OBSTRUO INTESTINAL

1. Definio Sndrome gerada pelo bloqueio mecnico total ou parcial ao contedo luminal do intestino, impedindo-o de progredir distalmente como de maneira habitual. 2. Classificao Podemos classificar as obstrues intestinais em dois tipos: OBSTRUES MECNICAS OBSTRUO FUNCIONAL 3. Fisiopatologia No intestino delgado obstrudo, observa-se uma diminuio da absoro de gua e eletrlitos, paralela a um aumento de secreo. Tal fato, aliado presena de vmitos, no ingesto de lquidos e exsudao tardia para o peritnio, leva hipovolemia e ao desequilbrio hidroeletroltico. Nas obstrues baixas, a absoro de gua e eletrlitos persiste em parte, devendose a hipovolemia principalmente sequestrao de lquidos para o terceiro espao, sendo os vmitos pouco intensos. A estase intestinal leva proliferao bacteriana (bacterides e gram-negativos anaerbios principalmente) tornando o contedo do delgado mal cheiroso e vmitos fecalides. O fluxo vascular pode ser comprometido por compresses externas da ala ou de seu mesentrio (estrangulamento), aliado a isso, ocorre elevao da presso intraluminal pelo aumento de lquidos e gases (aerofagia e gases produzidos pela flora bacteriana) provocando em maior intensidade isquemia da vscera. A mucosa a camada mais sensvel diminuio do fluxo, descamando-se e levando exsudao e hemorragia para luz intestinal, permitindo portanto a penetrao de bactrias e toxinas para a cavidade peritoneal, atravs da parede. Se a isquemia persiste, a necrose e a perfurao da ala com posterior sepsis torna-se inevitvel. Quando a luz intestinal obliterada em dois pontos, diz-se que a obstruo em ala fechada, e o risco de isquemia maior. 4. Obstrues mecnicas Podem classificar-se de acordo com a localizao do processo patolgico: INTRALUMINAL, DA PAREDE INTESTINAL ou EXTRA-INTESTINAL.

EXEMPLOS DE CAUSAS DE OBSTRUO INTESTINAL

INTRALUMINAIS leo biliar Enterolito Bezoares Ascaris lumbricides leo meconial Plipos Corpos estranhos

DA PAREDE INTESTINAL Traumas Neoplasias Endometriose Leses actnicas Intussuscepo Leses congnitas (atresias e estenoses) Leses inflamatrias (doena de Crohn, diverticulite, BK)

EXTRNSECAS Bridas Hrnias internas e externas Abscessos intraabdominais Vlvulos Neoplasias

Leses intraluminais: As neoplasias so causas clssicas deste tipo de obstruo, tendo o adenocarcinoma de clon como principal causa do intestino grosso. O leo biliar, condio rara de uma fstula colecistoentrica, pode causar obstruo quando um clculo biliar ganha o intestino, migrando distalmente e impactando em regies de menor calibre como o ngulo de Treitz e a vlvula ileocecal. Outras causas incluem: infestao por Ascaris em crianas principalmente, bezoares, enterolitos. Leses da parede intestinal: A intussuscepo mais comum em crianas tambm pode ocorrer em adultos e os tumores, plipos e o divertculo de Meckel esto quase sempre presentes nesses casos, nas crianas esta desordem acontece sem causa aparente. Outras causas: doena de Crohn e enterocolite actnica causam estenose e por sua vez podem causar quadros obstrutivos. Leses extra-intestinais: As bridas so a principal causa de obstruo intestinal do adulto e ocorrem mais comumente em cirurgias do andar inferior do abdome. As hrnias externas podem levar obstruo, tendo seu reparo o objetivo principal de prevenir este mal. As obstrues completas so freqentemente causadas por hrnias.Sendo comuns tambm em crianas. As neoplasias malignas constituem a principal causa de obstruo colnica, sendo responsveis por mais de 50% dos casos. Os vlvulos se enquadram em 20% das causas de obstruo sendo mais comuns, os de sigmide e delgado.

Neoplasias
Bridas Neoplasias Hrnas Outras

Vlvulos estenose divertidular Outros

Principais causas de Obstruo de intestino delgado em adultos

Principais causas de obstruo do intestino grosso em adultos

5. Obstruo funcional: leo paraltico(peritonites) Condio muito comum na prtica clnica. Caracteriza-se pela parada da eliminao de gases e fezes na ausncia de obstruo intestinal. Podem-se associar ao quadro nuseas, vmitos, distenso abdominal, dor imprecisa e no tipo clica como na obstruo mecnica, peristalse e rudos abdominais diminudos ou ausentes. Como causas principais temos: ps-laparotomias, distrbios eletrolticos, drogas, processos inflamatrios intrabdominais, hemorragias retroperitoniais, isquemia intestinal, sepse. O tratamento envolve jejum oral, SNG, hidratao e correo eletroltica, eliminao da causa quando existir. 6. Manifestaes clnicas: Obstruo Mecnica do Delgado Dor paroxstica tipo clica em andar mdio do abdome - disteno Peristaltismo aumentado LUTA Vmitos tanto mais precoces quanto mais alta a obstruo Obst. ileal alta - vmitos biliosos Obst. ileal baixa - vmitos fecalides Soluos Obst. completa constipao dificuldade de eliminao de gases Obst. parcial diarria paradoxal Sangue mais comum em casos de intussuscepo ou carcinoma. e Obstruo Mecnica do Clon Dor abdominal e disteno Mesmos sintomas da obstruo ao lado, porm com intensidade varivel. Idosos podem cursar sem dor Sintomas mais arrastados, ou seja, fase aguda longa Raros episdios de vmitos Sintomas sugestivos de carcinoma perda de peso, hiporexia, sangramento retal, constipao progressiva, fezes em fita, tenesmo. O vlvulo apresenta-se de forma mais agudo com dor, distenso e constipao.

Estrangulamento pensar quando houver refratariedade do tratamento e persistncia dos Sinais: taquicardia e taquipnia, alterao do nvel de conscincia, oligria, febre, leucocitose.

7. Exames complementares: Radiografia do abdome Considerado padro ouro na investigao diagnstica. A rotina para abdome agudo pode nos ceder importantes informaes, como distenso das alas, nveis hidroareos, edema de parede e parada de progresso gasosa ao nvel da obstruo. Procurar por: empilhamento de moedas, liquido entre as alas, perda das haustraes colnicas, ausncia de gs na ampola retal, desaparecimento da sombra do msculo psoas, distenso gasosa do estmago, delgado ou clon..... que podem aparecer ou no conforme a intensidade do quadro. Nos casos de difcil localizao do processo obstrutivo pode-se optar pelo exame radiolgico contrastado obtendo nos casos de vlvulo a imagem clssica em bico de pssaro. Tomografia computadorizada til em 20% dos casos em que os exames radiolgicos no esclarecem a origem da obstruo ou no ajudam no plano de tratamento. Exames endoscpicos interessante que o paciente com obstruo colnica seja submetido proctossigmoidoscopia, no entanto a colonoscopia contra-indicada pois a insuflao necessria durante o exame pode causar perfurao intestinal. 8. Tratamento: Clinico til nos casos de obstruo funcional em pacientes depletados de volume, em distrbio hidroeletroltico ou em pr/ps-operatrios. O manejo clnico envolve SNG, hidratao com SoroFisiologico 0,9% com intuito de elevar a PVC, monitorizao da diurese, antibioticoterapia para Gram-negativos e anaerbios. Se h sinais de sepsis se deve associar antibiticos: Gentamicina (5 mg/Kg peso iv cada 24 horas) + Metronidazol (500mg iv cada 8 horas) ou Metronidazol (500mg iv cada 8 horas) + Cefotaxima (1 gr iv cada 8 horas). O tratamento da obstruo intestinal na sua grande maioria CIRURGICO. Cirrgico importante ter em mente que sempre que o estado clnico do paciente permitir, deve-se tentar tornar eletivos ou semi-eletivos os casos de obstruo. Isto particularmente vivel nos casos de obstruo parcial do delgado. A conduta operatria vai depender da etiologia, da localizao da obstruo e da gravidade do quadro obstrutivo.