Anexo 2

Recomendao para o tratamento da hipertenso arterial sistmica

Documento elaborado pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, em parceria com: Sociedade Brasileira de Cardiologia - Departamento de Hipertenso Arterial Sociedade Brasileira de Hipertenso Sociedade Brasileira de Nefrologia - Departamento de Hipertenso Arterial

RECOMENDAO PARA TRATAMENTO DA HIPERTENSO ARTERIAL

A Hipertenso Arterial Sistmica uma doena de alta prevalncia, responsvel por elevadas taxas de morbidade e aposentadorias precoces, sendo pouco diagnosticada e inadequadamente controlada na populao do Estado de Santa Catarina. Estudos populacionais mostram que aproximadamente 15% da populao de 20 anos e mais apresentam nvel pressrico alterado. As doenas do aparelho circulatrio, para as quais a hipertenso arterial se constitui em importante fator de risco, so responsveis por cerca de 33% dos bitos entre os adultos do Estado de Santa Catarina. O diagnstico e o tratamento adequados proporcionam menores gastos com internaes, invalidez, hemodilise, bem como com a assistncia s cardiopatias, acidentes vasculares cerebrais e suas seqelas, reduzindo tambm a procura aos servios de emergncias. O tratamento farmacolgico da Hipertenso Arterial Sistmica, o qual tem apresentando avanos considerveis, ainda no est implantado, de forma satisfatria, nos servios pblicos de sade. Este documento, elaborado pela Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, em parceria com a Sociedade Brasileira de Hipertenso, a Sociedade Brasileira de Cardiologia Departamento de Hipertenso Arterial e a Sociedade Brasileira de Nefrologia Departamento de Hipertenso Arterial, pretende melhorar o diagnstico e o tratamento da doena na rede pblica de sade do Estado de Santa Catarina, contribuindo, desta forma, para seu controle.

PRINCPIOS PARA AVALIAO E TRATAMENTO

O paciente com diagnstico de Hipertenso Arterial Sistmica, a ser atendido pela rede de sade, dever ter as seguintes etapas de avaliao e tratamento:

1) Avaliao
1-a) Classificao diagnstica

Classificao diagnstica da hipertenso arterial (<18 anos)

PAD (mmHg) < 85 85-89 90-99 100-109 ? 110 < 90 PAS(mmHg) < 130 130-139 140-159 160-179 ? 180 ? 140 Classificao Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estgio 1) Hipertenso moderada (estgio 2) Hipertenso grave (estgio 3) Hipertenso sistlica isolada

1-b) Avaliao laboratorial mnima a) Hemograma b) Sdio e Potssio c) Creatinina d) Glicemia e) Colesterol total

f) Triglicrides g) cido rico h) Urina tipo I i) ECG de repouso j) Rx de trax

2) Deciso teraputica
A deciso teraputica deve considerar os nveis pressricos, a exposio aos fatores de risco cardiovascular e a presena de leses em rgos-alvo. 2-a) Fatores de risco Os principais fatores de risco cardiovascular esto expostos no QUADRO 2-a.

QUADRO 2-a Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo. Fatores de risco maiores ?? Tabagismo ?? Dislipidemia ?? Diabete melito ?? Idade acima de 60 anos ?? Sexo: homens ou mulheres psmenopausa ?? Histria familiar de doena cardiovascular em: - mulheres com menos de 65 anos idade homens com menos de 55 anos de idade Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares ?? Doenas cardacas: - hipertrofia ventricular esquerda; - angina ou infarto prvio do miocrdio; - revascularizao miocrdica prvia; - insuficincia cardaca. ?? Episdio isqumico ou acidente vascular enceflico ?? Nefropatia ?? Doena vascular arterial perifrica ?? Retinopatia hipertensiva

2-b) Estratificao do risco

Os pacientes tero o risco cardiovascular estratificado de acordo com os critrios expostos no QUADRO 2-b.

QUADRO 2-b Estratificao em grupos, de acordo com o fator de risco individual. Grupo A sem fatores de risco e sem leses em rgos-alvo Grupo B presena de fatores de risco (no incluindo diabete melito) e sem leso em rgo-alvo Grupo C Presena de leso em rgos-alvo, doena cardiovascular clinicamente identificvel e/ou diabete melito 2-c) Deciso teraputica baseada na estratificao do risco cardiovascular e nos nveis de presso arterial O tratamento a ser institudo para determinado paciente dever seguir os critrios de deciso teraputica expostos no QUADRO 2-c, no qual esto indicadas as condutas a serem tomadas frente a cada paciente.

QUADRO 2-c Deciso teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis de presso. Presso arterial Normal limtrofe (130-139 mmHg/85-89mmHg) Hipertenso leve (estgio 1) (140-159 mmHg/90-99 mmHg) Grupo A Grupo B Grupo C

Modificaes no Modificaes no Modificaes no estilo de vida estilo de vida estilo de vida*

Modificaes no Modificaes no Terapia estilo de vida estilo de vida** medicamentosa (at 12 meses) (at 6 meses) Hipertenso moderada e severa Terapia Terapia Terapia (estgios 2 e 3) medicamentosa medicamentosa medicamentosa (> 160 mmHg/> 100 mmHg) * Tratamento medicamentoso deve ser institudo na presena de insuficincia cardaca, insuficincia renal, ou diabete melito. ** Pacientes com mltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.

3) Tratamento
3-a) Tratamento no farmacolgico: Dever ser implementado sempre para todos os pacientes hipertensos. No QUADRO 3-a abaixo esto as medidas no medicamentosas mais utilizadas no tratamento da hipertenso arterial e de fatores de risco. QUADRO 3-a Medidas no-medicamentosas para o controle da hipertenso e dos fatores de risco Cardiovascular. Medidas com maior eficcia Anti-hipertensiva ?? Reduo do peso corporal ?? Reduo da ingesto de sdio ?? Maior ingesto de alimentos ricos em potssio. ?? Reduo do consumo de bebidas alcolicas ?? Exerccios fsicos regulares 3-b) Tratamento farmacolgico: O QUADRO 3-b contm as classes de medicamentos com ao anti-hipertensiva QUADRO 3.b Classes de anti-hipertensivos Diurticos (tiazdicos, de ala e poupadores de potssio) Inibidores adrenrgicos (ao central, alfa-1 bloqueadores e betabloqueadores) Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Antagonistas dos canais de clcio Antagonistas do receptor da angiotensina II Medidas associadas ?? Abandono do tabagismo ?? Controle das dislipidemias ?? Controle do diabete melito ?? Evitar drogas que potencialmente elevem a presso Medidas sem avaliao definitiva ?? Suplementao de clcio e magnsio ?? Dietas vegetarianas ricas em fibras ?? Medidas antiestresse

FLUXOGRAMA PARA O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA HIPERTENSO ARTERIAL

Monoterapia Inicial

Resposta Inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a dose

ou

Adicionar a segunda droga

ou

Substituir a monoterapia

Resposta Inadequada

Adicionar a segunda ou a terceira droga

A Secretaria de Estado da Sade recomenda dar preferncia ao seguinte critrio de escolha inicial conforme disposto a seguir: Hipertenso no enquadrada nas situaes especiais elencadas no QUADRO 3-d Diurtico Betabloqueador A indicao nas demais situaes Existem condies clnicas em que algumas drogas anti-hipertensivas j demonstraram grande eficincia na diminuio da morbidade e mortalidade cardiovascular. Por outro lado, existem algumas doenas que, associadas hipertenso arterial, levam a contra-indicao de determinados anti-hipertensivos. O QUADRO 3-c esquematiza algumas dessas situaes clnicas.

QUADRO 3-c Consideraes para a individualizao do tratamento medicamentoso antihipertensivo Indicao Tratamento Medicamentoso

Indicaes estabelecidas - (exceto se contra-indicado)

Diabete melito (tipo1) com proteinuria Insuficincia Cardaca Hipertenso sistlica isolada (pacientes idosos) Infarto do miocrdio IECA* IECA, diurticos Diurticos(preferidos),AC**.(DHP*** de ao prolongada) Beta-bloqueadores(sem ASI****),IECA(com disfuno sistlica)

Podem apresentar efeitos favorveis nas condies co-mrbidas

Angina Taquicardia e fibrilao atrial Hipertenso induzida pela .ciclosporina.(cuidado com a dose de ciclosporina) Diabete melito (tipos 1 e 2 ) com proteinria. Diabete melito(tipo2) Dislipidemia Tremor essencial Insuficincia cardaca Hipertiroidismo Enxaqueca Infarto de miocrdio Osteoporose Hipertenso pr-operatria Prostatismo (hipertrofia prosttica) Insuficincia renal (cuidados na hipertenso renovascular e creatinina ? 3,0 mg/dl). Beta-bloqueadores, AC Beta-bloqueadores, AC(no DHP) AC IECA(preferido), AC Diurticos em baixas doses Alfa-bloqueadores Beta-bloqueadores(no CS)***** Carvedilol, inibidores do receptor AT1 da angiotensina II Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores(no CS), AC (no DHP), Clonidina Clordrato de diltiazem, clordrato de verapamil Tiazidas Beta-bloqueadores Alfa-bloqueadores IECA

Podem apresentar efeitos desfavorveis nas condies co-mrbidas

Doena pulmonar com broncoespasmo Depresso Diabete melito (tipos 1 e 2 ) Dislipidemia Gota Bloqueio cardico de 2? ou 3? graus Insuficincia cardaca Doena heptica Doena vascular perifrica Gravidez Insuficincia renal Doena renovascular *IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina **AC Antagonistas de canais de clcio ***DHP Dihidropiridinico ****ASI Atividade simpticomimtica intrnseca ***** CS Cardioseletivo Beta-bloqueadores Beta-bloqueadores, alfa agonistas Beta-bloqueadores, altas doses de diurticos Beta-bloqueadores(Sem-ASI), diurticos(altas doses) Diurticos Beta-bloqueadores, AC (no DHP) Beta-bloqueadores(exceto carvedilol).AC(exceto besilato de amlodipina e felodipina) Cloridrato de labetalol, metildopa Beta-bloqueadores IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina II Agentes poupadores de potssio IECA, bloqueadores do receptor de angiotensina II

4) Medicamentos Atualmente, Disponveis no Programa de Assistncia Farmacutica Bsica

4-a) Diurticos : Hidroclorotiazida 50 mg cp (dosagem de 12,5 mg est em desenvolvimento pela FURP) Furosemida 40 mg cp 4-b) Beta-bloqueadores : Propranolol 40 mg cp 4-c) Antagonistas dos canais de clcio : Nifedipina 20 mg cp liberao lenta (est em desenvolvimento na apresentao de 10 mg cp) 4-d) Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina : Captopril 25 mg cp ( a ser introduzido j no ano 2.000 ) 4-e) Inibidor adrenergico de ao central Metildopa 500 mg cp ( est em desenvolvimento a apresentao em 250 mg cp)

5) Consideraes Gerais sobre aspectos Relevantes da Hipertenso:

5-a) Crise Hipertensiva A crise hipertensiva se constitui situao clnica na qual ocorre uma brusca elevao dos nveis da presso, acompanhada de sinais e sintomas, tais como cefalia, alteraes visuais recentes e vasoespasmo ao exame de fundo de olho. O encontro de nveis tensionais elevados acompanhados de sintomas requer adequada avaliao clnica, que inclui exame fsico detalhado e fundoscopia. importante ressaltar que comum a existncia de situaes de estresse psicolgico agudo associadas presena de nveis de presso elevados, mas que no caracterizam crise hipertensiva. Nessa situao, recomenda-se o tratamento agudo do estresse psicolgico. A hipertenso arterial dever ser tratada em ambulatrio. A crise hipertensiva pode ser dividida em urgncia e emergncia hipertensivas.

1) Urgncias Hipertensivas Nas urgncias hipertensivas, os aumentos da presso arterial, por mais elevados que sejam, no esto associados a quadros clnicos agudos, como obnubilao, vmitos, dispnia etc e portanto, no apresentam risco imediato de vida ou de dano agudo a rgos-alvo (como, por exemplo, hipertenso acelerada e hipertenso perioperatria). Nessa situao, o controle da presso arterial deve ser feito em at 24 horas. Inicialmente, a presso arterial deve ser monitorizada por 30 minutos. Caso permanea nos mesmos nveis, preconiza-se a administrao, por via oral, de um dos seguintes medicamentos: diurtico de ala, betabloqueador, inibidor da ECA, ou antagonista dos canais de clcio. Embora a administrao sublingual de nifedipina de ao rpida tenha sido amplamente utilizada para esse fim, foram descritos efeitos colaterais graves com esse uso. A dificuldade de controlar o ritmo ou o grau de reduo da presso arterial e a existncia de alternativas eficazes e mais bem toleradas torna o uso desse agente (nifedipina de curta durao de ao) no recomendvel nessa situao. 2) Emergncias Hipertensivas Nas emergncias hipertensivas, a crise acompanhada de sinais que indicam leses em rgos-alvo em progresso, tais como encefalopatia hipertensiva, acidente vascular enceflico, edema agudo de pulmo, infarto do miocrdio e situaes de hipertenso maligna ou de disseco aguda da aorta. Nesses casos, h risco iminente de vida ou de leso orgnica irreversvel, e os pacientes devem ser hospitalizados e submetidos a tratamento com vasodilatadores de uso endovenoso, tais como nitroprussiato de sdio ou hidralazina. Depois de obtida a reduo imediata dos nveis de presso, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno e interromper a medicao parenteral. A hidralazina tem contra-indicao nos casos de cardiopatia isqumica ou infarto do miocrdio e de disseco aguda de aorta, por induzir ativao simptica (com taquicardia e aumento da presso de pulso). Na fase aguda do acidente vascular enceflico, a reduo dos nveis tensionais deve ser gradativa e cuidadosa, evitandose redues bruscas e excessivas. Preconiza-se que, nas primeiras 24 horas a 48 horas, os nveis tensionais diastlicos sejam mantidos ao redor de 100 mmHg. Aps esse perodo, de forma cuidadosa e progressiva, pode-se reduzir os nveis tensionais para valores dentro da faixa de normalidade. Para as demais situaes, nas quais os nveis tensionais, embora bastante elevados, no se acompanham de sintomas ou deteriorao de rgos-alvo, no caracterizando, portanto, situaes de urgncia ou emergncia hipertensivas, est indicado o tratamento ambulatorial. Recomenda-se a leitura do III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial (Hiperativo 1999; 6: 167-106) ou nos sites www.sbh.org.br ou www.sbn.org.br.