UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE-UFCG

UNIDADE ACADÊMICA DE CIÊNCIAS DA VIDA

CENTRO DE FORMAÇÃO DE PROFESSORES
CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA
DISCIPLINA: CIRURGIA AMBULATORIAL
PROFESSOR: VLADEMIR ANTONIO COUSSEAU
ALUNA: LARISSA ANDRADE SANTIAGO DE OLIVEIRA

RESPOSTA METABÓLICA AO
TRAUMA

Cajazeiras, janeiro de 2011.

 INTRODUÇÃO
Com a corporificação da Medicina, principalmente da cirurgia, foram se
acumulando conhecimentos na tentativa de identificar as condições
terapêuticas que possibilitam a recuperação de traumas significativos. A
introdução dos conceitos de meio interno e, posteriormente, de homeostasia
foram essenciais para explicar a tendência do organismo a manter-se constante
e equilibrado em relação a si mesmo e ao meio externo.
Os componentes biológicos da agressão, do ponto de vista didático,
podem ser agrupados em três categorias: componentes primários, secundários
e associados.

COMPONENTES PRIMÁRIOS
Os componentes primários são aqueles que dependem exclusivamente da
ação de forças físicas sobre o organismo e podem ser do tipo lesão de tecido e
lesão de órgãos específicos.
Quando um tecido é lesado por um estímulo externo de pequena
intensidade, muitas vezes o único efeito é a identificação da situação; por outro
lado, quando o estímulo for de magnitude significativa, surge a destruição de
células ou mesmo de tecidos, que podem ser até lesões irrecuperáveis e
mesmo fatais.
Uma lesão celular implica em alterações protoplasmáticas e alterações na
permeabilidade celular, enquanto uma lesão vascular pode determinar o
surgimento de hematomas e hemorragia, em uma maior intensidade, e
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular em menor grau. A ação
conjunta desses dois tipos de lesão resultam, junto com outros mecanismos,
na formação do edema traumático.
Os componentes do edema traumático realizam trocas muito lentas com o
restante do líquido extracelular, contudo o restante do espaço celular é
denominado “funcionalmente ativo”. Nos organismo que sofrem trauma de
suficiente intensidade ocorre redução do componente extracelular
funcionalmente ativo, com repercussões hemodinâmicas e alterações
endócrinas.
Ainda devem-se considerar lesões traumáticas nos tecidos de
revestimentos, que constituem uma barreira de proteção, deve-se considerar a
formação verdadeiras portas de entrada para microrganismo, e, portanto,
causando processos infecciosos.

COMPONENTES SECUNDÁRIOS
Componentes secundários são os decorrentes da atuação dos primários
ou de outros componentes secundários. Esses componentes são quatro:
alterações endócrinas, alterações hemodinâmicas, infecções e falências de
múltiplos órgãos e sistemas (IMOS).

1) Alterações endócrinas
A resposta endócrina normal é uma necessidade fundamental para a
recuperação do paciente vítima de trauma. A ação do sistema nervoso central,
interação de hormônios, estímulo da zona comprometida, psiquismo,
medicação, infecção, alterações nutricionais, entre outras condições,
influenciam a resposta neuroendócrina frente ao traumatismo físico.
Analisaremos a importância dos distintos hormônios na resposta
neuroendócrina pós-traumática.
 Hormônio Antidiurético: pode estar elevado antes do ato cirúrgico,
em decorrência da restrição hídrica ou uso de medicamentos, e
pode pendurar até 4° e 5° dia pós-operatório.
 Aldosterona: nas cirurgias de médio e grande porte, ocorre
aumento dos níveis de renina, angiostensina II e aldosterona. A
redução do volume extracelular funcionalmente ativo é a principal
responsável pelo aumento da produção de aldosterona. Assim,
agindo nos rins, a aldosterona induz a formação de uma urina com
elevadas concentrações de teor de hidrogênio com quantidade
elevadas de potássio e uma queda da excreção de sódio e
bicarbonato.
 Cortisol: no período pós-operatório dá-se elevação do cortisol por 4
a 12 horas. Em situações especiais, em que as lesões teciduais
permanecem ocorrendo por longo período, como ocorrendo nas
queimaduras e infecções, a produção de cortisol é bastante
prolongada.
 Catecolaminas: a secreção de adrenalina e noradrenalina aumenta
rapidamente no período pós-agressivo, permanecendo elevada por
12 a 48 horas nas cirurgias de grande porte. As catecolaminas
atuam no metabolismo, além de poderem ter sua secreção
aumentada devido aos fatores psíquicos, como ansiedade, medo,
raiva e excitação.
 Insulina: no período pós-operatório, em virtude da ação as
catecolaminas, sua secreção fica limitada. A insulina circulante é
menor que as necessidades em relação à glicose sanguínea, além de
ter sua vida média diminuída. Isso determina a elevação da glicemia
semelhante ao diabetes.
  Glucagon: apesar da vigência da hiperglicemia, ocorre a elevação
dos níveis de glucagon no plasma sanguíneo. A elevação ocorre em
correlação com a intensidade do trauma.
 Acrescenta-se a participação do hormônio adrenocoticotrófico
(ACTH), hormônio do crescimento (GH) e hormônio tireoidiano na
resposta neuroendócrina ao período pós-agressivo.

2) Alterações hemodinâmicas
Ocorrem alterações hemodinâmicas importantes no período pós-
operatório, que podem ser explicadas, principalmente, pela perda de sangue,
ocasionado uma hipovolemia, que ocorrem na nas hemorragias e hematomas.
Na zona de trauma ocorre uma sequestração de plasma que é um dos
constituintes do edema traumático.
A destruição celular libera substâncias vasoativas, que influenciam
diretamente na função sanguínea. A ação de drogas e da cirurgia sobre o
sistema cardiovascular pode ocasionar a falência cardíaca. A vasoconstricção
periférica determina a redistribuição sanguínea para territórios prioritários
como cérebro e coração, em detrimento de outras regiões, como rins e
músculos.

3) Infecções
A lesão dos tegumentos protetores se constitui uma porta de entrada para
microrganismos patogênicos. A presença de hematomas, tecidos
desvitalizados, queda de perfusão tecidual em locais específicos, como pele, e a
diminuição das defesas imunológicas favorecem a instalação de processos
infecciosos.

4) Falência de múltiplos órgãos e sistemas

Apesar de o título ser abrangente, duas são as deficiências principais no
período pós-operatório: a dos rins e a dos pulmões.

COMPONENTES ASSOCIADOS
Os componentes associados são condições clínicas que não dependem do
trauma, mas que por situação conjuntural podem influenciar na resposta
metabólica a agressão cirúrgica. Os fatores relativos aos componentes
associados podem ser agrupados em quatro tipos distintos: alterações de o
ritmo alimentar, imobilização prolongada, perdas hidroeletrolíticas extra-renais
e doenças intercorrentes.
 Alterações do ritmo alimentar: conforme o tipo de intervenção
cirúrgica, pode ocorrer interrupção total ou parcial da alimentação
 por um período variável. Com a alimentação diminuída a energia
necessária será conseguida pela mobilização e consumo de
proteínas e gorduras. As gorduras serão oriundas das reservas
orgânicas, levando ao acúmulo de corpos cetônicos e à presença de
acidose metabólica, enquanto as proteínas serão retiradas da
estrutura fundamental do organismo. O glicogênio hepático é
consumido em 18 a 24 horas de jejum.
 Imobilização prolongada: a inatividade após processos cirúrgicos
conduz à atrofia muscular, ocorrendo catabolismo proteico. A
imobilização favorece ao acúmulo de secreções e predispões a
infecções pulmonares.
 Perdas hidroelétricas extra-renais: essas são decorrentes das perdas
de eletrólitos e água por via extra-renal. No período pós-operatório,
há uma perda significativa de volumes hídricos devido à decorrência
de vômitos, sondas nasogástricas, fístulas, drenos e mesmo diarreia.
 Doenças intercorrentes: pacientes submetidos a algum
procedimento cirúrgico pode ser portador de uma doença prévia,
como doenças cardíacas, pneumopatias, hepatopatias entre outros.
Eles devem ser considerados como pertinentes e participantes na
resposta à agressão cirúrgica.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO
A destruição tecidual consequente ao ato cirúrgico, apesar de ser
inevitável, pode e deve ser diminuída à menor expressão possível. Os princípios
técnicos devem ser observados durante toda a cirurgia e irão se traduzir em
enorme sucesso e vantagem para o paciente ao final da intervenção.
O manuseio apropriado e delicado das estruturas, procurando produzir o
menor trauma possível, a preocupação em realizar uma homeostasia perfeita e
precisa com o objetivo de reduzir a perda sanguínea , ao lado de pouco
traumatismo, certamente conduz a um melhor resultado.
Deve lembrar-se também que toda e qualquer manobra operatória deverá
ser revestida do maior rigor de assepsia, pois a solução da continuidade dos
tecidos, em especial dos tegumentos, constitui uma porta de entrada para
microrganismo e a instalação de uma infecção.

1) Alterações hidroelétricas
Modificações hidroelétricas são consequências comuns de processo
cirúrgicos, e a manutenção do espaço extracelular funcionalmente ativo é
essencial para a preservação do equilíbrio do meio interno.
 O cirurgião precisa ter em mente que no período pós-operatório o
paciente tem a tendência de reter água e sódio. Cuidados devem ser
observados na reposição com grandes volumes de reposição salina ou
glicosada. Pode-se repor o volume associando soluções coloidosmóticas a
soluções hidrossalinas.
Nas fases mais tardias, o volume da zona de trauma é reintegrado a
volemia. Esta situação precisa ser lembrada para a consequente reedução
reposição parenteral.
O potássio é um importante íon intracelular, que tem sua concentração na
corrente sanguínea aumentada após a destruição tecidual. Somente após o 3°
dia pós-operatório é que se faz necessária a reposição desse íon.
No período pós-operatória agressivo pode haver um desequilíbrio ácido-
base que é facilmente controlado com uma reposição hídrica.

2) Função respiratória
No período pós-operatório agressivo, a função respiratória pode ser
alterada. Logo, a manutenção da permeabilidade da árvore respiratória é
essencial na preservação das complicações pulmonares pós-operatórias.
Essa prevenção deve ser iniciada já no pré-operatório, com a suspensão
do tabagismo por um período de no mínimo 2 semanas antes da cirurgia. A
realização de exercícios respiratórios, drenagem postural, inalações,
medicamentos com ação expectorante e fluidificante das secreções
pulmonares mostram efeitos positivos. Essas medidas devem ser aplicadas
antes da cirurgia e amplificadas depois. Em casos de dificuldade na limpeza da
árvore respiratória, impõem-se a traqueostomia para promover a desobstrução
das vias aéreas.

3) Alterações do metabolismo orgânico

As alterações pós-operatórias do metabolismo orgânico são decorrentes
dos seguintes componentes biológicos da agressão: destruição tecidual,
alterações endócrina, imobilização prolongada e perturbação do ritmo
alimentar.
A limitação da ação da insulina, principal hormônio anabolizante,
prejudica o metabolismo glicídico, protéico e gorduroso. A maior produção de
adrenalina inibe a produção de insulina, levando ao catabolismo. A mobilização
prolongada conduz à atrofia muscular, acúmulo de secreção respiratória e
instalação de infecção.
A realimentação por via oral deve ser estabelecida o mais rápido possível,
sem, contudo, forçar a situação. A oferta de pequenas quantidades de glicose
reduz a excreção renal de nitrogênio.
 4) Infecção
No período pós-operatório é mais fácil prevenir as infecções do que trata-
las. Durante a cirurgia deve-se observar a proteção das cavidades. O uso de
antibióticos em caráter profilático deve ser criterioso, iniciando-se no período
pré-operatório, mantido na trans, e estendendo-se no máximo até 48 horas no
pós.
O cirurgião deve manter-se alerta aos sinais indicativos de infecção. A
hipertermia é o primeiro. Diante de febre aparente, sem causa aparente, deve-
se pesquisar a ocorrência de focos de atelectasia e infecção urinária.
Finalmente, cuidados deverão ser observados quanto aos curativos da
ferida cirúrgica, uma vez que podem ser transformar em porta de entrada de
microrganismo.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GOFFI F.S. Técnica Cirúrgica, Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas

da Cirurgia. Ed. Atheneu. 4ª Ed. 2007.