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ASSOCIAO ENTRE INDICADORES DE RISCO AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL E ESTADO EMOCIONAL MATERNO

Association between risk indicators for child development and maternal emotional state
Mariana Rodrigues Flores (1), Ana Paula Ramos de Souza (2), Anaelena Bragana de Moraes (3), Luciane Beltrami (4)

RESUMO Objetivo: analisar a associao entre os estados emocionais maternos depressivo e ansioso, combinados ou de modo isolado, em relao presena de risco ao desenvolvimento infantil na faixa etria de 0 a 4 meses. Mtodo: trata-se de estudo observacional, analtico e de coorte. Para a obteno dos dados foram utilizados os Inventrios de Beck de Depresso e de Ansiedade e analisada a interao me-beb a partir do protocolo de ndices de risco ao desenvolvimento infantil em uma amostra de 182 dades. Resultados: o percentual de bebs com pelo menos um ndice de risco no grupo de mes que apresentaram depresso e ansiedade combinada foi significantemente maior (34,2%; p<0,001) do que nas mes sem alterao emocional. O mesmo foi obtido em relao s mes com algum nvel de depresso ou de ansiedade (26,6%; p<0,01). Ainda, obteve-se correlao significante entre os graus de depresso e ansiedade (G= 0,83; p< 0,01e), o que demonstra que mes com maior grau de depresso, tambm obtiveram maior grau de ansiedade. Concluses: houve associao significante entre ansiedade e depresso maternas e presena de risco ao desenvolvimento infantil, o que indica a necessidade de insero de polticas pblicas para o acompanhamento e tratamento de tais dades quando necessrio. DESCRITORES: Mes; Fatores de Risco; Desenvolvimento Infantil; Depresso; Ansiedade

INTRODUO
Sabe-se que um beb no existe sem sua me1, portanto, quando se avalia o desenvolvimento
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Psicloga; Mestranda em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS, Brasil. Fonoaudiloga; Docente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria, RS; Doutora em Letras pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Engenheira Qumica; Docente do Departamento de Estatstica da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, Brasil; Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Psicloga; Especialista em Avaliao Psicolgica pela Universidade de Santa Cruz do Sul UNISC; Mestre em Distrbios da Comunicao Humana pela Universidade Federal de Santa Maria UFSM, Santa Maria- RS, Brasil.

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Conflito de interesses: inexistente Rev. CEFAC. 2013 Mar-Abr; 15(2):348-360

infantil, sobretudo no primeiro ano de vida, torna-se fundamental analisar a relao entre as possibilidades do beb e o ambiente, em especial as figuras que desempenham as funes parentais. Com esta viso, foram construdos e validados dezoito indicadores de risco ao desenvolvimento infantil (IRDIs)2 a partir de quatro eixos evolutivos determinados a partir da psicanlise lacaniana, a saber: a suposio de um sujeito, o estabelecimento de demanda da criana, a alternncia ente presena-ausncia por parte da me e presena de funo paterna (alteridade). Tais ndices abordam as aes do cuidador e do beb e se mostraram efetivos para prever risco ao desenvolvimento infantil, sobretudo, o risco psquico3. A transio para a parentalidade ocorre a partir de diversas mudanas, o que exige uma adaptao dos pais, mudanas que passam pela transformao do corpo da mulher, expectativas acerca

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dos novos papis e em torno do beb, inclusive, uma reestruturao das relaes conjugais, familiares e sociais4. Assim, ainda no perodo anterior ao parto, os pais constroem uma imagem do futuro beb a partir de uma imaginarizao acerca de seu temperamento e comportamentos, o que ajuda a estabelecer as primeiras relaes com o beb5. Contudo, mesmo que haja uma espera por esse filho, em muitos casos, pode-se associar o nascimento de um beb a situaes de estresse em algumas famlias devido s mudanas nas rotinas dirias, sobretudo no perodo ps parto6. O perodo ps-parto considerado o de maior vulnerabilidade para o aparecimento de transtornos psiquitrico. Entre eles encontram-se a disforia puerperal, a depresso ps-parto, a psicose ps-parto e os transtornos ansiosos7. Dessa forma, por ser um perodo diferenciado de vida, importante conhecer quais os fatores podem evitar ou contribuir com os eventos estressantes relacionados com gravidez e puerprio para que estratgias psicossociais sejam pensadas a fim de minimizar o impacto de sintomatologias psicolgicas/psiquitricas na relao me-beb, inclusive, nas relaes familiares8. Essas questes preocupam na medida em que as condies fsicas e psicolgicas da me no perodo pr e ps-parto constituem um fator crtico porque as bases do desenvolvimento infantil se estabelecem nessa mesma poca e dependem intimamente da relao me-beb9. Reconhece-se, nos ltimos vinte anos, que para muitas mulheres, a gravidez, o nascimento de um beb e o perodo ps-parto podem ocasionar problemas psicoafetivos, como o caso da depresso ps-parto10. Sintomas como depresso e ansiedade puerperal tm sido apontados como fatores de risco para o desenvolvimento infantil, inclusive podem estar associados com a no formao de um apego seguro na criana11. Desse modo, o amparo psquico da figura materna para com seu beb extrema relevncia para a constituio do eu, sendo a base principal para todos demais relacionamentos do beb, assim como, o sadio relacionamento me-beb representa proteo e segurana para a criana, o que fundamental para o desenvolvimento adequado do aparelho psquico12. O impacto da depresso materna pode influenciar o beb de forma varivel, contudo, normalmente o beb reage ao comportamento materno com retraimento na interao ou com caractersticas de tristeza. Isso porque o beb nasce com comportamentos reflexos que facilitam sua relao com o outro. No entanto, caso haja algum

comprometimento de investimento libidinal por parte da me, as relaes iniciais entre a me e o beb podem ser prejudicadas acarretando graves prejuzos na instalao psquica da criana13. A me deprimida estando impossibilitada temporariamente de lidar com as questes da maternidade apresenta dificuldades em reagir diante do beb e ele no recebendo respostas da me ao interpel-la, comea a reconhecer em seu rosto as caractersticas de seu humor buscando formas de lidar com isso14. Todavia, estudo realizado15 demonstrou que, nem sempre, o estado emocional materno se traduz em interaes disfuncionais entre a me e o beb, o que pode indicar uma capacidade resiliente da me ou do filho. Outros trabalhos apontam que tanto a depresso quanto a ansiedade podem ser neutralizadas pelo apoio familiar e no necessariamente se refletir nas interaes me-beb16,17. Entretanto, no significa que as mes no estejam sofrendo com os sintomas depressivos15 ou ansiosos17, o que demanda um cuidado especial dos profissionais de sade nesse perodo. Outro sintoma presente no perodo ps-parto a ansiedade18,19, estima-se que 20% das mulheres gestantes apresentam sintomas de ansiedade20. Essa questo preocupante na medida em que a ansiedade puerperal, assim como na depresso, pode gerar dificuldades na formao do vnculo me-beb, podendo ocasionar falhas no desenvolvimento infantil, mas tem sido pouco abordada nas investigaes cientficas21. Os fatores psicolgicos, como a ansiedade, podem acarretar complicaes durante a gestao, o parto e o puerprio, como tambm para o beb22. As consequncias da ansiedade materna no se limitam ao perodo do puerprio, mas podem ter efeitos a longo prazo para o desenvolvimento da criana23. Nesse sentido, pesquisa sobre o dilogo me-criana, salienta que falhas interacionais podem estar ligadas a possveis estados emocionais maternos e se manifestar em estilos maternos distintos, como a intrusividade ou apatia materna refletidas no dilogo com os filhos. O estudo apontou que a depresso ou a ansiedade materna pode fazer com que as mes ocupem lugares enunciativos distintos no dilogo com o filho. Observou que mes ansiosas tendem a ocupar excessivamente esse lugar, enquanto as mes depressivas adotam postura menos participativa no brincar e no dilogo com o filho24. Portanto, mesmo que no se possa generalizar acerca do comportamento de uma me ansiosa na interao com o beb, sabe-se que, muitas vezes, possvel que a relao entre eles esteja fraturada, o
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que pode acarretar futuros problemas ao desenvolvimento infantil, sobretudo risco para aquisio da linguagem24, alm de outros problemas no desenvolvimento infantil25. Recentemente, dois estudos verificaram que estados emocionais maternos como a depresso e a ansiedade se associaram positivamente com a presena de risco ao desenvolvimento infantil, investigando mes e bebs na faixa etria de 0

a 4 meses16,17. A continuidade desta pesquisa abrange o seguimento desses bebs at 18 meses, com anlise do protocolo IRDI (Figura 1). Neste artigo, os autores objetivam analisar a associao entre os estados emocionais maternos depressivo e ansioso, combinados ou de modo isolado em relao presena de risco ao desenvolvimento infantil na faixa etria de 0 a 4 meses.

Nomes (me e beb): ____________________________________________________________ DN: me: _________________________________ beb: ________________________________ Examinador (a): _________________________________________________________________

Idade em meses: 0 a 4 incompletos:

Indicadores: 1. Quando a criana chora ou grita, a me sabe o que ela quer. 2. A me fala com a criana num estilo particularmente dirigido a ela (manhs). 3. A criana reage ao manhs. 4. A me prope algo criana e aguarda a sua reao. 5. H trocas de olhares entre a criana e a me. 6. A criana utiliza sinais diferentes para expressar suas diferentes necessidades. 7. A criana reage (sorri, vocaliza) quando a me ou outra pessoa est se dirigindo a ela. 8. A criana procura ativamente o olhar da me.

4 a 8 incompletos:

8 a 12 incompletos: 9. A me percebe que alguns pedidos da criana podem ser uma forma de chamar a sua ateno. 10. Durante os cuidados corporais, a criana busca ativamente jogos e brincadeiras amorosas com a me. 11. Me e criana compartilham uma linguagem particular. 12. A criana estranha pessoas desconhecidas para ela. 13. A criana faz gracinhas. 14. A criana aceita alimentao semi-slida, slida e variada. 12 a 18 meses: 15. A me alterna momentos de dedicao criana com outros interesses. 16. A criana suporta bem as breves ausncias da me e reage s ausncias prolongadas. 17. A me j no se sente mais obrigada a satisfazer tudo que a criana pede. 18. Os pais colocam pequenas regras de comportamento para a criana.

Figura 1 indicadores clnicos de risco para o desenvolvimento infantil (IRDIS)

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MTODO
Amostra Este estudo de tipo observacional, analtico e de coorte. Para o clculo amostral foi considerada a prevalncia de depresso em 15% com base na prevalncia da ocorrncia de depresso materna no Brasil que de 10% a 15% obtida da Organizao Mundial de Sade26, a margem de erro de 5 pontos percentuais e o nvel de significncia de 5%. A amostra estimada foi de 163 dades (me-beb) selecionada em uma populao de mes de bebs sem alteraes biolgicas no desenvolvimento, que buscaram o servio da triagem auditiva neonatal (TAN) no Hospital Universitrio. Considerando a possibilidades de perdas futuras, este trabalho estudou 182 dades. Os critrios de incluso foram bebs nascidos a termo e pr-termo, sem alteraes biolgicas como possveis sndromes, malformaes ou leses orgnicas diagnosticadas ao nascimento e que passaram na triagem auditiva neonatal. Em relao s mes, todas foram includas exceto aquelas que possussem diagnstico ou suspeita de distrbios graves como psicose ou esquizofrenia durante entrevistas com as psiclogas. Procedimentos A pesquisa foi realizada em um Hospital Universitrio da regio central do estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sendo os dados coletados no perodo de maro a junho de 2010. A coleta ocorreu no ambulatrio de Audiologia, local onde realizada a triagem auditiva neonatal (TAN) dos recm-nascidos da cidade e regio. Os bebs que frequentam esse servio costumam ter entre 0 e 1 ms. Primeiramente foram explicados s mes os objetivos e procedimentos do estudo. Aps, as mesmas foram convidadas a participar e, ao aceitarem, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o Termo para a criao de banco de imagens. A seguir, realizou-se uma entrevista com as mes e aplicao dos Inventrios de Depresso de Beck (BDI)27 (Figura 2) e de Ansiedade de Beck (BAI)28 (Figura 3). Durante a entrevista as mes foram observadas em interao natural com os bebs e investigados os cinco primeiros ndices de risco ao desenvolvimento infantil, pertencentes primeira fase do protocolo IRDI (IRDIs 1 a 5).Posteriormente, foi feita breve filmagem, resguardando uma distncia para que o beb evitasse focar a cmera, para que um juiz, no presente, pudesse julgar os ndices. Em caso de dvida ou desacordo entre os examinadores e o juiz, foi feito reteste dos IRDIs em at uma semana aps o primeiro encontro. O instrumento utilizado para avaliar as

dades, sobretudo o desenvolvimento dos bebs est resumido conforme exposto na Figura 4. O BDI uma escala sintomtica de auto-relato, composta por 21 itens com diferentes alternativas de resposta a respeito de como o sujeito tem-se sentido recentemente, e que correspondem a diferentes nveis de gravidade da depresso. A soma dos escores dos itens individuais fornece um escore total, que por sua vez constitui um escore dimensional da intensidade da depresso, que pode ser classificado nos seguintes nveis: mnimo (0 a 11 pontos), leve (12 a 19 pontos), moderado (20 a 35 pontos) e grave (36 a 63 pontos). Considera-se como depresso a partir do estgio descrito como leve. O BAI uma escala construda com base em vrios instrumentos de auto-relato e mede a intensidade de sintomas de ansiedade, sendo constituda por 21 itens, que so afirmaes descritivas de sintomas de ansiedade e que devem ser avaliados pelo sujeito com referncia a si mesmo, em uma escala de 4 pontos que reflete o nvel crescente de cada sintoma desde a no apresentao de sintomas at a apresentao de sintomas graves. O escore total o resultado da soma dos escores dos itens individuais e permite a classificao em nveis de intensidade da ansiedade: mnimo (0 a 10 pontos), leve (11 a 19 pontos), moderado (20 a 30 pontos) e grave (31 a 63 pontos). considerada ansiedade clinicamente importante a partir do estgio leve. As mes que apresentaram depresso ou ansiedade, por meio da avaliao do BDI e do BAI, ou que se observou na entrevista que precisavam de atendimento psicolgico, foram convidadas a participar de grupos teraputicos e tambm foram indicadas para acompanhamento psicolgico individual. Da mesma forma, todos os bebs com risco ao desenvolvimento infantil foram indicados para acompanhamento teraputico pela equipe de pesquisa. Esta pesquisa se insere no projeto Funes parentais e risco para aquisio da linguagem: intervenes fonoaudiolgicas aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitrio, em seus aspectos ticos e metodolgicos de acordo com as Diretrizes estabelecidas na Resoluo 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Sade, sob o nmero do CAEE n. 0284.0.243.000-09. Anlise Estatstica Para a anlise dos dados foram considerados os seguintes grupos de mes e de bebs: mes sem alterao emocional (BDI e BAI mnimo); mes com alterao emocional pela depresso ou ansiedade
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Nome: _______________________________________ Idade: ______ Estado Civil: __________ Profisso: _____________________________ Escolaridade: ____________________________ Data de aplicao: ______________________ Pontuao: ______________________________ Instrues Neste questionrio existem grupos de afirmaes. Por favor, leia cuidadosamente cada uma delas. A seguir selecione a afirmao, em cada grupo, que melhor descreve como se sentiu na semana que passou, incluindo o dia de hoje. Desenhe um crculo em torno do nmero ao lado da afirmao selecionada. Se escolher dentro de cada grupo vrias afirmaes, faa um crculo em cada uma delas. Certifique-se que leu todas as afirmaes de cada grupo antes de fazer a sua escolha. 1. 0 No me sinto triste. 1 Sinto-me triste. 2 Sinto-me triste o tempo todo e no consigo evit-lo. 3 Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar. 2. 0 No estou particularmente desencorajado(a) em relao ao futuro. 1 Sinto-me desencorajado(a) em relao ao futuro. 2 Sinto que no tenho nada a esperar. 3 Sinto que o futuro sem esperana e que as coisas no podem melhorar. 3. 0 No me sinto fracassado(a). 1 Sinto que falhei mais do que um indivduo mdio. 2 Quando analiso a minha vida passada, tudo o que vejo uma quantidade de fracassos. 3 Sinto que sou um completo fracasso. 4. 0 Eu tenho tanta satisfao nas coisas, como antes. 1 No tenho satisfaes com as coisas, como costumava ter. 2 No consigo sentir verdadeira satisfao com alguma coisa. 3 Estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo. 5. 0 No me sinto particularmente culpado(a). 1 Sinto-me culpado(a) grande parte do tempo. 2 Sinto-me bastante culpado(a) a maior parte do tempo. 3 Sinto-me culpado(a) durante o tempo todo. 6. 0 No me sinto que esteja a ser punido(a). 1 Sinto que posso ser punido(a). 2 Sinto que mereo ser punido(a). 3 Sinto que estou a ser punido(a).

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7. 0 No me sinto desapontado(a) comigo mesmo(a). 1 Sinto-me desapontado(a) comigo mesmo(a). 2 Sinto-me desgostoso(a) comigo mesmo(a). 3 Eu odeio-me. 8. 0 No me sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 Critico-me pelas minhas fraquezas ou erros. 2 Culpo-me constantemente pelas minhas faltas. 3 Culpo-me de todas as coisas ms que acontecem. 9. 0 No tenho qualquer idia de me matar. 1 Tenho idias de me matar, mas no sou capaz de as concretizar. 2 Gostaria de me matar. 3 Matar-me-ia se tivesse uma oportunidade. 10. 0 No costumo chorar mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava fazer. 2 Atualmente, choro o tempo todo. 3 Eu costumava conseguir chorar, mas agora no consigo, ainda que queira. 11. 0 No me irrito mais do que costumava. 1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente, sinto-me permanentemente irritado(a). 3 J no consigo ficar irritado(a) com as coisas que antes me irritavam. 12. 0 No perdi o interesse nas outras pessoas. 1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas. 2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas. 13. 0 Tomo decises como antes. 1 Adio as minhas decises mais do que costumava. 2 Tenho maior dificuldade em tomar decises do que antes. 3 J no consigo tomar qualquer deciso. 14. 0 No sinto que a minha aparncia seja pior do que costumava ser. 1 Preocupo-me porque estou a parecer velho(a) ou nada atraente. 2 Sinto que h mudanas permanentes na minha aparncia que me tornam nada atraente. 3 Considero-me feio(a).
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0 No sou capaz de trabalhar to bem como antes. 1 Preciso de um esforo extra para comear qualquer coisa. 2 Tenho que me forar muito para fazer qualquer coisa. 3 No consigo fazer nenhum trabalho. 16. 0 Durmo to bem como habitualmente. 1 No durmo to bem como costumava. 2 Acordo 1 ou 2 horas antes que o habitual e tenho dificuldade em voltar a adormecer. 3 Acordo vrias vezes mais cedo do que costumava e no consigo voltar a dormir. 17. 0 No fico mais cansado(a) do que o habitual. 1 Fico cansado(a) com mais dificuldade do que antes. 2 Fico cansado(a) ao fazer quase tudo. 3 Estou demasiado cansado(a) para fazer qualquer coisa. 18. 0 O meu apetite o mesmo de sempre. 1 No tenho tanto apetite como costumava ter. 2 O meu apetite, agora, est muito pior. 3 Perdi completamente o apetite. 19. 0 No perdi muito peso, se que perdi algum ultimamente. 1 Perdi mais de 2,5 kg. 2 Perdi mais de 5 kg. 3 Perdi mais de 7,5 kg. Estou propositadamente a tentar perder peso, comendo menos. Sim ________ No _______ 20. 0 A minha sade no me preocupa mais do que o habitual. 1 Preocupo-me com problemas fsicos, como dores e aflies, m disposio do estmago, ou priso de ventre. 2 Estou muito preocupado(a) com problemas fsicos e torna-se difcil pensar em outra coisa. 3 Estou to preocupado(a) com os meus problemas fsicos que no consigo pensar em qualquer outra coisa. 21. 0 No tenho observado qualquer alterao recente no meu interesse sexual. 1 Estou menos interessado(a) na vida sexual do que costumava. 2 Sinto-me, atualmente, muito menos interessado(a) pela vida sexual. 3 Perdi completamente o interesse na vida sexual. Total: __________________________ Classificao: ___________________ Figura 2 Inventrio de depresso de Beck (BDI)
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Nome:_________________________________________________________________ Data____/____/____ Abaixo, est uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Indique quanto voc foi incomodado, por cada um dos sintomas listados esquerda, durante a ltima semana, inclusive hoje, marcando um X no grau de incmodo correspondente a uma das caselas das colunas direita.
Quanto foi incomodado Nada 0 No incomodou nada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Dormncia ou formigamento Calores Pernas bambas Incapaz de relaxar Medo do pior acontecer Tonteira ou cabea leve Corao batendo forte ou acelerado Inquieto(a) Aterrorizado(a) Nervoso(a) Sensao de sufocamento Mos tremendo Trmulo(a) Medo de perder o controle Dificuldade de respirar Medo de morrer Assustado(a) Indigesto ou desconforto no abdmen Desmaio Face ruborizada Suores (no devido a calor) Fraco 1 Incomodou-me um pouco Moderadamente 2 Foi muito desagradvel, mas consegui aguentar Muito forte 3 Quase no consegui aguentar

Sintomas

ESCORE:

Figura 3 Inventrio Beck de ansiedade

Idade em meses:

Indicadores: 1. Quando a criana chora ou grita, a me sabe o que ela quer. 2. A me fala com a criana num estilo particularmente dirigido a ela (manhs). 3. A criana reage ao manhs. 4. A me prope algo criana e aguarda a sua reao. 5. H trocas de olhares entre a criana e a me.

0 a 4 meses

Figura 4 Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs) investigados de 0 a 4 meses

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(BDI ou BAI com nvel leve a grave); mes com alteraes emocionais pela depresso e ansiedade (BDI e BAI com nvel leve a grave); bebs sem IRDIs alterados; e bebs com ao menos um IRDI alterado. A opo por essa caracterizao deveu-se pelo fato de haver poucas mes com estado emocional alterado na amostra estudada, e tambm um pequeno nmero de dades com IRDIs alterados, o que no permitiu uma anlise detalhada dos nveis de BDI e BAI alterados ou mesmo da frequncia de cada IRDI alterado a partir de uma anlise individual de cada um dos cinco primeiros itens do protocolo IRDI (Figura 4). Tal anlise gerou nmeros baixos em cada categoria, o que no permitiu a anlise estatstica das mesmas. Para a anlise estatstica dos dados foi utilizado o teste no-paramtrico de associao do Qui-quadrado e o coeficiente de correlao no-paramtrico Gama, utilizando-se o nvel de significncia de 5%.

RESULTADOS
Os grupos foram analisados conforme sua relao com os Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs), o que pode ser observado na Tabela 1, na qual so apresentados os nveis de alterao emocional materna em relao aos IRDIs. Percebe-se na tabela 1 que o percentual de bebs com pelo menos um IRDI ausente no grupo de mes que apresentaram algum nvel de depresso e ansiedade (grau leve a grave) foi de 34,2%, o que corresponde a 14 dades, sendo significantemente maior (p<0,001) que o percentual de bebs com pelo menos um IRDI ausente no grupo cujas mes no apresentaram nem depresso e nem ansiedade (grau mnimo) ou apresentaram somente depresso ou somente ansiedade (11,4%), o que correspondeu a 16 dades.

Tabela 1 Distribuio dos nveis de alterao emocional materna (ansiedade e depresso) em relao aos Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs)

IRDIs Nenhum ausente (sem risco) Pelo menos um IRDI ausente Total
* Teste Qui-quadrado: significante (p < 0,001)

Mes Com alterao emocional combinada 27 (65,85%) 14 (34,15%) 41(22,52%) Sem alterao emocional 125 (88,65%) 16 (11,35%) 141 (77,47%)

J na Tabela 2 so apresentados os nveis de alterao emocional materna quando as mes apresentam apenas um dos tipos de alterao emocional (ansiedade ou depresso) em algum nvel (de leve a grave) em relao aos Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (sem risco e com pelo menos um IRDI alterado). Percebe-se na Tabela 2 que o percentual de bebs com pelo menos um IRDI ausente no grupo de mes que apresentaram um nvel de depresso ou ansiedade foi de 26,6%, o que corresponde a 21 dades, sendo significantemente maior (p<0,01) que o percentual de bebs com menos um IRDI ausente no grupo cujas mes no apresentou depresso nem ansiedade (8,7%), o que correspondeu a 9 dades.

Um resultado interessante foi encontrado ao se correlacionar os graus de BDI e BAI, obtendo-se correlao significante entre eles (G = 0,83; p < 0,01), ou seja, na amostra estudada, as mes com maior grau de depresso, tambm obtiveram maior grau de ansiedade, o que mostra que a alterao emocional no perodo puerperal pode estar composta de depresso e ansiedade. Outro aspecto interessante que cabe uma descrio para a reflexo acerca dessa associao a frequncias de alteraes de cada IRDI e sua possvel relao s alteraes emocionais maternas (depresso e ansiedade), conforme descrito na Tabela 3.

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Tabela 2 Distribuio dos nveis de alterao emocional materna (ansiedade ou depresso) em relao aos Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs)

IRDIs Nenhum ausente (sem risco) Pelo menos um IRDI ausente Total
*Teste do Qui-quadrado: significante (p < 0,01).

Mes Com alguma alterao emocional 58 (73,4%) 21 (26,6%) 79 (43,4%) Sem alterao emocional 94 (91,3%) 9 (8,7%) 103 (56,6%)

Tabela 3 Distribuio dos Indicadores de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs) individualizados em funo da alterao emocional combinada das mes (depresso e ansiedade)

Mes com algum nvel de: IRDIs IRDI 1: Quando a criana chora ou grita, a me sabe o que ela quer IRDI 2: A me fala com a criana num estilo particularmente dirigido a ela (manhs) IRDI 3: A criana reage ao manhs IRDI 4: A me prope algo criana e aguarda a sua reao IRDI 5: H trocas de olhares entre a criana e a me Total Depresso (BDI) 9 10 5 9 7 40 Ansiedade (BAI) 8 7 3 7 7 32

Legenda: BDI = Inventrios de Depresso de Beck; BAI = Inventrios de Ansiedade de Beck *Considerou-se como tendo algum grau de depresso e de ansiedade aquelas mes que obtiveram nas escalas BDI e BAI grau leve a grave

DISCUSSO
Os resultados do estudo evidenciaram, a exemplo de vrios estudos1,9,14,16,17,21,24,25 que o estado materno tende a influenciar a relao me-beb, dada a associao entre os estados maternos alterados e a presena de riscos ao desenvolvimento infantil. Tambm demonstraram que h uma associao importante entre depresso e ansiedade na amostra estudada, o que enseja algumas reflexes. Em relao associao entre IRDIs e estados maternos, combinados ou isolados, o estudo confirma os resultados anteriores16,17, bem como, a proposio terica clssica acerca da dependncia do beb em relao a um Outro primordial, funo que normalmente desempenhada pela me e que corresponde quela que possuidora dos significantes e cuidados que do sentido ao que no incio apenas reflexo, fazendo com que o beb possa advir ao mundo da linguagem. Demonstram tambm que os bebs tendem a ser vulnerveis

ao impacto dos estados emocionais maternos: a depresso amplamente estudada, mas tambm a ansiedade, ainda pouco estudada21. Tambm chama ateno, neste estudo, a alta correlao da combinao de ambos os sintomas, pois a depresso associou-se significantemente ansiedade na amostra estudada, o que se traz em duas demandas: a necessidade de se acompanhar o estado emocional como um todo no perodo puerperal durante as consultas ps-natais, e a pesquisa dos fatores que podem estar gerando tal associao. Uma das hipteses que se pode lanar de que a mulher grvida esteja vivendo um momento de grandes desafios, pois precisa lidar com o trabalho, com os demais filhos e com os desafios inerentes s condies sociais atuais, sendo assim, a gravidez exige um novo posicionamento, o que nem sempre fcil. Estudos observaram que o apoio do cnjuge ou familiar, as condies financeiras que permitam maior segurana material so alguns dos fatores
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importantssimos para a neutralizao de estados emocionais alterados16,17. Possivelmente, tais fatores estejam relacionados associao entre ansiedade e depresso. Ambos estados emocionais se refletiram nos IRDIs demonstrando que eles so capazes de captar a interferncia de estados emocionais maternos no desenvolvimento infantil. Cabe ressaltar que dos cinco IRDIs estudados, os IRDIs 1, 2 e 4 se relacionam mais diretamente aos estados maternos, o IRDI 5 relao. J o IRDI 3 se relaciona reao da criana s propostas da me. Portanto, esperava-se que os IRDIs dessa faixa etria fossem razoavelmente sensveis aos estados emocionais maternos o que se confirmou neste estudo. Considerando que na ansiedade todos os IRDIs estiveram alterados, mas com maior frequncia aqueles relacionados iniciativa da me (1, 2, 4 e 5) e que na depresso os IRDIs 1,2 e 4 foram os mais alterados, pode-se afirmar que a hiptese inicial se concretizou no estudo. importante salientar que o IRDI 3 no esteve alterado significantemente porque refere-se a reao do beb a voz, e quando este no respondia me, as psiclogas responsveis pela pesquisa falavam com o beb, o que reflete que as falhas aconteceram na relao me-filho. Em relao a isso, salienta-se que por meio da linguagem que os pais mostram sua subjetividade e marcam quais os lugares possveis de seus filhos existirem como sujeitos da e na linguagem29. Entretanto, seria reducionista afirmar uma relao de causa-efeito entre o estado emocional materno e a presena de distrbio no beb, pois existem dades no estudo cujos IRDIs no apresentaram alteraes, apesar dos estados emocionais maternos alterados. Por outro lado, h situaes em que h estados emocionais maternos alterados sem que haja alteraes nos IRDIs. Esse fato demonstra que se trata de uma combinao complexa e singular de fatores que podem gerar um distrbio do desenvolvimento ou mesmo psquico. Nesse processo no pode ser esquecida a contribuio gentica do beb que determina sua prontido e habilidades para a interao. Estas se combinam com a disponibilidade/possibilidade do outro encarnado para lidar com as caractersticas do beb, alimentando ou no uma tendncia natural do beb. O beb nunca passivo nas relaes iniciais. Assim, no se pode compreender distrbios funcionais do beb fora da qualidade da relao

me-beb porque se relacionam com as variaes do ambiente familiar e social, com as caractersticas e predisposies da prpria criana e com a sade mental dos outros parentais30. Tais aspectos apontam a relevncia de trabalhos como este de ateno primria que buscam diagnosticar os problemas nas relaes iniciais da dade me-beb, para que se possa intervir precocemente de modo a reverter possveis alteraes no desenvolvimento infantil e tambm socorrer a me em relao a sua sade mental. Nesses casos em que o estado materno afeta (ou afetado pelo beb) o ideal seria propor-se uma interveno me-beb a fim de reposicionar o Outro fazendo com que encontre no beb um gozo que o faa investir nele, bem como, para que o beb no precise mais responder a ele apenas com sintomas. D e s s a forma, uma boa relao entre a dade depende do beb estar em condies de fazer uso de suas competncias valendo-se da permeabilidade ao significante, conferida pela maturidade biolgica, inclusive, de sua apetncia ao gozo do Outro; como tambm, de um Outro capaz de deixar marcas fundantes em seu corpo por meio de percepes significativas sublinhadas pelo seu desejo, o que imprescindvel para sua entrada no universo da linguagem31. Alm disso, o padro de interao verbal com o beb parece estar relacionado a atribuio de significados que dada s aes do beb, o que pode influenciar no tipo/qualidade da interao verbal estabelecida entre cuidador-criana32, uma vez que ao falar com seu beb a me no est simplesmente comunicando uma informao a ele, mas est tentando engaj-lo em suas conversas33.

CONCLUSO
O estudo mostrou que houve associao significante entre estados emocionais maternos, de modo combinado (depresso e ansiedade) ou isolado (depresso ou ansiedade), e a presena de risco ao desenvolvimento infantil. Da mesma forma, evidenciou-se a associao entre os estados depressivos e ansiosos maternos no perodo ps-parto. Os achados desse estudo sugerem a necessidade de insero de polticas pblicas de acompanhamento ps-natal da sade mental materno-infantil desde as etapas mais precoces. Alm disso, o protocolo IRDIs apresenta-se efetivo para este acompanhamento.

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ABSTRACT Purpose: to analyze the association between depression and anxiety maternal emotional states, whether combined or isolated and its relation with child development risk in children with zero to four month old. Method: this is an observational, analytic and a cohort research. We utilized the Beck Depression and Anxiety Inventories and Child Development Index Risks Inventory for data collection with 182 pairs of mother-child as for their interaction. Results: the percentage of babies with at least one development risk and maternal and maternal anxiety emotional states when combined (34,2%; p<0,001) was significantly higher than with mothers without altered emotional states. There was a significant correlation between depression and anxiety (G= 0,83; p< 0,01e), that shows that mothers with higher degrees of depression also have anxiety states. Conclusion: there was association between maternal depression and anxiety and presence of risk for child development, a fact that shows the need for public health programs in order to care and to treat such pairs, when needed. KEYWORDS: Mothers; Risk Factors; Child Development; Depression; Anxiety

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RECEBIDO EM: 19/08/2011 ACEITO EM: 06/10/2011

Endereo para correspondncia Mariana R. Flores Universidade Federal de Santa Maria Av. Roraima, 1000 Camobi Santa Maria, RS Brasil CEP: 97105-900 E-mail: mari.rflores@hotmail.com
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