O documento discute as principais alterações do sistema vestibular relacionadas ao envelhecimento, incluindo aumento da prevalência de tonturas e desequilíbrios. Essas disfunções, quando associadas a doenças crônicas comuns em idosos, podem levar a quedas e perda de independência. A reabilitação vestibular é importante para manter a qualidade de vida dos pacientes idosos.
O documento discute as principais alterações do sistema vestibular relacionadas ao envelhecimento, incluindo aumento da prevalência de tonturas e desequilíbrios. Essas disfunções, quando associadas a doenças crônicas comuns em idosos, podem levar a quedas e perda de independência. A reabilitação vestibular é importante para manter a qualidade de vida dos pacientes idosos.
O documento discute as principais alterações do sistema vestibular relacionadas ao envelhecimento, incluindo aumento da prevalência de tonturas e desequilíbrios. Essas disfunções, quando associadas a doenças crônicas comuns em idosos, podem levar a quedas e perda de independência. A reabilitação vestibular é importante para manter a qualidade de vida dos pacientes idosos.
O documento discute as principais alterações do sistema vestibular relacionadas ao envelhecimento, incluindo aumento da prevalência de tonturas e desequilíbrios. Essas disfunções, quando associadas a doenças crônicas comuns em idosos, podem levar a quedas e perda de independência. A reabilitação vestibular é importante para manter a qualidade de vida dos pacientes idosos.
Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005
O envelhecimento e o sistema vestibular O ENVELHECIMENTO E O SISTEMA VESTIBULAR Aging and the Vestibular System Juliana Maria Gazzola 1 Fernando Freitas Ganana 2 Monica Rodrigues Perracini 3 Mayra Cristina Aratani 4 Ricardo Schaffeln Dorigueto 5 Cristiane Maria Carelli Gomes 6 Resumo As principais alteraes decorrentes do processo de envelhecim ento nos sistem as de controle postural hum ano so apresentadas com nfase no sistem a vestibular. Tais alteraes, quando associadas s doenas crnicas no idoso, podem provocar disfuno do equilbrio corporal, com prejuzo da capacidade funcional. A Reabilitao do Equilbrio no idoso com alteraes vestibulares deve incluir a Reabilitao Vestibular, sendo particularm ente im portante na m anuteno da independncia, preveno de incapacidades e m elhora da qualidade de vida destes pacientes. Palavras-chave: Idoso; Equilbrio; Reabilitao; Vestibular; Tontura. Abstract The m ost im portant aging related dysfunctions in the system s of postural control are presented, focusing on vestibular system . Such dysfunctions in the elderly m ay provoke balance disturbances w hen associated w ith chronic diseases, leading to loss of functional capacity. The Rehabilitation of Balance in the elderly w ith vestibular disorders should include Vestibular Rehabilitation, w hich is particularly im portant in the m aintenance of independence, prevention of incapacities and im provem ent of the elderly quality of life. Keywords: Aged; Equilibrium ; Rehabilitation; Vestibular; D izziness. 1 Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pela U N IFESP EPM . Ps-G raduanda (M estrado) em Cincias da Sade pelo Curso de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP EPM . Bolsista da FAPESP. 2 D outor em M edicina pelo Curso de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP EPM . Professor Afiliado da D isciplina de O toneurologia da U N IFESP EPM . D ocente do Program a de Ps-G raduao Stricto Sensu (M estrado) em Cincias da Reabilitao N euro-M otora da U N IBAN . Responsvel pelo Setor de Reabilitao Vestibular da D isciplina de O toneurologia da U N IFESP EPM . Setor de Reabilitao Vestibular. Rua dos O tonis, 700 - Piso Superior Vila Clem entino. CEP: 04 025 002.So Paulo/SP. Telefone (011) 5575 2552. e-m ail: otoneuro@ unifesp.epm .br 3 Fisioterapeuta. D outora em Cincias da Reabilitao pela U N IFESP EPM . Professora D outora do Curso de M estrado em Fisioterapia da U niversidade Cidade de So Paulo U N ICID . 4 Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pela U N IFESP EPM . 5 M dico. M estre em M edicina pelo Curso de Ps-G raduao em O torrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da U N IFESP EPM . 6 Fisioterapeuta. Especialista em G erontologia pelo H ospital das Clnicas da Faculdade de M edicina da U SP. Ps-G raduanda (M estrado) em G erontologia pela Faculdade de Educao da U N ICAM P. 40 Introduo O envelhecim ento populacional no Bra- sil est ocorrendo de m odo acelerado. A s proje- es dem ogrficas indicam que em 2020 o nm e- ro de idosos em todo o m undo ser de 1,2 bi- lho. Essas m esm as projees apontam que em 2025, o B rasil ter a 6 a m aior populao de ido- sos do m undo, com 15% da populao atingindo a faixa de 60 anos ou m ais (1). Com o envelhecim ento populacional, h um aum ento significativo na prevalncia de do- enas crnico-degenerativas. A lguns estudos populacionais tm dem onstrado que no Brasil, a grande m aioria dos idosos (85% ) apresenta pelo m enos um a enferm idade crnica e, cerca de 15% , pelo m enos cinco doenas concom itantes (2). A disfuno vestibular assum e particular im portncia, pois o aum ento da idade direta- m ente proporcional presena de m ltiplos sin- tom as otoneurolgicos associados, tais com o, ver- tigem e outras tonturas, desequilbrio, perda au- ditiva, zum bido, entre outros (55). A vertigem e outras tonturas de origem vestibular so m uito com uns na populao ido- sa. A s citaes sobre a prevalncia da vertigem so diversas. Est presente em 5 a 10% da popu- lao m undial; stim a queixa m ais encontrada em m ulheres e quarta nos hom ens; aflige 47% dos hom ens e 61% das m ulheres com m ais de 70 anos; a queixa m ais com um aps os 75 anos de idade; o segundo sintom a m ais com um at os 65 anos e o m ais com um aps os 65 anos, presente em 65% dos indivduos com 65 anos ou m ais, 50% a 60% dos idosos que vivem na com unidade ou em 81 a 91% dos idosos atendidos em am bulatrios geri- tricos (4). Tontura a sensao de perturbao do equilbrio corporal. Pode ser definida com o um a percepo errnea, um a iluso ou alucinao de m ovim ento, um a sensao de desorientao es- pacial do tipo rotatrio (vertigem ) ou no rotat- rio (instabilidade, desequilbrio, flutuao, osci- lao, oscilopsia). N o rara a ocorrncia de ton- turas de diversos tipos (rotatrios e no rotatri- os) num m esm o indivduo. Am bos os tipos po- dem ser devidos a um distrbio vestibular, po- dendo ser com provado por m eio de avaliao otoneurolgica (4). A disfuno vestibular freqentem ente acom panhada por outros sintom as, tais com o hipoacusia, zum bido, ansiedade, depresso, m edo, m anifestaes neurovegetativas (nuseas, vm itos, sudorese, palidez, taquicardia e outras), pr-sncope, sncope, distrbios da m em ria, di- ficuldade de concentrao m ental, perturbaes visuais, sensao de oscilao, alteraes do equi- lbrio corporal, distrbios da m archa e quedas ocasionais (4). Alguns autores tm considerado a ton- tura com o um a sndrom e geritrica, condio de sade m ultifatorial que decorre do efeito cum u- lativo das disfunes em m ltiplos sistem as, im - putando aos idosos um a dificuldade em lidar com a grande variabilidade de contextos am bientais e de tarefas do cotidiano. Estas m odificaes funci- onais no idoso resultam em m aior vulnerabilidade no equilbrio corporal, podendo levar a quedas. U m estudo em um a coorte representativa de ido- sos de um a com unidade norte-am ericana (1.087 participantes) foi conduzido para identificar ca- ractersticas potenciais que predispem tontura e fatores circunstanciais relatados pelos partici- pantes no m om ento da tontura. As posies e circunstncias m ais citadas, associadas aos epis- dios de tontura foram levantar-se, virar-se e a ansiedade. O s fatores relacionados com aum ento de risco para tontura foram sintom as depressivos, dficit de equilbrio, infarto agudo do m iocrdio prvio, hipotenso postural, nm ero de m edica- m entos e perda auditiva. E, ainda, a probabilida- de de relatos de tontura esteve fortem ente asso- ciada com o nm ero de fatores predisponentes (6). D a, a tontura ser considerada problem a m ultifatorial, sim ilar a outras sndrom es geritri- cas, com o quedas, delirium e incontinncia urinria. A s sndrom es otoneurolgicas m ais freqentem ente encontradas nos idosos so: verti- gem posicional paroxstica benigna (VPPB), doen- a de M nire, labirintop atias vasculares, labirintopatias m etablicas, presbivertigem / presbiataxia / presbitinnitus / presbiacusia, neurite vestibular, traum a labirntico, ototoxicoses, sndrom e cervical, m igrnea ou equivalente de m igrnea, surdez sbita, doenas auto-im unes, schw annom a vestibular (neurinom a do acstico), insuficincia vertebrobasilar e esclerose m ltipla (7). Estim a-se que 25% dos idosos com m ais de 70 anos e queixas de tontura tenham VPPB e que a grande m aioria dos idosos que refere tontura per- m anece com a queixa por m ais de um ano (8). Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 Juliana Maria Gazzola et al. 41 Mtodo Este trabalho tem com o objetivo fazer um a reviso sobre as alteraes do sistem a vestibular, relacionadas ao envelhecim ento, ressaltando os aspectos diagnsticos e teraputicos. N o se trata de um a reviso sistem tica, m as baseia-se na ex- perincia do Setor de Reabilitao Vestibular da D isciplina de O toneurologia da U N IFESP / EPM . Para tanto, realizou-se um a reviso bibliogrfica da literatura nacional e internacional sobre o tem a, tendo com o base textos do M ED LIN E e do LILACS e utilizando-se das palavras-chave Idoso, Equi- lbrio, Reabilitao, Vestibulare/ou Tontura. O s dados referem -se ao perodo de 1986 a 2004. O artigo tam bm apresenta referncias de livros textos, Anais de Congressos N acionais e Internaci- onais e M anuais de Reabilitao Vestibular. Resultados Equilbrio Corporal e Quedas A prevalncia de quedas e ainda de que- das recorrentes foi encontrada em respectivam en- te 30,0% e 11,0% da populao idosa, avaliada em um estudo realizado na regio m etropolitana de So Paulo (9). G azzola et al. (10) encontraram um a prevalncia de quedas e de quedas recorrentes, respectivam ente 50% e 28,8% , em 80 idosos avali- ados com disfuno vestibular crnica. As princi- pais conseqncias das quedas so pequenas le- ses, fraturas, com plicaes psicolgicas, perda significativa da independncia funcional e at m esm o a m orte (11). Em um estudo sobre prevalncia de que- das de indivduos com hipofuno vestibular, ve- rificou-se que os indivduos com dficit vestibular bilateral caram m ais que os pacientes com com - prom etim ento unilateral, 51,1% e 30,0% , respecti- vam ente. D os pacientes com hipofuno vestibu- lar unilateral, aqueles com m ais de 75 anos tive- ram incidncia m aior de quedas em relao aos pacientes com m enos de 65 anos. Entretanto, dos pacientes com hipofuno vestibular bilateral, a incidncia de quedas em idosos com 75 anos e m ais foi m enor em relao aos pacientes com m enos de 74 anos, provavelm ente por aum ento da dem anda atencional e dim inuio das ativida- des, com m enor exposio aos riscos am bientais. N enhum a diferena na incidncia de quedas foi encontrada entre pacientes com disfuno vestibu- lar unilateral e indivduos da com unidade com 65 anos ou m ais. H ouve m ais quedas em pacientes com disfuno vestibular bilateral entre 65 a 74 anos quando com parados aos idosos da com unidade com a m esm a faixa etria, reforando que as disfunes vestibulares lim itam o controle postural, incluindo a estabilidade e o alinham ento corporal (12). O controle postural fundam ental para a habilidade de desem penhar ou cum prir as dem an- das de tarefas sim ples e, tam bm , desafiadoras. Pode sofrer influncias decorrentes das alteraes fisiolgicas do envelhecim ento, de doenas crni- cas, de interaes farm acolgicas ou disfunes especficas (13). O processo de envelhecim ento afeta to- dos os com ponentes do controle postural senso- rial (visual, som atossensorial e vestibular), efetor (fora, am plitude de m ovim ento, alinham ento biom ecnico, flexibilidade) e processam ento cen- tral (14). O sistem a visual tende a apresentar, com o envelhecim ento, dim inuio da acuidade visual e do cam po visual, dim inuio na velocidade de adaptao ao escuro e o aum ento de lim iar de percepo lum inosa (15). O sistem a som atossensorial, ao envelhe- cer, pode apresentar perda de fibras proprioceptivas relacionadas sensibilidade cinestsica. Estudos histolgicos dem onstraram um a reduo do n- m ero de corpsculos de Pacini, M erkel e M eissner em idosos (15, 16). A s principais m udanas estruturais e eletrofisiolgicas no sistem a vestibular, decorren- tes do envelhecim ento so: alteraes m icroscpi- cas sinpticas do nervo vestibular aps os 40 anos de idade; aum ento da degenerao dos receptores vestibulares aps os 50 anos de idade, principal- m ente nas cristas dos canais sem icirculares e sculo, precedendo a dim inuio na proporo de clulas no gnglio da Scarpa, aps os 60 anos de idade; aum ento do atrito das fibras nervosas do nervo vestibular; perda seletiva da densidade das fibras de m ielina, determ inando a reduo da velocida- de de conduo do estm ulo eltrico no nervo ves- tibular; dim inuio da resposta nistgm ica aos tes- tes calrico e rotacional em indivduos idosos, di- m inuio da am plitude do nistagm o optocintico e do m ovim ento de perseguio, principalm ente para estm ulo visual com alta velocidade (47). Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 O envelhecimento e o sistema vestibular 42 As alteraes das clulas ciliadas so de carter tanto quantitativo com o qualitativo, encon- trando-se degeneraes csticas, fuso dos clios e incluso de lipofuscina no corpo das clulas (18). A perda das clulas ciliadas relevante e freqente nas cinco estruturas sensoriais do siste- m a vestibular (os trs canais sem icirculares, o sculo e o utrculo) de pacientes idosos, sendo m aior nas cristas dos canais sem icirculares que para as m - culas saculares e utriculares (19). A resposta ao teste calrico altera-se rela- tivam ente pouco com o passar da idade, entretan- to, a resposta ao teste rotacional realizada com estm ulo de grande am plitude, revela a reduo no ganho do reflexo-vestbulo-ocular em pessoas com idade acim a de 45 anos, quando com paradas com indivduos de idade inferior. O processo de envelhecim ento tam bm determ ina a degenerao neuronal ou perda da atividade sinptica no crtex visual prim rio, crtex frontal e centro m otor visu- al parietal, ncleos subcorticais, ncleos do tronco cerebral e cerebelo, o que poderia explicar a re- duo da resposta optocintica e vestbulo-visual (20). N os pacientes idosos, o reflexo vestbu- lo-ocular (RVO ) apresenta m aior capacidade de com pensao que o reflexo vestbulo-espinhal (RVE), agravando a dificuldade em m anter a esta- bilidade postural (21, 22). N enhum a alterao foi observada quanto perda de neurnios no ncleo vestibular superi- or em pacientes idosos, podendo explicar por que os reflexos vestbulo-oculares so com pensados depois de um a leso vestibular unilateral. N o en- tanto, essa perda neuronal ocorreu nos ncleos vestibulares descendentes, m edial e lateral. N o ncleo vestibular descendente a perda neuronal pode ser devido degenerao transneuronal re- latada para as clulas do neuroepitlio vestibular. O aum ento da idade teve correlao significativa com a dim inuio do dim etro do ncleo vestibu- lar m edial, explicando, assim , a dificuldade que os idosos apresentam no processo de com pensao vestibular unilateral em casos de leso desta estru- tura, j que acreditam que seja esse o ncleo res- ponsvel pela coordenao dos m ovim entos da cabea, olhos e pescoo. A dim inuio de neurnios no ncleo vestibular lateral tam bm relevante, podendo influenciar no reflexo vestbu- lo-espinhal. Fatores com o dim inuio da veloci- dade de conduo neural, reduo do tem po de reao, fraqueza m uscular ou alteraes vestibula- res em indivduos idosos contribuem para a pre- sena de problem as do equilbrio na posio ortosttica (23). N este sentido, a com pensao do reflexo vestbulo-esp inhal, analisada p ela posturografia dinm ica, em pacientes com hipofuno vestibular unilateral m aior em indi- vduos jovens do que em idosos (21). Idosos com idade superior a 75 anos fo- ram avaliados por m eio de um estudo longitudinal ao longo de 5 anos, sendo 110 sujeitos sem queixa de tontura ou desequilbrio e 51 sujeitos com queixa de desequilbrio de origem desconhecida. O obje- tivo desta pesquisa foi avaliar a funo vestibular. Para os sujeitos sem tontura ou desequilbrio, no houve m udana significativa no ganho ou fase do RVO a 0.05 e 0.2 H z a um a velocidade de 60/s e a 0.8 H z com velocidade de 30/s. H ouve um de- crscim o a 0.05 H z com velocidade de 120 e 240/ s. Em relao aos sujeitos com queixa de desequilbrio, ocorreu um decrscim o das respos- tas do RVO em todas as condies estudadas. N a m esm a pesquisa, foi relatado que alguns estudos de cortes transversais em sujeitos norm ais de dife- rentes idades m ostraram um pequeno, m as con- sistente, decrscim o da funo vestibular relacio- nado idade, com decrscim o de valores do RVO em idosos. Esta alterao funcional pode ser se- cundria s m udanas sensoriais e de elem entos neurais da via vestbulo-oculom otora (vias central e perifrica). Com o passar dos anos, a velocidade do RVO tende a dim inuir. Assim , os idosos possu- em um decrscim o das respostas optocinticas, visuais e vestibulares por alteraes nas vias cen- trais m otoras visuais (degenerao neuronal ou baixa atividade sinptica), podendo levar sensa- o de tontura e desequilbrio (24). O processam ento m otor que inclui os com p onentes m usculoesquelticos e neurom usculares essencial para gerar e coorde- nar as foras que controlam a posio do corpo no espao. Sabe-se que os idosos apresentam cons- tante perda de neurnios na m edula espinhal e, principalm ente, no encfalo (reas corticais no vrm is e clulas de Purkinje do crtex cerebelar), degenerao axonal, m udanas das term inaes sinpticas e perdas das fibras nervosas m ielinizadas. A velocidade de conduo nervosa diretam ente proporcional quantidade de fibras m ielinizadas, ocorrendo, portanto, reduo na velocidade de conduo nervosa em idosos. Com o envelheci- Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 Juliana Maria Gazzola et al. 43 m ento, ocorre dim inuio lenta e progressiva da m assa m uscular, sendo o tecido m uscular parcial- m ente substitudo por colgeno e gordura e, ain- da, perda de fibras de contrao rpida (tipo II) resultando em contraes m ais lentas e fracas (15, 25,26,27). A integrao dos vrios sistem as corpo- rais sobre o com ando central fundam ental para o controle do equilbrio corporal. O desem penho desses sistem as reflete diretam ente nas habilida- des do indivduo em realizar tarefas cotidianas, ou seja, na capacidade funcional. D a a im portncia da avaliao funcional do equilbrio dos idosos, que verifica o desem penho do indivduo em vri- as tarefas que requerem controle do equilbrio corporal. Avaliao Funcional do Equilbrio Corporal A avaliao funcional do equilbrio cor- poral utilizada em m uitos estudos por ser um m eio de avaliao fcil, de baixo custo e, ainda, til para docum entar o estado de equilbrio corpo- ral e as m udanas proporcionadas com a interven- o teraputica (28,36). H inm eros instrum entos utilizados atu- alm ente para avaliao de equilbrio funcional em idosos, que podem ser utilizados em am bientes clnicos e de pesquisa. Alguns destes testes, tam - bm aplicados na avaliao funcional do equil- brio corporal de idosos com disfuno vestibular so: Balance Scale, Timed Up and Go Test, Functional Reach, Clinical Test for Sensory Interaction in Balance e o Dynamic Gait Index. A Balance Scale um instrum ento de avaliao funcional do equilbrio bastante utiliza- do. A escala possui 14 itens designados a avaliar a habilidade do equilbrio e a m onitorar as suas m udanas ao longo do tem po, cujas respostas so baseadas em independncia/dependncia na exe- cuo da tarefa solicitada. As tarefas so represen- tativas de atividades do dia-a-dia com o sentar, le- vantar, inclinar-se para frente, virar-se, entre ou- tras (30). N o Timed Up and Go Test (31, 32) soli- citado ao indivduo que se levante da cadeira, deam bule trs m etros e retorne posio inicial. O tem po para realizar o teste aferido e com para- do com o padro de norm alidade estabelecido pelos autores, no qual pacientes adultos indepen- dentes sem alterao do equilbrio realizam o tes- te em 10 segundos ou m enos. O teste apresenta forte associao com os escores da Berg Balance Scale e preditivo de perda de m obilidade e ocor- rncia de quedas. O Functional Reach Test, contido na Berg Balance Scale, sim ples e rpido para auxiliar na deteco de alteraes do equilbrio corporal em idosos. O teste um a m edida dinm ica dos lim ites de estabilidade durante o deslocam ento do centro de gravidade, dentro da base de sustentao (33). considerado preditor de quedas recorrentes em idosos (33, 34). O Clinical Test for Sensory Interaction in Balance (CTSIB) um m todo de avaliao clni- ca da integrao sensorial. O indivduo se subm e- te a 6 condies sensoriais diferentes, nas quais progressivam ente altera a disponibilidade de in- form aes visuais, som ato-sensoriais e vestibula- res, de form a a se analisar com o o indivduo lida com a ausncia ou o conflito da inform ao (35). O CTSIB foi validado em pacientes vestibulopatas utilizando-se com o gold standarda posturografia dinm ica com putadorizada (36). O Dynamic Gait Index ou ndice da m ar- cha dinm ica foi desenvolvido para avaliar e do- cum entar a habilidade do paciente em m odificar a m archa em oito tarefas diferentes. A pontuao m enor ou igual a 19 foi associada a quedas em idosos que vivem na com unidade (37). O instru- m ento foi associado s pontuaes da Berg Ba- lance Scale (30). Pode ser utilizado com o um m - todo para determ inar se a interveno teraputica nos indivduos com disfuno vestibular eficaz (38,39). Para idosos com com prom etim ento do equilbrio corporal e da m archa, a Reabilitao Vestibular e do Equilbrio se fazem necessrias na recuperao da perda funcional e na preveno da piora, a fim de evitar o escalonam ento das lim i- taes funcionais, retardar ou am enizar processos degenerativos progressivos. Qualidade de Vida O s sintom as fsicos, funcionais e em ocio- nais que envolvem os idosos com disfuno vestibu- lar podem com prom eter a capacidade funcional e a independncia e, conseqentem ente, afetar alguns aspectos que envolvem a qualidade de vida deles. Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 O envelhecimento e o sistema vestibular 44 Existem diferentes instrum entos especfi- cos para avaliao da Q ualidade de Vida em paci- entes com tontura. O Dizziness Handicap Inventory (D H I) especfico para indivduos com tontura (40,40) e foi recentem ente traduzido e adaptado para sua aplicao na populao brasileira, sendo conhecido com o D H I brasileiro (41,42). As pontu- aes obtidas podem ser utilizadas com o critrio para m ensurao e docum entao dos resultados obtidos reabilitao vestibular, tratam ento m edicam entoso e/ou procedim entos cirrgicos, quando verificadas em um protocolo pr e ps- tratam ento. Com o objetivo de estudar a qualidade de vida (Q V) de idosos vestibulopatas com tontu- ra, Cavalli (43) e G anana et al. (44) aplicaram o D H I brasileiro a cinqenta sujeitos, com m dia etria de 70,5 anos. O s pacientes foram classifica- dos em idosos que caram e idosos que no ca- ram no ltim o ano. A m dia do escore total no grupo dos idosos que no caram foi de 31,4 pon- tos enquanto que no grupo dos idosos que apre- sentaram queda a pontuao foi de 55,5 pontos. Ao se proceder a anlise fatorial observou-se que o fator que respondeu por um a m aior varincia foi o que diz respeito incapacidade em atividades instrum entais, m uito relacionado aos aspectos fun- cionais, e o im pacto da presena de tontura nestas atividades m ais com plexas do cotidiano. A anlise discrim inante m ostrou que a tendncia especfica para todas as assertivas foi a dos idosos que ca- ram expressarem m dias m aiores em relao aos que no caram , exprim indo, dessa form a, que os idosos que caram tm propenso a perceber com m ais freqncia a piora da tontura nas diversas situaes propostas pelo questionrio utilizado, o que denota aum ento de restries, se com parados aos que no caram no ltim o ano. Discusso A avaliao funcional do equilbrio per- m ite selecionar as possveis dim enses com pro- m etidas do equilbrio corporal e suas causas, pos- sibilitando o m anejo adequado dos recursos teraputicos e a preveno de quedas. Porm , o m todo de avaliao funcional do equilbrio cor- poral no avalia o prejuzo do sintom a vestibular na qualidade de vida do paciente. O s questionrios sobre qualidade de vida contribuem para a avaliao do estado fsico, fun- cional e em ocional dos pacientes com tontura e p odem evidenciar a evoluo clnica da vestibulop atia p or m eio de tratam ento farm acolgico, cirrgico, reabilitao fsica e/ou psicolgica. A Reabilitao Vestibular (RV) representa valiosa opo teraputica para os distrbios do equilbrio corporal de origem vestibular. A RV no um tratam ento etiolgico, isto , no atua na causa do distrbio vestibular, m as por m eio de m ecanism os centrais de neuroplasticidade (adap- tao, habituao e substituio) para obteno da com pensao vestibular (13). A RV tam bm inclui as m anobras fsicas aplicadas nos pacientes com VPPB, com o intuito de reposicionar os debris de estatocnios que se encontram inadequadam ente localizados nos ductos dos canais sem icirculares. Em m uitos casos, a m edicao antivertiginosa fundam ental para o alvio dos sin- tom as e para o incio dos exerccios de RV. N esses casos, so preferidos os m edicam entos que no com prom etam o processo de com pensao vesti- bular, e evitados os depressores ou os supressores vestibulares em doses altas e por prazos prolonga- dos (13). O s principais protocolos disponveis para a RV so: exerccios de Caw thorne (45) e Cooksey (46), da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AOOI) (47), de N orr & Beckers (48), de G anana et al. (49), de H erdm an (50,51) e de D avis e O Leary (52). Cada protocolo apresenta particularidades, vantagens e desvantagens. A escolha do(s) protocolo(s) depende essencialm ente das queixas histria clnica e das alteraes apresentadas pelo paciente ao exam e fsico otorrinolaringolgico e toda a avaliao otoneurolgica que inclui avalia- o do equilbrio esttico e dinm ico, estudo da m archa e pesquisa de vertigem e/ou nistagm o posicionais ou de posicionam ento e exam es com - plem entares (exam es audiolgicos e vestibulares, posturografia e craniocorporografia entre outros) (13). O s ingleses Caw thorne (45) e Cooksey (46) foram os pioneiros a descrever exerccios com o m todo de reabilitao vestibular, indicados para pacientes com disfuno vestibular unilateral ou traum atism o craniano, com o objetivo de reduzir a vertigem e m elhorar o equilbrio do paciente. Em 1983, no Congresso da Sociedade Ita- liana de O torrinolaringologia, realizado em Bolo- Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 Juliana Maria Gazzola et al. 45 nha, foi elaborado um protocolo de RV, os exerc- cios da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AOOI) (47). indicado para vertigem perifrica crnica. Entre os vrios exerccios propostos, o especialista deve selecionar aqueles que sejam m ais indicados e efetivos, de acordo com a necessidade de cada paciente, para a obteno dos m elhores resultados. G anana et al. (49) propuseram um con- junto de exerccios para estim ulao optovestibular na clnica, com um a hora de durao, trs vezes por sem ana, por 30 a 60 dias. So indicados para pacientes com tonturas de origem vestibular e ca- sos que no obtiveram sucesso com outras opes de RV; presena de oscilopsia e/ou nistagm o es- pontneo ou sem i-espontneo. Trata-se de estim ulaes repetidas posturais, rastreio pendular, m ovim entos sacdicos dos olhos, rotao pendular decrescente no plano dos canais sem icirculares la- terais e verticais (com e sem fixao ocular), prova calrica com ar (com e sem fixao ocular) e estim ulao optocintica repetida no plano horizon- tal, vertical e oblquo. A estim ulao optocintica pode ser realizada por m eio dos tam bores optocinticos convencionais, listrados em preto e branco ou ainda por m eio da barra lum inosa utili- zada nistagm ografia com putadorizada (53). Considerando que os exerccios de RV devem atender s necessidades de cada paciente vertiginoso, enfocando os dficits individuais, H erdm an (50,51) em 1990 e 1996, props os pro- tocolos: 1- exerccios para increm entar a adapta- o vestibular (aum entar o ganho do RVO e a to- lerncia s m ovim entaes ceflicas), 2- exercci- os para increm entar a estabilizao da postura es- ttica e dinm ica (estim ular sistem as visual, proprioceptivo e vestibular em situaes sem elhan- tes s necessrias para a m anuteno do equilbrio corporal nas atividades do dia-a-dia) e 3- exercci- os para increm entar a estabilizao do olhar (otim izar o reflexo crvico-ocular e a funo resi- dual do reflexo vestbulo-ocular) (54). A estim ulao do reflexo vestbulo-ocu- lar horizontal e vertical indicada em pacientes com alteraes de ganho, fase e/ou sim etria des- ses reflexos prova de auto-rotao vestibular (52) ou prova de auto-rotao ceflica (55, 56). O treinam ento da habituao vestibular de N orr e Beckers (48) indicado para todos os tipos de vertigem subaguda ou crnica, em parti- cular na vertigem postural. O tratam ento da VPPB por m eio da RV conta com quatro principais m anobras fsicas: Brandt & D aroff, Sem ont, Epley e Lem pert (57). A m anobra de Brandt & D aroff pode ser realizada pelo prprio paciente. Inicialm ente ensinada e praticada na clnica, a m anobra pode ser efetuada diariam ente no dom iclio, sem auxlio (53). As m onobras de Sem ont, Epley e Lem pert so reali- zadas pelo m dico especialista. Existem contra-in- dicaes para a realizao destas m anobras, tais com o seqelas de AVC, problem as severos de co- luna vertebral, especialm ente no nvel cervical, entre outras (53). H evidncia de pesquisa que um pro- gram a contendo exerccios de coordenao oculo- m otora, exerccios de organizao sensorial e m otora progressivos, em situaes estticas e di- nm icas, para pacientes com reduo da funo vestibular e, tam bm , exerccios de habituao e m anobras de reposicionam ento para pacientes com disfuno vestibular m elhoram a sensao de ton- tura e o controle postural e do equilbrio (58, 59,60,61). O s exerccios de RV devem ser indicados pelo m dico especialista, de acordo com o diag- nstico otoneurolgico em questo, e podero ser realizados por fonoaudilogos e fisioterapeutas. O s fonoaudilogos participam do diagnstico do dis- trbio vestibular, avaliando os pacientes por m eio da vectonistagm ografia, auto-rotao ceflica, craniocorpografia, entre outros m todos de avali- ao otoneurolgica e, geralm ente, adm inistram exerccios que estim ulam principalm ente a interao vestbulo-ocular. O s fisioterapeutas se incum bem da avaliao do equilbrio corporal de um a form a m ais am pla, verificando a m archa, a postura, o desem penho do paciente na realizao de determ inadas tarefas, as estratgias de equil- brio, adm inistrando exerccios que visam princi- palm ente m elhora do equilbrio esttico e din- m ico, com nfase nas condies sensoriais que dem andam m aior participao do sistem a vestibu- lar. N o Setor de Reabilitao Vestibular da D isciplina de O toneurologia da U niversidade Fe- deral de So Paulo Escola Paulista de M edicina, a RV conduzida por um a equipe constituda por m dicos otoneurologistas, fonoaudilogos e fisio- terapeutas. Inicialm ente, os exerccios so ensina- dos e praticados na clnica, sob superviso do terapeuta. A seguir, o paciente orientado a repe- Fisioterapia em M ovim ento, Curitiba, v.18, n.3, p. 39-48, jul./set., 2005 O envelhecimento e o sistema vestibular 46 ti-los no dom iclio, de preferncia duas vezes ao dia, e prolongados por tem po suficiente para a m elhora e/ou cura, em m dia 60 a 90 dias. O s exerccios so apresentados escritos e sob a form a de desenhos. D urante a realizao dos exerccios, na clnica ou no dom iclio, o paciente deve estar acom panhado pelo terapeuta ou fam iliar, respecti- vam ente, para prevenir quedas, em caso de poss- veis desequilbrios. O acom panham ento da evolu- o clnica realizado por interm dio de retorno sem anal em que o paciente relata as suas dificul- dades na realizao dos exerccios, bem com o, as m anifestaes clnicas que vem apresentando ou deixando de apresentar. N estas reavaliaes, pode haver a incluso progressiva de tarefas m ais esti- m ulantes dos sistem as envolvidos com o equil- brio corporal, ou ainda, a m odificao do proto- colo de exerccios de RV, de acordo com a neces- sidade de cada paciente. O sucesso do tratam ento depende de al- guns fatores com o a gravidade da disfuno do equi- lbrio, a idade, voluntariedade quanto prtica dos exerccios, estado em ocional e presena de doenas do sistem a nervoso central que possam com prom e- ter as estruturas relacionadas neuroplasticidade do sistem a vestibular. Em geral, a m dia total de sesses necessrias aos pacientes geritricos de 12 a 20 sesses. N os casos de tratam ento ineficaz, realiza- da reavaliao m dica, para rever o diagnstico ou eventualm ente encam inhar para outras especialida- des, com o N eurologia e/ou Psiquiatria. Alm da aplicao personalizada dos exer- ccios de RV dos protocolos supracitados, adm i- nistra-se, tam bm , um protocolo de exerccios es- pecficos para os idosos, abrangendo: exerccios de estim ulao da organizao sensorial, proven- do inform aes sensoriais conflituosas (inform a- o proprioceptiva) ou privao sensorial (infor- m ao visual), podendo tam bm associar m ovi- m entos de tronco e cabea; estim ulao das estra- tgias reativas do equilbrio (quadril, tornozelo e passo); exerccios para reeducao do equilbrio para apoio unipodal; treino de m archa; exerccios de condicionam ento fsico (para m elhorar o con- dicionam ento global) e exerccios para fortaleci- m ento m uscular em m em bros inferiores. A fisiote- rapia tam bm pode contribuir na reeducao postural, principalm ente em relao m usculatu- ra cervical, pois freqente a falta de flexibilidade desta regio por restrio aos m ovim entos da ca- bea. D estaca-se tam bm a im portncia da orien- tao pelo profissional da fisioterapia quanto aos riscos de quedas e com o evit-las. im portante salientar que o sucesso do tratam ento da vestibulopatia no idoso engloba m l- tipla abordagem teraputica, com em prego sim ul- tneo do tratam ento etiolgico, da farm acoterapia, RV personalizada, correo de hbitos nocivos (sedentarism o, tabagism o, etilism o) e de erros ali- m entares, afastam ento de agentes deletrios ao sis- tem a vestibular, cirurgias e/ou apoio psicolgico. Consideraes Finais O im pacto do envelhecim ento no siste- m a vestibular relevante, principalm ente quando associado a doenas crnicas e utilizao de m e- dicam entos que com prom etam o equilbrio e o nvel funcional do paciente idoso. A reabilitao do equilbrio do idoso com disfuno vestibular deve incluir a reabilitao vestibular e tem o obje- tivo de prom over a com pensao vestibular, a re- cuperao funcional e a preveno de quedas. Referncias 1. Kalache A. 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