Anemia Falciforme

Bruna Ortiz Guerra

7° período
 Introdução
• 1º relato de caso: 1910 – EUA

• Síndrome: dor óssea, palpitações,

dispnéia, icterícia;

• Hemoglobinopatia estrutural;

• Sickle Cell Anemia;

 Epidemiologia
• Doença hematológica mais comum na humanidade;

• África Equatorial (África Negra)

• Região do cinturão da Malária – fator protetor;

• Benin, Nigéria, República Centro Africana – 45% da população possuem gene BS

• Migração extensa de negros africanos;

• Sobrevida atualmente: média em torno de 42 anos;

• Prevalência da doença no Brasil: 0,04% da população geral;

• No Brasil, cerca de 20% de pacientes com AF apresentam α-talassemia

concomitante;
 Patogênese
1. Genética

• Hb – 1 par de cadeias de globina tipo α e outro par de cadeias tipo

não α, cada uma ligada a um radical heme (tetrâmero);

• Cadeia alfa – Cromossomo 16

• Cadeias não-alfa – Cromossomo 11 ***

• Mutação pontual no sexto códon do éxon 1 no DNA do

cromossomo 11 (GAT -> GTT);

• Alteração na transcrição gênica: Ácido glutâmico -> valina na

posição 6 da sequência de 146 aminoácidos cadeia β da Hb;
 Patogênese
• Alteração na estrutura molecular da
hemoglobina;

• Hemoglobina S (HbS) – HbA mutante;

• Anemia Falciforme (Doença SS) - homozigose

• Traço Falcêmico (Doença AS) - heterozigose

 Patogênese
• Eletroforese de Hb

 Indivíduo normal:

HbA (α2β2) – 97%

HbA2 (α2δ2) – 2%
HbF (α2γ2) – 1%

 Anemia Falciforme:

HbA (α2β2) – 0%
HbS (α2 βs2) – 93%
HbA2 (α2δ2) – 2%
HbF (α2γ2) – 5%

 Traço Falcêmico:

HbA (α2β2) – 57%

HbS (α2 βs2) - 40%
HbA2 (α2δ2) – 2%
HbF (α2γ2) – 1%
 Patogênese
2. Polimerização da HbS

• Alteração na cadeia aumenta força de atração entre as moléculas de

hemoglobina;

• Estado dessaturado (sem O2): estrutura insolúvel de fibras alinhadas -

polímeros de hemoglobina;

• Gelificação do citoplasma: afoiçamento do eritrócito (drepanócitos);

• Ressaturação da Hb: maioria das hemácias volta ao estado normal;

• Em condições normais: afoiçamento ocorre principalmente no leito venoso;

• Fluxo sanguíneo lentificado: afoiçamento ocrre na micro-circulação;

 Patogênese
• Aumento da densidade da hemácia: redução da elasticidade e da
deformabilidade;

• Aumento da viscosidade sanguínea;

• Fatores determinantes para polimerização:

- Desoxigenação
- pH : acidose estimula; Efeito Bohr
- Presença de outras hemoglobinas

• População heterogênia de hemácias;

• HbF: atua inibindo a polimerização da HbS;

 Patogênese
3. Fênomeno Vaso-Oclusivo

• Aumento da adesividade eritrocitária ao endotélio vascular, aos

monócitos e macrófagos e às próprias hemácias;

• Endotélio também encontra-se alterado;

• Fluxo sanguíneo lentificado –> afoiçamento na micro-vasculatura ->

oclusão do vaso;

• Fatores relacionados à maior adesividade:

- Desidratação celular;
- Estresse oxidativo da MP;
- Fatores inflamatórios e hemostáticos;
 Patogênese
4. Hemólise

• Doença hemolítica crônica;

• Principalmente hemólise extravascular – SRE

• Meia-vida da hemácia – 20 dias

• Mecanismos que geram fagocitose precoce das hemácias:

- Perda da elasticidade
- Opsonização por Auto-anticorpos IgG
 Manifestações Clínicas

• Decorrem principalmente dos fenômenos

vaso-oclusivos;

• Episódios isquêmicos agudos X Isquêmia

crônica e múltiplos pequenos infartos;
 Manifestações Clínicas
1. Crises Vaso-Oclusivas

• Fatores Desencadeantes:

- Infecção;
- Estresse Cirúrgico
- Desidratação
- Menstruação
- Frio
- Gestação
- Estresse emocional
- Consumo de álcool
 Manifestações Clínicas
• Síndrome mão-pé – Dactilite Falciforme

 5-6 meses de idade;

 Dor forte intensidade, edema de dígitos,
febre, leucocitose;
 Ínicio abrupto; duração 1-2 semanas;
 Podem ser recorrentes até 3 anos de
idade;
Manifestações Clínicas
 Manifestações Clínicas
• Crises Àlgicas:
 Crise Óssea

 Mais comum e clássica;

 Ossos longos de extremidades, coluna vertebral, arcos costais;

 Edema peri-articular – simulando FR ou Artrite séptica;

 Raio X normal no momento da dor;

 Manifestações Clínicas
 Crise Abdominal

 Dor abdominal difusa de ínicio súbito associada

a distensão e sinais de irritação peritoneal;

 Comum confusão com abdome agudo cirúrgico –

pp diferenças: presença de peristalse;

 Crise Hepática – hepatite isquêmica aguda;

 Manifestações Clínicas
 Síndrome Torácica Aguda

 Complicação grave;

 Febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose

e infiltrado pulmonar;

 Infecção pulmonar – crianças;

 Infarto pulmonar – adulto;

 Manifestações Clínicas
 Priapismo

 Ereção prolongada e dolorosa;

 Afoiçamento das hemácias obstruindo o corpo

cavernoso;

 Episódios recorrentes e auto-limitados (3h);

 Pré-puberal (5-13 anos);

 Pós-puberal (21-29 anos);

 Manifestações Clínicas
• Acidente Vascular Encefálico (AVE):

 Ocorre em 5-15% dos pacientes;

 Evento principal: oclusão trombo-embólica;

 AVE isquêmico + comum em crianças entre 2-15 anos

-> súbito déficit neurológico focal, síncope, perda da
consciência;

 AVE hemorrágico -> + comum em adultos, + grave;

 Manifestações Clínicas
• Disfunção Esplênica
 Hipoesplenismo – Corpúsculos de Howell- Jolly,
Corpúsculos de Heiz, hemácias em alvo
 Auto-esplenectomia -> baço fibrótico e atrofiado
 Predisposição à infecções – pp morgs encapsulados
(Pneumococo)
 < 2 anos com hipoesplenismo – extremamente
suscetíveis à sepse pneumocóccica, letalidade de 20-
50% (principal causa de óbito em menores de 5 anos)
 Bacteremia é regra
 Alta incidência de osteomielite
 Manifestações Clínicas
• Crises Anêmicas
 Exacerbação aguda da anemia;

 Doença Falciforme- anemia hemolítica crônica

moderadamente severa com Hb – 6,0-10,0g/dL e Hct
18-30%;

 Reticulócitos entre 4-24%;

 Leve icterícia;
 Manifestações Clínicas
• Crise Aplásica

• Crise do Sequestro Esplênico

• Crise Megaloblástica

• Crise Hiperhemolítica
 Manifestações Clínicas
• Disfunção Orgânica Crônica:

 Crescimento e Desenvolvimento

 Atraso na criança > nos primeiros anos de

vida;
 Peso > altura;
 Adultos: sem déficit;
 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Osteoarticular

 Alterações ósseas degenerativas – infartos

silenciosos múltiplos;

 Vértebras em “boca de peixe”;

 Osteonecrose da cabeça do fêmur;

 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Renal

 Hematúria (Necrose de Papila);

 Isostenúria (Perda na capacidade de concentrar

urina);

 Glomerulopatia (Glomerulosclerose Segmentar e

Focal);
 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Hepato-Biliar

 Colelitíase/Coledocolitíase;

 Crise hepática vaso-oclusiva;

 Hepatite Viral;

 Hepatopatia falcêmica crônica;

 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Pulmonar

 Insuficiência respiratória : causa mais comum de

óbito na crise torácica aguda;

 Infarto Pulmonar;

 Pneumopatia restritiva e/ou obstrutiva;

 Fibrose intersticial pulmonar;

 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Cardiovascular

 Síndrome hiperdinâmica:
* Sopro sistólico funcional
* Terceira bulha
* Ruído de ejeção pulmonar

 IAM: incomuns
 Manifestações Clínicas
 Envolvimento do SNC

 Sequela de AVEI ou AVEH;

 Infartos cerebrais silenciosos: déficits globais ou

específicos da função neuro-psicológica
(atenção, concentração, memória, integração
visual) em chd e adolescentes falcêmicos sem
história prévia de AVE;
 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Ocular
- Retinopatia:
* Obstrução arteríolas retinianas
* Doença SC – perda visual é pp
complicação mórbida
* Fundoscopia: presença de neovasos
semelhantes à gôrgonia
 Manifestações Clínicas
 Envolvimento Cutâneo-Subcutâneo

- Úlceras Maleolares:

* 75% dos pacientes apresentam;

* Masculino, > 20 anos;
* Isquêmia crônica da pele e subcutâneo;
* Rasas, bordos levemente elevados, edema peri-
lesional, fundo exsudativo ou granulado;
 Manifestações Clínicas
 Gestação
- Alto risco;
- Pré-eclâmpsia, Síndrome Torácica Aguda,
fenômenos tromboembólicos, endometrite;
- Parto prematuro, baixo peso ao nascer,
natimorto, abortamento espontâneo;
- Mortalidade 20-30%;
- Crise Megaloblástica;
- ACO em mulheres falcêmicas em idade fértil;
 Diagnóstico
 Pode passar desapercebido, caso a doença seja oligo ou assimtomática e a criança
não tenha sido avaliada na presença de anemia nos primeiros anos de vida;

 Exames Laboratoriais Inespecíficos:

- Hemograma: anemia moderada; Hb: 6,0-10,0g/dL; Hct: 18-30%; índices

hematimétricos normais (anemia normocítica, normocrômica);

- VCM elevado: Crise Megaloblástica (deficiência de folato);

- Índice de reticulócitos: elevado;

- Leucocitose neutrofílica (6.000-20.000/mm 3);

- Trombocitose;

- VHS caracteristicamente BAIXO;

 Diagnóstico
 Esfregaço de sangue periférico:
Drepanócitos (hemácias afoiçadas);
- Leptócitos (hémacias em alvo);
- Corpúsculos de Howell-Jolly (fragmento nuclear) e de
Pappenheimer (depósitos de ferro) -> Hipoesplenismo
 Diagnóstico
 Bioquímica sérica:

- Aumento da bilirrubina indireta;

- Aumento LDH;
- Queda da haptoglobina;
 Diagnóstico
 Teste do Afoiçamento

- Método;
- Vantagem: baixo custo;
- Desvantagens: acurácia limitada; não
separa as variantes falcêmicas;
 Diagnóstico
 Eletroforese de Hemoglobina

- Confirmação diagnóstica da anemia falciforme

esuas variantes;
- Método: migração em placa de acetato de
celulose de acordo com peso e ponto isoelétrico;
- Grande predomínio da HbS na Anemia
Falciforme;
- Leve predomínio da HbA no “traço falcêmico”;
 Diagnóstico
 Diagnóstico laboratorial da AF ao nascimento
deve ser feito por técnicas de eletroforese
devido à alta percentagem de HbF no sangue;

 Inclusão da pesquisa de HbS dentre os exames

pré-natais das gestantes brasileiras – teste de
solubilidade;

 Direcionamento da pesquisa de AF em gestantes

com traço falciforme;
 Tratamento
 Medidas Gerais

 Prevenção de infecções: imunizações (anti-pneumocóccica, Hep B,

anti-hemófilo, anti-meningococo), quimioprofilaxia (Pen V);

 Uso de ácido fólico;

 Nas crises álgicas vaso-oclusivas: hidratação vigorosa e opiáceos;

O2 e tratar fator desencadeante (infecções);

 Febre Alta -> pp em crianças entre 6 meses e 3 anos,

antibioticoterapia para pneumococo;
 Tratamento
 Indicações de hemotransfusão na Anemia Falciforme:

 Hemotransfusão aguda: Crise Anêmica; Crise Álgica refratária;

Hematúria prolongada; Pré-operatório;

 Exsanguíneo-transfusão aguda: fase aguda do AVE; Crise torácica

grave; Priapismo refratário;

 Hipertransfusão crônica: História de AVE; retinopatia grave; úlcera

maleolar refratária; doença renal progressiva; alteração no doppler
transcraniano;

 Problemas: Hemocromatose Secundária

 Tratamento
 Hidroxiuréia

 Mielossupresor que ativa síntese de HbF;

 Reduz nº de crises álgicas;

 Melhora prognóstico em casos de disfunção

orgânica progressiva;

 Efeito Adverso: leucopenia; aumento do VCM;

 Tratamento
 Transplante de Medula Óssea

- Eficaz em crianças com complicações severas

(AVE, Síndrome Torácica Aguda recorrente, dor
intratável);

- Poucos doadores compatíveis;

- Mortalidade precoce: 10-20%;

 Variantes Falcêmicas
 Traço Falcêmico

 Heterozigotos para o gene HbS (Doença AS);

 Assintomáticos; complicações raras associadas a

grandes altitudes (hematúria, necrose de papila,
isostenúria, infarto esplênico);

 Aconselhamento genético: 25% chance da prole

ter Anemia Falciforme
 Variantes Falcêmicas
 Hemoblobinopatia SC

• Duplos heterozigotos para o gene da HbS e o gene da HbC;

• Doença de gravidade intermediária;
• Sobrevida: 60-68 anos;
• Primeiros sintomas após 10 anos;
• Esplenomegalia: achado muito frequente;
• Crises vaso-oclusivas: menos graves e menos frequentes; pp dor
óssea ou abdominal;
• Retinopatia falcêmica: pp causa de morbidade; mais grave e mais
frequente;
• Osteonecrose da cabeça do fêmur: mais grave e mais frequente;
• Anemia leve ou inexistente;
• Hemácias em alvo: é a doença mais associada a esse achado do SP;
 Variantes Falcêmicas
 Variante S/Beta-Talassemia

• Duplos heterozigotos para o gene da HbS e o

gene da Talassemia beta;

• Como suspeitar?

 Paciente com quadro de AF e anemia microcítica

hipocrômica não-ferropriva
ENFIM..