Departamento de Cirurgia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo

TRATAMENTO CIRRGICO DAS METSTASES HEPTICAS

Carcinoma Metasttico do Fgado

METSTASES HEPTICAS

Neoplasia primeira

Evoluo

Imunidade

Diagnstico Precoce

Carcinoma Metasttico do Fgado

Conceito de disseminao localizada Avaliao da disseminao sistmica Avaliao da disseminao heptica

Carcinoma Metasttico do Fgado

Histria Natural

30%

neoplasias malignas clon estmago esfago pncreas mama pulmo melanoma

metstases hepticas prstata ovrios

Carcinoma Metasttico do Fgado

Histria Natural
* Cncer de clon (PICKHEN ET AL, 1982) - 8055 neoplasias - 41% metstases * Metstases hepticas isoladas - 4% dos tumores digestivos - 12 - 17% dos tumores do clon - 0,4% dos tumores em geral

Carcinoma Metasttico do Fgado

Histria Natural
* Neoplasias do clon - 15 a 30% sincrnicos - 15 a 30% metacrnicos * Potencial resseco - 8 a 10% (25% efetiva) * EUA - 150.000 neoplasia de clon/ano - 3000 a 7000 resseces hepticas/ano

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - avaliao clnica * Dor * Perda de peso * Febre * Hepatomegalia * Esplenomegalia * Ictercia * Ascite * Edema membros inferiores * Adenopatia * Derrame pleural * hipoglicemia (sarcomas) * Fenmenos vasomotores (carcinide (carcinide)

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - avaliao laboratorial -

* Provas funcionais hepticas * Fosfatase alcalina * Gama-GT

* Leucocitose * DHL * CEA

Carcinoma Metasttico do Fgado

Impacto da Dosagem de CEA - sobrevivncia

cura tumor isolado - 15% metstase heptica isolada - 25% 20% 30%

incremento 3% 2%

Carcinoma Metasttico do Fgado

Cirurgia de Recidiva - CEA elevado -

cirurgias Ohio State University Memorial Sloan Kettring Staab 146 33 32

conf. tumoral 139 31 29

resseco 60% 43% 12%

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - avaliao imageolgica
* Ultrassom * Doppler Ultrassom * Tomografia computadorizada * TCAP - arteriografia - portografia - convencional - espiral

* PET (Tomografia Emissora Positrons) * Ressonncia magntica * Angiografia

Carcinoma Metasttico do Fgado METASTASES HEPTICAS

DIAGNSTICO POR IMAGEM

Ultrassonografia Tomografia Computadorizada Tomografia Comp. Helicoidal Ressonncia Magntica Pet-Ct

2,0 cms 90 - 100% 1,0 cm 1,0 cm ?

(85%) (90%) (90%) (90%)

Metstases Hepticas

OPES TERAPEUTICAS

Cirurgia Quimioembolizao Intra Arterial Quimioterapia Sistmica

Metstases Hepticas

TRATAMENTO CIRRGICO

Leses Exclusivas Hepticas Tomografia Abdominal Rx ou TC Torax Mapeamento sseo

Metstases Hepticas

TRATAMENTO CIRRGICO

Hepatectomia Resseco Segmentectomia Nodulectomia Ablao radio frequencia - eventual puno TPH Alcoolizao ? Crioterapia ?

D ou E

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - parmetros de avaliao -

* Sexo * Estgio Dukes * Nvel do CEA

* Idade * Tempo livre de doena * Tamanho das metstases

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - parmetros relevantes * * * * * Nvel de bilirrubina Nvel de fosfatase alcalina Diferenciao do tumor primitivo Gnglios presentes Metstases a distncia

* Nmero de metstases * Envolvimento heptico * Margem cirrgica maior que 1 cm

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - intra-operatrio -

CIRURGIO
Gray 1980 Ohlsson 1992

acurcia 92%

sensibilidade 85%

ultrasson intra-operatrio operatrio

implemento 5 a 6%

Carcinoma Metasttico do Fgado

Tratamento Cirrgico Metstases Hepticas

Fatores de Risco - Carneiro et al.

Sexo Feminino Metastases menores que 5 cms

Sim Sim

Intervalo de resseco do tumor Primrio Superior 12 meses Sim

Carcinoma Metasttico do Fgado

Critrios de Ressecabilidade - resultados * Clon recidiva - 1 ano 35% sobrevivncia - 5 anos 30%

* Mama sobrevivncia 5 anos 15%

Metstases Hepticas

TRATAMENTO CIRRGICO

Ideal - Resseco Regrada

At 3 Ndulos Localizadas Sobrevivntes 5 anos 25% - 35%

Tratamento Cirrgico

METASTASES HEPTICAS

Ablao por radio freqncia

Opo em mltiplas metstases Ndulos em ambos lobos profundos Alternativa nodulectomia

Tratamento Cirrgico
METASTASES HEPTICAS

Ablao por radio freqncia

88% extirpao da leso heptica 5 a 10% sobrevivncia em 5 anos

INCIDNCIA DO CNCER COLORRETAL, SOBREVIVNCIA DOS PACIENTES E TRATAMENTO DAS METSTASES HEPTICAS NA ISCMSP ENTRE 2002 E 2005

Pacientes e Mtodos

346 registros entre 2002 e 2005:

Oncologia Anatomia Patolgica (PS Emergncia) Grupo de Fgado Coloproctologia

Resultados
Distribuio por Sexo

47%

53%

masc f em

Fonte: SAME - ISCMSP

Resultados
Distribuio por Idade
200 nmero de casos 150 100 50 0 abaixo de 40
Fonte: SAME - ISCMSP

44,6% 36,7%

12,7% 6%
40-49 anos 50-64 acima de 65

Resultados
Mtodo Diagnstico
nmero de casos 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

46,2%
co lo no

16,5%

19,6%
ci ru rg ia

17,7%
ag em im

Fonte: SAME - ISCMSP

re to ss ig m oi do sc op ia

Resultados

Localizao do tumor primrio

15,7% 37,8% 50,5%

reto clon sigmide

Fonte: SAME - ISCMSP

Resultados
Teraputica adotada

400 300 nm ero de 200 casos 100 0 cirurgia

Fonte: SAME - ISCMSP

96%

53,2% 18,2%

quimioterapia radioterapia

Resultados

Evoluo dos pacientes 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65

nmero de casos

metstase heptica carcinomatose

20% 20,5%

1
Fonte: SAME - ISCMSP

Resultados

bito = 33% em 5 anos Sobrevivncia = 67% em 5 anos

Mdia = 37,7 meses (9-80 meses) (9-

Resultados

Tratamento das Metstases Hepticas

4 6 9 12

quimioembolizao ablao por radiofrequncia quimioterapia neoadjuvante cirurgia

10 12 14

Fonte: SAME - ISCMSP

nmero de casos

Resultados

Meta Heptica > mdia de CEA > valor de CEA e presena de Meta Heptica no significativo

Discusso

Cirurgia = melhor forma de tratamento tanto do tumor primrio quanto das Ballantyne et al, 1993 metstases Penna et al, 2002
Chiche et al, 2003

Menor taxa de bito

Bengtsson et al, 1999 Scheele et al, 2003

Mesma taxa de Sobrevivncia

Kemeny et al, 2002 Abdalla et al, 2004

Discusso

Baixa taxa de Tratamento das Metstases

Carcinomatose (35%) Curto tempo de sobrevivncia at o diagnstico (34% de bito em 1 ano)

Concluso

Necessidade de Diagnsticos mais precoces tanto dos Tumores Primrios quanto das Metstases Hepticas

Melhor Comunicao entre as Equipes