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PERFIL BIOFSICO DO EMBRIO

Andr Luiz Arnaud Fonseca

INTRODUO
O presente captulo tem por finalidade sistematizar a metodologia empregada na avaliao da vitalidade ovular de primeiro trimestre, para que desta forma tenhamos informaes preditivas acerca do prognstico da gestao de primeiro trimestre.
O aborto espontneo, de maneira geral, ocorre em 10 a 25% das gestaes clinicamente
diagnosticadas. Todo o esforo no sentido de se avaliar a vitalidade ovular, isto , do
embrio, parece-nos justificado, visto que em muitas ocasies o preciso conhecimento
do prognstico gestacional se torna necessrio.
A despeito de vrias crticas relacionadas nomenclatura do Perfil Biofsico do Embrio
(PBE), visto que a partir de 10 semanas, segundo vrios autores, o embrio passa a ser chamado de feto; continuamos a utiliz-la, pois alm de ser nome j consagrado, tendo
logrado boa aceitao entre os colegas, nos transmite a clara inteno que a de se
avaliar a vitalidade ovular da gestao de primeiro trimestre.
A ultra-sonografia tem sido utilizada para a avaliao das gestaes de primeiro
trimestre com bons resultados. Mais recentemente, com a introduo da via
transvaginal, ganhamos muito em termos de precocidade e acurcia diagnstica,
tornando-se portanto a via de rotina no estudo de gestaes do primeiro trimestre.
Com o advento do Doppler colorido acoplado via transvaginal, finalmente nos foi
possvel fechar o ciclo propedutico morfolgico-funcional, na avaliao da gestao no primeiro trimestre.
O PBE pretende assessorar a vitalidade ovular da gestao no primeiro trimestre, por
meio da avaliao de variveis biofsicas, carecendo para a sua realizao de dois
procedimentos no-invasivos: a Ultra-Sonografia Transvaginal (USTV) e o Doppler
Colorido Transvaginal (DCV).
O PBE dever ser realizado entre 5 e 13 semanas de gestao, por meio da USTV
e DCV.
A partir do estudo conjunto das variveis ultra-sonogrficas e dopplerfluxomtricas,
que teremos condies de avaliar o prognstico gestacional (vitalidade ovular) de forma
qualitativa (Quadro 31-1).
Quadro 31-1. Variveis ultra-sonogrficas e dopplerfluxomtricas do perfil biofsico do embrio
(PBE)
Variveis ultra-sonogrficas

Variveis dopplerfluxomtricas

Avaliao do saco gestacional


Avaliao do ndice do saco gestacional
Sonoanatomia embrionria

Avaliao do fluxo retroplacentrio

Crescimento ovular

Avaliao do fluxo do corpo lteo gravdico

Marcadores de risco para aneuploidias fetais

Avaliao do fluxo de artrias uterinas

Batimentos cardioembrionrios

Avaliao do fluxo do ducto venoso

Movimento embrionrio

Avaliao do fluxo da artria umbilical

Vescula vitelina

Avaliao do fluxo da vlvula Tricspide

VARIVEIS ULTRA-SONOGRFICAS
A ultra-sonografia tem sido utilizada na rotina do primeiro trimestre para a avaliao da
vitalidade embrionria, confirmao da idade gestacional, diagnstico da prenhez
ectpica e anomalias embrionrias maiores. A introduo da via transvaginal, com
sondas de alta freqncia, permitiu estudo mais preciso e precoce da gestao do primeiro trimestre, assim como ampliao de sua utilizao no estudo da embrioanatomia
ultra-sonogrfica e no rastreamento de marcadores biofsicos de risco para aneuploidias
fetais. Sabemos que as anomalias cromossmicas so responsveis por
aproximadamente 50% a 60% das perdas gestacionais no primeiro trimestre.

Avaliao do saco gestacional


Na avaliao do saco gestacional (SG), os pontos mais importantes que devemos levar
em considerao durante o exame so a sua:

Implantao.

Forma.

Contedo.

Contorno.

Tamanho.

A presena de SG de contorno irregular, com ausncia do sinal do duplo saco


decidual, com forma alongada e de implantao baixa (heterotpica), se
associam a pssimo prognstico gestacional. Quando a estes dados adicionamos a
presena de hematoma subcorinico significativo (maior que 50%), poderemos
esperar ndices de abortamentos superiores a 95%.
Outro ponto de fundamental importncia a identificao do SG pequeno para a
data. A identificao ultra-sonogrfica de SG menor do que o esperado para a idade
gestacional, ou de crescimento reduzido em exames seriados, em gestaes de 6 a 9
semanas, mesmo com atividade cardioembrionria presente, est associada a

pobre prognstico gestacional, com ndices de abortamento espontneo superiores a 80%.1 Por outro lado, a presena de SG de tamanho, e/ou crescimento normais,
com batimento cardioembrionrio presente, em gestaes de 6 a 9 semanas, se
associam a bom prognstico gestacional, com ndices de abortamento espontneo
inferiores a 2% (Fig. 31-1).
Importante salientar, se pela USTV no podemos identificar o embrio em SG com
dimetro mdio maior do que 20 mm, isto um sinal de pssimo prognstico
gestacional, podendo tratar-se de ovo anembrionado (ver Captulo 6).

Avaliao do ndice do saco gestacional


O ndice do Saco Gestacional (ISG) obtido a partir da diferena entre o dimetro
mdio do saco gestacional (dmSG) e o comprimento cabea-ndegas do embrio (CCN).
Trata-se basicamente de indicador matemtico relacionado ao crescimento do saco
gestacional e ao crescimento do embrio. Deve ser utilizado principalmente em gestaes entre 6 a 9 semanas (Fig. 31-2).
A presena de ISG anormal, vale dizer, menor do que 5, est associado a
pssimo prognstico gestacional, com ndices de abortamento superiores a
90%. A presena de ndice anormal (< 5) mostra importante oligoidrmnio de primeiro
trimestre, o que na maioria das vezes se deve grave e precoce insuficincia
placentria, devido fundamentalmente sndrome de m adaptao do trofoblasto, ou
alguma aneuploidia.
Ao contrrio, a presena de ISG normal, ou seja, maior que 5, se associa a bom
prognstico gestacional.

Avaliao dos batimentos cardioembrionrios


A prova mais precoce de uma gestao vivel quando observamos a presena de
atividade cardaca embrionria. Com o advento da USTV com transdutores de alta
freqncia, conseguimos obter facilmente imagens da atividade cardaca embrionria
em pocas bem precoces. Na totalidade dos casos normais, pela via transvaginal, a
avaliao do BCE j deve ser feita a partir da 6 semana de gestao (inclusive). A novisibilizao e registro do BCE em gestao maior ou igual a 6 semanas indicativo de
perda gestacional.
Vrios autores referem que em embries normais, a freqncia cardaca crescente da
5 semana (82 bpm) at a 9 semana (156 bpm). Em gestaes de primeiro trimestre, a
presena de bradicardias significantes se associa a elevados ndices de perda
gestacional. A partir da 6 semana de gestao, o achado de BCE menor que 85
bpm deve alertar para a possibilidade de morte embrionria com abortamento
espontneo.6
O achado de BCE de 100 bpm a partir da 7 semana indicativo de repetio
do exame em 1 semana. No caso de observarmos freqncia cardaca menor ou
igual neste novo exame, devemos considerar a possibilidade de 97% para a
ocorrncia de morte embrionria com sucessivo abortamento.7

Avaliao dos movimentos do embrio


Em gestaes normais, os movimentos do embrio comeam a ser visibilizados, ultra--

sonografia, a partir da 8 semana de gestao. No incio, so espordicos, basicamente


de tronco, espsticos e com o envolver da prenhez (12 a 16 semanas) tornam-se mais
coordenados e regulares.
Goldstein e cols.3 observaram que em gestaes normais, foi possvel visibilizar o movimento
embrionrio, por meio da USTV, em 100% dos casos, quando tratava-se de gestaes superiores a 8 semanas, ou que apresentassem SG maior do que 30 mm de dimetro
mdio. Concluram que a no observao dos movimentos embrionrios em gestaes superiores a 9 semanas (saco gestacional maior que 30 mm de dimetro mdio) deva
alertar ao clnico sobre possveis complicaes na evoluo da prenhez, estando
associado a elevados ndices de abortamento.

Avaliao da vescula vitelina


A vescula vitelina se torna evidente na USTV a partir de 5 semanas de gestao (Fig.
31-3), medindo neste momento cerca de 4 mm de dimetro mdio. A ausncia de
vescula vitelina na USTV, na maioria das vezes, est relacionada a gestaes
anembrionadas.
Alteraes
na
sua
forma
(alongada),
contorno
(irregular),
ecotextura
(hiperecogenicidade), ou dimetro podem estar associadas a pssimo prognstico
gestacional, com elevados ndices de abortamento espontneo.
Vescula vitelina apresentando dimetro mdio menor que 4 mm, ou maior que 10
mm, se associam a prognstico ovular reservado.
Ferrazi e cols.,2 estudando 845 gestaes de primeiro trimestre, verificaram atravs
do acompanhamento do desenvolvimento embrionrio pela ultra-sonografia, que a relao entre o volume da vescula vitelnica e o comprimento-cabea-ndegas (CCN)
encontrava-se aumentada naqueles casos onde ocorreu bito embrionrio. Acreditam
que isto deva-se ao acmulo de substncias nutritivas que no foram metabolizadas pelo
embrio.
Lindsay e cols.5 utilizaram a USTV para estudar o desenvolvimento da vescula
vitelina em relao ao CCN e a mdia dos dimetros do saco gestacional. Neste estudo,
verificaram que o dimetro da vescula vitelina acima de dois desvios-padro da mdia
se correlacionou com desenvolvimento anormal do embrio, culminando com
abortamentos, anomalias cromossmicas e malformaes fetais.

Avaliao dos marcadores ultra-sonogrficos de risco para


aneuploidias fetais
Um dos marcadores ultra-sonogrficos mais importantes no primeiro trimestre, para se
avaliar o risco fetal de cromossomopatias, a medida da translucncia nucal (TN) (ver
Captulos 4 e 16).
A TN corresponde ao tecido celular subcutneo localizado na regio nucal do embrio
(Fig. 31-4), que pela ultra-sonografia aparece com um black space (rea anecognica).
Em determinadas patologias (p. ex., higroma cstico), devido a edema e/ou acmulo de
lquido na regio nucal fetal, poderemos observar o aumento de sua espessura (Fig. 31-5).
A medida da TN dever ser realizada preferencialmente utilizando-se a via transvaginal, num corte longitudinal do embrio, entre 11 e 14 semanas de gestao, estando
intimamente relacionada ao prognstico gestacional, visto que quando aumentada, se

associa a elevado risco de aneuploidia fetal, notadamente as trissomias; tendo


sensibilidade superior a 80% para se rastrear a sndrome de Down.
Consideramos como anormal a medida da espessura da TN superior a 2,5 mm.

VARIVEIS DOPPLERVELOCIMTRICAS (DOPPLER COLORIDO VAGINAL)


Uma gama de modificaes circulatrias tanto no territrio uterino, quanto ovariano,
necessria para o crescimento e evoluo satisfatria da gestao.
As modificaes circulatrias resultam no aumento da vascularizao e quantidade de
vasos, maiores dimetros mdios, assim como na reduo acentuada de sua resistncia,
aumentando de forma considervel o fluxo sanguneo indispensvel para suprir a
demanda de nutrientes e oxignio exigida na gestao incipiente.4
O doppler colorido vaginal (DCV) avalia de forma qualitativa estas modificaes fisiolgicas, possibilitando um melhor entendimento da fisiologia da gestao de primeiro
trimestre, assim como avaliar o prognstico da gestao, tornando-se portanto
ferramenta indispensvel nos dias de hoje.
A avaliao dopplervelocimtrica no primeiro trimestre da artria umbilical
fetal, do ducto venoso e da vlvula tricspide, quando anormais, se associam
a risco aumentado de aneuploidia fetal, sendo atualmente considerados como
marcadores dopplervelocimtricos imprescindveis no rastreamento no-invasivo de
aneuploidias fetais, portanto de risco para abortamento espontneo.
A precisa investigao das modificaes no fluxo sanguneo materno e ovular na gestao de primeiro trimestre, tornou-se portanto procedimento de rotina e varivel de suma
importncia no PBE.

Avaliao do fluxo retroplacentrio


A placenta humana possui uma poro materna e outra fetal.
Na poro materna temos a decdua basal que nutrida pelas artrias espiraladas,
tambm responsveis pelo aporte sanguneo do espao interviloso, de fundamental
importncia para a nutrio e oxigenao ovular. As artrias espiraladas derivam das
artrias radiais que por sua vez so ramos das artrias arcuadas, derivadas das artrias
uterinas.
No poro fetal encontramos as vilosidades corinicas, ou trofoblasto vilositrio, com as
arterolas vilositrias (sistema viloso) que mergulhadas no espao interviloso (materno) sero as responsveis pelas trocas materno-ovulares. Todo o sistema vascular viloso
est conectado s artrias umbilicais.
Diante do exposto, podemos concluir que para uma perfeita oxigenao e nutrio
ovular, culminando num perfeito desenvolvimento do concepto, de fundamental
importncia uma adequada adaptao circulatria materna frente invaso ovular
(invaso trofoblstica).
Na gestao normal devido a esta adequada adaptao circulatria materna,
observamos significante aumento do nmero de vasos subcorinicos (notadamente as
artrias espiraladas), assim como dos seus calibres, onde devido fundamentalmente
perda de suas capas musculoelsticas, se tornam vasos de baixa resistncia, tudo
concorrendo para aumento significante do fluxo sanguneo, principalmente do espao

interviloso. Por outro lado, as arterolas do sistema viloso (fetal) tambm apresentam
estas modificaes, que culminam com a diminuio de suas resistncias, visando a uma
melhoria no processo de trocas, para atender uma demanda crescente de nutrientes
para o concepto.
Uma perfeita invaso trofoblstica ovular na decdua basal materna, seguida
de adequada adaptao circulatria, fundamental para uma perfeita oxigenao e nutrio embrionria, observada nos casos de bom prognstico
gestacional.
A anlise dopplervelocimtrica com o DCV, do fluxo sanguneo retroplacentrio
(peritrofoblstico), nos permite uma anlise precisa destes fenmenos.4
Em condies normais, portanto de bom prognstico gestacional, observaremos (Fig.
31-6):

Aumento da vascularizao retroplacentria, observando-se aumento do nmero de


pontos coloridos deste espao por meio do DCV.

Aumento do pico da velocidade sistlica no fluxo retroplacentrio. Diminuio da


resistncia vascular retroplacentria (vasos neoformados). ndice de Resistncia (IR)
menor que 0,50.

A presena de fluxo retroplacentrio de alta resistncia, IR maior que 0,50 associa-se


a prognstico gestacional reservado com elevados ndices de abortamento
espontneo.

Avaliao do fluxo das artrias uterinas


As artrias espiraladas exibem queda significativa de suas resistncias vasculares na
gestao normal. Como so derivadas das artrias uterinas, de se esperar que estas
tambm exibam reduo progressiva de suas resistncias.
J no primeiro trimestre, na maioria das vezes as artrias uterinas no possuem nenhum
ponto de distole zero.
A ausncia de distole zero e a presena de ndice de pulsatilidade (IP) menor
do que 2,50 no primeiro trimestre se associam a bom prognstico gestacional.
Em exames seriados, com a evoluo da gestao, a queda progressiva do IR sinal
importante de que o processo de placentao est ocorrendo de maneira adequada,
portanto tambm associado a bom prognstico gestacional (Fig. 31-7).

Avaliao do fluxo do corpo lteo gravdico


A presena de corpo lteo gravdico funcionante e suficiente condio bsica para a
manuteno da gestao at que a placenta assuma sua funo endcrina, fato que
ocorre por volta da 14 semana de gestao.
O corpo lteo funcionante exibe anel (colorido) vascular perifrico (vasos neoformados)
com fluxo sanguneo de baixa resistncia - IR menor que 0,50, relacionado a bom
prognstico gestacional (Fig. 31-8). Deste modo o DCV passa a ser importante
ferramenta no arsenal propedutico para a sua avaliao.
Ao contrrio, em gestaes inferiores a 13 semanas, a ausncia do anel vascular
perifrico ou a presena de fluxo perifrico de alta resistncia (IR maior que 0,50) se re-

laciona a corpo lteo insuficiente, associado a elevadas taxas de abortamento.


Alguns autores tendem a valorizar tambm o fluxo da artria ovariana homolateral,
como critrio de avaliao do corpo lteo. Por acharmos ser menos especfico, no
realizamos na rotina, devendo ser relegado a um segundo plano.

Avaliao do fluxo da artria umbilical


Durante o primeiro trimestre da gestao, a presena de distole zero na artria
umbilical faz parte de processo fisiolgico normal, devido fundamentalmente alta
resistncia do sistema viloso tercirio.
A presena de distole reversa na artria umbilical em gestao de primeiro
trimestre achado anormal, correlacionando-se com risco aumentado de
aneuploidia fetal (Fig. 31-9).

Avaliao do fluxo do ducto venoso


O ducto venoso um shunt fisiolgico entre a veia umbilical intra-heptica e a veia cava
inferior, fazendo com que aproximadamente 50% do sangue bem oxigenado oriundo da
veia umbilical, devido sua diferena de velocidade (trs vezes superior ao da veia
cava), passe diretamente ao trio direito e atravs do forame oval alcance as cmaras
esquerdas do corao, para oxigenar reas nobres como o miocrdio e crebro fetal
(fluxo preferencial).
O ducto venoso normal possui dois picos: o primeiro corresponde sstole
ventricular, associado ao relaxamento atrial; o segundo corresponde distole
ventricular, perodo de enchimento passivo do ventrculo, que se segue por um
segmento da onda representada pelo ponto A positivo, que se associa fase de enchimento ventricular ativo ou contrao atrial (onda A) (Fig. 31-10).
Como o forame oval est fechado durante a contrao atrial, a este tempo o fluxo no
ducto venoso vai refletir o gradiente entre o trio direito e o ventrculo. Desta forma,
alteraes na hemodinmica fetal manifestada por aumento da presso venosa central,
associada falncia cardaca, podem ser precedidas por alteraes na velocidade de
fluxo do ducto venoso, caracterstica que pode ser usada para seu diagnstico.
Baseados em alguns trabalhos da literatura passamos a utilizar a dopplervelocimetria do
ducto venoso no primeiro trimestre da gestao como rastreador de cromossomopatias e
defeitos cardacos maiores. Estima-se que 40 a 50% dos fetos portadores de trissomia do
cromossomo 21 (sndrome de Down) e 90% dos fetos com trissomia do cromossomo 18
(sndrome de Edwards) possuam algum tipo de cardiopatia, e provavelmente a disfuno
cardaca nestes pacientes seria a responsvel pela onda velocimtrica a alterada no
ducto venoso.
O Doppler do ducto venoso est anormal quando observamos a onda a
ausente ou reversa (Fig. 31-11), portanto presena de risco para aneuploidia
fetal (ver Captulo 39).

Avaliao do fluxo da Vlvula Tricspide

Recentes estudos realizados na The Fetal Medicine Foundation por Nicolaides KH et al,
sugerem que a presena de regurgitao da vlvula tricspide fetal se correlaciona com
o aumento de risco de aneuploidia, notadamente a Sndrome de Down. A avaliao da
competncia valvular tricspide, dever ser realizada por pessoal treinado, em
gestaes de 12 a 13 semanas, valendo-se do Doppler-colorido.
A presena de fluxo normal na vlvula tricspide em princpio reduziria o risco de
aneuploidia fetal, por outro lado, sinais de insuficincia valvular, aumentariam o risco
de aneuploidia fetal, portanto de abortamento.

CONCLUSO
Com a moderna propedutica disponvel nos dias atuais, a sistematizao do estudo da
vitalidade da gestao no primeiro trimestre se torna imperiosa. A realizao rotineira do
PBE j nos auxilia no acompanhamento das gestaes iniciais. Com o constante
desenvolvimento de novas tecnologias, cada vez mais iremos incorporar novas variveis
ao PBE, visando ao seu contnuo aprimoramento e portanto sua capacidade de nos
auxiliar em nossa rotina diria.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Bromley B, Harlow BL, Laboda LA, Benacerraf BR. Small sac size in the first trimester: a predictor of poor
fetal outcome. Radiology 1991;178:375-7.
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Ferrazi E, Brambati B, Lanzani A, Oldrini A. A new sonographic criteria in monitoring the first trimester of
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Wladimiroff JW, Huisman TW, Stewart PA. Fetal cardiac flow velocities in the late 1 st trimester of
pregnancy: a transvaginal Doppler study. J Am Coll Cardiol 1991;17:1357-9.

FIGURAS
Fig. 31-1. Crescimento ovular normal em gestao de 8 semanas. SG de contorno regular, de implantao tpica e sem reas de descolamento retroplacentrio. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de
Janeiro.)
Fig. 31-2. Avaliao do ndice do saco gestacional. (Modificado de Arnaud-Fonseca, A L, et al., 1996). d1
= Dimetro transversal do SG; d2 = dimetro longitudinal do SG; dm = dimetro mdio do SG (dm (d1 +
d2)/2 ).
Fig. 31-3. Gestao normal de 6 semanas. Vescula vitelina (SV) normal de contorno regular e contedo
homogneo. (Cortesia da USB Ipanema Rio de Janeiro).
E = Embrio, C = corao; EIV = fluxo do trofoblasto.
Fig. 31-4. Esquema ilustrativo da translucncia nucal. Iconografia do Centro de Medicina Fetal do Rio de
Janeiro.
Fig. 31-5. Gestao de 12 semanas. Medida da TN. Observa-se TN anormal, medindo 5 mm de
espessura. Na medida da TN, devemos tomar cuidado para no nos confundirmos com o mnio, que por
vezes pode estar prximo nuca fetal, sendo causa de erro de mensurao. Cortesia da Clnica USB
Ipanema Rio de Janeiro.
Fig. 31-6. Gestao de primeiro trimestre. DCV normal. Observamos aumento da vascularizao
retroplacentria ao mapeamento colorido de fluxo. Espectro vascular mostrando diminuio da
impedncia vascular (IR = 0,47). (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-7. Gestao de 12 semanas. Espectro de onda da artria uterina normal. Observam-se ndice de
pulsatilidade normal e distole cheia. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-8. Gestao de 10 semanas. Avaliao do corpo lteo gravdico com o DCV. Observamos anel
vascular perifrico com fluxo de baixa resistncia (IR = 0,47) compatvel com corpo lteo funcionante.
(Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-9. Artria umbilical com distole reversa em gestao de primeiro trimestre. (Cortesia da Clnica
USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-10. Espetro do Doppler de ducto venoso normal (onda A positiva). S = Sstole ventricular; D =
distole ventricular; A = contrao atrial. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-11. Doppler anormal do ducto venoso. Onda a reversa. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio
de Janeiro.)