CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DO ESTADO DE SO PAULO COREN-SP
REDE BRASILEIRA DE ENFERMAGEM E SEGURANA DO PACIENTE REBRAENSP POLO SO PAULO
SO PAULO 2011 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 1 28/02/11 16:08 Manual originado da Dissertao de Mestrado Erros de Medicao Notifcados em uma Unidade de Cuidados Intensivos Peditricos para Atendimento de Pacientes Oncolgicos, apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem da UNIFESP, em 2008.
Autores: Enfa. Ms. Aline Santa Cruz Belela Profa. Dra. Maria Anglica S. Peterlini (Coorientadora) Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira (Orientadora) Reviso e adaptao para publicao: Membros do Programa Segurana do Paciente e da Cmara Tcnica do COREN-SP Membros da Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente. REBRAENSP Polo So Paulo Profa. Dra. Maria de Jesus C. S. Harada Profa. Dra. Mavilde L.G. Pedreira Enfa. Ms. Daniella Cristina Chanes Enfa. Ms. Denise Miyuki Kusahara Profa. Dra. Ariane Ferreira Machado Avelar Enfa. Ms. Carmen Lgia S. Salles Dr. Dirceu Carrara Profa. Dra Elena Bohomol manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 2 28/02/11 16:08 NDICE Introduo 4 Erro de medicao 7 Erro de prescrio 8 Erro de dispensao 10 Erro de omisso 12 Erro de horrio 14 Erro de administrao no autorizada de medicamento 16 Erro de dose 18 Erro de apresentao 20 Erro de preparo 22 Erro de administrao 24 Erro com medicamentos deteriorados 28 Erro de monitorao 30 Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia 32 Outros erros de medicao Estratgias de preveno 33 Consideraes fnais 34 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 3 28/02/11 16:08 INTRODUO UM PASSO... MUITAS RESPONSABILIDADES! Caro Profssional, Estamos encaminhando esta cartilha, fruto de intenso trabalho de nossa Cmara Tcnica, que conta com membros da REBRAENSP, para que voc, que lida com situaes permanentes de risco, possa encontrar em seus princpios mais segurana e transmitir esta segurana ao seu paciente. Poucos profssionais tm a exata conscincia da importncia de que seus atos, por mais simples que sejam, por mais rotineiros que possam parecer, podem signifcar a exata diferena entre a vida e a morte, entre a causa de um dano e sua preveno. Esta cartilha, associada aos princpios e conhecimentos da NR-32 (Norma Regulamentadora-32, que normatiza todas as situaes que possam caracterizar o risco na Assistncia Sade) e da cartilha 10 Passos para a Segurana do Paciente, deve ser o principal instrumento de orientao a cada segundo, a cada minuto e a cada dia de seu trabalho profssional. Lembre-se sempre de que o profssional de Enfermagem tem na vida humana todo o seu campo profssional e nele deve investir o melhor de si, sua maior conscincia e ilimitado comprometimento com o que possa resultar de uma atitude, ao e conduta profssional. O COREN-SP espera, com isso, no instaurar processo tico-profssional que sempre traz, em seu trmite, desgaste pessoal, estresse, transtornos profssionais e inclusive pode resultar em danos irreparveis sua idoneidade profssional. 4 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 4 28/02/11 16:08 So muitos os fatores capazes de causar incidentes tico-profssionais, sejam relacionados formao profssional, s condies de trabalho, sobrecarga operacional ou ausncia de situaes essenciais ao bom exerccio profssional. Entretanto, nenhum desses fatores, ou todos associados, podem justifcar o erro profssional, o dano s pessoas. Portanto, leia com ateno as defnies e estratgias para evitar erros de medicao. Caso identifque situaes em que essas estratgias no possam ser observadas em sua rotina de trabalho, busque orientao em seu Conselho, por qualquer meio disponvel, cumprindo o seu papel tico-profssional. Voc ver como so simples e exigem apenas sua conscincia, seu compromisso e comprometimento tico-profssional com o mais humano de todos os atos profssionais: o de cuidar. COREN-SP: ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM COM SEGURANA E RESPONSABILIDADE. CLAUDIO ALVES PORTO PRESIDENTE DO COREN-SP GESTO 2008/2011 5 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 5 28/02/11 16:08 6 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 6 28/02/11 16:08 7 ERRO DE MEDICAO Erro de medicao defnido como um evento evitvel, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou no causar danos ao paciente. 1-10 Tipos de erro de medicao 1- Erro de prescrio. 2- Erro de dispensao. 3- Erro de omisso. 4- Erro de horrio. 5- Erro de administrao no autorizada de medicamento. 6- Erro de dose. 7- Erro de apresentao. 8- Erro de preparo. 9- Erro de administrao. 10- Erro com medicamentos deteriorados. 11- Erro de monitorao. 12- Erro em razo da no aderncia do paciente e famlia. 13- Outros erros de medicao Estratgias de preveno. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 7 28/02/11 16:08 1 8 ERRO DE PRESCRIO Erro de prescrio Escolha incorreta do medicamento (erro na indicao, contraindicao, alergias conhecidas, dentre outros) Prescrio incorreta da dose do medicamento Prescrio incorreta da via de administrao do medicamento Prescrio incorreta da velocidade de infuso do medicamento Prescrio incorreta da forma de apresentao do medicamento Prescrio ilegvel Prescrio incompleta Exemplos Prescrio de penicilina a paciente sabidamente alrgico a esse medicamento. Prescrio de ceftriaxona a paciente portador de pneumonia provocada por cepa de bactria resistente s cefalosporinas. O paciente deveria receber 440mg de cloridrato de vancomicina por dia, dividida em quatro doses de 110mg. Foi prescrito 440mg de cloridrato de vancomicina a cada 6 horas. Prescrio de dipirona sdica 10 gotas por via intravenosa. Prescrio do antifngico Anfotericina B para infuso em 1 hora. A administrao da Anfotericina B deve ser lenta, em no mnimo 2 horas. Medicamento disponvel em comprimido foi prescrito para administrao por via intravenosa. Ex. Administrar Amoxacilina 500mg por via IV. Paciente com prescrio de cefalexina, mas administrado cefuroxima. A letra do prescritor era ilegvel. Prescrio de cloridrato de cefepime 1g a cada 8 horas. No estava descrita a via de administrao do medicamento. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 8 28/02/11 16:08 9 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Padronizar as prescries de medicamentos: evitar emprego de abreviaes, porm, se for imprescindvel, a instituio deve elaborar um siglrio para uniformizar o uso de abreviaes. evitar o uso de casa decimal, porm, quando for imprescindvel, utilizar nmero antes do ponto. Ex.: 0,50 ao invs de .50. destacar as alergias conhecidas, colocando a informao na capa do pronturio, na prescrio do dia e na pulseira do paciente. uniformizar a utilizao de unidades de medida. incluir informaes sobre peso do paciente. implantar sistema eletrnico de prescrio de medicamentos com recursos de apoio deciso clnica. Disponibilizar local adequado para a prescrio de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Documentar o clculo das doses de medicamentos de alto risco no pronturio do paciente. Implantar dupla checagem do clculo de medicamentos, por dois profssionais, sempre que possvel. Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifque a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do sistema de medicao. Solicitar que o mdico refaa os clculos da dose prescrita sempre que houver dvidas ou discordncia em relao prescrio. No interpretar letras incompreensveis; esclarecer com quem prescreveu. No executar prescries rasuradas. Pea para que sejam refeitas com clareza. Nunca realizar prescrio quando tiver dvida, procure esclarecer com o mdico, enfermeiro e ou farmacutico. Disponibilizar acesso fcil a informaes cientfcas atualizadas e relevantes sobre terapia medicamentosa a todos os profssionais da equipe. Desenvolver continuamente habilidade na realizao de clculos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 9 28/02/11 16:08 10 2 ERRO DE DISPENSAO Considera-se erro de dispensao a distribuio incorreta do medicamento prescrito ao paciente. Exemplos A prescrio de medicamentos do paciente foi enviada farmcia para a dispensao de ampolas de epinefrina. Porm, foram dispensadas ampolas de efedrina. A farmcia deveria ter dispensado metronidazol, mas dispensou cloridrato de ciprofoxacino. As embalagens para proteo da luminosidade so semelhantes. O paciente precisaria receber 250mg de cloridrato de ciprofoxacino por via oral. A farmcia dispensou o medicamento em cpsulas de 500mg. No carro de emergncia da unidade, no local destinado adrenalina se encontrava atropina. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 10 28/02/11 16:08 11 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Adotar sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria. Disponibilizar local adequado para dispensao de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Padronizar armazenamento adequado, estruturado e identifcao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Identifcar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. Incluir um farmacutico clnico na equipe multidisciplinar que verifque a adequao da prescrio e a dose do medicamento e que esteja disponvel para esclarecimento de dvidas nas outras etapas do processo de medicao. Disponibilizar acesso a informaes cientfcas atualizadas e relevantes a todos os profssionais da equipe. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofssional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Conhecer os rtulos dos medicamentos e verifc-los com a prescrio. Nunca administrar medicamentos por parecerem iguais. Efetuar a identifcao dos medicamentos nos carros de emergncia com o nome genrico e conferir frequentemente. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 11 28/02/11 16:08 12 3 ERRO DE OMISSO Erro de omisso No administrao de um medicamento prescrito para o paciente Ausncia de registro da execuo da medicao Exemplos Paciente estava no banho durante o horrio de administrao do medicamento. O profssional de enfermagem deixou o medicamento na bandeja e se esqueceu de avisar que no havia sido administrado o medicamento das 12 horas para o profssional do turno seguinte. No horrio da administrao de um medicamento por via oral, o paciente estava realizando um exame de imagem fora da unidade. O medicamento no foi administrado. O medicamento sulfato de morfna foi administrado s 13h30, mas no foi checado na prescrio. s 14h30, ao avaliar a necessidade de analgesia do paciente, a enfermeira do planto foi comunicada pela famlia que o medicamento havia sido administrado. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 12 28/02/11 16:08 13 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17
Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se de que as informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Registrar corretamente a administrao do medicamento, conforme regras da instituio e imediatamente aps sua execuo. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao com outro profssional. Estabelecer meios efcazes de comunicao entre a equipe multiprofssional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Defnir rotina de verifcao das prescries mdicas e de enfermagem na passagem de planto. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 13 28/02/11 16:08 14 4 ERRO DE HORRIO Considera-se erro de horrio a administrao do medicamento fora do intervalo de tempo estabelecido pela instituio, conforme o aprazamento da prescrio (geralmente se considera hora certa se o atraso no ultrapassa meia hora, para mais ou para menos). Exemplos O anti-hipertensivo das 14h foi administrado s 15h30 devido ao atraso na dispensao pela farmcia. Paciente encontrava-se no setor de diagnsticos por imagem no horrio de administrao de antibitico. O medicamento foi administrado aps o retorno do paciente, com mais de 1 hora de atraso. 2 Medicamento prescrito para ser administrado agora. Como a equipe de enfermagem no foi comunicada, o medicamento foi administrado 2 horas depois de prescrito. 2 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 14 28/02/11 16:08 15 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Realizar prescrio de enfermagem para o preparo e administrao da terapia medicamentosa. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Certifcar-se do protocolo seguido na instituio quanto a determinao de erro de horrio (meia hora para mais ou para menos; uma hora para mais ou para menos, dentre outros). Atentar para o preparo de pacientes para exames ou jejum que possam interferir na administrao do medicamento. No administrar ou adiar administrao de doses quando a condio do paciente exigir; relatar e registrar a omisso adequadamente. Se necessrio, procurar orientao com outro profssional. Estabelecer meios efcazes de comunicao entre a equipe multiprofssional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. Adequar, sempre que possvel, os horrios de administrao dos medicamentos e rotina de uso j estabelecida pelo paciente. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 15 28/02/11 16:08 16 ERRO DE ADMINISTRAO NO AUTORIZADA DE MEDICAMENTO 5 Erro de administrao no autorizada de medicamento Administrao de medicamento no prescrito Administrao de medicamento ao paciente errado (troca de paciente) Administrao de medicamento errado Administrao de medicamento no autorizado pelo mdico Utilizao de prescrio desatualizada Exemplos O profssional administrou medicamento que no constava na prescrio do paciente naquele dia. 9 O anti-hipertensivo do Sr. JLS foi administrado ao paciente JLR, que estava no leito ao lado do seu. Estava prescrito cefuroxima sdica a cada 8 horas, mas foi dispensado cloridrato de cefepime. O paciente recebeu duas doses do antibitico errado, at que um profssional de enfermagem detectasse o erro. Estava prescrito prednisona e foi administrado prednisolona. Estava prescrito cloridrato de midazolam 5mg via intravenosa a critrio mdico. O paciente estava agitado e a enfermeira administrou uma dose sem solicitar a avaliao prvia do mdico. Pela prescrio do dia anterior, no horrio das 12h o paciente deveria receber uma dose de anfotericina B, sendo iniciada a infuso. s 14h, ao conferir a prescrio vigente, observou-se que o medicamento havia sido suspenso. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 16 28/02/11 16:08 17 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Padronizar o armazenamento adequado e a identifcao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Identifcar e destacar a concentrao de um mesmo medicamento de diferentes fabricantes. Estruturar o fuxo do sistema de medicao da unidade de maneira a assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico. Utilizar sistemas de identifcao do paciente e do leito. A equipe deve conhecer as funes de todos os profssionais dentro do sistema de medicao. Administrar medicamentos nas quais se encontra a ordem a critrio mdico aps a avaliao presencial de um profssional mdico. Medicamentos prescritos se necessrio podem ser administrados aps a avaliao da necessidade pelo enfermeiro. Medicamentos prescritos se necessrio devem ter clara sua indicao, por exemplo: se dor; se febre; se hiperglicemia; entre outros. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 17 28/02/11 16:08 18 6 ERRO DE DOSE Erro de dose Administrao de uma dose maior ou menor que a prescrita Administrao de uma dose extra do medicamento Administrao de dose duplicada do medicamento Exemplos Prescritas quatro unidades de insulina via subcutnea, mas foram administradas 40 unidades. 9 O antibitico foi suspenso na prescrio mdica. O profssional de enfermagem no foi comunicado e no conferiu a prescrio antes de administrar o medicamento. O paciente recebeu uma dose extra do antibitico. Medicao prescrita para administrao s 14h foi realizada no pronto-socorro. Logo aps o paciente foi transferido para a UTI, onde recebeu a dose das 14h novamente, conforme prescrio da unidade. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 18 28/02/11 16:08 19 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se de que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Instituir a prtica de dupla checagem, por dois profssionais, dos clculos de diluio e administrao de medicamentos de alto risco. Disponibilizar local adequado para o preparo de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Estruturar fuxo do sistema de medicao da unidade de maneira a assegurar a no administrao de medicamentos suspensos pelo mdico. Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido. Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir doses com exatido. Estabelecer meios efcazes de comunicao entre a equipe multiprofssional e entre os componentes da equipe e o paciente e famlia. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 19 28/02/11 16:08 20 7 ERRO DE APRESENTAO Considera-se erro de apresentao a administrao de um medicamento em apresentao diferente da prescrita. Exemplos Administrao da apresentao intravenosa de Cloreto de Potssio 19,1% por via enteral. Para administrao da dose prescrita de nifedipina via sublingual, foi aspirado o contedo de dentro da cpsula. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 20 28/02/11 16:08 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se de que essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Buscar orientao com outros profssionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Utilizar preparaes de medicamentos especfcas para a via de administrao prescrita. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. 21 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 21 28/02/11 16:08 22 8 ERRO DE PREPARO Erro de preparo Medicamento incorretamente formulado ou manipulado antes da administrao (reconstituio ou diluio incorreta, associao de medicamentos fsica ou quimicamente incompatveis) Armazenamento inadequado do medicamento Falha na tcnica de assepsia Identifcao incorreta do frmaco Escolha inapropriada dos acessrios de infuso Exemplos O medicamento Anfotericina B foi diludo em soro fsiolgico. A Anfotericina B incompatvel com soro fsiolgico, devendo ser diluda em soro glicosado 5%. Medicamento metilprednisolona foi reconstitudo com gua destilada, no sendo utilizado o diluente prprio, que foi dispensado junto com o frmaco. Antibitico reconstitudo foi armazenado na gaveta de medicamento do paciente, sendo que deveria ser mantido sob refrigerao. Ao preparar o soro de manuteno, no foi realizada a assepsia das ampolas de eletrlitos a serem adicionados na soluo. Na etiqueta de identifcao da soluo de infuso contnua constava apenas o nome e a velocidade de infuso do medicamento. O concentrado de hemcias foi administrado em equipo comum, sem fltro para remoo de agregados celulares e cogulos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 22 28/02/11 16:08 23 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Disponibilizar local adequado para preparo de medicamentos, sem fontes de distrao e que proporcione poucas interrupes. Disponibilizar acesso a informaes cientfcas atualizadas e relevantes a todos os profssionais da equipe, incluindo guias de preveno de incompatibilidades entre frmacos e solues e de diluio de medicamentos. Padronizar o armazenamento adequado e identifcao completa e clara de todos os medicamentos utilizados na instituio. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de preparo e administrao de medicamentos. Identifcar corretamente os medicamentos preparados (com nome do paciente, nmero do leito e enfermaria, nome do medicamento, horrio e via de administrao, velocidade de infuso, iniciais do responsvel pelo preparo), e os frascos de medicamentos que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo). Buscar orientao com outros profssionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao diferente do fabricante. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que inclua informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofssional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especfcos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Ter habilidade na realizao de clculos e medir doses com exatido. Utilizar instrumentos de medida padro no preparo de medicamentos (copos graduados, seringas milimetradas) para medir as doses com exatido. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 23 28/02/11 16:08 24 9 ERRO DE ADMINISTRAO Erro de administrao Falha na tcnica de assepsia Falha na tcnica de administrao do medicamento Administrao do medicamento por via diferente da prescrita Administrao do medicamento em local errado Administrao do medicamento em velocidade de infuso incorreta Exemplos No foi realizada antissepsia da cmara graduada de gotejamento antes de injetar o medicamento na mesma. Foi administrado o volume de 5ml de medicamento na regio do msculo deltide. 2 O medicamento cloridrato de prometazina prescrito por via intramuscular foi administrado por via intravenosa. 9 O medicamento que deveria ser administrado no olho direito foi administrado no olho esquerdo. O gotejamento do antibitico cloridrato de vancomicina no foi controlado pelo profssional. O medicamento, que deveria ser administrado em uma hora, foi infundido em menos de 10 minutos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 24 28/02/11 16:08 25 Erro de administrao Associao de medicamentos fsica ou quimicamente incompatveis Falha nos equipamentos ou problemas com acessrios da terapia de infuso Administrao de medicamento prescrito incorretamente Exemplos O medicamento fenitona sdica foi infundido na mesma via do cateter intravenoso na qual estava sendo administrado soro de manuteno com glicose e eletrlitos. Ocorreu a precipitao do medicamento. Administrado bicarbonato de sdio 8,4% no mesmo lmen de cateter intravenoso central por onde estava sendo infundida soluo contnua de adrenalina. O bicarbonato de sdio inativa o efeito das catecolaminas. Ao conferir os frmacos de infuso contnua que o paciente estava recebendo, percebeu-se que quase o volume total do medicamento que havia sido instalado no dia anterior permanecia na seringa. Menos de 5 ml de um total de 48 ml havia sido infundido. A bomba de infuso computava o volume a partir da vazo programada, mas no empurrava o mbolo. O equipamento estava com defeito. Ao avaliar a infuso contnua do soro de manuteno, observou-se rachadura da cmara de gotejamento do equipo e vazamento de soluo. O mdico prescreveu uma dose de antibitico quatro vezes superior recomendada para a idade e o peso do paciente. O enfermeiro, ao fazer o aprazamento da prescrio, no identifcou o erro. O farmacutico dispensou a dose prescrita e tambm no identifcou a falha. O tcnico de enfermagem administrou dose errada do medicamento ao paciente devido ao erro de prescrio. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 25 28/02/11 16:08 26 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especfcos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Implementar a prtica de verifcao dos certos da terapia medicamentosa: medicamento certo (confrmar o medicamento com a prescrio e conferir trs vezes o rtulo), dose certa (esclarecer dvidas e confrmar clculos), via certa, horrio certo, paciente certo (utilizar dois identifcadores para cada paciente), anotao certa. Certifcar-se que todas essas informaes estejam documentadas corretamente. Informaes incompletas devem ser esclarecidas antes da administrao do medicamento. Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente, que inclua informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofssional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Buscar orientao com outros profssionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Padronizar equipamentos tecnolgicos (como bombas de infuso) na unidade, limitando a variedade de opes. Realizar prescrio de enfermagem para o uso de bombas de infuso para administrao segura de frmacos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 26 28/02/11 16:08 27 No horrio de administrao do medicamento, levar ao local de administrao apenas o que se designa ao paciente especfco, no fazendo uso de bandeja contendo diversos medicamentos para diferentes pacientes. A equipe deve ter conhecimento das funes de todos os profssionais dentro do sistema de medicao. Utilizar materiais e tcnicas estreis para administrar medicamentos por via intravenosa. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 27 28/02/11 16:08 28 10 ERRO COM MEDICAMENTOS DETERIORADOS Erro com medicamentos deteriorados Administrao de medicamento com data de validade expirada Administrao de medicamento com integridade fsica ou qumica comprometida Exemplos A soluo de cloridrato de midazolam e soro glicosado 5% havia sido instalada h 30 horas. Solues de infuso contnua devem ser trocadas a cada 24 horas. Insulina com data de validade expirada estava armazenada na geladeira e foi administrada ao paciente. Ao trocar a soluo de heparina sdica e soro glicosado 5%, foi observado que o frmaco que estava sendo infundido no paciente apresentava colorao acastanhada, indicando que sua integridade qumica estava comprometida. Antibitico preparado s 13h30 para administrao s 18h. Foi mantido fora da refrigerao. A estabilidade do medicamento em temperatura ambiente era de 4 horas. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 28 28/02/11 16:08 29 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especfcos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Seguir cuidadosamente os protocolos institucionais de administrao de medicamentos. Realizar o preparo do medicamento imediatamente antes da administrao, a no ser que haja recomendao diferente do fabricante. Supervisionar o controle da temperatura da geladeira de acondicionamento de medicamentos, defnindo parmetro mnimo e mximo. Identifcar corretamente os frascos de medicamentos manipulados que sero armazenados (com data e horrio da manipulao, concentrao do medicamento, iniciais do responsvel pelo preparo). Disponibilizar acesso a informaes cientfcas atualizadas e relevantes a todos os profssionais da equipe. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro, no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 29 28/02/11 16:09 30 11 ERRO DE MONITORAO Erro de monitorao Falha em rever um esquema prescrito para devida adequao ou deteco de problemas Falha em monitorar dados clnicos e laboratoriais antes, durante e aps a administrao de um medicamento, para avaliar a resposta do paciente terapia prescrita Exemplos Paciente desenvolveu insufcincia renal aguda durante tratamento com antibiticos, mas as doses no foram ajustadas adequadamente. Paciente recebendo antibitico para tratamento de pneumonia, e warfarina devido histria de embolia pulmonar. Aps 7 dias, apresenta razo normalizada internacional (RNI) de 6 (elevado). No foi realizada monitorao para ajuste da dose da warfarina, que pode sofrer interferncia do antibitico, aumentando o risco de hemorragia. 13 A dose de insulina prescrita foi administrada sem prvia verifcao da glicemia do paciente. No foi realizado controle de glicemia capilar durante as 24 horas de infuso da soluo de nutrio parenteral. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 30 28/02/11 16:09 31 Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Adquirir conhecimentos fundamentais sobre farmacologia (indicaes, contraindicaes, efeitos teraputicos e colaterais, cuidados especfcos sobre administrao e monitorao de medicamentos). Disponibilizar acesso a informaes cientfcas atualizadas e relevantes a todos os profssionais da equipe. Desenvolver e implementar programas de educao centrados nos princpios gerais da segurana do paciente que incluam informaes sobre uso de novos medicamentos e treinamento da equipe multiprofssional nas diferentes etapas do sistema de medicao. Buscar orientao com outros profssionais (enfermeiros, mdicos, farmacuticos) e consultar guias, bulas de medicamentos e protocolos institucionais em caso de dvidas acerca do nome do medicamento, posologia, indicaes, contraindicaes, precaues de uso, preparo e administrao. Discutir com a equipe multiprofssional (mdico, farmacutico, nutricionista) e realizar prescrio de aprazamento de medicamentos que vise a preveno de interao frmaco-frmaco e frmaco-alimentos. Informar ao paciente e famlia sobre eventuais reaes adversas aos medicamentos e como relatar equipe de sade. Prever a superviso de tcnicos e auxiliares de enfermagem por enfermeiro no preparo e administrao de medicamentos. manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 31 28/02/11 16:09 ERRO EM RAZO DA NO ADERNCIA DO PACIENTE E FAMLIA Considera-se erro em razo da no aderncia do paciente e famlia o comportamento inadequado do paciente ou cuidador quanto a sua participao na proposta teraputica. Exemplos Adolescente tetraplgico, com internao prolongada, em acompanhamento com as equipes de psiquiatria e psicologia, recusa-se a aceitar ansioltico prescrito. Familiar era responsvel por administrar fenobarbital em gotas ao paciente, diariamente noite. O medicamento no estava sendo administrado porque o cuidador acreditava que s deveria ser dado em caso de convulso. Estratgias de Preveno 3, 11,13-17 Estabelecer meios efcazes de comunicao entre a equipe multiprofssional e entre os componentes da equipe, paciente e famlia. Orientar paciente e famlia quanto terapia medicamentosa (objetivos da terapia, aes e efeitos esperados, reaes adversas, cuidados no preparo e administrao do medicamento). 12 32 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 32 28/02/11 16:09 OUTROS ERROS DE MEDICAO ESTRATGIAS DE PREVENO Outros erros de medicao podem ser identifcados na prtica de enfermagem, durante a realizao da terapia medicamentosa, cabendo destacar outras estratgias de preveno. Limitar as solicitaes verbais a casos de extrema necessidade. A instituio deve defnir critrios de conduta para essa ao, como o mtodo de dupla checagem aps solicitaes verbais e certifcao da documentao escrita dessa ordem. As solicitaes verbais de prescrio de medicamentos devem se restringir a situaes de emergncia. Instituir o planejamento da terapia medicamentosa a ser realizado pelo enfermeiro, com o objetivo de determinar quais funes sero exercidas por esse profssional e quais podem ser delegadas. Remover do estoque comum da unidade medicamentos classifcados como potencialmente perigosos ou de alto risco. Desenvolver sistemas de notifcao e anlise de erros de medicao, com identifcao de causas e elaborao de estratgias de preveno. Sensibilizar os profssionais no que se refere notifcao de erros de medicao. Implementar ferramentas tecnolgicas (sistema de cdigo de barras, monitoramento automtico) na preveno de erros de medicao. Promover cultura de segurana. 13 33 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 33 28/02/11 16:09 CONSIDERAES FINAIS A preveno de erros de medicao e promoo da segurana do paciente so questes de extrema relevncia no sistema de sade nacional e envolvem, necessariamente, diferentes reas, setores, equipe multiprofssional e comunidade, sendo que as polticas pblicas devem direcionar as aes com vistas a aprimorar o sistema de medicao, incluindo a determinao de estrutura e processos mnimos que garantam boas prticas e a segurana da populao. Instituies de sade devem desenvolver uma cultura voltada para a promoo contnua de segurana do paciente, sendo que todo local em que a enfermagem realiza prticas relacionadas medicao deve dispor de infraestrutura e processos que garantam a realizao segura da medicao. Ressalta-se tambm o processo de educao da equipe. Este deve acontecer de forma constante, com apoio integral da gesto e estruturado de forma a adequar a metodologia de ensino para o tipo de instituio e prtica assistencial, identifcando objetivos de aprendizagem relacionados a conhecimentos, habilidades e atitudes da equipe, defnindo quais mtodos educacionais devero ser utilizados e o tempo necessrio para o alcance dos objetivos de aprendizagem. Adicionalmente, o monitoramento da efccia se faz necessria para avaliar o processo de educao aplicado e as mudanas identifcadas na prtica. O processo de educao uma das ferramentas para a preveno de erros de medicao, contudo transformaes sero alcanadas quando houver uma convergncia entre as polticas pblicas, institucionais, ao aprimoramento da equipe e implementao de aes fundamentadas em evidncias cientfcas, contando com a participao efetiva dos gestores da instituio, da equipe de sade, do paciente e da famlia. 34 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 34 28/02/11 16:09 REFERNCIAS 1. Frederico F. Recomendaes Para as Melhores Prticas de Medicao - Coalizo Para a Preveno de Erros Mdicos de Massachusets - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana do paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 11 - 20. 2. Coimbra JAH. Conhecimento dos Conceitos de Erros de Medicao Entre Auxiliares de Enfermagem Como Fator de Segurana do Paciente na Teraputica Medicamentosa. [Tese] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2004. 3. Pedreira MLG, Peterlini MAS, Harada MJCS. Erros de medicao: aspectos relativos prtica do enfermeiro. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 123-148. 4. ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals. Am J Hosp Pharm 1993; 50: 305-14 5. Padilha KG, Kitahara PH, Gonalves CCS, Sanches ALC. Ocorrncias iatrognicas com medicao em Unidades de Terapia Intensiva: condutas adotadas e sentimentos expressos pelos enfermeiros. Rev Esc Enferm USP 2002; 36 (1): 50-7. 6. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequncias de erros de medicao em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP 2006; 40 (2): 247-52. 7. Gandhi TK, Kaushal R, Bates D. Introduo Segurana do Paciente. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana do paciente na utilizao da medicao. 1 edio. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p.1-10. 8. Pedreira MLG. Errar humano: estratgias para a busca da segurana do paciente. In: Harada MJCS, Pedreira MLG [org]. O Erro Humano e a Segurana do Paciente. So Paulo: Editora Atheneu, 2006. p. 1-18. 9. Lehmann CU, Kim GR. Prevention of medication errors. Clin Perinatol 2005; 32: 107-23. 10. Silva AEBC. Anlise do Sistema de Medicao de um Hospital Universitrio do Estado de Gois. [Dissertao] Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2003. 11. Elliot M, Liu Y. The nine rights of medication administration: an overview. Br J Nurs 2010; 19(5):300-5. 12. Carvalho VT, Cassiani SHB. Anlise do Comportamento dos Profssionais de Enfermagem Frente aos Erros na Administrao de medicamentos. Acta Paul Enf 2002; 15 (2): 45-54. 13. Abrams AC. Farmacoterapia clnica: princpios para a prtica de enfermagem. 7a edio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 14. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de Enfermagem. 7 edio. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. 15. Kusahara DM, Chanes DC. Segurana na medicao. In: Pedreira MLG, Harada MJCS, organizadores. So Caetano do Sul: Yendis; 2009. p.119-46. 16. Wong ICK, Wong LYL, Cranswick NE. Minimising medication errors in children. Arch Dis Child 2009; 94:161-4. 17. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pronovost PJ. Medication errors in paediatric care: a systematic review of epidemiology and an evaluation of evidence supporting reduction strategy recommendations. Qual Saf Health Care 2007; 16:116-26. 35 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 35 28/02/11 16:09 Conselheiros efetivos Andra Porto da Cruz Cleide Mazuela Canavezi (licenciada) Denlson Cardoso Edna Mukai Correa Edwiges da Silva Esper Francisca Nere do Nascimento Henrique Caria Cardoso Ldia Fumie Matsuda Maria Anglica Giannini Guglielmi Marinete Floriano Silva Paula Regina de Almeida Oliveira Paulo Roberto Natividade de Paula Rosana de Oliveira Souza Lopes Gesto COREN-SP Plenrio 2008 2011 Presidente Claudio Alves Porto Primeiro-secretrio Edmilson Viveiros Segunda-secretria Josiane Cristina Ferrari Primeiro-tesoureiro Marcos Luis Covre Segunda-tesoureira Tnia de Oliveira Ortega Comisso de Tomada de Contas Presidente Mariangela Gonsalez Membros Mrcia Rodrigues Marlene Uehara Moritsugu Alameda Ribeiro Preto, 82 Bela Vista So Paulo SP CEP 01331-000 Fone: (11) 3225 6300 Fax: (11) 3225 6380 manual erros de medicao 13,8x20,5.indd 36 28/02/11 16:09