DANÇAS DE SALÃO

Ficha de Inscrição
Nome: ______________________________________________________________________

Morada: ____________________________________________________________________

Localidade: ______________________________ Código Postal: _____________________

Telefone: _______________________ Telemóvel: _________________________

Data de Nascimento:_______________ Idade: _______ Nacionalidade:_______________

Documento de Identificação: Nº_____________________________________________

Bilhete de Identidade □
Autorização de Residência □
Passaporte de Estrangeiro □
Passaporte □
Carta de Condução □

Nº Contribuinte: _________________ E-Mail: ______________________@_______________

Habilitações Literárias: _________________________ Profissão: ______________________

Doenças / Problemas de saúde? ____________________________________________________

Como teve conhecimento desta aula? _______________________________________________

Já tinha praticado alguma actividade fisíca? ____________Qual? ________________________

Data: ___/___/_________ Horários já definidos, indique a sua opção:

Nível 1 □ Nível 2 □
2ª Feira das 21.30 às 22.30 4ª Feira das 21.30 às 22.30
e e
6ª Feira das 20.30 às 21.30 6ª Feira das 21.30 às 22.30

Observações:
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Eu_______________________________________________, abaixo assinado, ciente de que a realização

de uma actividade física pode acarretar algum risco, caso existam problemas clínicos que a contra-
indiquem total ou parcialmente, declaro que aceito todas as responsabilidades inerentes à participação
na aula de danças de salão, e pela presente declaração isento de qualquer responsabilidade o Centro
Social e Paroquial de Barcarena, os professores e demais pessoal associado.

Assinatura____________________________________________________