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TDAH Slides

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“Como identificar e conduzir pacientes com TDAH”

Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC – Universidade Metodista

TDAH: Um distúrbio novo?
1994 1987
1980 1968 1960
Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH (DSM-IV)

Distúrbio de Déficit de Atenção / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Síndrome do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e residual – SDA (DSM-III)

Reação Hipercinética Infantil (DSM-II)

Disfunção Cerebral Mínima

1930

Dano Cerebral Mínimo

< 1930 Defeito Mórbido do Controle Moral

TDAH: Perspectivas históricas
• “Esperamos que nos próximos anos da década de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrição de Ritalina, para que possamos utilizá-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente está se adaptando ao tratamento multidisciplinar” (Reed, Lefèvre & Bacchiega, 1980/1989) • “O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivíduo, devendo ser utilizado com parcimônia e por tempo não muito prolongado” (Vilanova, 1994)

TDAH: PREVALÊNCIA
• Queixas escolares de desatenção e “agitação” atingem 20 a 25% das crianças. • Afeta 3%-7% das crianças em idade escolar – A taxa é similar em todo o mundo – Porto Alegre: 5,8% (Rodhe) • Até 60% dos pacientes diagnosticados na infância continuam apresentando sintomas na idade adulta. • Diagnóstico em meninos é 3 a 4 vezes mais freqüente do que em meninas. • TDAH ocorre em mulheres – Mulheres são sub-diagnosticadas e subtratadas
(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

SINTOMAS DO TDAH Déficit de atenção Impulsividade Hiperatividade .

.NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS • Anormalidade nas conexões estriatais frontais. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987. • A eficácia dos agentes noradrenérgicos e dopaminérgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante. Pliszka SR et al. Desregulação da atividade fronto-cortical inibitória (predominantemente noradrenérgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminérgica).35:264-272). (Zametkin. • Leva a déficits na resposta inibitória e outros déficits na função executiva.

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH • Comportamento inadequado em sala de aula • Baixo rendimento escolar • Necessidade de apoio psicopedagógico • Exclusão escolar (suspensões ou expulsão) • Repetência • Abandono escolar antes de completar o 2° grau (ensino médio) .

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH • Problemas com produtividade e motivação • Habilidade reduzida de expressar idéias e emoções • Prejuízo da memória de execução • Problemas na interação social • Problemas no discurso • Problemas no raciocínio verbal .

tabagismo Fracasso profissional Prejuízo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas físicos / Acidentes Abuso de substâncias Pré-escola Idade escolar Adolescência Adulto Adulto-jovem Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Fracasso acadêmico Dificuldades profissionais Prejuízo da auto-estima Abuso de substâncias Traumas físicos / Acidentes .TDAH DURANTE A VIDA Distúrbios do comportamento Problemas acadêmicos Dificuldade de interação social Prejuízo da auto-estima Traumas físicos. problemas legais.

hiperatividade e impulsividade) • Transtornos ansiosos e depressivos são critérios de exclusão DSM-IV (TDAH) Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (déficit de atenção. hiperatividade ou impulsividade) Permite o diagnóstico de comorbidades .CRITÉRIOS CID-10 E DSM-IV CID-10 (TH) • Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (déficit de atenção.

DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a. Não presta atenção aos detalhes ou comete erros por descuido b. tarefas rotineiras ou de trabalho e. Apresenta dificuldades em manter a atenção c. por no mínimo 6 meses. Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra d. Não segue instruções e não termina deveres escolares. Apresenta dificuldades com organização O sintoma deve ocorrer freqüentemente .

Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforço mental constante g. Distrai-se facilmente com estímulos externos i. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: f. por no mínimo 6 meses. Perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades h. Esquece as atividades diárias O sintoma deve ocorrer freqüentemente .DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção.

É inquieto com as mãos. Corre ou pula excessivamente em situações inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensação subjetiva de inquietude) d. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: a.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. pés ou se remexe na cadeira b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situações em que se esperaria que ficasse sentado c. por no mínimo 6 meses. É barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqüentemente .

Está “a mil por hora” ou age como se fosse movido por um motor f. por no mínimo 6 meses. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqüentemente . Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h.DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV: A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade. em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento: e. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i. Fala em excesso g.

Algum prejuízo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex. C.: na escola e em casa). . D. social ou ocupacional. Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex. Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade / impulsividade devem já estar presentes causando prejuízo antes dos 7 anos. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).DIRETRIZES DIAGNÓSTICAS DO DSM-IV B. Clara evidência de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento acadêmico. E.

SOBREPOSIÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS TDAH Inquietude Concentração diminuída Atividade intensificada Distração Irritabilidade X X X X X Ansiedade X X X X X X X X Bipolar Depressão Conduta/ Opositor .

DEPRESSÃO T.BIPOLAR TRANSTORNOS ANSIOSOS RETARDO MENTAL T.C.G.D. PROBLEMAS SOCIAIS TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA . T.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • • • • • • • • • T.O.H.D.

• As comorbidades podem necessitar de tratamentos específicos e independentes do tratamento para TDAH.TDAH e COMORBIDADES • TDAH tem alta comorbidade. . • É importante identificar as comorbidades. • Comorbidade defini-se na presença de dois ou mais diagnósticos em um determinado paciente.

Am J Psychiatry 1995. . Szatmari et al. JAMA 1998. 152: 1793–1799. do Humor Transtorno Tabagismo Abuso de Conduta substância Tiques (Milberger et al. 30: 219–230). J Child Psychol Psychiatry 1989. Castellanos. 279: 1100–1107. Arch Gen Psychiatry 1999. Biederman et al. 56: 337–338.COMORBIDADES MAIS COMUNS 60 40 (%) 20 0 Transtorno Transtorno ansioso desafiador de oposição T. 36: 21–29. Goldman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997. Aprendizagem T.

de Conduta 14% Transt. Arch Gen Psychiatry 1999. 56:1088–1096 T. do Humor 4% .COMORBIDADES EM CRIANÇAS (n=579) TDAH isolado 31% Tiques 11% Transtorno desafiador de oposição 40% Transt. Ansiosos 34% MTA Cooperative Group.

devido a diferentes definições e a vieses de encaminhamento). 1999 . Pliska. Swanson et al. • TDAH isoladamente não cursa com dificuldades de aprendizado. 2000.COMORBIDADES: CRIANÇAS e ADOLESCENTES • Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%.

neuropsicológicas e genéticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado são distintos e existem de modo independente. DuPaul & Stoner. 1994 A comorbidade entretanto ocorre em até 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades não atribuíveis à desatençao. inquietude ou impulsividade .TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO Evidências epidemiológicas.

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO • TDAH: 4-6 %  25% com • É secundária Distúrbio do Aprendizado aos sintomas primários do TDAH? motivação  ? auto-estima  •Leitura : 15-30% ? distúrbios específicos do aprendizado? •Cálculo: 10-60% •Escrita: ? •Distúrbio do aprendizado não verbal (DANV):? .

há queda de rendimento em todas as atividades. . Esgotada esta possibilidade.O prejuízo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA.TDAH E DISLEXIA • A falta de atenção não é pelo DÉFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretação dos símbolos. • No TDAH as atividades de leitura estão preservadas enquanto há possibilidade em manter a atenção sustentada.

estas crianças tendem a ser mais agitadas do que as outras.TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA • Problemas na Aquisição de Linguagem – por falta de auto-regulação pela linguagem. . o problema acaba. Desenvolvendo a mesma. • O TDAH não minimiza a agitação e outros sintomas com o surgimento da linguagem.

inquietação ansiosa. sobressaltos ansiosos e agitação (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo. ANSIOSOS • prejuízo na atenção.TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL T. preocupação ou alguma fobia) • O jovem com TDAH não. .

de Ansiedade como comorbidade Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996.TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE Resultados de 4 anos de seguimento 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Início Crianças % do grupo TDAH Controles 1 ano 4 anos com TDAH têm risco aumentado de T.53:437-6 .

TDAH E DEPRESSÃO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEPRESSÃO • o embotamento cognitivo e o prejuízo na concentração confunde com a DESATENÇÃO do TDAH • agitação e irritabilidade pode também confundir com a HIPERATIVIDADE .

.

1999) .1999) • DISTRATIBILIDADE • FALA ACELERADA • AGITAÇAO PSICOMOTORA • IMPULSIVIDADE (Geller et al.TDAH = BIPOLAR TDAH X BIPOLAR GRANDIOSIDADE SEXUALIDADE FUGA DE IDEIAS TEMPESTADE COMPORTAMENTAL Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES (Geller et al.

.

J Am Acad Child Psychiatry.TDAH: UMA CONDIÇÃO CRÔNICA • Até 60% dos jovens com TDAH continuarão apresentando sintomas do TDAH na idade adulta • Adultos com TDAH têm sintomas similares aos das crianças com TDAH mas – Com diagnóstico mais difícil devido à comorbidade – Sem critérios de diagnóstico no DSMIV – Com menos hiperatividade – Com dificuldades sociais e profissionais – Com características mais complexas • Adultos geralmente são diagnosticados após reconhecerem seus próprios sintomas do TDAH infantil (Weiss G et al. 2000.48:9-20). Biol Psychiatry. 1985. Faraone SV et al.24:211-220. .

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH Medicamentoso Tratamento Terapias Multidisciplinares Orientações Pais/Escola .

Arch Gen Psychiatry 1999. 56: 1073-1086 COMPORTAMENTAL MEDICAMENTOSO COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO ATENDIMENTO COMUNITÁRIO .The MTA Cooperative Group.

RESULTADO DO ESTUDO MTA Todas as modalidades terapêuticas foram eficazes* Medicação (MPH) isolada Medicação + tratamento comportamental Eficazes e superiores aos abaixo: *Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes • Tratamento comportamental isolado • Tratamento comunitário .

TERAPIA COMPORTAMENTAL • Programas de treinamento para pais é geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. entretanto estas estratégias devem fazer parte de um programa • Estratégias individuais isoladas não têm conseguido bons resultados . • Programas de treinamento para pais combinados com medicação aumenta aceitação da medicação pelos pais • Tratamento em conjunto com a escola é mais efetivo.

Childhood attention déficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. PA: Saunders. Pemoline Antidepressivos: Imipramina. outros. Estabilizadores do humor. 2002: 53. Philadelphia. ADHD. In: Nathan PE. et al. outros. Greenhill L. . Ansiolíticos.FÁRMACOS UTILIZADOS NO TDAH Estimulantes do SNC: Metilfenidato. Antihipertensivos: Clonidina Comorbidades: Neurolépticos. derivados Anfetamínicos. Amitriptilina. Gorman J. In Annual Review of Medicine. Bupropiona. 1998:42-64. Wilens T. Treatments that Work. eds.

Spencer TJ. March 10-12. 2000. . Boston. Presented at Massachusetts General Hospital’s Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting.TRATAMENTO MEDICAMENTOSO Metilfenidatoe Anfetaminas Pemoline Antidepressivos Tricíclicoss Bupropiona y y IMAO Clonidina 0 20 40 60 % Respondedores 80 100 Wilens TE. MA.

LA.5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Clonidina 0.5 a 2. 2003 Antidepressivos Antihipertensivos .9 mg/kg* Dextroanfetamina 0.05 a 0. Mattos.0 mg/kg/dia* Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0.3 a 0.3 a 1.0 mg/kg/dia Derivados Anfetamínicos 0.P e cols – Princípios e Práticas em TDAH – Porto Alegre: Artmed. 2003 Wajnsztejn.3 mg/kg/dia* Pemoline 0.DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS Estimulantes (Recomendados como drogas de primeira linha) Metilfenidato 0.R – Patologias Neurológicas da Infância e Adolescência – São Paulo: Atheneu.2 mg/dia * Não estão disponíveis no Brasil Rohde.

durante o seu uso • O uso do metilfenidato é subsidiado por vários guidelines como NICE.ESTUDOS CIENTÍFICOS • A eficácia do metilfenidato é evidenciada em um grande número de estudos controlados randomizados que comprovam sua ação para redução de sintomas de déficit de atenção. SIGN. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002. AAP.METILFENIDATO . 26S–49S . hiperatividade e impulsividade. AACAP e europeus • 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961 1. 41 (Suppl 2). American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action.

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