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SEXO:
Masculino
Feminino
Tipo de trabalho do pai:
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IDADE : ________________________________
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Tipo de trabalho da me:
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NO FREQUENTA ESCOLA:
Masculino
Feminino
Padrasto/Madrasta
Av/Av
Pai/Me adotivo(a)
Favor preencher este questionrio de acordo com seu ponto de vista sobre o comportamento de seu filho,
mesmo que outras pessoas no concordem. Comentrios adicionais so bem-vindos e podem ser
anotados ao lado de cada item e no final do questionrio. FAVOR RESPONDER TODOS OS ITENS.
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Copyright 2001. T. Achenbach, University of Vermont, 1 S Prospect St., Burlington, VT 05401-3456 USA. www.ASEBA.org Verso
brasileira: I.A.S. Bordin, C.S. Paula, C.S. Duarte Departamento de Psiquiatria, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista
de Medicina, Rua Botucatu 740, So Paulo, SP, 04023-062, Brasil.
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I.
Igual
Mais
No sei
Mais
No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c.
II.
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Menos Igual
Mais
No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c.
_______________________
Menos
Igual
a. _______________________
b. _______________________
c.
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Mais
No sei
Menos
Igual
Mais
No sei
Pior
Igual
Melhor
No sei
Nenhum
a. _______________________
b. _______________________
c.
V.
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Nenhum
Menos que 1
b.
Pior
d.
Igual
2 ou 3
1 ou 2
4 ou mais
3 ou mais
Melhor
No tem irmos ou irms
No tem contato com os
irmos ou irms
(ou adolescentes)?
c.
VII. 1. Desempenho nas matrias escolares (responder este item a partir da primeira srie)
Se a criana (ou adolescente) no estiver freqentando a escola, favor especificar o motivo:
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Comparando com outros da mesma idade, como o desempenho de seu filho nas matrias escolares?
S deixe em branco as matrias que
seu filho no estiver cursando.
Insuficiente
(abaixo da mdia
exigida pela escola)
Pior
a. Literatura ou Portugus
b.
c.
Matemtica ou Aritmtica
d.
Cincias
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f.
_______________________
g.
_______________________
Igual
Melhor
4. Seu filho j teve problemas no desempenho escolar ou outros tipos de problemas na escola?
No
Sim Descreva-os:
Sim Quando?
Sim Descreva:
A lista abaixo contm itens que descrevem comportamentos de crianas e adolescentes. Considere
seu filho ATUALMENTE e NOS LTIMOS 6 MESES e classifique os itens da lista abaixo conforme
trs possibilidades:
Marque 0 se item FALSO ou comportamento ausente.
Marque 1 se tem MAIS OU MENOS VERDADEIRO ou comportamento s vezes presente.
Marque 2 se item BASTANTE VERDADEIRO ou comportamento freqentemente presente.
Para cada item, faa um crculo ao redor do nmero 0, 1 ou 2.
Favor responder todos os itens, mesmo aqueles que parecem no ter nenhuma relao com o
comportamento de seu filho.
0 1 2
0 1 2
Descreva:____________________________
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0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
8. No se concentra, no consegue
prestar ateno por muito
tempo
0 1 2
(obsesses)
Descreva:_____________________________
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Copyright 2001. T.M. Achenbach, University of Vermont, 1 S Prospect St., Burlington, VT 05401-3456, USA
www.ASEBA.org Verso brasileira: I.A.S. Bordin, C.S. Paula, C.S. Duarte Departamento de Psiquiatria, Universidade
Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina, Rua Botucatu 740, So Paulo, SP, 04023-062, Brasil.
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Descreva:_____________________________
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0 1 2 44. Ri unhas
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0 1 2 47. Tem pesadelos
Descreva:_____________________________
0 1 2 48. As outras crianas (ou
adolescentes) no gostam dele
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0 1 2 e. Problemas de pele
0 1 2 f. Dores de estmago ou de barriga
0 1 2 g. Vmitos
0 1 2 h. Outras queixas
Descreva:_____________________________
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Descreva:_____________________________
_____________________________________
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Descreva:_____________________________
_____________________________________
0 1 2 61. No vai bem na escola
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Descreva:_____________________________
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Descreva:_____________________________
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0 1 2 83. Junta coisas das quais no precisa
e que no servem para nada.
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0 1 2 67. Foge de casa
Descreva:_____________________________
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Descreva:_____________________________
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_____________________________________
Descreva:_____________________________
_____________________________________
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Descreva:_____________________________
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0 1 2 89. desconfiado
0 1 2 90. Xinga ou fala palavres
Descreva:_____________________________
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Descreva:_____________________________
_____________________________________
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Descreva:_____________________________
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113. Favor anotar abaixo outros problemas de seu filho que no foram abordados nos itens acima:
0 1 2 _________________________________
0 1 2 _________________________________
0 1 2 _________________________________