Como identificar e conduzir pacientes com TDAH

Rubens Wajnsztejn Faculdade de Medicina da FUABC Universidade Metodista

TDAH: Um distrbio novo?

1994 1987
1980 1968 1960
Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade TDAH (DSM-IV)

Distrbio de Dficit de Ateno / Hiperatividade - DDAH (DSM-III-R)

Sndrome do Dficit de Ateno com ou sem Hiperatividade e residual SDA (DSM-III)

Reao Hipercintica Infantil (DSM-II)

Disfuno Cerebral Mnima

1930

Dano Cerebral Mnimo

< 1930 Defeito Mrbido do Controle Moral

TDAH: Perspectivas histricas

Esperamos que nos prximos anos da dcada de 90 se torne mais simplificada no Brasil a prescrio de Ritalina, para que possamos utiliz-la pelo menos nos casos mais graves, quando o paciente est se adaptando ao tratamento multidisciplinar (Reed, Lefvre & Bacchiega, 1980/1989) O tratamento medicamentoso deve, a meu ver, ser sempre um coadjuvante do tratamento do indivduo, devendo ser utilizado com parcimnia e por tempo no muito prolongado (Vilanova, 1994)

TDAH: PREVALNCIA
Queixas escolares de desateno e agitao atingem 20 a 25% das crianas. Afeta 3%-7% das crianas em idade escolar A taxa similar em todo o mundo Porto Alegre: 5,8% (Rodhe) At 60% dos pacientes diagnosticados na infncia continuam apresentando sintomas na idade adulta. Diagnstico em meninos 3 a 4 vezes mais freqente do que em meninas. TDAH ocorre em mulheres Mulheres so sub-diagnosticadas e subtratadas
(Goldman et al, JAMA, 1998;279:1100-1107, Barkley RA, Attention-deficit hyperactivity disorder, In: Mash EJ, Barkley RA, eds, Child Psychopathology, 1996:63-112).

SINTOMAS DO TDAH

Dficit de

ateno
Impulsividade

Hiperatividade

NEUROPATOLOGIA: CONCEITOS ATUAIS

Anormalidade nas conexes estriatais frontais. Desregulao da atividade fronto-cortical inibitria (predominantemente noradrenrgica) nas estruturas estriatais (predominantemente dopaminrgica). Leva a dficits na resposta inibitria e outros dficits na funo executiva. A eficcia dos agentes noradrenrgicos e dopaminrgicos sugere que esses neurotransmissores desempenham um papel importante.
(Zametkin, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; Pliszka SR et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:264-272).

RENDIMENTO ESCOLAR: IMPACTO DO TDAH

Comportamento inadequado em sala de aula Baixo rendimento escolar Necessidade de apoio psicopedaggico Excluso escolar (suspenses ou expulso) Repetncia Abandono escolar antes de completar o 2 grau (ensino mdio)

COMPORTAMENTO: EFEITOS DO TDAH

Problemas com produtividade e motivao Habilidade reduzida de expressar idias e emoes Prejuzo da memria de execuo Problemas na interao social Problemas no discurso Problemas no raciocnio verbal

TDAH DURANTE A VIDA

Distrbios do comportamento Problemas acadmicos Dificuldade de interao social Prejuzo da auto-estima Traumas fsicos, problemas legais, tabagismo Fracasso profissional Prejuzo da auto-estima Problemas de relacionamento Traumas fsicos / Acidentes Abuso de substncias

Pr-escola Idade escolar

Adolescncia

Adulto Adulto-jovem

Distrbios do comportamento Problemas acadmicos Dificuldade de interao social Prejuzo da auto-estima

Fracasso acadmico Dificuldades profissionais Prejuzo da auto-estima Abuso de substncias Traumas fsicos / Acidentes

CRITRIOS CID-10 E DSM-IV

CID-10 (TH)
Sintomas devem estar presentes nos 3 grupos de sintomas (dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade) Transtornos ansiosos e depressivos so critrios de excluso

DSM-IV (TDAH)
Sintomas podem estar presentes em apenas 1 dos grupos de sintomas (dficit de ateno, hiperatividade ou impulsividade) Permite o diagnstico de comorbidades

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV:

A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desateno, por no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

a. No presta ateno aos detalhes ou comete erros por descuido b. Apresenta dificuldades em manter a ateno c. Parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra d. No segue instrues e no termina deveres escolares, tarefas rotineiras ou de trabalho e. Apresenta dificuldades com organizao O sintoma deve ocorrer freqentemente

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV:

A) Tanto (1) ou (2): (1) Seis ou mais dos seguintes sintomas de desateno, por no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

f. Evita ou reluta em dedicar-se a tarefas que exijam esforo mental constante g. Perde coisas necessrias para as tarefas ou atividades h. Distrai-se facilmente com estmulos externos i. Esquece as atividades dirias
O sintoma deve ocorrer freqentemente

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV:

A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

a. inquieto com as mos, ps ou se remexe na cadeira b. Levanta-se da cadeira em sala de aula ou em outras situaes em que se esperaria que ficasse sentado c. Corre ou pula excessivamente em situaes inapropriadas (em adolescentes limita-se a uma sensao subjetiva de inquietude) d. barulhento nos jogos ou atividades de lazer O sintoma deve ocorrer freqentemente

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV:

A) Tanto (1) ou (2): (2) Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade, por no mnimo 6 meses, em um grau mal-adaptativo e inconsistente com o desenvolvimento:

e. Est a mil por hora ou age como se fosse movido por um motor f. Fala em excesso g. Responde as perguntas antes de elas terem sido terminadas h. Tem dificuldades em aguardar a sua vez i. Interrompe ou se intromete no assunto dos outros O sintoma deve ocorrer freqentemente

DIRETRIZES DIAGNSTICAS DO DSM-IV

B. Alguns dos sintomas de desateno ou hiperatividade / impulsividade devem j estar presentes causando prejuzo antes dos 7 anos. C. Algum prejuzo decorrente dos sintomas ocorre em dois ou mais locais (ex.: na escola e em casa). D. Clara evidncia de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento acadmico, social ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de TGD, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no so melhor explicados por outro Transtorno Mental (ex.: Transtorno de Ansiedade ou Humor).

SOBREPOSIO DE CRITRIOS DIAGNSTICOS

TDAH Inquietude Concentrao diminuda Atividade intensificada Distrao Irritabilidade X X X X X Ansiedade X X X X X X X X Bipolar Depresso Conduta/ Opositor

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
T.O.D. T.C. DEPRESSO T.H.BIPOLAR TRANSTORNOS ANSIOSOS RETARDO MENTAL T.G.D. PROBLEMAS SOCIAIS TRANSTORNOS NA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

TDAH e COMORBIDADES
TDAH tem alta comorbidade. Comorbidade defini-se na presena de dois ou mais diagnsticos em um determinado paciente. importante identificar as comorbidades. As comorbidades podem necessitar de tratamentos especficos e independentes do tratamento para TDAH.

COMORBIDADES MAIS COMUNS

60 40

(%)
20
0
Transtorno Transtorno ansioso desafiador de oposio T. Aprendizagem T. do Humor Transtorno Tabagismo Abuso de Conduta substncia Tiques

(Milberger et al. Am J Psychiatry 1995; 152: 17931799; Biederman et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 2129; Castellanos. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 337338; Goldman et al. JAMA 1998; 279: 11001107; Szatmari et al. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: 219230).

COMORBIDADES EM CRIANAS (n=579)

TDAH isolado 31%

Tiques 11%

Transtorno desafiador de oposio 40% Transt. Ansiosos 34%

MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:10881096

T. de Conduta 14%

Transt. do Humor 4%

COMORBIDADES: CRIANAS e ADOLESCENTES

Transtornos do Aprendizado (entre 10 a 90%, devido a diferentes definies e a vieses de encaminhamento). TDAH isoladamente no cursa com dificuldades de aprendizado.
Swanson et al, 2000; Pliska, 1999

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO

Evidncias epidemiolgicas, neuropsicolgicas e genticas indicam que TDAH e Transtornos do Aprendizado so distintos e existem de modo independente. DuPaul & Stoner, 1994 A comorbidade entretanto ocorre em at 20% dos casos e deve ser suspeitada nos casos de dificuldades no atribuveis desatenao, inquietude ou impulsividade

TDAH E TRANSTORNO DO APRENDIZADO

TDAH: 4-6 % 25% com secundria Distrbio do Aprendizado aos sintomas primrios do TDAH?

motivao ? auto-estima Leitura : 15-30% ? distrbios especficos do aprendizado?

Clculo: 10-60% Escrita: ? Distrbio do aprendizado no verbal (DANV):?

TDAH E DISLEXIA
A falta de ateno no pelo DFICIT ATENTIVO simplesmente e sim pela dificuldade na interpretao dos smbolos.O prejuzo ocorre somente em atividades dependentes da LEITURA. No TDAH as atividades de leitura esto preservadas enquanto h possibilidade em manter a ateno sustentada. Esgotada esta possibilidade, h queda de rendimento em todas as atividades.

TRANSTORNOS DA LINGUAGEM ORAL E ESCRITA

Problemas na Aquisio de Linguagem por falta de auto-regulao pela linguagem, estas crianas tendem a ser mais agitadas do que as outras. Desenvolvendo a mesma, o problema acaba. O TDAH no minimiza a agitao e outros sintomas com o surgimento da linguagem.

TDAH E TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
T. ANSIOSOS prejuzo na ateno, inquietao ansiosa, sobressaltos ansiosos e agitao (o jovem consegue determinar o que o leva a ter medo, preocupao ou alguma fobia) O jovem com TDAH no.

TDAH E TRANSTORNO DE ANSIEDADE

Resultados de 4 anos de seguimento
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Incio
Crianas

% do grupo

TDAH Controles

1 ano 4 anos

com TDAH tm risco aumentado de T. de Ansiedade como comorbidade

Biederman et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:437-6

TDAH E DEPRESSO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DEPRESSO o embotamento cognitivo e o prejuzo na concentrao confunde com a DESATENO do TDAH agitao e irritabilidade pode tambm confundir com a HIPERATIVIDADE

TDAH = BIPOLAR

TDAH X BIPOLAR
GRANDIOSIDADE SEXUALIDADE FUGA DE IDEIAS TEMPESTADE COMPORTAMENTAL Ex: BATER BOCA COM PROFESSORES
(Geller et al,1999)

DISTRATIBILIDADE FALA ACELERADA AGITAAO PSICOMOTORA IMPULSIVIDADE

(Geller et al,1999)

TDAH: UMA CONDIO CRNICA

At 60% dos jovens com TDAH continuaro apresentando sintomas do TDAH na idade adulta
Adultos com TDAH tm sintomas similares aos das crianas com TDAH mas Com diagnstico mais difcil devido comorbidade Sem critrios de diagnstico no DSMIV Com menos hiperatividade Com dificuldades sociais e profissionais Com caractersticas mais complexas

Adultos geralmente so diagnosticados aps reconhecerem seus prprios sintomas do TDAH infantil

(Weiss G et al, J Am Acad Child Psychiatry, 1985;24:211-220, Faraone SV et al, Biol Psychiatry, 2000;48:9-20).

TRATAMENTOS PROPOSTOS PARA O TDAH

Medicamentoso

Tratamento

Terapias Multidisciplinares

Orientaes Pais/Escola

The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-1086

COMPORTAMENTAL

MEDICAMENTOSO

COMPORTAMENTAL +MEDICAMENTOSO

ATENDIMENTO COMUNITRIO

RESULTADO DO ESTUDO MTA

Todas as modalidades teraputicas foram eficazes*
Medicao (MPH) isolada

Medicao + tratamento comportamental

Eficazes e superiores aos abaixo:

*Mais eficazes que placebo com resultados estatisticamente significantes

Tratamento comportamental isolado Tratamento comunitrio

TERAPIA COMPORTAMENTAL
Programas de treinamento para pais geralmente considerada a terapia comportamental mais efetiva. Programas de treinamento para pais combinados com medicao aumenta aceitao da medicao pelos pais Tratamento em conjunto com a escola mais efetivo, entretanto estas estratgias devem fazer parte de um programa Estratgias individuais isoladas no tm conseguido bons resultados

FRMACOS UTILIZADOS NO TDAH

Estimulantes do SNC: Metilfenidato, derivados Anfetamnicos, Pemoline Antidepressivos: Imipramina, Amitriptilina, Bupropiona, outros.

Antihipertensivos: Clonidina
Comorbidades: Neurolpticos, Estabilizadores do humor, Ansiolticos, outros.
Wilens T, et al. ADHD, In Annual Review of Medicine, 2002: 53. Greenhill L. Childhood attention dficit hyperactivity disorder: pharmacological treatments. In: Nathan PE, Gorman J, eds. Treatments that Work. Philadelphia, PA: Saunders; 1998:42-64.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Metilfenidatoe Anfetaminas Pemoline Antidepressivos Tricclicoss Bupropiona

IMAO
Clonidina 0 20 40 60 % Respondedores 80 100

Wilens TE, Spencer TJ. Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting, March 10-12, 2000, Boston, MA.

DOSES HABITUALMENTE UTILIZADAS

Estimulantes
(Recomendados como drogas de primeira linha) Metilfenidato 0,3 a 1,0 mg/kg/dia Derivados Anfetamnicos 0,3 a 0,9 mg/kg* Dextroanfetamina 0,3 mg/kg/dia* Pemoline 0,5 a 2,0 mg/kg/dia* Imipramina 1 a 3 mg/kg/dia Amitriptilina 0,5 a 2 mg/kg/dia Bupropiona 75 a 300 mg/dia Clonidina 0,05 a 0,2 mg/dia
* No esto disponveis no Brasil Rohde,LA, Mattos,P e cols Princpios e Prticas em TDAH Porto Alegre: Artmed, 2003 Wajnsztejn,R Patologias Neurolgicas da Infncia e Adolescncia So Paulo: Atheneu, 2003

Antidepressivos

Antihipertensivos

METILFENIDATO - ESTUDOS CIENTFICOS

A eficcia do metilfenidato evidenciada em um grande nmero de estudos controlados randomizados que comprovam sua ao para reduo de sintomas de dficit de ateno, hiperatividade e impulsividade, durante o seu uso O uso do metilfenidato subsidiado por vrios guidelines como NICE, SIGN, AAP, AACAP e europeus 133 estudos controlados randomizados com metilfenidato foram publicados antes de 19961
1. American Academy of Clinical and Adolescent Psychiatry Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 41 (Suppl 2); 26S49S