Hipertensao Arterial Sistemica - HAS e Diabetes Mellitus - DM MS

Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da Ateno Bsica rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial
Cadernos de Ateno Bsica
Caderno 7
Hipertenso arterial sistmica HAS e Diabetes mellitus DM PROTOCOLO
Braslia - 2001
2001, Ministrio da Sade permitida a reproduo total ou parcial desta obra desde que citada a fonte Tiragem: 40.000 mil exemplares Edio, informao e distribuio Ministrio da Sade Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da Ateno Bsica rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial Esplanada dos Ministrios, bloco G, salas 718/720 CEP 70058-900 Braslia DF Telefones: 61 315 2598 / 315 2606 / 315 2824 Faxes: 61 226 4340 / 225 6388 E-mail: psf@saude.gov.br Comit Tcnico-Cientfico Adriana Costa e Forti, Alcy Moreira dos Santos Pereira, Celso Amodeo, Fadlo Fraige Filho, Jos Nery Praxedes, Maria Acioly Mota, Maria Helena Catelli de Carvalho e Valter Luiz Lavinas Ribeiro Colaboradores Adriana Costa e Forti, Ana Cristina Castro Campos, Ana Luiza Queiroz Vilasbas, Carlos Alberto Machado, Cristina Faanha Elisabeth Nader, Gessyane Vale Paulino, Hermelinda Pedrosa, Kelva Karina Nogueira de Aquino de Carvalho, Laurenice Pereira Lima, Luclia Magalhes, Marco Antonio Mota, Miriam Regina Lira Sabbag, Romero Bezerra Barbosa, Sandra Robertta G. Ferreira, Snia Rocha, Teresa Cristina Campos D'ambrsio Bessa e Vaneide Marcon Cachoeira Reviso Gessyane Vale Paulino, Napoleo Marcos de Aquino e Vaneide Marcon Cachoeira Projeto grfico e editorao Eduardo Trindade e Carlos Neri Produzido com recursos do Projeto - Desenvolvimento da Ateno Bsica - UNESCO - 914/BRZ/29 Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arteiral Hipertenso arterial sistmica (HAS) e Diabetes mellitus (DM): protocolo / Ministrio da Sade, Departamento de Ateno Bsica. rea Tcnica de Diabetes e Hipertenso Arterial. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 96 p. il. (Cadernos de ateno Bsica, 7) ISBN: 85-334-0341-0 1. Hipertenso arterial sistmica - Plano de Reorganizao da Ateno Bsica. 2. Diabetes mellitus Profissional de Ateno Bsica Capacitao. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. II. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Coordenao de Desenvolvimento de Prticas da Ateno Bsica. III. Ttulo CDU 616.379-008.64 NLM WK 810 DB8
Sumrio
Apresentao.................................................................................................... 5 Prefcio ............................................................................................................ 7 Introduo ........................................................................................................ 9 Epidemiologia ...................................................................................................11
Importncia do problema, 11
Conceito e classificao ...................................................................................15

Hipertenso arterial sistmica HAS, 15 Diabetes mellitus DM, 16
Avaliao e estratificao da HAS ..................................................................19

Anamnese, 19 Exame fsico, 19 Avaliao laboratorial, 20 Estratificao dos portadores, 21
Avaliao e estratificao do DM....................................................................23

Caractersticas clnicas, 23 Anamnese, 23 Exame fsico, 24 Rastreamento do DM, 25 Diagnstico laboratorial, 26
Tratamentos do DM e da HAS ........................................................................33

Princpios gerais, 33
Tratamento no-medicamentoso .....................................................................35 .

Terapia nutricional e educao alimentar, 35 Interrupo do tabagismo, 41 Atividade fsica, 42 Educao, 45
Tratamento medicamentoso da HAS ...............................................................47

Princpios gerais, 47 Classes de anti-hipertensivos, 48 Urgncia e emergncia em hipertenso arterial, 51
Tratamento medicamentoso do DM ................................................................53

Opes de tratamento, 53 Algortimo do tratamento do DM tipo 2, 61 Monitoramento do DM, 63
Tratamento das dislipidemias ..........................................................................65 Complicaes ...................................................................................................67

Complicaes da HAS, 67 Complicaes do DM, 68
Atribuies e competncias da equipe de sade ..............................................77 Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia ..............81 Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares................................83
Preveno primordial, 83 Preveno primria bsica, 83 Preveno primria avanada, 84 Preveno secundria, 84
Anexos ..............................................................................................................85 Bibliografia.......................................................................................................93
HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS -PROTOCOLO
Apresentao
s doenas cardiovasculares constituem a principal causa de morbimortalidade na populao brasileira. No h uma causa nica para estas doenas, mas vrios fatores de risco que aumentam a probabilidade de sua ocorrncia. A Hipertenso arterial sistmica e o Diabetes mellitus representam dois dos principais fatores de risco, contribuindo decisivamente para o agravamento deste cenrio em nvel nacional. A hipertenso afeta de 11 a 20% da populao adulta com mais de 20 anos. Cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam hipertenso associada. O diabetes atinge a mulher grvida e todas as faixas etrias, sem qualquer distino de raa, sexo ou condies scio-econmicas. Na populao adulta, sua prevalncia de 7,6%. Estas doenas levam, com freqncia, invalidez parcial ou total do indivduo, com graves repercusses para o paciente, sua famlia e a sociedade. Quando diagnosticadas precocemente, estas doenas so bastante sensveis, oferecendo mltiplas chances de evitar complicaes; quando no, retardam a progresso das j existentes e as perdas delas resultantes. Investir na preveno e decisivo no s para garantir a qualidade de vida como tambm para evitar a hospitalizao e os conseqentes gastos, principalmente quando considera-se o alto grau de sofisticao tecnolgica da medicina moderna.
Se possvel prevenir e evitar danos sade do cidado, este o caminho a ser seguido. Desta forma, o Ministrio da Sade, em articulao com as sociedades cientficas (Cardiologia, Diabetes, Hipertenso e Nefrologia), as federaes nacionais dos portadores, as secretarias estaduais, atravs do CONASS, e as secretarias municipais de sade, atravs do CONASEMS, apresenta o Plano de Reorganizao da Ateno a Hipertenso Arterial e Diabetes mellitus. O propsito do Plano vincular os portadores desses agravos s unidades de sade, garantindolhes acompanhamento e tratamento sistemtico, mediante aes de capacitao dos profissionais e de reorganizao dos servios. Este caderno um dos instrumentos da capacitao dos profissionais da ateno bsica. Teve como base os protocolos, consensos e manuais elaborados pelas reas tcnicas do Ministrio da Sade e pelas sociedades cientificas, alm de outros documentos e trabalhos, incluindo experincias bem sucedidas nos estados e municpios. Esperamos, assim, montar uma verdadeira foratarefa com todos os atores, de forma a intervir no comportamento destas doenas na populao.
Claudio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade
CADERNOS DE ATENO BSICA
Prefcio
experincia brasileira com o modelo de ateno voltado para a Sade da Famlia tem proporcionado mudanas positivas na relao entre os profissionais de sade e a populao, bem como na estruturao dos servios e no padro de assistncia oferecida pelo sistema pblico de sade. Em face da progressiva expanso do processo de organizao dos servios de ateno bsica nos municpios, os profissionais de sade necessitam de programas e contedos que os possibilitem desempenhar suas atribuies, cada vez mais prximos das necessidades de sade da populao. O Ministrio da Sade vem ampliando sua parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade para o desenvolvimento de Sade da Famlia, atravs dos Plos de Capacitao, de modo a intensificar o processo de qualificao dos profissionais que compem as equipes. A publicao da srie Cadernos de Ateno Bsica Estratgia de Sade da Famlia representa um complemento a este trabalho desenvolvido pelos Plos de Capacitao. Seu objetivo reunir contedos e informaes tcnicas pertinentes aos protocolos e rotinas de trabalho das equipes de Sade da Famlia, sob os enfoques operacional, gerencial e conceitual. A elaborao de cada contedo conta com a
participao da respectiva rea programtica do Ministrio da Sade, caracterizando um importante esforo articulado. Este stimo nmero da srie Cadernos de Ateno Bsica aborda a preveno e o tratamento da Hipertenso arterial sistmica e do Diabetes mellitus no contexto da ateno integral ao adulto. Possui tambm a tarefa de indicar, em linhas gerais, os limites de responsabilidades dos nveis de ateno no sistema e instrumentalizar tecnicamente os profissionais integrantes da rea de ateno bsica.
Heloiza Machado de Souza Diretora do DAB/SPS/MS
Introduo
ste documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os profissionais da rede de ateno bsica, que hoje tem como estratgia o Programa Sade da Famlia PSF, numa perspectiva de reorganizar a ateno hipertenso arterial sistmica HAS e ao diabetes mellitus DM. Sem a pretenso de contemplar todos os aspectos que as envolvem, este protocolo aborda suas caractersticas mais relevantes, orientando as aes desenvolvidas pelas equipes de sade com o objetivo de otimizar recursos dentro de critrios cientficos. A abordagem conjunta neste protocolo justificase pela apresentao dos fatores comuns s duas patologias, tais como: etiopatogenia, fatores de risco, cronicidade, necessidade de controle permanente, entre outros. Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes crnicas e efetuar tratamento adequado para a HAS e o DM caracteriza-se como um verdadeiro desafio para o Sistema nico de Sade, as sociedades cientficas e as associaes de portadores, pois so situaes que necessitam de interveno imediata pela alta prevalncia na populao brasileira e pelo grau de incapacidade que provocam.
Diante do exposto, faz-se necessria a adio de esforos de todos os envolvidos com essa grave situao de sade pblica, buscando a reorganizao da ateno bsica, tendo como estratgias principais a preveno dessas doenas, suas complicaes e a promoo da sade, objetivando assim uma melhor qualidade de vida.
Epidemiologia
Importncia do problema
As doenas do corao e dos vasos (infarto agudo do miocrdio, morte sbita, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo e insuficincia renal) constituem a primeira causa de morte no Brasil (27,4%), segundo dados do MS (1998), e desde a dcada de 1960 tm sido mais comuns que as doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, diarrias agudas, broncopneumonias, etc.). Na faixa etria de 30 a 69 anos essas doenas foram responsveis por 65% do total de bitos, atingindo a populao adulta em plena fase produtiva. Haja vista o seu carter crnico e incapacitante, podendo deixar seqelas para o resto da vida, so de grande importncia. Dados do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) demonstram que 40% das aposentadorias precoces decorrem das mesmas. Na faixa etria de 30 a 60 anos, as doenas cardiovasculares foram responsveis por 14% da totalidade de internaes, sendo 17,2 % por AVE ou IAM, resultando em gastos da ordem de 25,7 % do total. Em vista do exposto, torna-se urgente implementar aes bsicas de diagnstico e controle destas condies atravs dos seus clssicos fatores de risco, nos diferentes nveis de atendimento da rede do Sistema nico de Sade - SUS, especialmente no nvel primrio de ateno. A HAS e o DM constituem os principais fatores de risco populacional para as doenas cardiovasculares, motivo pelo qual constituem agravos de sade pblica onde cerca de 60 a 80% dos casos podem ser tratados na rede bsica. Em nosso meio, a HAS tem prevalncia estimada em cerca de 20% da populao adulta
Dentre as doenas cardiovasculares, o acidente vascular enceflico (AVE) e o infarto agudo do miocrdio (IAM) so as mais prevalentes.
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(maior ou igual a 20 anos) e forte relao com 80% dos casos de AVE e 60% dos casos de doena isqumica do corao. Constituem, sem dvida, o principal fator de risco para as doenas cardiovasculares, cuja principal causa de morte, o AVE, tem como origem a hipertenso nocontrolada. Vrios estudos mostram que se reduzirmos a presso arterial diastlica mdia de uma populao em cerca de 4 mmHg, em um ano teremos uma reduo de 35 a 42% de AVE nessa comunidade. No Brasil, o AVE vem ocorrendo em idade precoce, com uma letalidade hospitalar, em 1 ms, em torno de 50%; dos que sobrevivem, 50% ficam com algum grau de comprometimento. Mundialmente, o nmero de casos novos (incidncia) varia, de acordo com dados da OMS de aproximadamente 500 a 700.000 casos/ano, com uma mortalidade entre 35 a 200 casos e cada m grupo de 100.000 habitantes. O DM vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia. Calcula -se que em 2010 possam existir cerca de 11 milhes de diabticos no pas, o que representa um aumento de mais de 100% em relao aos atuais 5 milhes de diabticos no ano 2000. No Brasil, os dados do estudo multicntrico de diabetes (1987) demonstraram uma prevalncia de 7,6% na populao de 30 a 69 anos. Estudo recente realizado em Ribeiro Preto/SP demonstrou uma prevalncia de 12% de diabetes nessa populao. Outro importante dado revelado por esse estudo multicntrico foi o alto grau de desconhecimento da doena, onde 46,5% dos diagnosticados desconheciam o fato de ser portadores de diabetes. Uma anlise do tipo de tratamento dos pacientes j conhecidos na poca do censo de diabetes (1987) revelou que cerca de 22,3% no faziam nenhum tipo de tratamento.
Estudos randomizados, tanto em DM tipo 1 (DCCT-1990) como em DM tipo 2 (UKPDS-1998), mostraram claramente a reduo das complicaes crnicas com o bom controle metablico. Com a manuteno dos nveis normais da presso arterial, a reduo das complicaes macrovasculares foi significativa.
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Justificativas para a abordagem conjunta da HAS a DM

A possibilidade de associao das duas doenas da ordem de 50%, o que requer, na grande maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo paciente. A HAS e o DM so doenas que apresentam vrios aspectos em comum: Etiopatogenia: identifica-se a presena, em ambas, de resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica aumentada e disfuno endotelial; Fatores de risco, tais como dislipidemia e sedentarismo; obesidade,
Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar; Facilmente diagnosticadas na popula o. Considerando-se todos esses fatores, prope-se o seguimento associado dessas patologias na rede de ateno bsica e justifica-se a realizao de uma abordagem conjunta.
Objetivos
Instrumentalizar e estimular os profissionais envolvidos na ateno bsica para que promovam medidas coletivas de preveno primria, enfocando os fatores de risco cardiovascular e DM. Orientar e sistematizar medidas de preveno, deteco, controle e vinculao dos hipertensos e diabticos inseridos na ateno bsica. Reconhecer as situaes que requerem atendimento nas redes secundria e/ou terciria. Reconhecer as complicaes da HAS e do DM, possibilitando a reabilitao psicolgica, fsica e social dos portadores dessas enfermidades.
Tratamento no-medicamentoso: as mudanas propostas nos hbitos de vida so semelhantes para ambas as situaes; Cronicidade: doenas incurveis, requerendo acompanhamento eficaz e permanente; Complicaes crnicas que podem ser evitadas quando precocemente identificadas e adequadamente tratadas; Geralmente assintomtica na maioria dos casos; De difcil adeso ao tratamento pela necessidade de mudana nos hbitos de vida e participao ativa do indivduo; Necessidade de controle rigoroso para evitar complicaes; Alguns medicamentos so comuns;
Clientela
Mdicos, enfermeiros, nutricionistas e outros profissionais de sade que atuam na rea da ateno bsica.
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Conceito e classificao
Hipertenso arterial sistmica - HAS Conceito
Visando oferecer maior consistncia aos clnicos na definio do conceito, foi adotada a classificao definida no III Consenso Brasileiro de HAS. Assim, o limite escolhido para definir HAS o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferies realizadas no mesmo momento. Esta nova orientao da OMS chama a ateno para o fato de que no se deve apenas valorizar os nveis de presso arterial, fazendo-se tambm necessria uma avaliao do risco cardiovascular global. A hipertenso arterial , portanto, definida como uma presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva.
Admite-se como presso arterial ideal, condio em que o indivduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg. A presso arterial de um indivduo adulto que no esteja em uso de medicao anti-hipertensiva e sem co-morbidades associadas e considerada normal quando a PAS < 130 mmHg e a PAD < 85 mmHg. Nveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e de PAD entre 85 e 89 mmHg so considerados limtrofes. Este grupo, que aparece como o mais prevalente, deve ser alvo de ateno bsica pre-
Classificao
A tabela a seguir mostra a classificao dos nveis de presso arterial no adulto acima de 18 anos.
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ventiva. importante salientar que a tabela usada para classificar o estgio de um indivduo hipertenso no estratifica o risco do mesmo. Portanto, um hipertenso classificado no estgio 1, se tambm for diabtico, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.
imunomediado; idioptico. DM tipo 2 Resulta, em geral, de graus variveis de resistncia insulina e de deficincia relativa de secreo de insulina. O DM tipo 2 hoje considerado parte da chamada sndrome plurimetablica ou de resistncia insulina e ocorre em 90% dos pacientes diabticos. Denomina-se resistncia insulina o estado no qual ocorre menor captao de glicose por tecidos perifricos (especialmente muscular e heptico), em resposta ao da insulina. As demais aes do hormnio esto mantidas ou mesmo acentuadas. Em resposta a essa resistncia tecidual h uma elevao compensatria da concentrao plasmtica de insulina com o objetivo de manter a glicemia dentro dos valores normais. A homeostase glicmica atingida s custas de hiperinsulinemia. As principais caractersticas da sndrome esto descritas no quadro a seguir e todas concorrem para a doena vascular aterosclertica.
Diabetes mellitus - DM Conceito

O DM uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdeos e protenas. As conseqncias do DM, a longo prazo, incluem disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente rins, olhos, nervos, corao e vasos sangneos.
Classificao
A classificao baseia -se na etiologia do DM, eliminando-se os termos diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) e "no-insulinodependente" (NIDDM), como indicado a seguir.
Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

DM tipo 1 Resulta primariamente da destruio das clulas beta pancreticas e tem tendncia cetoacidose. Esse tipo ocorre em cerca de 5 a 10% dos diabticos. Inclui casos decorrentes de doena autoimune e aqueles nos quais a causa da destruio das clulas beta no conhecida, dividindo-se em:
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DM gestacional a diminuio da tolerncia glicose, de magnitude varivel, diagnosticada pela primeira vez na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Abrange os casos de DM e de tolerncia glicose diminuda, detectados na gravidez. O Estudo Multicntrico Brasileiro de Diabetes Gestacional EBDG revelou que 7,6% das mulheres em gestao apresentam intolerncia glicose ou diabetes. Outros tipos especficos Incluem vrias formas de DM, decorrentes de defeitos genticos associados com outras doenas ou com o uso de frmacos diabetognicos. defeitos genticos da funo da clula beta. defeitos genticos na ao da insulina. doenas do pncreas excrino (pancreatite neoplsica, hemocromatose, fibrose cstica, etc.). aqueles induzidos por drogas ou produtos qumicos (diurticos, corticides, betabloqueadores, contraceptivos, etc.).
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Avaliao e estratificao da HAS

Anamnese
A anamnese do portador de hipertenso deve ser orientada para os seguintes pontos: Hbito de fumar, uso exagerado de lcool, ingesto excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doena renal, doena crdio e cerebro-vascular; Utilizao de anticoncepcionais, corticosterides, antiinflamatrios nohormonais, estrgenos, descongestionantes nasais, anorexgenos (frmulas para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocana, antidepressivo tricclico e inibidores da monoamino-oxidase; Sinais ou sintomas sugestivos de leso em rgos-alvo e/ou causas secundrias de hipertenso arterial; Tratamento medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reao s drogas utilizadas; Histria familiar de hipertenso arterial, doenas crdio e cerebro-vasculares, morte sbita, dislipidemia, diabetes e doena renal. Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundria de hipertenso arterial para as quais um exame clnico bem conduzido pode ser decisivo. Pacientes com relato de hipertenso arterial de difcil controle e apresentando picos tensionais graves e freqentes, acompanhados de rubor facial, cefalia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados unidade de referncia secundria, para pesquisa de feocromocitoma Pacientes nos quais a hipertenso arterial surge antes dos 30 anos ou de aparecimento sbito aps os 50 anos, sem histria familiar para hipertenso arterial, tambm devem ser encaminhados para unidade de referncia secundria, para investigao das causas, principalmente renovasculares
Exame fsico
O exame fsico do portador de HAS deve avaliar: Os pulsos carotdeos (inclusive com ausculta) e o pulso dos 4 membros;
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A presso arterial - PA em ambos os membros superiores, com o paciente deitado, sentado e em p (ocorrncia de doena arterial oclusiva e de hipotenso postural); O peso (atual, habitual e ideal) e a altura, com estabelecimento do IMC ndice de Massa Corporal; Fcies, que podem sugerir doena renal ou disfuno glandular (tireide, supra-renal, hipfise) lembrar o uso de corticosterides; O pescoo, para pesquisa de sopro em cartidas, turgor de jugulares e aumento da tireide; O precrdio, anotando-se o ictus (o que pode sugerir aumento do ventrculo esquerdo) e possvel presena de arritmias, 3 ou 4 bulhas e sopro em foco mitral e/ ou artico; O abdome, pela palpao (rins policsticos, hidronefrose, tumores) e ausculta (sopro sugestivo de doena renovascular); O estado neurolgico e do fundo-de-olho; Ao examinar uma criana ou adolescente com hipertenso arterial, deve-se sempre verificar os pulsos nos membros inferiores, que quando no presentes orientam o diagnstico para coarctao da aorta.
Avaliao laboratorial
Os objetivos da investigao laboratorial do portador de hipertenso arterial so: a) confirmar a elevao da presso arterial; b) avaliar leses em rgos-alvo (LOA); c) identificar fatores de risco para doena cardiovascular e co-morbidades; d) diagnosticar a etiologia da hipertenso. Quando possvel, conforme o III Consenso Brasileiro de HAS, a avaliao mnima do portador de HAS deve constar dos seguintes exames: Exame de urina (bioqumica e sedimento); Creatinina srica; Potssio srico; Glicemia srica; Colesterol total; Eletrocardiograma de repouso.
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Estratificao dos portadores

A deciso relativa abordagem de portadores de HAS no deve ser baseada apenas nos nveis de presso arterial, mas tambm na presena de outros fatores de risco e doenas concomitantes, tais como diabetes, leso em rgos-alvo, doena renal e cardiovascular. Deve-se tambm considerar os aspectos familiares e socioeconmicos. So definidas quatro categorias de risco cardiovascular absoluto, mostrando que mesmo os pacientes classificados nos estgios 1, 2 ou 3 podem pertencer a categorias de maior ou menor risco na dependncia de co-morbidades ou fatores de risco associados, conforme citados a seguir:
Grupo de risco mdio

Incluem portadores de HAS grau I ou II, com um ou dois fatores de risco cardiovascular. Alguns possuem baixos nveis de presso arterial e mltiplos fatores de risco, enquanto outros possuem altos nveis de presso arterial e nenhum ou poucos fatores de risco. Entre os indivduos desse grupo a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos 10 anos, situa-se entre 15 e 20%.
Grupo de risco alto

Incluem portadores de HAS grau I ou II que possuem trs ou mais fatores de risco e so tambm portadores de hipertenso grau III, sem fatores de risco. Nesses, a probabilidade de um evento cardiovascular, em 10 anos, situa-se entre 20 e 30%.
Grupo de risco baixo

Incluem homens com idade menor de 55 anos e mulheres com idade abaixo de 65 anos, com hipertenso de grau I e sem fatores de risco. Entre indivduos dessa categoria a probabilidade de um evento cardiovascular grave, nos prximos 10 anos, menor que 15%.
Grupo de risco muito alto

Incluem portadores de HAS grau III, que possuem um ou mais fatores de risco, com doena cardiovascular ou renal manifesta. A probabilidade de um evento cardiovascular, em 10 anos, estimada em mais de 30%. Para esse grupo, est indicada a instituio de imediata e efetiva conduta teraputica.
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Avaliao e estratificao do DM
Caractersticas clnicas Diabetes mellitus tipo 1
maior incidncia em crianas, adolescentes e adultos jovens. incio abrupto dos sintomas. pacientes magros. facilidade para cetose e grandes flutuaes da glicemia. pouca influncia hereditria. deteriorao clnica, se imediatamente com insulina. no tratado Idade maior que 30 anos, embora possa ocorrer em qualquer poca. A prevalncia aumenta com a idade, podendo chegar a 20% na populao com 65 anos ou mais. Atualmente, tm surgido casos de DM tipo 2 em crianas e adolescentes, principalmente em obesas e as que apresentam caractersticas de resistncia insulnica como a Acantose nigricans. Pode no apresentar os sintomas clssicos de hiperglicemia (poliria, polidipsia, polifagia e emagrecimento). Evidncias de complicaes crnicas micro e macrovasculares, ao diagnstico, pelo fato desses pacientes evolurem 4 a 7 anos antes, com hiperglicemia no-detectada. No propenso cetoacidose diabtica, exceto em situaes especiais de estresse agudo (sepsis, infarto agudo do miocrdio, etc.).
Diabetes mellitus tipo 2

Obesidade, especialmente de distribuio abdominal (obesidade "andride ou tipo ma") diagnosticada quando a razo entre a circunfrencia da cintura e do quadril (RCQ) maior que 1 m, para os homens, e maior que 0,80 m, para as mulheres. Esta condio est presente em 80% dos pacientes no momento do diagnstico. Forte componente hereditrio.
Anamnese
Questionar sobre: Sintomas (polidipsia, poliria, polifagia, emagrecimento), apresentao inicial, evoluo, estado atual, tempo de diagnstico; Exames laboratoriais anteriores;
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Padres de alimentao, estado nutricional, evoluo do peso corporal; Tratamento(s) prvio(s) e resultado(s); Prtica de atividade fsica; Intercorrncias metablicas anteriores (cetoacidose, hiper ou hipoglicemia, etc.); Infeces de ps, pele, dentria e geniturinria; lceras de extremidades, parestesias, distrbios visuais; IAM ou AVE no passado; Uso de medicaes que alteram a glicemia; Fatores de risco para aterosclerose (hipertenso, dislipidemia, tabagismo, histria familiar); Histria familiar endocrinopatias; Histrico gestacional; Passado cirrgico. de DM ou outras
Circunferncia da cintura e do quadril para clculo da RCQ Relao Cintura-Quadril, (RCQ normal: homens, at 1m; mulher, at 0,80 m). Exame da cavidade oral (gengivite, problemas odontolgicos, candidase). Avaliao dos pulsos arteriais perifricos e edema de MMII (membros inferiores). Exame dos ps: leses cutneas (infeces bacterianas ou fngicas), estado das unhas, calos e deformidades. Exame neurolgico sumrio: reflexos tendinosos profundos, sensibilidade trmica, tctil e vibratria. Medida da PA, inclusive em ortostatismo. Exame de fundo-de-olho com pupila dilatada.
Exame fsico
Peso e altura - excesso de peso tem forte relao causal com o aumento da presso arterial e da resistncia insulnica. Uma das formas de avaliao do peso atravs do clculo do ndice de massa corporal (IMC), dividindo o peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Esse indicador dever estar, na maioria das pessoas, entre 18,5 e 25,0 kg/m2. Palpao da tireide.
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Rastreamento do DM
Sinais e sintomas
Poliria / nictria. Polidipsia / boca seca. Polifagia. Emagrecimento rpido. Fraqueza / astenia / letargia. Prurido vulvar ou balanopostite. Diminuio brusca da acuidade visual. Achado de hiperglicemia ou glicosria em exames de rotina. Sinais ou sintomas relacionados s complicaes do DM: proteinria, neuropatia perifrica, retinopatia, ulceraes crnicas nos ps, doena vascular aterosclertica, impotncia sexual, paralisia oculomotora, infeces urinrias ou cutneas de repetio, etc.
Histrico prvio glicosria.
de
hiperglicemia
e/ou
Mes de recm-nascidos com mais de 4 kg. Mulheres com antecedentes de abortos freqentes, partos prematuros, mortalidade perinatal, polidrmnio, diabetes gestacional. HDL - colesterol = 35 mg/dl. Triglicerideos = 200 mg/dl. Uso de medicamentos diabetognicos (corticides, anticoncepcionais, etc.). Sedentarismo. A glicemia capilar pode ser utilizada para rastreamento de DM, devendo-se confirmar o diagnstico com glicemia plasmtica. O rastreamento seletivo recomendado: a cada trs a cinco anos para indivduos com idade igual ou superior a 45 anos; de um a trs anos quando: h histria de diabetes gestacional, h evidncias de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica, h presena de dois ou mais fatores de risco; uma vez por ano, ou mais freqentemente, nas seguintes condies: glicemia de jejum alterada ou tolerncia glicose diminuda (mais freqentemente quando a suspeita de DM tipo 1), presena de complicaes relacionadas com o DM.
Condies de risco do DM tipo 2

Idade > 40 anos. Histrico familiar (pais, filhos, irmos, etc.). Excesso de peso (IMC >25 kg/m2). Obesidade (particularmente do tipo andride ou central). HAS. Presena de doena vascular aterosclertica antes dos 50 anos.
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de jejum for = 85 mg/dl ou a glicemia uma hora aps 50 g de glicose for = 140 mg/dl. Nos casos considerados positivos, aplicado o TOTG, com 75 g de glicose.
Diagnstico laboratorial Glicemia de jejum

Por sua praticidade, a medida da glicose plasmtica em jejum (8 a 12 horas) o procedimento bsico empregado para fazer o diagnstico do DM.
Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)
Diabetes gestacional
Na primeira consulta de pr-natal deve-se realizar uma glicemia de jejum aplicando os critrios gerais de diagnstico. O rastreamento do DM gestacional realizado entre a 24 e 28 semanas de gravidez, podendo ser em uma ou duas etapas: Em uma etapa - aplicado diretamente o teste oral de tolerncia glicose - TOTG, com ingesto de 75 g de glicose; Em duas etapas - inicialmente, aplicado um teste de rastreamento incluindo glicemia de jejum ou glicemia de uma hora aps ingesto de 50 g de glicose (jejum dispensado). Testes so considerados positivos quando a glicemia
O teste padronizado de tolerncia glicose realizado com medidas de glicemia nos tempos de 0 e 120 minutos aps a ingesto de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente de 82,5 g de dextrosol). A realizao do teste de sobrecarga de 75 g est indicada quando: A glicose plasmtica de jejum for >110 mg/ dl e < 126 mg/dl; A glicose plasmtica de jejum for < 110mg/ dl na presena de dois ou mais fatores de risco para DM nos indivduos com idade superior a 45 anos. A hemoglobina glicada e a glicemia atravs de tiras reagentes no so adequadas para o diagnstico do DM. As tiras reagentes podem ser usadas para rastreamento. A hemoglobina glicada um excelente mtodo laboratorial de avaliao do controle metablico do paciente diabtico.
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Alteraes na tolerncia glicose

So definidas as seguintes categorias de alteraes: glicemia de jejum alterada o diagnstico feito quando os valores da glicemia de jejum situarem-se entre 110 e 125 mg/dl; tolerncia diminuda glicose diagnosticada quando os valores da glicemia de jejum forem inferiores a 126 mg/dl e, na segunda hora aps a sobrecarga com 75 g de glicose via oral, situarem-se entre 140 e 199 mg/dl; Diabetes mellitus - DM diagnosticada quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl e, na segunda hora, aps a ingesto de 75 g de glicose anidra, maior ou igual a 200 mg/dl.
Diagnstico de diabetes gestacional

Os critrios diagnsticos so baseados no TOTG, com administrao de 75 g de glicose, e compreendem: glicemia de jejum = 126 mg/dl e/ou glicemia, duas horas aps administrao, = 140 mg/dl. No rastreamento com o teste de 50 g de glicose, pode-se considerar o diagnstico de DM gestacional quando o valor de glicose plasmtica de uma hora estiver acima de 185 mg/dl. O estgio clnico denominado glicemia de jejum alterada (glicemia de jejum = 110 mg/dl e inferior a 126 mg/dl) no foi includo nos critrios diagnsticos do DM gestacional. No entanto, recomenda-se que, ao empregar a glicose plasmtica de jejum como teste de rastreamento na gravidez, a deteco de uma glicemia compatvel com esse estgio requer confirmao diagnstica imediata atravs do TOTG com 75 g.
Diagnstico de DM
Este pode ser feito diante das seguintes situaes: sintomas clssicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl; sintomas clssicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer momento do dia iguais ou superiores a 200 mg/dl; indivduos assintomticos, porm com nveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma ocasio; indivduos com valores de glicemia de jejum menores que 126 mg/dl e, na segunda hora aps uma sobrecarga com 75 g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200 mg/dl.
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Expresso clnica do DM no idoso

No idoso, a expresso clnica freqentemente mais insidiosa, podendo cursar de uma maneira "atpica": A poliria e a polidipsia, secundrias hiperglicemia, podem no surgir at que a doena esteja bastante avanada: Com a reduo da taxa de filtrao glomerular no idoso, h reduo da diurese osmtica e, conseqentemente, diminuio das perdas de gua e sal normalmente associadas hiperglicemia, Alm disso, o limiar renal para a eliminao da glicose na urina pode aumentar com o envelhecimento. Assim, a glicosria pode no aparecer at que os nveis glicmicos atinjam nveis superiores a 200 mg/dl; entretanto h relatos de nveis de at 300 mg/ dl sem poliria, Por outro lado, pode haver glicosria sem hiperglicemia, em conseqncia de distrbio tubular, o que pode ocasionar um diagnstico equivocado de DM, Um fato a destacar que se a poliria est presente no idoso, muitas vezes no pensada como sendo causada por DM mas, freqentemente, por hipertrofia prosttica, cistites e incontinncia urinria, entre outras causas, A polidipsia um alarme comum de estado hiperosmolar nos mais novos. Os idosos, por outro lado, podem apresentar-se com grave depleo de espao extracelular, hiperosmolaridade e mesmo coma, sem avi-
so prvio e sem polidipsia. Uma alterao relacionada com o centro osmoregulador no hipotlamo pode ser a responsvel por esta aparente falta de resposta ao aumento da osmolaridade srica; Os pacientes idosos raramente desenvolvem cetoacidose mas podem, ao invs disto, entrar em estado de hiperosmolaridade e fazer sua apresentao inicial com confuso, coma ou sinais neurolgicos focais; Os pacientes idosos podem ainda apresentar queixas inespecficas como: fraqueza, fadiga, perda da vitalidade ou infeces menos importantes da pele e tecidos moles, como a monilase vulvo-vaginal. Como regra, na presena de prurido vulvar pense em monilase; na presena de monilase, pense em diabetes. Freqentemente, anormalidades neurolgicas ou neuropatias, tanto cranianas como perifricas, so os sintomas iniciais. Nestes casos, o neurologista quem, muitas vezes, faz o diagnstico de DM.
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Parmetros bioqumicos para o controle metablico

Os parmetros bioqumicos para o controle glicmico do DM podem ser divididos em: de curto prazo (glicosria, cetonria e glicemia) de mdio prazo (albumina glicada e frutosamina) de longo prazo (hemoglobina glicada ou glicohemoglobina).
Glicosria
A avaliao da glicosria atravs de tcnicas semiquantitativas ou quantitativas permanece como um mtodo utilizado para a monitorao do tratamento do DM quando no for possvel a monitorao com glicemia capilar. Os testes urinrios realizados pelo menos duas vezes ao dia, antes de cada aplic ao insulnica, ou quatro vezes ao dia antes das principais refeies, e noite, ao deitar, podem auxiliar no estabelecimento do padro de ao insulnica e na avaliao do controle glicmico. Com o objetivo de melhorar a correlao entre a glicosria e a glicemia, o paciente deve esvaziar a bexiga, ingerir gua, aguardar por aproximadamente 30 minutos, urinar novamente e ento efetuar a glicosria. Em condies ideais, a glicosria deve ser negativa, mas considera-se aceitvel uma glicosria em amostra isolada inferior a 5 g/l e inaceitvel quando acima desse valor. Contudo, existem vrios aspectos que devem ser considerados quando utilizamos a glicosria para estimar a glicemia:
A capacidade mxima de reabsoro tubular renal de glicose corresponde a uma concentrao plasmtica de aproximadamente 160 mg/dl ou 180 mg/dl. Portanto, para uma glicemia em torno de 180 mg/dl, a glicosria deve ser negativa. Em muitos adultos, particularmente aqueles com diabetes de durao prolongada, esta capacidade de reabsorver glicose pode variar substancialmente de modo que pode existir hiperglicemia acentuada sem glicosria. Por outro lado, alguns indivduos, principalmente crianas e mulheres grvidas, podem apresentar reabsoro tubular renal muito baixa ou varivel, resultando em glicosria com euglicemia; A ingesto de lquido e a densidade urinria podem alterar os testes; Uma glicosria negativa no capaz de fazer distino entre uma hipoglicemia, euglicemia e uma hiperglicemia leve ou moderada; A metodologia para os testes de urina domiciliares envolvem o uso de tiras reagentes que mudam de cor e so comparadas a uma colorao padro o que torna-se difcil para os daltnicos e pacientes com comprometimento visual; Algumas drogas (vitamina C e AAS) podem falsear o resultado da glicosria; e grandes quantidades de cetona podem diminuir o aparecimento de cor nas tiras reagentes. As consideraes acima referidas devem ser de conhecimento tanto da equipe de sade como dos pacientes, para que possam interpretar adequadamente a glicosria e saber as suas limitaes.
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Cetonria
A determinao da cetonria constitui parte importante do controle metablico, especialmente nos diabticos tratados com insulina. A cetonria pode ser indicativa de cetoacidose em evoluo, condio que necessita assistncia mdica imediata. A cetonria deve ser pesquisada em: situaes de doenas agudas e infeces; quando a glicemia est persistentemente acima de 300 mg/dl; durante a gestao; quando sintomas de cetoacidose (nuseas, vmitos, dor abdominal) esto presentes. A cetonria, entretanto, associada a nveis baixos de glicemia ou glicosrias negativas, indica a falta de suprimento alimentar. Por outro lado, a denominada cetose pura, na ausncia do jejum, de infeces ou situaes de estresse, associada hiperglicemia, indica deficincia insulnica no mnimo, de grau moderado.
Para os pacientes do tipo 1, recomenda-se a automonitorao da glicemia com pelo menos quatro ou mais testes ao dia (antes de cada refeio principal e noite, ao deitar). A freqncia ideal para pacientes do tipo 2 no est bem definida, mas deve ser suficiente para a obteno dos objetivos teraputicos. Alguns recomendam uma avaliao diria, em horrios diferentes, de modo que todos os perodos e diferentes situaes sejam avaliados. Um dos esquemas utilizado o de quatro testes dirios durante dois ou trs dias na semana. Os pacientes mais motivados em melhorar significativamente o seu nvel de controle metablico monitoram a glicemia vrias vezes ao dia, regularmente. Alm desta verificao, deve-se realizar, uma vez por semana, o teste entre 2 e 3 horas da madrugada, na tentativa de detectar hipoglicemias noturnas. Faz-se necessrio, tambm, realizar glicemia, periodicamente, aps 90 minutos das refeies, para avaliar as excurses ps-prandiais da mesma. Considera-se como bom controle glicmico o fato de 80% a 90% das avaliaes mostrarem glicemia de jejum: entre 80 e 120 mg/dl, uma e meia a duas horas ps-prandiais; entre 80 e 160 mg/dl; superior 60 mg/dl, entre duas e trs horas da madrugada. Quando as glicemias de jejum situarem-se entre 121 e 140 mg/dl e as ps-prandiais entre 161 e 180 mg/dl, considera-se o controle como aceitvel e ruim quando as glicemias esto superiores a esses nveis.
Glicemia capilar
Um grande avano no monitoramento do tratamento nos pacientes diabticos foi a possibilidade de se avaliar a glicemia do sangue capilar atravs das tiras reagentes de leitura comparativa ou ptica. A automonitorao recomendada para todos os pacientes em uso de insulina. Pode tambm ser recomendada para aqueles em uso de sulfonilurias e todos os que no conseguem atingir as metas teraputicas.
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Protena srica glicada

A glicao da hemoglobina ocorre de modo anlogo ao da albumina e de outras protenas plasmticas. A extenso da glicao no-enzimtica das protenas est diretamente relacionada concentrao da glicose plasmtic a e ao perodo em que a protena ficou exposta a tais condies. A concentrao das protenas glicadas est diretamente relacionada com os nveis glicmicos e com a vida mdia da protena. As protenas glicadas mais estudadas utilizadas clinicamente so a albumina, frutosamina e a hemoglobina A. e a
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Tratamento do DM e da HAS
Princpios gerais
O tratamento do DM e HAS inclui as seguintes estratgias: educao, modificaes dos hbitos de vida e, se necessrio, medicamentos. O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular essencial para a reduo da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos saudveis de vida (manuteno de peso adequado, prtica regular de atividade fsica, suspenso do hbito de fumar, baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas). A mudana nos hbitos de vida pode ser obtida se houver uma estimulao constante em todas as consultas, ao longo do acompanhamento. O tratamento dos portadores de HAS e DM deve ser individualizado, respeitando-se as seguintes situaes: idade do paciente; presena de outras doenas; capacidade de percepo da hipoglicemia; estado mental do paciente; uso de outras medicaes; Aceita-se, em alguns casos, valores de glicose plasmtica em jejum at 126 mg/dl e de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glicohemoglobina at um ponto percentual acima do limite superior do mtodo utilizado. Acima destes valores sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. dependncia de lcool ou drogas; cooperao do paciente; restries financeiras.
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Tratamento no-medicamentoso
Terapia nutricional e educao alimentar Objetivo geral
Auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares, favorecendo o melhor controle metablico, do peso corporal, da presso arterial e do nvel glicmico. O bom controle do DM e da HAS s obtido com um plano alimentar adequado. Manter os valores pressricos normais. Prover calorias adequadas para manter o peso, o crescimento e o desenvolvimento normais, e boa evoluo da gravidez e lactao. Auxiliar na preveno e tratamento das complicaes da HAS e DM, evitando a hipo e hiperglicemia, atenuando fatores de risco cardiovascular e orientando pacientes com leso renal em dieta hipoproteica.
Orientaes gerais
O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos socioculturais, situao econmica e disponibilidade dos alimentos em sua regio. Deve-se fracionar as refeies objetivando a distribuio harmnica dos alimentos, evitando grandes concentraes de carboidratos em cada refeio, reduzindo, assim, o risco de hipo e hiperglicemia. O paciente deve seguir as seguintes recomendaes: Para o DM tipo 1 6 refeies ao dia (3 grandes refeies e 3 pequenas refeies); Para o DM tipo 2 de 4 a 6 refeies ao dia.
Objetivos especficos
Incentivar atividades de promoo da sade atravs de hbitos alimentares saudveis para prevenir obesidade, HAS e DM. Aumentar o nvel de conhecimento da populao sobre a importncia da promoo sade, de hbitos alimentares adequados, da manuteno do peso saudvel e da vida ativa. Promover atitudes e prticas sobre alimentao adequada e atividade fsica. Prevenir o excesso de peso. Manter a glicemia em nveis adequados, atravs do balanceamento da ingesto de alimentos, doses de insulina ou antidiabticos orais e intensidade da atividade fsica. Manter o perfil lipdico desejado.
Procurar manter constante, a cada dia, a quantidade de carboidratos e sua distribuio.
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Incentivar o consumo de fibras alimentares (frutas, verduras, legumes, leguminosas, cereais integrais), pois alm de melhorarem o trnsito intestinal retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle dos lipdeos sangneos. Evitar alimentos ricos em gordura saturada e colesterol (gorduras de origem animal, carne de porco, lingia, embutidos em geral, frutos do mar, midos, vsceras, pele de frango, dobradinha, gema de ovo, mocot, carne vermelha com gordura aparente, leite e iogurte integral no caso de adultos manteiga, creme de leite, leite de cco, azeite de dend e chocolate). Reduzir o consumo dirio de sal para 5 g na hipertenso controlada e 2 g na hipertenso
grave (1 colher de ch rasa = 1 g de sal). Moderar o use durante o preparo das refeies, e evitar o consumo de determinados alimentos (ver quadro). Aumentar a ingesto de potssio para prevenir o aumento da presso arterial e preservar a circulao cerebral, evitando o AVE (ver quadro). Evitar frituras em geral, inclusive com margarinas ou creme vegetal, processo que produz oxidao. Evitar carboidratos simples (acar, mel, garapa, melado, rapadura e doces em geral), principalmente para o indivduo diabtico. Reduzir a ingesto de sal, por ser grande desencadeador e mantenedor da presso arterial elevada no mbito individual e coletivo.
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Recomendaes nutricionais
Obeso (em geral, diabtico tipo 2) Dieta com moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de, gradativamente, reduzir o peso. Uma perda de peso de 5 a 10 kg em grandes obesos j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal no tenha sido alcanado. Peso adequado Dieta com calorias suficientes para a manuteno do peso. Baixo peso (em geral, diabtico tipo 1) Dieta com ingesta calrica ajustada para a recuperao do peso e do bom estado nutricional. Crianas e adolescentes Dieta com ajustes freqentes das recomendaes energticas, a fim de prover calorias suficientes para o crescimento e desenvolvimento dentro do esperado, para cada faixa etria.
Os alimentos dietticos podem ser recomendados considerando-se o seu contedo calrico e de nutrientes. Os refrigerantes e gelatinas dietticas tm valor calrico prximo de zero. Alguns produtos dietticos industrializados, como chocolate, sorvetes, alimentos com glten (po, macarro biscoitos), no significam que melhoram o controle glicmico ou contribuem para a perda de peso. Os alimentos diet so formulados de forma que sua composio atenda s necessidades especficas; portanto, um produto diet, por exemplo, pode ser isento de sdio, mesmo que sua composio contenha aucar ou vice-versa. Os alimentos light so aqueles que em relao ao produto convencional apresentam uma reduo de, no mnimo, 25% do VET. Essa reduo pode ser obtida atravs da excluso de um ou mais de seus ingredientes. Portanto, podem ou no conter aucar. Os produtos diet e/ou light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio. A conduta mais adequada utilizar apenas os alimentos com rtulos que especifiquem: anlise calrica e nutritiva, descrio dos ingredientes, tipos de adoantes e quantidades, validade do produto, registro no orgo competente, recomendaes e advertncias. Obs.: preciso ter cuidado para no confundir alimentos dietticos ou modificados com alimentos para diabticos.
Bebidas alcolicas
No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. O consumo moderado (uma a duas vezes por semana, no limite de um clice de vinho ou uma lata de cerveja ou uma dose de 50 ml de usque ou equivalentes) tolerado por pacientes bem controlados, desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeio e que as calorias estejam includas no VET (valor energtico total).
Produtos dietticos (diet e light)

Os produtos dietticos no so necessrios ao controle do diabetes, mas podem auxiliar no tratamento, permitindo melhor qualidade de vida.
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Obs: os adoantes ou edulcorantes podem ser utilizados, considerando-se o seu valor calrico. O aspartame, ciclamato, sacarina, acessulfame K e sucralose praticamente no contribuem no aporte calrico. J a frutose, o manitol e o xilitol tm praticamente o mesmo valor calrico do acar. A Organizao Mundial da Sade
recomenda seu uso dentro de limites seguros, em termos de quantidade e, do ponto de vista da qualidade, alternar os diferentes tipos. Indivduos hipertensos ou com problemas renais devem estar atentos ao contedo de sdio dos adoantes.
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Itens a ser considerados

Na educao alimentar, alguns itens devem ser considerados em todas as atividades de informao, educao e comunicao: Esclarecer que a alimentao e nutrio adequadas so direitos humanos universais; Promover o peso saudvel atravs de mensagens positivas; Promover a substituio do consumo de alimentos pouco saudveis para alimentos saudveis; No discriminar alimentos, mas propor a reduo do consumo dos menos adequados; Evitar a personificao discriminado socialmente; do obeso, j
Esclarecer que alimentao saudvel no alimentao cara; Garantir a sustentabilidade das atividades de informao, educao e comunicao; No reforar padres estticos.
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No quadro abaixo, apresentamos um guia alimentar para orientao de adultos diabticos e hipertensos, considerando o nmero de pores de acordo com seu estado nutricional.
Entre outros fatores, a quantidade exata de pores, individualizadas, vai depender da idade, atividade, sexo e estado metablico, que devem ser analisados e avaliados pelo profissional nutricionista.
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Orientao para crianas e adolescentes

Tem-se demonstrado que para crianas e adolescentes diabticos a orientao alimentar adequada, ajustada ao medicamento e a atividade fsica, proporciona melhor controle da glicemia.
que deve haver bom aporte de clcio, fsforo, ferro e zinco para atender as demandas do crescimento.
Interrupo do tabagismo
O hbito de fumar o principal fator de risco para doenas do corao e dos vasos, bem como para o cncer e leses pulmonares irreversveis, como enfisema e bronquite crnica. Tal hbito deve ser abolido, porm isto no fcil, pela dependncia da nicotina, hoje considerada uma droga que provoca vcio igual ao da cocana e herona. Considerando tal fato, a educao para crianas e adolescentes fundamental, evitando que venham a se tornar viciados.
Consumo de nutrientes
A avaliao das necessidades energticas e nutricionais da cria na e do adolescente diabtico devem ser revistas com maior freqncia, a fim de no comprometer o desenvolvimento pnderoestatural, evitando o catabolismo metablico. O aporte de carboidratos deve ser igual ao dos jovens no-diabticos. As necessidades proticas variam de acordo com a fase de crescimento da criana e do adolescente, onde, do total de protenas consumidas, um tero dever constituir-se de protenas de alto valor biolgico. Da mesma forma que para o adulto, a criana e o jovem devem evitar o consumo excessivo de gorduras, lembrando que o cido linoleico (cido graxo essencial) fundamental para o desenvolvimento do sistema nervoso central e, portanto, deve estar presente na alimentao em quantidades suficientes, atravs de alimentos que so fontes de gorduras como os leos vegetais e a gordura presente no leite integral. As recomendaes para mic ronutrientes e fibras so iguais s do no-diabtico, lembrando
Recomendaes
Marque uma data para o abandono, idealmente dentro de duas semanas. Beber lcool est fortemente associado com recadas. A presena de outros fumantes em casa dificulta o abandono. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho, e pea apoio. Retire os cigarros de casa, carro e trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.
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Preveja as dificuldades, em especial a sndrome de abstinncia. Abstinncia total e essencial: no d nem mesmo uma tragada.
Atividade fsica
Ao prescrever atividades fsicas, considerar que: Devem ser regulares, pois seus benefcios possuem ao mxima de apenas 24 a 48 horas; Devem ser exerccios aerbicos (caminhar, nadar, andar de bicicleta, etc.), pois os exerccios isomtricos no so recomendados; A durao mdia deve ser de 45 a 60 minutos; no mnimo trs vezes por semana. Hoje, considera-se que as atividades fsicas podem ser realizadas diariamente por 30 minutos, podendo ser fracionada em perodos (por exemplo, de 10 minutos, trs vezes ao dia). Na atividade fsica intensa so necessrios 15 minutos de aquecimento, 30 minutos de exerccio e de 10 a 15 minutos de relaxamento; A idade, a aptido fsica e as preferncias de cada paciente so importantes; Os pacientes com idade superior a 35 anos, ou os indivduos com histria prvia de cardiopatia, devem ser submetidos a um teste ergomtrico prvio; Os exerccios devem ser realizados com roupas e calados adequados; Deve-se ingerir lquidos em quantidade suficiente antes, durante e aps o exerccio, para evitar a desidratao;
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A intensidade do exerccio deve ser entre 50 e 70% da freqncia cardaca reserva;
cular, e o regime deve ser ajustado presena de frmacos betabloqueadores ou outros agentes que possam afetar a freqncia do pulso.
Freqncia cardaca de exerccio = (FC mxima - FC basal) X (% intensidade) = FC basal FC mxima = 220 - idade em anos
Efeitos
Hipertenso - reduz os nveis prescritos de repouso e pode reduzir a dose de medicamentos necessrios. Dislipidemia - diminui os nveis sricos de triglicrides e aumenta os nveis sricos de HDL colesterol. Obesidade - auxilia no controle do peso e reduz principalmente a gordura corporal. E s t r e s s e - reduz a n s i e d a d e , fadiga e depresso. Diabetes: previne ou retarda o surgimento do diabetes tipo 2, reduz a resistncia insulnica, podendo diminuir a necessidade de medicamentos, diminui o risco cardiovascular.
Todo paciente portador de DM deve trazer consigo uma identificao e ser orientado para ter acesso imediato a uma fonte de carboidratos rapidamente absorvvel (tabletes de glicose, refrigerantes nodietticos, sucos com auc ar, etc.) para uso em caso de hipoglicemia. O exerccio no deve ser do tipo competitivo se o paciente for portador de obesidade, os teoporose acentuada ou artropatia. Caminhar e prefervel a nadar se a preveno da osteoporose tambm for um objetivo, haja vista que a caminhada tambm um exerccio de levantamento de peso. Caminhar numa caixa d'gua profunda pode ser benfico se uma artropatia ou osteoporose estiver causando dores nas cos tas, nos membros inferiores ou joelhos. A recomendao da American Hearth Association de que a pessoa empreenda exerccios aerbicos, nos quais a taxa cardaca atinja 70% do mximo em 20-30 minutos (taxa cardaca mxima: 220 - idade) por 3 a 4 vezes na semana, pode ser aplicada aos diabticos em geral. No idoso, esta freqncia deve ser diria. Este nvel de exerccio deve ser empreendido somente aps uma avaliao cardiovas-
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Para os portadores de diabetes tipo 1

Nesses pacientes, um programa de atividades fsicas pode no levar a grandes resultados no controle metablico. Entretanto, os mesmos devem ser encorajados a faz-lo devido ao grande benefcio cardiovascular, bem-estar psicolgico, interao social e lazer. Devem ser vigiados nesses pacientes: hipoglicemia, hiperglicemia, cetose, isquemia coronariana, arritmia, piora de uma retinopatia proliferativa e leses nos membros inferiores. Deve-se evitar a aplicao de insulina nos locais ou membros mais solicitados durante essas atividades. Uma reduo de 1 a 20% da dose de insulina pode ser necessria nos dias de exerccios, os quais no devem ser realizados em horrios prximos do pico de ao da insulina. Para evitar hipoglicemia, os pacientes devem receber uma suplementao de carboidratos antes ou durante a realizao de exerccios prolongados.
Para os portadores de diabetes tipo 2

Nesses pacientes, deve ser feita prvia avaliao da hipertenso arterial, do grau de retinopatia, nefropatia, neuropatia e, particularmente, de doena isqumica cardaca silenciosa. Exerccios ps-alimentao podem reduzir a hiperglicemia ps-prandial. provvel que exerccios realizados aps as 16 horas possam reduzir a produo heptica de glicose e diminuir a glicemia de jejum. Quando a durao do exerccio for superior a uma hora, faz-se necessria suplementao ali-
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mentar durante o mesmo, especialmente nos pacientes em uso de insulina. Os pacientes que utilizam apenas dieta para o tratamento no requerem suplementao alimentar, pois no correm o risco de hipoglicemia.
Em pacientes com hipertenso arterial, evitar levantamento de peso ou manobras de Valsava. Escolher exerccios que envolvam os membros inferiores.
Educao Conceito
A educao uma parte essencial do tratamento. Constitui um direito e dever do paciente e tambm um dever dos responsveis pela promoo da sade. A ao educativa deve abranger os seguintes pontos: Informar sobre as conseqncias do DM e HAS no tratados ou mal controlados; Reforar a importncia da alimentao como parte do tratamento; Esclarecer sobre crendices, mitos, tabus e alternativas populares de tratamento; Desfazer temores, inseguranas e ansiedade do paciente; Enfatizar os benefcios da atividade fsica; Orientar sobre hbitos saudveis de vida; Ressaltar os benefcios da automonitorao, insistindo no ensino de tcnicas adequadas e possveis; Ensinar como o paciente e sua famlia podem prever, detectar e tratar as emergncias; Ensinar claramente como detectar os sintomas e sinais de complicaes crnicas, em particular nos ps;
Contra-indicaes
Glicemia superior a 300 mg/dl, cetonemia ou cetonria positiva. Adiar os exerccios at que os valores estejam < 250 mg/dl. Incapacidade de detectar hipoglicemia. Coronariopatia clnica. Neuropatia grave em atividade. Retinopatia proliferativa no-tratada. Leses abertas (lceras) nos ps.
Cuidados
Em pacientes com retinopatia proliferativa notratada ou tratada recentemente, evitar exerccios que aumentem a presso intraabdominal, manobras de Valsalva ou similar (levantamento de peso) e movimentos rpidos com a cabea. Quando a glicemia for <100 mg/dl, fazer lanche extra. O valor calrico desta alimentao depender da intensidade e durao do exerccio e da resposta individual. Em pacientes com neuropatia ou insuficincia arterial perifrica, evite corrida. De preferncia a nadar, andar de bicicleta ou caminhar usando calados apropriados e confortveis.
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Ressaltar a importncia dos fatores de riscos cardiovasculares; Incentivar o paciente a se tornar mais autosuficiente no seu controle.
Avaliao
O processo de educao necessita avaliao constante. num mecanismo retroalimentao. de de
Deve-se levar em conta os resultados obtidos pelos pacientes, os instrumentos utilizados e o desempenho da equipe envolvida. A avaliao utiliza parmetros ligados a aderncia, ao controle metablico, a complicaes agudas e crnicas, alm da anlise da adaptao psicossocial e de mudanas de hbitos. A educao para o DM e a HAS deve ser associada a assistncia ao paciente, de modo a prover todos os recursos necessrios para o tratamento adequado.
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Tratamento medicamentoso da HAS

Princpios gerais
Com base na estratificao do risco individual associada no somente aos nveis pressricos mas tambm aos fatores de risco e s co-morbidades, pode-se decidir pelo uso de medicamentos. Quando da opo pelo uso de drogas antihipertensivas algumas noes bsicas devem ser lembradas: Iniciar sempre com doses menores do que as preconizadas; Evitar os efeitos colaterais, associando nova droga antes da dose mxima estabelecida, favorecendo associaes de baixas doses; Estimular a medida da PA no domiclio, sempre que possvel; Lembrar que determinadas drogas antihipertensivas demoram de 4 a 6 semanas para atingir seu efeito mximo, devendo-se evitar modificaes do esquema teraputico antes do trmino desse perodo; O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento, horrio mais conveniente, relao com alimentos, sono, diurese e mecanismos de ao; Antes de aumentar ou modificar a dosagem de um anti-hipertensivo, monitorar a adeso que significa o paciente estar com a presso controlada e aderente as recomendaes de mudanas nos hbitos de vida. A principal causa de hipertenso arterial resistente a descontinuidade da prescrio estabelecida.
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Classes de anti-hipertensivos
Esto disponveis seis classes de antihipertensivos: os diurticos, os inibidores adrenrgicos (os de ao central, os alfa-1 bloqueadores e os betabloqueadores), os vasodilatadores diretos, os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), os antagonistas dos canais de clcio e os antagonistas do receptor da angiotensina II. A cada dia surgem novas classes, porm vale ressaltar que estudos para a reduo da morbimortalidade somente foram demonstrados com o uso de diurticos e betabloqueadores. Mais recentemente, verificou-se os mesmos resultados com o uso de nitrendipina (antagonista dos canais de clcio) em idosos. Este caderno detalhar apenas as drogas padronizadas pelo Ministrio da Sade, por razoes cientficas e de custo-eficcia no mbito populacional. A padronizao recomendada inclui como de primeira escolha a hidroclorotiazida (diurtico) e/ou propranolol (betabloqueador), seguido do captopril (IECA), especialmente para os diabticos, a alfametildopa para as gestantes e o minoxidil (vasodilatador de ao direta) para os casos graves.
Essas drogas so, ainda, as mais extensivamente estudadas e tm demonstrado reduo de morte e complicaes cardiovasculares. Mecanismo de ao - o local de ao dessas drogas o nefron (unidade morfofuncional do rim). O mecanismo exato pelo qual os diurticos baixam a presso ainda no est devidamente esclarecido. Inicialmente, produzem leve depleo de sdio. Com a continuao da terapia ocorre, tambm, diminuio da resistncia vascular perifrica. Efeitos adversos - podem depletar potssio com doses moderadas ou elevadas. Cuidados especiais devem ser tomados com os idosos, em vista da hipotenso postural.
Tipo de diurtico
Hidroclorotiazida (HCT) - o diurtico padronizado para uso rotineiro. Deve ser usado, na maioria das vezes, como droga inicial, permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta, com reaes compensatrias reflexas menos intensas. A preveno dos efeitos colaterais da HCT como dislipidemias, intolerncia glicose, hipopotassemia, impotncia sexual e hiperuricemia alcanada com doses cada vez menores, e vigilncia dessas alteraes. No se deve ultrapassar a dose de 50 mg/dia. Estudos recentes tm mostrado diminuio da excreo urinria de clcio. Este efeito tem sido associado a baixa incidncia de fraturas em pacientes idosos.
Diurticos
So as drogas mais usadas no tratamento da HAS em todo o mundo, h mais de trinta anos. Tm papel vital no controle dessa condio, seja isolado ou em associao com outras drogas.
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Pacientes com insuficincia cardaca e insuficincia renal crnica (creatinina = que 1,5 mg/dl) devero usar a furosemida, ao invs da hidroclorotiazida. Em diabticos, utilizar doses baixas (12,5 a 25 mg/dia), o que minimiza os efeitos adversos. Devese, ainda, monitorar o potssio e a glicose sanginea.
So teis em uma srie de condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, infarto do miocrdio, angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica. Mecanismo de ao ainda no est bem esclarecido como estas drogas produzem reduo da presso arterial. Diminuio da freqncia e do dbito cardaco so os resultados encontrados aps a administrao das mesmas. No seu uso constante, a diminuio da presso arterial se correlaciona melhor com alteraes na resistncia vascular perifrica que com variaes na freqncia cardaca ou alteraes no dbito cardaco induzidas por estas drogas.
Inibidores simpticos
O crebro exerce grande controle sobre a circulao. Portanto, atuar farmacologicamente nesta rea imprescindvel para diminuir a presso arterial nos hipertensos clonidina e alfametildopa so as drogas preferenciais. Mecanismo de ao - estas drogas deprimem o tnus simptico do sistema nervoso central.
Tipo de betabloqueador
Propranolol (PP) - foi o primeiro betabloqueador sintetizado e ainda o mais usado. Efeitos adversos - contra-indicado em atpicos ou asmticos pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar a insuficincia respiratria aguda. Tambm contraindicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular perifrica. Apesar da possvel deteriorizao do controle glicmico e do perfil lipdico, o UKPDS demonstrou que o atenolol reduziu o risco de doena macro e microvascular no paciente diabtico. Importante lembrar que, no paciente diabtico, alm das suas clssicas contraindicaes, como a insuficincia arterial perifrica, os betabloqueadores podem mascarar e prolongar os sintomas de hipoglicemia.
Tipo de inibidor simptico

Alfametildopa - a droga ideal para tratamento da grvida hipertensa, pois mostrou-se mais efetiva na reduo da presso arterial dessas pacientes, alm de no provocar mal-formao fetal. Os efeitos colaterais, como hipotenso postural e disfuno sexual, sintomas freqentes no paciente com neuropatia autonmica diabtica, limitam o seu uso nesta populao.
Betabloqueadores
So drogas que antagonizam as respostas s catecolaminas, mediadas pelos receptores beta.
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Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto no msculo liso vascular, sem intermediao de receptores celulares. Mecanismo de ao - leva vasodilatao da arterola pr-capilar e conseqente queda da resistncia vascular perifrica. Isto pode, por mecanismo de compensao, levar ao aumento da reteno de sdio e gua. Esta uma das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com betabloqueadores e diurticos em hipertenso grave e resistente.
sena da enzima conversora (ECA). Essas drogas bloqueiam essa enzima, que transforma a AI em AII (convertase). Possuem perfil hemodinmico e metablico favorvel e podem ser usadas em associao a outras drogas. Do ponto de vista teraputico, os inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como conseqncia proteo renal especfica. Vale ressaltar que so drogas contra-indicadas na gestao ou em mulheres com risco de engravidar, pela possibilidade de malformao fetal.
Tipo de vasodilatador direto

Minoxidil - deve ser usada como quarta droga em HAS grave.
Tipo de IECA
Captopril - foi o primeiro inibidor da converso da angiotensina. Tem indicao formal para os hipertensos portadores de diabetes, haja vista provocar queda da hipertenso glomerular, to danosa para a funo renal, e evitar perda de albumina pela urina (albuminria). Apresenta a vantagem de no prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma, e associa -se reduo da HVE. Na neuropatia autonmica do diabetes, a possibilidade de hipoaldosteronismo hiporreninmico com elevao de potssio pode limitar o uso de IECA. Cuidados devem ser tomados em relao aos pacientes com estenose de artria renal, pela possibilidade de hipoperfuso e, conseqentemente, queda da funo de filtrao renal. Dosagem de potssio e de creatinina auxiliam na avaliao da funo renal.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)

Essas drogas representam grande avano no tratamento da HAS. Mecanismo de ao - esses compostos inibem a formao de angiotensina I, bloqueando o sistema renina angiotensina-aldosterona. A angiotensina II um dos maiores vasoconstrictores conhecidos e se origina a partir do angiotensinognio vindo da renina. As angiotensinas so produtos de uma srie de reaes proteolticas iniciadas com a clivagem do angiotensinognio. Para a formao da angiotensina II, vindo da angiotensina I, faz-se necessria a pre
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Urgncia e emergncia em hipertenso arterial Crise hipertensiva

Os pacientes portadores de alteraes pressricas importantes acompanhadas de sintomatologia como cefalia, alteraes visuais recentes, dor no peito, dispnia e obnubilao devem ser encaminhados para os servios de urgncia e emergncia. importante diferenciar dessas situaes os quadros de alteraes pressricas que ocorrem em situaes de estresse emocional e que, s vezes, podem ser contornados com o simples use de um benzodiazepnico. Tambm no constituem urgncias hipertensivas a elevao da presso arterial desacompanhada de sintomas. Um simples ajuste teraputico poder, nesses casos, promover o adequado controle da presso arterial, mesmo que para tal fi-
nalidade se faam necessrios alguns dias de observao. interessante lembrar o aumento pressrico que surge como conseqncia da interrupo sbita do tratamento, especialmente em usurios de clonidina e betabloqueadores.
Classificao da crise
Urgncia hipertensiva Aumento sbito da presso arterial noassociada a quadros clnicos agudos como obnubilao, vmitos, dispnia e que assim no apresentam risco imediato de vida ou dano em orgo-alvo. Nessa situao, a presso arterial pode ser controlada em 24 horas e a medicao de escolha deve ser os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril), numa dosagem de 25 ou 50 mg, acompanhada de um
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diurtico de ala (furosemida). O uso da nifedipina sublingual, muito difundido em passado recente, est no momento proscrito. A razo principal para o abandono desse tipo de teraputica centra-se na lgica de que no necessitamos reduzir a presso num perodo de tempo muito curto, mas sim dentro das 24 horas. Emergncia hipertensiva Aumento sbito da presso arterial, acompanhado de sinais e sintomas indicativos de dano importante em rgos-alvo e risco de vida. Os exemplos mais comuns dessas situaes so presena de edema agudo pulmonar, infarto agudo do miocrdio, aneurisma dissecante da aorta, acidente vascular enceflico e encefalopatia hipertensiva. Nessas situaes, indica-se sempre a hospitalizao e, se possvel, o tratamento inicial preconizado para os diversos tipos de emergncias cardiolgicas. Cuidados especiais devem ser adotados com os quadros de AVE, quando a diminuio sbita da presso arterial pode tornar-se extremamente danosa para o paciente.
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Tratamento medicamentoso do DM
Vrios fatores so importantes na escolha da teraputica para o DM tipo 2: gravidade da doena; condio geral do paciente (presena ou no de outras doenas); capacidade de autocuidado; motivao; idade. mecanismos de ao e comprovadamente til. Alguns pacientes diabticos tipo 2 iro necessitar da terapia insulnica logo aps o diagnstico; outros, ao longo do tratamento. Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados, de acordo com seu mecanismo de ao, em: Agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose (ex: inibidores de alfaglicosidase); Agentes que aumentam a secreo de insulina (ex: sulfonilurias, repaglinida e nateglinida); Agentes que reduzem a resistncia insulnica (ex: metformina e tiazolidinedionas).
Opes de tratamento
Existem dois tipos de tratamento medicamentoso do DM: os antidiabticos orais e as insulinas.
Sulfonilurias
Esses agentes tm sido utilizados h mais de 40 anos no tratamento da hiperglicemia do DM tipo 2. A clorpropamida foi um dos primeiros frmacos desenvolvidos nessa classe de medicamentos conhecida como sulfoniluria de "primeira gerao". Subseqentemente, outros agentes mais potentes, tais como a glibenclamida, glipizida e glicazida, foram sintetizados e so denominados agentes de "segunda gerao" e mais recentemente, a glimepirida.
Antidiabticos orais
Os antidiabticos orais devem ser empregados, no DM tipo 2, quando no se tiver atingido os nveis glicmicos desejveis aps o use das medidas dietticas e do exerccio. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, provoca a necessidade de aumento da dose dos medicamentos e acrscimo de outros no transcorrer da doena. A combinao de agentes com diferentes
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Mecanismo de ao e efeitos Estimulam agudamente a clula beta a secretar insulina, sendo portanto ineficazes em pacientes com reduo importante na funo destas clulas. Algumas aes extrapancreticas foram descritas, embora no consideradas de grande importncia na melhoria da hiperglicemia. Aps alguns meses de terapia, os nveis de insulina retornam aos valores pr-tratamento, enquanto os nveis glicmicos permanecem mais baixos. Em pacientes com nveis de glicose plasmtica acima de 200 mg/dl, diminuem a glicose plasmtica cerca de 60 a 70 mg/dl, e a glicohemoglobina de 1,5 a 2,0 pontos percentuais.
Indicaes Devem ser administradas no DM tipo 2 noobeso ou com sobrepeso, quando no se obteve controle adequado aps 2 a 3 meses de dieta ou em pacientes que apresentem no diagnstico glicemias superiores a 270 mg/dl, sem sinais de descompensao. Iniciar a terapia com a menor dose possvel e aumentar a dose a cada 4 a 7 dias, se necessrio. No DM tipo 2, as sulfonilurias esto indicadas em associao com a metformina quando a teraputica inicial monoterpica no for eficaz para um bom controle metablico.
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Tipos de sulfonilurias Clorpropamida de 1 gerao, este frmaco tem maior durao de ao, sendo por isso usado em dose nica. Pode provocar ictercia colesttica, hiponatremia, especialmente em idosos e em combinao com tiazdicos, e reaes tipo dissulfiram (Antabuse) quando usadas com lcool. Por estas razes, no apropriada como teraputica de primeira escolha, especialmente em pessoas idosas (> 60 anos). A Clorpropamida foi associada a nveis pressricos mais elevados e, o estudo do United
Kingdom Prospective Diabettes Study UKPDS,
Gravidez. Grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma. Histria de reaes adversas graves sulfonilurias ou similares (sulfonamidas). Predisposio a hipoglicemias (hepatopatias, nefropatias). Acidose ou estado pr-acidtico. Pacientes com diminuio da funo heptica ou renal. Falncia das sulfonilurias Primria ocorre quando aps um perodo de uso de dois a trs meses, em dose mxima, no se consegue um bom controle metablico. Incide em torno de 5% dos pacientes com DM recmdiagnosticados. Secundria caracterizada com o reaparecimento dos sinais e sintomas em pacientes que vinham sendo bem controlados com os hipoglicemiantes orais por perodos de meses ou anos. Suas causas podem ser agrupadas em: relacionadas ao paciente: transgresso alimentar e ganho de peso; inatividade fsica; pouca aderncia ao tratamento e doena intercorrente; relacionadas ao DM: diminuio da funo das clulas beta e aumento da resistncia insulina; relacionadas terapia: dose inadequada da medicao e terapia concomitante com drogas diabetognicas. s
severas
no determinou diminuio da incidncia de retinopatia. Deve-se dar preferncia s sulfonilurias de 2a gerao, considerando-se sua boa eficcia e menor incidncia de efeitos adversos. Glibenclamida tem durao de ao de 16 a 24 horas e pode ser usada em uma ou duas doses dirias. Glipizida tem vida plasmtica curta, podendo ser usada em idosos e em uma ou duas doses dirias. Gliclazida se houver insuficincia renal crnica leve (creatinina srica < 2 mg/dl), preferencialmente indicada. Existem evidncias de que possa ter efeito antioxidante. Glimepirida deve ser usada em dose nica. Existem evidncias de uma menor interao com o sistema cardiovascular, o que poderia resultar em efeito cardiovascular benfico. Contra-indicaes DM tipo 1 ou DM pancretico (pancreatite crnica, pancreatectomizados).
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Interao com outros frmacos Muitos frmacos podem potencializar os efeitos das sulfonilurias e precipitar a hipoglicemia ou antagonizar seus efeitos, e piorar o controle metablico. Frmacos que aumentam o risco da hipoglicemia cido acetil-saliclico (AAS) e trimetropim. lcool e anticoagulantes. probenecida e alopurinol. Frmacos que pioram o controle glicmico barbitricos, rifampicina. tiazdicos, diurticos estrgeno. de ala, corticide,
Biguanidas
Metformina a biguanida em uso. Mecanismo de ao e efeitos Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos (muscular e adiposo) e, principalmente, no fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se especialmente diminuio da produo heptica de glicose. A magnitude na diminuio da glicose plasmtica em jejum e da glicohemoglobina semelhante das sulfonilurias. Reduz os nveis de triglicerdeos de 10 a 15% e do LDL-colesterol, aumentando o HDL. No est associada a aumento de peso, podendo inclusive determinar uma diminuio de dois a trs quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Quando associada sulfonilurias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. No causa hipoglicemia quando usada isoladamente. No UKPDS (1998), a metformina foi a nica medicao que determinou significativa diminuio da incidncia de complicaes cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocrdio. Indicaes DM tipo 2 obeso, com hiperglicernia nocontrolada com dieta e exerccio. DM tipo 2, associada s sulfonilurias, quando h falha secundria a estes frmacos.
Efeitos colaterais Hipoglicemia principalmente com a clorpropamida e tambm com glibenclamida, por seu longo tempo de ao. O risco maior em pacientes idosos, quando omitem refeies ou com funo renal comprometida. Tambm ocorre em indivduos que ingerem lcool. Aumento de peso. Outros efeitos colaterais menos comuns: intolerncia digestiva, reaes cutneas, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, colestase. Casos raros de ictercia colesttica foram relatados com a clorpropamida.
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Precaues Interromper o uso do medicamento 72 horas antes de exame radiolgico que use contraste iodado e cirurgia que exija anestesia geral. Evitar o uso concomitante com salicilatos, fenotiazinas e barbitricos. Monitorar a funo renal (uria, creatinina) e heptica (TGO, TGP e fosfatase alcalina) pelo menos uma vez ao ano.
Insulinas
A insulina um hormnio produzido pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas. Contra-indicaes DM tipo 1 Gravidez Situaes clnicas que possam elevar o cido lctico no sangue: creatinina >1,5 mg/dl em homens e > 1,4 mg/dl em mulheres, transaminase trs vezes maior que a normal, doena pulmonar obstrutiva crnica - DPOC, doena arterial perifrica, insuficincia cardaca e uso abusivo de lcool Histria prvia de acidose lctica Efeitos colaterais Podem surgir anorexia, nuseas, vmitos e diarria. No entanto, com o tempo de uso do medicamento e a administrao da medicao aps as refeies, estes efeitos tendem a diminuir. A acidose lctica rara (cerca de trs casos/100 000 pacientes/ano). A molcula de insulina uma protena formada por duas cadeias interligadas de aminocidos, no tendo ao quando administrada por via oral. Os efeitos da insulina consistem em reduzir os nveis sangneos de glicose, cidos graxos e aminocidos e estimular a converso destes para compostos de armazenamento que so o glicognio, os triglicerdeos e as protenas.
Classificao
As insulinas geralmente so classificadas de acordo com: sua origem - podem ser bovinas, sunas ou humanas grau de purificao perodo de ao - podem ser ultra-rpidas, rpidas, intermedirias, lentas, NPH (Neutral Protamine Hagedorn) e ultralentas.
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Insulina humana As insulinas humanas so obtidas atravs da tecnologia de DNA recombinante utilizando E. coli ou Saccharomyces cerevisiae (insulina hu-
mana biossinttica) ou por uma modificao qumica da insulina suna. As insulinas humanas apresentam ao mais rpida e de menor durao do que as insulinas sunas.
Pr-misturas de insulinas
So constitudas por misturas de insulina de ao lenta (NPH) com insulina de ao rpida, aplicadas por via subcutnea. A proporo da mistura pode ser de 70%, 80%, ou 90% da primeira com 30%, 20% ou 10%, respectivamente, da segunda; por isso, so chamadas de 70/30, 80/20, 90/10. Prescrio Ao prescrever insulina, especificar: origem: mista (bovina + suna), suna ou humana tempo de ao: ultra-rpida, rpida ou regular, intermediria (NPH e lenta) ultralenta. concentrao: as insulinas so comercialmente disponveis na concentrao de 100U/ml, designadas como U-100. Cada UI equivale a 36 ug de insulina.
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Uso da insulina
Nos pacientes diabticos tipo 1 Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento em que o paciente se encontra, a secreo residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. As necessidades dirias de insulina desses pacientes variam de 0,5 a 1,0 U/kg/dia. Na puberdade ou na vigncia de infeces, essas necessidades podem chegar a 1,5 U/kg/
dia e na prtica de atividades fsicas podem ser inferiores a 0,5 U/kg/dia. Quando o paciente necessitar de mais de 2 U/kg/dia de insulina e mantm glicemia acima de 250 mg/dl, deve-se pensar em situao de resistncia insulnica. O esquema teraputico mais freqente o de duas doses de insulina de ao intermediria, aplicando-se 2/3 da dose pela manh, no desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da noite e para hiperglicemia antes do jantar, aumentar a insulina da manh. Um modo
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seguro de ajustar a insulina aumentar de 10 em 10% as doses, num intervalo mnimo de 2 dias, at atingir os valores desejveis de glicemia. Para o alcance dos objetivos teraputicos, em geral faz-se necessria a associao de insulina regular com insulina de ao intermediria, antes do caf e do jantar, e uma dose de insulina regular antes do almoo. Existem esquemas de mltiplas doses de insulina. Um dos esquemas aconselhvel, para pacientes com alimentao ou atividade fsica irregular, o de trs injees de insulina regular por dia (antes das principais refeies) e uma de ao intermediria ou ultralenta noite, ao deitar. Nos pacientes diabticos tipo 2 ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. Alguns destes pacientes provavelmente no so do tipo 2, mas do tipo 1 de incio tardio e, portanto, dependentes de insulina. durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta. quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites desejveis. durante o tratamento com antidiabticos orais surgirem intercorrncias tais como cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem piorar o prognstico em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200 mg/dl, utilizar insulina por via
endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio. O emprego destas medidas pode reduzir em 30% a mortalidade por causa cardiovascular. O uso de insulina nos pacientes com diabetes tipo 2 pode ser combinado, com os antidiabticos orais que sero usados durante o dia e a insulina de ao intermediria ou ultralenta ao deitar. Nesse caso, com o uso do hipoglicemiante de ao curta, antes das refeies, procuramos corrigir as hiperglicemias ps-prandiais e com a insulina ao deitar, corrigir a hiperglicemia de jejum. aconselhvel retirar o hipoglicemiante oral e instituir monoterapia com insulina quando no se obtm o controle adequado da glicemia a partir do tratamento combinado (insulina + antidiabticos orais).
Complicaes da insulinoterapia
Hipoglicemia Constitui a insulinoterapia. principal complicao da
Existem estudos que demonstram estar a hipoglicemia envolvida como fator primrio ou secundrio de morte em 4% dos pacientes com DM tipo 1. Vrias condies clnicas como insuficincia adrenal, tiroideana, hipofisria, renal, heptica e uso de lcool podem predispor os indivduos em uso de insulina a apresentarem hipoglicemia. Desse modo, essas condies devem ser monitoradas nesse tipo de paciente. O uso de doses incorretas de insulina, a aplicao intramuscular e a omisso de refeies tambm levam hipoglicemia em uma porcentagem no desprezvel de pacientes.
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Lipodistrofia hipertrfica ou hipertrofia insulnica caracterizada por uma tumefao ou endurecimento no local e ao redor das aplicaes de insulina. Hoje, com o uso das insulinas altamente purificadas e as insulinas humanas, essa complicao praticamente inexiste. Edema insulnico Pode ocorrer em pacientes cronicamente descompensados, sendo rapidamente desfeito a partir de um bom controle glicmico com a insulinoterapia. O edema, cuja causa exata no bem determinada, pode ser generalizado ou localizado em mos e ps. Em alguns casos, faz-se necessrio o uso de diurtico por 2 ou 3 dias. Resistncia insulnica Refere-se a uma condio na qual um paciente adulto necessita de mais de 200 U/dia, ou uma criana mais do que 2,5 U/kg de peso de insulina/dia. No DM tipo 2, est associada com uma srie de condies clnicas tais como cirurgia, infeces, cetoacidose, doenas de excesso de hormnios contra-reguladores (hipercortisolismo, hipertireoidismo, hipersomatotropismo, feocromocitoma, hiperaldosteronismo), sndromes genticas (sndrome de resistncia insulnica tipo A, por exemplo) e altos ttulos de anticorpos antiinsulina.
O Fenmeno Dawn ou fenmeno da madrugada parece estar relacionado com um aumento vespertino dos hormnios contra-reguladores (hormnio de crescimento e cortisol) que, associado a baixos nveis de insulina, leva a uma diminuio na captao de glicose em nvel muscular e gorduroso, com conseqente hiperglicemia de jejum. O Efeito Sommogy uma hiperglicemia matinal relacionada a uma hiper-secreo dos hormnios contra-reguladores conseqente a uma hipoglicemia noturna. Estas alteraes so tratadas atravs de ajustes na dose de insulina, alimentao e exerccio.
Uso de AAS
Nos pacientes diabticos com complicao vascular, recomenda-se o uso continuado de dose baixa de AAS, pois o benefcio absoluto deste, como protetor cardiovascular, maior em pacientes diabticos do que em no-diabticos. O AAS pode ser usado como estratgia de preveno primria em mulheres e homens diabticos quando estiverem presentes pelo menos um dos seguintes fatores: tabagismo, hipertenso, obesidade, micro e macroproteinria, assim como histria familiar de coronariopatia.
Fenmeno Dawn e Efeito Sommogy

O Fenmeno Dawn e o Efeito Sommogy so dois perfis glicmicos noturnos associados com hiperglicemia de jejum.
Algoritmo de tratamento do DM tipo 2

Nos pacientes nos quais a insulina no foi indicada inicialmente e no foram atingidos os nveis de controles desejveis com dieta e ativida-
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de fsica, deve-se iniciar o tratamento com medicamentos orais: metformina ou sulfoniluria (SU). A escolha do tipo de medicamento deve levar em considerao o nvel da glicose plasmtica e da glicohemoglobina do paciente, a ao antihiperglicemiante do m edicamento, o efeito sobre o peso, as possveis reaes adversas e contraindicaes. Quando os nveis de glicose plasmtica em jejum estiverem entre 120 e 140 mg/dl, pode-se iniciar o tratamento com metformina. Nas situaes em que os nveis de glicose plasmtica forem superiores a 140 mg/dl, pode-se adicionar SU lista de opes. Se a monoterapia com um destes dois medicamentos no atingir o nvel desejado de controle glicmico, adiciona-se um segundo agente. A maioria dos pacientes com DM tipo 2 necessitar de mais de um medicamento para atingir os nveis desejveis de controle da glicemia. Alm disso, por ser o DM uma doena progressiva, a maioria dos pacientes, mesmo com boa resposta inicial a um agente, ir posteriormente necessitar de um segundo ou terceiro medicamento. O acrscimo do segundo medicamento deve ser feito precocemente, cerca de quatro a oito semanas aps o primeiro ter sido iniciado e no se ter obtido uma resposta satisfatria. A combinao mais estudada de SU mais metformina. No caso do tratamento com dois medicamentos no ter atingido os nveis desejados de controle glicmico pode-se adicionar insulina de ao intermediria ao deitar. Iniciar com uma dose de 10 a 14 unidades de insulina de ao intermediria (NPH ou lenta), mantendo o hipoglicemiante oral. Esta dose s poder ser aumentada de duas em duas unidades, conforme
resultado da glicemia de jejum, suspendendo-se os medicamentos orais. Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia ou quando no se obtm o controle adequado com a combinao de antidiabticos orais e insulina, o esquema de insulinizao plena utilizado. Indivduos com DM tipo 2 com vrios anos de durao e aqueles com acentuada hiperglicemia podem apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1 U/kg/dia) para o controle metablico. O uso de mistura de insulina na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular, pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias. Nos idosos, o uso de insulina deve ser iniciado cautelosamente. Aqui, o objetivo aliviar os sintomas decorrentes da hiperglicemia, prevenir as complicaes agudas da descompensao do DM (por exemplo, coma hiperosmolar) e a hipoglicemia. Consultas mdicas regulares, idealmente apoiadas por orientaes de enfermagem e de nutricionista, podem atenuar o risco de hipoglicemia.
Acompanhamento dos pacientes diabticos do tipo 2

Os pacientes estveis e com controle satisfatrio podem ser avaliados pela equipe multidisciplinar a cada trs ou quatro meses. A pesquisa das complicaes crnicas deve ser feita anualmente. Pacientes instveis e com controle inadequado devem ser avaliados mais freqentemente, de acordo com a necessidade. Recomenda-se:
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a cada 3 meses: verificar peso, presso arterial, exame do p, glicemia de jejum e glicohemoglobina;
a cada ano: pesquisar microalbuminria, triglicerdeos, colesterol total e fraes, ECG e fundo-de-olho.
Monitoramento do DM
O automonitoramento do controle glicmico parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. No entanto, algumas vezes, razes de ordem psicolgica, econmica ou social dificultam ou impedem a realizao desta tcnica. A medida da glicosria, especialmente no perodo ps-prandial,temse mostrado mtodo til em pacientes com DM tipo 2.
Os resultados dos testes devem ser revisados periodicamente com a equipe multidisciplinar. Os portadores de DM devem ser orientados sobre os objetivos do tratamento e as providncias a serem tomadas quando os nveis de controle metablico forem constantemente insatisfatrios. A freqncia do monitoramento depende do grau de dificuldade de controle dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Assim, pacientes em uso de insulina.
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ou durante a gestao ou com intercorrncias clnicas devem realizar medidas freqentes da glicose capilar, pelo menos quatro vezes por dia (antes das refeies e ao deitar). A medida da glicose capilar deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia. Muitos pacientes atribuem alguns sintomas inespecficos como fome, mal-estar, nervosismo presena de hipoglicemia e ingerem alimentos doces e calricos. Por isso, todo sintoma sugestivo de hipoglicemia deve ser cuidadosamente avaliado. Em pacientes usurios de dose noturna de insulina e agentes orais durante o dia, ou apenas medicamentos orais, medidas de glicemia capilar, antes do caf e do jantar, so suficientes. medida que os nveis glicmicos permanecem estveis, avaliaes da glicose capilar podem ser realizadas apenas uma vez por dia, em diferentes horrios, inclusive aps as refeies. O conhecimento da glicemia aps as refeies particularmente til nos casos em que os nveis de glicohemoglobina forem discrepantes das medidas da glicose capilar de jejum.
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Tratamento das dislipidemias

O tratamento nutricional fundamental para o controle do DM e das alteraes lipdicas associadas. Caso no sejam atingidos os valores desejveis de lpides sricos, recomenda-se utilizar uma dieta mais restrita em lipdeos (gordura saturada < 7% do Valor Calrico Total - VCT, ingesto de colesterol < 200 mg/dia), preferencialmente queijos magros (fresco, cottage, ricota), leite e iogurte desnatados, peixe e carne de frango sem pele. Especial ateno deve ser dada a pacientes com hipertrigliceridemia grave (triglicrides > 700 mg/dl), quando a ingesto de gorduras deve ser mais restritiva, isto , menos de 10% a 20% do Valor Calric o Total - VCT. O estmulo ao aumento da atividade fsica importante, pois alm de favorecer a perda ponderal e aumentar a sensibilidade insulina potencializa os efeitos da dieta no perfil lipdico, diminuindo os nveis de triglicrides e elevando o de HDL-c. Estas medidas devem ser implementadas de forma individualizada, objetivando atingir o peso desejvel pela restrio calrica, combinada ao aumento da atividade fsica e a normalizao do nvel glicmico. A correo da hipertrigliceridemia ocorre em poucos dias. Atingidos os dois objetivos acima e persistindo as alteraes lipdicas, recomenda-se o emprego de medicamentos hipolipemiantes. Em determinadas situaes clnicas como triglicrides > 700 mg/dl, pelo risco de pancreatite aguda, aumento isola do de LDL-c (> 200 mg/dl) em duas medidas consecutivas e na presena de doena cardiovascular, no se aguarda o efeito da dieta, instituindo-se o tratamento medicamentoso. Deve ser lembrado que alguns medicamentos utilizados para o controle da glicemia podem interferir no perfil lipdico, assim como alguns agentes anti-hipertensivos. A insulina tem sempre um efeito corretor da dislipidemia, especialmente diminuindo a trigliceridemia e aumentando o HDL-c. As sulfonilurias e a metformina melhoram o perfil lipdico em funo do controle glicmico. Betabloqueadores e diurticos tiazdicos podem elevar a colesterolemia e, mais acentuadamente, a trigliceridemia, embora isto no ocorra em todos os pacientes. O uso destas medicaes no esta contraindicado desde que se faam medidas repetidas dos lpides sricos aps seu incio.
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Complicaes
Complicaes da HAS
A PA elevada crnica leva leso vascular. As artrias apresentam modificaes em sua geometria, desde a diminuio da luz e espessamento das paredes ate rupturas. As leses do corao, rins e crebro so decorrentes das leses vasculares desses rgos.
Crebro
O crebro talvez seja o rgo que mais sofra com a hipertenso arterial crnica ou sbita. A leso tpica caracteriza-se pelo microaneurisma de Charcot-Bouchard; com o progredir da condio, leses de rarefao da substncia branca tornam-se presentes. A trombose e a hemorragia so episdios geralmente agudos. Podemos encontrar microinfartos cerebrais que cursam assintomticos e que so revelados pelo quadro clnico de demncia discreta e revelados pela tomografia computadorizada e outros exames mais sofisticados.
Corao
A leso caracterstica da hipertenso no corao apresenta-se como hipertrofia do mesmo, ou seja, espessamento das paredes do ventrculo esquerdo, com aumento do peso e diminuio da cavidade. Este aumento da massa ventricular esquerda no acompanhado pelo aumento da circulao coronria, o que acarreta alterao entre gasto energtico e oferta, levando isquemia miocrdica. Isto pode ser medido pelo ecocardiograma e, mais raramente, pelo eletrocardiograma, avaliando-se o ndice Sokolow e Lyon (SV1+RV5 ou V6 > 35mm). Em fases avanadas da doena cardiovascular hipertensiva ou outras leses associadas podemos encontrar desde aumento das cavidades com disfuno ventricular at o clssico quadro de insuficincia cardaca congestiva.
Rins
Esses rgos sofrem bastante com o aumento da presso arterial. Sendo o glomrulo a unidade morfofuncional do rim e caracterizado como um tufo vascular, qualquer aumento da presso nesse territrio (hipertenso intraglomerular) leva diminuio progressiva de sua funo, na maioria das vezes silenciosa. O principal achado o aumento na excreo de albuminas, diminuindo a funo de filtrao do mesmo, levando insuficincia renal franca. Em cerca de 70% dos indivduos em programa de hemodilise, a leso renal bsica e primria foi causada por hipertenso arterial no-tratada. Na presena de DM, essas leses so precoces e mais intensas.
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Complicaes do DM Agudas
As principais complicaes agudas so: Hipoglicemia Cetoacidose diabtica Coma hiperosmolar
Conduta No paciente consciente - oferecer alimento com carboidrato de absoro rpida (de preferncia, lquido), na dose de 10 a 20 gramas (ex. meio copo de refrigerante comum, suco de laranja ou trs tabletes de glicose, etc.). Pode ser necessrio repetir a dose. No paciente inconsciente - no forar ingesto oral. Dar 20 ml de glicose a 50% EV e/ ou 1 mg de Glucagon IM ou SC. Encaminhar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por horas aps a correo metablica. Detectar causa do episdio. Deve ser adotado um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, que pode ocorrer mais freqentemente e de forma mais perigosa no idoso, principalmente porque podem faltar elementos de seu quadro clssico. Os sintomas da reao adrenrgica faltam freqentemente no diabtico de longa data, principalmente no idoso, alm do paciente que est fazendo uso concomitante de um beta bloqueador. No diabtico de longa data, isto ocorre pela neuropatia autonmica que uma das complicaes crnicas do DM. No idoso, soma-se a falta de resposta adrenrgica, comum nesta faixa etria. Estes pacientes no apresentam sudorese e, freqentemente, entram em coma pouco aps apresentarem um quadro de delirium que muitas vezes fugaz.
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Conduta Na presena de condies de risco e quadro clnico compatvel, rastrear como teste de cetonria e de glicemia. Tratar a doena intercorrente. Considerar que o quadro pode deteriorar-se rapidamente. No interromper o tratamento habitual. No interromper a ingesto de lquidos e alimentos; se no for possvel ingerir alimentos slidos, substituir por lquidos. Monitorar a glicemia a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas e, depois, a cada 4-6 horas. Aplicar suplementos de insulina regular subcutnea, conforme a glicemia: at 200 mg/dl no se aplica insulina, 201 a 300 mg/dl = 4 unidades, 300 mg/d1 = 8 unidades, ou insulina regular, 8 a 10 unidades via intramuscular, de hora em hora. Em crianas, essas doses so reduzidas em 50%; e em adultos obesos, acrescidas em 50%. Monitorar a cetonria ao menos 3 vezes ao dia. Se persistirem vmitos, descompensao metablica (hiperglicemia/cetose) ou surgir reduo do sensrio, encaminhar o paciente ao hospital, para tratamento.
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Crnicas
Classificao As complicaes crnicas decorrentes de alteraes: podem ser
Doenas oculares
Retinopatia O incio das alteraes ocorre por volta do 5 ano de instalao do DM, podendo, em alguns casos, estar presente por ocasio do diagnstico do diabetes tipo 2. Cerca de 50% dos pacientes com 10 anos de diabetes e de 60 a 80% com mais de 15 anos da doena tm retinopatia. Evoluo No h sintomas at que a doena atinja estados avanados (edema macular ou hemorragia decorrente de neovascularizao). o A evoluo s pode ser acompanhada atravs da fundoscopia, sendo que os primeiros sinais so a presena de microaneurismas e microhemorragias. Critrios para encaminhamento ao oftalmologista anualmente, quando a realizao da fundoscopia no for possvel na unidade bsica. sempre que a mulher estiver grvida ou planejando a gravidez. na presena de neovascularizao.
na microcirculao - retinopatia e nefropatia; na macrocirculao - cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica; neuropticas. Fatores de risco Os principais fatores de risco para desenvolvimento dessas complic aes so: longa durao da doena; mau controle metablico; presena de HAS; tabagismo e alcoolismo; complicaes preexistentes; gestao. Rastreamento diabetes tipo 1: anual, a partir do 5 ano do diagnstico (particulamente importante na puberdade); diabetes tipo 2: anual, a partir do diagnstico.
na presena de edema na mcula. quando houver reduo de acuidade visual por qualquer causa. na presena de retinopatia pr-proliferativa (exsudatos algodonosos, microaneurismas/ microhemorragias mltiplas, venodilatao). Observao Recomenda-se realizar fundoscopia sob midrase ou retinografia com luz infravermelha.
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Outras formas de doenas oculares

Catarata. Glaucoma. Ceratopatia (lceras da crnea).
sual; se for > 17 mg/dl, considera-se nefropatia incipiente; se for < 17 mg/dl, considera-se normal. Confirmar a presena de microalbuminria em urina de 24 horas.
Nefropatia
No DM tipo 1, cerca de 30 a 40% dos pacientes desenvolvero nefropatia num perodo entre 10 a 30 anos aps o incio da doena. No DM tipo 2, at 40% dos pacientes apresentaro nefropatia aps 20 anos da doena. Fatores agravantes HAS. Obstruo urinria de qualquer (inclusive bexiga neurognica). etiologia
Macroangiopatia
Tipos Cardiopatia isqumica - aterosclerose das coronrias, angina, infarto do miocrdio (ocasionalmente sem dor). Ocorre em 7,5% dos homens diabticos e em 13,5% das mulheres diabticas entre 45 e 64 anos de idade. Doena coronria de pequenos vasos insuficincia cardaca e arritmias. Doena cerebrovas cular - apresenta-se em 4,8% nos pacientes entre 45 e 64 anos e em 12,7% entre os de 65 e 74 anos de idade. Doena vascular perifrica - ocorre em 8% dos diabticos tipo 2, no momento do diagnstico; e em 45%, aps 20 anos da doena.
Infeco urinria de repetio ou crnica. Agentes nefrotxicos (contrastes radiolgicos endovenosos, antiinflamatrios no-hormonais, AAS em altas doses, acetaminofen por tempo prolongado, aminoglicosdeos). Passos para o diagnstico Solicitar exame de urina e urocultura em amostra casual. Considera-se nefropatia clnica a presena de protenas totais > 433 mg/dl e ausncia de hematria e infeco urinria. Comprovar com dosagem de protenas totais em urina de 24 horas. Se o resultado for < 430 mg/dl, medir albuminria em amostra ca-
Rastreamento Pesquisar os pulsos carotdeos e detectar sopros ausculta. Verificar pulsos perifricos, principalmente das artriais tibiais posteriores e pediosas, alm da colorao (cidnose) e diminuio da temperatura da pele Realizar ECG e teste de esforo
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Neuropatia diabtica - ND
a complicao mais comum do DM, compreendendo um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. A complexidade da ND impe um diagnstico de excluso com vrias outras patologias (ex.: hipotireoidismo, anemia perniciosa, alcoolismo, hansenase, AIDS, porfiria, deficincias vitamnicas, etc.). A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivo-motora distal. A freqncia na populao diabtica varia bastante, dependendo dos critrios diagnsticos usados, resultando em uma variao entre 10 a 90%; quando sintomtica, relatada em 15 a 25% dos pacientes. De modo geral, 40% dos pacientes diabticos apresentam alguma forma de ND. No DM tipo 2, 8 a 12% ao tempo do diagnstico e 50 a 60% aps 25 anos de durao da doena.
Rastreamento
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P diabtico
uma das complicaes mais devastadoras do DM, sendo responsvel por 50 a 70% das amputaes no traumticas, 15 vezes mais freqentes entre indivduos diabticos, alm de concorrer por 50% das internaes hospitalares. Geralmente, a ND atua como fator permissivo para o desenvolvimento das lceras nos ps, atravs da insensibilidade e, principalmente, quando associada a deformidades. As lceras complicam-se na presena de DVP e infeco, geralmente presentes em torno de 20% das leses, as quais colocam o paciente em risco de amputao e at de vida. Fatores de risco Antecedente de lcera/amputao. Educao teraputica deficiente/inacessibilidade ao sistema de sade. Neuropatia insensibilidade/deformidade. Calosidades. Uso de calados inadequados. DVP (tabagismo, dislipidemia). hipertenso (micoses, arterial, bolhas,
Rastreamento Efetuar nas consultas de rotina, em todos os pacientes com DM tipo 2, exame detalhado e pesquisa de fatores de risco sobre os ps. O teste com o monofilamento de 10 g (sensao protetora plantar) constitui um bom instrumento para verificar indivduos em risco de ulcerao (instrues e locais de aplicao - nas figuras abaixo).
Patologia no-ulcerativa rachaduras, fissuras).
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Orientaes / cuidados gerais Examine seus ps diariamente: se necessrio, pea ajuda a um familiar ou use um espelho. Avise seu mdico se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras. Vista sempre meias limpas, preferencialmente de l ou algodo. Calce apenas sapatos que no lhe apertem, preferencialmente de couro macio. No use sapatos sem meias. Sapatos novos devem ser usados aos poucos. Use-os nos primeiros dias apenas em casa por, no mximo, duas horas. Nunca ande descalo, mesmo em casa. Lave seus ps diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evite gua quente. Seque bem os ps, especialmente entre os dedos. Aps lavar os ps, use um hidratante base de lanolina, mas no o aplique entre os dedos. Corte as unhas de forma reta, horizontalmente. No remova os calos nem procure corrigir unhas encravadas. Procure um tratamento profissional.
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Atribuies e competncias da equipe de sade

A equipe mnima do Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes de sade, devendo atuar de forma integrada e com nveis de competncia bem estabelecidos na abordagem da hipertenso arterial e do diabetes mellitus. Considerando que uma equipe possua sob sua competncia 800 famlias e que uma famlia tenha, em mdia, cinco integrantes, teremos uma populao estimada de 4 .000 pessoas por equipe. Dados do IBGE de 1998, apontam 49% da populao brasileira de adultos; assim, estima-se que 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco destas doenas. Estimando-se que 20% dessa populao sofram de hipertenso e 8% de diabetes, teremos, aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabticos na populao adscrita. Deste contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertenso arterial leve; 60, hipertenso arterial moderada, 32, hipertenso arterial grave e 28 sejam portadores de hipertenso sistlica isolada. De acordo com esse exemplo possvel imaginar que pelo menos 340 indivduos so hipertensos leves ou moderados - que podem ser tratados pela equipe de Sade da Famlia, quando devidamente capacitada para esta misso. Do mesmo modo podemos esperar que 128 indivduos identificados como diabticos possam tambm ser tratados pela equipe.
Agente Comunitrio de Sade

1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientandoa sobre as medidas de preveno. 2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos pelo menos uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa. 3) Identificar, na populao geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm ou tiveram pais, irmos e/ou outros parentes diretos com diabetes. 4) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores de hipertenso. 5) Encaminhar unidade de sade, para exame de acar no sangue, as pessoas identificadas como portadoras de fatores de risco. 6) Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade.
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7) Verificar a presena de sintomas de elevao e ou queda do acar no sangue, e encaminhar para consulta extra. 8) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e ou diabtico se o mesmo est tomando com regularidade os medicamentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas. 9) Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada membro da famlia com idade superior a 20 anos.
8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico. 9) Orientar pacientes sobre automonitorizao (glicosria e glicemia capilar) e tcnica de aplicao de insulina. 10) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
Enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios, e supervisionar de forma permanente suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade. Desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos e diabticos; 4) Estabelecer junto com a equipe e stratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos); 5) Solicitar durante a consulta de enfermagem os exames mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de controladas e sem intercorrncias; indivduos
Auxiliar de Enfermagem
1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da demanda espontnea da unidade de sade. 2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimentao e prtica de atividade fsica rotineira. 3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles ligados hipertenso arterial e diabetes. 4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados. 5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica. 6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria. 7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
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7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgosalvo (crebro, corao, rins, vasos etc) ou com comorbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos alvo ou comorbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos alvo e sem comorbidades; 10) Acrescentar na consulta de enfermagem o exame dos membros inferiores para identificao do p em risco. Realizar tambm cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco; 11) Realizar glicemia capilar dos pacientes diabticos a cada consulta e nos hipertensos no diabticos 1 vez ao ano.
5) Programar junto com a equipe estratgias para educao do paciente; 6) Encaminhar para unidades de referncia secundria e terciria, s pessoas que apresentam hipertenso arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos alvo, com suspeita de causas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva; 7) Encaminhar para unidades de referncia secundria, uma vez ao ano todos os diabticos, para rastreamento de complicaes crnicas, quando da impossibilidade de realiza-lo na unidade bsica; 8) Encaminhar para unidades de referncia secundria os pacientes diabticos com dificuldade de controle metablico; 9) Encaminhar para unidades de referncia secundria os casos de diabetes gestacional, gestantes diabticas e os que necessitam de um consulta especializada (cardiologia, oftalmologia e etc); 10) Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia ps prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).
Mdico
1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de possveis leses em rgos alvo e co-morbidades, visando a estratificao do portador de hipertenso e diabetes; 2) Solicitar exames complementares quando necessrio; 3) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento com drogas; 4) Prescrever tratamento no medicamentoso e medicamentoso;
Outros Profissionais
A insero de outros profissionais, especialmente, nutricionistas, assistentes sociais e educadores fsicos visto como bastante enriquecedor, devendo atuar de acordo com decises e prticas locais.
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Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia

HAS e DM em gestantes HAS em crianas e adolescentes Edema agudo de pulmo prvio Complicaes oculares Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor Infarto agudo do miocrdio prvio Diabticos de difcil controle Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas (se isto no for possvel na unidade bsica) Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM ou HAS, faz-se necessria uma normalizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia. Critrios de encaminhamento para unidades de referncia Insuficincia cardaca congestiva (ICC) Insuficincia renal crnica (IRC) Suspeita de HAS e diabetes secundrios HAS resistente ou grave
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Preveno de doenas e complicaes cardiovasculares

A preveno e a forma mais eficaz, barata e gratificante de tratar esses agravos. de suma importncia e engloba, alm da educao para a sade, a reorganizao das comunidades e da rede bsica. Geoffrey Rose, epidemiologista ingls que estabeleceu as bases da preveno das doenas crnicas, dizia que "um grande nmero de pessoas expostas a um pequeno risco pode gerar mais casos que uma pequena quantidade de pessoas expostas a um grande risco". Nesse sentido, a estratgia populacional de preveno mais efetiva e segura que a procura por indivduos com alto risco, embora no deva ser excludente. Assim, podemos relacionar quatro atividades fundamentais de preveno cardiovascular: moradia, trabalho, educao e lazer. A existncia de reas insalubres (fbricas poluidoras do meio ambiente, guas estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve ser identificada como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.
Preveno primria bsica

Esta tarefa de competncia da equipe de sade na preveno da HAS, do DM e de suas complicaes. Devem enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcolicas, e o estmulo a uma alimentao saudvel. Nos diabticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo. A equipe de sade deve: Realizar campanhas educativas peridicas, abordando fatores de risco com jovens na faixa escolar e com agrupamentos religiosos; Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitrio; Reafirmar a importncia dessas medidas para duas populaes especiais: a de indivduos situados no grupo normal-limtrofe na classificao de HAS e a de indivduos considerados como intolerantes glicose.
Preveno primordial
Deve envolver um conjunto de aes que despertem na comunidade a noo de cidadania. Em comunidades organizadas, com lideranas j identificadas e representativas, uma ao articulada da equipe de sade com os lderes pode trazer grandes avanos neste aspecto. A noo de cidadania deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condies dignasde
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interessante lembrar que no mbito das secretarias municipais e estaduais de sade j existem programas de preveno e de interveno na rea cardiovascular. Nesses casos, as equipes de Sade da Famlia devem procurar realizar uma ao articulada, visando otimizar recursos e buscar parcerias com as sociedades cientficas relacionadas a essas patologias.
mento proposto e, quando possvel, agregar equipe profissionais como nutricionista, assistente social, psiclogo, etc.
Preveno secundria
Destina-se aos hipertensos e diabticos com algum grau de comprometimento. Tem por finalidade impedir o aparecimento de novas complicaes. Nesta face, faz-se necessria uma atuao visando reabilitar os indivduos j acometidos por agravos (insuficincia cardaca, portadores de insuficincia renal, retinopatia diabtica e p em risco).
Preveno primria avanada

Destina-se aos indivduos com DM e HAS j instalados. Toda ao deve ser programada a partir da identificao de fatores de risco associados, leses em rgo-alvo e avaliao de comorbidades. Nesta etapa de preveno deve-se estimular a criao dos grupos de hipertensos e diabticos, no sentido de facilitar a adeso ao trata-
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Anexos
Anexo 1 Descrio do procedimento de medida da presso arterial
Explicar o procedimento ao paciente. Certificar-se de que o paciente: a) no est com a bexiga cheia; b) no praticou exerccios fsicos; c) no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 (trinta) minutos antes da medida. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Localizar a artria braquial por palpao. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. Manter o brao do paciente na altura do corao. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o desaparecimento do pulso para estimao do nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de tornar a inflar. Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente. Posicionar suavemente a campnula do estetoscpio sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medida. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at que o nvel estimado da presso sistlica ultrapasse 20 a 30 mmHg. Proceder a deflao na velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps a determinao da presso sistlica, aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no aparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condies especiais. Auscultar cerca de
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20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som, para confirmar o seu desaparecimento e, depois, proceder a deflao rpida e completa. Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a mensurao.
Dever ser registrado, sempre, o valor da presso obtida na escala do manmetro, que varia de 2 em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em 5. Esperar de 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
PASSOS DA MEDIDA DA PRESSO ARTERIAL
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Anexo 2 Orientao quanto conservao, transporte e uso de insulina

A insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada. O melhor local de armazenamento na porta da geladeira.
Tcnica de aplicao e mistura de insulina

A aplicao de insulina deve seguir rigorosa padronizao, observando-se atentamente cada etapa, para que erros tcnicos, com conseqente prejuzo no controle do paciente, sejam evitados.
Preparo da injeo de insulina

Material necessrio Seringa e agulhas estreis. Insulina. Chumao de algodo.
Evitar
Congelamento (temperatura abaixo de 2 graus centgrados). Exposio luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao. Deixar os frascos em local com temperatura elevada. Nos locais onde no exista geladeira, os frascos de insulina devero ser mantidos no canto mais fresco da residncia por exemplo, perto do filtro de gua. Nesta situao, a insulina deve ser utilizada, no mximo, dentro de seis meses.
No caso de viagem
Os frascos de insulina devem ser guardados em bolsa trmica ou caixa de isopor. No h necessidade de colocar gelo. Caso a pessoa no possua bolsa trmica ou isopor, o frasco deve ser transportado em bolsa comum, onde no receba a luz do sol diretamente. A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C).
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COMO PREPARAR A INSULINA
Conferir novamente a dose de insulina. Retirar a seringa do frasco e cobrir a agulha com o protetor.
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Voc deve fazer rodzio na aplicao diria de insulina para evitar complicaes tais como: hipermetrofia ou atrofia no local. Evite aplicar a insulina perto das juntas, na rea da virilha, no umbigo e na linha mdia do abdmen.
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Mistura de insulinas em uma seringa

Em alguns pacientes, o uso de insulinas misturadas (regular + intermediria) pode levar a um melhor controle da glicemia. As insulinas de ao rpida ou cristalina e ultrarpida podem ser misturadas, de preferncia, com as insulinas NPH. Este procedimento deve ser feito no momento da aplicao ou ento devem ser utilizadas as pr-misturas disponveis no mercado. Exemplos: 70N/30R ou 70% NPH e 30% regular, 80N/20R ou 80% NPH e 20% regular e 90N/10R ou 90% NPH e 10% regula r. Para preparar uma mistura de insulina de ao rpida e intermediria, os seguintes passos devem ser verificados: Limpar a tampa dos dois frascos; Usando a seringa, injetar no frasco de insulina de ao mais longa uma quantidade de ar igual dose desta insulina. Retirar a agulha sem aspirar; Virar o frasco de insulina de ao rpida de cabea para baixo e aspirar a dose prescrita, remover as bolhas de ar e verificar novamente a dose. Retirar a dose do frasco; Virar o frasco de insulina de ao intermediria de cabea para baixo e introduzir a agulha. Lentamente, puxar o mbolo at o nmero de unidades correspondentes dose total; Ter muito cuidado para no deixar penetrar nem um pouco de insulina de ao rpida no frasco contendo a insulina de ao intermediria.
Absoro da insulina (subcutnea)

Vrios fatores podem influenciar a absoro ou biodisponibilidade da insulina: local da aplicao - velocidade de absoro (abdome > brao > coxa > ndega); profundidade da aplicao; concentrao e dose da insulina; nvel de glicemia; misturas de insulinas; degradao fisiolgica da insulina no local da aplicao; variao entre pacientes da farmacocintica da insulina.
Aparelhos e seringas
Aparelhos para injeo
O desenvolvimento de sistemas de administrao, como as canetas, tornou a autoaplicao de insulina um processo conveniente para o paciente diabtico. Este aparelho uma unidade compacta, autoabrangente, que elimina a mistura e a medio, processos necessrios com os tradicionais frascos e seringas. Nestes sistemas, elas so carregadas com um cartucho substituvel, que contm insulina suficiente para vrios dias de uso. Agulhas ultrafinas, com uma cobertura de silicone, eliminam a dor da injeo.
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Seringas para aplicao

Esto disponveis no mercado seringas com capacidade para 03, 05 e 1,0 ml, ou seja para 30, 50 e 100 U. Para os pacientes que necessitam de pequenas doses de insulina, recomenda-se o uso de seringas U-30 ou U-50, pois possuem melhor discriminao entre as doses. As seringas devem ser de uso pessoal, pelo risco de contaminao com vrus como os da hepatite e/ou imunodeficincia adquirida (HIV).
Anexo 3 Recomendaes para a concepo e contracepo

Nos meses imediatamente anteriores concepo, o bom controle fator particularmente importante na preveno das malformaes fetais. Deve ser procurado atravs de todos os meios disponveis, em todas as pacientes diabticas que estejam planejando uma gestao. Pacientes com complicaes crnicas instaladas, tais como retinopatia proliferativa ou nefropatia, devem ser desencorajadas quanto gravidez. No h diferenas quanto ao aconselhamento anticoncepcional entre mulheres diabticas e no-diabticas. Deve-se, porm, usar somente contraceptivos hormonais de baixo teor estrognico, levando em conta seus efeitos deletrios sobre o controle glicmico, a evoluo da microangiopatia, o surgimento de hipertenso e a incidncia de trombo-embolismos. Na presena de qualquer destes fatores, usar preparaes puramente progestacionais ou mtodos de barreira, ou considerar a hiptese de realizar ligadura tubria.
Reutilizao de seringas
Recomenda-se o uso da seringa apenas uma vez, porque a esterilizao aps o uso no pode ser garantida. Entretanto, grande parte dos pacientes preferem reutilizar a seringa at que sua agulha se torne romba. A maioria das preparaes insulnicas possuem aditivos bacteriostticos que inibem o crescimento da flora comumente encontrada na pele. Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e estocada, ou na temperatura ambiente ou sob refrigerao. A limpeza da agulha com lcool dispensvel, porque capaz de remover o silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com alguma superfcie diferente da pele.
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Bibliografia
Bibliografia consultada
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Bibliografia recomendada
AMODEO, Celso, Hipertenso Arterial. So Paulo: Socie dade Brasileira de Cardiologia, Departamento de Hipertenso Arterial; Servier, 1997 ARAJO, Cludio Gil S. Curso distncia em hipertenso arterial, Braslia: Ministrio da Sade, 1999. MION JR., Dcio, NOBRE, Fernando. Risco cardiovascular global, So Paulo: Lemos, 1999. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. II consenso Brasileiro sobre dislipidemias. Arquivo Brasileiro de Cardiologia, So Paulo, n. 67, p. 1-16.
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Hipertensao Arterial Sistemica - HAS e Diabetes Mellitus - DM MS

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Hipertenso arterial sistmica HAS e Diabetes mellitus DM PROTOCOLO

Conceito e classificao ...................................................................................15

Avaliao e estratificao da HAS ..................................................................19

Avaliao e estratificao do DM....................................................................23

Tratamentos do DM e da HAS ........................................................................33

Tratamento no-medicamentoso .....................................................................35 .

Tratamento medicamentoso da HAS ...............................................................47

Tratamento medicamentoso do DM ................................................................53

Tratamento das dislipidemias ..........................................................................65 Complicaes ...................................................................................................67

Anexos ..............................................................................................................85 Bibliografia.......................................................................................................93

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA E DIABETES MELLITUS -PROTOCOLO

Claudio Duarte da Fonseca Secretrio de Polticas de Sade

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Heloiza Machado de Souza Diretora do DAB/SPS/MS

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Justificativas para a abordagem conjunta da HAS a DM

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Diabetes mellitus - DM Conceito

Classificao etiolgica dos distrbios glicmicos

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Avaliao e estratificao da HAS

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Estratificao dos portadores

Grupo de risco mdio

Grupo de risco alto

Grupo de risco baixo

Grupo de risco muito alto

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Diabetes mellitus tipo 2

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Histrico prvio glicosria.

Condies de risco do DM tipo 2

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Diagnstico laboratorial Glicemia de jejum

Teste oral de tolerncia glicose (TOTG)

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Alteraes na tolerncia glicose

Diagnstico de diabetes gestacional