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431-8 dezembro 2004

ARTIGO ORIGINAL 0RIGINAL PAPER

Estudo das atipias indeterminadas em relao prevalncia e ao percentual de discordncia nos casos do Programa de Preveno do Cncer Uterino do Paran

Primeira submisso em 27/10/03 ltima submisso em 16/02/04 Aceito para publicao em 05/03/04 Publicado em 20/12/04

Study of undetermined atypias in relation to prevalence and disagreement percentile in cases of the Cervical Cancer Screening Program of Paran, Brazil
Ana Paula Martins Sebastio1; Lcia de Noronha2; Darliany Louise Hbner Scheffel3; Mariana Jorge Garcia3; Newton Srgio de Carvalho4; Luiz Martins Collao4; Luiz Fernando Bleggi-Torres5

unitermos
Citologia cervicovaginal Prevalncia Percentual de discordncia Cncer do colo uterino Atipias de signicado indeterminado em clulas escamosas (ASCUS) Atipias de signicado indeterminado em clulas glandulares (AGUS)

resumo
Introduo: O Sistema Bethesda criou a categoria de atipias de signicado indeterminado para albergar o diagnstico citolgico de alteraes limtrofes entre o processo reacional e o neoplsico. Este estudo tem como objetivo avaliar a prevalncia e o percentual de discordncia dos casos de atipias indeterminadas em clulas escamosas (ASCUS) e em clulas glandulares (AGUS) do Programa de Preveno do Cncer de Colo Uterino do Paran (PPCUPR) que foram revistos pela Unidade de Monitoramento Externo da Qualidade Citolgica (UMEQC). Da mesma forma tem como objetivo avaliar o padro de reclassicao entre os casos de atipias indeterminadas (AI), que foram discordantes. Material e mtodo: A UMEQC revisou 65.753 casos num perodo de 25 meses, dos quais foram selecionados casos de AI. Esses casos foram classicados em concordantes e discordantes para a obteno da prevalncia de cada um deles. Resultados: O total de AI antes e aps a reviso foi 4.067 casos (5,45%) e 3.584 (6,19%), respectivamente. O diagnstico de ASCUS correspondeu, aps a reviso, a 4,91% (3.235) do total da amostra; e o de AGUS, a 0,51% (338). Aps a reclassicao dos casos discordantes, de acordo com o padro estabelecido pela UMEQC, o diagnstico negativo foi responsvel pela maioria (57,32%) daqueles que deixaram o grupo das AI. O diagnstico primrio agrupado de neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I) e vrus do papiloma humano (HPV) foi responsvel pela maioria (51,1%) dos casos que foram reclassicados como AI. Discusso e concluses: Entre todos os casos discordantes as AI ocupam o segundo lugar em freqncia.

abstract
Background: The Bethesda Pap Smear System introduced two categories of undetermined atypias: atypical squamous cells of undetermined signicance (ASCUS) and atypical glandular cells of undetermined signicance (AGUS). The objective of this study is to report the prevalence and the disagreement percentile of ASCUS and AGUS as diagnosed by the Cervical Cancer Screening Program of Paran and revised by the Unit for External Monitoring of Cytology Quality (UEMCQ). Methods: The UEMCQ revised 65,753 cervical smears during 25 months and all undetermined atypias were selected. These cases were classied according to their agreement or not and then prevalence was obtained. Results: Before the UEMCQ review, the number of undetermined atypias was 4,067 (5.45%); this number decreased to 3,584 after revising the data. Considering the whole sample, the ASCUS rate was 4.91% (3,235) and AGUS corresponded to only 0.51% (338). Most of the reclassied cases presented negative diagnoses (57.32%). The primary grouped diagnoses, including CIN I and HPV, was responsible for 51.1% of undetermined atypias after reclassication. Discussion and conclusion: Undetermined atypias were the second most frequent among disagreement diagnosis groups.

key y words
Cervical cytology Prevalence Disagreement percentile Cervical cancer Atypical squamous cells of undetermined signicance (ASCUS) Atypical glandular cells of undetermined signicance (AGUS)

1. Mestra em Patologia. 2. Professora-adjunta da disciplina de Patologia da Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUC/PR) e da Universidade Federal do Paran (UFPR). 3. Acadmica de Iniciao Cientca da PUC/PR. 4. Professor-adjunto da UFPR. 5. Professor-titular da disciplina de Patologia da PUC/PR e da UFPR. Tese de mestrado apresentada na UFPR no ano de 2003.

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Introduo
A preveno e o diagnstico precoce constituem as formas ideais para reduzir a morbidade e a mortalidade decorrentes das neoplasias do colo uterino, sobretudo nos pases em desenvolvimento. Programas de rastreamento do cncer do colo uterino tm signicativa importncia pelo fato de interromperem a histria natural da doena, pois detectam neoplasias ou carcinoma in situ ainda em fase pr-invasora. Com tratamento adequado das leses acima referidas, o cncer invasor pode ser evitado, reduzindo-se assim a mortalidade causada por essa doena(2). O Sistema Bethesda incluiu, em 1988, um termo para uniformizar e normatizar o achado de alteraes citolgicas de caracterizao indenida ou limtrofes entre reativas e neoplsicas, denominando ASCUS (atypia in squamous cells of undetermined signicance) as alteraes de caracterizao indenida em clulas escamosas e AGUS (atypia in glandular cells of undetermined signicance) as alteraes achadas em clulas glandulares. As duas categorias, portanto, correspondem a achados citolgicos indeterminados, para cuja denio etiolgica se recomenda melhor investigao clnica(10). A grande preocupao que a categoria atipias indeterminadas gera a de ser usada como via de sada para as limitaes de quem interpreta a citologia cervicovaginal, pois em reexames histolgicos no raro serem encontradas alteraes menores diagnosticadas primariamente como ASCUS ou AGUS, erro freqentemente marcado pela subjetividade do observador, o que pode resultar em supertratamento e estresse para as pacientes(17). Por essa razo, vrios programas de preveno do cncer de colo uterino em todo mundo comearam a utilizar programas de controle de qualidade para garantir a credibilidade dos exames citopatolgicos, principalmente durante as campanhas intensivas(1, 2, 11, 19). O Programa de Preveno do Cncer do Colo Uterino do Paran (PPCUPR) desenvolveu, desde o seu incio, uma Unidade de Monitoramento Externo de Qualidade Citolgica (UMEQC), a m de controlar a qualidade dos diagnsticos emitidos. A UMEQC concentra suas atividades no Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran (HC-UFPR) atravs de um termo de cooperao com a Secretaria de Sade do Paran. Na excelncia e na contnua atualizao dos mdicos e professores ligados Seo de Citopatologia do Servio de Anatomia Patolgica do HC-UFPR se sustenta o reconhecimento de notrio saber a esse servio, necessrio para pr em prtica um sistema de scalizao

de qualidade. Essa equipe constituda por dois revisores especiais patologistas com formao especca em citopatologia, membros da Sociedade Brasileira de Citopatologia e Members of International Academy of Citology (MIAC) que exercem a coordenao, e por sete revisores gerais patologistas gerais com formao em citopatologia. O banco de dados da UMEQC contava com 65.753 casos quando tais casos foram compilados para a elaborao deste trabalho. Foram escolhidos os casos de ASCUS e AGUS para uma anlise mais aprofundada, devido s controvrsias no que se refere aplicao dos critrios morfolgicos para o diagnstico e seu signicado clnico. O objetivo deste estudo avaliar a prevalncia e o percentual de discordncia dos casos de atipias indeterminadas escamosas e glandulares do Programa de Preveno do Cncer de Colo Uterino do Paran (PPCUPR), antes e aps a reviso pela Unidade de Monitoramento Externo da Qualidade Citolgica (UMEQC), e compar-los com os dos demais grupos diagnsticos, e, ainda, estabelecer entre os casos discordantes de atipias indeterminadas o padro de reclassicao.

Material e mtodo
A UMEQC tem como finalidade principal detectar falsos negativos e falsos positivos, que poderiam acarretar tratamentos clnicos inadequados. Para isso ela se prope revisar cerca de 10% dos laudos citopatolgicos emitidos pelo PPCUPR, a cada ms, utilizando dois mtodos de busca de tais exames: busca ativa (todos os exames com qualquer tipo de alterao celular devem ser revistos, inclusive os classicados nos grupos 2, 3, 4 e 5) (Tabela 1) e escolha aleatria, pela qual aos de busca ativa soma-se um nmero varivel de exames citolgicos do grupo 1 (Tabela 1), selecionados de forma aleatria, at o total de 10% dos exames mensais de cada patologista). Foram selecionados, a partir de um banco de dados da UMEQC/PPCUPR composto por 65.753 casos, todos os casos de citologia onctica cervicovaginal com resultado de atipias indeterminadas, os quais foram sistematicamente submetidos avaliao pela UMEQC por um perodo consecutivo de dois anos (setembro de 1997 a outubro de 1999). Os dados foram obtidos atravs da anlise dos laudos dos diagnsticos primrios e posteriormente dos laudos de reviso pela UMEQC. Para o diagnstico de ASCUS, AGUS e simultaneamente ASCUS e AGUS (ASCUS/AGUS) foram adotados os critrios

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citopatolgicos descritos por Kurman e Solomon (1997) em publicao ocial do Sistema Bethesda(10). Os diagnsticos de reviso representam os diagnsticos nais emitidos pela UMEQC aps a reviso das lminas, e os diagnsticos primrios so aqueles emitidos pelos patologistas do PPCUPR antes da reviso feita pela UMEQC. Ambos foram divididos em cinco categorias (ou grupos diagnsticos), com base no tipo de conduta clnica adotada pelo PPCUPR, sendo tambm subdivididos em diagnsticos negativos e no-negativos, conforme a Tabela 1. Considerou-se que houve discordncia diagnstica quando o diagnstico primrio de atipias indeterminadas foi diferente do diagnstico de reviso. Chegou-se ao percentual de discordncia na comparao entre as avaliaes de grupos de diagnsticos primrios em relao proporo de discordncia em cada grupo de diagnstico de reviso. A mudana de um diagnstico primrio para outra categoria diagnstica de reviso o que chamamos de realocao. Ela inclui as categorias: realocao positiva (os casos primrios que migraram de outros grupos e foram acrescentados ao grupo 2 aps a reviso) e realocao negativa (que so os casos com diagnstico primrio de grupo 2 que migraram para outros grupos depois da reviso). As variveis do estudo, por serem de natureza categrica, foram expressas em freqncias e percentuais. Para as comparaes entre os grupos diagnsticos e categorias diagnsticas considerou-se a odds ratio estimada atravs de um modelo de regresso logstica. Para identicao da homogeneidade das distribuies de categorias ou grupos diagnsticos adotou-se o teste de qui-quadrado. A proporo de casos de ASCUS e de AGUS concordantes em amostras satisfatrias, assim como a de casos realocados, foi expressa por meio de intervalos de 95% de conana.

Quando o intervalo de conana no o de 0,5 (ou 50%) ca indicado que a proporo entre as amostras avaliadas signicativamente diferente entre elas. Em todos os testes um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente signicante.

Resultados
Avaliao da prevalncia dos casos de atipias indeterminadas escamosas e glandulares do PPCUPR antes e depois da reviso pela UMEQC e comparao com os demais grupos diagnsticos
A quantidade de casos em cada grupo diagnstico antes e depois da reviso pela UMEQC est representada na Tabela 2. Observa-se que h variao da quantidade de exames em cada grupo diagnstico, para mais e para menos, como resultado das realocaes positivas e negativas, respectivamente. Nos Grupos 1 e 4, a quantidade de diagnsticos aps a reviso foi maior, ou seja, houve mais realocaes positivas que negativas; nos demais grupos, aps a reviso houve diminuio na quantidade de casos, indicando que houve mais realocaes negativas. Focando especicamente o Grupo 2, verica-se que a diferena percentual entre o diagnstico primrio e o diagnstico de reviso de 1,2% (NS-p = 0,0504). Esse percentual indica que o nmero das realocaes negativas foi maior que o das positivas. Os diagnsticos primrios de ASCUS correspondem a 5,68% (3.736 casos) do total de 65.753 estudados, e os de AGUS, a 0,48% (316 casos). Aps a reviso pela UMEQC, o nmero total de ASCUS foi de 3.235, 4,91% do total da amostra; o nmero de AGUS aumentou para 338 casos, correspondendo a 0,51% do total da amostra.

Tabela 1

Grupos diagnsticos
Grupo 1: Negativo para malignidade. Inclui ausncia de clulas anormais ou alteraes reativas ou reacionais e glandulares (AGUS) Grupo 3: Leses de baixo grau. Incluem alteraes citopticas compatveis com vrus do papiloma humano (HPV) e neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I) Grupo 4: Leses de alto grau e carcinomas. Incluem neoplasia intra-epitelial cervical graus II (NIC II) e III (NIC III), carcinoma escamocelular invasor (CEC) e adenocarcinoma Grupo 5: Esfregaos insatisfatrios

Diagnstico negativo

Diagnstico no-negativo Grupo 2: Alteraes limtrofes. Incluem atipias indeterminadas escamosas (ASCUS)

Ausncia de diagnstico

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Na Tabela 3, observa-se a distribuio dos diagnsticos de ASCUS e AGUS antes e depois da reviso pela UMEQC. Aps a reviso pela UMEQC, houve aumento do percentual de diagnsticos AGUS. Tal achado indica que foram feitas mais realocaes negativas nos diagnsticos de ASCUS e mais realocaes positivas nos de AGUS.

Avaliao do percentual de discordncia entre os diagnsticos antes e depois da reviso pela UMEQC e comparao com os demais grupos diagnsticos
Observando a Tabela 4, que demonstra o percentual de discordncia para cada grupo diagnstico, pode-se observar que o Grupo 2 foi o segundo mais discordante (p < 0,001) quando pareados os grupos dois a dois. Na Tabela 5, quando comparados os casos de ASCUS, AGUS e ASCUS/AGUS com as demais entidades diagnsticas, o valor de p foi estatisticamente signicativo quando se comparou o grupo ASCUS com HPV, NIC II e NIC III. No entanto, com relao ao AGUS, demonstrou-se signicncia estatstica entre essa entidade e HPV, NIC I e adenocarcinoma. Todas as comparaes com diagnsticos simultneos de ASCUS/AGUS no mostraram signicncia estatstica, exceto com os insatisfatrios, devido ao pequeno nmero de casos.

Tabela 2 Grupo diagnstico

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total
Fonte: UMEQC.

Distribuio dos diagnsticos citolgicos agrupados de todos os casos (n = 65.753) antes e depois da reviso feita pela UMEQC, nmero absoluto e porcentagem em relao ao total em cada grupo (coluna) Diagnstico primrio
n 54.959 4.067 3.008 2.526 1.193 65.753 % 83,58 6,19 4,57 3,84 1,81 100

Diagnstico de reviso
n 55.583 3.584 2.523 2.892 1.170 65.752 % 84,53 5,45 3,84 4,4 1,78 100

Avaliao do padro de reclassicao de casos discordantes envolvendo atipias indeterminadas

As Tabelas 6 e 7 demonstram como foram redistribudos os casos que sofreram realocao, tanto negativa quanto positiva, aps a reviso pela UMEQC. Por exemplo, 458 (57,32%) casos do Grupo 2 sofreram realocao negativa para o Grupo 1 aps a reviso pela UMEQC, sendo este o diagnstico de reviso (classicao UMEQC correta). Evidencia-se ento que, havendo um caso do Grupo 2 com possibilidade de estar errado, a probabilidade maior que ele seja realocado para o Grupo 1 (Tabela 6).

Tabela 3 Entidade diagnstica

ASCUS AGUS

Distribuio dos casos de atipias indeterminadas antes (n = 4.067) e depois (n = 3.584) da reviso feita pela UMEQC, por entidade diagnstica Diagnstico primrio
n 3.736 316 15 4.067 % 91,86* 7,76** 4,57 100

Diagnstico de reviso
n 3.235 338 11 3.584 % 90,26* 9,43** 3,84 100

Tabela 4
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

Percentual de discordncia entre o diagnstico primrio e o diagnstico da UMEQC para cada um dos grupos diagnsticos Discordncia (%)
0,24 19,65 23,74 7,28 2,51

Grupo diagnstico

ASCUS/AGUS*** Total de atipias indeterminadas

Fonte: UMEQC; *p = 0,0142; **p = 0,0091; ***diagnstico simultneo de ASCUS e AGUS.

Fonte: UMEQC; p < 0,001.

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Tabela 5 Grupo diagnstico

Grupo 1 Grupo 2

Percentual de discordncia para cada uma das entidades diagnsticas Entidade diagnstica
Negativo ASCUS AGUS ASCUS/AGUS* HPV NIC I NIC II NIC III CEC Adenocarcinoma** Insatisfatrio

Discordncia (%)
0,24 21,2 11,08 26,67 41,04 19,42 12,7 7,56 15,48 45,46 2,51

Redistribuio dos diagnsticos primrios de outros grupos diagnsticos responsveis pela Tabela 7 realocao positiva para o Grupo 2 Casos do Grupo 2 com Classicao inicial realocao positiva n Diagnstico primrio %
Grupo 1 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total 70 (p = NS)* 161** 81 (p = NS)* 5 316 21,8 51,1* 25,6 1,5 100

Grupo 3 Grupo 4

Fonte: UMEQC; *p no estatisticamente signicante; **p < 0,001.

Grupo 5

Fonte: UMEQC; ASCUS: alteraes celulares limtrofes em clulas escamosas; AGUS: alteraes celulares limtrofes em clulas glandulares; HPV: vrus do papiloma humano; NIC: neoplasia intra-epitelial cervical; CEC: carcinoma escamocelular invasor; ASCUS/AGUS: diagnstico simultneo de ASCUS e AGUS; *nmero absoluto de casos antes da reviso = 15, aps a reviso = 11; **nmero absoluto de casos antes da reviso = 22, aps a reviso = 14.

161 (51,1%) casos do Grupo 2, que sofreram realocao positiva eram primariamente classicados como Grupo 3 (diagnstico primrio). A prevalncia real do diagnstico de atipias indeterminadas sofreu inuncia tanto da realocao positiva quanto da excluso de casos de realocao negativa.

Redistribuio dos diagnsticos primrios de atipias indeterminadas (Grupo 2) quanto realocao negativa Tabela 6 segundo a UMEQC Casos do Grupo 2 com Classicao UMEQC realocao negativa n Diagnstico de reviso %
Grupo 1 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Total
Fonte: UMEQC; *p < 0,001.

Discusso
A importncia do estudo de casos de atipias indeterminadas escamosas e glandulares do PPCUPR ca demonstrada pelo expressivo nmero de casos registrados no banco de dados da UMEQC e analisados neste trabalho, onde essa categoria (Grupo 2) ocupa o segundo lugar em freqncia diagnstica (6,19%). Ressalta-se a expressividade desse nmero, se considerarmos que ele s menor que o nmero de casos negativos (Grupo 1), os quais representam a grande maioria dos exames citolgicos cervicovaginais. Aps a reviso feita pela UMEQC, o Grupo 2 sofreu um decrscimo de freqncia de 1,2%, signicando que haviam sido feitos mais diagnsticos de atipias indeterminadas do que o considerado correto. Ainda assim, o percentual de atipias indeterminadas continua de acordo com o recomendado pelo Sistema Bethesda, segundo o qual essa categoria no deve representar mais do que 5% a 6% do nmero total de casos de um laboratrio, ou duas a trs vezes o nmero de casos de leses intra-epiteliais escamosas de baixo grau diagnosticadas em um ano em determinado servio. O decrscimo de 1,2 ponto percentual na correo dos casos de atipias indeterminadas aps a reviso pela UMEQC pode dar a falsa impresso de que elas no teriam sido adequadamente corrigidas. No entanto, essa porcentagem

458* 141 199 1 799

57,32* 17,65 24,91* 0,13

Na Tabela 7, observa-se que provvel que um diagnstico errado dos Grupos 1, 3, 4 e 5 seja realocado para o Grupo 2. As probabilidades dessas realocaes positivas foram numrica e estatisticamente diferentes e signicativas, exceto no pareamento entre o Grupo 1 e o Grupo 4, em que a probabilidade igual para ambos e no signicativa. Em vista disso, podemos observar que, por exemplo,

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representou uma diferena de 19% entre o diagnstico primrio e o revisado. Os casos de atipias indeterminadas ocuparam a segunda posio em discordncia, cando a diferena em menos de 5% das leses de baixo grau (Grupo 3), as mais freqentes em discordncia (23,74%). Sendo assim, s o estudo mais detalhado desse grupo poder revelar a importncia dele na epidemiologia do cncer de colo, visto que as atipias indeterminadas ainda so uma entidade controversa e com vrias diculdades diagnsticas morfolgicas. Analisando cada entidade diagnstica separadamente quanto ao percentual de discordncia, deve-se considerar que altos percentuais de discordncia foram justicados por pequeno nmero de casos envolvendo o diagnstico de duas delas: o adenocarcinoma e as ASCUS/AGUS. provvel que a ocorrncia de tais diagnsticos errneos se deva pouca experincia dos citopatologistas em diagnosticar leses glandulares, j que elas so de ocorrncia mais rara que as escamosas. O diagnstico de ASCUS (21,2% de discordncia), responsvel pelo maior percentual de discordncia depois do ASCUS/AGUS, tanto pode representar diversas leses como tambm simples alteraes reativas ou reparativas. Montz et al.(1992) encontraram 19% de leses intra-epiteliais escamosas em 91 casos em avaliao cito-histolgica, enquanto Dvorak et al.(1999) obtiveram 18% de casos de NIC em amostra de 249 pacientes e Collao et al.(2000) encontraram 45% de NIC, 51% de cervicite acentuada e metaplasia escamosa e 4% de carcinoma invasor. Corroborando este ltimo estudo, Lousuebsakul et al.(2000) encontraram 47% de leses intra-epiteliais e 34% de alteraes reativas em 421 casos, reforando a diversidade de formas de leses que alberga a categoria de alteraes de signicado indeterminado(12). Esses dados justificam a proposta de Sherman et al.(1999) da subdiviso das ASCUS em ASCUS sem outra especicao e ASCUS com tendncia para leso intra-epitelial. Para sua classicao, a literatura valoriza achados comparativos citopatolgicos e histolgicos em fragmentos teciduais, metaplasia imatura com atipias, metaplasia madura com atipias, clulas pequenas atpicas e reparos com atipias, irregularidade da membrana nuclear(7, 16). Entretanto, em estudo anteriormente desenvolvido em que se avaliou a variabilidade interobservadores em 122 bipsias cervicais, concluiu-se que o grau de concordncia baixo nas diversas categorias, principalmente no grupo das atipias de signicado indeterminado e no grupo dos negativos, demonstrando que a reprodutividade de tais

diagnsticos pobre, mesmo quando se utiliza a histopatologia(4). Observa-se que a UMEQC realocou em outras categorias 799 casos de atipias indeterminadas, sendo que na maioria (57,32%) eles foram reclassicados como negativos (Grupo 1), o que evitou custos desnecessrios ao programa na busca ativa pelas pacientes, na repetio de exames e no seguimento. A preocupao por utilizar controle de qualidade diagnstica visando a reduo dos custos e da exposio das pacientes a tratamentos desnecessrios j havia sido demonstrada por Seagnan et al.(1994), quando descreveram um programa de rastreamento de cncer de colo uterino na comunidade europia, para a avaliao dos custos e dos benefcios. Concluram que para o xito do programa necessrio o desenvolvimento de protocolos que considerem no s a efetividade do sistema, mas tambm os efeitos adversos que este pode causar. Tais programas implicam na adoo de mecanismos de controle de qualidade, acurcia na leitura do exame citolgico e protocolos de acompanhamento. Outros autores obtiveram dados que corroboram os achados desta pesquisa, pois encontraram 12,5% de exames superdiagnosticados quando analisaram ASCUS e leses de baixo grau atribuindo a todos algum erro de interpretao(5). As alteraes inamatrias e reparativas, compreendendo o aumento nuclear, nuclolos proeminentes, lminas celulares coesas com ncleos vesiculosos e por vezes pleomrcos, foram os critrios que mais freqentemente levaram os patologistas a inclurem tais alteraes na categoria de ASCUS(21). Isso se deve falta de dados clnicos precisos e ao pouco conhecimento das variantes qualitativas e quantitativas que as alteraes reacionais e inamatrias podem provocar nos esfregaos cervicovaginais. Freqentemente os padres histolgicos so supervalorizados pelo receio de subestimar a severidade da leso avaliada(3). Neste estudo, a realocao de 141 casos (17,65%) para o Grupo 3 e 199 casos (24,91%) para o Grupo 4 demonstra a fundamental importncia do estabelecimento de programas de controle de qualidade diagnstica para atipias indeterminadas, pois as pacientes foram encaminhadas para tratamento especco, colposcopia e bipsia dirigida, ao invs de serem encaminhadas para seguimento ambulatorial com citologias. Entre os diagnsticos que a UMEQC reclassicou como atipias indeterminadas (realocao positiva), a maioria (51,1%) tinha sido diagnosticada como leses de baixo grau (Grupo 3). Diante de dvida diagnstica, enfatiza-se a necessidade de consultoria interpatologistas como tentativa de maior

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asseguramento quanto ao controle da qualidade do diagnstico e diminuio da taxa de erros(14, 20). A diversidade na formao e na experincia dos patologistas gerais das vrias cidades do Paran que trabalham no PPCUPR reete a realidade tambm encontrada no setor privado de laboratrios. No h um mtodo especco para avaliar o motivo das realocaes negativas que determinaram a diminuio dos casos de atipias indeterminadas aps a reviso pela UMEQC. Fatores como formao prossional, experincia, sobrecarga de trabalho, diculdade diagnstica e variao diagnstica interobservadores interferem na avaliao dos casos considerados como atipias indeterminadas, deturpando a real importncia e a funo do emprego dessa classicao diagnstica. A variabilidade interobservadores relatada em vrios estudos de patologia e citopatologia pelo fato de se tratar de exames sujeitos a julgamento subjetivo e a uma pura interpretao e aplicao dos critrios diagnsticos descritos para cada entidade diagnstico. Gatsha et al. (2001) realizaram estudo envolvendo 632 esfregaos com diagnstico anterior de ASCUS, os quais foram revistos por outros trs observadores. Entre os 200 casos (32%) que apresentavam concordncia completa interobservadores, 91 (45%) diagnsticos primrios de ASCUS foram conrmados, demonstrando a baixa reprodutividade dessa categoria diagnstica(8). Segundo estudos desenvolvidos por Smith et al. (2000), Juskevicius et al. (2001) e Stoler et al. (2001), as taxas de ASCUS e de leso intra-epitelial escamosa so inuenciadas pela rigidez na adoo de critrios morfolgicos e pelo grau de experincia na interpretao dos espcimes citolgicos, sendo muitas vezes desconhecidos os fatores que afetam a reprodutividade interobservadores(6, 9, 18). Finalizando, acredita-se que as taxas de diagnsticos de atipias indeterminadas so passveis de reduo quando h estreita relao entre o ginecologista e o patologista,

cada um contribuindo dentro da sua especialidade. Ao ginecologista cabe fornecer informaes clnicas relevantes e realizar coleta abrangente e de boa qualidade, observando os fatores que possam limitar a qualidade de uma amostra cervicovaginal. Ao patologista cabe a busca pelo aprimoramento dos seus critrios diagnsticos, cautela nos casos com alteraes limtrofes e compartilhamento de dvidas com os colegas da rea. As observaes feitas neste estudo identicam tambm os fatores que merecem maior ateno por parte dos prossionais envolvidos com o citodiagnstico. Assim, o bom relacionamento e o entrosamento dessas duas especialidades podem contribuir muito para a melhora do diagnstico e, conseqentemente, do manejo de pacientes portadoras de atipias indeterminadas.

Concluses
A prevalncia de atipias indeterminadas em citologia cervicovaginal (Grupo 2) foi de 3.584 casos, ou seja, 5,45% do total da amostra de 65.753 casos. Desses 3.584 casos de atipias indeterminadas, 90,26% foram representados por diagnsticos de ASCUS, 9,43% por diagnsticos de AGUS e 3,84% de ASCUS/AGUS. Houve diminuio de 1,2% (p = NS) na quantidade de casos de atipias indeterminadas (Grupo 2) aps a reviso pela UMEQC, sendo que houve aumento do percentual de diagnsticos de AGUS e diminuio do percentual de diagnsticos de ASCUS. O percentual de discordncia para o grupo de atipias indeterminadas (Grupo 2) foi de 19,65%, sendo que o padro de realocao mostrou que o diagnstico negativo (Grupo 1) foi responsvel pela maioria das realocaes negativas (57,32%) e o diagnstico primrio agrupado de NIC I e HPV (Grupo 3) foi responsvel pela maioria das realocaes positivas (51,1%).

Referncias
1. ALVES, V. A. F. et al. Programa de controle de qualidade ginecolgica do Instituto Adolfo Lutz: estratgias e anlise crtica dos resultados de sua implantao-piloto. Revista da Associao Mdica do Brasil, v. 37, n. 1, 1991. 2. ANDERSON, G. H. Cytologic screening programs. In: BIBBO, M. Comprehensive cytopathology. Philadelphia: WB Saunders, 1991. p. 48-53. 3. COLLAO, L. M. et al. Correlao cito-histolgica em 326 pacientes submetidas a cirurgia de alta freqncia (CAF) no Programa de Cncer Ginecolgico do Estado do Paran. J Bras Patol, v. 36, n. 3, 191-7, 2000. 4. CREAGH, T. et al. Pathologist variation in reporting cervical borderline epithelial abnormalities and cervical intraepithelial neoplasia. J Clin Pathol, v. 48, p. 59-60, 1995. 5. DUGGAN, M. A.; BRAASHER, P. M. Accuracy of Pap tests reported as CIN I. Diagn Cytopathol, v. 21, n. 2, p. 129-36, 1999. 6. DVORAK, K. A.; FINNEMORE, M.; MAKSEM, J. A. Histology correlation with atypical squamous cells of undetermined

437

SEBASTIO, A. P. M. et al. Estudo das atipias indeterminadas em relao prevalncia e ao percentual de discordncia nos casos do Programa de Preveno do Cncer Uterino do Paran
J Bras Patol Med Lab v. 40 n. 6 p. 431-8 dezembro 2004

signicance (ASCUS) and low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) cytology diagnoses: an argument to ensure ASCUS follow-up that is as aggressive as that for LSIL. Diagn Cytopathol, v. 21, n. 4, p. 292-5, 1999. 7. ETTLER, H. C. et al. Atypical squamous cells of undetermined signicance: a cytopatological study in a colposcopy clinic. Diagn Cytopathol, v. 21, n. 3, p. 211-6, 1999. 8. GATSHA, R. M. et al. Smears diagnosed as ASCUS: interobserver variation and follow-up. Diagn Cytopathol, v. 25, n. 2, p. 13840, 2001. 9. JUSKEVICIUS, R. et al. An analysis of factors that inuence the ASCUS/SIL ratio of pathologists. Am J Clin Pathol, v. 16, n. 3, p. 331-5, 2001. 10. KURMAN, R. J.; SOLOMON, D. O. Sistema Bethesda para o relato de diagnstico citolgico cervicovaginal. Rio de Janeiro: Revinter, 1997. 11. LAZCANO-PONCE, E. C. et al. Validity and reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer screening centers in Mexico. Acta Cytologica, v. 41, n. 2, p. 277-84, 1997. 12. LOUSUEBSAKUL, V. et al. Clinical impact of atypical squamous cells of undetermined significance: a cytohistologic comparision. Acta Cytologica, v. 44, n. 1, 2000. 13. MONTZ, F. J. et al. Natural history of the minimally abnormal Papanicolaou smear. Obstetrics & Gynecology, v. 80, n. 3, 1992.

14. RENSHAW, A. A. Analysis of error in calculating the false-negative rate in the interpretation of cervicovaginal smears: the need to review abnormal cases. Cancer, v. 81, n. 5, 264-71, 1997. 15. SEAGNAN, N. Cervical cancer screening. Human benets and human costs in the evaluation of screening programmes. Euro J Cancer, v. 30A, n. 6, p. 873-5, 1994. 16. SHERMAN, M. E. et al. ASCUS, rule out HSIL: cytologic features, histologic correlates, and human papillomavirus detection. Mod Pathol, v. 12, n. 4, p. 335-42, 1999. 17. SMITH, A. E. et al. Review of the Bethesda System atlas does not improve reproducibility or accuracy in the classication of atypical squamous cells of undetermined signicance smears. Cancer, v. 90, n. 4, p. 201-6, 2000. 18. STOLER, M. H.; SCHIFMAN, M. Atypical squamous cells of undetermined significance-low-grade squamous intraepithelial lesion triage study (ALTS) group: interobserver reproducibility of cer vical cytology and histology interpretations; realistic estimates from the ASUS-LSIL Triage Study. JAMA, v. 285, n. 11, p. 1500-5, 2001. 19.TRAVERS, H. Quality assurance indicators in anatomic pathology. Arch Pathol Lab Med, v. 114, p. 1149-56, 1990. 20. VOOIJS, G. P. et al. A workstation for screening, supervision, reviewing, quality assurance and education in cytopathology. Acta Cytologica, v. 40, n. 1, p. 9, 1996. 21. WIED, G. L. et al. Compendium on diagnostic cytology. 7th ed. Chicago: Tutorials of Cytology, 1992.

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