Coagulação

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ESTUDO ESPECFICO DA DOENA DE VON WILLEBRAND

(VON WILLEBRAND DISEASE VWD)
Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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COAGULAO INTERPRETAO CLNICA DOS TESTES LABORATORIAIS DE ROTINA
ESTUDO ESPECFICO DA DOENA DE VON WILLEBRAND

(VON WILLEBRAND DISEASE VWD)
GENERALIDADES
SOBRE A
DOENA
Dentre todas as doenas hemorrgicas de natureza hereditria, a de von Willebrand (von Willebrand disease: vWD) a de maior prevalncia, afetando
mais de 1% da populao mundial (em torno de 0,8% a 2%, conforme a comunidade estudada). verdade que, na maioria dos portadores, a doena
quase assintomtica e o risco de hemorragias graves pequeno. Mas tambm verdade que quase todos os portadores tm tendncias a epistaxe, ou
a petquias, ou a menorragias. Isso, bem como as novas perspectivas de tratamento das formas graves, e ainda o fato de que mesmo as formas leves
constituem fator de risco cirrgico, justificam o diagnstico precoce. Para
incluir a pesquisa nos coagulogramas de check up, ainda h muitas dificuldades econmicas e cientficas a serem contornadas. Por exemplo: a) na
vWD, reconhece-se historicamente certa confuso em torno da patogenia,
parte da qual persiste at hoje e dificulta a interpretao clnica dos achados; b) sendo maior a prevalncia das formas clnicas leves, freqente que
o diagnstico no se consiga na primeira avaliao clinicolaboratorial, isto
, as alteraes, s vezes, s so demonstradas aps sucessivas repeties de
exames, sem contar a possibilidade de falsos positivos; c) alguns mtodos
laboratoriais so demorados e complicados tanto no que se refere execuo da tcnica quanto no que se refere interpretao dos resultados.
A vWD resulta de alteraes de uma protena plasmtica especfica,
conhecida como fator de von Willebrand (von Willebrand Factor: vWF).
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As alteraes so quase sempre devidas a mutaes genticas, embora haja

formas adquiridas da doena. Estas se devem a protenas plasmticas anormais que interagem com o vWF: paraprotenas inibidoras (relacionadas
com mieloma, linfomas etc.) ou anticorpos anti-vWF que surgem em portadores de lpus eritematoso sistmico e, eventualmente, em pacientes
saudveis. Quanto aos defeitos genticos, alguns resultam em simples
queda da concentrao do vWF (defeitos quantitativos), e outros, em alteraes de sua estrutura qumica (defeitos qualitativos). A estrutura
complexa, ensejando defeitos em diferentes unidades da molcula. So
muitas as mutaes possveis, permitindo antever muitas apresentaes
clnicas e complicaes diagnsticas. Frente s dificuldades, o diagnstico da vWD vem sendo negligenciado. Mas os atuais recursos teraputicos
obrigam a rever essa filosofia.
ESTRUTURA
DO
FATOR
DE VON
WILLEBRAND NOES PRELIMINARES
O vWF uma glicoprotena de grande peso molecular (PM), sintetizada

e secretada para o plasma exclusivamente pelas clulas endoteliais e pelos megacaricitos. A molcula se constitui de um conjunto de multmeros
diferentes associados entre si por ligaes no-covalentes. Mais adiante,
quando for referida a anlise de multmeros por eletroforese em gel de
agarose, compreender-se- melhor o texto seguinte. A maior parte da literatura mdica sobre vWD pobre em detalhes sobre a estrutura do vWF.
Com base na anlise das condies de trabalho e dos resultados da
eletroforese, vlido supor que os diversos multmeros constitutivos da
molcula do vWF estejam associados uns aos outros por ligaes mais frgeis (foras de atrao eletrosttica?) do que as pontes S-S ou outras ligaes covalentes. Caso contrrio, seria necessrio fazer hidrlise das ligaes antes da corrida eletrofortica. O aquecimento prvio a 60C serve para dissociar multmeros fracamente ligados entre si, mas no bastaria para romper ligaes covalentes. Cada multmero se constitui de
vrios monmeros iguais (peptdios glicosilados) unidos entre si por ligaes covalentes.
Quando os monmeros se interligam por pontes S-S, o conjunto confere molcula uma estrutura espacial (estrutura terciria da protena).
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Cada multmero formado pela interligao de um nmero diferente de

monmeros. Dois multmeros podem diferir pelo fato de um ter PM baixo (poucos monmeros interligados) e outro ter PM alto (muitos monmeros interligados).
Em cada monmero, uma subunidade A tem seqncia definida de
aminocidos, da mesma forma que uma subunidade B tambm tem seqncia definida de aminocidos. Para fins didticos, talvez seja til comparar cada monmero a um trem imaginrio no qual os vages (cada um
correspondendo a uma subunidade peptdica definida) fossem todos diferentes uns dos outros.
Se cada multmero se constitui de vrios monmeros, claro que as
subunidades de cada monmero aparecem repetitivamente em vrios pontos na estrutura espacial (terciria) do multmero. Uma caracterstica da
estrutura terciria do vWF justamente essa repetio das subunidades
peptdicas equiparadas a vages. Tais subunidades so designadas domnios da protena. Rigorosamente, o termo domnio se refere a um segmento estrutural da protena, no qual h um stio reativo. O sentido no deve
ser confundido com outros, tais como o de receptor, o de stio pertencente a certo domnio (local reativo de um domnio) ou o de determinado
efeito fisiolgico da protena que esteja relacionado com certo domnio.
Domnio uma coisa, stio pertencente a este domnio outra, determinado efeito relacionado a este domnio outra. Quando duas protenas
se associam, pode resultar determinado efeito fisiolgico. A conexo entre
as duas molculas se faz por meio de interaes que se estabelecem, de
algum modo, entre domnios definidos das duas protenas. Por exemplo,
pode haver interaes entre as molculas de vWF e de fator VIII. A interao se estabelece por atraes simultneas de dois stios: um, pertencente a determinado domnio do vWF; outro, pertencente a determinado domnio do fator VIII. Os stios podem ser seqncias peptdicas existentes nos dois domnios especficos. No caso, o resultado da interao
a melhora do efeito pr-coagulante do fator VIII. Sumarizando: a) grande
parte das molculas de vWF circula no plasma em associao nocovalente com molculas de fator VIII; b) a associao envolve dois domnios especficos (um de cada molcula) e se faz por uma espcie de
ponte entre os mesmos; c) como os domnios se repetem nas molculas,
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so vrias as pontes entre elas; d) as duas extremidades de cada ponte so

atradas por stios especficos existentes nos dois domnios envolvidos; e)
os stios podem ser seqncias peptdicas especficas existentes em cada
um dos dois domnios; d) a associao das molculas resulta em maior
resistncia do fator VIII protelise e, portanto, em efeito pr-coagulante.
ESTRUTURA
DO VWF
DIFERENAS
ENTRE PR-VWF E VWF
Na molcula do vWF, os domnios se designam por letras de A (A1, A2

etc.) a D (D1, D2 etc.). Cada domnio funcionalmente ativo para determinado papel fisiolgico da molcula. Como em qualquer outra protena, o nmero e a seqncia dos aminocidos constitutivos de um domnio so definidos. Durante a sntese do monmero, forma-se inicialmente
o pr-vWF. O pr-vWF possui duas unidades peptdicas em linha: uma, a
do propeptdio; outra, a do peptdio maduro (Fig. 8.1). A Fig. 8.1 representa o monmero pr-vWF (que s existe no interior da clula). No esquema, vem-se os dois domnios (D1 e D2) do propeptdio, nos quais as
letras minsculas simbolizam os extremos de uma cadeia de aminocidos.
O peptdio maduro est incompletamente apresentado (esto representados apenas alguns de seus domnios). A composio completa seria: D,
D3 A1, A2, A3, D4, B1, B2, B3, C1, C2.
Na etapa intracelular, o propeptdio tem grande influncia no arranjo com que os monmeros formam o multmero. No vWF, o modo de
interligao dos domnios varivel e complexo. As etapas da biossntese
podem ser resumidas assim: ainda no interior da clula endotelial, o
monmero pr-vWF sofre glicosilao. Concomitantemente, os monmeros
D1
D2
a...............b c.............d
PROPEPTDIO
D
D3
A1
e......... f g.........h i........j
A2
k.....l
A3
m....n
PEPTDIO MADURO
Fig. 8.1 Representao esquemtica do monmero pr-vWF (intracelular).

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vo se interligando para formar o multmero. medida que as interligaes produzem o multmero, este vai sofrendo clivagem especfica para
separar o propeptdio. A separao prossegue na fase da secreo da
glicoprotena para o plasma. Nesta ltima fase (est-se considerando que
a fase final da biossntese do vWF seja a secreo para o plasma), as
interligaes das unidades j se completaram e os diferentes multmeros
assim formados j se associaram, isto , o vWF j est formado e o propeptdio j est excludo da molcula.
ESTRUTURA
DO VWF
MOLCULA CIRCULANTE
A forma circulante que o vWF propriamente dito. No vWF (plasma), dois monmeros esto ligados por pontes S-S situadas em um domnio da regio C-terminal, formando um dmero. Os dmeros se acham
ligados uns aos outros por pontes S-S situadas em outro domnio da
regio N-terminal. O conjunto forma estrutura espacial filamentosa, na
qual as pontes S-S ensejam associaes de dois tipos entre os monmeros:
cauda-cauda e cabea-cabea. Na formao do dmero, a ponte S-S caudacauda, enquanto na interligao dos dmeros a ponte S-S cabea-cabea.
Ressaltando os pontos principais:
no processo de biossntese/secreo, a influncia do propeptdio
durante a fase intracelular grande, seja sobre a sntese dos monmeros,
seja sobre a conexo de monmeros para formar dmeros, seja sobre a conexo dos dmeros para a montagem de cada multmero;
um monmero um peptdio glicosilado no qual podem se distinguir grupos de aminocidos dispostos em seqncias definidas, cada um
desses grupos constituindo um domnio;
dois monmeros se interligam por pontes S-S para formar um dmero;
vrios dmeros se interligam por pontes S-S para formar um
multmero, os vrios multmeros formados diferindo entre si pelo nmero
de monmeros que cada um contm;
os multmeros plasmticos s contm as pores maduras dos
monmeros pr-vWF;
os diferentes multmeros se associam por ligaes no-covalentes,
constituindo a molcula da glicoprotena o vWF.
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O esquema apresentado na Fig. 8.2 ilustra os dois modos de associao

de monmeros, para formar a estrutura espacial filamentosa: a) produo
de dmeros, por intermdio de pontes S-S situadas em domnios pertencentes s regies C-terminais dos dois monmeros envolvidos (ligaes cauda-cauda); b) associao de dmeros (com produo de multmeros), por
intermdio de pontes S-S situadas em domnios pertencentes s regies
N-terminais dos monmeros envolvidos (ligaes cabea-cabea).
Regio C-terminal
S-S
Dmero C
S-S
Dmero B
S-S
Dmero A
Regio N-terminal
S-S
S-S
S-S
Fig. 8.2 Associao de monmeros para formar dmeros e associao de dmeros para formar um multmero. Notar que as S-S entre dois monmeros para
formar um dmero esto situadas nas regies C-terminais respectivas, enquanto
as S-S que ligam os dmeros entre si esto situadas nas regies N-terminais.
A Fig. 8.3 uma representao mais detalhada do esquema da Fig. 8.2.
PAPEL BIOLGICO
DO VWF
O vWF colabora com as atividades de dois elementos da hemostasia: a

plaqueta e o fator VIII.
1. No caso das plaquetas, o vWF enseja a adeso das mesmas ao colgeno
do subendotlio vascular, deixado a descoberto pela leso. A plaqueta ati Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
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Outro dmero
S
S
C-terminal
N-terminal
S
DMERO
S
S
S
Outro dmero
Fig. 8.3 Representao esquemtica das pontes dissulfeto (S-S) na interligao dos
monmeros constituintes da poro protica de cada multmero do vWF (plasma).
vada expe uma glicoprotena (GP) especfica para a ligao com o vWF.
Presume-se que a exposio do subendotlio tambm influa sobre o vWF:
modifica sua conformao, capacitando-o para a ligao com a GP plaquetria. Diferentemente do que se supunha, parece que o vWF colabora, tambm, com a agregao. Em certas circunstncias, ele pode substituir o fibrinognio como elemento de ligao entre as plaquetas.
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2. No caso do fator VIII, o vWF se liga a ele, formando complexo mais

fcil de se transportar e menos suscetvel protelise do que o fator VIII
isolado, aumentando, assim, a meia-vida plasmtica e, por conseguinte,
a atividade do fator VIII.
Esteja implcito que, para o desempenho desses papis, o vWF apresenta
stios especficos de ligao com outros pertencentes: a) ao fator VIII;
b) a GP plaquetrias especficas; c) ao colgeno. A Fig. 8.4 uma representao esquemtica dos stios responsveis por estas trs ligaes.
COLGENO
atividade pr-coagulante do vWF
(adeso da plaqueta)
vWF
vWF
atividade pr-coagulante do vWF

(estabilizao do fator VIII)
GP
FATOR VIII
PLAQUETA
Fig. 8.4 Representao esquemtica de stios de ligao especficos do vWF

(GP: glicoprotena plaquetria no caso, uma GP especfica para o vWF).
ABREVIATURAS
QUE
INTERESSAM
AO
ESTUDO
DA VWD
Tendo em conta a multiplicidade de nomes que, ao longo do tempo,

foram atribudos aos elementos diagnsticos vinculados doena de von
Willebrand, convm, antes de mais nada, tentar explicar os significados
de algumas abreviaturas usadas. Apesar de existir uma conveno internacional propondo a padronizao, ainda h considerveis variaes na
140
litaratura. A questo saber at que ponto vale a pena antagonizar critrios consagrados pelo uso. Neste texto, sero adotadas as seguintes abreviaturas:
vWD (von Willebrand disease) doena de von Willebrand.
vWF (von Willebrand Factor) fator de von Willebrand.
vWF:Ag (vWF antigen) concentrao molar da glicoprotena plasmtica especfica, medida por imunoensaio. Note-se que este no distingue se a glicoprotena o prprio vWF ou uma glicoprotena mutante.
RCo (ristocetin cofactor) co-fator da ristocetina.
vWF:RCo (vWF ristocetin cofactor activity) atividade do vWF como
co-fator da ristocetina. Mede a capacidade que o vWF do paciente tem de
aglutinar plaquetas de um doador normal, quando em presena de um
indutor especfico a ristocetina.
vWF:CB (vWF collagen binding activity) atividade ligadora do vWF
ao colgeno. Mede a capacidade do vWF de se ligar ao colgeno.
vWF-F VIII complexo protico plasmtico resultante da associao
no covalente do vWF com o fator VIII.
vWF-F VIII:B (vWF-F VIII binding activity) atividade ligadora do
vWF ao fator VIII. Mede a capacidade do vWF do paciente de se associar
ao fator VIII (B se refere a binding: ligao).
F VIII:C atividade pr-coagulante do fator VIII (C se refere a coagulante).
F VIII:Ag Esta designao utilizada com sentidos diferentes
e, s vezes, imprprios pelos vrios autores. Rigorosamente, s deveria ser usada para caracterizar uma atividade antignica do fator VIII
nunca do vWF.
CLASSIFICAO
DA VWD DE ACORDO COM A
PATOGENIA
So trs os tipos da doena. Alguns autores usam algarismos romanos

para se referir a eles, mas a tendncia atual preferir algarismos arbicos.
VWD TIPO 1 E VWD TIPO 3
Ambas so devidas a mutaes que se traduzem exclusivamente pela

queda da concentrao plasmtica da glicoprotena normal (vWF).
141
No tipo 1, a queda moderada ou leve, da os sintomas serem, tambm, moderados ou leves. s vezes, a doena chega a ser quase assintomtica, notando-se apenas tendncia a hemorragias cutaneomucosas.
A vWD do tipo 1 , de longe, a mais comum de todas as variantes de vWD.
No tipo 3, a glicoprotena , tambm, estruturalmente normal, mas
a queda da concentrao muito acentuada. A concentrao, s vezes,
fica prxima de zero. O quadro clnico se traduz por associao de dois
tipos de sintomas hemorrgicos: uns, semelhantes aos da hemofilia; outros, semelhantes aos dos defeitos plaquetrios estes caracterizados por
sangramentos cutaneomucosos. A vWD tipo 3 grave, porm rara.
VWD TIPO 2
Deve-se a mutaes que promovem alteraes estruturais da glicoprotena. Subentende-se que h vrios subtipos clnicos, porque so
muitos os multmeros passveis de ser modificados por mutaes. Subentende-se, tambm, que sempre haver comprometimento de uma ou mais
funes do vWF e que, portanto, quase certa a queda de alguma(s) de
suas atividades laboratorialmente mensurveis. As glicoprotenas mutantes
no tm atividade zero; cada uma delas mantm certa percentagem da
atividade do vWF. Quanto s concentraes das mesmas, considerar que
so determinadas por um nico imunoensaio usando anticorpo dirigido
contra eptopo pertencente a um trecho da molcula o qual costuma ser
comum ao vWF e s glicoprotenas mutantes conhecidas. Quando a mutao resulta em mera supresso de certos multmeros constituintes da
molcula normal, uma parte desta molcula permanece intacta, ou seja,
tal tipo de glicoprotena mutante no possui eptopos anormais. Neste
caso, se o eptopo envolvido no mtodo de dosagem estiver mantido, no
haver, necessariamente, queda plasmtica da concentrao molar da
glicoprotena em relao concentrao normal de vWF (vWF:Ag pode estar
normal), embora a queda da concentrao massa/volume seja inevitvel.
Teoricamente, o efeito da mutao poderia ser outro, por exemplo: modificar o vWF, transformando-o em glicoprotena com menos atividade
funcional, mas sem supresso de multmeros. Neste caso, ambas as concentraes (m/v ou molar) poderiam estar na faixa normal.
O subtipo 2A causado pelas faltas de dois grupos de multmeros no
vWF: a) os de PM alto (os mais importantes colaboradores da plaqueta na
142
adeso da mesma ao colgeno); b) os de PM intermedirio (mais sujeitos

protelise no plasma). Entende-se, assim, que a falta dos multmeros possa se dever a defeito intracelular (deficincia na organizao e secreo dos
multmeros) e/ou a aumento da protelise plasmtica dos multmeros.
O subtipo 2B resulta do aumento da afinidade da glicoprotena
mutante pela glicoprotena plaquetria especfica. A seqncia talvez seja
a seguinte: aumento da afinidade consumo da glicoprotena mutante
(apesar de nem sempre o vWF:Ag ficar abaixo da faixa assim chamada
normal) queda da atividade da glicoprotena mutante, comparativamente
com o vWF (com tendncia de as provas laboratoriais de atividade se mostrarem alteradas). Embora por mecanismo diferente do da vWD 2A, a condio coexiste com falta de multmeros de PM alto. Ao que parece, a afinidade da plaqueta pela glicoprotena mutante especialmente grande
para os multmeros de alto PM, os quais se ligam s plaquetas mesmo na
ausncia de contato com subendotlio exposto. Tal conjugao aumentaria a velocidade de retirada do plasma dos multmeros de alto PM e a das
plaquetas a eles ligadas. Teoricamente, isso poderia explicar a trombocitopenia concomitante. A falta de multmeros de alto PM dificulta a adeso,
semelhana do que ocorre na vWD 2A. Entretanto, na vWD 2B, h uma
dificuldade adicional: as plaquetas ligadas aos multmeros de alto PM se
tornam menos capazes de aderir ao colgeno. O resultado final que na vWD
2B a adeso das plaquetas ao colgeno fica praticamente bloqueada.
O subtipo 2M (M: Milwaukee) raro. Em comparao com o vWF, a
glicoprotena mutante no apresenta falta de multmeros, mas sua concentrao mais baixa e aparecem multmeros anmalos. H diminuio
da afinidade pela plaqueta. A funo plaquetria dependente do vWF fica
alterada inclusive a adeso (apesar de os multmeros de alto peso
molecular estarem preservados).
O subtipo 2N (N: Normandy), tambm raro, causado pela diminuio acentuada da afinidade do vWF pelo fator VIII. O efeito no se formar
adequadamente o complexo vWF-F VIII, resultando em queda da atividade
do fator VIII e presena de sintomas semelhantes aos da hemofilia.
As condies clnicas que envolvem defeitos nos stios especficos de
ligao entre a plaqueta e o vWF (modificando-se a afinidade entre ambos) merecem ateno especial. O mecanismo de falha primria no stio
143
receptor da molcula do vWF do subtipo 2B se enquadra na vWD. J o

mecanismo de falha primria na GP especfica da plaqueta no considerado uma variante verdadeira da vWD, e sim um defeito plaquetrio,
uma pseudo-vWD (chamada por alguns de platelet-type vWD ou vWD do
tipo plaquetrio) que leva ao aumento da afinidade entre a plaqueta e o
vWF com conseqente consumo e queda plasmtica deste. O mesmo consumo acontece na vWD tipo 2B. Adiante se vero as semelhanas dos achados laboratoriais da pseudo-vWD e da vWD tipo 2B.
ATIVIDADES BIOLGICAS
DO VWF
AVALIAO LABORATORIAL
Embora nenhum recurso isolado seja infalvel, a queda laboratorialmente mensurvel de uma ou mais das atividades biolgicas da glicoprotena parece ser a caracterizao mais razovel da vWD. Exemplos de medidas de atividade so:
A) vWF:RCo (vWF ristocetin cofactor activity)
Avalia a capacidade de o vWF do paciente aglutinar as plaquetas lavadas
de um doador normal, em presena de ristocetina como agente indutor.
A ristocetina foi inicialmente empregada como antibitico, mas constatou-se que o medicamento provocava trombose. Hoje, o uso da substncia est restrito a testes laboratoriais, sempre como indutora da aglutinao das plaquetas em presena do vWF. Neste teste, para fins de raciocnio, o RCo (ristocetin cofactor) pode ser considerado, praticamente,
como sendo o prprio vWF ou parte da molcula do vWF.
B) vWF:CB (vWF collagen binding activity)
Avalia a capacidade do vWF de se ligar ao colgeno. Essa capacidade depende de a concentrao de vWF estar normal, o que no o caso na vWD
1 e, muito menos, na vWD 3. Tambm, no podem faltar os multmeros de
alto PM, nem o stio de ligao do vWF com o colgeno.
C) vWF-F VIII:B (vWF-Factor VIII binding activity)
Avalia a afinidade do vWF pelo fator VIII, ou seja, a capacidade de
fixao do vWF ao fator VIII. Note-se que o teste diferente do F
144
VIII:C (F VIII:C activity). Este avalia a atividade pr-coagulante (C) do

fator VIII, sem a preocupao de distinguir se dada variao est relacionada com falha do vWF ou com outra causa qualquer (hemofilia
etc.).
Como algumas avaliaes laboratoriais das atividades so trabalhosas
e demoradas, tm sido cogitados imunoensaios alternativos. Tambm foram cogitados imunoensaios especficos para avaliar a concentrao de
glicoprotenas mutantes. Mas s na hiptese de estas apresentarem eptopo anormal que seria teoricamente possvel empregar imunoensaios
especficos para sua concentrao.
ATIVIDADES BIOLGICAS DO VWF SUMRIO

CAUSAS EFEITOS DAS SUAS QUEDAS
DA
SEQNCIA
CAUSAS
Est bem esclarecido que as causas podem ser o dficit da quantidade

da glicoprotena normal ou ento uma alterao estrutural da mesma.
Ambas as alteraes costumam resultar de mutaes genticas. As quedas de quantidade se devem a defeito de sntese ou a excesso de degradao plasmtica. As alteraes estruturais (vWD tipo 2) podem ou no
ser concomitantes com dficit de quantidade. A abordagem disso tem sido
feita de modo confuso pela literatura, a comear pelo fato de que quantidade um termo cientificamente vago. Mesmo especificando que se trata
de concentrao plasmtica, preciso defini-la com rigor, isto , definir
se concentrao molar, ou massa/volume, ou percentagem (de qu?).
Adiante, sero rediscutidas as formas de apresentar os resultados do
vWF:Ag.
EFEITOS
Os efeitos so indiretos, isto , resultam da atividade deficiente que

um vWF carente ou defeituoso tem sobre a plaqueta e sobre o fator
VIII.
A Fig. 8.5 uma representao esquemtica da seqncia causas
efeitos das quedas de atividades biolgicas do vWF.
145
Queda da concentrao
do vWF circulante
A glicoprotena circulante apresenta

alteraes estruturais em relao ao vWF
Deficiente adeso das plaquetas

ao colgeno do subendotlio
Defeito de formao do
complexo fator vWF-F VIII
Tendncia a hemorragias
cutaneomucosas
Tendncia a hemorragias
profundas
Fig. 8.5 Seqncia dos eventos nas hemorragias provocadas por vWD.
CORRELAO
ENTRE A
PATOGENIA
E O
QUADRO CLNICO
DA VWD
O quadro clnico varia na dependncia do tipo da vWD. Para a compreenso dos mecanismos envolvidos e dos respectivos quadros clnicos
convm levar em conta a expectativa terica baseada nos dois papis biolgicos referidos para o vWF: as atividades pr-coagulantes do vWF sobre
a plaqueta e sobre o fator VIII. Entende-se que os sangramentos na vWD
possam ser de dois tipos: sangramentos semelhantes aos observados nos
defeitos plaquetrios (sangramentos cutaneomucosos) ou ento
sangramentos semelhantes aos observados na hemofilia (sangramentos
profundos). Como j foi mencionado, a maioria dos portadores de vWD
apresenta a variante do tipo 1 na qual os sangramentos costumam ser
cutaneomucosos. A explicao provvel simples: as quedas da atividade do fator VIII s se exteriorizam clinicamente quando atingem nveis
bem inferiores a 50% do normal. Se, por fora da queda de atividade do
vWF, a queda da atividade do fator VIII for apenas discreta ou moderada
146
no ter traduo clnica, deixando transparecer apenas o efeito sobre as

plaquetas (sangramento cutaneomucoso).
A partir dessas reflexes, cria-se a oportunidade de recordar alguns
aspectos j abordados e de aumentar as informaes sobre a patogenia.
A) Quando a vWD Tem Sintomas Semelhantes aos dos Defeitos Plaquetrios
A falha representada por queda discreta da atividade do vWF, com
nenhum ou poucos sinais clnicos de carncia do fator VIII. o caso da
vWD tipo 1 e de alguns subtipos da vWD tipo 2.
No contexto desta correlao com as plaquetas, convm rever alguns
aspectos:
a) a ajuda do vWF plaqueta favorecida pela exposio de um receptor plaquetrio especfico para o vWF;
b) variaes da afinidade entre o vWF e o receptor plaquetrio especfico podem acontecer tanto por defeito do vWF quanto por defeito do
receptor plaquetrio;
c) o defeito do receptor plaquetrio especfico no costuma ser entendido como variante da vWD, e sim como um defeito das plaquetas
(pseudo-vWD);
d) o defeito do receptor plaquetrio especfico para o vWF induz aumento da referida afinidade e subseqente consumo do vWF, com traduo clnica semelhante da vWD 2B. Em alguns casos, h ausncia do receptor (sndrome de Bernard-Soulier), perdendo o sentido falar em alterao da afinidade. Ressalve-se que h quem refira a possibilidade de simples deficincia (em lugar de ausncia) do receptor.
e) nos defeitos primrios do vWF, a afinidade pelo receptor plaquetrio
pode estar aumentada (2B) mas, ao que parece, talvez possa sofrer diminuio (2M);
f) o receptor especfico para o vWF apenas um dos receptores da
plaqueta. A ligao da plaqueta ao colgeno pode se fazer de modo independente do vWF, por intermdio de outro stio plaquetrio especfico. Mas este tipo de ligao parece ser pouco eficiente.
B) Quando a vWD Inclui Sintomas Semelhantes aos da Hemofilia
O exemplo mais ilustrativo o da vWD tipo 3. A seqncia dos eventos a seguinte: quedas acentuadas da concentrao e da atividade do vWF
147
deficincia considervel na formao do complexo protico vWF-F

VIII grande susceptibilidade do fator VIII degradao queda
acentuada da atividade do fator VIII no plasma. Os sintomas so semelhantes aos da hemofilia, mas podem se apresentar juntamente com os
outros, semelhantes aos dos defeitos plaquetrios. Outro exemplo o da
vWD tipo 2N, na qual a glicoprotena mutante apresenta menor capacidade de ligao com o fator VIII, comparativamente com a
glicoprotena normal (vWF).
CONFUSES FREQENTES ENVOLVENDO CONCEITOS RELATIVOS
VWD
Se a molcula da glicoprotena mutante diferente da do vWF, bvio que numa vWD tipo 2, a concentrao de vWF zero, embora a concentrao do antgeno (comum s duas glicoprotenas) no seja. Quando se diz que a concentrao do vWF:Ag no paciente de vWD tipo 2 foi
tal ou qual, faz-se alguma confuso. Alguns chegam a supor que a abreviatura vWF:Ag esteja representando a concentrao de vWF. Em verdade,
o que se est tentando avaliar a concentrao da glicoprotena mutante
que compartilha o antgeno com a molcula do vWF, mas no o vWF.
No se poderia usar abreviatura nica para duas glicoprotenas diferentes, como no se pode empregar abreviatura nica para duas diferentes
hemoglobinas, tais como A1 e S, por exemplo.
comum dizer que na vWD tipo 2A (em que o defeito a falta de
uma poro da molcula do vWF), a concentrao do vWF:Ag pode estar
normal. Se falta uma unidade do multmero, o peso molecular (PM) da
glicoprotena mutante , necessariamente, menor do que o PM do vWF.
Portanto, as concentraes expressadas em massa da glicoprotena por
volume de plasma nunca so normais. S so normais nos raros casos de
vWD tipo 2, nos quais a mutao altera a funo da glicoprotena sem
alterar significativamente o PM. Quando se diz que na vWD tipo 2 a concentrao de vWF:Ag est normal preciso explicitar que a concentrao
referida a molar. No que expressar o resultado em molaridade beneficie o diagnstico da vWD do tipo 2 mas, pelo menos, no induz a falsas
suposies, capazes de confundir a interpretao dos fatos. Uma terceira
alternativa a de apresentar a concentrao em percentagem do normal
148
s serve para aumentar a confuso, uma vez que no fica definido se

a percentagem se refere concentrao molar ou concentrao em massa/volume. Idem com a apresentao do resultado em U/mL ou em U/dL
ou em U/L, exceto quando se distingue se a unidade (U) se refere a massa ou mol.
Outrora, o vWF:Ag foi designado factor VIII-related antigen (antgeno
relacionado com o fator VIII). A determinao laboratorial do factor VIIIrelated antigen corresponde do atual vWF:Ag e no deve ser confundida com a do F VIII:C. Alguns ainda usam a designao factor VIII:Ag
para se referir atividade antignica do vWF. uma abreviatura imprpria, que deveria ser abolida para este fim. Factor VIII:Ag poderia servir
para expressar a concentrao molar de fator VIII determinada por um
imunoensaio, mas nunca para servir como sinnimo de vWF:Ag.
O LABORATRIO NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS SANGRAMENTOS

POR BAIXA ATIVIDADE PLAQUETRIA E POR VWD
Em pacientes com sangramento cutaneomucoso, impe-se antes de
mais nada o diagnstico diferencial entre vWD e defeitos plaquetrios de
outra origem. mais prtico comear pelo rastreamento laboratorial dos
defeitos plaquetrios inespecficos, avaliando o nmero e a morfologia das
plaquetas, bem como a retrao do cogulo (que um indicador razovel da funo plaquetria). Se as plaquetas esto quantitativa e funcionalmente normais, torna-se obrigatrio pensar em vWD. Se esto anormais, tende-se, em princpio, a descartar vWD. No se pode descartar uma
condio clnica semelhante: a sndrome de Bernard-Soulier.
O LABORATRIO NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

POR BAIXA ATIVIDADE DO FATOR VIII
DOS
SANGRAMENTOS
J foi referida a influncia do vWF sobre o fator VIII. Nas suspeitas

de sangramentos por baixa atividade do fator VIII, impe-se fazer, antes de tudo, o diagnstico diferencial entre vWD e outras causas, principalmente hemofilia. O mais prtico comear pelo coagulograma de
rotina. Depois, se necessrio, dosam-se o vWF e o F VIII:C. O critrio
149
deve ser estabelecido com base na comparao dos resultados obtidos no

tempo de protrombina (PT) e no tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT). Se o PT est normal, independentemente do resultado do
APTT, pode-se cogitar de vWD. Na vWD tipo 3, o APTT deve estar anormal. Na vWD tipo 1, o APTT pode estar normal. Idem na vWD tipo 2 (exceto no subtipo 2N).
Para o diagnstico diferencial entre a vWD tipo 3 e a hemofilia, as concluses so tiradas com base no seguinte:
na hemofilia, a concentrao e a atividade do fator VIII esto diminudas, enquanto as do vWF esto normais. A relao vWF/fator VIII est
aumentada.
na vWD tipo 3, a concentrao e a atividade do vWF esto diminudas
na mesma proporo aproximada da queda do fator VIII. A relao vWF/
fator VIII tende a se manter normal. Ressalvar o seguinte: hepatite,
estresse, exerccios, reposio hormonal, gravidez etc. podem aumentar
o vWF, neutralizando a queda. Considerar que o vWF uma protena de
reao de fase aguda, da a concentrao se elevar, s vezes, at a normalidade, mesmo na vWD tipo 3. Nessas circunstncias, a expectativa de normalidade da relao vWF/fator VIII deixa de ser vlida, complicando a
interpretao. Esta se torna ainda mais difcil porque o fator VIII tambm pode aumentar.
DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO
DA VWD
O rastreamento laboratorial clssico para defeitos do vWF se fazia pelo

tempo de sangria (TS) e pelo chamado painel de von Willebrand. O painel tem sido aperfeioado (os testes mais recentes so mais simples e
confiveis) e complementado com outros testes, que sero abordados adiante. J foi mencionado que o teste de sangria de difcil aplicao na
prtica, por ser cruento e difcil de padronizar. No estudo da funo
plaquetria dependente do vWF, seus resultados so variveis (segundo
alguns autores, em todos os tipos da doena). Um estudo de atualizao
da estratgia laboratorial deve incluir anlises dos novos testes disponveis e dos testes clssicos que se mantm teis. Estes j foram referidos,
mas no demais acrescentar algumas informaes sobre eles.
150
MEDIDA DA ATIVIDADE DO FATOR VIII (F VIII:C)
Visa avaliar a atividade pr-coagulante (C) do fator VIII, sem a preocupao de estabelecer a causa da eventual variao (vWD? hemofilia?
outra?).
DOSAGEM DO VWF:AG
O mtodo original o de Laurell, conhecido como imunoensaio eletrofortico para vWF:Ag (Immunoelectrophoresis Assay for vWF:Ag). Na
atualidade, usam-se imunoensaios mais simples (tipo ELISA ou similar),
os quais empregam anticorpo monoclonal dirigido contra eptopo da
molcula do vWF. Ter em mente que qualquer imunoensaio quantifica o
vWF unicamente por suas propriedades antignicas. Ainda hoje, quando
se fala em concentrao do vWF, so necessrios dois cuidados na interpretao: primeiro, ter conscincia de que a concentrao que se pode
determinar pelo mtodo imunolgico a molar; segundo, ter conscincia de que se est dosando a glicoprotena, sem saber se a glicoprotena
normal ou uma protena mutante (vWD tipo 2), at porque o padro
nico, ou seja, no especfico para cada glicoprotena. Quanto ao critrio da assim chamada faixa referencial de normalidade, considerar que
a concentrao do vWF depende de muitos fatores, entre eles a idade (aumenta o vWF), a raa, a concentrao de hormnios (exemplo: no hipotireoidismo, h queda do vWF), o grupo sangneo ABO (pessoas do grupo O tendem a ter concentraes mais baixas de vWF; pessoas do grupo AB tendem a ter concentraes mais altas de vWF) etc. A concentrao de vWF depende tambm da possibilidade de haver ictercia, lipemia
ou clivagem plasmtica. Como conseqncia de tudo isso, a faixa
referencial para concentrao larga mesmo para a concentrao molar. O limite superior da faixa normal pode chegar a ser seis vezes maior
do que o inferior. Isso obriga a reconhecer a inexistncia de critrios de
normalidade verdadeiramente teis em clnica, ou melhor, inviabiliza
interpretaes dos achados laboratoriais baseadas em simples tabelas de
valores normais. O ideal a interao dos mdicos requisitante e patologista clnico, antes e depois dos exames, a fim de se buscarem concluses
efetivas baseadas no conjunto de achados clnicos e laboratoriais. Os resultados devem ser apresentados juntamente com o do grupo sangneo.
151
Medida da Atividade do vWF em Presena da Ristocetina (vWF:RCo)

Por induo da ristocetina, plaquetas lavadas de doadores normais
aglutinam entre si. Mas isso s acontece em presena da glicoprotena
(RCo). Juntando-se plaquetas lavadas com ristocetina e com plasma do
paciente em estudo, mede-se uma das formas de atividade do vWF deste
plasma. A medida serve para indicar, indistintamente, a queda do vWF
normal ou a presena de glicoprotenas mutantes com atividade diminuda. Para diagnstico de vWD tipo 2, a medida tem vantagem sobre a dosagem isolada do vWF:Ag porque a concentrao molar da protena
mutante pode ser normal. A desvantagem da vWF:RCo a de ser teste trabalhoso, conforme se pode constatar lendo as duas etapas de sua realizao
a seguir. A primeira etapa a feitura da curva-padro, e a segunda, a avaliao da atividade propriamente dita.
A Curva-padro para a vWF:RCo
A 1 Usando plasma normal, fazem-se diluies sucessivas do mesmo em salina.
A 2 De cada diluio do plasma, toma-se uma alquota de volume fixo.
A 3 A cada alquota, adiciona-se quantidade fixa de plaquetas normais lavadas em salina.
A 4 Adiciona-se quantidade fixa de ristocetina para provocar
aglutinao das plaquetas.
A 5 Determina-se o slope (traduz a inclinao relativa transmitncia mxima aps a clarificao provocada pela aglutinao) da onda
correspondente a cada diluio.
A 6 Faz-se eixo de coordenadas cartesianas em que y seja slope e x
seja a diluio correspondente. Se o papel de grfico for log-log, o traado o de uma linha reta.
B Determinao da vWF:RCo do paciente
O princpio do teste j foi visto: com plasma de paciente sem vWF, as
plaquetas lavadas no aglutinam. Ou seja: a resposta ristocetina est alterada neste paciente.
Assim, para chegar ao mesmo slope de um plasma normal, a diluio
ser diferente.
Como apresentado o resultado? Busca-se na curva-padro a diluio
igual que se obteve para o plasma do doente. Por exemplo: se o plasma
152
diludo 1:5 tem o mesmo slope de um plasma normal diludo 1:10, a relao entre ambos 50%. Ento, o resultado do teste da vWF-RCo no paciente seria 50% do normal.
ATUALIZAO
DA
ESTRATGIA LABORATORIAL
PARA VWD
As tentativas de modificar o painel clssico visam, evidentemente,

melhorar a relao custo/benefcio. A composio dos novos painis varivel, na dependncia do objetivo (rastreamento, confirmao etc.). No
h modelo rgido a seguir. prefervel criar, para cada paciente, o conjunto de exames que melhor atenda ao objetivo visado. Os itens a seguir,
relacionando e comentando tcnicas disponveis e suas respectivas interpretaes luz dos conhecimentos atuais, ajudaro a formular a melhor
estratgia em cada caso. Alguns pontos j referidos foram includos na
listagem, buscando-se orden-la.
A avaliao do vWF:Ag tem sido feita por imunoensaios simples, relativamente sensveis e especficos, do tipo ELISA ou similar. Empregamse anticorpos monoclonais dirigidos contra eptopos comuns molcula
de glicoprotena normal e s molculas das glicoprotenas mutantes da
vWD tipo 2, conforme j referido.
Se a concentrao molar do vWF:Ag estiver inequivocamente baixa,
o diagnstico de vWD provvel, mas o achado no define, por si s, o
tipo da doena.
Se a concentrao do vWF:Ag estiver normal ou duvidosa, arriscado descartar o diagnstico, porque:
a maior parte dos portadores apresenta queda muito discreta do vWF,
s vezes indetectvel pelo imunoensaio empregado.
muitas condies clnicas associadas (estresse, exerccios, hepatite,
uso de contraceptivos orais, reposio hormonal, gravidez etc.) podem
provocar aumento do vWF, capaz de contrabalanar queda provocada pela
vWD. Ter em conta que o vWF uma protena de reao de fase aguda;
pode se tratar de vWD tipo 2.
Por diversos motivos j mencionados, o critrio de valores normais para
vWF:Ag questionvel. Por analogia de critrios com outros fatores da
coagulao, comum apresentar-se o resultado da concentrao molar em
153
percentagem. Valores acima de 60% seriam normais. Valores inequivocamente baixos seriam apenas os inferiores a 40%. Valores duvidosos seriam os situados entre 40% e 60%. Na realidade, nem s os resultados situados na faixa de 40% a 60% so duvidosos. Em suma: exceto no caso
de resultados realmente indubitveis (inequivocamente baixos ou inequivocamente normais), prefervel interpretar todos os demais no contexto
de outros achados.
Para fins de rastreamento, a medida da atividade biolgica da glicoprotena era feita pela vWF:RCo isolada. Para aumentar a sensibilidade, tem
sido proposto o conjunto vWF:RCo + vWF:CB. O teste vWF:CB feito por
imunoensaio. Os resultados devem incluir tanto no vWF:RCo quanto no
vWF:CB as respectivas relaes com o vWF:Ag, ou seja: a) vWF:RCo/
vWF:Ag; b) vWF:CB/vWF:Ag.
Para avaliar a atividade da glicoprotena, imunoensaios que medem a
concentrao do vWF tendem, como j foi visto, a ser menos trabalhosos
do que a avaliao da vWF: RCo, mas apresentam limitaes por vrios
motivos. Exemplos: a) a faixa referencial do vWF:Ag muito ampla; b)
so muitas as glicoprotenas mutantes possveis, o que exigiria uma quantidade enorme de imunoensaios especficos, para o screening; c) independentemente disso, se os mutantes no possuem eptopos diferentes dos da
glicoprotena normal, inviabiliza-se o uso de imunoensaios especficos
para avaliar suas respectivas concentraes, obrigando a usar o mesmo
imunoensaio vWF:Ag para todos os mutantes, o que s vlido para concentraes molares, as quais podem ser insuficientes para o diagnstico.
TESTES REALIZADOS EM AGREGMETROS
O fundamento est baseado nas seguintes etapas: a) aps centrifugao (rpida e em baixa rotao) de sangue citratado do paciente, obtmse plasma rico em plaquetas; b) juntando-se a este plasma um agente
indutor, provoca-se a agregao das plaquetas; c) os grumos formados
deixam o solvente mais transparente, ou melhor, menos turvo do que a
suspenso original; d) determina-se a diferena entre as leituras registradas pelo sistema fotoeltrico antes e aps a agregao. Um agregmetro
, em ltima instncia, um fotmetro capaz de efetuar leituras turbidimtricas. Tem a finalidade de diagnosticar falhas da agregao pla Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.
154
quetria, mas pode ser adaptado para o diagnstico de vWD. No teste de

agregao plaquetria propriamente dito, utilizam-se como agentes
indutores: ADP, adrenalina e colgeno. Dentre os indutores usados em
agregmetros, apenas a ristocetina se prestar ao diagnstico de vWD.
Usando-se a ristocetina, haver aglutinao das plaquetas, sendo necessrio um co-fator como o vWF ou alguma glicoprotena mutante do vWF.
O teste diferente do vWF:RCo, apesar de a substncia indutora ser a mesma e de, na atualidade, o vWF:RCo tambm poder ser adaptado para leitura em agregmetros. A diferena principal entre os dois testes que usam
ristocetina est nas plaquetas utilizadas: no vWF:RCo, as plaquetas so de
um doador normal, enquanto no teste simples do agregmetro as plaquetas so do prprio paciente. Num caso e noutro, as leituras podem ser
feitas em agregmetros. Para o diagnstico de vWD, o mtodo vWF:RCo
mais especfico, apesar de mais trabalhoso. Um dos objetivos diagnsticos na vWD diferenci-la de patologias plaquetrias. Da a vantagem de
associar os dois testes. Boa ilustrao oferecida pela sndrome de BernardSoulier, na qual o defeito plaquetrio, mas est associado com o vWF,
pois falta na plaqueta o receptor especfico para o vWF. Nesta sndrome,
o resultado do teste de aglutinao induzida pela ristocetina com plaquetas do prprio paciente anormal, enquanto o resultado do teste da
vWF:RCo (plaquetas de doador so) normal. O diagnstico diferencial
entre a vWD e a sndrome de Bernard-Soulier no repousa exclusivamente
nesta diferena. Na vWD, as plaquetas so quantitativa e morfologicamente normais; na sndrome de Bernard-Soulier, h plaquetas gigantes, podendo ou no haver trombocitopenia. Presentemente, o teste simples em
agregmetro s tem utilidade quando h grave comprometimento da funo plaquetria dependente do vWF. o caso na vWD 3 (baixa concentrao de vWF), na vWD 2A (falta de multmeros de alto PM) e nas vWD
2B e 2M (ambas apresentam grave prejuzo da adeso). Um comentrio
especulativo sobre a utilidade dos agregmetros para diagnstico de vWD:
sob o ponto de vista terico, no parece impossvel que, com o aperfeioamento das tcnicas, o teste simples (plaquetas do prprio paciente)
possa se tornar mais sensvel do que o vWF:RCo. Se, porventura, isso vier
a ser possvel na prtica, facilitar a sua incluso em coagulogramas de
rotina, os quais passariam (teoricamente) a ser capazes de detectar outros
155
defeitos do vWF, semelhana do vWF:RCo. Para fins de screening, seria

recurso mais singelo e econmico do que o vWF:RCo. Um bom estudo de
relao custo/benefcio talvez pudesse ajudar nesse sentido.
VWF-F VIII:B
particularmente til no diagnstico da vWD tipo 2N. Como j foi

visto, serve para avaliar a capacidade do vWF de se ligar ao fator VIII.
um teste de atividade, porm diferente da simples avaliao da F VIII:C.
F VIII:C
Determina a atividade pr-coagulante do fator VIII. Mantm-se til na

vWF porque o dficit de vWF quase sistematicamente acompanhado de
dficit de fator VIII, em maior ou menor grau. Note-se que a recproca no
verdadeira, isto , a queda primria do fator VIII (por exemplo, na
hemofilia do tipo A) no se acompanha de queda do vWF. A deteco do
dficit de fator VIII ajuda a confirmar o diagnstico de vWD. Pela estratgia atual, em lugar da dosagem apriorstica do fator VIII, prefere-se o APTT
(tempo de tromboplastina parcial ativada). Um APTT normal no invalida
o diagnstico de queda discreta ou moderada de fator VIII, mas o conjunto representado por APTT normal + vWF:Ag inequivocamente diminudo
leva ao diagnstico de vWD. Por essa nova estratgia, a dosagem do fator
VIII fica restrita aos casos nos quais haja interesse nas quedas em graus insuficientes para alterarem o APTT. Quanto ao problema da inespecificidade
das alteraes do APTT, nem sempre se resolve pela dosagem do fator VIII.
Se as avaliaes de rastreamento no forem esclarecedoras, pode-se
recorrer a estudo familiar. Porm, com mais freqncia, o que se faz
repetir os testes do paciente em diferentes ocasies, at vrias vezes, nos
casos de suspeita clnica forte e/ou usar mtodos adicionais, como os
descritos a seguir.
ELETROFORESE REALIZADA EM CONDIES ESPECIAIS PARA SEPARAR
OS MULTMEROS DA GLICOPROTENA EM ESTUDO
H dois elementos influenciando o fracionamento, os quais precisam

ser compreendidos por quem deseje fazer corretamente a anlise multimrica para fins clnicos:
156
em qualquer eletroforese, a migrao est baseada nas cargas eltricas

das fraes. Como cada multmero tem um ponto isoeltrico diferente,
conclui-se que no pH fixo da corrida cada multmero ter uma carga eltrica diferente e que, portanto, cada unidade se deslocar com maior ou
menor velocidade. Assim, no tempo fixo da corrida, cada frao se localizar em um ponto diferente do suporte.
para estudos da vWD, a eletroforese emprega como suporte o gel de
agarose. Neste, a migrao de protenas no depende apenas da carga, e
sim tambm, decisivamente, do tamanho da partcula. Usando agarose, os
multmeros de alto peso molecular tendem a migrar na frente.
A eletroforese se faz aps aquecimento a 60C, por alguns minutos.
Ao final da corrida, obtm-se trs grupos de multmeros: os de PM altos,
os de PM baixos e os de PM intermedirios. Os PM de alguns multmeros
chegam a ser 40 a 50 vezes maiores do que os PM de outros. Os perfis
eletroforticos nos diversos tipos de vWD esto apresentados adiante.
TESTES GENTICOS
Na anlise de um gene normal e das eventuais mutaes envolvidas com

ele, um dos grandes obstculos costuma ser a quantidade insuficiente de
molculas de DNA disponveis para as tcnicas de identificao. Com fins
didticos, vale comparar o problema com o da microscopia direta na avaliao de bactrias em materiais biolgicos. Por exemplo, quando um paciente com infeco urinria est sob antiobioticoterapia, sua urina pode
manter uma ou outra bactria vivel. Quase certamente, essas eventuais
bactrias estaro presentes em concentrao inferior ao limite de deteco
pela microscopia direta. Havendo interesse em seu estudo, o recurso inocular as poucas bactrias em meios de cultura, a fim de ampliar o nmero
das mesmas e, assim, viabilizar avaliao posterior por nova microscopia
(que, neste caso, passou a ser indireta) ou ento por outra tcnica.
Assim como se pode amplificar o nmero de bactrias, inoculando-seas em meio de cultura, pode-se amplificar o nmero de molculas de DNA,
por meio de tcnicas especiais, como a da PCR (polymerase chain reaction:
reao em cadeia da polimerase). A cultura bacteriolgica uma tcnica
de amplificao de bactrias, e a PCR uma tcnica de amplificao de
cidos nuclicos. Em verdade, no se amplifica toda uma fita de DNA, e
157
sim apenas determinado segmento da mesma. Para a escolha do segmento prefervel, adota-se critrio capaz de garantir que a seqncia de bases nitrogenadas escolhida seja especfica (suficiente) para caracterizar a
codificao da sntese de uma determinada protena vWF ou outra qualquer por aquele gene. Para este fim, a PCR pode ser usada isoladamente ou em associao com outras tcnicas de identificao que sucedam
amplificao. Nos estudos da vWD, usa-se DNA genmico dos leuccitos.
MTODO DE FILTRAGEM DO SANGUE SOB ALTA PRESSO
Um mtodo automtico, simples e rpido, de filtragem sob alta presso, tem sido utilizado em alguns laboratrios especializados. O objetivo
reproduzir in vitro as condies que prevalecem na circulao em nvel capilar, assim logrando substituir o tempo de sangria (TS) como elemento de avaliao da atividade do vWF. J foi referida a tendncia ao
abandono do TS, por ser cruento e difcil de padronizar. Nos diversos tipos de vWD, o TS apresenta resultados variveis, sendo atualmente considerado um teste pouco confivel.
RESULTADOS ESPERADOS
NOS
DIVERSOS TIPOS
DE VWD
Recordando os tipos de vWD, conforme a quantidade e a estrutura do

vWF (Tabela 8.1):
Tabela 8.1
Causas dos Trs Tipos de vWD
Tipo
Efeito da Mutao (Causa da Doena)
Deficincia parcial do vWF (estruturalmente normal)
Presena de glicoprotena mutante diferente do vWF (normal)
Deficincia quase completa do vWF (estruturalmente normal)

158
A Tabela 8.2 apresenta os resultados esperados nas principais mutaes

causadoras de vWD.
Tabela 8.2
Resultados de Testes Laboratoriais Esperados nos Principais Tipos de vWD
Tipo
vWF:Ag
vWF:RCo
+ vWF:CB
vWF-F
VIII:B
F VIII:C
Agregmetro
(Ristocetina)
Anlise
Multim.
ou N
ou N
ou N
ALT (*)
2A
ou N
ou N
ALT (*)
2B
ou N
ou N
ou N
ALT (*)
2M
ou N
N/ALT (*)
2N
Zero
Zero
Zero
Zero
ou N
ALT (*)
Pseudo- ou N
vWD
As convenes relativas s abreviaturas usadas na Tabela 8.2 so:

a) N se refere normalidade do parmetro;
b) seta apontada para baixo: o parmetro est diminudo em relao
ao suposto normal;
c) seta apontada para cima: o parmetro est aumentado em relao
ao suposto normal;
d) o resultado ZERO uma forma simplificada de se referir a um resultado no detectvel pela tcnica em questo;
159
e) os resultados apresentados na vWD tipo 1 correspondem a um grau

detectvel de alteraes. Considerar que h variantes em que as alteraes
no so detectveis;
f) vWF:Ag. Abreviatura consagrada pelo uso para expressar a concentrao molar da glicoprotena (normal ou mutante) avaliada por
imunoensaio;
g) vWF:RCo + vWF:CB. Abreviatura que se refere avaliao da atividade biolgica da glicoprotena (normal ou mutante) pela associao de
duas medidas: uma, a da capacidade da glicoprotena do paciente de
aglutinar as plaquetas de um doador normal em presena da ristocetina
como agente indutor; outra, a da capacidade da glicoprotena do paciente
de se ligar ao colgeno (feita por imunoensaio);
h) vWF-F VIII:B. Abreviatura que se refere avaliao da atividade
biolgica da glicoprotena (normal ou mutante) por intermdio da medida da capacidade da mesma de se ligar ao fator VIII;
i) F VIII:C. Abreviatura que se refere avaliao da atividade prcoagulante do fator VIII;
j) agregmetro (ristocetina): teste de aglutinao plaquetria induzida
pela ristocetina, usando plaquetas e glicoprotena do plasma do prprio
paciente e leitura em agregmetro, seguindo tcnica semelhante empregada para ADP e outros indutores da agregao;
k) anlise multim.: eletroforese em gel de agarose para separao dos
multmeros constituintes da glicoprotena do paciente e anlise multimrica correspondente. Os resultados esto referidos como normais (N)
ou alterados (ALT). O asterisco indica que a alterao ser apresentada
com mais detalhe na Fig. 8.6 ou em comentrios subseqentes.
A Fig. 8.6 um esquema de alguns perfis eletroforticos de soros em
gel de agarose, apresentados para fins de ilustrao da anlise multimrica.
Na Fig. 8.6, observa-se o seguinte:
na vWD tipo 1, todas as bandas esto reduzidas quanto concentrao, porm normais quanto distribuio;
na vWD tipo 2A, faltam os multmeros de PM alto e os multmeros
de PM intermedirio;
na vWD tipo 2B, faltam os multmeros de PM alto;
160
vWD
tipo 1
tipo 2A
tipo 2B
tipo 3
H
I
Fig. 8.6 Eletroforese de soro, em gel de agarose. Representaes esquemticas do perfil

normal (N) e dos perfis anormais nas vWD tipo 1, tipo 2A, tipo 2B e tipo 3. As bandas
tm diferentes PM e so agrupadas em trs conjuntos, cujos PM esto representados pelas letras H (high: alto), I (intermediate: intermedirio) e L (low: baixo).
na vWD tipo 3, desaparecem as bandas H e I, vendo-se apenas dois

traos tnues na regio L. Significa que a concentrao de molculas de vWF
muito baixa e os poucos multmeros detectveis so os de PM baixo.
Outros tipos de vWD no esto representados, mas merecem comentrios:
na vWD tipo 2M, os multmeros tm distribuio normal, mas a
eletroforese pode revelar alteraes relacionadas com bandas satlites;
na vWD tipo 2N, os multmeros esto normais;
na pseudo-vWD, faltam os multmeros de PM altos.
Alguns dados mostrados na Tabela 8.2 tambm merecem ser comentados. Por exemplo, na vWD tipo 2 os defeitos so essencialmente qualitativos, mas podem ser concomitantes com queda da concentrao da
glicoprotena. Isso teoricamente compatvel com a hiptese de a mutao ocasionar, acessoriamente, queda da produo, queda da secreo ou
aumento da protelise plasmtica. A maior parte da literatura disponvel pouco explcita na anlise desses aspectos.
161
IMPORTNCIA
PROGNSTICA
DO
DA
LABORATRIO
VWD
NO
DIAGNSTICO PRECOCE
E NA
AVALIAO
O prognstico da vWD bom, inclusive na maioria das formas graves,

pois vrios tratamentos tm se mostrado eficazes. Por exemplo: a)
desmopressina (DDAVP: 1desamino-8-D-arginine vasopressine) um
anlogo sinttico da vasopressina; b) compostos extrados do plasma humano (concentrado de fator VIII de pureza intermediria; crioprecipitado
etc.); c) vWF recombinante; d) cido tranexmico (um antifibrinoltico
que pode ser usado como agente teraputico coadjuvante) etc.
Cogita-se do tratamento, sobretudo em:
portadores dos tipos clnicos graves da doena (raramente o tratamento adequado deixa de surtir efeito);
portadores de qualquer tipo clnico quando forem se submeter a cirurgias ou a outros procedimentos com risco de sangramento.
Nem todas as modalidades teraputicas so de uso geral. A droga prefervel depende do tipo clnico da vWD e de outros fatores (grau e tipo
de sangramento etc.). O uso de agente inadequado pode at agravar algumas alteraes, sobretudo quando esto associadas a problemas plaquetrios, como na pseudo-vWD. A avaliao quanto necessidade de tratamento e quanto escolha do agente teraputico ideal para cada paciente depende do diagnstico especfico para o qual os exames laboratoriais
so indispensveis.
As formas leves de vWD habitualmente dispensam tratamento. Os riscos merecedores de ateno so quase exclusivamente, os relacionados com
o uso de aspirina (ou drogas similares) e com cirurgias.

162

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8

ESTUDO ESPECFICO DA DOENA DE VON WILLEBRAND

Direitos reservados EDITORA ATHENEU LTDA.

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COAGULAO INTERPRETAO CLNICA DOS TESTES LABORATORIAIS DE ROTINA

ESTUDO ESPECFICO DA DOENA DE VON WILLEBRAND

As alteraes so quase sempre devidas a mutaes genticas, embora haja

COAGULAO INTERPRETAO CLNICA DOS TESTES LABORATORIAIS DE ROTINA

WILLEBRAND NOES PRELIMINARES

O vWF uma glicoprotena de grande peso molecular (PM), sintetizada

Cada multmero formado pela interligao de um nmero diferente de

so vrias as pontes entre elas; d) as duas extremidades de cada ponte so

COAGULAO INTERPRETAO CLNICA DOS TESTES LABORATORIAIS DE ROTINA

ENTRE PR-VWF E VWF

Na molcula do vWF, os domnios se designam por letras de A (A1, A2

Fig. 8.1 Representao esquemtica do monmero pr-vWF (intracelular).

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O esquema apresentado na Fig. 8.2 ilustra os dois modos de associao

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A Fig. 8.3 uma representao mais detalhada do esquema da Fig. 8.2.

O vWF colabora com as atividades de dois elementos da hemostasia: a

2. No caso do fator VIII, o vWF se liga a ele, formando complexo mais

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atividade pr-coagulante do vWF

Fig. 8.4 Representao esquemtica de stios de ligao especficos do vWF

Tendo em conta a multiplicidade de nomes que, ao longo do tempo,

DA VWD DE ACORDO COM A

So trs os tipos da doena. Alguns autores usam algarismos romanos

Ambas so devidas a mutaes que se traduzem exclusivamente pela

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adeso da mesma ao colgeno); b) os de PM intermedirio (mais sujeitos

receptor da molcula do vWF do subtipo 2B se enquadra na vWD. J o

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VIII:C (F VIII:C activity). Este avalia a atividade pr-coagulante (C) do

ATIVIDADES BIOLGICAS DO VWF SUMRIO

Est bem esclarecido que as causas podem ser o dficit da quantidade

Os efeitos so indiretos, isto , resultam da atividade deficiente que

A glicoprotena circulante apresenta

Deficiente adeso das plaquetas

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no ter traduo clnica, deixando transparecer apenas o efeito sobre as

deficincia considervel na formao do complexo protico vWF-F

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CONFUSES FREQENTES ENVOLVENDO CONCEITOS RELATIVOS

s serve para aumentar a confuso, uma vez que no fica definido se

O LABORATRIO NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS SANGRAMENTOS

O LABORATRIO NO DIAGNSTICO DIFERENCIAL

J foi referida a influncia do vWF sobre o fator VIII. Nas suspeitas

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deve ser estabelecido com base na comparao dos resultados obtidos no

DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO

O rastreamento laboratorial clssico para defeitos do vWF se fazia pelo

MEDIDA DA ATIVIDADE DO FATOR VIII (F VIII:C)

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Medida da Atividade do vWF em Presena da Ristocetina (vWF:RCo)

As tentativas de modificar o painel clssico visam, evidentemente,

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quetria, mas pode ser adaptado para o diagnstico de vWD. No teste de

defeitos do vWF, semelhana do vWF:RCo. Para fins de screening, seria

particularmente til no diagnstico da vWD tipo 2N. Como j foi

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Determina a atividade pr-coagulante do fator VIII. Mantm-se til na

H dois elementos influenciando o fracionamento, os quais precisam

em qualquer eletroforese, a migrao est baseada nas cargas eltricas