.
B) Capacidade de oxigenao:
PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma frao inspirada de oxignio menor ou igual a 0,4
(40%) e PEEP < 5cmH2O
C) Capacidade de ventilao (com o paciente em tubo T):
volume corrente > 5ml/kg
freqncia respiratria menor que 30 respiraes por minuto
presso inspiratria mxima < -25cmH2O
relao freq. respiratria / volume corrente em litros < 100 (ndice de Tobin ou ndice de
respirao rpida e superficial) atualmente o ndice mais usado para avaliar a
capacidade de ventilao, devendo ser medido aps um minuto de tubo T.
25 - Como iniciar o desmame?
O desmame deve ser sempre iniciado com o que denominado de interrupo abrupta da
ventilao mecnica. Nela os pacientes so colocados em respirao espontnea em tubo T, com
oferta de oxignio (+5l/min) durante duas horas. Os pacientes devem ser monitorizados quanto a
oximetria de pulso, freqncia respiratria e cardaca, presso arterial e nvel de conscincia.
Nesse perodo, so considerados critrios para suspenso do desmame:
freqncia respiratria > 35 rpm
ndice de Tobin > 100
SaO2 < 90%
freqncia cardaca > 140 bpm (ou aumento de 20% do basal)
presso arterial sistlica > 180 mmHg ou < 90mmHg (ou alt 20% do basal)
agitao, sudorese, alterao do nvel de conscincia
Se aps duas horas, o paciente no apresentar nenhum dos achados acima, ele pode ser
extubado. As taxas de necessidade de reintubao so de 15 a 19%. Caso o paciente apresente
algum critrio de suspenso do desmame, ele deve retornar para a ventilao mecnica nos
parmetros anteriores tentativa, sendo reavaliado quanto a nova possibilidade de interrupo da
ventilao pelo menos uma vez ao dia.
Alguns autores j comeam a sugerir que um tempo inferior a 2 horas (talvez at 30 minutos) j
seja suficiente para verificar se o paciente pode ser extubado. Esses dados ainda so discutveis e,
de forma conservadora, ainda observamos o perodo de 2 horas de tubo T.
Obs: cabe aqui ressaltar um ponto conceitual. Atualmente, h uma tendncia em passarmos a
considerar como desmame apenas o processo gradual de remoo do suporte ventilatrio. Dessa
forma, os pacientes retirados abruptamente da ventilao, como descrito acima, no teriam sido
submetidos ao processo de desmame. Somente aqueles que falharam na tentativa de interrupo
abrupta da ventilao que seriam considerados como em desmame, sob as diversas formas
citadas a seguir.
26 - Como realizar o desmame com tubo T?
O desmame com tubo T pode ser realizado de duas formas: tentativas isoladas dirias de tubo T
ou desmame com perodos progressivos de tubo T. Nas tentativas isoladas dirias de desmame
com tubo T, o processo idntico interrupo abrupta da ventilao mecnica (vide pergunta
25). Quando o paciente consegue respirar espontaneamente por 2 horas, sem apresentar os
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