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Resumo
Nas duas ltimas dcadas, concomitantemente ao aprofundamento do
processo de descentralizao administrativa no Brasil, tem se verificado a
emergncia de uma srie de experincias de cooperao intermunicipal
ou de cooperativismo horizontal na produo de polticas pblicas. Essas experincias, autnomas ou induzidas pelos governos estaduais e federal, podem ser vistas como contraponto ao municipalismo autrquico
e competitivo prevalecente. Esse movimento mais geral pode ser denominado desfragmentao da gesto pblica. O objetivo deste trabalho
avaliar uma dessas formas de cooperao, qual seja, os Consrcios In-
Este trabalho parte de uma pesquisa mais abrangente, que ainda est em andamento e que tem financiamento do Fundo de Incentivo Pesquisa (FIP) da
PUC-Minas, cujo ttulo Descentralizao e desfragmentao na proviso de sade
pblica: a experincia dos Consrcios Intermunicipais de Sade em Minas Gerais.
Doutor em Cincias Sociais (Unicamp) e professor do mestrado em Cincias
Sociais: Gesto das Cidades da PUC-Minas. E-mail: carocha@pucminas.br.
Doutor em Cincia Poltica (Iuperj) e professor do mestrado em Cincias Sociais: Gesto em Cidades da PUC-Minas. E-mail: carlosf@pucminas.br.
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termunicipais de Sade no estado de Minas Gerais, onde essas experincias se proliferaram de maneira mais significativa no pas. Interessa-nos,
mais do que a verificao do impacto do consorciamento na ampliao e
melhoria da qualidade dos servios de sade, discutir os seus condicionantes
de natureza poltica e administrativa, como, por exemplo: o papel do governo do estado, os elementos facilitadores da cooperao, o impacto da
varivel partidria e as formas de gesto dos consrcios, dentre outros elementos.
Palavras-chave: descentralizao; relaes intergovernamentais; cooperao intermunicipal; consrcios intermunicipais de sade; consrcios de
sade em Minas Gerais
Abstract
In the last twenty years, together with the Brazilian administrative
decentralization process, several experiences of inter-municipal cooperation
or horizontal cooperation have emerged, aiming at the production of
public policies. These experiences, which can be either independent or
encouraged by the regional state or federal government, can be understood as
a counterpoint to the prevailing autarchic and competitive municipalism.
This broader tendency can be called defragmentation of the public
administration. The present work aims to evaluate one of those means of
cooperation, namely the Health Consortiums established between the
municipalities of Minas Gerais, where these initiatives turned out to be
particularly relevant. More than verifying the impact of the Consortiums
on the enlargement and improvement of health services provision, we are
interested in discussing their political and administrative influences, such
as: the role of the regional government, the elements that facilitate
cooperation, the impact of political parties, among others.
Key-words: decentralization; intergovernmental relations; inter-municipal
cooperation; health consortiums; health consortiums in Minas Gerais.
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A cooperao, como se sabe, surge da existncia de interesses e de problemas comuns que, na percepo dos participantes,
podem ser melhor equacionados conjuntamente. Diversos estudos
de casos, tanto nacionais como estrangeiros, procuram discutir os
fatores que usualmente incidem sobre o sucesso ou insucesso dos
esquemas cooperativos. A seguir, tentaremos ressaltar os principais
aspectos apontados.3
Primeiramente, parece fundamental a existncia de regras
institucionais que incentivem a cooperao nos planos horizontal
e vertical. Entenda-se por isso tanto mecanismos formais (leis e
normas, por exemplo) como prticas no formalizadas estabelecidas nos distintos nveis de governo. Nesse sentido, uma dimenso
relevante so as regras eleitorais e aquelas que definem o funcionamento dos partidos polticos, pois podem redundar em maior ou
menor possibilidade de articulao entre os atores polticos. No
caso brasileiro, como se sabe, essas regras potencializam a competio, inclusive intrapartidria. Aqui os deputados so escolhidos
em eleies estaduais, sendo a obteno de recursos pblicos para
suas regies eleitorais um fator fundamental de seu sucesso poltico. Instaura-se assim uma competio para a obteno desses recursos. Um exemplo contrrio o da Alemanha, onde os parlamentares so escolhidos a partir de listas partidrias nacionais, o
que ajuda a desconectar a atuao parlamentar da obteno de recursos para as localidades. Essa funo fica restrita aos executivos
e legislativos locais (Abrucio, 2000).
O reforo da capacidade de coordenao dos governos estaduais e federal tambm apontado como fator facilitador da implementao de esquemas cooperativos (Abrucio, 2000). A burocracia tomada, por alguns autores, como fundamental para a cooperao, sendo que as regras de sua seleo, sua motivao e
critrios de promoo podem afetar a dinmica das relaes intergovernamentais. Isso, por exemplo, porque a estabilidade dos funcionrios pode garantir uma maior sustentabilidade da ao pblica e porque um bom servio administrativo incide sobre a qualidade e impacto da cooperao.
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A existncia de uma certa tradio de interao e dilogo entre os municpios pode tambm redundar em uma maior possibilidade de cooperao. Ao contrrio, torna-se difcil a cooperao
entre municpios com longa tradio de competio. A homogeneidade das culturas poltica e administrativa tambm parece incidir sobre a capacidade de sucesso das iniciativas de cooperao.
Por exemplo, quando h convergncia na percepo das causas, dos
impactos e das melhores formas de enfrentamento dos problemas comuns, torna-se muito maior a possibilidade de atuao conjunta. Porm, as variveis de ordem cultural, como se sabe, usualmente no
podem ser modificadas no curto prazo. No caso da relao entre
atores com tradies polticas e administrativas diferenciadas, as regras institucionais ganham especial relevncia, dado o papel que
podem desempenhar na neutralizao dessas diferenas.
Uma certa simetria dos parceiros no tocante s variveis tamanho, poder poltico e recursos materiais aumenta as chances de
cooperao, posto que ficam reduzidos os temores quanto a uma
distribuio desproporcional dos custos e benefcios, o que aflige
especialmente os atores mais frgeis. Os parceiros mais fortes, por
sua vez, podem entender como mais vantajosa a resoluo autnoma de seus problemas. Gooch (2000) d o exemplo da constituio de um consrcio visando a explorao turstica do canal de Gotha,
na Sucia, quando apenas os municpios com dificuldade de desenvolvimento aderiram. Os municpios industrializados no viram qualquer
incentivo para se articularem com os mais pobres. Nesse caso, como
em outros, tambm foi ressaltado que quanto mais prximos territorialmente os municpios, mais facilitada a cooperao.
Gooch chama ateno, ainda, para que, no caso da Sucia,
as diferenas partidrias no se constituram como obstculo to
relevante cooperao, ao contrrio da centralidade dada a esse
fator por diversos outros autores. Fatores circunstanciais como personalidade de polticos e burocratas parecem ter sido mais decisivos. Alm disso, Gooch constatou que grupos de interesses privados, interessados na implementao de determinadas polticas pblicas, no caso o incentivo ao turismo, acabam concorrendo para
a cooperao entre os municpios, na medida em que muitas vezes
tm capacidade de influenciar o comportamento dos governantes.
Um aspecto bastante difundido, principalmente por autores
que examinam casos de busca de cooperao em contextos de superao de regimes autoritrios, a importncia da criao de meCADERNOS METRPOLE, N. 11, pp. 73-105, 1 sem. 2004
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canismos de participao da sociedade civil organizada nos diversos nveis de governo. Especificamente, a criao de tais canais de
participao tem o potencial de gerar transparncia no funcionamento dos esquemas de cooperao e de aumentar a responsividade dos atores polticos.
Muitas vezes, a prpria caracterstica da poltica pblica
constrange os entes federados cooperao. Um consrcio pode
ser formado com o objetivo de abordar um problema cuja natureza necessariamente transcende as fronteiras municipais, como o
caso, por exemplo, da gesto de alguns recursos naturais. Alm
disso, h polticas cuja escala tima de implementao extrapola
os limites do municpio. nesse sentido que Vaz argumenta: mesmo sendo possvel ao municpio atuar isoladamente, pode ser muito mais econmico buscar a parceria com outros municpios, possibilitando solues que satisfaam todas as partes com um desembolso menor e com melhores resultados (1997, p. 1). H diversos
servios pblicos que, se prestados em parceria com municpios
vizinhos, possibilitam uma diminuio dos custos fixos, na medida
em que fica facilitada a otimizao da relao entre estrutura de
oferta e demanda. Os municpios, atuando conjuntamente, podem
alcanar diversos resultados positivos: o aumento da capacidade de
realizao, ou seja, a ampliao do atendimento aos cidados e do
alcance das polticas pblicas; uma maior eficincia no uso dos
recursos pblicos, na medida em que os custos do consrcio para
realizar uma determinada atividade so menores que a soma dos
recursos necessrios a cada um dos municpios para realiz-la individualmente; e a realizao de aes que seriam inacessveis a
uma nica prefeitura, como a aquisio de equipamentos de alto
custo ou a implementao de polticas pblicas de desenvolvimento regional. A cooperao pode ser, assim, uma maneira de se
reunir esforos para suprir a carncia individual dos municpios em
recursos financeiros, tecnolgicos e humanos necessrios execuo das atribuies que lhes competem.
Finalmente, um outro fator que torna a cooperao atraente
o potencial aumento do poder de dilogo, presso e negociao
dos municpios ante os governos estadual e federal ou ante outras
instituies sociais ou organismos internacionais. Antes de competirem individualmente por recursos de outras esferas de governo,
dirigentes municipais, muitas vezes de partidos diferentes, cooperam no sentido de viabilizar coletivamente suas demandas. Nesse
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4 Deve-se registrar que no Paran h uma experincia de associao entre municpios e o governo do estado que denominada consrcio (SES-PR, 2003).
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tura, lazer, educao e merenda escolar; realizao de obras pblicas; agricultura; atividades-meio, como capacitao profissional e informtica; e desenvolvimento sustentvel (Cruz, 2001; Vaz, 1997).
A modalidade de consrcio que mais se difundiu no Brasil
aquela que tem por objetivo a proviso de bens e servios na
rea da sade. Um Consrcio Intermunicipal de Sade a unio
ou associao de dois ou mais municpios visando resoluo de
problemas do setor e a busca de objetivos comuns mediante a utilizao conjunta dos recursos humanos e materiais disponveis.
A difuso dos consrcios na rea da sade, no Brasil, se deu
de forma heterognea, apesar das aes de coordenao e fomento implementadas pelo Ministrio da Sade. Isso porque a difuso
dos consrcios dependeu, em grande medida, do papel exercido
pelos governos estaduais. As experincias de maior relevncia foram, em ordem de importncia, a de Minas Gerais e a do Paran,
justamente pelo comprometimento que os governos desses estados
tiveram com a criao dos consrcios.
Embora se tenha notcia de uma ou outra experincia anterior, pode-se dizer que, de maneira mais significativa, os Consrcios Intermunicipais de Sade surgiram no Brasil no incio da dcada de oitenta. Nesse perodo, no estado de So Paulo, o governo
iniciou um processo de municipalizao da sade, por meio das Aes
Integradas de Sade, ao transferir para os municpios a responsabilidade pela assistncia na rea. Em virtude principalmente da insuficincia
de recursos para responderem sozinhos a tal desafio, alguns municpios do estado se consorciaram (Junqueira, Mendes e Cruz, 1999). No
entanto, vai ser apenas a partir de 1995 que essa forma de cooperao
se difunde no pas, em grande medida em funo da poltica de
incentivo adotada por alguns governos estaduais.
Em princpio, pode-se pensar que os consrcios normalmente surgem por iniciativa dos municpios, expressando uma deciso
autnoma no sentido da busca de cooperao horizontal. Porm,
freqentemente, limitado o papel que cabe aos municpios. Os
outros nveis de governo tiveram papel relevante na formao dos
consrcios intermunicipais de sade. Nos casos mais exitosos, o
incentivo dos governos estaduais foi fundamental para o estabelecimento e consolidao da cooperao entre os municpios.5 Por
5 Pesquisa de Lima e Pastrana (2000b, pp. 14-15) demonstrou que para 53%
dos consrcios entrevistados no Brasil, h cooperao com as Secretarias
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dicado pelo Conselho de Municpios. A participao da comunidade deve ser exercida atravs dos Conselhos de Sade dos municpios, no sentido da formulao de propostas, apresentao de
reivindicaes, controle social e fiscalizao da execuo das aes
e servios definidos no Plano Municipal de Sade.
O funcionamento dos consrcios tambm exige articulao
nos planos federal e estadual. Essa articulao foi se institucionalizando ao longo dos anos 90, redundando em uma pluralidade de
espaos de representao e coordenao, ocupados por representantes dos trs nveis de governo, responsveis pelas polticas
pblicas de sade. Nos estados, as atividades desenvolvidas devem
estar contempladas na Programao Pactuada Integrada (PPI), de
maneira a permitir ao gestor estadual disciplinar a regionalizao.
A Programao Pactuada Integrada (PPI) deve ser discutida e aprovada pela Comisso Intergestores Bipartite (CIB), criada pela resoluo 637 do Ministrio da Sade, de junho de 1993, formada por
representantes das esferas estadual e municipal de governo, com
a funo de negociar e decidir sobre as questes operacionais do
SUS no mbito estadual. O objetivo o estabelecimento de um
espao para a definio do planejamento regionalizado de sade,
compatibilizando os planos municipais com os regionais e possibilitando uma melhor utilizao da estrutura de atendimento j instalada, na medida em que permite a articulao entre os sistemas
municipais. Tudo isso, no entanto, deve expressar a vontade autnoma de cada um dos municpios consorciados, com a garantia da
sua autonomia com relao aos governos estadual e federal, e ao
prprio consrcio, na medida em que este no se constitui em
uma instncia superior aos municpios (Brasil, 1997, p. 17). Outras
instncias de organizao da sade nos estados so o Conselho
Estadual de Sade, que deve defender os interesses dos usurios
e organizar as conferncias estaduais, e o Conselho dos Secretrios
Municipais de Sade (Cosems).
No plano nacional, h tambm diversos esquemas de representao dos setores envolvidos com a sade. H o Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e o Conselho Nacional dos Secretrios de Sade (Conass), representando
os secretrios estaduais. Esses dois conselhos formam, paritariamente, com representao tambm do Ministrio da Sade, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), criada pela portaria 1.180 do
Ministrio da Sade, de 22 de julho de 1991, que uma instncia
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cia cujas implicaes no conseguiam avaliar em todas as suas dimenses. Porm, a realidade parecia se impor: fazia-se necessrio
sustentar a oferta dos servios para a populao da regio, o que
demandava cooperao. Assim, em 1993, os prefeitos assinam um
termo de intenes para a criao do Cismarg, que contava com
21 municpios consorciados.
A partir dessas duas experincias, toma impulso a criao
dos Consrcios Intermunicipais de Sade em Minas Gerais, particularmente aps a posse de Eduardo Azeredo (PSDB) no governo
do estado, em 1995. Na verdade, o governo toma como exemplares as duas experincias relatadas acima ao indicar para secretrio
de estado da sade o mdico Jos Rafael Guerra, um dos principais responsveis, quando diretor da Faculdade de Cincias Mdicas, pela formao daqueles dois primeiros consrcios. Logo ao assumir o cargo, o secretrio de sade do novo governo estabeleceu
trs prioridades para a rea: a criao dos Consrcios Intermunicipais de Sade em todo o estado, o Programa de Sade da Famlia
e a Descentralizao e Organizao das urgncias/emergncias. Segundo diagnstico do prprio secretrio, como o SUS em Minas
Gerais estava praticamente municipalizado, o papel do Estado seria
incentivar os prefeitos, as Cmaras municipais e os Conselhos Municipais de Sade a abordar os problemas da sade de forma cooperativa. O papel da Secretaria Estadual de Sade (SES) seria divulgar a proposta de formao dos consrcios, assessorar a sua
implantao e apoi-los financeiramente.
Sendo assim, a SES passa a orientar os municpios sobre os
procedimentos para a criao dos consrcios e sobre sua estruturao, atravs: da promoo de reunies com os prefeitos; do auxlio na elaborao de legislao municipal especfica e na aprovao pelas Cmaras Municipais da participao dos municpios;
da sugesto de repasse entre 1% e 3% do Fundo de Participao
dos Municpios para a manuteno da estrutura administrativa dos
CIS; do amparo na elaborao e aprovao pelos prefeitos do estatuto do CIS, na eleio da cidade-sede e do presidente, vice-presidente e secretrio geral do consrcio, bem como na criao do
Colegiado de Deliberao e Controle, do Conselho Diretor (constitudo pelos prefeitos), do Conselho Tcnico-Executivo (constitudo pelos secretrios de sade) e do Conselho Curador e Fiscal
(constitudo por um representante de cada Conselho Municipal de
Sade). Para um mais efetivo compartilhamento dos custos, os CIS
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seus interesses, gerando relaes competitivas no interior dos consrcios. Outro exemplo desse tipo de dificuldade o do Consrcio
Intermunicipal de Sade das Vertentes (Cisver). Quando das negociaes para a sua formao, o municpio de So Joo Del Rei tentou fazer prevalecer, ao contrrio da disposio dos municpios
menores, o seu interesse em indicar o dirigente do consrcio. Tal
exigncia acabou redundando na excluso do municpio do arranjo cooperativo.
2. No geral, o que a experincia mostra que estabelecer
as bases de cooperao um processo de aprendizado envolvendo tanto polticos como tcnicos. Os depoimentos tomados para a
pesquisa sugerem que os atores envolvidos no processo vo progressivamente estabelecendo confiana nos seus relacionamentos,
constituindo assim um requisito fundamental para a institucionalizao e efetivao da cooperao. H casos em que os polticos
se afastam do processo, reforando a posio dos tcnicos (a exemplo do ocorrido no Consrcio Intermunicipal de Sade dos Municpios da Microrregio do Alto Rio Grande-Cismarg), e outros em
que os polticos mantm a posio preponderante no processo,
mas se vm constrangidos ou incentivados a superar os obstculos
oriundos de suas diferenas poltico-partidrias. Parecem estar esboadas, aqui, duas formas distintas de se superar as dificuldades
polticas para a cooperao. Em nenhum momento, porm, devese pensar que a competio no campo poltico fique neutralizada.
Um fator potencialmente conflitivo continua sendo a possibilidade
de partidarizao das relaes entre as lideranas municipais.
A sada deixar a gesto dos consrcios sob responsabilidade dos
tcnicos ou ento direcionar as disputas polticas para outra esfera,
como a da Associao dos Municpios. Em alguns casos, porm, a
politizao acabou redundando no fracasso da cooperao, como
no caso do Consrcio Intermunicipal de Sade do Alto do Rio Verde Grande (Cisarvg).
3. A cooperao intermunicipal problemtica na medida
em que exige acordo entre atores que, pela lgica poltico-eleitoral, so concorrentes. Porm, as caractersticas objetivas da rea de
sade, assim como aquelas da gesto dos recursos naturais, tendem a demandar a cooperao, pois, no caso especfico, a adequao da oferta dos servios e a necessidade de se gerar ganhos
de escala em alguns procedimentos envolvem necessariamente
questes que extrapolam os limites das divises poltico-territoriais.
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consrcios ao tomar a sua constituio como requisito para a negociao e repasse de recursos. Com a progressiva consolidao
da cooperao na proviso de bens e servios na rea da sade,
criado o Colegiado dos Secretrios Executivos dos Consrcios Intermunicipais de Sade de Minas Gerais (Cosecs), em 1997, que
tem a funo de assessorar e representar o conjunto dos consrcios. Deve-se, no entanto, registrar que a induo dos governos
federal e estadual pode ir de encontro idia do consrcio como
uma forma de cooperao intermunicipal ascendente, que parte
dos municpios. Porm, se na maioria dos casos o governo do estado teve papel fundamental, em vrios deles a experincia local
ganha dinmica prpria, com os municpios assumindo o funcionamento dos consrcios de forma praticamente autnoma.
7. O objetivo dos governos federal e estadual com a criao
dos consrcios, vistos como forma de regionalizao da poltica de
sade, tem uma srie de outras implicaes. O estado regionaliza
sua atuao na rea de sade atravs de delegacias regionais. Porm, os municpios, partindo de suas caractersticas locais e do reconhecimento de suas dificuldades, acabam muitas vezes, ao constituir os consrcios, sobrepondo uma outra regionalizao diviso definida pelo governo estadual. A questo passa a ser, ento,
como compatibilizar os consrcios com as delegacias regionais de
sade. Como a indicao dos delegados geralmente feita segundo critrios poltico-partidrios, estabelece-se muitas vezes uma
competio entre os consrcios e a delegacia na definio das diretrizes regionais para a sade. Nos casos em que os consrcios
so mais coesos, seus dirigentes comearam a agir no sentido de
influenciar a prpria indicao dos delegados regionais, objetivando
criar condies para um trabalho mais harmnico. Alm disso, um
problema tcnico relevante como estabelecer uma regionalizao
que contemple efetivamente as necessidades dos municpios, e como
adequar essa regionalizao diviso criada pelos consrcios, que
so freqentemente constitudos a partir de afinidades naturais entre
os municpios, nem sempre consideradas pela gesto estadual.
8. Como tambm apontado por Gooch (2000) para o caso
da Sucia, uma questo que parece ter tido grande relevncia, na
experincia de Minas Gerais, a centralidade assumida por fatores
circunstanciais como o comprometimento pessoal de polticos e
burocratas na constituio dos consrcios. No caso de Minas Gerais, fica evidente o compromisso de alguns funcionrios das seCADERNOS METRPOLE, N. 11, pp. 73-105, 1 sem. 2004
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cretarias estadual e municipais de sade na constituio dos consrcios, com conseqncias significativas para o seu funcionamento e sustentabilidade. A ao de lideranas polticas, em geral
oriundas da rea da sade, tambm parece ter sido crucial. Um
caso exemplar a formao do Cisver. Diante da orientao do
secretrio Rafael Guerra no sentido da formao de consrcios, o
delegado de sade da regio, um poltico ligado ao PSDB, numa
atitude de descrena com a experincia, repassa a uma tcnica a
funo de cuidar do assunto. Ao mesmo tempo, o prefeito do municpio de Resende Costa, um mdico do PT, assume a idia e
busca aglutinar os outros prefeitos da regio para a formao do
consrcio. A criao do Cisver se deve, em grande medida, ao empenho de uma tcnica da rea da sade e de um prefeito de um
partido contrrio ao do governo estadual.
9. Na literatura dada muita nfase na criao de espaos
de representao da sociedade civil junto aos consrcios. Isso implicaria maior transparncia das suas atividades e maior controle
das suas aes, facilitando assim a cooperao entre os municpios. No caso abordado, as informaes apontam para a ausncia
ou precariedade da institucionalizao desses espaos junto aos
consrcios.
10. Na relao entre os consrcios, os estados e a Unio, a
existncia de organismos colegiados, como as comisses intergestoras bipartite e tripartite, parece favorecer o maior equilbrio nas
relaes intergovernamentais. H indcios de que esses espaos
so efetivamente utilizados com o objetivo de compatibilizao das
aes dos trs nveis de governo.
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