Radiologia - Pratica para o Estudante de Medicina

SUMRIO
1. I NTRODUO RADIOLOGIA ....................... 3

Marcelo Souto Nacif, Lo de Oliveira Freitas e Roberto Lima Pinto
7.
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTRAX 87 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ........................................................ 87 Parte prtica ........................................................ 90 TUMOR DE PULMO ..................................... 101 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ...................................................... 1 01 Parte prtica...................................................... 1 03 CARDIOVASCULAR I.......................................119 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica.......................................................119 Parte prtica ...................................................... 123 CARDIOVASCULAR II.....................................135 Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica ...................................................... 1 35 Parte prtica...................................................... 137 OSTEOARTICULAR I ....................................... 1 47 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica......................................................1 47 Parte prtica...................................................... 1 53 OSTEOARTICULAR II...................................... 169 Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica...................................................... 1 69 Parte prtica...................................................... 1 72 COLUNA VERTEBRAL ..................................... 1 89 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica ...................................................... 1 89 Parte prtica ...................................................... 1 92 MAMOGRAFIA ................................................ 205 Andra Petrelli Parte terica......................................................205 Parte prtica...................................................... 210
2.
ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX ..........11 Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica.........................................................11 Parte prtica........................................................ 1 3
8.
9. 3. ANATOMIA DO TRAX E VARIAES 23 ANATMICAS Marcelo Souto Nacif e Lo de Oliveira Freitas Parte terica ........................................................ 23 Parte prtica........................................................ 26
10.
4. PNEUMONIAS................................................... 35 Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Roberto Lima Pinto Parte terica........................................................ 35 Parte prtica........................................................ 38
11.
1 2.
5. TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS 55 GRANULOMATOSAS Lo de Oliveira Freitas e Marcelo Souto Nacif Parte terica........................................................55 Parte prtica........................................................ 58
13.
6. ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL ................ 73 Lo de Oliveira Freitas, Marcelo Souto Nacif e Andra Petrelli Parte terica ........................................................ 73 Parte prtica ........................................................ 75
14.
15.
UM POUCO DE HISTRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral
21.
229
16.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TRAX 231 Edson Marchiori Parte terica ...................................................... 231 Parte prtica ...................................................... 235 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ............ 241 Jos Fernando Cardona Zanier Parte terica ...................................................... 241 Parte prtica...................................................... 245 RADIOLOGIA PEDITRICA ...........................257 Pedro Daltro, Tatiana Fazecas e Lese Rodrigues Parte terica ...................................................... 257 Parte prtica...................................................... 266 ULTRA-SONOGRAFIA .................................... 289 Denise Madeira Moreira Parte terica...................................................... 289 Parte prtica...................................................... 292 RESSONNCIA MAGNTICA ........................ 299 Alair Sarmet dos Santos, Cristina Pantaleo, Pedro Angelo Andreiuolo e Marcelo Nacif Parte terica ...................................................... 299 Parte prtica...................................................... 304 22.
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO ( US e RM) .......................................................... 329 Fbio Nanci, Gilberto Torres Neto, Renato Carvalho, Marcelo Souto Nacif e Maria de Ftima Guimares Parte terica...................................................... 329 Parte prtica ...................................................... 334 ESTUDO HEMODINMICO..........................345 Daniel Chami e Francisco Chami Parte terica ...................................................... 345 Parte prtica ...................................................... 353 MEDICINA NUCLEAR ..................................... 363 Aulus Silva Jnior, Alvaro Campos e Fbio Nanci Parte terica...................................................... 363 Parte prtica ...................................................... 368 RADIOLOGIA BUCOCRANIANA................. 397 Paulo Afonso Ciruffo Parte terica...................................................... 397 Parte prtica...................................................... 405 NDICE REMISSIVO.........................................411
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23.
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24.
20.
INTRODUO RADIOLOGIA
Marcelo Souto Nacif - Lo de Oliveira Freitas - Roberto Lima Pinto
Para adequada interpretao das imagens radiogrfioas so necessrios conhecimentos bsicos sobre a formao da imagem e das radiaes ionizantes. A radiao ionizante toda forma de radiao que tem energia suficiente para liberar um ou mais eltrons de um tomo. Observar a Fig. 1-1, que a rgeomtrica de um tomo. epsntao PRODUO E PRINCIPAIS TIPOS DE RADIAES
material que emite partculas ou ondas eletromagnticas de dentro do ncleo. Exemplo: raios gama, partculas beta, partculas alfa e nutrons. Raios X: quando a emisso produzida pelos eltrons da camada em torno do ncleo. Assim os raios X compem uma parte do espectro de radiaes eletromagnticas.
Material radioativo:
Fig. 1-2.
Wilhelm Conrad Roentgen. FSICA DAS RADIAES A radiologia corno cincia se desenvolveu a partir da descoberta dos raios X em 8 de novembro de 1 895, por Wilhelm Conrad Roentgen (1843-1923) (Fig. 1-2), fsico alemo da Universidade de Wrzburg, e que fazia experincias com raios catdicos em tubos a vcuo (ampolas de Crookes). J se sabia, naquela ocasio, que substncias fluorescentes como o platinocianureto de brio, quando estimuladas, emitiam luz. Roentgen constatou que os raios produzidos nas ampolas de Crookes eram capazes de atravessar a matria, pois mesmo com a ampola envolvida em papelo, tornavam fluorescentes distncia a placa de platino3
Fig. 1-1.
Representao geomtrica de um tomo.
RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
cianureto de brio. Notou que o vidro, papelo e madeira deixavam "passar" os raios, enquanto que os metais os detinham ou os absorviam. Interpondo sua mo entre o tubo emissor e o cran fluorescente (placa de platino-cianureto de brio), Roentgen observou seus prprios ossos e, mais tarde, "fotografou" os da mo de sua mulher. Esta foi a primeira radiografia e a grande descoberta foi feita. Tal fato histrico foi descrito por Sylvanus P. Thompson, pesquisador, fsico e fundador da Sociedade Britnica de Radiologia, em 5 de novembro de 1897. Naquela ocasio os aparelhos dispunham de uma fonte emissora de Raios X de baixo rendimento (1 a 2 mA). Uma radiografia da mo durava minutos e a do crnio 1 hora. A Radiologia como especialidade mdica no se utiliza apenas de imagens por raios X para o diagnstico e por isso atualmente denominada de radiologia e diagnstico por imagens. 3 NATUREZA DOS RAIOS X Os raios X so radiaes eletromagnticas de pequeno comprimento de onda que se propagam em linha reta, com a velocidade da luz, e ionizam a matria, inclusive o ar. Podem atravessar corpos opacos, ser absorvidos ou refletidos pela matria, dependendo do peso atmico desta e da energia dos raios. 3 COMPOSIO DO FEIXE DE RAIOS X Os raios X so produzidos a partir de dois mecanismos bsicos diferentes. Radiao de frenagem (Bremsstrahlung): quando um eltron penetra na eletrosfera de um tomo no alvo de tungstnio ele reduz subitamente a sua velocidade (energia cintica), emitindo um fton de raios X e modificando aps a sua trajetria inicial. A energia do fton emitido na radiao Bremsstrah-
lung depende da carga do ncleo, da distnoria entre o eltron e o ncleo e, evidentemente, da energia do eltron. A energia cintica perdida pelo eltron emitida diretamente sob a forma de um fton de radiao. No diagnstico, a maior parte dos ftons de raios X so de origem Bremsstrahlung (Fig. 1-3). Radiao caracterstica: resulta de uma interao suficientemente forte para arrancar do tomo um eltron de uma camada interna. Sempre que um eltron ioniza um tomo de um alvo removendo um eltron da camada K, temporariamente um "buraco" produzido. Este estado totalmente anormal, sendo corrigido pelo deslocamento de um eltron mais externo, completando assim a camada K. Esta mudana de posio orbital do eltron de uma camada externa para uma camada interna acompanhada pela emisso do fton de raios X. Desta maneira o eltron novamente se torna estvel (Fig. 1-4).
Onde ocorre? Ocorre no tubo de raios X, que consiste essencialmente das seguintes partes (Fig. 1-5): Uma diferena de potencial eltrico (DDP) aplicada entre os terminais positivo (andio) e negativo (oatdio), determina um fluxo de eltrons que se desloca em alta velocidade, do catdio para o andio, onde
0--
Fig. 1-3. Fig. 1-4.
Produo da radiao de frenagem (Bremsstrahlung).
Produo da radiao caracterstica.
INTRODUO RADIOLOGIA
Barra de cobre
Envoltrio de vidro
Feixe de eltrons Filamento
Fig. 1-5.
( A e B) Ampola de vidro com vcuo no seu interior CROOKES. Eletrodo negativo num extremo CATDIO. Eletrodo positivo no outro extremo ANDIO . Filamento, em espiral, de tungstnio (no CATDIO), que quando incandescente emite eltrons, podendo atingir a temperatura de 1.800C. Placa de tungstnio que serve de anteparo aos eltrons (no ANDIO rotatrio). Esta placa, denominada ALVO, est aderida a uma barra de cobre. H um sistema de refrigerao no andio que permite a dissipao do calor. Blindagem de chumbo (vidro plumbfero) que envolve a ampola, com uma nica abertura (rea no plumbfera) denominada "janela", por onde passa o feixe de raios X. Um dispositivo denominado diafragma permite reduzir a dimenso do feixe ao tamanho da regio a ser radiografada (colimao). Quando a corrente eltrica, medida em miliampere (mA) percorre o filamento, aquece-o alta temperatura, possibilitando a emisso de eltrons.
so bruscamente frenados. Com esta frenao, a energia cintica dos eltrons transforma-se em calor (99%) e raios X (1%). Assim, a alta voltagem faz com que os eltrons sejam atrados e acelerados na direo do andio. Quando estes eltrons atingem o andio, a Bremsstrahlung e os raios X caractersticos so produzidos. A quantidade de radiao produzida proporcional corrente eltrica (mA), que percorre o filamento ao tempo de emisso, medido em segundos (s). O produto mA x s (mAs) miliampre segundo o responsvel pela quantidade de radiao. A energia da radiao que determina sua fora de penetrao depende da kilovoltagem (kV) aplicada. A qualidade da radiao dependente do kV.
Kilovoltagem: responsvel pelo poder de p, sendo importante na determinao da qualientrao dade da imagem. Distncia: a distncia padro (foco-filme) no estudo radiolgico convencional de 1 m, com exceo do exame radiolgico do trax, onde se usa a distncia de 1,80 m (telerradiografia). Tempo: varivel e inversamente proporcional ao movimento da regio que est sendo radiografada. Exemplo: exame do tubo digestivo usa-se tempo Jcurto para evitar o borramento (fiou) cintico. no estudo da mama utiliza-se um tempo de exposio maior.
Formao da imagem
Os raios que ultrapassam o corpo chegam ao cran, sensibilizando os cristais de tungstato de clcio que possuem a capacidade de emitir luz (fluorescncia). Esta luz ir sensibilizar o filme, formando a imagem latente que, aps a revelao, se transformar em imagem real. O cran, ento, reduz a quantidade de raios X necessria formao das imagens, j que o filme cerca de 100 vezes mais sensvel luz do que aos raios X.
Fatores radiolgicos
Miliampere (mA): nmero de eltrons que incidem no andio a cada segundo. Miliampre por segundo (mAs): nmero total que atinge o andio. Responsvel pela quantidade de radiao.
Os raios que so absorvidos pelo corpo no sensibilizam o filme e estas reas correspondentes, aps a revelao, ficaro brancas. Quando a radiao atravessa parcialmente o corpo e parte chega ao filme, determinar nestas reas diferentes tons de cinza aps a revelao. Assim, dependendo do peso atmico das diversas regies radiografadas, e da capacidade de penetrao dos raios (energia), maior ou menor radiao atravessar o corpo e sensibilizar o filme com maior ou menor intensidade. Determinar neste imagens que variam do negro ao branco, passando por tonalidades de cinza. Esta gama de tonalidades do branco ao negro so denominadas "densidades radiogrficas". Existem cinco densidades radiogrficas.
Absoro do corpo
Total Grande Mdia Pouca Nenhuma
na extremidade do catdio, do feixe de raios X, maior do que aquela na extremidade do andio, devido angulao do andio. Por isso devemos sempre colocar a parte mais espessa da regio a examinar na direo do catdio.
Ionizao
No processo de ionizao as radiaes interagem com os materiais arrancando para fora dos tomos os eltrons ao seu redor. Ao serem ionizados os elementos qumicos ficam vidos por reagir com outros elementos, modificando as molculas das quais fazem parte. Sob a tica da radioproteo, a ionizao mais nociva aos seres vivos do que a excitao (exemplo: radicais livres). Os trs processos principais de interao que removem os ftons de um feixe de raios X so: Efeito fotoeltrico: ocorre quando um fton transfere toda sua energia, desaparecendo e fazendo surgir um eltron livre. E mais comum quando ftons de baixa energia incidem em materiais com nmero atmico elevado (Fig. 1-6). Efeito Compton: ocorre quando um fton cede parte de sua energia para um eltron, que sai de sua rbita, tomando o fton uma outra direo dentro do material (radiao secundria) (Fig. 1-7).
Densidade radiogrfica
Metal Clcio (osso) gua (partes moles*) Gordura Ar
Imagem no filme
Branco Menos branco Cinza Quase negro Negro
(*) As estruturas do corpo que tm densidade de partes moles so: tecido conectivo, msculos, sangue, cartilagem, pele, clculos de colesterol (de vescula) e clculos de cido rico.
Refere-se como "opacidade" ou "imagem radiopaca" s imagens que tendem ao branco e como "transparncia", "radiotransparncia" ou "imagem radiotransparente" s imagens que tendem ao preto.
Outros equipamentos
Filme. Placa de polister recoberta por emulso de gelatina e cristais de prata. A prata sensibilizada pela luz ou radiao, tornando-se negra aps a revelao. Chassis. Estojo onde colocado o filme virgem para proteg-lo da luz.
Efeito andio
Fenmeno que explica os 5% a mais de radiao no lado do catdio. A intensidade da radiao emitida Fig. 1-6. Representao geomtrica do efeito fotoeltrico.
INTRODUO RADIOLOGIA 7
Fig. 1-7.
Representao geomtrica do efeito Compton.
cran. Folha flexvel de plstico ou papelo do tamanho correspondente ao tamanho do filme usado: forra o chassis, ficando em ntimo contato com o filme. E revestido por material fluorescente (cristais de tungstato de clcio) que emite luz quando irradiado. Esta luz sensibiliza o filme, o que possibilita menor quantidade de radiao. A funo do cran reduzir a dose de radiao (Figs. 1-8 e 1-9). Qualidade da imagem Uma boa radiografia depende fundamentalmente do contraste e da nitidez da imagem. Porm, outros fa-
tores tambm so importantes, como podemos observar na Fig. 1-10. O contraste dado pela diferena entre reas claras e escuras da radiografia e depende das condies tcnicas durante a execuo do exame (dosagem equili brada do mAs e do kV). Outro fator que pode influenciar a qualidade da i magem a presena de radiao difusa que se forma durante a atenuao do feixe de raios X principalmente no corpo do paciente, no chassis e na mesa. Esta radiao, espalhada em todas as direes, denominada radiao secundria, que, ao contrrio de contribuir para a formao da imagem, escurece o filme
CHASSIS
Fluoresced
Raios X
FILME
Cristais de ' tungstato de clcio
Fluorescncia
Fig. 1-9. Fig. 1-8. Diagrama representando um corte dos componentes de um chassis-cran. Comumente, todos os elementos esto em contato uniforme. Ao dos cristais de tungstato de clcio (fluorescncia) em uma tela intensificadora. A luz, que visvel aps a sensibilizao dos cristais pelos raios X, ir agir no filme influenciando a qualidade da i magem.
Fig. 1-10.
Fatores que afetam o detalhe radiogrfico
Definio
Paciente A Densidades do tecido B Qualidade da radiao C Uso do contraste D Radiao secundria: Diafragmas Colimadores Filtros
Filme A Tipo do filme B Tempo Temperatura Movimento C Caracterstica do revelador D Exposio com ou sem intensificador
Fatores geomtricos
A Ponto focal
Outros A Tipo de tela intensificadora B Quantidade de luz
B Distncia foco-filme C Contato do fil me com a tela D Distncia paciente-filme
radiogrfico de maneira no uniforme, suprimindo o contraste e levando perda de qualidade da imagem. Para reduzir a radiao secundria so utilizados alguns dispositivos, entre outros: Diafragmas e colimadores. Reduzem o feixe de radiao que sai da ampola, limitando-o rea a ser radiografada. Grade anti-difusora ou Bucky. Dispositivo de lminas metlicas intercaladas com material radiotransparente, dispostas de maneira a absorver a radiao secundria, permitindo que s a radiao primria atinja o filme. E colocado antes do filme, na mesa ou em suporte prprio na parede (Fig. 1-11). Fig. 1-11. Diagrama da ao de uma' grade demonstrando como grande quantidade da irradiao secundria absorvida e como a radiao primria (formadora da i magem) passa e sensibiliza o filme. Dessa forma a grade possui ao seletiva.
Filtros. Para obteno de radiografias de alta qualidade com o mnimo de exposio do paciente, alguns colimadores permitem a colocao dos denominados filtros de alumnio, com aproximadamente 0,5 mm de espessura. Na verdade uma tentativa de se bloquear os ftons de baixa energia e que no contribuem para a formao da imagem no filme e s aumentam a dose de radiao ao paciente . A nitidez da imagem depende basicamente da i mobilidade do corpo, da distncia do objeto ao filme e do tamanho do foco (Fig. 1-12). fundamental que o corpo esteja imvel ao ser radiografado para que a "foto" saia ntida. Porm, vs-
Radiao
Uma sombra ntida (A) obtida com uma pequena fonte de luz. Uma sombra mais difusa (B) conseguida com uma fonte de luz maior. Com a utilizao do mesmo foco de luz, um aumento da distncia entre a mo e a parede resulta no alargamento da sombra (C) e a reduo na nitidez aumenta com o afastamento da mo (D) (Modificado do Medical Radiology and Photography Kodak.) ceras que se movimentam como intestino e corao, no param. Por isso necessrio que a radiografia seja executada no menor tempo possvel. Consegue-se isso diminuindo-se o tempo de exposio. O objeto tem que estar o mais prximo possvel do fil me para evitar ampliao da imagem. O tamanho do foco tem que ser o menor possvel a fim de evitar a penumbra, que "borra" o contorno da imagem (Fig. 1-12). 3 EFEITOS BIOLGICOS DA RADIAO O efeito biolgico uma resposta natural do organismo a um agente agressor e esta resposta pode comportar-se de diversas formas. O conhecimento sobre os efeitos biolgicos da radiao de extrema importncia para que se possa utilizar as radiaes ionizantes de forma no prejudicial. O dano causado pela radiao cumulativo, ou seja, a leso causada tem seus danos aumentados por doses repetidas de radiao. Porm, os riscos diminuem com a reduo da quantidade de radiao. Os efeitos biolgicos da radiao so classificados em: Efeitos estocsticos: so proporcionais dose de radiao recebida, sem existncia de um limiar. So cumulativos. Provocam modificaes nas clulas, podendo levar ao cncer ou a efeitos hereditrios. Exemplo: neoplasias e leucemia. Efeitos da exposio pr-natal: os efeitos dependem do perodo da gestao em que ocorre a exposio. Quando o nmero de clulas do embrio pequeno, a probabilidade da ocorrncia do efeito maior.
10
Efeitos determinsticos: so li miares dependentes. Provocam um nmero elevado de clulas mortas, causando o colapso do tecido. Aparecem, em geral, dias ou semanas aps a irradiao do rgo ou tecido. Exemplo: radiodermite exsudativa, aplasia medular, catarata, esterilidade (temporria ou permanente).
Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:
O mais importante dano celular est relacionado com o DNA, que pode levar as clulas morte imediata ou a alteraes no material gentico, com conseqncias a longo prazo nos descendentes do indivduo irradiado. Uma clula que manteve a capacidade reprodutiva, mas com modificaes neoplsicas no DNA, pode dar origem a um cncer. Porm, na maioria das vezes, as clulas modificadas so eliminadas pelo sistema i munolgico. Quando estas clulas superam as dificuldades de reproduo, diferenciao e dos mecanismos de defesa do organismo, o tumor cancergeno surge. A radiossensibilidade celular varivel. Quanto mais jovens (que se dividem rapidamente) e no-diferenciadas as clulas, mais sensveis sero radiao. Os cinco rgos mais sensveis radiao so: mpg,e estmago. ulsenodac Clulas mais sensveis: glbulos brancos (principalmente Iinfcitos), glbulos vermelhos, vulos e espermatozides.
Genticos: so os que podem surgir quando os rgos reprodutores so expostos radiao. O dano no se expressa na pessoa irradiada, e sim em geraes futuras, por mutaes genticas nas clulas reprodutoras. Somticos: so observados na pessoa irradiada. radiodermite , cncer, catarata, leucemia, malformaes (exposio do feto).
V PRINCPIOS DA RADIOPROTEO E SEUS
MEIOS Os principais objetivos da proteo contra as radiaes so:
Diminuio dos efeitos somticos. Reduo da deteriorao gentica das populaes. Os princpios da radioproteo so: Justificao: qualquer atividade envolvendo radiao ou exposio deve ser justificada com relao a outras alternativas e produzir um benefcio positivo para a populao. Otimizao: as exposies radiao devem ser mantidas to baixas quanto razoavelmente exeqveis (princpio ALARA As Low As Reasonably Achivable).
Clulas de sensibilidade intermediria: clulas epiteliais e clulas do cristalino. Clulas mais resistentes: Clulas nervosas e musculares ( exceo do sistema nervoso do embrio).
V EFEITOS DA RADIAO
Limitao de dose: as doses individuais no devem ultrapassar os li mites das doses anuais pr-estabelecidos.
Curto prazo: observveis em horas, dias ou semanas, produzidos por uma grande quantidade de radiao em grandes reas corporais, num curto perodo de tempo. Sndrome aguda de irradiao: nuseas, vmitos, infeces, hemorragias, diarria, desidrataLongo prazo: causadas por grandes exposies em curto espao de tempo ou pequenas quantidades num longo perodo de tempo (onde se enquadra a situao a que os pacientes podem estar e)xpos.t
o, alopecia.
Para a proteo contra as radiaes ionizantes so necessrios: Distncia: a exposio inversamente proporcional distncia. Blindagem: entre a fonte e o profissional. Tempo: encurtar o mximo possvel o tempo de exposio. Reduo da rea radiografada (colimao). Reduo da exposio (dose de irradiao). Limitao do nmero de exames, principalmente em crianas. Proteo plumbfera para as gnadas. Biombos, culos, protetores de tireide e aventais plumbferos para o profissional.
ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX

Leo de Oliveira Freitas + Marcelo
Souto Nacif(
if
v INTRODUO O mtodo mais utilizado na prtica mdica para a avaliao do trax ainda continua sendo a telerradiografia de trax em PA (pstero-anterior) e perfil, pelo seu valor diagnstico, pela sua simplicidade de execuo e baixo custo. Uma telerradiografia de trax possui este nome porque realizada com uma distncia de 1,80 m da ampola de raios X ao filme, o que a diferencia dos outros mtodos de exames radiolgicos, feitos com a distncia de 1 m foco-filme. Esta maior distncia necessria para a reduo dos efeitos de distoro da imagem pela divergncia dos feixes de raios X, resultando em menor ampliao e maior definio dos contornos. V COMO AVALIAR UMA TELERRADIOGRAFIA DE TRAX Para uma correta avaliao do trax pela radiologia convencional, temos que ter o conhecimento de alguns parmetros bsicos antes da interpretao radiogrfica propriamente dita. Desta forma devemos avaliar em uma telerradiografia de trax em PA e perfil os seguintes itens: A identificao com o nmero da radiografia e o nome ou o cdigo do tcnico devem estar sempre direita do paciente e esquerda do observador ao ser analisada no negatoscpio. A radiografia deve ser sempre analisada de fora para dentro e de modo comparativo, observandose os dois hemitraces entre si. Assim, para o estudo das radiografias do trax, devemos seguir um roteiro predeterminado e seqencial: 1. partes moles; 2. esqueleto torcico; 3. abdome superior;
4. diafragma e seios costofrnicos; 5. corao e mediastino; 6. pulmes. As densidades radiogrficas devem ser identificadas detalhadamente. Assim, na prtica mdica podemos estud-las em ordem decrescente de absoro da radiao X, ou seja, o metal mais hipertransparente (branco), passando pelos ossos, partes moles, gordura, at chegar ao ar, que o mais hipertransparente (preto). Na penetrao adequada deve-se observar: no PA, somente o tero superior da coluna torcica, enquanto os dois teros inferiores desaparecem gradualmente atrs do pedculo vascular e do corao. No perfil, a densidade da coluna vertebral deve seguir um gradiente que vai do hipotransparente superiormente (tero superior) ao hipertransparente inferiormente (tero inferior). Centralizao: a radiografia do trax sempre deve incluir, alm da regio especfica (torcica), a regio cervical inferior, os ombros e parte do abdome superior. Rotao: deve ser evitada. A radiografia no estar rodada quando as extremidades mediais das clavculas estiverem eqidistantes da linha mdia, onde se situam os processos espinhosos das vrtebras torcicas.
Depois de avaliarmos todos os itens acima, poderemos iniciar a interpretao das radiografias do trax. Mtodos de investigao 1. Radiografia simples do trax: A) Pstero-anterior (PA) e perfil. B) Oblquas direita e esquerda. C) pico-lordtica. 11
12
2. 3. 4. 5. 6. 7.
D) Laurell. E) PA penetrada. F) Perfil com esfago contrastado. G) Inspirao e expirao mximas. Tomografia linear. Broncografia. Angiografia. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica. Radioscopia.
Indicaes da pico-lordtica
Estudo dos pices pulmonares. Estudo do lobo mdio e lngula.
Indicaes da Incidncia de Laurell (decbito lateral com raios horizontais) Pesquisar lquido na cavidade pleural. Indicaes do PA penetrado
Estudo das estruturas do mediastino. Estudar com mais detalhe estruturas mais densas Estudar melhor as calcificaes e cavitaes n interior das leses.
Rotina mnima
PA e perfil esquerdo (esquerdo, pois distorce menos a imagem cardaca, pela maior proximidade com o filme). Observao: As radiografias do trax devem sempre ser obtidas em inspirao mxima (apnia inspiratria), situando-se, nesse caso, as hemicpulas frnicas entre o 10 e o 11 arcos costais posteriores. Deve-se obter o perfil direito quando a leso a ser estudada estiver localizada no hemitrax direito, seguindo a regra geral de que o rgo ou a leso a ser avaliada deve situar-se o mais prximo possvel do filme. Devemos lembrar que quanto mais prximo est o objeto do filme menor a distoro da imagem.
Indicaes de perfil com esfago contrastado

Estudar a relao com as estruturas vizinhas d mediastino. Estudar o aumento do trio esquerdo.
Indicaes do PA em inspirao e expirao

Visualizar pequeno pneumotrax. Pesquisar enfisema valvular. Avaliar a mobilidade diafragmtica. Avaliar a expansibilidade pulmonar.
3 PRINCIPAIS INDICAES DAS I NCIDNCIAS Indicaes do perfil

Estudar os espaos retroesternal e retrocardaco. Visualizar os seios costofrnicos anteriores e posteriores. Identificar a topografia das leses. Avaliar o diafragma.
Indicaes da tomografia linear

Estudar os contornos das leses e os planos de cl vagem. Avaliar imagem no interior das leses (calcific, o, cavitao). Estudar com detalhes as estruturas contendo ar o envoltas por ele (traquia e vasculatura pnar). ulmo
Indicaes das oblquas

Estudo dos arcos costais. Origem das leses (intra ou extraparenquimatosa).
A broncografia e a radioscopia so exames tclniras upassados que caram em desuso. Hoje temos novas como tomografia computadorizada, estudoan rcia magntica e ecocardiografia, que sero em outros captulos.
13
Telerradiografia do trax em PA. Observar o padro radiogrfico. Nmero direita do paciente, posicionamento, penetrao, rotao, centralizao e fase respiratria (inspirao mxima), adequados. (A) Na penetrao adequada s visualizamos o tero superior da coluna torcica. (B) Penetrao excessiva; observar a coluna torcica retrocardaca.
Telerradiografia do trax em PA. (A) Penetrao excessiva e inspirao mxima adequadas. (B) Penetrao adequada, centralizao inadequada e no realizao da apnia inspiratria mxima. Contar o nmero de arcos costais.
14
Fig. 2-3.
Telerradiografia do trax em PA levemente rodada. Observar a extremidade medial da clavcula direita na linha mdia e a extremidade da clavcula esquerda afastada da linha mdia. Linha companheira da clavcula (setas), mamilos (pontas de seta).
Telerradiografia do trax em PA. (A) Inspirao mxima. Tcnica correta. (B) Inspirao insuficiente. Tcnica incorreta. Paciente obesa dificultando a apnia inspiratria mxima.
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Telerradiografia do trax. (A) PA aparentemente normal. (B) Perfil: observamos imagem hipotransparente devido a uma consolidao pulmonar (pneumonia). Notar a importncia das duas incidncias.
Telerradiografia do trax. (A) PA. Penetrao excessiva e leve rotao. Observar imagem hipertransparente superposta imagem cardaca. A leve rotao evidenciada pela posio da extremidade medial da clavcula esquerda na linha mdia. (B) Perfil. Notar a tpica imagem ovalar retrocardaca, apenas suspeitada na telerradiografia em PA. (C) Perfil com esfago contrastado. Hrnia hiatal paraesofagiana no mediastino posterior (seta).
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Fig. 2-7. Dinmica pulmonar (expansibilidade pulmonar e mobilidade diafragmtica). (A e B) Estudo em inspirao mxima. (C e D) Estudo em expirao mxima. Observar a reduo do volume pulmonar, mais evidente no perfil, e a elevao das hemicpulas frnicas. O paciente enfisematoso, com pulmes volumosos, apresenta dificuldade de eliminar o ar na expirao, por isso a hipertransparncia est aumentada, simulando penetrao excessiva.
Fig. 2-8. (A) Oblqua anterior direita. (B) Oblqua anterior esquerda. Realizadas quando h necessidade de dissociao das i magens em que o PA e o perfil no foram suficientemente elucidativos.
17
A~
Fig. 2-9.
(A) Telerradiografia do trax em PA. Imagem hipotransparente (seta) em tero superior do pulmo direito. (B) Incidncia pico-lordtica mostrando a leso apical com muito maior nitidez (seta) sem a superposio da clavcula e das primeiras costelas.
(A) Telerradiografia do trax em PA. Hipertransparncia (*) em tero superior do pulmo esquerdo. Notar que a rea no possui vascularizao. (B) Tomografia linear visualizando-se rea hipertransparente com muito maior nitidez. Bolha de enfisema (*).
18
(A) Telerradiografia do trax em PA. PA penetrada. Imagem hipotransparente no tero superior do pulmo esquerdo (seta). (B) Tomografia linear do pulmo esquerdo em AP. (C) Tomografia linear. Notar que na tomografia linear a leso se torna muito melhor visualizada.
Notar imagem cavitria (seta) no tero superior do pulmo esquerdo. (A) pico-lordtica. (B) Tomografia linear. Em ambas as figuras a cavidade no lobo superior esquerdo bem identificada.
19
Fig. 2-13.
Broncografia. (A) PA. (B) Perfil. (C) Oblqua esquerda. Opacificao da rvore brnquica por contraste radiopaco (brio fino). Mtodo principalmente utilizado para a pesquisa de bronquiectasias. Deve-se ter o cuidado de aplicar contraste em apenas um pulmo de cada vez, para evitar a insuficincia respiratria e a sobreposio das imagens dos dois pulmes no perfil. A broncografia est em desuso.
Fig. 2-14.
Broncografia em perfil. Mltiplas dilataes na rvore brnquica (bronquiectasias). Notar amputao de ramificaes brnquicas (tampes mucosos).
20
Fig. 2-15.
Broncografia bilateral. (A) PA. (B) Perfil. Houve opacificao bilateral da rvore brnquica, prejudicando a avaliao. Notar, mesmo assim, a presena de dilataes (setas), caracterstica principal das bronquiectasias.
A Fig. 2-16.
Broncoaspirao com sulfato de brio. (A) PA. (B) Perfil. Observar opacificao do esfago (seta), da traquia (ponta de seta), do estmago e dos segmentos traqueobrnquicos (*).
21
Fig. 2-17.
Arteriografia normal. Deve-se visibilizar: trio direito (1), ventrculo direito (2), tronco da artria pulmonar (3), artria pulmonar direita (4), artria pulmonar esquerda (5) e ramos lobares e segmentares distalmente.
Fig. 2-18.
(A e B) Arteriografia com mbolo (falha de enchimento) na artria pulmonar direita (setas).
ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS

Marcelo Freitas
Souto Nacif + Lo de OIi veira
I NTRODUO
Como descrito anteriormente, a avaliao radiogrfica do trax requer um estudo sistemtico das seguintes reas, de fora para dentro: parede torcica, diafragma, pleura, mediastino e pulmes. Devemos enfatizar que o estudo radiolgico convencional do trax mantm intacto todo o seu valor diagnstico apesar do advento dos novos mtodos de i magem, constituindo erro crasso imaginar que a sua i mportncia vem decaindo com o passar do tempo. Por isso nosso estudo nesse captulo ser calcado no estudo radiolgico clssico do trax.
As clavculas estendem-se desde as articulaes esternoclaviculares at as escapuloumerais. Muitas vezes podemos observar uma pequena faixa com densidade de partes moles, acompanhando o bordo superior da clavcula, sendo denominada "linha companheira". O esterno melhor estudado na telerradiografia em perfil, onde visualizamos o ngulo de Louis, sincondrose entre o manbrio e o corpo do esterno. Na deformidade do trax em funil o esterno toracicamente convexo e projeta-se para trs, tendendo a deslocar o corao para a esquerda, o que provoca o desaparecimento do contorno do trio direito na incidncia em PA.
Esqueleto torcico
Os elementos sseos que podem ser identificados na telerradiografia do trax so as costelas, a coluna torcica, as escpulas, as clavculas, o esterno e a poro proximal dos meros. Devem ser analisados em busca de fraturas ou leses que aumentem a densidade ssea (esclerosantes) ou a diminuam (leses lticas), ou osteopenia. Os arcos costais compreendem basicamente o arco posterior (mais denso), articulado coluna, o ngulo de toro e o arco anterior (menos denso) que se une cartilagem condrocostal. A contagem dos arcos cstais feita mais facilmente na regio dos arcos posteriores. O nmero normal de costelas de 12 e este pode variar para mais (costela cervical) ou para menos (por exemplo 11 costelas na sndrome de Down). Quanto ao tamanho ela varia usualmente para menos (costela hipoplsica), habitualmente no dcimo primeiro ou segundo arcos costais. Quanto forma, uma anomalia congnita comum a costela de Lushka, que , consiste na bifidez do arco costal anterior. Em alguns casos os arcos costais se podem mostrar convergentes, ou at mesmo unidos.
Tecidos moles
As imagens normais de partes moles habitualmente reconhecidas na radiografia do trax em PA so: imagens das mamas e, ocasionalmente, mamilos, msculo esternocleidomastideo, dobras axilares posteriores e anteriores, fossas supraclaviculares e as imagens companheiras das clavculas, j estudadas. Todas estas regies devem ser atentamente estudadas na procura de eventuais aumento ou diminuio do volume, calcificaes, enfisema de partes moles ou amastia cirrgica.
Diafragma
O hemidiafragma esquerdo em geral mais baixo do que o direito devido presena do corao. Os diafragmas so convexos e inserem-se na parede torcica formando os seios costofrnicos (anterior, lateral e posterior). Os recessos junto ao corao so denominados de seios cardiofrnicos. Uma das hemicpulas diafragmticas pode-se apresentar anormalmente alta, tanto por reduo do volume do pulmo correspondente como por paralisia do nervo frnico homolateral. 23
24
Os derrames pleurais por fora da gravidade tendem a se acumular nos seios costofrnicos, especialmente nos posteriores. Abaixo da hemicpula diafragmtica esquerda est a bolha de ar do estmago (fundo gstrico), e abaixo da hemicpula diafragmtica direita encontramos o fgado. Estes parmetros so importantes no perfil para a diferenciao do diafragma esquerdo do direito. Alm deste achado radiolgico, o diafragma direito visualizado por inteiro pela presena do pulmo em toda a sua extenso, ao contrrio do esquerdo, que no visualizado em seu tero anterior pela presena do corao. esquerda, a distncia entre bolha gstrica e o pulmo menor do que um centmetro. O aumento deste espao pode significar tanto doena gstrica (tumor com espessamento da parede) quanto, mais freqentemente, doena do trax (derrame pleural infrapulmonar). O mediastino, incluindo o corao, ser estudado no captulo especfico. Hilos pulmonares A imagem dos hilos pulmonares , fundamentalmente, composta pelas artrias pulmonares. A sua relao anatmica com os brnquios principais pode ser assim descrita: direita, a artria pulmonar passa frente do brnquio principal, enquanto a artria pulmonar esquerda situa-se acima do brnquio principal. Desta forma o hilo esquerdo mais alto que o direito. O brnquio principal esquerdo maior, horizontalizado e menos calibroso do que o direito, que por sua vez menor, verticalizado e mais calibroso, o que facilita a broncoaspirao para o lado direito. Cissuras So compostas por duas superfcies pleurais parietais que envolvem lobos adjacentes vizinhos. O pulmo direito possui duas cissuras oblqua e horizontal e o pulmo esquerdo possui apenas uma cissura, a oblqua. A direita, a cissura oblqua separa o lobo inferior dos lobos mdio e superior, e a cissura horizontal separa, o lobo superior do lobo mdio. A esquerda, a cissura oblqua separa o lobo superior do lobo inferior. No perfil a cissura oblqua esquerda tem um trajeto mais vertical que a direita e posiciona-se mais posteriormente com relao esquerda. Alm disso, a unio da cissura horizontal com a cissura oblqua direita ajuda a distingu-la da esquerda.
Existe uma cissura acessria importante, a da veia zigos, situando-se na regio spero-medial do lobo superior direito. Vascularizao O fluxo pulmonar normal mnimo nos pices pulmonares e mximo nas bases, devido a dois fatores: gravitacional e valores da presso arterial pulmonar, alveolar e venosa pulmonar, existindo um crescente gradiente de perfuso a partir dos pices pulmonares para as bases. Assim, na posio ereta e em inspirao profunda os vasos apicais ficam colapsados enquanto os basais esto dilatados. Parnquima pulmonar A telerradiografia do trax em pstero-anterior (PA) mostra os pulmes ao lado do mediastino. Os pulmes podem ser divididos em trs zonas superior, mdia e inferior por duas linhas horizontais que se situam acima e abaixo dos hilos e assim a zona mdia, intermediria, compreende os hilos direito e esquerdo.
Os lobos so divididos em segmentos e os segmentos em lbulos. Os segmentos e os lbulos so envolvidos por septos de tecido conjuntivo. Os lbulos pulmonares, tambm chamados de lbulos secundrios, constituem a menor poro do parnquima pulmonar envolta por septo de tecido conjuntivo. O lbulo secundrio suprido por bronquolos terminais acompanhados de suas respectivas artrias. O territrio pulmonar distal a um bronquolo terminal denominado de cino. No interior de cada lbulo, segundo Reid, encontramos de trs a cinco cinos. Os cinos possuem um dimetro de 4-8 mm e quando consolidados originam uma imagem hipotransparente, de contornos mal definidos com meio centmetro
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de dimetro (imagens acinares). Aps penetrarem no centro do lbulo secundrio, os bronquolos terminais dividem-se respectivamente em bronquolos respiratrios de primeira, segunda e terceira ordens, continuando-se como ductos e sacos alveolares. Assim, o centro do lbulo ocupado pelas artrias e bronquolos respiratrios, e a periferia pelos ductos e sacos alveolares que se situam junto aos septos interlobulares. Nesses septos correm os linfticos e as veias. Obs.: Poros de Kohn. Fazem a comunicao de sacos alveolares. Canais de Lambert. Comunicam os bronquolos respiratrios aos alvolos. Segmentao pulmonar O pulmo direito constitudo por trs lobos e o esquerdo apenas por dois. Os lobos so formados por segmentos.
Pulmo direito Lobo superior Segmento apical (1) Segmento posterior (2) Segmento anterior (3) Lobo mdio Segmento lateral (4) Segmento medial (5) Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento basal medial (7) Segmento basal anterior (8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10)
Pulmo esquerdo Lobo superior Segmento pico-posterior (1 + 2) Segmento anterior (3) Segmento lingular superior (4) Segmento lingular inferior (5)
Lobo inferior Segmento superior (6) Segmento ntero-medial (AM ou 7 + 8) Segmento basal lateral (9) Segmento basal posterior (10)
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Fig. 3-1. Telerradiografia de trax em PA, normal.
Telerradiografia de trax normal. (A) PA. Traquia (1), brnquio principal direito (2), brnquio principal esquerdo (3), escpula (4), clavcula (5), esterno (6), veia zigos (7), arco artico (8), artria pulmonar esquerda (9), bordo cardaco esquerdo superior (10), bordo cardaco esquerdo inferior (11), trio direito (12), artrias do lobo inferior (13), ngulo costofrnico lateral (14) e mama (15). (B) Perfil. Traquia (1), feixe vascular pr-traqueal (2), arco artico (3), brnquio do lobo superior direito (4), brnquio do lobo superior esquerdo (5), artria pulmonar esquerda (6), artria pulmonar direita na rea vascular pr-traqueal (7), dobra da axila (8), escpula (9), ngulo costofrnico posterior direito (10), ngulo costofrnico posterior esquerdo (11), bolha gstrica (12), clon transverso (13) e VCI (14).
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Segmentao pulmonar. (A) PA. (B) Perfil direito. (C) Perfil esquerdo.
Fig. 3-4. Telerradiografia de trax com consolidao na lngula determinando o desaparecimento do arco do ventrculo esquerdo (sinal da silhueta). No perfil a rea de consolidao projeta-se sobre o corao mostrando a localizao anterior (segmentos 4 e 5) (no demonstrado).
28
Telerradiografia do trax. (A) PA consolidao no lobo inferior esquerdo no limiar da visibilidade. Em (B) perfil, tpica consolidao do segmento basal anterior do lobo inferior esquerdo, em contato com a cissura oblqua (setas).
Telerradiografia de trax. (A) PA. Consolidao (seta) no lobo superior esquerdo. Notar a rea hipertransparente em seu interior. (B) Perfil. Esta incidncia permite localizar a consolidao no segmento anterior do lobo superior (*).
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Telerradiografia de trax. (A) PA. (B) Perfil. Elevao de hemicpula frnica esquerda (seta). Notar o desaparecimento do tero anterior da hemicpula frnica devido presena do corao (sinal da silhueta). (C) PA e (D) Perfil. O contraste nos clons permite a melhor identificao da topografia da hemicpula frnica esquerda. O diagnstico diferencial pode ser feito com a consolidao pneumnica em lobo inferior ou com herniao diafragmtica. 0 contraste nos clons permitiu o diagnstico correto.
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Fig. 3-10.
Fig. 3-8.
Lobulao do diafragma (setas). So habitualmente desprovidas de valor patolgico.
Alterao degenerativa escapuloumeral direita (seta). Telerradiografia de trax em PA. Notar a importncia de uma rotina bsica para o estudo de uma telerradiografia. Tal alterao poderia passar desapercebida se a rotina no fosse cumprida. No presente caso foi encontrada uma doena degenerativa, porm uma eventual metstase ssea poderia no ter sido diagnosticada.
Fig. 3-11.
Amastia cirrgica direita. A paciente foi submetida mastectomia direita por neoplasia de mama.
Enfisema de partes moles e a descrio correta, devendo-se evitar o termo enfisema subcutneo, j que observamos a disseco dos planos musculares pelo ar. Notar a imobilidade de grade Bucky, representada pelo artefato no filme.
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Hrnia de hiato paraesofageana. (A) PA. Imagem hipertransparente (seta) projetada sobre a rea cardaca. (B) Perfil. Tpica imagem ovalar (seta) retrocardaca com nvel lquido, correspondente herniao. Notar que o perfil permite uma identificao muito mais precisa da leso.
Fig. 3-13.
Anomalia de arco costal esquerdo. Observar a convergncia (seta) de duas costelas esquerda, com posterior fuso dos arcos costais.
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A Fig. 3-14.
a bifidez anterior no quarto arco costal Anomalia de Luschka. (A e B) Telerradiografia de trax em PA. Notar esquerdo (seta).
Fig. 3-16.
veia zigos. Observar outra forma de Lobo apresentao do lobo da veia zigos (seta).
Fig. 3-15.
Lobo da veia zigos. Variao anatmica. Imagem curvilnea (seta) delimitando o lobo da veia zigos do lobo superior direito.
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Fig. 3-17.
Timo volumoso. Telerradiografia de trax em PA de uma criana. Observar o sinal da vela de barco (seta).
Fig. 3-19.
Fig. 3-18.
Costela cervical direita. Observar novamente a necessidade do uso da rotina bsica para a leitura da telerradiografia. A costela cervical continuada por um componente fibroso que na realidade a torna maior que a parte ssea visvel, podendo determinar compresso vascular ou nervosa.
Paralisia diafragmtica esquerda. Observar a grande elevao da hemicpula frnica determinando desvio do mediastino para o lado oposto. Leso do nervo frnico.
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Fig. 3-20.
Clculos biliares. Perfil. Notar novamente a necessidade da rotina bsica para a avaliao da telerradiografia. Neste caso evidenciou-se a presena de clculos biliares aps a avaliao do abdome superior (seta).
PNEUMONIAS
Lo
Lima de Oliveira F
reitas
Marcelo
Souto
Nacif
+Robert
3 I NTRODUO uma doena aguda do parnquima pulmonar que pode atingir um lobo inteiro (pneumonia lobar), um segmento de lobo (pneumonia segmentar ou lobular), ou os alvolos contguos aos brnquios (broncopneumonia). Quando ela afeta principalmente o tecido intersticial do pulmo, dita pneumonia intersticial. As pneumonias constituem a sexta causa de morte nos pases desenvolvidos, e nos pases em desenvolvimento so superadas apenas pela diarria. A incidncia aumenta com a idade, do mesmo modo que sua letalidade, que chega a 20% nos idosos. O diagnstico etiolgico em geral baseado no exame de escarro difcil e enganador, pela cbacteriana normal da orofaringe e pela dificuldaontami de de isolamento de muitos patgenos. Muitas bactrias podem determinar esta doena no adulto, porm o agente etiolgico mais comum da pneumonia em crianas o vrus. A infeco pulmonar aguda pode ser causada por inmeros microrganismos, produzindo um aspecto macroscpico de padro radiogrfico habitualmente definido. Objetivos do estudo radiolgico: 1. Confirmar o diagnstico clinicopresuntivo; geralmente isso pode ser alcanado com radiografias do trax em PA e em perfil. 2. Identificar os fatores predisponentes subjacentes, como bronquiectasias e neoplasia brnquica. 3. Monitorizar a progresso radiolgica e a resoluo o da doena. 4. Detectar complicaes como cavitao, formao de abscesso e desenvolvimento de empiema.
Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogneas
Intersticial
Processo agudo ou crnico No tendem a coalescer Opacidades heterogneas: li near, reticular ou retculo-nodular Aspecto regular definidos Difusos bilaterais Aerobroncograma raro Modificao lenta das imagens Apagamento dos vasos e brnquios Faveolamento, fibrose e linhas de Kerley Dissociao clnico-radiolgico
Aspecto irregular de limites i mprecisos Localizado lobar ou segmentar Aerobroncograma freqente Modificao rpida das i magens No Rx no borra o contorno vascular Asa de borboleta, pneumatoceles e cavidades Associao clnico-radiolgico
A semiologia radiolgica das pneumonias alveolares e intersticiais pode ser assim resumida: 1. Alveolar (pneumonias bacterianas): A) Pneumonia lobar (espao areo). a pneumonia que envolve mais freqentemente um s lobo do pulmo, sendo adquirida por inalao do agente etiolgico. O exame fsico e a radiografia mostram os sinais clssicos da consolidao pulmonar. Com o tratamento adequado, a resoluo relativamente rpida onde evidenciamos o retorno do parnquima pulmonar sua estrutura normal. Exemplo: Streptococcus pneumoniae. 35
36
B) Broncopneumonia (pneumonia lobular ou focal). A broncopneumonia adquirida por inalao e, menos comumente, por disseminao h.Ao atingir os bronquolos terminais e ematognic respiratrios, os microrganismos determinam uma reao inflamatria (bronquite aguda) que se propaga para os alvolos adjacentes atravs dos poros de Kohn, resultando em cde todo o lbulo secundrio. A broncoonslida pneumonia tende a ter uma distribuio multifocal e manter os lbulos consolidados entremeados por reas normalmente ventiladas do pulmo. Exemplo: Staphylococcus sp. 2. Intersticial (pneumonias virais). freqentemente causada pelo micoplasma e por vrus (Influenza, vrus sincicial respiratrio e o vrus parainfluenza 3) principalmente as crianas. Ao atingirem a mucosa brnquica pelas vias areas, estes microrganismos destroem o epitlio cdeterminando uma reao inflamatria na iado parede brnquica que se extende ao tecido conjuntivo peribrnquico e perivascular e tambm, em menor extenso, para os alvolos peribrnquicos. 3. Mista. uma combinao dos achados anteriores. Por exemplo, quando ocorre uma imunodepresso durante uma pneumonia viral pode ocorrer uma pneumonia bacteriana superposta.
Sinais radiogrficos da pneumonia intersticial

Opacidades acompanhando o trajeto dos vasos e brnquios. No tendem a confluir. Borramento do contorno vascular. Mais acentuado nas regies periilares. O infiltrado intersticial pode se apresentar nas formas: reticular, micronodular e retculo-micronodular. Confluncias focais devido ao exsudato nos alvolos peribronquiolares.
OUTRAS
I NFECES
Abscesso pulmonar
Qualquer processo supurativo agudo do pulmo de que forme uma cavidade. E uma rea circunscrita inflamao com freqente liquefao purulenta (cavidade). Comporta numerosas causas, mas em geral deve-se infeco bacteriana com necrose pdevida, na maioria dos casos, a bactrias anaerarenquimtos bias que fazem parte da flora normal da orofaringe Pode acompanhar-se de empiema (derrame pleural purulento). Objetivos do estudo radiolgico: Detectar a formao do abscesso: isto , em geral, se evidente na radiografia do trax, quando desenvolveu eroso para um brnquio e cavitao. Detectar fatores predisponentes, tais como aspi rao de material estranho, estenose brnquica ou infarto pulmonar. Origens: A) Broncognica: Aspirao de corpo estranho (maioria dos ca sos). Estase de secrees (exemplos: carcinoma rcognico, obstruo endobrnquica com dre o nagem incompleta). B) Hematognica: Exemplo clssico so os abscessos mltiplo por disseminao hematognica do Staphylh coccus.
Sinais radiogrficos da pneumonia lobar

Consolidao homognea na poro central. Aspecto de confluncia. Evoluo rpida. Limites imprecisos. Respeita as cissuras. Sinal da silhueta (desaparecimento do contorno de um rgo ou estrutura pelo aumento da densidade de uma estrutura vizinha ou contgua). Broncograma areo. Derrame pleural. Diminuio do volume do lobo acometido.
Sinais radiogrficos da broncopneumonia

Mltiplos focos de condensaes nodulares. Mal definidos. Uni ou bilaterais. Localizao predominante: basal.
Localizao
1 Segmento posterior do lobo superior direito. esquerdo menos afetado. 2 Segmento apical dos lobos inferiores. 3 Segmento basal dos lobos inferiores.
PNEUMONIAS
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Estgios Condensao alveolar homognea com limites imprecisos. Condensao alveolar com imagem cavitria. Forma-se uma imagem cavitria com paredes espessadas, irregulares e com nvel lquido, aps a drenagem brnquica. Derrame pleural ou empiema concomitantes.
bilateral e difuso, sem derrame pleural e linfonodomegalia .
Lffler
Pneumonia localizada ou disseminada com infiltrao eosinoflica transitria e migratria causada, principalmente, pela reao de hipersensibilidade s larvas de vrios helmintos que desenvolvem ciclo pulmonar; scaris e estrongilides, principalmente.
Pneumocistose
uma pneumonia freqente em pacientes com deficincia imunolgica de qualquer natureza. Produz inflamao intersticial com eventual exsudao alveolar. 0 sinal radiolgico bsico o infiltrado intersticial,
Varicela-zster
Pneumonia mais comum em adultos, levando a um infiltrado nodular que pode deixar como seqela microndulos calcificados.
38
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea de limites imprecisos em segmento lateral e parte do medial do lobo mdio do pulmo direito com broncograma areo. Notar a presena do sinal da silhueta.
Pneumonia alveolar. (A) PA. Condensao alveolar extensa, de limites imprecisos, localizada no segmento lateral do lobo mdio do pulmo direito. Notar a ausncia do borramento do contorno cardaco. (B) Perfil. Notar que a condensao delimitada em sua maior extenso pela cissura oblqua.
PNEUMONIAS
39
Pneumonia alveolar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao alveolar, de limites imprecisos acometendo o segmento posterior e parte do anterior do lobo superior do pulmo direito.
Fig. 4-4.
Pneumonia lobar. (A) PA. Condensao homognea (setas), de limites parcialmente definidos em segmento lateral e medial do lobo mdio do pulmo direito, com a presena de broncograma areo (pontas de seta), determinando o aparecimento do sinal da silhueta (o contorno do trio direito no visvel). (B) Perfil. Condensao projetada sobre o corao e limitada pelas cissuras oblqua e horizontal.
40
Fig. 4-5.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea (seta), de limites imprecisos em segmentos basais (anterior, lateral e posterior) do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de broncograma areo. No se observa o sinal da silhueta, pois a consolidao de localizao posterior, no entrando em contato com a borda cardaca esquerda.
Pneumonia redonda. (A) PA. Condensao homognea, de limites definidos em segmento apical do lobo inferior do pulmo esquerdo. (B) 0 perfil confirma a topografia da leso.
PNEUMONIAS
41
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea, de limites imprecisos, em lobo mdio do pulmo direito com broncograma areo. Observar o sinal da silhueta (cardaca).
A
Fig. 4-8.
Pneumonia lobar. (A) Telerradiografia de trax em PA. Condensao homognea, de limites imprecisos, acometendo quase a totalidade do lobo inferior do pulmo esquerdo, principalmente o segmento apical. (B) Perfil. Confirma a correta topografia da leso.
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Fig. 4-9.
Pneumonia lobar. Telerradiografia de trax em PA. Criana. Observar a condensao alveolar homognea, de limites precisos, no lobo superior do pulmo direito, com broncograma areo associado.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao homognea, de limites parcialmente definidos nos 2/3 superiores do pulmo direito. Notar a opacificao do seio costofrnico lateral direito (derrame parapneumnico).
PNEUMONIAS
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Pneumonia de lobo mdio. (A) PA. Condensao no homognea, de limites imprecisos, localizada no lobo mdio do pulmo direito. Notar o sinal da silhueta e o broncograma areo. (B) Perfil. Notar que a condensao, na realidade, homognea, tipicamente localizada no lobo mdio e delimitada pelas cissuras oblqua e horizontal.
Fig. 4-12.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos acometendo o segmento apical e a base do lobo inferior do pulmo esquerdo. Presena de infiltrado inflamatrio, associado, na regio periilar esquerda. Observar a hepatoesplenomegalia. A seta demonstra o rebaixamento da flexura esplnica do clon pela esplenomegalia.
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A Fig. 4-13.
Pneumonia lobar. (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos em segmentos anterior e posterior do lobo superior do pulmo direito, com broncograma areo. Notar que o processo limitado pelas cissuras horizontal e oblqua (seta).
Fig. 4-14.
Pneumonia por Staphylococcus. Telerradiografia de trax em PA. Criana. Condensao no homognea, de limites i mprecisos, com reas de desintegrao parenquimatosa em seu interior. Notar o abaulamento da cissura. Pneumatoceles: formaes bolhosas no lobo superior direito.
PNEUMONIAS
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Pneumonia por Staphylococcus. (A) PA. (B) Perfil. Criana. Pneumatocele gigante direita, com nvel lquido em seu interior deslocando o corao para a esquerda. Mecanismo valvular associado, isto , ocorre um acmulo progressivo de ar no interior da pneumatocele.
Pneumonia por Klebsiella. (A) PA. Condensao homognea de limites precisos em lobo superior direito. (B) Perfil. Notar o abaulamento da cissura (pneumonia do lobo pesado).
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Acompanhamento de tratamento de pneumonia. (A) PA. (B) Perfil. Fase aguda: condensao no homognea, de limites parcialmente precisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior do pulmo direito, com broncograma areo. (C) PA. (D) Perfil. Aps seis dias de tratamento: regresso do quadro.
PNEUMONIAS 47
Broncopneumonia. (A) Telerradiografia do trax. (B) Tomografia linear. Condensaes no homogneas, de limites imprecisos, mais extensas no tero inferior de ambos os pulmes, com amplo predomnio esquerda.
Pneumonia intersticial. (A) Telerradiografia do trax em PA. Infiltrado intersticial reticular difuso a partir dos hilos, borrando o contorno dos vasos. (B) Perfil. Alterao do gradiente de densidade normal da coluna torcica. Notar a hemicpula frnica direita discretamente elevada.
48
Fig. 4-20.
Infiltrado intersticial. Notar infiltrado reticular em ambas as bases. Observar o borramento dos vasos junto rea cardaca, mais evidente direita.
Pneumonia viral. (A) PA. (B) Perfil. Infiltrado intersticial no tero inferior do pulmo direito. O paciente obteve melhora clnica, sem tratamento com antibitico.
PNEUMONIAS
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Fig. 4-23.
Pneumonia intersticial viral. Infiltrado inflamatrio agudo intersticial bilateral apagando o contorno dos vasos.
Fig. 4-22.
Pneumonia viral. (A) PA. Infiltrado intersticial periilar e basal bilateral.
Pneumonia intersticial viral. (A) PA. (B) Perfil. Notar a presena do infiltrado direita e a preservao do contorno do trio direito.
50
Pneumonia mista. Casos diferentes. (A) PA. Infiltrado intersticial no lobo inferior direito. (B) PA. Infiltrado intersticial extenso bilateral e difuso. Notar o componente alveolar associado borrando os contornos cardacos e diafragmticos.
Al 4-26.
Pneumonia abscedada. (A) Telerradiografia do trax em PA. (B) Perfil. Imagem cavitria com paredes espessadas (setas), de contornos irregulares e nvel lquido (pontas de seta) no seu interior, localizado nos segmentos basais do lobo inferior esquerdo.
PNEUMONIAS
51
Fig. 4-27.
Pneumonia abscedada (seta). (A) PA. (B) Perfil. Condensao no homognea, de limites imprecisos apresentando rea de desintegrao parenquimatosa com nvel lquido em seu interior, no segmento posterior do lobo superior do pulmo direito.
Fig. 4-28. Abscesso pulmonar. Tomografia linear. Imagem cavitria de paredes espessadas, contornos irregulares, com lquido no seu interior localizado no tero superior do pulmo direito.
52
B
A Fig. 4-29.
homognea, ovalar, de limites definidos em quase toda sua Abscesso pulmonar. (A) PA. Consolidao alveolar PA. Notar a extensa desintegrao necrtica extenso, localizada no tero mdio do pulmo esquerdo. (B) determinando o aparecimento de cavidade de paredes espessas, contorno interno irregular com nvel lquido em seu interior e mecanismo valvular associado.
A~
Fig. 4-30.
Perfil. Extenso infiltrado intersticial bilateral e difuso Pneumonia por Pneumocystis carinii. (A) PA. (B) adquirindo, em algumas regies, o padro micronodular. Paciente hipoxmico e portador de SIDA.
PNEUMONIAS
53
. 4-31.
Sndrome de Lffler. Infiltrado pulmonar eosinoflico. (A) PA. Condensaes no lobo superior esquerdo assumindo grosseiramente o padro macronodular. (B) PA. Mudana rpida (em 24 horas) do aspecto radiogrfico com desaparecimento do padro macronodular. (C) Apico-lordtica. Desaparecimento das condensaes aps seis dias de evoluo.
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Seqela de varicela. (A) PA. (B) Perfil. Observar os microndulos calcificados bilaterais e mais numerosos nas regies basais.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS

Lo de O Iiveira Frotas + Marcelo Souto Nacif
V INTRODUO
A tuberculose uma doena infecciosa inflamatria granulomatosa crnica, com necrose de caseificao. E provocada por um agente especfico, o Mycobacterium tuberculosis (Bacilo de Koch), que lesa os tecidos resultando em um exsudato alveolar chamado de pneumonia tuberculosa. A tuberculose classicamente dividida em pe ps-primria: rima Tuberculose pulmonar primria A tuberculose primria a que ocorre em pessoas no anteriormente expostas ao M. tuberculosis, sendo freqentemente assintomtica e no detectada clinicamente na grande maioria dos casos; muito mais comum em crianas, principalmente nos pases subdesenvolvidos . O primeiro foco infeccioso ocorre atravs da inalao de gotculas de secreo oronasal; em geral aparece no tero mdio ou na base pulmonar em topografia subpleural. Forma-se neste local uma pequena leso exsudativa aguda com muitos leuccitos polimorfonucleares, e depois moncitos dispostos em torno dos bacilos. Esta leso evolui rapidamente e sem sintomatologia na grande maioria dos casos. Os bacilos propagam-se pelos linfticos e atingem os linfonodos hilares e mediastinais, onde as micobactrias ganham a circulao sistmica, podendo, em tese, alcanar quaisquer rgos e estabelecer focos secundrios. A tuberculose-infeco pode evoluir em pequeno nmero de casos para a tuberculose-doena (tuberculose pulmonar primria). Sinais radiolgicos: O achado tpico do clssico complexo primrio: condensao alveolar circunscrita (foco pulmonar) associada linfonodomegalia hilar e/ou mediastinal (foco ganglionar).
Raramente podem ocorrer: Pequeno derrame pleural em 10% dos casos. Atelectasia lobar: pela compresso brnquica determinada pela linfonodomegalia, mais freqente no lobo mdio. A cavitao pouco freqente. Tuberculose miliar pela disseminao hematognica com microndulos intersticiais difusos pelo pulmo. Broncopneumonia caseosa pela disseminao canalicular ou endobrnquica ps-cavitao de um foco parenquimatoso. Uma vez curado o foco pulmonar visvel denominado de ndulo de Ghon, que associado s calcificaes ganglionares hilares agora denominado complexo de Ranke. A evoluo do complexo primrio pode ser assim resumida: Favorvel: A) Cura espontnea. B) Ndulo de Ghon. C) Complexo de Ranke. A) B) C) D) Desfavorvel: Pneumonias extensas. Atelectasias por compresso brnquica linfonodal. Cavitao com disseminao do caseo para a rvore brnquica ou cavidade pleural. Disseminao hematognica: no pulmo (miliar) ou espalhamento para qualquer rgo (principalmente nas meninges forma mais grave).
Tuberculose pulmonar ps-primria A tuberculose ps-primria ocorre em indivduos previamente sensibilizados, sendo mais comum nos adultos. Embora possa ter duas origens, endgena ou exgena, esta ltima mais freqente, principalmente 55
56
em nosso pas. Os bacilos inalados determinam o aparecimento de uma condensao alveolar homognea de limites imprecisos, esbatidos, em 85% dos casos nos segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores, o denominado "infiltrado" precoce de Assmann. Este infiltrado, ao sofrer necrose de c, freqentemente determina o aparecimento da caaseif-o vidade com subseqente drenagem do material necrtico (caseo) para a rvore brnquica do mesmo pulmo ou do pulmo contralateral (disseminao cruzada), determinando o aparecimento de pequenos focos de consolidao acinar. Estes focos podem tambm se localizar prximos leso principal. A doena, mesmo extensa, tem pouca ou nenhuma propenso a se disseminar para os linfonodos hilares ou mediastinais, ao contrrio do que ocorre na tuberculose primria. A evoluo esperada mediante o tratamento especfico para a cura. Idealmente esta se faz com o parnquima pulmonar recuperando, na sua integridade, a sua normalidade primeira. Entretanto a cura se pode processar deixando reliquat pulmonar importante que so: Areas de extensas fibrose e calcificao. Bronquiectasias. Caverna de paredes lisas. Caverna empastada (fechada). Tuberculoma (forma pseudotumoral). Enfisema cicatricial. Estas alteraes tendem, no geral a modificar de maneira importante a arquitetura pulmonar, aumentando significativamente a morbimortalidade dos pacientes pelo aparecimento de infeces inespecficas recorrentes e de evoluo arrastada, hipertenso arterial pulmonar e, no caso das cavernas fechadas e dos tuberculomas, reativao do processo especfico com disseminao do caseo, agora liquefeito, para a rvore brnquica ou para a cavidade pleural (empiema). A tuberculose ps-primria pode ser assim resumida: A) Infiltrado tuberculoso inicial: E a forma mais comum do BK (bacilo de Koch) no adulto. Pode evoluir para cura, escavar ou encapsular. Leso do lobo superior com predomnio direita. O aspecto das leses cino-nodulares de limites indefinidos e enevoados. Evoluem geralmente para cavidade e disseminao broncognica. B) Pneumonia tuberculosa: So condensaes alveolares, freqentemente lobares extensas mostrando broncograma areo. Freqentemente formam cavidades e subseqente temente, reas de fibroses.
C) Cavitao: Ocorre devido necrose caseosa. Diferenciar cavitao por BK de bolhas de enfisema. D) Bronquiectasias: Paredes espessadas com aumento da luz. Fibrose com grande distoro e aproximao dos brnquios. Sacular, cilndrica ou varicosa. E) Tuberculoma: Forma encapsulada (pseudotumoral). Localizao subpleural. Ndulos de contornos lisos e bem definidos. O tamanho varia de 0,5 a 4,0 cm. Calcificao, cavidades e leses satlites. Tuberculose pleural: Derrame pleural a sua forma clssica.
F)
G) Complicaes da tuberculose de reinfeco: Broncolitase. Bronquiectasias e estenose brnquica. Pneumotrax (hiperinsuflao e rotura de cavidades saneadas). Fibrose pulmonar importante (mais freqente no lobo superior). Carapaa pleural (calcificao). Disseminao para outros rgos: laringe, leo, ceco, rgos urogenitais e sistema esqueltico. I mpasse de natureza pericial (o paciente no consegue emprego por ter seqela de tuberculose).
Tuberculose hematognica
Ocorre disseminao atravs da corrente sangunea, podendo comprometer outros rgos e sistemas. Ocorre atravs da ruptura de um foco caseoso para dentro de um vaso.
Tuberculose pulmonar miliar

Espalhamento de microndulos no interstcio pulmonar, bilateral e difuso.
Aspecto radiogrfico
No incio e at depois de alguns meses pode ser normal. Distribuio difusa. Linfonodomegalias hilar e mediastinal discretas podem estar presente. Derrame pleural bilateral e pericrdico.
TUBERCULOSE E OUTRAS DOENAS GRANULOMATOSAS 57
OUTRAS DOENAS Paracoccidioidomicose

uma micose profunda causada pelo Paracoccidioides brasiliensis. Na forma pulmonar os fungos so inalados at a intimidade dos alvolos, onde se detecta em torno dos parasitos a exsudao, igranulomatosa crnica acompanhada ou no de nflamo cavitao. A posterior fibrose leva ao importante enfisema cicatricial. A linfonodomegalia hilar, quando existente, habitualmente discreta.
Fibrose do tero superior geralmente caminhando em direo ao hilo. A evoluo para insuficincia respiratria, hipertenso arterial pulmonar e cor pulmonale. Enfisema cicatricial. Quando a silicose torna-se complicada importante excluir a tuberculose pulmonar. A linfonodomegalia comum na silicose e os ndulos podem-se calcificar em casca de ovo. Quando a silicose est associada artrite reumatide denominada de sndrome de Caplan.
Sinais radiolgicos
Os infiltrados de forma evolutiva podem se apresentar como: micronodulares ou nodulares, e , sendo nesta fase acompanhados de penodulares quenas cavidades. Estes predominam na metade posterior dos pulmes, poupando relativamente as bases. A coalescncia dessas leses seguida de extensa fibrose com formao de amplas reas de enfisema cicatricial.
Sarcoidose
Doena multissistmica de etiologia desconhecida. caracterizada pelo surgimento de granulomas no-caseificados, que se podem resolver ou fibrosar. E mais comum em adultos jovens. As mulheres negras so as mais acometidas. Os pacientes apresentam-se com uma ou mais manifestaes, como: eritema nodoso, artralgia, anormalidade na radiografia e sintomas respiratrios. A radiologia habitualmente importante para o diagnstico, sendo anormal em 90% dos pacientes.
Silicose
uma pneumoconiose causada pela inalao de poeira inorgnica rica em slica (510 2 ). 0 diagnstico depende de: histria de exposio (viver perto de uma mina ou fbrica ou trabalhar diretamente com a "poeira", por exemplo, os jateadores de areia) e alteraes radiolgicas. Raramente a bipsia pulmonar necessria.
Sinais radiolgicos
Estgios: Primeiro: linfonodomegalia hilar bilateral e simtrica. Segundo: linfonodomegalia com infiltrado pulmonar. Terceiro: infiltrado pulmonar isolado. Quarto: fibrose pulmonar. Um tero dos pacientes desenvolvem fibrose pulmonar, que tende a envolver os 2/3 superiores dos pulmes e geralmente no compromete as bases. Na TCAR observou-se que ocorre predominncia dos infiltrados nos espaos peribronquiovasculares e subpleurais. O tero mdio do pulmo parece ser o mais envolvido e podem aparecer opacidade em vidro-fosco ou aspecto miliar dos infiltrados.
Sinais radiolgicos
Infiltrado micronodular no 1/3 mdio e superior dos pulmes, poupando a base ou eventualmente difuso. Na TCAR observou-se predileo pelos segmentos posteriores dos pulmes. Os ndulos so regulares e bem definidos, com 25 mm de dimetro, e raramente se calcificam. Na silicose complicada os ndulos tendem a se confluir e formar massas homogneas prximas aos linfonodos hilares.
Fig. 5-1.
Pneumonia tuberculosa. Consolidao pneumnica de tuberculosa nos lobos superiores e mdio direita. Linfonodomegalia paratraqueal direita.
Fig. 5-3.
Tuberculose primria. PA. Tuberculose miliar com atelectasia associada. Observar as leses micronodulares no pulmo direito. Hemitrax opaco esquerda por atelectasia pulmonar determinada por compresso do brnquio principal esquerdo por massa linfonodal (no visualizada). Notar a retrao do mediastino para o lado esquerdo.
Fig. 5-2.
Tuberculose primria. Ndulo de Gohn (seta) calcificado, localizado perifericamente no lobo superior do pulmo direito. Observar que este aspecto corresponde a uma cicatriz detectada ao acaso no adulto.
Fig. 5-4.
Tuberculose primria. Criana. Histria de contgio familiar. Extenso foco pneumnico cavitado, massa li nfonodal mediastnica com compresso do brnquio do lobo superior, resultando em atelectasia associada.
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Fig. 5-5. Tuberorulose primria. PA. Mltiplas leses micronodulares difusas em ambos os pulmes. Condensao parailar com linfonodomegalia paratraqueal direita. Notar a atelectasia por compresso do brnquio pela linfonodomegalia.
Fig. 5-7.
Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares de limites indefinidos apresentando pequena cavidade no seu interior (desintegrao parenquimatosa), no lobo superior do pulmo direito. Comparar com o pice pulmonar esquerdo normal.
, ti
Fig. 5-6.
Fig. 5-8.
Tuberculose ps-primria. Cavidade no lobo superior esquerdo com ampla consolidao pneumnica especfica em associao. Observar o broncograma areo.
Tuberculose ps-primria. PA. Infiltrado parenquimatoso no lobo superior direito, de aspecto retculo-nodular. Leso inicial (foco de Assmann).
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Fig. 5-9. Tuberculose ps-primria. Tomografia li near. Cavitao (rea de desintegrao parenquimatosa) no lobo superior esquerdo, de paredes espessas com nodulaes junto ao brnquio de drenagem situado no plo inferior.
Fig. 5-10. Tuberculose ps-primria. Leso em atividade. Condensaes alveolares com cavidade no lobo superior direito. Observar a discreta reduo volumtrica do lobo superior direito, comparar com o pulmo esquerdo.
Fig. 5-11. Tuberculose ps-primria. Incio do processo de cura Condensaes alveolares com cavidades bilaterais observando-se traves densas (fibrosas) e bronquiectasias em associao. O estudo radiolgico posterior comprovou a reduo da extenso da rea consolidada.
r
61
Fig. 5-12.
Tuberculose ps-primria. Leso inicial. Tomografia computadorizada. (A) Janela para parnquima e (B) janela para mediastino. Observar consolidao parenquimatosa no segmento posterior do lobo superior direito com pequena rea de desintegrao necrtica (cavitao).
Fig. 5-13.
Tuberculose ps-primria em plena atividade. Tomografia computadorizada. Mltiplas cavidades de paredes espessas com ampla disseminao broncognica consolidando cinos e lobos pulmonares. Notar a presena de tpicos cinos consolidados junto pleura visceral, direita.
Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares com pequena cavidade no lobo superior direito e disseminao para o lobo inferior homlogo e pulmo esquerdo (disseminao cruzada). Presena de bronquiectasias de permeio s leses e elevao da hemicpula frnica esquerda.
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RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA Fig. 5-15.
Tuberculose ps-primria. PA. Pequenas cavidades no lobo superior do pulmo esquerdo com extensa disseminao para lngula (pneumonia tuberculosa) e disseminao cruzada para o pulmo direito (leses cino-nodulares extensas).
5-16.
Tuberculose ps-primria. PA. Condensaes alveolares no lobo superior esquerdo com dilatao brnquica no seu interior, acompanhada de reduo volumtrica com atrao do mediastino e da hemicpula frnica.
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C
Fig: 5-17.
Tuberculose ps-primria. Seqelas. (A) PA. (B) Perfil. Traves densas e reas relativamente homogneas de fibrose com bronquiectasias de permeio no lobo superior do pulmo direito e no tero inferior do pulmo esquerdo. Notar a acentuada reduo do volume do pulmo esquerdo atraindo o mediastino e a hemicpula frnica homloga. Area hipertransparente no tero superior do pulmo esquerdo, podendo corresponder bolha. (C) Broncografia. Bronquiectasias. Mesmo caso.
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Fig. 5-18. Tuberculose ps-primria. Fibrose pulmonar. Atelectasia por fibrose do lobo superior direito. Granulomas calcificados nos lobos superiores mais bem evidenciados esquerda. Tracionamento ceflico dos hilos. Notar hipertransparncia basal por enfisema cicatricial.
Fig. 5-19. Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat i mportante. (A) PA. (B) Perfil. Granulomas, traves fibrosas e bronquiectasias mais extensas no lobo superior direito. Reduo volumtrica do pulmo direito, comparar com o esquerdo. Notar o efeito de grade.
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Fig. 5-20.
Fig. 5-21.
Tuberculose ps-primria. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Bronquiectasias. Observar a dilatao e o espessamento dos brnquios principalmente do lobo superior direito.
Tuberculose ps-primria. Tomografia computadorizada. Cura com reliquat i mportante. Blocos fibrosos, cavidades saneadas, bronquiectasias e acentuada reduo de volume do pulmo direito. Espessamento pleural bilateral. Severo enfisema cicatricial no pulmo esquerdo. Notar o desvio rotacional do mediastino para direita.
Fig. 5-22. Tuberculose ps-primria. Cura com reliquat i mportante. Observar o extenso espessamento pleural calcificado direita. Carapaa pleural. Notar a retrao mediastnica associada.
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B
Fig. 5-23.
Tuberculose ps-primria. Tuberculoma. (A e B) Tomografia linear mostrando imagem nodular, de limites ntidos e com pequena cavidade em topografia subpleural. Notar as pequenas leses satlites em associao (setas).
Fig. 5-24.
Tuberculose ps-primria. Forma pseudotumoral. Tuberculoma. Massa subpleural com calcificao de contornos definidos, pequena cavidade excntrica e diminutas leses satlites (seta).
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Fig. 5-25.
Tuberculose ps-primria curada com infeco secundria superposta. Traves densas, bronquiectasias, blocos fibrosos e espessamento pleural bilateral. Existem condensaes alveolares em associao, sugerindo infeco secundria, com deteriorao sbita do quadro clnico.
Tuberculose pleural. Derrame pleural. (A) PA. Velamento dos seios costofrnico e cardiofrnico esquerdos, com o sinal da parbola de Damoiseau. (B) PA. (C) PA. Notar a reduo progressiva do volume do derrame pleural aps o incio do tratamento com melhora clnica importante. Leso parenquimatosa no lobo superior esquerdo assooiada.
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A Fig. 5-27.
(A) PA. Broncopneumonia tuberculosa. Leses cino-nodulares difusas com reas de coalescncia bilaterais acompanhadas de derrame pleural, tambm bilateral. Derrame pericrdico associado. O paciente foi a bito.
(B) PA. Fibrose pulmonar apical bilateral. Traves apicais densas com cavidades de paredes lisas no lobo superior direito. Notar a retrao ceflica dos hilos e o enfisema cicatricial basal.
Fig. 5-28. Tuberculose miliar. PA. Perfil. Infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmes por disseminao hematognica. Fig. 5-29. Tuberculose miliar. Tomografia computadorizada. Espalhamento difuso de microndulos no compartimento intersticial dos pulmes.
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Fig. 5-30.
Tuberculose em paciente com SIDA. Mltiplas leses difusas cino-nodulares.
Tuberculose em paciente com SIDA. (A) PA. (B) Perfil. Extensas condensaes cino-nodulares bilaterais com tendncia coalescncia.
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Fig. 5-32.
Paracoccidioidomicose. (A) Topograma. Observar o infiltrado reticulonodular bilateral e difuso. (B) Tomografia computadorizada. Alm do infiltrado, as bolhas de enfisema e as pequenas cavidades so muito melhor demonstradas.
Fig. 5-33.
Silicose. Telerradiografia de trax em PA, onde observamos mltiplos microndulos difusamente espalhados pelos pulmes. Com a evoluo da doena ocorrer a coalescncia dos microndulos, formando-se massas parailares, com fibrose dos lobos superiores em associao.
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Fig. 5-34.
Sarcoidose. (A) Telerradiografia do trax em PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Observar as massas linfonodais paratraqueais e hilares, bilaterais e simtricas tpicas da doena.
ATELECTASIA E DERRAME PLEURAL

Lo de Oliveira
Freitas
Marcelo Souto Anda
Petrelli
v ATELECTASIA Ausncia parcial ou total de aerao do pulmo ou de parte dele, que pode ocorrer de forma aguda ou crnica , sendo caracterizada pelo colapso alveolar. A principal causa da atelectasia em adultos a obstruo da luz de um brnquio por "rolha" mucosa. Na criana uma causa importante a aspirao de um corpo estranho. A sndrome do lobo mdio uma atelectasia crnica determinada por linfonodomegalia com compresso do brnquio lobar correspondente. A compresso ou invaso de um brnquio por tumor, aneurisma ou massa linfonodal, assim como o derrame pleural e o pneumotrax, tambm podem levar atelectasia. A diminuio da produo do sdetermina atelectasia, como nos casos de embourfactne li a pulmonar por diminuio da estabilidade alveolar. No podemos nos esquecer da atelectasia em pacientes no ps-operatrio, pela diminuio da mobilidade diafragmtica, determinando faixas atelectsicas basais. Caso no ocorra a reexpanso da regio atelectasiada, poder ocorrer infeco, formao de abscesso, bronquiectasias localizadas e fibrose. Classificao 1. Atelectasia obstrutiva. Neste tipo ocorre uma obstruo da luz brnquica seguida de absoro do ar no pulmo distal. As principais causas e suas divises so: Obstruo brnquica (intrnseca): corpo estranho, estenose inflamatria, tampo mucoso e tumor. Obstruo brnquica (extrnseca): massa I infonodal, doena inflamatria e tumor. 2. Atelectasia por compresso. Ocorre quando qualquer processo patolgico impede a reexpanso pulmonar. A principal causa e suas divises so:
Presso extrapulmonar: pneumotrax, derrame pleural, herniao abdominal e grandes tumores extrapulmonares. 3. Atelectasia por deficincia de surfactante: A deficincia ou ausncia do surfactante determina o colapso alveolar. E encontrada na sndrome da angstia respiratria do recm-nascido (membrana hialina), na sndrome de angstia respiratria do adulto (SARA), na pneumonite acitnica (pneumonia por irradiao) e na embolia pulmonar. 4. Atelectasia por deficincia de mobilizao da caixa torcica: Paralisia ou paresia da musculatura torcica: poliomielite, doenas neurolgicas. Restrio de movimento por qualquer causa (por exemplo, ps-trauma).
Localizao
A atelectasia pode ser de um pulmo inteiro, lobar, segmentar e subsegmentar. Quando subsegmentar determina o aparecimento de faixas atelectsicas.
Sinais radiogrficos Diretos

Aumento da densidade local (opacidade). Deslocamento das cissuras interlobares (retrao). Ausncia de broncograma areo.
Indiretos
Elevao do diafragma. Atrao do mediastino. Reduo dos espaos intercostais. Hiperinsuflao compensatria. Deslocamento do hilo e das cissuras. Herniao transmediastnica do pulmo. 73
74
DERRAME PLEURAL Compreende o extravasamento de lquido no-inflamatrio em uma cavidade pleural, determinando o aparecimento de uma imagem densa delimitada internamente por uma linha curva denominada parbola de Damoiseau. No estado normal existem de 10-15 ml de lquido entre as pleuras visceral e parietal. O lquido acumula-se primeiramente por gravidade no seio costofrnico posterior. Pequenos derrames podem ser detectados usando a incidncia em decbito lateral com raios horizontais (Laurell), US e TC. Quando detectado na telerradiografia em PA, no seio costofrnico lateral, o seu volume de no mnimo 100-200 ml. Objetivos das imagens diagnsticas: Deteco do derrame e diferenciao de outras doenas pleurais, como espessamento fibroso e tumores. Deteco de doena pulmonar ou abdominal em associao. 1. Causas: ICC, infeces bacterianas e virais, tumores, obstruo linftica, pancreatite aguda, embolia pulmonar e trauma. 2. Tipos e sinais radiogrficos: A) Derrame pleural livre: Opacidade homognea delimitada internamente por uma linha curva (sinal da parbola). Apagamento dos ngulos costo e cardiofrnicos. Borramento do contorno do diafragma. Velamento parcial ou total do hemitrax. Desvio do mediastino para o lado oposto, e do diafragma para baixo. Mobilidade do lquido livre (Laurell). B) Derrame loculado. As aderncias entre a pleura visceral e parietal resultam no desenvolvimento de colees septadas.
No PA: opacidades redondas mal definida No perfil, ou mais freqentemente nas limubates: oqopacidade semicircular cujos formam um ngulo obtuso com a parede rcica. C) Derrame interlobar. Resulta do acmulo de lquido nas cisura sendo mais freqente na horizontal do que r oblquas. So denominados de tumores e' travmno enescentes, pois desaparecem com o da doena subjacente. O diagnstico difere n cial feito com a atelectasia do lobo mdio Opacidade homognea de forma biconvexa , esfrica ou elptica, afilando-se pi progressivamente em suas extremidades la emdial. later D) Derrame subpulmonar (infrapulmonar). Localiza-se entre a base do pulmo e o elevao diafragma. As radiografias mostram aparente da hemicpula frnica. A esquerda, um mento da distncia entre o pulmo aerado e bolha de ar do estmago maior do que 2 cm pode ser detectado. 11. Paquipleuriz. uma leso residual, determinada pelo emento fibroso dos folhetos parietal e visceral. F sp a de ser seguida de calcificao pleural ( caqutiloe priz calcificada). Ver a carapaa pleural no sobre tuberculose. 12. Empiema. E o acmulo de lquido denso e purulento no pao pleural. E imvel ou se move minaet com o decbito. O ultra-som revela a presena debris em correspondncia. Observao: O velamento do hemitrax com o mediastino co trado, sugere o diagnstico de derrame pleural assa ado atelectasia.
75
Fig. 6-1.
Atelectasia do lobo superior esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. (C) PA penetrado com esfago contrastado. Opacidade homognea (1) no tero mdio para superior do hemitrax esquerdo, sem broncograma areo em seu interior, retraindo a cissura oblqua homloga (setas), com atrao do mediastino superior (desvio de traquia, esfago e aorta) (pontas de setas) e elevao da hemicpula frnica (*). Observar a hiperinsuflao compensatria do lobo inferior esquerdo e notar a discreta reduo dos espaos intercostais.
76
I Fig. 6-2.
Atelectasia dos segmentos basais do lobo inferior esquerdo. (A) Perfil. Opacidade (1) sem broncograma areo brnquio determinando atrao da cissura oblqua (seta). (B) Tomografia linear. Massa (retngulo) obstruindo o correspondente.
Fig. 6-3.
Atelectasia. Hemitrax opaco. PA. Observar o velamento difuso do hemitrax esquerdo com atrao de todo o mediastino. Hiperinsuflao do pulmo direito com passagem do pulmo direito para o lado esquerdo (hrnia transmediastnica). Paciente com obstruo do brnquio principal esquerdo, por volumoso tampo mucoso retirado broncoscopia.
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Atelectasia do lobo superior direito. (A) PA. (B) Perfil. Opacidade homognea sem broncograma areo com retrao da cissura horizontal devida reduo volumtrica do lobo superior direito. Hiperinsuflao compensatria no restante do parnquima pulmonar. Paciente havia aspirado um pequeno gro de feijo.
Fig. 6-5.
Fig. 6-6.
Derrame pleural. PA. Localizado no tero inferior do hemitrax esquerdo determinando o sinal da parbola. Obstruo do seio costofrnico lateral esquerdo.
Derrame pleural livre. PA. Velamento da metade inferior do hemitrax esquerdo apresentando o sinal da parbola.
78
Fig. 6-7.
Derrame pleural li vre. (A) PA. Velamento do tero inferior do hemitrax direito. (B) Laurell. Lquido livre no espao pleural (setas).
Fig. 6-8.
Derrame intercissural esquerdo. Perfil (setas).
79
B
Fig. 6-9.
Derrame pleural interlobar. Tumor fantasma. (A) PA. Opacidade homognea elipside na cissura horizontal (seta), simulando um tumor. Velamento do seio costofrnico lateral direito associado. (B) PA. Desaparecimento da imagem ps-tratamento da insuficincia cardaca, confirmando a natureza da leso.
Fig. 6-10.
Fig. 6-11.
Derrame infrapulmonar esquerdo. PA. Aumento da distncia entre o pulmo (1) e a bolha de ar do estmago (2).
Derrame pleural livre e volumoso. Hemitrax opaco esquerda. PA. Velamento total com desvio do mediastino para a direita.
80
Fig. 6-12.
Derrame pleural livre. PA. Observar o velamento de tero mdio para inferior do hemitrax direito. Notar o sinal da parbola (setas), com desaparecimento da hemicpula frnica e do trio direito e o desvio do mediastino para esquerda.
81
Fig. 6-13.
Derrame pleural livre. (A) PA. Opacidade determinando o desaparecimento da hemicpula frnica direita e velamento do seio costofrnico homolateral. (B) Perfil. Localizao posterior da coleo lquida com velamento total do seio costofrnico posterior com visualizao de uma nica cpula frnica (esquerda). O lquido li mitado pela cissura oblqua (*). (C) Laurell. Observar o acentuado deslocamento do lquido no espao pleural. Notar o nvel hidroareo da bolsa gstrica (pontas de setas) e lquido livre na cavidade pleural (setas).
82
A Fig. 6-14.
Derrame pleural bilateral. (A) PA. Observar a opacificao dos seios costofrnicos laterais (setas), maior direita. Espessamento pleuroapical bilateral (pontas de setas), mais importante direita. Esboo do sinal da parbola. (B) Laurell. O lquido livre na cavidade pleural escorre direita, entre o pulmo e a parede torcica (1), e esquerda localiza-se junto ao mediastino (2), desobstruindo seio costofrnico lateral esquerdo (crculo).
83
C Fig. 6-15.
Derrame pleural em tratamento. ( A) Derrame pleural importante. (B) Derrame em regresso. (C) Desaparecimento total.
84 Radiologia Prtica
PARA
ESTUDANTE DE MEDICINA
B
Fig. 6-16.
encistado. (A) PA. Opacidade ocupando os dois teros inferiores do hemitrax esquerdo. Derrame pleural foi tangenciado por raios X, mostrando-se como uma coleo densa, opaca, de (B) Perfil. O derrame pleural li mite anterior definido.
Fig. 6-18. Fig. 6-17.
Drenagem de derrame pleural. PA. Drenagem cirrgica incompleta. Velamento de tero mdio e inferior de hemitrax esquerdo com nvel lquido (setas) aps drenagem. Mediastino desviado para o lado oposto.
Derrame pleura! drenado esquerda. Velamento do seio costofrnico lateral esquerdo com nvel lquido (pontas de setas). Dreno corretamente posicionado, para o pice (setas). apontando
85
6-19.
Drenagem. (A) PA. Derrame pleural direita com velamento de seios costo e cardiofrnicos. Condensao parenquimatosa pulmonar associada. (B) Laurell. Pr-drenagem. Lquido livre no espao pleural (setas). (C) PA. Ps-drenagem. Notar a acentuada reduo do volume do lquido no espao pleural (pontas de setas).
86
Fig. 6-20.
Paquipleuriz esquerda (setas).
Fig. 6-22.
Derrame pleural e atelectasia. PA. Velamento total do hemitrax esquerdo com leve desvio do mediastino para a direita. Hemitrax opaco.
Fig. 6-21.
Fig. 6-23.
Derrame pleural e atelectasia. Hemitrax opaco direita. PA. Velamento difuso e total com mediastino centrado. Corao em topografia normal.
Hemitrax opaco direita. PA. Derrame pleural associado atelectasia promovendo velamento difuso, com desaparecimento da imagem cardaca (atelectasia) e traquia e aorta centradas (derrame pleural).
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTRAX

Lo deSouto Nacif MarceIo O liveira
Freitas +
ENFISEMA PULMONAR CONCEITO o aumento dos espaos areos aps os bronquolos terminais, com hiperdistenso, rotura e cdas paredes alveolares e destruio do leito capilar. oalesni Existe, dessa forma, um aumento patolgico dpulmonar com destruio parenquimatosa proovlume gressiva. CLASSIFICAO Centrobular. Caracteriza-se por: A) Hiperdistenso e rotura dos bronquolos respiratrios localizados no centro do lbulo. Existe conservao de uma faixa de parnquima pulmonar normal formada pelo ductos e sacos alveolares que se interpem entre a leso bsica e o septo de tecido conjuntivo limitante do lbulo. Isto , os ductos e os sacos alveolares localizados na periferia do lbulo, junto ao septo interlobular, esto poupados, sendo a leso fundamental central. B) Distribuio generalizada. Predileo para o tero superior dos pulmes. C) Acentuao das marcas pulmonares nos teros inferiores devido ao espessamento da parede brnquica, arterial e do tecido conjuntivo do interstcio pulmonar. D) Etiologia bsica: tabagismo. E) DPOC tipo bronqutico sendo considerada uma continuao da bronquite crnica blue bloater. Panlobular. Caracteriza-se por: A) Hiperdistenso, rotura e coalescncia de todo o parnquima no interior do lbulo pulmonar.
3.
4.
Comprometimento difuso do cino e do lbulo secundrio. B) Distribuio generalizada. Predileo pelos teros inferiores, pelos lobos inferiores e segmentos anteriores. C) Etiologia bsica: tabagismo. D) Relacionado com a deficincia de alfa-1 antitripsina. E) DPOC tipo enfisematoso pink puffer. Parasseptal. Caracterizado por: A) Rotura das paredes dos sacos alveolares situados na periferia dos lbulos, por isso tambm denominado de enfisema acinar-distal. B) Ocorre em indivduos jovens, sem uma etiologia definida, sendo uma das causas do pneumotrax espontneo. Cicatricial. Caracterizado por: A) Destruio do parnquima pulmonar que acompanha qualquer tipo de fibrose. B) No possui rea de predileo, pois depende fundamentalmente da doena de base. C) E a forma mais comum de enfisema.
V SINAIS RADIOGRFICOS Achados fundamentais A) Centrobular: Aumento moderado do volume pulmonar. Hipertransparncia mais acentuada nos teros superiores. Acentuao das marcas pulmonares nos teros inferiores. Sinais de hipertenso arterial pulmonar. Presena de pequenas bolhas. 87
88
B) Panlobular: Grande aumento do volume pulmonar. Hipertransparncia mais acentuada nos teros inferiores. Atenuao vascular, diminuio do nmero e calibre dos vasos. Presena de bolhas volumosas. C) Parasseptal: Pequenas reas de paredes delgadas hipertransparentes situadas junto pleura visceral e septos interlobulares. Mais freqentes nos lobos superiores. D) Cicatricial: Bolhas de enfisema junto s reas de fibrose da doena pulmonar bsica. Achados secundrios
porque o aumento relativo na rea do trax ocupado pelo pneumotrax, e o aumento do contraste entre o pneumotrax hipertransparente e o pulmo adjacente mais denso eleva a sensibilidade do exame. O pneumotrax deve ser investigado sempre nas regies craniais, qualquer que seja a incidncia obtida. Por exemplo, na telerradiografia de trax devemos procur-lo na regio apical do hemitrax. 3 CAUSAS Soluo de continuidade na pleura parietal ou visceral. TIPOS DE PNEUMOTRAX
Espontneo Embora sem causa definida, a etiologia deve-se aparentemente, ruptura de pequena bolha subpleural no visvel ao estudo convencional. O ar penetra na cavidade pleural por meio de uma abertura na pleura visceral. Enfisema intersticial e bolhas de enfisema podem ser encontrados. Histria de recorrncia.
Retificao e aumento dos espaos intercostais. Aumento dos espaos retroesternal e retrocardaco. Retificao das hemicpulas frnicas. Corao "em gota". Diminuio da vascularizao perifrica. Mobilidade frnica diminuda (pesquisada na telerradiografia de trax em inspirao e expirao profundas).
Hipertensivo
Defeito tipo vlvula unidirecional. Acmulo lento ou rpido do ar no espao pleural. Colabamento completo do pulmo. Desvio do mediastino para o lado oposto. Depresso diafragmtica. Quando de grande volume pode levar compresso dos grandes vasos. Emergncia mdica necessitando diagnstico clnico e no radiolgico. Ocorre mais freqentemente em pacientes submetidos ventilao mecnica com presso positiva.
3 OUTRAS FORMAS A) Enfisema obstrutivo: Em crianas devido inalao de corpo estranho. Em adultos devido obstruo brnquica tumoral . B) Enfisema no-obstrutivo: Hiperinsuflao compensatria. Enfisema (hiperinsuflao) do pulmo senil. Enfisema mediastnico e de partes moles. ASMA BRNQUICA Aproximadamente 75% dos pacientes apresentam radiografia normal do trax. As crises agudas so acompanhadas de hiperinsuflao com alargamento dos espaos intercostais e leve retificao diafragmtica. PNEUMOTRAX 3 I NTRODUO a presena de ar entre as pleuras parietal e visceral. A telerradiografia de trax em expirao mais i mportante que o exame convencional em inspirao
Traumtico O ar penetra parietalmente atravs de ferimentos perfurantes. Cirurgias do abdome superior. Toracocentese e bipsia torcica. Traumatismo nos pulmes e brnquios. Fratura de costela.
Fstula broncopleural Tuberculose a etiologia mais freqente. Rompimento de leso subpleural levando a empiema e pneumotrax.
89
Persiste, habitualmente, por um longo tempo. Pleurite evoluindo para paquipleuriz. CONSIDERAES RADIOGRFICAS
Limite externo ntido, pleura visceral visvel. Ausncia de parnquima perifrico no hemitrax acometido pelo pneumotrax. No se visualiza a vascularizao perifrica.
Reduo do volume pulmonar com aumento da sua densidade. Pode aparecer associado a lquido na cavidade pleural (hidropneumotrax). Desvio do mediastino contralateral no pneumotrax hipertensivo.
90
A Fig. 7-1.
Enfisema centrolobular avanado. Tomografia computadorizada. (A) pice. (B) Tero mdio. Acentuao da marcas pulmonares (espessamento do interstcio axial) e hipertransparncia (diminuio dos valores de atenuao do parnquima pulmonar).
Enfisema panlobular. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do volume pulmonar, a hipertransparncia da reduo do nmero e calibre dos vasos. Notar a presena do trax em "tonel". Infeco pulmonar associa ifus na base esquerda.
91
B Fig. 7-3. Enfisema panlobular. (A e B) PA e perfil. Pulmes aumentados de volume, hipertransparentes, com atenuao da vasculatura, com retificao e rebaixamento das hemicpulas frnicas, aumento dos espaos retroesternal, retrocardaco e hipercifose torcica.
Fig. 7-4. Enfisema centrolobular. Hipertransparncia e diminuio do nmero e do calibre dos vasos. Notar o enfizema parasseptal associado e sinais de hipertenso arterial pulmonar.
92
A Fig. 7-5.
Enfisema pulmonar. (A) PA em inspirao. (B) PA em expirao. Observar o volume das grandes bolhas, de paredes finas, no lobo superior direito, maior na inspirao.
A Fig. 7-6.
Enfisema pulmonar difuso (bolhoso). Notar, alm dos sinais clssicos do enfisema, a presena de numerosas bolhas esparsas pelos pulmes. No perfil evidente a retificao das hemicpulas frnicas.
93
7-7.
Enfisema pulmonar associado pneumonia. Tomografia computadorizada. Observar o aspecto no homogneo da consolidao pneumnica devido destruio parenquimatosa prvia.
7-8.
Enfisema pulmonar parasseptal. Tomografia computadorizada. (A e B) Pequenas bolhas junto pleura visceral e aos septos interlobulares. Ainda no existe pneumotrax.
94
Fig. 7-9. Enfisema cicatricial grave. PA. Extensas leses especficas e residuais nos lobos superiores e severo enfisema cicatricial predominante nas bases.
Fig. 7-10. Enfisema pulmonar cicatricial. Extensa destruio parenquimatosa com reas hipertransparentes associadas a reas importantes de fibrose nos teros vasculatura mdios dos pulmes. Notar a ausncia da nas reas enfisematosas.
A
Fig. 7-11. Bronquiectasias. Tomografia computadorizada. Dilatao e notvel espessamento das paredes brnquicas.
ENFISEMA PULMONAR E PNEUMOTORAX
95
Fig. 7-12.
Asma grave. Hiperinsuflao pulmonar difusa com preservao da vasculatura. No existe destruio parenquimatosa pulmonar ou formao de bolhas. Pneumotrax espontneo. Observar a linha da pleura visceral (setas).
Fig. 7-13.
Pneumotrax PA. Notar a presena de ar na cavidade pleural. Observar a linha da pleura visceral (setas). Aumento da densidade do pulmo colapsado (*).
7-15.
Pneumotrax espontneo. Reabsoro do pneumotrax. Mesmo caso anterior.
96
MEDICINA RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE
Fig. 7-lb.
Pneumotrax volumoso esquerda. PA. Grande coleo de ar na cavidade pleural. Observar o pulmo colabado junto ao hilo (*).
A
Fig. 7-17.
(A) PA. Volumoso pneumotrax direita determinando acentuado colabamento pulmonar. Desaparecimento do pneumotrax. Regresso.
(B) PA.
97
Fig. 7-18.
Hidropneumotrax direita. Acmulo de ar e lquido (*) na cavidade pleural. Pulmo colapsado (setas).
Fig. 7-20. Pneumotrax (setas) e abscesso pulmonar (*) na base direita, em associao. Observar o derrame pleural opacificando o seio costofrnico lateral direito.
Fig. 7-19. Hidropneumotrax volumoso. Rotura da parede de cavidade em lobo superior. Notar o grande nvel lquido que se estende livremente no espao pleural.
98
Fig. 7-2 1.
Pneumomediastino e enfisema de partes moles cervicais. Notar a presena de ar no mediastino estendendo-se regio cervical.
Fig. 7-22.
Pneumotrax associado a enfisema mediastnico e de partes moles. Tomografia computadorizada do trax. (A) Topograma indicando os nveis dos cortes e evidenciando os enfisemas. (B) janela para mediastino. (C e D) janela para parnquima. Presena de ar na cavidade pleural (1), no mediastino (2) e nas partes moles (3) do hemitrax esquerdo.
99
Fig. 7-23.
Pneumotrax e pneumopericrdio associado a colees densas (*) no espao pleural (seta) e no espao pericrdico (pontas de setas). Paciente com tuberculose pleural e pericrdica.
Fig. 7-24.
Pneumotrax por ruptura de bolha. Enfisema cicatricial associado. (A e B) Tomografia computadorizada. Pneumotrax (1), bolhas (2) e aderncias pleurais (3) impedindo a maior expanso do pneumotrax.
100
Fig. 7-25.
Pneumotrax drenado. PA. Presena de dreno tubular, mal posicionado (no direcionado para o pice) na cavidade pleural, promovendo com isto reduo do volume do pneumotrax.
TUMOR DE PULMO
Lo de Oliveira Freitas + Nacif
MarceIo Sout
PAPEL DA RADIOLOGIA 1. Diagnstico. 2. Estadiamento. 3. Acompanhamento teraputico. Observao: extremamente importante comparar as radiografias atuais com os exames anteriores, pois uma leso suspeita de malignidade pode estar presente em uma radiografia prvia e inalterada por vrios anos, excluindo o diagnstico de tumor. CARCINOMA BRONCOGNICO Incidncia: Masculino > Feminino. Epidemiologia: tabagismo, idade, gentica, entre outros. Histologia: Carcinoma de clulas escamosas (epidermide). E o mais comum e o que mais cavita. - Adenocarcinoma (sem relao definida com o fumo). Carcinoma de grandes clulas. Carcinoma de pequenas clulas.
Achados radiogrficos
4. 5. 6. 7. 8.
Condensao pneumnica (pneumonia arrastada). Ndulo (at 3 cm). Massa (mais de 3 cm). Massa: abscedao neoplsica. Sinais de disseminao tumoral: Derrame pleural. Derrame pleural e atelectasia. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Invaso parietal (partes moles e/ou ssea). Metstases para o prprio pulmo. Metstases distncia.
V NDULO PULMONAR SOLITRIO Um padro especial de apresentao do cncer do pulmo o ndulo solitrio, definido como leso ovalada, de limites precisos, no escavada e possuindo menos que 3 cm de dimetro. Numerosos critrios so descritos para a distino entre ndulo benigno ou maligno, porm os nicos sinais especficos da natureza benigna so a identificao de um dos tipos benignos de calcificao e a absoluta ausncia de crescimento da leso em um perodo de dois anos. Complementando, a TC (tomografia computadorizada) pode auxiliar nesta distino: quando o ndulo apresentar um realce maior do que 15 UH, aps a injeo do meio de contraste iodado, dever ser considerado maligno.
1. Transparncia pulmonar normal. 2. Enfisema obstrutivo (hiperinsuflao). 3. Atelectasia.
Clulas escamosas Apresentao radiogrfica Massa central, atelectasia ou pneumonia ps-obstrutiva e cavitao em 30% dos casos
Adenocarcinoma Ndulo perifrico ou massa
Carcinoma de grandes clulas Grande massa (habitualmente)
Carcinoma de pequenas clulas Massa central (80% dos casos) associada linfadenomegalia mediastinal extensa Cavitao rara Metstases distncia esto presentes no diagnstico 101
102
Critrios de benignidade do ndulo pulmonar

Observar tempo de duplicao (dois anos sem crescimento). Presena de gordura (principal critrio). Presena de calcificaes: Puntiformes (centro do ndulo). Em alvo (centro e periferia do ndulo). Em casca (em torno da leso). Difusa. Em pipoca. Observao: Contorno regular, tamanho e calcificaes puntiformes ou excntricas no permitem classificar o tumor como benigno! H leses malignas mencionadas com estes aspectos.
A invaso da parede torcica prontamente dtada quando existe destruio (lise) de arco costal o etc vrtebra adjacente. 3 METSTASE A disseminao metasttica para o pulmo se d mais comumente por via hematognica (artrias pu plmonares. Esta mais freqente nas bases e erifa dos pulmes. Podem se apresentar como ndulo n co (raro) ou mltiplos, de diferentes tamanhos e dens i dades e de permetro ntido. Os tumores que se dminam mais freqentemente para os pulmes s( ise mama, prstata, clon, rins, ovrios e tero. Na disseminao linftica existe edema e emento predominante no interstcio pulmonar, poder sp a tumores do ocorrer linfonodomegalia associada. Os que mais freqentemente se disseminam desta form para o pulmo so: gstrico, pancretico e mamrio 3 OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRFICA Sndrome de Pierre-Marie: so substncias d lapelo carcinoma epidermide que caem na ibesr espiramuntol co e vo atingir o osso, levando a um moles do peristeo e aumento do volume das partes vizinhas. 3 TUMOR BENIGNO O tumor benigno clssico o hamartoma. Ele cor siste na combinao de tecidos como cartilagem, tec do conjuntivo, gordura, msculo liso e epitlio prratrio. Este caracterizado como ndulo uelmsonai solitrio, de contorno bocelado, permetro ntido e cor esto as caractersticas calcificaes em pipoca, que presentes em apenas 30% dos casos. 3 TUMOR PLEURAL O mesotelioma o tumor primrio mais da pleura. Possui duas variedades, benigna e malign O mesotelioma benigno uma massa pleural lda, de permetro ntido e de topografia basal. O ocaiz mtelioma maligno representado por massas pleurais a eso ssociadas ao espessamento e derrame pleural, e onalmente invaso da parede torcica adjacente. O ri casi aproximdent co de desenvolver mesotelioma 300 vezes maior nos que trabalham com asbesto. osteoartropatia hipertrfica est associada em gran( nmero de casos. comu
Critrios de malignidade
Observar tempo de duplicao (rpida, meses). Contornos bocelados e espiculados. Cavitao com parede espessa e irregular. Pneumonia recorrente localizada. Linfonodomegalia hilar e mediastinal. Derrame pleural (hemorrgico). Invaso direta da parede torcica ou do mediastino. Metstase para outros rgos (exemplos: suprarenal, osso, crebro e fgado). Observao: As leses espiculadas e com mais de 3 cm geralmente so malignas. No estudo tomogrfico os critrios descritos por GLAZER so teis para avaliar a invaso direta da parede torcica. Os critrios so: ngulo obtuso entre a massa e a pleura, contato superior a 3 cm com a superfcie pleural e espessamento pleural com perda da integridade dos planos gordurosos vizinhos. 3 TUMOR DE PANCOAST um tumor broncognico, mais freqentemente um carcinoma de clulas escamosas, que nasce no pice pulmonar, invade a parede torcica adjacente e produz um dos seguintes sinais e sintomas: Trade de Claude Bernard: Horner (ptose palpebral, miose e enoftalmia). Dor torcica irradiada para o ombro ou membro superior. Atrofia do msculo das mos do lado envolvido.
TUMOR DE PULMO
103
A
Fig. 8-1.
Tumor maligno. Carcinoma de pequenas clulas. (A) Inspirao. (B) Expirao. Enfisema obstrutivo no pulmo
direito. Observar o aumento do volume do hilo direito associado hiperinsuflao do pulmo homlogo. No possvel distinguir a imagem endobrnquica do tumor propriamente dito. Notar a variao do volume do pulmo esquerdo, maior na inspirao e menor na expirao, desenvolvendo um leve balano do mediastino.
Fig. 8-2.
Tumor maligno. Carcinoma de clulas escamosas. Tomografia linear. Ndulo de contornos bocelados com cavitao excntrica e de paredes espessas. Notar a umbilicao do ndulo (sinal de Rigler).
104
Fig. 8-3.
Massa (1) de contornos Tumor maligno. Carcinoma broncognico de grandes clulas. (A) PA. (B) Perfil.
espiculados e limites imprecisos, com epicentro no segmento apical do lobo inferior direito. Consolidao pneumnica de vizinhana (2). Notar a reduo do volume do pulmo direito com hiperinsuflao compensatria do pulmo esquerdo.
A
Fig. 8-4. Tumor maligno. Carcinoma de clulas escamosas. (A) PA. Pr-operatrio. Massa de contornos bocelados e
espiculados junto ao hilo esquerdo. (B) PA. Ps-operatrio de lobectomia. Reduo volumtrica de pulmo esquerdo e retrao de estruturas vizinhas.
TUMOR DE PULMO
105
Tumor maligno simulando benignidade. Adenocarcinoma em topografia perifrica. (A) PA. (B e C) Tomografia li near. Massa de contornos parcialmente definidos no lobo inferior direito. Pequeno foco pneumnico adjacente.
Fig. 8-6.
Tumor maligno. Carcinoma broncognico. (A) PA, tomografia linear. (B) AP. (C) Perfil. Massa de contornos
lobulados limites definidos em quase toda sua extenso no segmento anterior do lobo superior do pulmo direito.
106
Fig. 8-7.
Carcinoma broncognico. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia computadorizada. Massa ovalar com densidade de partes moles, limites parcialmente definidos localizada no segmento anterior do lobo superior do pulmo direito. Notar, na tomografia computadorizada, janela para parnquima, a rea de consolidao no homognea em topografia posterior massa sugerindo pneumonia em associao.
TUMOR DE PULMO
107
Fig. 8-8.
Carcinoma de clulas escamosas. PA. Massa de contornos bocelados em contato com a parede lateral. Observar o ngulo agudo caracterstico das leses intrapulmonares em contato com a parede torcica ou mediastino, ou mesmo com o diafragma.
Fig. 8-9.
Tumor maligno. Adenocarcinoma. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massa ovalar com limites parcialmente definidos, em contato com a superfcie pleural na topografia do segmento pico-posterior do lobo superior do pulmo esquerdo.
108
Carcinoma de clulas escamosas. TC. (A) Janela para o parnquima. (B) Janela para o mediastino. Massa de contornos espiculados, em contato com a parede torcica. Pequena cavidade excntrica. Linfonodomegalia hilar homloga. Notar os sinais de enfisema pulmonar associado. Tabagismo: bronquite crnica, DPOC, cncer de pulmo e bito.
Fig. 8-11.
Tumor maligno. Carcinoma broncognico. Tomografia computadorizada. (A) Janela para o parnquima. (B) Janela para o mediastino. (C) Abdome superior. Massa pulmonar invadindo o mediastino, com extenso pleural e metstases nodulares para o pulmo homlogo. Linfonodomegalia mediastinal associada deslocando a traquia para a direita. Metstases hepticas associadas(*).
TUMOR DE PULMO
109
Fig. 8-12.
Tumor maligno. Carcinoma broncognico no demonstrado. PA. Observar o comportamento agressivo do tumor que determinou, primeiramente, a atelectasia dos lobos mdio e inferior direito e, posteriormente, derrame pleural. A puno aspirativa demonstrou o carter hemorrgico do lquido.
Fig. 8-13.
Tumor
pulmonar com metstase para pleura. carcinoma broncognico. Implantes nodulares na pleura visceral. Observar a atelectasia, com desvio do mediastino para a direita, associado a derrame pleural.
Tumor de Pancoast. (A) PA. (B) Perfil. Tpica leso apical direita com destruio dos primeiros arcos costais direitos. Efeito de massa desviando a traquia para a esquerda. Paciente apresentava ptose palpebral, enoftalmia e miose.
110
Fig. 8-15. Tumor de Pancoast. PA. Leso apical esquerda. Destruio dos primeiros arcos costais esquerdo. Enfisema pulmonar associado.
Fig. 8-16. Metstases hematognicas (i mplantes secundrios), mltiplas leses nodulares difusas, de tamanho e densidade variados, associadas a derrame pleural bilateral.
TUMOR DE PULMO
111
Fig. 8-17.
s hematognicas. (A) PA. (B e C) Tomografia computadorizada. Mltiplas imagens nodulares, de tamanhos e densidades variadas, mas evidentes nas bases.
Met
112 RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 8-18.
Metstases hematognicas. PA. Mltiplas imagens nodulares, de tamanhos e densidades variados, mas evidentes nas bases. Notar pequeno derrame pleural direito associado.
Metstases em "Bala de canho". (A) PA. (B) Perfil. Metstases hematognicas de osteossarcoma localizado na metfise do fmur direito.
TUMOR DE PULMO
113
Metstase com derrame pleural esquerdo. (A) PA. (B) Perfil. Mltiplas leses nodulares em ambos os pulmes. (C) Observar a prtese metlica no mero ps-fratura patolgica determinada por metstase ssea ltica.
Fig. 8-2 1.
Exploso metasttica. Carcinoma de tireide. Incontveis ndulos difusos em ambos os pulmes. Notar cateter venoso profundo para quimioterapia na veia subclvia direita.
114
B
Fig. 8-22.
Linfangite carcinomatosa. (A) PA. (B) Tomografia linear. Observar o extenso infiltrado intersticial e a linfonodomegalia hilar bilateral. Edema intersticial por obstruo linftica.
Fig. 8-24.
Fig. 8-23.
Tumor primrio desconhecido. Metstases hematognicas e linfticas. Observar imagens nodulares no parnquima pulmonar e a linfonodomegalia mediastinal.
Sndrome de Pierre-Marie. Osteoartropatia hipertrfica. Espessamento do peristeo e aumento do volume das partes moles vizinhas. Derrame articular associado.
TUMOR DE PULMO
115
Pneumectomia direita. Ps-operatrio. (A) Topograma. (B) Janela para mediastino. Observar a hiperinsuflao compensatria do pulmo esquerdo com desvio rotacional do mediastino, ocupando parte do leito pulmonar direito. Notar o espessamento da pleura parietal e mediastinal envolvendo uma coleo homognea hipodensa.
Fig. 8-26.
Pneumectomia direita. Observar hemitrax direito opaco, desvio do mediastino para a direita, hiperinsuflao do pulmo esquerdo com hrnia transmediastnica associada.
116
Tumor benigno. Condroma. (A) PA. Imagem nodular de limites precisos, homognea, em topografia hilar direita. (B) Tomografia linear. A leso determina compresso e afastamento dos brnquios lobar superior e intermedirio. Observar a ausncia de sinais de invaso.
Fig. 8-28.
Tumor benigno. Hamartoma. Perfil. Massa de contornos ondulados, permetro ntido contendo tpicas calcificaes em pipoca em seu interior.
TUMOR DE PULMO
117
Fig. 8-29.
Tumor de pleura benigno. Fibroma "mamute" da pleura. Velamento da quase totalidade do hemitrax direito. Notar a hipertransparncia basal de grande significado radiolgico associada a desvio do mediastino para o lado oposto.
Fig. 8-30.
Mesotelioma maligno. (A) PA. (B) Perfil. (C) Tomografia linear. Massas com densidade de partes moles, limites precisos, com o maior eixo em contato com a parede torcica e determinando com ela a formao de um ngulo obtuso, mostrando sua localizao extra-pulmonar. O estudo histopatolgico demonstrou a malignidade do mesotelioma. 0 paciente no apresentava histria de exposio ocupacional s fibras do asbesto.
CARDIOVASCULAR I
Lo
de
Oliveira Freitas + Marcelo Souto Nacif
A importncia da radiografia simples na avaliao cardaca diminuiu recentemente devido ao advento de novos exames no-invasivos e mais informativos, como o ecocardiograma, incluindo a avaliao por Doppler, a tomografia computadorizada (TC) e, mais recentemente , a ressonncia magntica (RM), que tornou-se o mtodo de imagem de mais valia no estudo cardiovascular. Porm, o estudo radiolgico convencional continua fornecendo importantes informaes anatmicas e fisiolgicas sobre o sistema cardiovascular, de maneira simples, segura e barata. Desta forma, alm de nos permitir uma abordagem inicial e relativamente segura da circulao pulmonar, a radiologia convencional sempre ser o primeiro mtodo de estudo na investigao por imagem do sistema cardiovascular. Observao: devemos considerar que muitas doenas e sinais radiogrficos estaro presentes nos captulos 9 e no 10 simultaneamente, devendo os dois serem estudados em conjunto, associando os textos e as imagens. V EXAMES Radiografias Rotina mnima: PA e perfil esquerdo com esfago contrastado . Rotina completa: oblqua anterior esquerda e direita.
3 CORAO NORMAL
A) No PA: dividir o corao em 2 lados Lado direito (2 segmentos) Lado esquerdo (3 segmentos)
Inferior Borda lateral do trio direito (AD)

Superior Veia cava superior (VCS) at a fase adulta No idoso passa a ser o ramo ascendente da aorta
Inferior Borda lateral do ventrculo esquerdo (VE)

Mdio Tronco da pulmonar Auriculata esquerda
Superior
Croa da aorta
B) No perfil Contorno anterior Aorta ascendente Artria pulmonar lnfundbulo Ventrculo direito Contorno posterior trio esquerdo Ventrculo esquerdo
Exames especiais Ecocardiografia. Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica. Angiotomografia. Angioressonncia. Cineangiocoronariografia.
119
120
RADlOLOGlA PRTlCA PARA O ESTUDANTE DE MEDlClNA
Observar a relao das cmaras cardacas, grandes vasos e as vlvulas em AP e perfil, respectivamente. Imagem modificada do NETTER.
CARDlOVASCULAR I
121
3 REGIO HILAR
Regio hilar Hilo direito (BA V) Brnquio Artria Veia Hilo esquerdo (ABV) Artria Brnquio Veia
Aumenta para direita (sinal do duplo contorno). Aumenta para esquerda (auriculeta abaulada entre o tronco da pulmonar e o VE). Aumenta para trs (ocupando o espao retrocardaco e quando o esfago se opacifica observa-se a tpica compresso extrnseca).
3 OBSERVAES O hilo esquerdo mais elevado que o direito. A base pulmonar mais vascularizada que o pice. A base direita mais vascularizada que a esquerda. Para aferir a rea cardaca utiliza-se o ndice cardiotorcico, onde imaginariamente o corao deveria caber dentro de um dos hemitraces. Logo: A+BC/2.
4. Ventrculo esquerdo: Arredondamento do pice esquerdo sem aumento do dimetro transverso (hipertrofia concntrica do VE). Aumenta para esquerda. Aumenta para baixo. Aumenta para trs (ocupando o espao retrocardaco e, habitualmente, sem determinar compresso extrnseca no esfago opacificado). 3 ALTERAES NA CIRCULAO PULMONAR Estase a alterao mais freqente e reversvel da circulao pulmonar, determinada mais comumente pela insuficincia ventricular esquerda e pela esternos mitral. A presso capilar pulmonar normal de 8 mmHg. Primeiramente existe uma inverso do padro vascular pulmonar, ou seja, os vasos dos lobos superiores tornam-se mais calibrosos que os vasos dos lobos inferiores na posio ortosttica. Neste momento a presso capilar pulmonar se encontra em torno de 12 mmHg. Com o aumento progressivo da presso capilar pulmonar existe um aumento da transudao capilar pulmonar determinando borramento das paredes vasculares e brnquicas (edema intersticial). Ocorre a visibilidade dos septos interlobulares, agora espessados, e o aparecimento das linhas B de Kerley, quando, neste estgio, a presso capilar pulmonar encontra-se entre 1 2-18 mmHg. Em seguida, com presses acima de 18 mmHg, ocorre a passagem do transudato para o interior dos alvolos (edema alveolar). Desta forma desnecessrio dizer que uma simples radiografia de trax nos pode fornecer informaes importantes sobre os nveis pressricos capilares pulmonares. Hiperfluxo pulmonar (Pletora) Acentuao das imagens vasculares dos hilos em direo periferia em todo o pulmo. Os vasos tornam-se calibrosos, sendo vizveis at no tero externo.
3 AUMENTO DAS CAVIDADES 1. trio direito: Aumenta para direita. 2. Ventrculo direito: Aumenta para cima. Aumenta para frente (perfil, reduo do espao retroesternal). Elevao da ponta do corao (VE). 3. trio esquerdo: Aumenta para cima (sinal do passo da bailarina aumento do ngulo da Carina, maior que o normal 60). 90
122
Quando no tratado precocemente se desenvolve a hipertenso arterial pulmonar. Hipofluxo pulmonar (Oligoemia) Reduo da ejeo sistlica (dbito) do VD, tipicamente encontrada na estenose da artria pulmonar.
Hipertenso arterial pulmonar As presses no interior da artria pulmonar e seus ramos, at o leito capilar, so habitualmente baixas. Quando existe uma elevao da presso arterial pulmonar os sinais radiolgicos caractersticos so: protruso do tronco da artria pulmonar com dilatao dos seus ramos proximais.
CARDlOVASCULAR
123
Fig. 9-1.
(A) Corao normal. PA. Reconhecer os contornos normais do corao e do pedculo vascular. (B)Cardiomegalia global. PA. Reconhecer os contornos do trio direito e do VE. (C) Perfil com esfago contrastado. Reconhecer a topografia do VD, anterior, e do VE e AE, posteriores. Notar que o AE comprime o esfago posteriormente. AE = Atrio esquerdo; VD = ventrculo direito; VE = ventrculo esquerdo.
A Fig. 9-2.
Arteriografia pulmonar. (A) Fase arterial. Observar o tronco da artria pulmonar, as artrias pulmonares direita e esquerda e seus ramos lobares e segmentares. Notar que o hilo pulmonar esquerdo mais alto que o direito. (B) Fase venosa. As veias centrais calibrosas convergem para o trio esquerdo.
124
Fig. 9-4.
Fig. 9-3.
Estenose mitral. PA. Observar todos os sinais do aumento do AE. Aumento para direita (duplo contorno), para cima (passe da bailarina) e para a esquerda (protruso da auriculeta esquerda).
Estenose mitral. Tomografia linear. Observamos o alargamento do ngulo da carina superior a 90.
A
Fig. 9-5.
Estenose mitral. (A) PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Observar a inverso do padro vascular com aumento do AE melhor evidenciado no perfil pela tpica compresso segmentar e localizada do esfago.
CARDlOVASCULAR I
125
Fig. 9-6.
Trax em PA com esfago contrastado. Notar a retificao de arco mdio, sinal de duplo contorno e discreta estase pulmonar. Observar a visualizao direta da densidade do trio esquerdo aumentado de volume (normalmente o trio esquerdo invisvel na tele de trax em PA).
Fig. 9-7.
Hemossiderose. Estenose mitral de longa durao. Observar que, pela estase prolongada ocorreu deposio de hemossiderina no interstcio pulmonar. Infiltrado reticular bilateral, porm mais proeminente na base do pulmo direito. Sinais de aumento do AE e VD.
126
A
Fig. 9-8.
Doena mista da vlvula mitral. Ps-operatrio de valvuloplastia. (A) PA. (B) Perfil. Observar o aumento do AE, a estase pulmonar e o aumento de VD. Dilatao do tronco da artria pulmonar. Edema intersticial em ambas as bases. Obliterao do seio costofrnico posterior por derrame pleural. Esternorrafia.
Fig. 9-9.
Estenose artica. Observar o leve aumento do VE, ectasia e alongamento da aorta. A circulao pulmonar encontra-se dentro dos padres da normalidade.
CARDlOVASCULAR I
127
Fig. 9-10.
Fig. 9-11.
Mioorardiopatia dilatada. Reconhecer os aumentos do AD, AE e do VE. Notar a mnima distenso dos vasos dos lobos superiores. A cmera mediana VD no claramente demonstrvel. Existe uma retificao do arco mdio.
Hipertenso arterial sistmica. Hipertrofia concntrica do VE. Observar ectasia e alongamento da aorta com arredondamento da ponta do VE.
Fig. 9-12. Car vascular
alia global com inverso do padro pulmonar.
128
Insuficincia cardaca congestiva. (A) PA. (B) Perfil. Marcapasso corretamente encunhado no VD. Cardiomegalia global, ectasia e alongamento da aorta.
Fig. 9-14.
Tetralogia de Fallot. Hipertrofia do VD com elevao da ponta do corao e oligoemia pulmonar. Sinal do tamanco holands (aumento de VD).
CARDlOVASCULAR I
129
C Fig. 9-15.
Cardiopatia congnita aciantica no adulto, nunca tratada. Sndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). Hipertenso arterial pulmonar severa e crnica. Paciente de 60 anos portadora de uma CIA tipo seio venoso. (A) Telerradiografia de trax em PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Observar a dilatao aneurismtica do tronco da artria pulmonar e de seus ramos principais com amputao aps as primeiras ramificaes. No perfil, notar a enorme imagem das artrias pulmonares dilatadas e sobrepostas. (C e D) Ecocardiograma transesofgico. Observar a comunicao interatrial tipo seio venoso de 1,8 cm e a dilatao da artria pulmonar com 4,2 cm. Observar que neste caso o ecocardiograma transtorcico no fez o diagnstico.
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Cardiopatia congnita aciantica no adulto. Mesmo caso anterior. Sndrome de Eisenmenger (shunt direita-esquerda). TC. (A e B) Janela para o parnquima. (C e D) Janela para o mediastino. Observar a dilatao aneurismtica do tronco da artria pulmonar, das artrias pulmonares principais, lobares e segmentares com calcificaes parietais. Comparar o dimetro muito maior das artrias pulmonares segmentares com os brnquios em correspondncia (normal: a luz brnquica igual ao calibre arterial).
CARDlOVASCULAR I
131
A Fig. 9-17.
Situs inversus totalis. (A) Trax em PA. Aorta e VE direita. "Imagem em espelho". (B) Abdome. Fgado esquerda e bao direita.
B Fig. 9-18.
Sndrome de Kartagener. (A) PA. (B) Seios da face. Notar o situs inversus totalis associado a sinusite e a bronquiectasias na base do pulmo esquerdo.
CARDlOVASCULAR I
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C Fig. 9-19.
Aneurisma dissecante de aorta. (A) Aortografia. (B, C e D) TC. Observar a luz verdadeira, hiperdensa, e a luz falsa, hipodensa, do aneurisma delimitados pelo flap.
CARDIOVASCULAR II
Marcelo Souto Oliveira Freitas
Lo
10
lobos superiores dependendo da gravidade da doena de base. Edema em "asa de borboleta": possui distribuio periilar. Broncograma areo pode aparecer, dificultando a diferenciao com pneumonia. O derrame pleural freqentemente est associado. Todas as alteraes descritas acima resultam em diminuio do volume (complacncia) e aumento da densidade pulmonar.
de
EDEMA PULMONAR
1. Conceito: o acmulo anormal de lquido no tecido intersticial do pulmo (edema intersticial) e nos alvolos (edema alveolar). Pode resultar de uma elevao da presso hidrosttica no interior dos capilares pulmonares ou aumento da permeabilidade capilar alveolar. O edema pode resultar de causas ditas como cardiognicas ou no-cardiognicas. 2. Padro radiogrfico: A) Edema intersticial: Aumento do calibre dos vasos do lobo superior (redistribuio do fluxo). Borramento perivascular. Borramento peribrnquico, notando-se aumento da espessura da parede brnquica, especialmente nos brnquios segmentares vistos de cima (segmentos anteriores dos lobos superiores). Borramento (enevoamento) hilar. O edema mais pronunciado nos hilos pela maior quantidade de li nfticos e tecido conjuntivo nesta topografia. Aparecimento das linhas septais de Kerley. (Linhas A: 5 a 10 cm, curvilneas em direo ao hilo; linhas B: 1,5 a 2,0 cm, horizontais e na periferia pulmonar, sendo melhor visveis junto ao seio costofrnico ; e linhas C: mesmas medidas que B localizadas nas regies anteriores e posteriores dos pulmes.) Edema subpleural. Padro de infiltrado reticular difuso pode originarse da soma de todos os sinais acima descritos. B) Edema alveolar: Edema pulmonar basal: ndulos acinares (alveolares) que tendem coalescncia, bilaterais, mais extensos nas regies basais e que podem atingir os
a/ ESTENOSE MITRAL
Estreitamento da vlvula mitral com conseqente reduo do fluxo sanguneo do trio esquerdo (AE) para o ventrculo esquerdo (VE). Em geral resultante de uma endocardite reumtica. Aumenta primeiramente o AE e o VD com conseqente elevao da presso capilar pulmonar e desenvolvimento de hipertenso no territrio arterial pulmonar, e aparecimento dos sinais radiogrficos tpicos na circulao pulmonar. Calcificaes na vlvula e no AE podem ser evidenciadas. Na estenose mitral de longa durao o achado de microndulos no interstcio sugerem deposio de hemossiderina (hemossiderose) e, eventualmente, ossificao.
V DOENA CARDIOVASCULAR HIPERTENSIVA

Paciente com hipertenso arterial sistmica Sobrecarga de VE. Corao apresenta-se inicialmente normal. Hipertrofia ventricular esquerda concntrica. Dilatao e alongamento da aorta.
135
136
V INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) Caracterizada pela incapacidade do corao em manter um dbito cardaco satisfatrio. A insuficincia ventricular esquerda induz ao edema pulmonar com dispnia e cianose perifrica. Na insuficincia ventricular direita h uma congesto venosa sistmica com dilatao das veias cervicais, edema perifrico, hepatomegalia e ascite. Freqentemente h insuficincia biventricular. Assim, pode-se evidenciar na radiografia de trax a dilatao de uma ou vrias cmaras cardacas, com posterior dilatao global. A dilatao das veias pulmonares com acentuao das silhuetas vasculares tambm um achado importante. Os edemas intersticial, determinando borramento vascular, e alveolar, com derrame pleural, so estgios conseqentes da doena. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) Resulta da ocluso de vasos arteriais pulmonares por mbolos provenientes das veias dos membros inferiores e plvicas. A radiografia simples pode ser normal (20% dos casos) ou mostrar um ou mais dos seguintes sinais:
Achados radiogrficos: Dilatao dos vasos pulmonares centrais. Interrupo do trajeto vascular com diminuio abrupta do calibre (sinal do n). Hipertransparncia por oligoemia (sinal de Westermark). Atelectasias discides. Consolidao alveolar, habitualmente homognea, sem broncograma areo e delimitada por linha convexa que aponta para o hilo (Corcova de Hampton). A trade clssica da embolia pulmonar inclui: consolidao alveolar, derrame pleural de pequeno volume e elevao do diafragma, sendo este o sinal isolado mais comum da embolia pulmonar. O TEP pode ocorrer com ou sem infarto pulmonar. No TEP com infarto existe a presena de cavidade, derrame pleural volumoso e condensao com a resoluo superior a trs semanas.
A cintilografia pulmonar por ventilao/perfuso mostrando defeito segmentar nico ou mltiplos e a arteriografia pulmonar ou TC espiral evidenciando falhas de enchimento arteriais firmam o diagnstico.
CARDIOVASCULAR II
137
Fig. 10-1.
Cardiopatia congnita aciantica. Comunicao interatrial (CIA). Notar a rea cardaca normal com sinais de hiperfluxo pulmonar observando-se as imagens arteriais estendendo-se at a periferia do pulmo.
Fig. 10-2.
Cardiopatia congnita ciantica. Tetralogia de Fallot. (A) PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Observar a hipertrofia e o aumento do VD (ventrculo direito), fazendo o sinal do tamanco holands e ocupando o espao retroesternal. Oligoemia pulmonar.
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Fig. 10-3.
Hipertenso arterial pulmonar severa. Sndrome de Eisenmenger. A paciente possua um CIV (comunicao interventricular) que evoluiu com inverso do fluxo intracardaco que agora ocorre da direita para a esquerda. Observar o abaulamento do arco mdio (tronco da artria pulmonar) e o aumento do calibre dos vasos pulmonares centrais. A elevao da ponta do corao indica o aumento do VD (ventrculo direito).
A Fig. 10-4.
Insuficincia ventricular esquerda. (A) PA. (B) Perfil. Pequeno aumento do volume das cmaras esquerdas associado redistribuio do fluxo e edema intersticial pulmonar. Presena de linhas B de Kerley no limiar da visibilidade. Notar a presena de diminuto derrame cissural no perfil (setas).
CARDIOVASCULAR II
139
Fig. 10-5.
Fig. 10-7.
Edema agudo de pulmo. Condensaes alveolares bilaterais, mais extensas nos lobos inferiores.
Edema agudo de pulmo. Radiografia de trax no leito em AP. Observar as condensaes alveolares extensas bilaterais. Notar a dificuldade do diagnstico pelo padro radiogrfico no satisfatrio em alguns exames realizados no leito.
Fig. 10-8. Fig. 10-6.
Edema agudo de pulmo. Observar os eletrodos de monitorao cardaca e tubo orotraqueal corretamente posicionados. Paciente internado no CTI.
Edema agudo de pulmo. Radiografia do trax em AP. Paciente no CTI. Observar a presena de extensas consolidaes alveolares poupando a periferia dos pulmes onde a remoo do lquido mais rpida e direcionada para os hilos. Bomba linftica.
140
B Fig. 10-9.
Edema agudo de pulmo ps-infarto agudo do miocrdio. (A) PA. (B) PA. Observar a acentuada reduo das condesaes alveolares aps 48 h de tratamento.
Fig. 10-10.
Estenose mitral. Cardiopatia reumtica. Observar a calcificao curvilnea na parede do trio esquerdo (seta). Esternorrafia.
CARDIOVASCULAR II
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Dupla leso mitral com estenose predominante. (A) PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Sinais de aumento de AE (trio esquerdo) e do VD (ventrculo direito) com estase na circulao pulmonar.
Fig. 10-12.
Insuficincia mitral. Aumento das cmeras esquerdas com estase. A insuficincia protege a circulao pulmonar, diminuindo os nveis pressricos.
142
Fig. 10-13.
Insuficincia cardaca. (A) PA. (B) Perfil com esfago contrastado. Entre os sinais clssicos j descritos observar o aumento do VE que, no perfil, ocupa o espao retrocardaco sem determinar compresso esofagiana. Sinais de severa hipertenso arterial pulmonar associada.
Insuficincia cardaca congestiva. Observar a inverso do padro vascular e a associao de edema intersticial e alveolar com pequeno derrame pleural bilateral. Cardiomegalia. Linhas B de Kerley proeminentes direita.
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Al
Fig. 10-15.
ICC. clssicos j descritos. (A) PA. (B) Perfil. Edema intersticial e alveolar basal bilateral associado cardiomegalia.
A
Fig. 10-16.
ICC associada a DPOC. (A) PA. (B) Perfil. Alm dos sinais clssicos da ICC, observar a hipertransparncia difusa, as bolhas de enfisema no lobo inferior esquerdo e a retificao das hemicpulas frnicas indicando a presena de DPOC em associao. Cardiomegalia com aorta dilatada em PA e alongada no perfil.
144
Fig. 10-17.
Edema pulmonar no-cardiognico. Insuficincia renal. Uremia. Leso do endotlio vascular. O edema pulmonar predominantemente intersticial.
Fig. 10-18.
Derrame pericrdico. Saco pericrdico distendido por lquido. "Aspecto em moringa". Paciente de 16 anos, vtima de trauma perfurante por barra de ferro aps queda de 1 metro e meio de altura.
Fig. 10-19.
Tromboembolismo pulmonar (TEP). Observar a oligoemia do pulmo esquerdo. Sinal de Westermark.
CARDIOVASCULAR II
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Fig. 10-20. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distenso da artria descendente inferior direita pelo mbolo, as atelectasias discides basais e a elevao da hemicpula frnica direita.
Fig. 10-21. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Notar a distenso da artria descendente inferior direito com abrupta reduo do seu calibre (setas) (sinal do n) pelo mbolo, as atelectasias discides basais e a elevao da hemicpula frnica direita.
B
Arteriografia pulmonar. Pulmo direito. (A e B) Inverso da imagem. Observar a falha de enchimento na artria interlobar direita.
146
Fig. 10-23.
Embolia sptica. Tomografia computadorizada. (A e B) Janela para o parnquima. Ndulos slidos e cavitados esparsos pelos pulmes. Paciente com septicemia por Staphylococcus.
Tpico aneurisma da aorta abdominal. (A e B) Tomografia computadorizada. Presena de reas de calcificao na parede do vaso (setas). Trombo em crescente no seu interior (hipodenso). Luz verdadeira da aorta (hiperdensa). A reconstruo no plano coronal e no plano sagital demonstra que o aneurisma situa-se acima e abaixo das artrias renais.
OSTEOARTICULAR
Lo de Oliveira 11, 66
N/larcele ,Soui0 laci{
I NTRODUO
Para um correto entendimento deste captulo necessrio o conhecimento das noes bsicas da anatomia e da histologia do osso da criana e do adulto e dos mecanismos de ossificao. Epfise: extremidade dilatada de um osso longo. Fisis: li nha epifisria, responsvel pelo crescimento longitudinal. Metfise: extremidade alargada da difise do osso tubular. Difise: parte tubular do osso longo. Osteide: matriz orgnica (pr-osso) formada pelos osteoblastos e que, quando mineralizada, transforma-se em osso. Osteoblasto: responsvel pela formao da matriz osteide. Osteoclasto: responsvel pela reabsoro do osso. Destri as clulas velhas. Ostecito: clula mais abundante do tecido sseo resultante de um osteoblasto, aps ter este formado a matriz ssea.
Determinao da idade ssea

A determinao radiogrfica da idade ssea til quando comparada idade cronolgica para a avaliao do potencial de crescimento e previso da estatura quando adulto. baseada no aparecimento dos ncleos de ossificao e na fuso das metfises com as epfises. Avaliamos a idade ssea do lactente e da criana pelo tempo de aparecimento dos vrios centros de ossificao e o desaparecimento das cartilagens de crescimento. O mtodo usado o da tabela de Greulich-Pyle, fazendo a radiografia simples das mos e dos punhos.
Ossificao do esqueleto
Existem dois principais processos de formao ssea: O processo de formao ssea a partir da cartilagem conhecido como "ossificao endocondral" permitindo o crescimento sseo em comprimento. Quando a ossificao acontece a partir da membrana denominada "ossificao membranosa" e os principais exemplos desse processo so os ossos da calota craniana e o crescimento transverso dos ossos longos a partir da camada interna do peristeo. Os ossos de origem membranosa so produzidos por grupos de osteoblastos que se diferenciam localmente, no seio do tecido conjuntivo vascularizado, formando centros de ossificao primria. Eles produzem diretamente a matriz ssea sem necessidade de moldes cartilaginosos, e vo-se transformando em ostecitos na medida em que ficam includos na matriz calcificada. Assim, formam-se traves sseas entre as quais penetram vasos e clulas mesenquimais que passaro a constituir a medula ssea. 147
Crescimento e desenvolvimento sseo

Ao nascimento as difises dos ossos longos j se encontram ossificadas. A cartilagem mais transparente que o osso, possuindo a mesma densidade radiolgica das partes moles. Assim, as epfises no so visveis porque consistem de massas de tecido cartilaginoso. Cm o decorrer do tempo surgem nessas epfises um ou mais centros de ossificao. As epfises distal do fmur e proximal da tbia constituem excees regra porque os centros de ossificao surgem durante os dois ltimos meses de vida intra-uterina. A epfise calcificada separada da metfise por uma placa denominada cartilagem de crescimento. Com o crescimento esta placa se torna cada vez mais fina at que, finalmente, se ossifica unindo-se a metfise com a epfise. Completa-se assim o crescimento do osso em extenso.
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Tipos de osso Curtos: compreendem uma camada externa densa (cortical) recoberta pelo peristeo e uma parte interna de estrutura esponjosa e frouxa forrada pelo endsteo. Chatos: no crnio, por exemplo, identificamos uma tbua interna e outra externa de tecido sseo compacto separada por osso esponjoso (a dploe). Longos: existe tecido esponjoso nas epfises e metfises envolvidas por tecido sseo compacto e este, uma vez nas difises, delimitam um espao central ocupado pela medula ssea. Esta ocupa tambm as cavidades entre as trabculas de qualquer osso esponjoso, podendo ser medula vermelha (hematopoitica) ou amarela (gordurosa).
Histologia A estrutura histolgica dos ossos mostra-se idntica nas regies compacta e esponjosa e est sendo continuamente remodelada, sendo reforada quando submetida maior tenso, mas tendo sua massa reduzida pela inatividade. Os principais sais encontrados nos ossos so o fosfato de clcio e o carbonato de clcio. Alm das clulas sseas (osteoblastos, osteoclastos e ostecitos), encontramos uma matriz protica com fibroblastos e fibras colgenas. Quando se descalcifica um osso ele perde seus sais e torna-se flexvel. Quando um osso perde seu tecido fibroso ele se torna quebradio. Agora estamos aptos para dar o incio ao estudo da Radiologia e temos que lembrar que para um correto diagnstico sempre devemos correlacionar os achados radiolgicos, a histria clinica, a idade e o sexo do paciente. 3 ABORDAGEM RADIOLGICA Radiografia simples o primeiro mtodo de imagem na avaliao das doenas do osso. O radiologista deve obter no mnimo duas incidncias do osso, formando ngulo de 90 entre si, cada incidncia incluindo duas articulaes adjacentes. Em crianas, sempre que possvel, necessrio obter radiografia do membro normal no afetado para comparao. Em geral, as radiografias padres compreendem as incidncias AP e perfil; ocasionalmente so necessrias incidncias oblquas e especiais. Sinais radiolgicos: Reduo da densidade ssea: pode ser focal (ltica) ou generalizada (osteopenia). Aumento da densidade ssea (esclerose): que tambm pode ser focal ou generalizada.
Reao peristica: o peristeo normal invisvel no estudo convencional. Quando ele detectado fala-se em reao peristica (devido ao osso adicional produzido pelo peristeo). Pode ser encontrada no trauma, infeces ou neoplasias sseas, sendo classificadas como homogenieas ou no homogeneas, localizadas ou difusas. A reao peristica pode ter aspecto triangular com interrupo sbita determinando a formao do tringulo de Codman. Espessamento cortical: devido incorporao lenta do osso novo ao antigo. Alterao do trabeculado sseo: geralmente esta alterao representada pela reduo do nmero e da espessura das trabculas, implicando na reduo da massa ssea, tipicamente encontrada na osteoporose ps-menopausa. Quando esta alterao for representada pelo aumento do nmero e da espessura das trabculas, este se torna grosseiro e de contorno levemente irregular, como, por exemplo, no hemangioma sseo. Alteraes na forma do osso: pode se apresentar de diversas formas e representar muitas doenas. Alterao na idade ssea: pode ser maior ou menor que a idade cronolgica na dependncia da etiologia da doena.
Escanometria A escanometria o processo usado para a mensurao do comprimento dos membros inferiores. Tomografia computadorizada (TC) A TC indispensvel para estudar vrias condies traumticas e tumorais sseas e dos tecidos moles, devido sua alta resoluo espacial (cortes sagitais e coronais). O estudo tomogrfico pode ser realizado com janelas para osso e para partes moles, reconstrues em trs dimenses, mensurao dos coeficientes de atenuao (Unidades de Hounsfield UH), podendo-se utilizar a injeo do meio de contraste iodado sempre que indicado. As principais indicaes da TC so: Estudo do canal vertebral, incluindo a estenose. Estudo de fratura-luxao, especialmente na topografia da face, rbitas e pelve. Estudo de anormalidades intra-musculares. Estudo do trauma osteoarticular, principalmente na identificao precisa das fraturas e na deteco de fragmentos intra-articulares. Estudo de tumores sseos e eventuais extenses para o tecido mole adjacente. Estudo das doenas metablicas e infecciosas sseas (tuberculose vertebral, por exemplo). Bipsias orientadas por TC.
OSTEOARTICULAR
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Ressonncia magntica (RM) A RM proporciona visualizao direta dos tecidos moles, incluindo ligamentos, tendes, cpsulas e cartilagens articulares e msculos. So estruturas cuja visualizao em radiografia simples impossvel e freqentemente no so distingveis por TC. A RM consegue detectar leses intra-sseas, nas partes moles vizinhas e no canal vertebral, leses no aparentes em radiografias simples. Possui a vantagem adicional de apresentar tais estruturas em imagens multiplanares, isto , nos planos sagital, axial, coronal e oblquo. As principais indicaes no sistema musculoesqueltico so: Estudo da coluna vertebral. Diagnstico e avaliao da extenso dos tumores sseos primitivos e metastticos, bem como dos tumores de partes moles. Estudo das doenas osteoarticulres, incluindo os ligamentos, tendes e partes moles adjacentes. Estudo das alteraes inflamatrias e traumticas musculoesquelticas. Estudo das doenas sseas congnitas.
V DOENAS Fraturas a ruptura completa ou incompleta de um osso (ou cartilagem) geralmente causada por fora brusca ou violenta. Em vista do grande nmero de formas e circunstncias em que as fraturas podem ser produzidas, foi criada uma terminologia, em geral descritiva, para caracteriz-las. Nas difises elas podem ser transversas, oblquas, longitudinais, cominutivas, nica ou mltiplas, completas ou incompletas. Nas epfises podem ser por avulso, clivagem, fissura ou em forma de letras (em geral: T, V, ou Y).
Tipos de fraturas
H vrias formas de classificao das fraturas. So facilmente divididas em dois grupos principais: Fraturas abertas (expostas) Ocorre perfurao, lacerao ou avulso da pele e dos tecidos moles. Neste tipo de fratura pode ocorrer infeco. Fraturas fechadas aquela em que o osso fraturado continua sendo protegido da contaminao externa pela integridade da pele e das partes moles superficiais.
Ultra-sonografia O estudo pode incluir imagens transversais, longitudinais, oblquas e em trs dimenses. As aplicaes da ultra-sonografia em ortopedia incluem a avaliao em: Lactentes com suspeita de luxao congnita do quadril. Estudo do manguito rotador. Leses tendinosas diversas. Tumor de tecidos moles. Deteco do acmulo de lquido intra-articular e periarticular, incluindo nas doenas reumticas. Deteco e diferenciao de massas, cistos, abscessos e hematomas. Direcionar bipsias.
Classificao das fraturas

Completas Atravessam a largura inteira do osso, atingindo ambas as superfcies corticais. So descritas, segundo sua orientao, como transversas, oblquas ou em espiral. Incompleta No causa descontinuidade no osso. Ocorrem principalmente em crianas devido sua "plasticidade" ssea. Estas fraturas podem ser em galho verde (compromete uma superfcie cortical), podem apresentar abaulamento localizado da cortical (torus) ou apresentarem encurvamento sem linha definida de fratura (plstica). Fraturas com deslocamento O deslocamento refere-se localizao do fragmento distal em relao ao proximal. Por exemplo, deslocamento torcico, ventral, medial e lateral.
Cintilografia ssea Realizada atravs de injeo de tecncio-99m. Esses radionucldeos so atrados e captados mais intensamente no osso que possui aumento da circulao sangnea e alto metabolismo. As indicaes da cintilografia ssea incluem condies traumticas, tumores, artrites, infeces e doenas metablicas. E considerado o principal mtodo de rastreamento de metstases sseas.
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Fraturas por angulao Descrevem a orientao do eixo do fragmento distal com relao ao proximal ou a direo da angulao do pice da fratura. Simplificando, a angulao pode ser ventral ou torcica em relao ao eixo anatmico do osso. Fraturas por avulso Ocorre quando a cpsula articular, um ligamento ou um tendo tracionado na sua origem ou insero, trazendo consigo fragmento do osso. Fraturas impactadas aquela em que os fragmentos penetram no tecido esponjoso do fragmento vizinho. So bastante freqentes nos corpos vertebrais, causando achatamento. Como exemplos temos a fratura de Colles no rdio distal, a fratura subcapital do colo do fmur e do calcneo. Fraturas cominutivas Compreende trs ou mais fragmentos. Caracteriza-se com mais freqncia pela existncia de grande nmero de pequenos fragmentos, mais ou menos dispersos. Fraturas em galho verde Comum em crianas. O osso fratura mas no rompe a cortical, deixando-a abaulada ou angulada. Fraturas em "fio-de-cabelo" (trao de fratura) Como o nome indica uma fina e delicada linha hipertransparente sem descontinuidade ou separao ntida dos fragmentos. Fraturas epifisrias a fratura que ocorre na epfise do osso longo. Desta forma, a fratura pode estender-se parcial ou completamente atravs da placa epifisria, podendo deslocar a epfise sobre a difise. Ocorre em crianas. Fraturas ocultas Podem ocorrer quando uma fratura est presente, fortemente suspeitada no exame fsico e no visvel no exame radiolgico. Deve-se fazer exame tardio para ver a desossificao que ocorre ao longo da margem da linha da fratura. O osso escafide, o sacro e o colo femural so exemplos, sendo a ressonncia magntica e a cintilografia ssea capazes de diagnostic-la precocemente e levar conduta adequada. Fraturas patolgicas Ocorrem em uma regio do osso enfraquecido por doena preexistente. Como exemplos temos raquitis-
mo, osteoporose e neoplasia ssea primitiva (benigna ou maligna) ou metasttica. Fratura de estresse resultante de numerosos esforos ou traumas repetitivos aplicados a um osso normal. Elas podem comprometer o osso esponjoso, apresentando-se como uma banda esclertica, ou a cortical, apresentando-se como um espessamento localizado.
Doenas das articulaes

As extremidades de ossos apostos, como observado em radiografias, so separadas por um espao comumente denominado espao articular. Este espao ocupado por cartilagem articular e lquido sinovial. As articulaes sinoviais so caracterizadas por duas oposies sseas cobertas por cartilagem hialina em suas superfcies articulares. A articulao limitada por uma cpsula articular fibrosa que recoberta por uma membrana sinovial. Podemos considerar que as articulaes sinoviais so as articulaes freqentemente atingidas por doenas. A radiografia simples , em geral, o nico estudo de imagem necessrio para o diagnstico preciso e para o seguimento das doenas articulares. Mtodos mais avanados, como a TC e a RM, so reservados na suspeita de complicaes das artrites. Por exemplo, necrose avascular, fraturas complicadas e, eventualmente, doena da coluna vertebral (especialmente a compresso medular). Devemos levar em considerao que antes de abordarmos os sinais radiolgicos torna-se necessrio avaliarmos os seguintes itens: Envolvimento monoarticular versus poliarticular. O envolvimento monoarticular implica em doena localizada, j o poliarticular visto em doenas sistmicas. Distribuio da doena articular. Algumas artrites possuem predileo pelo esqueleto axial, enquanto outras afetam com maior gravidade o esqueleto apendicular. Simetria. As artrites podem ser simtricas ou assimtricas. Lateralidade. Podem ser uni ou bilaterais.
Existem, resumidamente, quatro grandes grupos de doenas articulares que esto abaixo listados: Doena articular degenerativa. Doena articular infecciosa. Doena articular inflamatria no-infecciosa.
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Doena articular metablica.
Alteraes congnitas
Quando ocorrem doenas articulares, os principais sinais radiolgicos so: 1. Doena articular degenerativa: A) Reduo (estreitamento) do espao articular. B) Esclerose do osso subcondral (cortical). C) Formao de ostefitos marginais. D) Cistos subcondrais (pequenos). E) No h eroses e a mineralizao normal. F) Presena de corpos livres intra-articulares. G) Desalinhamento articular. H) Aumento do volume das partes moles (pode estar presente). 2. Doena articular infecciosa: A) Derrame intra-articular. B) Aumento do volume (edema) das partes moles. C) Reduo do espao articular. D) Eroses. E) Osteoporose. 3. Doena articular inflamatria no-infecciosa A) Artrite reumatide: Diminuio difusa do espao articular. Eroses marginais ou centrais. Esclerose subcondral mnima ou ausente. Poucos ostefitos. Cistos subcondrais. Osteoporose. Aumento do volume (edema) das partes moles. Desalinhamento articular. B) Espondilite anquilosante: Perda da concavidade do corpo vertebral (quadratura). Desaparecimento parcial ou total das articulaes sacroilacas. Sindesmofitose (proliferao osteoftica) e calcificao dos ligamentos da coluna coluna "em bambu". Artrose facetaria. Osteoporose difusa. 4) Doena articular metablica (gota): A) Preservao parcial do espao articular. B) Eroses marginais com bordas salientes. C) Osteoporose pode estar presente. D) Massa assimtrica de partes moles. Obs.: Com a evoluo do quadro podemos chegar ao quadro de anquilose ssea, que seria a destruio completa das cartilagens articulares e perda do movimento articular.
Luxao congnita do quadril

Deve-se a uma falha nos tecidos moles de sustentao da articulao do quadril, determinando frouxido ligamentar e relaxamento da cpsula articular. O deslocamento ocorre gradualmente durante os primeiros anos de vida. E mais comum em meninas, sendo o quadril esquerdo mais atingido que o direito, numa proporo de 3 para 2, alm de ser muito mais comum em brancos que em negros. O diagnstico feito pela ultra-sonografia e pela radiologia convencional. O desenvolvimento normal da articulao do quadril exige que a cabea femoral esteja localizada no interior do acetbulo. A luxao congnita do quadril ocorrer quando existir a perda desta relao anatmica. Para um correto desenvolvimento necessrio o diagnstico antes das seis primeiras semanas de vida. Aspecto ultra-sonogrficos o mtodo mais importante para o diagnstico, pois a cabea femoral radiologicamente invisvel ao nascimento e s se ossifica dos trs aos seis meses de idade. Uma articulao coxofemoral normal no permite a mobilizao anormal da cabea do fmur. Na US existir aumento da mobilidade da cabea femoral. Um deslocamento superior a 3-4 mm permite a confirmao do diagnstico, correspondendo ao click (estalo) de Ortolani. Um outro sinal importante o deslocamento de mais de 1/3 da cabea femoral para fora do acetbulo. Aspecto radiolgicos Duas incidncias so feitas: AP do quadril e a incidncia em posio de r. Estgios precoces: Aumento do ngulo acetabular acima de 30. Deslocamento lateral do fmur. Interrupo da linha de SHENTON (linha cervicoobturadora). Ossificao retardada da epfise femoral. Estdios tardios: Deslocamento visvel da cabea femoral. Hipoplasia da cabea e colo do fmur. Fossa acetabular rasa e verticalizada. Identificao no neonato: Fazer AP da pelve e do quadril com as pernas na posio de Ortolani, isto , abduzidas em 45 e rodadas internamente.
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Passar uma linha dividindo no meio a difise do fmur, devendo atravessar o acetbulo e a articulao lombossacra. Na presena de luxao, a linha passar lateralmente a ambas as estruturas.
Doena de Legg-Calv-Perthes
a necrose avascular idioptica da cabea femoral. O traumatismo, ou o microtraumatismo repetido, com injria para os vasos nutridores das epfises, tem sido freqentemente sugerido como etiologia. uma condio benigna e com cura. A doena devida degenerao e necrose seguidas por substituio eventual do osso necrosado quando ocorre a revascularizao. Ocorre na infncia, ao redor dos 5 anos, mais freqente em meninos, podendo ser bilateral em 10% dos casos. Aspecto radiolgicos Acetbulo de aspecto normal. A cpsula articular est distendida por lquido, com discreto aumento do espao articular, deslocando lateralmente a cabea do fmur. Observamos, em primeiro lugar, uma fina zona radiotransparente linear arciforme no osso subcondral, exatamente abaixo da superfcie articular, na epfise. Discreto achatamento e irregularidade da superfcie articular superior da cabea do fmur.
Aumento uniforme da densidade da epfise com osteoporose por desuso adjacente ao acetbulo e ao colo femoral. Em estgio mais avanado observamos esmagamento, fragmentao da epfise e aumento acentuado da densidade. A cura um processo lento, podendo exigir vrios anos. Podemos observar tambm alargamento da linha epifisria, irregularidade com pequenas reas csticas na superfcie da metfise, alargamento e encurtamento do colo do fmur.
Epifisilise
caracterizada pelo escorregamento epifisrio da cabea femoral, podendo ser uni (75%) ou bilateral (25%). A epfise, de forma caracterstica escorrega posterior e medialmente com relao ao colo femoral. A principal complicao a osteonecrose da cabea femoral, podendo resultar em coxo-artrose no adulto. Ocorre na adolescncia entre 10 e 15 anos, sendo mais freqente em meninos obesos. Aspectos radiolgicos Deslocamento epifisrio no sentido medial e posterior. Reduo relativa da altura da epfise. Borramento da fise. Deformidade do colo do fmur. Perda do sinal do tringulo de Capener.
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I 153
Fig. 11-2.
Radiografia simples normal em AP e perfil do tornozelo. Adulto. Notar espao articular (1), epfise (2), li nha densa antiga cartilagem de crescimento (3), metfise (4), difise (5), cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-1.
Radiografia simples normal em AP das pernas. Criana. Observar espao articular (1), epfise (2), cartilagem de crescimento (3), metfise (4), difise (5), cortical (6) e medular (7).
Fig. 11-3.
Radiografia simples normal em AP e perfil do joelho. Adulto. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente.
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Fig. 11-6. Radiografia simples normal em AP e oblqua do p. Adulto. Estudo dos ossos e articulaes componentes do p. Observar calcneo (1), tlus (2), navicular (3), cuneiformes superpostos (4), cubide (5), metatarsianos (6) e falanges (7).
Fig. 11-4.
Radiografia simples normal em AP e perfil do cotovelo. Adulto. Estudar a anatomia e observar os mesmos elementos descritos anteriormente. mero (1), espao articular (2), ulna (3) e rdio (4). Fig. 11-5. Radiografia simples normal em AP das coxas. Criana. Observar que a radiografia de um osso deve incluir as articulaes vizinhas, quando possvel. Fmur (1), articulao coxofemoral (2) e articulao do joelho (3).
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Fig. 11-7. Radiografia simples normal em AP e oblqua da mo. Adulto. Estudo dos ossos e articulaes componentes da mo. Observar escafide (1), semilunar (2), piramidal (3), pisiforme (4), trapzio (5), trapezide (6), capitato (7), hamato (8), hmulo do hamato (9), metacarpianos (10) e falanges (11).
Fig. 11-8. Radiografia simples normal em AP da bacia. Adulto. Notar sacro (1), articulaes sacroilacas (2), ilaco (3), snfise pubiana (4), forame obturador (5), pbis (6), squio (7), espao articular (8), cabea do fmur (9), colo do fmur (10), tuberosidade maior (11), tuberosidade menor (12) e li nha cervicobturadora de Shenton (pontilhados).
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Fig. 11-9. Idade ssea. Usa-se a tabela de Greulich-Pyle na determinao da idade ssea. Utiliza-se, na prtica mdica, a radiografia simples das mos e punhos.
Fig. 11-10. Escanometria. Colocar o paciente em p com os ps juntos e fazer chapas localizadas nas articulaes coxofemorais, joelhos e tornozelos. Serve para avaliar eventual diferena no comprimento dos membros inferiores.
Fig. 11-11.
Radiografia simples do cotovelo com duas incidncias em perfil, mostrando luxao do cotovelo. Notar mero (1), cavidade articular (2), olecrano (3), cabea do rdio (4) e difise da ulna (5).
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Fig. 11-12.
Radiografia da articulao coxofemoral esquerda, em AP, mostrando luxao. Notar acetbulo (1), cavidade articular (2) e cabea do fmur (3).
Fig. 11-13.
Radiografia simples em AP e oblqua da mo. Adulto. Fratura no tero mdio do 5 metacarpiano (seta).
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A Fig. 11-14.
(A) Radiografia simples em AP e perfil da perna. Criana. Trao de fratura na difise distal da tbia (seta), invisvel em AP e visvel no perfil. (B) Fratura (setas) incompleta no tero distal da difise da tbia, somente visvel no perfil.
Fig. 11-15. e..
Incidncias para o escafide. Notar o trao de fratura visvel nas terceira e quarta incidncias (seta).
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A Fig. 11-16. (A) Radiografia simples do antebrao em AP e perfil. Criana. Fratura em galho verde na metfise distal da ulna e do rdio (setas). (B) Outro caso. Radiografia simples mostrando fratura em galho verde (seta) na metfise distal do rdio.
Fig. 11-17. Radiografia simples do punho em AP e perfil. Adulto. Fratura completa da metfise distal do rdio (seta).
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Fig. 11-18.
Radiografia simples em AP e em rotao interna do ombro. Adulto. Fratura patolgica do tero proximal do mero (seta). Notar a leso ltica (*) que determinou a fratura.
Fig. 11-19.
Radiografia do antebrao e punho em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle de fratura (setas) na difise da ulna.
OSTEOARTICULAR
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Fig. 11-20. Radiografia simples da perna em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle de fratura (setas) da difise distal da tbia e trao de fratura na fbula.
Fig. 11-22. Radiografia da articulao coxofemoral em duas incidncias em AP para controle de osteossntese com prtese metlica total da cabea do fmur.
Fig. 11-23. Fig. 11-21. Radiografia da perna em AP e perfil, realizada com aparelho gessado, para controle e de fratura completa da difise distal da tbia. Radiografia da coxa em AP, para controle de osteossntese com haste metlica, para fixao do fmur, devido fratura em fase de consolidao no tero mdio.
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A Fig. 11-24.
Radiografia das mos. Doena articular degenerativa. Artrose. (A) AP. (B) Oblqua. Notar o adelgaamento e a esclerose de mltiplas articulaes interfalangianas (crculos).
Fig. 11-25.
Radiografia simples da articulao coxofemoral direita. Doena articular degenerativa. Observar a degenerao da cartilagem articular, a esclerose do osso subcondral, os ostefitos marginais e os numerosos cistos subcondrais. No h osteopenia.
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Fig. 11-26.
Radiografia simples do joelho. Artrite sptica. (A) AP. (B) Perfil. Podemos observar destruio da cortical e da li nha epifisria (1) com elevao do peristeo (2), discreta reduo do espao articular (3), aumento (edema) de partes moles (4) e subluxao anterior dos cndilos femorais (5).
Fig. 11-27.
Radiografia simples do joelho direito. Artrite sptica. (A) AP. (B) Perfil. Observar aumento difuso das partes moles por inflamao e edema associado ao derrame intra-articular. Notar o apagamento dos planos gordurosos periarticulares.
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Fig. 11-30. Fig. 11-28. Radiografia do ombro em AP. Bursite. Notar a calcificao (seta) de partes moles superior tuberosidade maior. Radiografia panormica da bacia. Ossificao de partes moles. Miosite ossificante.
Fig. 11-29. Radiografia do joelho em perfil. Osteocondromatose sinovial. Notar corpsculos osteocondrais (ncleos cartilaginosos que se calcificaram) dispostos no espao articular posterior. Observar, tambm, calcificao no tendo patelar (seta).
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(A) Radiografia simples das mos em AP. Artrite reumatide. Observar a rarefao da densidade ssea, reduo dos espaos articulares (crculos), as eroses marginais (setas), o cisto subcondral (ponta de seta) e aumento do volume da partes moles. (B) Radiografia simples dos ps em AP. Artrite reumatide. Observar na primeira articulao do hlux a degenerao da cartilagem articular e o aumento do volume das partes moles (crculos). Mesmo paciente.
Fig. 11-32.
Urografia excretora. Espondilite anquilosante. Notar a extensa calcificao ligamentar, sindesmfitos e a osteopenia determinando o aparecimento do aspecto clssico da coluna em bambu e o desaparecimento das articulaes sacroilacas, tpico da doena.
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Fig. 11-33.
Radiografia da bacia em AP. Luxao congnita do quadril. Notar a hipoplasia da cabea do fmur (*), luxao com desvio lateral coxofemoral e interrupo da linha de Shenton direita.
Fig. 11-34.
Radiografia da bacia em AP. Adulto. Notar a seqela da luxao congnita do quadril esquerdo. Esta paciente teve luxao quando criana, no sendo tratada. Observar o acetbulo original raso e a formao de um novo acetbulo (pseudo-acetbulo) acima, articulado cabea do fmur.
OSTEOARTICULAR
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Fig. 11-35. Radiografia da bacia em AP. Doena de Legg-Calv-Perthes. Observamos a fragmentao e o achatamento da cabea do fmur esquerdo com encurtamento do colo. Osteoporose por desuso no acetbulo e regies adjacentes.
Fig. 11-36. Radiografia da bacia em AP. Legg-Perthes esquerda. Osteopenia periarticular, achatamento com aumento da densidade da epfise femoral e irregularidade na sua superfcie. Acetbulo preservado.
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Fig. 11-37. Radiografia de bacia em AP. Epifisilise esquerda. Notar deslocamento epifisrio femoral esquerdo, reduo aparente da altura da epfise, borramento da fise e discreta interrupo da linha de Shenton. Comparar com a articulao direita.
Fig. 11-39. Radiografia simples da articulao coxofemoral direita. Epifisilise. Observa-se o deslocamento da cabea do fmur no sentido medial e posterior, determinando reduo relativa da sua altura e borramento da fise. Deformidade do colo femoral associada.
Fig. 11-38. Radiografia da bacia em AP. Epifisilise bilateral. Notar parafusos metlicos fixando a cabea do fmur. O deslocamento epifisrio foi corrigido. Observamos deformidade do colo femoral direita.
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3 ALTERAES INFLAMATRIAS Osteomielite a inflamao aguda ou crnica dos ossos geralmente causada por bactrias e eventualmente por fungos, que se instalam preferencialmente em ossos bem vascularizados. Devemos lembrar que a osteomielite inicial diagnosticada pela cintilografia e a RM to sensvel quanto esta. A RM pode ainda trazer informaes sobre as estruturas vizinhas. Trs mecanismos bsicos permitem que um organismo infeccioso alcance o osso:
ALTERAES HEMATOPOITICAS
Anemia falciforme
uma doena de natureza gentica em que os pacientes apresentam a hemoglobina S. Esta mostra duas cadeias alfa normais e duas cadeias beta anmalas. Nas cadeias beta o glutamato, na posio seis, encontra-se substitudo pela valina, formando-se ento precipitados que deformam os glbulos vermelhos (hemcias falciforme ), quando sob baixa tenso de oxignio. Dessa forma os achados radiolgicos dar-se-o basicamente pela hiperplasia normoblstica da medula ssea e pela obstruo vascular determinada pelas hemcias anmalas, causando isquemia e necrose.
Achados radiolgicos
Perda ssea por hiperplasia medular, o achado mais comum, resulta em densidade ssea diminuda. Padro trabecular grosseiro (malha de arame). Presena de infarto sseo. Destruio irregular com reao periosteal, geralmente nas epfises das crianas com mais idade. Infarto sseo em difises de adultos. Nas vrtebras, a osteoporose pode provocar deformidades por compresso, ocasionando o aspecto de biconcavidade. A vrtebra da anemia falciforme apresenta depresso central semelhante a um degrau no plat ver-
1. Disseminao hematognica: o local de infeco

distante como a pele, as amgdalas, a vescula biliar ou o trato urinrio. E mais comum em crianas e ocorrem nas metfises sseas. Nos adultos mais comum na coluna vertebral.
2. Disseminao por foco contguo: o comprometimento sseo deriva da infeco de tecidos moles vizinhos ao osso envolvido. Por exemplo, os dentes para a mandbula ou dos seios paranasais para a calota craniana ou face.
3. Implantao direta: atravs de um ferimento

dseja por projtil de arma de fogo, perfurao ireto por corpo estranho, fratura exposta ou por um procedimento cirrgico.
Osteomielite aguda e crnica

Sinais radiolgicos O edema de partes moles com perda dos planos de gordura o sinal mais precoce (24 a 48 horas). Leso ltica destrutiva inicial no osso (7 a 10 dias), geralmente acompanhado por reao periosteal. Leso ssea progressiva da cortical e medular, com esclerose endosteal e reao periosteal (2 a 6 semanas).
tebral.
Um aspecto de "cabelo eriado" do crnio, to tpico da talassemia, infreqente mas pode haver aumento do espao diplico. Cardiomegalia. Infarto do bao (reduo do volume) com calcificaes, podendo chegar auto-esplenectomia. Fraturas patolgicas e osteomielite podem ocorrer.
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Areas de seqestro sseo necrtico (6 a 8 semanas). E um osso morto dentro de uma rea de osteomielite. A capa de novo osso periosteal circundante do osso chamada de invlucro. No estgio denominado osteomielite crnica forma-se um trajeto fistuloso com drenagem atravs do invlucro. O abscesso de Brodie um abscesso sseo de tamanho variado que representa um foco subagudo ou crnico de infeco ativa.
Tuberculose A infeco de origem hematognica e freqentemente demonstrada a doena pulmonar simultnea. As costelas e a coluna vertebral so os locais mais freqentemente atingidos. Pode ocorrer tanto nos ossos quanto nas articulaes. A artrite tuberculosa monoarticular e geralmente secundria a uma osteomielite tuberculosa adjacente. Apresenta uma trade: osteoporose periarticular, eroses sseas perifricas e reduo gradual do espao articular, que caracterstica da doena. A reduo do espao articular de evoluo arrastada, diferenciando-a da artrite piognica que possui evoluo rpida.
sseo aos raios X. Seu diagnstico, entretanto, dado pela densitometria. Os locais-alvo das alteraes so o esqueleto axial (coluna vertebral e pelve) e as regies periarticulares do esqueleto apendicular. A osteoporose pode ser do tipo difuso ou localizado. As vrtebras apresentam-se bicncavas. Manifesta-se principalmente nos indivduos idosos e nas mulheres depois da menopausa, assim como nos casos de imobilizao prolongada, bem como em numerosas doenas endcrinas (h iperparatireioidismo, doena de Cushing, etc). Uma avaliao objetiva da osteoporose pode ser feita medindo-se a espessura da crtex do terceiro metacarpiano. A soma das espessuras das corticais na metade da difise deve ser pelo menos de 50% da espessura total do metacarpo no mesmo nvel. Raquitismo e osteomalcia O raquitismo (em crianas) e a osteomalacia (em adultos) so o resultado de mineralizao deficiente (calcificao) da matriz ssea. Os sinais de raquitismo so mais evidentes nos locais de crescimento ativo (mero proximal, no antebrao distal e nos joelhos). A osteomalcia mais freqente em pacientes com insuficincia renal (hiperparatireoidismo secundrio) ou com deficincia de absoro de vitamina D (sndromes de m absoro). Pode existir "fraqueza" ssea com fraturas patolgicas associadas. Ao exame radiolgico o raquitismo caracterizado por: Osteopenia generalizada. Aumento das regies terminais dos arcos costais (rosrio raqutico). Deformidade das curvas nos ossos longos, principalmente fmur e tbia. Alargamento da placa de crescimento e formao de taa ou alargamento da metfise, principalmente no mero proximal, no rdio e na ulna distal e no fmur distal. Radiologicamente a osteomalcia caracterizada por: Osteopenia generalizada. Linhas radiotransparentes, simtricas e perpendiculares cortical, que so denominadas de " pseudofraturas" (zonas de Looser), mais comuns na bacia e no colo do fmur. Escorbuto determinado pela falta de vitamina C na dieta, resultando basicamente na reduo da atividade dos osteoblastos.
Aspectos radiolgicos
Durante a segunda infncia, possui uma aparncia cstica, com destruio cortical irregular, expanso para os tecidos moles, sem neoformao ssea periosteal. Em crianas e adultos manifesta-se como leso ltica localizada na metfise, com esclerose marginal e reao periosteal sobrejacente, podendo-se expandir para os tecidos moles e sem formao de seqtro . A infeco na coluna vertebral manifesta-se atravs de um estreitamento do espao discal, com destruio dos plats vertebrais adjacentes ao disco. Massa (fuso) paravertebral comum. Raramente o processo infeccioso pode destruir uma nica vrtebra ou parte de uma vrtebra (pedculo) sem invaso do disco.
V ALTERAES METABLICAS Osteoporose a doena ssea sistmica mais comum. caracterizada por formao insuficiente ou reabsoro aumentada de matriz ssea, resultando em reduo da massa ssea e aumento da radiotransparncia do osso com adelgaamento das corticais e trabculas. As fraturas tornam-se mais freqentes. Desta forma existe uma reduo da densidade radiolgica de todo o esqueleto
OSTEOARTICULAR II
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Sinais radiolgicos Osteoporose difusa com afilamento das corticais. Leve aumento da densidade da cortical da epfises (sinal de Wimberger). Pequenos ostefitos nas metfises (esporo de Pelkan). Linhas densas nas metfises (linhas do escorbuto). Reao periosteal.
A complicao mais freqente da doena de Paget a fratura patolgica. A complicao mais grave a degenerao sarcomatosa, ocorrendo destruio ssea osteoltica, ruptura da cortical e formao de massa em tecidos moles adjacentes.
V TUMORES
Podem ser divididos em dois grupos Benigno Primrios Maligno Primrios Secundrios
Hiperparatireoidismo
A forma mais comum a secundria, causada pela insuficincia renal levando hipocalcemia e hiperplasia das glndulas paratireides. Radiologicamente o hiperparatireoidismo secundrio possui sinais expressivos nas mos: Osteoporose difusa. Reabsoro subperistica. Eroses sseas subcondrais. Pequenos cistos subcondrais nas interfalangianas. Calcificaes vasculares e de partes moles. DOENA DE PAGET uma doena ssea metablica caracterizada pela destruio do osso e sua subseqente substituio por osso alargado e espessado. Este osso anormal possui trabeculado grosseiro e desordenado (padro mosaico de remodelagem), com fluxo sangneo muito aumentado em seu interior. Resumidamente caracterizada por atividade osteoclstica aumentada e formao osteoblstica subseqente, resultando em proliferao ssea anormal. Os locais mais comuns de comprometimento so: pelve, crnio, fmur, tbia e vrtebras. Aspectos radiolgicos Na fase inicial, osteoltica ou quente: notamos uma leso osteoltica que destri a cortical conhecida como osteoporose circunscrita. Na fase intermediria ou mista: a destruio ssea acompanhada por reao periosteal (osteoblstica) predominante. Ocorre espessamento e alargamento do osso. Na fase fria: aumento difuso da densidade ssea, com aumento e alargamento do osso e acentuado espessamento da cortical.
Os achados clnicos mais teis relacionados com pacientes sob suspeita de leses sseas ou tecidos moles so: A idade do paciente. A durao dos sintomas. A velocidade de crescimento do tumor. O tipo de leso: osteoltica e osteoblstica.
Na avaliao de tumores ou de leses sseas tumorais, devem ser pesquisadas vrias caractersticas radiolgicas bsicas, incluindo: Local da leso. Morfologia da periferia da leso. O tipo de matriz (cartilaginosa-hipertransparente ou ssea-hipotransparente). Tipo de destruio ssea. A reao periosteal (ininterrupta-benigno; interrompida-maligno). A presena ou ausncia de extenso para partes moles.
Critrios de benignidade e de malignidade Benigno Maligno I mpreciso Ausente Negativa Rompida Acometida
Limite Halo de esclerose Insuflao Cortical Partes moles Contrno Reao peristica
Preciso Presente Positiva ntegra Normal Ntido
Indefinido Mais comum nos tumores malignos
Como os tumores sseos so classificados: Leses sseas

Osteoma Osteocondroma Osteossarcoma
Leses condrides
Encondroma Fibroma condromixide Condroblastoma Condrossarcoma
Leses fibrosas
Fibroma no ossificante Displasia fibrosa Fibrossarcoma
Cistos
Cisto sseo simples Cisto sseo aneurismtico
Outros
Tumor marrom Granuloma eosinoflico Tumor de clulas gigantes Sarcoma de Ewing
172 RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA
Fig. 12-1. Telerradiografia de trax em PA. Anemia falciforme. Rarefao da densidade ssea com o padro trabecular grosseiro em arcos costais.
Fig. 12-3. Radiografia simples do abdome em AP. Anemia falciforme. Notar a rarefao ssea difusa com reas de padro trabecular grosseiro na coluna vertebral e bacia. Hepatoesplenomegalia.
Fig. 12-2. Radiografia simples da coluna dorsal em perfil. Anemia falciforme. Notar osteopenia associada ao aspecto trabecular grosseiro e a deformidade em plat na regio central das plataformas dos corpos vertebrais (pontas de setas), caracterstico da anemia falciforme (drepanocitose).
A
Fig. 12-4. Radiografia simples da coluna lombar. Anemia falciforme. (A) AP. (B) Perfil. Notar a osteoporose, o trabeculado sseo grosseiro e a depresso central nos plats vertebrais (degrau).
OSTEOARTICULAR II
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Fig. 12-5. Radiografia do fmur em AP e perfil. Osteomielite aguda. Notar reas focais de destruio metafisria incluindo a cortical com elevao do peristeo e aumento de partes moles, associado ao apagamento dos planos gordurosos. Metfise (1), cortical (2) e partes moles (3).
Fig. 12-7. Radiografia do fmur em AP e perfil. Osteomielite crnica. Destruio da cortical e medular (seta) com leses lticas no interior (reas de necrose) e alargamento (invlucro). Notar fragmentos sseos densos (seqestros *).
Fig. 12-8. Radiografia simples do fmur em AP. Osteomielite crnica. Observar leses lticas nas metfises e difises, reao peristica extensa (invlucro), pequenas reas lticas indicando abscedao, trajeto fistuloso e seqestro sseo tambm demonstrados.
Fig. 12-6.
Radiografia simples do p em AP. Osteomielite no p diabtico. Notar o edema de partes moles, destruio aleatria da cortical e medular e osteoporose difusa nas falanges do terceiro pododctilo. Observar a amputao do quarto e quinto pododctilos.
174
Fig. 12-10. Radiografia do joelho em AP. Osteoporose. Notar a reduo difusa da densidade ssea.
Fig. 12-9. Radiografia em perfil da coluna lombar. Tuberculose. Eroso cortical com destruio do plat vertebral superior (seta) e do disco M.
Fig. 12-11. Radiografia do antebrao em AP e perfil. Osteoporose. Notar a reduo difusa da densidade ssea com fraturas no tero proximal da difise da ulna e do rdio (setas).
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Fig. 12-12.
Radiografia simples da coluna torcica em perfil. Osteoporose. Observar a rarefao ssea com deformidade em cunha do corpo vertebral (vrtebras bicncavas).
A Fig. 12-13. Radiografia simples do joelho. Escorbuto. (A) AP e perfil. (B) AP do joelho direito e esquerdo. Observar a osteoporose difusa com afilamento das corticais, aumento da densidade da cortical (setas), ostefito (crculos) e linhas densas na metfise (pontas de setas). Em (A) notar fratura de tbia e fbula associada.
176
Radiografia simples das mos. Hiperparatireoidismo secundrio. (A e B) Notar a osteoporose difusa, reabsoro subperistica, eroses sseas, pequenos cistos subcondrais e calcificaes das partes moles (setas).
Fig. 12-15.
Radiografia da bacia em AP. Doena de Paget. Presena de leses blsticas (predominantes) e lticas que determinam reas de maior e menor densidade, com largamento e espessamento da cortical.
OSTEOARTICULAR II
177
Radiografia do crnio. Doena de Paget. (A) AP. (B) Perfil. Notar leses Iticas e predomnio de leses blsticas, com resultante aumento da densidade ssea (trabeculao grosseira), espessamento da dploe, tbua externa e interna (pontas de setas). (C e D) Outro paciente. Tomografia computadorizada com janela para osso. Notar o acentuado espessamento das tbuas e da dploe. Meningioma da foice associado (*).
178
Fig. 12-18. Radiografia da bacia em AP. Tumor benigno. Leso ltica (ponta de seta) circundada por fino halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical, no squio esquerdo.
Fig. 12-17. Radiografia do tornozelo perfil. Tumor benigno. Leso ltica (*) circundada por um fino halo de esclerose no calcneo. Cisto sseo.
Fig. 12-19. Radiografia do punho AP e perfil. Tumor benigno. Leso ltica (seta) circundada por fino halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical no tero distal do rdio.
OSTEOARTICULAR II
1 79
Fig. 12-20.
Radiografia da bacia em AP. Observar uma leso ltica circundada por halo de esclerose preservando a cortical no grande e pequeno trocnter esquerdos.
Fig. 12-21.
Radiografia do joelho AP e perfil. Tumor benigno. Leso ltica (setas) circundada por halo de esclerose na cortical. Defeito cortical fibroso.
180
Fig. 12-22.
Radiografia da mo AP e oblqua. Tumor benigno. Leso ltica circundada por halo de esclerose, que insufla e preserva a cortical (setas) no tero mdio do 2o metacarpiano. Encondroma.
Fig. 12-23.
Radiografia da mo AP e oblqua. Tumor benigno. Mltiplas leses arredondadas lticas circundadas por halo de esclerose, insuflando e preservando a cortical. Encondromatose. Doena de Oilier.
OSTEOARTICULAR
II
181
Fig. 12-24. Radiografia simples da cintura escapular. Condroblastoma benigno. Tumor de Codman. Criana. Leso ltica de limites precisos cercada por halo de esclerose na epfise do mero direito.
Fig. 12-26. Radiografia da perna AP e perfil. Tumor benigno. Exostose ssea (seta) no tero proximal da fbula. Osteocondroma.
Fig. 12-25. Radiografia simples do fmur. Osteoma osteide (crculo). Acentuado espessamento compacto, homogneo, de limites definidos e fusiforme da cortical com imagem ltica no seu interior (nidus).
182
Fig. 12-27. Radiografia do p em AP e oblqua. Tumor benigno. 2o Osteocondroma (exostose ssea) no tero distal do matatarsiano. Afilamento e encurtamento do metatarsiano vizinho, indicando benignidade.
Fig. 12-28. Radiografia do fmur. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Exostose ssea (ponta de seta) no tero distal do fmur. Osteocondroma.
OSTEOARTICULAR II
183
Fig. 12-29. Radiografia simples da perna. Osteocondroma. Notar exostose ssea delimitada por fino halo de esclerose, insuflante determinando afilamento do osso contguo por lento crescimento e com preservao das partes moles.
Fig. 12-30. Radiografia simples da perna. Fibroma no ossificante. Leso ltica delimitada por fino halo de esclerose, lobulada, na tbia proximal, que respeita a cortical e as partes moles vizinhas.
184
Fig. 12-32. Radiografia simples. Mieloma mltiplo. Observar mltiplas leses lticas difusas na regio examinada. Notar fratura na difise do mero.
Fig. 12-31. Radiografia simples. Osteossarcoma. Observar leses lticas e blsticas do tipo permeativo em rodo de traa, de limites imprecisos, com rotura da cortical, elevao do peristeo com formao do tringulo de Codman e invaso das partes moles lembrando os raios de sol (setas).
Fig. 12-33. Radiografia do antebrao em AR Tumor maligno. Leso ltica destruindo a cortical com discreto aumento de partes moles (metstase de carcinoma de mama).
OSTEOARTICULAR II
185
Fig. 12-36. Radiografia panormica da arcada dentria. Leso ltica destruindo a cortical, determinando aumento em partes moles na regio da mandbula esquerda. Comparar com o lado direito normal. Fig. 12-34. Urografia excretora. Tumor maligno. Leso ltica no pbis e squio esquerdo destruindo a cortical com aumento de partes moles (tracejado). Tumor renal direita (*).
Fig. 12-35. Radiografia de mandbula em AP. Tumor maligno. Leso ltica destruindo a cortical com aumento de partes moles na mandbula esquerda (*). Comparar com o lado direito normal.
Fig. 12-37. Radiografia da coluna toracolombar em perfil. Tumor maligno. Leso ltica extensa no corpo vertebral e pedculos destruindo a cortical com fratura por compresso de L1. Metstase ltica de carcinoma broncognico (*).
186
Fig. 12-38.
Radiografia simples da cintura escapular. Metstase de tumor de prstata. Observar leso ltica permeativa em tero superior do mero, poupando a cartilagem articular. Notar elevao da cortical e rotura do peristeo com invaso das partes moles (*). Derrame pleural (setas), linfangite carcinomatosa e destruio do arco costal posterior so vistos no trax.
Fig. 12-40.
Radiografia panormica da bacia em AR Metstase de tumor de prstata. Notar mltiplas leses lticas e blsticas difusas na bacia e fmur proximal.
Fig. 12-39.
Radiografia panormica da bacia. Metstase de tumor de prstata. Extensas leses blsticas nos ilacos, mais expressivas esquerda.
OSTEOARTICULAR
II
187
Radiografia da bacia. (A) AP. (B) Oblqua. Observar a fratura do ramo iliopubiano (seta) direita.
Fig. 12-42.
Radiografia da perna esquerda. Metstase de carcinoma broncognico. Imagem grosseiramente ovalar, ltica, permeativa, na regio diafisria da tbia, sem halo de esclerose com destruio da cortical.
COLUNA VERTEBRAL
13
5 peas sacras. 4 peas do cccix. Observao: podemos encontrar seis vrtebras lombares ou articulao de uma megapfise transversa da ltima vrtebra lombar com o sacro, denominada neo-artrose, podendo eventualmente, neste caso, determinar lombalgia. Disco intervertebral O disco intervertebral composto por um anel fibrocartilaginoso externo envolvendo o ncleo pulposo, constitudo de material gelatinoso, sendo invisvel na radiologia convencional. Entretanto, valoriza-se o estado do disco intervertebral pelo espao correspondente entre os corpos. Assim, a leso discal reconhecida na radiografia simples pela reduo de sua altura e pela reao ssea na superfcie dos corpos vertebrais adjacentes.
V
3 I NTRODUO Conjunto de vrtebras articuladas que formam o eixo de sustentao do corpo e o envoltrio protetor da medula. As vrtebras esto conectadas entre si por meio de ligamentos e msculos e separadas pelos discos intervertebrais mais ou menos elsticos, de material fibrocartilaginoso. No homem, a coluna (que mede 60 a 70 cm de comprimento no adulto) compreende 26 ossos dos quais 7 so vrtebras cervicais, 12 so torcicas e 5 lombares, o sacro e o cccix. As duas primeiras vrtebras cervicais diferem das outras e possuem nomes prprios: o atlas (C1) articula-se diretamente com os cndilos do occipital e no possui um corpo, enquanto a outra xis (C2), apresenta em seu corpo um processo odontide, dirigido para cima, que se comporta como o corpo do atlas. As curvaturas normais da coluna no perfil so a lordose na regio cervical e lombar, e a cifose na regio torcica. No AP o eixo vertebral normal retilnio.
V ANATOMIA
ROTINA DE EXAME
Incidncias: radiografia convencional A) Coluna cervical: AP e perfil: rotina mnima. Oblqua: estudar os forames de conjugao. Transoral: estudar o processo odontide e a articulao atlanto-axoidia. B) Coluna torcica: AP e perfil: rotina mnima. Observao: No devemos fazer oblqua na coluna torcica por causa dos arcos costais e por ser habitualmente muito pouco informativa. C) Coluna lombossacra: AP e perfil: rotina mnima. Oblqua: estudo dos forames de conjugao, pedculos e istmos (imagem do cachorro). Ferguson: estudo especfico do sacro e articulaes sacroilacas.
189
O estudo radiolgico da coluna vertebral tem como epicentro o conhecimento da anatomia das vrtebras. Cada vrtebra e sua articulao com a vrtebra vizinha constituda por: 1.Corpo vertebral. 2. Pedculos. 3. Arcos posteriores. 4. Apfises articulares superiores e inferiores. 5. Forames ou buracos de conjugao. 6. Apfises transversas e espinhosas. 7. Discos intervertebrais. Nmeros de vrtebras: 7 corpos cervicais (C1 atlas; C2 xis) 12 corpos dorsais. 5 corpos lombares.
190
3 EXAMES AUXILIARES Tomografia computadorizada. Ressonncia magntica. Mielografia (valor histrico). Cintilografia ssea.
3 COMO AVALIAR UMA COLUNA VERTEBRAL
Coluna cervical
AP: verificar o eixo cervical, corpo, apfises transversas e unciformes (articulaes de Lushka). Perfil: avaliar lordose, corpo, espao discal, arti culao interapofisria e apfise espinhosa. Oblqua: verificar os forames de conjugao. Transoral: avaliar a apfise odontide e a articula o atlantoaxoidia (C1-C2).
3 I NDICAES PRINCIPAIS PARA O ESTUDO DA COLUNA VERTEBRAL A) Leses traumticas: Fraturas.

B) Estudo do disco intervertebral: Hrnia de disco.
Coluna torcica
AP: verificar o eixo torcico, corpo e os pedculos. Perfil: avaliar a cifose, o corpo e o espao discal.
C) Artrose e artrite: Doena degenerativa da coluna. Doena inflamatria da coluna. D) Estenose do canal vertebral. E) Espondillise e espondilolistese: Congnita. Adquirida. F) Tumor: Tipos de leso: ltica, blstica ou mista. Complicao: fratura patolgica e compresso medular. Benigno: hemangioma (o mais comum) e cisto sseo aneurismtico. Maligno: metstase (mais comuns) e mieloma mltiplo. G) Infeces: Piognicas (ostemielite). No-piognica (tuberculose).
H) Doena metablica: Osteoporose. Osteomalcia. Hiperparatireoidismo. Doena de Paget.
Coluna lombossacra
AP: verificar eixo lombar, corpo, pedculos e apfise transversa, bacia, sacro e as articulaes sacroilacas. Perfil: avaliar lordose, corpo, espao discal, articulao interapofisria, apfise espinhosa, sacro e cccix. Oblqua: serve para avaliar o istmo procura de espondillise.
Principais sinais radiolgicos das doenas comuns da coluna vertebral

Doena degenerativa Reduo do espao discal. Esclerose das superfcies dos corpos vertebrais. Formao de ostefitos marginais. Presena de gs no disco. Esclerose das articulaes interapofisrias. Diminuio dos forames de conjugao. Estenose do canal vertebral.
I)
Anomalia congnita: Escoliose idioptica (70%). Escoliose determinada por anomalia congnita. Anomalia com acometimento do esqueleto. Osteognese imperfeita, acondroplasia, neurofibromatose etc.
Hrnia de disco A mais importante hrnia discal ocorre quando existe rotura do anel fibroso e migrao do ncleo pulposo em direo posterior, penetrando no canal vertebral e comprimindo o saco dural e/ou as razes nervosas. O exame radiolgico convencional geralmente normal, sendo o diagnstico feito por TC ou RM. Na TC identificamos material com densidade discal (protruso focal) em contato com a face anterior do saco dural e freqentemente levando ao apagamento da gordura da raiz nervosa. Na RM a deteco do material discal herniado feita com maior preciso.
COLUNA VERTEBRAL
191
Doena inflamatria
Os aspectos radiolgicos da espondilite especfica ou no-especfica j foram abordados anteriormente e consistem em: destruio em maior ou menor grau dos corpos vertebrais, diminuio ou destruio dos discos intervertebrais com formao de massas (fusos) paravertebrais. Cifose angular comum.
te-densas). Os rgos que mais freqentemente originam tumores malignos que se disseminam para a coluna so: prstata, mama e pulmo.
Espondillise e espondilolistese
A espondillise uma degenerao ou desenvolvimento deficiente (fenda) no arco posterior da vrtebra, geralmente bilateral, prxima s articulaes facetrias. A espondilolistese refere-se ao deslocamento para frente, maior ou menor, de uma vrtebra sobre a outra. Mais freqentemente a quinta vrtebra lombar que desliza sobre o corpo do sacro. As espondilolisteses podem ocorrer com ou sem espondillise e so classificadas em 4 graus: grau 1 (deslizamento de no mximo 25% da vrtebra superior sobre a inferior), grau 2 (25-50%), grau 3 (50-75%) e grau 4 (75-100%).
Doena tumoral
Podem ser classificadas em benignas e malignas, primrias e metastticas. Os tumores sseos mais comuns da coluna so representados pelas metstases. Um tumor maligno que freqentemente envolve a coluna vertebral o mieloma mltiplo. As metstases afetam qualquer parte da vrtebra, sendo freqentemente detectadas nos pedculos e so divididas em lticas (hipertransparentes) ou blsticas (hipotransparente
GRAUS DA ESPONDILOLISTESE
Escoliose, cifose e lordose

Escoliose a curvatura lateral (anormal) da coluna vertebral que ocorre no plano coronal. Este fato a diferencia da cifose, que uma curvatura posterior da coluna no plano sagital; e da lordose, que uma curvatura anterior da coluna tambm no plano sagital. Se a curva
tura ocorre em ambos os planos coronal e sagital, a deformidade denominada cifoescoliose. Alm da curvatura lateral, a escoliose pode ter um componente rotacional (rotoescoliose). O exame radiolgico da escoliose incluem as incidncias ntero-posterior e lateral ortostticas de toda a coluna. A escoliose pode ser mais comumente idioptica ou devida a anomalias congnitas, como no caso da presena de uma hemivrtebra.
192
A Fig. 13-1. Radiografia simples da coluna cervical. Normal. (A) AP. (B) Perfil. (C) Oblquas. Estudar a anatomia: corpo (a), espao interarticular (b), articulao interapofisria (c), arco posterior (d), apfise espinhosa (e) e articulao uncoapofisria de Lushka (crculo).
Fig. 13-2. Coluna cervical. AP e transoral.
COLUNA VERTEBRAL
193
Fig. 13-3.
Radiografia simples da coluna torcica e lombar. (A) AP. (B) Perfil da coluna torcica, (C) AP e (D) perfil da coluna lombar. Arcos costais (*) em (A e B). Observar a discreta escoliose toracolombar sinistro-convexa. Notar em (C) corpo (1), espao discai (2), pedculo (3), articulao facetaria (4) e processo espinhoso (5). Em (D) pedculo (1), processo espinhoso (2), articulao facetria (3) e processo transverso (4).
Fig. 13-4.
Coluna lombar em AP e perfil. Normal.
19 4
Fig. 13-5.
Coluna lombar. (A) AP e perfil. (B) Oblquas. Observar os ostefitos ntero-marginais em L2, L3 e L4. (C) Incidncia de Fergusson articulaes sacroilacas (setas).
COLUNA VERTEBRAL
195
Fig. 13-6.
Coluna lombar em AP. Observar a megapfise transversa esquerda de L5 com neo-articulao ao sacro.
Tomografia computadorizada da coluna cervical. (A) Corte axial atravs do corpo: corpo (1), forame transverso (2), apfise transversa (3), canal vertebral (4), lminas (5) e apfise espinhosa (6). (B) Corte axial atravs do disco: disco intervertebral (1), forame neural (2), articulao facetria (3), lminas (4) e apfise espinhosa (5).
19 6
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Corte axial atravs do corpo: corpo (1), pedculos (2), apfise transversa (3), canal vertebral com o saco dural (4), lminas (5) e apfise espinhosa (6). (B) Corte axial atravs do disco: disco (1), forame neural (2), canal vertebral com o saco dural (3), articulaes facetrias (4), lminas (5), ligamento amarelo (6) e apfise espinhosa (7).
A
Fig. 13-9.
(A) Mielografia da coluna cervical em perfil. Observar a coluna de contraste no espao subaracnideo envolvendo a medula. (B) Mielografia da coluna lombar em AP e perfil. Observar a coluna de contraste no espao subaracnideo envolvendo as razes nervosas.
COLUNA VERTEBRAL
197
Fig. 13-10.
Tomografia computadorizada da coluna lombar. (A) Janela para parnquima. (B) Janela para osso. (C) Reconstruo em 3D. Observar fratura com destruio parcial do corpo vertebral e fragmentos sseos, inclusive no interior do canal medular.
19 8
Fig. 13-11.
Coluna cervical. (A) AP. (B) Perfil. Observar no perfil os ostefitos marginais, reduo do espao discal (setas) e discreta esclerose do osso subcondral em C3-C4, C4-05 e C6-C7, comparar com C2-C3 normal. No AP, uncoartrose (articulaes uncovertebrais ou de Lushka crculos) generalizada.
Fig. 13-12.
Coluna cervical AP e perfil. Observar discreta osteofitose e reduo do espao discal (setas) em C5-C6 e C6-C7, no perfil. No AP notamos uncoartrose em C5-C6 e C6-C7 (crculo).
Fig. 13-13.
Coluna lombar em AP e perfil. Doena degenerativa. Observar os ostefitos (setas) de L2 a L5 e a diminuio dos espaos discais entre L4-L5 e L5-S1.
COLUNA VERTEBRAL
199
Fig. 13-14. Coluna lombar em AP e perfil. Doena degenerativa. Observar os incipientes ostefitos (setas) em L2, L3 e L4. Espaos discais preservados.
Fig. 13-16. Coluna toracolombar em perfil. Observar a fratura do esterno (seta). Calcificao do ncleo pulposo (ponta de seta).
Fig. 13-15. Coluna lombar. (A) AP. (B) Perfil. Doena degenerativa. Observar a escoliose toracolombar sinistro-convexa, ostefitos marginais (setas) de L2 a L5, reduo da espessura do disco e artrose facetria entre L1-L2, L2-L3 e L3-L4.
20 0
Fig. 13-17. Radiografia da coluna lombar em perfil. Tuberculose vertebral. Areas lticas no corpo de L3 (pontas de setas). Destruio dos corpos de L3 e L4 (setas) e do respectivo disco intervertebral. Calcificaes de abscesso tuberculoso anterior coluna lombar (*).
Fig. 13-19. Coluna lombar em AP e perfil. Observar seis vrtebras com caractersticas de lombares.
Fig. 13-18. Coluna torcica e lombar em AP. Observar seis vrtebras com caractersticas de vrtebras lombares. Agenesia do 12 2 arco costal, bilateralmente.
Fig. 13-20. Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose torcica dextroconvexa, devido a uma hemivrtebra (seta) em T4.
COLUNA VERTEBRAL
201
Fig. 13-21.
Coluna toracolombar em AP. Observar a escoliose lombar dextroconvexa.
Coluna toracolombar. (A e B) AP. (C) Perfil. Presena de hemivrtebra (setas) na regio toracolombar (T12 L1) determinando acentuada escoliose sinistroconvexa na transio toracolombar com protruso toracolombar posterior (cifose angular).
20 2
" Radiografia simples da coluna lombar. Espondilolistese grau I. (A) Oblqua normal. Observar o "co escocs . (B) Oblqua com espondilolistese verdadeira, fratura (seta). (C) Perfil com espondilolistese verdadeira (fratura). (D) Perfil com espondilolistese degenerativa (sem fratura).
COLUNA VERTEBRAL
203
Coluna lombar. Tumor benigno. (A) AP. (B) Perfil. Escoliose lombar sinistroconvexa devida a uma leso ltica insuflante (setas) na apfise transversa de L4 direita. Cisto sseo aneurismtico. Observar, tambm, uma hipoplasia do 12o arco costal direito.
Fig. 13-25. Coluna lombar em perfil. Tumor maligno metasttico. Leso ltica em L1 com fratura patolgica por compresso do corpo vertebral. Notar o desaparecimento da superfcie vertebral.
20 4
Fig. 13-26.
Tomografia da coluna lombar. Mieloma mltiplo. Observar leses lticas com destruio dos corpos vertebrais e invaso do canal vertebral (*).
Fig. 13-27.
Fig. 13-28.
Radiografia simples da coluna lombar. Metstase. Observar mltiplas leses lticas e blsticas difusas pelo esqueleto axial. Notar leso insuflante da apfise transversa de L2 (seta).
Radiografia simples da coluna lombar. Metstase difusa. As metstases densas difusas quando estudadas por no radiologistas podem passar despercebidas.

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SUMRIO

1. I NTRODUO RADIOLOGIA ....................... 3

UM POUCO DE HISTRIA DA RADIOLOGIA Max Agostinho Vianna do Amaral

Representao geomtrica de um tomo.

RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fig. 1-3. Fig. 1-4.

Produo da radiao de frenagem (Bremsstrahlung).

Produo da radiao caracterstica.

Feixe de eltrons Filamento

RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Representao geomtrica do efeito Compton.

Cristais de ' tungstato de clcio

RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Fatores que afetam o detalhe radiogrfico

Outros A Tipo de tela intensificadora B Quantidade de luz

B Distncia foco-filme C Contato do fil me com a tela D Distncia paciente-filme

RADIOLOGIA PRTICA PARA O ESTUDANTE DE MEDICINA

Os efeitos a longo prazo podem ser divididos em:

MEIOS Os principais objetivos da proteo contra as radiaes so:

ESTUDO RADIOGRFICO DO TRAX

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Indicaes de perfil com esfago contrastado

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3 PRINCIPAIS INDICAES DAS I NCIDNCIAS Indicaes do perfil

Indicaes da tomografia linear

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ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS

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ANATOMIA DO TRAX E VARIAES ANATMICAS

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Alveolar Processo agudo Densidades coalescentes precoces Opacidades homogneas

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Sinais radiogrficos da pneumonia intersticial

Sinais radiogrficos da pneumonia lobar

Sinais radiogrficos da broncopneumonia

bilateral e difuso, sem derrame pleural e linfonodomegalia .

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