SUMRIO

1. CRIES NA INFNCIA: A RESPONSABILIDADE FAMILIAR E AS CONDIES SOCIOECONOMICAS NA PREVENO. ................................................... 7 2. 3. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................ 11 ANEXOS ............................................................................................................................ 12

1. CRIES NA INFNCIA: A RESPONSABILIDADE FAMILIAR E AS CONDIES SOCIOECONOMICAS NA PREVENO.

Devido ampla salincia, a crie dentria, ponderada como um problema de sade pblica. Segundo, a World Health Organization, mensura-se que nos pases industrializados de 60% a 90% da populao escolarizada, assim como a maior parte dos adultos estejam comprometidos por esta doenca. A repartio e agravamento desta patologia muda nos diferentes continentes, pases ou regies, constituindo maior prevalncia nas comunidades socioeconmicas vulnerveis. Por sua incidncia, considerada a doena crnica mais frequente em crianas no mundo, logo que tem-se apurado um acrscimo do consumo de acar, mantendo-se uma imprpria exposio aos fluoretos (Bourgeois, et al. 2005). Entretanto, o combate crie dentria infantil tem evolucionado muito em diversos pases, infligido especialmente pela introduo do creme dental uoretado, sendo efetivada a eccia desta terapia essencialmente pelo ampliao de hbitos apropriados de escovao dentria entre crianas. Epidemiolgicamente para verificao de crie utiliza como parmetros para considerar um dente cariado, segundo a World Health Organization (1997) aquele com sulco, fissura ou superfcie lisa que apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descolorao do esmalte ou de parede ou h uma restaurao temporria. Na dvida, considerar o dente hgido. Mesmo uma pessoa com pouca propriedade de conhecimento capaz de observar essas caractersticas, e dessa forma, avaliar o dente como careado. sabido que uma alimentao saudvel previne muitas doenas, quando acumula todas as substncias qumicas nas quais o organismo necessita para funcionar de forma correta. Demanda grande variedade de ingredientes em todas as refeies, visando o balanceamento entre carboidratos, protenas, gorduras, vitaminas e minerais. Segundo Silva et. al (2002), no mbito escolar, um lugar dominado por crianas e jovens, que isso se torna ainda mais acentuado, logo que os alimentos que as mesmas mais desejam so os denominados cariognicos, representando os que tm acar na sua composio, tais como: balas, chicletes, bolachas, salgadinhos, mel, refrigerantes, entre outros, alterando o PH da boca, beneficiando a manifestao das cries.
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Nesse sentido, abordando a creche como um ambiente social ao implementar um programa educativo, essencial a participao familiar, entrave evidente encontrado em funo da rotina de trabalho das famlias brasileiras. Segundo Bhering & De Nez (2002), um nmero bastante significativo de crianas no Brasil passa grande parte de seu tempo, logo, observa-se a possvel parceira da famlia e da creche, entrelaadas, proporcionarem circunstncias integrantes e expressivas de aprendizagem beneficiando as crianas ao relacionado higienizao bucal. Dentro dessa abordagem, a famlia um dos contextos mais importantes da realidade de uma criana, pois transversalmente a ela que a criana apresentada ao mundo ao seu redor, inclusive vive ali sua primeira interao, seguida pela escola, primeira instituio social. Segundo Couto et. al (2001), de suma importncia ressaltar que, os pais realizam um papel essencial na promoo e conservao da sade de seus filhos, bem como, so observadores na higienizao diria, de fato esse papel desempenhado em sua maioria pelas mes, podendo, como advertido pelo World Health Organization (1997), verificar se h a apario ou incidncia de cries. No entanto, sabe-se que aps o nascimento o infante ingressa em um ambiente de cuidados e proteo, sendo obrigatoriamente o seu comparecimento a consultas mensais com pediatras, que tm a oportunidade de analisar as crianas de idades menores, e acompanh-las durante toda a sua infncia. Dessa maneira, esses profissionais tm uma possibilidade maior de detectar problemas de sade, principiantes, aonde o tratamento pode ser bem mais simples, entretanto os mesmos devero estar aptos a diagnosticar problemas de ordem geral e bucal (verificao de cries) e atuar de modo a preveni-los, ou mesmo orientando o encaminhamento ao ortodontopediatra. Nesse sentindo, para O'Sullivan e Tinanoff (1993), em determinados episdios, o ensino relacionado a sade bucal aparenta no ter incio prematuro, interferindo na introduo e desenvolvimento da ao cariosa em crianas. Em compensao, os pais so conhecedores dos provveis problemas que a perpetuao do hbito pode originar, contudo se manifestam relutantes para sua interrupo. Estes subsdios indicam que h o imperativo educacional dos responsveis pelas crianas para a vigilncia da doena; todavia, necessria ainda uma implementao da norma preventiva e educativa vigorante.
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Em uma pesquisa realizada com crianas matriculadas em creches pblicas e filantrpicas do municpio de So Paulo, no ano de 2007, foram examinadas 228 crianas com idade entre 11 e 34 meses, das quais 53,9% eram do sexo masculino e 57,45%. frequentavam creches filantrpicas. Do conjunto 77,0% apresentaram alguma alterao para o ndice (ceo-mod 1) e 72,37% apresentaram placa bacteriana. O ceomod mdio da amostra foi de 3,8. A regresso logstica permitiu identificar a ECS como fator de risco independente que, mesmo aps o controle dos efeitos do sexo e da escolaridade paterna, ainda responsvel pelo aumento de 2,5 vezes na chance de apresentar o ndice ceo-mod 1.
A anlise das variveis socioeconmicas e culturais da famlia demonstrou que 75,0% das crianas com pai com escolaridade inferior a 8 anos apresentaram alteraes bucais (OR=1,94, p<0,02). Um estudo realizado por Brando et al, tambm encontrou associao entre crie dentria e escolaridade paterna, indicando que 58,7% das 110 crianas com crie precoce tinham pai com menos de oito anos de escolaridade ( p=0,01). Muitos estudos apontam que pais com menor escolaridade so um fator de risco para o desenvolvimento da doena crie dental. Essa caracterstica (baixa escolaridade) pode apontar condio socioeconmica desfavorvel que, segundo Peres et al, leva as crianas a apresentarem maior prevalncia e severidade de crie dentria. (MANRUBIA et al, 2003).

Dessa forma, fica evidente a salincia da questo econmica, na inferncia da educao como um todo. A adoo de costumes saudveis na infncia colabora para o completo crescimento e desenvolvimento da criana e para a preveno de doenas, refletindo na qualidade de vida familiar. A identificao de fatores coletivos de risco crie dentria, representados pelos condicionantes sociais, econmicos e culturais, surge como forte instrumento para possibilitar prtica odontolgica o entendimento do processo sade-doena em grupos sociais. Segundo Vasconcelos e Amaral (1992), os retornos apresentados pela cincia para as dificuldades em sade bucal trazem de acordo com a histria, enfocado aos seus aspectos etiolgicos, de modo eminente biolgico, no colaborando para alterar ocorrncias mrbidas que esto fortemente associadas a condutas sociais. Se o conhecimento sobre as causas biolgicas das principais doenas da boca admitiu a descobrimento de alguns procedimentos de preveno, tais como a utilizao do flor e remoo da placa (no caso da crie dentria), no caso da doena periodontal,
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informaes sobre os determinantes sociais que so componentes do mtodo de adoecimento tem sido foco de estudos atuais. Os determinantes socioeconmicos tm um caracterizado e enorme papel para a apreenso desse processo, enfatizando a crie dentria.

*Carla Javaroni Zanini. Aluna de Curso de Odontologia na Universidade de Marlia UNIMAR **SIRENE. Professora na Universidade de Marlia UNIMAR. Faculdade de Odontologia.

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2. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MANRUBIA ADRIANA; TADDEI J. A. C.; PALMA F. P. D.; PALMA D. Crie dentria e prticas alimentares entre crianas de creches do municpio de So Paulo. v. 26, n1. Revista Nutrio. Campinas. Feb, 2013. BHERING E DE NEZ. Envolvimento de pais em creche: possibilidades e dificuldades de parceria. Psicologia: Teoria e Pesquisa. 2002. 63-73 p. BIRAL A. M.; CARRAZEDO J. A.; et al. Crie dentria e prticas alimentares entre crianas de creches do municpio de So Paulo. Revista de Nutrio. Domingos Palma. Campinas. Out, 2012. COUTO CMM, RIO LMSP, MARTINS R.C., PAIVA S.M. A percepo de mes pertencentes a diferentes nveis socioeconmicos sobre a sade bucal dos seus filhos beb. Arq. Odontol. 2001. 121- 32 p. MOURADIAN WE. The face of a child: Childrens oral health and dental education . Dent. Educ. 2001. 821-831 p. O'SULLIVAN, D. M.; TINANOFF, N. Social and biological factors contributing to caries of maxilary anterior teeth. v. 15, n. 1, Pediatric Dent. 1993. 41-44 p. PERES M. A.A.; LATTORE M.R., et al. Determinantes sociais e biolgicos da crie dentria em crianas de 6 anos de idade: um estudo transversal alinhado numa coorte de nascidos vivos no sul do Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2003. 296-306 p. PETERNSEN E., BOURGEOIS D., OGAWA H., ESTUPINAN S., NDIAYE C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull World Health Organ. 2005. 9 661 p. SILVA SMB, RIOS D., OLIVEIRA A.F., MACHADO. Comparao da efetividade entre o exame bucal profissional e o de pais no reconhecimento do estado de sade bucal de seus filhos. Revista Faculdade Odontologia de Bauru. 2002. 142-8 p. VASCONCELOS M. C. C; AMARAL J.S. A sociedade brasileira e a preveno em sade bucal. Revista de Odontologia USP. So Paulo. 1992. 9-133 p. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Continuous improvement of oral health in the 21st century. Who. Geneva. 2003. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Oral health surveys: basics methods. 4 ed, Who. Geneva. 1997.

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3. ANEXOS

TEXTO 1

Prevalncia de crie dentria em crianas da faixa etria de 0 a 6 anos matriculadas em creches: importncia de fatores socioeconmicos* Prevalence of dental caries in preschool children attending nursery: the influence of socioeconomic factors
Nilce E. Tomita, Vitoriano T. Bijella, Eymar S. Lopes e Larcio J. Franco Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo. Bauru, SP - Brasil (N.E.T., V.T.B., E.S.L.), Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil (L.J.F.)

RESUMO Foi avaliada a prevalncia de crie na dentio decdua de crianas entre 0 e 6 anos, matriculadas em creches dos Municpios de Bauru e So Paulo, SP (Brasil). O primeiro grupo (Bauru) no recebia cuidados sistematizados de sade na instituio e o segundo (So Paulo) apresentava uma rotina de cuidados como norma institucional. Foram analisadas as variveis relativas aos modos de viver desses grupos populacionais e sua associao com a ocorrncia de crie, efetuando um estudo de caso para caracterizao de fatores coletivos de risco crie. Atravs de anlise de regresso mltipla, verificou-se a influncia da idade e freqncia de consultas odontolgicas sobre a prevalncia de crie na amostra estudada (p<0,05). Na faixa etria de 5-6 anos, 23,3% das crianas de Bauru e 9,3% de So Paulo estavam isentas de crie, contra a expectativa de 50% prevista na Meta n.o 1 da Organizao Mundial da Sade para o ano 2000. A prevalncia de crie foi mais elevada em Bauru nas crianas de 3-4 e 5-6 anos, apresentando significncia estatstica apenas para o grupo 3-4 anos (p<0,05). No foram observadas diferenas estatisticamente significantes entre os sexos quanto ocorrncia de crie. Crie dentria, epidemiologia. Levantamentos de sade bucal. Fatores de risco.

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ABSTRACTS Oral health condition in samples of children from zero to six years old, examined in day nurseries for children from Bauru and S. Paulo County (Brazil) by the caries indicator in primary dentition - dmfs, is assessed. The first group did not receive oral health care where any as the second group received the standard oral care provided by the institution. Variables related to way of life and their relationship to the presence of caries were evaluated. Multiple regression analysis showed a statistically significant association of age and frequency of dental visits with the prevalence of dental caries (p<0.05). The data also showed that 23.3% of the children from Bauru, and 9.3% of those from S. Paulo were free of caries, numbers that are very far from the 50% proposed by WHO for the year 2000. The overall prevalence of dental caries was greater for the Bauru group than for the S. Paulo group; however, statistical significance was only found in the 3-4 age-group (p<0.05). Sex differences in the occurrence of dental caries were not statistically significant. Dental caries, epidemiology. Dental health surveys. Risk factors.

INTRODUO
A sade bucal da populao brasileira, expressa pelos ndices de crie, retrata nveis de alta precariedade. Levantamento nacional, realizado pelo Ministrio da Sade, em 1986, registrou CPOD de 6,65 aos 12 anos de idade, considerado um dos mais elevados do mundo8. A prevalncia de doenas bucais, como a crie dentria, influenciada por outros fatores, alm dos etiolgicos j conhecidos (a trade de KEYES: hospedeiro, microbiota e dieta, modulados pelo fator tempo), como a renda familiar. O levantamento epidemiolgico realizado no Brasil, em 1986, evidenciou que a criana pertencente famlia que recebe at dois salrios-mnimos mensais tem 43,8% dos dentes com leso em seu registro de histria de crie, ao passo que aquela pertencente famlia com renda mensal acima de 5 salrios-mnimos apresenta 22,4% dos dentes cariados. Tambm a preveno de crie dentria parece ser menos eficaz nas faixas de renda mais baixas: 12,5% das crianas entre 6 e 12 anos apresentam-se livres de crie no primeiro grupo (menos de dois salrios-mnimos), em comparao aos 18,2% livres de crie no segundo grupo, ou seja, aproximadamente 50% maior7, 8,34. Levando-se em conta que metade dos 59 milhes de brasileiros entre 0 e 17 anos pertence a famlias cuja faixa de renda mensal per capita no ultrapassa meio salrio-mnimo, que 60% dos recm-nascidos vivem em moradias sem gua tratada e rede de esgoto, e que cerca de oito milhes de crianas na faixa etria de 7 a 17 anos deixaram a escola, trocando-a pelo ingresso precoce no mercado de

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trabalho ou vivendo na linha da marginalidade2, 15, no de se estranhar que os nveis de morbidade infantil alcancem altos patamares, ou que doenas prevenveis, como a crie dentria e a doena periodontal, apresentem perfil de elevada endemicidade. As condies de sade bucal do pr-escolar no tm sido documentadas na mesma extenso que a sade bucal do escolar. Isto provavelmente ocorre porque a dentio decdua, com freqncia, no considerada to importante quanto a permanente. Em muitos pases, o ingresso na escola d-se aps os 6 anos de idade, o que explica serem os levantamentos epidemiolgicos mais freqentemente realizados, focalizando as crianas em idade escolar, pois so de mais fcil localizao e identificao19. conhecida, no entanto, a relao entre histria de crie na dentio decdua e seus nveis na dentio permanente17, 23, 24, 32, 38 devido transmissibilidade da doena9, 37. sabido que quanto mais precocemente ocorrer a infeco na dentio decdua da criana, por microrganismos patognicos, maior a prevalncia de crie nessa dentio1,14. Hbitos arraigados no cotidiano do cuidado infantil, como provar os alimentos com a colher da criana, ou resfri-los soprando, so as principais formas de transmisso da infeco da me para o filho1. A melhoria do cuidado durante os anos pr-escolares reduziria a necessidade de restauraes ou extraes44, uma vez que a crie considerada uma doena da infncia12. Alm disso, a avaliao de fatores sociais e biolgicos, que interferem no desenvolvimento de doenas bucais, pode significar contribuio a estudos populacionais que objetivem a identificao do pblico-alvo preferencial a receber ateno no mbito dos servios pblicos, tendo em vista a escassa destinao de recursos ao setor sade e a amplido das necessidades acumuladas. A comparao da prevalncia de crie entre crianas de creches, onde no h cuidados de sade bucal institudos, com aquelas de creches cuja rotina contempla um plano de cuidados, pode fornecer informaes acerca do perfil de sade bucal de crianas nessa faixa etria, de acordo com a rotina adotada e as caractersticas socioeconmicas desses grupos. Os principais objetivos do presente estudo, focalizando crianas da faixa etria de 0 a 6 anos, so: a) Avaliar a prevalncia de crie na dentio decdua em dois grupos de crianas, na faixa etria de 0 a 6 anos, com caractersticas sociais distintas. b) Avaliar algumas variveis sociais e sua influncia sobre a ocorrncia de crie na dentio decdua. c) Avaliar o acesso assistncia odontolgica e sua repercusso no quadro de sade bucal da amostra estudada.

CASUSTICA E MTODO
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O conjunto de crianas estudadas foi formado por dois grupos: crianas de creches de So Paulo e crianas de creches de Bauru. Os grupos foram formados em funo da presena das crianas quando da visita dos examinadores s instituies, sendo contemplada a totalidade das crianas que se encontravam na creche nessa ocasio. O grupo de So Paulo foi constitudo por crianas de duas creches pblicas, cuja proposta pedaggica baseia-se na linha interacional-construtivista. O grupo de Bauru foi formado por crianas de nove creches e berrios pblicos e privados da cidade. A coleta de dados foi estruturada em duas etapas: na avaliao da histria de crie nas 699 crianas que compuseram a amostra (Figura 1); e na aplicao de um questionrio de sade junto aos pais de crianas de uma sub-amostra (Figura 2), no perodo de setembro a novembro de 1991.

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Na primeira etapa, a avaliao clnica da histria de crie deu-se mediante inspeo visual da cavidade bucal das crianas, com auxlio de espelho clnico e, quando necessrio, sonda exploradora26. Foi utilizado o ndice ceos (Gruebbel 18), que possibilita a expresso quantitativa da prevalncia de crie na dentio decdua. Sua base conceitual consiste na determinao da histria de crie, passada ou presente, atravs da experincia individual da doena, expressa pelo nmero de superfcies que apresentam, no momento do exame, leses de crie ou restauraes, ou quando da perda decorrente de extrao do elemento dentrio motivada por crie11, 29. A segunda etapa da coleta de dados consistiu de entrevistas realizadas em uma subamostra de crianas examinadas, junto aos pais/responsveis, entrada ou sada da instituio. O questionrio foi constitudo por uma srie de quesitos ordenados em forma de perguntas abertas e fechadas, com abordagem de assuntos como identificao, histria reprodutiva da me, situao socioeconmica, condies de moradia, hbitos alimentares, aleitamento materno, condies de sade, acesso a servios de sade, medidas de cuidado em sade bucal, escolaridade materna e paterna, ocupao da me e da pessoa de maior renda na famlia. Os dados analisados so referentes a 699 fichas de exame da histria de crie e a 251 questionrios referentes s entrevistas com os pais das crianas de So Paulo e Bauru. Os dados foram processados atravs do software DBase III Plus (ASHTONTATE), aps o agrupamento de algumas variveis. Para a anlise dos resultados foram utilizados os testes de Qui-Quadrado e t de "Student". Para anlise simultnea do conjunto de variveis socioeconmicas e sua influncia sobre a experincia de crie nos grupos estudados foram utilizados testes de regresso mltipla e anlise de correlao . Fixou-se em 0,05 o nvel para rejeio da hiptese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes na apresentao das tabelas. Nas comparaes onde o nvel de rejeio foi menor, o valor foi especificado.

RESULTADOS E DISCUSSO
As semelhanas entre os dois grupos podem ser verificadas por caractersticas como estrutura etria (Figuras 1 e2), mdia de idade em anos (Tabela 1) e nmero mdio de dentes presentes por faixa etria (Figura 3).

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As crianas do grupo de So Paulo eram provenientes de vrias localidades do municpio, onde as guas de abastecimento pblico so fluoretadas desde 1985. No Municpio de Bauru, cerca de 90% da populao recebe gua tratada e fluoretada. Devido dificuldade em obter dados quanto ao percentual de crianas beneficiadas por essa medida sanitria coletiva, esta varivel no pde ser avaliada entre os dois grupos. A avaliao de indicadores socioeconmicos apresenta grande importncia em estudos de sade infantil, pois permite descrever a situao dessa populao e conhecer as suas condies de vida, moradia e saneamento. A renda familiar, um dos indicadores que permite avaliar a situao socioeconmica de uma populao, considerada uma varivel com alto poder discriminatrio, isto , crianas pertencentes a famlias com diferentes nveis de renda apresentam diferenas importantes nos indicadores de sade4, 25, 42. Na Tabela 2, podem-se observar diferenas significantes na composio da amostra, com maior percentual de crianas, no grupo de So Paulo, na faixa de renda superior a 5 salrios-mnimos mensais e ampla predominncia, no grupo de Bauru, das faixas de renda at 4 salrios-mnimos. Embora a varivel renda apresente limitaes quando se comparam grupos com inseres sociais distintas3,16, a mesma evidencia uma associao negativa com a ocorrncia de crie13, 30, 33, 35, 45.

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A meta 1 da OMS22 prev que 50% das crianas entre 5 e 6 anos de idade devem estar livres de crie no ano 2000. Na Tabela 3, podem ser observados os nmeros e percentuais de crianas isentas de crie, por faixa etria. Nota-se que, com exceo da faixa etria de 0-2 anos, houve maior proporo de crianas livres de crie no grupo de So Paulo. No entanto, no conjunto da amostra, apenas no grupo etrio de 3-4 anos a diferena apresentou significncia estatstica.

Na Tabela 4 pode ser observada a comparao entre o ndice ceos nos grupos de Bauru e So Paulo. Em todas as idades, o ndice ceos foi maior nas crianas do grupo de Bauru, com significncia estatstica nas faixas etrias de 3-4 e 5-6 anos (p0,001). Os padres de ocorrncia encontram-se de acordo com a literatura, quanto progresso conforme a idade5, 12, 15, 30, 31, 32, 38.

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A experincia de crie e o nmero mdio de dentes da subamostra estudada so apresentados na Tabela 5. No foram observadas diferenas significantes quanto ao sexo em crianas na faixa pr-escolar, em concordncia com a literatura11, 20, 21, 32, 36, 37, 40, 45 .

A utilizao do coeficiente de correlao parcial, descrito na Tabela 6, permite a avaliao em conjunto da variao de todos os fatores simultaneamente. A anlise da correlao parcial entre as variveis, tomando por varivel dependente o ceos, teve por objetivo avaliar a associao existente quando se elimina a influncia das demais variveis. Sob essa anlise, as variveis que apresentaram valores significantes de influncia sobre a experincia de crie no presente estudo foram a idade e a freqncia de consultas odontolgicas

. A anlise de regresso mltipla permite uma avaliao global das variveis inseridas no conjunto de suas inter-relaes, uma vez que, a no ser de modo emprico, no se pode confirmar a atuao isolada de qualquer das variveis na determinao da freqncia de crie nos grupos estudados. Esse processamento estatstico permite analisar diferentes variveis simultaneamente, onde, em espao n-dimensional, tais variveis relacionam-se linearmente com o ndice ceos. Na Tabela 7, observa-se que, anlise de regresso mltipla, as mesmas variveis

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- idade e freqncia de consultas odontolgicas - destacam-se por sua significncia estatstica.

No grupo de Bauru, observou-se reduo nos nveis de crie em relao ao aumento da renda familiar, e no grupo de So Paulo, isso no to evidente. Ao teste de correlao parcial e anlise de regresso mltipla, essa varivel no apresentou significncia estatstica quanto influncia na experincia de crie nos grupos avaliados (Tabelas 6 e 7). As variveis relativas a educao dos pais so de grande interesse em estudos de sade infantil, e pesquisas realizadas em vrios pases demonstram forte associao com a morbimortalidade infantil 4, 42, 43 e a utilizao de servios de sade4. Neste estudo, o nvel de escolaridade paterna e materna sugeriu apresentar repercusso na prevalncia de crie infantil, porm, quando avaliado no conjunto de outras variveis, no houve significncia estatstica (Tabelas 6 e 7). A anlise da utilizao dos servios de sade permite avaliar a disponibilidade dos servios e a cobertura de programas preventivos, como pr-natal, imunizaes e puericultura. Por outro lado, os dados de utilizao permitem fazer inferncias sobre a morbidade da populao materno-infantil4. A questo do atendimento mdico, nos 3 meses anteriores pesquisa, teve por objetivo coletar dados sobre a utilizao de servios curativos, oferecendo uma idia quanto aos padres de utilizao e demanda aos servios. Esses dados podem tambm fornecer subsdios ao estudo da morbidade, se levar em considerao outros fatores que determinam essa utilizao, como disponibilidade e acessibilidade dos servios. Com relao prevalncia de crie nesta amostra, esta varivel no apresentou significncia estatstica. A questo visita ao cirurgio-dentista insere-se nesse campo, especialmente ao considerar que apenas 5% da populao brasileira tm acesso regular assistncia odontolgica, 15% o fazem irregularmente, ficando o restante sujeito a atendimento eventual ou sem atendimento odontolgico algum41. Para os

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entrevistados que relataram resposta positiva a essa questo, foi perguntada a freqncia anual de consultas odontolgicas, com objetivo de verificar se tratava de cuidado odontolgico eventual ou se sugeria a existncia de atendimento odontolgico como parte de um programa de sade, com algum impacto sobre os nveis de sade bucal das crianas atendidas. Verificaram-se nveis mais elevados de crie nas crianas cuja resposta foi positiva pergunta se faziam visita regular ao dentista. No entanto, essa varivel, analisada para o conjunto da amostra estudada, no apresentou significncia estatstica (Tabelas 6 e 7), mostrando-se a necessidade de outros estudos focalizando esta varivel, em amostras com maior nmero de crianas. A avaliao da freqncia de consultas odontolgicas permite constatar que, entre aqueles que responderam afirmativamente questo relativa a visita ao dentista, o aumento na freqncia de consultas corresponde reduo da histria de crie de forma estatisticamente significante, ou seja, de alguma forma o cuidado constante repercute na menor freqncia de agravos sade bucal, registrada com menores valores ceos. Observou-se um melhor quadro de sade bucal nas instituies de So Paulo, que provem cuidados criana, em proposta de sistema integrado de ateno. A questo do auto-cuidado em sade bucal foi abordada atravs da avaliao da escovao diria e sua freqncia, como parte do cuidado infantil, referido pelos pais/responsveis. O objetivo dessa abordagem, questionando tambm se o cuidado era desenvolvido pela prpria criana ou por terceiro - adulto, de forma geral -, centrou-se em verificar a existncia de alguma preocupao com a sade bucal, atravs do desenvolvimento de hbitos de sade desde a infncia 15, 21, 28. No conjunto, essas variveis no apresentaram significncia estatstica (Tabelas 6 e 7) na influncia sobre a freqncia de crie nesta amostra. A estimativa dos nveis de associao de variveis, como escolaridade dos pais, renda, ocupao dos pais, moradia e grupos socioeconmicos com a experincia de crie na infncia, mostra haver um processo em curso na busca de uma explicao para a ampla ocorrncia dessa doena entre as populaes e a variao no seu padro. Poucos estudos6, 10, 13, 39, no entanto, reportam rigor metodolgico na caracterizao social ou definio de critrios para essa classificao, o que pode dificultar a interpretao dos achados27. A identificao de fatores coletivos de risco crie dentria, representados pelos condicionantes sociais, econmicos e culturais, surge como forte instrumento para possibilitar prtica odontolgica o entendimento do processo sade-doena em grupos sociais, bem como a identificao precoce de grupos de maior risco para receberem ateno preferencial em programas de sade.

CONCLUSES
A anlise dos resultados encontrados permitiu as seguintes concluses: 1. O ndice ceos verificado nos diferentes grupos etrios indica prevalncia mais elevada de crie entre as crianas das creches de Bauru, com diferena estatisticamente significante nas faixas etrias de 3-4 e 5-6 anos.

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2. A avaliao simultnea das variveis sociais sugere a idade e freqncia de consultas odontolgicas como fatores com influncia estatisticamente significante sobre a prevalncia de crie na amostra estudada. 3. A baixa eficcia da preveno em sade bucal evidenciada pelo fato de que crianas que j recebem cuidado odontolgico mostram tendncia a aumento no ndice de crie, ou ainda, que o cuidado odontolgico encontra-se, ainda nos dias atuais, centrado no tratamento restaurador.

AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Ricardo Cordeiro, do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, pela leitura e significativas sugestes. s diretoras das creches seguintes, pela colaborao: Creche Central e Creche Oeste da COSEAS-USP (Coordenadoria de Sade e Assistncia Social da Universidade de So Paulo), e Creche e Centro Educacional Monteiro Lobato, Sociedade Crist Maria Ribeiro, Creche Madre Cllia, Creche Comunitria Pingo de Gente, Creche e Berrio Nova Esperana, Creche e Berrio Cruzada dos Pastores de Belm, Creche e Berrio So Judas e So Dimas, Berrio Nana Nen e Escola e Hotelzinho Infantil Menino Jesus, do Municpio de Bauru.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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* Baseado na dissertao de mestrado Odontopediatria da Faculdade de Odontologia XI Reunio Anual da Sociedade Brasileira Brasileira da IADR (International Association Pedro-SP, 4 a 7/setembro/1994.

do curso de Ps-Graduao em de Bauru-USP, 1993. Apresentado na de Pesquisas Odontolgicas/Diviso for Dental Research), guas de So

Correspondncia para/Correspondence to: Nilce E. Tomita Departamento de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo. Al. Otvio Pinheiro Brisolla, 9-75 - 17043-101 Bauru, SP - Brasil. Fax: (014) 223.5525 E-mail: netomita@usp.br Edio subvencionada pela FAPESP. Recebido em 5.12.1994. Reapresentado em 3 Processo 95/2290-6.

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TEXTO 2

Crie dentria e prticas alimentares entre crianas de creches do municpio de So Paulo

Dental caries and food practices among children attending daycare centers in the city of So Paulo, Brazil

Adriana Manrubia Biral; Jos Augusto de Aguiar Carrazedo Taddei; Daniela Forlin Passoni; Domingos Palma Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, Departamento de Pediatria. R. Loefgreen, 1647, Vl. Clementino, 04040-032, So Paulo, SP, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: JAAC TADDEI. E-mails: <taddei.dped@epm.br>; <ambiral@hotmail.com>; <nutsec@yahoo.com.br>

RESUMO OBJETIVO: Este estudo tem como objetivo avaliar associaes entre a crie dentria e a introduo de alimentos complementares em crianas de 11 a 34 meses matriculadas em creches. MTODOS: Trata-se de estudo transversal com 288 crianas de oito creches do municpio de So Paulo, realizado em 2007. Para o diagnstico da crie dentria foi utilizado o ndice de Crie Modificado, que foi investigado por uma equipe de trs cirurgis-dentistas treinadas quanto preciso e acurcia. A introduo de alimentos foi avaliada por meio de questionrio pr-codificado e pr-testado. Para quantificar as associaes foi utilizado o teste Quiquadrado. Para anlise multivariada foram ajustados modelos de regresso logstica ( p<0,05). RESULTADOS: Foram examinadas 228 crianas com idade entre 11 e 34 meses (M=24 meses; Dp=6,02), das quais 53,9% eram do sexo masculino e 57,45% frequentavam creches filantrpicas. A maioria da amostra (77,0%) apresentou ndice de Crie Modificado igual ou superior a 1, enquanto o ndice mdio encontrado foi de 3,8 cries por criana. Como fatores de risco significantes, foram identificados o sexo masculino (OR=1,815; p=0,03) e a escolaridade paterna inferior a oito anos (OR=1,94; p=0,02). O modelo de regresso logstica identificou a exposio a carboidratos simples como fator de risco independente aps o controle dos efeitos de sexo e escolaridade paterna, responsvel por aumento de 2,5 vezes nas chances de apresentar o ndice de Crie Modificado igual ou superior a 1.

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CONCLUSO: Ateno especial deve ser dada a esse grupo de indivduos, adotando-se polticas preventivas em sade bucal e formao de hbitos alimentares saudveis nas creches. Termos de indexao: Crie dentria. Comportamento alimentar. Crianas. Hbitos alimentares.

ABSTRACT OBJECTIVE: The present study investigated associations between the prevalence of dental caries and introduction of complementary foods in children aged 11 to 34 months attending daycare centers. METHODS: This cross-sectional study included 288 children from eight daycare centers in So Paulo, 2007. The modified decay-missing-filled index, used for diagnosis, was investigated by a team of three trained dentists aiming at precision and accuracy. Food introduction was assessed using a pre-codified and pre-tested questionnaire. The Chisquare test was used to quantify associations and logistic regression models (p<0.05) were adjusted for multivariate analysis. RESULTS: The sample consisted of 228 children aged 11 to 34 months (M=24 months, SD=6.02). Of these, 53.9% were male and 57.45% attended philanthropic daycare centers. Seventy-seven percent of the sample had modified decay-missingfilled index 1 and the average modified decay-missing-filled index of the population is 3.8. Significant risk factors according to modified decay-missing-filled index were being male (OR=1.815, p=0.03) and paternal formal education of less than eight years (OR=1.94, p=0.02). The logistic regression model identified the exposure to simple carbohydrates as an independent risk factor, after controlling for the effects of sex and parental educational. Such exposure increased the chances of having modified decay-missing-filled index 1 by 2.5 times. CONCLUSION: Special attention should be given to this group of individuals, implementing preventive policies in oral health and building healthy food habits in daycare centers. Indexing terms: Dental caries. Feeding behavior. Child. Food habits.

INTRODUO
A crie dental a doena crnica mais comum na infncia, constituindo um grande problema de sade pblica mundial. Um fator importante que deve ser levado em considerao que ela pode ser prevenida e controlada1. O ltimo levantamento epidemiolgico nacional em sade bucal encontrou uma prevalncia de 26,85% na experincia de crie dentria em crianas entre 18 e 36 meses, existindo um evidente incremento com o avano da idade, independentemente do sexo2. A crie dentria uma doena infecciosa, transmissvel, multifatorial e que resulta de uma combinao de trs principais fatores: hospedeiro, microbiota e substrato.

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Entretanto, a crie dentria no pode ser explicada meramente por uma relao causal entre esses trs fatores. resultado de interaes mais complexas, envolvendo mltiplos determinantes que interferem nos fatores principais e, a menos que seja cuidadosamente controlada, continuar a progredir e se desenvolver3,4. A cariologia se desenvolveu explicando o enorme impacto desses trs principais achados. Primeiro, o papel da nutrio, considerando que esta poderia tornar o dente mais susceptvel ao ataque cariognico, como o caso da forte correlao entre o consumo de acar nas populaes e a experincia de crie dentria. Segundo, o papel dos microorganismos, estabelecendo a crie dentria como doena infecciosa e transmissvel, associada principalmente ao Estreptococos mutans. Terceiro, o papel do flor na gua de abastecimento3. A dieta assume uma grande importncia na etiologia da doena crie dentria, pois, alm de fornecer o principal substrato, influencia na produo de cidos, no tipo e quantidade de biofilme bacteriano, na composio de microorganismos, e na qualidade e quantidade de secreo salivar. A sacarose refinada proveniente da cana de acar e da beterraba sempre foi considerada como dissacardeo mais cariognico. A maior parte dos acares de adio contidos nos alimentos que compem a dieta do brasileiro formada pela sacarose5. Do ponto de vista nutricional, a introduo precoce de alimentos pode ser desvantajosa, pois diminui a durao do aleitamento materno, interfere na absoro de nutrientes importantes do leite materno, aumenta o risco de contaminao, de reaes alrgicas e do desenvolvimento de crie dentria 6,7. A diversidade e o aumento da oferta de alimentos industrializados podem influenciar os padres alimentares da populao, principalmente a infantil, uma vez que os primeiros anos de vida se destacam como um perodo muito importante para o estabelecimento de hbitos alimentares. O consumo inadequado, excessivo e muito frequente desses alimentos pode comprometer a sade nessa fase e na idade adulta. Muitos alimentos industrializados so ricos em gorduras e carboidratos refinados, apresentando elevado valor energtico. Alm disso, o aumento do consumo de alimentos industrializados pode reduzir o consumo de alimentos in natura8. Considerando o aumento contnuo e gradativo do nmero de crianas frequentadoras de creches, instituies onde so parcialmente definidos os hbitos alimentares e de higiene oral, torna-se relevante o estudo da ocorrncia da crie dentria entre essa populao, bem como sua relao com prticas alimentares, estado nutricional, histria clnica e caractersticas sociodemogrficas9. Portanto, o objetivo deste trabalho avaliar a associao entre a crie dentria e as prticas alimentares nas crianas matriculadas em creches.

MTODOS
O presente estudo utiliza informaes de um inqurito com crianas frequentadoras de creches pblicas e filantrpicas do municpio de So Paulo, em 2007 10. A partir do universo de 36 creches pertencentes Coordenadoria de Educao de Santo Amaro, localizadas na Regio Central do Municpio de So Paulo, iniciou-se o processo de seleo. Na primeira etapa da seleo, as creches foram localizadas por contatos telefnicos e visitas pessoais. Foram excludas creches que haviam

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participado de pesquisas em sade, que no tinham berrio e que no aceitaram participar dos projetos, resultando em 18 creches participantes em potencial. Na segunda etapa, as 18 creches foram classificadas segundo critrios de prioridades. Foram priorizados os seguintes critrios em ordem decrescente de valor: maior nmero de crianas, maior nmero de educadores, segurana dos pesquisadores, facilidade de transporte e acesso a suas dependncias, e existncia de regras de admisso que garantissem o atendimento exclusivo a famlias de baixa renda. A partir dessa metodologia, foram selecionadas 8 creches pblicas e filantrpicas melhor classificadas para os inquritos11. A populao deste estudo foi constituda por 228 crianas, correspondendo totalidade daquelas que frequentavam regularmente as oito creches selecionadas. Apresentavam faixa etria entre 11 e 34 meses, poca da vida em que se define o consumo de sacarose, assim representando um grupo de risco para o aparecimento da crie. A pesquisa abrangeu o perodo de outubro a dezembro de 2007. Um questionrio estruturado e pr-codificado foi elaborado e utilizado para a coleta de dados, incluindo variveis demogrficas, clnicas, epidemiolgicas, socioeconmicas e ambientais. Visando uniformidade dos procedimentos de campo por parte dos entrevistadores, foi criado um manual com normas e conceitos para preenchimento desse instrumento12. A coleta dos dados foi realizada nas creches por meio de entrevistas com as mes ou responsveis e avaliao odontolgica. Todos os procedimentos foram padronizados e testados, na etapa de pr-teste do projeto, pela equipe de campo multiprofissional composta por pediatra e nutricionistas ps-graduandos. ndice de crie dentria O exame clnico intrabucal foi realizado por uma cirurgi-dentista atravs de uma abordagem sistemtica por quadrantes, com a colaborao de uma cirurgidentista especialista auxiliar para conteno da criana, e uma cirurgi-dentista auxiliar para anotao na ficha clnica especialmente desenvolvida para este estudo. As crianas foram posicionadas deitadas, em posio horizontal sobre o trocador de fralda, com a examinadora posicionada frente da criana para realizar o exame clnico, e a auxiliar para imobiliz-la. Uma lanterna de mo com espectro de colorao azul-branca marca Maglite foi utilizada para a visualizao direta da cavidade bucal. Aps a imobilizao e colocao do abridor de boca, lateralmente, entre os arcos superiores e inferiores da boca da criana, teve incio avaliao intrabucal13. Com auxlio da lanterna de mo e esptula de madeira avaliou-se primeiro a presena ou ausncia de biofilme bacteriano (placa bacteriana) nas faces vestibulares dos incisivos centrais superiores. As superfcies dentais foram ento limpas e secas com a utilizao de gaze, conforme preconizado por Bonecker14, iniciando-se a avaliao das mesmas quanto presena de leso de mancha branca, cavitaes, restauraes e fraturas. A ficha clnica continha a identificao do paciente e um odontograma. Os critrios e cdigos utilizados foram explicados durante o treinamento e calibrao para todos os membros da pesquisa. Critrios para o diagnstico

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Para descrever a porcentagem de crianas afetadas, utilizou-se o ndice de Crie Modificado (ceo-mod), onde: (c) cariados, (e) indicados para extrao, (o) obturados e (mod) mancha branca. Obtiveram-se dois grupos: crianas que apresentaram alguma experincia de crie dentria (ceo-mod 1) e crianas que nunca tiveram essa experincia (ceo-mod=0). No caso de dvida no diagnstico entre crie dentriaou mancha branca, o dente foi considerado hgido15,16. A introduo de alimentos e o aleitamento materno foram avaliados, a partir dos questionrios preenchidos. Para cada um dos alimentos, foi preenchida a idade (em meses) informada da introduo, at o momento do estudo. Foram analisadas as seguintes variveis: - Aleitamento materno a partir das variveis: aleitamento poca, tempo de aleitamento exclusivo e aleitamento total. - Idade de introduo dos alimentos naturais e industrializados: foram considerados alimentos naturais: gua, ch, caf, mel, suco de fruta natural, papa de frutas, papa de legumes, feijo, verduras, ovo, caldo de carne, carne de boi, carne de frango, fgado e peixe. Os industrializados foram: embutidos, salgadinho, iogurte, gelatina, refrigerante, suco artificial, bolacha recheada, macarro instantneo (miojo), frituras de imerso, acar, bala/pirulito/chocolate e espessantes. Para dosagem dos nveis de hemoglobina foi utilizado um hemoglobinmetro porttil da marca HemoCue - Hemoglobin Photometer, que se baseia na leitura fotomtrica sangunea com a utilizao de microcuvetas hemoglobin. O sistema HemoCue, que oferece resultados expressos em gramas por decilitro sem necessidade de clculos em 30 a 50 segundos, comparvel s tcnicas padro de laboratrio para medida do nvel de hemoglobina 17. Considerou-se anemia a concentrao de hemoglobina inferior a 11,0g/dL18. As crianas foram pesadas em balana peditrica digital modelo BP Baby, marca Filizola, com capacidade mnima de 125g e mxima de 15k, graduada a cada 5g. Para a medida da estatura foi utilizada a rgua antropomtrica de cursor mvel da Sociedade Brasileira de Pediatria, graduada a cada 0,5cm, at 120cm. Os procedimentos antropomtricos adotados foram os recomendados internacionalmente. Para quantificar desvios nutricionais utilizou-se o escoreZ. O padro de referncia para idade e sexo adotado foi o da Organizao Mundial de Sade (OMS)19. Os questionrios foram avaliados quanto a sua consistncia interna. As informaes foram transcritas em bancos de dados com dupla digitao e posterior validao, visando correo de eventuais erros. Para anlise dos dados foi criada a varivel de tempo de exposio a cada um dos Alimentos Cariognicos (AC), a partir da idade em meses da introduo dos AC, subtrada da data do inqurito. Sucessivamente foi criada a varivel tempos proporcionais de exposio de cada AC, correspondendo ao tempo de exposio aos AC dividido pelo tempo de vida de cada participante. Para dicotomizao das variveis foi utilizado o percentil 25 do tempo proporcional de exposio ao acar de adio. A partir da associao entre o ceo-mod e o tempo de exposio dicotomizado, foram identificadas as variveis com maior potencial cariognico. Dessa forma, os trs alimentos - bala, refrigerante e salgadinho -, pela alta correlao de sacarose e

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uso frequente entre os indivduos da amostra, permitiram identificar as crianas com Exposio precoce a Carboidratos Simples (ECS). Todas as crianas do percentil >25 (que ainda no consumiam algum desses trs alimentos) ocuparam a categoria de introduo no precoce para ECS ( p>25). Em sequncia, foram realizadas anlises de consistncia dos dados e estatsticas descritivas univariadas e bivariadas. Para quantificar as associaes, foi utilizado o teste Quiquadrado. Para anlise multivariada foram ajustados modelos de regresso logstica. Variveis com p<0,20 nas anlises bivariadas foram includas na modelagem, permanecendo apenas aquelas que apresentaram p<0,05 na anlise multivariada. Os pacotes estatsticos utilizados foram o Epi Info TM 2008 e o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)18. O inqurito evidenciou que no so realizadas prticas de higiene oral nas creches, no existindo escovas ou outros equipamentos para esse fim. Nenhuma das crianas includas na amostra havia recebido cuidados odontolgicos curativos ou preventivos. O nico ponto que se pode inferir que, por serem crianas residentes do municpio de So Paulo, consumiam gua fluoretada. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo/Hospital So Paulo, sob Protocolo n 1279/09, em 21-09-2009, tendo todos os participantes/responsveis assinado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes de sua incluso na amostra. As crianas que apresentaram crie dentria, anemia, desvios nutricionais ou outras doenas foram encaminhadas para tratamento em unidade assistencial.

RESULTADOS
Ao apresentar os resultados deste estudo e suas implicaes, necessrio entender suas possveis limitaes. Nos estudos de prevalncia no possvel determinar a precedncia do suposto fator de risco em relao ao problema de sade em questo, condio necessria para a caracterizao de uma relao de causa e feito. Todavia, ressalta-se que estudos transversais so frequentemente conduzidos para prover estimativas de problemas de sade e, tambm, por se prestarem para a realizao de inferncias etiolgicas, alm de serem particularmente apropriados para subsidiar planejamento dos servios de sade20. Foram examinadas 228 crianas com idade entre 11 e 34 meses (24 6,02), das quais 53,9% eram do sexo masculino e 57,45% frequentavam creches filantrpicas. Da totalidade 77,0% apresentaram alguma alterao para o ndice (ceo-mod 1) e 72,37% apresentaram placa bacteriana. O ceo-mod mdio da amostra foi de 3,8. A Tabela 1 mostra que, em relao ao ceo-mod, identificaram-se como fatores de risco com significncia estatstica o sexo masculino (OR=1,815; p=0,03), a escolaridade paterna inferior a oito anos (OR=1,94; p=0,02) e a presena de placa bacteriana (OR=5,43; p=0,0000). A Tabela 2 mostra as associaes entre o tempo de exposio aos alimentos e a presena ou no de crie dental ou mancha branca. Evidencia-se que quase a totalidade dos alimentos introduzidos antes dos 11 meses (p<25) leva a maiores

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riscos de alteraes odontolgicas. Observa-se que tais associaes ocorrem tambm para alimentos como suco de laranja e papa de frutas, que esto preconizados a partir dos 6 meses de vida. O modelo logstico apresentado na Tabela 3 apresentou resultados considerando o componente ceo-mod como varivel de desfecho, em relao varivel independente ECS controlando sexe escolaridade paterna.

A regresso logstica permitiu identificar a ECS como fator de risco independente que, mesmo aps o controle dos efeitos do sexo e da escolaridade paterna, ainda responsvel pelo aumento de 2,5 vezes na chance de apresentar o ndice ceomod 1.

DISCUSSO
O ndice de Crie Dentria tem boa confiabilidade, pois foi obtido a partir de protocolos de excelncia e realizado por uma nica equipe de profissionais devidamente treinados, o que garante alto nvel de preciso, com variabilidade de interobservadores ausente. A anlise das variveis socioeconmicas e culturais da famlia demonstrou que 75,0% das crianas com pai com escolaridade inferior a 8 anos apresentaram alteraes bucais (OR=1,94, p<0,02). Um estudo realizado por Brando et al.21 tambm encontrou associao entre crie dentria e escolaridade paterna, indicando que 58,7% das 110 crianas com crie precoce tinham pai com menos de oito anos de escolaridade (p=0,01). Muitos estudos apontam que pais com menor escolaridade so um fator de risco para o desenvolvimento da doena crie dental22-24. Essa caracterstica (baixa escolaridade) pode apontar condio socioeconmica desfavorvel22 que, segundo Peres et al.25, leva as crianas a apresentarem maior prevalncia e severidade de crie dentria. Quando observada a presena do ceo-mod 1, o sexo masculino apresentou 72,4% da amostra. De acordo com os estudos de Cerqueira et al.26, Vasconcelos et al.27 e de Ribeiro et al.28, foi observada uma distribuio relativamente homognea em relao ao sexo, embora tenha ocorrido uma discreta representatividade para o masculino.

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A populao estudada apresentou ndice de ceo-mod de 3,8, que representa o nmero mdio de dentes afetados por indivduo. Os mesmos resultados insatisfatrios foram encontrados no estudo de Rihs et al.29, que observaram um ceo-mod de 3,81 entre pr-escolares com idade inferior a cinco anos, tanto na rede pblica quanto na privada. Em termos percentuais, 77% da amostra deste estudo apresentaram o ceomod 1. Mais uma vez, esses resultados mostr am a necessidade de aes preventivas multidisciplinares e emergenciais, a fim de melhorar as condies de sade oral dessa populao, a qual, em sua maioria, j se apresenta alterada aos dois anos de idade. Segundo a Organizao Mundial da Sade15, para a realizao de levantamentos epidemiolgicos, somente leses cavitadas so consideradas e assim computadas no ndice de crie. Dessa forma, os dentes com leses ativas de mancha branca, no estgio inicial da doena, so considerados dentes hgidos. Entretanto, a mancha branca nos primeiros meses ou anos de vida, embora seja uma medida indireta realizada rotineiramente em levantamentos epidemiolgicos, pode identificar as crianas com maior risco de desenvolvimento de crie dentria. Por outro lado, a identificao precoce da mancha branca permite que se promova a remineralizao do esmalte e pode contemplar a questo, minimizando o risco de evoluo para a crie dentria propriamente dita, esta j irreversvel 15,21. O modelo logstico apresentado neste estudo demonstrou um risco de 2,5 (p=0,002) maior para a presena de crie dentria e/ou mancha branca como varivel de desfecho, em relao varivel independente ECS. Essa varivel foi criada com o objetivo de mostrar o quo precocemente so introduzidos alimentos como balas, refrigerantes e salgadinhos, alimentos que, alm de pouco nutritivos e cariognicos, so ainda normalmente ricos em gorduras saturadas e pobres em fibras alimentares. Os Dez Passos da Alimentao Saudvel orientam que para uma criana menor de dois anos desnecessria a utilizao do acar. Afirmam tambm que essa atitude permite que a criana no se desinteresse pelos cereais, verduras e legumes, que tm outros sabores30. Entre famlias brasileiras residentes em regies metropolitanas, o consumo de acar e refrigerantes participa com 13,7% da energia consumida pelos indivduos, caracterizando o aumento no consumo (j excessivo) de acar refinado e refrigerantes como trao marcante e negativo da evoluo do padro alimentar entre 1988 e 1996. Salienta-se que esse valor est acima do que a OMS recomenda como limite populacional mximo para o consumo de acar, isto , 10,0% do consumo energtico total31,32. Merece destaque a afirmao citada por Brando et al.21 em seu estudo com 110 crianas de 24 a 35 meses, matriculadas em 7 Centros Municipais de Educao e Recreao da cidade de Araraquara, onde a crie dentria precoce foi observada em 28,2% das crianas (20,9% com leses no cavitadas/manchas brancas, e 7,3% com leses cavitadas). Esse estudo mostrou que a preferncia pelo acar altamente influenciada pela maior exposio e disponibilidade desse produto, associada urbanizao. Alm disso, hbitos adquiridos na infncia influenciam fortemente o padro alimentar durante os anos subsequentes, podendo tornar-se permanentes. Os hbitos alimentares errados levam a maior prevalncia da crie dentria, j que tanto a quantidade de sacarose ingerida quanto a frequncia de ingesto so

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importantes fatores envolvidos na etiologia da doena. AAmerican Dietetic Association orienta que a nutrio componente fundamental para a sade bucal e que tanto a alimentao como a nutrio tm influncia direta na progresso da crie dentria33. Saito et al.34 examinaram 156 crianas com idade de 18 a 48 meses, nascidas e residentes em Piracicaba, e regularmente matriculadas em creches da rede pblica e privada. Tambm observaram que a maior prevalncia de crie dentria estava relacionada com a introduo precoce do acar na dieta. Das crianas com crie dentria precoce, 100% das mes relataram o uso do acar na mamadeira e tambm o hbito de mamar antes de dormir. Toloni et al.35 evidenciaram, ainda dentro desse mesmo programa, que houve introduo precoce de alimentos na dieta dessas crianas. Seu estudo revelou que o acar foi introduzido antes dos 12 meses para 87,0% das crianas e que, apesar de parecer de uso tradicional, no recomendado para essa faixa etria. A introduo de refrigerantes e sucos artificiais ocorreu at os 12 meses de idade para 56,5% e 63,6% das crianas, respectivamente. Alm de conterem aditivos qumicos, esses produtos tm sido alvo de intensa preocupao, pois apresentam elevado teor de acar e so desprovidos, em sua maioria, de micronutrientes. O carboidrato, importante componente da dieta humana, tem recebido por parte da comunidade cientfica odontolgica grande ateno no que diz respeito a seu papel como substrato para a microbiota bucal. Dentre os carboidratos fermentveis, a sacarose tem sido universalmente indicada como a mais cariognica, sendo tambm o acar mais presente na dieta familiar em quase todo o mundo 36. A sacarose o alimento cariognico mais importante e mais amplamente utilizado pelo homem. Tem o poder de transformar alimentos no cariognicos e anticariognicos em cariognicos37. A alimentao tradicional base de cereais, legumes e outros vegetais vem sendo substituda gradualmente por alimentos processados, de baixo valor nutricional, ricos em sacarose e gorduras, promovidos pela mdia como smbolo de status social. A adoo de hbitos alimentares saudveis na infncia contribui para o pleno crescimento e desenvolvimento da criana e para a preveno de doenas, refletindo na qualidade de vida familiar. A identificao de fatores coletivos de risco crie dentria, representados pelos condicionantes sociais, econmicos e culturais, surge como forte instrumento para possibilitar prtica odontolgica o entendimento do processo sade-doena em grupos sociais38.

CONCLUSO
A crie dentria precoce, a mancha branca e o consumo de carboidratos simples foram claramente observados e associados na populao estudada. Sugere-se que uma ateno especial deva ser dada para esse grupo de indivduos, adotando-se polticas preventivas em sade bucal, pautadas no controle dos fatores de risco para o desenvolvimento da crie dentria.

COLABORADORES

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AM BIRAL foi responsvel pela anlise de dados e redao. JAAC TADDEI foi responsvel pela idealizao do projeto e reviso da redao. DF PASSONI colaborou na coleta e interpretao de dados. D PALMA colaborou na pesquisa e redao.

REFERNCIAS
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Recebido Verso final Aprovado em: 2/10/2012

Revista de Nutrio Ncleo Av. John 13059-900 Tel./Fax: sbi.submiss de Boyd Editorao Dunlop, Campinas +55

em: em:

15/2/2012 26/9/2012

SBI s/n. -

Prdio 19

Campus II de Odontologia SP Brasil 3343-6875

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TEXTO 3

Crie precoce e severa na infncia: uma abordagem integral

Estela M. LossoI; Maria Cristina R. TavaresII; Juliana Y. B. da SilvaIII;Ccero de A. UrbanIV

I

Cirurgi-dentista. Doutora, Odontopediatria. Professora, Mestrado em Odontologia Clnica, Universidade Positivo, Curitiba, PR. II Cirurgi-dentista. Mestre, Sade Coletiva. Professora, Sade Coletiva, Universidade Positivo, Curitiba, PR. Professora, Odontologia da Infncia, Universidade Positivo, Curitiba, PR. III Cirurgi-dentista. Mestre, Odontopediatria. Estgio avanado, Odontologia da Infncia, Universidade Positivo, Curitiba, PR. IV Mdico. Professor, Mestrado, Odontologia Clnica, Universidade Positivo, Curitiba, PR. Professor, Curso de Medicina, Universidade Positivo, Curitiba, PR. Correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Fornecer informaes para auxiliar o mdico pediatra a reconhecer os fatores de risco para o incio da crie precoce na infncia e da crie severa na infncia (CSI), possibilitando a interveno precoce de tais fatores, e, assim, evitar a instalao dessa doena prevenvel e as suas consequncias. FONTES DOS DADOS: As informaes foram coletadas a partir de artigos cientficos publicados nas bases de dados SciELO, MEDLINE e PUBMED nos ltimos 25 anos, livros tcnicos e publicaes de consenso de organismos internacionais. As palavras-chave utilizadas foram: early childhood caries, severe early childhood caries, dental caries e children. SNTESE DOS DADOS: A CSI uma forma de crie dentria que afeta bebs e crianas. infecciosa, de etiologia multifatorial e de desenvolvimento rpido, iniciando logo aps a erupo dos dentes. Por apresentar fatores de risco local e sociocultural, deve ser considerada como sintoma de uma alterao na criana e de falta de cuidados adequados. Suas manifestaes incluem dor, abscessos e dificuldades mastigatrias, afetando a alimentao e o sono da criana. Alm disso, afeta tambm sua sade geral, fala e autoestima. CONCLUSES: A CSI uma doena com mtodos preventivos estabelecidos, que devem ser introduzidos o mais precocemente possvel, por meio de programas preventivos na comunidade e no ncleo familiar. Os profissionais que atendem

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bebs e crianas devem estar atentos aos casos com risco para o desenvolvimento da doena crie e interceder a fim de se obter sade. Palavras-chave: Crie dentria, criana, crie precoce e severa.

Introduo
A crie dental a doena crnica mais comum na infncia, consistindo em um grande problema para a sade pblica mundial 1,2. Um fator importante que deve ser levado em considerao que ela pode ser prevenida, controlada ou mesmo revertida. Para preveno, necessrio conhecer sua etiologia e os fatores de risco para o seu desenvolvimento. O controle e a reverso de tal doena so possveis caso seja diagnosticada em estgio inicial, que a presena de mancha branca no esmalte dental, sem cavidades. Quando a situao clnica envolve cavidades dentrias, h necessidade de tratamento curativo e preventivo, a fim de modificar as condies que levaram ao desenvolvimento da doena crie. A evoluo da doena capaz de causar grande destruio dos dentes, ou at mesmo sua perda, podendo resultar em complicaes locais, sistmicas, psicolgicas e sociais. Estudos recentes realizados no Brasil afirmam que a prevalncia de crie na infncia varia de 12 a 46%, sendo que a faixa etria que desenvolveu mais crie foi de 1 a 3 anos de idade3,4. O ltimo levantamento epidemiolgico nacional em sade bucal encontrou uma prevalncia de 26,85% na experincia de crie em crianas entre 18 e 36 meses5, existindo um evidente incremento com avano da idade, independente do gnero5-7. A Organizao Mundial da Sade fixa metas decenais para estimular pases em desenvolvimento a adotarem medidas para melhorar seus indicadores em sade bucal. A meta de 2000 era para que 50% das crianas de 5 anos de idade estivessem livres de crie8, o que, segundo o ltimo levantamento nacional em sade bucal, o SB Brasil Condio de Sade Bucal na Populao Brasileira 20035, no foi alcanado em nenhuma das macrorregies brasileiras. Para 2010, a Organizao Mundial de Sade espera que 90% desses indivduos estejam livres de cries9. Esse um desafio que requer esforo conjunto dos profissionais da sade, no intuito de identificar as crianas com perfil de risco para crie dentria, a fim de preveni-la, quando a relao custo-benefcio ainda extremamente positiva. Assim, o objetivo deste trabalho foi fazer uma reviso da literatura para subsidiar profissionais de sade que tm a oportunidade de atender crianas numa fase precoce e a reconhecer os indivduos expostos aos riscos da patologia crie dentria. Definio de crie precoce na infncia A American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)10 classifica crie precoce na infncia como a presena de um ou mais dentes decduos cariados (leses cavitadas ou no), perdidos (devido crie) ou restaurados antes dos 71 meses de idade. Porm, qualquer sinal de superfcie dentria lisa cariada, com ou sem cavidade, em crianas com menos de 3 anos de idade, considerada crie severa

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na infncia (CSI). Essa de natureza rompante, aguda e progressiva. Tambm considerada CSI se, dos 3 aos 5 anos de idade, a criana apresenta mais de quatro, cinco e seis superfcies afetadas em dentes anteriores decduos aos 3, 4 e 5 anos, respectivamente. A CSI substituiu o termo anteriormente conhecido como "crie de mamadeira". Etiologia e fatores de risco para o desenvolvimento da doena crie dentria A doena crie tem etiologia multifatorial. Desenvolve-se a partir da presena do biofilme dental, que o responsvel por mediar a desmineralizao dos tecidos dentrios denominados como esmalte e dentina. Para sua ocorrncia, h a necessidade da interao de trs fatores: microorganismos cariognicos (Streptococcus mutans), substrato fermentvel (como a sacarose) e um hospedeiro vulnervel11. A interao desses fatores por um perodo de tempo propicia o desenvolvimento da doena crie, que se inicia com o aparecimento de mancha branca opaca, sem cavitao, na superfcie do dente, resultante da desmineralizao do esmalte dentrio. A infeco por S. mutans tem um papel importante na instalao e evoluo da doena. A transmissibilidade vertical de microorganismos ocorre principalmente da saliva das mes ou de cuidadores com altos nveis de S. mutans12,13. Quando as mes apresentam alta concentrao de S. mutans na saliva, os filhos so infectados precocemente e tm maior prevalncia de crie14. O desenvolvimento da CSI, de forma microbiolgica, pode ser dividido em trs etapas13: Primeira etapa: infeco precoce por S. mutans; - Segunda etapa: acmulo de microorganismos em nveis patognicos, em decorrncia da exposio frequente e prolongada de substrato cariognico; - Terceira etapa: desmineralizao do esmalte e cavitao do dente. O substrato essencial para a viabilidade, proliferao e agregao celular. forte a associao entre frequncia de ingesto de carboidratos, principalmente a sacarose, e o desenvolvimento da doena crie, sobretudo se esse contato ocorrer entre as refeies e no perodo de sono, quando o efeito protetor da saliva est ausente, pois o fluxo salivar reduzido15,16. Na criana, hbitos como o uso irrestrito de mamadeira, dormir mamando (sucos de frutas industrializados, chs adoados, leite fermentado, leite com carboidratos fermentveis como farinceos e acar) esto associados ao desenvolvimento de CSI17,18. Dentre os hbitos familiares, os que mais contribuem para o desenvolvimento da CSI so dormir com mamadeira, dificuldade na higiene dental da criana e manter lquidos na boca por perodo prolongado, principalmente durante o sono19. Crianas com doenas crnicas que fazem uso contnuo de medicamentos contendo sacarose, na forma lquida ou comprimido mastigvel, via oral, com administraes repetidas e algumas em perodo de sono, podem apresentar risco se houver ausncia de higiene aps a administrao dos mesmos20-22. Isso ocorre devido alta concentrao de sacarose em tais drogas. No Brasil, a maioria dos medicamentos peditricos analisados apresentou pH abaixo do crtico para dissoluo do esmalte (5,5) e alta concentrao de sacarose (variao de 11,21 a 62,46%), o que resulta numa contribuio ao desenvolvimento de eroso dentria e aumento do potencial cariognico23,24.

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Crianas que apresentam defeito de desenvolvimento de esmalte so mais vulnerveis ao desenvolvimento da doena crie se expostas s situaes descritas25. A imunossupresso provoca um aumento da susceptibilidade crie26-28. Crianas que necessitam tratamentos oncolgicos ou reumatolgicos podem estar mais suscetveis. Parece tambm haver uma predisposio gentica para maior susceptibilidade a crie, apesar de tal predisposio no estar ainda totalmente esclarecida29. A composio gentica dos S. mutans de crianas com CSI parece conferir maior virulncia a tais microorganismos do que nas cepas encontradas em crianas livres de crie30. A AAPD10 tambm considera como fator de risco para desenvolvimento da doena crie o aleitamento materno com livre demanda aps a erupo dos dentes e o uso de chupetas imersas em substncias aucaradas. Mohebbi et al.31 encontraram forte associao entre crie precoce na infncia e uso de mamadeira noturna, mas no com aleitamento materno prolongado. Ribeiro & Ribeiro 32, em uma reviso crtica de literatura, relataram informaes conflitantes sobre a cariogenicidade do aleitamento materno. Vrios trabalhos que relacionaram aleitamento materno a crie precoce ou severa na infncia apresentaram os seguintes fatores de risco (excluindo o aleitamento materno): defeitos de desenvolvimento de esmalte, lanches noturnos, uso de mamadeira com carboidratos, contagem elevada de S. mutans, ausncia ou deficincia de higiene, alta frequncia de ingesto de carboidratos, primeira visita ao dentista aps os 2 anos de idade, classe social baixa e baixa escolaridade dos pais33-35. Caractersticas comportamentais sempre estiveram relacionadas experincia de crie. Em se tratando de crianas, deve-se considerar tambm o estilo de vida de seus cuidadores. Existe relao direta entre fatores maternos, tais como cries ativas e consumo de acar, e status do ndice de nmero de dentes decduos cariados, perdidos e obturados (ceo-d) na criana36. Alguns trabalhos tambm associaram positivamente o tabagismo materno e prevalncia de crie em seus descendentes37,38. Observou-se menor ndice e menor severidade de crie nas crianas cujas mes as levavam com mais regularidade para consultas odontolgicas peridicas de controle39. O nvel de escolaridade tem sido considerado um importante indicador socioeconmico, e a educao materna est relacionada prevalncia de crie dental39-41, assim como o nvel de escolaridade dos pais42,43. Mattila et al.44 encontraram maior possibilidade de filhos com ceo-d igual a zero quando as mes eram mais velhas, tinham maior escolaridade e ocupao profissional mais elevada. Diversas so as pesquisas que estabelecem uma forte associao entre experincia de crie e indicadores socioeconmicos 39,45-51. Aspecto clnico O sinal clnico inicial da doena crie na infncia a presena de manchas brancas e opacas, que so reas desmineralizadas pela presena de biofilme dental (Figura 1). A evoluo o aparecimento de cavidades com perda de estrutura dental que, se no interrompida, pode levar a destruio de toda a coroa do dente e com processos infecciosos radiculares em decorrncia da necrose pulpar (Figura 2). A CSI apresenta um padro de desenvolvimento que definido e simtrico, iniciando pelo tero cervical da face vestibular dos dentes anteriores superiores. Em seguida, acomete a superfcie oclusal dos primeiros molares superiores e inferiores, caninos superiores e inferiores e segundos molares superiores e inferiores. Nos estgios mais avanados acometem tambm os incisivos inferiores52.

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Na fase inicial, somente o esmalte dental afetado e manchas brancas e opacas so visualizadas. O tratamento consiste na mudana de hbitos alimentares, higiene bucal e aplicao tpica de flor. Se ocorrer a evoluo da doena crie, h o envolvimento da dentina e cavidades sero observadas. Nesse estgio, o tratamento passa a ser restaurador e preventivo. Quando h modificao da dieta e instituio de hbitos de higiene, a dentina anteriormente de consistncia clara,

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amolecida (crie aguda) e com sintomatologia dolorosa, passa a apresentar uma dentina de colorao escura, consistncia endurecida e sem sintomatologia dolorosa, representando uma leso crnica de crie dental 52. Se a evoluo da doena crie no for interrompida, poder ocorrer a destruio de vrios dentes decduos, acarretando em srias repercusses locais, sistmicas, psicolgicas e sociais. Repercusses locais, sistmicas e sociais Com o desenvolvimento de cavidades de leses de crie, a criana passa a apresentar um quadro de infeco, dor, dificuldade de mastigao, trauma psicolgico e perda prematura de dentes10,53,54. A dor de origem dentria a consequncia imediata mais comum de cries no tratadas. Crianas com dor de dente tm suas atividades cotidianas afetadas, como comer, dormir e brincar. Alm disso, sabe-se que tal dor pode afetar o rendimento escolar e ser razo para falta escola55. A perda precoce dos dentes decduos deve ser evitada, pois esses so de grande importncia para o adequado desenvolvimento e crescimento dos arcos maxilares, organizao correta da ocluso e funo mastigatria e fonoarticulatria. A perda dos dentes pode acarretar srias consequncias para a dentio permanente56. Quando a perda precoce ocorre na regio ntero-superior, pode desenvolver deglutio e fonao atpicas, provocar atraso ou acelerao na erupo dos dentes permanentes, dificultar a alimentao e favorecer a instalao de provveis problemas ortodnticos, alm de afetar psicologicamente a criana 57. Robke58 verificou perda de dimenso vertical em 63,6% das crianas com leses cariosas extensas em incisivos superiores, decorrentes de CSI. A perda precoce de dentes posteriores (molares decduos) leva a uma dificuldade mastigatria, alm da possibilidade de perda de espao para o dente permanente sucessor59-61. Alm disso, cries na primeira infncia tem sido associadas s atividades posteriores de crie durante a infncia e na dentio permanente59-62. As consequncias da CSI vo alm da dor e infeco. Embora esses sejam os efeitos primrios, tal doena tambm afeta a sade geral das crianas. As desordens alimentares decorrentes de CSI so mais frequentemente reconhecidas por seu impacto direto, mas existem tambm problemas para a sade da criana em geral. Por exemplo, verificou-se que as crianas com CSI apresentaram peso significativamente menor do que as crianas livres de crie63,64. Observou-se, ainda, que as crianas com CSI pesavam menos do que 80% do seu peso ideal, diferindo significativamente das do grupo-controle. Alm disso, medida que a idade das crianas com CSI aumentou, tambm aumentou a possibilidade de elas apresentarem percentuais de baixo peso63. As crianas com CSI tambm apresentam significativamente menor estatura quando comparadas s crianas sem essa patologia64. provvel que crianas menores que apresentem estgios iniciais de CSI, antes do surgimento de dor e infeco, continuem seus hbitos alimentares, particularmente o alto consumo de carboidratos associado s cries. Entretanto, com o aumento da idade e a progresso das leses cariosas, o surgimento da dor e infeco pode alterar os hbitos alimentares. A diminuio de consumo de alimentos decorrente da dor pode resultar em uma alterao do padro de crescimento. Quando a esttica ou a sade bucal no so importantes para os pais, a procura por servios

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odontolgicos ocorre somente em casos de dor, alterao no sono e na alimentao da criana, ou quando o pediatra solicita uma visita ao cirurgio-dentista. Nesse momento, o estado das leses de crie no tratadas frequentemente adiantado e pode comear a interferir no padro de crescimento da criana. Dessa forma, o tratamento de leses de CSI em fase precoce capaz de preservar a sade geral e prevenir infeco e dor nas crianas63. Outro aspecto a ser considerado a bacteremia nos casos de infeces dentrias. Pode ocorrer em consequncia das intervenes odontolgicas, ou mesmo durante a mastigao e escovao dos dentes. Tambm pode estar relacionada a uma srie de alteraes sistmicas, como diabetes e endocardite65-67. A CSI interfere tanto na qualidade de vida da criana quanto na da famlia 68. O impacto que essa condio exerce se faz sentir tanto imediata quanto tardiamente, com diminuio na capacidade de aprendizagem e falta das crianas escola, como falta ao trabalho por parte dos pais. Tal patologia tambm capaz de refletir no comportamento social das crianas, que, muitas vezes, so motivo de zombaria pelos colegas. O tratamento da CSI, alm de ser caro e invasivo (exodontia), desgastante para a criana, famlia e equipe profissional, principalmente se o atendimento for uma emergncia68. Preveno da crie precoce e severa na infncia O desenvolvimento dos dentes decduos tem seu incio no perodo intrauterino, tornando-se importante os controles de doenas infecciosas e da dieta materna. Dessa forma, a preveno da crie precoce e severa da infncia deve ter incio na gestao. A consulta odontolgica se torna importante para avaliar a condio bucal da me, instituindo tratamento curativo ou preventivo, principalmente com motivao para os cuidados bucais, a fim de controlar os nveis de S. mutans e, dessa forma, diminuir a transmisso de bactrias cariognicas para seus bebs 10. Verificou-se que um programa motivacional iniciado no perodo gestacional e reforado aos 6 e 12 meses de vida do beb apresentou reduo de crie quando comparado ao grupo-controle que participou do programa somente no incio da pesquisa. Os autores concluram que o programa motivacional com vrios contatos para reforo, iniciados no perodo gestacional, foi um sucesso na reduo de cries nos bebs69. Os achados de Plutzer & Spencer69 embasam as recomendaes feitas pela AAPD10 para a preveno da crie precoce e severa na infncia: - A primeira consulta odontolgica deve ser entre 6 meses e 1 ano de idade, para trabalhar os fatores de risco para a doena crie, promovendo a educao ao ncleo familiar. - As crianas no devem dormir mamando lquidos contendo carboidratos fermentveis. O aleitamento materno com livre demanda deve ser evitado aps a erupo do primeiro dente e a criana que dormir mamando deve ter os dentes limpos antes de ir para a cama. - Os pais devem ser orientados a oferecer copos em torno de 1 ano de idade. Evitar o uso de mamadeiras para beber lquidos com carboidratos fermentveis. Iniciar a higiene bucal quando irromper o primeiro dente. - Deve-se aconselhar ao ncleo familiar que evite compartilhar os talheres, assoprar os alimentos, colocar a chupeta do beb na boca e beijar a criana na boca. Isso evita a transmisso vertical de microorganismos.

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Comentrios finais
A crie precoce e severa na infncia representa um problema de sade pblica e requer um esforo de todos os profissionais da sade que atendem crianas. A sade bucal no deve ser vista de forma dissociada da sade geral. O objetivo da odontologia vai alm da preservao dos dentes, vislumbra a manuteno da sade bucal e sistmica. A criana tem seus cuidados e valores recebidos do ncleo familiar. Desse modo, devemos modificar os fatores de risco para o desenvolvimento da doena crie com a famlia e principalmente buscar a preveno. A preveno barata, mas requer esforos do ncleo familiar, que nem sempre tem conhecimento sobre as repercusses que a doena crie pode causar, ou mesmo quando percebem, porque est estabelecida repercutindo na vida da criana e da famlia. importante que profissionais da sade que atendem crianas saibam reconhecer e modificar os fatores de risco para o desenvolvimento de doenas, j que os eventos ocorridos na infncia podem impactar a vida adulta determinando a condio futura da criana70,71.

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Correspondncia: Estela M. Rua Professor Viriato Parigot de Souza, CEP 81280-330 Tel.: (41) Fax: (41) E-mail: emlosso@up.edu.br Artigo submetido em 20.11.08, aceito em 16.01.09.

5.300

- Campo Curitiba,

Losso Comprido PR 3317.3404 3317.3404

No foram declarados conflitos de interesse associados publicao deste artigo. Como citar este artigo: Losso EM, Tavares MC, da Silva JY, Urban CA. Severe early childhood caries: an integral approach. J Pediatr (Rio J). 2009;85(4):295-300.

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TEXTO 4

Revista de Odontologia da Universidade de So Paulo

Print version ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ So Paulo vol.13 n.3 So Paulo July/Sept. 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-06631999000300016

Odontopediatria

Crie tipo mamadeira e a importncia da promoo de sade bucal em crianas de 0 a 4 anos

Nursing caries and the importance of oral health promotion of 0 to 4 year-old children

Brbara de Lucianne Cople MAIA**

Carvalho

RAMOS*

RAMOS, B. C.; MAIA, L. C. Crie tipo mamadeira e a importncia da promoo de sade bucal em crianas de 0 a 4 anos. Rev Odontol Univ So Paulo, v. 13, n. 3, p. 303-311, jul./set. 1999. A Odontologia infantil em sua viso educativo-preventiva foi tema do presente estudo, em que coube aos autores desenvolver o assunto crie tipo mamadeira, sua etiologia e a importncia do leite no desenvolvimento de cries em crianas de 0 a 4 anos, da transmissibilidade e do papel dos pais na alimentao e no controle de placa. Logrou-se nfase tambm ao fato de a promoo de sade estar inserida na funo scio-educativa e poltica da profisso odontolgica. UNITERMOS: Sade bucal; Alimentao artificial; Crie dentria; Odontologia preventiva.

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INTRODUO
Sabe-se atualmente que a prevalncia de crie nas populaes, em geral, tem apresentado redues significativas nos ltimos anos, na maioria das faixas etrias estudadas. Entretanto, os ndices de crie tipo mamadeira, ainda vigentes, representam um importante indicador da precria sade oral em crianas de 0 a 4 anos de idade. Tal fato vem contribuindo para o aumento do risco e progresso da doena em idades subseqentes. O papel dos dentistas dentro do contexto de sade oral da populao infantil de suma importncia, uma vez que estes profissionais detm amplo conhecimento a respeito dos fatores etiolgicos, meios de preveno e controle das doenas bucais. A disseminao desses conhecimentos, objetivando a promoo de sade da populao, portanto, representa a principal meta educacional a ser alcanada, fato que deve ser iniciado o mais precocemente possvel, atravs da orientao s gestantes e s mes de recm-nascidos, j que estas passam a ser o principal agente para o desenvolvimento de hbitos em seus filhos. Neste sentido, o presente trabalho tem por objetivo fazer uma breve reviso de literatura sobre fatores etiolgicos da crie tipo mamadeira, bem como analisar necessidades e possibilidades de promoo de sade oral em crianas de 0 a 4 anos de idade, reavaliando a importncia da inter-relao pediatra e odontopediatra na educao em sade de pais de pacientes infantis.

REVISO DA LITERATURA
1. Crie tipo mamadeira A crie tipo mamadeira tem sido chamada por vrios nomes que denominam uma doena aguda que afeta crianas em seu primeiro ano de vida 28. BERKOWITZ et al.4 (1984) vo alm, associando-a com a alimentao prolongada atravs da mamadeira aps os 12 meses de idade. De acordo com RIPA24 (1988), pode ser considerada uma forma especfica de crie rampante nos primeiros dentes de bebs, cuja prevalncia no ultrapassa os 5%25. Os incisivos superiores so os dentes mais severamente afetados, uma vez que so os primeiros a erupcionar na cavidade bucal e esto estrategicamente mais expostos ao meio envolvido no processo de iniciao e progresso da crie durante a amamentao20. Seu critrio clnico de diagnstico deve levar em considerao o nmero de dentes cariados, o padro de crie vestibular/lingual e o histrico positivo de hbitos deletrios23. Uma caracterstica-chave da crie tipo mamadeira a usual ausncia de crie nos incisivos inferiores, que diferencia esta condio das cries rampantes5,10,11, 24. Quanto mais velha for a criana na sua primeira consulta odontolgica, provavelmente mais severas sero as leses. E, se idade da criana estiverem associados fatores tais como erupo precoce dos dentes decduos e longa durao do hbito de amamentao, maiores sero os danos encontrados24.

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O tratamento de crianas com crie tipo mamadeira depende da extenso das leses, da idade, do nvel comportamental da criana e do grau de cooperao dos pais, levando-se em considerao o fator causal do distrbio na tentativa de sua identificao e eliminao25. 1.1 Etiologia Todas as leses cariosas, incluindo aquelas associadas crie tipo mamadeira, resultam da interao de trs variveis: microrganismo patognico na boca; carboidratos fermentveis que os microrganismos metabolizem em cidos orgnicos; e superfcies dentrias suscetveis dissoluo cida. Para que as leses progridam e sejam clinicamente diagnosticadas, essas trs variveis devem interagir num perodo de tempo apropriado24. A amamentao noturna age diretamente nesses fatores etiolgicos da crie dentria: hospedeiro (contato com os dentes); microflora (campo ideal para o desenvolvimento); substrato (cariognico); e tempo (longa permanncia) 27. A severidade das leses comparada ao padro de alimentao do beb, que pode ser atribuda estagnao de leite, frmulas contendo leite e agentes adocicados em contato com os dentes durante o perodo de sono. Geralmente esse hbito estimulado pelos pais devido ao efeito calmante que ele determina na criana e, muitas vezes, tambm pelo desconhecimento das conseqncias destrutivas sobre os dentes que a prtica pode gerar11,24. De acordo com RIPA24 (1989), o leite no pode ser considerado o nico substrato orgnico para a fermentao bacteriana, devendo outros lquidos, como sucos de frutas (que contm frutose e so naturalmente cidos) e bebidas carbonatadas (com sacarose e baixo pH) ser levados em considerao e evitados, uma vez que existe uma correlao entre seu alto consumo e o desenvolvimento de leses cariosas24. A dominncia dos Streptococcus do grupo mutans determina o processo cariognico. Logo, para prevenir as cries, faz-se necessrio retardar a transmisso desses microrganismos e evitar a proliferao dos Streptococcusdo grupo mutans, reduzindo assim a possibilidade de contagens microbianas acima daquelas consideradas naturais na saliva23. O tempo, aliado freqncia de utilizao da mamadeira e quantidade de lquido, mostra-se relevante no desenvolvimento da doena, haja vista que a durao dos hbitos nocivos pode afetar no somente a severidade das leses como tambm o nmero de dentes envolvidos. J a alta freqncia do hbito pode influenciar tanto a iniciao quanto a progresso da leso, j que o contato com o substrato tem um papel majoritrio na progresso da doena24. No trabalho de DI REIS; MOREIRA9 (1995), em crianas que apresentaram mais de um fator de risco crie, observou-se a necessidade de orientao dos pais, desde os primeiros meses de vida dos seus filhos. Ainda neste trabalho, os autores concluram que, para se garantir uma efetiva reduo do risco de crie, de extrema importncia o tempo de acompanhamento da criana e que a idade oportuna para incio da ateno odontolgica de 0 a 12 meses quando os fatores determinantes da doena comeam a se instalar. Embora existam outros fatores (nascimento prematuro, doena sistmica, contato prvio com fluoreto) que possam estar envolvidos com a iniciao e a progresso da crie em crianas pequenas, o hbito de amamentao noturna se apresenta

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como o principal agente relacionado evoluo do distrbio. Fatores contributrios como hereditariedade e dieta tambm devem ser considerados na progresso da doena19. 1.2 Utilizao de leite x crie tipo mamadeira O lquido mais utilizado nas mamadeiras o leite, e as crianas com crie tipo mamadeira demonstraram ter hbitos prolongados de alimentao atravs da mamadeira ou peito8. O leite um alimento natural bastante utilizado por conter vrios minerais essenciais, vitaminas, gorduras, protenas e carboidratos25. Entretanto, o lento ritmo de deglutio observado durante o sono, associado ao diminudo fluxo salivar, permitem um permanente contato do leite com os dentes de bebs, favorecendo a formao de cidos pelos microrganismos por um prolongado perodo. Alm disso, o reduzido fluxo salivar resulta na diminuio de sua capacidade tampo e quase nenhuma remoo dos fluidos da cavidade oral, deixando claro que, mesmo em pequenas quantidades, o carboidrato presente no leite exerce um grande efeito na cariogenicidade do produto11. O que deu suporte teoria bsica do mecanismo para a ocorrncia de cries tipo mamadeira (e em parte concluso de WALTER et al.27, 1996, de que as cries exclusivas do aleitamento materno so as menos graves e extensas) foi que, apesar de o volume de leite obtido do peito ou da mamadeira ser similar, o seio e o mamilo ocupam maior volume na boca do beb que o bico da mamadeira. O mamilo dentro da boca do beb fica mais ou menos na juno dos palatos duro e mole, e o ato de suco faz com que o leite seja depositado no palato mole: o alimento nas partes posteriores da lngua e na parede da orofaringe estimula o reflexo da deglutio. Com a mamadeira, o leite se acumula na boca, em volta do dente, at o reflexo da deglutio ser estimulado, porque o beb no consegue sugar da mamadeira leite suficiente a fim de haver prontamente a deglutio10,24,27. Para RIPA24 (1988), o leite bovino contm altas concentraes de clcio e fosfato e estes podem estar ligados a alguma molcula ou estar livres (sob a forma inica), podendo contribuir para a remineralizao do esmalte. Alm disso, seu grande contedo protico, em especial a presena da casena (fosfoprotena), pode reduzir a dissoluo do esmalte24. Entretanto, WALTER et al.27 (1996), ao compararem clinicamente o efeito do leite materno e bovino, observaram que as leses originrias de aleitamento materno exclusivo e em baixa freqncia eram menos extensas e graves do que aquelas originadas do uso da mamadeira e outros hbitos inadequados. Os mesmos autores, contudo, ao compararem clinicamente os efeitos do leite materno e do bovino no desenvolvimento de crie, salientaram que, embora o leite materno contenha mais lactose (o que por si s o tornaria mais cariognico), na prtica sua cariogenicidade menor que a do leite bovino, fato que pode ser explicado considerando-se que ao leite bovino adicionado alto contedo de sacarose, o que eleva seu potencial cariognico. Alm da gravidade, os diferentes tipos de amamentao propiciam diferentes prevalncias de crie, sendo que a associao de leite materno e mamadeira noturna representa maior possibilidade de gerar crie dentria, e esta possibilidade est acima de 80% 27. 1.3 Transmissibilidade Os microrganismos responsveis pela iniciao da crie dental podem ser transmitidos de um indivduo para outro. A transmisso do Streptococcus do grupo mutans em bebs geralmente feita atravs do contato com suas mes7,24.

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Considerando-se a saliva como o principal veculo de transmissibilidade, CAUFIELD et al.7 (1993) encontraram uma associao significativa entre os nveis salivares de Streptococcus do grupo mutans maternos e o risco de infeco do beb7. Assim, justifica-se avaliar a atividade de crie materna antes que o beb nasa, com a finalidade de reduzir os riscos de infeco na criana aps o seu nascimento23. Os hbitos de muitas das mes, tais como beijo na boca da criana, "limpeza" da chupeta com a lngua, utilizao da mesma colher, representam importantes vias pelas quais a microbiota oral materna transferida para a boca dos bebs 1. Embora em desacordo com os achados de CAUFIELD et al.7 (1993), os resultados do estudo realizado por AALTONEN et al.1 (1994) sugerem que a exposio dos bebs aos antgenos (bactrias cariognicas) da me, antes do surgimento dos primeiros dentes na cavidade oral, pode aumentar a resistncia das crianas infeco por esses patgenos, fato observado anteriormente pelos mesmos autores ao realizarem um estudo longitudinal no qual crianas com freqentes contatos salivares com suas mes no perodo pr-dental tiveram significantemente mais imunoglobulinas G (anticorpos contra os Streptococcus do grupo mutans) nas idades de quatro a sete anos que crianas cujas mes evitaram tais contatos ntimos1,7. De acordo com a pesquisa de CAUFIELD et al.7 (1993), bactrias do tipo Streptococcus do grupo mutans tm dificuldade de colonizao na cavidade oral aps o estabelecimento da flora antgena, uma vez que precisam competir com as bactrias que previamente colonizaram o meio ambiente bucal. Dessa forma, quanto mais tardio o contato inicial do beb aps erupo dentria com o Streptococcus do grupo mutans, mais difcil o seu estabelecimento na cavidade oral7. 2. Cuidados com o beb 2.1 Importncia materna Para O'SULLIVAN; TINANOFF22 (1993), em alguns casos, a educao para a sade bucal parece no se iniciar precocemente a ponto de interferir na iniciao e progresso do processo carioso em crianas. Em contrapartida, em outros casos, os pais esto cientes dos possveis problemas que a perpetuao do hbito pode causar, porm se mostram relutantes para descontinu-lo. Estes dados sugerem que existe uma necessidade educacional dos responsveis pelas crianas para o controle da doena; entretanto, faz-se necessria tambm uma implementao do sistema preventivo-educativo vigente20. H um desconhecimento dos pais quanto ao perodo de desmame e quanto melhor poca de instituio de higiene oral 8. A conduta das pessoas frente manuteno da sade oral condicionada pelos conhecimentos que elas possuem sobre os procedimentos mais adequados. Assim sendo, a negligncia muitas vezes resultante direta da ignorncia a respeito desses procedimentos 21. Logo, as cries tipo mamadeira so fundamentalmente um problema relacionado ao desconhecimento dos pais, embora a indulgncia excessiva possa contribuir sobremaneira na evoluo do processo24. Ainda dentro deste contexto, pode-se dizer que, muitas vezes, a crie representa um problema de indulgncia excessiva que se perpetua mesmo quando os pais descontinuam o uso de mamadeira16. Os pais de bebs devem ser avisados para descontinuarem a amamentao em torno dos 12 meses de idade. Em acrscimo, visando a melhora na sade oral

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infantil, esforos preventivos devem ser iniciados precocemente na vida de uma criana13. Um estudo realizado para investigar as atitudes dos pais quanto Odontologia preventiva para crianas com menos de um ano de idade revelou que a maioria dos pais, ainda que concordasse com a importncia das visitas ao dentista desde cedo, no levaram seus filhos ao dentista antes de completar um ano de idade3. 2.2 Controle da dieta Uma dieta adequada, bem balanceada e variada, contendo todos os nutrientes necessrios para o desenvolvimento infantil , sem dvida nenhuma, um fator de grande importncia para a formao e manuteno de dentes saudveis. A partir disso, a m utilizao da mamadeira passa a ser um pssimo agente na boca do beb: com lquidos aucarados ou no, foco constante de contaminao 28. Apesar de a reeducao materna constituir-se na principal estratgia preventiva das cries tipo mamadeira, este processo educativo encontra uma grande barreira, visto que a prpria me quem vicia a criana com maus hbitos e alimentao inadequada, sendo esta mudana de hbito o passo mais difcil de um processo educativo em relao crie18,24. A orientao precoce da me envolve ainda a orientao nutricional para o pequeno beb, principalmente em relao amamentao noturna e poca de desmame 23. A higiene dos dentes assim que erupcionam e a necessidade de utilizao do fluoreto so condutas relevantes que devem ser levadas em considerao pelo Odontopediatra23. Em consonncia com estes dados, RIPA24 (1988) sugere que se devam enfatizar as necessidades de cuidados com o beb atravs de prticas alternativas para aqueles que possuam o hbito de dormir mamando no peito ou na mamadeira. Uma dessas prticas inclui o oferecimento de uma chupeta que no seja adocicada, ou a diluio progressiva do lquido que a criana costuma tomar na mamadeira at sua completa substituio por gua. 2.3 Controle de placa O procedimento mais importante para reduzir a incidncia de crie dentria e uma das medidas preventivas de acesso mais fcil comunidade baseiam-se no processo educativo em relao higiene oral21, cujo objetivo genrico limpar a boca (especialmente dentes e seus anexos). No interessa o mtodo a ser realizado, o importante que nenhuma estrutura oral seja prejudicada e que dentes e anexos fiquem limpos2. Os pais de crianas pequenas devem ser esclarecidos sobre onde, quando, com que e como limpar; dentes e gengivas devem ser limpos logo aps cada mamada. No importante determinar um nmero fixo de vezes ao dia em que se deve limplos. O que realmente importa que isso ocorra logo aps cada ingesta. Isso passa a ser um procedimento trabalhoso para aquelas crianas que constantemente comem algo, e principalmente para aquelas que se alimentam imediatamente antes e durante o perodo do sono2,27. De acordo com WALTER et al.27 (1996), devem-se limpar os dentes, boca e lngua do beb com uma fralda, gaze ou cotonete umedecidos em uma soluo contendo uma colher de sopa de gua oxigenada dissolvida em trs colheres de gua fervida. Aps a erupo dos molares decduos, pode-se fazer uso das escovas de dentes24.

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A higiene oral antes de dormir um procedimento altamente recomendvel, porque este um perodo de longa permanncia com a boca fechada. A saliva, ficando estagnada, facilita grandemente a reproduo e o desenvolvimento bacteriano. No caso de permanecerem restos alimentares, os microrganismos tero ainda melhores condies de se desenvolver e produzir polissacardeos extracelulares e intracelulares, alm dos cidos que formaro a leso de crie2,11. Para alguns dentistas, a crie tipo mamadeira um problema cultural, portanto, educar para prevenir torna-se imperativo, alm de mais simples e a um menor custo17.

DISCUSSO
Segundo RIPA24 (1988), a principal estratgia para se prevenir a crie tipo mamadeira alertar futuros e novos pais quanto condio e suas causas, objetivando melhora em seus comportamentos, ficando clara a importncia de programas orientados de educao e preveno atingirem precocemente as gestantes12,24. Os autores sugerem que sejam includas duas visitas ao dentista como parte integrante dos exames pr-natais12,24. Para JOHNSEN16 (1991), os pediatras podem exercer um importante papel, tanto direta quanto indiretamente, na preveno da crie, uma vez que so capazes de promover precocemente o aconselhamento materno quanto s prticas alimentares de seus filhos, evitando assim o surgimento da crie tipo mamadeira. Esses profissionais tambm podem reconhecer pacientes com alto risco de desenvolvimento da doena19. O reconhecimento dos hbitos prolongados de amamentao noturna a partir de um exame feito pelo mdico da famlia e/ou pelo pediatra da criana deve ser seguido de um alerta aos pais quanto possibilidade de desenvolvimento de complexos problemas dentrios. Nestes casos tambm um exame da cavidade oral da criana indicado, seja este feito mais superficialmente pelo mdico ou mais direta e criteriosamente pelo dentista20. Considerando, ainda, a precocidade das consultas de bebs aos pediatras, deve-se ter em mente que, muitas vezes, esses profissionais so os primeiros agentes de sade a manipular as crianas, e por isso passam a ter importncia fundamental, no apenas na educao mas tambm no reconhecimento de situaes que fujam normalidade e, principalmente, no encaminhamento precoce aos odontopediatras, fato que demonstra a importncia de maior interao entre profissionais da Medicina e da Odontologia no atendimento a crianas de pouca idade. Num estudo realizado por CARVALHO et al.6 (1996), que teve por objetivo avaliar os conhecimentos dos pediatras das cidades do Rio de Janeiro e de Petrpolis sobre doenas bucais em crianas, bem como a inter-relao Pediatria/Odontopediatria, pde-se verificar que 91,2% dos 68 pediatras avaliados fazem exame rotineiro das arcadas dentrias das crianas, preocupando-se com os dentes e demais estruturas da cavidade oral, enquanto 77,9% se julgaram aptos a diagnosticar a doena crie; porm, surpreendentemente, nenhum dos pediatras questionados respondeu corretamente sobre as formas de apresentao da doena, descrevendo-a apenas como cavidades ou manchas escuras. Quanto aptido em julgar a presena de crie tipo mamadeira, 41,7% consideraram-se capazes de faz-lo e, destes, apenas 3,1% responderam satisfatoriamente sobre as formas de apresentao e mecanismo de formao.

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Mais recentemente, MACHADO; MEDEIROS 20 (1997) observaram que cerca da metade dos mdicos questionados em seu estudo ignoravam o fato de a crie ser uma das doenas crnicas mais prevalentes na populao. Em acrscimo, 58% desses profissionais consideraram o exame da cavidade bucal de exclusiva responsabilidade do odontopediatra, informao esta totalmente contrria ao bom senso, pois a maioria das crianas brasileiras pequenas fazem freqentes visitas ao pediatra e, em contrapartida, no tm acesso ao odontopediatra. A partir dos resultados desses estudos, pode-se verificar que os mdicos, e em especial os pediatras, embora faam rotineiramente o exame oral de seus pacientes, o consideram como uma funo do odontopediatra e, a despeito de se julgarem aptos a diagnosticar corretamente a crie, no so capazes de reconhecer os estgios iniciais de desenvolvimento das leses. Os trabalhos supramencionados, portanto, demonstram a fragilidade do sistema ora vigente, levando-nos a crer que os pediatras precisam se conscientizar que no se encontram totalmente aptos para atuar no diagnstico precoce de crie, necessitando adquirir conhecimentos em sade bucal, para que se tornem capazes de atuar com segurana e propriedade. Em acrscimo, reiteram a importncia do odontopediatra dentro do contexto de sade bucal e geral do paciente infantil, fortalecendo a crena de que se deve buscar sempre uma interao entre esses dois profissionais (pediatra e odontopediatra), para que possam agir oportunamente na busca do melhor para a criana. Levando-se em considerao que o estado de sade oral depende em grande parte do comportamento dos indivduos e dos grupos durante sua existncia, faz-se necessria a aplicao de medidas eficazes de educao em sade bucal no Brasil 19. Somente atravs desta capacitao da populao para assumir a soluo dos seus problemas de sade, a partir da reflexo sobre eles, e tomando por base seus determinantes sociais, possvel desnudar a concepo medicalizante de sade26. Portanto, todo planejamento social executvel envolve o desenvolvimento de polticas de sade, o que no o torna um ato meramente social, mas tambm poltico, cabendo ao planejador no apenas reconhecer o seu papel dentro deste contexto, mas desenvolver sua competncia poltica. Sabe-se que a problemtica da sade tem cunho poltico, social e econmico e que os governos encontram dificuldade para san-la. Acredita-se que em sade bucal, bem como em sade geral, o timo ser o que for possvel realizar dentro das condies existentes no meio. No que diz respeito reduo da prevalncia de crie da populao, fundamental o seu reconhecimento como uma doena transmissvel e, portanto, passvel de preveno e controle, desde que os elos da cadeia de transmisso sejam quebrados. Assim, torna-se mister a educao materna, por parte dos pediatras e odontopediatras, dentro de um contexto de promoo de sade diretamente vinculado e voltado para as mudanas de concepes e valores que culminem na adoo de hbitos direcionados ao retardo da infeco primria pelos microrganismos cariognicos, bem como para a modificao dos hbitos deletrios de amamentao noturna, utilizao de sacarose e m higiene oral. importante salientarmos que esta concepo se mostra bastante vivel e parece-nos fundamental a criao de polticas de sade que a tenham como principal meta a ser alcanada. Para que se entenda a necessidade da criao de programas de promoo de sade bucal, pode-se citar como exemplo a China, que, desde 1989, unindo rgos

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governamentais com no-governamentais, estabeleceu um programa de sade bucal realizado anualmente, visando informar, motivar e promover a participao da populao no desenvolvimento do autocuidado dental. Como resultado do programa, houve, aps trs anos, um aumento de 49,2% nos nveis de conhecimento da populao sobre sade oral 5. Nos EUA, devido importncia em sade pblica da continuidade da alta prevalncia de crie em crianas de pouca idade, foi criada uma rea pioneira na Universidade de Nova York, com a finalidade especfica de promover sade oral e prevenir a crie dentria em bebs, tendo como principal filosofia a reeducao materna quanto sade da boca, tanto de seus filhos quanto delas prprias 14. No Brasil, existe uma grande limitao quanto devida execuo das polticas de sade vigentes, o que dificulta, sobremaneira, a mudana de um quadro to enraizado em termos de costumes e hbitos. Neste sentido, passa a existir a necessidade de mobilizao de todo o aparato de Sade Pblica disponvel para o desenvolvimento de estratgias eficazes. Parece lcito observar que a associao de prticas educativas e preventivas pode ser a forma mais adequada para o desenvolvimento de uma conscincia voltada para a modificao comportamental. A idade dos bebs com crie tipo mamadeira e os custos do tratamento preventivo do grande incentivo para a realizao de programas nacionais de preveno e educao dirigidos para toda a populao (gestantes, pais, babs, avs e demais responsveis pelas crianas) 21,24. Pioneiro no Brasil, Luis Walter e equipe criaram na Universidade Estadual de Londrina (Paran) a Beb Clnica, onde h mais de 14 anos so realizados procedimentos educativos em relao aos pais e preventivo-curativos em relao aos filhos, comeando no primeiro ano de vida, por volta dos 6 meses de idade (coincidindo com a erupo dos primeiros dentes). Segundo WALTER et al.27 (1996), seus resultados tm sido to promissores que vm estimulando outras entidades a implementarem o mesmo programa, como a Universidade Estadual de Ponta Grossa (RS), a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (PR) e a Faculdade de Odontologia de Caxias (RJ), entre outras. A partir do exposto, pode-se compreender que a principal medida na promoo de sade bucal em relao crie dentria que esta comece precocemente, de preferncia na gravidez, com a orientao da me fazendo parte do pr-natal, onde ela poderia receber informaes simples como, por exemplo, quando comear a limpar os dentes de seu beb e com que idade lev-lo ao dentista pela primeira vez. Desta forma, poderiam ser evitadas a transmisso dos patgenos pela me, j que se trata de uma doena infecto-contagiosa e, como tal, transmissvel 23. Entretanto, comum pais de crianas pequenas no levarem seus filhos ao dentista antes dos trs anos de idade e desconhecerem a gravidade dos problemas dentrios at que estes atinjam graus de severidade acentuado e sintomtico, desconforto doloroso ou a aparncia esttica desagradvel, pois estes parecem ser os primeiros indicadores para os pais quanto necessidade de cuidados24. Com o seu lema "Educar prevenindo, prevenir educando", WALTER et al.27 (1996) e seus seguidores vm demonstrando, no Brasil, ao longo da ltima dcada, o sucesso de seu programa de educao em sade e de ateno odontolgica s crianas de pouca idade. E, ainda, dentro deste contexto de educao em sade, o educador deve compartilhar seus conhecimentos de maneira a esclarecer e capacitar os pais de bebs para o entendimento da doena, seus mecanismos de desenvolvimento, bem como as formas de atuar na reverso do processo, caso este j tenha se estabelecido.

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Assim, o cirurgio-dentista assume papel fundamental na questo, pois tem responsabilidades sociais, j que sua funo na sociedade no se restringe apenas a tratar17. Desenvolver a capacidade de ensinar grande parte de sua funo quando se deseja a sade do paciente. Contudo, isto ocupa uma posio secundria para grande parte dos profissionais da rea odontolgica, contribuindo para que a populao continue desconhecendo ou desvalorizando as medidas preventivas que visam manuteno da sade da boca21. Tanto a adequao quanto a efetividade de medidas preventivas variam durante toda a vida de uma criana, e as recomendaes devem ser norteadas pelas necessidades individuais de cada ser13. De acordo com os resultados obtidos no estudo de KAWAGUSHI18 (1991), o atendimento de crianas no mnimo trs vezes antes de completarem um ano e meio de idade pareceu ser o caminho mais efetivo na reduo de crie dental aos trs anos de idade. Em associao, quanto maior a freqncia das consultas, mais facilidade na mudana para a melhora dos hbitos alimentares e de higiene oral. Embora a crie dentria vigore como uma das possveis doenas do homem civilizado, seu aparecimento em bebs cria uma situao de extrema frustrao19. Neste contexto, pode-se dizer que a doena crie, principalmente quando acomete bebs, manifesta-se como um problema de sade pblica, e a sociedade, percebendo ou no, passa a ser grande incentivadora, uma vez que dele participa de forma em nada humanitria, o que limita o valor da sade a um mero instrumento capitalista. Cabe, por fim, aos profissionais da rea de sade transpor as barreiras e limitaes do sistema, buscando, atravs do processo educativo, melhores condies de sade para a populao brasileira.

CONCLUSO
Como ainda no h nenhum segmento da sociedade em idade adulta que tenha usufrudo da Odontologia para bebs, cuja filosofia se calca na educao em sade e preveno precoce, no se pode avaliar o tamanho do benefcio advindo desta prtica, ao longo da vida do indivduo. A crie tipo mamadeira uma doena com estreita ligao com o hbito prolongado de amamentao e diretamente relacionado ao contedo de carboidrato fermentvel presente no lquido ingerido. J se sabe, todavia, que, mesmo sendo praticamente impossvel a nocontaminao pelo Streptococcus do grupo mutans, perfeitamente vivel no se contrair a crie dental, o que pode ser obtido atravs de um contnuo processo de educao em sade, onde a interao pediatra/odontopediatra se mostra de vital importcia. A idade de 0 a 4 anos, em evidncia neste estudo, fundamental para o condicionamento da criana em relao a ter uma alimentao saudvel e hbitos de higiene oral adequados. Da os pais serem to importantes quanto os profissionais da rea de sade na educao de seus filhos, uma vez que so os pais, e em especial a me que amamenta, que influenciam mais na educao em sade da criana.

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RAMOS, B. C.; MAIA, L. C. Nursing caries and the importance of oral health promotion of 0 to 4 years-old children.Rev Odontol Univ So Paulo, v. 13, n. 3, p. 303-311, jul./set. 1999. The aim of this study was to analyse the preventive and educative practice in Dentistry for infants, emphasizing the nursing caries, and mainly the parents' role in the beginning and development of this disturbance as well as their importance on their babies health care, and the social, educative and also politic importance of the dental professional on the oral health of babies. UNITERMS: Oral health; Bottle feeding; Dental caries; Preventive dentistry.

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Recebido para publicao Enviado para reformulao Aceito para publicao em 16/03/99

em em

06/04/98 20/11/98

* Acadmica do curso de Odontologia - Universidade Federal Fluminense - RJ. ** Mestre em Odontopediatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutoranda em Odontologia Social pela Universidade Federal Fluminense - RJ.

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TEXTO 5

Interface - Comunicao, Sade, Educao

Print version ISSN 1414-3283

Interface (Botucatu) vol.12 no.24 Botucatu Jan./Mar. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S1414-32832008000100016

ESPAO ABERTO

Conhecimento e atitudes de pediatras em relao crie dentria*

Knowledge and attitudes of pediatricians in relation to dental caries

Conocimiento y actitudes de pediatras en relacin a caries dental

Vanessa DaltoI; Barbara TuriniII; Luiz Cordoni JuniorIII

I

Cirurgi-dentista. Prefeitura de Camb. Rua Chile, 173 Centro Camb, PR 86.181190 van_dalto@hotmail.com II Mdica. Universidade Estadual de Londrina III Mdico. Universidade Estadual de Londrina

RESUMO Atualmente a ateno odontolgica precoce tem sido enfatizada, pois atitudes e prticas adquiridas nos primeiros anos de vida tornam-se resistentes a mudanas. Devido ao maior contato com seus pacientes, o pediatra profissional importante na transmisso de orientaes relacionadas sade bucal. O presente estudo teve como objetivo verificar conhecimentos e atitudes de mdicos pediatras atuantes em

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Londrina PR, em relao promoo de sade bucal de crianas por eles atendidas. Dados foram coletados mediante questionrio, abordando aspectos referentes formao dos dentes e doena crie. Sobre a crie dentria, 28,8% dos pediatras no informaram qual sua etiologia, enquanto 48,1% afirmaram a transmissibilidade da doena. Os resultados observados sugerem que os pediatras apresentam atitudes e prticas positivas em relao sade bucal, mas que informaes sobre crie dentria precisam ser reforadas. Palavras-chave: Pediatria. Odontopediatria. Crie dentria. Sade bucal.

ABSTRACT Early dental care is emphasized today, since the attitudes and practices acquired during the first years of life become resistant to change. Because of greater contact with their patients, pediatricians are professionals of importance with regard to transmitting guidance relating to oral health. The present study had the aim of investigating the knowledge and attitudes of pediatricians practicing in Londrina, PR, regarding the promotion of oral health among the children that they attend. Data were collected by means of a questionnaire that covered matters relating to tooth formation and caries. Regarding dental caries, 28.8% of the pediatricians could not say what its etiology was, while 48.1% said that the disease was transmissible. The results observed suggested that the pediatricians presented positive attitudes and practices in relation to oral health, but that the information on dental caries needs to be reinforced. Key words: Pediatrics. Pediatric dentistry. Dental caries. Oral health.

RESUMEN Actualmente ha sido enfatizada la atencin odontolgica precoz, pues actitudes y prcticas adquiridas en los primeros aos de vida se resisten a los cambios. Debido al mayor contacto con sus pacientes el pediatra es profesional importante en la transmisin de orientaciones relacionadas a la salud bucal. El presente estudio tuvo el objetivo de verificar conocimiento y actitudes de mdicos pediatras que ejercen en Londrina, estado de Paran, Brasil, en relacin a la promocin de la salud bucal de los nios que atienden. Los datos se recaudaron mediante cuestionario comprendiendo aspectos referentes a la formacin de los dientes y de la dolencia de caries. Sobre la caries dental el 28,8% de los pediatras no informaron su etiologa, mientras que el 48,1% afirmaron el carcter transmisible de la enfermedad. Los resultados observados sugieren que los pediatras presentan actitudes y prcticas positivas en relacin a la salud bucal pero que es necesario reforzar las informaciones sobre caries dentaria. Palabras clave: Pediatra. Odonto-pediatra. Caries dentaria. Salud bucal.

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Introduo
Atualmente, os profissionais de Odontologia buscam promover sade bucal por meio da ateno precoce, uma vez que valores e atitudes adquiridos durante os primeiros anos de vida ficam fortemente resistentes a mudanas e se tornam hbitos rotineiros (Faria, Oliveira, Pordeus, 1997). Neste contexto, vrios fatores colocam o pediatra em uma posio privilegiada no contato com a criana e seus responsveis. Em geral, ele o primeiro profissional da rea da sade a se relacionar com a criana e sua famlia, possui maior contato com os mesmos durante os primeiros anos de vida de seu paciente, e tem a confiana e receptividade dos pais em suas palavras e orientaes (Schalka & Valente, 2002; Barroso, Miasato, Graa, 2001; Nowak et al., 1994 apud Pastor & Rocha, 2001; Freire, Macedo, Silva, 2000). Portanto, tendo em vista o bem-estar do indivduo, e particularmente a sade integral da criana, sem a setorizar, tornase evidente a importncia da interdisciplinaridade entre a Pediatria Mdica e a Odontolgica (Pastor & Rocha, 2001). O objetivo deste estudo consistiu em verificar o conhecimento e atitudes de mdicos pediatras atuantes na cidade de Londrina, PR frente a aspectos odontolgicos relacionados promoo de sade bucal das crianas por eles atendidas.

Metodologia
Populao estudada: o estudo foi realizado com mdicos pediatras atuantes na rede pblica de sade e clnicas e hospitais particulares da cidade de Londrina, PR. Uma vez que o site do Conselho Regional de Medicina no disponibiliza uma lista dos mdicos pediatras cadastrados atuantes em Londrina-PR, optou-se por obter a relao dos profissionais por meio do site da Associao Mdica de Londrina (AML), bem como de listas telefnicas da regio. Os nomes de profissionais atuantes em Unidades Bsicas de Sade do municpio foram conseguidos mediante contato telefnico com as unidades. Da relao assim obtida, foram utilizados os seguintes critrios de excluso: no-mdicos, no-pediatras e pediatras no atuando na prtica clnica. Coleta de dados: antecedendo o estudo principal, efetuou-se pr-teste com pediatras de cidade vizinha, objetivando testar a tcnica metodolgica e a validade do mtodo de coleta de dados. Para a realizao da pesquisa, foi enviado, pelo correio, questionrio aos profissionais, para levantamento de seu conhecimento sobre a formao e desenvolvimento dos dentes e doena crie. Anexado ao questionrio, foram enviados, ainda, carta de apresentao, orientando quanto ao objetivo da pesquisa, garantia de anonimato e demais aspectos ticos, e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os questionrios foram recolhidos pessoalmente, num primeiro momento, aps quinze dias transcorridos da data de envio aos mdicos. Uma segunda coleta foi realizada aps quinze dias da primeira, a fim de se evitar perdas em excesso e o comprometimento da pesquisa. Anlise dos dados: os dados obtidos foram processados e analisados em programa eletrnico Epi Info verso 3.3.2 para Windows. Realizou-se anlise quantitativa, com distribuio de freqncia das respostas mencionadas. Questes nas quais houve mltiplas escolhas onde somente caberia uma resposta foram

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desconsideradas. Os resultados obtidos divulgados em estudos semelhantes.

foram

comparados

com

resultados

Aspectos ticos: o presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina (parecer 170/05 de 15 de agosto de 2005) e pela Autarquia Municipal de Sade de Londrina (C.P./029/05/Gecape), para incluso dos profissionais da rede municipal de sade.

Resultados
Perfil da populao: foi obtida uma lista contendo 98 nomes diferentes de profissionais. Destes, foram excludos 11, de acordo com os critrios descritos anteriormente, resultando em um total final de 87 pediatras. Conseguiu-se um retorno de 52 mdicos (59,8%), dos quais 57,7% correspondiam ao sexo feminino. A mdia de idade entre os 48 pesquisados que responderam a este item foi de 46,0 anos, variando de 28 a 75 anos; 86,5% (n = 45) estavam formados h mais de 10 anos, e 75,0% (n = 39) trabalhavam em, pelo menos, um local pertencente rede pblica de sade. Quando questionados sobre o fato de terem recebido instrues sobre sade bucal em crianas, 71,2% (n = 37) responderam afirmativamente. Destes, o momento mais freqentemente mencionado foi durante a residncia mdica (56,8%), seguida por 37,8% que citaram a participao em cursos, e 29,7% que mencionaram a graduao. Todos os pediatras participantes do estudo responderam ter como rotina avaliar a cavidade bucal das crianas, sendo que 86,5% (n = 45) realizam o exame em todas as consultas. Quase todos os mdicos avaliam amgdalas e palato mole, dentes, lngua e higiene bucal. Em menor freqncia, foram mencionados aspectos ortodnticos e alteraes em tecido mole. Formao dos dentes: a grande maioria, 94,2% (n = 49) e 90,4% (n = 47), informou conhecer a poca de formao dos dentes decduos e permanentes, respectivamente. Quanto existncia de medicamentos que interferem na formao dos dentes, todos os 48 mdicos que responderam questo concordaram com a existncia de tais drogas. A tetraciclina foi a substncia mais citada (68,8%; n = 33) por esses profissionais, seguida por 14,6% (n = 7) que mencionaram antibiticos, sem especificao da substncia ativa. Flor foi citado por apenas dois profissionais. Em relao a doenas, 44 pediatras responderam questo, afirmando a possibilidade de alteraes na formao dos dentes em decorrncia de processos patolgicos. Tais profissionais indicaram, com maior freqncia, infeces ou processos infecciosos (38,6%; n = 17). Alteraes genticas ou embrionrias e carncias nutricionais foram mencionadas em menor freqncia. Crie dentria: sobre a doena, 28,8% (n = 15) dos pediatras no informaram qual sua etiologia. Em 61,5% (n = 32) dos questionrios, o fator bacteriano foi citado como tendo envolvimento na etiologia da crie dentria, sendo que em 38,5% (n = 20), as bactrias foram mencionadas como causa nica da doena. Menos da metade dos profissionais (48,1%; n = 25) concordaram com a caracterstica de transmissibilidade da crie dentria, contudo, a maior parte (73,1%; n = 38) afirmava tratar-se de doena infecciosa. Houve dvidas em relao cariogenicidade do leite materno, pois a freqncia de respostas negativas foi de 51,9% (n = 27) contra 48,1% (n = 25), afirmando ser o leite materno cariognico; 96,2% (n = 50) assinalaram que conhecem o termo "crie de mamadeira". Para 21,2% (n = 11), os antibiticos podem causar cries, sendo que, dos pediatras que afirmaram a sua no cariogenicidade, quatro ressaltaram ser o

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veculo aucarado dos antibiticos, e no seu princpio ativo, o responsvel pela instalao de leses cariosas.

Discusso
Embora o percentual de profissionais que receberam instruo sobre sade bucal em crianas tenha sido alto, no deve ser desconsiderado que 15 mdicos nunca tiveram tal informao. Segundo Maltz e Lacerda (2001), a cavidade bucal excluda, pela Medicina, de sua rea de competncia, especialmente quando so consideradas as suas doenas de maior prevalncia, como a crie e a doena periodontal. Dessa forma, reas em que a integrao mdico-odontolgica indispensvel, como a Pediatria, so prejudicadas, resultando em cuidados deficientes em relao sade oral (Maltz & Lacerda, 2001; Pastor & Rocha, 2001). Ao contrrio de investigaes divulgadas em outras publicaes, neste estudo a residncia mdica foi a fonte de informaes sobre sade bucal em crianas mais freqentemente mencionada pelos pediatras (56,8%). Em estudo realizado por Freire, Macedo e Silva (2000), a graduao aparece em primeiro lugar (38,5%), seguida por cursos de reciclagem no promovidos pelo Sistema nico de Sade (28,1%) e residncia peditrica (24,0%). Cursos extracurriculares (22,9%) foram a principal fonte de informaes sobre odontologia preventiva entre os profissionais pesquisados por Schalka e Rodrigues (1996), seguidos de residncia peditrica (20,8%) e graduao (14,5%). Em levantamento realizado por Campos et al. (2003), apenas 33% dos pediatras estudaram a etiologia da crie dentria durante o curso de Medicina. Os resultados acima sugerem que muitos pediatras buscam melhorar seu conhecimento sobre o assunto por intermdio da participao em cursos, tornando este meio de transmisso importante para a divulgao de novas informaes e reforo de determinadas prticas. Em Londrina - PR, cursos de capacitao e fruns promovidos pela Secretaria Municipal de Sade podem ser fontes de informaes muito utilizadas pelos profissionais pesquisados, uma vez que grande nmero deles (75,0%) trabalha em locais ligados ao sistema pblico de sade. Com relao formao dos dentes, Maltz & Lacerda (2001) encontraram valores menores entre os pediatras por elas estudados: 56,47% no souberam informar com que idade a mesma se completa; 35,59% no relataram a tetraciclina como sendo prejudicial durante este perodo, e apenas dois de 85 mdicos indicaram o flor como substncia nociva durante a formao dos dentes. O conhecimento sobre tal questo valioso para que possa ser evitada a prescrio de medicamentos prejudiciais em funo da idade da criana, assim como tambm suspeitar de alteraes sistmicas em decorrncia da presena de modificaes nos dentes. Na presente pesquisa, deve ser ressaltada a pequena porcentagem de pediatras que relatou o flor como sendo prejudicial durante este perodo, devido ao risco de fluorose dentria em conseqncia do uso abusivo desta substncia. Crie dentria , provavelmente, a doena da cavidade bucal mais conhecida entre as pessoas. Sua etiologia multifatorial, envolvendo hospedeiro, microbiota e substrato ou dieta, que precisam interagir por determinado tempo (Newbrun, 1988). considerada doena infecciosa, de origem bacteriana e com caractersticas de transmissibilidade (Guedes-Pinto, 2003; Kriger, 1997; Walter, Ferelle, Issao, 1997). Entretanto, menos da metade dos profissionais que participaram da pesquisa (48,1%) assinalaram que a crie dentria transmissvel, apesar de grande parte (73,1%) declarar se tratar de doena infecciosa. Em estudo realizado

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por Figueiredo, Palmini e Rodrigues (1997), somente 27% dos profissionais pesquisados afirmaram a transmissibilidade e 85% que doena infecciosa. A aquisio de bactrias cariognicas pelos bebs se faz pelo contato da criana com o ambiente familiar, sendo as mes, possivelmente, as maiores fontes de contaminao (Guedes-Pinto, 2003). Uso de talheres, soprar a comida para esfriar, beijos nos lbios e uso em comum de escovas so algumas atitudes que possibilitam infeco (Guedes-Pinto, 2003; Kriger, 1997). Sabe-se que, quanto mais precoce for a colonizao bacteriana, maior ser o risco de desenvolver leses de cries (Walter, Ferelle, Issao, 1997). Portanto, os pais devem ser alertados quanto s vias de infeco, para que prticas que possibilitem a transmisso de microrganismos cariognicos sejam evitadas (Schalka & Valente, 2002). No estudo de Freire, Macedo e Silva (2000), o fator bacteriano foi o mais comumente associado doena crie: 46,9% dos pediatras apontaram fatores bacterianos e dietticos, e 28,1% apenas os fatores bacterianos. Os profissionais do atual estudo tambm relacionaram fortemente a ao de fatores bacterianos na instalao da doena: 61,5% referiram-se ao papel das bactrias no processo. Contudo, as informaes apresentadas pelos pediatras sobre a etiologia da crie dentria esto incompletas, pois, apesar de se tratar de doena multifatorial, o papel dos outros fatores etiolgicos no foi destacado pela maioria dos profissionais. Tambm em relao crie dentria, deve-se ressaltar que pouco mais de 20% dos pediatras acreditam que antibiticos podem causar cries, enquanto em pesquisa realizada por Paiva, Bezerra e Toledo (1990) apenas 8% dos profissionais informaram que os mesmos aumentam o risco de crie dentria. Os autores lembram que, em relao administrao de medicamentos para crianas, a cariogenicidade est relacionada ao acar presente em seu veculo, fato ressaltado por quatro pediatras da atual pesquisa. A cariogenicidade do leite materno ainda um ponto que precisa ser esclarecido para os pediatras participantes do presente estudo: apenas 48,1% afirmaram que o leite materno pode causar cries. Na pesquisa de Campos et al. (2003), somente 16% dos mdicos concordaram com a questo da cariogenicidade. Considera-se, atualmente, que, em condies normais de ingesta, o potencial cariognico do leite materno de pouco significado clnico (Kriger, 1997). Porm, quando o consumo realizado em grande freqncia e em situaes em que os fatores protetores salivares no esto presentes, como durante o sono, o leite materno to ou mais cariognico que outros alimentos contendo acares (Guedes-Pinto, 2003; Kriger, 1997; Walter, Ferelle, Issao, 1997).

Consideraes finais
Os resultados aqui observados indicam que os mdicos pediatras atuantes em Londrina - PR tm bons conhecimentos e apresentam atitudes positivas em relao sade bucal de seus pacientes. Deve ser levado em considerao, ainda, que discrepncias de resultados encontrados neste estudo e em pesquisas semelhantes aqui mencionadas podem tambm estar relacionadas s diferenas de pocas em que as observaes foram realizadas. Ainda necessrio ampliar e reforar conhecimentos a respeito de preveno em sade bucal, sobretudo aspectos relacionados etiologia da crie dentria. Uma avaliao mais sistemtica da situao indispensvel para se identificarem as reais carncias tanto de mdicos pediatras quanto de odontopediatras, para que possveis deficincias no ensino da Pediatria possam ser sanadas e as crianas tenham maiores chances de se desenvolverem em boas condies de sade geral e bucal. A atualizao dos

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profissionais e a compreenso da importncia de um atendimento interdisciplinar e multiprofissional so fundamentais para o tratamento do paciente como um todo.

Colaboradores
Os autores Vanessa Dalto e Barbara Turini participaram, igualmente, da elaborao do artigo, de sua discusso, redao e da reviso do texto. Luiz Cordoni Junior participou de discusses e reviso do texto.

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Recebido Aprovado em 11/09/07.

em

22/08/06.

* Elaborado a partir de Dalto, 2006.

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