REVISO SOBRE A RAIVA Adaptado do texto do Dr.

Fumio Honma Ito, Especialista em Epidemiologia da Raiva Animal da Universidade de So Paulo - USP e membro do Comit Cientfico Consultivo sobre Raiva dos Herbvoros CCR.

O que a Raiva?
A raiva uma doena aguda do Sistema Nervoso Central (SNC) que pode acometer todos os mamferos, inclusive os seres humanos. caracterizada por uma encefalomielite fatal causada por vrus do gnero Lyssavirus.

A Organizao Mundial de Sade Animal (OIE), em seu Cdigo Sanitrio para os Animais Terrestres, lista a raiva na categoria das enfermidades comuns a vrias espcies.

Etiologia
Na ordem Mononegavirales esto agrupados os vrus constitudos por RNA de fita simples (ssRNA), no segmentado e com polaridade negativa. Esto includas as famlias: Filoviridae, Paramyxoviridae, Bornaviridae e Rhabdoviridae. A famlia Rhabdoviridae est subdividida em dois subgrupos de vrus de plantas, um grupo de vrus de peixes e trs grupos de vrus de mamferos, este ltimo correspondendo aos gneros: Vesiculovirus, relacionado com doena vesicular em animais; Ephemerovirus, relacionado com a febre efmera dos bovinos; Lyssavirus, relacionado com encefalomielite fatal em mamferos.

Na atualidade, os vrus do gnero Lyssavirus esto compreendidos em sete gentipos, conforme a resoluo do Comit Internacional sobre Taxonomia de Vrus (ICTV), havendo sido proposto um oitavo gentipo. Em 1994, os especialistas em raiva, reunidos em Niagara Falls, EUA, propuseram a denominao de "gentipos" em substituio aos "sorotipos", at ento utilizados para designar os diferentes membros do gnero Lyssavirus. Os vrus da Raiva apresentam morfologia caracterstica, em forma de bala de revlver, dimetro mdio de 75 nm e comprimento de 100 a 300 nm, variando de acordo com a amostra considerada. O vrion composto por um envoltrio formado por uma dupla membrana fosfolipdica na qual emergem espculas de aproximadamente 9 nm, de composio glicoproteica. Este envoltrio envolve o nucleocapsdeo de conformao helicoidal, composto de um filamento nico de RNA negativo e no segmentado. Estudos bioqumicos tm demonstrado que, alm do RNA, composto estruturalmente por cinco protenas: uma RNA polimerase RNA-dependente (protena L de 190 KDal), uma glicoprotena de superfcie (protena G de 65 a 80 KDal), uma nucleoprotena (protena N de 57 a 62 KDal), uma fosfoprotena (protena NS ou M1 de 35 a 41 KDal), e uma protena matriz (protena M ou M2 de 22 a 25 KDal).

O vrus da raiva, usualmente de transmisso pelo contato direto, pouco resistente aos agentes qumicos (ter, clorofrmio, sais minerais, cidos e lcalis fortes), aos agentes

fsicos (calor, luz ultravioleta) e s condies ambientais, como dessecao, luminosidade e temperatura excessiva. No caso da desinfeco qumica de instrumentais cirrgicos, vesturios ou do ambiente onde foi realizada a necropsia de um animal raivoso, so indicados o hipoclorito a 2%, formol a 10%, glutaraldedo a 1-2%, cido sulfrico a 2%, fenol e cido clordrico a 5%, creolina a 1%, entre outros. Como medida de desinfeco de ambientes, as solues de formalina entre 0,25% e 0,90% e de bicarbonato de sdio a 1% e 2% inativam os vrus de forma rpida e eficiente. A perda de sua infecciosidade temperatura de 80C ocorre em 2 minutos e luz solar, em 14 dias, a 30C.

Mesmo em condies ambientais adversas, o vrus da raiva pode manter sua infecciosidade por perodos relativamente longos, sendo ento inativado naturalmente pelo processo de autlise.

A putrefao destri o vrus lentamente, em cerca de 14 dias.

Caracterizao de Variantes
A tipificao antignica com anticorpos monoclonais (Mabs), desenvolvida por Victor & Koprowski desde 1978 e, mais recentemente, a anlise de seqncias nucleotdicas tm sido utilizadas para identificar variantes virais associadas a focos de raiva em todo o mundo. Esses dados, associados aos dados obtidos por meio da vigilncia epidemiolgica, podem auxiliar efetivamente na identificao do reservatrio animal envolvido. No Brasil, desde 1996, pela realizao de um teste de imunofluorescncia indireta com a utilizao de um painel de anticorpos monoclonais contra a nucleoprotena viral, produzido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA, e preestabelecido pela Opas, para o estudo de amostras isoladas nas Amricas, puderam ser identificados seis perfis antignicos preestabelecidos: variante 2 co, tambm isolada de humanos e animais silvestres terrestres;

 variante 3 Desmodus rotundus, tambm isolada de outras espcies de morcegos, animais de companhia, domsticos, silvestres terrestres e humanos; variante 4 Tadarida brasiliensis, tambm isolada de outras espcies no hematfogas e animais de companhia; uma variante semelhante variante 5 tambm relacionada a isolamentos de morcegos hematfagos em outros pases, isolada de morcegos no hematfagos e em animais de companhia; variante 6 Lasiurus cinereus, isolada de morcego insetvoro e um perfil que mostra reaes positivas a todos os Mabs utilizados, observada em amostras de morcego no hematfago, co e humano. Alm dessas variantes, outros seis perfis antignicos no compatveis com os preestabelecidos no painel puderam ser observados, associados a morcegos insetvoros e acometendo outros animais, alm de um perfil relacionado a humanos e pequenos primatas, como os sagis (Callithrix jacchus), no Nordeste do Brasil. Esses perfis distintos, em estudos genticos posteriores, algumas vezes puderam ser associados a espcies reservatrios, como no caso da variante isolada em sagis do Nordeste ou variante associada ao morcego insetvoro Histiotus velatus. As trocas nucleotdicas particulares detectadas nos diferentes isolamentos do vrus da raiva de campo permitem a identificao de variantes virais associadas a ciclos endmicos diferentes ou provenientes de diferentes reservatrios domsticos e silvestres. No entanto, o estudo filogentico dessas variantes pouco importante, se no se dispe dos dados de vigilncia epidemiolgica correspondentes ao caso para identificar as circunstncias em que se desencadeou o foco, alm das espcies animais envolvidas e os aspectos que contriburam para a perpetuao do vrus na natureza.

Transmissores

Em pases onde a raiva canina controlada e no existem morcegos hematfagos, os principais transmissores so os animais silvestres terrestres, como as raposas (Vulpes vulpes), os coiotes (Canis latrans), os lobos (Canis lupus), as raposas-do-rtico (Alopex lagopus), os raccoon-dogs (Nyctereutes procyonoides), os guaxinins (Procyon lotor), os skunks (Mephitis mephitis), entre outros. Por outro lado, onde a doena no controlada, como ocorre na maioria dos pases dos continentes africano, asitico e latino-americano, o vrus mantido por vrias espcies de animais domsticos e silvestres. No Brasil, a principal espcie animal transmissora da raiva ao ser humano continua sendo o co, embora os morcegos estejam cada vez mais aumentando a sua participao, podendo ser os principais responsveis pela manuteno de vrus no ambiente silvestre. Identificaes positivas de vrus da raiva j foram descritas em animais silvestres da fauna brasileira, tais como as raposas (Dusicyon vetulus), jaritatacas (Conepatus sp), guaxinins (Procyon cancrivorous), sagis (Callithrix jachus), cachorro-do-mato (Cerdocyon thous), morcegos hematfagos e no hematfagos.

Patogenia
A patogenia descreve o caminho percorrido pelos vrus, desde o seu ponto de inoculao (porta de entrada) at a via de eliminao: a) Porta de entrada: A inoculao das partculas de vrus da raiva no organismo de um animal suscetvel ocorre por leses da pele provocadas, na maioria das vezes, pela mordedura de um animal infectado, que esteja eliminando vrus na saliva. possvel, ainda, que a infeco ocorra por feridas ou por solues de continuidade da pele, quando em contato com saliva e rgos de animais infectados. A possibilidade de sangue, leite, urina ou fezes conter quantidade de vrus suficiente para desencadear a raiva remota.

Experimentos de transmisso da raiva por via oral tm sido relatados. O exato mecanismo envolvendo a transmisso oral ainda no foi esclarecido, porm uma das formas de imunizao de animais silvestres atualmente adotada por alguns pases ocorre por meio de iscas (para ingesto) contendo vacinas de vrus atenuado. Incidentes sugestivos de infeco oral ou nasal foram relacionados com raiva humana transmitida por aerossis em laboratrios e em cavernas densamente habitadas por morcegos. No ser humano, a transplantao da crnea e outros rgos infectados foi relacionada com o desenvolvimento da raiva nos pacientes receptores. b) Perodo de incubao: A variabilidade do perodo de incubao depende de fatores como capacidade invasiva, patogenicidade, carga viral do inculo inicial, ponto de inoculao (quanto mais prximo do SNC, menor ser o perodo de incubao), idade, imunocompetncia do animal, entre outros. No ser humano, o perodo mdio de incubao de 20 a 60 dias, embora haja relatos de perodos excepcionalmente longos. Por sua vez, a determinao do perodo de incubao da raiva natural em animais de difcil comprovao, dada a dificuldade em registrar o momento exato da inoculao do vrus. Entretanto, estudos de infeco experimental realizados em diferentes animais, usando amostras virais de diferentes origens, tm mostrado variaes, com perodos extremamente longos ou demasiadamente curtos. Em ces, o perodo mdio de incubao de 3 a 8 semanas, com extremos variando de 10 dias a 6 meses. Em skunks (Mephitis mephitis) foram observados perodos de 105 a 177 dias, 20 a 165 dias em bovinos experimentalmente submetidos espoliao por morcegos Desmodus rotundus infectados, 60 a 75 dias em bovinos mantidos em condio de campo e 25 a 611 dias em bovinos inoculados experimentalmente por via intramuscular. Em experimentos envolvendo inoculao intramuscular em caprinos e ovinos com amostras de vrus da raiva, obtido de raposa Dusicyon vetulus, do Nordeste brasileiro, o perodo de incubao variou de 17 a 18 dias. Em asininos, a inoculao com a mesma amostra apresentou um perodo de 92 a 99 dias e, em eqinos, 179 a 190 dias.

O Cdigo Sanitrio para os Animais Terrestres, da Organizao Mundial de Sade Animal (OIE), relata que o perodo de incubao da raiva de 6 meses. c) Disseminao: A migrao de vrus da raiva "via nervo" foi postulada por Morgagni em 1769. Aps um perodo de incubao varivel, seguido de replicao viral no tecido conjuntivo e muscular circunvizinhos no ponto de inoculao, a infeco se dissemina rapidamente alcanando o SNC. Em certas circunstncias, as partculas podem penetrar diretamente nos nervos perifricos, sem replicao prvia nos tecidos no nervosos. Experimentos de amputao realizados em animais comprovaram a transmisso da infeco via nervos perifricos. A replicao viral envolve vrios passos: adsoro, penetrao, desnudamento, transcrio, traduo, replicao do genoma, maturao e brotamento. O receptor da acetilcolina (AchR) foi sugerido como importante elemento para a penetrao das partculas de vrus nos axnios das junes neuromotoras, onde, por meio da glicoprotena, liga-se especificamente ao receptor, atingindo os nervos perifricos, progredindo centripetamente em direo ao SNC, seguindo o fluxo axoplasmtico retrgrado, com deslocamento de 100-400mm por dia. Durante o perodo de incubao, antes do comprometimento do SNC, a presena de vrus no pode mais ser evidenciada por mtodos convencionais de diagnstico e alguns pesquisadores denominam este perodo de eclipse viral. As partculas alcanam as clulas neuronais do tronco cerebral, hipocampo, tlamo, medula e do cerebelo. As leses de poliencefalomielite rbica so caracte-rizadas pela infiltrao perivascular de clulas mononucleares, gliose focal e regional e neuronofagia. A degenerao do neurnio, circundada por macrfagos e, ocasionalmente, por outras clulas inflamatrias, forma um ncleo de neuronofagia, denominado de ndulo de Babe. Eventualmente, a vacuolizao produz o aparecimento de leso espongiforme na raiva. Ocorre tambm desmielinizao. Agrupamentos de protenas virais formando corpsculos de incluses intracitoplasmticas,

denominados de corpsculos de Negri, so especialmente encontrados nos citoplasmas dos neurnios e clulas de Purkinje, no cerebelo. A produo de interferon (IFN) foi demonstrada em vrios experimentos de inoculao com vrus da raiva, porm a induo de altos ttulos de IFN no crebro no inibiu a replicao viral em camundongos. d) Eliminao do vrus: Alcanando o SNC e aps intensa replicao, os vrus seguem centrifugamente para o sistema nervoso perifrico e autnomo, alcanando rgos como o pulmo, o corao, os rins, a bexiga, o tero, os testculos, o folculo piloso e, principalmente, as glndulas salivares, sendo eliminados pela saliva. Na infeco natural, a estimulao dos linfcitos B para produo de anticorpos acontece tardiamente, aps o aparecimento dos sintomas. A ao desses anticorpos bloquear os vrus extracelulares, antes de alcanar o receptor das clulas musculares, inibindo a propagao no ponto de inoculao e a sua progresso at o SNC. As alteraes funcionais dos neurnios so moderadas pela imunidade mediada por linfcitos T e B ou por outros mecanismos de defesa inespecficos no-imunes. A proliferao intensa de corpsculos de incluso dentro dos neurnios faz que as clulas nervosas sejam alteradas funcionalmente e com o comprometimento do sistema lmbico, dando origem a alteraes do comportamento. Partculas virais podem ser identificadas na saliva dias antes da manifestao de sinais clnicos.

Aspectos Clnicos da Raiva

Sinais Clnicos nos Herbvoros:

Passado o perodo de incubao, podem surgir diferentes sinais da doena, sendo a paralisia o mais comum, porm pode ocorrer a forma furiosa, levando o animal a atacar outros animais ou seres humanos. Quando se trata de raiva transmitida por morcegos, no foram observadas diferenas acentuadas entre as manifestaes clnicas nos bovinos, eqinos, asininos, muares e outros animais domsticos de importncia econmica, como caprinos, ovinos e sunos. O sinal inicial o isolamento do animal, que se afasta do rebanho, apresentando certa apatia e perda do apetite, podendo apresentar-se de cabea baixa e indiferente ao que se passa ao seu redor. Seguem-se outros sinais, como aumento da sensibilidade e prurido na regio da mordedura, mugido constante, tenesmo, hiperexcitabilidade, aumento da libido, salivao abundante e viscosa e dificuldade para engolir (o que sugere que o animal esteja engasgado). Com a evoluo da doena, apresenta movimentos desordenados da cabea, tremores musculares e ranger de dentes, midrase com ausncia de reflexo pupilar, incoordenao motora, andar cambaleante e contraes musculares involuntrias. Aps entrar em decbito, no consegue mais se levantar e ocorrem movimentos de pedalagem, dificuldades respiratrias, opisttono, asfixia e finalmente a morte, que ocorre geralmente entre 3 a 6 dias aps o incio dos sinais, podendo prolongarse, em alguns casos, por at 10 dias. Uma vez iniciados os sinais clnicos da raiva, nada mais resta a fazer, a no ser isolar o animal e esperar sua morte, ou sacrific-lo na fase agnica. Como os sinais em bovinos e eqinos podem ser confundidos com outras doenas que apresentam encefalites, importantssimo que seja realizado o diagnstico laboratorial diferencial. Nunca se deve aproveitar para consumo a carne de animais com suspeita de raiva. Partculas virais foram encontradas em nveis detectveis no corao, pulmo, rim, fgado, testculo, glndulas salivares, msculo esqueltico, gordura marrom, etc. de diferentes animais domsticos e silvestres.

A manipulao da carcaa de um animal raivoso oferece risco elevado, especialmente para os profissionais nos aougues, cozinheiros, ou funcionrios da indstria de transformao de carnes. Deve-se ter extrema cautela ao lidar com animais suspeitos, pois pode haver perigo quando pessoas no preparadas manipulam a cabea e o crebro ou introduzem a mo na boca dos animais, na tentativa de desengasg-los. Caso isso ocorra, deve-se procurar imediatamente um Posto de Sade para atendimento. A ttulo de informao, descrevem-se os sintomas no ser humano, que ocorrem em trs estgios: O primeiro estgio, o prodrmico, dura aproximadamente 2-10 dias, caracterizado por dor de cabea, febre, nusea, fadiga e anorexia. No segundo estgio, ocorre a excitao sensorial ou a fase conhecida como "perodo neurolgico agudo", que persiste por 2 a 7 dias. Ocorrem comportamentos bizarros, como extrema agressividade, ansiedade, insnia, aumento da libido, formigamento, priapismo, hipersalivao, aerofobia, fotofobia, reao ao barulho, contrao muscular, convulses, hidrofobia, tendncia de morder e de mastigar. O terceiro estgio caracterizado por coma e paralisia, que pode durar de algumas horas a alguns dias, marcado pelo estado de confuso mental, alucinaes, paradas cardacas e respiratrias e paralisia do pescoo ou da regio do ponto de inoculao. Entrando em coma, o paciente pode falecer em poucos dias. Nos casos de raiva humana associados transmisso por morcegos, tem sido observada principalmente a sintomatologia paraltica da doena. Humanos que apresentarem sintomas semelhantes aos relatados acima devero SEMPRE ser encaminhados ao Servio de Sade mais prximo, devendo as autoridades de sade ser imediatamente notificadas.

Perodo de Transmiso

Em ces e gatos, a excreo do vrus na saliva pode ser detectada de 2 a 4 dias antes do aparecimento dos sinais clnicos, persistindo durante toda a evoluo da doena, que leva ao bito. A morte do animal ocorre, em mdia, entre 5 a 7 dias aps a apresentao dos sinais. Por isso, ces e gatos suspeitos devem ser observados por 10 dias, a partir da data da agresso. Em relao aos animais silvestres, h poucos estudos sobre o perodo de transmisso, sabendo-se que varia de espcie para espcie. H relato de eliminao de vrus da raiva na saliva, por um perodo de at 202 dias, em morcego Desmodus rotundus, sem sinais aparentes da doena. No se sabe exatamente o perodo durante o qual os herbvoros podem transmitir a doena. Embora algumas espcies de herbvoros no possuam uma dentio adequada que permita causar ferimentos profundos, h relatos de raiva transmitida aos seres humanos por herbvoros. Assim, recomendado que no se introduzam as mos na boca de qualquer espcie animal com sinais nervosos sem o uso de equipamentos de proteo apropriados. No Cdigo Sanitrio para os Animais Terrestre da OIE, o perodo de infecciosidade da raiva em carnvoros domsticos comea 15 dias antes do aparecimento dos primeiros sinais clnicos e termina com a morte do animal.

Profilaxia
Consiste principalmente na imunizao dos animais susceptveis. No caso dos herbvoros, deve-se seguir a orientao j descrita neste manual e na Instruo Normativa n 5, considerando o controle populacional do Desmodus rotundus, como outras aes profilticas da raiva. No caso de ces e gatos, observar as normas estipuladas pelo Ministrio da Sade.

Tratamento

No h tratamento e a doena invariavelmente fatal, uma vez iniciados os sinais clnicos. Somente para o ser humano, as vacinas anti-rbicas so indicadas para tratamento ps-exposio. H tambm o recurso da aplicao de soro anti-rbico homlogo (HRIG) ou heterlogo. A imunidade passiva, conferida pela imunoglobulina anti-rbica, persiste, no mximo, por apenas 21 dias.

Diagnostico
Clnico: A observao clnica permite levar somente suspeio da raiva, pois os sinais da doena no so caractersticos e podem variar de um animal a outro ou entre indivduos da mesma espcie. No se deve concluir o diagnstico de raiva somente com a observao clnica e epidemiolgica, pois existem vrias outras doenas e distrbios genticos, nutricionais e txicos nos quais os sinais clnicos compatveis com a raiva podem estar presentes, conforme pode ser observado no Anexo VI. Diagnstico laboratorial: No existe, at o momento, um teste diagnstico laboratorial conclusivo antes da morte do animal doente que expresse resultados absolutos. No entanto, existem procedimentos laboratoriais padronizados internacionalmente, para amostras obtidas post mortem de animais ou humanos suspeitos de raiva. As tcnicas laboratoriais so aplicadas preferencialmente nos tecidos removidos do SNC. Fragmentos do hipocampo, tronco cerebral, tlamo, crtex, cerebelo e medula oblongata so tidos tradicionalmente como materiais de escolha. Tcnicas diagnsticas: O diagnstico laboratorial pode ser realizado utilizando principalmente dois tipos de procedimentos de rotina:

a) Identificao imunoqumica do antgeno viral: a.1) Teste de imunofluorescncia direta: O teste mais amplamente utilizado para o diagnstico da raiva de imunofluorescncia direta (IFD), recomendado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela Organizao Mundial de Sade Animal (OIE). Este teste pode ser utilizado diretamente numa impresso de tecido feita em lmina de microscopia, ou ainda para confirmar a presena de antgeno de vrus da raiva em cultura celular. O teste de IFD apresenta resultados confiveis em poucas horas, quando realizados em amostras frescas, em 95-99% dos casos. Para o diagnstico direto, as impresses preparadas do hipocampo, cerebelo e medula oblongata so coradas com um conjugado especfico marcado com substncia fluorescente (anticorpos anti-rbicos + isotiocianato de fluorescena). No teste de IFD, os agregados especficos da nucleocapside so identificados pela fluorescncia observada. A IFD pode ser aplicada em amostras conservadas em glicerina, aps repetidas operaes de lavagem. b) Isolamento viral: Este teste detecta a infecciosidade da amostra, por meio de inoculao da suspenso de tecidos extrados da amostra suspeita, em sistemas biolgicos, permitindo o isolamento do agente. utilizado concomitantemente ao teste de IFD, conforme preconizado pela Organizao Mundial de Sade (WHO, 1996). b.1) Teste de inoculao em camundongo: Um grupo de camundongos com idade entre 3 e 4 semanas ou neonatos de 2 a 5 dias de idade so inoculados intracerebralmente. Os camundongos adulto-jovens so observados por 30 dias e todo camundongo morto examinado por meio da IFD. Para apressar o resultado da inoculao de camundongos neonatos, recomenda-se o sacrifcio de um camundongo por vez, aos 5, 7, 9 e 11 dias ps-inoculao, seguidos da realizao da IFD. O teste de isolamento in vivo em camundongos oneroso e deve ser substitudo, sempre que possvel, por isolamento em cultivo celular.

b.2) Teste em cultura celular: A linhagem celular preconizada para esse tipo de teste de clulas de neuroblastoma murino (NA-C1300). A replicao do vrus revelada pela IFD. O resultado do teste obtido 18 horas ps-inoculao. Geralmente a incubao continuada por 48 horas e, em alguns laboratrios, por at 4 dias. Este teste to sensvel quanto o teste de inoculao em camundongos. Uma vez existindo a unidade de cultura celular no laboratrio, este teste deve substituir o teste de inoculao em camundongos, evitando assim o uso de animais, alm do fato de ser menos oneroso e mais rpido. Outros testes de identificao que no so adotados como rotina esto descritos no site do Mapa (www.agricultura.gov.br).

Distribuio
Distribuio, Morbidade, Mortalidade e Letalidade A Raiva causada pelos vrus do gnero Lyssavrus, gentipo I, est presente em todos os continentes, com exceo da Oceania. Alguns pases das Amricas (Uruguai, Barbados, Jamaica e Ilhas do Caribe), da Europa (Portugal, Espanha, Irlanda, GrBretanha, Pases Baixos e Bulgria) e da sia (Japo) encontram-se livres da doena. Entretanto, determinados pases da Europa (Frana, Inglaterra) e da Amrica do Norte (EUA e Canad) enfrentam ainda problemas quanto ao ciclo silvestre da doena. Os dados sobre a morbidade e mortalidade constituem uma nica informao, uma vez que a doena apresenta 100% de letalidade nas espcies de animais includos no Cdigo Sanitrio para os Animais Terrestres da OIE No Brasil, a Raiva pode ser considerada endmica, em grau diferenciado de acordo com a regio geopoltica, com notificao de 34.044 mil casos de Raiva em diferentes espcies animais, no perodo de 1995-2005. Na ausncia de laboratrio de diagnstico em alguns estados brasileiros, inegvel que em muitas regies a Raiva esteja sendo subnotificada ou confundida por outras enfermidades. A ocorrncia da Raiva em animais silvestres registrada de maneira espordica, uma vez que no comum o envio de

materiais destes animais ao laboratrio de diagnstico, nem mesmo para fins de vigilncia epidemiolgica.

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