08-10-2012

Introduo Fisiopatologia III

Nuno Correia
01/10/12

Agenda da aula
Mecanismos de resposta do hospedeiro a agresso - Fisiopatologia da Dor FISIOPATOLOGIA DE SISTEMAS - Fisiopatologia do Aparelho Respiratrio (introduo)

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Objectivos gerais
Como responde o hospedeiro agresso que poder provocar doena? DOR
Fisiopatologia dor tipos de dor e vias neurolgicas da dor; Receptores nociceptivos; Controlo endgeno da dor Avaliao da dor Medio da dor Tratamento da dor noes gerais

Fisiopatologia da Dor
Lembre-se que a dor tem esta excelente qualidade: se no prolongada no pode ser muito intensa, e se muito intensa no pode ser prolongada Sneca, Epistulae ad Lucilium

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O 5 Sinal Vital = DOR

http://www.min-saude.pt/NR/rdonlyres/6861126B-C57A-46E1-B065316C0CF8DACD/0/ControlodaDor.pdf

Definio da dor
Experincia subjectiva complexa Fenmeno multidimensional, envolvendo componentes sensitivos, afectivos, ambientais, cognitivos e susceptibilidades individuais (Melzack) Definio da IASP (1979)
Experincia sensorial e emocional desagradvel associada a leso tecidular real ou potencial, ou descrita em termos de uma tal leso

Experincia sensorial com componente emocional (sofrimento)

IASP, 1994. Part III: Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage (pp 209214). Classification of Chronic Pain, Second Edition, IASP Task Force on Taxonomy, edited by H. Merskey and N. Bogduk, ISAP Press, Seattle, 1994. http://www.iasp-pain.org.

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Dor - Conceitos
Nocicepo = resposta dolorosa a um estmulo
Eventos bioqumicos e neurofisiolgicos Padres neurofisiolgicos (receptores, Neurotransmissores) Vias de respostas mais compreendidas

Perspectiva neurofisiolgica: Dor como estado mental associado activao dos circuitos da nocicepo

Conceitos
Analgesia: alvio da dor Anestesia: inibio da dor Hiperalgesia: resposta aumentada a estimulo doloroso Alodinia: resposta dolorosa a estimulo normalmente incuo Hipostesia: perda parcial de sensibilidade a estimulo sensorial com ou sem dor Hiperstesia: aumento parcial de sensibilidade a estimulo sensorial com ou sem dor Disestesia: sensao anormal, com ou sem dor Parestesia: sensao de formigueiros (ou queimor, picadas, prurido)

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Mecanismos da dor
Estmulos Receptores nociceptivos Circuitos neuronais (anatomia e fisiologia) Mediadores qumicos (mensagens) Mecanismos de controlo da dor Sistemas analgsicos endgenos

Estmulos & Receptores

Estmulos
Trmicos Mecnicos Qumicos

Receptores (terminaes nervosas livres, na pele, vsceras ou outras estruturas) Conduo do estmulo nociceptivo: Alterao no potencial de membrana, permeabilidade membranar aos ies, onda de despolarizao/repolarizao Transmisso da onda unidireccional ao longa da fibra nervosa at ao SNC.

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Mecanismos da dor
Receptores nociceptivos
Terminaes livres (pele, mucosas, vsceras, planos musculares, cpsulas de rgos, vasos; articulaes) Finas A (mielinizadas, velocidade rpida; dor aguda, localizada, fugaz)
Mecanonociceptores estmulos mecnicos Estmulos trmicos

Fibras C (no mielinizadas; menor dimetro; lentas; dor difusa; sensao queimadura; mais duradora)
Receptores polimodais estmulos qumicos, mecnicos, trmicos; sensao de ardor

Pele: malha apertada; dor localizada Orgos: distribuio dispersa ; ausncia de dor com pequenas leses

Mecanismos de dor
Receptores nociceptivos
Funes neuroefectoras Sensibilizao (abaixamento do limiar; aumento das descargas; aumento actividade espontnea) Hiperalgesia (limiar muito baixa; dor exagerada) Diversas influncias

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Mecanismos de dor
Sensibilizao Nociceptores

Corpsculo lamelar (de Pacini)

Corpsculo tcteis (de Meissner)

Corpsculo bulbide (de Krause)

Corpsculo bulboso (de Ruffini)

Calor Estiramento da pele e controlo/posio dos dedos

Terminaes nervosas livres

Vibrao presso

Tacto leve

Frio

Dor

Mediadores qumicos produzidos por estmulos nociceptivos

Sensibilizao perifrica - Nociceptores
Bradicicina (activao aferncias directa; aco indirecta Neurnio simptico ps-ganglionar (NSPG) Acido araquidnico (AAQ) COX Prostaglandinas (PGE2) activao da aferncia primria Interleucina 1 activao directa; indirecta PG (NSPG) Leucotrieno B4 (LTB4) quimiotaxia; activao leuccitos Ac. Araquidnico Lipooxigenase Leucotrienos activao aferncia primria quimiotaxia; exsudao plasmtica; agregao leuccitos Substncia P resposta inflamatria neurognica (vasodilatao; permeabilidade vascular; desgranulao mastcitos histamina; aumento de PGE2). Curiosidade: capsaicina (presente na pimenta) provoca libertao de substncia P, provocando sensao de queimor /ardor.

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Caldo algognico

Mecanismos de dor
Sensibilizao Nociceptores

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Via da Dor
Da periferia ao Sistema Nervoso Central
Modulao do estmulo nociceptivo (opiides endgenos no neurnio primrio e neurnio psganglionar)

Do SNC periferia
Modulao da dor via sistema analgsico endgeno (vias descendentes)

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(Bolbo raquidiano)

Dor referida Convergncia cutnea e visceral no mesmo segmento medular

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Dermtomos

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Via ascendente da Dor

Estmulo nociceptor Neurnio primrio raiz posterior Neurotransmissores excitatrios (fenda sinpca) neurnio secundrio via ascendente medular tlamo

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Lminas de Rexed (Lam)

camadas na substncia cinzenta posterior Neurnios especficos
estmulos dolorosos; Lam I e Lam II; funes discriminativas sensoriais feixe neo-espinotalmico

Neurnios inespecficos
estmulos nociceptivos e incuos informao visceral e cutnea Lam II, IV, V, VI informao temporoespacial feixe paleo-espinotalmico

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Modulao nociceptiva analgesia endgena (fenda sinptica)

Receptores opiides pr e ps-sinpticos (, , )

Fig 17.6

Via da Dor: Da medula ao crebro

Vias sensoriais (lemniscal; extra-lemniscal)
A fibras que ascendem directamente no cordo posterior at ao tlamo; decussao central Sensibilidades discriminativas: tctil fina; posicionamento; vibrao; presso) B feixo espino-talmico; decussao medular; cordo antero-lateral contralateral tlamo + substancia reticular Sensibilidade no discriminativa: Dor; Calor; Frio; tctil grosseira

Fig 17.7

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Vias sensoriais feixe espino-talmico neo e paleo

Neo-espinotalmico -Transmisso rpida; discriminao da dor; dor aguda; tlamo e crtex especfico -Integrao da dor na vida mental

Fig. 17.8

Paleo-espinotalmico -transmisso lenta -no discriminativa Termina na formao reticular Sem projeco cortical especfica Informao sobre persistncia da leso

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Via da Dor: Da medula ao crebro

Vias alternativas da dor
Quadro 17.3

Classificao da dor
Tipo de dor Dor aguda Caractersticas til; protectora Unifactorial; Pode ser referida (dor visceral) Sinal de alarme Componente reactivo Tx: AINEs; Analgsicos no opioides Intil; destruidora; doena geral Multifactorial Componente habituao /depresso Fig 17.9 Multidimensional- somatopsicossocial Abordagem Tx multidisciplinar Estmulo nociceptivo ; componente inflamatorio Bem localizada; dor referida Semelhante a experiencias previas Tx AINEs (inibico PGs) Analgsicos No h estmulo nociceptivo Mal localizada No semelhante a experincias prvias Ausncia de inibio pelo interneurnio inibidor Neuromas (novelos nervosos) Alivio parcial com opioides Antiepilepticos /estabilizadores membranares Causada por processos mentais e no causas fisiolgicas Dor raramente isolada; sobreestimada. Associa-se frequentemente com dor crnica Exemplos Apendicite aguda Colecistite aguda Clica renal

Dor Crnica (considerada DIAGNOSTICO, DOENA ) Dor somtica

Dor oncolgica Dor reumatologica (ex: espondiloartropatias) Dor psiquitrica / psiossomtica (fibromialgia) Contrao uterina queimadura

Dor neuroptica

Neuralgia do trigmio Neuropatia perifrica metablica (ex; diabetes mellitus)

Dor psicognica

Luto; depresso; outras doenas psiquitricas

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Dor Crnica

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Dor Neuroptica
Nevralgia do trigmio

http://www.aafp.org/afp/2005/0601/p2123.html

Dor nociceptiva vs Dor neuroptica

http://www.change-pain.com/

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Dor somtica visceral

Pleurite Dor pleurtica

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Modulao endgena da dor:

Controlo segmentar
Teoria do gate control (Melzack e Wall, 1965)
Estimulao de fibras de grande calibre (A) -> estimulao de inter-neurnio inibidor (fecha o porto) -> inibe transmisso Estimulao fibras peq. Calibre (A; C) -> inibio no interneurnio inibidor (abre o porto)

Controlo supra-segmentar- via descendente

Sistema analgsico endgeno (Reynolds, 1969)
Via da B-endorfina, serotonina e encefalina Via alfa-adrenrgica (stress e luta; efeito do placebo)

Modulao endgena da dor:

Controlo supra-segmentar- via descendente

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Avaliao da Dor
Quando ? Como define? (pontada? Facada? Moedeira? Vai-vm, tipo clica?, etc.) Modo de incio? Sbito? Progressivo? Intensidade? Localizao? Irradiao? Factores precipitantes? Factores de agravamento? Factores de alvio? Medicao?

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Medio da dor
Autoavaliao
descrio verbal e escrita Dirios auto-descritivos

Hetero-avaliao
Escalas verbais Escalas numricas Escalas visuais analgicas

Avaliao do grau de dor e monitorizao da resposta teraputica

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Tratamento
No farmacolgico Farmacolgico

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Tratamento
Teraputica no farmacolgica
Fisioterapia Acupunctura TENS (estimulao nervosa elctrica transcutnea) Psicoterapia Procedimentos neurocirrgicos

Tratamento farmacolgico
Escala da Dor da OMS

The WHO algorithm has proven to be highly effective for the management of cancer pain.

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Tratamento
Teraputica farmacolgica
- No opiides

Anti-inflamatrios no esterides

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Tratamento - noes bsicas

Teraputica farmacolgica
- Opiides

Tratamento
Teraputica farmacolgica
- Co-analgsicos
Anticonvulsivantes (ex: fenitona) Antepressivos (ex: amitriptilina; duloxetina) Ansilitcos (e: diazepam, etc) Neurolpticos (ex: haloperidol)

- Analgesia tpica
- Rubefacientes (ex: capsaicna) - AINEs (ex: diclofenac; flurbiprofeno) - Anestsicos locais (ex: lidocana)

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Fisiopatologia Respiratria I

Nuno Correia

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Fisiopatologia do Aparelho Respiratrio

Agenda Introduo
Aspectos fisiopatolgicos bsicos
Funo ventilatria Funo de difuso de gases
Insuficincia respiratria

Funo circulatria pulmonar Funo metablica pulmonar Funo imunolgica respiratria

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Aspectos estruturais bsicos

Vias reas superiores (supra-glticas)
Nasosafaringe Seios perinasais (frontal; etmoidal; esfenoidal; maxilares) Orofaringe Laringe

Vias reas inferiores (infra-glticas)

Grandes vias areas (zona de conduo)
Traqueia, brnquios, bronquolos

Pequenas vias reas (zona de trocas gasosas O2-CO2)

Bronquolos respiratrios Canais e sacos alveolares

Aspectos estruturais bsicos

Inervao respiratria Sistema Nervoso Autnomo
Via aferente
Receptores das vias respiratrias superiores, vias de conduo, pequenas vias areas
Receptores da tosse; irritao; distenso Aferncia para o SNC via nervo vago

Via eferente parassimptica

Respostas colinrgicas Contrao m. liso brnquico Vasodilatao Aumento da secreo glandular brnquica Respostas adrenrgicas Relaxamento m. liso brnquico Vasoconstrio Inibio da secreo glandular brnquica

Via eferente simptica

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Funo respiratria
O2 para o sangue + retirar CO2 do sangue Ventilao renovao do ar alveolar Difuso transferncia dos gases (membrana alvolo-capilar) Circulao passagem de sangue na circulao pulmonar

Ventilao
Caixa torcica tendncia distensora Pulmo tendncia retrctil Presses negativas na cavidade pleural Pleura saco fechado (7-25mm interfolheto)
Folheto visceral Folheto parietal Lquido pleural fisiolgico (10ml) Presso pleural infra-atmosfrica

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Ventilao
Fase pr-inspiratria
Presses exteriores (boca) = presso intraalveolar (PIA) Presso intrapleural (PIP) negativa

Fase proto-inspiratria
Contraco mm. respiratrios Aumento volume torcico PIP negativa PIA negativa Diferencial de presso interna< externa fluxo areo inspiratrio

Fase tele-inspiratria -> fase expiratria

Presses externa e alveolar idnticas PIP mais negativa traco elstica aumenta presso intra-pulmonar diferencial de presso interna >externa fluxo expiratrio

Ventilao regulao neural

Respostas dos SNC (neurnios na medula, bolbo, protuberncia, crtex cerebral) Receptores
Qumicos: presso parcial de O2 (resposta rpida); presso parcial de CO2, pH (resposta lenta) Mecnicos: musculatura parietal; parede torcica; distenso pulmonar

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Difuso
Membrana alvolo-capilar Difuso gasosa (passiva)
Solubilidade dos gases (CO>CO2>O2) Demora da passagem do sangue (trocas gases-Hb) Espessura da membrana Superfcies das trocas gasosas (campo de tnis) Diferenas de presso dos gases
O2: 100mmHg alvolos ; 40mmHg capilares CO2: 40mmHg alvolos ; 45 mmHg capilares

Circulao Pulmonar
Sangue Venoso Auricula Dta artrias pulmonares leito capilar pulmonar trocas gasosas MAC sangue arterial veias pulmonares aurcula esquerda VE aorta Circulao sistmica Circulao linftica pulmonar
Contribuiu para impedir edema pulmonar Gnglios pulmonares rede linftica drenagem a esquerda para o canal torcico e direita para o canal linftico dto.

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Insuficincia respiratria
Falncia da capacidade de manuteno das normais trocas gasosas por disfuno em 3 nveis funcionais possveis:
Ventilao Difuso Circulao

Insuficincia respiratria (IR)

Gasimetria medio da PaO2, PaCO2, HCO3, SatO2; pH; Lactatos Variaes com a idade PaO2
PaO2 predicted = 109-0.4 (age)

Gradiente O2 Arterial-alveolar: PAO2 Pa O2 Ratio PaO2 /FiO2 (normal 476)

<300 Acute Lung Injury (leso alveolar aguda) <200 ARDS (acute respiratory distress syndrome)

PAO2 = presso alveolar de O2

http://www.metacafe.com/watch/ytstxntv0KkBE/arterial_blood_gas_sampl ing/

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Gasimetria

Interpretao dos resultados de gasimetria

http://www.globalrph.co m/abg_analysis.htm

Cianose
Colorao azulada da pele e mucosas secundrio a aumento de HbCO2, derivados de hemogobina, nos pequenos vasos (lbios; leitos ungueais; orelhas; regio malar

http://meded.ucsd.edu/clinicalimg/upper_cyanosis2.htm

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Clubbing = hipocratismo digital = dedos em baqueta de tambor

- hipoxia crnica; neoplasia pulmonar

Unhas em vidro de relgio

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1008597

Harrisons Internal Medicine,17th edition Disorders of the Respiratory System; Disturbances of Respiratory Funtion

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Insuficincia respiratria
Tipo IR tipo 1, parcial, hipoxmica Valores PaO2<70mmhg Mecanismos Alteraes da relao ventilao/perfuso Efeito shunt; Alteraes da difuso; Hipoventilao

IR tipo 2, global, hipercpnica

PaO2<70 mmHg PaCO2>45 mmHg

Hipoventilao Atelectasia pulmonar Ps-operatrio Choque -> hipoperfuso mm respiratrios; edema pulmonar; acidose lctica; anemia Tx ventilao invasiva

IR tipo 3 (insuf respiratoria Hipoxia> hipercapnia per-operatria) IR tipo 4 Hipoxia ; Hipercapnia

Funes metablicas
Equilbrio protesico/antiprotesico
Antiprotease -1 antitripsina

Equilbrio oxidante /antioxidante

Radicais livres vs antioxidantes

Equilbrio cido-base
Hiperventilao; depurao renal; sistemas tampo

Produo molculas funcionais

xido ntrico (vasodilatador) Broncodilatadoras Imuno-inflamatrias

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Surfactante
Substncia tensioactiva Cels epiteliais pulmonar (pneumcitos tipo II) Camada lquida, fosfolpidos (85%) Reduz tenso superficial alveolar
Manuteno da distensibilidade pulmonar

Fluidificao do muco brnquico Opsonizao de partculas inaladas Interveno bactericida Facilitao da actividade ciliar

http://oac.med.jhmi.edu/res_phys/Encycloped ia/Surfactant/Surfactant.HTML

Mecanismos de Defesa
Contaminao area (90% da patologia pulmonar) Exposio a factores ambientais: Ozono; Dixido enxofre; CO; O2; CO2; fumo tabaco, etc
Stress oxidativo Inflamao Patologia Tabagismo passivo 20-30% dos Carcinomas brnquicos Infeces respiratrias recorrentes

Partculas reas inaladas de diferentes dimetros Exposio ambiental persistente

Asma; DPCO; sndrome de disfuno reactiva das vias areas; infeces respiratrias; pneumonites de hipersensibilidade, pneumoconioses; carcinoma brnquico

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Pneumoconiose

Mecanismos de Defesa
Defesas mecnicas
Vias areas superiores
Aquecimento; humidificao; reteno partculas >10 m

Vias reas de conduo

Reteno e clearance mucociliar de partculas (3-10 m) Reflexo da tosse Bronconstrio

Pequenas vias areas

Barreira mecnica Clearance Surfactante fagocitose

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Mecanismos de Defesa
Defesas imunomodulatrias
Presena difusa de clulas imunolgicas Produo de citocinas, enzimas, quimiocinas, etc Linfcitos T CD4 (Th1; Th2)
Padres de produo citocinica Evoluo de determinados quadros inflamatrios pulmonares

Linfcitos T citotxicos
Clulas Natural killer (defesas antivirusais)

Linfcitos B produo de anticorpos Macrfagos alveolares fagocitose bacteriana Neutrfilos apoio macrofagocitose

But whatever you do, take neither yourself nor your fellow-creatures too seriously. There is tragedy enough in our daily routine, but there is room too for a keen sense of the absurdities and incongruities of life, and in this shifting panorama no one sees better than the doctor the perennial sameness of mens ways. - William Osler, from The Reserves of Life, St Marys Hospital Gazette 1907;13:95-98.

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Agenda da prxima aula

#Fisiopatologia sistmica Fisiopatologia do Sistema Respiratrio (II)

Votos de um bom estudo!

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