Informe Tcnico de Tuberculose

Edio n 5 Julho 2010

Novo sistema de tratamento da tuberculose para adultos e adolescentes no Brasil

A tuberculose continua sendo um importante problema de sade pblica mundial, exigindo o desenvolvimento de estratgias para o seu controle considerando aspectos humanitrios, econmicos e de sade pblica. Por isso, desde 2003, o enfrentamento da tuberculose foi eleito como prioridade pelo Governo Federal. O Brasil um dos 22 pases priorizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que abrangem 80% da carga mundial de Tuberculose. Atualmente o Pas est na 19 posio, j tendo ocupado a 14 em 2004. Em 2009, ocorreram 71.700 casos novos da doena, apresentando uma taxa de incidncia de 37 por cada grupo de 100 mil habitantes. Desde 1990 a taxa de incidncia apresenta uma queda de 26% (1,4% ao ano). De acordo com os dados de 2009, as maiores taxas de incidncia esto nos estados do Rio de Janeiro (71,8 por 100 mil habitantes), Amazonas (67,8), Par (48,0) e Rio Grande do Sul (46,9); e as menores foram registradas no Distrito Federal (10,9), Gois (14,6) e Tocantins (16,7). A taxa de mortalidade por tuberculose no Brasil teve uma reduo de 16,7% entre os anos de 2002 a 2008, passando de trs casos para 2,5 por 100 mil habitantes. importante destacar que, anualmente, ainda morrem em torno de 4.700 pessoas por causa da tuberculose, doena curvel e evitvel. Desde 2002, o percentual de cura apresenta aumento gradativo, tendo alcanado o ndice de 73% em 2008. A meta do Programa Nacional de Controle da Tuberculose atingir 85%, como recomendado pela OMS. Padronizado h 30 anos no pas, o esquema de tratamento para tuberculose com trs frmacos (rifampicina, isoniazida e pirazinamida) encontra-se em fase de mudana. O esquema anterior foi reforado com o etambutol na sua fase de ataque, e as posologias da isoniazida e da pirazinamida foram reduzidas. Esta alterao justifica-se, entre outras razes, pelo aumento da resistncia isoniazida, observada em dois inquritos nacionais, realizados em 1995/97 (I) e 2008/2009 (II) (Tabela 1). Tabela 1. Evoluo das resistncias no Brasil: dados do I e II Inquritos de Resistncia.
Padro de resistncia Frmacos Rifampicina Isoniazida MDR Primria I 1,3 4,4 1,1 II* 1,5 6,0 1,4 I 6,6 11,3 7,9 Adquirida II* 8,0 15,3 7,5

Fonte: PNCT/Dados do I e II Inqurito de Resistncia.

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O acrscimo de um frmaco aumentar significativamente a proteo contra a expresso fenotpica de possveis mutaes genticas do M. tuberculosis, especialmente a multirresistncia. A escolha do etambutol para compor o novo esquema deveu-se sua ampla e longa utilizao na maioria dos pases afetados pela tuberculose, demonstrando elevada eficcia e segurana. Em 2008, somente cinco pases ainda utilizavam esquemas com trs frmacos, sendo o Brasil o nico com alta carga de tuberculose (os demais eram Andorra, Irlanda, Nova Zelndia e Uruguai). O novo esquema constitudo por comprimidos com doses fixas combinadas (DFC ou FDC do ingls fixed dose combination) de rifampicina, 150mg; isoniazida, 75mg; pirazinamida, 400mg; e etambutol, 275mg. A fase de manuteno continuar a ser composta por dois frmacos, rifampicina e isoniazida, nas doses e apresentaes usuais, at que estejam disponveis os comprimidos em DFC de RH (150/75mg) no pas. Continuaro disponveis as medicaes em formulaes individualizadas para utilizao em esquemas especiais. Vale ressaltar que essas alteraes sero vlidas apenas para casos de tuberculose em adultos e adolescentes (maiores de dez anos de idade) e que para crianas (menores de dez anos) continuar sendo preconizado o tratamento atual com trs frmacos.

Esquemas para tratamento da tuberculose

Esquema Bsico para Adultos e Adolescentes (2RHZE/4RH)*
*R (Rifampicina), H (Isoniazida), Z (Rifampicina), E (Etambutol)

Indicaes
1. Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou no pelo HIV.
*Caso novo em paciente que nunca usou, ou usou por menos de 30 dias, medicamentos antituberculose.

2. Retratamento por recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno, aps abandono com doena ativa.

Preconiza-se a solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade em todos os casos de retratamento.

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Esquema Bsico (EB) para Adultos e Adolescentes

Regime Frmacos RHZE Comprimido em dose fixa combinada 150/75/400/275mg Faixa de peso 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 4RH Fase de manuteno RH Cpsulas ou comprimidos de 300/200mg ou 150/100mg 36 a 50kg N de unidades/doses 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula 300/200mg 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg 4 2 N de meses

2RHZE Fase intensiva

>50kg

Recomenda-se a solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo ms de tratamento. De acordo com o resultado do TS ser identificada a possvel resistncia aos frmacos, e a mudana do esquema ser avaliada na unidade de referncia. At o retorno e avaliao do TS dever ser mantido o esquema inicial.

Figura 1. Foto das cartelas de comprimidos (4 em 1) do novo esquema de tratamento da tuberculose.

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Esquema para Meningoencefalite para Adultos e Adolescentes (2RHZE/7RH)*

Indicao
1. Casos novos cuja forma da doena extrapulmonar do tipo meningoenceflica, infectados ou no pelo HIV
Regime Frmacos Faixa de peso 20 a 35kg 2RHZE Fase intensiva RHZE Comprimido em dose fixa combinada 150/75/400/275mg 36 a 50kg >50kg 20 a 35kg 7RH Fase de manuteno RH Cpsulas ou comprimidos de 300/200mg ou 150/100mg N de unidades/doses 2 comprimidos 3 comprimidos 4 comprimidos 1 comprimido ou cpsula 300/200mg 1 comprimido ou cpsula de 300/200mg + 1 comprimido ou cpsula de 150/100mg 2 comprimidos ou cpsulas de 300/200mg 7 2 N de meses

36 a 50kg

>50kg

Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteride ao esquema anti-TB: prednisona oral (1-2mg/kg/dia), por quatro semanas, ou dexametasona intravenoso nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4-8 semanas, com reduo gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.

Esquema Bsico para Crianas menores de dez anos de idade (2RHZ/4RH)

Indicaes
1. Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou no pelo HIV.
*Caso novo paciente que nunca usou ou usou por menos de 30 dias medicamentos antituberculose.

2. Retratamento por recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro episdio) ou retorno, aps abandono com doena ativa.

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Esquema Bsico (EB) para Crianas

Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso At 20kg 2RHZ Fase intensiva RHZ 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg At 20kg 4RH Fase de manuteno RH 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg N de unidades/doses 10/10/35mg/kg peso 300/200/1.000mg/dia 450/300/1.500mg/dia 600/400/2.000mg/dia 10/10mg/kg/dia 300/200mg/dia 450/300mg/dia 600/400mg/dia 4 2 N de meses

Esquema para tuberculose meningoenceflica para crianas menores de dez anos de idade (2RHZ/7RH)
Regime Frmacos e doses em mg Faixa de peso At 20kg 2RHZ Fase intensiva RHZ 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg At 20kg 7RH Fase de manuteno RH 20 a 35kg 36 a 50kg >50kg N de unidades/doses 10/10/35mg/kg peso 300/200/1.000mg/dia 450/300/1.500mg/dia 600/400/2.000mg/dia 10/10mg/kg/dia 300/200mg/dia 450/300mg/dia 600/400mg/dia 7 2 N de meses

Esquema para Multirresistncia (2S5ELZT/4S3ELZT/12ELT)*

*S (Estreptomicina), E (Etambutol), L (Levofloxacina), Z (Rifampicina), T (Terizidona)

Indicao
1. Casos de tuberculose com resistncia RH ou resistncia RH e outro(s) frmaco(s) de primeira linha, ou falncia* do esquema bsico.
*Falncia casos de tuberculose com persistncia de baciloscopia positiva ao final do tratamento ou casos fortemente positivos (++ ou +++) no incio do tratamento e que mantm essa situao at o quarto ms de tratamento, ou casos com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade a partir do quarto ms de tratamento.

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Doses por faixa de peso Regime Frmacos Estreptomicina 2S5ELZT 1 Etapa Fase intensiva Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona Estreptomicina 4S3ELZT 2 Etapa Fase intensiva Etambutol Levofloxacina Pirazinamida Terizidona 12 ELT Fase de manuteno Etambutol Levofloxacina Terizidona At 20kg 20mg/kg/dia 25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 20mg/kg/dia 20mg/kg/dia 25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 35mg/kg/dia 20mg/kg/dia 25mg/kg/dia 10mg/kg/dia 20mg/kg/dia 21 a 35 kg 500mg/dia 400 a 800mg/dia 250 a 500mg/dia 1.000mg/dia 500mg/dia 500mg/dia 400 a 800mg/dia 250 a 500mg/dia 1.000 mg/dia 500mg/dia 400 a 800mg/dia 250 a 500mg/dia 500mg/dia 36 a 50 kg 750 a 1.000mg/dia 800 a 1.200mg/dia 500 a 750mg/dia 1.500mg/dia 750mg/dia 750 a 1.000mg/dia 800 a 1.200mg/dia 500 a 750mg/dia 1.500mg/dia 750mg/dia 800 a 1.200mg/dia 500 a 750mg/dia 750mg/dia Mais que 50 kg 1.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 1.500mg/dia 750 a 1.000mg/dia 1.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 1.500mg/dia 750 a 1.000mg/dia 1.200mg/dia 750mg/dia 750 a 1.000mg/dia

N de meses

12

Observao: Em casos de pessoas maiores de 60 anos de idade, a estreptomicina deve ser administrada na dose mxima de 500mg/dia.

A adeso ao tratamento deve ser privilegiada e verificada em todas as suspeitas de falncia, paralelamente solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade.

Esquemas especiais para adultos e adolescentes

1. Alteraes hepticas
TGO 1 ou TGP 2 > 3x LSN 3 Doena heptica prvia Sem cirrose TGO ou TGP < 3x LSN Com cirrose TGO ou TGP 3x LSN Hepatotoxicidade aps o incio do tratamento Ictercia Reintroduo* RE -> H -> Z 2 SER/7RE 2 SHE/10HE 3SEO/9EO 4 Esquema bsico 3 SEO/9EO Reintroduo do esquema bsico ou substituto

Persistncia de TGO ou TGP 3x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB

3 SEO/9EO

1. TGO (transaminase glutmico oxalactica); 2. TGP (transaminase glutmico pirvica); 3. LSN (limite superior da normalidade); 4. O (Ofloxacina)

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Nos casos de intolerncia moderada a grave, hepatotoxicidade ou hipersensibilidade, mantm-se a recomendao de reintroduo frmaco por frmaco para avaliao da necessidade de substituio do frmaco. *Reintroduzir os frmacos quando TGO e TGP < 2 vezes LSN reiniciar RHZ um a um. Primeiro RE; 3-7 dias depois solicitar exames; se no houver aumento, reintroduzir H; uma semana aps H, se no houver aumento de TGO ou TGO, reiniciar Z. Preferencialmente, utilizar esquemas com rifampicina ou isoniazida por serem os medicamentos reconhecidamente mais eficazes contra o Mycobacterium tuberculosis. O esquema com rifampicina tem a vantagem de ter menor tempo de durao. O esquema com um derivado quinolnico pode ser uma alternativa no impedimento do uso de R ou H. Se essa for a melhor opo, frente complexidade do caso, o tratamento deve ser rigorosamente supervisionado, prevenindo-se o surgimento de resistncia ao derivado quinolnico, que uma das principais medicaes para a composio do Esquema de Multirresistncia.

2. Intolerncia a um frmaco
Rifampicina (2HZES/10HE); Isoniazida (2RZES/4RE); Rifampicina (2RHE/7RH); Etambutol (2RHZ/4RH).

A responsabilidade da conduta teraputica por todos os casos de resistncia aos medicamentos da Referncia Terciria

3. Monorresistncia R ou H
Quando for identificada durante a fase intensiva do tratamento, recomear novo esquema indicado. Quando for identificada na fase de manuteno, avaliar a mudana de esquema ou a prorrogao da fase de manuteno, considerando-se a evoluo clnica, bacteriolgica, radiolgica; e se caso novo ou retratamento. Rifampicina (2HZES/10HE) Isoniazida (2RZES/4RE)

4. Polirresistncia (R ou H + outro frmaco) esquemas individualizados de acordo com o TS. 5. Tuberculose extensivamente resistente (do ingls XDR, de extensively drug resistant), resistncia a RH + qualquer fluoroquinolona + um dos trs frmacos injetveis de segunda linha: amicacina, kanamicina e capreomicina esquemas individualizados com frmacos de reserva, avaliados por profissionais experientes no manejo deste tipo de paciente.
O processo de implementao do novo sistema de tratamento, bem como a disponibilizao das novas apresentaes seguiro um cronograma e metodologia de trabalho estabelecidos entre o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e os Programas Estaduais de Controle da Tuberculose.

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Dentre as vantagens geradas devido mudana da apresentao dos frmacos esto: Maior conforto do paciente pela reduo do nmero de comprimidos a serem ingeridos; Impossibilidade de tomada isolada de frmacos; Reduo de erros de prescrio ou de compreenso; Simplificao da gesto farmacutica em todos os nveis.

Devido s mudanas apresentadas, devero ocorrer alteraes no acompanhamento do caso no sistema de informao, assim como no retratamento de casos e no tratamento para tuberculose resistente. Os esquemas de tratamento at ento denominados IR (esquema I reforado) e III no sero mais utilizados e devero ser substitudos pelos esquemas acima apresentados, de acordo com as indicaes. Para os casos de coinfeco TB/HIV que necessitem de terapia antirretroviral incompatvel com o uso da rifampicina, a rifabutina estar disponvel para a composio do esquema bsico e para meningoencefalite, no lugar da rifampicina. Permanecem as recomendaes de supervisionar o tratamento e de oferecer a testagem anti-HIV para TODOS os pacientes com tuberculose. O momento de mudana uma ocasio propcia e oportuna para reorganizar os nveis assistenciais, no mbito estadual e no municipal, de forma a priorizar a ateno bsica e a formalizar uma rede integrada de referncia e contrarreferncia.

Elaborao do contedo
Denise Arakaki, Gisele Oliveira, Drurio Barreira, Fbio Moherdaui, Stefano Codenotti, Patrcia Bartholomay.

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