FICHA TCNICA

Ttulo Original 100 ways to support recovery. A guide for mental health professionals Rethink recovery series: volume 1 Autor Mike Slade Edio Londres: Rethink Mike Slade, 2009 Os textos da verso original podem ser reproduzidos gratuitamente e desde que a fonte seja citada na sua totalidade. Slade, M. (2009) 100 ways to support recovery, London: Rethink, rethink.org/100ways A reproduo de partes deste manual a partir de uma obra mais vasta e abrangente foi autorizada: Slade M (2009), Personal Recovery and Mental Illness. A guide for mental health professionals, Cambridge: Cambridge University Press. Edio Portuguesa 100 Formas de Apoiar a Recuperao: Guia para Prossionais de Sade Mental Copyright Edio Portuguesa, 2012, ENCONTRAR+SE Os textos podem ser reproduzidos gratuitamente e desde que a fonte seja citada na sua totalidade. Slade, M. (2012). 100 Formas de Ajudar a Recuperao: Guia para Prossionais de Sade Mental. Coordenao da edio Portuguesa F. Palha. Porto:ENCONTRAR+SE www.upainforma.encontrarse.pt Design da Edio Portuguesa THE Design + Gisela Pinto Adaptao da Edio Portuguesa ENCONTRAR+SE Associao de Apoio s Pessoas com Perturbao Mental Grave Coordenao da Edio Portuguesa Filipa Palha

SOBRE A RETHINK MENTAL ILLNESS

O objetivo da Rethink Mental illness, principal instituio de solidariedade social do Reino Unido na rea da sade mental, ajudar todas as pessoas que sofrem de doena mental grave a recuperar a qualidade de vida. Atravs de servios e apoios ecazes, promovemos esperana e empowerment em todos aqueles que precisam de ns e lutamos por uma mudana atravs de uma maior tomada de conscincia e compreenso.

NDICE
9 10 12 20 Introduo captulo 1 O QUE A RECUPERAO PESSOAL? captulo 2 A IMPORTNCIA CRUCIAL DAS RELAES captulo 3 OS PILARES DE UM SERVIO DE SADE MENTAL ORIENTADO PARA A RECUPERAO captulo 4 AVALIAO captulo 5 PLANEAR A AO captulo 6 APOIO AO DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DE AUTOGESTO Captulo 7 RECUPERAO ATRAVS DA CRISE Captulo 8 SERVIOS DE SADE MENTAL CENTRADOS NA RECUPERAO Captulo 9 TRANSFORMAO DO SISTEMA DE SADE MENTAL Apndice 1 Recursos Electrnicos e Apoio Recuperao Apndice 2 Lista de Referncias

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NOTAS EDIO PORTUGUESA

A traduo do presente guia obedeceu a um princpio: realizar unicamente as mudanas necessrias para que o texto fosse de leitura clara para o pblico portugus. Apesar do paradigma de recovery, apresentado neste guia, ainda ser pouco utilizado no contexto da prestao de servios de sade mental em Portugal, considermos que, dada a sua atualidade seja facilmente reconhecido pelos prossionais de sade mental. Desta forma, optmos apenas por traduzir a expresso recovery, por recuperao, e manter a restante terminologia original para a qual ainda no foi encontrado consenso na lngua portuguesa, como o caso de empowerment. Decidimos, igualmente, manter em ingls toda a informao relativa aos recursos que vo sendo apresentados ao longo do guia (ex. instrumentos de avaliao, sites) na medida em que, ou so materiais no traduzidos para Portugus, ou no existem recursos semelhantes em Portugal. Por m, em relao aos recursos eletrnicos de apoio recuperao, optmos por deixar todos os que constavam da verso original acrescentando-se, apenas, o contacto da Coordenao Nacional para a Sade Mental, bem como os contactos da ENCONTRAR+SE.

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PREFCIO EDIO PORTUGUESA

O incio de 2012 marcado por uma apreenso global face crise econmica que se vive, traduzida maioritariamente por medos e incertezas quanto ao futuro de mltiplos aspectos da vida individual, nacional e internacional. Neste contexto, a sade mental, que desde sempre sofreu as consequncias do estigma e da discriminao, impedindo que tivesse recebido a ateno que merece, parte com enormes fragilidades para enfrentar os desaos que se avizinham. Se at hoje no foi possvel tornar-se na prioridade poltica h tanto reclamada quer nacional, quer internacionalmente, com ceticismo que aguardamos o futuro que a atual conjetura lhe reserva. Em Portugal, as diculdades existentes nesta rea tambm se multiplicam. As polticas de sade mental continuam a ser pouco mais do que boas intenes, e o silncio que resulta da falta de iniciativas de advocacia (defesa dos direitos em sade mental) cala, acima de tudo, o sofrimento de milhares de pessoas. A realidade no se pode mascarar e o nmero de pessoas que sofre, direta e indiretamente, de problemas de sade mental continua a ter uma expresso signicativa na nossa sociedade, com tendncia para aumentar neste contexto de crise. Paralelamente, a falta de respostas adequadas que permitam uma atempada procura de ajuda, o tratamento e a recuperao das pessoas afetadas pela doena mental tem um impacto a nvel pessoal, familiar, e da sociedade como um todo, cuja dimenso e consequncias tambm no devemos suavizar. No podemos esquecer que a sade mental que abre aos cidados as portas da realizao intelectual e emocional, bem como da integrao na escola, no trabalho e na sociedade. ela que contribui para a prosperidade, solidariedade e justia social das nossas sociedades [1]. , pois, necessrio insistir na necessidade de uma sade mental para todos, comeando pelos direitos das pessoas com doena mental, no mbito dos quais o acesso e a disponibilizao de servios vocacionados para a sua recuperao so fundamentais.

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Com a publicao desta Edio Portuguesa do guia 100 formas de apoiar a recuperao, que contou com a generosa colaborao do seu autor, Dr. Mike Slade, a quem estamos profundamente gratos, a ENCONTRAR+SE inicia mais um ano de trabalho renovando o seu compromisso de promover ativa e construtivamente os direitos das pessoas com problemas de sade mental. Acima de tudo, lutamos pelo direito a servios de qualidade que permitam responder aos desaos da recuperao, e possibilitem uma vida com qualidade. Este guia centra-se numa perspetiva de recuperao que representa uma mudana face ao modelo tradicional de tratamento, a qual apela a uma profunda reexo na organizao de servios e na postura de todos os envolvidos: utentes, cuidadores e prossionais. Sendo este guia particularmente dirigido a prossionais, apelamos a todos os tcnicos de sade mental para que adotem uma postura que permita que a esperana, a conana e o desenvolvimento do potencial de cada pessoa lhes permita ocupar o seu lugar na comunidade a que pertencem. Estamos conscientes de que os tempos so difceis, mas temos a certeza de que o investimento na sade mental e na recuperao daqueles que sofrem de problemas desta natureza, o caminho certo. O nico caminho. H dez anos, na introduo do Relatrio Mundial da Sade da OMS, a Directora-Geral, Dr. Gro Harlem Brundtland, terminava dizendo Dispomos dos meios e do conhecimento cientco para ajudar as pessoas com problemas mentais e cerebrais. Os governos tm-se mostrado omissos, tanto como a comunidade de sade pblica. Por acidente ou por desgnio, todos ns somos responsveis por essa situao. Como a principal instituio mundial de sade pblica, a Organizao Mundial de Sade tem uma e apenas uma opo: assegurar que a nossa gerao seja a ltima a permitir que a vergonha e o estigma tomem a frente da cincia e da razo(OMS, 2001, p. vii) [2]. Decorridos mais dez anos sem que tivessem acontecido, na prtica, as mudanas que se exigiam, resta-nos assumir a responsabilidade que nos assiste e no esquecer que no h ningum a quem esta realidade no afete. Da nossa parte, fazendo nossas as palavras de Paul Jenkins (Diretor da Rethink Mental Illness) no prefcio deste guia, gostaramos que esta edio pudesse estimular o debate sobre a melhor forma de reformar

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os servios de sade mental. No entanto, acima de tudo, esperamos que este guia sobre 100 formas de apoiar a recuperao seja um contributo til que se traduza em muitas experincias de recuperao e de realizao pessoal.

ENCONTRAR+SE 1. Comisso das Comunidades Europeias (2005). [Em linha]. Disponvel em: http://eur- lex.europa.eu/LexUriServ/site/pt/com/2005/com2005_0484pt01.pdf 2. OMS (2001). Relatrio Sobre A Sade No Mundo. Sade Mental: Nova Concepo, Nova Esperana. Geneve: OMS. (Documento em Portugus)

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PREFCIO
com orgulho que a Rethink se associa a este livro que est a ser publicado como volume um de uma srie de trabalhos sobre recuperao. O nosso objetivo estimular o debate sobre a melhor forma de reformar os servios de sade mental. Nos anos mais recentes tm vindo a ser feitos progressos a nvel mundial para melhorar a qualidade dos servios prestados a pessoas com problemas de sade mental. O conceito de recuperao est no cerne de muitas dessas mudanas tanto como abordagem losca como prtica no trabalho com as pessoas em sofrimento. O autor, Dr. Mike Slade, psiclogo clnico, consultor da South London and Maudsley NHS Foundation Trust e Professor do Health Service and Population Research Department no Institute of Psychiatry, Kings College, em Londres. Em 2007 suspendeu o seu trabalho clnico e de investigao em Londres para se dedicar a pesquisar sobre outras prticas de recuperao na Europa, Amrica e Austrlia. Este trabalho - e a publicao com ele relacionada, Personal Recovery and Mental Illness1 - apresentam sugestes baseadas nas suas aprendizagens. Esperamos que esta publicao estimule o debate e incentive o pensamento crtico sobre recuperao, bem como oriente a prtica. Foi escrito especicamente para os prossionais de sade mental, mas outros interessados nesta matria, tais como os utentes e os cuidadores, encontraro provavelmente aqui um contributo importante para o debate alargado sobre recuperao e sade mental.
Paul Jenkins Diretor, Rethink Mental Illness Maio de 2009

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INTRODUO
Este um manual para os prossionais de sade mental, que procura apoiar o desenvolvimento de um enfoque na recuperao por parte dos servios. Fornece ideias diferentes para o trabalho com os utentes* dos servios, orientando-o para a recuperao. Foi escrito com base em dois princpios:

Primeiro, a recuperao algo trabalhado pela pessoa com doena

mental e por esta experenciado. No algo que os servios possam fazer pessoa. O contributo dos prossionais dar apoio a cada pessoa no seu percurso para a recuperao.

Segundo, o caminho para a recuperao individual. A melhor forma

de ajudar na recuperao varia de pessoa para pessoa. Considerando que no existe um servio ideal ou correto, no possvel fornecer instrues passo a passo sobre a forma como os prossionais de sade mental podem apoiar a recuperao. Por esta razo, este guia fornece um mapa e no um roteiro dirio da jornada. Subjacente a este trabalho gura um quadro conceptual que identica os tipos de apoio que podem ser teis. Chama-se Quadro de Recuperao Pessoal e baseia-se nos relatos de pessoas com experincia pessoal de doena mental. A transcrio deste quadro para a prtica o objetivo desta publicao.
*Embora reconhecendo que este termo contestado referimo-nos a utentes dos servios porque o alvo do nosso trabalho so pessoas com experincia pessoal de doena mental que recorrem aos servios.

10 O QUE A RECUPERAO PESSOAL CAPTULO 1

O QUE A RECUPERAO PESSOAL? CAPTULO 1

Recuperao uma palavra com dois signicados. A recuperao clnica um conceito que tem por base a formao dos prossionais de sade mental e que implica a eliminao dos sintomas, a recuperao do funcionamento social e outras formas de regresso ao normal . A recuperao pessoal um conceito que tem por base a experincia vivida por pessoas com doena mental e o seu signicado difere do de recuperao clnica. Anthony (1993)2 props a denio de recuperao pessoal mais amplamente utilizada: um processo nico e profundamente pessoal de alterao das prprias atitudes, valores, sentimentos, objetivos, competncias e/ou papis. uma forma de viver uma vida satisfatria, com esperana e til, mesmo dentro dos limites causados pela doena. A recuperao implica o desenvolvimento de novos sentidos e objetivos da vida de uma pessoa medida que esta vai ultrapassando os efeitos catastrcos da doena mental. Reconhece-se, normalmente, que hoje em dia a maioria dos servios de sade mental esto organizados para atingir os objetivos da recuperao clnica. Como que podemos transformar estes servios desviando a abordagem para a recuperao pessoal? Este trabalho identica 100 formas diferentes de o fazer, comeando com um quadro conceptual para fundamentar esta transformao.
caixa 1 Tarefas de recuperao pessoal

Tarefa 1 criar uma identidade positiva. A primeira tarefa da recuperao criar uma identidade positiva, independentemente do facto da pessoa sofrer de doena mental. Os elementos de identidade que so de importncia vital para uma determinada pessoa podem ser muito menos importantes para outra, o que refora a ideia de que s a pessoa pode decidir o que uma identidade que ela prpria valoriza.

11 O QUE A RECUPERAO PESSOAL CAPTULO 1

Tarefa 2 enquadrar a doena mental. A segunda tarefa da recuperao visa elaborar um signicado que seja pessoalmente satisfatrio para enquadrar a experincia que os prossionais entendem como sendo uma doena mental. Isto implica compreender a experincia de modo a poder enquadr-la: como algo que faz parte da pessoa, mas que no a pessoa no seu todo. Este signicado pode exprimirse sob a forma de diagnstico ou de outra formulao especca, ou pode no ter nada a ver com modelos prossionais crise espiritual ou cultural ou existencial. (Da as aspas na designao da tarefa). Tarefa 3 autogesto da doena mental. Enquadrar a experincia da doena mental fornece um contexto em que esta se torna um dos desaos da vida, permitindo que se desenvolva a capacidade de autogesto. A transio consiste em passar de uma orientao clnica para o assumir da responsabilidade pessoal atravs da autogesto. Isto no signica que a pessoa faa tudo sozinha, signica ser responsvel pelo prprio bem-estar, incluindo, quando necessrio, procurar ajuda e apoio junto de terceiros. Tarefa 4 desenvolver papis sociais valorizados. A tarefa nal da recuperao implica a aquisio de antigos, modicados ou novos papis sociais valorizados. Frequentemente, isto implica papis sociais que no tm nada a ver com a doena mental. Os papis sociais valorizados fornecem uma estrutura identidade emergente da pessoa em recuperao. vital trabalhar com a pessoa no seu contexto social, especialmente em momentos de crise, quando o apoio normalmente fornecido por amigos, famlia e colegas se pode tornar fonte de tenso.

12 O QUE A RECUPERAO PESSOAL CAPTULO 1

1.1 QUADRO DE RECUPERAO PESSOAL

O apoio recuperao pessoal implica passar de uma abordagem de tratamento da doena para uma de promoo do bem estar. assim exigida uma transformao em que os modelos prossionais se tornam parte de uma viso mais alargada da pessoa. Esta viso pode ser orientada pelo Quadro de Recuperao Pessoal que se baseia nos quatro domnios da recuperao que decorrem de relatos de pessoas que viveram a experincia da doena mental3: Esperana - uma componente da recuperao frequentemente citada pelos prprios utentes Auto-identidade - incluindo a auto-imagem actual e futura Sentido da vida, incluindo os objetivos e metas de vida Responsabilidade Pessoal a capacidade de assumir a responsabilidade pessoal pela prpria vida.

g. 1 Quadro de recuperao pessoal

VA LO RI ZA

CIAL desenvolver pap TE SO N E is BI soc M A iais va lor iza E criar uma D A D I iden NT E tida ID de DE O po

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IDENTIDADE

RELAES D E

parte da doena mental

enquadramento e auto-gesto

13 O QUE A RECUPERAO PESSOAL CAPTULO 1

O Quadro de Recuperao Pessoal (ver gura 1) baseia-se em quatro tarefas normalmente levadas a cabo durante a recuperao (ver quadro 1). Estas tarefas esto vagamente ordenadas de modo a sugerir uma ordem geral - mas no universal - que vai da crena ao e do pessoal ao social. As setas indicam que a recuperao implica minimizar o impacto da doena mental (atravs do enquadramento e da autogesto) e maximizar o bem-estar (criando uma identidade positiva, assim como papis sociais e relaes valorizadas). Um servio de sade mental orientado para a recuperao pessoal organiza-se de forma a apoiar as pessoas para que estas assumam as quatro tarefas de recuperao, sustentadas por uma nfase nas relaes. As diferenas fundamentais entre a abordagem orientada para a recuperao e a prtica tradicional tm sido consideradas por vrios autores com experincia de implementao de uma mudana pr-recuperao nos servios4-8; e algumas destas diferenas guram no Quadro 1.

quadro 1 Diferenas entre servios tradicionais e servios orientados para a recuperao

Considerando que a recuperao algo que a pessoa vive, o papel do prossional apoiar essa pessoa no seu caminho para a recuperao. O resto deste trabalho descreve o que isto signica na prtica.

14 O QUE A RECUPERAO PESSOAL CAPTULO 1

ABORDAGEM TRADICIONAL
DISPOSIES DE VALOR E PODER

ABORDAGEM DE RECUPERAO

(Aparentemente) isenta de valores Responsabilidade prossional Centrada no controlo Poder sobre a pessoa
CONCEITOS BSICOS

Centrada em valores Responsabilidade pessoal Centrada na escolha Suscita o poder da pessoa Humanstico Biograa Experincia perturbadora Signicado pessoal Crescimento e descoberta Peritos por formao e peritos por experincia Narrativas orientadoras Inspirados em role models a seguir no mbito de um contexto social

Cientco Histria clnica Psicopatologia Diagnstico Tratamento Prossionais, cuidadores e pacientes

BASE DE CONHECIMENTO

Testes de controlo aleatrios Revises sistemticas Descontextualizada

PRTICAS DE TRABALHO

Descrio Centradas no problema Baseadas na doena

Compreenso Centradas no pessoa Baseadas nas capacidades, pontos fortes e resilincia Baseadas na reduo de episdios Baseadas em esperanas e sonhos adversos O pessoa adapta-se ao programa O prestador de cuidados adapta-se pessoa Recompensam a passividade e a Incentivam o empowerment obedincia Coordenadores peritos em cuidados Autogesto
OBJETIVOS DO SERVIO

Anti-doena Manter sob controlo Adeso Regresso ao normal

Pr-sade Auto-controlo Escolha Transformao

15 A IMPORTNCIA CENTRAL DAS RELAES CAPTULO 2

A IMPORTNCIA CENTRAL DAS RELAES CAPTULO 2

Este captulo comea a enumerar as 100 formas com que os prossionais de sade mental podem apoiar a recuperao. Centra-se nas relaes com os pares, com os prossionais e com outros. 2.1 Apoiar as relaes de pares Com a sua prpria experincia de doena mental (pares), as pessoas podem contribuir diretamente para a recuperao de outros9-11. A nvel internacional, associa-se o envolvimento signicativo dos pares a servios inovadores, orientados para a recuperao. Existem trs tipos de apoios de pares recuperao. 1: Grupos de ajuda mtua Os grupos de ajuda mtua do primazia experincia vivida, levando criao de estruturas baseadas na ideia de que todos os participantes tm algo a contribuir. 2: Especialista no apoio a pares Nos servios de sade mental, este especialista desempenha um papel que exige possuir experincia pessoal de doena mental. A criao desta funo traz quatro tipos de benefcios. 1. Para os especialistas no apoio a pares trata-se de um trabalho com todos os benefcios que dele decorrem. A sua prpria experincia de vida valorizada, o que pode ser um reenquadramento transformativo de uma experincia da doena. Entregam-se aos outros, o que uma importante componente da cura. A autogesto e as competncias relacionadas com o trabalho so consolidadas. 2. Para os outros prossionais, a presena destes especialistas leva a uma maior tomada de conscincia dos valores pessoais. Dentro dos servios, a interao com os colegas pares abala a viso estigmatizante eles-e-ns, de uma forma mais natural do que forada. 3. Para os outros utentes do servio, o contacto com especialistas no apoio a pares fornece exemplos visveis de recuperao, constituindo-se como um importante indutor de esperana. tambm possvel que exista da parte dos utentes menos distncia social em relao a estes do que aos outros prossionais, o que poder criar uma maior disponibilidade

16 A IMPORTNCIA CENTRAL DAS RELAES CAPTULO 2

para cooperar com os servios. 4. No que toca ao sistema de sade mental, os especialistas no apoio a pares podem ser transmissores de cultura. Este facto faz com que, frequentemente, haja menos necessidade de formar utentes e ex-utentes recuperados, e manter uma orientao em prol da recuperao, devido s suas prprias experincias de vida. 3: Programas dirigidos por pares Um programa dirigido por pares no simplesmente uma organizao cujo quadro de pessoal constitudo por pessoas com uma experincia de doena mental9. um servio cujo objetivo promover a recuperao pessoal atravs dos seus valores e prticas. Os servios dirigidos por pares tm uma abordagem muito diferente da dos servios tradicionais de sade mental: transmitem diretamente a mensagem de que a experincia de doena mental uma mais-valia. O seu principal objetivo apoiar as pessoas para que estas voltem a determinar o seu prprio futuro. PONTOS DE AO O prossional pode incentivar o apoio de pares: 1. Colaborando com as organizaes de voluntariado para que estas criem grupos de ajuda mtua e promovendo ativamente o acesso a estes. 2. Distribuindo aos utentes dos servios informao escrita sobre recuperao12-15 . 3. Empregando no servio especialistas em apoio a pares e ajudando-os a dar um contributo diferente. 4. Incentivando o desenvolvimento de programas dirigidos por pares. 5. Apoiando as pessoas a falarem sobre as prprias histrias de recuperao, por exemplo atravs de formao conduzida por contadores de histrias prossionais, criando um gabinete local do orador, encorajando os utentes do servio a contar as suas histrias nos meios de comunicao locais e nacionais. 6.Familiarizando-se com os recursos electrnicos, por exemplo www.mentalhealthpeers.com, www.recoveryinnovations.org

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2.2 Relaes com prossionais Num servio orientado para a recuperao, o utente o decisor nal, excepto nos casos que envolvam aspectos legais. Nem sempre signica que o prossional faa o que o utente diz; bvio que um prossional no pode agir sem tica, nem aliar-se a uma pessoa para cometer atos dolosos. Mas a ideia bsica procurar ativamente ser conduzido pela pessoa. Isto signica que a perspectiva prossional uma forma potencialmente til de compreender as experincias da pessoa, mas no a nica possvel. Um termo utilizado para descrever este tipo de relao de parceria mutualidade a noo de que todos recuperamos de problemas e que til enfatizar estas experincias comuns. Os prossionais esto preparados para trabalhar com a pessoa e, nesse sentido, mais expostos a ela e vem a sua funo como a de providenciar escolhas em vez de solucionar problemas. Tambm podem ser desaados, inuenciados e transformados pelo utente. As pessoas podem perder temporariamente a sua capacidade de cuidar de si mesmas, precisando, na ausncia de uma melhor opo, de orientao e interveno por parte do prossional, mesmo que de forma compulsiva, se necessrio. No ajuda ter expectativas desajustadas em relao a uma pessoa que se encontra ainda numa fase precoce do seu percurso de recuperao (aquilo a que o prossional poderia chamar fase aguda), sabendo que ainda esto muito longe de poderem ser alcanadas. Do mesmo modo, por vezes, as pessoas querem uma opinio prossional sobre diagnsticos, prognsticos e tratamentos. Os utentes que querem compreender as suas experincias de doena mental tm o direito de saber o que o prossional pensa sobre o seu problema e que tipo de ajuda pode ser til. Um estilo de comunicao especco, que da maior importncia num servio orientado para a recuperao, o coaching. As vantagens da abordagem de coaching so: 1. Parte do princpio de que a pessoa ou ser competente para gerir a sua prpria vida. A capacidade de responsabilidade pessoal um dado adquirido. 2. A abordagem visa facilitar o processo de recuperao em vez de

18 A IMPORTNCIA CENTRAL DAS RELAES CAPTULO 2

se centrar na pessoa. O coaching trata da forma como uma pessoa pode viver com a doena mental e difere da abordagem tradicional de tratamento da doena mental. 3. O papel do coach fazer com que esta capacidade de autoregulao se torne ativa em vez de solucionar o problema. Isto leva a uma maximizao dos pontos fortes e das relaes de apoio existentes, em detrimento dos dces. 4. O esforo da relao de coaching incide nos objetivos da pessoa e no nos do coach. As competncias do coach so um recurso que proposto. A utilizao destas competncias no um m em si prprio. 5. As duas partes participantes tm de dar um contributo ativo para que a relao funcione.

PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a recuperao: 7. Concedendo tanta importncia aos desejos e preferncias do utente quanto s suas prprias opinies. 8. Sempre que possvel, deixando que sejam as prioridades do utente e no as do prossional a orientar o processo. 9. Mostrando abertura para aprender com o utente e para ser transformado por ele. 10. Sempre que possvel, utilizando competncias de coaching. 11. Fazendo e recebendo superviso que abranja simultaneamente a relao e as competncias tcnicas da interveno. Os conhecimentos prossionais permanecem importantes, sendo todavia utilizados no apoio autogesto. Esta mudana para a relao de parceria no , pois, um pretexto para que o prossional trabalhe menos, abandone mais facilmente ou fornea um tratamento que no seja baseado na evidncia. Implica, isso sim, a utilizao das competncias prossionais de uma forma diferente, em que os processos de avaliao, de planeamento de objetivos e de tratamento esto todos orientados para a recuperao.

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2.3 Apoiar outras relaes As pessoas no precisam apenas de recuperar da doena mental propriamente dita, mas tambm das suas consequncias emocionais, fsicas, intelectuais, sociais e espirituais. A ligao com os outros e uma participao ativa na vida so fontes importantes de bem-estar. Muitas pessoas que esto em recuperao dizem que ter alguma forma de f um apoio importante quando se sentem abandonadas pelos outros. PONTOS DE AO O prossional pode incentivar a espiritualidade e a ligao aos outros: 12. Questionando a pessoa sobre o signicado e objetivo da sua vida. Isto pode signicar sair da esfera de conhecimentos do prossional, mas pode implicar, igualmente, entrar na esfera de necessidades da pessoa. 13. Alimentando uma opinio positiva de si prprio, ao demonstrar compaixo na sua resposta a um utente que relate recuos ou recadas. 14. Apoiando o acesso a experincias espirituais, por exemplo passagens bblicas, oraes, frequncia de locais de culto, acesso a recursos religiosos on-line. 15. Apoiando experincias edicantes, por exemplo arte, literatura, poesia, dana, msica, cincia, natureza. 16. Apoiando o acesso a oportunidades de autodescoberta, por exemplo terapia pessoal, escrever um dirio, um poema ou uma cano, elaborar uma narrativa sobre si prprio. 17. Ajudando a pessoa a dedicar-se aos outros, por exemplo encorajando o trabalho voluntrio, ter um animal de estimao, ser responsvel por alguma coisa ou por algum. 18.Familiarizando-se com os recursos electrnicos, por exemplo www.spiritualcrisisnetwork.org.uk, www.spiritualcompetency.com 19. Incentivando a pessoa a desenvolver um capital social, por exemplo vivendo a cidadania, tornando-se politicamente ativo (inclusive como ativista-utente). 20. Incentivando a pessoa a desenvolver atividades culturais, por exemplo participando em grupos culturais especcos e em cerimnias culturais de cura e puricao. 21. Dando pessoa tempo de reexo, criando inclusivamente um local tranquilo onde possa estar e elementos que ajudem contemplao.

20 OS PILARES DE UM SERVIO DE SADE MENTAL ORIENTADO PARA A RECUPERAO CAPTULO 3

OS PILARES DE UM SERVIO DE SADE MENTAL ORIENTADO PARA A RECUPERAO CAPTULO 3

O trabalho orientado para a recuperao comea com uma anlise dos valores. Um tema recorrente nos servios especializados na recuperao, que desenvolveram percia relativamente recuperao, que os valores so identicados explicitamente e utilizados para a tomada de decises diria. Isto exige trs processos: Explicitar os valores, Integr-los na prtica diria, E adequar a prtica ao feedback de desempenho. O primeiro processo consiste em explicitar os valores e, nesse sentido, passvel de debate. Implica identicar e tornar visveis os valores que permeiam a vida organizacional, que dever ser feito de forma ativa, mais do que com base em documentos escritos. Quais so os valores chave de um servio de sade mental orientado para a recuperao? No precisam de ser complexos. Bill Anthony props16: As pessoas com doenas mentais graves so pessoas. Este um princpio fundamental para os servios de sade mental. As pessoas com problemas de sade mental exigem todos os direitos, papis e responsabilidades normais de qualquer pessoa. A misso dos servios de sade mental apoiar o progresso em direo a estes objetivos. Este princpio nico uma smula til para aquelas pessoas que facilmente compreendem os valores da recuperao, mas muitos prossionais preferiro uma abordagem mais pormenorizada. A Caixa 2 apresenta uma proposta de valores nucleares.
caixa 2 Proposta de valores para um servio de sade mental orientado para a recuperao

21 OS PILARES DE UM SERVIO DE SADE MENTAL ORIENTADO PARA A RECUPERAO CAPTULO 3

Valor 1: O principal objetivo dos servios de sade mental apoiar a recuperao pessoal Apoiar a recuperao pessoal o primeiro e principal objetivo dos servios de sade mental. Valor 2: As aes dos prossionais centrar-se-o prioritariamente em identicar, elaborar e apoiar o trabalho que visa os objetivos da pessoa Se as pessoas tm de ser responsveis pelas prprias vidas, ento o apoio a este processo signica que no se imponham sentidos e preconceitos sobre aquilo que importa, centrando-se, em vez disso, nos objetivos de vida de cada pessoa. Valor 3: Os servios de sade mental funcionam como se a pessoa fosse - ou (quando em crise) venha a ser - responsvel pela sua prpria vida. No compete ao prossional resolver o problema da pessoa ou conduzi-la para a recuperao. A sua funo principal ajudar as pessoas a desenvolver e a usar competncias de autogesto nas suas prprias vidas. Em qualquer situao, a resposta instintiva do prossional deve ser: Voc consegue, ns podemos ajudar.: Voc consegue por causa de uma convico genuna do imenso potencial de auto-regulao e de responsabilidade pessoal existente em cada pessoa e na comunidade mais alargada Ns podemos ajudar devido a uma convico simultnea de que a percia prossional valorizada por muitas pessoas, nomeadamente quando o Valor 2 est presente Estes valores apontam para a necessidade de substituir gradualmente o assumir responsabilidades pela pessoa pelo assumir responsabilidades com a pessoa. Assumir responsabilidades com a pessoa signica negociar e colaborar explicitamente no seio de uma relao de parceria, assumindo uma parte da responsabilidade que rapidamente se vai reduzindo medida que o enfoque se vai deslocando de fazer para o utente (durante as crises) para fazer com o utente, at que este faa por si s. Implica tambm que o prossional tenha conscincia dos valores um autoconhecimento dos valores pessoais e prossionais.

22 OS PILARES DE UM SERVIO DE SADE MENTAL ORIENTADO PARA A RECUPERAO CAPTULO 3

O segundo processo passa por integrar os valores na vida diria e nas prticas de trabalho do sistema de sade mental. Trata-se de um desao importante, dado que a formao sobre valores no se traduz facilmente numa prtica consonante. O terceiro processo envolve adequar a prtica ao feedback de desempenho. Sem uma boa avaliao do sucesso, a tendncia natural partir do princpio que tudo est bem (ou, pelo menos, centrar a ateno nas muitas outras necessidades prementes). PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a recuperao: 22. Aprendendo sobre o processo de recuperao atravs de stios da internet (ver apndice), narrativas de recuperao17-21 e em encontros com pessoas em recuperao. 23. Explicitando os valores dentro da organizao. 24. Apropriando-se e difundindo largamente estes valores junto de todos os interessados. 25. Esperando ser responsabilizado por estes valores. 26.Criando no seio dos prossionais de sade mental uma cultura de empowerment e no de adeso, para que no precisem de licena para adequar o comportamento aos valores acordados. 27. Recolhendo informao sobre o desempenho relativo a estes valores e alterando o comportamento de forma a melhorar o desempenho. 28. Transformando a organizao, por exemplo promovendo ativamente literalmente, se possvel os campees da recuperao, participando nas redes existentes (por exemplo Coalition of Psychiatrists in Recovery www.wpic.pitt.edu/AACP/CPR), aprendendo com os outros. 29. Recrutando pessoas com competncias em recuperao22;23;15 , colocando na entrevista questes como Por que razo pensa que as pessoas com doena mental querem trabalhar? de forma a dar aos candidatos a oportunidade de demonstrar os seus valores, avaliando se os conhecimentos, atitudes e competncias chave, relativamente recuperao24 esto presentes.

23 AVALIAO CAPTULO 4

AVALIAO CAPTULO 4
Como que a avaliao pode promover a recuperao? Os objetivos da avaliao diferem do objetivo tradicional que identicar a doena e programar o tratamento. 4.1 Utilizar a avaliao para desenvolver e validar o sentido pessoal O desenvolvimento de um sentido pessoal crucial para a recuperao, mas so poucos os que encontram algo de satisfatrio no papel de pessoa com doena mental. Como que o prossional pode avaliar uma pessoa de forma a evitar impor um sentido negativo e, consequentemente, dicultar a recuperao? O Quadro de Recuperao Pessoal identicou a diferena essencial entre a pessoa que vive a doena mental e a prpria doena mental, assim como a importncia consequente de um enfoque prioritrio na pessoa e no na doena. Para a pessoa portadora de doena mental, a integrao da experincia na sua identidade global um passo importante no caminho da recuperao. algo que no se pode fazer pela pessoa e, por isso, a avaliao implica trabalhar com ela, de modo a ajud-la a encontrar as suas prprias explicaes. O processo comea, normalmente, com a procura de um sentido o sentido daquilo que aconteceu e acontece. Muitas pessoas tentaro reduzir a ansiedade, pedindo uma resposta ao prossional de sade mental. Neste sentido, uma parte da avaliao envolver recolher informaes sucientes para poder propor uma perspectiva prossional. A viso prossional do diagnstico deve, obviamente, ser partilhada, mas deve haver, tambm, alguma prudncia no modo como utilizada no processo de avaliao. um recurso a propor ao utente, no a resposta. Um diagnstico pode ser til, por exemplo para mostrar que outros passaram por uma experincia semelhante, mas tambm pode ser de pouca utilidade se o prossional ou o utente pensarem que um

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diagnstico uma explicao (quando apenas uma descrio), e pode ativamente impedir a recuperao se o utente pensar que o prossional, que agora sabe o que se passa, o pode curar. Para muitos, talvez para a maioria das pessoas com doena mental, no existe uma varinha mgica apesar das esperanas que possam ter. A realidade que a recuperao implica inmeros pequenos atos. A prudncia na comunicao de uma perspectiva prossional, necessita de ser genuna e no uma manobra teraputica para reduzir o choque da realidade do diagnstico. O resultado da busca individual de sentido pode ou no ser coerente com uma procura prossional. Isso no interessa! O objetivo do processo de recuperao no car normal. O objetivo adoptar a nossa vocao humana de nos tornarmos mais profundamente, mais totalmente humanos25.

4.2 Utilizar a avaliao para maximizar pontos fortes Visto de perto, ningum normal. Se questionarmos apenas sobre os dces, obteremos uma imagem enviesada da pessoa como uma pessoa com pouco potencial e reduzidos recursos pessoais ou sociais. Como que a avaliao pode maximizar os pontos fortes, assim como identicar problemas? Uma abordagem possvel elaborar um dilogo estruturado, equivalente a um exame ao estado mental, para identicar os pontos fortes, os valores, as estratgias de coping, os sonhos, os objetivos e as aspiraes da pessoa. Que forma pode isso assumir? Na Caixa 3 prope-se uma Avaliao de Sade Mental, apresentando os elementos equivalentes de uma entrevista padro entre parntesis rectos. PONTOS DE AO O prossional pode apoiar o desenvolvimento de sentido pessoal: 30. Incorporando no seu trabalho a investigao do sentido da vida.26 31. Elaborando novos guies que validem o sentido pessoal, por exemplo reagindo armao Eu sofro de esquizofrenia com Pergunto-me se o que voc pensa ou se o que outras pessoas disseram a seu respeito?.

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32. Interagindo, fora do contexto clnico, com pessoas com problemas de sade mental, por exemplo encontro com pessoas que ouvem vozes e que aceitam as vozes como reais atravs da Hearing Voices Network (www.hearing-voices.org), ou realizando seminrios sobre psicoses27, ou como colegas de utentes-colaboradores. 33. Entendendo que as relaes entre a pessoa que ouve vozes e a sua voz uma relao social28, e como tal, as questes de vitimizao, poder, medo e empowerment so tpicos vlidos de avaliao.

caixa 3 Avaliao de sade mental

Pontos fortes e recursos atuais [Histria da doena] O que que o motiva? Considerar a espiritualidade, os papis sociais, a identidade cultural/poltica, a autoconana, as competncias de vida, a resistncia, a resilincia, o humor, o domnio do ambiente, o apoio de outros, a capacidade de exprimir emoes artisticamente. Objetivos pessoais [Avaliao de riscos] Em que aspetos gostava que a sua vida fosse diferente? Quais so atualmente os seus sonhos? De que forma mudaram? Histria anterior de coping [Histria psiquitrica anterior] De que modo viveu os tempos difceis da sua vida? Quais os apoios que achou teis? O que gostaria que tivesse acontecido? Recursos herdados [Antecedentes genticos] Existe na sua famlia alguma histria de grandes feitos? Artistas, autores, atletas ou acadmicos? Ambiente familiar [Ambiente familiar] Ao longo do seu crescimento houve algum que admirou muito? Que lies importantes aprendeu na sua infncia?

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Aprender com o passado [Acontecimentos desencadeadores] O que que estas experincias lhe ensinaram? Houve alguns aspectos positivos que o levaram a mudar ou a crescer como pessoa? Considerar gratido, altrusmo, empatia, compaixo, auto-aceitao, auto-eccia, sentido. Histria do desenvolvimento [Histria do desenvolvimento] Como foi a sua vida ao longo do seu crescimento? O que que lhe dava prazer? Qual a sua melhor recordao? Que competncias ou capacidades descobriu em si? Papis sociais valorizados [Histria ocupacional] O que que algum que o conhece bem e gosta de si diria a seu respeito? O que gostaria que dissesse? Em que medida uma pessoa til ou de valor para outrem? Apoios sociais [Histria relacional] Em quem se apoia quando tem problemas? Quem procura o seu apoio? Dotes pessoais [Histria forense, drogas e lcool] O que h de especial em si? J alguma vez algum a/o elogiou? Que coisas fez ou que comportamentos teve que a/o zeram sentir-se realmente orgulhoso? Uma identidade positiva resulta igualmente de uma vida saudvel em termos de alimentao e condio fsica ou de qualquer outra coisa que faa com que as pessoas se sintam bem. PONTOS DE AO O prossional pode apoiar o desenvolvimento de uma identidade positiva: 34. Avaliando as capacidades assim como as fragilidades, por exemplo utilizando as perguntas da Caixa 3 ou executando o Strengths Model29, ou utilizando o Values in Action Inventory of Strengths (questionrio on-line www.viastrengths.org)30, ou o exame clnico Rethink Physical (www.rethink.org/physicalhealthcheck).

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4.3 Utilizar a avaliao para incentivar a responsabilidade pessoal O objetivo da avaliao criar uma relao de parceria que amplie os esforos da pessoa com vista recuperao. O desao no interferir com a recuperao da pessoa, evitando relacionamentos que criem dependncia, avaliaes centradas nos dces, tratamentos que fomentem a passividade e devolver gradualmente a responsabilidade pessoa. Qual a diferena prtica desta orientao? Um exemplo prende-se com a denio de objetivos. Muitas pessoas tm diculdade em realizar uma atividade com um propsito. O prossional pode ajudar, recorrendo a perguntas centradas na pessoa: Quando que se sentiu mais vivo, animado? Quando foi a ltima vez que se divertiu? O que que faria diferena na sua vida? Quais so os seus sonhos? O que quer na vida? O que tornaria a sua vida melhor? O que daria mais sentido sua vida? O que tornaria a sua vida mais agradvel? O desao , ento, no interferir no processo assumindo a responsabilidade (ex. ajudando a pessoa a decidir se o objetivo realista), ou identicando pelo utente, as etapas conducentes ao seu objetivo. O antdoto para qualquer tendncia dos prossionais para assumir a responsabilidade o recurso s competncias de coaching para apoiar as relaes de parceria: O que seria preciso para atingir este objetivo?, Que aconteceria se contestasse a regra que diz que no pode fazer isto? O prossional tem de ter percia tanto a facilitar quanto a fazer.

4.4 Utilizar a avaliao para apoiar uma identidade positiva O prossional sabe que a experincia da doena mental alterar muito certamente a pessoa. As mudanas vericadas na identidade durante o processo de recuperao so diferentes de pessoa para pessoa, como em qualquer outro processo de recuperao. Todavia, podem distinguirse dois grandes tipos de mudana: redenio dos elementos de

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identidade existentes (redenio da identidade) e construo de novos elementos (desenvolvimento de identidade). O prossional orientado para a recuperao sabe que este trabalho relativo identidade comea logo que possvel: um mero enfoque na cura da doena mental interfere no apoio s pessoas para que estas possam viver bem desde o primeiro momento do processo de recuperao. PONTOS DE AO O prossional pode apoiar o desenvolvimento de uma identidade positiva: 35. Encontrando formas de ver a pessoa quando a doena muito dominante, por ex. utilizando referncias temporais que ajudem a colocar a pessoa tal como est agora no contexto mais alargado da sua vida; aumentando o envolvimento com a pessoa quando esta est bem, de forma a que o prossional possa durante os perodos de crise ter uma imagem da pessoa saudvel; envolvendo os cuidadores. 36. Aprendendo com abordagens externas sade mental para ampliar a identidade positiva (por exemplo www.bluesalmon.org.uk). 37. Trabalhando em conjunto para encontrar uma explicao til pessoa. 38. Centrando a discusso na pessoa e no na doena: incluindo o bem-estar, as capacidades e as preferncias, assim como os sintomas e a incapacidade.

4.5 Utilizar a avaliao para aumentar a esperana A mudana ao nvel da identidade uma perspectiva assustadora e a esperana de que a recuperao possvel pode ser vital. Como que se pode apoiar, com realismo, esta esperana de futuro quando impossvel sabermos que futuro existe para a pessoa? possvel identicar valores, atitudes e comportamentos dos prossionais que promovem esperana nas pessoas com quem trabalham31-33. O Quadro 2 apresenta estratgias de promoo da esperana.

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PONTOS DE AO O prossional pode ajudar a fomentar a esperana: 39. Recorrendo s estratgias elencadas no quadro 2. 40. Utilizando cada reunio como uma oportunidade de ajudar o utente a aprender mais sobre si prprio. 41. Demonstrando modstia e prudncia acerca dos limites do conhecimento prossional. 42. Falando de recuperao.

quadro 2 Estratgias de promoo da esperana

UTILIZAO DOS RECURSOS INTERPESSOAIS
VALORES DO PROFISSIONAL ATITUDES DO PROFISSIONAL

Valorizar a pessoa como ser humano nico Conar na autenticidade daquilo que a pessoa diz Acreditar no potencial e na fora da pessoa Aceitar a pessoa como ela Ver as recadas e os recuos como parte da recuperao Escutar sem fazer juzos Tolerar a incerteza acerca do futuro da pessoa Exprimir e demonstrar uma preocupao genuna pelo bem-estar da pessoa Utilizar o humor de forma apropriada

COMPORTAMENTOS DO PROFISSIONAL

30 AVALIAO CAPTULO 4 VALORES DO PROFISSIONAL

ATIVAO DOS RECURSOS INTERNOS

O fracasso um sinal positivo de empenho e contribui para o autoconhecimento Ser humano ter limites o desao ultrapass-los ou aceit-los Tem que se fazer o luto das perdas A pessoa precisa de encontrar sentido na sua doena mental e, principalmente, na sua vida Apoiar a pessoa para que esta dena e atinja os objetivos que valoriza pessoalmente Ajudar a pessoa a criar melhores estratgias de coping Ajudar a pessoa a relembrar sucessos e experincias positivas anteriores Apoiar e incentivar ativamente a explorao da espiritualidade
ACESSO A RECURSOS EXTERNOS

ATITUDES DO PROFISSIONAL

COMPORTAMENTOS DO PROFISSIONAL

VALORES DO PROFISSIONAL

ATITUDES DO PROFISSIONAL

Acesso a recursos externos Dirigir esforos no sentido de apoiar a pessoa para que esta mantenha relaes e papis sociais Encontrar ou formar um grupo de pessoas receptivo ao carcter nico da pessoa, aos seus pontos fortes e esforos demonstrados Alojamento, emprego e educao so recursos externos chave Usar utentes e ex-utentes em fase avanada de recuperao como modelos Facilitar o contacto com modelos pares e grupos de auto-ajuda Estar disponvel nas crises Apoiar o acesso a toda uma gama de tratamentos e informao Apoiar as relaes prximas

COMPORTAMENTOS DO PROFISSIONAL

31 PLANEAR A AO CAPTULO 5

PLANEAR A AO CAPTULO 5
Num servio de sade mental centrado na recuperao pessoal, a avaliao leva identicao de dois tipos de objetivos. Objetivos de recuperao so os sonhos e as aspiraes das pessoas. So inuenciados pela personalidade e pelos valores. So nicos, frequentemente idiossincrticos. Visam o futuro embora possam, obviamente, envolver o passado. Baseiam-se no que a pessoa quer ativamente mais do que no que quer evitar. Os objetivos de recuperao baseiam-se nos pontos fortes e orientam-se para o reforo de uma identidade positiva e para o desenvolvimento de papis sociais valorizados. Podem ser um desao para o prossional, quer porque parecem irrealistas e inadequados, quer porque apoi-los est fora das suas funes. Por vezes implicam o esforo do prossional ou podem estar fora da esfera de ao dos servios de sade mental. Exigem sempre do utente que assuma responsabilidade pessoal e que se esforce. Os objetivos de recuperao so denidos pelo utente e so sonhos com prazo xo. Objetivos de tratamento decorrem das exigncias societrias e das obrigaes prossionais impostas aos servios de sade mental para refrear e controlar o comportamento e melhorar a sade. Estes objetivos esto normalmente associados minimizao do impacto de uma doena e ao evitamento de acontecimentos nefastos como recadas, internamentos hospitalares, riscos graves, etc. As aes resultantes sero frequentemente tarefas realizadas pelos prossionais. Os objetivos de tratamento e as aes associadas so a base da prtica justicvel e so importantes e necessrias. Os objetivos de recuperao e os objetivos de tratamento so diferentes. Os objetivos de recuperao so semelhantes aos objetivos de pessoas sem doena mental. necessrio que haja um enfoque explcito na identicao dos objetivos de recuperao ao longo do processo de avaliao.

32 PLANEAR A AO CAPTULO 5

PONTOS DE AO O prossional pode ajudar a pessoa a identicar os objetivos de recuperao: 43. Centrando o planeamento na pessoa34;35. 44. Incentivando a utilizao de manuais de trabalho elaborados para os utentes36;37. Wellness Recovery Action Planning (WRAP)38 a abordagem mais utilizada a nvel internacional (www.mentalhealthrecovery.com). 45. Completando um WRAP pessoal a identicao de algo de que o prossional est a recuperar promove uma aprendizagem pela experincia e reduz as distines estigmatizantes.

33 APOIAR O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DE AUTOGESTO CAPTULO 6

APOIAR O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DE AUTOGESTO CAPTULO 6

O prossional apoia a recuperao propondo tratamentos e intervenes que melhorem as competncias de autogesto da pessoa. O acesso a tratamentos ecazes e administrados de forma adequada um contributo essencial para a recuperao de muitas pessoas, mas fornecer tratamentos no o objetivo prioritrio dos servios de sade mental. Um servio orientado para a recuperao apoia as pessoas na utilizao dos medicamentos, de outros tratamentos e servios como um recurso na sua recuperao. A recuperao apoiada quando a pessoa percepciona que o tratamento da resultante centrado nela, aumenta os apoios naturais, se baseia em pontos fortes e se foca na comunidade. O desao trabalhar com a pessoa: ter servios medida das necessidades e no predenidos. PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a autogesto: 46. Criando um ambiente acolhedor, agradvel e respeitador disponibilizando histrias de recuperao, providenciando fruta e bebidas. 47. Preparando o primeiro contacto pessoal. Por exemplo, os clubhouses contratam pessoas para acolher os novos membros e o servio de internamento Living Room (www.recoveryinnovations. org) emprega na triagem trabalhadores pares para que o primeiro contacto de algum em crise seja outra pessoa que j viveu uma experincia de doena mental e est em recuperao.

6.1 Promover a capacidade de agir Um dos requisitos necessrios da autogesto a percepo da capacidade de agir em relao ao seu prprio destino: a auto-convico de que a pessoa pode exercer um impacto sobre a sua vida. Pode ser um processo difcil precisamente porque a doena mental muitas vezes suprime a auto-conana. Pedir a uma pessoa que assuma a

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responsabilidade pela sua vida antes de ela ter esta capacidade, no a beneciar. Isto no signica diminuir as expectativas, j que muitas pessoas as podero vir a alcanar. Apenas adequar o apoio fase de recuperao em que a pessoa est.

PONTOS DE AO O prossional pode ajudar a desenvolver a capacidade de agir: 48. Utilizando experincias pessoais de planos de vida que requerem alteraes, de modo a aumentar a conscincia pessoal sobre as diculdades que a capacidade de agir pode acarretar. 49. Apoiando os esforos para atingir objetivos. 50. Incentivando a pessoa a realizar-se. 51. Incentivando a pessoa a dar algo de si aos outros. 52. Apoiando o acesso a experincias agradveis. 53. Celebrando os sucessos pessoais e ajudando a integrar as experincias positivas na identidade pessoal.

6.2 Apoio ao desenvolvimento do empowerment O empowerment emerge das crenas sobre a capacidade de agir e envolve comportamentos que tm um impacto positivo na vida das pessoas. A abordagem tradicional tem sido considerar a pessoa como o problema. A mudana fundamental numa perspectiva de recuperao ver a pessoa como parte da soluo. Uma abordagem orientada para a recuperao parte do princpio que a pessoa tem a capacidade de assumir a responsabilidade pela sua vida. A questo deixa, ento, de ser: como que o prossional pode parar o comportamento lesivo, passando a ser como apoiar essa pessoa a chegar a um ponto em que ela mesma deseje pr m a este comportamento. O Princpio WIIFM Whats In It For Me? (o que tenho eu a ganhar com isto?) motiva o comportamento da maioria das pessoas. A questo identicar qual o objetivo de recuperao que a pessoa valoriza e que est a ser impedido por um determinado comportamento. Se isto for

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impossvel, ento o comportamento (tal como afastar-se de servios que no visam os objetivos da pessoa) pode ser totalmente racional e no estar associado doena. PONTOS DE AO O prossional pode apoiar o desenvolvimento de empowerment: 54. Criando e pondo a funcionar o processo de reclamaes. 55. Disponibilizando a opo de mudana de prossional. 56. Apoiando o acesso aos recursos de autogesto (ex. www. glasgowsteps.com). 57. Promovendo o contacto com outras pessoas em recuperao que podem ser um modelo de empowerment e demonstrar experincia na autogesto. 58. Defendendo que os empregadores atribuam um crdito positivo experincia de doena mental39. 59. Apoiando a avaliao de tratamentos e servios feitos pelos utentes. 60. Facultando formao em assertividade (ex. ensinando o DESC script40) e em seguida reforando os comportamentos de empowerment. 61. Validando os esforos de autogesto atravs de apoios no relacionados com a sade mental, tais como apoio espiritual ou participao num evento cultural. 62. Incentivando o empowerment atravs da atribuio de um chapu de recuperao a uma pessoa em cada reunio da equipa. A funo deste prossional passar ento a ser a defesa do utente em discusso, centrando o seu contributo sobre a forma como os servios esto a apoiar a recuperao dessa pessoa. 63. Considerando a resistncia mudana como razovel, compreensvel e normal porque a recuperao acontece por fases.

36 APOIAR O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DE AUTOGESTO CAPTULO 6

6.3 Apoiar o desenvolvimento da motivao A abordagem da entrevista motivacional engloba o modo de iniciar um processo dirigido aos objetivos de recuperao41. A entrevista motivacional uma abordagem centrada na pessoa destinada a apoiar as alteraes de comportamento, atravs da explorao e resoluo da ambivalncia e est orientada para a colaborao, evocao e autonomia. PONTOS DE AO O prossional pode aumentar a motivao: 64. Usando a escuta reexiva para vericar se aquilo que ouve corresponde ao que a pessoa pretende transmitir: Parece que, Sente que, Ento voc. 65. Centrando-se nas razes que levam uma pessoa a querer mudar, no na forma como mudar. 66. Centrando-se nas motivaes para a mudana: Pense no seu objetivo de recuperao. Avalie a disponibilidade para mudar o comportamento de forma a atingir o objetivo, numa escala de 1 (indisponvel) a 10 (totalmente disponvel) . O que o levou a pontuar mais do que 1?. 67. Minimizando, por exemplo Ento, isso no lhe causou qualquer problema?. 68. Exagerando, por exemplo Ento parece que no h qualquer hiptese de voc conseguir atingir o seu objetivo?. 69. Interrogando para aumentar a motivao: O que que o leva a pensar que pode conseguir?, Se conseguir, at que ponto caro as coisas diferentes?, Como era voc antes de o problema surgir?, O que que o preocupa nesta situao?, O que o pior que pode acontecer se voc no mudar?. 70. Explorando valores Quais so as coisas mais importantes na sua vida? e sublinhando as contradies entre o comportamento e o que valorizado. 71. Criando ritos de celebrao para maximizar e apoiar o sucesso.

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6.4 O contributo da medicao para a recuperao Num servio de sade mental orientado para a recuperao, pode existir toda uma gama de medicamentos psicotrpicos. Todavia, a misso do servio no ministrar medicamentos, independentemente das consequncias. A sua misso , obviamente, apoiar a recuperao pessoal. Isto pode implicar, ou no, que uma determinada pessoa recorra a medicamentos num momento particular da sua vida. Assim, a medicao, com o seu equilbrio de efeitos positivos e negativos, um apoio potencial recuperao, entre muitos outros.

PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a utilizao de medicao como ferramenta de recuperao: 72. Conferindo uma importncia crucial ao facto da pessoa assumir a responsabilidade pessoal pelo seu bem-estar. 73. Considerando a medicao como uma proteco permutvel contra as recadas42, em que as abordagens farmacolgica e psicossocial protegem a pessoa das recadas. O enfoque ser mais na promoo da resilincia (que o que realmente importa) do que na medicao (que pode ou no importar). Para mais informao sobre resilincia ver www.resilnet.uiuc.edu 74. Usando os conhecimentos sobre medicao para ajudar a pessoa a encontrar aquilo que mais lhe convm. 75. Dando ao utente o controlo sobre a medicao, reconhecendo que 100% das taxas de prescrio geram dvidas sobre a disponibilidade real de escolha. 76. Garantindo que a medicao prescrita est totalmente disponvel para todos aqueles que a quiserem tomar. 77. Apoiando as pessoas que no se sentem seguras sobre a toma de medicamentos, fazendo perguntas pertinentes, centrando a discusso no contributo da medicao para os objetivos de recuperao, fornecendo informao clara (incluindo sobre os efeitos secundrios), e dando apoio pessoa para que esta planeie e faa experincias. 78. Aprendendo com as abordagens inovadoras de forma a apoiar a tomada de decises sobre a medicao, tanto em medicina geral (ex.www.dhmc.org/shared_decision_making.cfm,decisionaid.ohri.

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ca/odsf.html) como nos servios de sade mental, por exemplo CommonGround (patdeegan.com). 79. Dando apoio s pessoas que querem abandonar a medicao, por exemplo informando sobre as vantagens e desvantagens deste ato, identicando alternativas (continuar com a medicao durante um perodo determinado e depois voltar a analisar a situao, identicar sinais de alerta precoces e os planos conjuntos de crise antes de abandonar, abandono faseado, etc.), validando a deciso da pessoa mesmo quando esta diferente da opinio do prescritor e identicando fontes de apoio no medicamentosas. 80. Conhecendo bem os recursos43-47 e os stios da internet (ex. www. comingoff.com) que comeam a estar disponveis para apoiar as pessoas que querem abandonar a medicao psiquitrica.

6.5 Como pode o risco contribuir para a recuperao O risco uma questo importante levantada pela mudana de orientao para a responsabilidade e para o controlo das pessoas sobre a sua vida. A realidade poltica e prossional inuencia o sistema de sade mental, no sentido de evitar riscos. Esta uma questo importante, porque necessrio que as pessoas corram riscos para poderem crescer, desenvolver-se e mudar. Na vida, correr riscos uma parte necessria de se ser humano. A contradio destas duas utilizaes do termo risco algo necessrio e algo a evitar pouco til. Num servio orientado para a recuperao h uma separao ntida dos dois sentidos. O risco perigoso relaciona-se com comportamentos que so ilegais ou no aprovados socialmente, por exemplo atos homicidas e suicidas, comportamento anti-social e criminoso, irresponsabilidade pessoal, comportamento de auto-leso e recada na doena mental. O risco perigoso deve ser evitado e os objetivos de tratamento visam a reduo deste tipo de riscos. Evitar o risco perigoso pode tambm ser parte de um objetivo de recuperao, embora, neste caso, haja uma razo para tal: O meu trabalho de voluntrio signica tanto para mim que eu quero evitar p-lo em risco por me tornar hostil quando no estou bem.

39 APOIAR O DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS DE AUTOGESTO CAPTULO 6

O risco positivo relaciona-se com comportamentos que envolvem a pessoa assumir desaos que conduzam a um crescimento e desenvolvimento pessoal. Isto inclui a criao de novos interesses, experimentar coisas cuja exequibilidade incerta, decidir agir diferentemente numa relao e assumir novos papis. Quase sempre esta abordagem benca mesmo que tudo corra mal, as tentativas e os fracassos aumentam a resilincia. O risco positivo risco por um motivo necessrio para atingir muitos objetivos de recuperao.

PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a recuperao no que toca ao risco: 81. Percebendo que concentrando-se em evitar o risco perigoso atravs da sua ao, o prossional pode, na realidade, estar a contribuir para que as pessoas no desenvolvam competncias de assumir a responsabilidade pelas suas aes. 82. Reconhecendo que o envolvimento com os servios de sade mental muito mais provvel de acontecer se for dada primazia aos objetivos de recuperao por contraponto aos objetivos de tratamento. 83. Garantindo que esto implementados sistemas certicados e apoiados a nvel organizacional para avaliar, desenvolver e documentar aes que envolvam riscos positivos em prol da recuperao. 84. Centrando-se no risco positivo mais do que em evitar riscos perigosos, uma vez que desta forma que se desenvolvem as competncias porque isto que desenvolve as competncias de autogesto do risco. 85. Identicando aes que reduzam os riscos perigosos, em colaborao, tanto quanto possvel, com os utentes do servio.

40 RECUPERAO ATRAVS DA CRISE CAPTULO 7

RECUPERAO ATRAVS DA CRISE CAPTULO 7

O tratamento compulsivo durante as crises , por vezes, necessrio nos servios de sade mental orientados para a recuperao. Quando algum est em risco de fazer mal a outrm ou a si prprio, melhor que os servios intervenham o enfoque na recuperao pessoal no implica que o prossional se afaste e que espera que as tragdias aconteam, s porque a pessoa no pediu ou no quis ajuda. Portanto, uma interveno durante a crise aceitvel quando outras opes se esgotaram. Uma interveno orientada para a recuperao visa: Evitar as crises desnecessrias; Minimizar a perda de responsabilidade pessoal durante a crise; Apoiar a identidade durante e aps as crises.

7.1 Evitar crises desnecessrias A melhor maneira de reduzir a probabilidade de uma crise atravs do desenvolvimento das competncias de autogesto. Estas conduzem capacidade de agir, ao empowerment e resilincia que permitem lidar com contrariedades ou retrocessos. Um tipo importante de competncia de autogesto a capacidade de reconhecer e reagir aos sintomas de doena mental. O desao em relao recuperao passa por um trabalho precoce de reconhecimento dos sinais de alerta, de forma a aumentar a capacidade da pessoa em se auto-regular, ao invs de car ansiosa ou hipervigilante em relao a uma recada. As competncias so necessrias para transmitir duas mensagens. Primeiro, a de que nem todos os altos e baixos da vida so indicadores de potenciais recadas. igualmente necessrio investir no desenvolvimento de competncias que permitam um envolvimento na vida e ter uma atitude que ajude a lidar com a adversidade e no a evit-la. Em segundo lugar, a recada (no sentido de voltar para trs) normal. As pessoas que lutam para se libertar de um comportamento prvio ou de um padro emocional sofrem recadas. Pode ser til lembrar que a maior parte das pessoas que deixaram de fumar zeram doze ou catorze tentativas anteriores48, ou que os milionrios entraram ou se aproximaram da falncia, em mdia, 3,2 vezes49. Os riscos positivos e

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os retrocessos associados so necessrios na vida so um sinal de sade e no de doena.

PONTOS DE AO O prossional pode ajudar as pessoas antes das crises: 86. Trabalhando com o utente de forma a identicar os sinais de alerta precoce de uma crise latente. 87. Transmitindo mensagens de normalizao sobre aquilo que constitui um nvel til de automonitorizao. 88. Acentuando que os retrocessos so normais a reao aos mesmos que crtica.

7.2 Minimizar a perda de responsabilidade pessoal durante a crise Um servio orientado para a recuperao visa tomar o mnimo possvel de decises em relao pessoa, o que se consegue mantendo o processo de tomada de deciso o mais possvel nas mos dos utentes. Quando as pessoas perdem temporariamente esta capacidade recorre-se s suas vises anteriormente manifestadas, ou as decises so tomadas pelos seus representantes que agem em seu nome. S quando estas possibilidades no existem que o prossional deve tomar decises em funo dos melhores interesses da pessoa. Uma abordagem essencial para reduzir a perda de autonomia , portanto, a utilizao de diretrizes anteriormente dadas pelas pessoas. Estas directrizes tomam muitas formas e a sua contextualizao legal varia de pas para pas. No entanto, quando utilizadas apropriadamente, do ao prossional as informaes que este necessita para executar o seu trabalho que centrar-se sempre, durante as crises, na pessoa e nos seus valores.

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PONTOS DE AO O prossional pode minimizar a perda de responsabilidade pessoal durante as crises: 89. Centrando-se na pessoa e nos seus valores durante a crise. 90. Recorrendo por rotina a orientaes anteriormente dadas pelas pessoas e a outras abordagens (ex. acordos de tratamento, cheiros pessoais do paciente) anteriores crise.

7.3 Apoiar a identidade durante as crises As relaes so de importncia crucial durante as crises. A reaco dos servios tradicionais a uma pessoa em crise tem sido o internamento hospitalar. Torna-se, pois, necessrio estabelecer relaes de parceria em servios de internamento orientados para a recuperao. Esto tambm a surgir novos tipos de servios residenciais de curta durao para pessoas em crise tal como a Rethinks Cedar House em Rotherham.

PONTOS DE AO O prossional pode apoiar a identidade durante as crises: 91. Equilibrando a necessidade de segurana com a oportunidade que a crise apresenta para aprender com o passado e reorientar os planos futuros. 92. Mantendo a vida normal das pessoas: garantindo que o correio recolhido, que os animais domsticos so alimentados, que os familiares a cargo so cuidados, as facturas pagas, a habitao garantida, as entregas canceladas, entre outros. 93. Maximizando a colaborao da rede de apoio da pessoa, por exemplo, no limitando as horas de visita, encorajando as visitas de uma forma ativa, envolvendo-as nas refeies e noutras atividades. 94. Mantendo ativas as competncias da vida diria. Se a pessoa for capaz de cozinhar para si prpria (e para outros), no til que as refeies sejam fornecidas por terceiros. Se a pessoa gosta de ler ou de fazer exerccio (ou qualquer outra forma de tratamento pessoal50), importante incentivar estas atividades.

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95. Reforando a identidade da pessoa logo desde o primeiro contacto, em vez de comear com os procedimentos de admisso focados na doena. Falar com a pessoa acerca da sua vida, do que pretende com a admisso, aquilo que espera fazer depois, etc. 96. Apoiando a pessoa ao longo do tempo para que esta reita sobre a sua crise e a compreenda. Como que surgiu? O que h nela de bom e de mau? Que ensinamentos contm? De que plano, objectivos, apoios ou competncias precisar a pessoa no futuro? 97. Utilizando estrategicamente o tempo em vez de fornecer um programa obrigatrio de atividades. Adaptando o apoio s necessidades de cada pessoa, o que pode simplesmente implicar dar espao pessoa ou providenciar aconselhamento para apoiar o processo de recuperao ou dar-lhe acesso a meios artsticos e a terapias que lhe permitam exprimir as suas experincias.

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SERVIOS DE SADE MENTAL CENTRADOS NA RECUPERAO CAPTULO 8

Como que podemos reconhecer os servios de sade mental centrados na recuperao? At ao momento no existe nenhum processo de certicao que permita identicar esses servios. Comeam agora a aparecer ferramentas para apoiar os servios: As normas de qualidade mais usadas so Practice Guidelines for Recovery-Oriented Behavioral Health Care51;52 Uma medida de delidade para avaliar os servios dirigidos por pares chamada Fidelity Assessment Common Ingredients Tool (FACIT)53 Uma medida de orientao para o desenvolvimento do servio chamada Pillars of Recovery Service Audit Tool (PoRSAT)54 Uma medida de avaliao pelo utente do servio que classica o modo como as relaes apoiam os processos de recuperao chamada Recovery-Promoting Relationships Scale55 Como que podemos avaliar o impacto de um servio de sade mental relativamente ao enfoque na recuperao? A avaliao do resultado deve basear-se num enquadramento terico e medir aquilo que realmente importa. O Personal Recovery Framework fornece uma base terica para avaliar os resultados. Identica duas classes de resultados importantes: os papis sociais valorizados que reforam a identidade social e os objetivos de recuperao que contribuem para a identidade pessoal. Uma estratgia global de avaliao de resultados analisar estes dois aspectos. Primeiro, a qualidade objectiva dos indicadores da vida, como alojamento adequado, amizade, segurana, emprego, relaes prximas, rendimento, etc. Segundo, o progresso em direo aos objetivos pessoais. Se estes dois aspetos existirem, este servio ser, provavelmente, um servio de sade mental orientado para a recuperao.

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PONTOS DE AO O prossional pode tornar mais visveis os resultados da recuperao: 98. Utilizando normas de qualidade de apoio recuperao e ferramentas de desenvolvimento do servio. 99. Avaliando os processos de recuperao e os resultados, por exemplo, medindo e difundindo os nveis de empowerment entre os utentes do servio. 100. Monitorizando e difundindo continuamente o alcance de papis socialmente valorizados assim como os objetivos de recuperao valorizados pela pessoa.

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TRANSFORMAO DO SISTEMA DE SADE MENTAL CAPTULO 9

Trabalhar de uma forma orientada para a recuperao pode no ocorrer de modo natural no sistema de sade mental. Evoluir para uma viso de recuperao pode ser impossvel sem uma transformao fundamental. De facto, defender o enfoque na recuperao pessoal defender uma mudana de paradigma, em que: 1. O desao intelectual ocorre fora do paradigma cientco dominante (a compreenso da recuperao emerge de pessoas que sofreram de doena mental, no dos prossionais de sade mental) 2. As preocupaes anteriores (ex. riscos, sintomas, internamentos) passam a ser vistas como questes secundrias ou casos especiais do novo paradigma 3. O que anteriormente era de interesse perifrico (por exemplo, a perspectiva do utente) torna-se central. A inverso de algumas ideias tradicionais est no cerne da abordagem da recuperao: A experincia de doena mental considerada uma parte da pessoa, em vez de se considerar a pessoa um doente mental, ou, por exemplo, esquizofrnica Ter papis sociais valorizados melhora os sintomas e reduz o internamento hospitalar, em vez de pensar que necessrio estar em tratamento antes de poder assumir responsabilidades e papis sociais Os objetivos de recuperao so denidos pelo utente do servio e o apoio para atingir estes objetivos prestado, entre outros, pelo prossional em vez de os objetivos do tratamento serem elaborados pelo prossional A avaliao centra-se mais nos pontos fortes, preferncias e competncias da pessoa do que naquilo que ela no capaz de fazer As necessidades humanas normais de trabalho, amor e lazer aplicam-se so as metas para as quais o tratamento pode ou no contribuir As pessoas com doena mental so fundamentalmente normais, ou seja, como qualquer outra pessoa no que toca s suas aspiraes e necessidades Com o decorrer do tempo, as pessoas tomaro boas decises em

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relao s suas vidas se para tal tiverem oportunidade, ajuda e incentivo, em vez de serem pessoas que em geral tomam decises erradas, de modo que o prossional necessita assumir a responsabilidade por eles. As implicaes - tanto para os utentes dos servios como para os prossionais - de seguir este caminho da recuperao so profundas. Muito obviamente existe aqui um potencial de emancipar e transformar os utentes dos servios. Todavia, a mudana no ca por aqui. Uma abordagem de recuperao tem, tambm, o potencial de libertar os prossionais de expectativas impossveis de alcanar: diagnosticar esta pessoa; tratar esta doena; curar este paciente; gerir o risco de forma eciente; manter o pblico em segurana; excluir da sociedade os comportamentos desviantes. O enfoque na recuperao do interesse de todos.

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RECURSOS ELECTRNICOS DE APOIO RECUPERAO APNDICE 1

Recursos gerais de recuperao
Mental Health Commission www.mhc.govt.nz Boston University Center for Psychiatric Research www.bu.edu/cpr Ohio Department of Mental Health www.mhrecovery.com National Empowerment Center www.power2u.org Queensland Alliance www.qldalliance.org.au/resources/recovery.chtml Scottish Recovery Network www.scottishrecovery.net Recovery Devon www.recoverydevon.co.uk/ Section for Recovery, Institute of Psychiatry www.iop.kcl.ac.uk/recovery Yale Program for Recovery and Community Health www.yale.edu/prch

Abordagens especcas orientadas para a recuperao

Intentional Care www.intentionalcare.org Tidal Model www.clan-unity.co.uk Intentional Peer Support www.mentalhealthpeers.com Wellness Recovery Action Planning (WRAP) www.mentalhealthrecovery.com The Village www.village-isa.org Hearing Voices Network www.hearing-voices.org Promoting Resilience www.resilnet.uiuc.edu

Iniciativas de combate ao estigma/narrativas de utentes

Mental Health Media www.mhmedia.com Time to Change www.time-to-change.org.uk Like Minds, Like Mine www.likeminds.org.nz See Me www.seemescotland.org Narratives Research Project www.scottishrecovery.net Mental Health Stigma www.mentalhealthstigma.com National Mental Health Awareness Campaign www.nostigma.org StigmaBusters www.nami.org

Recursos de Psicologia Positiva

Australian Coalition www.positivepsychologyaustralia.org Centre for Applied Positive Psychology www.cappeu.org Positive Psychology Center www.ppc.sas.upenn.edu Centre for Condence and Well-being www.centreforcondence.co.uk Values in Action Inventory of Strengths www.viastrengths.org

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Recursos em Portugal
Coordenao Nacional para a Sade Mental www.saudemental.pt ENCONTRAR+SE www.encontrarse.pt UPA INFORMA http://upainforma.encontrarse.pt

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LISTA DE REFERNCIAS APNDICE 2 (1) Slade M. Personal recovery and mental illness. A guide for mental health professionals. Cambridge: Cambridge University Press; 2009. (2) Anthony WA. Recovery from mental illness: the guiding vision of the mental health system in the 1990s. Innovations and Research 1993; 2:17-24. (3) Andresen R, Oades L, Caputi P. The experience of recovery from schizophrenia: towards an empirically-validated stage model. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37:586-594. (4) Allott P, Loganathan L, Fulford KWM. Discovering hope for recovery: a review of a selection of recovery literature, implications for practice and systems change. Canadian Journal of Community Mental Health 2002; 21(2):13-34. (5) May R. Making sense of psychotic experience and working towards recovery. In: Gleeson JFM, McGorry PD, editors. Psychological Interventions in Early Psychosis. Chichester: John Wiley & Sons; 2004. 246-260. (6) Roberts G, Wolfson P. The rediscovery of recovery: open to all. Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10:37-49. (7) Roberts G, Wolfson P. New directions in rehabilitation: learning from the recovery movement. In: Roberts G, Davenport S, Holloway F, Tattan T, editors. Enabling recovery. The principles and practice of rehabilitation psychiatry. London: Gaskell; 2006. 18-37. (8) Farkas M, Gagne C, Anthony W. Recovery and rehabilitation: a paradigm for the new millennium. Boston, MA: Center for Psychiatric Rehabilitation; 1999. (9) Clay S, Schell B, Corrigan P, Ralph R, (eds). On our own, together. Peer programs for people with mental illness. Nashville, TN: Vanderbilt University Press; 2005. (10) Scottish Recovery Network. The role and potential development of peer support servios. Glasgow: Scottish Recovery Network; 2005. (11) Mead S, Mead. Intentional Peer Support: an alternative approach. Plaineld, NH: Shery Mead Consulting; 2005. (12) Heyes S, Tate S. Art of Recovery. Yeovil: Speak Up Somerset; 2005. (13) Perkins R. Making it! An introduction to ideas about recovery for people with mental health problems. London: South West London and

51 100 FORMAS DE APOIAR A RECUPERAO

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