Medicações e Diluições em Neonatologia e Pediatria

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PROGRAMAS DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM
SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
CICLO
MDULO
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DIRETORAS ACADMICAS:
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P R O ENF | P o r t o A l e g r e | C i c l o 1 | M d u l o 2 | 2 0 0 6
Estimado leitor proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Enfermagem (PROENF) no poder realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.
Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. As cincias da sade esto em permanente atualizao. medida que as novas pesquisas e a experincia ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade de um erro humano ou de mudanas nas cincias da
sade, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que lanejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contra-indicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.
Associao Brasileira de Enfermagem ABEn Nacional SGAN, Conjunto B. CEP: 70830-030 - Braslia, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: aben@nacional.org.br http://www.abennacional.org.br
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MEDICAES E DILUIES EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

SOLANGE PIRES SALOM DE SOUZA NORMA MACHADO COSTA
Solange Pires Salom de Souza Enfermeira, doutora em Enfermagem em Sade Pblica, mestre em Assistncia de Enfermagem, especialista em Enfermagem Peditrica, docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso Norma Machado Costa Enfermeira, mestre em Enfermagem Peditrica, especialista em Enfermagem Peditrica, docente da Faculdade de Sade e Ecologia Humana (FASEH) de Minas Gerais, docente aposentada da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso
INTRODUO
A administrao de medicamentos uma das atividades mais importantes e freqentemente executada pela enfermagem. O termo administrao definido por Phillips (2001) como sendo um processo de liberao de drogas para vrias partes do corpo. No Brasil, o preparo e a administrao de medicamentos atribuio do enfermeiro, dos tcnicos e dos auxiliares de enfermagem, respaldados tica e legalmente pela lei do exerccio profissional e pelo cdigo de tica da enfermagem.
O Decreto n 94.406, de 8 de junho de 1987, regulamenta a Lei 7.498, que dispe sobre o exerccio da enfermagem e assegura aos profissionais de enfermagem a atribuio de administrar medicamentos por via oral e parenteral. O Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem probe: Artigo 47 Administrar medicamentos sem certificar-se da natureza das drogas que o compem e da existncia de risco para o cliente. Artigo 50 Executar prescries teraputicas quando contrrias segurana do cliente.
O conhecimento da natureza das drogas e da existncia de risco em sua administrao o que subsidia o profissional da enfermagem a executar as prescries teraputicas com segurana. Essa competncia est intimamente relacionada s atualizaes tericas contnuas da prtica profissional de todos envolvidos nesse processo.
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Este captulo prope a discusso, em primeiro lugar, de questes tericas gerais que envolvem o processo de diluio de medicamentos, tais como veculos e cuidados para manipulao das misturas. Em um segundo momento, com o respaldo das referncias bibliogrficas e de nossa prtica profissional, discute o cotidiano da prtica de diluio de medicamentos em pediatria e neonatologia.
OBJETIVOS
Este trabalho busca discutir a questo especfica da diluio de medicamentos a serem administrados em recm-nascidos e crianas. Ao final deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:

definir terminologias relacionadas diluio de medicamentos; identificar as diretrizes da Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) no 45 que trata das boas prticas de utilizao das solues parenterais; definir intervenes de enfermagem ao paciente peditrico submetido teraputica medicamentosa que necessite de reconstituio e ou de diluio de medicamentos; conhecer os diversos veculos aquosos utilizados para administrar medicamentos e comparar as vantagens do uso de cada um deles; identificar os principais cuidados a serem observados nas diluies de medicamentos de uso peditrico.
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ESQUEMA CONCEITUAL
Administrao de medicamentos Diluio de medicamentos Veculos Veculos aquosos Medicaes e diluies em neonatologia e pediatria Caractersticas dos veculos aquosos Substncias adicionais Manipulao das misturas intravenosas Utilizao de solues parenterais em Servios de Sade Infra-estrutura fsica Organizao e pessoal Conhecimentos mnimos e procedimentos no preparo das solues parenterais Cuidados a serem observados nas associaes parenterais Cuidados a serem tomados no preparo e na administrao de medicamentos O cotidiano da prtica de diluio de medicamentos em neonatologia e pediatria Clculos matemticos Material utilizado Diluio de medicamentos orais Situaes-problema sobre diluio de medicamentos orais Resolues das situaes-problema Comentrios sobre diluio de comprimidos Diluio de medicamentos parenterais Situaes-problema sobre diluio de medicamentos intravenosos Resoluo das situaes-problema Concluso
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ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
Alm dos aspectos legais e ticos mencionados na Introduo deste captulo, a administrao de medicamentos tambm tem a caracterstica de ser um processo multidisciplinar, composto de atividades inter-relacionadas que envolvem:

uso de tecnologia; controle de qualidade dos frmacos; controle de qualidade dos equipamentos; preparo tcnico e responsabilidade dos profissionais envolvidos e polticas institucionais estabelecidas para o setor de medicamentos.
Nesse contexto, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) alertam sobre a segurana dos medicamentos, conclamando todos profissionais de sade a participarem do processo de vigilncia contnua da segurana e eficcia de produtos farmacuticos com o intuito de disponibilizar tratamentos medicamentosos mais seguros e efetivos (OMS/OPAS, 2005). A segurana na administrao de medicamentos depende de um conjunto de fatores e deve ter a participao de todos profissionais envolvidos nas diferentes etapas do processo, isto , desde a produo at a administrao do medicamento. A enfermagem est diretamente envolvida nas seguintes etapas:

interpretao e transcrio de prescries mdicas; requisio e checagem da medicao dispensada pela farmcia; armazenamento da medicao nos postos de enfermagem; preparo que tem por princpio bsico a no-contaminao dos medicamentos que pode ocorrer nas fases de reconstituio, diluio e administrao do frmaco; administrao do medicamento esta fase tida como ltimo crivo contra erros originados em qualquer outra fase do sistema; monitorao da resposta do paciente ao frmaco administrado; checagem no pronturio e anotao da atividade realizada e de intercorrncias ocorridas. Em relao s prescries mdicas (etapa importante e muito envolvida em erro medicamentoso, por clculo equivocado, diluio inadequada e interpretao equivocada), a enfermagem est envolvida diretamente tanto por concretizar essa prescrio sob a forma de administrao como pela co-responsabilidade que lhe cabe perante o cdigo de tica da enfermagem anteriormente referido.
Um dos desafios quanto s medicaes e s diluies em neonatologia e pediatria diz respeito indisponibilidade de formulaes farmacuticas adequadas para uso nessa clientela, pois a maioria dos frmacos comercializados foi desenvolvida e testada em adultos jovens. Por ausncia de formulaes especficas, muitos desses frmacos so utilizadas em recm-nascidos em crianas, sendo esse uso respaldado na prtica clnica e em pesquisas realizadas na rea (Perterline; Chaud; Pedreira, 2003). Diante dessa realidade, os profissionais de enfermagem lanam mo de mtodos como triturar comprimidos ou fazer diluies de frmacos em altas concentraes, contribuindo para a ocorrncia de eventos adversos relacionados diluio de medicamentos.
115 Evento adverso qualquer ocorrncia mdica desfavorvel, que pode acontecer durante o tratamento com um medicamento, mas que no possui, necessariamente, relao causal com o tratamento (OMS/OPAS, 2005, p. 3). Os eventos adversos podem ser causados por erro humano (armazenamento, prescrio, dispensao, preparo e administrao) ou serem inerentes ao frmaco. Esses eventos podem ser monitorizados, amenizados e detectados precocemente (Salom-Souza; Costa, 2005). Apesar das possibilidades de riscos que advm dessa prtica, sabe-se que tal conduta continuar at que o mercado farmacutico disponibilize medicamentos com caractersticas de formulaes e apresentao direcionadas para a faixa etria peditrica, assim facilitando e permitindo uma administrao mais segura e eficaz (Perterline; Chaud; Pedreira, 2003). Essa realidade justifica a necessidade de capacitao do profissional de enfermagem para que os cuidados com a administrao de medicamentos em neonatologia e pediatria sejam o mais seguro possvel. Quando se estuda diluio de medicamentos, comum encontrar, nos levantamentos bibliogrficos, manuais e guias de consulta para orientao aos profissionais de sade no preparo e na administrao de medicamentos. Muitos desses materiais foram elaborados a partir da necessidade da prtica em hospitais e representam normas a serem seguidas por instituies especficas (Capobiango; Tacla, 2005). Nesses manuais, geralmente, h informaes sobre:

nome genrico e comercial de diferentes frmacos e sua apresentao; as formas de preparo e administrao (onde est includo as questes relativas a diluies, diluentes compatveis e incompatveis, conservao, estabilizao aps diluio); interaes medicamentosas; cuidados especficos. Os manuais de preparo e administrao de medicamentos so de suma importncia, principalmente quando elaborados de acordo com as necessidades de cada servio, e devem ser periodicamente revisados.
Entretanto, mesmo na presena desse material para consulta, no h como padronizar todos os cuidados, sobretudo para recm-nascidos e crianas. Alm do problema relacionado ausncia de frmacos especficos a essa clientela, ela se encontra em fase de crescimento e desenvolvimento, dificultando o estabelecimento de normas rgidas. De qualquer modo, os manuais de preparo e administrao de medicamentos atendem sua funo como recomendao fundamentada cientificamente. Cada caso um caso, e as condutas relacionadas aos medicamentos devem ser adotadas de acordo com as normatizao dos manuais ou guias de cada instituio ou servio, desde que sejam resguardadas as especificidades prprias da idade, do peso, das respostas fisiolgicas ou patolgicas que podem ser diferentes daquelas esperadas. Isso refora a necessidade de construo contnua do conhecimento em que todos envolvidos com a terapia medicamentosa possam discutir e contribuir para o aumento da segurana dessa clientela.
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1. A que aspectos referentes diluio e administrao de medicamentos a enfermagem est diretamente envolvida? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 2. Em que consiste um efeito adverso? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 3. Quais as principais dificuldades envolvidas na administrao e diluio de medicamentos para pacientes recm-nascidos e/ou peditricos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
DILUIO DE MEDICAMENTOS
Devido ausncia de formulaes medicamentosas prprias, a maioria dos medicamentos tanto por via oral (VO) como por via intravenosa (IV) em neonatologia e pediatria necessita de diluio. A diluio de medicamento oral apresenta situaes para as quais no encontramos resposta nas consultas, nem nas referncias bibliogrficas, como a administrao para crianas menores de 6 anos de medicamentos s encontrados em comprimidos e em dosagens altas, por exemplo. Ao se diluir um comprimido, no se obtm uma soluo homognea, no se conhece a estabilidade do frmaco aps a diluio nem sua compatibilidade com o solvente utilizado, mesmo em se tratando de gua potvel. Outra questo diz respeito s medicaes orais liofilizadas, que precisam ser diludas em gua. A informao dos fabricantes s indica o uso de gua potvel, o que gera dvida quanto composio da gua potvel disponvel em cada regio. Por exemplo, em Minas Gerais, h regies de gua calcria, outras de gua potvel sulfurosa, ferruginosa, alcalinobicarbonatada e tantas outras que se encontram por todo o pas. No entanto, essas caractersticas fsico-qumicas da gua no so consideradas nas diluies de medicamentos enterais.
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Considerando as mais variadas composies de gua potvel existentes nas diferentes regies do pas, parece-nos bvio que essas possam intervir nas formulaes farmacuticas interferindo na segurana dos medicamentos. Segundo Martindale (2005), a gua potvel sem ser purificada pode ser inapropriada para finalidades farmacuticas. Partindo do princpio de que a constituio fsico-qumica da gua extremamente varivel, alguns investigadores sugerem que seja feita uma reavaliao crtica da frmula da gua (H2O), uma vez que a mesma deveria sofrer variaes de acordo com a regio em que produzida. Em geral, as guas duras originam-se de guas em que a camada do solo espessa e de formao calcria, enquanto as guas brandas so encontradas em zonas de formao no-calcria, em terrenos arenosos, argilosos ou silicoargilosos (Agrest; Schor; Heilberg, 2001). A indisponibilidade de informaes esclarecedoras sobre as vrias composies da gua potvel e o seu efeito nas formulaes farmacuticas quando usadas como diluentes indica uma necessidade de investimentos tericos voltados diluio dos medicamentos orais. Os medicamentos intravenosos (IV) so os mais estudados, talvez pelo maior risco de apresentar reaes, leves ou fatais, que podem ocorrer at mesmo de forma imediata sua administrao. Em neonatos e crianas a administrao de medicamentos por via IV exige a diluio de drogas e o ajuste de doses. Os medicamentos necessitam ser puros e livres de agentes contaminantes fsicos e biolgicos. Para alcanar este objetivo necessrio que se adote prticas seguras desde a produo dos frmacos at sua administrao.
VECULOS
Na maioria das injees lquidas, o componente presente em maior proporo o veculo. O veculo de maior importncia para o produto parenteral a gua.
Um veculo normalmente no tem atividade teraputica e no txico. Contudo, de grande importncia na formulao, visto que se apresenta aos tecidos corporais na forma do constituinte ativo para absoro. A absoro normalmente ocorre mais rpida e completamente quando o medicamento apresenta-se como uma soluo aquosa (Avis; Levchuk, 2004, p. 804).
Os veculos podem ser aquosos, miscveis em gua, ou no-aquosos. Neste estudo, apenas o veculo aquoso ser enfatizado, por ser o veculo de maior importncia para o produto parenteral.
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Veculos aquosos
So considerados veculos aquosos isotnicos e utilizados como veculos para infuso de medicamentos:

solues de glicose a 5% (SG a 5%); soro fisiolgico a 0,9% (NaCl a 0,9%); soro glicofisiolgico (SGF); soluo de Ringer (SR); Ringer lactato (SRL).
O uso de lquido IV como forma de veculo oferece as vantagens de se ter convenincia, ser um meio de reduzir a irritao em potencial do medicamento e constituir-se em um mtodo de terapia medicamentosa contnua (Turco, 2004, p. 833).
Ao usar as solues como veculo, deve-se atentar para a compatibilidade e para a estabilidade dos aditivos acrescidos aos lquidos IV que esto servindo de veculos. H necessidade de tcnica assptica rigorosa quando do acrscimo de substncias aos lquidos IV e quando da infuso dos mesmos (Turco, 2004). Outro veculo aquoso a gua para injeo. recomendada para a reconstituio da quase totalidade dos frmacos injetveis liofilizados, por disponibiliz-los para serem administrados aps a rediluio em solues isotnicas. Tabela 1 LQUIDOS USADOS PARA DILUIO DE MEDICAMENTOS VECULOS AQUOSOS
Produto Soro glicosado 5% (SG a 5%) Soro fisiolgico 0,9% (NaCl a 0,9%) Soro glicofisiolgico (SGF) Soluo de Ringer (SR) Soluo de Ringer lactato (SRL)
Fonte: Phillips, 2001, p. 123
Tonicidade Isotnico (252) Isotnico (308) Isotnico (280) Isotnico (275) Isotnico (275)
pH 4,8 6,0 4,5 6,5 5,8
As preparaes isotnicas mencionadas na Tabela 1 so utilizadas como veculos aquosos, aos quais se adicionam frmacos a serem administrados, uma vez que o efeito osmtico do frmaco adicionado no chega a produzir desconforto para o paciente durante a administrao IV (Avis; Levchuk, 2004).
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Caractersticas dos veculos aquosos No Quadro 1 esto listadas as principais caractersticas dos veculos aquosos mais utilizados. Quadro 1 PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS VECULOS AQUOSOS
gua para injeo A gua para injeo purificada pelo destilador ou pela osmose reversa, sem conter nenhuma substncia adicionada e esterilizada aps o preparo. Ela mantm um pH em torno de 5,5 e como uso teraputico classifica-se como diluente (Martindale, 2005). O soro glicosado a 5% uma soluo cristalide isotnica e o carboidrato mais administrado. A glicose conhecida como o mais prximo do carboidrato ideal disponvel, pois facilmente metabolizada pelos tecidos. O pH-padro de uma soluo de glicose varia de 3,5 a 6,5, uma soluo isotnica e sua administrao feita por via IV em uma veia perifrica ou profunda. O corpo usa a glicose em uma proporo de 0,5g/kg de peso corporal/hora. Para evitar incompatibilidade quando outras substncias e medicamentos so acrescentados, deve-se levar em considerao o pH dessas substncias. Ao usar a glicose a 5% como veculo aquoso, o pH da substncia acrescentada deve ser baixo (Turco, 2004). Soro fisiolgico Segundo a Farmacopia brasileira (1988), a soluo de soro fisiolgico definida a 0,9% como uma soluo estril de cloreto de sdio em gua para injeo. uma soluo isotnica, cujo pH est em torno de 4,5 a 7,0. uma soluo cristalide considerada um importante veculo para substncias medicamentosas. Soluo As solues de Ringer e de Ringer lactato so lquidos IV estreis, de Ringer e preparados com gua para injeo; so considerados veculos para Ringer Lactato substncias medicamentosas. A soluo de Ringer composta de NaCl a 0,86%; KCl a 0,03% e CaCl2 a 0,033%. Tem um pH em torno de 5,0 a 7,0 e, alm de veculo aquoso para frmulas farmacuticas, tem a indicao teraputica de reposio hidreletroltica. A soluo de Ringer lactato composta de NaCl a 0,6%; KCl a 0,03%; CaCl2 a 0,02% e de lactato a 0,3%. Tem um pH em torno de 6,0 a 7,0 e indicao teraputica de reposio hidreletroltica, alcalinizador sistmico alm de ser veculo aquoso (Turco, 2004). As solues de Ringer e de Ringer lactato so pouco usadas em pacientes peditricos como veculos para substncias medicamentosas. Agentes Os diluentes contendo antimicrobianos e antifngicos so utilizados para antimicrobianos reconstituio de alguns frmacos de doses mltiplas liofilizados quando recomendados pelo fabricante. So geralmente empregados para preparaes de frmacos de mltiplas doses. Quando h indicao do uso de agentes antimicrobianos, o prprio laboratrio fornece a ampola com a soluo fungisttica ou bacteriosttica (Avis; Levchuk, 2004). Os agentes antimicrobianos utilizados so o nitrato de fenilmercrio e timerosol a 0,01%; o cloreto de benzalcnio e o cloreto de benzetnio a 0,01%; o fenol ou cresol a 0,5% e o clorobutanol a 0,5%. A Farmacopia dos Estados Unidos recomenda o uso desses agentes em recipientes de doses mltiplas para evitar a multiplicao de microrganismos introduzidos no frasco no ato da retirada de doses fracionadas com o uso de agulhas e seringas (Avis; Levchuk, 2004).
Soro glicosado a 5%
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Substncias adicionais As substncias adicionadas s preparaes parenterais tm como intuito melhorar ou garantir qualidade dessas, ao (Avis; Levchuk, 2004, p. 809):

provocarem solubilidade como o benzoato de sdio na injeo de cafena e benzoato de sdio; darem conforto para o paciente, como as substncias adicionadas para tornar uma soluo isotnica ou prxima do pH fisiolgico; aumentarem a estabilidade qumica de uma soluo, como os antioxidantes, gases inertes, agentes quelantes e tampes; protegerem uma preparao quanto ao crescimento de microrganismos.
As substncias adicionadas aos frmacos podem causar precipitao das solues parenterais, dependendo da concentrao e do tempo de exposio entre o diluente e o frmaco. Quanto mais alta a concentrao do aditivo, maior o risco de incompatibilidade (Secoli, 2005). 4. Quais os apontamentos importantes com relao qualidade da gua para a diluio dos medicamentos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 5. Caracterize veculo. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 6. Quais as vantagens do uso de lquido intravenoso como forma de veculo? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 7. Assinale a alternativa INCORRETA quanto s funes das substncias adicionais: A) B) C) D) dar conforto ao paciente durante a administrao do frmaco. diminuir o risco de flebite mecnica. proteger uma preparao quanto ao crescimento de microrganismos. aumentar a estabilidade.
Resposta no final do captulo
121 8. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os veculos aquosos s suas principais caractersticas. ( 1 ) gua para injeo ( 2 ) Soro glicosado a 5% ( 3 ) Soro fisiolgico a 0,9% ( 4 ) Soluo de Ringer e Ringer lactato ( 5 ) Agentes antimicrobianos ( ) Para evitar incompatibilidade quando outras substncias e medicamentos so acrescentadas, deve-se levar em considerao o pH dessas substncias. Ao usar esse tipo de veculo aquoso, o pH da substncia acrescentada deve ser baixo. ( ) A Farmacopia dos Estados Unidos recomenda o uso desses agentes em recipientes de doses mltiplas para evitar a multiplicao de microrganismos introduzidos no frasco no ato da retirada de doses fracionadas com o uso de agulhas e seringas. ( ) definida como uma soluo estril de cloreto de sdio em gua para injeo. Soluo isotnica, cujo pH est em torno de 4,5 a 7,0. uma soluo cristalide considerada um importante veculo para substncias medicamentosas. ( ) Purificada pelo destilador ou pela osmose reversa, sem conter nenhuma substncia adicionada. esterilizada aps o preparo. Mantm um pH em torno de 5,5 e como uso teraputico classifica-se como diluente. ( ) Lquidos IV estreis, preparados com gua para injeo, so considerados veculos para substncias medicamentosas. Pouco usados em pacientes peditricos.
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Respostas no final do captulo
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MANIPULAO DAS MISTURAS INTRAVENOSAS

Quando um ou mais produtos estreis so acrescentados a um lquido IV para serem administrados, a combinao resultante conhecida como uma mistura IV (Turco, 2004, p. 841). Para assegurar a esterilidade, a ausncia de pirognios e a integridade das solues, so necessrios cuidados especficos no momento do preparo das solues parenterais de pequenos e de grandes volumes. Podemos elencar como prioritrio os cuidados relativos ao ambiente de preparao das solues. A melhor condio de segurana para manuseio de solues parenterais se obtm com o uso correto da capela de fluxo laminar. Isto porque o ambiente para o manuseio de solues parenterais deve garantir ausncia de contaminao microbiolgica, fsica e qumica. Na ausncia da capela de fluxo laminar, as solues parenterais devem ser preparadas em reas privativas para este fim, obedecendo s mais rgidas normas asspticas.
Utilizao de solues parenterais em Servios de Sade

Os cuidados referentes infra-estrutura fsica, organizao e pessoal e ao preparo das solues parenterais so extrados da Resoluo RDC nmero 45 da ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria) de 2003, que dispe sobre o Regulamento Tcnico de Boas Prticas de Utilizao das Solues Parenterais em Servios de Sade. Infra-estrutura fsica As reas destinadas ao preparo de solues parenterais de pequenos e de grandes volumes devem ser projetadas para se adequarem s operaes desenvolvidas, com o objetivo de evitar contaminaes. Para tanto:

os ambientes devem ser privativos e revestidos de superfcies lavveis; a iluminao e a ventilao devem ser suficientes para que a temperatura e a umidade do ar no deteriorem os medicamentos; o ambiente deve ter lavatrio apropriado para a higiene das mos; o acesso rea de preparo deve ser privativo aos profissionais envolvidos; o ambiente deve ser protegido contra entrada de insetos, vetores e roedores.
Organizao e pessoal O preparo e administrao de solues parenterais devem ser feitos por profissionais habilitados, e os profissionais envolvidos no nesse preparo devem fazer uso de paramentao adequada (gorro, avental, mscara e luva) durante o manuseio dos frmacos e solues.
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Conhecimentos mnimos e procedimentos no preparo das solues parenterais A responsabilidade pelo preparo das solues parenterais pode ser uma atividade individual ou conjunta do enfermeiro com o farmacutico. Os conhecimentos mnimos requeridos para o preparo e administrao de medicamentos que exigem diluio esto apresentados no Quadro 2. Quadro 2 CONHECIMENTOS MNIMOS PARA PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS QUE EXIGEM DILUIO
Para preparar e diluir um medicamento, requerem-se os seguintes conhecimentos: princpio ativo do frmaco; dose por frasco; via de administrao; diluio inicial (reconstituio); diluentes compatveis; volume mnimo sugerido para infuso calculado (com base em mg de frmaco por mL de diluente); tempo recomendado para infuso; estabilidade do frmaco de dose mltipla reconstituda.
Ainda sobre o preparo das solues parenterais, os seguintes aspectos devem ser atentados:
Os materiais como agulhas, seringas e equipos devem ser de uso nico e descartados em recipiente adequado aps o uso. Os produtos empregados no preparo das solues parenterais devem ser inspecionados quanto integridade fsica, colorao, presena de partculas ou corpo estranho e ao prazo de validade dos componentes utilizados. Toda e qualquer alterao observada impede a utilizao da soluo ou do produto. O preparo de solues parenterais deve seguir as orientaes da Comisso de Controle de Infeco em Servios de Sade quanto desinfeco do ambiente e de superfcie, higiene das mos, uso de equipamento de proteo individual, desinfeco de ampolas, seringas, frascos, pontos de adio dos medicamentos e de conexes das linhas de infuso. O preparo de solues parenterais deve-se dar em rea de uso exclusivo para essa finalidade, pela complexidade e riscos inerentes ao preparo de solues parenterais.
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Cuidados a serem observados nas associaes parenterais No Quadro 3 sintetizam-se os cuidados gerais a serem observados nas associaes parenterais. Quadro 3 CUIDADOS NAS ASSOCIAES PARENTERAIS

Misturar adequadamente a medicao com a soluo escolhida. Adicionar um frmaco de cada vez (por exemplo, preparo de soro com eletrlitos). Observar o frasco de preparo da soluo e verificar a ocorrncia de incompatibilidade detectada por alterao na cor, por formao de precipitado ou pela formao de gs. Dar preferncia ao uso de solues isotnicas como veculos de diluio. Frmacos de pH cido so compatveis com soluo glicosada, que levemente cida. A soluo glicosada com pH de 4,5 a 5,5 deve ser usada como base para frmacos cidos. A Farmacopia brasiileira (1988) classifica como substncia cida aquela que apresenta um pH de 1,0 a 6,6. Essa classificao subdivide-se em: substncia fracamente cida: aquela que apresenta um pH de 4,0 a 6,6; substncia fortemente cida: aquela que apresenta um pH de 1,0 a 4,0. Frmacos de pH alcalino so compatveis com soluo de NaCl a 0,9% (soro fisiolgico). Solues de NaCl a 9% com pH de 4,5 a 7 so preferidas para diluio de medicao alcalina. A Farmacopia Brasileira10 classifica como substncia alcalina aquela com pH de 7,6 a 13,0. Essa classificao subdivide-se em: substncia fracamente alcalina: aquela que apresenta um pH de 7,6 a 8,8; substncia fortemente alcalina: aquela que apresenta um pH de 9,3 a 10,5. Observar volume mnimo sugerido para diluio dos frmacos antes da infuso. Observar o tempo mnimo e mximo de infuso para cada soluo a ser infundida. Ter um manual em que conste as recomendaes a serem seguidas sobre: nome do frmaco; princpio ativo; dose por frasco; via de administrao; diluio inicial; estabilidade do frmaco aps diluio; diluentes compatveis; volume mnimo sugerido para infuso baseado em miligrama (mg) do frmaco por mililitro (mL) de diluente; tempo recomendado para infuso; controle do paciente durante e aps infuso do frmaco.
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Cuidados a serem tomados no preparo e na administrao de medicamentos No Quadro 4, sumarizam-se os cuidados especficos quanto ao preparo e administrao de medicamentos. Quadro 4 CUIDADOS A SEREM TOMADOS NO PREPARO E NA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS

escolha dos diluentes; preveno de incompatibilidade fsico-qumica; preveno de incompatibilidade entre os frmacos; determinao do volume dos diluentes; ateno velocidade de infuso; manipulao adequada do acesso venoso e dos equipamentos utilizados para infuso do frmaco; emprego de tcnicas asspticas no preparo e administrao dos medicamentos; monitorao dos pacientes durante a infuso de frmacos.
9. Qual importncia da capela de fluxo laminar na segurana para manuseio de solues parenterais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 10. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). I) ( ) Os frmacos injetveis podem apresentar-se como produtos secos, solveis em gua e que, desde que compatveis, podem ser associados a solues isotnicas ou hipertnicas pouco antes do uso. II) ( ) Soluo uma mistura homognea composta de soluto e de um solvente. III) ( ) A resistncia ou concentrao de uma soluo pode ser expressa em porcentagem. IV) ( ) Um importante fator para causar incompatibilidade parenteral a alterao no ambiente acidobsico. A seqncia que completa corretamente as afirmativas acima : A) B) C) D) F; V; V; V. V; V; F; V. F; V; F; V. V; F; V; V.
Resposta no final do captulo
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11. A soluo ideal para administrar medicamentos de carter cido : A) B) C) D) gua para injeo. soluo de cloreto de sdio a 0,9%. soluo de Ringer lactato. soluo de glicose a 5%.
12. Assinale a alternativa INCORRETA: So cuidados a serem tomados no preparo e na administrao dos medicamentos IV: A) B) C) D) preveno da incompatibilidade entre os frmacos. determinao do volume e da natureza do diluente. a velocidade de infuso do frmaco determinada pela vazo do vaso. monitorao dos pacientes durante a infuso dos frmacos IV.
13. Elabore um esquema sobre a utilizao de solues parenterais em Servios de Sade.
O COTIDIANO DA PRTICA DE DILUIO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

Neste segundo momento do captulo, partiremos das situaes cotidianas presentes em ambiente hospitalar que envolvem a diluio de medicamentos, pois pensamos ser esse espao um grande campo de ensino, aprendizagem e prtica para os profissionais de enfermagem sobre esse tema. As questes matemticas envolvendo clculos para a diluio de medicamentos esto diretamente envolvidas nessa problemtica. Outro aspecto a ser tratado nesta seo diz respeito aos materiais empregados e suas prescries de enfermagem.
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CLCULOS MATEMTICOS
Dentre os processos matemticos, a regra de trs a mais utilizado para a resoluo de problemas envolvendo a diluio de medicamentos. A regra de trs consiste em relacionar grandezas proporcionais em que so conhecidos trs termos, e a relao matemtica entre eles permite determinar o quarto termo (desconhecido). As grandezas mais relacionadas entre si em clculos de medicamentos pela enfermagem so concentrao/volume (mg/mL) ou volume/tempo (mL/ hora ou mL/minuto). A seguir apresentam-se situaes de aplicao da regra de trs.
Situao 1 Qual volume representa 20mg de gentamicina, considerando a ampola de 80mg/2mL? Para resolver a situao 1, preciso utilizar uma regra de trs envolvendo a relao concentrao/ volume (mg/mL), nos seguintes termos: Concentrao existente (mg) Concentrao desejada (mg) Aplicando a regra de trs, teremos: 80mg 2mL 20mg x 80x = 20 * 2 x = 40/80 x = 0,5mL Volume existente (mL) Volume desejado (mL)
Resposta: 20mg da ampola de gentamicina 80mg/2mL igual a 0,5mL.
Situao 2: Instalado 480mL de hidratao para infuso em seis horas. Aps uma hora da instalao, a hidratao venosa foi suspensa. Calcule o volume infundido. Para resolver a situao 2, preciso utilizar uma regra de trs envolvendo a relao volume/tempo (mL/hora), nos seguintes termos: Volume existente (mL) Volume desejado (mL) Aplicando a regra de trs, teremos: 480mL 6 horas x 1 hora 6x = 480 * 1 x = 480/6 x = 80mL Tempo esperado (hora ou minuto) Tempo desejado (hora ou minuto)
Resposta: Em uma hora, foi infundido 80mL de hidratao venosa.
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Frmulas matemticas so aplicadas em diferentes situaes; porm, defendemos a idia de que mais seguro compreender a lgica dos resultados do que decorar e saber usar uma frmula. Isso implica ter noo dos princpios lgicos que regem a utilizao das frmulas e interpretao de seus resultados, o que muitos profissionais s adquirem com muito exerccio terico e com a prtica cotidiana. Quando se usa uma frmula de clculo matemtico sem compreender sua lgica, qualquer erro no desenho dessa frmula ou mesmo em seu clculo pode passar despercebido, e o resultado ser considerado correto. Porm, se o profissional compreende essa lgica, muitas vezes ele percebe haver um erro e o procura, mesmo contra as evidncias de um clculo exato, at estar convencido de que o resultado correto. Observamos isso na prtica em enfermagem, quando muitas vezes ouvimos: j fiz esse clculo vrias vezes, d o mesmo resultado, mas continuo achando que tem alguma coisa errada, ou acho que esse volume (ou concentrao) no est correto, tem alguma coisa que no est batendo. So essas noes lgicas, relacionadas a volume/concentrao, que os profissionais que trabalham em neonatologia e pediatria devem desenvolver, para maior segurana no preparo e na administrao de medicamentos.
S tem dvidas aquele que sabe! Toda dvida com relao administrao de medicamentos precisa ser valorizada. Por isso salientamos que:

nenhum medicamento deve ser administrado enquanto os clculos no forem refeitos e as dvidas no forem sanadas; necessrio ter disponvel material bibliogrfico para consulta nas unidades onde esse procedimento realizado; conforme o caso, discutir com os demais profissionais envolvidos, como farmacuticos e mdicos; importante ter sempre disposio, nos locais de preparo e administrao de medicamentos, calculadoras para a realizao dos clculos e manuais para consulta especfica.
Para maior segurana, importante lanar mo de manuais que contenham tabelas de diluio que devem, preferencialmente, ser elaboradas de acordo com a necessidade de cada servio. Nesses manuais, as informaes podem estar agrupadas ou separadas. A seguir, apresentamos um exemplo na Tabela 2 que deve constar em manuais para consulta:
129 EXEMPLO DE TABELA DE DILUIO

Frmaco Princpio ativo Recipiente Estado fsico Volume Dose ou concentrao Apresentao Via de administrao Reconstituir em Diluentes compatveis Concentrao/volume mnimo para infuso Dose a ser administrada/ volume do veculo para diluio Gentamicina Sulfato de gentamicina Ampola Soluo 2mL 80mg (40mg/mL) 80mg/2mL (ampola) IV SF a 0,9% ou SG a 5% 0,8mg/mL 1 mg/mL 6 a 10mg/mL (Considerando 1mg/mL) 1mg 1mL 15mg 15mL 35mg 35mL 80mg 80mL 30 a 60 minutos Cefalotina Cefalotina sdica Frasco ampola Liofilizado 500mg 500mg/frasco (p liofilizado) IV 10mL de gua destilada (AD) SF a 0,9% ou SG a 5% 20mg/mL 1.000mg 50mL 500mg 25mL 250mg 12,5mL 146mg 7,3mL 96mg 4,8mL Cerca de 30 minutos
Tempo de infuso
Fonte: Tabela baseada em Fakih, 2000, e Capobiango; Tacla, 2005
Preparar e administrar medicamentos em adultos tem a vantagem de os frmacos serem comercializados em concentraes padronizadas, o que diminui o risco de erro ou contaminao. No caso de recm-nascidos e de crianas pequenas, esse risco maior devido necessidade de uma dosagem muito menor do que a apresentao do medicamento comercializado, gerando a necessidade de diferentes etapas de clculos e de maior manipulao das solues (Quadro 5).
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Tabela 2
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Quadro 5 EXEMPLO DE CLCULOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS EM ADULTOS E EM RECM-NASCIDOS

Prescrio: Adulto: Amicacina 500mg IV de 8/8horas. Recm-nascido: Amicacina 30mg IV de 8/8 horas.
Dados necessrios para administrao do medicamento com segurana: Apresentao: Amicacina 500mg/2mL (ampola). Diluentes compatveis: SF a 0,9%, SG a 5%, AD. Tempo de infuso: 30 a 60 minutos. Segundo Capobianco e Tacla (2005), em crianas menores de 1 ano, o tempo de infuso deve ser de 1 a 2 horas. Concentrao da infuso a ser infundida: 2,5 a 5mg/mL. Amicacina no deve ser administrada por via IV direto.
No caso do adulto, no h necessidade de clculos para se conhecer o total de volume a aspirar da ampola (se aspira todo o contedo). necessrio calcular o volume do solvente a ser adicionado ao frmaco e definir o tempo de infuso. Como a dose sempre padro, o volume do diluente ser 100mL se considerada a concentrao de 5mg/mL ou 200mL no caso de 2,5mg/mL. No caso do recm-nascido, para se administrar a dosagem prescrita, necessrio: 1. Calcular qual volume (mL) da ampola de amicacina 500mg/2mL representa30mg. 2. Esse volume passvel de ser aspirado com as seringas disponveis na unidade? Em caso positivo, aspirar esse volume e ir para o item 4; em caso negativo, ir para o item 3. 3. Caso a unidade no disponha de seringa com graduao adequada, necessrio: definir e aspirar o volume correspondente a uma concentrao maior do que a prescrita; diluir essa concentrao aspirada em um volume previamente definido de diluente compatvel; calcular e aspirar o volume correspondente concentrao prescrita. 4. Aps definir esse volume (item 2 ou 3), j se conhecendo o diluente (veculo) compatvel, calcular em que volume do diluente o frmaco aspirado deve ser rediludo (considerando a recomendao de mg/mL indicado nos manuais institucionais ou na literatura cientfica). 5. Calcular o tempo de administrao do frmaco (volume/minuto) de acordo com os materiais e equipamentos disponveis na unidade. Nesse caso, indicado o uso de bomba de infuso. Observao: Este quadro ser til na resoluo da situao-problema B) da atividade 25 deste captulo.
No exemplo apresentado no Quadro 5, fica claro que os cuidados com o preparo e com a administrao de medicamentos em neonatologia e pediatria so complexos. Essa complexidade relaciona-se individualizao das doses (idade, peso e situao clnica) e exige uma ateno minuciosa de clculos matemticos, bem como dos materiais utilizados. 14. Descreva a funo da regra de trs na resoluo das situaes 1 e 2 apresentadas neste captulo? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
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15. Quais as orientaes constantes no captulo a respeito da realizao dos clculos para a resoluo de problemas envolvendo a diluio em enfermagem, bem como da interpretao de seus resultados? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 16. Com base no Quadro 5, elabore um algoritmo contendo os passos para a o preparo e administrao de um medicamento para paciente neonatal e peditrico.
MATERIAL UTILIZADO
Em relao ao material utilizado, as seringas so fundamentais. Os responsveis pelo preparo de medicamentos devem conhecer as seringas disponveis na unidade com suas diferentes graduaes antes de efetuar os clculos. O conhecimento dessas graduaes subsidia o profissional a decidir com maior clareza o volume possvel de ser aspirado, pois de nada adianta um clculo correto se h inexistncia de material adequado para viabilizar sua aplicao prtica (Quadro 6). Quadro 6 GRADUAES DE SERINGAS DE DIFERENTES VOLUMES

20mL: graduao mnima de 1mL, com numerao a cada 5mL. 10mL: graduao mnima de 0,2mL, com numerao a cada 1mL. 5mL: graduao mnima de 0,2mL, com numerao a cada 1mL. 3mL: graduao mnima de 0,1mL, com numerao a cada 1mL. 1mL: graduao mnima de 0,02mL, com numerao a cada 0,1mL. Observaes: a) A seringa de 1mL padronizada em nosso servio tem como graduao Unidades Internacionais (UI), em que 1mL corresponde a 100UI. Dessa forma 0,1mL corresponde a 10UI e 0,02mL a 2UI. b) Neste captulo, utilizaremos as seringas conforme as graduaes acima, embora haja no mercado seringas com outras graduaes.
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Em neonatologia, a ateno em relao s seringas deve ser desdobrada principalmente em se tratando de doses extremamente pequenas. Os modelos de seringas diferenciam-se de acordo com os fabricantes. Um dos complicadores o compartimento de reserva dentro da seringa e da agulha. O compartimento de reserva o espao ocupado pelo lume da agulha e eixo plstico e pelo lume do bico da seringa, que variam de acordo com o tamanho e fabricante. Esse compartimento de reserva no tem implicao na maioria das injees que envolve apenas a aspirao do frmaco e a injeo do mesmo, pois o volume extra aspirado para a seringa igual ao compartimento reserva, permanecendo no interior da seringa e da agulha aps a administrao do frmaco (Shu et al., 2003). O compartimento de reserva passa a ter importncia quando se dilui um medicamento IV, cuja dose est concentrada em um volume extremamente pequeno, na prpria seringa (procedimento usual para evitar manipulao excessiva). O compartimento reserva pode suportar at 0,1mL. A equipe de enfermagem neonatal precisa conhecer detalhadamente as seringas e agulhas que utiliza, para, entre outros, descontar o volume do compartimento de reserva. Quando uma criana recebe uma dose de medicamento de 0,1mL (10UI na seringa de 100UI/mL) e esse medicamento diludo na prpria seringa, ela pode estar recebendo uma dose muito superior do que a calculada. Atualmente, j existem fabricantes que disponibilizam seringas que descontam o volume do compartimento reserva. Nesse caso, contudo, elas no so adequadas para medicamentos por via intramuscular (IM), pois a dose que ser administrada ser menor do que a prescrita. O enfermeiro deve participar de comisses de padronizao de materiais e equipamentos dos servios, pois, dessa forma, pode contribuir para uma melhor adequao entre necessidade e disponibilidade. O enfermeiro o responsvel pela orientao da equipe de enfermagem quanto aos cuidados no preparo e administrao dos medicamentos. Por isso, deve estar informado, atualizado e atento s questes relativas interao, incompatibilidade, aprazamento da prescrio, diluio, entre outros (Fakih, 2000). Em nosso servio, na UTI neonatal e na clnica peditrica de um hospital universitrio de Cuiab/ MT, faz parte da sistematizao da assistncia de enfermagem a prescrio dos cuidados com os medicamentos a serem administrados. Essas prescries so elaboradas como no Quadro 7.
133 PRESCRIES PARA A ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS (HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UFMT)

PRESCRIO 1. Apresentao disponvel (ampola mg/mL). Aspirar (volume em mL correspondente dose prescrita), diluir em (volume em mL de acordo com concentrao desejada mg/mL) de (diluente compatvel) e administrar (via de administrao) em (tempo - minuto ou hora) conforme prescrio mdica (cpm), observando (cuidados especficos, se houver). PRESCRIO 2. Apresentao disponvel (frasco liofilizado mg). Reconstituir um frasco em (volume mL) de (diluente compatvel). Dessa soluo, aspirar (volume em mL correspondente dose prescrita), diluir para (volume em mL de acordo com a concentrao desejada mg/mL) de (diluente compatvel) e administrar (via de administrao) em (tempo minuto ou hora) cpm, observando (cuidados especficos, se houver). PRESCRIO 3. Apresentao disponvel (comprimido mg). Macerar e diluir (quantidade) comprimido em (volume em mL de diluente). Dessa soluo, aspirar (volume em mL correspondente dose prescrita) e administrar (via de administrao) cpm, observando (cuidados especficos). Observao: Diluir para 30mL significa acrescentar o medicamento a um diluente, totalizando um volume de 30mL. Exemplo: 2mL do medicamento + 28mL do diluente = 30mL. Diluir em 30mL significa acrescentar o medicamento em 30mL do diluente. Exemplo: 2mL do medicamento + 30mL do diluente = 32mL.
Entendemos que a prescrio de enfermagem sobre os cuidados relativos ao preparo e administrao de medicamentos prescritos por profissional mdico traz consigo diferentes vantagens, tais como:

garantia da padronizao de dose/volume de medicamentos administrados; os clculos passam a ser registrados, sendo passveis de correo; o profissional que prepara e administra os medicamentos deve continuar efetuando clculos, dessa forma h uma reduo nos riscos de erros de clculos, pois os mesmos passam a ser realizados por mais de uma pessoa; oferece mais segurana para a pessoa que prepara e administra; as consultas a materiais bibliogrficos e manuais tornam-se mais freqentes; necessidade de atualizao fica mais evidente; traduo, em palavras, de clculos matemticos.
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Quadro 7
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Para preparar medicamentos, necessrio saber:

Qual a prescrio mdica? (Nome do frmaco, dosagem, via de administrao e intervalo entre doses.) Qual a apresentao disponvel? (Conhecer a apresentao disponvel no servio.) Quais diluentes so compatveis? (Conhecer diluentes disponveis.) H indicao de concentrao/volume? (Conhecer essa indicao para relacion-la situao clnica como, restrio hdrica, problema renal, baixo peso...) Qual o tempo indicado para administrao? (o tempo em horas ou minutos esse dado aplica-se via IV). H cuidados especiais durante o preparo que devem ser observados? (Por exemplo, no agitar, observar formao de cristais...)
Observao: Esses dados devem ser de fcil acesso a todos que preparam e administram medicamentos.
Aps as discusses sobre materiais utilizados e prescries de enfermagem no cuidado com medicamentos, vamos nos ater s questes de diluio de medicamentos propriamente dita, sem adentrar nas especificidades medicamentosas, exceto quanto aos dados necessrios para a compreenso do tema. No utilizamos nomes comerciais dos medicamentos. A seguir, discorremos separadamente sobre medicamentos orais e parenterais que necessitam de diluio.
Para saber mais: Sugestes para consulta sobre preparo e administrao de medicamentos (referncias bibliogrficas completas no final do captulo): * http://bulario.bvs.br Bulrio Eletrnico da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). um banco de dados, via internet, para acesso s informaes sobre medicamentos registrados e comercializados no Brasil. O portal traz ainda matrias sobre educao em sade, notcias relacionadas atualizao das bulas, a legislao em vigor sobre o assunto, perguntas freqentes e endereos eletrnicos de interesse na rea de sade. * DEF: Dicionrio de especialidades farmacuticas, 2000/2001. * FAKIH, F. T. Manual de diluio e administrao de medicamentos injetveis. Rio de Janeiro: Reichamann & Affonso, 2000. Apesar de no ser especfico para a rea peditrica, traz contribuies importantes. * MARTINS, C. B. G., FERRARI, R. A. P. (org). Medicao infantil: uma abordagem multiprofissional. Londrina: Eduel, 2005. Traz, entre outros temas de interesse na rea de medicao, um guia de consulta rpida para os profissionais responsveis pela administrao de medicamentos. * SILVA, G. R. G., NOGUEIRA, M. F. H. (org.). Terapia intravenosa em recm-nascidos: orientaes para o cuidado de enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2004. Alm do enfoque atual sobre terapia IV, traz uma tabela de estabilidade, compatibilidade e formas de preparo dos principais medicamentos injetveis usados em neonatologia.
135 17. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). I) ( ) As seringas possuem diferentes capacidades volumtricas, mas todas possuem como graduao mnima 0,2mL. II) ( ) Os clculos de medicamentos devem ser adequados s seringas disponveis. III) ( ) Os compartimento de reserva o espao ocupado pelo lume da agulha e eixo plstico e pelo lume do bico da seringa. necessrio considerar esse compartimento principalmente em medicamento IV cuja dose est concentrada em um volume extremamente pequeno. IV) ( ) A apresentao disponvel de um medicamento dado imprescindvel para seu clculo de diluio. A seqncia que completa corretamente as afirmativas acima : A) B) C) D) F; V; V; V. V; F; F; V. F; V; F; V. V; V; F; F.
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18. Assinale F (falso) ou V (verdadeiro). I) ( ) As cpsulas so contra-indicadas para recm-nascidos e crianas menores de 6 anos devido sua dosagem. II) ( ) Comprimidos sulcados podem ser repartidos ao meio quando necessitarem de diluio. III) ( ) Todo medicamento indicado para infuso em no mnimo 30 minutos, quando infundido em tempo menor, desencadeia reao imediata. IV) ( ) H vrios caminhos para resolver problemas, o mais importante entender o caminho escolhido. A seqncia que completa corretamente as afirmativas acima : A) B) C) D) F; V; F; F. V; V; F; V. F; V; F; V. V; F; F. V.
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DILUIO DE MEDICAMENTOS ORAIS

Os medicamentos de administrao oral, quando apresentados de forma lquida, geralmente no precisam de clculos de diluio, pois j trazem a indicao do volume do diluente a ser utilizado. Uma dose menor do que a padronizada requer apenas o clculo de volume/concentrao a ser aspirado e administrado. As apresentaes em forma de cpsula e drgea so contra-indicadas quando se requer uma dosagem diferente daquela comercializada. Drgeas e cpsulas s devem ser utilizadas em crianas que j deglutem e na dose total da apresentao. Os comprimidos so muitas vezes prescritos em pediatria em doses menores do que sua apresentao, mesmo para criana menor de 6 anos que ainda no consegue degluti-los. Nesse caso, uma das prticas utilizadas pela enfermagem das unidades de neonatologia e pediatria a macerao e diluio dos comprimidos para a obteno em forma lquida da dose prescrita. Apesar da ausncia na literatura de pesquisas sobre testes especficos quanto validade e qualidade desse procedimento, o mesmo continua sendo utilizado no cotidiano da prtica (Pertelini; Chaud; Pedreira, 2003). Os comprimidos sulcados podem ser cortados ao meio, considerando que cada metade possui 50% da concentrao total. No caso de comprimidos no-sulcados, os mesmos devem ser diludos inteiros, pois no h segurana quanto concentrao de cada parte. Geralmente os comprimidos so diludos em gua potvel ou mesmo em AD, aspecto sobre o qual ressaltamos a necessidade de investigao. Devido a essa polmica, neste trabalho optamos em utilizar AD em nossos exemplos. Para a diluio dos comprimidos, necessrio determinar o volume de solvente para, s depois, calcular o volume correspondente dose prescrita (mg/mL). Geralmente esse volume determinado pela pessoa que faz o clculo e depende do tamanho do comprimido e de sua consistncia. O Quadro 8 apresenta uma soluo prtica para essa atividade, envolvendo regras de proporo. Quadro 8 SUGESTO PRTICA REGRAS DE PROPORO
Quando possvel, defina o volume do diluente de forma a corresponder dose prescrita. Por exemplo, diluir concentrao de: 1) 1.000mg; 2) 500mg e 3) 250mg, respectivamente, em 1) 10,0mL; 2) 5,0mL e 3) 2,5mL de diluente. Dessa forma, possvel relacionar dose com volume (mg/mL) sem necessariamente ter de elaborar clculos. Assim, temos: 2) 3) 1) 1.000mg/10mL 8,0mL 800mg 500mg/5,0mL 5,0mL 500mg 250mg 2,5mL 250mg/2,5mL 2,5mL 250mg 200mg 2,0mL 2,0mL 200mg 180mg 1,8mL 180mg 1,8mL 1,8mL 180mg 100mg 1,0mL 100mg 1,0mL 1,0mL 100mg 80mg 0,8mL 80mg 0,8mL 0,8mL 80mg Observao: essa sugesto tambm se aplica reconstituio de medicamentos liofilizados.
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Situaes-problema sobre diluio de medicamentos orais

19. Pensando na administrao do medicamento criana menor de 6 anos, faa a prescrio de enfermagem referente s seguintes medicaes utilizando AD para diluio em volume livremente definido. A) Indometacina 17,5mg VO de 8/8 horas (apresentao disponvel: comprimido de 50mg, no-sulcado)
B) Cimetidina 150mg VO de 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 200mg, no-sulcado)
C) Ramitidina 50mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 150mg, no-sulcado)
D) Ciprofloxacina 150mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: cpsulas de 250 e 500mg)
E) Furosemida 5mg VO de 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 40mg, sulcado)
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F) Captopril 9mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 25mg, nosulcado)
G) Prednisona 28mg pela manh e 18mg noite, VO (apresentao disponvel: comprimidos de 5mg, 20mg e 50mg, no-sulcados)
Resolues das situaes-problema A) Indometacina 18mg VO de 8/8 horas (comprimido 50mg, no-sulcado) Para facilitar o clculo, optamos por diluir o comprimido de 50mg em 5mL de AD e aplicamos a regra de trs: 50mg 5mL 18mg x 50x = 18 * 5 x = 90/50 x = 1,8mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 50mg 5,0mL 25mg 2,5mL 20mg 2,0mL 18mg 1,8mL 10mg 1,0mL
Prescrio de enfermagem: Indometacina 50mg/comprimido. Macerar e diluir 1 comprimido em 5mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 1,8mL e administrar VO cpm. B) Cimetidina 150mg VO de 12/12 horas (comprimido 200mg, no-sulcado) Para facilitar o clculo, optamos por diluir o comprimido de 200mg em 2mL de AD e aplicamos a regra de trs: 200mg 2mL 150mg x 200x = 150 * 2 x = 300/200 x = 1,5mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 200mg 2,0mL 180mg 1,8mL 150mg 1,5mL 100mg 1,0mL 50mg 0,5mL
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Prescrio de enfermagem: Cimetidina 200mg/comprimido. Macerar e diluir 1comprimido em 2mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 1,5mL e administrar VO cpm. C) Ramitidina 50mg VO 12/12 horas (comprimido de 150mg, no-sulcado) Para facilitar o clculo, optamos, em primeiro lugar, por diluir o comprimido de 150mg em 1,5mL de AD. Porm, ao percebermos que ficou muito concentrado, dobramos o volume para 3mL e aplicamos a regra de trs: 150mg 3mL 50mg x 150x = 50 * 3 x = 150/150 x = 1mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 150mg 1,5mL 110mg 1,1mL 100mg 1,0mL 50mg 0,5mL Como utilizamos o dobro do volume de gua, ento: 150mg 3,0mL 110mg 2,2mL 100mg 2,0mL 50mg 1,0mL
Prescrio de enfermagem: Ramitidina 150mg/comprimido. Macerar e diluir 1comprimido em 3mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 1,0mL e administrar VO cpm. D) Ciprofloxacina 150mg VO 12/12 horas (cpsulas de 250 e 500mg) A ciproflaxina no pode ser administrada, porque a apresentao disponvel em forma de cpsula, e a dose prescrita inferior dosagem. As cpsulas no podem sofrer processo de diluio. E) Furosemida 5mg VO de 12/12 horas (comprimido de 40mg, sulcado) No caso de comprimido sulcado, podemos fazer os clculos de diluio considerando apenas metade do comprimido, reservando a outra metade para o prximo horrio. Para facilitar o clculo, optamos por diluir metade do comprimido de 40mg (lembrar que a metade possui 20mg) em 2mL de AD e aplicamos a regra de trs:
20mg 2mL 5mg x 20x = 5 * 2 x = 10/20 x = 0, 5mL
Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 20mg 2,0mL 18mg 1,8mL 15mg 1,5mL 10mg 1,0mL 5mg 0,5mL
Prescrio de enfermagem: Furosemida 40mg/comprimido. Macerar e diluir meio comprimido em 2mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 0,5mL e administrar VO cpm.
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F) Captopril 9mg VO 12/12 horas (comprimido de 25mg, no-sulcado). Para facilitar o clculo, optamos por diluir o comprimido de 25mg em 2,5mL de AD e aplicamos a regra de trs: 25mg 2,5mL 9mg x 25x = 9 * 2,5 x = 22,5/25 x = 0,9mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 25 mg 2,2mL 15 mg 1,5mL 10 mg 1,0mL 9 mg 0,9mL 5 mg 0,5mL
Prescrio de enfermagem: Captopril 25mg/comprimido. Macerar e diluir 1 comprimido em 2,5mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 0,9mL e administrar VO cpm. G) Predinisona 28mg pela manh e 18mg noite, VO (comprimidos de 5mg, 20mg e 50mg, no-sulcados). Como temos disponveis diferentes apresentaes e prescrio de diferentes dosagens, devemos fazer clculos diferentes. Para a dose da manh: dilumos 1 comprimido de 20mg e 2 comprimidos de 5mg (totalizando 30mg) em 3mL de AD e aplicamos a regra de trs: 30mg 3mL 28mg x 30x =28 * 3 x = 84/30 x = 2,8mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 30mg 3,3mL 28mg 2,8mL 20mg 2,0mL 10mg 1,0mL 5mg 0,5mL
Para a dose da noite: dilumos um comprimido de 20mg em 2mL de gua e aplicamos a regra de trs: 20mg 2mL 18mg x 20x = 18 * 2 x = 36/20 x = 1,8mL Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 20mg 2,0mL 18mg 1,8mL 10mg 1,0mL 5mg 0,5mL
Prescrio de enfermagem: Prednisona 20mg/comprimido e 5mg/comprimido. Para manh: macerar e diluir 1 comprimido de 20mg junto com 2 comprimidos de 5mg (total de 30mg de prednisona) em 3mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 2,8mL e administrar VO pela manh cpm. Para noite: macerar e diluir 1 comprimido de 20mg em 2mL de AD. Da soluo resultante, aspirar 1,8mL e administrar VO noite cpm.
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Comentrios sobre diluio de comprimidos Diferentes volumes de AD podem ser utilizados para clculos de diluio de comprimidos. Se sentir necessidade, refaa os clculos das situaes-problema anteriores, utilizando volumes de gua diferentes. Na prtica, necessrio considerar a idade da criana, a dificuldade de aceitao conforme volume oferecido, a massa do comprimido, sua consistncia aps diluio. tambm importante que os profissionais, antes de definir e executar seu preparo e administrao de medicamentos, observem os comprimidos quanto a tamanho, massa, formato, facilidade ou dificuldade de macerao, etc. Em caso de aumento de volume durante o processo de diluio, necessrio considerar esse aumento para fins de clculos. Apesar de no ser ideal, macerar e diluir comprimidos uma prtica comum na enfermagem peditrica. A forma como ocorre essa prtica atualmente no permite uma dosagem rigorosa, bem como promove uma manipulao de frmacos que deve ser repensada, pela exposio tanto do profissional (aspirao do p de comprimidos macerados quando em ambiente inadequado, por exemplo) como do paciente (risco de dose inadequada, risco de contaminao por manuseio excessivo). Precisamos discutir a necessidade de apresentao de frmacos em concentrao adequada para essa clientela e a integrao com profissionais farmacuticos para dispensao de dose j fracionada (por meio de pesagem, por exemplo). Outra questo importante a necessidade de dosadores orais adequados que diminuam as dificuldades de dosificao, que permitam melhor visualizao dos medicamentos aspirados e que impeam um tipo de erro que pode ser fatal: o erro de via errada. Isto , fazer por via IV uma medicao que para ser feita por VO, ou atravs de sonda de gastrostomia, enteral ou nasogstrica. O dosador oral deve possuir de preferncia cores diferentes das seringas, permitir melhor visualizao do fluido aspirado, deve ser graduado, o bico deve ter dimetro maior do que o das seringas, no permitindo o acoplamento em qualquer dispositivo IV, da linha de infuso e em agulhas. O mercado j disponibiliza dosadores orais com mecanismos capazes de previnir o erro de dose e o erro de vias de administrao. Consideramos tico que essa tecnologia faa parte das unidades de pediatria e de neonatologia, engrossando o rol de condutas na preveno do erro medicamentoso e da segurana dos medicamentos. Manipular frmacos (conceito mais amplo do que diluir e preparar medicamentos) funo do farmacutico. A enfermagem no tcnica, tica e legalmente respaldada para essa funo; a farmcia necessita participar dessa atividade efetivamente. A enfermagem deve solicitar a presena do farmacutico e do mdico para dividir a responsabilidade da administrao de medicamento com apresentao inadequada para
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uso peditrico, considerando ser esta uma atividade multiprofissional. 20. Resuma quais so as orientaes de ordem prtica quanto macerao e diluio de medicamentos orais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 21. Por que o dosador oral um instrumento importante para a diluio de medicamentos? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
DILUIO DE MEDICAMENTOS PARENTERAIS

Em nossa prtica em neonatologia e pediatria, os medicamentos para administrao por via IM so pouco utilizados. A pequena musculatura em desenvolvimento dos recm-nascidos e das crianas pequenas justifica tal conduta. Em relao diluio de medicamentos IM, os laboratrios farmacuticos costumam disponibiliz-los em forma lquida ou com o tipo e volume do solvente j definido. Por essa razo, em relao diluio de medicamentos parenterais, nos ateremos s questes dos medicamentos IV. Os medicamentos IV podem ser disponibilizados em forma de ampola (lquido) ou em frasco ampola (p liofilizado). As diluies de medicamentos IV uma necessidade em neonatologia e pediatria.Os clculos de diluio dos medicamentos IV seguem o mesmo raciocnio dos clculos dos medicamentos VO. A diferena entre medicamentos VO e IV est no fato de esses ltimos atingirem a corrente sangnea concomitante sua administrao; portanto, no sofrendo processo de absoro como aqueles presentes no sistema digestrio. Isso representa um maior risco de contaminao e de conseqncias graves imediatas em caso de erro (clculos, diluentes utilizados, velocidade de infuso, entre outros). O manuseio de todo medicamento requer tcnicas asspticas rigorosas, principalmente os medicamento parenterais. Um cuidado a ser observado na diluio de medicamentos a questo relacionada precipitao das solues. Utilizar veculo compatvel com o medicamento fundamental, todavia a observao da limpidez das solues manipuladas deve ser prioridade durante todo o processo. O diazepan injetvel, por exemplo, quando adicionado a um veculo sofre um processo qumico cuja visibilidade diretamente proporcional ao volume dessa soluo. Isto , quando aspiramos diazepan e o dilumos em uma seringa, a soluo torna-se turva e esbranquiada, mas, se dilumos 1mL do diazepan em um frasco de 500mL de SF a 0,9%, no h mudana visvel na colorao da substncia resultante.
143 Nas bibliografias consultadas, h controvrsias quanto diluio do diazepan desde a informao de sua incompatibilidade com qualquer tipo de veculo at a informao de sua compatibilidade com SF a 0,9% ou SG a 5% (Capobiango; Tacla, 2005). A apresentao do diazepan ampola de 10mg/2mL, e sua administrao IV deve ser lenta (risco de depresso respiratria). Em nossa prtica, optamos em no diluir esse medicamento. Para facilitar o controle do volume infundido, utilizamos a seringa de 100UI/mL. Quando h controvrsias nas bibliografias sobre aspectos relacionados ao preparo e administrao de medicamentos, os profissionais envolvidos no processo devem estudar e discutir a questo com o intuito de padronizar a conduta. Essa padronizao deve ser fundamentada em critrios cientficos e da prtica de cada servio. A velocidade da infuso dos medicamentos uma questo prioritria pelos riscos que advm da administrao em um tempo diferente daquele preconizado. Exemplificamos com trs fmacos muito usados em pediatria: amicacina, gentamicina e vancomicina. Amicacina, gentamicina e vancomicina so antibiticos que possuem como efeitos secundrios ototoxidade e nefrotoxidade. Essas leses esto relacionadas aos picos do frmaco na corrente sangnea; portanto, alm da observao dos clculos resultante da relao concentrao/volume (mg/mL), ateno especial deve ser dada ao tempo de administrao que no pode ser inferior a 30 minutos para a gentamicina e a amicacina, e a 1 hora para a vancomicina. A ototoxidade e a nefrotoxidade no ocorrem de forma imediata administrao da amicacina, da gentamicina e da vancomicina. Ou seja, as leses podem surgir, geralmente, apenas depois da alta hospitalar. Todavia, a vancomicina, quando infundida de forma rpida, desencadeia, de maneira imediata, reaes de hipotenso e choque. Diante desses dados, perguntamos: o risco de nefrotoxidade e ototoxidade provocado por esses medicamentos o mesmo? Teoricamente, o risco de ototoxicidade e de nefrotoxicidade para os trs frmacos o mesmo, mas, na prtica, o que se observa um cuidado especial na administrao da vancomicina porque o prprio frmaco denuncia, por meio da reao imediata, quando no se observou o tempo de infuso recomendado. J a amicacina e a gentamicina, por suas reaes mais silenciosas, algumas vezes so negligenciadas quanto ao fator tempo de infuso do frmaco. importante buscar o conhecimento e valorizar sua aplicao na prtica. Para que isso ocorra, preciso que todos tenham acesso ao conhecimento. O questionamento da prtica cotidiana leva ao interesse pelo conhecimento e deve envolver a equipe de enfermagem em estudos e discusses. Uma prtica fundamentada cientificamente diminui a possibilidade de erro e traz prazer e segurana para aqueles que a executam. Ateno especial deve ser dada aos frmacos que alteram o volume aps a reconstituio, como , entre outros, o caso da penicilina G sdica e potssica.
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A penicilina G sdica e potssica um antibitico muito usado por via IV em pediatria. O frasco de 5.000.000UI, e as doses peditricas variam de 100.000UI a 400.000UI/kg/dia. Sua apresentao em forma de p liofilizado que deve ser reconstitudo com um diluente compatvel. A soluo resultante dessa reconstituio precisa ser acrescida a um veculo compatvel antes de sua infuso. Esse veculo pode ser SF a 0,9% na proporo de 10.000UI/mL. A infuso IV deve ser em aproximadamente 60 minutos. Ao diluir a penicilina G sdica e potssica, deve-se considerar a alterao de volume que ocorre quando a mesma reconstituda. O p liofilizado do frmaco acresce cerca de 2mL ao volume do diluente adicionado. Neste caso, para obter uma concentrao de 5.000.000UI de penicilina cristalina em 10mL de soluo, deve-se acrescentar ao frasco 8mL de diluente. Outra situao que encontramos a prescrio de substncias em concentraes nodisponveis no servio. Isso exige clculos para a transformao de solues. Para efetuar a transformao dessas solues, podemos usar a regra de trs, conforme j apresentamos.
Situaes-problema sobre diluio de medicamentos intravenosos

22. Que consideraes so importantes quanto administrao de diazepan injetvel? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 23. Resuma os apontamentos das autoras sobre velocidade da infuso na diluio dos medicamentos parenterais. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 24. Quais os cuidados com frmacos que alteram o volume aps a reconstituio na diluio de medicamentos parenterais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
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25. Faa a prescrio de enfermagem referente s seguintes medicaes: A) NaCl a 3% 100mL IV, agora (apresentaes disponveis: frasco de 100mL de NaCl a 0,9% e ampola de 10mL de NaCl a 20%)
B) Amicacina 30mg IV de 8/8 horas (veja aspectos desse problema no Quadro 5)
C) Cefalotina 400mg IV de 6/6 horas
O Quadro 9 apresenta alguns dados para auxiliar a resoluo das atividades 25.B e 25.C. Quadro 9 DADOS PARA A RESOLUO DAS ATIVIDADES (DILUIO DE MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS)
Frmaco Amicacina Apresentao Ampola com 500mg/2mL Diluente compatvel SF a 0,9%, SG a 5% AD Tempo de infuso Concentrao a ser infundida 2,5 a 5mg/mL
Cefalotina
Frasco ampola 1.000mg (p liofilizado)
SF a 0,9%, SG a 5% AD
30 a 60 minutos. Segundo Capobianco e Tacla (2005), em crianas menores de 1 ano, o tempo de infuso deve ser de 1 a 2 horas 30 minutos 20mg/mL
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Resoluo das situaes-problema A) NaCl a 3% 100mL IV, agora (apresentaes disponveis: frasco de 100mL de NaCl a 0,9% e ampola de 10mL de NaCl a 20%). Para resolver essa situao-problema, seguem-se os seguintes seis passos: Para a resoluo desta situao-problema, preconizam-se os seguintes passos: 1) Primeiro passo:Vamos quantificar quantos gramas de NaCl tem as apresentaes disponveis e a apresentao prescrita. Partiremos da seguinte premissa: se uma soluo x%, logo em 100mL dessa soluo existe x gramas de soluto. I) Soluo prescrita 100mL de NaCl a 3% Partimos da premissa de que no h necessidade de fazer clculos, pois, como a prescrio de 100mL, podemos afirmar que ele deve conter 3g de NaCl. II) Soluo disponvel frasco de 100mL de NaCl a 0,9% Partimos da premissa de que no h necessidade de fazer clculos, pois, como o frasco de 100mL, podemos afirmar que ele contm 0,9 gramas de NaCl. III) Soluo disponvel ampola de 10mL de NaCl a 20% Partimos de nossa premissa de que podemos afirmar que em 100mL de soluo existem 20g de NaCl. Ento, aplicamos a regra de trs para saber quantos gramas possui essa ampola de 10mL. 100mL = 20g 10mL = x 100x = 10 * 20 x = 200/100 x = 2g (ampola de 10mL possui 2g de NaCl).
Respostas do primeiro passo I) Precisamos de NaCl a 3% 3g de NaCl em 100mL. II) Temos NaCl a 0,9% 0,9g NaCl em 100mL. III) Temos NaCl a 20 % 2g NaCl em 10mL. 2) Segundo Passo: Neste segundo passo, calculamos a diferena entre 100mL de cloreto de sdio a 3% e 100mL de cloreto de sdio a 0,9%. 3,0g de 100mL de NaCl a 3% - 0,9g de 100mL de NaCl a 0,9% 2,1g Isto significa que vamos precisar acrescentar 2,1g de NaCl, para conseguir uma soluo de 100mL de NaCl a 3%.
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3) Terceiro passo: preciso saber em quantos mL de NaCl a 20% vou ter 2,1g. 10mL 2g x 2,1g 2x = 10.2,1 x = 21,1/2 x = 10,5mL de NaCl a 20% possui 2,1g de NaCl
4) Quarto passo: Como necessitamos de 100mL de NaCl a 3%, vamos precisar acrescentar ao NaCl a 0,9% 10,5mL de NaCl a 20%. Isso ultrapassaria os 100mL prescritos, ento precisamos descontar dos 100mL NaCl a 0,9% os 10,5mL que vamos acrescentar de NaCl a 20%. 100mL de Nacl 0,9% - 10,5mL de Nacl 20% 89,5mL 5) Quinto passo: Precisamos saber quantos gramas de NaCl temos em 89,5mL de NaCl a 0,9%. 100mL 0,9g 89,5mL x 100,0mL 0,9g 89,5mL x 100x = 89,5 * 0,9
x = 80,55/100 = 0,80g de NaCl em 89,5mL de NaCl a 0,9% 6) Sexto passo: Adicionamos 10,5mL de NaCl a 20% a 89,5mL de NaCl a 0,9%. Assim temos: 89,5mL de Nacl a 0,9% + 10,5mL de Nacl a 20% 100mL de Nacl a 3%. Prescrio de enfermagem: Aspirar 10,5mL do frasco de 100mL de NaCl a 0,9%, acrescentar 10,5mL de ampolas de 10mL de NaCl a 20% e infundir IV cpm. Para evitar e prevenir o erro de clculo, sugerimos disponibilizar nos servios de sade uma tabela de transformao de soluo para o NaCl a 3% e outras que se fizerem necessrias (Tabela 3). Como exemplo, apresentaremos a tabela de transformao do cloreto de sdio a 3%.
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Tabela 3 TRANSFORMAO DE NaCl A 0,9% (SORO FISIOLGICO) EM NaCl A 3%

Volume de soluo de NaCl a 3% a preparar 100mL 150mL 200mL 300mL 400mL 500mL Volume de NaCl a 0,9% (soro fisiolgico) 89,5mL 133,5mL 178,0mL 267,0mL 356,0mL 445,0mL Volume de NaCl a 20% a ser adicionado ao NaCl a 0,9% para obter NaCl a 3%. 10,5mL 16,5mL 22,0mL 33,0mL 44,0mL 55,0mL
B) Amicacina 30mg IV de 8/8 horas Para a resoluo dessa situao-problema, preconizam-se os seguintes passos: 1) Primeiro passo: Calcular qual volume (mL) da ampola de amicacina 500mg/2mL que representa 30mg. 500mg 2mL 30mg x 500x = 30 * 2 x = 60/500 x = 0,12mL
Resposta do primeiro passo: 0,12mL corresponde a 30mg de amicacina, considerando a ampola de 500mg/2mL. 2) Segundo passo: Esse volume passvel de ser aspirado com as seringas disponveis na unidade? A seringa de 3mL possui graduao mnima a cada 0,1mL; portanto, no adequada para o volume correspondente a 0,12mL. A seringa de 1mL, escala de 100UI, tem graduao mnima de 0,02mL que corresponde a 2UI, com numerao a partir de 0,1mL que corresponde a 10UI. Sendo assim, podemos aspirar o volume correspondente a 30mg de amicacina (ampola 500mg/2mL), utilizando a seringa de 100UI. Calculamos as unidades utilizando a regra de trs: 1,0mL 100UI 0,12mL x 1x = 100 * 0,12 x = 12/1 x = 12UI Poderamos resolver pela lgica proporcional, em que: 100UI 1,0mL 50UI 0,50mL 12UI 0,12mL 10UI 0,10mL 2UI 0,02mL
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O problema a que se refere o segundo passo poderia ser resolvido j no passo anterior. Se sabemos que o volume a ser aspirado ser menor do que 1mL, podemos fazer o clculo diretamente usando a seringa de 100UI/mL. Para isso, devemos considerar quantos mg de amicacina a ampola tem por mL (500mg/2mL = 250mg/mL). Calculamos utilizando a regra de trs. 250mg 100UI 30mg x 250x = 30 * 100 x = 3.000/250 x = 12UI Resposta do segundo passo: Supondo que o servio possua seringa de 100UI/mL, podemos afirmar que 12UI da ampola de amicacina 500mg/2mL corresponde a 30mg de amicacina. 3) Terceiro Passo: Calcular o volume do diluente para diluio do frmaco aspirado (considerando a recomendao de mg/mL conforme dados do enunciado). Veculo compatvel: SF a 0,9%, SG a 5% e AD. A concentrao deve variar entre 2,5 a 5mg/mL. Nesse exemplo, utilizaremos a concentrao mnima sugerida (2,5mg/mL) e o SF a 0,9%. 2,5mg 1mL 30mg x 2,5x = 30* 1 x = 30/2,5 x = 12mL H apenas uma resposta correta para o problema; todavia, h vrios caminhos (inclusive atalhos) para se chegar a essa resposta.
Resposta do terceiro passo: Utilizar 12mL de SF a 0,9 % para administrar a amicacina. 4) Quarto passo: Calcular o tempo de administrao do frmaco de acordo com os materiais e equipamentos disponveis na unidade. Definindo a administrao do frmaco em 1 hora, efetuamos o clculo relacionando quantas microgotas deve correr por minuto ou a vazo da bomba de infuso. Clculo do nmero de microgotas: Microgotas = volume/hora Microgotas = 12mL/1 hora Microgotas = 12 microgotas/minuto Resposta do quarto passo: controlar gotejamento a 12 microgotas por minuto. Prescrio de enfermagem: Amicacina 500mg/2mL. Aspirar 12UI (seringa de 100UI/mL), diluir para 12mL com SF a 0,9%. Administrar lentamente em 1 hora (12 microgotas/minuto), cpm.
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Outro caminho de resoluo da situao-problema B) Essa forma de resoluo adequada caso a unidade no disponha de seringa de 100UI/mL.
Definir e aspirar o volume correspondente a uma concentrao maior do que a prescrita decido aspirar 1mL da ampola de amicacina de 500mg/2mL, ou seja aspirar 250mg (posso decidir aspirar outro volume/concentrao!). Diluir essa concentrao aspirada (250mg) em um volume previamente definido de diluente compatvel (opto em diluir para 2,5mL com SF a 0,9%). Calcular e aspirar o volume correspondente concentrao prescrita usando a regra de trs. 250mg 2,5 mL 30mg x 250x = 30 * 2,5 x = 75/250 x = 0,3mL (podemos usar a seringa de 3mL)
Prescrio de enfermagem: Amicacina 500mg/2mL. Aspirar 1mL da ampola, diluir para 2,5mL com SF a 0,9%. Dessa soluo, aspirar 0,3mL, rediluir para 12mL de SF a 0,9% e administrar IV em bomba de infuso programada para 1 hora ou a 12 microgotas/minuto, cpm. Comentrios A situao-problema B) da atividade 25 implica vrios clculos, diferentes raciocnios e tomadas de decises para subsidiar a prescrio de enfermagem relacionada aos cuidados com preparo de um nico medicamento. Por ser um volume muito pequeno, necessrio considerar o volume retido no equipo ou no extensor (bomba de infuso). Nesse caso, uma alternativa preparar a dose em uma concentrao e um volume maior (dobrando ou mesmo triplicando) e programar a bomba de infuso para infundir apenas o volume correspondente dose. Nesse caso, a bomba de infuso mais segura. C) Cefalotina 400 mg IV de 6/6 horas Prescrio de enfermagem: Cefalotina 1g. Reconstituir 1 frasco em 10mL de AD. Aspirar 4mL diluir para 30mL com SF a 0,9%, e administrar IV em 30 minutos (cpm).
CONCLUSO
Quando o servio no utiliza a prescrio de enfermagem relacionada aos cuidados com medicamentos, os clculos, raciocnios e decises so executados pelo profissional diretamente envolvido no preparo (pessoas diferentes em cada perodo de trabalho). Nesse caso, geralmente, o nico registro disponvel de todo esse processo resume-se ao volume infundido registrado na folha de balano hdrico (se a criana no est com balano hdrico, o nico registro a checagem).
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Erros decorrentes de clculos incorretos (principalmente envolvendo decimais e converso de unidades), velocidade de infuso de frmacos, administrao em via incorreta, interpretao da prescrio equivocada podem acarretar conseqncias graves. Minimizar erros requer a aceitao de sua existncia. Na rea da sade, h uma grande dificuldade de aceitar a possibilidade de erros. O erro encarado como uma falha individual, e seu controle e preveno baseiam-se em maior vigilncia, censuras e punies. Geralmente, as medidas tomadas possuem uma dimenso localizada (focada no profissional), pois buscam apenas consertar erros percebidos, que causaram danos ao cliente (Carvalho; Vieira, 2002). importante mudar essa viso individualizada para uma abordagem mais sistmica que considera o erro como conseqncia de uma srie de fatores que necessitam de mecanismos de investigao ampla que permitam o conhecimento da real dimenso do problema e elaborem formas eficazes de abordagem (Carvalho; Vieira, 2002). Consideramos que a prescrio de enfermagem dos cuidados com medicamentos contribui para amenizar o risco de erros, bem como para detect-los o mais precocemente possvel. Por falta de registro de como, com quanto e com o que os frmacos foram preparados, muitos erros no preparo de medicamentos passam despercebidos (e continuam repetindo-se!). O mais grave, a nosso ver, a invisibilidade do erro (que ningum quer ver!). Em nosso servio, a prescrio de enfermagem sobre os cuidados com medicamentos trouxe consigo:

discusses dirias mais ricas; consulta regular a materiais bibliogrficos disponvel na unidade; necessidade imperiosa de atualizaes freqentes. 26. Construa um diagrama com o fluxo de decises em jogo nas duas formas de resoluo da situao-problema B da atividade 25.
27. A partir das informaes constantes neste captulo, elabore uma sntese com os prinicpais cuidados a serem tomados nas diluies de medicamentos para pacientes neonatais e peditricos. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................
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RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 7 Resposta: B Comentrio: A flebite mecnica causada pelo atrito do dispositivo venoso na parede do vaso. Atividade 8 Chave de respostas: 2; 5; 3; 1; 4 Atividade 10 Resposta: A Comentrio: Os frmacos injetveis por via intravenosa devem ser adicionadas a um veculo aquoso isotnico que, em propores adequadas, no causaro desconforto para o paciente durante a administrao. Atividade 11 Resposta: D Comentrio: Segundo a Farmacopia brasileira, os frmacos cidos so aqueles que tm pH entre 1,0 e 6,0. Pelo seu carter cido, esses frmacos devem ser diludas em veculos de pH cido como o caso da glicose a 5%. Atividade 12 Resposta: C Comentrio: A velocidade de infuso deve ser determinada pelo tempo mximo e mnimo permitido para cada frmaco. Atividade 17 Resposta: A Comentrio: Apenas o item I falso, pois a graduao mnima das seringas variam de acordo com sua capacidade volumtrica e o laboratrio. Atividade 18 Resposta: C Comentrio: As cpsulas no so indicadas pela impossibilidade de sua deglutio por essa clientela e pela impossibilidade de diluio. Nem todo medicamento indicado para ser infundido em 30 minutos tem reao imediata, pois, em alguns, as repercusses surgem muito tempo depois da teraputica.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Associao Brasileira de Enfermagem Diretoria

Presidente Francisca Valda da Silva Vice-presidente Ivete Santos Barreto Secretria-Geral Tereza Garcia Braga Primeira Secretria Ana Lgia Cumming e Silva Primeira Tesoureira Fidlia Vasconcelos de Lima Segunda Tesoureira Jussara Gue Martini Diretor de Assuntos Profissionais Francisco Rosemiro Guimares Ximenes Diretor de Publicaes e Comunicao Social Isabel Cristina Kowal Olm Cunha Diretora Cientfico-Cultural Maria Emlia de Oliveira Diretora de Educao Carmen Elizabeth Kalinowski Coordenadora do Centro de Estudos e Pesquisas em Enfermagem (CEPEn) Josete Luzia Leite Membros do Conselho Fiscal Jos Rocha Marta de Ftima Lima Barbosa Nilton Vieira do Amara
Coordenadora-geral do PROENF: Carmen Elizabeth Kalinowski Enfermeira. Mestrado pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora na Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Paran (UFPR). Diretora de Educao da ABEn. Diretoras acadmicas do PROENF/Sade da criana e do adolescente: Maria Emlia de Oliveira Enfermeira. Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora no Departamento de Enfermagem da UFSC. Atua na rea neonatal e de humanizao do cuidado de enfermagem. Membro do Grupo de Pesquisa em Enfermagem na Sade da Mulher e do Recm-Nascido (GRUPESMUR) da Ps-Graduao de Enfermagem da UFSC. Diretora cientfico-cultural da ABEn. Nair Regina Ritter Ribeiro Enfermeira Peditrica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre em Educao pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da disciplina de Enfermagem no Cuidado Criana da Escola de Enfermagem da UFRGS. Membro do Grupo de Estudos do Cuidado Sade nas Etapas da Vida (CEVIDA) do Curso de Ps-Graduao da Escola de Enfermagem da UFRGS. Assessora do Servio de Enfermagem Peditrica (SEPED) do Hospital de Clnicas de Porto Alegre/UFRGS. Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, 603. Conjunto B - CEP: 70830-030 - Braslia, DF Tel (61) 3226-0653 - E-mail: aben@abennacional.org.br http://www.abennacional.org.br
Reservados todos os direitos de publicao ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA. Avenida Jernimo de Ornelas, 670 Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Fone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555 E-mail: info@sescad.com.br consultas@sescad.com.br http://www.sescad.com.br Capa e projeto: Paola Manica Diagramao: Ethel Kawa Editorao eletrnica: Joo Batysta N. Almeida e Barbosa Superviso da editorao eletrnica: Rubia Minozzo Coordenao pedaggica: Evandro Alves Superviso do processamento pedaggico: Rubia Minozzo Processamento pedaggico: Evandro Alves e Rita Justino Reviso do processamento pedaggico: Rubia Minozzo e Enrique Blanco Coordenao da reviso de originais: Rubia Minozzo Reviso de originais: Evandro Alves e Rita Justino Coordenao-geral: Geraldo F. Huff
P964
Programa de Atualizao em Enfermagem : sade da criana e do adolescente : PROENF / organizado pela Associao Brasileira de Enfermagem ; coordenadora-geral, Carmen Elizabeth Kalinowski, diretoras acadmicas, Maria Emilia de Oliveira, Nair Regina Ritter Ribeiro. Ciclo 1, mdulo 1 (2006) Porto Alegre : Artmed/Panamericana Editora, 2006 ciclos : il. ; 17,5 x 25 cm. (Sistema de Educao em Sade Continuada a Distncia SESCAD). ISSN: 1809-9521 1. Enfermagem Educao a distncia. I. Associao Brasileira de Enfermagem. II. Kalinowski, Carmen. III. Oliveira, Maria Emlia de. IV. Ribeiro, Nair Regina Ritter. CDU 616-083(07)
Catalogao na publicao: Jlia Angst Coelho CRB 10/1712 PROENF. Sade da criana e do adolescente

Medicações e Diluições em Neonatologia e Pediatria

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PROGRAMAS DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM

SADE DA CRIANA E DO ADOLESCENTE

CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI

MARIA EMLIA DE OLIVEIRA NAIR REGINA RITTER RIBEIRO

MEDICAES E DILUIES EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

pH 4,8 6,0 4,5 6,5 5,8

Resposta no final do captulo

Respostas no final do captulo

MANIPULAO DAS MISTURAS INTRAVENOSAS

Utilizao de solues parenterais em Servios de Sade

Resposta no final do captulo

Respostas no final do captulo

13. Elabore um esquema sobre a utilizao de solues parenterais em Servios de Sade.

O COTIDIANO DA PRTICA DE DILUIO DE MEDICAMENTOS EM NEONATOLOGIA E PEDIATRIA

Resposta: 20mg da ampola de gentamicina 80mg/2mL igual a 0,5mL.

Resposta: Em uma hora, foi infundido 80mL de hidratao venosa.

129 EXEMPLO DE TABELA DE DILUIO

Fonte: Tabela baseada em Fakih, 2000, e Capobiango; Tacla, 2005

Quadro 5 EXEMPLO DE CLCULOS PARA ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS EM ADULTOS E EM RECM-NASCIDOS

133 PRESCRIES PARA A ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS (HOSPITAL UNIVERSITRIO DA UFMT)

Para preparar medicamentos, necessrio saber:

Respostas no final do captulo

DILUIO DE MEDICAMENTOS ORAIS

Situaes-problema sobre diluio de medicamentos orais

B) Cimetidina 150mg VO de 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 200mg, no-sulcado)

C) Ramitidina 50mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 150mg, no-sulcado)

D) Ciprofloxacina 150mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: cpsulas de 250 e 500mg)

E) Furosemida 5mg VO de 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 40mg, sulcado)

F) Captopril 9mg VO 12/12 horas (apresentao disponvel: comprimido de 25mg, nosulcado)

20mg 2mL 5mg x 20x = 5 * 2 x = 10/20 x = 0, 5mL

DILUIO DE MEDICAMENTOS PARENTERAIS

Situaes-problema sobre diluio de medicamentos intravenosos

B) Amicacina 30mg IV de 8/8 horas (veja aspectos desse problema no Quadro 5)

C) Cefalotina 400mg IV de 6/6 horas

Frasco ampola 1.000mg (p liofilizado)

Tabela 3 TRANSFORMAO DE NaCl A 0,9% (SORO FISIOLGICO) EM NaCl A 3%

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

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