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Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005


O envelhecimento e o sistema vestibular
O ENVELHECIMENTO E O SISTEMA VESTIBULAR
Aging and the Vestibular System
Juliana Maria Gazzola
1
Fernando Freitas Ganana
2
Monica Rodrigues Perracini
3
Mayra Cristina Aratani
4
Ricardo Schaffeln Dorigueto
5
Cristiane Maria Carelli Gomes
6
Resumo
As principais alteraes decorrentes do processo de envelhecim ento nos sistem as de controle postural
hum ano so apresentadas com nfase no sistem a vestibular. Tais alteraes, quando associadas s doenas
crnicas no idoso, podem provocar disfuno do equilbrio corporal, com prejuzo da capacidade funcional.
A Reabilitao do Equilbrio no idoso com alteraes vestibulares deve incluir a Reabilitao Vestibular, sendo
particularm ente im portante na m anuteno da independncia, preveno de incapacidades e m elhora da
qualidade de vida destes pacientes.
Palavras-chave: Idoso; Equilbrio; Reabilitao; Vestibular; Tontura.
Abstract
The m ost im portant aging related dysfunctions in the system s of postural control are presented, focusing on
vestibular system . Such dysfunctions in the elderly m ay provoke balance disturbances w hen associated w ith
chronic diseases, leading to loss of functional capacity. The Rehabilitation of Balance in the elderly w ith
vestibular disorders should include Vestibular Rehabilitation, w hich is particularly im portant in the
m aintenance of independence, prevention of incapacities and im provem ent of the elderly quality of life.
Keywords: Aged; Equilibrium ; Rehabilitation; Vestibular; D izziness.
1
Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pela U N IFESP EPM . Ps-G raduanda (M estrado) em Cincias da Sade pelo Curso
de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP EPM . Bolsista da FAPESP.
2
D outor em M edicina pelo Curso de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP EPM .
Professor Afiliado da D isciplina de O toneurologia da U N IFESP EPM . D ocente do Program a de Ps-G raduao Stricto Sensu
(M estrado) em Cincias da Reabilitao N euro-M otora da U N IBAN . Responsvel pelo Setor de Reabilitao Vestibular da
D isciplina de O toneurologia da U N IFESP EPM . Setor de Reabilitao Vestibular. Rua dos O tonis, 700 - Piso Superior Vila
Clem entino. CEP: 04 025 002.So Paulo/SP. Telefone (011) 5575 2552. e-m ail: otoneuro@ unifesp.epm .br
3
Fisioterapeuta. D outora em Cincias da Reabilitao pela U N IFESP EPM . Professora D outora do Curso de M estrado em
Fisioterapia da U niversidade Cidade de So Paulo U N ICID .
4
Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pela U N IFESP EPM .
5
M dico. M estre em M edicina pelo Curso de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP
EPM .
6
Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pelo H ospital das Clnicas da Faculdade de M edicina da U SP. Ps-G raduanda
(M estrado) em G erontologia pela Faculdade de Educao da U N ICAM P.
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Introduo
O envelhecim ento populacional no Bra-
sil est ocorrendo de m odo acelerado. A s proje-
es dem ogrficas indicam que em 2020 o nm e-
ro de idosos em todo o m undo ser de 1,2 bi-
lho. Essas m esm as projees apontam que em
2025, o B rasil ter a 6
a
m aior populao de ido-
sos do m undo, com 15% da populao atingindo
a faixa de 60 anos ou m ais (1).
Com o envelhecim ento populacional, h
um aum ento significativo na prevalncia de do-
enas crnico-degenerativas. A lguns estudos
populacionais tm dem onstrado que no Brasil, a
grande m aioria dos idosos (85% ) apresenta pelo
m enos um a enferm idade crnica e, cerca de 15% ,
pelo m enos cinco doenas concom itantes (2).
A disfuno vestibular assum e particular
im portncia, pois o aum ento da idade direta-
m ente proporcional presena de m ltiplos sin-
tom as otoneurolgicos associados, tais com o, ver-
tigem e outras tonturas, desequilbrio, perda au-
ditiva, zum bido, entre outros (55).
A vertigem e outras tonturas de origem
vestibular so m uito com uns na populao ido-
sa. A s citaes sobre a prevalncia da vertigem
so diversas. Est presente em 5 a 10% da popu-
lao m undial; stim a queixa m ais encontrada em
m ulheres e quarta nos hom ens; aflige 47% dos
hom ens e 61% das m ulheres com m ais de 70 anos;
a queixa m ais com um aps os 75 anos de idade;
o segundo sintom a m ais com um at os 65 anos e
o m ais com um aps os 65 anos, presente em 65%
dos indivduos com 65 anos ou m ais, 50% a 60%
dos idosos que vivem na com unidade ou em 81 a
91% dos idosos atendidos em am bulatrios geri-
tricos (4).
Tontura a sensao de perturbao do
equilbrio corporal. Pode ser definida com o um a
percepo errnea, um a iluso ou alucinao de
m ovim ento, um a sensao de desorientao es-
pacial do tipo rotatrio (vertigem ) ou no rotat-
rio (instabilidade, desequilbrio, flutuao, osci-
lao, oscilopsia). N o rara a ocorrncia de ton-
turas de diversos tipos (rotatrios e no rotatri-
os) num m esm o indivduo. Am bos os tipos po-
dem ser devidos a um distrbio vestibular, po-
dendo ser com provado por m eio de avaliao
otoneurolgica (4).
A disfuno vestibular freqentem ente
acom panhada por outros sintom as, tais com o
hipoacusia, zum bido, ansiedade, depresso,
m edo, m anifestaes neurovegetativas (nuseas,
vm itos, sudorese, palidez, taquicardia e outras),
pr-sncope, sncope, distrbios da m em ria, di-
ficuldade de concentrao m ental, perturbaes
visuais, sensao de oscilao, alteraes do equi-
lbrio corporal, distrbios da m archa e quedas
ocasionais (4).
Alguns autores tm considerado a ton-
tura com o um a sndrom e geritrica, condio de
sade m ultifatorial que decorre do efeito cum u-
lativo das disfunes em m ltiplos sistem as, im -
putando aos idosos um a dificuldade em lidar com
a grande variabilidade de contextos am bientais e
de tarefas do cotidiano. Estas m odificaes funci-
onais no idoso resultam em m aior vulnerabilidade
no equilbrio corporal, podendo levar a quedas.
U m estudo em um a coorte representativa de ido-
sos de um a com unidade norte-am ericana (1.087
participantes) foi conduzido para identificar ca-
ractersticas potenciais que predispem tontura
e fatores circunstanciais relatados pelos partici-
pantes no m om ento da tontura. As posies e
circunstncias m ais citadas, associadas aos epis-
dios de tontura foram levantar-se, virar-se e a
ansiedade. O s fatores relacionados com aum ento
de risco para tontura foram sintom as depressivos,
dficit de equilbrio, infarto agudo do m iocrdio
prvio, hipotenso postural, nm ero de m edica-
m entos e perda auditiva. E, ainda, a probabilida-
de de relatos de tontura esteve fortem ente asso-
ciada com o nm ero de fatores predisponentes
(6). D a, a tontura ser considerada problem a
m ultifatorial, sim ilar a outras sndrom es geritri-
cas, com o quedas, delirium e incontinncia
urinria.
A s sndrom es otoneurolgicas m ais
freqentem ente encontradas nos idosos so: verti-
gem posicional paroxstica benigna (VPPB), doen-
a de M nire, labirintop atias vasculares,
labirintopatias m etablicas, presbivertigem /
presbiataxia / presbitinnitus / presbiacusia, neurite
vestibular, traum a labirntico, ototoxicoses,
sndrom e cervical, m igrnea ou equivalente de
m igrnea, surdez sbita, doenas auto-im unes,
schw annom a vestibular (neurinom a do acstico),
insuficincia vertebrobasilar e esclerose m ltipla
(7). Estim a-se que 25% dos idosos com m ais de 70
anos e queixas de tontura tenham VPPB e que a
grande m aioria dos idosos que refere tontura per-
m anece com a queixa por m ais de um ano (8).
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Juliana Maria Gazzola et al.
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Mtodo
Este trabalho tem com o objetivo fazer um a
reviso sobre as alteraes do sistem a vestibular,
relacionadas ao envelhecim ento, ressaltando os
aspectos diagnsticos e teraputicos. N o se trata
de um a reviso sistem tica, m as baseia-se na ex-
perincia do Setor de Reabilitao Vestibular da
D isciplina de O toneurologia da U N IFESP / EPM .
Para tanto, realizou-se um a reviso bibliogrfica
da literatura nacional e internacional sobre o tem a,
tendo com o base textos do M ED LIN E e do LILACS
e utilizando-se das palavras-chave Idoso, Equi-
lbrio, Reabilitao, Vestibulare/ou Tontura.
O s dados referem -se ao perodo de 1986 a 2004.
O artigo tam bm apresenta referncias de livros
textos, Anais de Congressos N acionais e Internaci-
onais e M anuais de Reabilitao Vestibular.
Resultados
Equilbrio Corporal e Quedas
A prevalncia de quedas e ainda de que-
das recorrentes foi encontrada em respectivam en-
te 30,0% e 11,0% da populao idosa, avaliada em
um estudo realizado na regio m etropolitana de
So Paulo (9). G azzola et al. (10) encontraram um a
prevalncia de quedas e de quedas recorrentes,
respectivam ente 50% e 28,8% , em 80 idosos avali-
ados com disfuno vestibular crnica. As princi-
pais conseqncias das quedas so pequenas le-
ses, fraturas, com plicaes psicolgicas, perda
significativa da independncia funcional e at
m esm o a m orte (11).
Em um estudo sobre prevalncia de que-
das de indivduos com hipofuno vestibular, ve-
rificou-se que os indivduos com dficit vestibular
bilateral caram m ais que os pacientes com com -
prom etim ento unilateral, 51,1% e 30,0% , respecti-
vam ente. D os pacientes com hipofuno vestibu-
lar unilateral, aqueles com m ais de 75 anos tive-
ram incidncia m aior de quedas em relao aos
pacientes com m enos de 65 anos. Entretanto, dos
pacientes com hipofuno vestibular bilateral, a
incidncia de quedas em idosos com 75 anos e
m ais foi m enor em relao aos pacientes com
m enos de 74 anos, provavelm ente por aum ento
da dem anda atencional e dim inuio das ativida-
des, com m enor exposio aos riscos am bientais.
N enhum a diferena na incidncia de quedas foi
encontrada entre pacientes com disfuno vestibu-
lar unilateral e indivduos da com unidade com 65
anos ou m ais. H ouve m ais quedas em pacientes
com disfuno vestibular bilateral entre 65 a 74 anos
quando com parados aos idosos da com unidade com
a m esm a faixa etria, reforando que as disfunes
vestibulares lim itam o controle postural, incluindo
a estabilidade e o alinham ento corporal (12).
O controle postural fundam ental para a
habilidade de desem penhar ou cum prir as dem an-
das de tarefas sim ples e, tam bm , desafiadoras.
Pode sofrer influncias decorrentes das alteraes
fisiolgicas do envelhecim ento, de doenas crni-
cas, de interaes farm acolgicas ou disfunes
especficas (13).
O processo de envelhecim ento afeta to-
dos os com ponentes do controle postural senso-
rial (visual, som atossensorial e vestibular), efetor
(fora, am plitude de m ovim ento, alinham ento
biom ecnico, flexibilidade) e processam ento cen-
tral (14).
O sistem a visual tende a apresentar, com
o envelhecim ento, dim inuio da acuidade visual
e do cam po visual, dim inuio na velocidade de
adaptao ao escuro e o aum ento de lim iar de
percepo lum inosa (15).
O sistem a som atossensorial, ao envelhe-
cer, pode apresentar perda de fibras proprioceptivas
relacionadas sensibilidade cinestsica. Estudos
histolgicos dem onstraram um a reduo do n-
m ero de corpsculos de Pacini, M erkel e M eissner
em idosos (15, 16).
A s principais m udanas estruturais e
eletrofisiolgicas no sistem a vestibular, decorren-
tes do envelhecim ento so: alteraes m icroscpi-
cas sinpticas do nervo vestibular aps os 40 anos
de idade; aum ento da degenerao dos receptores
vestibulares aps os 50 anos de idade, principal-
m ente nas cristas dos canais sem icirculares e sculo,
precedendo a dim inuio na proporo de clulas
no gnglio da Scarpa, aps os 60 anos de idade;
aum ento do atrito das fibras nervosas do nervo
vestibular; perda seletiva da densidade das fibras
de m ielina, determ inando a reduo da velocida-
de de conduo do estm ulo eltrico no nervo ves-
tibular; dim inuio da resposta nistgm ica aos tes-
tes calrico e rotacional em indivduos idosos, di-
m inuio da am plitude do nistagm o optocintico
e do m ovim ento de perseguio, principalm ente
para estm ulo visual com alta velocidade (47).
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O envelhecimento e o sistema vestibular
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As alteraes das clulas ciliadas so de
carter tanto quantitativo com o qualitativo, encon-
trando-se degeneraes csticas, fuso dos clios e
incluso de lipofuscina no corpo das clulas (18).
A perda das clulas ciliadas relevante e
freqente nas cinco estruturas sensoriais do siste-
m a vestibular (os trs canais sem icirculares, o sculo
e o utrculo) de pacientes idosos, sendo m aior nas
cristas dos canais sem icirculares que para as m -
culas saculares e utriculares (19).
A resposta ao teste calrico altera-se rela-
tivam ente pouco com o passar da idade, entretan-
to, a resposta ao teste rotacional realizada com
estm ulo de grande am plitude, revela a reduo
no ganho do reflexo-vestbulo-ocular em pessoas
com idade acim a de 45 anos, quando com paradas
com indivduos de idade inferior. O processo de
envelhecim ento tam bm determ ina a degenerao
neuronal ou perda da atividade sinptica no crtex
visual prim rio, crtex frontal e centro m otor visu-
al parietal, ncleos subcorticais, ncleos do tronco
cerebral e cerebelo, o que poderia explicar a re-
duo da resposta optocintica e vestbulo-visual
(20).
N os pacientes idosos, o reflexo vestbu-
lo-ocular (RVO ) apresenta m aior capacidade de
com pensao que o reflexo vestbulo-espinhal
(RVE), agravando a dificuldade em m anter a esta-
bilidade postural (21, 22).
N enhum a alterao foi observada quanto
perda de neurnios no ncleo vestibular superi-
or em pacientes idosos, podendo explicar por que
os reflexos vestbulo-oculares so com pensados
depois de um a leso vestibular unilateral. N o en-
tanto, essa perda neuronal ocorreu nos ncleos
vestibulares descendentes, m edial e lateral. N o
ncleo vestibular descendente a perda neuronal
pode ser devido degenerao transneuronal re-
latada para as clulas do neuroepitlio vestibular.
O aum ento da idade teve correlao significativa
com a dim inuio do dim etro do ncleo vestibu-
lar m edial, explicando, assim , a dificuldade que os
idosos apresentam no processo de com pensao
vestibular unilateral em casos de leso desta estru-
tura, j que acreditam que seja esse o ncleo res-
ponsvel pela coordenao dos m ovim entos da
cabea, olhos e pescoo. A dim inuio de
neurnios no ncleo vestibular lateral tam bm
relevante, podendo influenciar no reflexo vestbu-
lo-espinhal. Fatores com o dim inuio da veloci-
dade de conduo neural, reduo do tem po de
reao, fraqueza m uscular ou alteraes vestibula-
res em indivduos idosos contribuem para a pre-
sena de problem as do equilbrio na posio
ortosttica (23). N este sentido, a com pensao do
reflexo vestbulo-esp inhal, analisada p ela
posturografia dinm ica, em pacientes com
hipofuno vestibular unilateral m aior em indi-
vduos jovens do que em idosos (21).
Idosos com idade superior a 75 anos fo-
ram avaliados por m eio de um estudo longitudinal
ao longo de 5 anos, sendo 110 sujeitos sem queixa
de tontura ou desequilbrio e 51 sujeitos com queixa
de desequilbrio de origem desconhecida. O obje-
tivo desta pesquisa foi avaliar a funo vestibular.
Para os sujeitos sem tontura ou desequilbrio, no
houve m udana significativa no ganho ou fase do
RVO a 0.05 e 0.2 H z a um a velocidade de 60/s e a
0.8 H z com velocidade de 30/s. H ouve um de-
crscim o a 0.05 H z com velocidade de 120 e 240/
s. Em relao aos sujeitos com queixa de
desequilbrio, ocorreu um decrscim o das respos-
tas do RVO em todas as condies estudadas. N a
m esm a pesquisa, foi relatado que alguns estudos
de cortes transversais em sujeitos norm ais de dife-
rentes idades m ostraram um pequeno, m as con-
sistente, decrscim o da funo vestibular relacio-
nado idade, com decrscim o de valores do RVO
em idosos. Esta alterao funcional pode ser se-
cundria s m udanas sensoriais e de elem entos
neurais da via vestbulo-oculom otora (vias central
e perifrica). Com o passar dos anos, a velocidade
do RVO tende a dim inuir. Assim , os idosos possu-
em um decrscim o das respostas optocinticas,
visuais e vestibulares por alteraes nas vias cen-
trais m otoras visuais (degenerao neuronal ou
baixa atividade sinptica), podendo levar sensa-
o de tontura e desequilbrio (24).
O processam ento m otor que inclui os
com p onentes m usculoesquelticos e
neurom usculares essencial para gerar e coorde-
nar as foras que controlam a posio do corpo
no espao. Sabe-se que os idosos apresentam cons-
tante perda de neurnios na m edula espinhal e,
principalm ente, no encfalo (reas corticais no
vrm is e clulas de Purkinje do crtex cerebelar),
degenerao axonal, m udanas das term inaes
sinpticas e perdas das fibras nervosas m ielinizadas.
A velocidade de conduo nervosa diretam ente
proporcional quantidade de fibras m ielinizadas,
ocorrendo, portanto, reduo na velocidade de
conduo nervosa em idosos. Com o envelheci-
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Juliana Maria Gazzola et al.
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m ento, ocorre dim inuio lenta e progressiva da
m assa m uscular, sendo o tecido m uscular parcial-
m ente substitudo por colgeno e gordura e, ain-
da, perda de fibras de contrao rpida (tipo II)
resultando em contraes m ais lentas e fracas (15,
25,26,27).
A integrao dos vrios sistem as corpo-
rais sobre o com ando central fundam ental para
o controle do equilbrio corporal. O desem penho
desses sistem as reflete diretam ente nas habilida-
des do indivduo em realizar tarefas cotidianas, ou
seja, na capacidade funcional. D a a im portncia
da avaliao funcional do equilbrio dos idosos,
que verifica o desem penho do indivduo em vri-
as tarefas que requerem controle do equilbrio
corporal.
Avaliao Funcional do Equilbrio Corporal
A avaliao funcional do equilbrio cor-
poral utilizada em m uitos estudos por ser um
m eio de avaliao fcil, de baixo custo e, ainda,
til para docum entar o estado de equilbrio corpo-
ral e as m udanas proporcionadas com a interven-
o teraputica (28,36).
H inm eros instrum entos utilizados atu-
alm ente para avaliao de equilbrio funcional em
idosos, que podem ser utilizados em am bientes
clnicos e de pesquisa. Alguns destes testes, tam -
bm aplicados na avaliao funcional do equil-
brio corporal de idosos com disfuno vestibular
so: Balance Scale, Timed Up and Go Test,
Functional Reach, Clinical Test for Sensory
Interaction in Balance e o Dynamic Gait Index.
A Balance Scale um instrum ento de
avaliao funcional do equilbrio bastante utiliza-
do. A escala possui 14 itens designados a avaliar a
habilidade do equilbrio e a m onitorar as suas
m udanas ao longo do tem po, cujas respostas so
baseadas em independncia/dependncia na exe-
cuo da tarefa solicitada. As tarefas so represen-
tativas de atividades do dia-a-dia com o sentar, le-
vantar, inclinar-se para frente, virar-se, entre ou-
tras (30).
N o Timed Up and Go Test (31, 32) soli-
citado ao indivduo que se levante da cadeira,
deam bule trs m etros e retorne posio inicial.
O tem po para realizar o teste aferido e com para-
do com o padro de norm alidade estabelecido
pelos autores, no qual pacientes adultos indepen-
dentes sem alterao do equilbrio realizam o tes-
te em 10 segundos ou m enos. O teste apresenta
forte associao com os escores da Berg Balance
Scale e preditivo de perda de m obilidade e ocor-
rncia de quedas.
O Functional Reach Test, contido na Berg
Balance Scale, sim ples e rpido para auxiliar na
deteco de alteraes do equilbrio corporal em
idosos. O teste um a m edida dinm ica dos lim ites
de estabilidade durante o deslocam ento do centro
de gravidade, dentro da base de sustentao (33).
considerado preditor de quedas recorrentes em
idosos (33, 34).
O Clinical Test for Sensory Interaction in
Balance (CTSIB) um m todo de avaliao clni-
ca da integrao sensorial. O indivduo se subm e-
te a 6 condies sensoriais diferentes, nas quais
progressivam ente altera a disponibilidade de in-
form aes visuais, som ato-sensoriais e vestibula-
res, de form a a se analisar com o o indivduo lida
com a ausncia ou o conflito da inform ao (35).
O CTSIB foi validado em pacientes vestibulopatas
utilizando-se com o gold standarda posturografia
dinm ica com putadorizada (36).
O Dynamic Gait Index ou ndice da m ar-
cha dinm ica foi desenvolvido para avaliar e do-
cum entar a habilidade do paciente em m odificar a
m archa em oito tarefas diferentes. A pontuao
m enor ou igual a 19 foi associada a quedas em
idosos que vivem na com unidade (37). O instru-
m ento foi associado s pontuaes da Berg Ba-
lance Scale (30). Pode ser utilizado com o um m -
todo para determ inar se a interveno teraputica
nos indivduos com disfuno vestibular eficaz
(38,39).
Para idosos com com prom etim ento do
equilbrio corporal e da m archa, a Reabilitao
Vestibular e do Equilbrio se fazem necessrias na
recuperao da perda funcional e na preveno
da piora, a fim de evitar o escalonam ento das lim i-
taes funcionais, retardar ou am enizar processos
degenerativos progressivos.
Qualidade de Vida
O s sintom as fsicos, funcionais e em ocio-
nais que envolvem os idosos com disfuno vestibu-
lar podem com prom eter a capacidade funcional e a
independncia e, conseqentem ente, afetar alguns
aspectos que envolvem a qualidade de vida deles.
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O envelhecimento e o sistema vestibular
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Existem diferentes instrum entos especfi-
cos para avaliao da Q ualidade de Vida em paci-
entes com tontura. O Dizziness Handicap Inventory
(D H I) especfico para indivduos com tontura
(40,40) e foi recentem ente traduzido e adaptado
para sua aplicao na populao brasileira, sendo
conhecido com o D H I brasileiro (41,42). As pontu-
aes obtidas podem ser utilizadas com o critrio
para m ensurao e docum entao dos resultados
obtidos reabilitao vestibular, tratam ento
m edicam entoso e/ou procedim entos cirrgicos,
quando verificadas em um protocolo pr e ps-
tratam ento.
Com o objetivo de estudar a qualidade
de vida (Q V) de idosos vestibulopatas com tontu-
ra, Cavalli (43) e G anana et al. (44) aplicaram o
D H I brasileiro a cinqenta sujeitos, com m dia
etria de 70,5 anos. O s pacientes foram classifica-
dos em idosos que caram e idosos que no ca-
ram no ltim o ano. A m dia do escore total no
grupo dos idosos que no caram foi de 31,4 pon-
tos enquanto que no grupo dos idosos que apre-
sentaram queda a pontuao foi de 55,5 pontos.
Ao se proceder a anlise fatorial observou-se que
o fator que respondeu por um a m aior varincia foi
o que diz respeito incapacidade em atividades
instrum entais, m uito relacionado aos aspectos fun-
cionais, e o im pacto da presena de tontura nestas
atividades m ais com plexas do cotidiano. A anlise
discrim inante m ostrou que a tendncia especfica
para todas as assertivas foi a dos idosos que ca-
ram expressarem m dias m aiores em relao aos
que no caram , exprim indo, dessa form a, que os
idosos que caram tm propenso a perceber com
m ais freqncia a piora da tontura nas diversas
situaes propostas pelo questionrio utilizado, o
que denota aum ento de restries, se com parados
aos que no caram no ltim o ano.
Discusso
A avaliao funcional do equilbrio per-
m ite selecionar as possveis dim enses com pro-
m etidas do equilbrio corporal e suas causas, pos-
sibilitando o m anejo adequado dos recursos
teraputicos e a preveno de quedas. Porm , o
m todo de avaliao funcional do equilbrio cor-
poral no avalia o prejuzo do sintom a vestibular
na qualidade de vida do paciente.
O s questionrios sobre qualidade de vida
contribuem para a avaliao do estado fsico, fun-
cional e em ocional dos pacientes com tontura e
p odem evidenciar a evoluo clnica da
vestibulop atia p or m eio de tratam ento
farm acolgico, cirrgico, reabilitao fsica e/ou
psicolgica.
A Reabilitao Vestibular (RV) representa
valiosa opo teraputica para os distrbios do
equilbrio corporal de origem vestibular. A RV no
um tratam ento etiolgico, isto , no atua na
causa do distrbio vestibular, m as por m eio de
m ecanism os centrais de neuroplasticidade (adap-
tao, habituao e substituio) para obteno da
com pensao vestibular (13). A RV tam bm inclui
as m anobras fsicas aplicadas nos pacientes com
VPPB, com o intuito de reposicionar os debris de
estatocnios que se encontram inadequadam ente
localizados nos ductos dos canais sem icirculares.
Em m uitos casos, a m edicao
antivertiginosa fundam ental para o alvio dos sin-
tom as e para o incio dos exerccios de RV. N esses
casos, so preferidos os m edicam entos que no
com prom etam o processo de com pensao vesti-
bular, e evitados os depressores ou os supressores
vestibulares em doses altas e por prazos prolonga-
dos (13).
O s principais protocolos disponveis para
a RV so: exerccios de Caw thorne (45) e Cooksey
(46), da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani
(AOOI) (47), de N orr & Beckers (48), de G anana
et al. (49), de H erdm an (50,51) e de D avis e O Leary
(52). Cada protocolo apresenta particularidades,
vantagens e desvantagens. A escolha do(s)
protocolo(s) depende essencialm ente das queixas
histria clnica e das alteraes apresentadas pelo
paciente ao exam e fsico otorrinolaringolgico e
toda a avaliao otoneurolgica que inclui avalia-
o do equilbrio esttico e dinm ico, estudo da
m archa e pesquisa de vertigem e/ou nistagm o
posicionais ou de posicionam ento e exam es com -
plem entares (exam es audiolgicos e vestibulares,
posturografia e craniocorporografia entre outros)
(13).
O s ingleses Caw thorne (45) e Cooksey
(46) foram os pioneiros a descrever exerccios com o
m todo de reabilitao vestibular, indicados para
pacientes com disfuno vestibular unilateral ou
traum atism o craniano, com o objetivo de reduzir a
vertigem e m elhorar o equilbrio do paciente.
Em 1983, no Congresso da Sociedade Ita-
liana de O torrinolaringologia, realizado em Bolo-
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
Juliana Maria Gazzola et al.
45
nha, foi elaborado um protocolo de RV, os exerc-
cios da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani
(AOOI) (47). indicado para vertigem perifrica
crnica. Entre os vrios exerccios propostos, o
especialista deve selecionar aqueles que sejam m ais
indicados e efetivos, de acordo com a necessidade
de cada paciente, para a obteno dos m elhores
resultados.
G anana et al. (49) propuseram um con-
junto de exerccios para estim ulao optovestibular
na clnica, com um a hora de durao, trs vezes
por sem ana, por 30 a 60 dias. So indicados para
pacientes com tonturas de origem vestibular e ca-
sos que no obtiveram sucesso com outras opes
de RV; presena de oscilopsia e/ou nistagm o es-
pontneo ou sem i-espontneo. Trata-se de
estim ulaes repetidas posturais, rastreio pendular,
m ovim entos sacdicos dos olhos, rotao pendular
decrescente no plano dos canais sem icirculares la-
terais e verticais (com e sem fixao ocular), prova
calrica com ar (com e sem fixao ocular) e
estim ulao optocintica repetida no plano horizon-
tal, vertical e oblquo. A estim ulao optocintica
pode ser realizada por m eio dos tam bores
optocinticos convencionais, listrados em preto e
branco ou ainda por m eio da barra lum inosa utili-
zada nistagm ografia com putadorizada (53).
Considerando que os exerccios de RV
devem atender s necessidades de cada paciente
vertiginoso, enfocando os dficits individuais,
H erdm an (50,51) em 1990 e 1996, props os pro-
tocolos: 1- exerccios para increm entar a adapta-
o vestibular (aum entar o ganho do RVO e a to-
lerncia s m ovim entaes ceflicas), 2- exercci-
os para increm entar a estabilizao da postura es-
ttica e dinm ica (estim ular sistem as visual,
proprioceptivo e vestibular em situaes sem elhan-
tes s necessrias para a m anuteno do equilbrio
corporal nas atividades do dia-a-dia) e 3- exercci-
os para increm entar a estabilizao do olhar
(otim izar o reflexo crvico-ocular e a funo resi-
dual do reflexo vestbulo-ocular) (54).
A estim ulao do reflexo vestbulo-ocu-
lar horizontal e vertical indicada em pacientes
com alteraes de ganho, fase e/ou sim etria des-
ses reflexos prova de auto-rotao vestibular (52)
ou prova de auto-rotao ceflica (55, 56).
O treinam ento da habituao vestibular
de N orr e Beckers (48) indicado para todos os
tipos de vertigem subaguda ou crnica, em parti-
cular na vertigem postural.
O tratam ento da VPPB por m eio da RV
conta com quatro principais m anobras fsicas:
Brandt & D aroff, Sem ont, Epley e Lem pert (57). A
m anobra de Brandt & D aroff pode ser realizada
pelo prprio paciente. Inicialm ente ensinada e
praticada na clnica, a m anobra pode ser efetuada
diariam ente no dom iclio, sem auxlio (53). As
m onobras de Sem ont, Epley e Lem pert so reali-
zadas pelo m dico especialista. Existem contra-in-
dicaes para a realizao destas m anobras, tais
com o seqelas de AVC, problem as severos de co-
luna vertebral, especialm ente no nvel cervical,
entre outras (53).
H evidncia de pesquisa que um pro-
gram a contendo exerccios de coordenao oculo-
m otora, exerccios de organizao sensorial e
m otora progressivos, em situaes estticas e di-
nm icas, para pacientes com reduo da funo
vestibular e, tam bm , exerccios de habituao e
m anobras de reposicionam ento para pacientes com
disfuno vestibular m elhoram a sensao de ton-
tura e o controle postural e do equilbrio (58,
59,60,61).
O s exerccios de RV devem ser indicados
pelo m dico especialista, de acordo com o diag-
nstico otoneurolgico em questo, e podero ser
realizados por fonoaudilogos e fisioterapeutas. O s
fonoaudilogos participam do diagnstico do dis-
trbio vestibular, avaliando os pacientes por m eio
da vectonistagm ografia, auto-rotao ceflica,
craniocorpografia, entre outros m todos de avali-
ao otoneurolgica e, geralm ente, adm inistram
exerccios que estim ulam principalm ente a
interao vestbulo-ocular. O s fisioterapeutas se
incum bem da avaliao do equilbrio corporal de
um a form a m ais am pla, verificando a m archa, a
postura, o desem penho do paciente na realizao
de determ inadas tarefas, as estratgias de equil-
brio, adm inistrando exerccios que visam princi-
palm ente m elhora do equilbrio esttico e din-
m ico, com nfase nas condies sensoriais que
dem andam m aior participao do sistem a vestibu-
lar.
N o Setor de Reabilitao Vestibular da
D isciplina de O toneurologia da U niversidade Fe-
deral de So Paulo Escola Paulista de M edicina,
a RV conduzida por um a equipe constituda por
m dicos otoneurologistas, fonoaudilogos e fisio-
terapeutas. Inicialm ente, os exerccios so ensina-
dos e praticados na clnica, sob superviso do
terapeuta. A seguir, o paciente orientado a repe-
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
O envelhecimento e o sistema vestibular
46
ti-los no dom iclio, de preferncia duas vezes ao
dia, e prolongados por tem po suficiente para a
m elhora e/ou cura, em m dia 60 a 90 dias. O s
exerccios so apresentados escritos e sob a form a
de desenhos. D urante a realizao dos exerccios,
na clnica ou no dom iclio, o paciente deve estar
acom panhado pelo terapeuta ou fam iliar, respecti-
vam ente, para prevenir quedas, em caso de poss-
veis desequilbrios. O acom panham ento da evolu-
o clnica realizado por interm dio de retorno
sem anal em que o paciente relata as suas dificul-
dades na realizao dos exerccios, bem com o, as
m anifestaes clnicas que vem apresentando ou
deixando de apresentar. N estas reavaliaes, pode
haver a incluso progressiva de tarefas m ais esti-
m ulantes dos sistem as envolvidos com o equil-
brio corporal, ou ainda, a m odificao do proto-
colo de exerccios de RV, de acordo com a neces-
sidade de cada paciente.
O sucesso do tratam ento depende de al-
guns fatores com o a gravidade da disfuno do equi-
lbrio, a idade, voluntariedade quanto prtica dos
exerccios, estado em ocional e presena de doenas
do sistem a nervoso central que possam com prom e-
ter as estruturas relacionadas neuroplasticidade do
sistem a vestibular. Em geral, a m dia total de sesses
necessrias aos pacientes geritricos de 12 a 20
sesses. N os casos de tratam ento ineficaz, realiza-
da reavaliao m dica, para rever o diagnstico ou
eventualm ente encam inhar para outras especialida-
des, com o N eurologia e/ou Psiquiatria.
Alm da aplicao personalizada dos exer-
ccios de RV dos protocolos supracitados, adm i-
nistra-se, tam bm , um protocolo de exerccios es-
pecficos para os idosos, abrangendo: exerccios
de estim ulao da organizao sensorial, proven-
do inform aes sensoriais conflituosas (inform a-
o proprioceptiva) ou privao sensorial (infor-
m ao visual), podendo tam bm associar m ovi-
m entos de tronco e cabea; estim ulao das estra-
tgias reativas do equilbrio (quadril, tornozelo e
passo); exerccios para reeducao do equilbrio
para apoio unipodal; treino de m archa; exerccios
de condicionam ento fsico (para m elhorar o con-
dicionam ento global) e exerccios para fortaleci-
m ento m uscular em m em bros inferiores. A fisiote-
rapia tam bm pode contribuir na reeducao
postural, principalm ente em relao m usculatu-
ra cervical, pois freqente a falta de flexibilidade
desta regio por restrio aos m ovim entos da ca-
bea. D estaca-se tam bm a im portncia da orien-
tao pelo profissional da fisioterapia quanto aos
riscos de quedas e com o evit-las.
im portante salientar que o sucesso do
tratam ento da vestibulopatia no idoso engloba m l-
tipla abordagem teraputica, com em prego sim ul-
tneo do tratam ento etiolgico, da farm acoterapia,
RV personalizada, correo de hbitos nocivos
(sedentarism o, tabagism o, etilism o) e de erros ali-
m entares, afastam ento de agentes deletrios ao sis-
tem a vestibular, cirurgias e/ou apoio psicolgico.
Consideraes Finais
O im pacto do envelhecim ento no siste-
m a vestibular relevante, principalm ente quando
associado a doenas crnicas e utilizao de m e-
dicam entos que com prom etam o equilbrio e o
nvel funcional do paciente idoso. A reabilitao
do equilbrio do idoso com disfuno vestibular
deve incluir a reabilitao vestibular e tem o obje-
tivo de prom over a com pensao vestibular, a re-
cuperao funcional e a preveno de quedas.
Referncias
1. Kalache A. Envelhecim ento no contexto interna-
cional. A perspectiva da O rganizao M undial da
Sade. Anais Sem inrio Internacional Envelhe-
cim ento Populacional: U m a Agenda Para O Final
D o Sculo; 1996. Braslia:M PAS, SAS; 1996.
2. Silvestre JA. Diagnstico sobre o processo de
envelhecimento populacional e a situao do
idoso. Braslia: M inistrio da Sade; 2002.
3. Caovilla H H . et al. Presbivertigem , presbiataxia,
presbizum bido e presbiacusia. In: Silva M LG . et al.
Quadros clnicos otoneurolgicos mais co-
muns. So Paulo: Atheneu; 2001. P. 153-8.
4. G anana M M , Caovilla H H . A vertigem e sintom as
associados. In: G anana M M , Vieira RM , Caovilla
H H . Princpios de otoneurologia. So Paulo:
Atheneu;1998a. P. 3-5. (Srie D istrbios de Com u-
nicao H um ana).
5. G anana M M , Caovilla H H . D esequilbrio e
reequilbrio. In: G AN AN A, M .M . Vertigem tem
cura? So Paulo: Lem os; 1998b. P. 13-19.
6. Tinetti M E, W illiam s CS, G ill TM . D izziness am ong
older adults: a possible geriatric syndrom e. Ann
Intern Med 2000; 132(5): 337-44.
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
Juliana Maria Gazzola et al.
47
7. G anana M M et al. Alteraes da audio e do
equilbrio corporal no idoso. Rev Bra Md 1999;
56(10): p.99 -1011.
8. Baloh RW et al. Q uantitative vestibular function
testing in elderly patients w ith dizziness. Ear Nose
Throat Journal 1989; 68:935-9.
9. Perracini M R, Ram os LR. Fatores associados a quedas
em um a coorte de idosos residentes na com unidade.
Rev Sade Pblica 2002; 36(6)709-16.
10. G azzola JM et al. Q uedas em Idosos com D isfuno
Vestibular Crnica. Anais do 14. Congresso Brasi-
leiro D e G eriatria E G erontologia, 2004; Salvador,
2004. p. 91-91.
11. Carvalhaes N . et al. Q uedas. Anais do 1. Congresso
Paulista D e G eriatria E G erontologia G erp98;
1998, So Paulo. So Paulo; 1998. p. 5-18.
12. H erdm an SJ. et al. Falls in Patients w ith vestibular
deficits. Am J Otol 2000; 21(6): 847-51.
13. G anana FF, Perracini M R, G anana CF. Reabilita-
o dos distrbios do equilbrio corporal. In:
G anana M M . Vertigem: abordagens diagnsticas
e teraputicas. So Paulo: Lem os; 2002. P. 16.
14. Chandler JM . Equilbrio e quedas no idoso: ques-
tes sobre a avaliao e o tratam ento. In: G uccione
AA. Fisioterapia geritrica. 2. ed. Rio de Janeiro:
G uanabara Koogan; 2002. P.265-77; 470.
15. G arcia D M , Taveira RF. Reeducao
cinesioterpica das alteraes do equilbrio
no processo de envelhecimento fisiolgico.
M inas G erais: U FM G D epartam ento de Fisiote-
rapia;1998.
16. M orris JC, M cm anus D Q . The neurology of aging:
norm al versus pathologic change. Geriatrics
1991;46(8):47-8, 51-4.
17. Sloane PD , Baloh RW , H onrubia V. The vestibular
system in the elderly: clinical im plications. Am J
Otolaryngol 1989; 10(6): p.422-9.
18. Fukuda Y. D istrbio Vestibular no Idoso. In: G anana
M M , Vieira RM , Caovilla H H . Princpios de
otoneurologia. So Paulo: Atheneu; 1999. P. 69-
73. (Srie D istrbios de Com unicao H um ana).
19. Tsuji, K. et al. Tem poral bone studies of the hum an
peripheral vestibular system . Ann Otol Rhinol
Laryngol. Suppl 181, p.20-5, 2000.
20. Enrietto JA, Jacobson KM , Baloh RW . Aging effects
on auditory and vestibular response: a longitudinal
study. Am J Otolaryngol 1999; 20(6):371-8.
21. N orr M E, Forrez G , Beckers A. Vestibular
dysfunction causing instability in aged patients.
Acta Otolaryngol 1987;104(1-2)50-5.
22. U ra M , Pfaltz CR, Allum J.H . The effect of age visuo
- and vestibulo - ocular reflexes of elderly patients
w ith vertigo. Acta Otolaryngol Suppl 1991;
481:399-402.
23. Alvarez JC et al. Aging and the hum an vestibular
nuclei: m orphom etric analysis. Mech Ageing Dev
2000;114(3):149-72.
24. Baloh RW et al. Age-related changes in vestibular
function: a longitudinal study. Ann N Y Acad Sci
2001; 942: 210-19.
25. Brocklehurst JC. Testbook of geriatric medicine
and gerontology. 3 ed. N ew York: British
Library;1985
26. G om es FAA, Ferreira PCA. Manual de geriatria
e gerontologia. Rio de Janeiro: Brasileira de
M edicina; 1985.
27. Pereira LSM , Basques FV, M arra TA. Avaliao da
m archa em idosos. O mundo da Sade 1999;
23(4):221-29.
28. N evitt M C. Falls in the elderly: risk factors and
prevention. In: M asdeu JC, Sudarsky L, W olfson L,
editors. Gait disorders of aging: falls and therapeutic
strategies. Lippincott-Raven; 1997. P.13-36.
29. H orak, F.B. Clinical assessm ent of balance disorders.
Gait & Posture 1997; 6:76- 84.
30. Berg KO et al. M easuring balance in the elderly:
validation of an instrum ent. Can J Public Health
1992; 83(suppl 2): S7-S11.
31. M athias S, N ayak U S, Isaacs B. Balance in elderly
patients: the get-up and gotest. Arch Phys Med
Rehabil 1986; 67(6)387-9.
32. Podsiadlo D , Richardson S. The tim ed U p & G o:
a test of basic functional m obility for frail elderly
persons. J Am Geriatric Soc1991;39(2):142-8.
33. D uncan PW . et al. Functional reach: a new clinical
m easure of balance. J Gerontol1990; 45(6): M 192-7.
34. D uncan, P.W . et al. Functional reach: predictive
validity in a sim ple of elderly m ale veterans. J
Gerontol 1992;47(3): M 93-8.
35. Shum w ay-Cook A, H orak FB. Assessing the
influence of Sensory Interaction on Balance.
Suggestion from the Field. Phys Ther
1986;66(10):1548-50.
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
O envelhecimento e o sistema vestibular
48
36. H orak FB et al. Effects of vestibular rehabilitation
on dizziness and im balance. Otolaryngol Head
Neck Surg 1992;106:175-80.
37. Shum w ay-Cook A et al. Predicting the probability
for falls in com m unity-w elling older adults. Phys
Ther 1977;77(8):812-9.
38. W hitney SL, H erdm an SJ. A valiao
fisioteraputica da hipofuno vestibular. In:
H erdm an S. Reabilitao Vestibular. So Pau-
lo: M anole; 2002. P. 329-59.
39. Shum w ay-Cook A, W oolacott M H . Assessm ent
and Treatm ent of the patient w ith m obility
disorders. In: Shum w ay-Cook A, W oolacott M H .
Motor control theory and practical
applications. M aryland: W illiam s & W ilkins;
1995. P. 315-54.
40. Jacobson G P, N ew m an CW . The D evelopm ent of
the dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1990;116(4): 424-7.
41. Castro ASO . Dizziness Handicap Inventory:
adaptao cultural para o portugus brasileiro,
aplicao, reprodutibilidade e com parao com
os resultados a Vestibulom etria. [D issertao] -
U niversidade Bandeirantes de So Paulo; So
Paulo, 2003.
42. G anana FF et al. D izziness H andicap Inventory:
cross-cultural adaptation to Brazilian Portuguese,
its application, reproducibility and com parison
w ith the vestibular evaluation results. [online].
Archives for Sensology and Neurootology in
Science and Practice [Proceedings of the XXX
Congress of the N ES] 2003a apr [cited 2003 apr
10]: [6 screens]. Available from : U RL:http://
w w w .neurootology.org/search
43. Cavalli SS. Avaliao da qualidade de vida em
idosos com tontura que apresentaram e no
apresentaram quedas. [D issertao] - U niversi-
dade Bandeirantes de So Paulo, So Paulo, 2003.
44. G anana FF. et al. Q uality of life in elderly fallers
and non fallers w ith dizziness. [online]. Archives
for Sensology and Neurootology in Science
and Practice [Proceedings of the XXX Congress
of the N ES] 2003b apr [cited 2003 apr 10]: [6
screens]. A vailable from : U RL: http://
w w w .neurootology.org/search
45. Caw thorne T. The physiological basis of head
exercises. J Chart Soc Physiother1944;106-7.
46. Cooksey FS. Rehabilitation in vestibular injuries.
Proc Royal Soc Med 1946;39: 273-8.
47. Vicini C et al. Manuale pratico di reabilitazione
vestibolare. Firenze: F & F Parretti; 1989.
48. N orr M E, Beckers A. Vestibular habituation
training. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1988; 114:883-6.
49. G anana M M et al. Reabilitao do paciente labirntico
por m eio de exerccios optovestibulares. Anais do
87. Encontro De Especialistas Ach Verti-
gens, Naseas e Tinitus. So Paulo;1989. p. 357.
50. H erdm an, S.J. Advances in the treatm ent of vesti-
bular disorders. Phys Ther1990; 77(6):602-18.
51. H erdm an SJ. Vestibular Rehabilitation. In: Baloh
RW , H alm agyi G M editors. Disorders of the
vestibular system. Philadelphia: D avies; 1996.
P.583-97.
52. D avis LL, O leary D P. Com bined treatm ent as an
effective m ethod of vestibular rehabilitation. An
Otorrinolaringol Mex 1995; 39(Suppl 6):19-24.
53. Caovilla H H , G anana M M . Reabilitao vestibu-
lar personalizada. In: G anana M M . Vertigem
tem cura? So Paulo: Lem os; 1998. P. 197-225.
54. G anana FF et al. Como manejar o paciente
com tontura por meio da reabilitao vesti-
bular. So Paulo: Janssen; 2000.
55. Caovilla H H , G anana M M . Rotao ceflica ativa
de altas freqncias: m todo sim ples e fisiolgico
para avaliao rpida e precisa da funo vesti-
bular. Rev Bras Med Otorrinolaringol
1997a;4(1): 25-32.
56. Caovilla H H , G anana M M . Rotao ceflica ativa
de altas com VO RTEQ na vertigem sem anorm a-
lidades VEN G . Acta AWHO1997b; 16(1):11-23.
57. G anana M M et al. Conceitos e algoritm os
teraputicos. In: G anana M M , M unhoz M S,
Caovilla H H , Silva M LG . Condutas na vertigem.
So Paulo: M oreira Jr; 2004. P. 55-112.
58. Brow n KE et al. Physical therapy outcom es for
persons w ith bilateral vestibular loss.
Laryngoscope 2001; 111(10):1812-17.
59. H u M H , W oollacott M H . M ultisensory training of
standing balance in older adults: I. Postural
stability and one-leg stance balance. J Gerontol
1994;49(2): M 52-M 61.
60. Asai M , W atanabeY, Shim izu K. Effects of
vestibular rehabilitation on postural control. Acta
Otolaryngol Suppl. 1997;528:116-20.
61. Cesarani A, Alpini D . N ew trends in rehabilitation
treatm ent of vertigo and dizziness. Acta Awho
1992;11(1):31-43.
Recebido em : 10/05/04
Aprovado em : 05/04/05
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
Juliana Maria Gazzola et al.