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-e

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SADE

COMO

PROBLEMA

o que sade, afinal? Para respond


tomar como pressuposto,

r a tal questo, podemos

apenas para inicio de apreciao ana-

ltica, que a sade um problema simultaneamente


cientfico, tecnolgico,

filo fico,

poltico e prtico. Diz respeito a uma

realidade rica, mltipla e COI11[ lexa, referenciada por meio de


conceitos, aprcensivcl ernpiricarnente,
analisvel metodolgicamente e perceptvel por seus efeitos sobre as condies de vida
dos sujeitos. Essa linha de problernatizao e as hipteses dela
decorrentes se desdobram num debate atual e oportuno a propsito das bases filosficas, cientficas prticas do conhecimento sobre fatos e fenmenos,

ideia e processo

Neste captulo, apresento


mtica e de problcrnatizao
introduo

uma proposta

rpida explorao da questo

o que

como fundamento
pistemolgica

da sade.

significa 'sade', do ponto de vista etimolgico?


salud em astclhan

sa/Plte em italiano (CSL s ltimos c m uma


audao) derivam

Proveniente

para uma

E GLOSSRIO

, a de' em portugus,
de

de discusso siste-

desse conceito, comeando por "uma

histrico-etimolgica

ETIMOLOGIA

relativos a sade.

, salut em francs e
notao e pecfica

de uma mesma raiz etirnolgi

a: salus.

do latim, e e termo designava o atributo principal

dos int iros, iru a

LO ,

nt gr s.

el d riva outro radical d intc-

r 15

"1

resse para o nosso tema, Ja/l!US, que, j no latim

111

dieval, cono.,

tava a situao de superao de ameaas integridade fisica dos


sujeitos. Sa/t1J provm do termo grego bo/os (Aa), no sentido
de todo, totalidade - raiz dos termos holismo, holstico, to em
moda atualmente - que foi incorporado

ao latim clssico por

meio da transio s'o/os. Por sua vez, a raiz indo-germnica


holos o vocbulo kailo, tambm significando total, inteiro.

ele

Sal1t no idioma francs, sanidad em castelhano, juntamente


com o adjetivo 'so' no vernculo, provm do latim medieval

Di~-

~o de nota ainda que bo! origina M/ig (germnico antigo), raiz


do vocbulo ho!y, c]ue significa 'sagrado' no ingls moderno. Em
por tugus" o termo. 'so' tambm aparece como
.
_ sinnimo de
'sagrado ou santo', tal como aparece na designao dos fundadores da [greja Catlica_Romana, 'So' Pedro e 'So' Paulo.
Antes de prosseguir, cabe propor um glossrio para demarcao
semntica no que concerne ao conceit-o de 'doena' e correlatos.

difcil estabelecer quem foi o primeiro amor a postular, de

imaculado, perfeito', aJm de 'certo, correto, verdadeiro'. O termo

modo sistemtico, uma distino entre disease, d/17eSJe siceness. Para

tcm origem no vocbulo grego crua, com o sentido de verdadei-

justificar uma diferena

ro. De Janita.f, designativo da condio de sanus; deriva diretamen-

primeiros termos, buscou-se inicialmente

te sanidade, sanitrio e sanatrio, alm nat'uralmente de sanidad

comum. No tradicional dicionrio Oxford, disease significa "uma

(em castelhano) e do vocbulo .rant, pelo francs arcaico Janitezi.

condio do corpo, ou de alguma ele suas partes ou rgos, cujas

No idioma alemo, em que sade GeSllndheit, observa-se uma


curiosa variante semntica. O termo resulta do prefixo ge- e do
raclical.ftmd, que significa slido, firme (como no vocbulo anglo-saxo .fOtmrl), sendo -bei: apenas um su fixo indicativo ele capaci-

funes encontram-se

semntica

perturbadas

pelo menos entre os dois


a re[er~ci~ ao senso

ou prejudicadas",

definida simplesmente como "qualidade


enfermo (em vrios sentidos)".

e i/lneJ.r

ou condio de estar

O i liorna ingls, matriz da literatura especfica sobre temas

urna base etimol-

de sade, guarda sutis distines de sentido em relao aos con-

gica diversa: o vocbulo milenar germnico Ge.rtmdheil implicaria

ceitos de doena e correlatos, por meio de uma srie significante

diretamente

bas tan te diversi fi cad a: pai b%gy-disea.fe-diJorder-il/nesJ- siceness -ma lacfy.

dade ou faculdade.

utros autores propem

a ideia d integralidade ou totalidad

(Gal1zheif).

Dessa breve explorao semntica, o que ressalta como mais


interessante ser certamente a histria etimolgica do termo health,
sade em ingls. Em sua forma arcaica (healeth) equivale a healed,
no sentido de tratado ou curado, pal'licipio passado do verbo lo
beal. No trooco escandinavo, como no idioma sueco, por ex rnplo, ad

hl.ra. Todos os vocbulos d ssa famlia semntica

provm d hl, termo germnico

=:

bsicas: 'puro,

(circa 1050) samlJ, que portava duas conotacs

16

ue, por seu Iurno, tambm refere-se ao radical grego

antigo qu

d signa inteireza e

Tal srie refere-se a um glossrio tcnico particular que, em face


da crescente importncia

no discurso cientfico contemporneo,

merece algum investimento


dvel compreenso
P r esse motivo,

para a cornunicabilidade

desse importante

2001), mesmo re' onhe endo aI


completude

debate.

onsiderarnos importam

uma equivalncia terminolgica


em proposi

imprescin-

e oportuno pr por

em portugus

(Almeida-Filho,

m grau de arbitrari dade

in-

s de sa natureza:

l 17

patholog)' = patologia
tanto as distintas classes de doena, enfermidade ou molstia
quanto aqueles eventos, estados e I recessos dificilmente classificveis como doena ou patologia, tais como transtorno, disfuno, dependncia, defeito, leso, trauma etc. No obstante a

disease = doena
disorder

= transtorno

= molstia
siceness = enfermidade
malac!)' = mal-estar
illness

A escolha dos termos 'patologia' e 'doena' parece bvia, o


primeiro por sua correspondn ia semntica c ortogrfica direta
e o segundo peja dominncia do designativo no idioma portugus.
O termo 'I ranSlorno' tarnb rn j est definido como traduo
para disorder na verso brasileira da ClaJJijit"c/(o Internacional
Doenas, 10" verso.

palavra mols: ia refere-se percepo e reao individual

(sentir-se mal, molestado) ante incmodo e sofrimento; origina-se de 'mal-estar', portanto indicando sentimento ou percepo
subjetiva do sofrimento,

tanto que, no idioma espanhol, molestar

guer dizer incomodar. O termo enfermidade traz clara acepo


de controle social da doena, resduo lingust i o do tempo em
gu a principal pr veno de doenas infectocontagiosas era o
isolamento ou confinamento. Remete djretamente ao carter de
reao societal doena, uma vez que sua etimologia vem de
encerrar, aprisionar (no idioma francs,jermer significa fe har).
Buscando alternat'ivas ao uso ampliado do conceito de doena, gue pr piciava confuses de ordem lgi a e semntica, outros
autores de lngua ingl sa propu eram um onc ito mais genrico
- l11alacjy. Tal on eiro denotaria o universo das ategorias cI
r f, 'r' ncia a danos ou ameaas sa Je do indivduos, incluindo
18 ]

SADE:

UM PROBLEMA

FI LOSFICO

E CI ENT FICO

de

A opo pelo vocbulo 'moist ia' para designar il/11eJS e de


'enfermidade' para siceness justifica-se pela etimologia dos termos.

correta inteno da proposta, o conceito de 'mal-estar' no


aparece no dis urso tcnico da clnica, nem no discurso terico
da sociologia da sade, sendo referido, na maioria das vezes, como
curiosidade semntica reveladora da insuficincia do conceito
geral de doena.

Conceitos de sade-doena sempre despertaram interesse dos


pensadores de nos a cultura, desde o m mentos fundadores da
filosofia ocidental. Praticamente

todo os filsofos clssicos, em

um momento ou outro de suas obras, referem-se a questes de


sade. Sem dvida, a natureza da sade constitui questo filosfica secular, qui do porte do Paradoxo de RusseU ou do Problerna de l-lume (Almeida-Filho, 2001). 1 roponho demarcar a
questo da sade enguanto objeto le conhecimento como o
Problema de Kan1"-Gadamer.
O grande Filsofo gr go Plato, num clssico irnitulado A
RcJ)tb/ica, apres rua um argumento socraticamente formulado
para def nder a proposio d uma oposio conceitual entre
virtude e vcio. Virtude significa 'sade, beleza, boa disposio
de nimo'; ao contrrio, vcio implica 'd eria, feira, fraqueza'.
om a inteno de demarcar uma dif r n a ess ncial entre os
onc ito , Plato p na bo a de Scrates a seguinte afirmao:
En endrar a sad estab lecer, conforme a natureza, relaes
cI omando e submisso entre os diferent s elemento do
orpo; en endrar a doen a ' P rmitir-Ihe omandar ou er
[ 19

comandados um pejo outro ao arrepio da natureza. (...) Pela


mesma razo, engendrar a justia no significa estabelecer, conforme a natureza, as relaes de comando e submisso entre
os diferentes elementos da alma? E engendrar a injustia no
significa pcnnitr-Ihes comandar ou ser comandados um pelo
outro ao arrepio da natureza? (Plato, 2004: 146)
Aristteles apresenta a cliade sade-doena como ilustrao de

ossos, nervos, msculos, veias, sangue e pele possa funcionar devido mera disposio de rgos e sistemas.
N um pequeno livro reconhecido por estabelecer o conceito de
autonomia acadmica e por ter inspirado a reforma universitria
humboldtiana - O Conflito das J'acu/dades, publicado em 1798 -, Kant
traz duas interessantes quest-es relativas ao conceito de sade: a

que opostos se encontram em contradjo no necessariamente

primeira postula uma oposio dialtica entre teraputica (clnica,

ror serem um verdadeiro e outro falso. Para ele, dizer que 'o homem
sadio' significa atribuir-lhe uma qualidade afirmativa; do mesmo

referida doena) e diettica (preventiva, referida sade); a se-

modo, dizer 'o homem doente' trunbm atribuir-lhe uma qualidade afirmativa. Nesse sentido, 'doente' e 'no sadio' no querem
dizer a mesma coisa. Assim, Aristteles conclui que:
por exemplo, sade e doena so contrrios, mas nem um nem
outro verdadeiro nem falso. (...) o bom ao mesmo tempo
bo~ e .no mau; a primeira destas qualidades pertence-lhe por
essencia, e a segunda, por acidente, pois s por acidente o bom
mau. (Aristteles, 1985: 164)

gnda qu sto implica o sentimento de sade como uma das faculdades privadas do ser humano.
Na perspectiva teraputica, gerada e praticada pela faculdade
de medicina, a sade no tem qualquer relevncia, pois o que se
pretende a supresso ou eliminao da doena por fatores e
procedimentos prticos. Na perspectiva da diettica como preveno, concebida e tomada potencialmente

vivel na faculdade de

filosofia (nome arcaico das protoescolas de cincias ou filosofia


natural), buscava-se aplicar a racionalidade cientfica para proteger

Conforme anansaclo por Canguilhem (1990), na poca moderna, vale a pena destacar os nomes de Rcn Descarr-es e lmmanuel

a sade, reduzindo a possibilidade de ocorrncia de doenas.

Kant, fiJsofos cujas obras sem dvida constituem marcos estruturantes da epistemologia da cincia.

pode deixar d ser ilusrio, uma aparncia fugaz, j que a sensao

em relao ao segundo ponto, o sentimento

de sade no

de bem-estar no implic~ que a doena esteja efetivamente auDescartes desenvolve duas idias centrais sobre sade que parecem contestar a viso contempornea

predominante

que toma

o seu pensamento como mecanicista, reducionista e dualista. Por


um lado, defende a idia de que as sensa s da nfermidade (dor,
sofrimento) e das necessidades (sede, fome) - e, conforme indica
implicitamen1"e, de sad e de felicidade - resultam da unio e da
'con-fuso' mente-corpo. Por outro lado, demonstra racionalm nte a existncia da alma ao duvidar que um rn canismo feito ele
20

sente. O sentimento da doena, este sim, ser indubitvel e inapelvel: sentir-se mal significaria sempre ausncia de sade. No
difcil concluir que essa viso se coaduna perfeitamente
pensamento

com o

le J aru, um sujeito audacioso, sensvel e genial,

porm corcunda, muito fei fisicamente, hi]

condriaco, velho e

doente aos 75 anos, e, durante toda a vida, mal pago profes


da vetusta Universi lad
cal ital da 1 rssia.

01'

Albertina, situada na gelada e mida

l 21

'

li

Grandes

filsofos contemporneos

te por escrever sobre


lhern, Ileidcgger,

se notabilizaram

temas de sade e correlatos,

Gadamer

e Foucault.

Dentre

Em sua obra inaugural,

que

(200ti) havia indicado que a definio mdica de nor-

mal provm

em grande

medida da fisiologia, com base na positi-

biolgica do conceito

onsiderar

'doena'.

Por isso, no se poderia

a doena como falO objetivo, pOSIO cluC os mtodos

cincia clnica s t rn a cap~lcidade de definir variedades


renas, descri uva men te.
Nessa perspcct iva, os pares de conceitos

Ou

da

trrios

ou contraditrios.

significa

ausncia

vitalmente
mesmo

de normas,

inferiores,

mas a presena

que impossibilitam

modo de vida permitido

patolgico

corresponde

imllicando

o contrrio

() patolgico

Pari! Canguilhem,

de outras normas

ao indivduo

aos indivduos

diretamente

viver o

sadios. As im, o

ao conceito

de doena,

vital do sadio. As possibilidades

do esta-

do de

ade so superiores

s capacidades

normais:

a sade

institui

e reafirma

apa idade de ultrapassar

as crises

uma certa

det rminadas pelas foras da doena, permitindo


instalar uma nova ordem nsiolgi a.
grand

pensador

rado discpulo

22 ]

no

francs Michel

h rd iro de

surgiram

padres

contexto

de re onstruo

anguilh

de normalidade

dessa maneira

m, buscou

no mbito

cultural do sculo

suas capacidades,

da psicologia

studar

orno

da m dicinn. No
XVHT, buscava-se

normais

bem como

e das cincias

os concci lOSimplcitos
va (ou submisso)

os parmetros

Num adendo

intitulado

gorias distintas.
normalidade,

capacidade

Nesse

sentido,

tanto

como

sade.quanto

em que amba

irnplicarn

adaptao,

superando

estabelecido.

a obedincia

pela transgresso

e a doena . urna

irrest rita ao modo

de normas

sistematiza

suas reAexes

sobre

versidade

em 1988 e publicada

de Estrasburgo
reduzida

que, ao long

de vida

o. Canguilh

ministrada

d.e

na Uni-

em edio numetrabalho,

s ideias hipocrticas,

a sade

p la razo

conceitos.

1990). Ness

remontando

da histria,

s r apreendida

ampo cieruf

conhecida,

(Canguilhern,

ap s br ve anlise etimolgica,

ao

da

e pela transformao

pouco

cess

de

a I erspecuva

sade numa conferncia

no pudesse

so

vitais.

Canguilhern

observa

doena

Ela mais do que isso, na medida em que se cons-

titui justamente
das funes

A sade transcende

subcate-

uma norma

. Ia, S.endo a sade uma norma de vida superior,


.1
de vida
inferior

adaptati

como categoria

VI(

norma

revelam

Nova.r Reflexes R~ferelJtesao Normal e ao


a sade e o patolgico

na medida

menta],

disciplinares.

(2006) torna a normalidade

mais ampla, que engloba

~o

Nessa perspectiva,

de sade como

poderes

lo para

do funcio-

na fase inicial da obra de Foucault

;;JOS

e no

de rendimento

sociais aplicadas.

sua adeso a uma definio

rada de tiragem

'ou ault (2011), conside-

fsico, para com isso


recuper.
.

Listar as possibilidades

Pr/to/oico,Canguilhem

e sade-doena
no seriam simtricos ou equivalerues, na rn dida em 9ue normal e patolgico no configuram conceitos con-

seu corpo, sua mente,

a ser tarefa da medicina


namen to social normal , nassou
I-

dife-

normal-patolgico

humano,

o ambiente
apena:. s sobre
,
homem,

O Normal e o Patolgico, publi-

Canguilhem

'sobre o indivduo

a produo.

o francs Georges

cada em 1943, que se tornou um clssico na filosofia das cincias

vidade

. t el'vl'r
lI1

como Canguj-

os estudiosos

mais se ocul aram do tema da sade, destaca-se


Canguilhem.

jusramen,

foi tratada

,por

orno se

i s , no pert

rn analisa I arti ularm

a obra de Kant que, como vimos, teria fundam

n-

rue

ntaclo a posio

23

de que a sade um objeto

fora do campo

esse motivo, nunca poderia


uma noo vulgar, popular,

do saber e que, por

ser um conceilo cientfico,


ao alcance de todos.

mas sim

A ideia de que a sade algo individual, privado, singular e


subjetivo

tem sido recentemente


Gadamer,

um dos principais

nutica contempornea.
encontra-se

Segundo

na sua interioridade

pvado

em uma distino

de medida, com outros


no faz sentido

entre sade e enfermidade.

questo

que diz respeito

enferma

e que, por no poder

cluso

de Gadamer

Trata-se

da morte,

privado,

jctiva, justificaria
cientfica

considcrar

proposies

de uma formulao

sade, Apoiando-se,

como

etimolgico, defende
totalizante
de

porque

uma abordag

!TI

em
sub-

de uma abordagem

o paradoxo
resulm

crucial para

alternativa

do objeto

cientfico

lhe caracterstico,

o seu conceito

da sad 'termina

h l rica do conceito

o
da

num argumento

inapelavelmente

indica diretamente

sade,

Erurctan
U
1.

0,

individual.
Canguilhern

] ) campo

_
(1990) opoc-se

,
luso
a ex

.
I
.
'[iICo , antccipanc o uma
crenn

' I
a sauc e
posio

li

como o )Jcto c
idera or e a sade se rea za
'1
( damer Ele consl era gu
. .
antagornca a c.e .a (
'.
. .
a relao do indi,.
na histria da VIda do sujeito e n
'd
00 genotJpo,
(
,.
noti
que a idia de uma sau
. da o 1110t1'VO por
vduo com o meio, (
rd
orno objeto cientfico,
, liz tomar a sau( e c
filosfica nao conu ac ,
clc sa le individual, sade
fi I ' (j
compreen
e sauc
Enquanto sade 1 oso rca
.
salubridade
que se
'd
rblica ou seja uma c
cientfica ser a sau c pu
,
'
'b' ] d Com base nesse
rdeia de mor 1C a e. ~
constitui em oposlao
a
(_.
_ ora apenas a sade in'1 filosfica nao 111C01p
argumento, a sauc. e,
1
to reconhecivel
como
brn o seu comp ernen ,
dividual, mas tam e,
blici da (ou melhor ainda,
'bli
melhor pu
ciza
uma sade pu
ca, ou
,
d
' de coletiva (paim &
e sau
po litinza d)a , q.ue 00
. Brasil chamamos
A'

Almeida-Pilho,

2000).

integralida_

adjante,

por abrir

'de subjetiva
sau.,
t

de que uma

ele Gadamer

a idia de que a sade

cio 'enigma

filosfica

radicalmente

u to t-'1]jdade. Por essa via, como v remos

gadameriana

24]

identifico

pessoal,

gadameriana

enigmtica,

a inviabilidade

da sadc. Enu'ctanto,

das principais
avano

fenomenolgica

da

con-

decide ir ao mdico. 1\

raeucalmente subjetivo, a sade no constituj questo


e nunca poder ser reduzida a objeto da cincia.

inerente,

de uma

mais lidar com as demandas

singela: por seu carter

defesa da ade privada,

pensar

pessoa que est se sentindo

somente

certo (lue a perspectiva

da sade

2001). 1\ sade no se revela s

Por esse motivo,

vida ou com os temores

da herme-

radical, em seu carter rigorosa-

(1\Jmeida-hJho,

biolgicos.

expoentes

esse autor, o mistrio

outras pessoas nem se abre a instrumentos


gradientes

pelo filsofo alemo

Ilans-Georg

mente

defendida

. . (Ie que a sade uma


laria com a ideia
concorc ( c
longe do alcance
' fi '
medida em C.lue passa
.
queslo ilos rca na
J
aparelhos
da cincia, pOlS se
tos protoco os e
~'II
dos instrumen
"
..
d (C 110& Almeida-Fi
10,
.
- ondiciona a oe 1
define como livre e nao c,
,
b " " sem com ela se con"de
filosfica
reco rtrra,
1999), Essa sau
'.
bi ti a Trata-se nesse
. di . I 1 privada e su Je v .
fundir, a sade in IVJ<.ua '.
e emerge na relao prxida
sade sem conceito, gu
1
caso c um , lldico-paclente,
'.
lidada
exclusivamente
pe
o
va
c
_
ca do encont ro I
..
b _ I' ico Se atribui a misso
. .
seu mdico. O sa Ct c m
_
sujcuo doente c .
, "
lc proteao
dessa
.
. ologia
de aplicar
uma tccn
)
. e uma pratica (
Cangujlhem

a noo
aminho

QUESTES

DE

SAQDE

a
es
c um con't lo afirmei . qu e o termo sauc
'I e digna
N stc capl U.'.
"
ilosfic , tanto quanto
ceito de grande Interesse cientf o
.
_

[ 25

noes do discurso comum, centrais para o imaginrio social


contemporneo. A sade constitui um objeto complexo, referenciado por meio de concei10s (pela Linguagem comum c pela filosofia do conhecimento), apreensivel empiricamente (pelas cincias
biolgicas e, em particular, pelas cincias clnicas), analisvel (no
plano lgico, matemtico e probabilstico, pela epidemiologia) e
perceptivel por seus efeitos sobre as condies de vida dos sujeitos (pelas cincias sociais e humanas).
Alm disso, argumentei que se trata de uma questo conceitual de grande importncia que nos remete a uma srie de
perguntas

sobre esse lema/problema.

00

do Cone como

mundo e na vida dos sujeitos

't .. construao_ cu Itura 1, pr oduo simb, 'ica estruturant"e da viso de


lica ou representaao ideolg
,
mun d o CIle sociedades concretas.

" - cIo es t a do de sade, indicadolid . avaliao


3 Sade como rnec J a,.
.
'1
de risco com. ,
'.
idemiolgicos, ana ogos
,
rcs demograficos e ep
..
de salubridade ou
. 10 com estimadores economctrtcos
peunc

carga de doena.

uma coisa? Mas o que uma 'coisa'? Um aLgocom materialidade,


d ativar nosso aparato sensorial)? Um ente provido de concretude? (No esqueamos que, por muit o tempo, falava-se de
'entidade mrbida' para designar quadros de doena, problemas
de sade ou fenmenos COH latos).
Por outro lado, preciso questionar o sentido e o lugar das
prticas pessoais, institucionais e sociais que, de modo articulado, conformam

os espaos em que a sade se constitui. Ser a

sade um campo cultural? Campo cientifico, campo de saberes,


campo de prticas sociai ? E que natureza, modalidades e condies de existncia distinguem tal prticas de tantas
ro diver as prticas da vida humana em so idade?

N sse caso, de-

signar atos d prote ,cuidado e prol ngamento da vida


ervos de sad seria apenas uma metonmia?
26 ]

orno

2. Sade como meta o~a,.

que nele habitam. Eis a uma questo fundamental: ser a sade


tangvel, mensurvel? Uma existncia sensvel (no sentido de capaz

. fato atributo, funo orgnica, esta-

1. Sade como fenomeo~,


_'
. 1 d finido n gativamente
. ivid 1
situaao SOCla, e 1
do viralindivi ua ou
.
id le ou positivamente
d I enas e JncapacJ ac ,
como ausencia e c o
id I
ssidades e demandas.
como funciona lil(Iad es, capacJ ac es , nece

Por um lado, preciso

propriamerlle perguntar sobre natureza e propriedades


ceito de sade, em si, como objeto de conhecimento
operador de transformaes

.
_ ou. f a cetas do conceito sade,
,.
dimenses
Em suma, varras
.: . d distintas
e
id
liversos autores, r epresentauvos
reconheCI as por c
_
t deste nosso debate:
.
escolas
de pensamento, c ompoem a pau a

4.

"

caso tanto na forma de procedimenSade como valor; nesse


,
leziti dos indevidamente
.
ulados e egltlma,
"
tos, servios e atos reg
.
"a
de direito SOCIal,
"
mercadoria, quanto n,
.
b I
apropriados
como
.te da cidadania glo a
" purblico ou bem comum, par
servio
conrernpornea.

.
d e atos sociais de cuidado Ie
' " . conjunto
5. Sade como praXls,
d
'de e qualidade c e
.d d e carencias
e sau
ateno a necessi a es
b ampos de saberes e
c
d em campos e su c
d
vida, conrorrna as
1d
perado em setores e
' .
. -"
" almente regu a os, o
".
praticas insutucion
des soci is e insritccionats.
governo c de mercados , em re es SOCla.
A'

_
Sl livro , cada um
'1
que compoem
Ao longo dos capltu os .
.
entado e dis utido,
.
.: ucessrvamcnte apre
desses concertos sei a s
I ando suas nuances.
di
.d de de formas e rea
destacando sua rverst a
. _ d
concepo holstica
.
proposlao
e uma
I
Pr ten lo cone uir com a
d
e e trututas
da sade, integradora das div
rversa s fac las , mo os
[ 27

conceituais, respeitosa da complexidade dos f ,


,
enomenos, eventos
e processos da saude-doena-cuidado nos
di
d
"
.
c .
seus versos pJanos
e exrstencia, do biomolecular ao ecossociaJ.

SADE

COMO

Concepes

de sad

FENMENO

, bem sabemos, podem indiciar fen-

menos ou entidades de interesse cientfico. Desse ponto de vista,


a

sade pode

er conceituada como fato, evento, estado, situao,

condio ou processo. Independentemente

da modalidade epis-

temolgica assumida pelo conceito, sade como fenmeno pode


ser entendida tanto em

rrnos da positividade de sua existncia

quanto em relao aos nveis de sua referncia como objeto de


estudo.
Com base
gativamente

00

OLl

primeiro aspecto, sade tem sido definida ne-

positivarn nte. Na concepo negativa, o termo

sade implica mera ausncia

de doenas, riscos, agravos e inca-

pacidades. Na vertente positiva, sade pode denotar desempenho,


funcionalidades,

capacidades e percepes.

No que se refere ao segundo recorte, que compreende


de referncia

ou planos de existncia,

fenmenos

ocorrem em nveis coletivos (populacional

nveis

de sade

ou social) e indivi-

duais (subjetivo ou clnico). No primeiro nvel, em mbito coletivo ou agregado, conceitos de sade tm sido postulados como
estado, situao ou condio atribuda a grupos ou populaes
humanas,

em espaos geogrfica

ecologicamente

estruturado

e socialm nt

sa acepo, medidas e indicadores


28

vi los e apli ados, parucularrn

ou politicamente

1 terminados. Nes-

de sade tm sid

nte nos caml

definidos,
desenvol-

s disciplinares da
[ 29

epidemi~l(~gia e da economia da sade, com base em referen ia!


metodologJco
numrico ou estaslico. Tal vertente ser trar d
' 1o seguinte.
a a
no capltu

entre os humores
tuintes

e desses

do mundo:

ar, fogo,

''Ares, guas, lugares"


Neste

captulo,

~ ocorren~la,

pretendo

sade

analisar o segundo

em mbito

individual

nvel ou pla

ou singular.

sade e doena,

00

Nesse

de sade

tm sido considerados

A metfora

ll~no dJnamlco

orgal11smo-ambiente;

ao de agentes,

estmulos

res~ltante
garusmos

da correo
vivos.

de um equi.

ou do restabelecimento

3) controle

ou neutraliza-

e processos patolgicos' 4) co d' _

de defeito,

"
n Ia0
leso, falta ou dficit em or-

antecipando

um

cJ essencial

hoje conservam
galnica

em diferentes

sobre

sofrimento,

doena,

da medicina,

de forma

(
I

doena.

cionais (ventosas,

As medidas

restaurar

h sade;
teraputicas

sangrias,

fluxo normal

o equilbrio

de sade

e definiam

medicina

estado.

Compilada no

orpes I-Jipocratims, coletnea

desse

de tomos

cientfico

eito de equilbrio

lo hJpocratJco,

lares (Coelho

!)erCel'to
li

quilbrio

tradi-

ioga) tm por objetivo


doente

rar

e recup

e hu-

presentes

nas teorias

m-

rabes Avicena

e Averris,

nos

entre

da clnica

e principio

do con

orno

mdicos

de Claude

e foras na rn delagem

iefinida

sistemas

sobrevm

ambient

moderna

Thornas

si logia sistrnica de Bernard,

& Almeida-

Bernard,

quando

de autorregulao.

o tema d

equilbrio

da bom

letroltico
-<ilho, 1999).

hidr

ganha fora particu-

no sculo XIX, com o advento

formas

era

em

essas foras operam

essa concepo

s~bre sade, doena


teraputica
da Escola de Cs, essa dourrrna pOstulava a exist
. d
h
'
ncra
e quatro
umores constituintes
do c.orpo:, ~ile amarela, bile negra, Aeuma e sangue. No m dea sade

acredita-se

e Xavier Bichat, na Frana, nos sculos

Entretanto,

interior

hipocrLica

contrrio,

harmonia

encontram-se

experimental

ideias de mei

ainda

com o ambiente.

como

na Inglaterra,

XVII e XVllI.

caso
desses

X e Xl, aos fundadores

ydenham,

Nas culturas

tradies

acupuntura,

na sua relao

ruzado

uma desorganizao

de

predominantes

de energia no corpo

h muito tempo

sculos

cosmologias,

o corpo: quando

harmoniosa,

lar e embasamento

como

ligados

ecolgico

Ou seja, n ssas culturas

foras vitais que animam

vida e ~~rte, alnda vrgenre, atribuda a Hipcrates,


mtico pai
da medi ema toma as'
d
d
"
,
,
,.'
au e como esta o de equJlIbno vital. Os
h~pocraucos
consid ravam o homem como um sistema orgaa doena

ambientais

e da doena como des-

das antigas

dicas clssicas, dos precursores


. A mais anti~a teoria naturalista

consu-

intitulado

O tomo

conceito

de sade e de doena

asiticas, as noes

mores

E EQUI L BRIO

os fatores

persiste

As noes
SADE

abordava

da sade como equilbrio

compensao

~als precisamente,
nos subcampos
do campo cientfico
d:
bJologla humana N ~
.
"
essa vertente, o termo tem sido relacionado
a uma, ou a mais de uma das segunres ideias: 1) c
_
1
-'
.
runao reguada ou padrao normal de adaptao
bioecolgica;
2) estado
r,es~lIa~t~ d~ manute~o

terra e gua.

elementos

sade-eo fermidade.

como rcfe "


"
.
11 lenera a capaCldade, ao estado ou condio
individual
n
.
, uma
pel~specuva predominantemente
fisiopatolgica
que se situa
ruvel, concertos

com os quatro

surgem

da
as

om a 6-

ganhou

novas

stase e na r defini
m bases biornolecu-

[ 3

A compreenso

Na perspectiva darwiniana da evoluo biolgica, principal


avano das cincias da vida no sculo XIX, a doena infeccio_

OU

da reduo das funes normais, designados

entre duas espcies.

Num perodo de tempo suficientemente

longo, a espcie hu-

greco-latinos referem

mana e os microrganismos

tendem a adaptar-se

hipoglicernia, hipertenso

O patgeno

patognicos

passa gradualmente

ela situao

parasita de comensal. As relaes agente-hospedeiro


sam etapas que se iniciam com grandes flutuaes

de

atraves-

epidmicas

e hipoLenso. 'I 'ais abordagens articu-

la1'11-seem modelos dinmicos de paLologia, nos quais a ideia de


compensao

no se resume a suprimento

decrescente

t s interpretaes

em endemia. A par de modifi-

ocorrem importantes

modificaes

quali-

tativas quanto gravidade do quadro clnico e letalidadc. No


comeo, a enfermidade

grave e mortal, I ara ir se tornando

gradualmenLe mais benigna medida que uma adaptao mtua


e processa.
Tambm as chamadas doenas crnicas degenerativas J odem
ser interpretadas

numa abordagem biolgica evolutiva. A ocor-

de carncias, mas

implica eSLratgiascliagnsticas e teraputicas de 're-equilibrao'


dos processos metablicos e sistmicos.

at transformar-se

por prefixos

s a excesso ou falta, como hipergLicem.ia e

variando ciclicamente em ondas cuja intensidade vai se fazend(~'


caes quantitativas,

mbito da sad

/\_ despeito das diferen-

do (.jue seria o conceito


,

o que possibilita o tratam nto c o restabeleci-

menro de pacientes com doenas crnica


transtornos

de 'equilbrio" no

no infecciosas, como

mentais, diabetes e hipertenso,

so as noes de

sade como equilbrio, doena como descompensao

e cura

como sinnimo de estabilizao.


Urna crtica rigorosa do conceito de sade como
harmonia

foi desenvolvida

por Christoph

quilibrio e

r Boorse, filsofo

rncia de patologias pode significar o preo pago pela espcie

norLe-americano, estudioso da biologia e das cincias biomdicas

humana em sua ada] tao a novas condies ambientais. Modi-

(Almeida-Filho & juc, 2002). Em vrios artigos publicados em

ficaes em dieta podem ser responsabilizadas

trs dcadas, 1300rse revisa metodicamente

~eta~licos;

novas substncias

por quadros

de alto potencial

alergnico,

abordagens dos con-

ceitos de sade ou de doena como: 1) valor; 2) normalidade

sintetizadas pela indstria e lanadas no ambiente, podem alterar

estatstica; 3) ausncia d

dor, sofrimento

significativamente

ausncia de incapacidade;

5) adaptao e equilibrio. Preliminar-

o sistema imunolgico

humano. A transio

d .mogrfica implica aumento da expectativa de vida, o que per-

mente, assinala que a deteco de leses e d

mite o aparecimento

gicos sem sinais e sintomas, bem como a

de processos neoplsicos degenerativos. A

l~udana cultural provocada pela modernizao

e a adaptao

desconfoft

m processos

no paiol

ou desconforto;

4)

processos patolrrncia de dor e

icos como parto, mens-

sobre-

truao

d ntico, limita a validade do conceito d sade corno

carga nsiopatol' gica para o sistema circulatrio e aum ntando o

quadro

lnico invertido. N sse sentido, reconh ce que o bem-

ris o de transt rnos mentais.

-estar e a plena capacidad

vida urbana causam s dentarismo e estr ss ,provocand

evidente quando se trata de sintomas resultantes da exacerbao

sa significa um acidente na competio

mutuamente.

32

da doena como excesso ou falta rnars

dos sadi s onrrastarn com a incapa-

33

cidade, a dor e () sofrimento


doenas

no provocam

incapacidades

qualquer

capazes

lgica de equilbrio
de doenas

(surdez,

SADE

COMO

Boorse

detalha

-se tambm

nun

seria possvel

fisiolgico

de homeostase

paralisia,

esterilidade)

que no constituem

terico

num ensaio

pt " (aJitld Almeida

conc

uma P rspectiva

a a indivduos.
espcies

Filho & Juc,

uncionalista

de classe de referncia
referem-se

e desenho

a caractcrrsucas
Da sua

fundada
da espcie:
da espcie

oncepo

ou populaes

seus 'tipos-

intitulado

ideais'.

chamar-

admitem
Boor

mdia

e adverte

specficas.

e, para justificar

consid ra ainda difer


Finalmente,

pcie: uniformidade
tpica de sistemas

prope

d organismos
daquele
Juc, 2002: 882).

de classes

nas de sexo e idade irura-

o cone ito de des nho da e _

la organizao
funcionais

o conceito

com

entr

funcional
laados

til o" (Boorse

Ou "hi rarquia

que apoiam

a vida

CI/mrl Almeiua-Filho

&

ou parcialment

estatstica,

critrios

desenho

funcional

de uma

segundo

de funcionamento

e so capazes

a qual

esperados

como grupo
uniforme,

natural

reralrnente

da sua anlise:
distintas

dual e reproduo,

diferentes

metas e funes,

Boorse

tem relevncia

define

novamente

como base para sua definio


esse conslt:uto
fermidade

tanto

quanlo

ceito de funo

nal). Como

normal'

o subcampo

indivi-

pela referncia

lo o mbito

ele 'normalidade

ao

da populao

estatstica'.

que se manifestam

sade,

Aplica

como en-

s latentes ou assinrorn-

prope

ilustrao,

identifica

d scartar corno anomalias

como

capaz d tornar

normal

m esta lo ou condio

f nA rneno
t

menores

riam

om

porque

o funciona-

paiolgi

(funcioos qu

ricas: 1) en fermidac1

deformidad
doena

alternativa

d nor malidad

trururais - dextrocardia,
er id ntifi ada

da biologia

& J uc, 2002). A fim de poder usar o con-

para definir

restrin-

so sobrevivncia

tornan

para doenas

de funcionamento

mento orgni

subcarnpos
mas somente

para aquelas condi

cas (Almeida-Filho

nn(irn,

para a sade.

'funcionamento

lermo 'eficincia',

orien-

de se ajustar a mudanas

da Iisiologia, cujas funes de interesse

prop

, s ria determinan-

Para definir o que esperado

classe, compreendida

com

sobre-

de uma dessas

para ai anar uma meta 'programada'.

reconhecem

conceito

- basicamente,

pela csp cic e pelo sexo. Para ele, organislllos

delimitado

ge o escopo

para o [ato de que a categoria no inconsistente

de referncia,

para uma determinada

ambienlais

seu modelo

evolucionista

estabelecer

funes biolgicas

na eficincia

Boorse recorre

biolgica,

qu

determinados

patolgicos.

de organismos

considera

A queda

tam- e teleologicamente

F UNO

para conformar

a biologia

34 ]

Com base em contraexemplos

ou desregulao.

estatstica:

te de processos
funo

e na noo eco-

a objetivos

funes biolgi as, completa

cle sade

Teorias

americano

e reproduo.

patognese.

de funo

ou populao,

de seleo, adap-

vivncia

de produzir

2002), em que prope


proposies

biolgicas

que articulam

none

operam visando

variaes

as a th oretical

sobre os conceitos

abordagens

o filsofo

uma vez que existem

so refuladas

quebra de equilbrio

tambm

e cenas

tpicas de etapas cio ciclo vital

limitadas,

no conceito

estatstica

tipo de incapacidade,

de sade com as noes

adaptativas

"Health

algumas

Boorse considera

tao e meio ambiente


baseadas

No entanto,

so Fisiologicamente

normal. Finalrnerue,
o conceito

dos doentes.

s es

etc. - no podeno representam

I 35

'problemas

de sade'; 2) enfermidades

clerose etc. - tambm no deveriam


transgridem

mentrios

doena

quase

Corretamente

associa-os

da sade comunitria

sobre

s propostas

nessas tendncias
doena

Vejamos

passo

&Juc,

a passo

positivos

co-

de sade.
preventiva

ainda, descobre

que

e no plano das prticas, porque

ou movimentos

(Almeida-Pilho

o que ,se busca

prevenir

2002).

o raciocnio-base

da perspectiva

boorseana:
1. doena

um conceito terico;

2. enfermidade
3. portanto,

moral, Boorse

termi-

agregando

da medicina

e, mais corretamente

isso ocorre mais no plano retrico

Boorse

de sade,

conceitos

constitui uma subclasse (prtica) do conceito;

a sade ter duas definies, ambas negavas:

a) oposto

de doena (sade terica);

b) oposto

de enfermidade

lgicas de conceitos

de sade como

identifica

de uma tendncia

ou paradoxal,

como ausncia

irnicos

porque

de sade.

de modo intrigante

na por definir

- crie, ateros-

ser assim classificadas

o critrio bioestatstico

finalmente,

universais

de valor neutro,

orse

liberdade

revisitando

aps

Em sua ofensiva contra a positividade


Boorse critica propostas

de equivalncia

(no sentido do ideal platnico)


expresso

de 'v esperana'

com objetividade

e morais

cientfica. Ele analisa trs concepes

de sade

tro extremo

potencial

n ial da

individual

spcie (speaes potentiol)

atltica como parme-

(indiIJidf/o/ pOlentiol), de poele sade radi

n iela (tm/imited uien. of hoollb). Nesse aspecto, qu


36

como ingnuas,

de tratar valores pessoais

o ex rnplo da capacidade

"trata-se
uma noo

e a mais controversa

de

ideal" (Bo-

a publicao

de seus primeiros

parece eficaz

no sentido

esparsamente

em suas publicaes:

um conceito

de congregar

trabalhos,

uma rplica

a seus

de sade que me

as noes

apresentadas

Sade terica a ausncia de doena; (...) ento a classificao


de estados humanos como saudveis ou doentes
to objetiva, a ser extrada dos fatos biolgicos

uma quesda natureza

sem necessidade

esta posio

de juizos de valor. Designemos

geral como naturalismo - o oposto do normativismo,


a viso
de que juizos de sade so ou incluem julgamentos de valor.
(Boorse, 1997: 4)
resumidos

de sade-doena,

1. Sade como objeto teri

os elementos

essenciais

que seriam:

o.

entre sade e 'vida boa'

caracterizando-as

positiva, usando
d

ele sade,

ou

& Juc, 2002: 882).

(1997) apresenta

da teoria boorseana

elo conceito

em um nico lermo

de doena,

Neste trecho, encontramos


(sade prtica).

de consistncia:

suas r flexes a fim de produzir

crticos, Boorse

fsica, mental

- a receita para um ser humano

apud Almeida-Filho

Vinte anos

um problema

a condensar

todas as prescries

excelncia

S'

almente

defi-

2. Naturalismo

ou objetividade

na distino sade e doena.

3. Conceito de doena relacionado ao cumprimento


deficiente
de uma funo biolgica comprometida porque um dos componente
dessa funo encontra-se [ora ela normalidade
estatisticarnenre d fluida.
4. Sade

OJnO

ausncia de doena.

r fere s bases
[ 37

(1997) autocrit icamente

Boorse
superar

uma concepo

admitiu

negativo-evolurjva

diente disfun~o-patologia-enfermidade)

a necessidade
(com

base no gra-

da sade, propondo

seu lugar a noo de 'graus de sade' - o que implica


nio exlremamente
tima

concepo,
norma)

a qualquer

para a classe de referncia.


e normal

de patologia

Para os outros
antagonistas:

seria normalidade

nveis de normalidade,
anormal

As relaes

Quadro

diagnstico

de pertinncia

esquema

1 - Modelo

da funo

normal
OpOSf"O

nessa
terico,

lgi o do

terica

(ou conceitual).

caberiam

os respectivos

e anormal

teraputico.

extremas

Final-

de illne.r.r (contra-

e de oposio estruturantes desse

encontram-se

representadas

no Quadro

1.

dos graus de sade de Boorse

Sade subtima

uma defi-

Normalidade,

teraputico.

menre, Boorse considera a situaes


posta a JJJeflness) e de morte-vida.

interessante

reduo

teria trs nveis de especificao:

diagnstico

conceito

em

restrita de sade positiva como grau mximo

de sade I ossvel, em contraponto


normal

de

Sade positiva

eixo de est ruturao


'norma I, no lugar
'doena' - porque

_!atologia

Anormalidade
Anorma~e

diagnosticad~
teraputica

Doena
Morte

Normalidade

_J

terica

'patolgico'

de funo biolgica

mesmo

sobrevivncia

e a reproduo

'eficincia

tpica'

da antinomia

biolgi

uma anlis

isen-

ri o de sade, no

a de vida-morte.

Como

biolgica,

consiste

do mesmo

simplesmente

pela contribuio

no
sexo

ausncia

da espcie. Patologia:
na funo

de patologia.

dio patolgica'

formulado

tifica-se no plano

lgico uma definio

xistncia

Assim,

Boorse

de patologia,

patolgicas

O conceito

nesses

termina

mente

do lema

evoluo biolgica

da

ade da

aparentemente

de sad

como

jus-

ausncia

gue, alm da inepoder

implicar

de ausncia

de

& Juc, 2002).

negativo

permite

apena

como subsidio
som nte quando

spcie

como

estabelecer,

de sade absoluta.

ao niv ] individual,

(Almeida-Filho

da

de 'con-

de Boorse

funo e ao nvel supraindividual

reduo

Sendo o conceito

no sentid

um conceito

ubindividual

para a

significa

de sade

(Almeida-Pilho

seu enfoque

'es-

Sade

indicando

sempre

de sade terica

normal.

termo,

o conceito

normalidade,

individual,

classe de referncia,

em relao

implicada

de modo incondicional,

' orno ba e para um conceito

registro

se define

tpica'

condies

'oferecer

maneira,

A classe de referncia

taListicamenle

teraputica

pr rend

com as l~eJas

stan uca. Dessa

de uma espcie

A Puno normal

Ademais, restringe
boorseana

O termo
..

e faixa etria,

nvel sistrnico
ta de valor

,"'sade'

universo de membros

Normalidade

Fonte: Boorse, 1997.

A P rspectiva

e normalidade

norma I', 'patologia'

simplesmente

Vida

por sua c~r~elao

ectiva boorseana reafirma uma relao linear de implicao


persp
~ ."
_
entre quatro conceitos
I sicos: 'classe de referncia',
funo

diagnosticada

__-e_S_la_t_
-------1

de 'sade' ) e patolgico
em subsuruio
doena constituiria
noo tendencialmente

seria mais precis~

Normalidade

~m

usar o termo

am biJgu a ou con. fusa , dada a sua grande abrangncia.

de doena.
_

de uma teoria da sade, prope

condi

refere-se

ao

teoria da
trata brev ionante

da

& Juc, 2002).

38 ]
[ 39

SADE

COMO AUSNCIA

DE

Enfim, Boorse insiste na proposta de uma teoria negativa da

DOENA

A definio de sade elaborada por Boorse chama a a.teno


por sua insistente negatividade. Em toda a sua obra, uma definio positiva de sade propositadamente
autor reconhea

evitada, embora o

a xist ncia, na atualidade, de um movimento


A

forte no sentido da preveno e da promoo

da sade e da

qualidade de vida, inclusive em nveis mais coletivos. Boorse


justifica seu afastamento

de uma concepo positiva de sade

pelo fato de que tal abordagem apresentaria srias inconsistncias.


Em primeiro lugar, argumenta que qualquer concepo positiva trata de modo substaruivista a sade e, mais ainda, a elevaria a um plano ideal, insuportvel para um naturalista convicto.
Em segundo lugar, restaria uma dificuldade em der rrninar um
ponto ao qual a sade deveria ser promovida dada a ausncia de
qualquer meta fixa de perfeita sade para se alcanar, ou mesmo
de urna nica direo onde se identificar um sentido para a sad (Almeida-Pilho

& Juc, 2002). Por ltimo, como desdobra-

mento do segundo ponto, seria necessrio

leger os objetivos

para os quais o homem saudvel deveria convergir, implicando


escolhas valorativas.
No geral da cincia e no particular da biomedicina, defensores tpicos do naturalismo

tenderiam

ernpirista e no aceitariam d
Ao se autodesignar

a se filiar a uma tradio

bom grado o primado da teoria.

como naturalista, Boorse cria a expectativa

'A

reafirma sua conceituao da doena como reduao da e~C1en~la


tpica' implicada na funo normal: ~o11Siderando a .aruculaao
"
de tais noes
teorlca
. ',' surge uma dvida: na perspectiva. boorseana, a sade que se encontra negativamente definida
. ou,_ na
realidade, a doena que seria assim apresentada? Sena entao a
' 1 ;l
doena ausencra d e sauue:
A

Ao contrrio da sua postulao naturalista, Boorse nunca aborda descritivamente

o que doena, pois rejeita a metodologia

sem.iolgica da clnica. Em sua obra, define doena como o estado interno do organ.ismo resultante do funcionamento subnormal de alguns dos seus rgos ou subsistemas. Algumas dessas
doenas podem evoluir para enfermidade caso provoquem
taes ou incapacidades

qlle preencham

limi-

os seguintes critrios:

1. Sejam indesejveis para o sujeito.

2. Sejam consideradas elegveis para intervenes.


3.

onstiruam justificativa para comportamentos


malmente reprovveis.

SOClaJSnor-

Apesar da clara inspirao funcionalista (numa linhagem durkheimiaria inadvertida), no h, na proposta


posio

original de Boorse, uma

sp cial para o termo enfermidade

- siceness. ~a teoria

de que a clnica mdica seria o local privilegiado de construo

boorseana, molstia - iliness-: constitui um mero subconjunto

le conceitos mdicos como doena e enfermidade. Entretanto,


r jeita a experincia clni a como r ferncia terica vivel
rea-

ord m das doenas, aquelas que produzem con equncias psico-

firma com veern ncia que somente a bi logia e a pat logia podem
A

ser admitidas como base terica da sade-doena.


40 ]

como
saurd e, n a qual o fenmeno da sade poderia ser definido
_
ausencJa de doena. (Almeida-Pilho &Juc, 2002)._ Nao , obstante,

da

lgicas e sociais para o indivduo.


Por conseguinte,

Boorse v-se D rado a definir sade nos

termos funcionais (ou 'bioestatsti

os') la fisi logia onde doena


[ 41

paradoxalmente

vista como

contraponto

lgico

doena pode

ser definida como

cial) de funo

deste

ausncia

argumento

biolgica,

componentes

Emerge

a forrnulao

no cumprimento

compromet

encontra-se

de sade.

do

de que a

(lotai ou par-

ida porc]ue

fora da normalidade

um de seus

'bioestatistica_

mente'

definida.

Afinal, na teoria

desdobramentos),
funcional,

sade

enquanto

d feito, desvio

doena

a modelos

Parsons,

obra concede

do

quanto

refern

objeto complexo

to, atividad
t

para

cia lgica do continuto sade-doena,

sistema social, havia definido illness

como

-espelho

do indivduo

potencial

Ne s quadro,
42 ]

tanto

o organismo

como

um sistema

pessoal e social"

(Parsons

(sick role) con utui a

robusta

e consistente,

- siceness - corno componen


(o qu

doena,

de 'sade

subjetiva'.

de capacidade
enquanto

subjetiva

exerccio dessa capacidade

veremos

adiante).

funcional.

gLl

a corucmporn

as ociados doena).

Dessa maneira,

P ou est

distino

no conceito definida
por

pelo

causa da

ria ao efetivo

de doena

(mere
(se: qf

de doena
de estados

mentais

1 ostula Nordenfeld

(1995),

sub] tivamente

sadia se e somente

se:

funcionamen-

bem-estar

'a sobre 'qualidade

impli a funo so iaI, estad

) e o sentimento

A teoria fun-

uma pessoa

autodcfinida

mera crena ou conscincia

mental states associated mith ilhtess - conjunto

foram P steriorrnen-

da sade com

est doem

influenciado

A molstia (ou 'no-sade')

a conscincia

belie] or aiuareness tbat son/eone is illde: que algum

correspond

te ocictal do

terica para abordagens

como papel social,peiformance,


entre outras,

para defi-

objetiva

no atingido

objetiva

de bem-

que, como corisequn-

desemboca

A doena

funcional

a sade

formulao

do es-

pragmtica

essa teoria estabelece

subjetiva teria dois comi onentes:

do I apel de doente

na concepo

sad

normal

objetiva

parte

da abordagem

claramente

Numa

da sade notvel centralidade

no funcionamento

(Alrnei-

do Estado

e a retificao

num sentido

parsoniana.

como

[ar uma definio

a atualizao

a de Boorse,

pela perspectiva

serviu de matriz

cara tersri ca da retri

a recup

e doena

e capacidade,

cond nsada

da sade mediarue

de patoJogia.

social norte-americano,

quando

da doena

e filosfica

ent re doena

doena

da sade individual

objetivos

desenvolvida

econmica

-estar social, propunha-se

ou naturalistas

onceitual,

parsoniana

foro de justificativa

bioJgicos

2001: 754).

ia

aos aspectos

A teoria Prn-Nordcnfeld,

bioestatst-i

terico

disease na sua

o termo

da-fiJho, 2001).

de sade no

o seu ajustamento

de enfermidade

cionalista

rigorosa-

valoriza-

illness e disorder mesrno

ela sade',

A teoria parsoniana
nie

sendo, portanto,

faJha,

no destaca

os vocbulos

necessria a referncia

corno ausncia

aos fenmenos

apttd Almeida-Filho,

primeira

por

Parsons

como 'fenomenologia

total, incluindo

biolgico

se define

teoria, utilizando

efetivo de tarefas socialmente

cuja

de transtorno

humano

eficincia

das. Curiosamentc,

de doena

o famoso

a compreenso
"estado

ou parologia

como

(e seu

de normalidade'.

Porm, a concepo
'raleou

de funo

ser entendida

ou dficit ele funo,

mente, 'ausncia

se restringe

pode

biolgica

tima para desempenho

de

social,
de vida'.

apacidade

1. No se encontra

subjetivamente

enferma.

2. Acr dita ou sabe c.lueest sadia.


3. No xp rirnerua um estado rn nral asso iado a alguma mo
ls tia obj uva porventura exi t nt .

l 43

Cabe Desse momento um balano parcial dessa questo. Inicialmente, deve-se assinalar que a quase totalidade dos autores e
escolas cobertos na presente seo apreseru arn propostas marcadas por uma referncia

predominantemente

decorrem, quase que inevitavelmente,

biolgica. Da

teorias no da sade, mas


I

dos processos patolgicos e seus correlatos, em que sade


vista necessariamente como ausncia de doena. Como consequncia,

observa-se uma nfase nos nveis subinclividual e indi-

vidual, em que efetivamente operam os processos patolgicos e

campo ela anormalidade. O limiar entre sade e doena singu-.


. d a q.ue influenciado por planos que transcendem
lar, ain
, . o estnEm
tamen re individual
..
, como o cultural e o socioeconorruco.
"
.
in stncia
a inf uncia desses contextos da-se
no nvel
Iuma
c
,

,
. diVlid Ual .
111

Entretanto
~,

te resultados

tal influncia

no determinaria

diretarnen_

(sade, vida, do rica, morte) dessa .111teraao,na

medida em que seus efeitos encontram-se


cessas normativos

de padronizao.

subordinados

Voltaremos

a pr~-

a essa questao

no captulos seguintes.

vivenciais. Essa cadeia lgica de omisses, que implica foco reduzido sobre conceito de doena e papel de doente, impossibi-

PROCESSO

SADE-DoENA

lita uma conceituao coletiva da sade (a no ser, claro, como


somatrio das ausncias individuais de doena). Trata-se de flagrante ironia: apesar da abertura parsoniana, a sociologia mdica

modelo processual dos [etltneno~ pat~16gicos,


desenvolvido no seio das ci ncias biorn dicas, [01 batizado de

no se mostrou capaz de construir uma teoria social da sade


capaz de superar o modelo biomdico dominante.

modelo de Histria Natural da Doena (HND). Nas palavras dos

A insistncia desses autores em postular uma 'medicina te-

histria natural da doena ao conjunto de process s interativos


que criam o estmulo patolgico no meio ambiente, ou em
qualquer outro lugar, passando pela resposta d? h~me~ ao
estmulo at s alteraes que levam a um defeito, invalidez,
recuperao ou morte. (Leavell & lark, 1976: 7)

rica' parece contraditria com uma autntica postura 'naturalista'.


Na perspectiva mdica clssica, o naturalismo encontra-se intimamente vinculado atividade clnica (Good, 1994). O olhar e
o toque clnico, ao agirem sobre a realidade corprea, decifrariam
o processos patolgicos, traando uma diferenciao entre estados de doena e estados saudveis.
naturalismo,

recentemente

empre no referencial do

cresce o movimento

denominado

principais sisternatizadores

doenas em dois domnios (ou meios) mutuamente


consecutivos e complementares:

rncia da eficcia da biornedicina da experincia clnica para a


demonstrao experimcntal.

volve a doena. No

(J 990), sade como perfeita ausncia de do na situa- e no

de

exc]~sivos,

'meio externo', em que interam qu e se desen-

.. Interno, ,
e agentes, e ,meio

tuarn determinante

de acordo com Canguilhem

desse modelo, denomina-se

O modelo da 1 JND (Figura 2) abrange a determinao

'medicina baseada em evidncias', que desloca a fonte de refe-

Uma anotao c mplementar:

44

o principal

111

io ext rno (ou meio ambiente), desenvol-

vem-se as etapas ncces rias determinao


os clcrncnt

s qu contribu

meio, indu

rn-s

da d ena. Dentre

m para os proccssos mrbid

s ncss

fatores ext riores de 'natureza fsica, bi lgica

e sociopoltico-cultural.

O meio interno seda

Iocus no qual se

]
[ 45

p.roce~sa~ia, de forma progressiva,


bloqUlmlcas,

fisiolgi

toda LIma srie de modificaes

as e histolgicas,

prprias

de urna deter_

m.lOada enfermidade.
Nesse meio aluam el rnentos de
'
.
,
'
carater
1l1trInseco, fatores her dit.rios ou congnilOs, ausncia ou abati_
mento

das defesas especificas,

como consequncia
hgura

2 _ O modelo

alteraes

de doenas

orgnicas

anteriores,

de I j istria

Natural

consideradas

entre outros.

A pr-palognese
dinmicas

compreende

ent re condicionantes

_culturais e condies
to de uma

configurao

doena. Envolve

condies

ecolgicos

intrnsecas

interaes

entre elementos

a existncia

Na pr-patognese,

e socioeconmico-

estabelecimen-

propcia instalao

da doena

<"Juepermitem

das inter-relaes

do sujeito, at

de fatores

mulam o desencadeamento

da Doena

a evoluo

da

ou fatores

que esti-

no organismo

sadio c

desses [atores.

o conjunto

resultante

da estruturao

Perodo Patogenese

--+B)

Vertente
Patolgica

fi.

Alteraes

BIoqumICas

FIsiolgicas e Histolgcas

....
Perodo Pr-Patognese

r--"---Interao

_.

Invalidez

---i~Tempo

I.

ambiente

direto

cio homem,

operando

pr-patologia

gerada

Tempo

atuam tambm

as condies

46 ]

que se articulam

so: 'pr-patognese',

ainda no se manifestaram,

os I atolgi

os j se encon

ao

de uma

no ambiente.

Por sua pre-

como iniciadores

e mantene-

buintes

da doena

I rarn

quando

se omplemenmanifesta

e 'palOg'nese',
a tivos.

paLOlgicos
es

m que

depende

terrninan

om maior

Quanto

mais diver ificados

plexo ser o I ro

fora

ou mximo
entre os

for m os fatore
o e rmu

forem tais determinam

sso de determinao

ou mni-

d risco variando

atuar

contri-

que se pode

de mxima probabilidade

mais estruturados

tenha
agente

de fatores

de tal forma

ela sade

Ao

patolgico.

de mnima probabilidade

intermedirias

Quanto

nenhum

o processo

da articulao

parciais),

dois extremos.
res,

nesse modelo,

para desencadear

(ou determinantes

risco; e configuraes

ideais para que urna doena

suscetvel,

mo risco; uma configurao


Ne.sse m,odelo, inclui-se a evoluo dos processos

do meio ambiente

gue passar a existir no ser humano.

pensar em uma configurao

Fonte: adaptado de Leavcl c Clark, 1976.

pr c

agentes

como transmissores

e desenvolvida

dores de uma patologia

A ecloso

Tempo
---)o-

patolgicas

que pro-

so denominados

meio interno

ser por si s suficiente

tarn. Os perodos

doena,

levam estmulos

incio num indivduo

consecutos

Fatores

ou

sobre as funes vitais elo ser vivo, pcrtur-

Tais agentes

se onsiderarem

em dOIS penodos

_' proximais

ela doena.

patognicos.

sena ou ausncia,

Perodo de Cura

lempo

Hemoo de fatores

....

gerador

indiretas

EstmulO-Suscetvel

-----.

----

c influncias

b~lncl()-as e assim produzindo

Morte

HOrizonte Clnico

.E ~

Vertente
Epidemiolgica

cluzem efeitos

Sinais e SlIltomas

~~

das condies

distais - constitui

Desenlace

C)

t-------+-l

o .~
"'
o ~
.~ ~
A)

sinrgica

de-

10 patolgico.
s.rnais

am-

das doena.

I 47

Nesse aspecto, determinantes

da sade podem ser biolgicos

sificam como genticos ou ambientais. Os determinantes

socio.

pos tnjco-culturais,

culturais podem ser econmicos,


culturais e psicolgjcos.

ditos

como 'sLndromes ligadas cultura', por exemplo.

sociais propriamente
I

como os transtornos

gru-

mentais designados

'

Determinantes

biolgicos fazem parte do ecossistema defi-

que atuam sobre o psiquismo humano, por

sua presena ou ausncia,

so capazes de produzir estmulos

nidor do meio externo onde atuam como agente etiolgico, como

patognicos, assim como podem aumentar a resistncia dos su-

Vetor biolgico ou como reservatrio. Por sua vez, algumas pa-

jeitos, constit uindo-se em fatores de proteo da sade. A ao

tologias so determinadas por fatores biolgicos do meio int mo

d sses [atores se exerce diretamente

sobre o aparelho psquico,

de natureza gentica. Fatores genticos det erminam ainda maior

por meio de r laes intcrsubjetivas,

desencadeando

ou menor

mentais, ou indiretamente

tibilidade

SLlSC

das pessoas quanto aquisio ele

tornos psicossomticos.

favorveis

awando como estressores, podem comprometer

(algumas produzidas

por fatores naturais, outras

alteraes

sobre o organismo, provocando trans-

doenas ou manuteno da sade. Em siruacs ecolgicas des-

Alm disso, determinantes

psicossociais,
o sistema imu-

produzidas artificialmente pela ao do homem, algumas perma-

nolgico, aumentando

nentes, outras contingentes),

Assim, falta de cuidados maternos na infncia, carncias afetivas

atuam fatores fsicos, qumicos e

a suscetibil.idade

a loenas orgni as.

biolgicos do meio externo, que, por terem acesso ao meio in-

de modo geral, comp

terno de seres vivos, podem funcionar corno agentes patogn.icos.

mento social em grandes centros urbanos so exemplos desses

Determinantes

econmicos da sade so poderosos. Grupos

sociais econornicamente privilegiados so menos sujeitos a vrios


tipos de doenas cuja incidncia, em contrapartida,

acintosa-

Lio, agressividade, desemprego

e isola-

tipos de determinantes.
;\ estruturao de fatores determinantes

da doena no cons-

titui mero resultado de justaposio ou somatrio de efeitos. A

mente elevada em grupos social e economicamente

desj rotegidos,

associao de fatores pod

No somente pobreza

problemas

de

podem aumentar o risco de doena mais do que faria a simples

sade mediante precrias condies de vida ou pouco acesso a

soma de seus efeitos isolados. Os estados, situaes ou condies

servios

de sade ou de doena resultam, portanto,

ou privao determina

de sade; desigualdad

sociais constituem importante

s econmicas

ou iniquidades

fat r de risco para a maioria das

multiplicidade

ser sinrgica,isto , fatores articulados

de d terrninant

da interao de uma

s ec nrnicos, polticos, sociais,

doenas conhecidas. Tambm dei rrninanies socioculturais , expressas como prec nceitos, hbitos alim mares, rendiccs

culturais, psicolgicos, genticos, bi lgi os, fsicos e qumicos,

comportamentos,

d senvolvimeruo

so contribuintes para a determinao, a difu-

so e a manuteno

humanos. Alm disso,

vrios problemas de sade so especficos de determinados

Determinantes

48

proteo e promoo da sade em grupo

ou socioculturais. Os deterrninan tes biolgicos em geral se clas-

de doenas e para a ado ) de formas d

Ne

e modelo processual,

a I LND

rn seguimento

d proc ssos I aiolgicos

o p .rodo denominado

patognese. Ess

com o

no ser humano.

stgio s rrucia com as


[ 49

I
primeiras alteraes que agentes patognicos provocam no sujeito afetad . Seguem-se perturbaes bioqumicas em nvel ce-

rentes mtodos de preveno e controle de doenas e problemas


de sade.

lular, que continuam como distrbios na forma e funo de rgos


e sistemas, evoluindo para defeito permanente

(ou sequela),

REPENSANDO

OS

MODELOS

cronicidade, morte ou cura. Esse modelo considera quatro nveis


Para alcanar algum grau de eficcia explicativa, modelos

de evoluo da doena no perodo de paiogn se:

tericos de sade doena no podem se limitar causalidade dos


1. INTERAAo
ACENTI!-SUIEITO:
nesta elapa, alguns fatores agem
predispondo o organismo ao subsequenre de outros
agentes pargenos.

2. AI;nmAeI!S1'ISIOPATOLCICi\S:
embora no se percebam manifestaes lnicas, nessa etapa j ocorrem alteraes celulares e biogumicas, com leses hisrolgicas e anatmicas em
nv I subclnico, percebidas mediante exames diagnsticos
especi ficamenie orientados.

processos patolgicos. Necessitam, antes de tudo, ampliar-se (ou


abrir-se) aos processos

de promoo,

Cl.NICO:quando urna massa crti a de alteraes


Funcionais no organismo acometido transformam os sinais
iniciais da doena em sintomas. A doena se ncarninha ento
a um desfecho: evolui para a cronicidade, passa ao perodo de
cura ou progride para invalidez ou morte,
ESTClO

No obstante

seu valor para a constituio

RONt_IDADE: a evoluo clnica da doena pode conduzir o


doente a um estado de cronicidade ou a um dado nvel de
incapacidade fsica por tempo varivel. Pode tambm produzir leses que sero, no futuro, limitantes do estado de sade
do sujeito aps a doena,

la um enfoque

aproximada

necessariamente

da realidade,

vista, esse

arbitrrio,

sem pretenso

o modelo HND representa

um grande avano

em relao ao modelo biomdico clssico, na medida em que


reconh

ce que

so d mltipla

estad

de sade ou de do na implica proces-

complexas determinaes,

risti a principal d s

modelo consiste

m dar

A vantagem heu-

de novas prticas
c1escrio apenas

nem capacidade

de

esquemtica dela. Deste ponto de

modelos nada mais so gue matrizes

ou quadros

gerais dentro dos quais mltiplas e diferentes enfermidades


dem ser descritas e formalizadas
propriamente

conceituais,

fenmenos

podemos critic-los em pelo menos


Por um lado, a determinao

da sade concretamente

dade das patologia

po-

reoricamerue. Em termos mais


elos

no se restringe causali-

(patognese). Por outro, meras ferramenta

heursticas como de fato so, modelos no podem reproduzir

realidade concreta como tal. Assim, objetos de conhecimento

d interveno como sade e enfermidad


em dvida,

de cuidado em sade, urna avaliao geral desses modelos reve-

dois aspectos fundamentais.


4.

manuteno

recuperao da sade individual e coletiva.

funcionar como reproduo

3.

proteo,

tangveis portadores

no constituem entes

ele ontologia prpria; exp

lfbrio e ordem no so princpios reguladores


In

iativas d

qui-

de um mundo

rto e arico; a 'histria natural das d enas' pode ser hist-

rica, mas d' maneira alguma natural.

n tido a s di fe-

50 ]
[ 51

Enfim, em todas as etapas e para todos os elementos da problemtica da sade-doena

como questo cientfica e tecnoJgi-

a, ressalta o seu carter histrico e poli tico. Portanto.rser

SADE

COMO

MEDIDA

cer-

tamente mais adequado se falar em 'histria social da sade', em


processos da sade-doena-cuidado

e em objeto complexo da

sade, visando a estend r o escopo de estudo dos fenmenos


relativos a sade, ao e vida, assim como sofrimento, dor, aflies
e morte de seres humanos, transcendendo

o mbito biolgico

restrito para uma abordagem dos sistemas ecossociais e culturais.

Neste

captulo, analisarei mais detidamente

estratgias

de

medida da sad . Em primeiro lugar, discutirei limites e l??ssihilidades de tratamento

quantitativo

dos fenmenos

da sade

no plano individual e singular que, em nossa cultura cientfica,


praticamente tem sido considerado como territrio privilegiado
ou privativo de abordagens clinicas. Em segundo lugar, proponho
avaliar o potencial

de uma das vertentes

de quantificao

da

sade na sociedade de maior expresso atualmente, a epiderniologia, para estimar probabilidades

condicionais

de ocorrncia

no de doenas, mas de sade. Em terceiro lugar, tambm no


plano agregado ou coletivo, pretendo
abordagens

econorntricas

desdobramentos

introduzir

da sade, analisando

o leitor nas
impasses

de propostas de anlise quantitativa da situao

de sade como se fosse um recurso econmico

das sociedades

modernas.
ABORDAGEM

CLNICA

DA SADE

Analisemos a questo da sade como medida primeiram

nte

em relao ao plano individual ou singular que, no que concerne


aos temas da pesquisa sobre sade-doena,
nalmente
pod

bjeto da clinica. Partam

s do princpio d qu sade

ser tornada como atributo individual de seres humanos

como tal, ncorura-se vulnervel a proc


52

tem sido convencio-

e,

os de mensurao.
[ 53

vistas

0111

nvel, devemos

a uma formalizao

pr liminar

consid

s proposies:

rar as seguint

da sade

nal ou nveis de clesempenho.

nesse

tificar os elementos
fim de verificar

presena

ou grau de pertinncia

2. Nem todos os isentos de doena so sadios.

to emprico

portadores

que indivduos
de doen

te sintomticos
Outros

as, rnostrando-s

ou portadores

sujeitos

capacitaes

funcionais

apresentam

e produtivos

podem

ser

c sofrimentos

omprometimentos,

sem qualquer

evidncia

in-

Estados

clnica de

considerar

as e complicaes

a questo do grau ele severidade

resultantes,

dade de vida dos sujeito.


clnica, portanto,
isso estado

patologia,
servios

Em uma perspectiva

sade no seria oposto

de sade

como 'ausncia

com repercusses

no poderia

de doena'.

fatores

Estado

humanos

de sade

definio

difere de

dos seres

rios le deteco

O estado de sade de um dado indivduo

d vrias dimen

es, incluindo

fatores

para

de risco

risco de vida
estado

negauvarn

morte

condio

gue realiza um exame ao longo


ou ausncia

de doena,

caso, buscou-se

prematura,

gravidad

da doena,

mitao,

f ica em geral. A avaliao

,.

de sade individuai

me, pela au ncia d

un i nal; ou positivarn

resultante

em uma de duas ai ordag


doena

nt , p la presena

LI

ndies

de apaci lad

ns:

Derivadas

r cuperar

sobre os

na forma

capacidade

desempenho.

para tratar

trs dimenses
de morbidade

nessa

da chamada

comprometimento,
de fun

licerta

, habilidad

ca o, a teoria do capital

c mo base c nceirual

ocial' por

capazes

social. No primeiro

de indicadores

'sade

psiqui-

linha concentraram-se

j rev sridos

No segund

de bem-

de qu stion-

e desvantagem,

a s r considerada

da

ao p da let ra a suposio

por

conceitos

ou

inicialmente

tentativas

fsica e o bem-estar

positividade

medida

informaes

destes e na criao de instrumentos

incapacidade

social passou

de dficit
fun io-

engajados

dor

implica desen-

social. Como j se dispunha

c1e medir a capacidade

presena

que buscam

ele casos em inquritos

no aperfeioamento

fsica, mobi-

incapacidade,

tal abordagem

seria composta

2000a).

ser avaliados

condio

humor,

tomaram

nesse

po de ade em dimen-

da OMS, as primeiras

trica, os pesquisadores

pode

tambm

da

com a

no podem,

(Almeida-Filho,

podem

considerados.

essa questo

de que a 'sade'

que reflete o seu nvel de sade em vrios com[ onen-

ou domnio.

original

ernpiricarnente

de acesso a

multidimensional

de sad

de instrumentos

convencional,

de 'sade'

de doena

emocional,

-estar: fsico, mental,

um atributo

s r avaliado por um observador

54 ]

bem como

geral da identificao

orno desempenho,

c..lomnios de sade

algum ser definido

e estvel. Isto implica

epidemiolgica

Metodologicamente,

volvimento

por

tais

bem-estar

desconforto.

rigorosamente

de sade individual

de risco ou etiologia,

lidade,

sobre a quali-

ele sade ou intervenes.

Estado

ser

de modo

ses diferentes,

das doen-

lgico da doena,

do problema

pedindo pessoa para relatar sua perc

doena. Alm da mera presena ou ausncia de patologia ou leso,


precisamos

em relao a um constru-

mera ausncia

individuais

dos indivduos

simtrico

caso, expressar

ela sade',

alm de nvel, freguncia

ressalva de que sinais e sintomas

de sequelas e inca: acidades parciais.


limitaes,

de uma 'sndrome

iden-

ou ausncia,

doena numa investigao

muitas vezes profusamen-

caso, seria necessrio

defin.ido de modo sistemLico

um tratamento

constitutivos

1. Nem todos os sujeitos sadios acham-se isentos de doena.

Sabemos

Neste

m io dos seus

rara

ompo-

55

nentes principais:
Como veremos
buscaram

interaes
no captulo

reconfigurar

interpessoais

a seguir, formulaes

as cmenses

al com base em um referencial


t ratgia inicial permaneceu

etnossemioLgico,

su bs tantivamente

de forma

triagem

para

testados

instrumentos

estado

de 'complet

instrumentos,

p~clronizados

vida, que, aI esar da cxten


dimenso

escalas e inventrios

extraordinria
mais de setenta
a medio

cipa7.es

de reconhecer

()

diferentes

do estado

pouco

e detalhados,

espe-

e qualidade

apenas uma

conformando

Para dar uma

(CM1) e General

desenvolvidos

respectivamente

I1ealtb

Questionnaire

DA

o aporte

EPIDEMIOLOGIA

clnico

com critrios c operaes

Por esse motivo,

ltima instncia

para
CorneJJ

(GJ 1Q),
e

da era contempornea

geneidade

incapaz de reconh

da sade nos sujeitos

maneira, o fracasso

guisa de balano crtico dessa vertente,


nalar os seguintes pontos:

eu gostaria

de assi-

56

sade individual,

imento
de vi la

irn] rescindvel
sad

como vimos, em princpio

para

qualquer

.omo tendncia

dominante,

miolgica

Ora, se a clnica

fazer para colada sad

medida

. Dessa

positivas

inviabilizaria

do subconjunto

aborda.gem
modo

da hetero-

na ou a ocorrncia

poder

da clnica em subsidiar

col tiva, caso d Iinida d

a cincia epid

a pres

pouco

primria

em

P la noo de patologia,

de uma epidemiologia

nio da heterogeneidade

1. No niv 1individual, a sade no constitui anlogo oposto


Ll
simtrico inverlido da doena. e, para cada doena, observa-se um mod prototpico de adoecer (cujo reconhe
implica urna s rniol gi~ clnica), h inllnitos modos

individuais,

borar na constituio

em populaes,

[doentes],

sab r justificado

estudada.

uma aproximao

pela clnica como definidora

ccr positivamente

ou esp-

ou na populao

da doena

do subconjunto

C0l110

de caso, determinando

de risco constitui

do fenmeno

mediada

epidemiolgica

de uma dada I atologia

na amostra

o conceito

primria

desenvolve-se

SADE

de identificao

quem e quem no ' portador

de segunda ordem

DA

cont ribui para a aI ordagcrn

cime de certa condio,

em 1962 e 1973, ao EuroQol

cale (QWBS)

LIMITES

as mai

idia dessa

dos pioneiros

de estudos de validade.

atual de

tipos de escalas e questionrios

Medicallndex

de

antes do ano 2000 j existiam

de sade individual,

Quality of WeU-Being
(Almeida-Filbo,
2000a).

Esses

a disponibilidade

metodolgicas.

proliferao,

e social'.

o, muitas vezes refletem

com essa finalidade,

diversas caractersticas

de

desenvolvidos

ao bem-estar

da vida do sujeito. Notvel

2. Ainda est por se estabelecer a validade conceitual de construtas tomados


orno pro:>':_1' da sade. A persistir tal lacuna, a
investigao do desempenho
operacional dos instrum.entos
correspondentes
encontrar, com Frequncia, srias dificuldades metodolgica.s, principalmente
em relao ao desenho

a es-

inalterada.

fsico, mental

relacionados

porm

foram

em alguns casos, so longos

cialrn nte aqueles

individu_

aos procedimentos

da doena,

o bem-estar

coro sade, tanto quanto a infinidade de seres sadios que


existiram, que existem ou que viro a existir.

o estado ou grau de sade

semelhante

diagnstico

social.

subsequentes

n~ sade positiva

Em suma, para menir diretamente


dos indivduos,

e participao

de

a defi[sadi

epidemiolgica

sJ,
da

rig roso.

o rnxirn

tem se P rrnitido

de aproximao

que

con iste em definir

l 57

f.'

l'
I

sade como atributo

I
I

C::

os no

entre os expostos

XpOSlOS a fatores de risco, em uma populao

Na prtica,

menos

do grupo de no doentes,

a maioria

dos manuais

sutil, chegando-se

'ausncia

de doen

de referncia

epidemiolgica'
lradominio

a sade diretament-e

medida

I or uma dada patologia

de acometidos
populacional

a'. Na mesma

implicaria,

at bem

epidemiolgicos

a definir

definida.
como

em que o contingente
constitui

o subconjunto

quando a presena

de uma dada patologia

dad

de outras doenas

de ocorrncia
Na sua prtica

de produo

tem instrumentalizado

de morbidade)

ou de falecidos

por conseguinte,

os indicadores

o C()I1-

'Esperana

desse subconjunto:
Sade = 1-

situaes

evidncias

e.:111favor da complexidade

de sade,

os e tudos

epidemiolgicos

doenas

especficas,

te cobrem

:-1S

sociodemogrl1co

dos doentes

buscando
d

uma dada

normalmen-

cionadas

(repertrio

de doenas

sade) de um dado grupo

casos de todas as doenas


investigao

epidemiolgica.

discutir o ~ nrneno
c ndie

patolgi

epid miolgi

rela-

quase irnico constatar

que so-

ctnstering. de riscos
58 ]

preciso

. O termo

(porm

em

ertos

sujeitos

vivid s', em geral

r cnicas

No obstante,
ser empregadas

sem considerar

como

coletivos de sade

ainda assim rarnbrn

calcu-

A bordam 'anos de vida

tambm

de diferente
No

mbito

o pro esso equivalente


e grupo

populacionais,

de

o estado

ou nvel de sade

de vida dos sujeitos.

de avaliao da sade individual

fontes de dados [ ara mensurao

tornados

como

somatrio

podem
de nveis

de estados

indivi-

duais de sade. Prope-se

ento, nesse caso, incluir entre as

iratgias da epidemiologia

a contagem

i so desenvolvendo

tem sido usado

ia concomitante

conhecido

mais

que epidemiolgicos,

sentido analisado

as em um m smo indivduo.

o, bastante

t-rata- e de indicadores

sem nada referir sobre a qualidade

muito

na clnica para d signar a exisin

nos manuais mais respei-

desses anos ou, para incluir um conceito em moda atualmente,

no interessa

da cornorbidad

uma definio

descrever

e de condies

essa questo,

suportam

e dos ex-

negativa de sade, da seguinte maneira:

compreender

denominada

1 atologia

Sade = 1 - L (riscos)

Para melhor

dentre

o perfil

mente nesse caso seria possvel visualizar uma verdadeira


trivial) definio

epidemiolgica,

da sade',

a medida

lados com base em dados de mortalidade.

social. A soma de todos os

aparentemente

demogrficos

cle mortalidade).

determinar

postos ao risco de adoecer, mais do LJue.:propriamente


o 'perl1l patolgico'

das

apenas

Mesmo listados

de sade'

de do ntes (indicadores

(indicadores

de Vicia' e seus su edneos

tveis da cincia
No obstante

de sade,

no residual de sade.

(risco)

a epidemiologia

de uma 'epidemiologia

ditos

suscetivel.

de 'indicadores

se baseia em contagem

Apesar das promessa

meramente

de informao,

que na verdade

para o clculo do risco, uma 'sade

a probabili-

naquele grupo

repertrio

1.Im

aumenta

ou adaptando
na seo anterior.

resultar a derivao

de indicadores

aos clssicos indicadores

d um certo ri

como se

doentes

mpulam

tecnologias

ador s de risco de doenas


no tem sido

sadios, para

pertinentes,

Desse procedimento
de 'salubridade',

de morbidade.

sadios para o cJcul

efetivamente

de indivduos

poder

N sse as o, contar-se-iam

para a produo

ou de mortalidade.
nfaiizada

no

equivalentes

o de sade, do mesmo

ou bitos

s-

no

111

do

de indi-

Tal cstrat gia

ampo da inv

tigao
[ 59

epidemiolgi a, .limitando-se a poucas avaJiaes de inquritos


domiciliares locais ou nacionais.

um construto

complexo

que

incorpora diversos aspectos da sade fisica e outras peculiaridades individuais e s ciais que resultam em um indicador da per-

ganhou relativa proeminncia

cepo subjetiva de bem-estar e salubridade. Em geral, SAR re-

o conceito de 'qualidade de vids


assinalado no captulo

anterior).

ne vrios componentes

Qualidade de vida implica abordagem do curso de vida, de acor-

prpria vida. Portanto,

do com episdios

numa escala, induzido

que podem afet-lo, incluindo deficincias

atividad s, participao

social, influenciados pela" saJe-doen~

ou estado funcional. lnstrument

s para medir qualidade de vida

relaLiva sade podem ser genricos (perfil de sade

e Indices de

sade) ou especficos (qualidade de vida em determinadas


dies, populaes

con-

ou ciclos de vida). Juntos, esses indicadores

contribuem 1 ara construtos especficos, com medio de dimenses ou domnios

c nstituiotes

de sade que incluem,

outros fator s, capa idade fsica, funcionalidade,

entre

satisfao e

percepo de bem-estar e papel social (Almeida-Filho, 2000a).


Embora seja teoricamente atraente argumentar que a medida
da sade deve consistir na combinao de lodos os componentes
de um instrumento mais impresses subjetivas do indivduo na
, .
'.
'
pratJ.ca, as pnncJpais dimenses/ domnios ciosinstrumentos para
.medlr a sade individual referem-se a variveis comI ortamentais.
Normalmente,

tais avaliaes so feitas com base em presena-

-ausncia de deficincias nessas dimenses (e em suas subdimens~es). No final, atribuda uma pontuao

(escore, grau, escala,

ruvel) ou estado (conceito, d scrio, classe) de acord


pres~upostos

de cada instrum

ru ; portanto,

claSSIficados como mais ou menos omprom


, por negao, mais ou menos saudveis.

rida (SAR) , o qual compreende

. Na dcada de 1980, no contexto de avaliao do impacto de


sistemas nacionais de sade, especialmente em pases europeus
relati~a sade' (conforme

60

Recentemente, ganha espao o conceito d sade autorrefe-

com os

os suj it s so

tido. ( u 'doentes')

da perce[ o do sujeito sobre sua


quando o respondente
a construir

classifica a sade

uma medida resumo dos

vrios aspectos ela sua vida e funcionalidade.

Do ponto de vista

operacional, a S/\ R permite simplicidade na aplicao, e a maioria dos estudos emprega uma nica pergunta: 'No geral, como
voc avaaria sua sade?'

Na respost::l, o entrevistado define seu

estado de sade numa escala nominal,

geralrneruc com cinco

categorias (muito ruim, ruim, boa, muito boa e excelente), ou

I
I

numa escala numrica de 4, 7 ou 10 pontos.


Para resumir um J onto de vista crtico em relao a essa estratgia de medida da sade coletiva, eu gostaria de considerar o
seguinle:
1. Deve-se questionar se haver fundamentao lgica na aplicao em nvel agregado de construtos supostos como expre so da sade de sujeitos individuais (funo, desempenho,
qualidade de vida, satisfao, bem-estar, felicidade etc.).
2. Mesmo considerando a hiptese de uma demonstrao convincente da validade dessa transposio, licito supor que a
sade coletiva signicar sempre mais do que o somatrio das
'sades' individuais.
3. A ideia de 'risco d adc' no simtrica em r lao n o
de risco I I erias porque, le a ordo om o chamado racionio epidemiolgi o, as doenas so tomadas orno eventos
[ 61

ou episdios, mensurveis
dici
.
icronais le ocorrncia.

por meio de l)robabilidades


(

on.

J ~m 1992, no processo

de preparao

DelJelojJment Report 1993: inve.rtillg in health,


I~nfim, rara a estimativa

de indicadores

de nveis coletivo,

sade, ser imperativo

superar uma limit'ao primordial

dagem epidemiolgica,

originalmente

da abor~

restrita avaliao dos riscos

de doenas ou de agravos, o que impli a duas estratgias


cle sade'

. No prim.eir~) ~aso, avaliar 'risco


tratamento

srrnetrico ao problema

pode

onvcncional,

nesse caso, ex-

ia de doena. '1rata-se evidentemente

senv,ol~er mtodos

e tcnicas

N~ segundo
mo.r~idade,

entendida

para abordar
como

'volumetria

arga global elas doenas'.

laoes ou sO~ledades. Em outras palavras,


negauva' ou de mensurar
tema da seo seguinte.

medida

Como pr-requisito
um mesmo
empregar

inverso

da

que combina
bito precoce)

de aprimorar

pacidade

do grau c1e 'rnorbidade

sade como um anlogo

'

ECONOMTRI

CAS

DA

de sade.

tamente
s e~on mi~tas da sade

tambm

contrjbuirarn

para uma

1 ao coleuva ele sade, realizando uma aproximao .iI1Strumerual ao assunto que, a I ropsiro, tipicamente on me mal
con

mensurao
62

que t oriza

o,

Ostensivamente

lije }ears

vivido

constitui

devido

cada morbidad

foi
como

e do tempo

na medida

(anos de vida perdidos

mortalidade

em
por

(grau e tempo ele inca], sumam-se

precoce

os anos de

tomando

como

de vida mdia de 80 anos para homens

de estudo

O tempo

vivido
d

sob incapacidade

pondera

na capacidad

de carga-de-doena

elas

a cada individuo
argas-d

s que suposfuncional,

por sua

spe fi os para

acla l iro ou caso regi irado,

-se o DALYs correspondentes


lados para a estimativa

no con-

o novo indicador

composto

de morbidacle

uma reduo
. Para

e das poli-

(Murray & J .opez, 1996).

prematura

por meio de um conjunto

vez r sultant

de modo

(DAL Y) e definido

um indicador

com dados

refletem

capaz de

inspirado

com incapacidade

dados de mortalidade

em

icas vitais em geral

internacionais

lij yearJ (QALY),

do tempo

padro as expectativas
calculado

SADE

estar integrados

alm de po ssibiliiar ava-

cios investimentos

82,5 anos para mulheres.


ABORDAGENS

e estarst

devido a uma dada patologia).

vida perdidos

economtrico

que os compo-

seria tambm

internacionais,

perdido devido mortalidade

qf disease de popu-

a medir a

em pases ditos subdesenvolvidos,

de disabiliry-a{!Jtfsted

() DAIS

deveriam

Essa metodologia

comparaes

uma medida

de pato-

o desenvolvimen-

trata-se

batizado

destinada

estabeleceu-se

e mortalidade

mesmo

da Universidade

(global burden of disease) das populaes.

da los epidemiolgicos

disponveis,
a permitir

de Sade Pblica

fundamental,

indicador.

Banco Mundial con-

uma metodologia

'carga global de doena'

ceito do quali!y-arfjusted

meto-

recente, porm consagrada,

to ~e mediJas. do 'capital sanitrio' ou do burde),


de estimar

como

populacional

Ou seja, prope-se

para viabilizar

ricas e programas

ou aperfeioar

a sade

de Harvard

da Escola

liaes do impacto

numa dada populao.

~ogla ou, para usar uma terminologia

nossa. capacJdade

ele de-

de avaliar positivamente

aso, deve se desenvolver

dologias e tecnologias

asos

com a r ssal-

de 'sade' no podem,
c:lpncs

traLOUuma equip

nentes de rnorbidade

significar

pressar mera ausn

os nrveis de salubridade

distintas.

geral da identificao

de doena na pesquisa epidemiolgica


va de que sinais e sintomas

J,I'l'orid

do polmico

omputam-

a serem acumu-

-d en a neces

srias para
[ 63

calcular os DALYs de patologias especficas referentes a agrega_


dos geopolticos, como regies, pases ou continentes (Murray &
LOI ez, 1996).

A principal novidade da proposta do DALY consistia na integrao dos indicadores

'anos vividos com incapacidade' /years

/ived llJith disabifiry (AVI/YLD) e 'anos de vida perdidos' /years oj ,

o valor dos anos vividos em relao a cada etapa do ciclo


corr J'01,'r
bde vida.

Em artigo publicado

na Rwisfa

Brasileira

de Epidemiologia

(Almeida-Filho, 2000a),. revisei em d~talhes algun~ su.postos


metodolgicos do conceito de DALY Esse destaque [ustificava-

/ife los: (AVP/YLL) em uma {mica medida de 'carga-de-doena'.

-se, por um lado ' pela enorme influncia que tal proposta vem
exercendo no panorama atual da politica de sade em todo o

O conceito de 'incapacidade'

mundo. Por outro lado, a proposta do DALY representa a mais

passa a ser, portanto, crucial para

o novo indicador proposto. Recuperando

o modelo de progres_

so linear (doena, patologia, manifestao,

deficincia, incapa_

cidade, desvantagem), o conceito do D!\LY baseia-se na definio


le incapacidade como impacto da doena ou agravo sobre o
desempenho individual.

importante tentativa recente de avanar a metodologia epidemiolgica para superar () conceito de risco e seus correlatos.
Nos termos dos seus forrnuladorcs,

o DALY representaria

tanto uma medida de carga de doena (rnorbidade e mortalidade)


quanto um indicador de sade mais transparente

Na sua proposta

original, o componente

incapacidade

do

DALY cobria quatro domnios da vida jndividual (procriao,


ocupao, educao e recreao) e seis graus de severidade. As
avaliaes de grau de incapacidade por patologias selecionadas
corno 'marcadores'

eram realizadas por grupos de consenso,de

experts (primeiramente, alunos internacionais de r larvard, e lepois,


profissionais

de sade). Posteriormente,

novos grupos de consenso

aps avaliaes por

internacionais,

empregando-se

mtodo do person trade-ifI, ampliou-se a definio para 'sequelas


incapacitantes

de qualquer natureza' e acrescentou-se

mais um

grau de severidade da incapacitao (Murray & Lopez, 1996).


Entretanto, vi ando a reforar as propri dade

con metrLcas

do indicador, os formuJadores da concepo do DI\LY decidiram


incorp rar dois tipo de funo de corr o: 1) um desconto para
an s ain la no vividos, equivalente n o d taxa d juros para
pagament
64

s futuro;

2) uma ponlerao

por idade, d stinada a

vista tico. Ao avaliar globalmente

do ponto de

a questo, considerei que essa

proposta significava um recuo ao modelo biomdico de cuidado


sade. F nfim, questionei se efetivamente a metodologia DALY
atingia os objetivos propostos, na medida em que pretendia muito mais do que estimar impacto de polticas Ou programas de
sade, C01110, por exemplo, tornar-se a base tcnica de uma revoluo no conceito de poltica de sade, designado pomposamente como etndence-based heaftbpoliry, por meio da avaliao da 'carga
global de doena' de uma dada sociedade (Almeida-Filho, 2000a).
No contexto de um ambicioso programa de avaliao tecnolgica destinado

a orientar as P lticas de alocao de recursos

para o National Health

ervice (NHS) da Inglaterra, uma equipe

de pesquisa em economia la sade da Universidade d York, sob


a liderana de AJan Willjams, desenvolveu
c n ei t 1 'qualidade d vida ligada sade' (health-related quafi(J1 of life), assumidarn nt vinculado a uma teoria utilitari ta da ad .

[ 65

A a~ordag~m ~etodolgica correspondente (WiUiams, 1996)


produziu um wdJcador de sade positiva denominado QALY
(qJlaliry-acfjusted life.years), estimado com base no clculo aCumu_
lado (por rea geogrfica ou diviso geopoltica)

dos anos Com

qualidade de vida no vividos por motivo de doena, incapa-],


dade ou morte. Para as estimativas devidas, foi preciso classificar e ponderar distintas combinaes
to ~ incapacitao,

de nveis de desconfor_

por meio de um instrumento

de avaliao

o problema central:
Um tpico Fundamental para esclarecer o que est em questo
o que se entende por 'sade'. No contexto do QALY, trata-se de qualquer aspeclo relativo qualidade de vida gue seja
valioso para as pessoas, alm da durao daqu la vida. Isso
deve ser claramente diferenciado de uma estrita definio
clnica de sade.

'descon-

I~m minha OI inio, preciso considerar que, por um lado, o

forto' divide-se em quatro nveis, variando de 'nenhum deScon-

DAI _y realmente representa uma simplificao no sentido de que

forto' a 'descon[orLo

opera com uma nica dimenso de medida individual de sade,

aplicado a 'julgadres'

da comunidade.
evero', enquanto

A dimenso

a dimenso 'incapaci-

tao' classifica oito estgios, desde 'plena capacidade'


'inconscincia'.

at

Com base nesses parmetros, podia-se estimar o excedente

o nvel le comprometimento

funcional, em lugar de uma escala

subjetiva de valores combinados


Por outro lado, a abordagem

de desconf

rto e incapacidade.

DALY implica tambm ampliao

de Q~LYs produzjdos por uma dada interveno de sade comparativamente em relao a outra tecnologia ou ausn ia de

de escopo da metodologia proposta, na medida em que se apresenta sem hesitao como um quantificador macroeconmico

interveno.

de 'volurnetria' da morbimortalidade.

Assim, a efetividade de procedimentos

destinados

a restabelecer nveis satisfatrios de sade com quaijdade de vida


poderia ser avaliada com maior preciso, empregando-se
dade de medida proposta.
pode tambm corresponder

a uni-

Um QA LY significa um ano em

perfeita sade (nenhum desconforto;

plena capacidade), porm

a dois anos com 0,50 QALY ou

quatro anos com 0,25 QALY do desempenho

potencial do su-

jeito (equivalente a 'sade', caso aceitemos uma definio utilitarista d ss conceito).


. No artigo citado (Almeida-Filho, 2000a), avaliei que, sem dviela, trata-se de uma proposio teori am nte bem fundamentada, considerando uma definio positiva d sa I qualitativamente distanciada d qualquer concepo n gativa da sade r Gtida
66 ]

noo de patologia. O prprio \X1ilJiams(1996: 1.80 I) explicit

Ambos, QALY

t:

DA LY, constitu m medidas glob::tis simpli-

ficadoras da complexidade

da situao de sade em contextos

com alto nvel de agregao,


Porm, distinguem-se

como estados, na s e regi s.

na medida em que o DALY, di ferenternen-

te do QALY, no produz indicadores

do estoque de sade de

uma dada sociedade. Mas sejamos pelo menos justos com os


objetivo

dos criadores e promotores

dessa abordagem. O termo

'carga global de doena' bastante claro e preciso no sentido de


definir a doena e no a sade como objeto: de modo algum
induz a falsas promessas.
.uri sament , ambas as abordag ns utilizam an
com qualidade d vida

OLl

sem incapacidade

vividos

(que um ndi e

I 67

.I
grosseiro

de sade) para avaliar o impacto

das tecnologias

d stinadas

cao. Trata-se

de uma aplicao

ele doena

sua preveno,

E quais so as limitaes
produo,

orno o parmetro
desigualdade

ou erradi.

noo

boorseana

consumo

e outros

principal

econmicos

para medidas

Da deriva, de modo

de

mais evjdente ,

de duas falcias:

implica supor que a esfera da conornia pode ser tornada como referncia dominante da sociedade e que, portanto, dispositivos de explicao da djnmica
econrni a das sociedades seriam adequados para compreenFAL

A refutao

de ambas

as falcias

baseia-se

;rmazenada

ou investida,

nem pode ser redistribuda

de

68 ]

J\:

do mesmo
chamadas

Robin Hood Policie.r; isio : retirada de riqueza dos mais ricos e

redistribuio

para os mais pobres,

taxao). No obstante,
mente como

sade ainda pode ser tratada

uma espcie peculiar

como veremos

no captulo

A CRTICA

Recorrendo
Numa perspectiva

compre-

capabili!J de Sen,

5.

DO OBJETIVISMO

a Canguilhern

(2006),

lgica 'rigorosa,

EM SADE

devemos

a normalidade,

oposto da patologia

ou

conceit-ual-

de capital humano,

de endotumen! de Rawls ou ele

endendo as noes

PARA

por meio de subsdios

de modo

portanto,

admitir
al

que o

m a sade.

o oposto

simtrico

da doena no seria sade, por isso estado de sade no implicaria


'ausncia de doena'.

Estado

ele sade individual difere de patolo-

gia, fatores de risco ou etiologia,

bem como de acesso a servios

de sade ou interven

corolrio,

s. Como

individuais de sade no so excludentes


implica considerar que processos de
produo de sade, de relaes sociais e de mercadorias so
relativamente isonmicos e que, portanto, metodologias economtricas
seriam ad quadas para apreender
variaes e
disparidades
m d terminantes e efeitos sobre a sade na
s ciedade. Embora ai ordagens dirn nsionais p sam ser
vlidas para produtos
outros recursos d mer ad ,os fenFALC1A ECONOMI~TIU

produzida,

modo que a renda (mesmo nas verses neokeynesianas

lA I? ONOC(~NTRIC:

der processos e objetos de conhecimenro


sobre a sade e a
vida social. Mesmo gue tal posio possa ser relativamente
adequada para economias de mercado industriais (agudas do
mtico pleno emprego, antes das crises), renda no parece
representar
medida vlida e plena de acesso ao bem-estar
social e aos recursos de vida (sade includa) em pases pobres.
Mediante estruturas e dinmicas prprias, alm da concentrao de riqueza, outras desigualdades independentes
ou correlatas ao ranqueamenro social encontram-se ativas em sociedades flageladas pela pobreza, desemprego e excluso s cia!.
2.

na constatao,

uase rrivial, de que sade no pode ser linearmente


No limite, tomam

indicadores

(e talvez ideal)

menos da sade-doena-cuidado
tm atribui s e propriedades
de realizao e distribuio totalmente di Ierentes da renda (e
no redutveis a ela).

conven_

de doena.

de tais abordagens?

na sociedade.

o desdobramento
1.

da esquisita

controle

= ausncia de sade, invertida da concepo

cional de sade como ausncia

renda,

social de patologias

doena. Portanto,

podemos

cia de sade e doena


tempo. Creio

aspecto

aetano Veloso, constatando


Nessa P rspeciiva,
identif

ar sinais

vis--viS a ocorrncia

admitir a possibilidade

num mesmo

que nesse

tem-se que os e tados

mesmo

que 'de perto ningum

concluimos

sintomas

de coocorrn-

sujeito individual,
podemos

ser

da 'sndr

ao mesmo
parafrasear
' sadio'.

I ssvel ,portanto,
me sade',

de

mediam

vivel
um
[ 69

construto emprico definido como 'estado de sade'. A questo

tica (Williams, 19%). Tais restries dizem respeito especial-

correlata

mente sua aplicao em contextos sanitrios com reduzido grau

eria, ento, como viabilizar metodologicamente

tgias, r nicas, instrumentos


dados, informao

e procedimentos

e conhecimcruo

estra-

de produo de

com base na medida da

de desenvolvimento
recrios

poltico e institucional,

istemas de informao

caracterizados

por

em sade. Justamente

tais

sade. Neste captulo, avaliei as perspectivas de faz-lo por meio

~ontexlOs so os que mais sofrem os efeitos das diversidades

da metodologia epidemiolgica, com a anlise de 'riscos de sa-

tnico-culturais e da desigualdades sociais. Em outras palavras,

de' e, em seguida, com o recurso a medidas de sade como um

os conceitos de valor, utilidade, desconforto,

construto economtrico.

qualidade de vida apresentam-se

I .m minha opinio, o debate em torno dos indicadores de

mente determinados

o potencial comparativo

epidemiolgica

valor econmico.

torno da causalidade nos anos 70 e polmica sobre a epidemiologia clni a na dcada de 1980 (Almeida-Filho,
obstante
sad

importantes

limitaes

2000b). No

de medidas quantitativas

de

reveladas nessa discusso, inegvel sua contribuio ao

estudo das condies

de sade

e seus determinantes

sociais,

polticos e econmicos.
Abordagens economtricas
da, revelam-s

potencialmente

Aparentemente,
rstica e eticamente

to 'ligados cultura' e social-

que se pode questionar a validade terica e

sade originados na economia constitui a principal controvrsia


dos anos 90, talvez equivalente aos debates em

incapacidade

de estratgias de medida da sade como

esgotam se os argumentos que validam heuo repertrio

das I ropostas de abordagens

metodolgicas destinadas avaliao direta dos nveis coletivos


de sade por meio da panacia

dos indicadores unificados. Pre-

cisamos, enfim, demandar das abordagens numricas (epidemiolgica e cconomtrica)

da sade o que elas tm de melhor a

da sade, interessantes sem dvi-

oferecer, principalmente

no que se refere ao estudo da sit uao

teis para os objetivos primrios

de sade, acesso e utilizao de servios e sistemas de sade, bem

de incorporar rigor e sofisticao anlise de custo-efetividade.

como nas r as d

Alm (USSo,sua concepo propiciou importante desenvolvimento na teoria da mensurao em sad ,consid rando as possibi-

sade. Tal atitude significa compreender

lidades do seu emprego para medidas posi tivas e negativas da

rao do grau de salu bridade (ou sade coletiva posit-iva) e da

sade coletiva

'carga global de sade' (e no de doena) de uma dada populao,

C0l110

capacidade vital e qualidade

certo modo a reduzidas a uma 'unidade monetria'

d vida, de
de troca,

perrnitind

comparao e avaliao do valor diferencial de pro-

cedimentos

r stauradore

avaliao tecnolgica e microeconornia

taes dessas metodologias

em

impasses e aceitar limi-

e dos seus instrumentos

de mensu-

respectivamen te.

ou promotores de sade.

Ap sa disso, medidas do tipo DALY c QAl Y SIo suj iras


a srias
70 ]

rticas, d

base poltica, so iolgi a, antropolgica

l 71

Mesmo

SADE

IDElA

COMO

no campo das cincias humanas e sociais aplicadas

sade, desde meados do sculo XX tem-se buscado com insistna definir objetivamente
com vistas formulao

o conceito de doena e correlatos,

de 'l orias culturais da sade'. N sse

conlexlO, emergem perspectivas tericas que, com base na critica aos modelos convencionais

ele doena, constituem

metabiolgicos de sade-enfermidade.

modelos

Trata-se, em muitos casos,

de uma elaborao mais sofisticada e talvez dissimulada da concepo negativa de sade como ausncia de enfermidade.
Neste captulo, proponho analisar concepes de ade como

idia ou dispositivo ideolgico. Para isso, procuro explorar teorias


gue tomam sade-doena
formulao

e correlatos como objet-o heurstico,

explicativa, representao

social, rede semntica,

construro cultural ou outras modalidades de produo de imagens


e lermos (signos e significantes) providos de sentido, o que implica revisar, de modo resurnid

e certamente superficial, mode-

los lingusticos ou simblicos de sade-enfermidade.


d ssas propostas,

oriundas principalmente

Algumas

da antropologia

m-

dica angl -saxnica, buscam valorizar elementos psicossociais e


culturais da sade.
A gu sto dos modelos de sad -do na tem sido tambm tratada do P rito d vista etn ssemiolgico, convergindopara
posta integradora dos conc itos de do na, molstia

uma pro-

enfermidade.
[ 73

COMP LEXO
Arthur

DOENA-MoLsTI

Kleinman

e Byron Good, pesquisa

dade de I-Jarvard, buscaram

aprofundar

componentes

no biolgicos

no contexto

de uma 'r forma

esse objetivo,

A- ENFERM IDADE

sistematizaram

biomdica.

lorcs da Universi_

e enriquecer

dos fenmenos

Nessa

perspectiva,

pelo indivduo

especial

A calegoria

o funcionamento

e sistemas

corporais

do seu reconhecimento

ou interao
molstia,

com o ambiente

social.

por sua vez, incorpora

a percepo

nos aspectos

sociais c uliurais que paradoxalmente

haviam sido

doena, bem como rea o social, nesse caso, ant

desprezados

pelas abordagens

encontra-se

aru riores. O mode-

esquematizado

como ausncia

na Figura 3,

negativa de sac.le

de doena.

rigura 3 - Modelo

de. Quer dizer, molstia


jerivo individual,

aos processos

Enfermidade: Doena + Molstia

ponentes

socictal

da r ao

Enfermidade

- - - - --

Fonte: Almeida-I 'ilho, 200 I.

Um dos I OlHOS centrais


entre d ena, molstia
glos rio, n
menses
/

mod

e enfermidade

lo consiste

biol ' gica c cultural


u psi olgicos,

da sade. Nesse
ou disfuno

definido

na distino

(ver s o Etimologia

ar tulo 1), com base na difer

do na ref r -se a alteraes


gIco

dess

nciao

entre di-

e qu ma grfico,

de pro essos biol-

de a or lo

orn a conc

patolgico.

po

psicolgico
pelo

tcnica do discurso

doena,

idioma culturalmente

compartilhado

lixamin-las

a id ia d

isoladamente

sentido

profissional

base em uma

mt

com-

cornuni
da

uas rclae

tanto

gerenciar

o processo

mais rigoroso,

a partir da

no encontro
ao rn

m-

liada pelo

nfermiclade.

que sade, enfermidade

ist ma cultural

ruo,

forma com que o su-

que produzida

com

em suas

rara

como sofre e expressa

reconstruo

entendidas

individual,

paciente

refere-se

anterior

um

interacionais

formadores

enfermidade

cI

Nessa dimenso,

particulares

nto e lida com ele, Num

dado so panes

ou inicrpcssoal,

simblicos

de adoecirn

defende

de

isolam

pcrc be a doena;

Kleinrnan

O conceito

(rotulao,

criados
Molstia

aflio,

doena

jeito doente

dico-paciente,
e

das respostas

tia no mbito

mol

os significados

processo

Molstia

aspectos

no plano sub-

da doena.

social da doena.

culturais

quanto

~----I

Sade

de significao

da

a enfermida-

(sofrimento,

num plano rcJacional

alm dos significados

da prpria
Doena

constituintes

decorrentes

sem mediaes,

de sentimentos

diz respeito,

esrigma), incidiriam

aos problemas

implica,

cadeias

mal estar, desespero)


enferll1idade

de Kleinrnan-Good

relativa

a experincia

com nfase

sociolgicas

individual

ocor-

ou percepo

terica iI noo d enfermic1ade-sickne.r.r,

em que se destaca a (ainda implicira) definio

3.

importncia

lo de Kleinrnan-Cood

74

clni

do saber isiopatol-

privilegiado

fisiolgico ou pa tolgico dos rgos

Com

mdico.

cjue concedia

gico e da prtica

do objeto

reria independentemente

da sade-doena

crtica' do ensino
um modelo

a anlise dos

Trata-se

e,

UJ-

orno tal, devem

ser

(Almeida-Filho,

disiorce a compreenso

2001).

da natureza

r 75

de cada uma delas e de como funcionam num dado contexto


Para esse autor, preciso considerar modelos capazes de con~
ceber a s~~e e a doena como resultantes da interao comple_
xa de mloplos

fatores, nos niveis biolgico, psicolgico

ciolgico, com uma terminologia

ara a construo

no limitada biomedicin

de tais modelos,

mtodos interdisciplinares,

e so-

deve-se recorrer

trabalhando

a novos

simultaneamente

C011)

dados etnogrficos, clnicos, epidelniolgicos, histricos, sociais


polticos, econmicos, tecnoJgicoS-e 1 sicolgicos.
'
Byron Good e Mary-Jo Good, discpulos de 1 leinman, propuseram um 'modelo hermenutico

cultural' para compreender

r=1as experincias
.

e sade-doena

seriam estabelecidas

de enfermidade

em diferentes culturas, pelos


. .
modos com os quais elas so narradas e pelos ntuais empregados
ara reconstruir o mundo que o sofrimento destri ( - ood, 1994).
~oena (e, por extenso, sade) no constitui uma coisa em si,
nem mesmo a representao

dessa coisa, mas um objeto semn-

tico fruto dessa interao, capaz de sintetizar mltiplos significa-

dos. Enquanto o processo patolgico correlacion-se


causado por altera s biolgicas

com/ou

psicolgicas, a enfermidade

situa-se no domnio da linguagem e do significado e, por isso,


constitui-se como uma experincia humana. Scgund

esses au-

a racionalidade mdica ocidental. Segundo esses autores, a inter-

tores, a enfermidade

pretao dos sintomas como manifestao da 'realidade biolgi_

mao da do na em uma experincia humana e em objeto de

ca' subjacente caracterstica da racionalidade clnica, por ser esta

ateno mdica d-se por meio de processos de atribuio de sen-

fundamentada

epistemologicamente

em uma teoria empiricista

da linguagem. A atribuio do 'significado de sintoma' a um estado fisiolgico alterado mostra-se insuficiente como fundamen_
to para a prtica clnica, uma vez que fatores psicolgicos, sociais
e culturais influenciam a experincia da doena, sua manifestao
e a expresso dos sintomas. Segundo o modelo biomdico

da

doena-sade,

de

a prtica clnica baseia-se no conhecimento

cadeias causais que operam


roteiro de decodificao

00

nvel biolgico, seguindo

das queixas dos pacientes,

jacente. Dessa forma, o modelo hermenutico

um

a fim de

identificar o processo patolgico somtico ou psicolgico

sub-

cultural pretende

atingir um duplo objetivo: estabelecer o diagnstico da doena e


propor uma terapn tica eficaz e racional.

dade, Byr

11

o d e Mary-Jo

fundamentalmente

tido. Desse modo, no s a enfermidade

semntica. A transfor-

mas tambm a doena

constituem uma construo cultural, nesse caso com base m teorias


e redes ele significados que compem

as diferentes subculturas

mdicas (Good, 1994).


Nessa perspectiva,

a molstia compreende

uma experincia

dotada ele sentido para cada sujeito particular. Mesmo assim,


importante

considerar

a relao existente entr

dividuais e a rede de significados

inerentes

cultural mais amplo, ao qual pertencem


va a idia da enfermidade

os sentidos ina cada contexto

os indivduos. Da deri-

como uma 'rede semntica', n

enti-

do de uma realidade construida por meio do processo de interpretao/

significa

, a qual fundamen

ta-se na trama de

significados que estrutura a prpria cultura e suas subculturas .

Reforando a perspectiva do r lativismo cultural da enfermi76 ]

entre normal-patolgico

ood postulam que fronteiras

s sintomas, dotados

de significad

possibilitam o acesso red

s pelo menos individuais,

semntica da bi medi ina, ou seja,


[77

aos signos de doena culturalmente


institucionalmen Ic.

estabelecidos e legitimados

Figura 4 - Modelo de Young


Complexo DME
(Moena-Molstia-Enfermidade)

AlJan Young (1982), pesquisador da Universidade McGill n

, o

Canad, critica a teoria semioJgica de doena de KJeinman_


-Good, desenvolvendo

uma abordagem

da determinao

Sade

das

doenas nas sociedades com base numa anlise das relaes sociais
de produo. Por um lado, reconhece o seu avano em relao
ao modelo biomdico, mas considera qu a distino entre doena, molstia

e enfermidade

mostra-se insulciente para dar conta

ela dimenso social do processo de adoecimento. Por outro lado


postula que () modelo do grupo de f Iarvard con idcra corno
objeto e arena dos eventos significativos
o indivduo, no abordando
sociais conformam

la enfermidade apenas

os modos pelos quais as relaes

e ressignificam os fenmenos da sade.

Fonte; Almeida-Filho,

2001.

Young (1982) considera ainda que, embora Kleinman tenha

Para superar essas limitaes, Young (1982) defende a substituio do esquema de l(.Jeinman-Good Idoena = molstia +

e Good tenha ressaltado

enfermidade] por uma srie tripla de categorias de nvel hierr-

prticas mdicas, no empreenderam,

quico equivalente

desses aspecl"Osem seus Irabalhos. As prticas mdicas revelam

molstia e enfermidade],

mesmo

concedendo maior relevncia terica ao componente

'enfermi-

[doena,

sociais dos modelos explanarrios

enfatizado os determinantes

importantes componentes

as relaes de pocler nos discursos e


efetivamente, uma anlise

polticos e ideoJgicos, estruturando-

dade'. No presente livro, proponho designar o modelo de Young

-se com base em relaes de poder que justificam uma distribui-

como Complexo doena- molstia-enferrllidade


me representado na Figura 4.

o social desigual das doenas e cios tratamentos, bem como cle

(DML.), confor-

suas consequncias. Por esse motivo, os elementos do Complexo


DME no so lermos neutros, mas sim compreendem

um pro-

ces o circular por meio do qual signos biolgicos e comp


mentais so significados socialmente como sintomas. D
com Young, "a enfermidade

um process

rta-

ac rdo

de ocializa

da

doena e da rnol lia" (Young, 1982: 270 - traduo livr ). E s s


sintomas, por sua vez, so interpretados
os associa a certas

por uma semioJ gia que

tiologias e que justifica iru rvenes cujos

78 ]

[ 79

resultados terminam por legiLim-los como signos diagnsticos


de certas doenas.
O autor diz ainda que, em sistemas mdicos plurais, um

COn_

Esse referencial terico mostra-se bastante congruente

a abordagem de Boorse, no que concerne distino entre uso


terica e uso prtico do conceito de sade, a fim de diferenciar

junto de signos pode designar diferentes doenas e prticas tera-

doena (disease) de enfermidade

puticas gue no se superpem. As foras sociais gue determi_

uma conceituao

nam quais pessoas so acometidas

dera desejvel para o indivduo

sofrem certas molstias,


acesso a determinados

por determinadas

doenas,

exibem certas enfermidades

tratamentos.

e tm

A depender da posio so-

com

(il/ness). Compreendendo

que

valorativa de sade implica o gue se consiou para a sociedade,

defende a tese de que, se soubermos


enfermidade, encontraremos

discriminar

Boorse

doena de

uma noo de sade 'estritamen-

cioeconmica do enfermo, uma mesma doena implica diferen-

te anloga' condio mecnica de um artefato ou sistema f-

tes enfermidades. e molstias e diversos processos de cura.

sico. A sade prtica, oposto da enfermidade,

Young (1982) afirma que a dimenso ideolgica da enfermidade rei reduz vises especficas da ordem social, por meio dos
saberes e 1 tticas de sade que atuam no sentido da sua manuteno. As representaes
instncia,

sobre a doena constituem, em ltima

elementos de mistificao de sua origem social e das

ter normativo

do seu conceito-espelho

desprovida de qualquer
formal da sade.

Por sua vez, enfermidade


objeto de tratamento

formas de sofrimento

tos em geral socialmente

derivadas das relaes ele

,portanto,

heurstico

para uma teoria

implica julgamento valorativo so-

especial e justificativa para comportamenreprovveis,

garantindo

ao portador

classe em termos mdicos constitui um processo de neutralizao

relativa iseno de respon abilidades. Essa formuJao

c.]uesegue os interesses da classes hegemnicas. Ou

pende rigorosamente

cja, por

seria

mente na medida em gue se caracterizaria como incapacitante,

condies sociais de produo do conbecimento. A traduo de


(enfermidades)

in teres

herdaria o car-

noo de enfermidade

corres-

(sickness) da teoria

meio do processo de medicalizao, a condio de enfermo fica

parsoniana do sick role, como veremos adiante. Porm, curiosa-

reduzi la ao nvel biolgico individual, desconsiderando-se


dimenses social, 1 oltica e histrica.

mente, Boorse no faz nesse momento

De fato, o foco sobre a dimenso da enfermidade

as suas
permite

referncia obra de Talcou Parsons,


mdica de base estrutural-funcionalista.

(nem depois) qualquer


fundador

da sociologia

superar a nfase n s nveis individual ou microssocial (caracterstica do enfoque de Kleinrnan, por exemplo). O modelo do
omplexo DME de Young, no entanto, apesar de significar um
importante

avan

perante

s seus 1 redec ssores, abr

uma

nica possibilidade de incorporar a questo ela sade: ainda e ele


novo a mera ausncia d doena-enfermidade-mol'

stia.

MODELOS

SEMIOLGICOS

Evoluindo em sua t orizao, Byron G od (1994) desenvolve uma perspectiva

de crtica s miolgi a para a anlis

modelos de sade-do na, reavaliando a concepo


rnnti a nela ai ornando duas lirnita s.

dos

de rede se-

80

l 81

A primeira

DME luz da teoria lingustica,


riva clssica

segundo

significados.

Para Good,

linguagens

preciso

tanto

quanto

na constituio

no s constituda

A molstia

mas l'{)r mltiplos


nesse sentido
sintetizada

caminhos

dialgica.

gnero

c de parentesco,

sentido

de uma forma

a[ resenta

tambm
especifica

possam

A doena

todo

negociam

corpo

material.

A segunda

enraizadas

nhec
relaes

no

entre os mdicos,

nas

ainda que

ou rejeitadas

do objeto

pelos

mdico e a direo

de representar

a diversidade

do

semnticas,

e reproduzidas
e sust

mesmo

, formas

hegemnicas

insLrucionalmente

ntam sab res e prticas.

poder

no

pelos I rinci] ais autores

me a rtica de Young.

centrais

produzidas

hegemni

refere-se
das formas

e resistncia asso iadas aos elementos

do

por estru-

as de discurso
s

culturalrn

Entretanto,

Good (1994) que a relao entre estrut-uras

desenvolvida

82

como doena

da anlise das redes semnticas

turas de poder e de autoridad

de

fisiolgica

flcados, mas tambm

t m sido suf

sernnti

sndrome

conjunto de elementos

no unvoco,

No mais apenas

mentos e aes dos diferentes

Avanando

membros

condensado

treal

n-

recoas e

i rucrncnte

dessa linha te' ri a, confor-

nessa

perspectiva

de uma sociedade.

Esse

essenciais

incapaz

nem com o contexto

de Mon-

de abordar

e fenomenol-

a complexidade

Tal incapacidade
sobre

resulta da pouca
u bjet ivas de adoea doena,

tomadas

em qualquer

sociocultural

dos

cios casos,

global nem com a

'objetiva' da doena.

dimenso

Are ar d
semntica

reconhe

erern a influncia

em seu trabalho,

de de uma abordagem
so dos contextos

esses autores

macrossocial

pragmLi o
a- uidado

reafirmam

e histrica

lgica, terica e metodolgica

o int grar

da concepo

el mentos

ssenciais

serniolgico

para um modelo

(Bib ali & Corin,

sade, trata-se de explorar

a necessida-

uma conexo

ntre diferentes

uma teoria rnetassint

de rede

para a compreen-

lo ais. Isto significa estabelecer

da realidade, articulando
preten

interpretativa

sem estabelecer,

e Ellen

que a antropologia

ao es tudo das experincias

como textos autnomos,

epistern

da Universidade

e da reiicao das narrativas

cimento

do

pode ser sinte-

Gilles Bibeau

McGill, confirmam

de sade e doena.

n fase concedida

senti-

crtica,

em suas vertentes

gica, tem se mostrado


processos

Je signi-

palavras,

nos smbolos

resp ciivarnente

da Universidade

contempornea,

mas sim um

sndrome

de experincias,

para in-

culturalmente.

Corio, pesquisadores

relaes
limitao

sistema mdico. Rede

organizadas

de polticas

de desordem

roduto de interconexes.

tizada e objetivada

ela

que a enermidade

carregadas

da doena

lxico mdico, o que implica (]ue tal diversidade

se imersa numa teia social em que

a const ituio

reduzida 1 ossibilidacle
de autoridade

de vazes

confluarues;

ser subvertidas

encontra

no mun-

de vista individual,

objetivaria

s de caso e conversas

essas objeLvaes
pacientes.

tempo

familiares,

de

sobre a sade-doena.

frequentemente

Ao mesmo

em narrativas

a diversidade

a multiplicidade

pelo ponto

dicar que o signihcado

mlLiplos

e profissionais

dos discursos

A noo de rede semni ica deve ser ento ampliada

da perspec_

ondensa

reconhecer

tnicas, religiosas

do contemporneo,

do Complexo

dada a insuficincia

a qual um smbolo

nacionais,

presentes

redefinio

limit-ao diz respeito

dirn nses

Li a que tem

, inter] ret at ivos e

ultural da sade-doeu-

1994). Na e fera particular

as rela

mo

de sistema

semiolgi

da
o

1
[ 83

de significao e condies
econmico-poltico

externas

de produo

e sua determinao

(contexto

histrica) com a expe,

rincia do adoecimento.
da sade, esses autores propem um es-

estruturantes

mento

com esses c nceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os sistemas

individuais da experincia

e as construes

coletivas

de adoeci-

de representao

de

enfermidades.
Os' spS' confi~uram uma semiologia popular conrextualizada

d respostas sociais ante os 'dispositivos patognicos estruturais'.

dos problemas de sad . Para abord-la de modo sistemtico, seus

/\s condies estruturantes

autores propem procurar alm dos critrios diagnsticos profis-

abrangem o macrocontexto,

ou seja,

as restries ambientais, as redes de poder poltico e as bases de

sional do modelo biorn dico, documentando-se

desenvolvimento econmico, as heranas histricas e as condies


cotidianas de existncia (ou moelos ele viela). Ou seja, trata-se ele

culares que concretamente

Nessa perspectiva, espaos de produo simblica das comuni-

condicionantes

dades, signos corporais,

que atuam como elemento

de modulao

da

constituem
Iingusticos

os casos parti-

as variaes

culturais.

e cornportarnentais

so

cultura e como limitadoras da liberdade de funo ela espcie e

transformados

da ao individual.

do significados causais specficos c gerando determinadas reaes

Desse modo, ao postular qu os sistemas semiolgicos e os

em sintomas de uma dada enfermidade, adquirin-

societais. J\ semiologia popular e os modelos culturais de inter-

modos de produo articulam-se para produzir a experincia do

pretao

adoecimento,

de conhecimento, mas so formados por um conjunto variado de

s autores retomam a pretenso de Young d con-

siderar o contexto

socioeconrnico,

poltico e histrico

nos

processos de sade-doena-cuidado.
Nessa perspectiva,

Bibeau e

I1?O

existem como corpo sistematizado

or111efetivamente

apontam

dos sistemas 'sspS' so fragm n-

tadas, contraditrias, parcialmente compartilhadas

para uma abertura de sentido no campo da sade, que implica

localmente,

um novo olhar sobre o

praxiolgicos (isto , estruturados

omplexo DME, propondo a compreen-

cionada, c nstruindo uma articulao entre trajetrias individuais, cdigos culturai , contexto macrossocial

e determinao

histrica. Com essa finalidade, prop - m um quadr

referencial

e formalizado

elementos imaginrios e simblicos, ritualizados como racionais.


As categorias componentes

so da experincia de ado cimen to na 'perspectiva global' men-

84 ]

micas sociais e nos valores culturais centrais do grupo e fundamentam as construes

coletivas. Pretendem

'sistema de signos, significados e

prticas de sade' (sspS). Esses sistemas enrazam-se nas din-

quema analtico fundado em duas categorias centrais: condies


e experincias organizadoras

para o estudo dos

modelos de signi lcao e de ao social em relao aos problemas de sade que denominam

Ao analisar a problemtica dos diferentes nveis de determinao dos fenmenos

antropolg1co, serniolgico e fenomenolgico

organizadas

contextualizados
vent

istemas semnticos

,cdmportam

ntos e narrativa.
reconhecim

no necessariamente

em prticas), historicamente

e acessveis s mente em situae

de definio de categorias
'comuns'

em mltiplos

e construdas

con retas-

No processo

tidiano

nto de casos, as pe soas

funcionam identificando

dernar-

l 85

caes

ntidas

al:alogias

acordo

de pensamento,

e estabelecendo

I
I

uma continuidade

com uma rica e Autuante variedade

I~m processo

ele construo,

e inconsistncias,

a teoria dos

Djstanciando-se

das

apresenta-se

sem hesitao

nuada, essa teoria continua


aspecto

tambm
orrcJatos.
tariam

para uma teorja

na enfermidade,

do conceito
apenas

subjacente

um antinaturalismo,
e lingusticos

materiais

e objetivos

da doena,

ao Complexo

DME, a

abstratamen,

aspectos

em detrimento
captados

e seus

parcial e fragmen-

prjvjlegiando

da doena

popular

ele doena

dos 'sspS' corre o risco de se estruturar

culturais

justificada

de que a semiologia

me o carnpr, biolgico

te como

analisadas

mesmo (lue de forma indireta e ate.

em torno

sociais,

dos elementos

pela moderna

tecno-

rito mdico e a
, tomar o conhecim
prtica clnica COmo construes
culturais (que de fato o so), e

logia mdica.

Certamente

por con eguinte objetos


ca a questo

da materialidade

sade-doena-cujdado.
uma definio

de inquirio

dos 'dispositivos

e fenmenos

[ atognicos

uma anlise dos diferentes

dos 'sspS' restrita s polaridades


caract

no desloda

Por outro lado, essa teoria apenas esboa

abrangente

rais' ao desenvolver

anrropolgica,

dos processos

risticas do debate

local-global

antropolgico

DAS

TEORIAS

estrutu-

nveis de opera~o

e micro-macro

contemporneo.

social,

de representarem

modelos biomdicos

com lacunas

anu'oplogos

inegvel avano.

como fundamento

Por um lado, ao considerar

abordagem

Apesar

de critrios.

anteriormente

centrada

ATUALIDADE

CULTURAIS

evidentes

de doena,

mdicos

avanos

Kleinman,

realmente

focalizando

perma~ecem

limitados

essa normalidade

e sem efetivamente

de sade se vinculam.
cedida a crenas

o retorno

Mesmo

e signifi

considerando

dos pacientes,

bem como a proposla

componentes

dos sistemas

modelos

cxplanatrios,

do enfermo
'.

explicitar

ados culturais
de cuidado

abordagem

ao funcio() que sena

a importncia

e a glossrios

de integrao

con-

pessoais

dos diversos

sade c seus respectivos


sobre a questo

conceitual da sade no teria sido suficientemente


da sade como

midade, pouco teriam contribudo

pe~as

a qual conceito

a viso desses tericos

De fato, restrita perspectiva

aos

Good, Young e outros

e vida sadia , sem problematizar

interdisciplinar.
ausncia

de enfer-

para ampliar o escopo da

mdico-antropolgica.

Como vimos, uma nova pauta de anlise das redes semnticas


trata os fenmenos
tempo natural
cnferrnidadc
marcado

e cultural,
parcialmente

constitu

midade

a valore

mesmo

tempo,

conscincia

como narrativa,

resultante

de processos

indeterminados,

por tramas de diferente

semnticas

tando-se

da sade-doena

m est ruturas
simblicos

dos membros

ao mesmo

concretos

verdadeiro

ele
texto

perspectivas.

Nessa linha, redes

profundas

que ugam a enfer-

fundamentais,

fora do conhecimento
que compem

permanecendo,

cultural

explcito

ao
e ela

a soei dade, apresen-

como naturais.
sentido

radi alment

prol I mtica simblica

ela sad

inolgi

o, o conh

irnento

( seus contrapontos)

arti ular e eXI ressar sist 'mas de pensam

em relao

curativas
pra't'cas
J {,
nam enro normal

Nesse

86

DA SADE

entre os casos de

'sspS' representa

pela constatao

se estnltura

semelhanas,

ainda incompleta,

abordagens

social da sade. I~ntretanto,

neste

mas percebendo

nto, linguagem

da

I errnire
a o

87

produzidos

social e historicamente

numa I erspectiva muito mais

enriquecedora que os modelos de determinao

estruturaJ pre-

SADE

COMO

V ALaR

dominantes no discurso terico das cincias da sade (Almeida_


-Filho, 2000b, 2001).
Aplicando essa abordagem ao nosso tema, proponho
espao social da sade compreende

que o

processos e vetores que no

podem ser referenciados pela noo convencional de determinj.


o social da sade, mas sero mais bem compreendidos

pelas

categorias 'produo cultural' de prticas e 'inveno simblica'


de sentidos de sade. O diferencial semntico corresponde, nUma
perspectiva epistemolgica mais consistente, a diferentes planos
e efeitos da estrutura social em que operam os processos Concretos da sade- loena-cuidado.

Neste

captulo, proponho

avaliar as bases lgicas, tericas e

metodolgicas da concepo de sade como valor: valor de uso,


valor d troca, valor de vida. Ao indicar essa abordagem, evidentemente no

srou a propor uma concepo anistrica

rentes sentidos da sade, em abstrato, idealmente

dos dife-

fundada em

algum valor int rnseco, misterioso, metafsico. De fato, conceitos


de sade como 'valor-em-si', na perspectiva de estado ou situao
altamente desejvel para () ser humano, tm sido criticados por
vrios autores devido a seu carter idealista ou ut] ico.
Abordagens da doena e da sade como objetos impregnados
ou investidos de valor pela prtica mdica so classificadas por
Boorse (1997) como 'um tipo de positivismo rn dico'. A ideia de
sade como valor positivo e ela doena como lcsvalor por ele
refutada com base em dois contra-argumentos.
medicina trata muitas condies
como por exemplo intervenes
Em reforo a essa constatao,

Por um lado, a

que no d fine como doena,


cirrgicas

c m fins estticos.

no polo quase oposto, existem

situaes indesejveis (como a fome e o frio intenso) qu tambm


no con tituern doena, mas cujas consequncias, complicaes
e scquela

exig m tratamento,

Por outro lado, problemas

sade no tratveis, condi es terminais, traumas


de comportamento

so considerados

com

de

transtornos

doena, m smo fora

do ai ao e da tecnologia biorn dica.


88 ]

I 89

Pa~a e~capar de im~asses

conceituais

desse

valor ~ saucJe.e seus .efeltos, defrontamo-nos


questao

da distribuio

desigual

tipo, ao atribuir

de imediato

c muitas

vezes

Com a

perversa

d
Os

. J

res a necessidades

bsicas socialmente

Pelo contrrio,

Rawls define

representa

como uma categoria

c~ qu.e, J~uma sociedacle


plicaria dJsparidadcs

.
b ens e servros.
Portanto,

estruturalmente

desigual

cle acesso, distJ-ihuio e controle

da s3Lltle da maneira

posta pre~cnde reafirmar que os gradientes


~if~r~nas

em nossas
biolgicas,

junc.IJco-poltico

sociedades

distines

e iniquidades

pre como expresso


gualdades

s,

m sade. Tratar

com mais profundidade,

socialmente

refletem

perversos

interaes

empiricamente
essa questo

para superar

e efeitos das desigualdades

tendo sem-

conslatveis,

do ponto

inicial no sentido

entre

no plano

na esfera tico moral,

concreta,

a [ui pro-

sociais, inequidades

crtica t rica significa um esforo


estrutura

de recurso

tempo

::10

liza () termo

que demarca

(difference)

a justia como

desi-

de vista da
de conhecer

com efetividade,

razes

sociais no campo da sade:

De certo

modo,

componenl"e

a noo

estrutural

SEN

E A

ciedade burguesa,
de cquidade
de e a noo

matriz

terica sobre o conceito

fessor da Universidade
Trata-se

tambm

sub idia lo a produo


sad

de I Iar vard na segunda


do principal

acadmica

n s pas s de envolvidos

marc

sobre o

I"

Rawls, pro-

metade
t

de sade
lo scu-

rico que tem

ma desigualdades

em

(AJmei 13-[OiJl1o,2009).

A te ria da justia de Rawls prope igualdade d oportunidades


90 ]

tambm

de di tribui

o de valores, bens e ervios referen-

rawlsiana

solues

norma-

social compensat-

resultando

em equivalncia

dos gradientes

de definio

pela negao,

no campo

injustia; sade
Dando

e consistente

em relao

da sade como ausncia d

em sade individual

a essa Linha de pensamento,

variantes

dessa

das desigualdades

Amartya

n, prmio Nob

a economia

(Almeida-Filho,

2. Em suma: equidade

problema
alternativa

e eguidacle

e coletiva,

= ausncia de

= ausncia de doena.

sequncia

d senvolveram

estratgias

de desigualdade

simtrico

da pesquisa

a noes

conceito

de definio

no captulo

da referncia

(jairne.r.r), a problematizao

operando

mostra-se

da so-

entre os conceitos

sociais em sade prjoriza

em lugar de igualdade

20(9). Tal padro

implica um

entre a falta de equida-

A despeito

de injustia.

metodolgica
e diferena

de equidacl

de valores coruraiuais

positivas de justia (jtIJtice) e justeza

doena

SADE

como valor s m dvida a t oria da justia d John

x:x..

distribuio

e justia e, correlativamente,

como vimo
A mais importam-

lo

(jairne.rJ) e uti-

de justeza

para designar

do sistema

ao modo predominante
RAWLS,

a justia (jtt.ftice)

conceitualmente

instirucionalizada

'diferena'

vas que tomam

(el1dOJl'J7le1zts) individuais da

ria de bens e recursos.

a problematizao

reproduzidos

e injusta, im-

sade,

bsicas.

a sade como um bem natural na

medida em que d pende dos recursos

o da sade como valor social e potLi~

las. Entretanto,

a sade no listada pelo autor como uma das liberdade

entes provJClos d valor na sociedade capitalista Vida 1


.
.
ongeva e
plena, com qualidade e desempenho,
produtividade
e satisfao
o ideal platni

referenda

abordagem
conornia

crtica teoria rawlsiana

o da n c

sses,

ao

lestaca-se

de 1998, C.luetraz uma

de justia, considerando

t ria sido criada historicament

mento social de satisf

neoutilirarisia

em sade. Dentre
I de

vrios autores

para

que

ervir d Instru-

sidades humanas.

91

Nas Radc/if! Lecltlres ministradas

sociais, Susten_

tado por uma formalizao

em sequncia

matemtica

mtica, a partir
-estar

Sen elabora

das desigualdades,

normativo).
valente

bem ou servio

implica apenas
equivalente,

(objetivo

objetiva

introduzindo

indicador

distribuida.

A noo

de desigualdade

de bem-estar

eco-

de ordem
em formu-

terica, Sen

a padres

de distriou riqueza

da renda relativa ou renda


normativa

- referente

social (social JlJe!fare)- remete

ao

portanto

de um dado valor (rcnda, mas pode ser sade) entre

distribuio

dois elementos

x e

permite

c mo soluo

y, de modo equnime. Esta categoria


formalizar

otirnizada

i ta normativo,
abstrato

para criar equidad

da equidade

rem:ediar desigualdades

redistributiva

prcexisteni

o problema
d

da justia

de de-

distributiva

entre

desiguais.

ls ico de escolha social (social choice)

de um problema

para o problema

a questo

com o

s. Entretant
e resolv

valor; de fato, depende

,d

apenas

legitimao social da soluo

bjetivo de
ponto

ele

fixan lo cri-

da a ciiabilidade

ou

distributiva

, ia , devem-se considerar
seguenc
-sus leo-itirnidade
social.
!)el.'"
lY

escolhida.

os aspectos

om~ c~n-

de valor econorruco

essas ideias em obras posteriores

Sen atualiza e detalha

sobre

ma principalmente
em Desigualdade Reexaminada, de 1992. A
.
'.
. .
d
A;>
nta crucial do pnmeiro desses textos e: Igualdade
e que.
pergu
.
.
_
, .
.
d
Numa perspectiva de aplicao metodolgica,
esse autor J~ltrO uz

o te,

v~riveis focais relevantes


utilidades, recursos,

ouU'as complementares.
iivo destaque

(como,

por exemplo,

lih rdades, direitos,


Concedendo

rendas,

qualidad

nqLlezas,

de vi~a e.te.) e

em sua resposta

significa-

qu sto da sade, ao justificar paradoxos

res no tratamento

dessa questo,

gualdade em termos

o de outra varivel
penho produtivo,
Passem

Sen (2001) considera.

de uma varivel

]cvar-nos a um sentido

sua proposta

efeito da renda bruta

a a noo

_ equi-

> y ou x < y.

social' como vinculado


e no como

ou social) de

em escalas cardinais

ao buscar fundamentar

apropriada,

do bem-

entre dois elementos x e y

as desigualdades

buio da riqueza

trio

escopo

por meio de um dado

da desigualdade

define o 'bem-estar

prag-

metodolgica

Nesse caso, no haver maior problema

No entanto,

Trata-se

uma concepo
com duplo

comparabilidade

lar descritivamente

sigualdade

utilitaristas

r lativa de valor (monetrio

nmico -, a questo

conceito

conceitual

Do ponto .de vista da desiguallade

variao

yualquer

Como plataforma

da crtica das abordagens

econmico,

integrativa

rigorosa

Nash (outro prmio Nobel, protagonista

de John

do filme Uma Mente Bnlhante).

de Warv;ick

em 1972, Sen props revisar a teoria das escolhas


contribuio

92

na Universidade

(por exe~plo,

muito diferente

(por exemplo,

bem-estar

ou sade).

que desi-

renda) pode

d desigualdade

habilidade

apareJ~-

no espa-

funcional,

desem-

Em suas palavras:

todas as pessoas exatamente

similares, igualdade

em

um espao (por exemplo, nas rendas) tenderia a ser.c~ngrueote


com as igualdades em outros (sade, bem-estar, fe.lJcJdad~). (...)
Uma das consequncias da diversidade humana e que a Igualdade num espao tende a corresponder, de fato, a desigualdade
em outro. ( en, 200 l: 20)
Do ponto
considerar

de vista conceitual,

uma

questo

tal posicionamento

complementar:

resp nder a ela, ' en explcita a interessante


o para a igualdade'

sua noo

orrelata

igualdade
concepo
de 'espao

implica
onde?

Para

de :e~pa~
avaliativo

das desigualdades.
. No eixo principal
secundrios

specf

ele sua obra, mas tambm


)s, o autor

utiliza numero

em vrios texto
s

xernplo

do

93

campo da sade, em dois sentidos. Em primeiro lugar, para ca-

direito a uma justa possibilidade d realizar seu pleno potencial de

racterizar necessidades distintas, props considerar linhas de base

sade e ningum estar em desvantagem para realizar esse direito.

diferentes para a avaliao das desigualdades

Em termos prt icos, essa aproximao conduziria a uma reduo

a escolha social

de estratgias redistributivas. Nesse caso, deixa espao para se


definir a sade individual no mbito do que chama de capahilities.
Tal conceito, de difcil traduo para o portugus,
'capacidades potenciais' e 'competncias',
ao no sentido da construo

algo entre

constitui valiosa indi.

do conceito de sade, nUma

das diferenas em sade e no acesso a servios de sade.


Vrios autores seguiram essa linha terica, considerando que o .
acesso a recursos de sade constitui uma liberdade bsica rawlsiana
que, combinada com os endononents da sade, compreende
capacidade de gerar sade (Almeida-Pilho,

uma

2009). Desse modo,

direo apenas esboada na fase mais tardia da abordagem parsoniana, conforme indicamos adiante.

com a noo bsi a de distribuio justa ou quitariva de sade.

lim segundo lugar, Sen props tomar a esfera da sade, co-

Enfim, uma abordagem ampliada da teoria de jusri a pod ria ser

letivamente definida no plano socioinstitucional,


de sist mas possveis de compensao
tro do aparato do

como campo

visando equidade, den-

e!lare state. Sugere ento que um servio na-

1ll

criticam implicitamente

a proposta c1e Sen corno inconsistente

til para definir a distribuio da sade na sociedade igualitria


ideal como aquela em que o acesso sade no foi determinado
pelo status ou pela renda socioeconrnica.

cional de sade poderia fazer parte de um sistema de justia


distributiva
definidos
tornar-se-ia

indireta, comparvel

I ela distribuio
potencialmente

a outros sistemas

direta de subsdios.

de justia

O problema

mais complexo, por exemplo

ao

considerar outras diferenas de base individual alm da capahili!J


chamada sade.
Essa abordagem

10

a se tornar o principal marco terico

sobre o conceito de sade como valor social, focalizando


cipalmente

a questo

sade (Alm ida-hlho,

da distribuio

desigual d

prin-

r nda e de

2009). Em 1990, Margareth Whitehead,

consulLora-snior da OM , elaborou um documento que se tornou


a principal r ferncia conceitual sobre equidade
ratura internacional.

94

m adc na lite-

orno premissa bsica, cquidade em sade

DESIGUALDADES

EM SADE

Apesar da insistente

referncia a noes positivas de justia,

justeza e escolha social, a problernatizao


ca dos gradientes sociais em sad
conceitos de d sigualdacle

prioriz

a negao, operando

diferena em lugar de igualdade e

equiclade. Tal padro mostra-se


ao modo predominante

terica e metodolgi-

irntrico e consistente em relao

de definio da sade como ausncia de

doena no campo da pesquisa em sade individual e coletiva.


Enfim, mediante

os termos injustia e do na, tanto a ju tia

quanto a sade so tratadas como negatividade.


A prolfica literatura
padece de pobreza

sobre determinantes

so iais da sade

t rica na medi la em que raramente se ex-

equival ria a ju tia no {.Iuee refer situao de sa le, qualidade

plicitam pressupostos

de vida e sobrevivncia, posto qu , idealmente, t dos e todas tm

para a oml reen: o do significad

epistemolgicos
dos

e te rias ociais
on eito

ru iais

rela ionado
[ 95

s diferenas na sade-doena-cuidado

em populaes . .Exceo

parece ser a contribuio de Jume Breilh, epidemilogo egu t


.
a~
rta~o, _que compreende uma anlise do significado poltico de
vanaoes e desigualdades na sade e na doena ante as dimen _
.

.
c
soes
individuais e coletivas, situando-as historicamente em relao a
agendas especficas.
Breilh (2003) parte de um conceito-chave,
r spooderia variao em caractersticas
uacla populao

(gnero, nacionalidade,

diverszdad, que cor-

ou atributos de urna
etnia, gerao, cultura

etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia

a evidncias

a.U1dano recobrem plenamente

o complexo de questes vin-

culadas superao das alienaes sociais. De fato, preciso


considerar os elementos

simblicos referidos tica poltica e

moral social, expressos

nos sentimentos

de indignao e ver-

eixo motriz

gonha que, coletivamente organizados, constituem


dos processos

de transformao

radical das sociedades para a

eguidade.
No processo de construo de subjetivida les e de identidades
individuais, mediante a interao de diferenas
individuais e homogeneidade

e semelhanas

e diversidade coletiva,seres

hurna-

elllpi.ri~amente observveis da diversidade. Tais con eiros podem

noS procuram

adquirir um sent ido positivo em sociedades em que predominem

grupos e classes sociais. Considerar tal questo significa trazer ao

relaes sol idrias e de cooperao ent re gneros e grupos tnj.

presente debate o conceito de 'distino', tal como definido por

c.os. Ne, ~e referencial, a ineguidade (ineqllidad) seria uma catego-

Pierre Bourdicu, influente

fI.aa~aJJtJca da diversidade lluC marca a essncia do problema da

falecido. Referindo-se a prticas culturais vinculadas ao cstiJo e

U,.st.nb~o de bens na sociedade. Quando surge historicamente,

ao gosto, Bourdieu (2007: 9) prOl e o conceito

a ,nequJuade constitui

lado negativo da diversidade, tornando-

de distino', quando a "definio dominante da 'distino' cha-

-se veculo de explorao e suboruinao. O termo 'iniquidade',

ma de distintas as condutas que listinguem lo sujeito] do comum,

l~or sua vez, seria sinnimo de injustia. As di erenas constitui-

do vulgar, mesmo sem inteno de distino".

riam a expresso, nos indivduos, ou da diversidade, em sociedades solidrias, ou da inequidade, em sociedades


concentrao de poder (BreiJh, 2003).
~ distino

entre ineguidade

e iniguidade

em que haja

mostrar-se

diferentes

de outros

membros

de

terico social francs rcc ntemente


de

stratgias

No plano especfico da sade, preciso consid rar diferenas


e diversidades que, por se situarem predominantement

no plano

simblico, apareciam como hobi/I-1S (outra categoria da sociologia


proposta

por

de Bourdieu)

ou como mero resduo da vida social dos seres

B~eJ~ mostra-se de grande interesse, tendo em vista que a dis-

humanos, como gostos, estilos ele vida, condutas de risco e idios-

tn.buJO desigual de bens numa sociedade no teria ap nas uma

sin rasias de base tnico-cultural,

raiz po~tica diretamente


mas seria sobredeterminada

referida justia social (iniguidade),


estruturalmente

(inequidade).

No

obstante, os elementos estrutural e jurdico-poltico das d sigualcla 1st


[nado s quase c mo dis
oosi .
.
,.
,
ISpOSIUVOSulagnosucos,

vista implica incorporar,


embasamento

t or ex mpl . Tal ponto de

nas sries semnticas

lingusti o do

lgico essencial para a cornpr

t madas com

conceitos, um comp

nente eU10-

nso da dinmica das d sigualda-

d s m sade na soei dacl .

96 )

l 97

Consideremos
de variaes

() conceiro

de 'disparidade'

ou diferena

coletiva

nas sociedades

conceito

podem

individuais

humanas.

ser articuladas

Outras

mem definies
prprias,

A ocorrncia

individuais,

'desigualdad

estruturas

sociais,

eguis assu-

em positividades

processos

da, educao

quantitativa

'diversidade'

iniquidades

e, portanto,

so-

nos e paos
humanas.
perversos

geram desigualdades

so inquas

de processos

coletivos

Por sua vez,


c poLLicas de

relacionadas
'inequidades',

corres-

dessas desigualdades,
moralmente

que geram indignao

renalm

inaceitveis;

e potencialmente

m bilizao social. lim paralelo, nos planos simblico-culturais,


ao construirem
diferenas

identidades

individuais

mam, na maioria

e padres

coletivos,

na interao
ser

de outros como membro

98

entre
afircons-

d segmentos,

u dimcnses

simultneas

essa srie semntica

de Sen, trata-se

men

lO

em es-

lc considerar

iniquiclade

dis-

ao poltico,

sas por indicadores

sau'ele e acesso ou

onsriruir

de pode
sariamente

corr

ou populaes)

dcrnogr

emprica

ao produto

gualdades de sade elet errninadas

renda, educao
social; na medida

por desigualdades

dos conflitos

sentido

relacionados

devem

injustas,

sentimento

A dimenso

bioiica

conformam

da desigualdade

fundamental.

d iniquidade

Nessa

no expressa
no proc

poltico
da

orno incquidade
e nos despertam

iniquidade

em

em sade constitui
perspectiva,

ade.

uma questo

]isLinguir inequidade

um mero ex rc io sernnti

sso de teorizao,

pr t nsarnern

o. Signincutr

moral

e polt ica. Tomar

da justia,

na esfera da equi-

corno referncia

a dimens

apenas

de injustia

com a repartio

indignas,

d in ]ign~o

eu opo

rcla~i~na~as

em sade que, mais que

e impc soai, elern ntos

dade ( do

lado, desi-

no campo

ser consideradas

so vergonhosas,

de averso,

de

como no uso

e classe social so produto

em sade. Por sua vez, as incquidades


evitveis

em estado

visto. Por outro

rn que adquirem

riqueza na sociedade,

(no campo

de Scn, c no neces-

de injusas,

real', conforme

(variao

nciais. Nesse caso, sa-

uma capa!Ji/i!y, no sentido


sponder

gico

de diferenas'
assist

geral

p_~c~emser expres-

ficos ou epiderniol

ele recursos

LISO

da noo de 'sade

como produto

questo

aplicada

em sade. Por um lado, desigualdades

em coletividades

fica introduzir,

e classes sociai .

I srn su ma, ret orna ndo a idia d quase-ordena


[a

humanos

das v zes por m io de mecanismos

cientes, sua 'distino'


grupo

sociais baseada

da justia,

ao campo

Consideremos

Com base

em

campos

01.l

distino ao simblico.

e iniquidade.

da interao

social. Algumas

-soc ial , inequidade

das disparidades

cxpressa

social em planos

~
. o conceito diversidade remete primordialmente
espcie,
tintos.
_
,.
diferena ao plano individual, desigualdad
eslera economl.co-

compOsta

e classe social, portanto

a injustia

da disparidade

significante

ou gentica,

polticos

s fenmenos

da sade) como 'evidncia

s' nas populaes

sem equidade

constituem

desiguaJdade;

as duas sries semnticas,

natural

advindas

produz

SOClalS

de injustas,

articular

ele 'variao'

ciais e biolgicos,

I ondcndo

distino

podemos

de pares

das disparidad

uma cadeia

ele diversidade,

desse

algu ns signi fica n I s-chave.

selecionando

governo

expresso

particulares

igualdade/

manifestaes

ndendo

nesses fundamentos,

'diferenas'

As formas

to peculiares que se sustentam

compre

pelos conceitos

que ganham

numa cadeia significante

ou dades: semelhana/diferena;
dadelinequidade.

como forma gera]

to, a in .quidad ) m

I arece insuf ciente no

99

que diz respeito ao tema da dignidade humana. A proteo dos

menta em pauta, tendo como referncia teorias de equidade e

direitos bsicos de um criminoso ou a garantia das prerrogativas

justia. De qualquer modo, qualificar desigualdades como sociais

jurdicas de um suspeito de corrupo certamente uma questo

demanda definir o sentido de 'social'. No plano prprio da cons-

de equidade, posto que evoca o fundamento

truo metodolgica,

democrtico

de

que ordem de determinantes

justia igual para todos. Entretanto, um bito infantil por desnu_

tante para compreender

trio, uma negao de cuidado por razes mercantilistas ou uma

sade? Em outras palavras, para compreender

mutilao decorrente de violncia racial ou de gnero conformam

gualdades na produo

eloqentes exemplos de iniquidade em sade.

tanta quanto sade, qualidade

Conforme argumentei em artigo citado (Almeida-Pilho, 2009),


rejeito frontalmente

qualquer possibilidade de considerar sade

como bem privado, commodity, produto, mercadoria ou servio

seria impor-

gnese e efeitos das iniquidades

o papel das desi-

de doena, morbidade
e extenso

em

e mortalidade,

da vida humana,

imperativo abordafa questo 'do que' (estados, processos, eventos), antes de tudo, determina

ocorrncia, forma e atuao dos

gradientes sociais.

cornercializvel, atribuindo-lhe valor monetrio e, por conseguinte, posio e preo num mercado de trocas econmicas. Visando

QUESTES

a subsidiar tal posio, proponho algumas questes epistemol-

Neste captulo, busquei analisar o conceito de sade como

gicas, tericas e metodolgicas

um valor social e politico das sociedades modernas.


moeda, a sade no constitui um 'valor-em-si',

m nto de crises e transies, ser ampliado e aprofundado. Agora,

fato um valor nos processos

tomando

sade no um poder qu s encontra no corpo, sequer se refe-

o referencial apresentado,

entr

as questes tericas

de intercmbio.

mas se torna de
Dessa maneira, a

pertinentes com repercusses metodolgicas, Prol onho destacar

r ao organismo individual,

as seguintes: quais so as fomes de desigualdade, inequidade e

cotidiana dos sujeitos sociais. Nesse aspecto, encontro na obra

iniquidade em sade? Como operam a opresso e a injustia na

eleTalcott Parsons intrigante antecipao elas noes foucaultia-

pr m o

nas de biopoder e cuidado de si, efeitos da gerao difusa e pe-

persistncia das iniquidades em sade? Como abor-

Um primeiro pas

consistente em todoJogicamente

dos seus trabalhos, sobre a relao entre prtica

social e condio humana,

sociedade e da politica capazes de explicar a prti as dos su jeitos

768) retoma

no espao social. Aqui, a demanda conceitual c ncentra-se

circula

na

e sim um mediador ela interao

rifrica de micropoderes.
No ltim

consiste em recorrer a teorias crticas da

Parsons (ajJlfd Almeida-Filho

ma da ad ,redefinindo-a

etc

2001:

mo um meio de

simblica que regula a ao humana e outros proces-

c nst ruo e na validao de modelos explicativos

Iicientes dos

sos da vida", no contexto

pro essos hist 'ri os e sociais definidores d

de conheci-

ceito econmico de riqueza (hea/th = })lealth). Nessa perspectiva,

bjet

.I

Como a

sade capazes de alimentar um debate que precisa, nesse mo-

dar, de modo conceitualmente


rigoroso, tais questes?

100 )

sobre o tema desigualdades ern

COMPLEMENTARES

de uma curiosa analogia com o con-

[101

a sade

no algo que se pode 'armazenar',

(.Juaruo circula, quando

'usufruda'.

existe apenas

en-

C0l11

prioridade,

desigualdades

A sade

precisamos

estabelecer

fontes

de modo distinto,

mas compl

mentar,

o necessria
a capacidade

releonrnica

sua capacidade

de lidar com distrbios

da operao

do sistema

vivo individual
(...) advindos

interna do sistema vivo quanto

com um aLI mais dos seus ambientes.


Filho, 2001: 768)

(...)
tanto

da sua interao

(Parsons apuel Almeida-

das desigualdades

sentido, desigualdades

crerarnenre

a dis] aridades

ausncia

a sade

parsoni.ina

de doena; e sim

deve ser o 'obverso'

designando

nao ser eruo

() inverso

'obverso'

IJr/io como termo tcnico

um formato

especial

essa curiosa analogia provavelmente

a uma r

lao hierrquica

irnpres

da botnica,

explorar

Parsons

proc~ssos

referir-se

te, falamos

e nem sempre

social da ateno-cuidado,
na qualidade
na

condies

sando

de construo
necessria

expressos

precisamos

nos engajar

00

mais iguais ( u menos desiguais);


na diversidade,

Penso que, n sse caso, vi-

con eitual e metodolgica


poltica

fazendo

num trabalho
capaz de

sentido de t mar as difer

ou seja, de promover

srio

ubsidiar

de uma abordagem

das prticas

et nogrfica

nas

igualdade

dades sociais

sociais

vulnerabilidade

na coticlianidade,

gorias

orrelatas,

considerado,
suscetibilidade,

' rode

social como
d finidas

como,

caso, importa
de vida, no

bastante

de concep-

- por exemplo,

significa focalizar,
as prticas

da vicia

desigual dos determinantes


o ref rencial das desigual-

muito b .m incorporar

a ideia de

um dos seus focos, agregando


de acordo

por exemplo,

n-

das relaes entre

Tal abordagem

uidado. Finalmente,

em sad

ser

de sade dos sujeitos. Teoricam

de habituse Bourdieu.

da. sade-doena-

educao,

sociais de produ-

na qualidade

diria c, nelas, o efeit o da dist-ribuio

sociais

no estilo de vida e inequidad

de sade dos sujeitos.

mobilizao

elas desigualdades

da necessidade

numa imerso

e da produo

como desigualdades

conceito

COI1-

de poder econmi-

Penso clue, nesse

'modo de vida' e sade, que pode aproveitar

rar os efeitos dos

social da sade-doena

de vida, diversidade

a super-la,

consid

de relaes

efeitos dos processos

cuidado.

es no dimensionais

necessrio

de cletcrrninao

o impacto

renda,

desse plano de articulao,

estilo de vida e nas condies

OI ostos de uma mesma figura.


Corno desdobramento,

indvel investigar

se referir

sociais.

orno desdobramento

o da sade doena

buscando

entre lados distintos

Ainda

de vista metodol-

em propriedades,

entre sujeitos

aproxima-

e componentes

sociais podem

,r sultantes

encontra-se

de folha reLiculada).

emprega

ou a

illnes.r, para Parsons)

rnolst ia (sempre

da sade (o vocbulo

no Dicionrio

registrado

~I

sad

poder poltico,

estrutura

sociais em sade do ponto

gico. Nesse

co e poltico
Enfim,

aos ternas de natureza,

e origens das

cate-

com o plano de realidade

fra ilidade,

vulnerabilidade,

d bilidade.

orn que se reduza o papel das diferenas

de gnero, gerao, ini o-ra iais, cul turais e de clas e so ial omo
determinantes

de desigualdades,

inequidade

e iniquidades

eco-

n micas, so iais e de sade.


1021

1103

Neste

SADE

GlJ

COMO CAMPO

tulo, eu pretendo

como prxis. Por questes

DE PRTICAS

explorar concepes

de sade

histricas e polticas, a construo

terica (e retrica) da sade tem sido realizada mediante o abundante recurso metfora d

campo: a 'sade' um campo, o

campo da sade coletiva, o campo cientfico da sade etc. Penso


que nesse momento ser oportuno revisar circunstncia
do uso de metforas dessa ordem na construo

e efeitos

terica do con-

ceito de sade e dos objetos da sade-doena-cuidado.

.nfim,

tomar a sade como campo d saberes e de prLicas, resultado da


complexa e rica trama de atos humanos e instituies socialmente organizadas e coletivamente

estabelecidas para enfrentar, nos

planos simblico e concreto, os efeitos de fenmenos,

eventos,

fatores e processos relativos a vida e morte, a satisfao e sofrimento, normalidade

e patologia, enfermidade

Nessa perspectiva, retomando

argumentos

e sade.
analisados ante-

riormente (Almeida-Filho, 2000b), pretendo mostrar como uma


anlise histrico-epistemolgica

revela ou denuncia campos de

saberes recortados

por paradigmas, do ponto de vista da crtica

terico-conceitual,

e setores de I rticas conflagrados

por lutas e

di putas prprias das crises paradigmLicas e sua transio-superao. Para. isso, inicialrn nt ,apresento
vo alguns

de modo breve

objeti-

lcmcnios intr dutrios aos conceitos de 'paradigma'

e' ampo social', cruciais para a discusso de alcanc

e efeito

da
llOS

.,
I

sade como

prxis

institucional.

Em !:>el-,rundolugar,

analisar a sade como um campo


e morte,

sade-do

na

precaucionrios

alm de medidas

m indivduos

e pdticas

So-

de aes preven rivas de riscos ,

ciais, capaz de art icular modelos


doenas

geral de saberes

pretendo

de proteo

e na comunidade,

da

e promoo

em que principios

ela medicina

social', por exemplo.

paradigma tem provocado


da cincia. Porm,

uma abordagem

consrrutivista

truo do conhecimento

rucionalmente
PARADIGMAS

cio grego

Originrio
platnica,

E CAMPO

linguagem.

antigo,

o termo 'paradigma'

te estabelecido

no campo

categoria

denota

da ontologia

chave

um s .ruido ra.:Loavclmen_

da filosofia da cincia.

terico

l-i.ftmtttra das F...ezJolttfc.rCic1ttiflca.r, sua obra mais divulgada,


Kuhn prope
lado, como

dois

categoria

instrumento
samento

destinada

de sentidos

epistemolgica,

de abstrao,

sistemtico

construo

onjuntos

o paradigma

uma 'ferramenta'

ela cincia,

Nesse

organizao

uma dada sintaxe do pensamento

constitui

uma viso de mundo

as rezras elementares

e assim tornando-se

Por outro lado, o paradigma

peculiar, prpria

do campo

ocial

Partindo
de Sousa

da teoria
Santos

(2000)

e Irepe

socioculturais

para dar conta da

cientfica

(Almeida-Filho,
do paradigma

de uma dada

nidade.

Segundo

nascem,

des

modernidade

cientfico

socio

e morrem.

entre os sculos
regulao

o sentido do senso comum

para o termo 'para-

gue mais

do, como ao se dizer Llue 'o sistema de sade ingls

~I

er segui-

' () paradigma

dcst

(Rousseau).

fim ele sculo

e lacunas
teriza

a absoro

( ousa,

amos,

e direito).

embora
s entre

ara

arnbi ios

a condi

egun-

(cincia

O paradigma
c revolucio-

os dois pilares,
irremediveis.

foi

- esttico-

cognitivo-instrumental

as contradi
urnpridas

centrava-

do mercado

web rianas

(tica

da

O primeiro

(f lobbes),

pelas racionalidades

nitidamente

da regulao"

XVI e XVlll

do Lstado

u lt u rai s

o paradigma

e emancipao.

(artes e literatura),

no

Assim,

rnith) e da comunidade

do seria formado

o paradigrniica'

os paradigmas

pelos princpios

(Locke e Adam

promessas

de 'transi

de paradigmas

esse autor,

se em dois pilares:

(e suas variantes)

o conceito

Boaventura

na ps-moder-

surgido

constitudo

de Kuhn,

social e poltica

nvolvem-se

nrio, enfrenta

2000b).

social

dimenses

da modernidade,

como a subcultura

da

existe no seio do paradigma

a noo

sociocultural

de certo modo

prtica

ser vista como

elabora

e moral-prtica

analogias,

isolada

sim que ocorre inst i-

mas

histrico-social

e tecnologia)

na forma de metforas,

no se d em abstrato,

(Almeida-Filho,2000h).

figuras

geralmente

digma', na acepo de padro d referncia ou modelo

106 ]

de

que a cons-

que

simblicas',

rejeita clarament

fonte de cons-

determinada

-expressiva

A teoria kuhniana

I
,

de uma

da ci ncia, propondo

pode ento

de 'generalizaes

cornunidad

um

fez avanar

no seio Ie uma cult ura, de dentro

cientfico. Nesse sentido, implica um conjunto

configurando-se
r

caso, trata-se

cientfico

tericos.

constitui

auxiliar para o pen-

do raciocnio,

truo lgica das c:xl)lic(les, firmando

em matriz para os modelos

para o termo. Por um

essa concepo

dos pesquisadores,

A cincia

a categoria

entre os filsofos

controvrsia

cientfico

organizada,

hisiori arnerue

I,'m A

Thornn,

grand

de todo modo,

no individualismo

so cada vez mais valorizados.

No nvel semntico,

gerando
Assim,

"

o so io uh ura l

lo pilar da emancipao

1 elo

2000: 55).
1107

N~ ~nLisedas revolues cientificas, todavia, a viso kuhnia_


na pnvilegia as cincias naturais, reconhecendo o carter r'
e
-paradigmco das cincias sociais. O paradigma dOminant: n campo cientfico da sade fundamenta-se

em uma srie de

o
pressupostos que nos acostumamos a chamar quase pejorativamente
de 'positivismo'. O positivismo mais radical considera que a realidade que determina o conhecimento, sendo possivel uma abordagem imediata do mundo, das coisas e dos homens. Alm disso
o paradigma do positivismo opera como se todos os entes consti~
lussem mecanismos ou organismos, sistemas COI11 determinaes
fixas, condjcionados pela prpria posio dos seus elcmenlos.

aradigma mecanicista termina por encontrar uma srie de dificul~ades institucionais, politicas, histricas e principalmente

molgicas, logo alcanando limites na sua abordagem. O avano


do conhecimento cientifico rompe as frontei_ras impostas por essa
forma de prtica cientfica, que assim perd

capaz de reencorurar a posio de cada pea, reconstruir o mecanismo e p-lo em funcionamento. O processo do conhecimento
opera na direo da sntese, da remontagem

do objeto reduzido,

na tentativa de restaurar sua estrutura e funo. De fato, uma


verso ingnua do cart sianismo ainda assola o campo da sade
principalmente
na sua rea de aplicao mais individualizada , a
.
clnica mdica. Perante os processos da saLlcle-docna-cuidado,
por exemplo, a metfora do corpo como mecanismo (e dos seus
rgos como peas) tem sido efevamenl

muito inOuente na

constituio das chamadas cincias bsicas da sade (Almeida-Filho,2000b).

a posio prestigiosa

de fonte de legitimidade baseada em uma verdade racional.


Vejamos agora o conceito de campo. Devemos o conceito de
campo social a Picrre Bourdi u. Nas epistemologias pragmticas
contemporneas,
mente autnomo,

define-se campo como espao social relativa>


constitudo

por uma estrutura

relaes objetivas, rcn lo o conceito de


No sendo cartesiano original, conhecer no apenas expor
() mecanismo do objeto nas suas peas fundamentais, mas sim ser

episte-

habitJ(J

de redes de

(referentes simb-

licos) como central. Esse conceito permite considerar, no plano


epistemolgico, cenrios, ator s e movimentos
rao e superao

le matrizes paradigmticas

ta; o pensamento

e a ao transformadora

de crtica, elabocapazes de alimen-

no mbito da prxis.

Nessa linha, Bourdieu (1983) contribui com os conceitos de


capital simblico e campo cientfico, em que operam determinaes polticas e cient ficas para a sua constituio. Para esse autor,
alm do capital econmico,

cabe considerar no mund

social o

capital cultural, o capital social e o capital simblico. E, te ltimo,


fundamental para a anlise do campo cientifico, manifesto como
prestigio, reputao, fama etc., seria a fontc e truturante
timao das diferentes

da legi-

espcies de capital. O campo cientifico

constitui um campo social como outro qualquer, com relaes


Nessa etapa, a metfora

lo mecanism

mais simplista de dar conta do conhecimento

representa a forma
como revelao do

determinismo do objeto, porm a cincia produz metforas mais


sofisricadas e eficazes para explicar o s us objetos cada vez.
menos tolerantes a abordagens reducionjstas. Por ess motivo, o

de fora ~ monoplios,

lutas e estratgias, interesses e lucros. A

produo cientfica se d num campo de foras sociais que pode


ser compreendido com

um spao multidimensional

d relae

em qu os agenl s ou grupos de agentes ocupam determinadas


posies relativas, em razo de diferentes tipos de poder. Dess

108 ]
l109

modo, BounJi
campo

u (l983)

econmico,

gioso, campo
interessa,
I'

como

articula eSlruturalmente

campo

cientfico.

considera

poUtico, campo

Com referncia

o campo

considerar

nolgica,

definido

tcnicas gerados

como

este ltimo,

Subsidiariamente,

o conceito

de campo

espao de aplicao

pelos campos

que nos

(ou campo disciplinaJ)

cientfico

tambm

de

literrio, campo reli-

::I

espao social do capital cientfico.

deremos

os conceitos

po-

de ao tec-

dos saberes

e das

documentos

oficiais de construo

te no campo

da sade, tais como a medicina

rnunitria

e, mais

sade pblica'

SOCIAL

DA

Nessa
No campo

foi inicialmenr- uti-

la sade, o termo paradigma

lizado por Juan Ccsar Garcia para orientar


de estudo que facilitassem

a incorporao

sociais na sade pblica,

mediante

psicossocioculturais
produo

pertinentes

social da sade.

aproxima-se

da noo

cada e esquemtica
significaLivos,

a modelos

Nesta

acep

da realidade

do conceito

podemos

de paradigma

uma equivaln

no campo

ia do paradigma

at um tralamento

110

natural

ela sade'

da

(Paim

usos (e at abusos)
de caml o

de 'paradigma

uma instituio,

da sade

de paradigma
como no

no

mlti-

pl s usos qu o termo vem adquirindo

no campo da ci ncias da

g sto. Em um nvel intermedirio,

I rI rio campo da ade,

no

campo, juntamente
o espao

rarn tecnologias

ancorados

prticas

de in pirao

ciplinares

a ~aude

coletiva,

a nova
p'
&
da sade ( rum '

o uso da metfora

aplicam

organizadas

de sade.

conh~clmenlos
articulados

de 111st1-

empre

sabere~

~erico~epistemolglco

ndido

mars recen.tel11e~te

da sade como um espao

e muliiculturais

e.op~-

para reproduzir

O trabalho

de

teric~, para designar

em conjuntos

bourdieusiana

campo

aponta

bvio e imediato

com o seu referencial

e redes sociais

produzir

a sade

da promoo

social em LJue sujeitos

ruies

preven.uva,

20(0).

linha, resulta

de saberes

e no propriamente

lnte~dl~-

como urna diSCI-

plina cientfica.
A ideia d

ao con eiio amplo

mais regionalizado

ntido da mera atitude perant

mais

da sade coletiva _ desde

disci] linar, como por exemplo na noo


pblica',

simplifi-

os seus trao

da 'histria

encontrar numerosos

da

paradigma

representao

doena' de Leave]] e CJark ("1976) ou do 'campo


& Almeicla-Filho, 2000).
Atualmente,

de variveis

de compreenso

o, o terrn

que retm

do paradigma

de planos

cio ensino das cincias

a incorporao

de modelo, como

a exemplo

() desenho

recentemente,

ou () movimento

Almeida-Filho,

SADE

como por exemplo


rde' () t .110
a sa~ e.
. ~1 I .

tem sido tambm empregado para qualificar distintos


par adizma
b
.
movimentos ideolgicos
que se tm apres ntado suc.esslVam~n-

cientficos.

NO CAMPO

tm feito uso do

mo na conotao
le modelo ou abordagem,
ter
. ,.,
a noo de 'paradigma
da ateno pnmana

CO

PARADIGMAS

doutrinria

formalmente

que a sade

conforma

em 1974, no Canad,

um campo

num documento

como Relatrio Lalonde (Paim & AJmeida-Filho,

trio

lana as bases d um movim

trazendo

a meta de adicionar

anos'. Toma como modelo


e chamar
'biologia

cle 'campo
humana',

incluindo

nt

conhecido

2000). Este rela-

pela promoo

no s 'anos
uma metfora

da sade',

social apar~ce

vida, ma
topolgica

composto

da. sade,
vida a
que.v

por guau'o

cicl s de vida,

do na

io a

eixos: a
imento

adol s n ia, ela mal uridade


temas complexos

ao envelh

irnento,

ai' m d bi

h rana gen ' rica;

'sistema

de organiza

Slo

hn

dos servios', contemplando


compreendendo

as redes institucionais de cuidado

componentes

de recuperao,

,
curativo e pre-

ventivo; o 'ambiente', definido de um modo amplo e abrangente,


que envolve o social, o psicolgico e o fsico; e, nalmente, o
'estilo de vida', considerando

padres de consumo e comporta_

mentos de risco, atividades de lazer, participao poltica, empre_


go e riscos ocupacionais.
Com base nessas idias e aplicando modelos inovadores de
planejamento

estratgico, implanta-se em vrias provncias do

Canad um sistema de medicina socializada, sntese dos modeJ\ Carla de Ot tawa, documento

los de ateno 1 reccdcntes.

doenas na sociedade como Buxos de reproduo

social; busca

compreender prticas de sade na sua articulao com as demais


prticas sociais; analisa as formas com que a sociedade identifica
suas necessidades

e problemas de sade, busca sua explicao e,

para enfrent-los, constitui, organiza e sustenta um campo social


especfico. A sade coletiva, tal como vem se concretizando
ltimas dcadas, especialmente

no Brasil, orienta-se

para uma

delimita~o I rovisria como um campo de pesquisa, de formao


acadmica e profissional e de transformao
prticas sociais especificamente
nos, desenvolver

conceitos,

um espao de

voltadas para lidar com fenmeproduzir

conhecimentos,

aplicar

oficial que institucionaliza o modelo canadense, define os prin-

tcnicas. esse espao peculiar e especfico que proponho

cipais elementos

signar como campo da sade coletiva.

discursivos

do movimento

da promoo da

sade: 1) integrao da sade corno parte de polticas pblicas


'saudveis'; 2) atuao da comunidade na gesto cio sistema de
sade; 3) reorientao dos sistemas cle sade; 4) nfase na mudana dos estilos clevida. Prope um modelo de ateno sade
com base em gravidadedos

problemas de sade, prioridade dos

tomadores de deciso, disponibilidade de solues efetivas com


resultado

mensurveis e ustos planejados, focalizando iniciati-

vas centradas na promoo da sade, na regulao, na I es [uisa,


na eficincia da gesto e no estabelecimento de objetivos dos programas e planos de cuidado sade (Paim & Almeida-Filho, 2000).
Cabe aqui introduzir uma proposta de distino, no trivial,
entre campo da sade (definido pragmaticamente

no Relatrio

I alonde e teoricamente na r er pectiva bourclieusiana, como vi1110S

at agora) e calUI o da sad

coletiva.

orno campo de c?-

nbecimento,

a sade coletiva e tuda fatos da sade/doena

em

populaes

como pr c sso s cial; investiga a dinmica das

nas

de-

Enfim, o cJue chamamos hoje de sade coletiva se estrutura


sobre um campo disciplinar: a epidemiologia; um campo de ao
tecnolgica: o planejamento

e gesto em sade; e um campo de

prtica social: a promoo da sade. Nessa perspectiva, pode ser


considerada como um campo de conhecimento

de natureza in-

terdisciplinar que desenvolve atividades de investigao sobre o


estado sanitrio da populao, a natureza das polticas de sade,
a relao entre os processos de trabalho e doenas e agravos, bem
como as intervenes

de grupos e classes sociais sobre a questo

sanitria. So disciplinas complementares


tica, a demografia,

desse campo a estats-

a geografia, a clnica, a gentica, as cincias

biomdicas bsicas et . Essa rea do saber fundamenta


bito d

prticas uansdisciplinar,

ci nal e transetorial,
outro

rnultiprofissional,

L~ss campo ertarnente

um m-

interinstitucaudatrio d

campos, como os campos de prti a o ial das p lticas

pblicas

da sade ambiental; o ampo d a

t cnolgica da

112 ]
[113