Introduo

A primeira defesa do organismo a um dano tecidual a resposta inflamatria. A inflamao

um processo biolgico complexo que envolve componentes vasculares, celulares e uma
diversidade de substncias solveis, apresentando como sinais clnicos caractersticos rubor,
calor, edema, dor e prejuzo funcional. A finalidade do processo inflamatrio remover o
estmulo
lesivo
e
iniciar
a
recuperao
tecidual
local.
Durante a inflamao vrios sistemas bioqumicos, como o sistema do complemento e da
coagulao, so ativados auxiliando no estabelecimento, evoluo e resoluo do processo.
Adicionalmente, vrias substncias solveis de meia vida curta so liberadas, exercem sua
ao e so degradadas no stio inflamatrio. Em geral, o sucesso na remoo do estmulo
lesivo leva concluso do processo e trmino da resposta aguda, ensejando o processo de
reparo tecidual completo. Nesse processo predominam elementos da resposta imune inata,
mas podem participar tambm linfcitos, plasmcitos e anticorpos. Na inflamao crnica,
em geral ocasionada por persistncia do estmulo nxico, o processo inflamatrio se mantm
e sofre alteraes qualitativas, caracterizadas por mudana progressiva nos elementos
celulares e solveis que infiltram o tecido. Ocorre maior envolvimento da imunidade
adquirida, de clulas imunocompetentes, macrfagos e fibroblastos. Aumentam as
probabilidades
de
que
a
reconstituio
no
seja
completa.
A resposta inflamatria aguda evolui a partir de uma fase vascular que tem incio
imediatamente aps o dano e envolve basicamente a microcirculao. Em condies basais
apenas uma frao dos capilares que compem a rede tecidual esto prvios, entretanto
aps uma agresso ocorre vasodilatao local e recrutamento da maioria dos capilares da
rede, seguida de aumento da permeabilidade capilar. O aumento imediato da perfuso
tecidual e da permeabilidade mediado por aminas vasoativas, histamina e serotonina, que
so liberadas por mastcitos e moncitos minutos aps a agresso. Inicialmente, saem do
leito capilar eletrlitos e pequenas molculas, constituindo o transudato posteriormente saem
tambm molculas maiores como albumina e fibrinognio, constituindo um exsudato. A sada
de protenas para o espao extravascular acompanhada de sada de gua, levando
marginalizao
dos
leuccitos,
que
passam
a
circular
junto
ao
endotlio.
Concomitantemente, o endotlio local torna-se ativado e os endotelicitos passam a
expressar molculas de superfcie que colaboram para a maior aderncia dos leuccitos e
eventual migrao destes para os tecidos. Saem tambm para o espao extravascular e so
ativados componentes do sistema do complemento, do sistema gerador de cininas e do
sistema da coagulao. Macrfagos residentes no tecido lesado liberam citocinas
inflamatrias
como
IL-1,
TNF-a
e
quimiocinas.
A migrao de clulas circulantes para os tecidos, denominada diapedese, direcionada pela
presena de um gradiente de substncias quimiotticas no stio inflamatrio. No tecido, as
clulas buscam remover o patgeno por meio de sua capacidade fagocitria, permitindo o
reparo da leso. Na inflamao aguda as principais clulas so os neutrfilos e os
macrfagos. A permanncia do agente lesivo leva cronificao do processo inflamatrio,
sendo observada concomitncia de destruio e reparo tecidual. Na inflamao crnica o
tecido apresenta caracteristicamente um infiltrado constitudo por clulas mononucleares
(moncitos, macrfagos e linfcitos), sinais de angiognese e fibrose (Quadro 1). Os
estmulos persistentes que induzem a cronificao do processo inflamatrio podem ser de
diversas naturezas, tais como bactrias intracelulares como Mycobacterium tuberculosis,
substncias qumicas como a slica, e mesmo agentes fsicos, como a radiao ultravioleta e
traumas repetitivos. Nas doenas ditas auto-imunes, como a artrite reumatide, no se
conhece a causa da cronificao do processo inflamatrio.

Migrao dos leuccitos: molculas de adeso

Em condies normais de fluxo sangneo, as clulas se concentram no centro
do vaso onde h menos resistncia com a parede vascular e a velocidade do
fluxo maior. Quando h dilatao do vaso a velocidade do fluxo sangneo
diminui, a quantidade de clulas aumenta e as clulas colidem mais
freqentemente com as clulas endoteliais ativadas que expressam molculas
de superfcie capazes de ligar aos leuccitos. De modo geral, as clulas
endoteliais so adaptadas a expressar altos nveis de molculas de adeso da
famlia das inas (ina E e ina P), molcula 1 de adeso intercelular (ICAM-1) e
molcula 1 de adeso da clula vascular (VCAM-1). A expresso dessas
molculas resultado do processo de ativao do endotlio que ocorre em
condies de leso tecidual, na presena de subprodutos de microrganismos
(e.g., lipopolissacride - LPS) ou mediante contato com fatores provenientes
da resposta inflamatria como componentes das cascatas do complemento,
coagulao, citocinas (IL-1, TNF-a) e mediadores como a histamina e o
leucotrieno B4.
As integrinas so protenas heterodimricas, compostas por uma cadeia a e
uma cadeia b, localizadas na superfcie celular, mediadoras da adeso entre
leuccitos e clulas endoteliais, bem como entre leuccitos e as protenas da
matriz extracelular. A ligao da integrina a seu ligante primordial para que
ocorra a migrao dos leuccitos para os tecidos e a afinidade dessa ligao
regulada por diversos estmulos. As integrinas expressam uma cadeia b
conservada (b1 ou CD29 e b2 ou CD18) associada a uma cadeia a varivel. As
combinaes das diferentes cadeias a e b produzem dmeros com distintas
propriedades de ligao e que se expressam em diferentes tipos celulares. As
integrinas leucocitrias interagem por meio de adeso forte s molculas de
adeso intercelular (ICAMs), presentes no endotlio ativado. Estas ltimas por

sua vez so caracterizadas por domnios extracelulares relacionados famlia

das imunoglobulinas e induzidas no endotlio ativado (ICAM-1, VCAM-1),
no endotlio em repouso (ICAM-2) e nos leuccitos ativados (PECAM). Na
Figura 1a esto esquematizadas algumas molculas de adeso e os respectivos
ligantes.
A dinmica de produo das molculas de adeso varia de minutos a horas.
Algumas molculas encontram-se no citosol sobre a membrana de vesculas
secretrias intracitoplasmticas (corpos de Weibel-Palade) que rapidamente se
fundem membrana plasmtica quando a clula estimulada como no caso da
ina P. Outras molculas, como a ina E, ICAM-1 e VCAM-1, demandam
estimulao de horas para sua sntese. Tomando como exemplo um neutrfilo,
o primeiro contato das clulas com o endotlio ativado mediado pela
interao das inas P e E no endotlio mucina presente na superfcie do
granulcito. Concomitantemente, a ina L de expresso constitutiva nos
neutrfilos liga-se ao conjunto de mucinas na superfcie do endotlio. Essas
ligaes so de dissociao rpida, fazendo com que os neutrfilos rolem na
parede do vaso impelidos pelo fluxo sangneo (Figura 1b). O contato das
clulas com a parede endotelial aumenta a exposio dos leuccitos aos
fatores quimiotticos presentes no endotlio ativado ou s quimiocinas que se
difundem no sangue a partir do tecido lesado. Deste modo ocorre estmulo
adicional que promove a movimentao celular intermediado por mediadores,
de baixo peso molecular, quimicamente atraentes para os leuccitos. Entre os
fatores quimiotticos destacam-se fragmentos de fibrina, colgeno, fatores
solveis plaquetrios, mediadores dos mastcitos, subprodutos do
complemento (C5a, C3a e C4a), resduos do metabolismo bacteriano como os
peptdeos n-formilados, entre outros. So tambm importantes as quimiocinas,
grupo de citocinas secretadas por diferentes tipos celulares e responsveis por
direcionar as clulas para o foco inflamatrio.

Figura 1 - Migrao dos leuccitos para o stio inflamatrio. Os macrfagos,

estimulados pelos indutores da resposta inflamatria produzem citocinas
como TNF e IL-1, as quais ativam as clulas endoteliais das vnulas a
expressarem inas, ligantes para integrinas e quimiocitocinas. As inas mediam
a adeso fraca dos neutrfilos, as integrinas, a adeso forte e as quimiocinas
ativam e estimulam a migrao dos neutrfilos para o foco inflamatrio. Os
moncitos e linfcitos T ativados usam os mesmos mecanismos para migrar
para os locais de infeco.

A ativao mediada pelas quimiocinas induz alteraes nas configuraes das

integrinas sobre a superfcie dos leuccitos permitindo a ligao aos ligantes
expressos no endotlio e gerando interaes estveis e prolongadas que
imobilizam os neutrfilos e promovem sua aderncia parede do vaso.
Conseqentemente ocorre a migrao das clulas aderidas para o tecido
adjacente a partir de movimentos ativos, direcionada pelo gradiente crescente
de produtos quimiotticos e facilitada pela interao das integrinas aos
componentes da matriz extracelular como a fibrina e a fibronectina. A etapa de
extravasamento e migrao leucocitria dependente da ao das quimiocinas
como, por exemplo, IL-8 e MCP-1, que so produzidas nos locais de infeco
e se ligam aos proteoglicanos na matriz extracelular e em molculas similares
na superfcie das clulas endoteliais. A IL-8 liberada por macrfagos
ativados e atrai neutrfilos que so estimulados a penetrar no tecido
inflamado, ao passo que MCP-1 recruta moncitos, clulas T, NK e clulas
dendrticas mais tardiamente. Uma vez no foco inflamatrio, os macrfagos e
neutrfilos reconhecem o elemento indutor do processo inflamatrio e, no
caso de serem microrganismos, realizam fagocitose e so ativados para
posterior destruio dos patgenos englobados.
Mediadores da resposta inflamatria
Os mediadores da resposta inflamatria so variados e derivam tanto de
precursores plasmticos quanto de clulas, incluindo produtos de clivagem de
precursores, produtos de cascatas de ativao, substncias pr-formadas,
radicais livres de oxignio, xido ntrico e derivados do cido araquidnico
(Quadros 2 e 3).
A histamina exerce os seus efeitos fisiolgicos mediante interao com trs
diferentes tipos de receptores da clula-alvo, H1, H2 e H3. H1 promove a

contrao da musculatura lisa de vrios rgos e aumento da permeabilidade

dos capilares venosos (drogas genericamente conhecidas como antihistamnicas bloqueiam estes receptores). H2 aumenta a secreo de cido
gstrico e de muco nas vias areas e H3 afeta principalmente a sntese de
histamina e sua liberao por mastcitos e basfilos.
A bradicinina faz parte da famlia de peptdeos gerados no plasma por ao de
enzimas em substratos chamados cininognios. Os receptores B2 so
constitutivos e medeiam o aumento da permeabilidade e do fluxo sangneo,
broncoconstrio e estimulao de receptores algsicos. Os receptores B1 so
pouco expressos na maioria dos tecidos em condies normais, mas so
rapidamente induzidos em condies patolgicas por vrios estmulos prinflamatrios, como as citocinas IL-1, IFN-g e TNF-a.
Outro grupo de molculas importantes no processo inflamatrio so os
neuropeptdios, substncia P, neurocinina A, VIP (vasoactive intestinal
peptide), CGRP (calcitonin gene-related peptide), somatostanina e
encefalinas. A substncia P e o CGRP tm efeitos pr-inflamatrios e so
responsveis pela inflamao neurognica. A substncia P e as neurocininas
atuam nos receptores NK1, aumentando o fluxo sangneo e a permeabilidade
vascular, e em receptores NK2, induzindo broncoconstrio.

Os mediadores lipdicos derivados do cido araquidnico so produzidos

como conseqncia da ativao de fosfolipases que clivam os fosfolpides
constituintes da membrana celular, gerando as prostaglandinas, leucotrienos e
PAF (platelet activating factor). As prostaglandinas tm funes inflamatrias,
induzindo febre, hiperalgesia e vasodilatao. Ademais contribuem para
contrao ou relaxamento da musculatura lisa e potencializao de edema.
Tambm atuam em processos fisiolgicos como na manuteno da integridade
do epitlio das mucosas, manuteno da funo renal, reproduo
(sobrevivncia do feto, implante de ovo, contrao do tero durante o parto) e
do crescimento e da morte celular.
A inflamao fornece sinais que so fundamentais para que os linfcitos sejam
ativados iniciando a resposta imune especfica e formando assim um elo de
ligao entre a imunidade inata e adquirida.
Quimiocinas
As quimiocinas constituem uma grande famlia de citocinas estruturalmente
homlogas, responsveis pela movimentao dos leuccitos, incluindo sua
migrao para locais de inflamao tecidual, a partir do sangue. So pequenos
polipeptdios de 8 a 12 kDa que contm duas pontes dissulfeto internas. Cerca
de 50 quimiocinas diferentes j foram identificadas, sendo classificadas em
famlias com base no nmero e localizao dos resduos de cistena Nterminais. As duas principais famlias so a das quimiocinas CC, nas quais
resduos de cistena so adjacentes, e a famlia CXC, na qual esses resduos
so separados por um aminocido, como, por exemplo, a IL-8.
As quimiocinas podem ser constitutivas ou induzidas. As constitutivas so
produzidas normalmente em vrios tecidos e recrutam leuccitos,
principalmente linfcitos, para esses tecidos na ausncia de inflamao. As
quimiocinas induzidas (ou inflamatrias) so produzidas por vrias clulas em
resposta a estmulos inflamatrios e recrutam leuccitos para locais de
inflamao.
Os receptores das quimiocinas so receptores acoplados a protena G com sete
domnios transmembrana presentes na superfcie celular. J foram
identificados 11 receptores diferentes para quimiocinas CC (CCR1 a CCR11)
e 7 para quimiocinas CXC (CXCR1 a CXCR7). Os receptores de quimiocinas
podem ser especficos para determinadas quimiocinas (e.g., CCR9, CXCR6),
mas, comumente, um mesmo receptor pode ligar vrias quimiocinas do
mesmo grupo.
Aes biolgicas das quimiocinas
Inicialmente estudadas devido ao seu importante papel nos processos

inflamatrios, sabe-se atualmente que as quimiocinas desempenham papel

crucial na movimentao das clulas mononucleares pelo corpo e sua
migrao para os tecidos, contribuindo na resposta imune adaptativa e/ou na
patognese de vrias doenas. Os receptores de quimiocinas so expressos em
leuccitos, clulas dendrticas e clulas de Langerhans. A maior variedade de
receptores observada em linfcitos T e sua expresso pode definir subtipos
de linfcitos T. A ligao entre quimiocinas e receptores inicia uma complexa
cascata de sinalizao que gera respostas quimiotticas, degranulao,
liberao de espcies reativas e alterao na afinidade das integrinas presentes
na superfcie celular.
Alm das funes como agente quimiottico de leuccitos, os estudos com as
quimiocinas e seus receptores esto revelando outros importantes papis para
estas molculas. Alguns receptores de quimiocinas, entre eles o CCR5, so os
principais co-receptores para certas cepas do vrus da imunodeficincia
humana (HIV). Tm sido identificados polimorfismos em genes que
codificam as quimiocinas, o que poderia interferir na sua funo. Por
exemplo, a deleo de 32 nucleotdeos na variante polimrfica CCR532 torna
os seus portadores resistentes infeco pelo HIV.
Algumas quimiocinas esto envolvidas na angiognese por seu efeito
quimiottico sobre clulas endoteliais, enquanto outras exercem um efeito
antiangiognico. Acredita-se que as quimiocinas tambm desempenhem papel
importante na hematopoiese. Quimiocinas tm sido relacionadas ao
desenvolvimento de metstases tumorais e, contraditoriamente, inibio do
crescimento de clulas tumorais, bem como a infeces e doenas autoimunes, como a artrite reumatide e a esclerose mltipla. Nveis elevados de
CCL2/MCP-1, CCL3/MIP-1a, CCL4/MIP-1b, CCL5/RANTES e
CXCL10/IP-10 tm sido encontrados no sistema nervoso central de pacientes
com esclerose mltipla e em modelos experimentais desta doena. Em um
trabalho recente, pacientes com esclerose mltipla ativa apresentaram nveis
elevados de CXCL10/IP-10 no lquor, enquanto os nveis de CCL2/MCP-1
foram significativamente menores quando comparados a controles
assintomticos. Nveis elevados de IL-8 tm sido relatados em vrias
condies inflamatrias sistmicas como a sarcoidose e a sepse. Nveis
teciduais aumentados de IL-8 e anticorpos sricos contra esta quimiocina
parecem estar elevados na colite ulcerativa em atividade. Foi observada
elevada expresso de quimiocinas em bipsias de glndulas salivares menores
de pacientes com sndrome de Sjgren.
Neutrfilos
Os granulcitos neutrfilos, ou clulas polimorfonucleares, so as clulas
circulantes mais abundantes do sistema imune e atuam nas fases precoces da
resposta inflamatria. Durante um processo inflamatrio os neutrfilos so

uma das primeiras clulas a deixar a vasculatura e migrar para o tecido,

atrados por quimiocinas e mediadores inflamatrios como IL-8 e INF-g
liberados pelas clulas endoteliais ativadas, macrfagos e mastcitos, e pelos
produtos C3a e C5a do complemento. A migrao orientada pelo gradiente
de concentrao de mediadores (mecanismo denominado quimiotaxia) que so
reconhecidos por receptores de superfcie dos neutrfilos. Esta interao
favorece o deslocamento dos neutrfilos pela matriz extracelular e sua rpida
chegada ao stio inflamatrio. Durante a fase aguda da inflamao,
principalmente em casos de infeco bacteriana, alm do rpido recrutamento
de neutrfilos para o stio inflamatrio h tambm grande aumento na sua
produo. Os neutrfilos podem alcanar o stio inflamatrio em cerca de uma
hora aps a leso tecidual e so os principais componentes do pus (o que d
sua caracterstica branco-amarelada).
A capacidade fagocitria dos neutrfilos estimulada por receptores Toll-like,
que reconhecem padres moleculares associados com patgenos (PAMPs)
presentes na superfcie dos microrganismos, receptores para opsoninas,
receptores para Fc de IgG e receptores para C3b. O microrganismo ou
partcula estranha fagocitada mantido dentro de um vacolo denominado
fagossomo que se funde com uma vescula denominada lisossomo, rica em
enzimas proteolticas e oxidativas que conferem aos fagcitos sua capacidade
microbicida. A fuso do fagossomo com o lisossomo resulta no fagolisossomo
onde se d a destruio do microrganismo. O chamado sistema de oxidase dos
fagcitos composto por mltiplas subunidades enzimticas, muitas das quais
presentes na membrana fagolisossomal de fagcitos ativados e sua funo
reduzir o oxignio molecular a intermedirios reativos do oxignio, que so
bastante txicos para bactrias. A deficincia em componentes desse sistema
de membrana ocasiona deficincia grave na capacidade de destruio de
determinadas bactrias pelos fagcitos, sendo responsvel por uma importante
imunodeficincia primria denominada doena granulomatosa crnica.
Outra via de ao neutroflica mediada por grnulos secretados no meio
extracelular, pelo processo de degranulao. Existem trs classes de grnulos
liberados por estas clulas:
1. Grnulos primrios: tambm conhecidos como grnulos azurfilos, contm
mediadores importantes no combate bacteriano geral, como a
mieloperoxidase, defensinas, elastase neutroflica, protena de aumento da
permeabilidade bacteriana e as catepsinas G
2. Grnulos secundrios: apresentam componentes secretados especificamente
por neutrfilos, sendo a lactoferrina o principal exemplo
3. Grnulos tercirios: as principais protenas secretadas so as catepsinas e as
gelatinases.
Alm da liberao de fatores antimicrobianos no meio extracelular, estudos
recentes mostram que os neutrfilos podem gerar fibras extracelulares,

tambm chamadas de armadilhas extracelulares neutroflicas (NETs). As

NETs so formadas por componentes dos grnulos e componentes nucleares
que desarmam (anulam fatores de virulncia) e destroem bactrias
extracelulares (Figura 2). Diversos estudos indicam que as NETs esto
presentes em grande quantidade em stios inflamatrios e, alm de atuarem
ativamente sobre os microrganismos, servem tambm como uma barreira
fsica que impede sua disseminao.

Figura 2 - Imagem de microscopia eletrnica, mostrando as NETs atuando

sobre bactrias e cortes ultrafinos, mostrando neutrfilos liberando as NETs
ao seu redor (Volker Brinkmann et al., 2004).
Macrfagos
So clulas teciduais originadas de uma populao especfica de clulas
sangneas denominadas moncitos. Os moncitos e os macrfagos so
clulas fagocticas eficientes, capazes de engolfar e ingerir patgenos e debris
celulares. Fazem parte do repertrio de defesa da imunidade inata, mas atuam
tambm como indutores da reposta adaptativa, pois aps a fagocitose podem
processar e apresentar antgenos via molculas de MHC, estimulando assim a
resposta mediada por clulas T.
Os moncitos sangneos, assim como os neutrfilos, podem ser recrutados
para stios inflamatrios. Aps migrar do meio intravascular para o tecido eles
se diferenciam em macrfagos, sendo atrados por mediadores inflamatrios
pelo mecanismo de quimiotaxia. Ao contrrio dos neutrfilos, que possuem
meia vida curta, os macrfagos podem permanecer no tecido por meses a
anos, atuando como verdadeiras sentinelas desses locais. Na vigncia de
invaso microbiana ou dano tecidual sero, juntamente com as clulas

dendrdicas e os linfcitos T gd, uma das primeiras categorias de clulas a

reconhecer e apresentar o antgeno s clulas da resposta imune adaptativa.
Outra funo importante exercida pelos macrfagos a remoo de debris
necrticos. A remoo de resduos celulares fundamental para manuteno
da homeostasia na inflamao crnica, pois o primeiro estgio da inflamao
dominado por granulcitos neutrfilos, muitos dos quais so ingeridos por
macrfagos quando mortos ou envelhecidos. Este mecanismo de fagocitose
dependente da expresso da molcula CD31 (PECAM-1). O processo de
remoo de restos necrticos realizado pelos chamados macrfagos da
limpeza, que iro se localizar em regies estratgicas, como pulmo, fgado,
tecido neural, osso, bao e tecido conjuntivo. Nestes locais os macrfagos vo
atuar ativamente na defesa e manuteno da homeostase local.
Os macrfagos so clulas capazes de exercer funes diversas. Alm de
participarem dos mecanismos de limpeza, atuam ativamente como clulas
apresentadoras de antgenos durante um processo inflamatrio. Tambm
potencializam as repostas de clulas T e B via expresso de molculas coestimulatrias e liberao de citocinas pr-inflamatrias, tais como IL -1, IL6, IL-12 e TNF-a, bem como outras citocinas e quimiocinas importantes
(Figura 3). Os macrfagos possuem uma maquinaria de digesto intracelular
muito potente, mediada tanto pelos intermedirios reativos do oxignio, como
pelos intermedirios reativos do nitrognio. Os intermedirios reativos do
nitrognio tm como principal representante o xido ntrico (NO), que
produzido por ao da enzima chamada sintetase do xido ntrico indutvel.
Esta enzima no encontrada em macrfagos em repouso, mas pode ser
induzida aps ativao via receptores Toll-like em repostas a produtos
bacterianos, especialmente na presena de INF-g. No fagolisossomo o NO
pode se combinar com o perxido de hidrognio ou com o nion superxido,
gerando radicais altamente reativos, como o peroxinitrito, importantes para
morte microbiana no fagossomo (Figura 4).

Figura 3 - Caractersticas gerais dos macrfagos na resposta inflamatria

com nfase para a fagocitose, ativao celular, com conseqente produo
dos mediadores inflamatrios, apresentao de antgenos e estimulao do
reparo tecidual.
Entretanto, alguns microrganismos, como o Mycobacterium tuberculosis, so
resistentes a esses mtodos de digesto e permanecem vivos nos fagossomas
de macrfagos por muito tempo. Numa tentativa de controlar o processo
infeccioso, essas clulas se tornam grandes e multinucleadas (clulas
gigantes). Juntamente com os linfcitos e fibroblastos que se acumulam ao seu
redor, as clulas multinucleadas formam os granulomas, que nada mais so
que uma alternativa do organismo para impedir a disseminao do
microrganismo. Os danos teciduais causados por um processo inflamatrio
normalmente so mediados pelas aes do sistema imune contra um
determinando imungeno e os produtos antimicrobicidas liberados por
macrfagos e neutrfilos. Entretanto, esses danos normalmente so limitados
em extenso e durao e so reparados aps eliminao do estmulo causal.
Os macrfagos teciduais ativados, alm da ao pr-inflamatria em
determinado momento da reposta, tambm atuam tardiamente nos
mecanismos de limpeza e reparo tecidual, produzindo citocinas e fatores de
crescimento que levam proliferao de fibroblastos, sntese de colgeno
(mediada pela ao do TGF-b e do fator de crescimento derivado de
plaquetas), formao de novos vasos e substituio do tecido lesado por tecido
conjuntivo (fibrose).

Figura 4 - Papel dos macrfagos na inflamao: aumento da produo de

intermedirios reativos de oxignio e nitrognio pela interao com linfcitos
Th1 e NKT, tanto mediada por citocinas quanto por molculas de superfcie
(CD40 - CD40L).
Eosinfilos
Os granulcitos eosinfilos so clulas importantes no combate a infeces no
geral, sendo sua ao antiparasitria (helmintos) uma das mais potentes e
eficazes do organismo. So tambm importantes mediadores nas reaes
alrgicas e asma. Os eosinfilos se desenvolvem e maturam na medula ssea.
Eles produzem e armazenam muitos grnulos proticos secundrios antes de
sair da medula. Aps a maturao, os eosinfilos circulam pela corrente
sangnea em pequenas quantidades, podendo ser encontrados em maiores
nmeros nas regies de mucosas, como do trato gastrointestinal, respiratrio e
geniturinrio. Durante a inflamao seu nmero pode aumentar na corrente
sangnea e eles podem ento ter acesso aos stios inflamatrios ou stios de
infeco por helmintos em reposta ao de quimiocinas, como CCL11
(eotaxina-1), CCL24 (eotaxina-2), CCL5 (RANTES) e leucotrienos (LT).
Nesses stios infecciosos e/ou inflamatrios eles so ativados por citocinas
Th2 (IL-5, GM-CSF e IL-3) que iro aumentar seu potencial efetor.
Uma vez ativados, os eosinfilos induzem ativamente inflamao e combatem
a infeco por parasitas. A produo e liberao do contedo dos grnulos
catinicos eosinoflicos um dos mecanismos importantes neste processo,
denominado de degranulao. Esses grnulos so liberados aps ligao

cruzada do receptor para poro Fc da IgE (FceRI) com a IgE ligada ao

antgeno alvo. Seu contedo possui grande potencial citotxico sobre
parasitas, mas pode tambm causar leso e morte tecidual. A protena bsica
principal (PBP), peroxidase eosinoflica (PE) e protena catinica eosinoflica
(PCE) so os principais componentes dos grnulos liberados por estas clulas
(Figura 5). A protena catinica eosinoflica uma ribonuclease com
propriedade antiviral. A PBP induz a degranulao de mastcitos e basfilos, e
est envolvida tambm no remodelamento dos nervos perifricos. As protenas
catinicas eosinoflicas criam poros na membrana da clula alvo, permitindo a
entrada de outras molculas citotxicas dentro da clula, podendo apresentar
aes diversas, tais como: a inibio da proliferao de clulas T, supresso da
produo de anticorpos pelas clulas B, induo de degranulao de
mastcitos e estmulo a fibroblastos para secreo de muco e
glicosaminoglicanos. A peroxidase eosinoflica forma intermedirios reativos
do oxignio e do nitrognio que iro promover o estresse oxidativo no alvo,
causando morte celular por apoptose e necrose. Alm da ao dos grnulos
eosinoflicos, outros mecanismos efetores merecem destaque, como a
liberao de mediadores lipdicos pr-inflamatrios como os leucotrienos
(LTC4, LTD4, LTE4) e as prostaglandinas (PGE2). Enzimas, como a elastase,
e fatores de crescimento, como TGF-b, fator de crescimento derivado de
plaquetas e fator de crescimento de vasos endoteliais, contribuem como
mecanismos de remodelao tecidual. Os eosinfilos tambm produzem uma
variedade de citocinas que iro contribuir para o processo inflamatrio, entre
as quais se listam IL-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13 e TNF-a.

Figura 5 - Mecanismo de citotoxicidade celular dependente de anticorpo

realizado por eosinfilos. Os grnulos eosinoflicos liberados aps ligao
cruzada do receptor para poro Fc de IgE (FceRI) com a IgE ligada ao
antgeno-alvo (helmintos) possuem grande potencial citotxico sobre os
parasitas, mas podem tambm causar leso e morte tecidual.
Mastcitos
Os mastcitos so clulas mononucleares, teciduais, derivados de clulas
progenitoras hematopoiticas CD34 positivas, da medula ssea. Os
progenitores migram pela corrente sangnea para os tecidos perifricos e tm
seu processo de diferenciao finalizado nos tecidos alvo, o que permite graus
especficos de diferenciao de acordo com as caractersticas particulares dos
microambientes (Kitamura et al., 1987 a, b). Os mastcitos esto
estrategicamente localizados e so particularmente abundantes em reas de
contato com substncias exgenas, como mucosas, serosas e pele, em
associao a vasos sangneos e linfticos, dentro e prximos a nervos
perifricos, e em certas espcies, dentro das cavidades pleural e peritoneal.
Portanto, os mastcitos podem interagir com clulas e elementos de vrios
tecidos, rgos e cavidades do corpo, onde desempenham um papel primordial
nas reaes inflamatrias agudas (Soter et al., 1983).
Vrios estmulos podem induzir os mastcitos a liberarem mediadores

biologicamente ativos. Estes incluem: interao de antgenos especficos com

receptores em sua superfcie produtos sintetizados durante a ativao do
complemento substncias bsicas, incluindo algumas derivadas de leuccitos
e venenos de animais certos neuropeptdeos e diversos agentes fsicos (trauma
mecnico, calor e frio). Embora alguns desses agentes provoquem a liberao
de mediadores pela destruio dos mastcitos, muitos causam a liberao dos
mediadores por ativao celular e sem dano detectvel. Os mastcitos
ativados liberam mediadores potentes capazes de aumentar a permeabilidade
vascular e induzir a expresso de molculas de adeso, recrutando leuccitos
circulantes, bem como macrfagos, e assim contribuindo para a fase precoce
da inflamao. Os mediadores pr-formados incluem a histamina, serotonina,
proteinases e proteoglicanos e os neoformados mediadores lipdicos, como o
fator ativador de plaquetas (PAF) e derivados do cido araquidnico, como os
leucotrienos e as prostaglandinas. Os mastcitos tambm sintetizam uma srie
de interleucinas e fatores de crescimento, como IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8,
IL-10, IL-13, IL-14, IL-16, fator de crescimento de fibroblastos, TNF-a
(Tumor Necrosis Factor), GM-CSF (Granulocyte-Macrophage ColonyStimulating Factor) e SCF (Stem Cell Factor).

Figura 6 - Ativao dos mastcitos a partir de interaes com

microrganismos. Os microrganismos, como bactrias e parasitos ou seus
produtos, interagem com receptores especficos na superfcie dos mastcitos,
resultando em ativao, com conseqente liberao de mediadores.
Um papel protetor importante desempenhado pelos mastcitos na resposta
imune inata o combate s infeces bacterianas. Camundongos deficientes
em mastcitos so menos eficientes em eliminar as infeces e so mais
susceptveis morte por infeco bacteriana aguda do peritnio do que
animais sem deficincia. O papel protetor nesse ambiente depende do influxo
de neutrfilos para o peritnio mediado pelo TNF-a liberado pelos mastcitos.
Os mastcitos possuem mltiplos mecanismos para detectar invases
bacterianas, como receptores Toll-like (TLRs) 1, 2, 4 e 6 e receptores
especficos, como o CD48 presentes na membrana celular, que ativam os
mastcitos, levando liberao de mediadores. O receptor CD48 se liga ao
Fim H, expresso nas bactrias Escherichia coli, levando morte da bactria.
Alm disso, microrganismos podem ser opsonizados por produtos gerados
pela ativao do sistema complemento como o C3a e C5a, tornando-se assim
alvos preferenciais dos mastcitos. Como exemplo, temos a bactria
Salmonella typhimurium e o parasita Schistosoma mansoni, que so
opsonizados pelo iC3b e so reconhecidos pelo receptor CR3 expresso na
membrana dos mastcitos. Mediadores solveis derivados de agentes
infecciosos, como toxinas e constituintes da parede celular dos
microrganismos, tais como os lipopolissacrides (LPS), tambm podem ativar
os mastcitos, sendo que os efeitos desses produtos microbianos podem ser
extremamente variveis, resultando em ativao e liberao de mediadores
responsveis em promover a permeabilidade vascular, quimiotaxia
(neutrfilos, basfilos), com conseqente eliminao do microrganismo
(Figura 6).
O exemplo clssico do envolvimento dos mastcitos est nas reaes alrgicas
em que, conjuntamente com o seu equivalente circulante, o basfilo, podem
rapidamente, ao contato com o alrgeno, desencadear o mecanismo de
hipersensibilidade do tipo I por apresentarem o receptor de alta afinidade para
a IgE (FceRI). Aps o estmulo, ocorre a degranulao e liberao de
mediadores pr-formados, seguida posteriormente da liberao de mediadores
neoformados. A liberao dos mediadores pelos mastcitos induz a migrao
de clulas inflamatrias (neutrfilos e macrfagos), aumento da
permeabilidade vascular, da secreo de muco, aumento da motilidade
gastrointestinal e broncoconstrio, que constituem os sinais e sintomas de
alergia e anafilaxia.
A grande variabilidade do nmero de mastcitos em diversos stios
anatmicos e as evidncias de sua degranulao tm sido observadas em um

amplo espectro da resposta imune inata e adaptativa (incluindo a produo de

citocinas com funo imuno-reguladora) bem como em grande nmero de
patologias relacionadas s doenas. Alm das reaes de hipersensibilidade,
os mastcitos tm participao tambm em processos neoplsicos, nas
infeces parasitrias e bacterianas, enfermidades fibrosantes, doenas autoimunes e na inflamao da sinvia reumatide.
A Figura 7 mostra, de maneira ilustrativa, a extraordinria complexidade dos
mastcitos quando ativados, suas vias de transduo de sinal, seus mediadores
bioqumicos e as conseqncias biolgicas do recrutamento dos mastcitos.
Vrios estudos histolgicos tm relatado a presena de mastcitos na sinvia
normal humana. Hiperplasia de mastcitos tem sido descrita na membrana
sinovial reumatide, entretanto, a causa ainda no est bem estabelecida. Uma
possibilidade um aumento do recrutamento de mastcitos e seus
progenitores de outros tecidos para o local da junta inflamada, mediado pelo
SCF (stem cell factor) e o TGFb1 (transforming growth factor b1), que so
substncias quimiotticas. A presena do SCF na sinvia parece ter importante
funo, tanto na ativao como no crescimento, diferenciao e sobrevida de
mastcitos sinoviais.
As funes efetoras dos mastcitos na sinvia sugerem sua participao em
diversas vias inflamatrias da artrite, incluindo o recrutamento de leuccitos,
ativao e hiperplasia de fibroblastos, angiognese e destruio da cartilagem
e do osso (Nigrovic et al, 2005). Em sinovites crnicas, os mastcitos
sintetizam mitgenos e citocinas que ativam os fibroblastos, atraem
macrfagos e promovem a angiognese, levando a hiperplasia e formao de
tecido inflamatrio altamente celular e invasivo (pannus). Os mastcitos
tambm participam da destruio das juntas por induo dos fibroblastos e
condrcitos a secretarem metaloproteinases de matriz e por promoo direta e
indireta da diferenciao de osteoclastos. De fato, a participao de mastcitos
com atividade quimiottica tem sido relatada em vrias condies clnicas
auto-imunes, incluindo a artrite reumatide, sndrome de Sjgren, esclerose
sistmica, doenas auto-imunes da tireide, urticria crnica, pnfigos e
aterosclerose.
Classificao da resposta inflamatria
A resposta inflamatria em geral benfica ao organismo, resultando na
eliminao de microrganismos por fagocitose, lise pelo sistema do
complemento, diluio ou neutralizao de substncias irritantes ou txicas
pelo extravasamento local de fluidos ricos em protenas, e pela limitao da
leso inicial pela deposio de fibrina. Em algumas situaes, entretanto, esse
processo pode ter conseqncias indesejveis como, por exemplo, nas reaes
alrgicas e nas doenas auto-imunes. As reaes inflamatrias mediadas pelo

sistema imune, tambm denominadas reaes de hipersensibilidade, so

classificadas de acordo com o mecanismo desencadeador (Quadro 4).
As reaes de hipersensibilidade imediata (tipo I) so caracterizadas pela
presena de IgE e em geral desencadeadas por um antgeno externo
(alrgeno). Podem se apresentar de forma sistmica, envolvendo mltiplos
rgos, ou de modo mais restrito como na urticria e na rinite alrgica. A
interao entre o alrgeno e a IgE pr-formada e pr-fixada a receptores de
superfcie de mastcitos e basfilos resulta na liberao de mediadores como
histamina e na sntese de mediadores lipdicos como os derivados do cido
araquidnico. As rinites alrgicas, asma e reaes anafilticas so exemplos
das reaes tipo I.

Figura 7 - Viso geral dos eventos associados ativao dos mastcitos. As

conseqncias biolgicas da ativao dos mastcitos variam conforme os
subtipos dos mastcitos, estmulo ativador e tecidos adjacentes FGF: fator do
crscimento de fibroblastos VEGF: fator de crescimento do endotlio vascular
SCF: fator de clula-tronco TGF-b: fator do crescimento transformador-b

TNF-a: fator de necrose tumoral a IL: interleucina LT: leucotrieno PAF: fator
ativador de plaquetas PG: prostaglandina MHC: complexo de
histocompatibilidade principal GM-CSF: fator estimulador de colnias de
granulcitos e macrfagos.
As reaes do tipo II dependem da produo de anticorpos das classes IgG e
IgM contra um dado antgeno. O fato de a resposta humoral causar dano em
vez de proteo depende da natureza do antgeno e do isotipo da
imunglobulina formada. Os mecanismos de dano associados com as reaes
de tipo II incluem: 1) lise de clulas que apresentam o antgeno na sua
superfcie por ativao do sistema complemento 2) destruio por clulas NK
que apresentam receptores Fc para IgG e realizam citotoxicidade mediada por
anticorpo e 3) liberao de enzimas lticas e citocinas por neutrfilos e
macrfagos ativados pela ligao de receptores Fc para IgG.
As reaes tipo III so causadas pela formao de imunocomplexos (IC)
antgeno-anticorpo, que se depositam nos tecidos e ativam o sistema
complemento. Os anticorpos envolvidos precisam ser capazes de ativar
complemento, o que inclui IgM, IgA e todas as subclasses de IgG exceto
IgG4. Os IC circulantes podem se depositar em vasos, membrana basal de
glomrulos e articulaes, levando ativao do complemento e resultando
em inflamao tecidual, podendo ser traduzida por exantema, eritema nodoso,
vasculite, nefrite, pneumonite e artrite. Esse tipo de reao de
hipersensibilidade encontrado em vrias doenas auto-imunes como lpus
eritematoso sistmico e formas graves de artrite reumatide.
As reaes do tipo IV, ou de hipersensibilidade tardia, so mediadas por
linfcitos T, macrfagos e moncitos. Linfcitos T citotxicos (CD8) causam
dano tecidual direto enquanto linfcitos T auxiliadores (CD4) secretam
citocinas que ativam e recrutam T citotxicos, moncitos e macrfagos. Os
macrfagos so os responsveis pela magnitude da leso tecidual e pela
formao de granulomas caractersticos da persistncia do agente infeccioso
ou corpo estranho. Exemplos clssicos de reao do tipo IV so a tuberculose
e a hansenase em sua forma tuberculide. Vasculite de clulas gigantes e
arterite de Takayasu tambm parecem decorrer de mecanismos relacionados a
hipersensibilidade do tipo IV.

Terapia biolgica e inflamao

Agentes biolgicos so compostos de origem biolgica, como anticorpos
monoclonais e protenas recombinantes, desenhadas e modificadas de forma a
interagir com molculas estratgicas na modulao da resposta inflamatria e
imunolgica. So freqentemente empregados, com sucesso, para minimizar o
processo inflamatrio em diferentes doenas auto-imunes. Os principais alvos
dos anticorpos monoclonais e protenas recombinantes so citocinas prinflamatrias, receptores de membrana e componentes do sistema
complemento.
Agentes biolgicos contra IL1

O anakinra um anlogo recombinante no glicosilado do antagonista do

receptor da IL-1 (IL-1Ra) humano. O IL-1Ra um antagonista competitivo do
receptor da citocina pr-inflamatria IL-1. O IL-1Ra fisiologicamente
produzido em resposta produo de IL-1 e compete com a IL-1b pela
ligao com os receptores da IL-1 do tipo I, inibindo seus efeitos biolgicos.
O anakinra foi inicialmente estudado na artrite reumatide, em diversos
ensaios clnicos, e teve sua aprovao pelo FDA (Food and Drug
Administration), em 2001, para casos refratrios a uma ou mais drogas
modificadoras de doena na artrite reumatide (DMARDs). Anakinra pode ser
usado como monoterapia ou em associao com metotrexato. A meia-vida do
anakinra bastante curta (5,9 horas), o que pode proporcionar menor perfil de
efeitos colaterais, porm com menor eficcia em alguns pacientes. O
verdadeiro papel do anakinra na artrite reumatide ainda est por ser
estabelecido, principalmente aps o advento de outros agentes biolgicos.
Todavia, novos estudos tm demonstrado bons resultados com seu uso em
indivduos com doena de Still do adulto, na forma sistmica da artrite
idioptica juvenil, em sndromes auto-inflamatrias (por exemplo, febre
familiar do Mediterrneo, tumor necrosis factor receptor associated periodic
syndrome TRAPS, sndrome de Muckle-Wells), na sndrome de Schnitzler,
entre outras.
O moderado efeito teraputico do anakinra surpreendeu os pesquisadores em
vista do papel central da IL-1 na fisiopatologia da inflamao na artrite
reumatide. Por esse motivo, outros agentes antagonistas dos efeitos da IL-1
esto em desenvolvimento, entre os quais se destacam o receptor solvel tipo I
da IL-1 (sIL-1R1), IL-1Trap (protena de fuso que se liga ao receptor tipo I
da IL-1 e protena acessria do receptor da IL-1 inibindo-os) e o
prainacasan, um inibidor sinttico da enzima conversora de interleucina (ICE)
ou caspase-1, a enzima que libera a forma ativa de IL-1 e IL18 a partir de seus
precursores.
Agentes biolgicos contra TNFa
Os agentes anti-TNFa so os principais medicamentos biolgicos utilizados na
reumatologia na atualidade. Seus representantes so o etanercepte, o
infliximabe e o adalimumabe. O etanercepte uma protena de fuso obtida
pela ligao do receptor p75 do TNF frao Fc da IgG por tcnicas de
biologia molecular. O etanercepte liga-se a molculas de TNFa circulantes,
inibindo a ligao com seu receptor e evitando os efeitos biolgicos do TNFa
e do TNFb (linfotoxina). O etanercepte no causa citotoxidade de clulas que

expressam o TNFa. O infliximabe um anticorpo monoclonal anti-TNFa

quimrico, ou seja, com uma poro de IgG1k humana e uma regio murina
Fv, oriunda de anticorpos murinos neutralizadores de alta afinidade anti-TNFa
humano. O infliximabe se liga tanto ao TNFa livre quanto ao TNFa ligado
superfcie celular, induzindo a lise dessas clulas por citotoxidade mediada
por anticorpos. Diferente do etanercepte, o infliximabe no se liga ao TNF-b.
O adalimumabe um anticorpo monoclonal anti-TNFa IgG1 recombinante
totalmente humano que tem meia vida prolongada e necessita de
administrao subcutnea menos freqente. Em tese, tem ao semelhante
do infliximabe.
Etanercepte, infliximabe e adalimumabe so agentes bastante estudados e
aprovados no tratamento da artrite reumatide, artrite idioptica juvenil,
espondilite anquilosante e da artrite psoritica. A associao desses agentes
anti-TNFa ao metotrexato se mostrou mais eficaz que a monoterapia em
pacientes com artrite reumatide. No tratamento da doena de Crohn, o
infliximabe e o adalimumabe tambm se mostraram eficazes em algumas
situaes especficas.
Uma segunda gerao de agentes anti-TNFa est em avaliao em diferentes
estudos. Esses agentes incluem certolizumabe pegol (CDP870), lenercepte,
pegsunercepte e onercepte. O certolizumabe pegol (CDP870) o fragmento
da poro Fab de um anticorpo monoclonal anti-TNFa humanizado ligado ao
polietilenoglicol, que vem sendo estudado em pacientes com artrite
reumatide e doena de Crohn. Devido a sua meia vida longa, o certolizumabe
pegol pode ser administrado mensalmente por via subcutnea. O lenercepte
uma protena recombinante de fuso que consiste de dois receptores p55
solveis do TNFa (domnio extracelular) ligados frao Fc da IgG1. Esse
agente foi originalmente desenvolvido para o tratamento da artrite reumatide
e da sepse. Entretanto, o lenercepte no foi superior ao metotrexato no
tratamento de pacientes com artrite reumatide e no melhorou a evoluo na
sepse. Na esclerose mltipla, o lenercepte aumentou a freqncia de
reativaes. Esses resultados negativos desestimularam mais pesquisas para
avaliar a eficcia desse agente anti-TNFa. O pegsunercepte formado pelo
receptor I solvel p55 monomrico recombinante do TNFa (sTNFr1) ligado
ao polietilenoglicol (PEGsTNFr1) para aumentar sua meia vida. Esse agente
foi avaliado em pacientes com artrite reumatide e se mostrou superior ao
placebo em estudos fase II. O CDP571 um anticorpo monoclonal
humanizado anti-TNFa que foi avaliado em diversos ensaios clnicos em

pacientes com doena de Crohn e apesar de bem tolerado, no se mostrou

eficaz na induo de resposta ou na manuteno da remisso. Apesar de o
CDP571 reduzir os nveis de PCR e de IL-6 em pacientes com artrite
reumatide, os benefcios clnicos desse agente ainda no foram bem
descritos. O onercepte o receptor solvel p55 recombinante do TNFa que
vem sendo estudado no tratamento da psorase moderada a grave. Esse agente
no se mostrou eficaz na terapia de induo da doena de Crohn.
Agentes biolgicos contra IL6
A IL-6 uma citocina que atua em diferentes clulas, sendo encontrada em
altos nveis em diversas doenas inflamatrias. A IL-6 estimula hepatcitos a
produzirem protenas de fase aguda, como a protena C reativa, o fibrinognio,
a protena amilide A, ao mesmo tempo em que diminui a produo de
albumina. Recentemente, foi descrito que a IL-6 estimula a produo do
peptdeo hepcedina que participa da patogenia de anemia associada a quadros
inflamatrios. O tocilizumabe um anticorpo monoclonal humanizado contra
o receptor solvel da IL-6 que inibe os efeitos pr-inflamatrios dessa
citocina. Ensaios clnicos tm demonstrado a eficcia desse agente biolgico
no tratamento da artrite reumatide, da artrite idioptica juvenil e na doena
de Castleman.
Agentes biolgicos contra fraes do complemento
O eculizumabe um anticorpo monoclonal humanizado anti-C5 que se liga
subunidade 2b da enzima C5 convertase e bloqueia a clivagem do C5,
impedindo assim a gerao do componente pr-inflamatrio C5a e a formao
do complexo de ataque de membrana C5b-C9. Esses efeitos resultam na
inibio da resposta inflamatria exudativa e da lise celular. O eculizumabe
comprovadamente eficaz no tratamento da hemoglobinria paroxstica
noturna. O eculizumabe foi estudado em modelo experimental de sndrome
antifosfolpide e demonstrou diminuio da freqncia de reabsoro fetal em
ratas prenhas em relao ao grupo controle, sugerindo participao importante
do sistema complemento na patogenia da perda gestacional na sndrome
antifosfolpide.
O pexelizumabe um anticorpo monoclonal humanizado de alta afinidade
para o componente C5, inibindo tambm a clivagem deste pela C5 convertase.
Esse agente biolgico vem sendo estudado em pacientes com infarto agudo do
miocrdio, mas no demonstrou efeito sobre a reduo da rea do infarto em

pacientes submetidos angioplastia primria e dados sobre seu efeito na

reduo da mortalidade no infarto agudo do miocrdio so controversos.