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EDUCAO E SADE: ENSINO E CIDADANIA COMO TRAVESSIA DE FRONTEIRAS

EDUCATION AND HEALTH: TEACHING AND CITIZENSHIP TO BRIDGE BOUNDARIES

Ricardo Burg Ceccim1 Alcindo Antnio Ferla2

Resumo O artigo procura construir, a partir de uma memria da Reforma Sanitria Brasileira e de aproximaes entre as reas cientficas da Educao e da Sade, uma micropercepo (matria para o pensar, aprender, conhecer) emergncia de um domnio de conhecimento designado por Educao e Ensino da Sade. Esse domnio emergente estaria bastante associado inveno da Sade Coletiva, no campo cientfico da sade, e com a inveno do Controle Social em Sade, no campo da interveno poltica nesse setor. O novo domnio de conhecimento seria caracterizado por uma implicao singular do ensino com a cidadania, permitindo a travessia de fronteiras entre educao e sade pela via da educao permanente em sade. Os temas do ensino e da cidadania so problematizados com o auxlio explcito ou no (via seus leitores) de alguns pensadores da filosofia e do contemporneo, como Michel Foucault, Michel Serres, Gilles Deleuze, Flix Guattari, Francisco Varela, Humberto Maturana e Ilya Prigogine. Palavras-chave educao profissional em sade pblica; educao mdica; reforma dos servios de sade; educao continuada.

Abstract The article seeks to build, based on a memory of the Brazilian Sanitary Reform and on approximations between the scientific areas of Education and Health, a microperception (matter for thought, learning, and getting to know) about the surfacing of a domain of knowledge designated by Health Education and Teaching. This emerging domain would seem to be largely associated to the invention of Collective Health, in the scientific field of health, and to the invention of Social Control in Health, in the field of political intervention in this sector. The new knowledge domain would be characterized by a singular implication of teaching with citizenship, allowing the bridging of the boundaries between education and health via permanent education in health. The teaching and citizenship themes are problematized with explicit help or not (via its readers) from a few philosophers and contemporaneous thinkers such as Michel Foucault, Michel Serres, Gilles Deleuze, Flix Guattari, Francisco Varela, Humberto Maturana, and Ilya Prigogine. Keywords professional education in public health; medical education; reform in health services; continued education.

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Introduo

Um movimento especificamente do setor da sade organizou-se e consolidou-se no Brasil, principalmente durante os anos de 1970 e 1980, como luta social em defesa da sade. Sade como direito de cidadania e como parte integrante e ativa das lutas contra a ditadura militar. O slogan sade democracia designava o direito sade e era a expresso de um conjunto de condies saudveis condies de vida e de trabalho das quais no se poderia abrir mo. A sade adquiria um conceito ampliado, ampliao resultante da compreenso de seus fatores condicionantes (ou determinantes) e em defesa da superao das dicotomias entre aes de promoo e preveno (sade pblica) e aes curativas (assistncia mdica), como vigente at ento. Antes da Constituio Federal de 1988, a sade pblica estava no setor da sade e a assistncia mdica estava no setor da previdncia social. O acesso promoo da sade e preveno de doenas estava garantido apenas aos agravos e eventos de elevada prevalncia ou impacto sade pblica e o acesso assistncia s doenas estava garantido apenas pelo tratamento mdico sob o foco da recuperao e reabilitao dos adoecimentos. O contexto singular em que emerge esse movimento no setor da sade construiu tambm um sentido bastante singular sade pretendida: uma sade colada no modo de andar a vida das pessoas e, portanto, muito alm dos recortes preventivista ou curativista, sade pblica ou assistncia mdica, promoo versus reabilitao. Tal movimento disputava pela ateno no lugar da assistncia, pela integralidade no lugar da polaridade prevenocura e pela processualidade sadedoena em lugar da promoo versus reabilitao. Emergia o Movimento Sanitrio, base de formulao e projeo das reformas setoriais que se sucederam e com ele se confundem como as reformas do setor da sade. O Movimento Sanitrio Brasileiro possui o protagonismo da Reforma Sanitria Brasileira que levou ao Sistema nico de Sade (SUS). No interior da academia, o Movimento Sanitrio cresceu por entre os docentes da rea da Sade Pblica e da Sade Preventiva e Social, cuja produo cientfica informava sobre os processos capazes de condicionar (ou determinar) estados de sade e adoecimento, as repercusses sociais do atendimento ou da desassistncia em sade e a satisfao ou insatisfao dos cidados com os padres assistenciais e preventivos disponveis. Alm disso, essa rea de conhecimento realizava a anlise e estabelecia interpretaes cientficas sobre os padres de financiamento e gerao de lucro sobre a vida e a sade. Estudar Sade e Sociedade era o modo de entender os padres de sade do pas e, assim, detectar a existncia de um perfil de classe social na distribuio dos adoecimentos e mortes, bem como contribuir para a conquista de maior correspondncia entre projetos teraputicos e histria

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cultural dos grupos e classes sociais (o cuidar profissional deveria aprender a ser capaz de respeitar as individualidades daqueles que demandam cuidados). Os estudos em sade precisavam corresponder, ento, no apenas aos padres populacionais da sade e da doena ou aos comportamentos populacionais do processo sade-doena (sade pblica com recursos da epidemiologia e da planificao em sade), mas ao conhecimento sobre as coletividades humanas, seus processos interativos e caractersticas de pertencimento (Sade e Sociedade). Um co-engendramento dos fatores de luta pela reforma setorial em sade fez nascer o campo de estudos da Sade Coletiva reunindo a Sade Pblica ou Sade Preventiva e Social e a Sade e Sociedade e o campo de intervenes do Controle Social em Sade, componente organizativo da agenda poltica de base popular na defesa da sade no Brasil. A Sade Coletiva e o Controle Social em Sade distinguiam a exigncia de uma ateno integral sade da assistncia e preveno centradas nos adoecimentos ou agravos sade e da promoo de sade por polticas especficas. A defesa da sade, com um carter de enfrentamento da ditadura militar e de luta por direitos, deu posse a um conceito ampliado de sade, como reconhecimento radical da qualidade de vida e de trabalho na expresso individual e coletiva da sade. As lutas por mudana no setor tinham uma concepo de desfragmentao (no um setor curativo e um setor preventivo, mas um setor nico), de integralidade na ateno (no um modelo de assistncia e um modelo de promoo, mas um modelo nico), de participao da sociedade na tomada de decises sobre os rumos do setor (no um frum de governo e um frum de participao, mas governo e sociedade em frum nico) e entendida como direito de todos e dever do Estado (no um setor pblico e um setor privado, mas subsetores Estatal e Suplementar em um setor nico). Na presena de todos esses fatores, uma singular imbricao aos termos sade e cidadania: novidade conceitual, poltica e atitudinal na gesto setorial, nas prticas profissionais e nas formas de participao social. Esse contexto fortaleceu a percepo de insuficincias no ensino das profisses da sade. O conceito de educar para o trabalho em sade deveria deixar de ser a transferncia de recursos cognitivos e tecnolgicos s novas geraes profissionais para tornar-se a formao de um quadro de militantes do setor da sade na execuo de um projeto de sociedade e de um projeto tecnoassistencial de sade correspondente a esse projeto de sociedade, fundamentalmente uma sociedade de cidados, onde a sade se relacionasse amplamente com a qualidade de vida e trabalho. Profissionais detentores, portanto, de habilidades, conhecimentos e valores capazes de fazer funcionar um sistema de sade relativo vida de todas as pessoas, estando a qualidade de vida na antecedncia de qualquer padro tcnico a apreender

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ou a exercer. Independentemente de militncia, entretanto, o ordenamento da formao de profissionais de sade deveria passar pela produo do entendimento sobre que mundos estavam em disputa na conquista do Sistema nico de Sade. O setor da sade, com o SUS, deixou de ser apenas uma das reas ou das polticas pblicas do captulo da Ordem Social numa sociedade democrtica, representando a traduo de uma histria social e cidad, que mobilizou academia, trabalhadores de sade, classe trabalhadora e movimentos sociais (desde os de bairro aos de motivao especfica como de portadores de patologia, feminista, negro etc.). Se um povo democraticamente organizado foi capaz de formular um conceito de sade, uma proposta de prticas para um sistema nacional de sade e um processo de acompanhamento setorial, ele demonstra maturidade poltica. Respaldar ou desmontar essa maturidade est, sim, no interior dos processos formativos profissionais, cuja natureza conformar as novas geraes de pensadores, formuladores, avaliadores e efetuadores da transposio de princpios e proposies em projetos de pesquisa, escuta, cuidado e tratamento em sade. A formao dos profissionais de sade, no entanto, tem-se mostrado um importante reservatrio da resistncia contra os avanos da cidadania em sade, no absorveu esse histrico de lutas e projeto de sociedade, fragilizando-o, o que em ltima instncia, no revertido, a far participar do desmonte de um patamar de cidadania conquistada, exigindo da sociedade novo posicionamento e novo enfrentamento pela mesma causa: sade como direito de todos e dever do Estado. Diga-se: sade como direito vida com qualidade; sade como direito ateno integral, com privilgio da promoo e preveno, sem prejuzo da recuperao e reabilitao dos estados de sade; sade como expresso do andar a vida. Coadjuvam para compor essa situao, jogos de influncia das corporaes e do mercado de interesses do complexo produtivo da sade, a disputa pelos imaginrios profissionais promovida pelas corporaes e pelo iderio social neoliberal e conflitos de posio em estruturas de poder no trabalho, mas tambm deficincias no processo de educao dos professores, de composio dos cenrios de aprendizagem e de interao das instituies formadoras com as instncias de conduo setorial e atuao profissional da sade. A educao dos profissionais de sade no configurou, na histria de lutas da reforma sanitria, um ncleo de conhecimentos e prticas especfico, embora reiterada a necessidade de sua transformao em todas as instncias de controle social. No Movimento Sanitrio predominava a viso de que o mercado de trabalho condicionaria as caractersticas do aparelho formador, tambm se acreditava que a nova empregabilidade e a regulao do trabalho levariam priorizao da mudana na formao de profissionais de sade na direo do SUS, mas o setor da educao no apenas res-

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ponde por necessidades sociais, ele as engendra, assim como a si mesmo. Na verdade, as relaes entre mercado de trabalho, prtica profissional, estrutura acadmico-administrativa dos cursos e prtica educativa so constitudas de inmeras interfaces de mo dupla, uma mudana no se constri plenamente sem a outra. Como resultado de jogo de foras, todavia, a no ocupao privilegiada com a educao dos profissionais de sade na implementao da reforma sanitria corresponde no priorizao da formao para essa transformao setorial e, por conseqncia, a sua fragilizao.

Educao na sade: contornos e potencialidades cidadania

A sade brasileira comeou a constituir, via Sade Coletiva, um novo movimento cientfico para a rea. Alm de domnio nas cincias bsicas (cincias da vida), a rea cientfica da sade passou a demandar domnio na anlise poltica das circunstncias da vida com interferncia sobre o adoecer e o morrer. A ateno integral sade no corresponde ao acesso s tecnologias biocientficas, mas ao domnio dos fatores de condicionamento dos estados de sade e s chances de interveno oportuna ou adequada sobre os mesmos. A busca das possibilidades de articulao entre ao poltica e novos paradigmas cientficos, a justa traduo entre informao biocientficas e prticas teraputicas, a transposio entre evidncia epidemiolgica e narrativa do processo sade-doena, entre outros fatores capazes de auxiliar na escuta, cuidado e tratamento de pessoas e coletivos e na superao das crises setoriais construram uma referncia social ao pensamento intelectual da rea. Na esfera das lutas pelo direito sade e na avaliao da implementao da Reforma Sanitria, a cidadania no Brasil contabilizou a ampliao e importante interiorizao da rede de servios; a abertura de estratgias de contato domiciliar do sistema de sade com a populao; a desinternao, com apoio social s pessoas vivendo quadros de cronificao e asilamento em servios de sade; a alocao de recursos oramentrios de destinao sade; o crescimento expressivo da empregabilidade e do mercado de trabalho para profissionais de sade e o financiamento de pesquisas no interesse do sistema de sade. O poder de cidadania presente na sociedade, para o setor da sade e para a rea cientfica da sade coletiva, no teve correspondente para o setor da educao e para a rea do ensino. Ainda tnue na formao profissional a apropriao do Sistema nico de Sade e ainda vigora um imaginrio de sade como prestao de servios altamente tecnificados, com usurios tomados por seus padres biolgicos, com o processo sadedoena constitudo por histria natural, com o hospital tomado como o topo

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de uma hierarquia qualitativa de trabalho, com o emprego pblico entendido como alternativa de sobrevivncia e produo de prticas coletivas, enquanto o trabalho de maior dedicao estaria no subsetor privado, com atendimento individual e com grande consumo de procedimentos. Um imaginrio assim configurado est presente na formao, sendo produto construdo e embasado em interesses corporativos e particulares. A Educao Superior, como gesto setorial do ensino, teve pouca ocupao com a produo poltica que ocorreu no interior da rea setorial da sade. Foram as associaes de ensino das profisses de sade e o prprio Sistema nico de Sade que se ocuparam do debate sobre a mudana na formao e a formulao de diretrizes curriculares. Devido ao Sistema nico de Sade, tornou-se relevante para o conjunto das profisses da rea o fortalecimento ou criao de associaes de ensino congregando professores e estudantes de graduao, gestores desse setor nas polticas pblicas, servios de sade e representantes da sociedade. As associaes de ensino no correspondem s associaes profissionais, estas so outras, ocupadas principalmente com especialidades e reas de atuao profissional. Poderamos supor que as associaes profissionais teriam no setor da sade a sua principal interlocuo, enquanto as associaes de ensino estabeleceriam principal interlocuo com o setor da educao. Tal no ocorre. As associaes de ensino tm buscado, h alguns anos, o setor da sade para aprofundar seu compromisso com o SUS, entendendo que a iseno da educao para com a formao das novas geraes profissionais para o SUS rebaixaria a conquista da cidadania em sade a um valor instrumental, invertendo a equao sade e sociedade em prejuzo de novos contornos e potencialidades para o ensino e a cidadania. As associaes profissionais buscam o setor da educao para preservar a lgica da especializao corporativa e a reserva de mercado, anulando o processo poltico e social da sade, defendendo a vigncia de um conceito de trabalho que no reconhece grande protagonismo aos trabalhadores em ato, mas ao seu prprio lugar de instituio das verdades e certezas do trabalho (trabalhadores, neste caso, como recursos humanos). Na implementao real do SUS, em que pese a inveno da Sade Coletiva no campo do conhecimento e do Controle Social no campo da participao , assistimos a um modo de operar em que as maneiras e valores tradicionais no perderam vigncia e as redes de pensar, aprender e conhecer, agregadas pela formao, travam os processos de criao de si, dos entornos e de uma cidade com sade (redes para novas apropriaes e apreenses) capaz de operar com o conceito ampliado de sade. A complexidade, diversidade e amplitude da produo da vida humana exigem/obrigam formao de pessoal com qualificao para a compreenso e interveno intersetorial e segundo estratgias de promoo da sade

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como qualidade da vida (potencialidade conceitual de que a sade seja a produo da vida no coletivo). Para dar conta deste objetivo, o conceito de quadriltero da formao (cunhado para representar um novo arranjo de atores relevantes nas definies de estratgias para a educao na sade) procura reunir ensino, ateno, gesto e controle social em sade. Esse conceito resultante do processo de reflexo e construo de inovaes para uma poltica nacional de formao e desenvolvimento de profissionais de sade com carter de educao permanente, isto , uma gesto da formao integrante do cotidiano do Sistema de Sade (Ceccim e Feuerwerker, 2004). A noo de quadriltero da formao embasa uma inveno do Sistema nico de Sade para marcar o encontro da sade com a educao: a Educao Permanente em Sade sugesto de uma ligao orgnica entre ensino (educao formal, educao em servio, educao continuada), trabalho (gesto setorial, prticas profissionais, servio) e cidadania (controle social, prticas participativas, alteridade com os movimentos populares, ligaes com a sociedade civil). A Educao Permanente em Sade seria no apenas uma prtica de ensino-aprendizagem, mas uma poltica de educao na sade, esforo de nomeao da ligao poltica entre Educao e Sade (Ceccim e Ferla, 2006a). Em 2003, o Conselho Nacional de Sade aprovou, como poltica pblica, a iniciativa Poltica de formao e desenvolvimento para o SUS: caminhos para a Educao Permanente em Sade (Brasil, 2003). Esse documento foi o marco para a definio do campo de saberes e prticas da Educao e Ensino da Sade e para o reconhecimento de sua origem no campo de produes da Sade Coletiva. Entretanto, a formao dos profissionais da rea da sade ainda orientada por uma concepo pedaggica que estabelece o centro das aprendizagens no hospital universitrio, hierarquiza os adoecimentos em critrios biologicistas e dissocia clnica e poltica. Faz-se necessrio, ento, que os educadores abandonem a segurana deste modelo pedaggico e assumam posturas criativas de construo do conhecimento, tendo como referncia as necessidades dos usurios, que so extremamente dinmicas, social e historicamente construdas; lutem por um desenho orientado pelas complexidades locais e pela responsabilizao dos profissionais e servios pelo cuidado e pela cura, singular em cada caso ou realidade. Temos sugerido a imagem de uma mandala para ser incorporada ao imaginrio docente na educao dos profissionais de sade sobre a rede assistencial da sade, para que se consiga abrir mo da imagem impregnada na didtica em sade da pirmide assistencial, explicao didtica das redes de ateno em sade. Em uma pirmide a hierarquizao vertical e por nveis, em uma mandala h rede, fluxos, desenho, dobra, movimento (Ceccim e Ferla, 2006b). Uma reorientao da educao dos profissionais de sade deve ocorrer e passar pela reverso da matriz vigente de

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pensamentos e de prticas, desenvolvendo dispositivos tambm dinmicos e extremamente flexveis para escutar, retraduzir e trabalhar essas necessidades, tendo em vista a construo de uma cadeia de cuidados progressivos sade para os usurios, visando garantia do acesso a todas as tecnologias disponveis para enfrentar as doenas e prolongar a vida.

Ensino e cidadania sem fronteiras recprocas

Para uma nova exigncia de formao, cabe pensar no o que ou o que deve, mas o que pode uma formao: buscar a potncia, levantando questes, investigando realidades e interrogando paisagens, na perspectiva de uma aprendizagem de si, dos entornos e dos papis profissionais (potncias profissionais). A aprendizagem , segundo Kastrup (2001), atividade inventiva, pertence ao mundo dos movimentos. Longe da sensao apaziguadora em territrios pr-organizados ou de quem j desistiu de desejar, entregando-se ao desejo do outro que se responsabiliza pelos efeitos da tarefa, a aprendizagem uma atividade da educao problematizadora. Trata-se do movimento tensionador entre o saber anterior e a experincia presente, inventor de novidade. Nem por isso algo excepcional, privilgio de artistas ou cientistas. da natureza do fazer educacional pensar problematicamente, analisar, no os comportamentos, nem as idias, mas as prticas refletidas e voluntrias por meio das quais os homens tanto se fixam regras de conduta quanto procuram modificar-se em seu ser singular (Foucault, 1988, p. 14-15). Esse pensar problematicamente aquele que coloca questes s perguntas em lugar de respostas. Foucault ope-se a uma histria das representaes, pelo deslocamento do foco analtico para a captao das linhas de fuga de que cada pensamento portador em prtica. Ao invs de priorizar configuraes estabilizadas e embasadas nos discursos vigentes, apostar em novas prticas de pensamento. Nesta perspectiva, o aprender e o ensinar tm a ver com o modo de fazer. Como a aprendizagem no uma operao intelectual de acumulao de informaes, mas inclui afetos e supe atividade dos atores envolvidos, estabelece o enfrentamento de um modo j estabelecido de ver o mundo com outro que apresentado a partir das (novas) informaes. Para Benevides de Barros (2001), aprender , ento, operar sobre determinadas prticas de modos diferentes daqueles a que se estava acostumado. Conforme a autora, inventar novas prticas, fazer novas dobras no mundo em que as informaes so fagocitadas, ingeridas, transformadas, produzindo-se, ento, outras subjetividades, novas formas de estar no mundo. Isso implicaria pensar continuamente a interface formao, produo de

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subjetividade e trabalho, dimenses pouco consideradas nos processos de formao. Projetos pedaggicos no se restringem ao mbito profissional, eles atingem, sobretudo, as relaes humanas, o acolhimento e a prpria qualidade de vida dos trabalhadores, pois se refletem em seu prazer, sua sade, sua auto-estima, seu carter, seu humor, seus hbitos; vo alm do ambiente de trabalho ou da sala de aula, extrapolando para o mundo da vida. O ensino e a assistncia deveriam se voltar s vrias instncias de produo da vida, pois o que produz a existncia a busca de cada vez mais sade no processo de viver (Ceccim, 1998a). No caso da educao permanente em sade, projetos pedaggicos referem-se a certa organizao dinmica da educao, ampliao e potencializao, via dispositivos pedaggicos, dos atos de pensar, aprender e conhecer relativos a um atuar/proceder. Prigogine, no seu livro O fim das certezas, convida seus leitores a uma excurso pelo mundo de uma cincia em evoluo, que nos pe diante da complexidade do mundo real, uma cincia que permite que se viva a criatividade humana. Referindo-se fsica dos processos de no-equilbrio, o autor pergunta: quem teria imaginado, no incio do sculo XX, a existncia de um universo em expanso, de fenmenos associados auto-organizao e s estruturas dissipativas? E essa cincia nos levou a esses conceitos novos, amplamente utilizados tambm nas cincias humanas, de que afetamos e somos afetados por um mundo cognoscvel, donde estamos em autopoiese por pensarmos, aprendermos e conhecermos (Prigogine, 1996, p. 11 e 157). Pensar, aprender e conhecer, ressalte-se, no ser jamais o mesmo que erudio (pensar no cumulativo, efeito de diferena-em-ns). Aprender rede de conexes, exposio arriscada ao outro. Conhecer possvel somente diante do desconhecido e com abertura para o desconhecido. Vrios autores tm se dedicado ao tema da organizao dinmica que caracteriza os seres vivos perfilada, por um lado, com a ordem e, por outro, com a desordem o que tem sido recentemente denominado por auto-organizao. Maturana e Varela (1995), tratando sobre o conhecimento, partem do princpio de que a vida um processo de conhecimento e afirmam que ns construmos o mundo em que vivemos, que por sua vez tambm nos constri no decorrer da viagem comum. Assim, temos que suspender nossa tentao pelas certezas, pois toda experincia de certeza um fenmeno individual e cego em relao ao ato cognitivo do outro, numa solido que s transcendida no mundo que criamos junto com o outro. Desse modo, nosso ponto de vista ser o resultado de um acoplamento estrutural no domnio experimental (contato com a alteridade e produo de diferena-em-ns). Nesse sentido, a rotina de um profissional de sade pode ser s um ritual, mas pode tambm ser dispositivo se reconhecermos nela o

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contato, o expor-se, o deixar-se afetar. A facilidade com que se produzem ferramentas de regulao tcnica e corporativa do trabalho e a subordinao dos processos de trabalho aos conhecimentos estruturados e s tecnologiasequipamentos se contrapem, aqui, ao compromisso tico e poltico de construir novas sades. Serres (1993, p. 14-15) coloca que ensinar e aprender, em sentido pleno, implicam trs variedades de alteridade, trs estranhezas, trs modos de se expor: partir, sair e deixar-se seduzir. Partir dividir-se em partes, tornarse vrios, abrir-se como universo ou como o caos onde tudo comea; sair deixar o ninho, lanar-se em um caminho de destino incerto, bifurcar a direo dita natural; e deixar-se seduzir aceitar o guia, o mestre, o condutor que conhece o lugar por onde levar o iniciado. Uma vez colocado em desequilbrio por todos os lados, afeto, percepo e cognio estaro prestes a se distender. Nenhum aprendizado dispensa a viagem, assegura Serres. Em seu e ntender, sob a orientao de um guia, a educao empurra para fora. Desafia: parte, sai. Sai do ventre de tua me, do bero, da sombra oferecida pela casa do pai e pelas paisagens juvenis. Ento, a aprendizagem: ao vento, sob a chuva: do lado de fora faltam abrigos. Tuas idias s repetem palavras antigas. Jovem: velho papagaio. Viagem das crianas, eis o sentido lato da palavra grega pedagogia. Aprender leva errncia (Serres, 1993, p. 15). A palavra educao vem do latim e quer dizer, justamente, extrair, tirar para fora. A palavra pedagogia vem do grego e quer dizer conduo da criana (pedagogo era o escravo que, na Grcia Antiga, conduzia a criana ao local de instruo). Educao construir aprendizados e pedagogia orientao/conduo s aprendizagens, nesse sentido, a cincia da educao. As fronteiras recprocas entre ensino e cidadania se imbricam, posto que todo ensinar tem por finalidade construir uma potncia que coloca um indivduo ou coletivo em ato de cidadania e todo ato de cidadania configura uma potncia ao saber. O ensinar o disparador de micropercepes introduo cognitiva e afetiva para os movimentos do pensar, aprender, conhecer , criao de condies para que um conceito e um afeto constituam territrio em um si mesmo e um entorno, mas acima de tudo constituam uma cidade (as redes de produo de sentido e ressingularizao), um territrio tico de compartilhamento, confianas, cidadania (Deleuze e Guattari, 1992). Se o que ensinamos for cidadania e se cidadania for ensino, no h um exato contedo a transmitir, transmitimos a ns mesmos como aprendizes, esse aprender cognitivo e afetivo, assim arma cidades e, por isso, produtor de cidadania. A histria e lngua das lutas o que vem para a sala de aula, no seus produtos inertes em conceitos a se tornarem saberes, mas no aprenderes.

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Concluses

Com isso, somos provocados a pensar a Educao Permanente em Sade como processo de formao, acionador de movimentos de estranhamento, de desacomodao, de perguntao e de implicao, potncia para um coletivo diferir de si mesmo e de dobrar novas prticas. A interface formao, produo de subjetividade e trabalho se torna o territrio para uma escuta pedaggica em sade (Ceccim, 1998b). O desenvolvimento de uma escuta pedaggica no ambiente de trabalho da sade buscaria captar e potencializar os movimentos de interao e construo coletiva, introduziria dispositivos de troca para agenciar as foras que povoam os mundos interpessoais, tendo em vista a inveno de novos territrios ao ser profissional na sade e mobilizaria um ensino-aprendizagem da realidade que fosse produtor de sentidos e de capacidades crticas. Esse conceito inspirou, entre outros, reflexes sobre a clnica (Ferla, 2002), associando-a prpria produo em Sade Coletiva. Estamos falando da Educao Permanente em Sade, poderamos falar de uma pedagogia em ato para um trabalho vivo em ato, como na inteligente e desafiadora compreenso de Emerson Merhy (2002) sobre o trabalho em sade: trabalho vivo em ato. Para esse pensador da Sade Coletiva, o exerccio da sade amplamente dependente do trabalho vivo em ato, onde os trabalhadores podem colocar todas as sabedorias de que dispem como opes tecnolgicas para a produo de [modos de proceder] eficazes a servio do usurio e de seu problema (o autor usa a expresso procederes eficazes). Merhy (1997, p. 126) destaca que os trabalhadores de sade no podem se recusar a ofertar tudo de que dispem para defender a vida (vamos dizer: escutar, cuidar, tratar), isto inclui o saber, o conhecimento e o trabalho em ato (vamos dizer: um expor-se e um comprometer-se), donde a possibilidade da construo de uma mtua cumplicidade entre usurios e trabalhadores, na melhoria real da qualidade de vida (Merhy, 1997, p. 126). Pode-se dizer que a educao se compe por uma estrutura didticopedaggica (um currculo, uma progresso escolar, uma avaliao das aquisies lgicas), mas ela se compe tambm pelas relaes de aprendizagem (processos cognitivos, processos afetivos, processos sociais). A sala de aula ou o ambiente de trabalho em sade campo de construo cognitiva (aprendizagem formal) e afetiva (desenvolvimento), onde se vivem experincias ticas do estar junto e estticas de grupo que compem as atualizaes da experincia cotidiana, tanto pela repetio de atos vividos quanto pela inveno do tempo atravs da evocao de novas percepes e experincias intensivas (Ceccim, 1998b). Voltando cidadanizao de que nos falava Merhy, temos, no trabalho em sade, como efetivo desafio, a busca de

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um outro modo de operar o trabalho em sade e de construir a relao do trabalhador com os usurios, engendrando uma relao mais solidria entre os trabalhadores e os usurios e os prprios trabalhadores do ponto de vista do seu desempenho tcnico, e da construo de um trabalhador coletivo na rea da sade (Merhy, 1997, p. 126). Se o n anticidadania mais identificado nas instncias de controle social sobre o trabalho em sade est na baixa disposio aos efeitos de alteridade dos trabalhadores para com os usurios, no podero ser os programas plenos de contedos e que possuem ritos a serem percorridos e vencidos em condies e ritmos de tempos preestabelecidos que conquistaro a mudana necessria. Na verdade, o percurso histrico e epistmico que os encontros entre a educao (em particular, nas vertentes de educao popular e dos processos de mudana na educao de profissionais de sade) e a sade (em particular, a Sade Coletiva) produziram no Brasil permite evidenciar uma emergncia: a educao e ensino da sade como domnio especfico do conhecimento e como problemtica singular da cidadania. Trata-se no apenas de dispositivo ou ponto de encontro, mas de um territrio onde se verificam nomadismos e hibridizaes com potncias terica, poltica e pragmtica prprias, inaugurando um campo conceitual que contribui para a renovao da Sade Coletiva ou da Educao (em Sade). A Educao Permanente em Sade requer que seus atores se sintam convocados criao, abertura e ao coletivo. Sob esta perspectiva, somos sempre uma novidade, potncia de afetar e ser afetado, caminhando na diversidade, construindo alianas, desconstruindo evidncias. O investimento pedaggico para poder quebrar o que est dado, ampliar as noes de autonomia do outro e constituir espaos criativos e sensveis na produo da sade. No campo do conhecimento, o Brasil inventou um referencial terico, a Sade Coletiva, para absorver a cidadania em compromisso cientfico e acadmico; desenvolveu o controle social em sade para gerar uma prtica de abertura e efetuao poltica pelo compromisso legal, moral e tico com a cidadania. Se estas condies puderem registrar uma nova educao dos profissionais de sade, novos contornos e potencialidades viro cidadania, fazendo-nos revisitar a Sade Coletiva e o Controle Social no setor como Educao Permanente em Sade: cidadanizao. Esse parece ser mais um desafio impostergvel ao processo social que vem fazendo emergir as novas sades, generosas e geradoras de novas apreenses e apropriaes de cidadania.

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Educao e sade: ensino e cidadania como travessia de fronteiras

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Notas

1 Professor associado da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Doutor em Psicologia (Psicologia Clnica) pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (PUC-SP). <burg.ceccim@ufrgs.br> Correspondncia: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Educao, EducaSade Ncleo de Educao, Avaliao e Produo Pedaggica em Sade, Avenida Paulo Gama, 110, Prdio 12.201, Sala 409, Farroupilha, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil, CEP 90046-900. 2 Professor adjunto da Universidade de Caxias do Sul (UCS), Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. Doutor em Educao pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). <alcindoferla@uol.com.br>

Referncias

BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n 335, de 25 de novembro de 2003. Aprova a Poltica Nacional de Formao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade e a estratgia de Plos ou Rodas de Educao Permanente em Sade como instncias locorregionais e interinstitucionais de gesto da educao permanente. Braslia, DF: CNS, 2003. Disponvel em: <http://conselho. saude.gov.br/resolucoes/2004/Reso335. doc>. Acesso em: 6 jul. 2008....................... BENEVIDES-DE-BARROS, Regina Duarte. Grupo: estratgia na formao. In: ATHAYDE, Milton et al. (Orgs.). Trabalhar na escola? S inventando o prazer. Rio de Janeiro: Ipub-Cuca, 2001. p. 71-88. CECCIM, Ricardo Burg; CARVALHO, Yara Maria de. Formao e educao em sade: aprendizados com a sade coletiva. In: CAMPOS, Gasto Wagner de Souza et al. (Orgs.). Tratado de sade coletiva. So Paulo:

Hucitec; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 149-182. CECCIM, Ricardo Burg; FERLA, Alcindo Antnio. Educao Permanente em Sade. In: ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO (Org.). Dicionrio da educao profissional em sade. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2006a. p. 107-112. ______; ______. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gesto em rede de prticas cuidadoras para uma outra educao dos profissionais em sade. In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Arajo de (Orgs.). Gesto em redes: prticas de avaliao, formao e participao em sade. Rio de Janeiro: IMS/Uerj: Abrasco, 2006b. p. 165-184. CECCIM, Ricardo Burg; FEUERWERKER, Laura Camargo Macruz. O quadriltero da formao para a rea da sade: ensino, gesto, ateno e controle social. Physis -

Trab. Educ. Sade, v. 6 n. 3, p. 443-456, nov.2008/fev.2009

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Ricardo Burg Ceccim e Alcindo Antnio Ferla

Revista de Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, p. 41-65, jun. 2004. CECCIM, Ricardo Burg. Polticas da inteligncia: educao, tempo de aprender e dessegregao da deficincia mental. So Paulo, 1998. Tese de doutorado. Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo, Programa de Estudos Ps-Graduados em Psicologia Clnica, Ncleo de Estudos da Subjetividade, So Paulo, 1998b. ______. Sade e doena: reflexo para a educao da sade. In: MEYER, Dagmar Estermann (Org.). Sade e sexualidade na escola. 2. ed. Porto Alegre: Mediao, 1998. p. 37-50. CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira. O programa UNI: uma necessria ampliao de sua agenda. In: ALMEIDA, Mrcio; FEUERWERKER, Laura; LLANOS, Manoel (Orgs.). Educao dos profissionais de sade na Amrica Latina: teoria e prtica de um movimento de mudana. So Paulo: Hucitec, 1999. p. 129-136. DELEUZE, Gilles; GUATTARI, Flix. O que a filosofia. Rio de Janeiro: 34 Letras, 1992. FERLA, Alcindo Antnio. Clnica nmade e pedagogia mdica mestia: cartografia de idias oficiais e populares em busca de inovaes formao e clnica mdicas. Porto Alegre, 2002. Tese de doutorado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Educao, Programa de

Ps-Graduao: Educao em Sade. Porto Alegre, 2002. FOUCAULT, Michel. Histria da sexualidade: o uso dos prazeres. v. 2. 5. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1988. KASTRUP, Virgnia. Aprendizagem, arte e inveno. In: LINS, Daniel (Org.). Nietzsche e Deleuze: pensamento nmade. Rio de Janeiro: Relume-Dumar, 2001, p. 207-223. MATURANA, Humberto; VARELA, Francisco. A rvore do conhecimento: as bases biolgicas do entendimento humano. Campinas: Workshopsy, 1995. MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, Emerson Elias; ONOCKO, Rosana (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. p. 71-112. ______. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. PRIGOGINE, Ilya. O fim das certezas: tempo, caos e as leis da natureza [Entre le temps et leternit]. So Paulo: Unesp, 1996. SERRES, Michel. Filosofia mestia [Le tiersinstruit]. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1991.

Recebido em 06/07/2008 Aprovado em 17/07/2008

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